Реклама на портале

Апластическая анемия (Гипопластическая анемия). Апластическая анемия

В наше время существует большое количество самых разнообразных заболеваний, которые связаны непосредственно с кровью. Одним из таких является апластическая этого недуга возникают далеко не сразу. Можно ли вылечить данное заболевание? Какие существуют профилактические меры? Именно об этом речь и пойдет в данной статье.

Общие сведения

Апластическая анемия представляет собой заболевание при котором наблюдается резкое снижение количества всех клеток крови, но без явных признаков По словам специалистов, данная патология встречается достаточно редко. Болеть могут как мужчины, так и представительницы прекрасного пола, чаще после 50 лет. При отсутствии своевременного лечения апластическая анемия нередко приводит к летальному исходу.

Механизм развития заболевания

Как известно, кроветворение осуществляется посредством особой группы клеток, а именно Они обладают способностью размножаться и дифференцироваться в разнообразные ростки кроветворения. Именно из последних формируются зрелые клетки (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты и другие). Под воздействием целого ряда внешних или внутренних факторов возможны следующие механизмы последовательного развития заболевания:

  • постепенно уменьшается количество гемопоэтических стволовых клеток;
  • нарушается первичная функция стволовых клеток, что влечет за собой невозможность формирования эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов;

Поражение стволовой клетки в данном случае подтверждается эффективностью трансплантации костного мозга от однояйцевых близнецов или братьев/сестер. Именно таким образом лечится апластическая анемия у детей и взрослых. Однако трансплантация оказывается неэффективна от в том случае, если реципиент предварительно не получал курс препаратов для угнетения иммунитета. Именно этот факт чаще всего и подтверждает иммунную природу заболевания.

Основные причины

К сожалению, этиологические факторы развития недуга до конца неизвестны. Специалисты полагают, что таковыми могут являться:

  • регулярные контакты с некоторыми группами химических веществ;
  • злоупотребление алкогольными напитками;
  • генетическая предрасположенность;
  • ионизирующая радиация;
  • интоксикация организма лекарственными препаратами;
  • некоторые инфекционные заболевания;

Если специалисты не могут установить непосредственную связь с причинами, которые указаны выше, заболевание носит название идиопатическая апластическая анемия.

Симптомы

  • Бледность кожных покровов, кровоподтеки.
  • Одышка.
  • Повышение температуры тела.
  • Слабость, повышенная утомляемость, головокружение.
  • Тахикардия.
  • Язвенный стоматит.
  • Носовые или десневые кровотечения.
  • Снижение аппетита, резкая потеря веса.

Это далеко не все клинические признаки, как может проявляться апластическая анемия. Симптомы, безусловно, различаются в каждом конкретном случае. Более того, они нередко напоминают другие заболевания кроветворной системы. Именно поэтому так важно своевременно обратиться за помощью к врачу и сдать все необходимые анализы. Существуют определенные нормы крови для каждого пола и возраста. Если, к примеру, показатели биохимии будут несколько отличаться, врач уже назначит более детальное обследование, а затем и соответствующее лечение.

Формы

Специалисты условно классифицируют данное заболевание по происхождению на два вида:

1.Врожденная апластическая анемия бывает:


2.Приобретенные апластические анемии бывают:

  • с общим поражением гемопоэза;
  • с избирательным поражением эритропоэза;

Кроме того, заболевание классифицируется по тяжести:

  • Нетяжелая апластическая анемия. Анализ крови показывает высокие показатели некоторых составляющих, но этого недостаточно по сравнению с нормой.
  • Тяжелая апластическая анемия. Заниженные показатели тромбоцитов, ритикулоцитов и гранулоцитов.

Чем отличается анемия постгеморрагическая?

Это довольно распространенный вид анемии, который возникает по причине сильной кровопотери, что приводит к резкому снижению уровня гемоглобина в крови, развитию так называемой сосудистой недостаточности и кислородного голодания. Для обычного взрослого человека опасность возникает в том случае, если кровопотери превышают объем в 500 мл.

Данная патология, как правило, возникает при внематочной беременности, заболеваниях крови или печени, сильных кровопотерях после травмы или хирургического вмешательства.

