Листовидные опухоли молочных желез. Листовидная опухоль молочной железы – злокачественный и доброкачественный компонент в одном флаконе
В нашей клинике вы можете пройти анализ на выявление мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 - данная процедура позволяет диагностировать высокую степень риска рака молочной железы .
Листовидная опухоль (листовидная цистосаркома, листовидная фиброаденома) – редкое новообразование молочной железы. Размер от 1 см до размера, превышающего размер молочной железы (см. фото ниже). Характеризуется быстрым ростом. Может быть доброкачественной, промежуточной и злокачественной. С течением времени происходит нарастание злокачественных характеристик. Необходимо срочное хирургическое лечение. Объём операции зависит от размера опухоли и гистологического диагноза.
Механизмы, обеспечивающие возникновение и рост опухоли, неизвестны.
По своему строению различают несколько типов листовидной опухоли:
- Доброкачественная листовидная фиброаденома
- Пограничная листовидная фиброаденома
- Злокачественная листовидная фиброаденома
Примеры из практики
Больная с мутацией гена TP53. На фотографии слева – злокачественная листовидная опухоль левой молочной железы. На фотографии справа – через 2 года после мастэктомии слева; на операционном столе, планируется мастэктомия справа.
Слева – злокачественная листовидная опухоль. Быстро растущая опухоль разрушила кожу.
Справа – злокачественная листовидная опухоль. Из-за быстрого роста опухоли перерастянутая кожа некротизируется. Удаление молочной железы производилось вместе с удалением большой грудной мышцы, поскольку опухоль врастала в неё.
Клиника и диагностика листовидной опухоли
Течение заболевания имеет стадийность. Вначале, когда размеры образования небольшие, процесс протекает крайне скрыто, без явной клинической симптоматики. В течение весьма длительного промежутка времени опухоль может не расти. Однако под воздействием неблагоприятных факторов внезапно наступает резкий и быстрый рост опухоли. В этих случаях листовидная фиброаденома приобретает большие размеры (десятки сантиметров в диаметре). Механизмы малигнизации также неизвестны, причем размеры опухоли и риск озлакочествления не связаны между собой.
Малые размеры опухоли не позволяют ее выявить во время очного осмотра. Такие образования выявляются случайно, при проведении УЗ исследований . В случае больших размеров образований диагностики особых сложностей не представляет. Пальпаторно можно определить плотный очаг, имеющий строение в виде долек или конгломератов, которые сливаются. Опухоль чаще подвижна, не спаяна с кожей. Гигантские листовидные фиброаденомы приводят к тому, что кожа над опухолью растягивается и становится тонкой. Также меняется цвет в сторону синюшного, поскольку имеется реактивное увеличение венозного русла в зоне опухоли.
Диагностика заключается в проведении УЗИ, маммографии и гистологического исследования биопсийного материала.
Лечение листовидной опухоли
Необходимо срочное хирургическое лечение! Объём операции зависит от размера опухоли и гистологического диагноза. При доброкачественном процессе проводится секторальная резекция или же квадрантэктомия. Если размеры образования гигантские, то нередко проводится удаление всей молочной железы. Из-за быстрого роста опухоли перерастянутая кожа некротизируется. Удаление молочной железы может выполняться вместе с удалением большой грудной мышцы, если имеет место прорастание в нее опухоли.
На схеме изображена секторальная резекции при доброкачественной листовидной опухоли, пунктиром показан объём удаляемой ткани.
При получении данных об озлакочествлении процесса лечение проводится в соответствии с принципами лечения рака молочной железы. В случае раннего выявления и небольших размерах образования прогноз лечения вполне благоприятный.
Принципиальными особенностями нашей технологии являются:
- Перед операцией необходимо получение гистологического диагноза (для этого выполняется кор-биопсия опухоли).
- Объём операции зависит от размера опухоли и гистологического диагноза. При необходимости мастэктомии возможно выполнение одномоментной реконструкции молочной железы. Достижение максимально возможного эстетического эффекта является неотъемлемой целью при выполнении всех маммологических операций.
- Гистологическое исследование опухоли.
Листовидная фиброаденома молочной железы или миксоматозная — не часто встречающееся заболевание, которое является двухкомпонентным образованием. В нем преобладают разрастания в эпителии и в соединительной ткани, причем последнего в разы больше. Среди всех новообразований груди миксоматозную фиброаденому можно обнаружить лишь в 3-5 % случаев. Заболевание редко диагностируется вовремя, поэтому очень высок риск озлокачествления. В одном случае из десяти происходит перерождение фиброаденомы в саркому. К тому же опухоль является быстрорастущей, зачастую рецидивирует и без оперативного вмешательства не обойтись.
Фиброэпителиальное плотное по строению образование, не имеющее капсулярной ограниченности. Структура дольчатая, не задействующая кожный покров. Однако при гигантских формах может происходить врастание в грудную мышцу. При гистологическом осмотре ткани выявляется нахождение вязкой слизи, которая содержится в кистозной полости. Щелевидные кисты могут быть как в единичном экземпляре, так и представлены множеством полиповидных включений. Цвет опухоли серо-белый или розовый с крупнозернистыми компонентами и дольками. Также новообразование может находиться в одной груди или в обеих молочных железах. Зарегистрированы случаи листовидного образования и у мужчин, несмотря на разницу в структуре тканей с женской грудью.
Классификация листовидной опухоли зависит от размеров, скорости произрастания и форм поражения стромы молочной железы.
Небольшие, до 5 см диаметром, листовидные новообразования имеют структуру щелевидных углублений, четко локализованы. При опухоли более 5 см гистология показывает кистозные «гроздьевые» разрастания, которые состоят более чем из одного узла.
Классификация форм листовидного новообразования утверждена международной степенью. Различают:
- Доброкачественная
- Промежуточная, или пограничная
- Злокачественная
Скорость роста не зависит от озлокачествления процесса. Даже маленькое образование может нести угрозу жизни. Филлоидная фиброаденома характеризуется стремительным темпом развития.
