Симптомы и лечение пузырчатки новорожденных. Симптомы и лечение пузырчатки у новорожденных
Пузырчатка новорожденных – очень серьезное и опасное бактериальное заболевание кожи новорожденных. Заболевание относится к высоко контагиозным (заразным) заболеваниям, может вызвать серьезные осложнения и даже смертельный исход, поэтому требует немедленного лечения и профилактических мер.
Причины возникновения пузырчатки новорожденных
Возбудителем пузырчатки новорожденных является золотистый стафилококк. Источником заболевания может быть любой человек из окружения малыша (как медицинский персонал из роддома, так и сами родственники), имеющие кожные гнойные заболевания (пиодермии). Если в роддоме идет вспышка инфекции, то заболевание быстро передается от одного ребенка к другому. Также пузырчатка может возникнуть вторично, как осложнение, при наличии у ребенка уже имеющихся гнойных заболеваний (например, как осложнение омфалита).
Факторы риска, способствующие развитию пузырчатки новорожденных
- Гестозы у беременных (при этом иммунитет ребенка в утробе матери формируется хуже);
- Родовые травмы (у таких детей более слабый иммунитет);
- Недоношенность ребенка (кожа недоношенных еще более подвержена внешним воздействиям и не имеет всех защитных свойств, иммунитет снижен);
- Недостаточный или неправильный уход за кожей ребенка (отсутствие ежедневного туалета новорожденного);
- Наличие у ребенка заболеваний пупочной ранки - омфалита
Симптомы (клиническая картина) пузырчатки новорожденных
Пузырчатка новорожденных как правило наступает в конце первой – начале второй недели жизни ребенка.
На коже ребенка появляются крупные пузыри размером чаще до 1 см., но иногда и больше-до 2 см. При их вскрытии образуются эрозии, которые зудят и беспокоят ребенка. Затем эрозии подсыхают в корки.
Общее состояние малыша сильно нарушено: заболевание сопровождается сильной лихорадкой, ребенок вялый, аппетит отсутствует, в следствие чего впоследствии наступает потеря в весе.
Высыпания могут появляться толчкообразно, вспышками. Для заболевания характерны приступы рецидивных высыпаний. В общей сложности неосложненная форма пузырчатки новорожденных при соответствующем уходе и лечении продолжается от 2-3 до 5 недель. При этом на коже ребенка следов от пузырей не остается.
Осложнения пузырчатки новорожденных
Пузырчатка новорожденных опасна своими возможными осложнениями и даже возможном летальном исходе при прогрессирующем течении заболевания. Осложнения обычно возникают у ослабленных, недоношенных детей, при отсутствии лечения и продолжающемся неправильном уходе за кожей ребенка. При пузырчатке наиболее часто встречаются следующие осложнения:
- Абсцессы
- Флегмона
- Сепсис
- Летальный исход (в нашу эру антибиотиков - редкий, но встречающийся исход заболевания). Смерть наступает от осложнений (чаще от сепсиса) у крайне ослабленных детей или при отсутствии лечения.
Лечение пузырчатки новорожденных
Лечение пузырчатки новорожденных проводят в стационаре, ребенка изолируют, чтобы избежать распространения инфекции. Лечение проводят педиатр и хирург совместно.
Этиологическое лечение (направленное против возбудителя) - обязательно назначают антибиотики - для уничтожения возбудителя.
Пузыри на коже ребенка вскрываются под наблюдением хирурга и обрабатываются раствором калия перманганата или анилиновыми красителями. В особо тяжелых случаях используют гормон содержащие мази, а именно, - кортикостероидные мази.
Также назначают симптоматическое лечение – для облегчения симптомов заболевания и улучшения самочувствия ребенка. Назначают жаропонижающие средства (при высокой температуре) и антигистаминные препараты (для снятия зуда у малыша).
При необходимости могут быть назначены переливание крови или плазмы.
Профилактика пузырчатки новорожденных
Профилактика пузырчатки новорожденных включает в себя 2 этапа:
1. Профилактика возникновения пузырчатки у ребенка. Для этого необходимо:
- Не допускать к уходу за детьми людей с пиодермией (гнойничковыми заболеваниями на коже);
- Частая смена белья;
- Влажная уборка помещения, регулярное проветривание и кварцевание палат, дома проводится влажная уборка и проветривание;
- Выполнять ежедневный туалет новорожденных – чтобы обеспечить правильный уход за кожей ребенка;
- Особое внимание обратить на детей с риском развития пузырчатки (недоношенные, после родовых травм и рожденных от беременностей с гестозами, с ослабленным иммунитетом и т.д.) – применять меры по укреплению иммунной системы этих детей (грудное вскармливание или адаптированная смесь, правильный уход за пупочной ранкой и кожей, при близком контакте лучше использовать одноразовые маски, особенно при приходе родственников).
2. Профилактика распространения инфекции на других детей – при возникновении пузырчатки у какого-то новорожденного в роддоме, его немедленно изолируют и проводят внеплановую дезинфекцию помещения и белья.
Большая группа дерматозов, при котором воспаляется кожа, её придатки, подкожно-жировая клетчатка – пиодермии. Одной из разновидностей пиодермий является пузырчатка новорожденных.
Кроме наличия инфекции, в основном стафилококка, на поверхности кожи, должны быть опрелости, микротравмы, потертости.
Особенности строения кожи новорожденного
Нежная кожа имеет хорошее кровоснабжение, развитую лимфатическую сеть, в ней нет соединительнотканных перемычек – это даёт возможность инфекции быстро распространяться вглубь, развивается эпидемическая пузырчатка новорожденных.