Примечательно, что больной может в течение нескольких суток не подозревать о наличии данной проблемы. Ярко выраженные симптомы появляются через 2-3 суток после кровопотери. Если пациенту не будет оказана квалифицированная помощь, весьма велика вероятность летального исхода.

Такая проблема, как анемия постгеморрагическая, поддается лечению. Врач в первую очередь должен устранить главный источник кровопотери и выполнить переливание коллоидных растворов.

Диагностика

Чаще всего подозрение на данное заболевание возникает после очередной сдачи анализов в профилактических целях. При анемии в крови снижено содержание эритроцитов, лейкоцитов и показатели гемоглобина, а уровень СОЭ резко повышен. Важно заметить, что степень снижения содержания тех или иных компонентов может варьироваться в каждом индивидуальном случае.

Для подтверждения заболевания апластическая анемия анализ крови не является единственным методом диагностики. Врач, как правило, назначает более детальное обследование пациента, которое включает в себя:


Каким должно быть лечение?

В первую очередь необходимо заметить, что только квалифицированный подход способен помочь пациенту в борьбе с таким заболеванием, как апластическая анемия. Симптомы этого недуга на ранних стадиях должны насторожить каждого. Более того, при появлении первичных клинических признаков важно незамедлительно обратиться за помощью к врачу для прохождения детального обследования.

Современная медицина предлагает три варианта терапии. Ниже рассмотрим каждый более подробно.


Осложнения и последствия

  • Анемическая кома. Из-за стремительного снижения эритроцитов в крови к головному мозгу практически не поступает кислород, как следствие, человек утрачивает сознание и не реагирует на внешние раздражители.
  • Инфекции.
  • Геморрагические осложнения (кровотечения). Самая страшная проблема - это так называемый геморрагический инсульт, когда часть головного мозга умирает из-за пропитывания его кровью.
  • Ухудшение состояния некоторых внутренних органов (чаще всего возникает при наличии хронических заболеваний).

Как уже было отмечено несколько выше, исключительно квалифицированное лечение помогает побороть такую патологию, как апластическая анемия. Прогноз чаще всего благоприятный, но только при своевременном обращении к врачу. Согласно имеющимся статистическим данным, без соответствующей терапии порядка 90% больных погибает в течение одного года.

Самым эффективным методом лечения признается трансплантация костного мозга. Так, 9 из 10 пациентов после операции живут более пяти лет.

При невозможности хирургического вмешательства (исключительно медикаментозная терапия) более пяти лет может прожить только половина пациентов, причем до 40 лет.

Профилактика

Первичная профилактика подразумевает под собой действия по предупреждению негативного воздействия на организм различных внешних факторов. Здесь речь идет о соблюдении элементарной техники безопасности при взаимодействии с источниками ионизирующего облучения, красителями. Кроме того, важно контролировать прием лекарственных препаратов и их дозировку.

Вторичная профилактика (предупреждение ухудшения состояния уже больного человека) подразумевает под собой диспансерное наблюдение, а также длительное поддерживающее лечение.

В заключение необходимо заметить, что не следует бояться такого диагноза, как апластическая анемия. Фото здоровых людей, перенесших данный недуг, доказывают, что бороться с проблемой можно. В этом случае особая роль принадлежит своевременности обращения за квалифицированной помощью и четкое следование всем рекомендациям со стороны врачей. Будьте здоровы!

В этой группе больных не существует семейной тенденции к анемии, нет сопутствующих врожденных аномалий и нет нарушений в неонатальном периоде. Апластическая анемия может возникнуть в любом возрасте у детей и у взрослых, иногда может быть связана со специфической интоксикацией или инфекцией, но часто такой связи не наблюдается и тогда анемия считается "идиопатической".

Некоторые медикаменты, например 6-меркаптопурин, метотрексат, циклофосфамин и бусулфан, обладают определенной, заранее предсказуемой, зависящей от дозы способностью угнетать костный мозг. Если это угнетение будет продолжаться, оно приведет к аплазии костного мозга, которая обычно быстро проходит после отмены препарата. Эти медикаменты повреждают нормальные костномозговые клетки посредством того же механизма, что при подавлении ими роста лейкемических клеток. Биохимические принципы их действия довольно хорошо изучены. К этой же категории относится лучевое повреждение костного мозга.