Насколько она опасна
Опасность возникновения опухоли — возможность развития пролиферативных процессов, которые несут канцерогенную угрозу. Риск прогрессирования раковых клеток при филлоидной фиброаденоме в несколько раз выше обычной фибромастопатии.
Также данное образование характеризуется стремительно растущей опухоли. Быстрое замещение здоровых тканей опухолевидными разрастаниями способствует деформации формы груди. Растет листовидное новообразование до гигантских размеров, если отсутствует адекватная терапия.
Метастазирование опухолевых клеток при филлоидной фиброаденоме происходит по интраканаликулярному пути – через каналы и протоки молочной железы. Очень сложно поддаются лечению запущенные случаи.
Даже после проведенного хирургического лечения заболевание способно к рецидивированию, поэтому наблюдать за женщиной, перенесшей листовидную фиброаденому, следует всю жизнь.
Диагностируемость болезни очень низкая по сравнению с другими опухолями молочной железы. Определяется она совершенно случайно во время обследования при помощи УЗИ.
Причины развития
Одним из основных признаков, способствующих пролиферации патологических тканей листовидного типа, является гормональный фактор. Активная выработка гормонов приходится на репродуктивный возраст – от 20 до 40 лет. Именно в этот период появляется возможность образования прогрессирования филлоидной фиброаденомы. Также сбои в работе гормональной системы, а в точности эстрогена и прогестерона, наблюдаются в пременопаузальный период жизни женщины. Высок риск возникновения заболевания от 50 лет.
Провокаторами патологии считают:
- Частые абортированные случаи.
- Лактационный период и его нарушения (например, резко прерванное кормление грудью).
- Нарушенные процессы обмена веществ, в том числе сбои метаболических процессов и ожирение.
- Раковые заболевания других органов, в том числе яичников и матки.
- Хронические заболевания (сахарный диабет I и II типа, гепатиты и другие).
- Возможные нарушения в деятельности эндокринной системы.
- Сниженные защитные функции иммунитета.
Особой причиной листовидной фиброаденомы является генетическая предрасположенность к образованию мутагенных клеток и наследственность.
Симптомы проявления
Листовые разрастания в груди женщины носят двухэтапный характер: длительно текущее заболевание может не давать о себе знать долгие годы, но при определенном толчке (гормональном, иммунном и других) провоцируется прогрессирующий рост опухоли. Она имеет стремительное развитие и носит название миксоматозной гигантской фиброаденомы.
Начальный период характеризуется отсутствием симптомов листовидной фиброаденомы. Зачастую грудное уплотнение определяется в виде небольшого подвижного шарика на ощупь, либо при помощи диагностических процедур: ультразвукового исследования или маммографии.
Второй этап – это рост клеток, который могут принять онкологическую форму. Проявляется это следующей симптоматической триадой:
- Выделения
- Жжение
Боль в груди при листовидной фиброаденоме может постоянной, ноющей или возникать после физических нагрузок или стрессов и резкой смены эмоционального фона. Выделения из сосков – это междольковый выпот раковых клеток, могут быть желтого, светло-серого или молочного цвета. При больших размерах опухоли выделения имеют красноватый оттенок или с примесями кровяных прожилок, так как поражается грудная мышца.
Жжение присутствует в груди, где располагается небольшой узелок фиброаденомы. При этом над ним кожа начинает истончаться и синеть. Отчетливо видны расширенные венозные протоки, которые также распространяются на подмышечную впадину.
При гигантских или запущенных случаях листовидной фиброаденомы редким явлением считается образование язвочек на кожном покрове.
Общее состояние организма также страдает. Среди симптомов самочувствия выделяют повышение до субфебрильных цифр температуры, слабость, недомогание, ухудшение аппетита или вовсе его отсутствие. При дальнейшем озлокачествлении опухоли развивается анемия. Лекарственные препараты для купирования болей и других симптомов не действуют.
При метастазировании листовидной фиброаденомы затрагиваются соседние органы, тогда симптомы будут связаны с ними – боли в печени, легких и так далее.
Диагностика
Диагностирование листовидной фиброаденомы затруднительно, так как она много лет находится в «спящем режиме». При определении в груди уплотнения любого размера, следует немедленно обратиться за медицинской помощью, посетив маммолога.
Врач назначит расширенное диагностическое обследование, которое включает:
- Ультразвуковой осмотр обеих молочных желез.
- Рентгенографическую маммографию (ее проводят в зависимости от возраста – нерожавшим женщинам часто не делают).
- Ультразвуковую допплерографию для изучения кровотока молочных желез (при наличии опухоли кровоток будет нарушен).
- Магнито-резонансная томография послойно сканирует ткани молочных желез.
Осмотр молочных желез при помощи аппарат УЗИ позволяет определить границы листовидной фиброаденомы. На фото отчетливо видна неоднородная структура с многочисленными полостями и кистозными щелями. По внешнему виду можно сравнить филлоидную фиброаденому с кочаном капусты. Также УЗИ позволяет выявить структуру новообразования и точные размеры и локализацию.
Симметричное исследование груди характерно и для маммографии, которая очень точно даст характеристику изменениям в тканях молочных желез, позволит выявить самые мизерные образования на самых ранних стадиях прогрессирования, а также даст полную характеристику опухоли о ее структуре. Структура может быть крупнозернистой, дольчатой или в виде разнообразных кистозных включений. Результаты описывает грамотный специалист, именно от него зависит, каков будет итог:
- Положительный
- Отрицательный
- Ложноположительный
- Ложноотрицательный
Для исключения ошибки маммография всегда дополняется другими неинвазивными методиками обследования.
