Удаление толстой кишки при няк. Лечение язвенного колита кишечника: нужна ли операция? Лечение язвенного колита: операции на кишечнике стали более щадящими
4. Хирургическое лечение язвенного неспецифического колита необходимо при отсутствии эффекта от консервативной терапии (в среднем 25% больных нуждается в операции). Основными показаниями для оперативного лечения являются скоротечная форма язвенного неспецифического колита и тяжелые осложнения при других формах: перфорации, массивные кишечные кровотечения, анемия, гипопротеинемия, токсическое расширение толстой кишки, а также множественный псевдополипоз, стриктуры, параректальные абсцессы, свищи, злокачественное перерождение и осложнения со стороны других органов - артриты, кожные изменения (узловатая эритема), иридоциклит, психоз и др.
Операции при язвенном неспецифическом колите делят на три группы: 1) паллиативные - наложение кишечных свищей или образование обходных анастомозов; 2) радикальные - полное или частичное удаление толстой кишки; 3) операции на вегетативной и центральной нервной системе.
Операции первой группы. В начале 20 века широкое распространение при лечении язвенного неспецифического колита получила илеостомия, выключающая пораженный отдел кишечника. Однако илеостомия. как и илео-ректостомия, дает лишь временный эффект и не предотвращает прогрессирования процесса и развития тяжелых осложнений. В связи с этим операции первой группы как самостоятельный метод лечения оставлены, некоторые хирурги используют илеостомию как первый этап, предшествующий радикальной операции.
Операции второй группы (радикальные) нашли широкое применение. При регионарном (сегментарном) язвенном неспецифическом колите в зависимости от локализации воспалительного процесса производят резекцию сигмовидной кишки либо левостороннюю или правостороннюю гемиколэктомию. При диффузном язвенном неспецифическом колите ряд авторов [Бейкон, Брук, Голихер (Е. Н. Bacon, В. Brooke, G. Goligher) и др.] считает операцией выбора тотальную колопроктэктомию с наложением постоянной илеостомы, другие же [Эйлитт (S. Aylett), А. А. Васильев] выступают против удаления прямой кишки, отстаивая тотальную колэктомию с наложением илео-ректального анастомоза и временной илеостомы. Последний метод менее травматичен и избавляет больных от пожизненного противоестественного заднего прохода. В зависимости от тяжести состояния больного операцию производят в 2 или 3 этапа. Применяют следующие методы наложения илео-ректального анастомоза: прямой - конец в конец; конец в бок с образованием петли «девятки» по методу Фаллиса - Баррона; с образованием тонкокишечного резервуара по методу А. А. Васильева (рис. 3, 1-4). А. А. Васильев предложил для лучшего всасывания кишечного содержимого и уменьшения частоты стула создавать расширенный участок над ампулой прямой кишки из двух дистальных отрезков подвздошной кишки. Первый этап операции: тотальная колэктомия с наложением илео-ректального анастомоза бок в конец на расстоянии 20 см от конца подвздошной кишки и выведение концевой илеостомы в правой половине живота на уровне пупка. Через 4-6 недель производят второй этап операции - закрытие илеостомы и образование резервуара путем наложения бокового энтероэнтероанастомоза. Операционная летальность высока среди больных, оперированных по срочным показаниям, что указывает на необходимость своевременного оперативного вмешательства.
При среднетяжелых формах язвенного неспецифического колита с нерезко выраженной анемией, гипопротеинемией (общий белок не ниже 5,5- 6 г%) и умеренными воспалительными изменениями в прямой кишке илео-ректальный анастомоз накладывают на первом этапе операции. При тяжелых осложнениях язвенного неспецифического колита, наличии обширных деструктивных изменений в прямой кишке, параректальных абсцессах, свищах, длительном лечении кортикостероидами, а также у людей пожилого возраста следует производить тотальную колэктомию с выведением илео- и проктостомы (рис. 4, 1). Второй этап - наложение илео-ректального анастомоза с образованием резервуара; третий - закрытие илеостомы. Проктостому создают, выводя культю сигмовидной кишки в нижний угол раны. Если это невозможно из-за короткой культи, то этот участок можно «надставить» за счет подвздошной кишки (рис. 4, 2). Терминальную часть последней отсекают и полученный отрезок длиной 20 см используют для удлинения культи. Оставшийся конец подвздошной кишки служит для наложения концевой илеостомы. Ушивание прямой кишки производят ослабленным больным, детям и по индивидуальным показаниям, когда необходимо упростить уход за больным. Однако в отключенной прямой кишке воспалительные явления стихают более медленно, чем при наложении проктостомы. При длительном отключении прямой кишки (свыше 6 мес.) может наступить значительное сужение ее с развитием склероза. Это обстоятельство затрудняет, а подчас делает невозможным последующее наложение илео-ректального анастомоза.