Другие медикаменты, например акрихин, хлорамфеникол, фенилбутазон и противосудорожные препараты, применяемые в нормальных лечебных дозах, могут вызвать глубокую аплазию костного мозга у очень небольшого количества людей, причем предсказать заранее эту аплазию нельзя. Часто она необратима и примерно половина больных умирают. К этой же категории относится интоксикация инсектицидами, такими, как ДДТ, и некоторыми органическими растворителями. Часто остается неясным, можно ли связать анемию с тем или иным медикаментом. Необходимым условием для такой связи является прием медикаментов в течение последних 6 мес. Наиболее известен и изучен из них хлорамфеникол. Этот препарат стоит во главе списка известных этиологических агентов у группы больных с приобретенной апластической анемией, описанной Скоттом и соавторами, и у таких же групп больных детей у Шахиди. Гурман наблюдал в Сиднее за 8 лет 16 случаев, в которых болезнь была связана, как предполагается, с приемом хлорамфеникола. Абсолютная частота летальной приобретенной апластической анемии в популяциях, в которых не было известно о контактах с каким-либо опасным медикаментом и был известен контакт с различными медикаментами, включая хлорамфеникол.

Лечение хлорамфениколом увеличивает вероятность развития апластической анемии в 13 раз, однако ясно также, что этот рост невелик. Для других медикаментов риск еще меньше. Тем не менее Британский комитет по безопасности медикаментов рекомендует при всех заболеваниях, кроме брюшного тифа и гемофилического гриппозного менингита, применять хлорамфеникол системно, только после тщательного клинического и обычно лабораторного исследования, указывающего, что другого антибиотика будет недостаточно. Никогда не следует применять его системно при банальной инфекции.

Механизм развития апластической анемии под действием хлорамфеникола неясен. Возникновение апластической анемии не связано с дозой и продолжительностью лечения, его также нельзя объяснить недостаточной экскрецией у подверженных лиц. In vitro можно доказать подавление синтеза нуклеиновых кислот в нормальных костномозговых клетках, но только при такой концентрации медикамента, которая превышает применяемую in vivo. Существует предположение, что небольшие количества хлорамфеникола могут потребляться с молоком от коров, леченных по поводу мастита, что эти малые количества могут сенсибилизировать костный мозг к терапевтическим дозам, применяемым в дальнейшем. Предполагалось также, что существует неоткрытый пока синергизм с другими медикаментами, вероятно, безвредными, если они применяются в отдельности. Обсуждая этиологию панцитопенической летальной аплазии, вызванной хлорамфениколом, следует заметить, что у значительной части больных, получающих этот медикамент, наблюдается совершенно иное, обратимое и зависимое от дозы угнетение костного мозга. У 10 из 22 больных, получавших хлорамфеникол, в ранних эритробластах костного мозга были найдены множественные большие вакуоли, что часто сопровождалось падением числа эритроцитов и ретикулоцитов. Эти изменения исчезают через неделю после отмены медикамента. Развитию их, по-видимому, способствуют повышенные дозы, замедленный клиренс из плазмы и ускоренный эритропоэз. Такие же вакуоли можно видеть при дефиците фенилаланина или рибофлавина.

В отношении этиологии других медикаментозных аплазий всегда возникал соблазн предположить действие иммунных механизмов, возможно, типа медикамент - гаптен. Однако эти механизмы никогда не были продемонстрированы. Только в одной клинической ситуации, а именно при реакции трансплантат против хозяина у иммунологически несостоятельных грудных детей, получивших трансфузии, установлено иммунологическое происхождение апластической анемии. Развитие резко выраженной анафилактоидной реакции после случайного повторного контакта с ДДТ у чувствительного больного также позволяет предполагать иммунный механизм. Ньювиг предложил три объяснения медикаментозной аплазии: а) прямое и токсическое действие на костномозговые клетки, например, после хронического производственного контакта с бензолом; б) истинная аллергия, проявления которой возникают быстро после контакта с малой дозой; в) длительный контакт с большими дозами, т. е. "аллергия высоких доз". Это наиболее обычная форма. Автор объясняет это прежде всего повреждением клеточных мембран. Можно предполагать также генетическую предрасположенность, на что указывает случай дискразии крови после контакта с хлорамфениколом у однояйцевых близнецов. Недавно были опубликованы обзорные статьи по медикаментозной апластической анемии Ньювига в журнале "Lancet".