МРТ молочных желез – уникальное исследование, которое по отзывам врачей является самым информативным. Его можно проводить с применением контрастирующего вещества или без него. В первом случае можно проверить наличие кистозных элементов, плотность тканей, расширение млечных протоков. При использовании контраста МРТ помогает узнать, какой характер у новообразования – доброкачественный или злокачественный, выявляет расширенные и увеличенные близлежащие лимфатические узлы, оценивает размеры и расположение разросшихся патологических тканей.
По сути, МРТ –это самый точный метод для определения патологических клеток в тех местах, где другие диагностики оказались неиформативными.
Для оптимальной терапии следует четко дифференцировать прогрессирующую опухоль со злокачественным процессом. В этом случае производят биопсийный забор опухоли в разных местах при помощи пункции. Затем полученный образец тканей отправляется на цитологическое лабораторное исследование.
Методика лечения
Единственным и самым эффективным способом лечения листовидной фиброаденомы является операция. Только при иссечении патологических тканей можно предотвратить развитие и рост опухоли, а также ее перерождение в злокачественный процесс.
Объем оперативного вмешательства напрямую зависит от размеров опухолевидного образования. Если процесс носит доброкачественную форму, то производится:
- Секторальная резекция – сохраняется орган, проводится под общим наркозом или при помощи местной анестезии. Отличается более быстрым восстановительным периодом. Среди преимуществ – малозаметный рубец по краю ареолы или подгрудинный шов.
- Квадрантэктомия – иссечение того квалранта молочной железы, где расположена опухоль. Является органосохраняющей операцией.
- Энуклеация – операция выглядит как процесс вылущивания опухоли, осуществляется через небольшой разрез, применительна для небольших размеров листовидной фиброаденомы.
Полное иссечение молочной железы при листовидной фиброаденоме происходит в следующих случаях:
- При злокачественном процессе, который является опасным в плане быстрого метастазирования.
- При гигантских размерах образования.
- При некротизировании кожи, которая зачастую оказывается перерастянутой.
При получении данных об озлокачествлении процесса лечить филлоидную фиброаденому необходимо по принципу терапии онкологических заболеваний.После хирургического лечения производится воздействие на организм химиотерапевтических препаратов для повышения прогноза выживаемости и избежания рецидива заболевания.
Прогноз при листовидной фиброаденоме имеет разнообразный характер и зависит от разновидности опухоли. При доброкачественном течении заболевания прогноз будет положительным, если вовремя принять меры по удалению опухолевых клеток и дальнейшему наблюдению за женщиной. При злокачественном явлении после радикальной мастэтомии фиброаденома может рецидивировать в другой груди, поэтому регулярное посещение маммолога-онколога и необходимая диагностика строго обязательны.
Такое заболевание как листовидная опухоль молочной железы достаточно часто сильно тревожит женщин. Соответствующее образование бывает доброкачественным, но может оказаться и злокачественным, поэтому к симптоматике необходимо относиться крайне аккуратно и внимательно. Опухоль неоднородна по своей структуре, состоит из двух видов тканей: слоя эпителия и соединительного.
Международная классификация делит образование на три вида: доброкачественную, злокачественную (уже упоминавшиеся), а также пограничный вариант, когда происходит переход из одного состояния в другое. Как нетрудно догадаться, гораздо легче вылечить при отсутствии перерождения. Поэтому здесь уделяется максимум внимания своевременной диагностике. Обнаружение заболевания на ранних стадиях помогает восстановить внешний вид груди полностью.
Кроме того, благодаря своевременному вмешательству можно довольно спокойно вернуть пациентке через сравнительно короткий промежуток времени возможность вести полноценную жизнь без малейших ограничений. Классификация опухоли идёт не только на основании стадий. Она может варьироваться в зависимости от размера. Обычно в медицине определённым знаковым рубежом считается диаметр в 5 сантиметров. Также опухоль может быть одиночной, как правило, небольшого размера или же разрастаться узлами, своеобразными гроздьями.
Опасность листовидной опухоли
Опасность данного заболевания заключается в том, что на первой стадии речь идёт о небольшой опухоли. Которая может скрываться. Яркие симптомы отсутствуют, образование способно вообще никак о себе не давать знать. При этом учёные пока что не выявили факторов, которые провоцировали бы дальнейший рост образования. Опухоль может оставаться в замершем состоянии годами, иногда даже солидную часть жизни. А потом периодически случается достаточно резкий скачок, который приводит к появлению очень крупного образования.
Непредсказуемое поведение характерно для многих онкологических заболеваний или способных озлокачествениться. Поэтому листовидную опухоль удаляют посредством операции, которая является единственным действенным способом лечения.
Иногда удалению подлежит вся молочная железа, поскольку место локализации – внутри протоков, что оставляет мало шансов на сохранение груди в здоровом состоянии. При оперативном вмешательстве на ранних сроках злокачественной стадии, а также при обнаружении ещё доброкачественной (и промежуточной) прогноз благоприятен. Несмотря на свой периодически устрашающий вид, болезнь довольно неплохо подлежит излечению.
Необходимо отметить, что злокачественность образования не связана никаким образом с его размерами. Раковой может оказаться совсем небольшая опухоль, которую могло длительное время принимать за достаточно простую фиброаденому. Крупное образование же вполне может быть доброкачественным, несмотря на устрашающий внешний вид. Поэтому окончательный диагноз может поставить только маммолог. Часто это делает даже целая группа специалистов.