Рис. 3. Варианты илео-ректального анастомоза при тотальной колэктомии (по Васильеву): 1 - уровни резекции толстой кишки; 2 - прямой анастомоз (конец подвздошной кишки соединен с пряной кишкой); Я - анастомоз а форме «девятки.» (конец прямой кишки соединен в бок с подвздошной); 4 - анастомоз с образованием тонкокишечного резервуара (рисунки слева - те же операции, но с наложением анастомоза для промывания спита).
Рис. 4. Наложение проктостомы при осложненном язвенном неспецифическом колите: 1 - наложение проктостомы после удаления толстой кишки; 2 - образованно проктостомы за счет отрезка подвздошной кишки: а - образование проктостомы та счет цеко-ректалыюго отрезка кишки.
При язвенном неспецифическом колите с преимущественным поражением левой половины, когда слепая кишка низко расположена, мобильна и незначительно изменена, возможно сохранение ее и наложение цеко-ректального анастомоза (рис. 4, 3). При этом слепая кишка выполняет роль резервуара. Худшие результаты получают при правосторонней субтотальной колэктомии с сохранением участка сигмовидной кишки, так как при этом развивается длительный, упорно рецидивирующий проктосигмоидит (А. А. Васильев).
Тотальную колопроктэктомию с наложением постоянной илеостомы производят: при нарушении функции анального сфинктера, обычно у больных, ранее подвергшихся по поводу парапроктита операции с рассечением сфинктера; при резкой стриктуре и фиброзе прямой кишки; при малигнизации процесса в нижнем отделе прямой кишки. Операцию производят в один, два и три этапа в зависимости от тяжести заболевания. Наиболее принята двухэтапная операция: первый этап - тотальная колэктомия с наложением постоянной илеостомы и отключением прямой кишки; второй этап - через 3 недели проктэктомия. Илеостому накладывают обычно по Бруку. Преимуществом ее является более высокое расположение над кожей (3-4 см) с вывернутой по типу манжетки слизистой оболочкой. Это препятствует попаданию кишечного содержимого на кожу.
Илеоаностомия при тотальной колопроктэктомии не получила распространения. Операция технически трудно выполнима и дает многочисленные осложнения, в первую очередь нарушение функции сфинктера.
Операции третьей группы . Операции на вегетативной нервной системе - двусторонняя ваготомия, симпатэктомия - при лечении язвенного неспецифического колита в настоящее время оставлены.
Предоперационная подготовка и послеоперационный период при колэктомии включают в себя все средства общеукрепляющей терапии: переливание крови, введение белковых препаратов, солей, витаминов. Больным с острым течением язвенного неспецифического колита рекомендуют переливание крови 1-2 раза в неделю, введение сухой плазмы (250- 400 мл), нативной сыворотки (200 мл) 2-3 раза в неделю. Для восстановления водно-солевого баланса вводят 5% раствор глюкозы (750 мл) в изотоническом растворе хлорида натрия (750 мл) с добавлением 2 г хлорида калия на 1500 мл раствора. За сутки до операции больному дают антибиотики широкого спектра действия (мицерин, колимицин, неомицин) в сочетании с сульфаниламидными препаратами. Примерная схема: в 10 час. дают слабительное - 30 мл 25% раствора сульфата магния, в 11, 15 и 19 час. - 250 000 ЕД неомицина и 0,5 г этазола; в 20 час. - очистительная клизма; на следующий день в 6 час. - очистительная клизма с раствором перманганата калия, в 8 час. - еще одна доза противобактерийных препаратов. В послеоперационном периоде больному со второго или даже с первого дня производят активную аспирацию желудочного содержимого (см. Отсасывание длительное) до восстановления функции кишечника, а также промывание прямой кишки растворами риванола или фурацилина. С 3-4-го дня начинает функционировать илеостома. Для уменьшения давления на илео-ректальный анастомоз периодически вводят в прямую кишку резиновую трубку, через которую удаляют газы и кишечное содержимое. После наложения проктостомы ежедневно производят промывание ее дезинфицирующими растворами. Кожу вокруг илеостомы смазывают пастой Лaccapa. После 10-12-го дня больной может носить калоприемник.
