Маленькая челюсть – почему и что можно сделать? Маленькая челюсть у взрослого

У детей верхняя прогнатия составляет 50-60% от общего числа всех деформаций зубо-челюстной системы.

Причины верхней прогнатии (чрезмерного развития верхней челюсти)

Среди эндогенных этиологических факторов следует назвать прежде всего рахит и нарушение функции дыхания (например, на почве гипертрофии нёбных миндалин). Среди экзогенных - сосание пальцев, искусственное вскармливание с помощью рожка и т. п.

В зависимости от этиологии структура прогнатии может быть различна. Так, прогнатия, вызванная эндогенными факторами (например, нарушением носового дыхания), сочетается с боковым сдавлением верхней челюсти, тесным расположением зубов в переднем отделе. Если же она вызвана экзогенными факторами, то отмечается значительное расширение альвеолярной дуги, благодаря чему зубы в ней расположены свободно, даже с промежутками (тремами), т. е. веерообразно.

Определенную роль в развитии верхнечелюстной прогнатии играет неправильная установка постоянных больших коренных зубов в процессе их прорезывания. Эти зубы при прорезывании устанавливаются в однобугорковом смыкании: жевательные бугорки нижних больших коренных зубов артикулируют с одноименными бугорками верхних. Лишь после стирания жевательных поверхностей молочных больших коренных зубов и медиального сдвига нижней челюсти верхний первый большой коренной зуб своим медиально-щечным бугром устанавливается в межбугорковые бороздки нижних.

Если же физиологическое стирание бугорков молочных зубов задерживается или вовсе не происходит, то первые большие коренные зубы остаются в том положении, в каком прорезались. Этим обусловливается задержка развития нижней челюсти, остающейся в дистальном положении; развивается верхняя прогнатия.

Симптомы верхней прогнатии (чрезмерного развития верхней челюсти)

Следует различать истинную прогнатию, при которой нижняя челюсть имеет нормальную форму и размеры, и ложную (кажущуюся) прогнатию, обусловленную недоразвитием нижней челюсти. При ложной прогнатии размеры и форма верхней челюсти не отклоняются от нормы.

Основным симптомом чрезмерного развития верхней челюсти является обезображивающее выступание ее вперед; верхняя губа находится в сдвинутом вперед положении и не в состоянии прикрыть фронтальный отдел зубного ряда, который при улыбке обнажается вместе с десной.

Нижняя часть лица удлинена за счет увеличения расстояния между основанием перегородки носа и подбородка. Носо-губные и подбородочные борозды сглажены.

Нижняя губа в области красной каймы контактирует с нёбом или задней поверхностью фронтальных верхних зубов, режушие края которых совершенно не контактируют с нижними, даже при усиленном выдвигании нижней челюсти вперед.

Нижние передние зубы режущими краями упираются в слизистую оболочку нёбной поверхности альвеолярного отростка или переднего отдела твердого нёба, травмируя ее.

Верхняя зубная дуга при этом сужена и вытянута вперед; небный свод высокий, имеет готическую форму.

Нередко истинная верхняя прогнатия сочетается с недоразвитием нижней челюсти, что усугубляет обезображенность лица, особенно его профиля. Лицо в этом случае как бы скошено книзу («птичье лицо»).

Лечение верхней прогнатии (чрезмерного развития верхней челюсти)

Верхнюю прогнатию необходимо лечить в детском возрасте путем применения ортодонтических аппаратов. Если такое лечение своевременно не проводилось или оказалось неэффективным, приходится прибегать к хирургическим методам.

У взрослых людей при чрезмерно выраженной прогнатии, не поддающейся лечению аппаратурой, хорошие результаты дает удаление передних зубов и резекция альвеолярного отростка. Однако, несмотря на легкость выполнения и хороший косметический результат, метод нельзя назвать эффективным, так как функциональная мощность жевательного аппарата после такого лечения существенно снижается. Учитывая, что резекция альвеолярного отростка завершается установкой несъемного мостовидного протеза, исключающего возможность дальнейшего роста верхней челюсти, данная операция допустима только у взрослых людей.

Операция А. Я. Катца

Она является в этом смысле более щадящей, так как предусматривает сохранение зубов: после отслойки слизисто-надкостничного лоскута на язычной поверхности альвеолярного отростка в пределах верхних 6-10 зубов бором удаляют нёбную часть каждого межзубного промежутка. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают и пришивают на прежнее место.

Благодаря этому вмешательству ослабляется сопротивляемость альвеолярного гребня действию скользящей дуги, которую устанавливают после операции. Описанная операция показана тогда, когда верхние зубы расположены веерообразно и между ними имеются определенные промежутки. За счет этих промежутков создается возможность репонировать фронтальные зубы назад и собрать их в тесный ряд, добившись соприкасания между апроксимальными поверхностями их коронок.

Симметричное удаление верхних премоляров

Симметричное удаление верхних зубов в сочетании с компактостеотомией производится в тех случаях, когда репозицию всех фронтальных зубов нельзя осуществить одним лишь ортодон-тическим методом, т. е. когда каждый из них контактирует с двумя соседними зубами. Кроме того, она показана при прогнатии, сочетающейся с боковым сужением верхней челюсти или с открытым прикусом. В таких случаях с каждой стороны удаляют по одному (обычно первому) малому коренному зубу, а затем производят операцию так, как при лечении открытого прикуса.

Через 14 дней после компактостеотомии устанавливают ортодонтическую аппаратуру для постепенного перемещения зубов назад.

Другие способы лечения прогнатии

Остеотомия и ретротранспозиция фронтального отдела верхней челюсти по Ю. И. Вернадскому или по П. Ф. Мазанову предпринимается при необходимости быстрого (одномоментного) устранения прогнатии, особенно в случаях сочетания ее с открытым прикусом, о чем уже говорилось выше.