Причины появления листовидной опухоли
Поскольку большинство женщин предпочитают профилактику таким заболеваниям, многих по вполне понятным причинам крайне интересуют причины появления листовидной опухоли. Однако учёные до сих пор не выявили точных и однозначных причин. Они могут назвать исключительно факторы риска:
- Эндокринные определённые нарушения, которые проявляются достаточно долго. Особенно, если речь идёт о большом количестве эстрогена при пониженном прогестероне;
- Очень резкая смена климата, неблагоприятные климатические условия. При этом врачи отмечают, что если женщина проживает в привычной для неё среде, к которой её организм генетически приспособился, то подобных проблем не возникает. Поэтому подразумеваются исключительно перегрузки для определённых представителей рас;
- Травмы груди в прошлом. На данный момент изучается связь между разными формами и листовидной опухолью. Учёные обещают опубликовать информацию в кратчайшие сроки после окончания сбора материала;
- Поздние роды. Они становятся настоящим испытанием для организма, способны вызвать резкую гормональную перестройку. Последняя же может оказать негативное воздействие на тело;
- Хронические заболевания органов малого таза. Нарушение нормального функционирования яичников ведёт к увеличенному или уменьшенному количеству половых гормонов в крови. Что нередко напрямую сказывается на состоянии молочных желез;
- Отказ от грудного вскармливания. Достаточно сильно способен сказаться, если лактация уже началась;
- Аборт, особенно множественное прерывание беременности подобным образом. Вызывает резкую гормональную насильственную перестройку, которая иногда имеет крайне неприятные последствия;
- Некоторые психосоматические заболевания в тяжёлых формах. Кроме эндокринных нарушений, они также связаны с заметным снижением иммунного статуса. Что имеет свои последствия;
- Избыточная масса тела. Приводит к накоплению эстрогенов, кроме того, лишний жир может вызвать давление на молочные железы, их травмы.
Диагностика и лечение заболевания
Достаточно часто опухоль можно увидеть при ультразвуковом обследовании организма. Также показано проведение МРТ и маммографии. Очень важны данные гистологии, чтобы разграничить фиброаденому, с которой могут иногда по отдельным признакам спутать листовидную опухоль специалисты, и указанное образование.
Также эти данные помогают окончательно определить, онкологическое или нет заболевание перед нами. Как уже было сказано несколько выше, лечение указанной опухоли может быть исключительно оперативным.
Причём вмешательство должно производиться срочно, никаких откладываний и переносов операций нельзя допускать. Образование ведёт себя совершенно непредсказуемо, во врачебной практике нередки случаи, когда назначали вмешательство по поводу доброкачественной опухоли, а впоследствии по анализам приходили анализы уже о начале перерождения.
Листовидная опухоль молочной железы - это образование фибро-эпителиального плана на молочной железе. Относится оно к ряду потенциально злокачественных опухолей. Проявление листовидной опухоли заключается в уплотнении тканей железы, в некоторых случаях, доходящего до больших размеров. Иногда проявляется с болевыми ощущениями, а также выделениями из соска. Диагностика содержит в себе такие медицинские моменты, как маммография, УЗИ, пункционная биопсия и исследование материала на цитологическом уровне. Лечение данного недуга исключительно оперативное, иногда включающее в себя проведение секторальной, радикальной резекции или же мастэктомии.
Кроме всего прочего, листовидное заболевание молочных желез в разделе маммологии можно встретить с такими названиями, как интраканаликулярная, гигантская, филлоидная и другие фиброаденомы. К слову, как и остальные компонентные проявления на молочной железе, данная опухоль отличается пролиферацией соединительнотканного, а также эпителиального компонентов, причем с активным преимуществом первого. Среди всех известных образований фибро-эпителиального характера на молочной железе, такой недуг, как листовидная опухоль, встречается в 1,2-2% процентах случаев.
Листовидная опухоль, проявившаяся на молочной железе, также, является тяжело диагностируемым образованием, склонным к активному росту, возможности рецидива, перерождению злокачественного характера в саркому. Переход листовидной опухоли на злокачественный «уровень» возможен в 3-5% трех-пяти процентах случаев.
Характеристика листовидных опухолей, появившихся на молочной железе
Гистологический международный классификатор склоняет листовидную опухоль в ряды фибро-эпителиальных образований, выделяя три вероятных формы - доброкачественную, злокачественную, а также так называемую пограничную, которая является формой промежуточной.
Макроскопический внешний вид листовидной опухоли исходит из размеров образования. К примеру, пятисантиметровая опухоль в диаметре показывается как отделенное от остальных тканей серьезное образование розоватого или бело-сероватого цвета с наличием дольчатого или крупнозернистого строения. На стыке можно заметить мелкие кисты и щелевидные полости, в которые входит тягучая масса слизеподобного типа. Макроструктура опухолей листовидного характера на молочной железе, которая превышает пятисантиметровую отметку, показана в виде кистозных щелей и полостей, которые заполнены полиповидными разрастаниями в области кистозных полостей, а также желатиноподобным секретом.
Если микроскопически рассматривать листовидную опухоль молочной железы, то можно заметить преобладание стромального (соединительнотканного) элемента. Отличие листовидной опухоли от фибромы выступает в виде более выраженной стромы с серьезными проявлениями пролиферации и полиморфизма стромальных клеток.
Также листовидная опухоль может представляться одиночными или множественными узлами, расположение которых сосредотачивается в одной или всех молочных железах. Филлоидные опухоли характеризуются внезапным, динамичным ростом. Размеры фиброаденомы листовидного характера могут быть самыми разными - от маленьких узелков, заканчивая двадцати и более сантиметровыми в диаметре опухолями.
Причины возникновения опухоли листовидного типа на молочной железе
Этиологическая составляющая листовидной опухоли до конца неизвестна. Ее развивающийся процесс связывается с выходом из строя гормонального баланса, прежде всего, с гиперэстрогенией, а также недостаточным количеством прогестерона. Исходя из этого, фазы обнаружения филлоидных фиброаденом выпадают на периоды гормональной переходной активности женщин: с одиннадцати до двадцати лет, и куда чаще - с сорока до пятидесяти. Очень редко, но все же можно встретить листовидные опухоли на мужских молочных железах.
Провоцирующие факторы появления листовидных опухолей на молочных железах следующие: аборты, беременность, кистозно-фиброзная мастопатия, лактация, экстрагенитальные эндокринопатии, а также нарушения обмена типа сахарного диабета, опухоли гипофиза и надпочечников, щитовидной железы, ожирения, болезней печени и другие.