В послеоперационном периоде возможны осложнения, требующие нередко повторного оперативного вмешательства: расхождение швов илео-ректального анастомоза, абсцессы брюшной полости, перитонит, кишечная непроходимость, недостаточность илеостомы. У людей, ослабленных и длительно леченных кортикостероидами, наблюдаются вялое течение перитонита ввиду снижения реактивности, стертость клинических проявлений (отсутствие напряжения брюшных мышц, нормальная или субфебрильная температура). Необходимо тщательное наблюдение за больными И состоянием крови у них.
1Климентов М.Н. 1
1 БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения
Воспалительные заболевания толстой кишки - язвенный колит и болезнь Крона представляют собой актуальную хирургическую проблему. В работе представлен анализ оперативных вмешательств при язвенном колите и болезни Крона за последние 12 лет по материалам Первой республиканской клинической больницы г. Ижевска. Разработаны показания к одноэтапным и многоэтапным радикальным операциям при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона. Уточнены показания к экстренным, срочным и плановым показаниям при воспалительных заболеваниях толстого кишечника. Выполнение радикальных многоэтапных операций при язвенном колите и болезни Крона позволяет снизить летальность, улучшить результаты лечения, прогноз и качество жизни.
воспалительные заболевания толстой кишки
язвенный колит
болезнь Крона.
1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. - М. : Гэотар-Мед, 2001. – 528 с.
2. Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона. – Тверь: Триада, 2002. - 128 с.
3. Воробьев Г.И. Хирургическое лечение осложнений неспецифического язвенного колита / Г.И. Воробьев, Н.В. Костенко, Т.Л. Михайлова, Л.Л. Капуллер, В.В. Веселов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2003. - Т. 13, № 1. - С. 73-80.
4. Каншина О.А. Неспецифический язвенный колит у детей (и взрослых) / О.А. Каншина, Н.Н. Каншин. - М. : Биоинформсервис, 2002. - 212 с.
5. Фарелл Р. Язвенный колит / Р. Фарелл, М. Пепперкорн // Междунар. мед. журн. 2003. - Т. 6, № 1. - С. 73-80.
6. Gassull M., Esteve M. Steroid unresponsiveness in inflammatory bowel disease // Advanced therapy of inflammatory bowel disease (ed. by Bayless T.M., Hanauer S.B.). - London: B.C. Decker, 2001. – P. 133-137.
Введение.
Воспалительные заболевания толстой кишки (ВЗК) - язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) являются одними из самых тяжелых и опасных заболеваний желудочно-кишечного тракта, представляют собой актуальную клиническую проблему, связанную с увеличением числа больных, сложностью выбора оптимальной тактики лечения, возрастанием экономических затрат на лечение .
Распространенность неспецифического язвенного колита (численность больных) составляет 40-117 больных на 100 000 жителей. Распространенность болезни Крона 30-50 случаев на 100 000 жителей. Наибольшее число случаев приходится на возраст 20-40 лет, то есть на социально и экономически продуктивную часть населения. Наивысшее показатели смертности отмечаются в течение первого года болезни вследствие случаев крайне тяжелого молниеносного течения заболевания и через 10 лет после его начала из-за развития колоректального рака .
Безусловно, оперативное вмешательство при НЯК и БК является главным и наиболее ответственным моментом в борьбе за жизнь пациента при тяжелом течении заболеваний. Выбор оперативного вмешательства во многом определяет исход и прогноз дальнейшей жизни больных.