По мере слияния мандибулярных отростков друг с другом в их мезенхиме происходят процессы дифференцировки с образованием крупной палочковидной пластинки гиалинового хряща, меккелева хряща. Этот хрящ простирается от развивающегося уха и до места слияния мандибулярных отростков.

По средней линии меккелевы хрящи обеих сторон встречаются, но не срастаются. Между ними остается прослойка уплотненной мезенхимы.

На латеральной поверхности меккелева хряща в области его средней трети на 6 неделе формируется уплотнение мезенхимы. На 7-й неделе из него образовываются остеогенные очаги и начинается развитие костной ткани, которое распространяется кпереди до средней линии и кзади. Развивающаяся кость окружает нервы, лежащие вдоль меккелева хряща, образуя внутри костные каналы. Одновременно формируются медиальная и латеральная костные пластинки альвеолярного отростка, которые охватывают развивающиеся зубные зачатки.

Ветвь нижней челюсти развивается вследствие быстрого распространения формирующейся костной ткани кзади в направлении первой жаберной дуги. При этом происходит отклонение от хода меккелева хряща. Таким образом, к 10-й неделе формируется нижняя челюсть путем развития костной ткани из остеогенных островков мезенхимы без непосредственного участия меккелева хряща. В дальнейшем он подвергается дегенеративным изменениям. Его наиболее задние отделы принимают участие в развитии среднего уха. Из него развиваются слуховые косточки (молоточек и наковальня).

В максиллярных отростках мезенхимальные клетки превращаются вследствие дифференцировки в остеобласты, которые образуют костную ткань верхней челюсти. Из первичного центра окостенение распространяется кзади, ниже глазной впадины, кпереди в область будущих резцов в вверх к лобному отростку.

Начинаясь в верхней челюсти окостенение постепенно распространяется на небные отростки, в результате чего формируется твердое небо. Как в нижней челюсти, происходит образование костных пластинок альвеолярного отростка, которые охватывают развивающиеся зубные зачатки.

Развитие неба и разделение первичной ротовой полости на окончательную полость рта и полость носа.

От краев максиллярных отростков на 6 – 7 неделе беременности каудально отрастают пластинчатые выступы – небные отростки, которые подразделяют первичную ротовую полость на нижний этаж – конечную полость рта и верхний этаж – полость носа.

Начинаясь в верхней челюсти, окостенение распространяется на небные отростки, в результате чего формируется твердое небо. Небольшая средняя часть неба спереди треугольной формы (первичное небо) образуется из материала сросшихся средних (медиальных) носовых отростков. Большая часть неба (вторичное небо) формируется в конце 2 – го месяца в результате слияния между собой небных отростков.

Небные отростки срастаются друг с другом, а в краниальных участках с первичным небом. По средней линии участка слияния вторичного и первичного неба в дальнейшем будет формироваться резцовое отверстие. Эпителий, покрывающий поверхность небных отростков замещается мезенхимой в области будущего небного шва.

На поверхности небных отростков, обращенных в полость рта эпителий становится многослойным плоским, со стороны полости носа – многорядным реснитчатым.

Одновременно со слиянием небных отростков по средней линии вниз направляется от крыши полости носа к небным отросткам растет носовая перегородка. Срастаясь с небными отростками на 10-й неделе она разделяет полость носа на две половины.

Во всем первичном небе и в краниальной части вторичного неба будет развиваться костная ткань (образуется твердое небо).

Каудальная часть вторичного неба превратится в мягкое небо и язычок.

Развитие языка.

Развитие языка начинается на 4-й неделе в результате пролиферации мезенхимы на дне первичной ротовой полости, образованной вентральными отделами первых жаберных дуг.

В участке между первой и второй жаберными дугами по средней линии появляется непарный язычный бугорок.

Латерально от непарного бугорка образуются два боковых язычных бугорка. Они дают начало телу языка и его кончику. Корень языка образуется из утолщения, возникающего из мезенхимы кзади от слепого отверстия (область соединения второй и третьей жаберной дуги - скобы).

На 9 неделе вследствие миграции лимфоцитов в область корня языка закладывается язычная миндалина.

Развитие зубов .

Зубы развиваются из зубных зачатков, каждый из которых включает три компонента: 1) эмалевый орган (многослойный эпителий выстилки полости рта), 2) зубной сосочек (мезенхима полости эмалевого органа), 3) зубной мешочек (мезенхима вокруг эмалевого органа).

В развитии зуба выделяют несколько периодов: 1) закладка зубных зачатков, 2) формирование и дифференцировка зубных зачатков, 3) гистогенез тканей зуба.

Период закладки зубных зачатков называется также периодом зубной пластинки или зубных почек.

Первые признаки начала развития зубов у человека отмечаются на 6 неделе. На этой стадии многослойный плоский эпителий, выстилающий полости рта, по всей длине челюстей образует утолщение вследствие активного размножения его клеток и изменения плоскости их деления. Это утолщение (первичный эпителиальный тяж) врастает в мезенхиму, разделяясь на две пластинки – вестибулярную и зубную.

Клетки вестибулярной пластинки быстро пролиферируют и погружаются в мезенхиму с последующей частичной дегенерацией в центральных участках, в результате чего начинает формироваться щечно – губная борозда, отделяющая щеки и губы от области расположения будущих зубов и отграничивающая собственно полость рта от его преддверия.

Зубная пластинка имеет вид дуги, которая погружается в мезенхиму.

