Под изъязвлением 12-перстной кишки принято понимать протекание процесса, характеризуемого нарушением слизистой органа. Сквозная язва образуется вследствие обостренного хронического процесса. Сопровождается болезненностью подложечной зоны с отдачей вправо, тошнотой, изжогой. Основные причины возникновения: сбои в процессе питания, злоупотребление спиртосодержащими напитками. Лечение долгое и комплексное. Постоянно соблюдается режим и диета, принимаются лекарства.

Сквозная травма 12-перстной кишки появляется при обострении хронического недуга.

Описание

Перфоративная или прободная язва двенадцатиперстной кишки представляет собой тяжелое состояние с высокой летальностью. При изъязвлении 12-перстного органа зачастую затрагивается желудок. Этим образуется ход из органа в другие отделы ЖКТ или брюшину. Из-за постоянного воздействия раздражителей химико-физической и бактериальной природы, находящихся в дуоденальном содержимом. На фоне этого развивается перитонит. Такое последствие требует строжайшей диеты и срочного оперативного вмешательства.

Прободение язвы чаще возникает в передней стенке луковичной части дуоденального отростка . Такой исход в равной степени характерен для острого течения и обостренной хронической фазы язвенного процесса. Размер ран в среднем - 3 мм, реже - до 100 мм.

Причины

Перфорирование язвы является последствием обострения хронической формы болезни, гастрита. Инициировать процесс могут:

Так как язвенное поражение дуоденального органа является последствием сбоев в кровообращении и секреции компонентов системы пищеварения в желудке, причинами болезни выступают:

• частые стрессы;
• нерегулярность питания;
• злоупотребление лекарствами на основе салициловой кислоты;
• алкоголизм;
• фоновые болезни ЖКТ: ЖКБ, холецистит, аппендицит в хронической форме;
• инфицирование желудка и 12-перстного отростка хеликобактериями.

Симптомы

Существует широкая классификация симптоматики перфоративной язвы. Это связано с местом ее локализации, этиологией и формой патологии. Виды симптомов:

1. этиологические: немая хроническая; острая форма;
2. локация: бульбарная (разрушение передней или задней луковичной стенки); постбульбарная (вне луковичной части);
3. клиника: перфорация задней части кишки; в брюшину; множественные соприкасающиеся; зеркальные сквозные.

Для всех случаев характерно поэтапное развитие симптомов.

Первый этап

На начальном этапе заболевания появляются сильные боли

Признаки:

1. боли - резкие, внезапные, интенсивные, острые, мучительные;
2. состояние шока - бледность кожных покровов, холодный пот, резкое снижение давления;
3. напряжение мышечной ткани живота;
4. болезненность дыхания.

Развитие клинической картины при прободении язвы дуоденального отростка стремительно, развивается за 3 часа. Возможна рвота перед острыми болями. Пациенту становится легче на правом боку в положении лежа с поджатыми коленями.

Второй этап

Признаки:

1. наступает мнимое улучшение;
2. стихает боль;
3. возвращается нормальный окрас кожи;
4. облегчается дыхание;
5. расслабляются мышцы живота.

Период длится 6 часов. За это время в брюшине прогрессирует воспаление, и распространяется инфекция.

Третий этап

Проявления:

1. резкое ухудшение самочувствия;
2. сильная рвота;
3. пересыхание кожи;
4. жар, лихорадка;
5. усугубление интоксикации организма;
6. поверхностное дыхание;
7. учащение сердцебиения;
8. болезненность всей области живота;
9. пересыхание языка, плотный налет.

Состояние характеризует развитие разлитого перитонита.

Механизм

Если лечение язвы неэффективно происходит образование сквозного отверстия в кишке

Прободение язвы происходит при неэффективности лечения. Например, из-за формирования несостоятельного рубца язва не заживает, а постепенно перфорируется с образованием сквозной раны. Через образованные отверстия содержимое 12-перстной кишки попадает в брюшину. В ответ листы полости начинают воспаляться, защищаясь от инфекции и экструдата. Вокруг раны на кишке формируется фибрин.

10% всех сквозных язвенных ран кровоточат. Это чаще происходит на передней луковичной стенке кишки.

Реже возникает скрытая перфорация. Отмечается прорыв язвы в ограниченное пространство, например, в связки, органы, подпеченочное пространство, ямку брюшины справа. Впоследствии развивается абсцесс.

Типичная перфорация

Рана открывается в освобожденную брюшную полость. Наряду со стандартными проявлениями, свойственными трем этапам развития воспаления (болевой шок, мнимое затишье, перитонит), выявить этот тип перфорирования можно другими способами. Симптомы:

• Сильное напряжение брюшной стенки, которое резко выражено. Из-за мышечного спазма живот не принимает участия в дыхательном процессе.
• Синдром Щеткина-Блюмберга. При пальпации с нажатием на переднюю часть брюшной стенки и резким отводом руки через 5 секунд резкая боль усиливается.
• Сильное вздутие живота над печеночной областью.
• Болезненность между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы в надключичной области.
• Землистость кожных покровов, холодные конечности.
• Редкий пульс, прерывистое дыхание.

При ложном благополучии боль снижается, появляется эйфория с сохранением дискомфорта в брюшине. Развивается паралитическая непроходимость кишечника, сопровождающаяся метеоризмом и снижением перистальтики. Пересыхают губы и язык. Длительность периода достигается 12 часов.

Сильная жажда – один из признаков воспаления в брюшной полости

Третья стадия воспаления брюшины протекает особенно тяжело. Проявляются:

• сильная жажда;
• рвота;
• потеря сознания;
• влажность, липкость, землистый оттенок кожных покровов;
• заострение черт лица, запавшие глаза;
• снижение объемов мочи, вплоть до прекращения мочеиспускания;
• коллапс.

Перфорация кишки снизу, сзади

Дуоденальное содержимое инфицирует забрюшинную клетчатку. Главный симптом - неожиданные, резкие боли под ложечкой с отдачей в спину. С течением времени боль ослабевает. Развивается острый воспалительный гнойный процесс в ретроперитонеальной клетчатке забрюшины. Период характеризуется развитием лихорадки с ознобом. У 10-12 грудного позвонка образовывается припухлость, которая при пальпации болит. При прослушивании ее области можно услышать характерный хруст - крепитацию. Рентген показывает повышенное газообразование в этом месте.

Прикрытое перфорирование

Дуоденальное содержимое забрасывается в брюшину, но эта область скрывается сальником, печенью или кишечником. Выявить можно по следующим признакам:

• небольшой размер сквозной раны;
• малое наполнение органа в момент перфорирования;
• близость сквозной раны к печени, сальнику, кишечнику, желчному пузырю.

Процесс протекает в три стадии:

1. Перфорирование. Фаза характеризуется резкими болями в эпигастрии или вверху живота. Возможен коллапс.
2. Затишье. Уменьшается боль, с мышц снимается напряжение, свободный газ в брюшине отсутствует.
3. Осложнения - местное гнойное воспаление тканей брюшины, реже - разлитой перитонит.

Этот тип перфорации развивается медленно.

При диагностировании перфоративной язвы дуоденальной кишки выполняется экстренное оперирование. При отказе больного от принятия хирургических мер назначается консервативная терапия с диетой, которая дает низкий процент выживаемости из-за наличия большого количества последствий.

Консервативные меры

Применяется при невозможности хирургического разрешения проблемы. Метод Тейлора заключается в назначении:

• введения трансназального зонда для парентерального питания;
• прикладывания к животу холода;
• мощной инфузионной терапии с целью стабилизации кислотно-щелочного баланса;
• дезинтоксикационных мер;
• комбинированной антибиотикотерапии курсом от недели и дольше;
• периодического рентгенологического контроля развития перфорации дуоденального отдела.

Наряду с медикаментами назначается строгая диета.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Что такое Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки -

Прободная язва - тяжелейшее осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящее к развитию перитонита. Гастродуоденальные язвы чаще перфорируют у мужчин с коротким язвенным анамнезом (до 3 лет) обычно в осенний или весенний период, что, по-види-мому, связано с сезонным обострением язвенной болезни. Во время войн и экономических кризисов частота прободения возрастает в 2 раза, что свя-зано с ухудшением питания и негативным психо-эмоциональным фоном. Перфорация язвы может возникнуть в любом возрасте, как в детском - до 10 лет, так и в старческом - после 80, но, в основном, встречается у больных от 20 до 40 лет. Для молодых людей характерна перфорация язв, локализу-ющихся в двенадцатиперстной кишке (85 %), для пожилых - в желудке.

У 10 % больных перфорация гастродуоденальной язвы сопровождается кровоте-чением в желудочно-кишечный тракт. В этих случаях источником геморрагии служит не сама прободная язва (она перфорирует в связи с облитерацией сосудов и развитием некроза участка кишечной или желудочной стенки), а зеркальная («целующаяся») язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, нередко пенетрирующая в головку поджелудочной железы, либо разрыв слизистого и подслизистого слоев кардиального отдела желудка (синдром Мэллори-Вейсса).

Патогенез (что происходит?) во время прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:

Морфологических различий между прободными язвами желудка и две-надцатиперстной кишки очень мало. Визуально определяется сквозной де-фект в стенке органа. В большинстве случаев перфорация локализуется на передней стенке двенадцатиперстной кишки (в области луковицы) и вы-ходного отдела желудка. Со стороны висцеральной брюшины отмечаются гиперемия, отечность тканей и наложения фибрина в окружности перфо-рации, при длительном язвенном анамнезе - выраженные явления хрони-ческого перигастрита, перидуоденита с деформацией и Рубцовыми измене-ниями органов и окружающих тканей.