Первое сообщение о хирургическом лечении язвенного колита в России принадлежит В.А. Оппелю, который в 1907 г. на заседании Общества русских врачей сделал доклад на тему: «К вопросу о хирургическом лечении хронических язвенных колитов». Выполняли в основном цекостомию и аппендикостомию. После работ Brook, предложившего способ формирования илеостомы, Koch внедрил в практику резервуарную илеостому .
За последние десятилетия взгляд на оказание хирургической помощи больным с язвенным колитом претерпел значительное эволюционное развитие .
Цель исследования. Уточнить показания к оперативным вмешательствам при воспалительных заболеваниях толстой кишки.
Материалы и методы
Работа выполнена в клинике факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, в отделении колопроктологии БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР». В работе анализируются результаты лечения 110 больных с ВЗК, находящихся на лечении за последние 12 лет (2000-2012), из них 20 пациентам выполнены оперативные вмешательства. Возраст пациентов колебался от 16 до 75 лет. Средний возраст наблюдения составил 40±9,8 года. Мужчин было 62 человека, женщин 48. Давность заболевания колебалась от 2 до 25 лет и составляла в среднем 15,4±3,2 года. Частота обострений варьировала до 1-2 раз в год. В комплекс лечебных мероприятий были включены медикаментозные и оперативные методы. При консервативном лечении назначали: глюкокортикоиды (преднизолон, метипред, солу-медрол и др.), сульфасалазин, салофальк, месалазин, азатиоприн, инфликсимаб, антибактериальная и антимикотическая терапия, витаминотерапия. По показаниям назначались препараты, улучшающие реологические свойства крови (курантил, пентоксифиллин); метаболическая терапия (солкосерил, актовегин, алоэ); ферменты (вобэнзим, мезим-форте). Оперативные вмешательства выполнены 20 пациентам.
Проведен анализ оперативных вмешательств в проктологическом отделении 1-й РКБ с 2000 по 2012 год и разработаны показания к экстренным, срочным и плановым оперативным вмешательствам при ВЗК.
Показания к экстренным операциям:
1) перфорация кишки, перитонит;
2) кишечная непроходимость.
Показания к срочным операциям:
1) профузное толстокишечное кровотечение;
2) абсцессы брюшной полости;
3) острая токсическая дилятация толстой кишки.
Показания к плановым операциям:
1) гормонорезистентные, резистентные к цитостатикам и инфликсимабу формы;
2) высокая и средняя степень дисплазии кишечного эпителия при длительности заболевания больше 10 лет;
3) перерождение в рак.
При ЯК операцией выбора является колпроктэктомия с формированием илеостомы на передней брюшной стенке. Но отвечающей велению времени, техническим и анестезиологическим возможностям, задачам социальной реабилитации должна считается операция - колпроктэктомия с илеоанальным анастомозом и формированием резервуара из тонкой кишки. Всегда ли возможно данную операцию выполнить одномоментно и надо ли к этому стремиться? Да, такие операции выполняются, при большом накопленном опыте, в специализированных центрах, при строго выверенном состоянии больного. Но если имеются какие-то, даже минимальные сомнения, операцию выполняют в несколько этапов.
Радикальные операции:
- одноэтапные с илеоанальным анастомозом и формированием резервуара;
- одноэтапные с илеостомой на передней брюшной стенке;
- программируемые многоэтапные (гемиколэктомия по типу операции Гартмана, колэктомия с илеостомой на передней брюшной стенке, затем проктэктомия с формированием резервуара).
Показания к одноэтапной колпроктэктомии с илеостомой на передней брюшной стенке:
Длительность заболевания больше 10 лет;
Старшая возрастная группа;
Высокая степень дисплазии эпителия прямой кишки.
Выполнялись в двух вариантах:
Вариант 1. Лапаротомия→колпроктэктомия→илеостомия.
Вариант 2. Видеолапароскопическая колпроктэктомия.
Показания к многоэтапной операции:
Этапы по экстренным и срочным показаниям;
Молодой возраст, тяжелая степень тяжести заболевания;
Отказ от постоянной илеостомы на передней брюшной стенке с предупреждением больного о высоком риске осложнений;
Длительность заболевания меньше 10 лет;
Низкая степень дисплазии эпителия толстой кишки.