У детей с аутоиммунными нарушениями пузырчатка образует повышенную опасность,
т.к. вирус имеет свое распространение не только на коже, но и зачастую поражает и
внутренние органы, также может развить сепсис или менингит.
Ребёнок сразу после рождения покрыт сыровидной смазкой. Богатая капиллярная сеть кожного покрова содержит в себе порядка 60% всего объёма циркулирующей крови, поэтому в первые дни жизни имеет красноватый оттенок. Через 2 суток эритема исчезает и развивается физиологическая желтуха, которая сходит самостоятельно через 10–14 дней.
Весь этот короткий период жизни кожа постоянно обновляется, отторгаются ороговевшие клетки эпидермиса, что объясняет необходимость ежедневного купания новорожденного ребёнка.
Сальные железы функционируют активно, а потовые железы недоразвиты, не имеют просвета, не функционируют. Потоотделение начинается только после второй недели от рождения и один месяц остаётся сниженной.
Повышение потоотделения в первые 2 месяца жизни - грозный симптом, свидетельствующей о нарушении системы гомеостаза – внутренней среды организма.
За счёт потоотделения организм обеспечивает себе терморегуляцию. Обычно функция терморегуляции и выделения становятся возможными только к 3– 4 месяцам.
Все вышеперечисленные факторы свидетельствуют о том, что защитная функция у кожи новорожденного неразвита. Это объясняет склонность, что делает её легкоранимой, склонной к воспалениям. Легко развивается пузырчатка новорожденных с тенденцией к генерализации инфекции.
Клиническая картина заболевания
К внутренним факторам, предрасполагающим к возникновению и рецидивам заболевания, относятся:
- эндокринопатии;
- недоношенность;
- переохлаждение или перегревание;
- сниженный иммунитет;
- гиповитаминоз;
- искусственное вскармливание;
- гемолитическая болезнь новорожденных.
З
аражение пемфигусом происходит от инфицированной мамы или медицинского персонала.
Симптомы появляются на 3–6 день жизни и характеризуются множественной разнообразной сыпью около пупка, на коже туловища, конечностях и на крупных складках.
Сначала образуются пузыри с мутным содержимым, которые постепенно размягчаются и вскрываются. На этих местах появляются эрозии, покрывающиеся гнойными корочками. Диаметр пузырей от 1 мм до 5 см.
Постепенно поражаются слизистые оболочки:
- полость рта, носа;
- глаза;
- гениталии.
Симптомы интоксикации развиваются в результате всасывания в кровь токсинов микроорганизмов, продуктов распада некротизированных тканей и имеют следующий список:
- повышение температуры тела;
- астенизация;
- диарея;
- потливость;
- снижение аппетита;
- увеличение частоты дыхания, сердечных сокращений;
- воспалительные изменения крови и мочи.
Состояние детей обычно тяжелое. Эпидемическая пузырчатка новорожденных имеет волнообразное течение, склонна к рецидивам, развитию септических осложнений. Продолжительность болезни от 4 до 6 недель.
Дифференциальная диагностика
Для подбора грамотной терапии эпидемическая пузырчатка новорожденного должна быть отдифференцирована от следующих болезней:
- Сифилис новорожденного проявляется сыпью в основном на ладонях и подошвах. Напряженные пузыри с гнойным содержимым. Имеются другие симптомы врождённого сифилиса.
- Пузыри с серозно-геморрагическим содержимым на коленях, локтях, ягодицах - буллезный эпидермолиз. Воспаления нет. После вскрытия образуется эрозированный участок кожи, который очень медленно заживает с образованием рубцов.
- В ответ на инфекцию, лекарственное средство, вакцинацию может остро развиться мокнущая эритема. Повышается температура, появляются высыпания на коже, эрозии в полости рта, конъюнктивит. Кисти новорожденного напоминают «руки прачки» из-за отслойки эпидермиса. Болезнь длится 1,5 мес. Смертельный исход возможен в 10–12% случаев.
- Синдром Кавасаки. Болезнь может развиться с периода новорожденности и до 5 лет. Характеризуется покраснением, сухостью, трещинами кожи губ, слизистой рта, носоглотки. Присоединяются симптомы поражения лимфатической системы и сосудов сердца. Сочетается с аневризмами и тромбозом сосудов.
- Вирусная пузырчатка у детей начинается с поражения кожи пальцев рук и ног, ладошек и ступней. Потом появляются язвочки во рту. Возбудитель вирус Коксаки. Всегда присоединяется вторичная бактериальная инфекция. Чаще страдают дети дошкольного возраста летом или ранней осенью. Передаётся воздушно-капельным путём.
Лечение
Эпидемическая пузырчатка у новорожденных лечится медикаментозными средствами местного и системного действия. Лечение должно быть начато своевременно, ребенка помещают в отдельную палату, т. к. инфекция обладает высокой контагиозностью, свойством передаваться от больных людей — здоровым, путем непосредственного контакта.
Цели лечения:
- Стабилизировать патологический процесс.
- Подавить воспаление.
- Прекратить появление новых высыпаний.
- Ускорить эпителизацию эрозий.
- Восстановить иммунитет.
Медикаментозное лечение, применяемое при таком заболевании, как пузырчатка новорожденных включает в себя:
- антибактериальные препараты;
- если необходимо выполняется хирургическая санация гнойных очагов;
- препараты, направленные на коррекцию иммунитета;
- дезинтоксикационная терапия;
- коррекция водно-электролитных нарушений.
