Отводящий нерв анатомия. Секреты отводящего нерва. Ядерный и периферический паралич

Вокруг основного ядра многие исследовате­ли выявляют скопление мелких мультиполяр-ных нейронов. Эти мелкоклеточные скопления называют nucl. paraabducent . На протя­жении многих лет считали, что эти нейроны являются центром, контролирующим содруже­ственное горизонтальное движение глаз. В на­стоящее время их относят к вставочным нейро­нам. Аксоны этих нейронов проецируются на комплекс ядер глазодвигательного нерва проти­воположной стороны посредством медиального продольного пучка.

Аксоны ядра отводящего нерва также про­ходят через медиальный продольный пучок к ядрам блокового и вестибулярного нервов (рис. 4.1.23, 4.1.25, 4.1.26, 4.3.9). Эти связи

обеспечивают интегративное действие мышц. Проекция волокон отводящего нерва на комп­лекс вестибулярных ядер позволяет контроли­ровать окуловестибулярную координацию.

Двигательные нейроны и вставочные нейро­ны возбуждаются волокнами, идущими от пара-медианной ретикулярной формации моста и вестибулярных ядер. Ингибируются они во­локнами, исходящими из нейронов, располо­женных каудальней контрлатерального отводя­щего ядра, а их функцией является «отключе­ние» антагонистического влияния на мышцы при саккадических движениях глаза, а также при быстрой стадии нистагма .

Существуют также связи и с корой головного мозга (t. corticonuclearis), верхними бугорками четверохолмия (t. colliculonuclearis) и покрыш­кой. Эти связи определяют влияние на ядра отводящего нерва различных отделов мозга.

На клетках ядра отводящего нерва оканчи­ваются волокна пирамидного тракта, которые связывают ядро с двигательной частью коры головного мозга. Более подробные данные о связях отводящего, блокового, глазодвигатель­ного и др. нервов будут приведены в разделе, посвященном функции наружных мышц глаза.

Ход нерва и отношение его к окружающим структурам. Отводящие нервы при появлении на поверхности мозга на протяжении 1 см ле­жат обособленно. Между ними проходит бази-лярная артерия, а снаружи каждого нерва рас­полагается лицевой нерв (рис. 4.3.1).

Покрытый мягкой мозговой оболочкой, отво­дящий нерв поднимается в субарахноидальном пространстве по направлению к цистерне моста (cistema pontis). При этом он проходит между мостом и затылочной костью. Именно в этом месте он может сдавливаться опухолью моз­жечка и моста (нейрома слухового нерва, но­соглоточная фарингиома, хордома или менин-гиома). При этом, кроме признаков паралича наружной прямой мышцы, отмечается и поте­ря слуха. Нарушение функции отводящего нер­ва может возникнуть в результате повышения внутричерепного давления, а также при смеще­нии стволовой части мозга книзу.

Пройдя вперед около 15 мм, отводящий нерв проникает в твердую мозговую оболочку приблизительно в 2 см ниже и кнаружи заднего клиновидного отростка. Затем, покрытый пау­тинной оболочкой, он подходит к мосту. В этом месте нерв пересекается передней нижней моз­жечковой артерией, обычно лежащей вентраль-но. Сверху располагаются глазодвигательный, блоковый и тройничный нервы, которые по ме­ре продвижения к средней черепной ямке по­степенно приближаются к отводящему нерву.

Затем отводящий нерв подходит к каменис­той пазухе (sinus petrosus; соединяет пещерис­тую и сигмовидную пазухи) и пересекает каме­нистую часть височной кости (пирамида височ­ной кости), направляясь к пещеристой пазухе

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

Под петроклиновидной связкой (связка Грубе­ра) (рис. 4.3.10).

В пещеристой пазухе нерв распространяется почти в горизонтальной плоскости. Лежит он вдоль восходящей части внутренней сонной артерии кнутри от нее, а между ними распо­лагается симпатическое сплетение сонной арте­рии. Наличие в этой области довольно острого перегиба отводящего нерва делает его уязви­мым при нарушении кровообращения, нередко возникающего в случаях повышения внутри­черепного давления.

В пещеристой пазухе при рассмотрении структуры сверху вниз нервы располагаются в следующем порядке - глазодвигательный, блоковый, глазной и верхнечелюстной. Наибо­лее кнаружи лежит тройничный ганглий. Отво­дящий нерв лежит обычно непосредственно в пазухе, но отделен от ее структур собственным влагалищем.