Многоэтапные операции предполагают несколько вариантов операций, и в первую очередь в зависимости от состояния больного.
Вариант 1:
II этап (плановая санация) - правосторонняя гемиколэктомия с наложением концевой илеостомы;
III этап (плановая) - проктэктомия с формированием резервуара и наложением превентивной илеостомы;
IV этап (плановая) - закрытие илеостомы.
Вариант 2:
I этап (экстренная) - левосторонняя гемиколэктомия по типу операции Гартмана;
II этап (плановая) - правосторонняя гемиколэктомия, проктэктомия с формированием резервуара и наложением превентивной подвесной илеостомы;
III этап (плановая) - закрытие илеостомы.
Результаты
Пациенты были оперированы после предоперационной подготовки, направленной на коррекцию нарушений функций жизненно важных органов. Выполненные оперативные вмешательства у пациентов являются одноэтапными и многоэтапными, что обеспечило положительные ближайшие и отдаленные результаты. Летальных послеоперационных исходов не было. Оперативные вмешательства показаны в таблице 1.
Таблица 1. Оперативные вмешательства у пациентов с неспецифическим язвенным колитом
|
Операции |
Число оперированных больных |
|
|
Одноэтапная колпроктэктомия, илеостомия |
||
|
Видеолапароскопическая колпроктэктомия, илеостомия |
||
|
Многоэтапная колпроктэктомия |
||
|
Многоэтапная колпроктэктомия с резервуаром |
||
В процессе послеоперационного лечения больных соблюдался принцип комплексного подхода. Все пациенты получали адекватную инфузионно-трансфузионную терапию, антибиотикотерапию, витаминно-энергетический комплекс, преднизолон, сульфасалазин, нутритивную поддержку, антибактериальные препараты.
Выполнение радикальных оперативных вмешательств при воспалительных заболеваниях толстого кишечника позволило снизить летальность с 10% до 1,6%.
Приведем клинический пример.
У больного Ш., 33 года, с 14 лет установлен диагноз - неспецифический язвенный колит. Многократно лечился в колопроктологическом отделении с НЯК, тотальным поражением, тяжелой степени тяжести. Всегда при поступлении предъявлял жалобы на выраженную слабость, жидкий стул до 12-15 раз в сутки с примесью крови. Состояние тяжелое, бледный, кахексичный. Проводилась базисная терапия с кратковременным эффектом. От неоднократно предложенной операции больной категорически отказывался. При очередном поступлении состояние тяжелое. При пальцевом исследовании определяется бугристое, плотное, циркулярное образование, нижний край которого на 6-7 см. Результат биопсии - высокодифференцированная аденокарцинома (малигнизированная ворсинчатая опухоль). Опухолевые железы в сосудисто-стромальном стержне опухоли. Выполнена ирригоскопия - признаки НЯК, тотальное поражение; BL прямой кишки; долихосигма, дилатация ободочной кишки. С диагнозом: высокодифференцированная аденокарцинома прямой кишки; хронический неспецифический язвенный колит, тотальное поражение, тяжелое течение; деформирующий остеоартроз III ст. обоих коленных суставов, недостаточность функции суставов III ст., остеопороз бедренных и б/берцовых костей; остеопороз колено-феморальных суставов; мочекаменная болезнь, камень нижней трети правого мочеточника, гидронефротическая трансформация правой почки, афункционирующая правая почка; хронический необструктивный бронхит вне обострения, дыхательная недостаточность - 0; миокардиодистрофия, хроническая сердечная недостаточность - 0; анемия III ст.; кахексия, пациент был оперирован. Выполнено: колпроктэктомия, наложение концевой илеостомы, правосторонняя нефрэктомия. При осмотре вся толстая кишка плотная, с отсутствием складок, укороченная. В 6 см от анального канала и на протяжении 15 см - циркулярная бугристая опухоль (рис. 1).
Рисунок 1. Рак прямой кишки у больного НЯК
Метастазы не выявлены. При гистологическом исследовании препаратов - муцинозная аденокарцинома прямой кишки с прорастанием всех слоев стенки органа, формированием имплантационных метастазов по серозной оболочке. В ткани почки картина хронического пиелонефрита с исходом в нефросклероз, кистозная трансформация лоханки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 1,5 года чувствует себя удовлетворительно, увеличилась масса тела.