В каждой челюсти на ее наружной поверхности по нижнему ее краю, одновременно с дифференцировкой зубной пластинки на 8 неделе образуются овальные выпячивания - закладки эмалевых органов (зубные почки).

Взаимодействующая с эмалевым органом мезенхима организуется в зубной сосочек и зубной мешочек.

Зубной сосочек на стадии колокольчика отделяется от эмалевого органа базальной мембраной. Его периферический слой образован преодонтобластами и состоит из нескольких рядов тесно расположенных базофильных клеток, образующих эпителиоподобный пласт, в который встраиваются все новые и новые клетки. Остальные клетки зубного сосочка сравнительно мало дифференцированы и содержат слабо развитые органеллы. Между тем, в сорочке отмечаются первые признаки образования межклеточного вещества с отдельными тонкими коллагеновыми фибраллами.

Зубной мешочек характеризуется более активным синтезом коллагена, причем коллагеновые фибриллы располагаются радиально.

Период формирования и дифференцировки зубных зачатков включает в себя стадии шапочки и колокольчика, названные так по характерной форме эмалевого органа. Этот период полностью завершается для временных зубов к концу 4-го месяца внутриутробной жизни.

По мере формирования и последующего роста зубных зачатков происходит их дифференцировка и подготовка к образованию тканей. Гистогенез тканей зуба является наиболее длительным: начинаясь внутриутробно, он завершается после рождения.

Из твердых тканей зуба первым образуется дентин (дентиногенез). Лишь после отложения начальных слоев дентина по периферии зубного сорочка в эпителиальном органе дифференцируются клетки, которые будут продуцировать эмаль поверх формирующегося дентина. Процесс образования эмали называется амелогенез.

Основные внутренние и внешние факторы формирования врождённых аномалий челюстно-лицевой области.

Среди факторов вызывающих возникновение зубочелюстных аномалий в период эмбрионального развития плода выделяют внутренние и внешние факторы.

Внутренние факторы оказывают своё влияние через систему крови и лимфы попадая от матери к плоду, минуя гемо-плацентарный барьер. К таким факторам относят: ионизирующее излучение, токсикозы беременных, стрессы, производственные вредности, вирусные инфекции, инвазии простейших и др.

Внешними факторами для плода будут факторы, оказывающие механическое повреждение его формирующихся органов. Иными словами, ношение беременной тесной одежды, несоответствие размеров матки и плода, инфантильность матки, многоплодие, многоводие, давление амниотических тяжей и другие факторы, связанные с анатомической дисгармонией, хронической или острой травмой.

Аномалии развития нёба.

Врожденные расщелины верхней губы и альвеолярного отростка (патология первичного неба ).

Анатомические нарушения у больных с патологией первичного неба зависят от степени его незаращения. Это может проявиться незаращением мышечного слоя губы (скрытая расщелина), всех отделов первичного неба: кожи, мышц, слизистых оболочек преддверия рта, альвеолярного отростка.

Встречаются различные варианты поражений: с одной, двух сторон и их комбинации. Помимо самой расщелины, постоянными анатомическими признаками являются укорочение верхней губы, деформации носа и альвеолярного отростка. Степень выраженности этих признаков бывает различной.

Расщелины первичного неба нередко комбинируются с другими нарушениями развития и патологическими состояниями (незаращение вторичного неба, недоразвитие нижней челюсти, пороки сердца, хондродистрофия, синдактилия, умственная отсталость, мозговая грыжа, различные деформации костей черепа и пр.).

Врожденные расщелины неба (патология вторичного неба ). Изолированные незаращения вторичного неба проявляются в клинике различным типом расщелин (от частичных скрытых до полных).

При незначительной степени незаращения расщепленным остается только мышечный слой мягкого неба при сохранении целостности слизистых оболочек полости рта и носоглотки. При выраженной степени незаращения расщеплены все ткани вторичного неба: слизистые оболочки, мышцы и кость.

Протяженность незаращения бывает различной, так же как и сторона, на которой формируется патология. В связи с этим различают скрытые расщелины различной протяженности (отсутствует мышечный слой или костная ткань и мышечный слой) и расщелины различных отделов неба на одной стороне или двусторонние.

Врожденные расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и неба (патология первичного и вторичного неба ).

Незаращение первичного и вторичного неба, так называемые сквозные расщелины верхней губы и неба являются наиболее тяжелой формой данной патологии.

Деформации зубочелюстной системы всегда отмечаются при сочетании расщелины губы и неба. Эти деформации могут иметь различную степень выраженности. Чаще всего отмечаются сужение верхней челюсти, микрогения, аномалии прикуса и положения отдельных зубов или группы зубов.

Значительные анатомические изменения нескольких отделов лица и полости рта обусловливают тяжесть клинической картины. Функциональные нарушения, присущие расщелинам только губы или только неба, достигают высокой степени. Резко нарушается функция дыхания с развитием значительных вторичных изменений в полости носа, носоглотке, легких.

Поперечная расщелина лица . Синоним - макростома. Бывает одно- и двусторонней. Степень выраженности патологии различная - от незначительного увеличения ротовой щели до уродливо большого, как бы растянутого рта. Расщелина нередко комбинируется с другими аномалиями и пороками развития.

Косая расщелина лица. Тяжелая форма патологии, которая часто сочетается с другими проявлениями нарушений развития: расщелинами неба, аплазией век, аномалиями ушной раковины, деформациями черепа, гипертелоризмом, волосатым невусом и пр. Косая расщелина лица бывает одно- или двусторонней.

Скрытая расщелина представляет собой втянутую борозду на коже лица, идущую от угла рта косо к наружному или внутреннеме углу глаза. Нижнее веко недоразвито и опущено.