Эпидемическая пузырчатка новорожденного лечится с применением антибиотиков в случае наличия признаков распространенности процесса, нарушения общего состояния, наличия изменения в местных лимфатических сосудах, узлах.
До тех пор, пока не выполнен посев и неизвестна чувствительность возбудителя к антибиотикам, пузырчатка у ребёнка лечится антибактериальными препаратами широкого спектра действия.
Если выявлен золотистый стафилококк чувствительный к метициллину применяют следующие средства:
- клиндамицин;
- макролиды;
- цефалоспорины I поколения;
- оксациллин;
- ванкомицин.
В случае, если выявленный возбудитель не чувствителен к метициллину, то назначаются:
- хинупристин, дальфопристин;
- линезолид;
- ванкомицин.
Если пузырчатка вызвана пиогенным стафилококком, то обычно принемают следующие препараты:
- клиндамицин;
- макролиды;
- цефалоспорины I поколения;
- ванкомицин;
- пенициллин;
- амоксициллина клавунат.
Повышение устойчивости к инфекции
Неспецифическую резистентность организма можно повысить, применяя пентаглобин.
При обширных поражениях кожи необходимо учитывать потерю белков, жидкости через кожу.
Выраженные симптомы интоксикации требуют проведения инфузионной терапии, при которой происходит коррекция патологических потерь организма, путем введения в кровоток определенных растворов.
Местная терапия
Эпидемическая пузырчатка новорожденных в обязательном порядке требует проведения местных мероприятий:
- Предотвратить появление мацерации, раздражения на коже.
- Исключить перегрев, трение.
- Орошать кожу 0,05% раствором хлоргексидина глюконата.
- При распространённой пузырчатке с целью орошения кожи можно использовать только стерильный физиологический раствор хлорида натрия.
- Бактробан в виде 2% мази или крема.
- Мазь с неомицином и бацитрацином.
Начинать применять местное лечение необходимо строго по согласованию с врачом, т. к. на разных стадиях заболевания возможно применение либо только исключительно водных растворов, либо мазей.
Кожа ребёнка обладает хорошей всасывающей способностью и накапливает все нанесённые на нее вещества.
Неправильное использование местных средств может привести к генерализации процесса, либо к токсическому эффекту лекарственных средств.
Критерием эффективности лечения служат:
- прекращение появления новых высыпаний;
- эпителизация имеющихся эрозий;
- нормализация показателей крови;
- улучшение общего состояния ребёнка.
Профилактика
Специфических методов профилактики не существует. Необходимо, чтобы уход за кожей был регулярным, избегать травматизации нежной кожи ребёнка, исключить наличие инфекции у мамы, стараться не контактировать с людьми, являющимися источником стафилококка.
Все 9 месяцев внутриутробного развития плод находится в надежной и защищенной среде, никакие угрозы внешнего мира ему не страшны. После появления на свет, ребенок лишается этой надежной защиты и оказывается в совершенно новых условиях обитания. Буквально с первых дней после рождения, его повсеместно подстерегают различные опасности в виде инфекций и вирусов. Любые нарушения санитарных норм, могут стать причиной серьезных заболеваний.
Достаточно часто инфицирование малыша происходит еще в родильной палате. Источником инфицирования может стать непосредственно медперсонал. Одним из таких заболеваний, является пузырчатка новорожденных – заразный и быстро развивающийся недуг, поражающий нежную кожу младенца.
Пузырчатка является инфекционным заболеванием, которому свойственно достаточно быстрое развитие. Заболевание передается от инфицированных людей к здоровым, а также различается эпидемическая пузырчатка новорожденных. Основные причины поражения всех слоев кожных покровов, кроются в стрептококковых и стафилококковых инфекциях.
Причины развития пузырчатки у новорожденных достаточно просты и банальны. Прежде всего, ребенок может быть инфицирован в родильном отделении от медперсонала. Заражение происходит контактным путем от переносчиков стафилококка, которые принимают роды у женщин или ухаживают за малышами в родильном отделении. Попадание внутрь детского неокрепшего организма бактерий фурункулеза, пиодермии и гидраденита способны спровоцировать развитие пузырчатки, которая может иметь весьма плачевные и даже трагические последствия .
Чаще всего болезнь поражает малышей, которые появляются на свет недоношенными, с недостаточной массой и ослабленными, а также получивших различные родовые травмы. Отрицательно на защитных функциях организма новорожденного, также сказывается, перенесенный беременной женщиной гестоз, особенно на поздних сроках вынашивания.
Какие бывают признаки пузырчатки?
Если в родильном отделении присутствовали причины для инфицирования малыша, то пузырчатка будет развиваться достаточно быстро, особенно на фоне ослабленных защитных функций детского организма. Как правило, характерные признаки заболевания можно наблюдать уже к концу первой недели жизни крохи. Также бывают случаи, когда патология начинает развиваться и несколько позже.
Основным признаком пузырчатки, по которым заболевание диагностируется, являются специфические пузырчатые образования на коже ребенка. Очевидно, что такому поражению кожи, заболевание обязано своим названием. Размеры пузырьков изначально могут достигать 2-5 мм в диаметре, однако по мере прогрессирования патологии, могут увеличиваться и становиться до нескольких сантиметров в диаметре
.
Пузырьки внутри наполнены желто-серым содержимым полупрозрачной консистенции. В течении развития болезни, содержимое преобразуется в гнойное и начинает извлекаться наружу по мере лопанья пузырьков. На этих местах кожные покровы имеют эрозийные поражения, как правило, красного цвета. Для них характерен сильный зуд, что доставляет ребенку значительный дискомфорт. Однако на этом процесс не заканчивается, так как на теле могут возникать новые образования, проходящие аналогичный цикл созревания.