Аналогичные проблемы возникают в связи с предшествующей развитию апластической анемии вирусной инфекцией. Это явление хорошо изучено при инфекционном гепатите. Апластическая анемия у 5 больных в возрасте от 4 до 19 лет развилась через 1-7 недель после начала гепатита. Описан ряд аналогичных случаев, включая 3 случая Шварца и соавторов. Эти авторы отмечали, что при инфекционном гепатите часто наблюдается временное снижение количества гранулоцитов, тромбоцитов и гемоглобина и что прогрессирующие изменения, ведущие к костномозговой аплазии, у очень небольшого количества больных могут представлять собой продолжение всего процесса, зависящего, вероятно, от генетического предрасположения. Здесь можно видеть аналогию с интоксикацией хлорамфениколом. Панцитопения с временной гипоплазией костного мозга описана также в связи с рядом инфекций, вызванных РНК-содержащими вирусами, включая вирусы краснухи и микровирусы гриппа , парагриппозные вирусы, вирусы свинки и кори. Две экспериментальные вирусные инфекции у мышей, т. е. MVH-3 и тринидадский штамм венесуэльского лошадиного энцефалита, вызывают панцитопению и гипоплазию костного мозга, и из костного мозга можно высеять вирус. Как и при других причинах апластической анемии предполагается аутоиммунный процесс.

Примерно в половине случаев приобретенной апластической анемии нельзя обнаружить в анамнезе серьезной предшествующей инфекции или контакта с токсическими агентами. Вольф опубликовал большой материал, включающий 334 случая приобретенной панцитопении, причем в 191 случае, т. е. 57,2%, анемия признана идиопатической.

В материале Гурмана относительное число больных с идиопатической анемией было меньше, т. е. 28 из 104, страдавших приобретенной аплазией. В 5 из 17 случаев по материалам Шахиди и в 5 из 9 случаев по материалу Деспосито анемия была идиопатической. Пока не ясно, вызываются ли болезни в этих случаях инфекцией неидентифицированным вирусом. По крайней мере некоторые из идиопатических случаев, по-видимому, можно выделить в особую группу, которую можно было бы назвать предлейкозом или лейкозом в апластической фазе.

Мельхорн и соавторы описывают 6 детей, у которых на основании прочных, бесспорных доказательств был поставлен диагноз апластической анемии в возрасте от 1 года 11 месяцев до 6 лет, однако у всех этих детей в дальнейшем, через 9 недель - 20 месяцев, развился острый лимфобластный лейкоз. У этих 6 больных наблюдалась одна общая особенность - более быстрый, чем обычно, терапевтический эффект в сравнении с апластической анемией на начальную терапию кортикостероидами. То же отмечал Гурман, и мы также наблюдали этот эффект в одном случае, в котором через 3 месяца развился острый лимфобластный лейкоз. Эта быстрая реакция панцитопении на лечение только одними кортикостероидами заметно отличается от обычного отсутствия эффекта в остальных случаях апластической анемии. Следует отметить, что описана аналогичная лейкемическая трансформация апластической анемии, вызванной бензолом и хлорамфениколом.

Симптомы приобретенной апластической анемии

Приобретенная апластическая анемия характеризуется примерно такими же симптомами и объективными признаками, как и конституциональная форма, но отсутствуют пигментация, низкий рост и врожденные аномалии скелета или внутренних органов. Возрастные рамки, в которых наступает болезнь, более широкие, за исключением, быть может, аплазии, вызываемой хлорамфениколом, при которой "пик" максимальной заболеваемости лежит между 3-м и 7-м годом. У 43;% больных с приобретенной формой болезни в большом материале Вольф: и у 67% в большом сводном материале Гурмана в анамнезе был контакт, иногда повторный, обычно в течение предшествующих 6 месяцев, с медикаментами или химическими веществами, относительно которых известно, что они, предрасполагают к апластической анемии.

Ньюман и соавторы описали 14 детей с идиопатической панцитопенией и отметили, что, кроме трех главных признаков - анемии, лихорадки и пурпуры, имеются важные отрицательные признаки, т. е. отсутствие гепатоспленомегалии, лимфоаденопатии, язв в полости рта и желтухи. Однако можно наблюдать пурпуру слизистой рта и кровотечение из десен. Иногда может быть воспалительная лимфоаденопатия, связанная с местным сепсисом.