Полные расщелины зияют. Ротовая щель как бы продолжается косо кверху. Функциональные нарушения зависят от степени поражения и сочетанных патологических изменений. Страдают мимика, речь, дыхание, затруднен прием пищи.

Похожая информация.

© zea_lenanet / Fotolia

Аномалии прикуса характеризуются не только наличием патологического зубного ряда, но и неправильным развитием челюсти. Одной из наиболее распространенных проблем подобного типа, является маленькая нижняя челюсть.

Выраженное несоответствие челюсти нормальным размерам, приводит к формированию эстетического дефекта и нарушению основных функций зубочелюстного аппарата.

Понятие

В ортодонтии, под термином «маленькая нижняя челюсть» рассматривается сразу несколько понятий, кардинально отличающихся друг от друга.

Микрогнатия и микрогения

Наиболее часто при маленькой нижней челюсти указывают на развитие микрогнатии, или как по-другому называют – микрогении.

Микрогнатия нижней челюсти представляет собой ее неполное или медленное развитие, не соответствующее физиологическим нормам и параметрам . Микрогнатия может наблюдаться как на всей челюсти, так и на ее части, например, в боковом отделе, только с одной стороны.

Прогнатия

В отличие от микрогении, прогнатия представляет собой чрезмерный рост верхней челюсти , на фоне которого, нижняя выглядит меньше. Из-за этого, патологию часто называют ложной прогенией.

Причины и проявления

Прогнатия и микрогнатия могут формироваться уже с первых месяцев жизни ребенка или во взрослом возрасте, под воздействием определенных факторов. В зависимости от возраста, патология имеет определенные клинические проявления, которые позволяют выявить отклонения на ранних этапах его развития.

У ребенка

Основной причиной неправильного роста челюсти у ребенка, является нарушение процесса внутриутробного развития в период заложения прогнатического и прогенического соотношения челюстей. В качестве факторов, провоцирующих подобные аномалии, рассматривают следующие:

• неправильное питание;
• генетическая предрасположенность;
• возникновение тяжелых простудных и вирусных заболеваний;
• злоупотребление курением и алкоголем.

У детей, кроме врожденной микрогнатии, нередко выявляют приобретенный тип данной патологии. К ее развитию может привести определенный ряд причин:

• поздний сменный прикус с ранним выпадением молочных зубов;
• патологии эндокринной системы;
• преждевременное удаление временных зубов;
• аномальное развитие костей челюстно-лицевого отдела;
• выраженные нарушения носового дыхания;
• наличие вредных привычек: постоянное сосание пустышки или пальца, привычка грызть карандаши и ручки;
• отсутствие грудного вскармливания, с учетом того, что искусственное проводилось неправильно.

Купирование данных причин в раннем возрасте детей, позволяет исправить ситуацию без применения сложных ортодонтических аппаратов.

У детей аномалия проявляется западанием нижней губы и подбородка . В тяжелых случаях, это приводит к нарушению функции сосания, в результате чего, ребенок не способен правильно осуществлять захват соски.

В период роста молочных зубов отмечается их неправильное положение. Из-за недостатка места в челюстной дуге, зубы часто находятся за пределами зубного ряда или сильно отклонены в сторону.

У взрослого

В качестве негативных факторов, провоцирующих неправильное развитие челюсти у взрослых, выделяют следующие:

• отсутствие ортодонтического лечения в детском возрасте, в результате чего, патологическое состояние челюсти с годами ухудшается, и признаки аномалии становятся более выраженными;
• травма лица или челюсти, с сильным повреждением пародонта, либо костной ткани;
• гипертонус мышц затылочной и шейной части тела;
• нарушение дыхания, глотания и жевания;
• патологические изменения в развитии круговой мышцы полости рта;
• эндокринные нарушения: дисфункция обменных процессов, сахарный диабет;
• патологии костной ткани: рахит, .

У взрослых патология проявляется искажением черт лица пациента. При рассмотрении профиля выделяется западание нижней губы, которая имеет натянутый вид. Режущая часть передних верхних зубов, может соприкасаться с нижней губой или выходить вперед.

Нижний ряд зубов деформируется, так как меняется положение некоторых единиц, выбивающихся из общего ряда. Выраженные патологии характеризуются нарушением жевательной функции, в результате чего появляются проблемы с откусыванием и пережевыванием твердой пищи .

Методы лечения

Особенности методов, применяемых для лечения неправильно развитой нижней челюсти, в первую очередь зависят от вида аномалии. При недостаточном росте нижней челюсти, все манипуляции будут направлены на стимуляцию ее развития.

Если в качестве причины патологии выступают чрезмерные размеры верхней челюсти, то терапия будет заключаться в сдерживании ее роста. Для решения проблемы все методики подбираются в соответствии со степенью выраженности патологии и возрастом пациента.

В период молочного прикуса

Данный период является наиболее оптимальным для коррекции патологий прикуса и позволяет исправить ситуацию с применением щадящих терапевтических методов.

Лечение микрогнатии и прогнатии в период молочного прикуса будет включать в себя ряд стандартных процедур:

1. , с восстановлением разрушенных зубов и удалением поврежденных корней. При наличии заболеваний пародонтальной ткани, проводится их лечение с применением препаратов местного и общего действия.
2. . Проводят в случае преждевременного выпадения молочных единиц. Для их восполнения, стоматолог проводит шинирование включенных дефектов, либо устанавливает временные протезы. Это позволит сохранить положение зубов и восстановить размеры челюстной дуги.
3. Нормализация дыхательных и языковых функций . При необходимости врач проводит . Если причиной патологии является нарушение носового дыхания, то проводят коррекцию носовых перегородок. Данные манипуляции, в обязательном порядке сопровождаются специальной гимнастикой.
4. На начальных этапах развития патологии, для восстановления нормального размера челюсти, бывает достаточно устранить вредные привычки ребенка .
5. . Представляет собой воздействие на мышцы челюсти специальными упражнениями, нормализующими их тонус. Миогимнастика применяется у детей 4–7 лет и позволяет полностью восстановить нормальные размеры челюсти без использования ортодонтических аппаратов.
6. Сошлифовка бугров жевательной поверхности – фиссур . Применяется в случае, если причиной патологии является отсутствие нормального смыкания зубов.
7. Применение ортодонтических приспособлений . При выраженных нарушениях роста челюсти, назначается использование специальных ортодонтических сосок, кап, пластинок.