(лат. N. Abducens) — VI пара черепно-мозкорих нервов, относится к двигательных нервов.

Сравнительная анатомия

В общем отводящий нерв имеющийся у всех позвоночных, а его строение и основная функция (отвода глаз) остаются неизменными. Единственным исключением является миксины, которые не имеют глазодвигательных мышц, а потому и не имеют ни отводящего, ни других глазодвигательных нервов. Кроме отвода глаза отводящий нерв иннервирует мышцу втягувач глаза. Эта мышца имеющийся у животных с мерцательной перепонкой; он втягивает глаз и позволяет мембране покрыть переднюю часть глазного яблока. В стволе мозга в таком случае будет доступное дополнительное ядро ​​отводящего нерва, волокна которого обеспечивать иннервацию специфического мышцы. Еще одной особенностью является размещение ядер отводящего нерва в золотых рыбок и миног: оно в них размещено значительно более кпереди, чем обычно расположены двигательные ядра, в месте характерном скорее для ядер специальной висцеральной эфферентной информации.

Анатомия

Ядро

Отводящий нерв имеет только одно ядро — ядро отводящего нерва (лат. Nucleus nervi abducentis). Оно является моторным ядром. Ядро расположено в мосту, неподалеку от его перехода в продолговатый мозг, под лицевой бугорком (лат. Colliculus facialis) и рядом с медиальной продольным пучком (лат. Fasciculus longitudinalis medialis). Собственно этот бугорок образованный волокнами лицевого нерва, которые обходят (этот изгиб называется внутренним коленом лицевого нерва) ядро ​​отводящего нерва и отделяют его от четвертого желудочка мозга. У людей в ядре есть два типа нейронов: мотонейроны, обеспечивающих иннервацию бокового прямой мышцы глаза, и интернейронов (мижьядерни нейроны), которые в составе медиального продольного пучка направляются на другую сторону, к передней участка боковой части ядра глазодвигательного нерва, для обеспечения содружества в движениях обоих глаз. При исследовании у животных нашли еще одну популяцию нейронов, которые отправляют свои отростки в клочка мозжечка (лат. Flocculus cerebelli) мозжечок таким образом обеспечивает стабилизацию точки зрения в сторону. Аналогичных нейронов у человека пока не обнаружили.

Ствол нерва

Волокна от каждого ядра направляются кпереди, сквозь вещество моста. После они выходят из ствола мозга на границе между мостом и пирамидой продолговатого мозга этот участок называется луковицей-мостовой бороздой. Нерв сначала попадает в цистерну моста (составное подпаутинного пространства), впоследствии пробивает твердой оболочки и доходит до верхушки височной кости, где проходит в канале Дорель — образовании, который образован верхушкой височной кости сбоку и снизу, каменно-клиновидной связкой сверху и спинкой турецкого седла изнутри. После прохождения канала нерв и попадает в пещеристые пазуху (лат. Sinus cavernosus). Топография нерва в этом образовании является очень важной:

• боковое и высокое положение будет занимать глазодвигательный нерв
• ниже него будет проходить блочный нерв (лат. nervus trochlearis), но впоследствии их взаимное расположение поменяется
• еще ниже будут размещены первая и вторая ветви тройничного нерва
• медиально от этих двух ветвей направляется последний имеющийся отводящий (лат. nervus abducens)
• еще медиальнее от него следует внутренняя сонная артерия.

С пещеристой пазухи нерв попадает в орбиту через верхнюю глазную щель (лат. Fissura orbitalis superior), с медиальной края последней, проходит через СУХОЖИЛЬНОЙ кольцо (общая точка начала всех проксимальных концов глазодвигательных мышц) и вплетается в боковой прямую мышцу глаза, какой нерв и иннервирует.

Путь в ЦНС

Поскольку нерв является чисто двигательным, то и его единственный путь является двигательным и пирамидным. Путь от коры до ядра отводящего нерва относится к коркового-ядерного пути (лат. Corticonuclearis) и состоит из двух нейронов:

• первый нейрон (верхний мотонейрон) залегает в предцентральной извилине головного мозга

• второй нейрон (нижний мотонейрон) размещен в ядре отводящего нерва эти нейроны получают волокна как с противоположного полушария, так и со своей стороны.