Характерными особенностями пузырьков при заболевании являются:
- любимое место дислокации – нижняя часть живота, вокруг пупка, нижняя часть рук и в местах кожных складок;
- при дальнейшем течении заболевания, пузырьки могут распространяться абсолютно на все кожные покровы малыша, а также слизистые половых путей, глаз и носа;
- кожа в месте возникновения пузырьков имеет вид воспаленной и окрашивается в красноватый оттенок;
- пузырькам характерно группирование и сливание между собой, хотя могут иметь место и единичные высыпания.
Еще одним неизменным спутником заболевания, является высокая температура тела – до 38 градусов (как сбить жар у младенца). Все это в комплексе и есть причины общего недомогания, слабости, отсутствия аппетита, беспокойного поведения ребенка и снижения массы тела. Что касается наиболее тяжелых форм пузырчатки, то они могут впоследствии вызывать развитие пиелонефритов, отитов, воспалений легких, заражения крови. Такие последствия можно расценивать как причины для беспокойства за благополучие и даже жизнь новорожденного.
Лечение пузырчатки новорожденных
Появление симптомов пузырчатки, должно стать основанием для безотлагательного визита с ребенком к врачу. Специалист после осмотра ребенка и на основании результатов бактериологического посева содержимого образований на коже, сможет поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение.
Стратегия лечения пузырчатки заключается во вскрытии пузырьков и обработке их при помощи антибактериальных препаратов, которые также назначаются для приема внутрь. Как правило, это могут быть:
- пенициллины;
- сульфаниламиды;
- цефалоспорины;
- антигистаминные препараты, снимающие воспаление и зуд;
- кортикостероидные мази;
- салициловый или борный спирт;
- бриллиантовый зеленый;
- растворы перманганата калия;
- витаминотерапия;
- иммуномодуляторы;
- альбумин;
- глюкоза;
- переливание крови и т.д.
Для помещения, в котором находится больной ребенок с пузырчаткой, проводятся многократные обработки и кварцевание. При своевременно проведенной терапии, заболевание излечивается примерно на протяжении месяца, прогноз – благоприятный. Запущенные формы могут повлечь более длительное и сложное лечение, а в самых тяжелых случаях – летальный исход.
ПУЗЫРЧАТКА НОВОРОЖДЕННЫХ (пемфигус) (ПН)-острое контагиозное заболевание, характеризующееся быстрым образованием и распространением на коже вялых тонкостенных пузырей (фликтен) различного диаметра на неизмененном фоне.
Эпидемиология. Заболевание высоко контагиозно. Основную роль в инфицировании детей играют медицинский персонал или матери новорожденных, возможна передача возбудителя через белье и предметы ухода. В родильных домах возможны эпидемические вспышки пузырчатки. Заболевшие дети нуждаются в изоляции. Наиболее часто встречается на 3-5-й день жизни, реже на 8-15-й день.
Классификация. Выделяют доброкачественную и злокачественную форму ПН.
Этиология. Возбудителями ПН чаще всего являются стафилококки II фаговой группы.
Патогенез. В развитии заболевания важную роль играет особая реактивность кожи новорожденных, что приводит к возникновению пузырей в ответ на действие бактериального фактора.
Клиника. Характерным проявлением ПН является появление поверхностных «вялых» пузырей (фликтен), диаметром 0,5-1 см, легко вскрывающихся с излитием мутного содержимого. На месте бывших пузырей остаются эрозии, окруженные остатками покрышек пузырей, корок не бывает. После эпителизации эрозий рубцов не образуется, но остаются пигментные пятна, исчезающие через 10-15 и более дней. Период высыпаний длится от нескольких дней до 2-3-х недель. Симптом Никольского отрицателен. Локализация сыпи – живот, конечности, спина, кожные складки; ладони и подошвы поражаются редко. У младенцев выявляют нарушение общего состояния, лихорадку (до 70% новорожденных), интоксикационный синдром.
Выделяют доброкачественную и злокачественную формы ПН. Злокачественная форма встречается у ослабленных недоношенных детей, отличается более выраженными проявлениями инфекционного токсикоза, фебрильной лихорадкой, большими размерами фликтен (до 2-3 см) и большей площадью поражения кожи; длительность заболевания
в этом случае составляет 3-5 недель, возможны рецидивы.
В анализе крови можно выявить лейкоцитоз с нейтрофилёзом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных форм, увеличение СОЭ, анемию, эозинофилию.
В случае эпидемии ПН родильный дом или отделение для новорожденных закрывают для дезинфекции. При единичных случаях ПН новорожденных следует изолировать.
Диагноз ПН в типичных случаях устанавливается на основании клинических проявлений.
Лабораторные исследования. Бактериологическое исследование содержимого пузырей и крови позволяет выявить возбудителей заболевания.
Дифференциальный диагноз ПН проводят с сифилитической пузырчаткой новорожденных и врожденным буллезным эпидермолизом, эксфолиативным дерматитом Риттера, ветряной оспой. Присифилитической пузырчатке пузыри на инфильтрированном основании могут находить на ладонях, подошвах и ягодицах. Кроме этого обнаруживают другие симптомы раннего врожденного сифилиса (сифилитический ринит, папулы, диффузная инфильтрация Гохзингера, обнаружение бледных трепонем в секрете пузырей, поражение длинных трубчатых костей, положительные результаты реакции Вассермана).