Если у ребенка появится красная моча, то следует предполагать развитие пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Лабораторная диагностика

Картина периферической крови примерно такая же, как при конституциональной форме, но нейтропения более глубокая, иногда приближается к агранулоцитозу. Кроме того, наблюдается более выраженная аплазия костного мозга, который состоит почти из одних жировых участков, лишенных гемических клеток. В 5-90% эритроидных предшественников, которые еще есть в костном мозге, наблюдаются мегалобластные изменения и другие признаки "дизэритропоэза". У больных с обратным угнетением костного мозга, связанным с дозировкой и вызванным хлорамфениколом, в костном мозге наблюдается вакуолизация эритроидных и миелоидных предшественников, аналогичная тому, что молено наблюдать при дефиците фенилаланина. Уровень фетального гемоглобина может быть повышен в такой же мере, как при конституциональных формах, но менее постоянно. Предполагалось, что уровни выше 400 мкг% (или 5%) указывают на более благоприятный прогноз в случае приобретенной болезни, однако анализ более поздних случаев, леченных в том же институте, не подтвердил эти данные, возможно, из-за использования другого метода.

Аминацидурия, наблюдаемая примерно у половины больных с конституциональной формой, отсутствует и нет отставания костного возраста.

Более чем у половины взрослых больных, страдающих этим заболеванием, обнаружены лимфопения и гипогаммаглобулинемия с субнормальным уровнем IgG.

Сопутствующий гемолиз, в том числе пароксизмальная ночная гемоглобинурия . У части больных с апластической анемией укорочена продолжительность жизни эритроцитов. Это говорит о том, что дефект эритроцитов иногда бывает не только количественным, но и качественным. При этом можно наблюдать увеличенную секвестрацию в селезенке. Ретикулоцитоз, который при этом должен был бы быть, обычно исключается из-за аплазии костного мозга. В некоторых случаях понижено содержание гаптоглобина. Одной из причин гемолиза при этой болезни является необычный синдром сочетания пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ) и апластической анемии. Этот синдром надо предполагать, когда у больного с апластической анемией повышается билирубин или появляется спонтанный ретикулоцитоз. Диагноз подтверждается тестом кислотного сывороточного гемолиза (КСГ) на ПНГ, а также тестами на гемосидеринурию. В некоторых случаях ПНГ можно обнаружить только при исследовании самой чувствительной популяции эритроцитов, т. е. ретикулоцитов и юных эритроцитов, полученных при тщательном удалении пипеткой слоя ниже лейкоцитарно-тромбоцитарного сгустка после центрифугирования 20-35 мл крови при 500 G.

Обычно при этом синдроме ПНГ выявляется на фоне апластической анемии, часто после того, как эритропоэз в известной мере восстановился. В нескольких случаях наблюдалась обратная последовательность, т. е. на фоне ПНГ развилась тяжелая или фатальная недостаточность костного мозга. Левис и Дэйс систематически ставили тесты у всех своих больных с апластической анемией и установили, что у 7 из 46 (15%) имеются лабораторные критерии ПНГ. У 2 из них в дальнейшем развилась типичная картина ПНГ. Подойдя к этому вопросу с другой точки зрения, авторы установили, что по крайней мере у 15 из 60 больных с ПНГ вначале имелись признаки аплазии. Обычно ПНГ - это болезнь взрослых мужчин. Однако та форма, которая наступает при аплазии, по-видимому, встречается в более молодом возрасте и может поражать детей. Гарднер наблюдал 11 таких больных, включая 6 до 25 лет, 2 больным было 7 и 9 лет. Эти двое были мальчики. У них апластическая анемия до постановки диагноза ПНГ продолжалась 2 года и 5 лет.