1. Показаниями к плановым радикальным оперативным вмешательствам при воспалительных заболеваниях толстой кишки являются: гормонорезистентные, резистентные к цитостатикам и инфликсимабу формы, высокая и средняя степень дисплазии кишечного эпителия при длительности заболевания больше 10 лет, перерождение в рак.
2. Выполнение многоэтапных оперативных вмешательств при воспалительных заболеваниях толстой кишки позволило снизить летальность, улучшить результаты лечения, прогноз и качество жизни.
Рецензенты:
Варганов Михаил Владимирович, д.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Ижевск.
Ситников Вениамин Арсеньевич, д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Ижевск.
Библиографическая ссылка
Климентов М.Н. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 3.;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=9361 (дата обращения: 19.07.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
Агорафобия-это тревожное состояние, которое затрагивает примерно 1,8 миллиона взрослых россиян. Эта фобия заставляет людей бояться и избегать ситуаций, из которых они не могут легко убежать. Они могли бояться многолюдных мест, ожидания в очереди или просто находиться вне своего дома. Агорафобия часто снижает качество жизни. Это может повлиять на работу, социальную сеть и повседневную жизнь. Люди...
Курение - вид бытовой наркомании, наиболее распространённая форма которой - никотинизм - курение табака. Про курение в обществе бытует очень много ложных данных. Мы неоднократно слышим даже такое: курение полезно, у каждого человека есть в теле никотин, потому что организм человека сам его вырабатывает…
Зависимость - навязчивая потребность в чем-либо. Зависимость, этот бич всегда будет актуальной проблемой при любом кризисе. О зависимости, как о любви все сказано, но каждый хочет совершить свою ошибку. Те, кто не хочет терять зависимость, теряются в поисках объяснений этого явления, чтобы как можно дольше продлевать свою зависимость. Видов зависимости набралось столько, сколько у человека желаний...
Стресс (от англ. stress — напряжение) — это общая реакция организма на сильное воздействие, природа которого может быть абсолютно разной от физического или психического воздействия до просто общего состояние нервной системы возникшей в следствие длительного воздействия этих или подобных им факторов. Природа может быть разной а итог всегда один. Длительное пребывание в стрессовом состоянии...
Наш эксперт - доцент кафедры колопроктологии и эндоскопической хирургии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, кандидат медицинских наук Инна Тулина .
Неведомый и опасный
Это заболевание может развиваться постепенно, но часто возникает внезапно. Вдруг появляются тревожные симптомы: частый, от пяти до 15-20 раз в сутки, жидкий стул, с примесью крови, а порой и с выраженным кровотечением. У многих поднимается температура, резко снижается вес: пища в больном кишечнике усваивается плохо. Такое состояние может держаться несколько недель, а затем больной вроде бы идет на поправку. Но, увы, рано или поздно неспецифический язвенный колит снова заявляет о себе.
Почему развивается болезнь, медицине пока неизвестно. По каким-то причинам организм начинает воспринимать клетки внутренней выстилки кишечника как чужеродные и атакует их. Из-за этого возникает воспаление, внутри толстой кишки появляются язвы (они-то и кровоточат). Чаще всего в процесс вовлекается левая половина толстой кишки, но порой страдает она вся. В любом случае такое состояние чревато очень серьезными осложнениями, нередко - опасными для жизни.
От пенок до хирургии
Начинают с местных средств - лекарств, которые действуют в просвете кишечника и не попадают в кровь. Это могут быть таблетки или растворы для клизм с пенообразным составом, который обволакивает проблемные места и уменьшает воспаление. Если такая терапия не дает нужного эффекта, пациенту прописывают глюкокортикоидные гормоны. Чтобы купировать приступ, используют большие дозы этих лекарств, чтобы поддерживать нормальное состояние кишечника - меньшие, но постоянно.
К сожалению, и такое лечение не всегда дает результат. В этом случае выход только один - операция. Во время нее удаляют часть толстой кишки, в которой наблюдается воспаление, в тяжелых случаях убирать приходится ее всю.