Поскольку волокна от ядра (от нижнего мотонейрона) направляются к боковому прямой мышцы глаза, то в литературе можно встретить, с учетом этого отрезка от ядра к мышце, еще одно название шляха — корково-мышечный (лат. Tractus corticomuscularis ).

Кровоснабжение нерва

Пучковый и подпаутинное отделы нерва кровоснабжаются из бассейна основной артерии. Ключевую роль для отводящего нерва играет передняя нижняя артерия мозжечка — основная сосуд в этом отделе. Нерв также питается от сплетения, расположенный на склоне затылочной кости и которое образуется при разделении веточек восходящей глоточной артерии (бассейн наружной сонной артерии) и с веточек, отходящих от каротидного синуса. В области пещеристой пазухи и верхней глазной щели нерв кровопостачаеться от передне ствола внутренней сонной артерии.

Функции

Отводящий нерв является одним из глазодвигательных нервов. Он иннервирует боковой прямую мышцу глаза, который обеспечивает отвод глазного яблока. Как и остальные глазодвигательных нервов он вовлечен в выполнение как сознательных, так и не сознательных движений глазами. Кроме непосредственной иннервации мышцы он еще и обеспечивает согласованное движение глаз при взгляде в сторону. Последнее реализуется благодаря наличию интернейронов в ядре отводящего нерва, которые в свою очередь передают сигнал к контрлатерального ядра глазодвигательного нерва, а именно к той части, которая иннервирует при средней прямую мышцу глаза. Эти интернейроны привлечены при обеспечении опто-кинетического и вестибуло-очкового рефлексов.

Отводящий нерв (VI пара) - двигательный. Его ядро локализуется в нижней части моста. Со стороны дна четвертого желудочка в области раз­мещения его ядра образуется возвышение (лицевой бугорок), так как волок­на, идущие от ядра лицевого нерва, образуют вокруг ядра отводящего нерва петлю (колено). Отводящий нерв пронизывает всю толщу моста и выходит на основании мозга между мостом и пирамидой продолговатого мозга. Пройдя через наружную стенку пещеристой пазухи и верхнюю глазничную щель, отводящий нерв заходит в глазницу и иннервирует на­ружную прямую мышцу глаза (m. rectus lateralis).

Поражение отводящего нерва приводит к ограничению движения глаз­ного яблока кнаружи и появлению сходящегося косоглазия (strabismus convergens), поскольку внутренняя прямая мышца, сохраняющая свою функцию, перетягивает глазное яблоко к середине. Наличие косоглазия вы­зывает диплопию, которая усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы. При повреждении области расположения ядра отводящего нерва в мосту возникает альтернирующий синдром Фовилля. Он проявляется па­раличом мышц, иннервируемых отводящим и лицевым нервами (дипло­пия, сходящееся косоглазие, периферический парез мимических мышц) на стороне поражения и центральным гемипарезом, иногда гемигипестезией с противоположной стороны.

При поражении всех трех нервов глазодвигательной группы глаз смотрит вперед, не двигается ни в какую сторону, зрачок расширен, не реагирует на свет. Такое состояние носит название тотальной офтальмоплегии. Пораже­ние только наружных мышц глаза называется наружной офтальмоплегией, только внутренних (внутриглазных) - внутренней офтальмоплегией.

Симпатическая иннервация глаза обеспечивается волокнами, идущими от симпатических клеток, расположенных в боковых рогах спинного мозга на уровне С8-Т1 сегментов (цилиоспинальный центр). Преганглионарные волокна проходят через верхний шейный симпатический узел, в котором прерываются. Постганглионарные волокна оплетают внутреннюю сонную артерию, а далее по глазной артерии подходят к глазному яблоку, где ин­нервируют три гладкие мышцы: мышцу, расширяющую зрачок (m. dilatator pupillae), верхнюю мышцу хряща век, помогающую поднимать верхнее веко (m. tarsalis superior), а также тонкую глазную мышцу, которая размещается позади глазного яблока и поддерживает его. Поражение цилиоспинального центра или симпатических волокон, направляющихся от него к глазу, вы­зывает паралич этих мышц, проявляющийся триадой симптомов, носящей название синдрома Бернара-Горнера - частичный птоз верхнего века (псевдоптоз), миоз и легкий энофтальм. Цилиоспинальный центр связан с гипо­таламусом, от которого симпатические волокна подходят к среднему мозгу, где осуществляют перекрест, а далее спускаются через мозговой ствол к ци­лиоспинальному центру в шейном отделе спинного мозга. Поэтому синдром Бернара-Горнера иногда возникает при поражении ствола мозга.