Со стороны слизистой виден округлый или овальный дефект в центре язвы. Края хронической язвы на ощупь плотные в отличие от острой, кото-рая имеет вид «штампованного» отверстия без рубцовых изменений ее кра-ев. Для микроскопической картины характерно разрушение слоев желу-дочной или кишечной стенок, обильное развитие рубцовой ткани, наличие дегенеративных и облитерирующих поражений артерий в окружности язвы с обильной лейкоцитарной инфильтрацией.

Перфорация язвы приводит к поступлению гастродуоденального со-держимого в свободную брюшную полость, воздействующего на брюшин-ный покров как химический, физический, а затем и бактериальный раздра-житель. Начальная реакция организма на прободение весьма схожа с пато-генезом шока (что дало основание называть эту фазу стадией первичного шока). Это связано с ожогом брюшины кислым желудочным соком, излив-шимся в брюшную полость. В последующем развивается серозно-фибринозный, а затем гнойный перитонит. Скорость развития перитонита тем выше, чем ниже кислотность желудочного сока. Вот почему явлений рас-пространенного (разлитого) гнойного перитонита может не быть через 6 и даже 12 часов после перфорации дуоденальной язвы. В то же время в эти сроки они обычно выражены при прободении язв желудка (крайне быст-ро - в течение 2-3 часов возникает разлитой гнойный перитонит при дест-рукции и перфорации опухоли желудка).

У ряда больных (примерно в 10 % случаев) перфорация, особенно если она малого диаметра, прикрывается пленкой фибрина, прядью саль-ника, нижней поверхностью печени или ободочной кишкой - так называ-емая прикрытая прободная язва. После этого поступление гастродуоденального содержимого в брюшную полость прекращается, боли стихают, патологический процесс локализуется и перитонит ограничивается под-печеночным пространством и/или правой подвздошной ямкой. В даль-нейшем возможны следующие варианты течения заболевания. Во-первых, прикрытый дефект стенки может вновь открыться, что сопровожда-ется повторным возникновением характерной клинической симптомати-ки и прогрессирующим развитием перитонита. Во-вторых, при хорошем отграничении от свободной брюшной полости излившегося инфициро-ванного содержимого возможно образование подпеченочного или поддиафрагмального абсцесса, либо гнойника в правой подвздошной ямке. И, наконец, в-третьих, в крайне редких случаях при быстром прикрытии перфорации существует вариант окончательного закрытия дефекта за счет окружающих тканей, рубцевания язвы и постепенного выздоровле-ния больного.

В отдельных наблюдениях прободение происходит в атипичном вари-анте: в полость сальниковой сумки, в малый или большой сальник, рассла-ивая брюшинные листки, в забрюшинное пространство, в полость, отгра-ниченную спайками. В подобных ситуациях клиническая картина заболе-вания бывает нетипичной, и диагностика чрезвычайно затруднена. В ре-зультате прободения язв малой кривизны желудка в толщу малого сальни-ка возникает воспалительный инфильтрат (иногда принимаемый за флег-мону желудка), а затем и его абсцесс. Длительное существование подобно-го абсцесса ведет к формированию полости значительных размеров, и «разъеданию» желудочной стенки на большом протяжении. Он может сам перфорировать в брюшную полость, что вызывает стремительное развитие распространенного гнойного перитонита и инфекционно-токсического шока. Перфорация язвы, локализующейся на большой кривизне желудка, в пространство между листками большого сальника приводит к возникно-вению гнойного оментита. Перфорация язв задней стенки желудка приво-дит к попаданию желудочного содержимого сначала в сальниковую сумку, а затем через винслово отверстие в правый боковой канал живота и под-вздошную ямку.

Из факторов, провоцирующих прободение язв, можно назвать: переполнение же-лудка едой, погрешности в диете и прием алкоголя, физическое напряжение, сопро-вождающееся повышением внутрижелудочного давления.

Симптомы прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:

Классификация

1. По этиологии различают перфорацию хронической и острой симпто-матической язвы (гормональной, стрессовой и др.);

2. По локализации: а) язвы желудка (малой или большой кривизны, пе-редней или задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе либо в теле желудка;

б) язвы двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные).

3. По клинической форме: а) прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое);

б) атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник - между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изоли-рованную спайками полость);

в) сочетание перфорации с кровотечением в желудочно-кишечный тракт.

4. По фазе перитонита (по клиническим периодам): фаза химического перитонита (период первичного шока); фаза развития бактериального пе-ритонита и синдрома системной воспалительной реакции (период мнимо-го благополучия); фаза разлитого гнойного перитонита (период тяжелого абдоминального сепсиса).

В типичном течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки условно выделяют три периода, в общем соответствующие фазам развития перитонита, но имеющие некоторые свои особенности: 1) «абдо-минального шока» (фаза химического перитонита), продолжающегося в среднем 6 часов; 2) «мнимого благополучия» (фаза развития серозно-фибринозного перитонита и возникновения системной воспалительной реак-ции) - обычно от 6 до 12 часов; 3) разлитого гнойного перитонита (тяжело-го абдоминального сепсиса), возникающего обычно спустя 12 часов с мо-мента перфорации.

Первый период характеризуется внезапным возникновением чрез-вычайно резкой боли в эпигастральной области, которые пациенты срав-нивают с ударом ножа («кинжальная боль») или хлыста. По силе и быс-троте появления с ней не может сравниться никакая другая боль в жи-воте. Г.Мондор образно писал: «Тоскливое состояние и поза взрослого мужественного человека красноречивее всех эпитетов говорят об испы-тываемых им страданиях». Боль сначала локализуется в верхних отде-лах живота, больше справа от средней линии при прободении дуоде-нальной язвы. Довольно быстро она распространяется по правой поло-вине живота, включая правую подвздошную область, а затем захватыва-ет все его отделы. Отмечается характерная иррадиация боли в правое плечо, надключичную область и правую лопатку, зависящая от раздра-жения излившимся содержимым окончаний диафрагмального нерва. Рвота в этот период не характерна (она может наблюдаться при перфо-рации стенозирующих пилородуоденальных язв на фоне растянутого и переполненного желудка. В таких случаях рвота может предшествовать прободению). Как правило, она возникает гораздо позже - при разви-тии разлитого перитонита.

При осмотре обращает на себя внимание внешний вид больного: он лежит неподвижно на спине или на правом боку, с приведенными к животу нижними конечностями, охватив руками живот, избегает перемены положения тела.

Лицо осунувшееся, бледное, с испуганным выражением и запавшими глазами. Может быть холодный пот. Дыхание частое и поверхностное. Ха-рактерна начальная брадикардия: частота пульса нередко падает до 50-60 ударов в минуту (так называемый вагусный пульс) вследствие ожога брю-шины и нервных окончаний кислотой. Артериальное давление может быть снижено.

Язык в первые часы после прободения остается чистым и влажным. Живот в дыхании не участвует. Обращает на себя внимание напряжение мышц брюшного пресса, которое в литературе обоснованно характеризует-ся как доскообразное. Напряжение мышц имеет тонический характер, при-чем у худощавых молодых людей обе прямые мышцы живота рельефно вырисовываются в виде продольных валов, разделенных сухожильными перемычками в поперечном направлении (ладьевидный живот).

Следует иметь в виду, что иногда напряжение мышц передней брюш-ной стенки не имеет столь выраженного характера. Это возможно у больных старческого возраста, при ожи-рении и у истощенных лиц из-за дряблости тканей.

Вначале напряжение мышц ло-кализуется, как и боли, в верхних от-делах живота. Постепенно оно дос-тигает правой подвздошной облас-ти, следуя за распространением из-лившегося в брюшную полость гастродуоденального содержимого. Но даже если мышечное напря-жение охватывает всю переднюю брюшную стенку, оно почти всегда бывает максимальным в месте пер-воначального появления болей, т. е. в эпигастральной области или в пра-вом подреберье. Одновременно с на-пряжением мышц в указанных об-ластях постоянно определяются и другие симптомы раздражения брюшины.

Характерным симптомом прободения язвы служит появление свобод-ного газа в брюшной полости, которое проявляется симптомом исчезнове-ния печеночной тупости. В положении больного на спине на месте обыч-но определяемого тупого перкуторного звука (на два поперечных пальца выше края реберной дуги по сосковой и окологрудинной линиям справа) находят отчетливый тимпанит. Более четко этот симптом можно выявить при перкуссии по правой средней подмышечной линии в положении больного лежа на левом боку (следует помнить, что укорочение или ис-чезновение печеночной тупости может быть следствием интерпозиции ободочной кишки). Вместе с тем в ряде случаем из-за небольшого коли-чества газа, поступившего в брюшную полость, этот характерный симп-том может не выявляться в первые часы заболевания. В случае массивно-го спаечного процесса он может вообще не появиться. В этот период пе-ристальтика желудка, кишечника обычно не выслушивается.

Уже в первые часы заболевания в большинстве случаев удаётся обнару-жить резкую болезненность тазовой брюшины при пальцевом ректальном и вагинальном исследовании.

Второй период. Лицо больного приобретает нормальную окраску. Пульс, артериальное давление и температура выравниваются. Дыхание бо-лее свободно, оно перестает быть поверхностным. Язык становится сухим и обложенным. Передняя брюшная стенка менее ригидна, между тем при

пальпации сохраняется болезненность в эпигастрии и правой половине живота. В случае прикрытой прободной язвы боли в верхних отделах жи-вота постепенно стихают. В связи с затеканием желудочного или дуоде-нального содержимого по правому боковому каналу и скоплением перитонеального экссудата в правой подвздошной ямке появляются боли, ло-кальное напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области. Если врач видит больного впервые, именно в этот период, он, не оценив в должной мере анамнеза, может допустить ошибку и поставить диагноз острого аппендицита.