Вся жизнь впереди
На протяжении многих лет после такого удаления на передней брюшной стенке хирурги формировали илеостому - отверстие, через которое опорожнялся кишечник. Качество жизни и психологическое состояние пациентов при этом очень страдало. Неспецифический язвенный колит поражает по большей части женщин, причем молодых, лет двадцати. Представьте: девушка мечтала выйти замуж, родить детей, у нее вся жизнь впереди…
Учитывая это, западные врачи в 70‑х годах прошлого века стали пытаться усовершенствовать данную операцию. Они специальным образом расширяли конец тонкой кишки и подшивали ее к анальному каналу, таким образом имитируя прямую кишку. Сейчас эту методику используют и в России, за несколько десятилетий она показала хорошие результаты. Кишечник после такой «перестройки» работает нормально. А пациенты чувствуют себя значительно комфортнее, ведь образ их тела не меняется. Многие девушки после операции родили детей, некоторые - даже естественным путем, без кесарева сечения.
Два вмешательства
Операция проводится в два этапа. На первом - удаляется толстая кишка, из тонкой формируется особый резервуар, который затем подшивается к анальному каналу. Чтобы «новая анатомия» заработала, ткани должны срастись, для этого нужно обеспечить им покой. Поэтому на передней брюшной стенке формируется временная илеостома. Месяц-полтора кишечник опорожняется через нее, а затем проводится вторая операция, и отверстие закрывается.
Раньше хирург, устраняя воспаление в кишечнике, был вынужден вскрывать брюшную полость. В последние десятилетия вмешательство стали проводить лапароскопически - через 4-5 проколов и небольшой разрез внизу живота. А не так давно появилась еще более щадящая методика однопортового доступа. На брюшной стенке хирург делает одно-единственное отверстие. Через него он проводит удаление , формирование «резервуара», а затем в этом же месте располагает илеостому. Когда на втором этапе ее закроют, у пациента останется лишь маленький рубчик.
Время на адаптацию
После такого лечения пациенту не нужны гормоны, ведь очаг воспаления удален, человек может быть в меру активным, может работать, создавать семью… Однако некоторые ограничения все же существуют.
В норме в толстой кишке находится множество бактерий, в тонкой - их набор меньше, у трети людей в начальной части тонкой кишки бактерий почти нет. Вынужденно оказавшись на месте толстой кишки, тонкая должна адаптироваться к своим новым обитателям. Среди них есть «помощники», которые улучшают переваривание пищи, а есть «вредители», способные привести к инфекции. Если это случилось, требуется терапия антибиотиками. К этому надо быть готовым.
Важно выстроить рацион питания. Теперь кишечник работает не так, как раньше. Пища быстрее проходит через него, из нее всасывается не вся влага. Поэтому стул имеет жидкий вид и появляется примерно через три часа после еды. Это нужно учитывать, чтобы позывы в туалет не заставали врасплох. Вдобавок придется принимать специальные препараты, которые позволяют восполнить дефицит воды в организме.
Все это накладывает отпечаток на образ жизни, однако прооперированные быстро привыкают и впервые после возникновения болезни начинают вести полноценную жизнь.
Думаю, настало время рассказать вам о единственном (по мнению врачей) действенном способе лечения неспецифического язвенного колита. Да, речь пойдет об операции.
Как вы знаете, НЯК – это заболевание, поражающее толстый кишечник. В зависимости от объема поражения, устанавливается подтип НЯК – проктит, проктосигмоидит, левосторонний или тотальный (панколит). Диагноз и степень тяжести течения болезни играют определяющую роль в установке правильного подхода к ликвидации проблемы.
Принято считать, что НЯК начинается с проктита (поражение лишь прямой кишки). Заболевание имеет свойство со временем продвигаться вверх по всему толстому кишечнику. Насколько быстрым будет это распространение зависит от текущего состояния больного и ответа его организма на применяемые медикаменты.
При проктите, проктосигмоидите или левостороннем поражении кишечника (с учетом положительного ответа на лечение) врач, скорее всего, не порекомендует операцию. Совсем другое дело – тотальное поражение.