Интересной особенностью этого сочетанного синдрома является то, что апластическая анемия может быть типа Фанкони, может быть приобретенной после контакта с хлорамфениколом, транквилизаторами, инсектицидами, гербицидами и другими веществами, а может быть и идиопатической. Левис и Дэйс полагают, что основная связь существует между аплазией костного мозга и ПНГ, а не между этиологическими факторами, вызвавшими повреждение костного мозга и ПНГ. Оба эти автора, а также Гарднер и Блум предполагают, что в периоде аплазии происходит соматическая мутация костномозговых стволовых клеток, что ведет к появлению вторичного клона патологических эритроцитов, присущих ПНГ, которые начинают продуцироваться при последующей регенерации костного мозга. Следует добавить, что, хотя характерный дефект при ПНГ сосредоточен в эритроцитах, изменены также гранулоциты. Метод "кожного окна" показывает снижение их фагоцитарной активности и активности щелочной фосфатазы. Напротив, при неосложненной апластической анемии активность щелочной фосфатазы в гранулоцитах обычно повышена.

Лечение

Лечение в принципе такое же, как при конституциональной апластической анемии, однако необходимо убедиться в прекращении всяческих контактов с медикаментом или токсическим агентом, если он известен. Повторный контакт может вызвать летальный рецидив у больных, которые пережили первый приступ аплазии, и может даже спровоцировать летальный анафилактический шок.

Поддерживающие меры включают также переливания крови, в то время как анемия достаточно глубокая, чтобы вызывать симптомы, обычно на уровне гемоглобина 4-6 г%. Эритроцитная масса применяется не только для лечения явных кровотечений, и надо стремиться к повышению уровня до 8-9 г%. Более высокий уровень гемоглобина ведет к более резкому угнетению эритропоэза. Тромбоцитопеническое кровотечение лечат быстрыми вливаниями обогащенной тромбоцитами плазмы или тромбоцитарных концентратов (4 ед/м2). Внутримышечных инъекций надо избегать. При всех процедурах необходимо строго соблюдать асептику и энергично лечить инфекции бактерицидными антибиотиками. Поскольку нейтропения обычно бывает особенно глубокой при приобретенных формах апластической анемии, во время нейтропенической фазы можно пользоваться особым нейтропеническим режимом: промывание полости рта 0,1% раствором гибитана 4 раза в день после еды (изготовляется из чистого антисептика без детергентов и красителей); смазывание насептиновой мазью ноздрей 3 раза в день; ежедневно ванна. Смазывание десен 1% гибитановым зубным гелем 2 раза в день (вместо чистки зубов щеткой). Когда больные находятся в больнице, необходима какая-то изоляция с реверсивным барьером, чтобы уменьшить опасность заражения больничной микрофлорой. Профилактическую системную антибиотикотерапию надо абсолютно отвергнуть, так как она увеличивает склонность к грибковым инфекциям и инфекциям, резистентным к антибиотикам. Начинающаяся инфекция может проявиться увеличением тенденции к кровоточивости. При инфекции не только снижается число тромбоцитов, но и увеличивается геморрагическая тенденция при данном числе тромбоцитов.

Андрогены . Специфическая терапия андрогенами+кортикостероидами проводится так же, как при конституциональных формах, т. е. оксиметалон внутрь - 4-5 мг/кг в сутки + преднизолон по 5 мг 2 раза в сутки у детей с массой тела до 20 кг, 5 мг 3 раза в сутки при массе тела от 20 до 40 кг и 4 раза в сутки при массе тела более 40 кг. Разница заключается в том, что при приобретенных формах анемии эффект достигается у меньшего процента больных, реакция на лечение более медленная, но зато ремиссия у больных, поддающихся лечению, продолжается после отмены андрогена и кортикостероидов. При анемии Фанкони недостаточность костного мозга быстро рецидивирует после прекращения этой терапии. Указывалось даже, что это обстоятельство можно использовать в сложных случаях при дифференцировании приобретенной формы от конституциональной.