В период постоянного прикуса

В период сменного и постоянного прикуса лечение назначается в зависимости от вида аномалии. Для лечения прогнатии в сменном периоде используют следующие ортодонтические устройства:

• аппарат Гербста, оснащенный внутриротовыми телескопическими несъемными элементами;
• регулятор Френкеля;
• лицевую дугу в сочетании с несъемными системами.

В период постоянного прикуса, когда формирование костей челюсти уже закончено, съемные и несъемные аппараты малоэффективны, поэтому для исправления проблемы прибегают к хирургическому вмешательству . Основным хирургическим методом является удаление некоторых зубов и иссечение участка альвеолярного гребня.

Микродентию во время сменного прикуса исправляют с помощью дистракторов . Эти аппараты представлены различными моделями, каждая из которых направлена решать проблему недостаточного роста челюсти с учетом возраста и особенностей зубного ряда пациента.

Дистракторы обеспечивают растяжение костной ткани челюсти с постепенным ее замещением новой костью.

В случае их неэффективности или в период постоянного прикуса размеры челюсти исправляют хирургическим способом. Процедура подразумевает рассечение костной ткани альвеолярного гребня и установку на нее расширяющего устройства.

В процессе лечения, устройство регулярно активируется, раздвигая кость, а в образующемся промежутке формируется новые костные клетки. Данная операция считается одной из самых щадящих, но подразумевает длительное лечение с постоянной активацией расширяющего аппарата.

Существует и другой, более кардинальный вариант. Его суть состоит в выдвижении челюсти вперед, за счет ее отлома от основной кости . Операция начинается с отслоения слизистой и рассечения альвеолярного гребня.

После этого, создают правильное соотношение прикуса, а на место рассечения устанавливают фиксирующие пластины, которые не дают соединиться краям разъединенной кости.

В образовавшийся промежуток закладывают костнообразующий материал, который в течение нескольких месяцев полностью заполнит иссеченную полость.

Как это происходит схематично показано в следующем видео:

Прогнозы и профилактика

Лечения маленькой нижней челюсти в период молочного и сменного прикуса имеет вполне благополучные прогнозы. Но если рассматривать коррекцию при постоянном прикусе, то даже при использовании хирургического вмешательства, не всегда возможно достигнуть необходимого результата .

Кроме того, после подобных операций, возможная нагрузка на челюсть, снижается.

Для того чтобы избежать развития подобной аномалии, необходимо придерживаться определенных мер профилактики:

Перечисленные меры отличаются простотой и не нуждаются в большом количестве времени для их выполнения. Но при этом, они позволят избежать серьезной проблемы, которая в дальнейшем может потребовать длительного и сложного лечения.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Чаше всего встречаются врожденные расщелины челюсти, являющиеся следствием нарушения формирования лица на ранних стадиях эмбриогенеза. Изолированные расщелины только альвеолярного отростка встречаются редко. Расщелина альвеолярного отростка верхней челюсти, как правило, сочетается с расщелиной верхней губы и неба. Срединная расщелина нижней челюсти и нижней губы встречается чрезвычайно редко. Лечение врожденных расщелин хирургическое. Расщелины неба устраняют с помощью пластических операций, одним из этапов которых является фиссурорафия - зашивание краев расщелин.

Нарушение развития и роста челюстей в первую очередь связано с повреждением зон роста кости у детей - травма (в том числе родовая), воспалительные процессы (остеомиелит, артрит, гнойный отит), наличие глубоких рубцов в тканях, окружающих челюсти, после ожогов, номы, а также в результате лучевого поражения в период роста челюстей.

Рис. 5. Аномалии развития челюстей: а - чрезмерное развитие верхней челюсти (прогнатия); б - недоразвитие верхней челюсти (микрогнатия); в - чрезмерное развитие нижней челюсти (прогения); г - недоразвитие нижней челюсти (микрогения); д - неравномерное развитие нижней челюсти; е - открытый прикус.

Недоразвитие нижней челюсти (микрогения) может быть симметричным (при равномерном недоразвитии обеих сторон челюсти; рис. 5, г) и односторонним, или несимметричным. Последние встречаются чаще. При симметричной (двусторонней) микрогении нижняя треть лица уменьшена, подбородок смещен кзади. При односторонней микрогении подбородок смещен от средней линии лица в сторону поражения челюсти, другая сторона выглядит уплощенной и как бы западающей (рис. 5, д). Микрогения чаще всего связана с перенесенным остеомиелитом, анкилозом височно-челюстного сустава, травмой с повреждением зон роста костей челюсти.

Чрезмерное развитие нижней челюсти (рис. 5, в; макрогения, или прогения) характеризуется массивно развитой челюстью с резко смещенным вперед подбородком. Этот вид аномалии развития челюстей связывают с наследственностью, так как он нередко наблюдается у нескольких поколений одной семьи. При этом верхняя челюсть нормальных размеров.