Методика исследования функции нервов глазодвигательной группы. Исследование начинают с изучения жалоб больного. Пациент с парезом мышц, поворачивающих глазное яблоко, жалуется на диплопию (двоение перед глазами). Необходимо учесть, что диплопия появляется и усилива­ется, когда больной смотрит в сторону пораженной мышцы. Далее осма­тривают глаза больного. Обращают внимание, нет ли птоза верхнего века, экзофтальма или энофтальма (выпячивания или западения глазного ябло­ка). Сравнивают ширину зрачков. Неравномерность зрачков носит назва­ние анизокории. Зрачок может быть расширен (мидриаз) или сужен (миоз), иногда наблюдается изменение его формы (овальная, с неровными краями). Также проверяют, нет ли сходящегося или расходящегося косоглазия. По­том с помощью молоточка исследуют объем активных движений глазных яблок. Просят больного следить за молоточком, который двигают перед его глазами вправо, влево, вверх, вниз, а также приближают к носу, проверяя конвергенцию. Конвергенция глазных яблок - это отклонение их к средней линии при фиксации взгляда на близко расположенный предмет.

Также проверяют реакцию зрачков на свет, конвергенцию и аккомода­цию. Прямую и содружественную реакции зрачков на свет исследуют с по­мощью небольшого фонарика, которым освещают поочередно один и другой глаз. При отсутствии фонарика можно подвести больного к свету, закрывать и открывать ладонью глаз, следя за реакцией зрачка этого и противополож­ного глаза. Реакцию зрачков на конвергенцию исследуют при приближении молоточка, за которым следит больной, к его переносице (в норме зрачки суживаются). Исследование реакции зрачков на аккомодацию проводят для каждого глаза в отдельности. Закрыв один глаз, к другому приближают молоточек и просят больного следить за ним. При взгляде на близко рас­положенный предмет сокращается ресничная (цилиарная) мышца, хруста­лик становится выпуклым и изображение предмета фокусируется на сет­чатке. При этом зрачок суживается. При взгляде на далеко расположенный предмет ресничная мышца расслабляется, хрусталик становится плоским, зрачок расширяется. В 1869 г. шотландский офтальмолог Argyll Robertson у больных со спинной сухоткой описал синдром, который заключается в от­сутствии прямой и содружественной реакций зрачков на свет при сохране­нии реакции зрачков на конвергенцию и аккомодацию. Синдром, противо­положный синдрому Аргайлла Робертсона, когда у больного сохраняется реакция зрачков на свет при отсутствии их реакции на конвергенцию и ак­комодацию, наблюдается при эпидемическом энцефалите.

Иннервация взора. Движения глазных яблок в стороны, вверх и вниз осуществляются содружественно. При взгляде, например, вправо правый глаз поворачивает наружная прямая мышца (иннервируется VI парой), левый - внутренняя прямая мышца (иннервируется III парой). Такая согласованная функция нервов, обеспечивающая взор, возможна благодаря наличию ассоциативных связей между ядрами различных нервов в системе медиального продольного пучка. Пучок начинается от ядер среднего моз­га - медиального (ядро Даркшевича) и промежуточного (ядро Кахаля), проходит через весь мозговой ствол, объединяя между собой и с другими структурами ядра III, IV, VI пар черепных нервов, боковое преддверное (ве­стибулярное) ядро (ядро Дейтерса), ядро XI пары черепных нервов и, про­ходя в передних канатиках спинного мозга, заканчивается около мотонейро­нов передних рогов шейных сегментов, обеспечивая связь движений глаз с движениями головы.

1 - ядра медиального продольного пуч­ка; 2 - ядро глазодвигательного нерва; 3 - ядро блокового нерва; 4 - ядро от­водящего нерва; 5 - преддверные ядра; 6 - корковый центр поворота головы и глаз в противоположную сторону; 7 - медиаль­ный продольный пучок; 8 - преддверно-спинномозговой путь.