При наличии большого количества свободной жидкости в брюшной полости, в отлогих ее местах по правому и левому боковым каналам опре-деляется тупой перкуторный звук. Перистальтика ослаблена или отсут-ствует. При ректальном исследовании можно обнаружить нависание пере-дней стенки прямой кишки и ее болезненность. Пациенты в этот период кажущего благополучия неохотно дают себя осматривать, уверяют, что бо-лезнь уже почти прошла или скоро пройдет, если только их оставят в покое, медлят с согласием на операцию.

Третий период. По прошествии 12 часов с момента прободения состоя-ние больных начинает прогрессивно ухудшаться. Первым симптомом про-грессирующего перитонита является рвота. Она повторяется, обезвоживая и обессиливая больного. Больной ведёт себя беспокойно. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими. Возникает развёрнутый синд-ром системной воспалительной реакции. Температура тела повышается, пульс учащается до 100-120 ударов в минуту, артериальное давление стой-ко снижается. Снова появляется учащенное дыхание. Язык сухой, густо обложен налетом, имеющим вид корок грязно-коричневого цвета. Появля-ется вздутие живота, перистальтические шумы не выслушиваются, в отло-гих местах живота определяется большое количество жидкости. Как не без основания отмечал Н.Н. Самарин (1952), «... и диагноз, и хирургическая помощь в этом периоде обычно являются уже запоздалыми».

Атипичная перфорация наблюдается не более, нем в 5 % случаев. В клетчатку забрюшинного пространства перфорируют язвы, расположен-ные в кардиальном отделе желудка и на задней стенке двенадцатиперстной кишки (крайне редко, обычно они пенетрируют в головку поджелудочной железы, что осложняется профузным кровотечением). В первом случае воздух из желудка может попадать в средостение, клетчатку левой надклю-чичной области или левой боковой стенки груди, вызывая подкожную эм-физему. Во втором случае она появляется в области пупка (газ распростра-няется из забрюшинного пространства по круглой связке печени) и в пра-вой поясничной области.

В результате прободения язв малой кривизны желудка в толщу малого сальника может возникнуть воспалительный инфильтрат, а затем и его аб-сцесс.

Атипичные перфорации (задней стенки желудка, в толщу малого или большого сальника) клинически проявляются иначе, чем прободение в свободную брюшную полость. Боли в животе носят умеренный характер, без четкой локализации. Напряжение мышц передней брюшной стенки не столь резко выражено. В случае несвоевременной диагностики перфоративной язвы развиваются тяжёлые гнойные осложнения со стороны брюшной полости и забрюшинного пространства (абсцесс сальниковой сумки, малого и большого сальников, забрюшинная флегмона и др.), кли-нически проявляющиеся выраженной системной воспалительной реакци-ей и стёртой локальной симптоматикой.

Диагностика прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:

Диагностика прободной язвы основывается, прежде всего, на тщатель-ном расспросе больного, данных физикального исследования, результатах лабораторного и рентгенологического исследований, в случае необходимо-сти используют эндоскопические методы.

Сведения, которые можно собрать во время опроса больных, имеют различную диагностическую ценность. Исходя из этого, всех пациентов можно разделить на несколько групп. В первую входят больные, которые в прошлом страдали язвенной болезнью и этот диагноз ранее был под-тверждён у них рентгенологически или эндоскопически. В таких случаях диагноз не представляет больших сложностей. Вторую группу составля-ют лица, которые ранее не были обследованы, но при тщательном их рас-спросе можно выявить типичные проявления язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (отрыжка кислым, боли вскоре после приема пищи или натощак, ночные боли, регулярное употребление пить-евой соды, периодический дегтеобразный стул и др.). В третью группу входят те, которые вследствие некритического отношения к имевшимся проявлениям болезни отрицают какое-либо желудочное заболевание в анамнезе. Как писал Г.Мондор, многие из больных имеют «диспепсичес-кое прошлое», но им кажется, что случившаяся с ними в настоящий мо-мент катастрофа не имеет никакой связи с какими-то давними незначи-тельными пищеварительными расстройствами и поэтому они отрица-тельно отвечают на вопрос врача о наличии заболевания в прошлом. И, наконец, к четвертой группе относятся пациенты, у которых при самом тщательном расспросе не удаётся выявить в прошлом каких-либо нару-шений со стороны желудочно-кишечного тракта. Примерно в 10 % случа-ев прободение возникает на фоне полного благополучия без предшеству-ющих симптомов язвенной болезни.

Непосредственно перед перфорацией язвы нередко возникают продро-мальные симптомы, выражающиеся в усилении болей в эпигастральной об-ласти, ознобах, субфебрильной температуре, тошноте, изредка рвоте. Неко-торые хирурги оценивают эти признаки как состояние угрожающей перфо-рации. К сожалению, подобное заключение делается лишь «задним числом», ретроспективно.

Для диагностики имеет значение характерная поза больного, его вне-шний вид и особенно, обнаружение выраженного мышечного напряже-ния, определяемого при поверхностной пальпации. При оценке этого симптома необходимо принимать во внимание время, прошедшее с мо-мента прободения, так как с развитием и прогрессированием перитонита на смену резко выраженному напряжению брюшной стенки приходит по-степенно нарастающее вздутие живота, которое в значительной мере мас-кирует защитное напряжение мышц. Кроме того, если прободение про-изошло у больного с дряблой мускулатурой и ожирением, мышечное на-пряжение трудно бывает обнаружить. В таких случаях выявить ригид-ность и постоянное тоническое напряжение мышц передней брюшной стенки возможно при помощи осторожной методической пальпации (следует стараться не причинить пациенту резкой боли), во время кото-рой напряжение усиливается.

Наличие свободного газа в брюшной полости может быть выявлено при перкуссии области печени примерно в 60 % случаев прободений гастродуоденальных язв. Отсутствие печеночной тупости имеет решающее значение в тех случаях, когда зона тимпанита, найденного над печенью, перемещается при перемене положения больного и при повороте со спи-ны на левый бок.

Рентгенодиагностика прободных язв сводится в основном к выяв-лению свободного газа в брюшной полости, который обнаруживается в 80 % случаев. Установление этого симптома прямо указывает на пер-форацию полого органа, даже при отсутствии четких клинических симптомов (хирург должен знать, что воздух в поддиафрагмальное пространство у пожилых женщин изредка может попадать при атонии маточных труб).

Точность рентгенологического диагноза находится в прямой зависимо-сти от количества газа, поступившего в брюшную полость: при большом количестве его легко обнаружить, при минимальном - иногда вообще не удаётся.

Газовый болюс располагается в наиболее высоких отделах брюшной полости. При положении больного на спине высшей точкой его нахождения является верх-ний отдел передней брюшной стенки. С поворотом пациента на бок он смещается в соответствующую подреберную область, к месту прикрепления диафрагмы и к бо-ковой стенке живота, а в вертикальном положении газ занимает наиболее высокое положение под куполами диафрагмы. Наличие спаек в брюшной полости искажает изложенные выше закономерности, и скопление газа может локализоваться в нети-пичном месте.

Рентгенографическая дифференциальная диагностика между пневмоперитонеумом и интерпозицией пневматизированной толстой кишки, располагающейся между печенью и диафрагмой основана на том, что полоска свободного газа, локализующаяся в брюшной полости, смещается в зависимости от положения больного, а раздутый га-зами участок толстой кишки своего положения обычно не меняет.

В неясных случаях больным предлагают выпить интенсивно газированной воды («шипучей смеси»): освобождающийся газ выходит через прободное отверстие и легко может быть обнаружен при повторном рентгенологическом исследовании. С этой же целью можно воспользоваться любым водорастворимым контрастным веществом (20-40 мл). Выхождение его за пределы контуров желудка и двенадцатиперстной кишки является абсолютным признаком прободения язвы.

В диагностически сложных случаях можно воспользоваться комплексным рентгено-эндоскопическим исследованием. Оно заключается в том, что после отрицательно-го результата обзорной рентгенографии брюшной полости больному производят фиброгастроскопию.

Во время ее проведения выявляют месторасположение язвы и по косвенным при-знакам наличие перфорации. Нередко во время нагнетания воздуха в желудок у боль-ных резко усиливаются болевые ощущения, что прямо указывает на наличие прободе-ния язвы. Диагноз подтверждается во время повторной обзорной рентгенографии, при которой обнаруживают появление большого количества свободного газа под куполом диафрагмы.

Данные лабораторных исследований крови не выявляют каких-либо специфических изменений на ранних стадиях заболевания. Число лейко-цитов остается нормальным или незначительно повышенным, без сдвигов в формуле. Только при развитии перитонита появляется высокий лейко-цитоз со сдвигом формулы влево.

Определенную диагностическую помощь в нестандартных ситуаци-ях оказывает ультразвуковое исследование. Обнаружить свободный газ в брюшной полости с его помощью непросто, а вот выявить осумкованное или не отграниченное органами жидкое содержимое, как правило, удается.

В тех случаях, когда перечисленные выше инструментальные методы исследования не позволяют распознать прикрытую или атипично протека-ющую перфоративную гастродуоденальную язву, а диагноз перитонита не исключается, прибегают к лапароскопии.

Дифференциальный диагноз

Прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки прежде всего приходится дифференцировать от острых заболеваний органов верхнего этажа брюшной полости, для которых также характерны боли в эпигастральной области.