Пузыри при врожденном буллезном эпидермолизелокализуются на участках кожи, подвергающихся травме (минимальному трению), у новорожденных – в области головы, плеч, нижних конечностей. Пузырей немного, они могут быть единичными. Воспалительные явления, как правило, отсутствуют или едва выражены. При дистрофической форме врожденного буллёзного эпидермолиза отмечают дистрофические изменения ногтей, волос, а в дальнейшем - зубов.
При ветряной оспе пустулы редко вскрываются, их содержимое чаще подсыхает, образуя серозно-гнойные корочки. Для диагностики важно выявление центрального западения пустул при их сферичности и напряженности. По периферии они окружены узкой зоной слегка отёчной гиперемированной ткани.
Для эксфолиативного дерматита Риттерахарактерно появление пузырей на фоне покраснения, мокнутия и образования трещин. Симптом Никольского положителен.
Лечение .Задачи лечения: санация кожи; при наличии инфекционного токсикоза – дезинтоксикация.
Показания к госпитализации – выявление любой формы ПН.
Немедикаментозное лечение. Ультрафиолетовое облучение, ежедневные гигиенические ванны с раствором калия перманганата 1:10000, отварами чистотела травы, ромашки цветков. Пузырь прокалывают стерильной иглой. Нельзя допускать попадания содержимого пузыря на участки здоровой кожи.
Медикаментозное лечение . Обработка мелких элементов 1-2% спиртовыми растворами бриллиантового зеленого, анилиновых красителей, 1% спиртовым раствором эвкалипта шарикового листьев экстракт, фукорцином, 5% раствором калия перманганата.
Для обработки крупных элементов используют мази с мупироцином, бацитрацином и неомицином (банеоцин), фузидовой кислотой. При любой форме ПН показано проведение антибактериальной терапии оксациллином или цефалоспоринами I-II поколения. В более тяжелых случаях показана иммунотерапия (иммуноглобулин человека антистафилококковый, иммуноглобулин человеческий). При развитии инфекционного токсикоза проводят инфузионную терапию, с включением 10% раствора глюкозы, альбумина.
Прогноз. При доброкачественной форме ПН и адекватной терапии - благоприятный. При злокачественной форме, особенно с исходом в сепсис, прогноз серьезный.
ЭКСФОЛИАТИВНЫЙ ДЕРМАТИТ РИТТЕРА - рядом авторов рассматривается как злокачественная разновидность пиококкового пемфигоида.
Эпидемиология изучена недостаточно.
Классификация. Принятой классификации нет. Выделяют 3стадии болезни - эритематозную, эксфолиативную и регенеративную.
Этиология. Часто связана со стафилококком II фаговой группы, фаготипом 71 или 71/55, продуцирующим экзотоксин - эксфолиатин. Иногда наряду со стафилококком высевают стрептококк.
Патогенез. Патогенетические механизмы идентичны таковым при пузырчатке новорожденных.
Клиника. При типичном течении заболевание чаще проявляется на 2-3-й неделе жизни, однако возможна и более ранняя манифестация болезни, описаны случаи врожденного заболевания. Чем раньше появились проявления заболевания, тем тяжелее оно будет протекать.
Различают 3 стадии эксфолиативного дерматита: эритематозную (обширная гиперемия, слущивание верхних слоев эпидермиса, трещины), эксфолиативную (напряженные пузыри с прозрачным и мутным содержимым, легко вскрывающиеся и образующие обширные мокнущие эрозии, положительный симптом Никольского – отслойка эпидермиса, в том числе на участках кожи свободных от высыпаний, возникающая при легком трении), регенеративную (уменьшение гиперемии и отека кожи, эпителизация эрозий происходит без образования рубцов). Распространение поражения на все тело занимает 1-3 дня, иногда 6-12 часов. Возможно начало болезни с появляющихся на неизмененном фоне кожи пузырей, быстро увеличивающихся в размерах, сливающихся, разрывающихся и оставляющих после себя обнаженную от эпидермиса дерму. В разгар заболевания клинические проявления напоминают ожоговую болезнь II степени, состояние младенца тяже-
лое или крайней тяжести, выражены проявления инфекционного токсикоза, эксикоза, фебрильная лихорадка. Возможно присоединение пиемических очагов (пневмонии, отита, омфалита, энтероколита и др.) или генерализация инфекции. В настоящее время описывают и абортивную форму болезни, сопровождающуюся лишь незначительной гиперемией кожи и пластинчатым шелушением без формирования эрозий, в этом случае заболевание протекает менее тяжело.
Диагноз в типичных случаях устанавливается только на основании клинических проявлений заболевания.
Лабораторные исследования позволяют установить этиологию заболевания, уточнить степень тяжести процесса.
В анализе крови выявляют гипохромную анемию, лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилию, увеличение СОЭ.
В биохимическом анализе крови встречается гипопротеинемия, ги-
похолестеринемия.
Для определения этиологии заболевания проводят бактериологическое исследование крови или отделяемого из пузырей с антибиотикограммой.
Дифференциальный диагноз эксфолиативного дерматита Риттера проводят с ожоговой болезнью, буллезным эпидермолизом и сифилитической пузырчаткой, десквамативная эритродермия Лейнера.
Данные анамнеза, динамика клинической картины позволяют исключать ожоги .
Десквамативная эритродермия Лейнера возможна у более старших детей и начинается с аногенитальной области или крупных складок, проявляясь эритематозно-эксфолиативными изменениями без образования пузырей. Очаги поражения расположены на туловище, лице, волосистой части головы, постепенно достигают наибольших проявлении к 2 месяцам жизни, затем эксфолиативный дерматит исчезает. Эрозивные участки менее ярко и сочно окрашены, очаги поражения носят желтоватый оттенок, чешуйки жирные, желтоватые, что напо-
минает себорейную экзему.