Симптомы образования листовидной опухоли на молочных железах
Листовидная опухоль, в подавляющем большинстве случаев, протекает в двух фазах. Как правило, по окончанию долгого периода тягучего развития, который иной раз может затянуться на десятилетия, процесс переходит в фазу неожиданного динамичного роста. В среднем размеры фиброаденом филлоидного характера достигают пяти-девяти сантиметров, хотя бывали случаи достижения опухоли диаметра сорока пяти сантиметров и веса около семи килограмм. Примечательно, что прогнозы листовидной опухоли не зависят от ее размеров - даже маленькое образование рискует стать злокачественным, ровно как и огромная фиброаденома может выступить в роли доброкачественной.
Как правило, листовидную молочно-железную опухоль обнаруживает сама пациентка или врач-маммолог после пальпации, выглядит она как плотный узел. При достижении огромных размеров опухоли, кожа над женской грудью становится тоньше, приобретая соответствующий цвет, под которой можно даже увидеть расширенные подкожные вены. Кроме того, в молочной железе могут начаться боли, появляются язвы на коже, выделяется пораженная железа из соска.
Нахождение листовидной опухоли, в основном, замечается сверху или в центре молочной железы, а если опухоль большая, то она полностью может занять грудь или большую ее часть.
Листовидная опухоль злокачественного характера, в основном, поражает печень, кости и легкие. Лимфоузлы же, в свою очередь, не поражаются.
Диагностика листовидной опухоли на молочной железе
Во время пальпации опухоль листовидного типа на молочной железе определяется под видом уплотнения, которое четко отграничено от ближайших тканей. У уплотнения имеется дольчатая структура, которая включает в себя несколько узлов, соединенных между собой.
При проведении УЗИ женских молочных желез специалисты выявляют гипоэхогенное образование, которое на своем срезе напоминает что-то вроде кочана капусты. У него неоднородная структура, а также много анэхогенных (жидкостных) щелей и полостей. Ультразвуковая допплерография внутри образования узлов на молочной железе помогает определить множественную цепочку разноплановых артерий и вен. Маммография же, в свою очередь, помогает выявить опухолевый конгломерат овальной (правильной) или округлой (неправильной) формы с дольчатой структурой и четкими очертаниями. Примечательным фактом является здесь то, что опухолевая тень представляет собой однородное и довольно интенсивное тело.
Степень важности предоперационной дифференцировки по отношению к доброкачественной листовидной опухоли женской молочной железы, а также саркомы, обуславливает нужду в цитологической оценке образования. Данная цель объясняет проведение пункционной биопсии опухоли из ее всевозможных участков, с последующим цитологическим исследованием биоптата.
Лечение листовидной опухоли молочной железы
Из-за стремительного прогресса, множества вариантов протекания, а также повышения потенциального перехода в злокачественную форму, по отношению к листовидной опухоли, назначается только хирургическая тактика.
В случае появления доброкачественных, а также промежуточных опухолей листовидного типа, проводится квадрантэктомия или секторальная резекция женских молочных желез. Радикальная резекция молочных желез, подкожная или радикальная мастэктомия будут полезны при наличии огромного размера опухоли или факта ее злокачественности. В то же время, лимфаденэктомия проводится крайне редко. По факту радикальных вмешательств, пациентка подвергается реконструктивной маммопластике личными тканями или же эндопротезами.
Лучевая и гормональная терапия при обнаружении листовидной опухоли не используется.
Прогноз при листовидной опухоли
Отличительным признаком листовидных образований на молочных железах является их интенсивная склонность к рецидивам: как показывают наблюдения, филлоидные фиброаденомы доброкачественного характера повторным образом появляются всего в 8,1% процентов случаев, тогда как более опасные, пограничные и злокачественные, могут возникнуть в 25 и 20% процентов случаев, соответственно.
В подавляющем большинстве случаев, возникновение рецидивов замечается в сроках от нескольких месяцев и примерно до двух-четырех лет. Кроме того, в данное время есть вероятность перехода опухоли из доброкачественной в саркоматозную или же промежуточную.
При увеличении интенсивности вмешательства (то есть применение мастэктомии), риск рецидивов листовидного образования на молочной железе сводится к минимуму.
В том или ином случае, с профилактикой и лечением описанного недуга, главное - ни в коем случае не медлить и при первых же подозрениях незамедлительно обращаться к специалисту.
В группу фиброэпителиальных опухолей молочной железы относят двухкомпонентные опухоли с пролиферацией соединительнотканного и эпителиального компонентов. Фиброаденомы - довольно частая опухоль молочной железы, а листовидные опухоли встречаются в онкологической практике сравнительно редко и не превышают 2% от всех фиброаденом.
Листовидная опухоль (листовидная фиброаденома, гигантская миксоматозная фиброаденома, интраканаликулярная фиброаденома с клеточной стромой, филлоидная фиброаденома и др.) похожа на фиброаденому, однако характеризуется преобладанием соединительнотканного компонента. Листовидные опухоли представляют собой трудно диагностируемые образования с непредсказуемым течением, склонностью к рецидивированию и большой вероятностью озлокачествления.
В Международной гистологической классификации ВОЗ (1995) в разделе фиброэпителиальных новообразований выделена группа листовидных опухолей (9020/0) с 3-мя возможными формами - доброкачественной, пограничной и злокачественной.
Листовидная опухоль отличается потенциальной возможностью трансформации в саркому молочной железы за счет злокачественных изменений в строме. Кроме того, наличие эпителиального компонента не исключает развития карциномы. Смешанная злокачественная опухоль или карциносаркома молочной железы также может являться продуктом этих изменений в 2 составных элементах листовидной опухоли. Особенности морфогенеза, пролиферации стромального компонента, характер эпителиальностромальных взаимоотношений диктуют необходимость параллельного изучения листовидных опухолей и сарком молочной железы. Саркомы молочной железы по патогенезу делят на 2 группы: опухоли, возникающие из листовидных опухолей, и опухоли из стромы молочной железы. В стромальных саркомах не удается обнаружить признаков предшествующей листовидной опухоли.