Чрезмерное развитие (выступание вперед) фронтального отдела верхней челюсти при нормальной величине нижней - прогнатия (рис. 5, а).

Недоразвитие верхней челюсти - микрогнатия (опистогнатия; рис. 5, б) - связано с нарушением роста (травма, ранняя операция по поводу расщелины неба).

Открытый прикус (рис. 5, е) - деформация, при которой при смыкании челюстей контактируют только моляры, а между остальными зубами остается промежуток. Наблюдается после перенесенного рахита, при неправильно сросшихся переломах челюстей, после операции по поводу анкилоза височно-челюстного сустава.

Лечение аномалий челюстей и зубных рядов в основном ортодонтическое (см. Ортодонтические методы лечения).

Оперативное лечение проводят в возрасте 15-17 лет, когда формирование лицевого скелета в основном закончено.

Пластические операции, применяемые для устранения аномалий развития и деформаций челюстей, условно могут быть разделены на две основные группы: костнопластические операции и контурная пластика. В зависимости от вида аномалий развития и деформации челюстей показаны различные методы костнопластических операций (рис. 6). В одних случаях операция заключается только в остеотомии тела или ветви челюсти с последующим смещением фрагмента челюсти без применения свободного костного трансплантата, в других - в остеотомии с использованием свободного костного трансплантата. Как правило, наряду с операцией применяют и ортодонтические аппараты для фиксации челюстей, а также для исправления прикуса.

Контурная пластика показана при умеренной степени недоразвития челюстей и деформации их, если нет значительного нарушения прикуса. Операция заключается в изменении внешнего контура челюсти и перемещении в правильное положение мягких тканей. Наиболее эффективна подсадка смоделированного имплантата из пластмассы под надкостницу.

Рис. 6. Хирургическое лечение деформаций челюстей: а - перемещение назад фронтального отдела верхней челюсти; б - остеотомия с клиновидной резекцией тела нижней челюсти; в - остеотомия с клиновидной резекцией ветви нижней челюсти; г - закрытая остеотомия ветви нижней челюсти по Костечке; д - горизонтальная или косая остеотомия ветви нижней челюсти; е - вертикальная остеотомия с клиновидной резекцией ветви нижней челюсти; ж - остеотомия тела нижней челюсти с пересадкой кости; з - ступенчатая остеотомия ветви нижней челюсти; и имплантация пластмассы в область западающего подбородка.

Дефекты и деформации челюстей составляют в среднем 4,5%. Это, как правило, формы проявлений различных изменений лицевого и мозгового черепа. Указанные изменения могут иметь врожденный характер (в результате воздействия различных патологических фак­торов в период развития плода), а также приобретенный характер (после травмы, воспалительных заболеваний и т. п.).

Анатомические, функциональные и эстетические изменения при деформациях лицевого черепа иногда резко влияют на поведение пострадавшего в обществе. Такие люди становятся замкнутыми, малообщительными, подозрительными, с постоянным чувством ущербности. У них отмечаются значительные нарушения функций жевания, речи, дыхания, мимики. Эстетический недостаток может явиться причиной развития вторичной невротической реакции. По­этому проблемы медицинской реабилитации, включающей хирур­гическое вмешательство, медикаментозную терапию, физиотерапию, применение методов психотерапевтической коррекции, и социальной реабилитации людей с зубочелюстными деформациями должны ре­шаться комплексно.

Различают следующие основные виды нарушений, которые могут наблюдаться в различных сочетаниях:

1) верхняя макро- или прогнатия (гиперплазия - чрезмерное развитие верхней челюсти);

2) нижняя макро- или прогнатия (гиперплазия - чрезмерное развитие нижней челюсти);

3) увеличение обеих челюстей;

4) верхняя микро- или ретрогнатия (гипоплазия - недоразвитие верхней челюсти);

5) нижняя микро- или ретрогнатия (гипоплазия - недоразвитие нижней челюсти);

6) уменьшение обеих челюстей;

7) открытый и глубокий прикусы.

Частицы «макро» или «микро» в приведенных терминах обозна­чают увеличение или уменьшение всех размеров челюсти, а при­ставки «про» или «ретро» - изменение соотношения зубных рядов в сагиттальном направлении только во фронтальном отделе, при нормальных размерах других отделов челюстей. Прогнатию и ре-трогнатию рассматривают как аномалии, связанные с нарушением положения челюсти относительно основания черепа.

Значительно усложняются задачи лечения при сочетанных не­симметричных деформациях лицевого скелета, вызванных врожден-" ной гипер- или гипоплазией тканей челюстно-лицевой области в

результате синдрома I и II жаберных дуг (отокраниостеноз или гемифасциальная микросомия).

Зубочелюстные деформации и аномалии лечат ортодонтическими и хирургическими способами.

Возможности ортодонтических мероприятий у взрослых ограни­чены зоной зубов и альвеолярного отростка (X. А. Каламкаров, Л. С. Персии). Различные генетические отклонения устраняются в основном хирургическим путем.

Для определения показаний к ортодонтическому или хирурги­ческому лечению, а также к возможному их сочетанию необходимы тщательное обследование пациентов и совместная работа ортодонтов и хирургов. Следует четко диагностировать форму деформации (со-четанная, изолированная), определить характер нарушения прикуса, степень смещения зубных рядов в различных плоскостях, произвести расчеты на телерентгеиограммах и моделях прикуса. Необходимо изучить формы и контуры лица, состояние мышечного аппарата, височно-нижнечелюстных суставов.

После комплексного обследования пациента определяют методы хирургического вмешательства (остеотомия или межкортикальное расщепление), фиксации костных фрагментов, иммобилизации челю­сти в послеоперационном периоде и другие технические детали опера­ции, а также ортодонтические, ортопедические лечебные мероприя­тия. Необходимо составлять индивидуальный план лечения бального.