Буллёзная форма врожденной ихтиозиформной эритродермии воз-
никает до рождения. Развивается генерализованная эритродермия с наличием пузырей, эрозий, язв (особенно выраженных на местах травм), гиперкератозом ладоней и подошв в сочетании с аномалиями костей, зубов, снижением интеллекта. Болезнь протекает на фоне нормальной температуры, интоксикация и изменения в крови отсутствуют.
Лечение. Показания к госпитализации.Госпитализация обязатель-
Немедикаментозное лечение . Детям необходима температурная поддержка: кувезный режим или выхаживание в ОРС. Если позволяет состояние, 1-2 раза в день ребенка купают в стерильной воде при те м- пературе 37-38 °С с добавлением отваров цветов ромашки, травы чистотела большого, травы череды. Используют стерильные мягкие пеленки. Остатки омертвевшего эпидермиса осторожно удаляют, срезая их стерильными ножницами. Кормить детей следует нативным грудным молоком, через соску, зонд или грудью с учетом тяжести состояния. Бокс, в котором лежит ребенок, подлежит кварцеванию 4 раза в сутки.
Медикаментозное лечение. В местной терапии используют компрессы с алюминием ацетатом, стерильным изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением 0,1% раствора серебра нитрата, а также смазывание 0,5% раствором калия перманганата. На небольшие участки эксфолиации можно накладывать крем, гель или мазь с бацитрацином, фузидовой кислотой или мупироцином. В стадии регенерации используют смягчающие кремы с 0,1% витамином А и др. С целью подсушивания серозного содержимого применяют присыпку из 5% цинка оксида с тальком. Непораженные участки кожи смазывают 1-2% водными растворам анилиновых красителей.
При эксфолиативном дерматите Риттера показана антибактериальная терапия с учетом чувствительности: антибиотики I ряда – оксациллин, цефалоспорины I-II поколения, при выявлении устойчивых штаммов стафилококка – ванкомицин, линезолид. В комплексе лечения важная роль отводится иммунотерапии (иммуноглобулин человека антистафилококковый, иммуноглобулин человеческий). С целью дезинтоксикации и коррекции гомеостаза (гипопротеинемии) целесообразна инфузионная терапия с включением 10% раствора глюкозы, альбумина, свежезамороженной плазмы, иммуноглобулинов.
Прогноз. При нетяжелый абортивных формах исход благоприятный. При развитии тяжелых осложнений (сепсис) возможен летальный исход.
ПСЕВДОФУРУНКУЛЕЗ ФИГНЕРА - заболевание детей инфек-
ционной этиологии, при котором поражаются выводные протоки и клубочки эккринных потовых желез.
Эпидемиология. Заболевание чаще возникает у детей первых месяцев жизни. Развитию псевдофурункулеза способствуют дефекты ухода и вскармливания, перегревание, повышенная потливость, гипо-
трофия, общие заболевания (пневмония, анемия, энтероколиты и др.). Чаще болеют недоношенные дети с пониженной общей сопротивляемость организма.
Этиология. Золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, кишечная палочка, протей и др.
Патогенез. Инфицирование выводных протоков потовых желез в совокупности с предрасполагающими факторами приводит к распространению процесса на весь выводной проток и клубочек железы.
Клиника. Заболевание начинается как везикулопустулез с дальнейшим вовлечением в процесс всей потовой железы или с первичного появления подкожных узлов багрово-синюшного цвета диаметром от 0,4 до 1,5 см. Затем в центре узлов появляется флюктуация, при вскрытии абсцессов изливается сливкообразный желто-зеленый гной. После разрешения процесса остаются рубчики. Типичная локализация – волосистая часть головы, кожа спины, ягодиц, конечностей.
Возможно распространение процесса на кожу груди, живота. Множественные абсцессы могут быть источником вторично возникающих флегмон, которые труднее поддаются лечению, так как процесс развивается в толще кожи, поэтому часто возникают рецидивы в течение 2- 3месяцев и позже. Часто болезнь сопровождает нарушение общего состояния вследствие повышения температуры тела от субфебрильных до фебрильных цифр, ухудшения аппетита, снижения массы тела, увеличения размеров печени, селезёнки, регионарных лимфоузлов. Возможно развитие сепсиса.
Диагноз псевдофурункулеза Фигнера устанавливается на основании выявления характерных проявлений заболевания.
Лабораторные исследования . Бактериологические исследования гноя и крови позволяют установить этиологический фактор заболевания, а антибиотикограмма – подобрать адекватную терапию. В гемограмме регистрируется лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, возможно появление токсической зернистости в нейтрофилах.
Показания к консультации других специалистов. При диагностиче-
ских затруднениях привлекают дерматолога, в ряде случаев – фтизиатра. Для определения тактики лечения необходима консультация хирурга.
Дифференциальный диагноз псевдофурункулеза Фигнера в первую очередь проводятс фурункулезом. При псевдофурункулеза Фигнера в отличие от фурункулеза отсутствует плотный инфильтрат и характерный некротический стержень; фурункулёз вообще не характерен для детей 1-го года жизни.
Перипорит следует дифференцировать с фолликулитами, при которых всегда есть связь с волосяным фолликулом, а в центре пустулы всегда виден волос. Фолликулит также возникает в более старшем возрасте.