По вариантам гистологических форм саркомы из листовидной опухоли существенно не отличаются от стромальных сарком молочной железы, однако последние характеризуются менее благоприятным клиническим течением и, как правило, после проведенного лечения приводят к летальному исходу в течение 3 лет. Источником развития стромальных сарком является плюрипотентный мезенхимный зачаток, обладающий многочисленными направлениями дифференцировки. Предполагают, что в условиях нарушения регенераторного процесса (возможно, после травмы) могут образовываться мезенхимные клетки, теряющие способность подвергаться нормальной дифференцировке и способные стать источником злокачественного новообразования. До настоящего времени листовидные опухоли и саркомы молочной железы остаются трудными для выявления, отличаются проблемной диагностикой и лечением. В литературе вопрос о роли цитологического метода в распознавании редких фиброэпителиальных опухолей освещен недостаточно.
Данное исследование позволяет судить о процессе до начала лечения, когда необходимы максимально достоверные сведения, подтверждающие клинический диагноз. В результате точная диагностика позволяет правильно выбрать метод лечения, оптимальный объем оперативного вмешательства и определить исход заболевания. На основании анализа собственных данных нами оценены возможности цитологического метода диагностики листовидных опухолей и сарком молочной железы. В основу работы положены результаты клинико-морфологических данных, касающихся 120 обследованных с редкими фиброэпителиальными опухолями молочной железы. Доброкачественные листовидные опухоли (рис. 1) были выявлены у 74 (61,7%) пациенток, пограничные формы листовидной опухоли - у 12 (10,0%). Саркома, карциносаркома и злокачественная листовидная опухоль обнаружены у 34 (28,3%) больных, что составило 0,56 % всех злокачественных опухолей молочной железы.
Рис. 1. Доброкачественная форма листовидной опухоли. Ув. 100
Пункцию проводили врачи-онкологи на амбулаторно-поликлиническом этапе обследования больных (стандартная методика). Использовали одноразовые инструменты: шприц объемом 10-20 см3, иглы длиной 60 мм с наружным диаметром более 1 мм. При образованиях небольших размеров использовалась однократная пункция, при опухолях диаметром более 3см и особенно в наблюдениях с неоднородной консистенцией опухоли (чередованием плотных участков и очагов размягчения) выполняли 2-3 пункции из различных ее участков. Неоднородность гистологической структуры редких фиброэпителиальных опухолей обусловливала необходимость цитологического изучения нескольких участков в зоне выявленных изменений (минимум - 2); материал из каждого участка наносили на отдельное стекло. Окрашивали препараты по методике Паппенгейма, изучали в световом микроскопе. У всех оперированных с установленным цитологическим диагнозом проведено сопоставление полученных результатов с последующим гистологическим исследованием. Информативность цитологического метода оценивали с помощью стандартизованных показателей. Цитологические препараты распределяли по группам: доброкачественное, пограничное, злокачественное поражение.
Поиск объективных дифференциально-диагностических критериев редких фиброэпителиальных опухолей молочной железы требует применения современных технических подходов. Содержание ДНК в клетках опухолей мы анализировали с помощью проточной цитофлюорометрии. Для этого из материала парафиновых блоков на микротоме нарезали толстые (50 мкм) срезы по специальной технологии для получения клеточной суспензии по методике R. Camplejonh и соавт. (1985) и D. Hedley (1983,1989) в нашей модификации. С этой целью выбрали участки опухоли, в которых клетки составляли более 50% площади гистологического среза. Клеточный состав суспензии, ее гомогенность контролировали под микроскопом по методике Cytospin («Shandon Со.», Великобритания). Концентрацию клеток в суспензии доводили до 12 106 в 1 мл. Затем к 0,2 мл суспензии добавляли 0,4 мл холодного (4°С) раствора пропидиума йодида («Sigma», США) и полученную смесь несколько раз встряхивали. Окрашенную клеточную суспензию анализировали на лазерном проточном анализаторе EPICS-XL («Beckman-Counter», США). В каждом образце исследовали не менее 50 тыс. клеток. В полученной ДНК-гистограмме процент клеточных ядер с различным содержанием ДНК вычисляли по отношению к общему числу исследованных клеток. Полученные данные анализировали с помощью современных компьютерных программ: System IITM (Version 3.0, «Beckman-Coulter», США), позволяющих анализировать плоидность и распределение клеток опухоли по фазам клеточного цикла, а последняя программа - также детализировать число клеток в S- и G2+М-фазах. Полученные данные анализировали в сопоставлении с имеющимися цитологическими характеристиками.
Наиболее частым клиническим проявлением всех редких фиброэпителиальных опухолей молочных желез является наличие опухолевого образования с довольно четкими контурами и бугристой поверхностью, как правило, безболезненного, что не позволяет отличать саркому от доброкачественной и пограничной форм листовидной опухоли. Среди обследованных нами больных, которые были в возрасте от 12 до 75 лет, большинство пациенток с доброкачественной формой листовидной опухоли относились к возрастной группе от 30 до 49 лет, пограничная форма опухоли была у женщин от 40 до 54 лет, а злокачественные (саркомы и карциносаркомы) - в возрастной группе от 40 до 75 лет. Возрастная граница при доброкачественной форме листовидной опухоли в среднем на 20 лет меньше, чем при злокачественных фиброэпителиальных опухолях.