Прободение злокачественной опухоли желудка - достаточно редкое осложне-ние ракового процесса. Возраст больных, как правило, старше 50 лет. Течение забо-левания имеет много общих черт с прободением гастродуоденальной язвы, хотя на-чало не такое бурное, как при язве, при этом характерно быстрое развитие разлитого гнойного перитонита. В анамнезе можно выявить потерю массы тела, снижение ап-петита, слабость, наступившие в последние несколько месяцев до поступления в хи-рургический стационар.

При объективном обследовании предположение о наличии прободения опухоли подтверждается пальпаторным обнаружением плотного бугристого образования в эпигастрии. В остальном клинические проявления те же, что и при прободении гастро-дуоденальной язвы.

Если выполняется лапароскопия, то выявляют опухоль с перфорацией ипоступ-лением содержимого желудка в брюшную полость. Также можно увидеть метастазы в печени и других органах.

Клинические отличия острого холецистита, печеночной колики, острого панкреа-тита, острого аппендицита и почечной колики от прободной язвы желудка идвенадца-типерстной кишки хорошо известны практикующим врачом. Они изложены в главах I и II. Поэтому остановимся на более редких заболевания, представляющих интерес в аспекте разбираемой патологии.

Флегмона желудка. Заболевание трудно дифференцировать от прободной язвы. Клиническая картина при флегмоне характеризуется внезапно возникшими болями в эпигастральной области с иррадиацией в спину, тошнотой, редко рвотой. В анамнезе имеются диспепсические расстройства. Больной беспокоен, занимает вынужденное положение на спине. Язык обложен, сухой. Живот втянут, ограниченно участвует в дыхании, напряжен в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена, иногда определяется притупление в отлогих местах живота. Перистальтика выслушивается. Заболевание сопровождается частым пульсом, повышением температуры тела и высо-ким лейкоцитозом.

В процессе выполнения фиброгастроскопии находят резко выраженное воспале-ние слизистой оболочки желудка на всем протяжении. Контрольная рентгенография брюшной полости, произведенная после эндоскопического исследования, подтверж-дает отсутствие свободного газа в брюшной полости.

Острое нарушение мезентериального кровообращения. Проявляется внезапно возникающими жестокими болями в животе без определенной локализации. Необхо-димо учитывать наличие мерцательной аритмии, диспепсических жалоб и анамнести-ческих сведений относительно перенесенных ранее эмболии и имеющихся в настоя-щее время хронических окклюзии в системе большого круга кровообращения. Боль-ной беспокоен, мечется в постели, возможен коллапс. Характерно быстрое развитие

интоксикации при неотчетливой клинической картине со стороны брюшной полости. Рвота бывает редко, чаще - жидкий стул с примесью крови. Живот вздут, мягкий, пе-ристальтические шумы отсутствуют с самого начала заболевания. Пульс частый, не-редко аритмичный.

Повышения температуры тела нет. Количество лейкоцитов в крови резко повыше-но. В случае развития инфаркта кишечника появляется перитонеальная симптомати-ка. Окончательную диагностику в ранние сроки от начала заболевания, т. е. в стадию ишемии кишечника осуществляют с помощью лапароскопии и рентгеноконтрастной аорто-мезентерикографии.

Забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты. Начинается внезапно с сильнейших болей в верхнем этаже брюшной полости. Как правило, это заболева-ние встречается у людей пожилого возраста с выраженной сердечно-сосудистой патологией. Из анамнеза нередко можно получить сведения о наличии у больного аневризмы аорты.

При объективном обследовании в брюшной полости определяется болезненное, неподвижное, пульсирующее опухолевидное образование, над которым можно выс-лушать грубый систолический шум. Живот в первые часы заболевания не вздут, час-то определяется мышечное напряжение за счёт попадания крови в брюшную по-лость. Пульс может быть частым, артериальное давление снижено, температура тела нормальная или понижена. Пульсация подвздошных и бедренных артерий резко ос-лаблена, нижние конечности холодные. У больных быстро наступает анурия, явле-ния почечной недостаточности. У большинства пациентов определяются признаки острой анемии.

Симулировать прободную язву могут и терапевтические заболевания.

Инфаркт миокарда. В случае гастралгической его формы возможно внезапное возникновение острых болей в эпигастральной области с иррадиацией в область серд-ца и межлопаточную область. Чаще заболевают люди пожилого возраста, у которых ранее были приступы стенокардии.

При пальпации можно выявить болезненность и напряжение брюшной стенки в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена, перистальтические шумы обычные. На электрокардиограмме обнаруживают свежие очаговые нарушения коро-нарного кровообращения.

Пневмония и плеврит. Возможно острое начало болей в верхней части живота без определенной локализации. Передняя брюшная стенка может быть умеренно напря-жена в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена. Клиническое и рент-генологическое исследования подтверждают наличие пневмонии.

В заключение следует акцентировать внимание хирургов на том, что точная дифференциальная диагностика возможна лишь в первые часы после прободения гастродуоденальной язвы. В период гнойного перитонита картина прободения сглаживается и становится похожей на клиническую картину воспаления брюшины любого иного проис-хождения. Экстренная срединная лапаротомия окончательно опреде-ляет его причину.

Лечение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:

Объем лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе:

1. Важнейшей задачей врача, заподозрившего прободение язвы желуд-ка или двенадцатиперстной кишки, является организация быстрейшей госпитализации больного в хирургическое отделение.

2. Основания для диагноза перфоративной язвы при типичной клини-ческой картине:

а) острое начало; б) «кинжальная боль» в животе; в) выраженные при-знаки раздражения брюшины в начальном периоде вследствие воздействия агрессивных химических факторов; г) исчезновение печеночной тупости.

3. При тяжелом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, вводят вазопрессоры, осуществляют ингаляцию кислорода.

Протокол диагностики в хирургическом стационаре:

1. В приемном отделении больной с подозрением на прободную язву должен быть осмотрен врачом в первую очередь.

2. Производят термометрию тела, определяют количество лейкоцитов в крови и необходимые лабораторные исследования (группа крови, Rh-фактор, глюкоза крови и др).

3. Во всех случаях регистрируют ЭКГ для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда.

4. Выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости с целью обнаружения свободного газа. Если позволяет состояние больного, иссле-дование проводят в вертикальном положении, если нет - в латеропозиции.

5. Помимо больных с подтвержденным диагнозом перфоративной гастродуоденальной язвы, госпитализации в хирургическое отделение подле-жат пациенты с сомнительной клинической симптоматикой.

6. В хирургическом отделении диагностика должна быть завершена, и диагноз прободной язвы подтвержден либо отвергнут. Для этого может быть использована лапароскопия. При невозможности ее выполнения по тем или иным причинам приходится прибегать к диагностической средне-срединной лапаротомии.

В хирургическом отделении больному следует объяснить серьезность заболевания, необходимость немедленного оперативного вмешательства, ободрить, успокоить, получить у него согласие на операцию. При этом не-редко приходится тактично и в то же время настойчиво убеждать больного в отсутствии другого выхода из создавшегося положения.

Показания к хирургическому вмешательству. Диагноз прободной гастродуоденальной язвы служит абсолютным показанием к неотложной операции. Это относится и к прикрытой перфорации.

Консервативное лечение приходится осуществлять в тех крайне ред-ких случаях, когда пациент категорически отказывается от операции. Тера-пия по методу Тейлора заключается в следующем. Под местной анестезией

1 % раствором дикаина в желудок вводят толстый зонд, через который его освобождают от содержимого. После удаления толстого зонда трансна-зально проводят тонкий желудочный зонд и подключают его к аппарату для постоянной аспирации, которую осуществляют на протяжении не-скольких суток. Больному придают положение Фовлера. Кладут пузырь со льдом на живот. Проводят коррекцию водно-электролитного баланса, пол-ноценное парентеральное питание, дезинтоксикационную терапию и на-значают массивные дозы антибиотиков в течение 7-10 дней. Перед уда-лением зонда по нему вводят водорастворимый контраст и рентгенологи-чески убеждаются в отсутствии его затекания за контуры желудка или две-надцатиперстной кишки. Между тем, даже в случае отграничения зоны перфорации гастродуоденальной язвы, вероятность формирования ло-кальных гнойников брюшной полости очень велика. Поэтому этот метод может быть рекомендован в самых крайних случаях, так как при его неэф-фективности будет потеряно время, благоприятное для оперативного вме-шательства, и больной будет обречен, несмотря на свое запоздалое согла-сие на операцию.

Предоперационная подготовка. Перед хирургическим вмешатель-ством больному в обязательном порядке вводят зонд в желудок и аспирируют его содержимое. Катетеризируют мочевой пузырь. Производят гиги-еническую подготовку операционного поля. В случае тяжелого состояния больного, обусловленного разлитым гнойным перитонитом, совместно с анестезиологом назначают и проводят интенсивную терапию в течение 1-2 часов (подробнее см. главу III).

Обезболивание. Операцию производят под комбинированным эндо-трахеальным наркозом. Возможно использование эпидуральной анестезии после коррекции гиповолемии. В исключительных случаях ушивание перфоративного отверстия осуществляют под местным обезболиванием.

Доступ. Используют верхнесрединную лапаротомию. В случае при-крытой прободной язвы, при ошибочно произведенном разрезе в правой подвздошной области в эту рану вводят большой тампон для осушения брюшной полости на весь период операции и производят верхнесредин-ную лапаротомию. Срединную рану передней брюшной стенки зашивают на заключительном этапе вмешательства в первую очередь.