Множественные абсцессы у детей в начальной стадии могут напоминать развитие множественного папулонекротического туберкулеза с локализацией на волосистой части головы и коже туловища до образования творожистого некроза. Принимают во внимание туберкулезное поражение других органов и динамику реакции Манту.
Реже псевдофурункулез дифференцирует со скрофулодермой – одиночным поражением, быстро приводящим к расплавлению и вскрытию центрального участка с образованием медленно гранулирующей язвы со скудным серозным отделяемым.
Лечение. Госпитализация обязательна.
Немедикаментозное лечение. Гигиенические ванны с раствором калия перманганата 1:10 000, отварами череды травы, чистотела большого травы проводят с учетом состояния ребенка. Хороший эффект оказывает ультрафиолетовое облучение пораженных участков. Следует избегать перегревания больного, так как появление потницы усугубляет течение множественных абсцессов.
Медикаментозное лечение. После вскрытия элементов производят обработку 1-2% спиртовыми растворами анилиновых красителей, накладывают повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида, мазью левомиколь. Антибактериальную терапию назначают с учетом чувствительности микроорганизмов. В комплексе лечения важная роль отводится иммунотерапии (иммуноглобулин человека антистафилококковый). С целью дезинтоксикации целесообразно проводить инфузионную терапию с 10% раствором глюкозы, альбумина.
Хирургическое лечение. После гнойного расплавления и появления флюктуации производят вскрытие псевдофурункулов скальпелем.
Профилактика. Правильная организация ухода за ребенком и режима вскармливания, особенно у детей группы риска (недоношенных, с анемией, соматическими заболеваниями).
Прогноз. При проведении своевременного и адекватного лечения прогноз благоприятный. В случае развития сепсиса возможен летальный исход.
НЕКРОТИЧЕСКАЯ ФЛЕГМОНА НОВОРОЖДЕННОГО
(НФН) - острое гнойно-некротическое воспаление подкожно-жировой клетчатки.
Эпидемиология. Не изучена.
Этиология. Возбудитель НФН – золотистый стафилококк, реже стрептококк, однако в процессе лечения возможна смена возбудителя.
Патогенез. Проникновению инфекции через кожу способствует её повреждение при нарушении ухода за ребенком, несоблюдении правил асептики при выполнении медицинских манипуляций. Воспаление возникает вокруг потовых желез, наиболее резкие изменения происходят в глубоких слоях подкожной жировой клетчатки и кожи с их последующим некрозом. Распространению НФН способствует выработка стафилококком гиалуронидазы, которая повышает проницаемость соединительной ткани. При поздней диагностике воспалительный процесс идет вглубь, происходит некроз мягких тканей.
Клиника. В первые часы развития НФН на коже появляется ограниченный участок гиперемии диаметром 1,5-2 см, быстро расползающийся в течение нескольких часов во все стороны по типу «масляного пятна», появляется отек и инфильтрация в пораженной области. К концу 1-х – началу 2-х суток в центре занимающей обширную поверхность багрово-синюшной с четкими краями гиперемии выявляется размягчение, возможно появление симптома «минус-ткань»; в дал ь- нейшем (со 2–3-х суток) образуются мелкие свищевые ходы с серозногнойным отделяемым. С пятого-седьмого дня начинается бурное отторжение некротизированных участков, образуя раневой дефект. Некроз может распространяться на глубже лежащие ткани. После 10-15-го дня некротизированные ткани отторгаются, стихают воспалительные явления, раневая поверхность покрывается грануляциями. Типичная локализация флегмоны – задняя и боковая поверхности грудной клетки, поясничная и крестцовая области, реже ягодицы, конечности.
Выделяют токсико-септическую форму болезни, при которой вначале появляется ухудшение общего состояния. В большинстве случаев заболевание манифестирует бурно, с явлений интоксикации: ребенок отказывается от груди, появляется фебрильная лихорадка, возможна рвота. Отмечается беспокойство, сменяющееся вялостью. Кожные покровы с сероватым оттенком, тоны сердца приглушены, присоединяется диарея, развиваются явления эксикоза.
Реже встречается простая форма НФН, при которой отмечают подострое начало: температура тела нарастает постепенно, появляются бледность, снижение аппетита. У ребенка с первых часов болезни появляется беспокойство. Местный процесс прогрессирует быстрее, чем изменяется общее состояние.
Диагноз .Физикальное исследование . Характерный признак НФН -
наличие быстро распространяющегося отёчного участка мягких тканей с красновато-цианотичным цветом кожи над ним и признаками флюк-
туации. Общие симптомы: нарастающий токсикоз, повышение температуры тела, ухудшение аппетита.
Лабораторные исследования. Микробиологическое исследование гнойного содержимого для идентификации возбудителя, клинический анализ крови.
Дифференциальный диагноз НФН проводят с рожистым воспалением, адипонекрозом.
Рожистое воспаление характеризуется появлением на коже меднокрасной гиперемии с четкими границами, фестончатой формы и инфильтрацией, имеющей склонность к распространению. Отмечается местное повышение температуры и отечность. Локализация: нижняя треть живота, промежность, лицо. Характерно ухудшение общего состояния ребенка. Часто возникает озноб, рвота, повышение температуры до 38-40 °С, выраженный отек и нарушение трофики тканей – образуют пузыри, некрозы.
При адипонекрозе обнаруживают ограниченную синюшную гиперемию, чаще в межлопаточной области, при пальпации этой области выявляют безболезненную инфильтрацию; отсутствуют местное повышение температуры, явления инфекционного токсикоза; состояние и самочувствие младенца не страдает.