Хирургическое лечение целесообразно осуществлять у людей не моложе 17-18 лет, так как к этому периоду жизни формирование костей лицевого скелета и мягких тканей в основном уже закан­чивается. К тому же большее число зубочелюстных деформаций в детстве обусловлено диспропорциями роста и развития зубочелюст-ной системы. К возрасту 17-18 лет часто происходит саморегуляция прикуса.

В тех случаях, кота у пациентов имеется хорошо адаптиро­ванный прикус с фиссуро-бугорковым контактом многих зубов-антагонистов, производят операции без изменения основы (базиса) челюстей. Применяют подсадку материалов в виде контурной и опорной пластики. Для этого используют хрящ, кость, свободно пересаженные мягкие ткани (кожу, кожу с подкожной клетчаткой, фасцию и т. д.), а также различные инородные эксплантаты (им-плантаты).

В хирургическом лечении деформаций и аномалий развития лицевого скелета особое значение имеют костно-пластические опе­рации, при которых должен осуществляться комплексный подход к исправлению зубочелюстных деформаций.

Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях ниж­ней челюсти. При дефектах и деформациях нижней челюсти следует выделять операции на альвеолярном отростке, на теле нижней че­люсти в пределах зубного ряда, в области углов и ветвей нижней челюсти, а также операции на мыщелковых отростках нижней челюсти.

Операции на альвеолярном отростке применяются при наличии

адаптации прикуса в области жевательной группы зубов и отсутствии смыкания в переднем отделе зубного ряда.

При операциях на теле нижней челюсти используются различные методы остеотомии (вертикальная, ступенеобразная, скользящая и др.) и остеоэктомии (клиновидная, прямоугольная и др.). Эти методы имеют некоторые недостатки: необходимость удаления зубов; часто избыточное образование мягких тканей в щечных областях и, сле­довательно, одутловатости лица; возможно повреждение сосудисто-нервного пучка нижней челюсти; неизменность нижнечелюстного угла и недостаточные условия для регенерации фрагментов. Это место не всегда выдерживает физиологическую нагрузку при фун­кции нижней челюсти, что является причиной возникновения ос­ложнений в виде открытого прикуса.

Наибольшее распространение получили операции в области угла и ветви нижней челюсти в виде вертикальной или горизонтальной остеотомии (А. Э. Рауэр, А. А. Лимберг, В. Ф. Рудько, Г. Г. Митро-фанов, В. А. Богацкий, Obwegesser, Dal Font). В настоящее время большинство авторов отдают предпочтение проведению плоскостных (межкортикальных) остеотомий в области угла и ветви, при которых создаются значительные площади соприкасающихся (раневых) по­верхностей костных фрагментов, сохраняется соотношение височно-нижнечелюстного сустава, сокращаются сроки лечения, наблюдается хороший результат (рис. 198, а, б). Указанные методы являются в какой-то мере универсальными, так как применяются при различной патологии - недоразвитии или чрезмерном развитии нижней че­люсти, открытом или глубоком прикусе и сочетании этих форм нарушения прикуса (рис. 199, а, б).

Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях вер­хней челюсти. Деформации верхней челюсти могут проявляться как в виде нарушения ее нормальных размеров, так и в виде непра­вильного положения. При прогнатии или чрезмерном развитии вер­хней челюсти применяются хирургические операции, заключающи­еся в частичной резекции челюсти.

В тех случаях, когда фронтальные зубы не представляют фун­кциональной и эстетической ценности, возможно их удаление с корригированном выступающего участка альвеолярного отростка или проведение операции фрагментарной остеотомии переднего отдела верхней челюсти. После удаления первых премоляров с клиновидной или прямоугольной резекцией костной ткани выпиливают и пере­мещают кзади альвеолярный отросток с находящимися в нем фрон­тальными зубами. Хороший эффект дает комплексное хирургическое и ортодонтическое лечение при деформациях верхней челюсти, в том числе метод ослабления костной структуры путем множествен­ных перфораций с вестибулярной и небной сторон - компактосте-отомия (А. Т. Титова). При этом следует провести ортодонтическое перемещение зубов верхней челюсти кзади по принципу А. Я. Катца. Это позволит переместить нижнюю челюсть и создать более острый угол нижней челюсти путем иссечения кортикального слоя кости внутри и снаружи - декортикации.

Для устранения верхней ретро- и микрогнатии в настоящее время разработаны операции по перемещению кпереди всей средней зоны лица одномоментно (В. М. Безруков, В. П. Ипполитов). Это позво­ляет в большей степени устранить деформацию средней зоны лица и вместе с перемещением костного фрагмента синхронно смещать кпереди хрящевой отдел носа, избежав его вторичной деформации. Для предотвращения смещения верхней челюсти кзади между бугром верхней челюсти и крыловидными отростками основной кости вводят костный трансплантат.

Кроме того, с успехом применяют одномоментные оперативные вмешательства на костном скелете средней и нижней зон лица (В. П. Ипполитов). Применяется также контурная пластика при деформациях челюстей, которая в основном показана для устранения остаточных деформаций и повышения эстетического эффекта лече­ния.

Оперативные вмешательства по поводу анкилоза височно-ниж-нечелюстного сустава и контрактуры нижней челюсти рассмотрены в главах XI и XII.

ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ

Имплантация по ранее принятой международной классификации относится к аллотрансплантации, по новой - к эксплантации. Вместе с тем в зарубежной литературе пользуются термином «им­плантации» - особенно в отношении зубных конструкций.

В хирургической стоматологии можно условно выделить зубную и челюстно-лицевую имплантацию.