Особенности хирургического вмешательства. Как во время интраоперационной ревизии брюшной полости можно обнаружить перфо-рацию желудка или двенадцатиперстной кишки? Довольно часто сразу после рассечения брюшины из раны с характерным шипением выходит небольшое количество воздуха. Жидкость, имеющаяся в брюшной по-лости, обычно желто-зеленого цвета, мутноватая, с примесью слизи, в ней могут быть кусочки пищи. Экссудат эвакуируют отсосом, крошковидные пищевые массы убирают тампонами. Если перфорация сразу не обнаруживается, следует оттянуть желудок влево, после чего на доста-точном протяжении становятся видны привратник и двенадцатиперст-ная кишка. При этом на гиперемированной передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки удаётся выявить белесоватый, инфиль-трированный участок диаметром от 1 до 3 см, с отверстием круглой или овальной формы посередине, с четкими, как бы штампованными, края-ми, диаметром чаще всего около 5 мм.

Значительно труднее обнаружить перфорацию, если язва находится низко, на двенадцатиперстной кишке, или, наоборот, высоко, на малой кри-визне или на задней стенке желудка. Непросто ориентироваться, когда хи-рург, встречается с резко выраженным перигастритом, перидуоденитом и обширным спаечным процессом. В таких случаях выявлению места пробо-дения способствует методичность и очередность обследования.

Во-первых, нужно тщательно пропальпировать трудные для осмотра области, продвигаясь по малой кривизне от кардиального отдела до нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки. Пальпировать следует не только малую кривизну желудка, но и обе его стенки, стараясь заклю-чить их между большим и указательным пальцами. Область язвы опре-деляется в виде плотной, ригидной инфильтрации желудочно-кишеч-ной стенки.

Во-вторых, после того, как хирург нашел инфильтрат, но не увидел про-бодного отверстия, следует захватить эту область пальцами и попытаться осторожно выдавить ими содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом может выделиться всего одна капля содержимого. Обна-ружив воспалительные изменения и крепитацию в области забрюшинного пространства, необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру, чтобы осмотреть ее заднюю стенку.

В-третьих, в поисках места прободения следует учитывать направле-ние, откуда поступает выпот. Так, если он поступает из сальникового (винслова) отверстия, прободение следует искать на задней стенке желудка, доступ к которой открывается после широкого рассечения желудочно-ободочной связки. Каждый оперирующий хирург не должен забывать, что

можно столкнуться со случаями, когда одномоментно перфорируют две язвы: на передней и задней стенках желудка. В поздние сроки с момента перфорации массивные наложения фибрина и скопления гнойного экссу-дата обнаруживают в самых различных местах. В таких случаях следует систематически осмотреть и санировать все отделы брюшной полости. Для этого отсосом эвакуируют экссудат, по возможности удаляют наложения фибрина (пинцетом и влажным тупфером), повторно промывают различ-ные ее отделы растворами антисептиков. В обязательном порядке эти манипуляции необходимо произвести в подпечёночном, правом и левом поддиафрагмальных пространствах, боковых каналах, полости малого таза. После эвакуации гноя и первичного промы-вания этих областей целесообразно ввести в них тампоны на период вме-шательства, направленного на ликвидацию основного патологического процесса. После его выполнения необходимо завершить санацию брюшной полости. Удаляют тампоны, введенные на первом этапе операции и повтор-но обрабатывают все поражённые её отделы. Оставление гноя и фибриновых плёнок может привести к формированию абсцессов либо сохранению и прогрессированию перитонита. Если хирург в силу «запущености» про-цесса не может полноценно санировать брюшную полость во время пер-вичного хирургического вмешательства, он должен планировать проведе-ние повторной санационной операции (программируемая релапаротомия через 24-48 часов).

После обнаружения перфорации хирург должен решить: производить ли резекцию желудка, ушить ли прободное отверстие или иссечь язву с последующей пилоропластикой и ваготомией?

Выбор метода операции. Вид и объем пособия определяют строго ин-дивидуально в зависимости от вида язвы, времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита, возраста пациента, характера и тяжести сопутствующей патологии, технических возможностей оперирую-щей бригады. Различают паллиативные операции (ушивание прободной язвы) и радикальные (резекция желудка, иссечение язвы с ваготомией и др.). Выбирая способ хирургического вмешательства, следует иметь в виду, что главная цель операции заключается в спасении жизни больного. По-этому большинству пациентов показано ушивание перфоративной язвы. Эта операция под силу любому хирургу, в крайнем случае ее можно выпол-нить под местной анестезией.

Ушивание перфоративной язвы показано при наличии разлитого пе-ритонита (обычно при давности прободения более 6 часов), высокой степе-ни операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, старчес-кий возраст), у молодых больных со «свежей» язвой без визуальных признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, в случае перфорации стрессовых симптоматических язв.

«Юношеские» язвы после их ушивания и противоязвенного медика-ментозного лечения склонны к заживлению и безрецедивному течению в 90 % наблюдений. Определяя объём операции при перфорации язвы же-лудка, следует иметь ввиду, что они, особенно у пожилых пациен-тов, могут быть малигнизированными. Поэтому, по возможности, желательно проведение резекции желудка. Если это невыполнимо, необходимо взять биопсию.

Перфорацию в стенке желудка «закрывают» двумя рядами узло-вых серозно-мышечных швов. Каж-дый из них накладывают в продоль-ном к оси желудка (кишки) направ-лении. При этом ряд швов распола-гается в поперечном направлении, что позволяет избежать сужения просвета органа.

Прободные язвы пилородуоденальной зоны предпочтительно зашивать однорядным синтети-ческим швом без захвата слизис-той, в поперечном направлении, чтобы не вызвать сужения просве-та. Если стенки язвы в окружнос-ти прободного отверстия непод-вижные, рыхлые и наложенные швы при завязывании начинают прорезаться, их можно подкрепить подшиванием пряди сальника или желудочно-ободочной связки на ножке.

Иногда при прорезывании швов приходится воспользоваться методом Поликарпова, который предложил не стягивать края язвы шва-ми, а свободно тампонировать прободное отверстие прядью сальника на ножке. Эту прядь при помощи длинной нити проводят внутрь просвета желудка через прободное отвер-стие, а затем фиксируют этой же нитью, проведенной сквозь стенку желудка обратно на серозную по-верхность. При завязывании кон-цов нити сальник плотно тампони-рует отверстие. После этого в ок-ружности язвы и, несколько отсту-пя от нее, сальник дополнительно фиксируют снаружи отдельными швами.

Забрюшинные перфорации вы-являют по наличию в парадуоденальной клетчатке воздуха и про-питывания желчью. Для ушивания такой язвы необходима предвари-тельная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После ушивания прободной язвы клетчатку дренируют из люмботомического доступа.

Если при прободении язвы у ослабленного больного кроме того име-ется стеноз привратника, ушивание прободного отверстия вынужденно приходится дополнять задним гастроэнтероанастомозом. Как показал опыт хирургов, при этом также необходимо производить ваготомию (из этого видно, что подобное вмешательство нельзя считать оптимальным, в подобных ситуациях лучше выполнить иссечение язвы с пилоропласти-кой (см. ниже).

Заключительным этапом операции по поводу прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки должен быть тщательный туалет брюш-ной полости. Чем тщательнее было произведено удаление остатков желудочно-дуоденального содержимого и экссудата, тем легче протекает после-операционный период и меньше возможностей для образования гнойни-ков в брюшной полости.

Если к моменту операции в брюшной полости имелось большое количе-ство содержимого, то, несмотря на тщательный туалет, брюшную полость целесообразно дренировать.

Эндовидеохирургическое вмешательство. При соответствующем ос-нащении и квалификации врачей возможно лапароскопическое ушивание перфоративной язвы. Выявление разлитого перитонита, воспалительного инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса служит показани-ем для перехода на лапаротомию.

Культя двенадцатиперстной кишки ушита кисетным швом. Накладывается анастомоз между культей желудка и петлей тощей кишки, проведенной позади поперечной кишки через «окно» в мезоколон.

Резекция желудка показана в случаях хронических, каллезных желудочных язв (тем более, если за-подозрена их малигнизация), а так-же при декомпенсированом пилоро-дуоденальном стенозе. Эта опера-ция возможна при следующих усло-виях: 1) отсутствие разлитого фибринозно-гнойного перитонита, ко-торый развивается спустя 6-12 ч после прободения; 2) возраст боль-ного менее 60-65 лет и отсутствие тяжелых сопутствующих заболева-ний; 3) достаточная квалификация хирурга и наличие условий для проведения этой технически слож-ной операции.

Резекцию производят, как пра-вило, по методу Бильрот II, в моди-фикации Гофмейстера-Финстерера и в особо благоприятных услови-ях - по методу Бильрот I. При низ-ких дуоденальных язвах, техничес-ких трудностях обработки дуоде-нальной культи, целесообразно вы-полнение анастомоза по Ру. Бес-препятственная эвакуация содер-жимого двенадцатиперстной киш-ки позволяет избежать несостоя-тельности её культи. Техника ре-зекции желудка детально изложена в специальных руководствах и мо-нографиях. Здесь хочется лишь упомянуть, что предпочтительнее накладывать гастроэнтероанастомоз однорядным серозно-мышечным внутриузелковым швом (рис. 9.5), для хорошего сопоставления и регенерации тканей. Это позволяет избежать развития анастомозита.

Иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией. По-казано при перфоративной язве передней стенки луковицы двенадцати-перстной кишки без значительного воспалительного инфильтрата. Опе-рация выполняется в тех же условиях, что и резекция желудка.

Операция заключается в следующем. На края язвы двенадцатипер-стной кишки накладывают две держалки так, чтобы ими можно было растянуть кишку в поперечном направлении. Язву иссекают в пределах здоровых тканей вместе с привратником, в виде ромба, длинник которого направлен по оси желудка и двенадцатиперстной кишки. По-тягивая за держалки, дефект в двенадцатиперстной кишке ушивают в по-перечном направлении одно- или двухэтажным швом, производя таким образом пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. При соче-тании перфорации со стенозом выходного отдела желудка наиболее адекватное дренирование будет обеспечено пилоропластикой по Финнею.