Наиболее частая локализация листовидной опухоли и саркомы - верхние и центральные квадранты молочной железы (63,2 %). При больших размерах опухоль занимала всю или большую часть железы (36,4 %). Редкие фиброэпителиальные опухоли были в диаметре от 1 до 30 см. В большинстве случаев обнаружено одно опухолевое образование, однако в некоторых наблюдениях отмечались множественные (до 6) образования в молочной железе. Лимфатические узлы не пальпировались у большинства больных, метастазов в лимфатические узлы не обнаружено. Выделений из сосков не отмечено. Особенностью филлоидных опухолей является повышенная склонность к рецидивированию. Частота рецидивов доброкачественной формы листовидной опухоли, по нашим данным, составила 8,1%, пограничной формы - 25%, злокачественной - 20 %. Рецидивы отмечены в сроки от 2 мес. до 2,5 лет, при этом рецидивные опухоли по строению были аналогичны первичной лишь в 28,6 % случаев, в остальных наблюдениях отмечалась саркоматозная трансформация клеток.
Результаты сопоставления цитологических и гистологических данных у больных этой группы показали, что цитологическая картина в большинстве наблюдений отражает особенности гистологического строения опухолей. Это определяет правомерность цитологической верификации редких фибро-эпителиальных опухолей молочной железы. Изучая и оценивая цитологические критерии в препарате, следует учитывать особенности цитологического метода, обусловленные тем, что при приготовлении мазка нарушается пространственное взаимоотношение клеток, существующее в исходной ткани.
Наиболее существенным цитологическим признаком, характерным для листовидных опухолей, является наличие в препаратах участков оксифильных мелкозернистых масс с замурованными в них клетками фибробластоподобного вида. Эпителиальный компонент опухоли представлен пролиферирующим кубическим эпителием, выстилающим щели опухоли и соединительнотканные выросты.
На основе цитологического обследования больных было предложено выделить 4 варианта цитологической картины при доброкачественной форме листовидной опухоли:
- с обязательным присутствием соединительнотканных и эпителиальных клеточных элементов;
- с преобладанием эпителиального компонента и скудно представленным соединительнотканным компонентом;
- с преобладанием клеточных элементов, напоминающих клеточный состав содержимого кистозной полости;
- со скудным стромальным и скудным эпителиальным компонентом.
Следует отметить, что точный цитологический диагноз доброкачественной формы листовидной опухоли возможен только при 1-м варианте.
Дифференцировать доброкачественные листовидные опухоли при недостаточно выраженном стромальном компоненте необходимо с:
- интра- и периканаликулярными фиброаденомами;
- высокодифференцированным аденогенным раком;
- пролиферативной формой фиброаденоматоза.
Пограничная форма листовидной опухоли для цитологической диагностики наиболее сложна. Структура таких опухолей является отражением определенного этапа в процессе постепенной малигнизации. От доброкачественных опухолей пограничные отличаются несколькими признаками, присущими всей опухоли в целом: пролиферацией стромального компонента; наличием обширных структур фибробластоподобных клеток; увеличением числа митозов; признаками ядерного атипизма.
При пограничной форме листовидной опухоли репрезентативно обнаружение клеток стромы с полиморфизмом ядер. В отличие от доброкачественной формы листовидной опухоли фибробластоподобные клетки образуют обширные группы и пласты, замурованные в оксифильных массах, наряду с большим количеством отдельно расположенных элементов стромы. Клеточная строма с выраженным полиморфизмом ядер настораживает в отношении злокачественности характера опухоли, но убедительных признаков саркомы в цитологических картинах не наблюдается (рис. 2).
Рис. 2. Пограничная форма листовидной опухоли. Ув. 400
Злокачественные листовидные опухоли часто характеризуются длительным анамнезом (одна из женщин наблюдалась в течение 17 лет). Соотношение доброкачественных листовидных опухолей к пограничным и злокачественным формам составило 66,2 / 15,0/ 18,8.
Термин «злокачественная листовидная опухоль » в цитологической диагностике использовать проблематично, так как дифференцировать злокачественную листовидную опухоль с другими саркомами молочных желез можно лишь при выявлении эпителиального компонента. Определенный цитологический диагноз злокачественной листовидной опухоли невозможен во многих случаях, но наличие некоторых цитологических особенностей позволяет устанавливать предположительный диагноз.Цитологический диагноз злокачественной формы листовидной опухоли может выглядеть следующим образом: саркома, вероятно, злокачественная листовидная опухоль. На цитологических препаратах при злокачественной листовидной опухоли обнаруживают обширные участки оксифильных масс, в которых замурованы многочисленные опухолевые клетки. Оксифильные массы образуют тяжи в виде ярко-малиновых нитевидных субстанций (рис. 3).
Рис. 3. Злокачественная форма листовидной опухоли. Ув. 1000
Дифференциальная диагностика злокачественной листовидной опухоли сложна. Обильные оксифильные массы при эпителиальных опухолях молочных желез встречаются редко, они могут быть представлены амилоидозом стромы или клеточным детритом. В опухолевых клетках злокачественной листовидной опухоли ядра в основном вытянутой формы, среди обильных оксифильных масс чаще всего отмечаются раздельно лежащие клетки опухоли, солидно располагающиеся по ок-сифильным массам, словно замурованные в них, не образующие железистоподобных комплексов. По гистологическому строению саркомы, возникшие из листовидной опухоли, были представлены злокачественной листовидной опухолью в 7 (46,7%) случаев, фибросаркомой - у 3 (20,0%) больных, а также 2 (13,3 %) наблюдениями липо-и лейомиосаркомы и 1(6,7%) - миксосаркомы. Цитограммы фибро-, липо-, лейомио- и миксосарком соответствовали клеточному составу идентичных опухолей мягких тканей. Ретроспективное сопоставление данных цитологического и гистологического исследования с клиническими позволило отнести эти случаи к злокачественным формам листовидной опухоли. Во всех указанных наблюдениях при гистологическом исследовании опухоли отмечались участки, характерные для листовидной опухоли, или листовидная опухоль была в операционном материале ранее.