Не трудно догадаться, что при тотальном поражении НЯК распространяется на весь толстый кишечник. Обычно, как было сказано ранее, все начинается с поражения прямой кишки, но вследствие молниеносной атаки, пищевого отравления или игнорирования признаков болезни, как правило, НЯК переходит в “тотальный” в очень короткие сроки (2-4 месяца). И вот тут-то уже становится интереснее.
Основные аргументы к проведению операции:
- Тотальное поражение толстого кишечника.
- Наличие полиппов/ в толстом кишечнике.
- Перфорация толстого кишечника.
- Организм не отвечает на медикаментозное лечение.
- Сильные боли и на протяжении длительного периода времени.
- Медикаменты вызывают сильные побочные эффекты (например, на курсе – катаракта и остеопороз).
- НЯК начал влиять на суставы, глаза, печень или другие жизненно необходимые элементы (внекишечные проявления заболевания).
- Появились признаки развития .
Как правило, операцию лучше проводить в стадии стойкой ремиссии НЯК (это поспособствует более быстрому восстановлению), но кто же согласится на нее, будучи в хорошем состоянии? Да, вот такая неприятная ирония со стороны заболевания.
Виды операций на толстом кишечнике при НЯК
Что представляет собой операция, назначаемая при НЯК? Существуют два типа таких операций, которые применяют в лечении неспецифического язвенного колита.
- Удаляется часть или весь толстый кишечник и все воспаленные ткани прямой кишки. Далее, тонкий кишечник соединяют с анальным каналом. При этом анальный сфинктер не удаляют, и дефекация осуществляется обычным способом. Единственное, количество походов в туалет увеличится, и выходящие массы будут не такими оформленными, т.к. орган, всасывающий воду из пищи, будет отсутствовать. Эта операция является самой распространенной, поскольку она позволяет сохранить нормальный образ жизни человека. Эта операция является успешной в 95% случаев. После операции возможны осложнения, среди которых закупорка тонкого кишечника и протекание кала в месте соединения тонкого кишечника и прямой кишки. Если фекалии, таким образом, попадают в организм, это может стать причиной острой инфекции, поэтому нужно особенно чутко контролировать свое самочувствие.
- Проктоколектомия и илеостомия. Удаляется весь проблемный орган. Задний проход сшивается. Хирург делает небольшое отверстие (стому ) в нижней части брюшной полости. Далее, нижний конец тонкого кишечника соединяют со стомой, образовывая канал. Продукты жизнедеятельности выходят в пластиковый карман, который прикрепляют к коже вокруг стомы для собирания стула. Эту операцию проводят людям, которые не переносят анестезию в течении длительного периода и если проведение илеоанального анастомозиса невозможно по тем или иным причинам.
Стоит понимать, что при илеоанальном анастомозисе существует вероятность повторного возникновения НЯК, т.к. нижняя часть толстого кишечника (прямая кишка) остается в вашем теле. В таком случае, как правило, хороший ответ на лечение возникает от применения ректальных суппозиториев ( , свечи с метилурацилом).
В результате проведения операции отпадает необходимость принимать , пероральные 5-аск, глюкортикоиды и другие медикаменты, привычные для больных НЯК. Отпадает риск возникновения (в связи с его отсутствием, разумеется). Но не стоит забывать, что в толстом кишечнике содержится до 70% всего вашего иммунитета.
Если вам предложили операцию, таблица, которая указана ниже, поможет вам принять решение. Заполните ее и обсудите результаты со своим лечащим врачом.
| Организм не отвечает на медикаментозное лечение | Да | Нет |
| Медикаменты дают побочные эффекты | Да | Нет |
| Лечение сильно снижает качество жизни | Да | Нет |
| Обнаружились внекишечные проявления НЯК | Да | Нет |
| Вы вынуждены значительно ограничить свою деятельность | Да | Нет |
| Появились признаки развития онкологии | Да | Нет |
| Вас беспокоит то, как будет выглядеть организм после илеостомии | Да | Нет |
| Вы женщина, и беспокоитесь о трудностях, которые могут возникнуть при попытке забеременеть после операции | Да | Нет |
| Вы считаете, что риск оправдан | Да | Нет |
Подведем небольшой итог. Что человек имеет после операции?