После санации брюшной полости выполняют ваготомию. В условиях экстренной операции предпочтение следует отдавать самому технически простому методу - стволовой ваготомии.

При сочетании перфорации и кровотечения более надежным средством является иссечение кровоточащей язвы (либо резекция желудка).

Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией. Показана боль-ным дуоденостазом (резко расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка) или в случае сочетанной формы язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка.

Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы выполняют у больных молодого и среднего возраста при от-сутствии перитонита и грубой рубцовой деформации привратника и две-надцатиперстной кишки. Эта операция ограниченно используется в экст-ренной хирургии.

Завершение операции. Производят тщательную санацию и, в случае необходимости, дренирование брюшной полости. В некоторых ситуациях рациональна установка двух зондов: одного для питания (его заводят в то-щую кишку), другого - в желудок для декомпрессии.

Послеоперационный период. Опыт многих хирургов убедительно по-казывает преимущества активного ведения больных после операции. Оно включает быструю активизацию больного, дыхательную и лечебную гим-настику и раннее, полноценное питание, что предупреждает развитие ос-ложнений и ускоряет процессы регенерации.

Из послеоперационных осложнений на первом месте по частоте воз-никновения находится бронхопневмония, на втором - гнойные осложне-ния и на третьем - нарушения эвакуации пищи из желудка.

Поддиафрагмалъный, подпеченочный, межкишечный и дугласова про-странства абсцессы - это осложнения, часто связанные с недостаточно тщательным туалетом брюшной полости во время операции. Клиника и диагностика этих абсцессов подробно описаны ранее. Мы лишь подчеркиваем, что необходимо обращать внимание на появление бо-лей в животе, упорный парез желудочно-кишечного тракта и контролиро-вать характер температурной кривой, частоту пульса, сдвиги в лейкоцитар-ной формуле.

Перитонит, возникший в послеоперационном периоде, связан, как пра-вило, с несостоятельностью швов после ушивания прободного отверстия или резекции желудка и требует срочной повторной операции. Необходи-мо отметить, что хотя несостоятельность швов и сопровождается повтор-ным выхождением газа в свободную брюшную полость, обнаружение его при рентгенологическом исследовании на этом этапе утрачивает свое зна-чение, так как после лапаротомии воздух обнаруживается в брюшной по-лости на протяжении более 10 суток.

Более ценным диагностическим приемом является дача больному во-дорастворимого контраста в количестве 1-2 глотков. Выхождение его за пределы желудочно-кишечного тракта свидетельствует о несостоятельно-сти швов в месте ушивания гастродуоденальной язвы или гастроэнтеро-анастомоза.

Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки констати-ровать таким путем невозможно, так как при резекции по методу Гофмейстера-Финстерера контрастное вещество из желудка не попадает в культю двенадцатиперстной кишки. В таких случаях на наличие несостоятельнос-ти швов культи двенадцатиперстной кишки будет указывать резкий боле-вой синдром, перитонит и нарастание количества свободного газа при по-вторном исследовании через 40-60 мин.

Нарушение эвакуации из желудка в послеоперационном периоде проявляется срыгиваниями и рвотой. Оно может быть обусловлено функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта или иметь механическую природу. С диагностической и лечебной целью в этих случаях показано введение тонкого зонда в желудок и эвакуация его со-держимого. Одновременно следует вести активную борьбу с послеопе-рационным парезом кишечника. Больной должен находиться на парен-теральном питании, получать достаточное количество жидкости, бел-ков и электролитов.

Если после проведенного в течение 5-7 дней консервативного лечения, несмотря на ликвидацию пареза кишечника, явления застоя в желудке не уменьшаются, необходимо выполнить гастроскопию для исключения ме-ханического препятствия и решить вопрос о повторной операции.

Механические причины могут быть следующие: 1) при ушивании язвы: а) сужение области привратника - как дефект техники операции, б) резко выраженный перигастрит и перидуоденит; 2) при резекции желудка: а) су-жение анастомоза вследствие отека стенок и последующего рубцевания его, б) сужение анастомоза вследствие воспаления и рубцевания брыжейки поперечной ободочной кишки, в) затекание содержимого в приводящую петлю со сдавлением отводящей, г) неправильная фиксация культи желуд-ка в окне брыжейки поперечной ободочной кишки.

Исходы. Основными причинами летальности при прободных гастро-дуоденальных язвах являются перитонит, послеоперационная пневмония и тяжелые сопутствующие заболевания. Неблагоприятный исход чаще всего является следствием поздней обращаемости больного за медицин-ской помощью и несвоевременной диагностики. За последние годы в боль-шинстве лечебных учреждений летальность при хирургическом лечении прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки снизилась и состав-ляет 5-7 %. Отдаленные результаты зависят не только от вида операции, но и от правильности выбранной оперативной тактики.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки:

гастроантеролог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни желудочно-кишечного тракта:

Cошлифование (абразия) зубов

Абдоминальная травма

Абдоминальная хирургическая инфекция

Абсцесс полости рта

Адентия

Алкогольная болезнь печени

Алкогольный цирроз печени

Альвеолит

Ангина Женсуля - Людвига

Анестезелогическое обеспечение и интенсивная терапия

Анкилоз зубов

Аномалии зубных рядов

Аномалии положения зубов

Аномалии развития пищевода

Аномалии размера и формы зуба

Атрезии

Аутоиммунный гепатит

Ахалазия кардии

Ахалазия пищевода

Безоары желудка

Болезнь и синдром Бадда-Киари

Веноокклюзионная болезнь печени

Вирусные гепатиты у больных с ХПН, находящихся на хроническом гемодиализе

Вирусный гепатит G

Вирусный гепатит TTV

Внутриротовый подслизистый фиброз (подслизистый фиброз полости рта)

Волосатая лейкоплакия

Гастродуоденальное кровотечение

Гемохроматоз

Географический язык

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова)

Гепатолиенальный синдром (печеночно-селезеночный синдром)

Гепаторенальный синдром (функциональная почечная недостаточность)

Гепатоцеллюлярная карцинома (гцк)

Гингивит

Гиперспленизм

Гипертрофия десны (фиброматоз дёсен)

Гиперцементоз (периодонтит оссифицирующий)

Глоточно-пищеводные дивертикулы

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД)

Дивертикул пищевода приобретенный

Дивертикулы желудка

Дивертикулы нижней трети пищевода

Дивертикулы пищевода

Дивертикулы пищевода

Дивертикулы средней трети пищевода

Дискинезии пищевода

Дискинезия (дисфункция) желчных путей

Дистрофии печени

Дисфункция сфинктера Одди (постхолецистэктомический синдром)

Доброкачественные неэпителиальные опухоли

Доброкачественные новообразования желчного пузыря

Доброкачественные опухоли печени

Доброкачественные опухоли пищевода

Доброкачественные эпителиальные опухоли

Желчнокаменная болезнь

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - одно из тяжелейших заболеваний брюшной полости. Прободение - это серьезное осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки встречается часто, занимая второе место после острого аппендицита.

Как и при других острых заболеваниях брюшной полости, при прободной язве ранняя обращаемость, своевременная диагностика и оперативное вмешательство являются условием для благоприятного исхода.

Несмотря на все достижения последних десятилетий в лечении язвенной болезни, частота прободных язв достигает 10%. На их долю приходится до четверти всех осложнений язвенной болезни и симптоматических язв. Чаще оно наблюдается у мужчин. Причем грозное состояние может заканчиваться не только операцией, но и летальным исходом.

Причины возникновения

Почему развивается прободная язва желудка, и что это такое? Прободная язва – это не самостоятельное заболевание, а осложнение язвы желудка. Прободение – это по сути появление сквозного отверстия в стенке желудка и истечение содержимого желудка в брюшную полость больного и его части.

Данное явление очень опасно само по себе, происходит достаточно большое количество летальных исходов в тех случаях, когда диагностика заболевания была проведена слишком поздно, или же в том случае, когда больной проигнорировал простые правила лечения и восстановления после операции.

Прободению стенки органа способствуют определенные факторы :

• отсутствие лечения обострения язвы;
• грубые нарушения диеты;
• сильное переедание;
• частые стрессовые ситуации, постоянное умственное и психическое напряжение;
• тяжелые физические нагрузки и повышение давления внутри брюшной полости;
• длительный прием глюкокортикостероидов и препаратов салициловой кислоты.

Как можно заметить, причины развития этого заболевания можно легко предотвратить, если внимательно относиться к своему здоровью.

Симптомы прободной язвы желудка

В случае прободной язвы выраженность симптомов напрямую зависит от клинической формы перфорации. Она может быть:

• типичная, когда содержимое желудка сразу же вытекает в полость живота (до 80 - 95%);
• атипичная (прикрытая перфорация), если образовавшееся отверстие прикрывается сальником или другим находящимся рядом органом (порядка 5 – 9%).

Классическая картина признаков перфоративной язвы наблюдается при прободении в свободную брюшную полость, встречающемся в 90% случаев. В ней различают 3 периода:

• первичный «абдоминальный шок» (химическое воспаление);
• скрытый период (бактериальное);
• разлитой гнойный перитонит.

Предвестниками прободения могут быть:

• усиление имеющихся у пациента болей;
• озноб;
• тошнота;
• «беспричинная» рвота;
• сухость во рту.