Первые результаты лечения андрогенами и стероидами были весьма впечатляющими. Из 17 детей с приобретенной апластической анемией (в 12 случаях токсическая, в 5 - идиопатическая) у 10 наблюдался стойкий ретикулоцитоз, который достиг вершины в 5-15% после 1-7-месячного комбинированного лечения андрогенами и кортикостероидами. Из этих детей 9 выжили, и в дальнейшем содержание гемоглобина у них повысилось. У 3 детей наблюдался преходящий ретикулоцитоз без других реакций. Расхождение между сроками появления ретикулоцитоза и повышением гемоглобина у этих больных объясняли гемолизом. Кроме того, эритроциты, которые образуются в ранней стадии регенерации костного мозга, гипохромны при нормальном уровне железа в сыворотке и повышенном, содержании свободного протопорфирина в эритроцитах, что указывает на клеточный блок синтеза гемоглобина. Максимальное повышение гемоглобина наблюдалось через 2-15 месяцев после начала лечения андрогенами. При исследовании костного мозга в динамике в ранней стадии лечения найдены группы ретикулярных клеток, которые созревают и превращаются в эритроидные очаги, у тех больных, у которых в дальнейшем развивается реакция на лечение. У всех больных с повышением гемоглобина наблюдалось также повышение числа сегментоядерных клеток более чем до 1500 в 1 мкл, однако реакция тромбоцитов была менее выраженной и они достигали только 25 000-90 000 в 1 мкл. Обычно количество сегментоядерных нейтрофилов увеличивалось медленнее, чем уровень гемоглобина, еще медленнее увеличивалось количество тромбоцитов. Общая продолжительность лечения андрогенами у этих больных составляла от 2 до 15 месяцев, после прекращения лечения у них сохранялась ремиссия неопределенно долго. У 2 положительно реагировавших на лечение больных была идиопатическая аплазия, у 8 - токсическая. Среди больных, которые не реагировали, у 3 была идиопатическая и у 4 - токсическая форма аплазии. Авторы высказали предположение, что длительное лечение высокими дозами кортикостероидов может нарушить функцию костного мозга вследствие увеличения количества жировой ткани в костном мозге.

Сходные результаты получили Деспосито и соавторы, применявшие андрогены + стероиды. У 5 из 9 детей с приобретенной апластической анемией наступило выраженное гематологическое улучшение, которое оказалось стабильным. У 2 детей была идиопатическая и у 3 - токсическая форма. (Из больных, не поддавшихся лечению, у 3 была идиопатическая и у 1-токсическая анемия.) Наблюдались аналогичные соотношения сроков. Число тромбоцитов значительно увеличилось только через 9-17 месяцев после начала лечения, и даже тогда оно достигло лишь 50 000 у одного больного и 100 000 в 1 мкл у 2 больных, в то время как гемоглобин и сегментоядерные клетки были нормальными. Лечение прекратили через 7-11 месяцев; у 4 из 5 больных временно упал уровень гемоглобина на 1-3 мес. Больные были под наблюдением от 1 года до 3 лет. За это время у них не было рецидивов.

Согласно этим двум сообщениям, положительная реакция наблюдалась немногим более чем у половины детей, причем лечение было эффективно как при идиопатической, так и при токсических формах апластической анемии. Среди больных с токсическими формами частота реакций была, может быть, несколько больше.

Пока не появились последние из этих статей, было впечатление, что без лечения андрогенами больные редко выживают. Повышенная выживаемость, отмеченная в двух самых последних сообщениях, объясняется успехами симптоматической терапии, включая антибиотики и трансфузии тромбоцитов. В частности, материал Хейна и соавторов проливает новый свет на естественное течение болезни и, по-видимому, заполняет брешь между больными, леченными андрогенами, и без андрогенов (у 30 из 33 больных этиология анемии была токсической, а не идиопатической, что, возможно, объясняет более благоприятный прогноз). Гурман в обзоре, охватывавшем 104 больных детей с приобретенной апластической анемией из Бостона и Сиднея, указывает, что общая выживаемость была равна 34% при комбинированном лечении андрогенами и кортикостероидами и 19% при лечении только кортикостероидами или поддерживающей терапией.

В более новых сообщениях, включая результаты, полученные в той же детской больнице Бостона, данные менее удовлетворительные. Смертность составляла 70-80%, несмотря на андрогены, кортикостероиды и поддерживающую терапию. Кривая выживаемости двухфазная. Многие больные в раннем периоде умирают от инфекций и кровотечений в течение первых 6 месяцев. В настоящее время эффективность андрогенов у больных с тяжелой приобретенной аплазией ставится под сомнение.