Лечение. Задачи лечения:
1. Воздействие на макроорганизм:
- борьба с интоксикацией (инфузионная терапия, активные методы детоксикации);
- поддерживание иммунобиологических свойств организма;
- посиндромная терапия.
2. Воздействие на микроорганизмы (антибактериальная терапия):
- учет чувствительности возбудителя.
3. Воздействие на местный очаг:
- санация гнойного очага хирургическим путем;
- обеспечение максимального дренирования очага и удаление нежизнеспособных тканей.
Показания к госпитализации. Необходима госпитализация в сроч-
ном порядке или перевод ребенка в отделение хирургии новорожденных.
Немедикаментозное лечение. Физиотерапия ультравысокими частотами.
Медикаментозное лечение . Антибактериальная терапия: внутривенно оксациллин по 200 мг/кг в сутки в 4 приема + клиндамицин 1020 мг/кг в сутки в 2-4 введения. Если возбудитель устойчив к оксациллину, назначают ванкомицин по 30-40 мг/кг в сутки в 3 приема или
линезолид в возрастных дозировках. В более тяжелых случаях добавляют аминогликозиды (амикацин по 10 мг/кг в сутки). Местно назначают повязки с мазью левомиколь.
Профилактика. Соблюдение правил асептики при уходе за новорождённым.
Прогноз. При своевременной диагностике в после операционном периоде разрезы постепенно заполняются грануляционной тканью, затем эпителизируются. В случаях обширных дефектов кожи после купирования местного воспаления выполняется кожная пластика.
Абсцессы, панариций, паронихий
Панариций – собирательное понятие. К нему относят гнойновоспалительные процессы в области ногтевых фаланг пальцев, развивающиеся подкожно и вокруг ногтевого ложа, включающие паронихии, околоногтевые и подногтевые воспаления, которые, по сути дела,
и являются истинными панарициями.
У детей раннего возраста в отличие от взрослых соединительнотканные перемычки выражены еще не так отчетливо, поэтому гнойный процесс, который возник подкожно, может легко распространиться не только в глубину, но и по длине фаланги.
Воспалительный процесс может локализоваться поверхностно в подэпидермальном слое, в подкожной клетчатке и глубже, и иногда может переходить из одного слоя в другой. Возможно образование абсцесса типа «песочных часов», когда глубоко расположенный гнойник через тонкий ход проникает в подэпидерманую область и образует «ложный» подэпидермальный абсцесс. при отсутствии своевременной помощи панариций может стать источником распространения воспалительного процесса на кисть и развития сепсиса.
Детей с различными формами панариция обычно лечат амбулатор-
Кожный панариций. Первые проявления заболевания – боль и ог-
раничение функции пальца. Болезненность может локализоваться не только в области ногтевой фаланги, но и по всему пальцу. На ладонной поверхности, пальпации определяется в месте наиболее болезненности при пальпации, появляется участок гиперемии и припухлость. Возможно повышение температуры тела. Постепенно самочувствие ребенка ухудшается, появляется беспокойство, дети отказываются от еды, плохо спят. В дальнейшем появляется скопление гноя под отслоенным эпидермисом.
Лечение панариция зависит от стадии процесса. Если имеется только болезненность и небольшая отечность с гиперемией, то применяют
ванночки с калия перманганатом (температура раствора около 40 0 С) в течение 3-5 мин 2-3 раза в день. Накладывают мазевые повязки (мазь Вишневского, левомиколь и т.д.). При наличии гноя удаляют эпидермис над гнойником. При отсутствии панариция типа «песочных часов» после удаления скопившегося под эпидермисом гноя накладывают мазевую повязку.
Показаниями к антибактериальной терапии являются: признаки лимфаденита, лимфангиита, высокая температурой тела и значительное ухудшение общего состояния больного.
Паронихия (воспаление околоногтевого валика) – довольно частая форма нагноительного процесса у детей.
Вначале возникает гиперемия и отечность околоногтевого валика. Самостоятельная болезненность небольшая, но при дотрагивании – боль значительная. При образовании гноя отечность и гиперемия вокруг околоногтевого валика увеличивается. Часто гной просвечивается через истонченный эпидермальный слой кожи. Клиническая картина паронихии обычно характеризуется отсутствием симптомов интоксикации, слабой выраженностью болевого синдрома.
Лечение. В инфильтративной стадии паронихии лечат консервативно. Хороший эффект оказывает назначение УФО в сочетании с УВЧ. Между сеансами накладывают повязки с антисептическими средствами. Можно назначить различные тепловые ванночки (с калия перманганатом, содовым раствором и т.д.).
Скопление гноя в околоногтевом валике является показанием к вскрытию гнойника. В первые сутки после вскрытия используют повязки с мазями на водорастворимой основе. Пока имеются инфильтрация и гиперемия, продолжают УВЧ и УФО.
Околоногтевой панариций (абсцесс) – локальное скопление гноя в этой области. Гной, как правило, скапливается под эпидермисом одной из боковых сторон ногтевого валика.
Клиническая картина характеризуется появлением на боковой поверхности ногтевого валика или в дистальной его части участка припухлости, гиперемии и небольшой болезненности. Общее состояние ребенка и самочувствие не страдают. Температура тела может быть нормальной или слегка повышенной. В дальнейшем болезненность усиливается, и формируется различных размеров абсцесс, располагающийся поверхностно. Если помощь не оказана вовремя, то возможно распространение гноя под ноготь с образованием подногтевого панариция (абсцесса) – боли возникают не только при дотрагивании до пальца, но и самостоятельно. Дети плохо спят и становятся капризными. Температура тела может повышаться до высоких цифр. Ногтевая