Затем наблюдается внезапное изменение картины заболевания. У больного появляются:

• интенсивная жгучая боль, которую обычно сравнивают с ударом кинжала;
• слабость;
• учащение, затем снижение частоты сердцебиения;
• падение артериального давления с потерей сознания и иногда даже с развитием шокового состояния.

Стадия болевого шока

В этот период больной ощущает острую боль в области живота. Пациенты сравнивают ее с ударом кинжала: это резкая, сильная и острая боль. В это время может возникнуть рвота, больному тяжело вставать, кожа его бледна и может выступать холодный пот.

Дыхание учащенное и поверхностное, при глубоком вдохе возникает боль, артериальное давление понижено, но пульс остается в рамках нормы: 73-80 ударов в минуту. При прободной язве двенадцатиперстной кишки мышцы живота напряжены, поэтому ощупывание затруднено.

Скрытый период

Продолжительность второго периода, как правило, составляет 6–12 часов. Среди симптомов выделяют следующие:

• лицо приобретает нормальный цвет;
• пульс, давление и температура приходят в норму;
• поверхностное дыхание, сухость и обложенность языка отсутствуют;
• болевые ощущения стихают (при протекании содержимого желудка по правому боковому каналу боли остаются, но становятся менее интенсивными и приобретают локализованный характер).

Как правило, именно в этот период пациенты уверены, что болезнь отступила, и неохотно дают себя осмотреть, медлят перед тем, как согласиться на оперативное вмешательство.

Перитонит

Переход болезни в стадию разлитого перитонита происходит к концу первых суток. Болевые ощущения возвращаются в еще более выраженной форме, становятся нестерпимыми. Больного мучает тошнота, рвота. Иногда присоединяется икота. Температура тела увеличивается до 38 градусов С.

Живот становится вздутым, при прослушивании кишечных шумов стетоскопом отмечаются очень слабые шумы, но иногда можно услышать лишь тишину.

Диагностика

В основе диагностики прободной язвы желудка лежит подробный расспрос пациента и осмотр. Так как в некоторых случаях больной попадает к врачу во второй период заболевания, когда симптомы не выражены, возможно совершение ошибки.

Поэтому при любых подозрениях на прободение необходимо провести комплексное обследование:

1. Рентгенологическая диагностика . С её помощью можно определить воздух в брюшной полости (в 80% случаев). Необходимо при этом, по характерным признакам («поддиафрагмальное полулуние»), дифференцировать от признаков завоздушенного кишечника.
2. Эндоскопия . Применяется при отрицательных результатах рентгенологических исследований, но при подозрении на прободение. Позволяет определить наличие язвенной болезни, локализацию очага. Исследование проводится при помощи накачивания воздуха, что помогает определить истинную клиническую картину.
3. Диагностическая лапароскопия является самым чувствительным методом обнаружения прободной язвы желудка, газа и выпота в свободной брюшной полости.

В клиническом анализе крови будут все признаки воспаления (повышение СОЭ, уровня палочкоядерных лейкоцитов), а при кровотечении снизится уровень гемоглобина.

Прободная язва желудка: операция

Лечение прободной язвы желудка только хирургическое, причем операцию необходимо провести в максимально ранние сроки, потому что в третьем периоде заболевания она может оказаться уже бессмысленной.

Общий выбор операционного пособия зависит от:

1. Времени, прошедшего от начала заболевания.
2. Свойств язвы (происхождение, локализация).
3. Выраженность явлений перитонита и его распространённости.
4. Возраста больного и наличия у него тяжёлой сопутствующей патологии.
5. Технических возможностей стационара и навыков врачебной бригады.

Операция при прободной язве желудка в большинстве случаев осуществляется посредством классической лапаротомии (рассечения передней брюшной стенки). Это определяется необходимостью проведения тщательной ревизии органов брюшной полости. Иногда возможно проведение ушивания небольших перфораций, применяя метод лапароскопии (через прокол брюшной стенки).

Диета

После операции при прободной язве диета основана на ограниченном потреблении соли, жидкости и простых углеводов (сахар, шоколад, выпечка и т.д.). На 2-ые сутки после оперативного вмешательства дают минеральную воду, некрепкий чай и фруктовый кисель с небольшим количеством сахара.

Через 10 дней после операции пациенту начинают давать картофель в виде пюре, а также вареную тыкву и морковь. Вся пища должна быть мягкой, не острой, не соленой, не жирной. Хлеб разрешается добавлять в меню лишь через месяц.

Основные принципы диеты:

1. Суточное количество приёмов пищи до 6 раз, небольшими порциями.
2. Все принимаемые продукты должны быть пюреобразными, либо полужидкими.
3. Готовить пищу следует на пару или отваривать
4. Соль следует принимать в ограниченном количестве
5. Также следует ограничить приём простых углеводов (сахар, шоколад, выпечка) и жидкости.

В целом после операции при прободной язве необходимо соблюдать особую диету в течение 3 – 6 месяцев.

Прогноз

Отсутствие хирургического лечения приводит к смерти в течение ближайшей недели после прободения, практически во всех случаях. При хирургическом лечении, средняя послеоперационная летальность составляет 5-8% от различных осложнений связанных с общей тяжестью состояния, возраста и сопутствующей патологии больного.

Согласно статистике, чем раньше была проведена операция, тем меньше риск летального исхода. Например, при проведении операции в первые 6 часов риск до 4%, после 12 часов — 20%, после 24 часов — 40% и выше.

Знать о симптомах прободной язвы желудка крайне важно, т.к. это заболевание несет прямую угрозу жизни пациента. Вовремя выявленные симптомы и обращение за медицинской помощью могут спасти жизнь вам или вашим близким. О том, что собой представляет это заболевание и как протекает его клиническая картина, читайте далее в статье.

Общее представление о прободной язве

Про язвенную болезнь в той или иной степени знают все. Но что такое прободная желудочная язва и двенадцатиперстной кишки? Как можно определить это состояние, и по каким проявлениям?

Прободная язва, носящая также название перфоративной язвы желудка, – это осложнение язвенной болезни, ургентное состояние, входящее в группу заболеваний, объединенных под названием «острый живот» и требующих оказания немедленной медицинской помощи. Прободение язвы желудка происходит в случае не леченного воспалительно-язвенного процесса, когда изъязвление становится глубоким, проникая через всю желудочную стенку. Такой же механизм прободения язвы двенадцатиперстной кишки.

В результате того, что в стенке желудка (или тонкого кишечника) образовался прорыв, содержимое желудка или 12-перстной кишки поступает в брюшную полость, вызывая в ней воспаление – перитонит. Это состояние крайне опасно для жизни и требует немедленного оперативного вмешательства.

На сегодняшний день медицинская статистика регистрирует до 3 млн случаев язвы двенадцатиперстной кишки и желудка только лишь на территории нашей страны. Чаще всего от заболевания страдают мужчины среднего возраста, однако, заболеть может практически любой человек.

Перфоративная язва желудка и прободная язва 12-ти перстной кишки возникают у 3% пациентов, страдающих хронической язвенной болезнью. Перфоративная язва желудка, как и прободная язва двенадцатиперстной кишки, может быть спровоцирована следующими факторами:

повышение кислотности желудочной среды вследствие употребления продуктов, не предусмотренных диетой (например, алкоголя или острой еды);

одновременный прием большого количества пищи;

воспаления, возникающие, помимо основного очага, на слизистой.

Таким образом, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки – это следствие запущенной, не леченной язвенной болезни. Ее возникновение можно предотвратить контролируемым течением болезни и соблюдением диеты.

Причины язвенной болезни желудка

Основной причиной воспаления слизистой желудка (а также тонкого кишечника) называют хеликобактер, последствиями активности которой являются гастрит и язвенная болезнь. Носителями бактерии является более половины всех людей, живущих на земном шаре, однако в нормальном состоянии организма возбудитель себя никак не проявляет. Медики выделяют несколько факторов, которые могут служить причиной начала язвенной болезни:

• снижение иммунитета по различным причинам – перенесенный стресс, инфекционное заболевание, терапия иммуносупресивными препаратами;
• ненормированный режим сна, в т.ч. работа в ночное время;
• неконтролируемый прием нестероидных противовоспалительных препаратов, длительное лечение гормональными препаратами (Кортизол, Полькортолон, Дексаметазон);
• курение и злоупотребление спиртосодержащими напитками;
• некачественная пища, ненормированный режим питания, острая, жирная или соленая пища;
• наследственная предрасположенность;
• наличие других болезней ЖКТ.

Читайте также Симптоматика и методы лечения ротавирусной инфекции

Классификация прободной язвы

Наиболее часто перфорацию язвы отмечают в области передней стенки препилорического отдела желудка и дуоденального отдела – луковицы двенадцатипёрстной кишки.

Выделяют три различные формы прободной язвы:

• Типичная – содержимое желудка попадает в свободную брюшную полость.
• Атипичная – содержимое желудка попадает в сальники или сальниковую сумку, в некоторых случаях – в межспаечную область или забрюшинную клетчатку.
• Перфорация с кровотечением – помимо содержимого желудка, в брюшную полость попадает большое количество крови.

В большинстве случаев при любой из этих форм заболевания выделяют несколько стадий его протекания:

1. Стадия первичного химического перитонита (болевого шока).
2. Стадия бактериального перитонита (мнимого благополучия).
3. Стадия тяжелого протекания заболевания (возникновения гнойных перитонитов).

При своевременном обнаружении заболевания, если была оказана первая помощь, и началось немедленное лечение прободной язвы, болезнь не проходит все перечисленные стадии, приостанавливаясь на стадии, собственно, прободения и не развиваясь в бактериальный или гнойный перитонит. Чем раньше болезнь будет обнаружена, тем больше у пациента шансов на благополучное выздоровление и полноценную трудоспособную жизнь.