Иннервация сознательных движений глаз осуществляется корой боль­шого мозга. В заднем отделе средней лобной извилины локализуется кор­ковый центр поворота головы и глаз в противоположную сторону. От этого центра начинаются волокна, которые проходят через переднюю ножку вну­тренней капсулы рядом с корково-ядерным путем и направляются в по­крышку среднего мозга и моста, осуществляя перекрест в передних его от­делах. Заканчиваются волокна у ядра противоположного отводящего нерва, где расположен стволовой центр взора. Волокна для вертикальных движений глаз подходят в среднем мозге к ядру медиального продольного пучка, которое является координационным центром вертикального взо­ра. Таким образом, поворот глаз, например вправо, осуществляют правый стволовой и левый корковый центры взора. Поражение медиального про­дольного пучка, стволового или коркового центров взора приводит к невозможности содружественного поворота глаз, т. е. невозможности взора в со­ответствующую сторону (парез или паралич взора).

Повреждение коркового центра взора или путей, идущих к медиальному продольному пучку, вызывает паралич взора в сторону, противоположную очагу поражения. В таких случаях голова и глаза больного обычно поверну­ты в сторону патологического процесса («глаза смотрят на очаг») и отведе­ны от парализованных конечностей. Раздражение этого участка коры может вызывать клонико-тонические судороги глазных мышц и головы в сторону, противоположную очагу поражения. При поражении стволового центра взора в мосту возникает нарушение содружественных движений глаз (парез взора) в сторону очага. В таком случае голова и глаза больного повернуты в сторону, противоположную очагу («глаза смотрят на парализованные ко­нечности»). Поражение области среднего мозга, где расположены ядра ме­диального продольного пучка, вызывает парез или паралич вертикального взора (синдром Парино). Частичное повреждение медиального продольного пучка может вызвать появление нистагма при взгляде в сторону поражения.

Топическая диагностика повреждений отводящего (VI-го) нерва возможна на следующих трёх уровнях:

• I. Уровень ядра отводящего нерва.
• II. Уровень корешка отводящего нерва.
• III. Уровень (ствола) нерва.

I. Повреждения VI нерва на уровне его ядра в стволе головного мозга

II. Повреждения на уровне корешка VI нерва

III. Повреждения ствола отводящего нерва.

Возможные причины изолированного поражения VI (отводящего) нерва: сахарный диабет, артериальная гипертензия (при этих формах паралич VI нерва имеет доброкачественное течение и обычно подвергается обратному развитию в течение 3-х месяцев), аневризмы, инсульты, метастазы, аденомы гипофиза, саркоидоз, гигантоклеточный артериит, рассеянный склероз, сифилис, менингиома, глиома, черепно-мозговая травма и другие поражения. Кроме того поражение на уровне ядра VI нерва наблюдается при врождённом синдром Мёбиуса (Mobius): паралич горизонтального взора с диплегией мимических мышц; синдроме ретракции Дюана (Duane) с параличом взора, ретракцией глазного яблока, сужением глазной щели и приведением глазного яблока.

Поражение VI нерва необходимо дифференцировать с синдромами «псевдоабдуценса»: дистиреоидная орбитопатия, двухсторонний спазм конвергенции, миастения, врождённый синдром Дюана, содружественное косоглазие и другие причины.

Анатомия

Отводящий нерв - двигательный.

Волокна, отходящие от ядра отводящего нерва, направляются вперёд, прободают всю толщу моста и выходят на нижнюю поверхность мозга в борозде между варолиевым мостом и пирамидой продолговатого мозга .

Отводящий нерв далее направляется вперёд, прободает твёрдую мозговую оболочку и вступает в пещеристый синус, залегая латеральнее внутренней сонной артерии. Выйдя из синуса, он входит в верхнюю глазничную щель в глазницу , где прободает общее сухожильное кольцо, ложится под глазодвигательный нерв и подходит к m.rectus lateralis, которую и иннервирует.

Функция

Волокна лицевого нерва проходящие в веществе мозга проходят между ядром отводящего нерва и IV желудочком, образуя colliculus facialis.

Так как n.abducens иннервирует одну единственную глазодвигательную мышцу - m.rectus lateralis, то его функция идентична функции этой мышцы. Эта мышца обеспечивает отведение глазного яблока кнаружи.