Стромальные саркомы молочной железы составляют 2-ю группу (35,3%) и отличаются наиболее злокачественным клиническим течением. Сюда относятся опухоли, которые не имеют в этом органе тканевых аналогов. При стромальной саркоме анамнез короткий: от 2 нед до 2 мес. В 4 (33,3%) наблюдениях гистологическая трактовка саркомы соответствовала злокачественной фиброзной гистиоцитоме, в 2 (16,7%) - гистологически, кроме того, отмечалось по 2 (16,7%) наблюдения «злокачественной мезенхимомы», фибро- и остеосаркомы, а также по 1 (8,3%) - ангио- и нейрогенной саркомы. Цитологическая картина при злокачественной фиброзной гистиоцитоме отличалась большим разнообразием (рис. 4). Для одного из ее вариантов характерно 2 типа клеток с признаками фибробластов и гистиоцитов, в другом обнаружены многоядерные клетки с центрально расположенными гиперхромными ядрами, имеющими обильную оксифильную, зернистую цитоплазму. Кроме них выявлялись фибробластоподобные клетки с фигурами митоза.
Рис. 4. Злокачественная фиброзная гистиоцитома. Ув. 1000
При фибросаркоме цитологическая картина характеризовалась клетками опухоли фибробла-стического вида. Признаки злокачественности - достаточно убедительные. Цитограммы фибро-саркомы молочной железы были идентичны таковым при фибросаркоме мягких тканей. При ангиосаркоме фон препарата составляют эритроциты и разное количество гемосидерофагов. Видны ветвящиеся тканевые клочки из мелких и средних клеток неправильной и овальной формы. Оксифильные массы - в виде бледно-розовых участков. Как правило, в препаратах встречается различное число капилляров, представляющих собой полые трубки, выстланные эндотелием. Микрокапилляры окружены клетками, плотно прилегающими к их стенкам. Для нейрогенной саркомы в цитологических препаратах характерны замурованные в оксифильных массах клетки с причудливыми длинными отростками цитоплазмы. Встречаются гигантские «симпласты». Чаще всего выраженный полиморфизм и атипия наблюдаются в расположенных изолированно друг от друга клетках (рис. 5).
Рис. 5. Нейрогенная опухоль. Ув. 1000
Карциносаркомы молочной железы составляют 3-ю группу сарком. Карциносаркома - злокачественное новообразование, представленное сочетанием элементов рака и саркомы в пределах одного участка опухоли. Гистогенез карциносаркомы долгие годы остается неясным. Некоторые авторы даже подвергали сомнению существование такой нозологической формы, полагая, что мезенхимальный компонент претерпевает своеобразные изменения в эпителиальных клетках опухоли, что делает ее похожей на саркому. Нами наблюдались 3 женщины с карцино-саркомой. У 2 больных на фоне рака с плоскоклеточной дифференцировкой был выявлен саркоматозный компонент. У 3-й больной на фоне рака отмечался атипичный хондроматозный компонент. Все эти случаи вызывали сложности в цитологической диагностике. При карциносаркоме отмечается наличие опухолевых элементов эпителиального и стромального характера в пределах одного участка просматриваемого цитологического препарата (рис. 6).
Рис. 6. Карциносаркома. Ув. 400
Цитологическая картина карцино-саркомы отличается от характерной для рака молочной железы, а также злокачественной листовидной опухоли и стромальной саркомы. Исследование содержания ДНК клеток с помощью проточной цитофлюорометрии показало, что при доброкачественной форме листовидной опухоли образцы были диплоидными. При пограничной форме показана высокая диагностическая ценность данного метода, так как опухоли были как диплоидными, так и анеуплоидными. В одном наблюдении при ДНК-проточной цитофлюорометрии опухоль имела высокий индекс пролиферации (ИП=48,0 %) и значительное число делящихся клеток (в G2+М-фазе - 19,8%), что близко к показателям сарком; в дальнейшем это подтвердилось при рецидиве опухоли через 6 мес.
ДНК-проточная цитофлюорометрия позволяет точно установить вариант формы листовидной опухоли, если определение злокачественности процесса на светооптическом уровне затруднено. В диагностике злокачественных фиброэпителиалъных опухолей молочной железы при применении проточной цитофлюорометрии во всех случаях получено подтверждение; все опухоли были анеуплоидными. При неоднократных цитологических исследованиях злокачественная природа опухоли с миксоидным компонентом доказана не была. Цитофлюорометрическое исследование показало, что индекс ДНК был в этом случае очень высокий - соответствовал втрое большему количеству ДНК (3,3), как и показатель числа делящихся клеток (в S-, G2 + М-фазах он был равен 43,1%). Данное исследование убедительно подтверждает злокачественный характер опухоли, цитологическая диагностика которой представляла значительные трудности. При ДНК-проточной цитофлюорометрии установлено, что анализ плоидности клеток и их распределение по фазам клеточного цикла и индексу пролиферации указывает на неуклонный рост показателей в S- и G2+М-фазах, а также и индекса пролиферации в ряду от доброкачественных до злокачественных листовидных опухолей, стромальных сарком и карциносарком.
Таким образом, цитологическая диагностика листовидной опухоли и саркомы молочной железы возможна при 1-м варианте доброкачественной формы листовидной опухоли, а также в определении неэпителиального (саркоматозного) характера опухоли в большинстве наблюдений злокачественных форм листовидных опухолей и стромальных сарком. При других формах доброкачественной, а также пограничной листовидной опухоли и некоторых злокачественных формах необходимо использование ДНК-проточной цитофлюорометрии, более точно позволяющей определить характер опухоли, что способствует правильному выбору метода лечения.
Авторы: О.Г. Григорук, В.Н. Богатырев, А.Ф. Лазарев, В.К. Соколова, Т.С. Фролова, Л.М. Базулина, Алтайский филиал ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, ГУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер», ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН
Материал взят из журнала « Маммология», №1, 2005