Симптомы прободной язвы

Симптомы прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки различаются в зависимости от описанных выше периодов развития заболевания.

В период химического перитонита желудка или двенадцатиперстной кишки симптомы представляют собой острейшую боль в верхней части живота, далее постепенно распространяются на всю площадь живота, локализуясь, главным образом, в районе пупка и левого подреберья. Живот напряжен, «доскообразен». Больной принимает вынужденную позу, лежа на спине или правом боку, поджав под себя колени. Первые признаки прободной язвы длятся от 3 до 6 часов. Чаще всего больному вызывают скорую помощь, т.к. боль очень интенсивна, не выносима.

После этого наступает период бактериального перитонита, когда больной испытывает мнимое облегчение. Боли стихают, напряженные мышцы расслабляются, пациент затихает, к сожалению, теряет контроль за своим состоянием. Тем временем, интоксикация организма усиливается, повышается температура тела, язык пациента сухой, покрыт серым налетом. Операция по устранению прободной язвы желудка часто не проводится именно из-за мнимого облегчения в этот период, когда больной отказывается от помощи и госпитализации.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки относится к тяжёлым осложнениям на стадиях желудка, часто приводящим к появлению обширного перитонита.

Язвы, которые образуются в желудке либо двенадцатиперстной кишке, весьма часто подвержены перфорации у пациентов мужского пола, язвенный анамнез которых не превышает трёх лет. Обычно перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки чаще наблюдается в осенне-зимнем периоде. Патогенез заболевания, его закономерность обусловлены обострением в межсезонные месяцы язвенной болезни желудка. Частота прободений язвы напрямую зависит от неблагоприятного эмоционального фона и нездорового питания, во время всевозможных катастроф и кризисов уровень стремительно возрастает.

Перфорации подвержены пациенты любого возраста. Описаны случаи развития прободения язвы у десятилетних детей и в возрасте старше 80. Наиболее часто этому заболеванию подвержены мужчины в возрасте от 20 до 40 лет. Молодые пациенты подвержены прободению язвы кишечника, пожилые – язвы желудка.

В 10% всех клинических случаев влечёт кровотечение. Оно развивается не из места перфорации, поскольку в области перфорации сосуды облитерируются и развивается некроз стенки желудка. Кровь начинает изливаться из язвы, расположенной зеркально на противоположной стенке, язва получается сквозной. Обычно в двенадцатиперстной кишке зеркальная язва прорастает в область поджелудочной железы.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки имеет несколько различных градаций, сформированных по разным признакам:

1. Основываясь на этиологическом факторе, перфорировать могут острая (симптоматическая) и хроническая язвы.
2. Располагаться отверстие язвы может в различных отделах, что сказывается на классификации.
3. По локализации в двенадцатиперстной кишке патологические изменения делятся на бульбарные либо постбульбарные.
4. По типу протекания прободение бывает типичным либо прикрытым, когда содержимое из полости желудка изливается в брюшную полость, и атипичное, когда прободение производится между листками сальника, брюшины, забрюшинного пространства.
5. Классифицируют по фазе течения перитонита – стадия первичного токсического, болевого шока, фаза ложного благополучия, стадия абдоминального сепсиса.

Клиника и течение

Провоцируют развитие клиники прободения переедание, нарушение диеты, приём алкоголя. Симптомы, характерные для прободной язвы желудка, находятся в зависимости от стадии развития процесса.

Периоды протекания прободной язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки соответствуют периодам перитонита, имеют отличительные особенности, патогномоничные клинические признаки:

1. Стадия абдоминального шока продолжается до шести часов.
2. Период мнимого благополучия либо развития фибринозно-серозного перитонита продолжается от 6 до 12 часов.
3. Стадия разлитого перитонита, тяжёлого септического шока констатируется спустя двенадцать часов с момента прободения язвы.

Первый период

Клинически указанная стадия прободной язвы желудка характеризуется внезапным развитием интенсивной боли в эпигастрии. Пациенты характеризуют ощущения, как удар ножом:

Достоверный клинический – весьма сильное напряжение мускулатуры живота, называемое доскообразное. Мышечный дефанс носит тонический характер. Если пациент имеет астеническое телосложение, прямые мышцы живота похожи на продольные валики, которые рельефно вырисовываются на передней брюшной стенке. Между валиками имеется углубление – формируется так называемый «ладьевидный» живот. У людей пожилого возраста вследствие дряблости и снижения тонуса тканей, выраженного мышечного напряжения не отмечается. Схожее явление касается резко ослабленных истощённых пациентов.

Напряжение мышц живота охватывает с верхних отделов, одновременно с болью. Поскольку жидкость из желудка изливается, спускаясь в нижние отделы живота, последует боль и мускульное напряжение. Даже при разлитых формах поражения наиболее сильная боль появляется в месте первичного возникновения.

Характерным признаком, отличающим прободение язвы желудка, становится скопление в полости живота газа, который обусловливает исчезновение тупости при перкуссии печени. Если в брюшной полости развивается большое количество спаек, симптом не выражен.

Характерно отсутствие перистальтических звуков в желудке либо кишечнике.

При ректальном, вагинальном исследовании может обнаруживаться резкая болезненность.

Второй период

Второй период протекания прободной язвы желудка характеризуется субъективным кажущимся улучшением самочувствия человека. Лицо приобретает нормальный цвет, пульс, давление нормализуются, дыхание становится более глубоким и свободным. Язык покрывается белым налётом, пересыхает. Ригидность брюшной стенки снижается.

При пальпации живота сохраняется выраженная болезненность. Если прободение носит прикрытый характер, с течением времени боль утихает. Жидкость из желудка стекает в правую подвздошную область, там скапливается воспалительный экссудат, в месте, где регистрируется прободная язва желудка, симптомы напряжения брюшины выражены сильнее. Подобное может привести к диагностической ошибке, если не собран подробный анамнез. Врач может заподозрить у пациента острый аппендицит.

Если экссудата в брюшной полости скапливается много, в нижних отделах можно определить притупленный звук. Перистальтика кишечника отсутствует. Пальцевое исследование прямой кишки определяет нависание и боль.

Третий период

В третьей стадии протекания прободной язвы желудка основная симптоматика прободения достигает максимума выраженности, наступает значительное ухудшение состояния пациента. Повышается температура, стремительно снижается давление, учащается пульс. В брюшной полости происходит накопление газов и жидкости. Язык становится коричневым, сухим. Хирургическое вмешательство оказывается неэффективным.

Атипичная перфорация

Если у пациента сформировалась атипичная , симптомы прободной язва желудка часто бывают стёртыми и нетипичными. Если перфорация носит атипичный характер, жидкость выделяется в сальниковую сумку либо забрюшинное пространство. Подобное течение встречается в 5 % случаев из прочих. Боль носит менее интенсивный характер. Локализация боли бывает неконкретной и разлитой, уменьшая возможность быстро поставить достоверный диагноз. Если заболевание диагностировано неправильно либо несвоевременно, возможно развитие тяжёлых гнойных осложнений.

Принципы лечения

Если у пациента выявлена перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, лечение должно быть неотложным и оперативным. Консервативное лечение назначается при категорическом отказе пациента от операции.

Консервативное лечение проводят по методике Тейлора. В полость желудка вводится специальный желудочный зонд, через который из желудка удаляют содержимое, под местным обезболиванием. Потом трансназально вводят новый зонд, через который проводят постоянную аспирацию. Пациенту назначают дезинтоксикационную терапию внутривенно, антибиотики, имеющие широкий спектр, в больших дозировках.

Подобная методика лечения совершенно не гарантирует благоприятного прогноза – высок риск развития в брюшной полости гнойных осложнений, доходящих до сепсиса.

Оперативное вмешательство

Операция по удалению последствий прободения язвы – единственный результативный метод. Перед началом проводят тщательную подготовку. Пациенту вводят зонд, очищают от содержимого перфорированный желудок. Проводят катетеризацию мочевого пузыря и подготовку к работе операционного поля.

Для осуществления хирургического вмешательства больному даётся общий наркоз. В некоторых случаях с учётом состояния здоровья пациента может применяться эпидуральная анестезия. Местное обезболивание при прободной язве желудка применяется в исключительных случаях.

Наиболее частым доступом является срединная лапаротомия. Выполняется разрез брюшной стенки, хирург оценивает состояние брюшной полости, обнаруживает локализацию прободения. При невозможности определить визуально, проводится пальпаторное исследование. Необходимо помнить, что могла произойти перфорация в ряде мест одновременно.

Брюшная полость очищается от вытекшего содержимого и образовавшегося экссудата, проводится непременная санация и дезинфекция с применением антисептического раствора.

Характер определяется, исходя из состояния пациента, сложности заболевания, степени поражения. Операция может быть радикальной и паллиативной.

Операция ушивания

Отверстие, что образовалось в месте прободения язвы желудка, ушивается с помощью двух рядов мышечных швов. Швы необходимо накладывать в поперечном, а не продольном направлении, чтобы предотвратить развитие рубцовой стриктуры. Проведение ушивания можно проводить при наличии соответствующего оборудования и чёткой локализации места прободения, а также отсутствии признаков разлитого перитонита.

Ушивание перфоративной язвы желудка более эффективно в молодом либо среднем возрасте, когда прободная язва желудка обусловлена стрессовыми расстройствами. Часто после ушивания развиваются рецидивы. При хронизации язвы желудка лучшим методом лечения будет резекция желудка. После операции брюшную полость санируют и устанавливают дренаж.

В послеоперационном периоде назначаются антибиотики, дезинтоксикационное лечение, кровезаменители. Пациенту назначается строгая диета.