Движение глаз

Иннервируя латеральную прямую мышцу данный нерв обеспечивает движение глазного яблока, а именно его отведение.

Клиника поражения

Поражение отводящего нерва приводит к ограничению подвижности глазного яблока кнаружи. При этом возникает сходящееся косоглазие (лат. strabismus convergens ), обусловленное тем, что медиальная прямая мышца глаза, являющаяся антагонистом латеральной прямой мышцы, находящейся в состоянии паралича или пареза , перетягивает глазное яблоко к носу. Наличие косоглазия обусловливает возникновение двоения в глазах - диплопию . При взгляде в сторону очага поражения диплопия у больного нарастает. Диплопия нередко сопровождается головокружением , неправильной ориентировкой при движениях и, в частности, неуверенностью походки. Больные при этом, чтобы избежать двоения в глазах, стараются прикрывать один глаз.

Изолированное поражение отводящего нерва встречается редко. Чаще недостаточность функции отводящего нерва наблюдается в сочетании с другой неврологической симптоматикой.

Наиболее частыми причинами ядерного паралича являются энцефалит , нейросифилис , рассеянный склероз , сосудистые расстройства, кровоизлияния и опухоли . Так как волокна лицевого нерва, проходящие в веществе мозга, огибают ядро отводящего нерва, образуя colliculus facialis, то поражение ядра n.abducens может сочетаться с периферическим параличом лицевого нерва. Развивается альтернирующий синдром Фовилля - парез мышц иннервируемых лицевым и отводящим нервом на стороне поражения и гемиплегия на противоположной.

Наиболее частыми причинами периферического паралича мышц глаза являются менингит , синусит , тромбоз кавернозного синуса, аневризма внутренней сонной артерии или задней соединительной артерии, переломы и опухоли основания черепа или орбит, полиневрит, дифтерия , ботулизм .

Явления периферического паралича n.abducens могут возникать при воспалении пневматизированных клеток верхушки пирамиды височной кости . В этом случае развивается синдром Градениго - боль в области лобной ветви тройничного нерва в сочетании с парезом отводящего нерва..

Двустороннее поражение отводящих нервов и обусловленное этим сходящееся косоглазие может возникнуть при повышении внутричерепного давления . При этом может возникать дислокация мозга - заполнение средних и боковых цистерн моста в результате прижатия моста мозга к скату основания черепа. При этом сдавливаются отводящие нервы, которые выходят из вещества мозга борозде между мостом и продолговатым мозгом. Такая клиника может предшествовать другим формам дислокаций мозга (вклинение миндалин в затылочно-шейную дуральную воронку, мозжечково-тенториальное вклинение и др.), которые несовместимы с жизнью и соответственно приводят к смерти.

Следует учитывать, что слабость наружной прямой мышцы глаза может быть одним из проявлений миастении .

Методика исследования

Исследование отводящего нерва проводится одновременно с исследованием функции других нервов отвечающих за движение глазного яблока - глазодвигательного и блокового.

Литература

1. Bing Robert Компендіумъ топической діагностики головного и спинного мозга. Краткое руководство для клинической локализации заболеваній и пораженій нервныхъ центровъ Переводъ съ второго изданія - Типографія П. П. Сойкина - 1912
2. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Неврология и нейрохирургия: Учебник. - М.: Медицина, 2000
3. Дуус П. Топический диагноз в неврологии Анатомия. Физиология. Клиника - М. ИПЦ «Вазар-Ферро», 1995
4. Нервові хвороби/ С. М.Віничук, Є.Г.Дубенко, Є.Л.Мачерет та ін.; За ред. С. М.Віничука, Є.Г.Дубенка - К.: Здоров’я, 2001
5. Пулатов А. М., Никифоров А. С. Пропедевтика нервніх болезней: Учебник для студентов медицинских институтов - 2-е изд. - Т.: Медицина, 1979
6. Синельников Р. Д., Синельников Я. Р. Атлас анатомии человека: Учеб. Пособие. - 2-е изд., стереотипное - В 4 томах. Т.4. - М.: Медицина, 1996
7. Триумфов А. В. топическая диагностика заболеваний нервной системы М.: ООО «МЕДпресс». 1998