Имплантация имеет долгую историю, и ее развитие в разные периоды связано с применением различных материалов. Физические, химические и биологические свойства аллотрансплантируемых ма­териалов - металлов, пластмасс и других часто определяли не­адекватную остеоинтеграцию и приживление в тканях, были при­чиной недостатков операций и неудач. Это и не позволяло долгие годы внедрять метод имплантации в практику хирургической сто­матологии. В 40-е годы XX века появились фундаментальные ис­следования по имплантации: в нашей стране - по челюстно-лицевой (создание имплантационных систем при пластике, травме), а за рубежом - по зубным конструкциям.

Различают зубные (эндодонто-эндооссальные и эндооссальные), подслизистые, поднадкостничные, внутрикостные, чрескостные и комбинированные имплантаты. По функции в зубочелюстной сис­теме, лицевом и мозговом черепе имплантаты могут быть замеща­ющими, опорными, опорно-замещающими, с амортизационной си­стемой или без нее.

По свойствам биосовместимости имплантаты могут быть из биото­лерантных (нержавеющая сталь, КХС), биоинертных (алюминийок-сидная керамика, углерод, титан, никлид титана) и биоактивных ма­териалов (трикальций-фосфат, гидроксилаппатит, стеклокерамика).

Зубная имплантация наиболее широко распространена в стома­тологии. В нашей стране первые исследования по зубной имплан­тации были проведены Н.Н.Знаменским (1989-1991). В 40-50-е годы появились интересные работы Э. Я. Вареса, С. Н. Мудрого и др., однако они не получили своего развития. Вместе с тем за рубежом зубная имплантация широко применяется уже более 30 лет: в 60-е годы были популярны поднадкостничные имплантаты;

в 70-х - плоские и цилиндрические; с 80-х годов - костно-ин-теграционные. В нашей стране только в 80-е годы благодаря ис­следованиям А. С. Черникиса, О. Н. Сурова, М. 3. Миргазизова зуб­ная имплантация получила свое развитие. Опыт зубной имплантации составляет немногим более 15 лет.

В настоящеевремя дляповышения жевательной эффективности при частичной и полной утрате зубов используютэндооссальные, поднадкостничныеи транскостные имплантаты. Из них наибольшее применение имеют эндооссальные имплантаты. Среди них выдели­лись две основныепринципиально различные системы:винтовые имплантаты Р. Бронемарка и плоские - Л. Линкова. С годами на их основе шлоусовершенствование материалов дляимплантации, их видов и конструкций, как круглой [«Бонефит», «Кор-Вент» (Спек- тра-система),«Стери-ОСС», «Анкилоз», «Контраст»и др.], так и плоской (системыЛинкова «Оратроник», «ВНИИИМТ», «Парк-де-нталь», «МЭТЭМ»и др.) формы (рис. 200, а). Сегодняизвестно более100 видови систем зубных имплантатов. Так, из имплантатов круглой формынаибольшее распространение имеют винтовые, ци-

линдрические, сплошные, полые, конусовидные, беспористые, по­верхностно-пористые, имеющие на поверхности желобки, нарезки, отверстия.

Показания и противопоказания к зубной имп­лантации. Главным показанием для имплантации является не­возможность создать функциональный и эстетический эффект тра­диционными методами ортопедического лечения. Выбор имплантата той или другой конструкции зависит от условий в полости рта, определяется будущей функцией его. Врач-ортопед производит выбор имплантата и составляет план ортопедического лечения.

Показания к зубной имплантации определяются также общим состоянием организма и состоянием полости рта - зубов и слизистой оболочки. Иммунодефицитные заболевания и состояния, а именно аллергический, аутоиммунный, иммунопролиферативный синдромы, наследственная отягощенность являются противопоказанием к им­плантации. При обследовании пациента на предмет проведения имплантации и оценке общего состояния организма обращают вни­мание на возраст, сохранность систем жизнеобеспечения. При на­личии инфекционного синдрома необходимо более детальное обсле­дование пациента по поводу инфекционного заболевания. При по­ложительном решении вопроса об имплантации в этих случаях проводят лечение больного. Необходимы стабилизация иммунобио-логического состояния организма и по показаниям - коррекция защитных реакций его. Особого внимания требует санация одонто-генных очагов и очагов ЛОР-органов. Не рекомендуется проводить имплантацию у пациентов, употребляющих наркотики, и «злостных» курильщиков. Следует с особым вниманием отнестись к больным с системными и возрастными заболеваниями костей, к женщинам в предклимактерическом и постменструальном периоде, когда наблю­дается остеопороз костей, в том числе челюстей. Важны исследование психического состояния больного, знание его мотивации по поводу проведения имплантации, а также возможность адаптации хирур­гического и ортопедического этапов лечения. Пациент должен знать о проценте риска и сделать выбор способа лечения при имплантации и без нее с учетом функциональной и эстетической возможности.

Диагностика при имплантации. При обследовании на предмет имплантации проводится диагностика, состоящая из кли­нической оценки зубочелюстной системы, рентгенологических ис­следований и ортопедических моделей. Необходимо провести кли­ническое исследование, измерить высоту и ширину альвеолярных отростков челюстей, положение нижнечелюстного канала, располо­жение верхнечелюстного синуса. Особое внимание должно быть обращено на состояние зубов (качество пломбирования их каналов и полостей) и слизистой оболочки полости рта, окклюзию.

Клинические данные дополняются рентгенологическим исследо­ванием. Необходимы ортопантограмма, прицельные снимки, оценка показателей компьютерной томографии.

Клиническая и рентгенологическая диагностика дополняется оценкой моделей челюстей, в том числе в окклюдаторе. Согласно