Прогностические признаки . Согласно работе Гурмана, прогноз, по-видимому, хуже при апластической анемии после инфекций, особенно инфекционного гепатита, или после одного короткого курса хлорамфеникола. Прогноз лучше в идиопатических случаях, а также у больных с анемией, которую можно объяснить приемом противосудорожных или повторными курсами хлорамфеникола. Предполагалось, что костный мозг ребенка, у которого развилась апластическая анемия после одного короткого курса, нередко больше угнетен, чем у ребенка, у которого панцитопения вызывается только повторными курсами медикаментов. Известно, что у детей с резкой гипоклеточностью костного мозга на особенно тяжелый прогноз указывает число лимфоцитов более 85% в костном мозге, число нейтрофилов менее 200 в 1 мкл или тромбоцитов менее 20 000 в 1 мкл. На основании этих данных Гамитт и соавторы предположили, что тяжелая аплазия после гепатита должна рассматриваться как показание к ранней пересадке костного мозга ввиду того, что лишь около 10% больных этого рода выживают при поддерживающей терапии + + андрогены и стероиды.

Трансплантация костного мозга . Из-за неудач лечения андрогенами тяжелых приобретенных апластических анемий исследователи обратились к возможностям перспективы трансплантации костного мозга. После внутривенных вливаний костного мозга от однояйцевых близнецов в 5 из 10 случаев наступило быстрое восстановление функции костного мозга. Если доноры в виде однояйцевых близнецов отсутствуют, то серьезным препятствием является возможное отторжение трансплантата или, если он приживается, реакция трансплантат против хозяина. Однако среди обычных сибсов имеется один шанс из 4, что будет найден гистосовместимый донор, подобранный при помощи типирования HL-A и смешанной лимфоцитарной культуры, чтобы выявить остальные локусы гистосовместимости. Эти меры предосторожности уменьшают значение проблемы несовместимости трансплантата, но не решают ее полностью. Для того чтобы уменьшить или исключить возможность отторжения, требуется дополнительная иммунодепрессивная терапия, например высокие дозы циклофосфамида перед пересадкой костного мозга и курс метотрексата после пересадки. Прежде чем попытаться осуществить эту лечебную меру, надо проводить массивную поддерживающую терапию, включая выхаживание больного в стерильной среде, лейкоцитарные и тромбоцитарные трансфузии в течение критических первых дней, а также наличие врачебной бригады с большим опытом. Томас и соавторы описывают технику забора, обработки и вливания костного мозга. 24 больных (в том числе 8 моложе 14 лет) с тяжелой апластической анемией (14 случаев идиопатической анемии, 4 случая анемии после гепатита, 4 - медикаментозной, 1 - ПНГ, 1 - анемия Фанкони), которые не поддавались обычному лечению, получили трансплантаты от сибсов, идентичных по HL-A. У 21 больного наблюдалась быстрая регенерация костного мозга, которая в большинстве случаев, как было установлено при помощи генетических маркеров, была обусловлена донорскими клетками. У 4 больных трансплантат был отторгнут и они умерли. Четверо больных умерли от вторичной болезни, 11 человек живут с функционирующими трансплантатами. Срок наблюдения от 141 дня до 823 дней. Десять больных вернулись к нормальному активному образу жизни. Эти результаты, полученные группой исследователей из Сиетла, побудили и других воспользоваться этим методом. На рис. 25 показан результат пересадки в первом случае в Великобритании, осуществленный бригадой по пересадкам костного мозга в Королевской больнице Royal Marsden. Возможно, что именно таким будет идти дальнейшее лечение отдельных больных с плохими прогностическими признаками при первом обращении за помощью.

Различные виды лечения . Больным, не поддающимся другому лечению, с клеточным костным мозгом показана спленэктомия. Однако предполагаемый эффект этой операции не подтвердился при анализе большой группы случаев, и, так как спленэктомия довольно опасна у этих больных с тромбоцитопенией, то в общем она не рекомендуется. Возможным исключением являются больные с элементом гемолиза и с обнаруженной секвестрацией эритроцитов в селезенке. Установлено, что спленэктомия увеличивает продолжительность жизни тромбоцитов у больных с аплазией, которым перестала помогать трансфузия тромбоцитов.

При апластической анемии предлагали вводить внутривенно фитогемагглютинин, но собранные на настоящий момент данные не поддерживают предположения о целесообразности этого метода. Лечение железом противопоказано, так же как и лечение кобальтом, вызывающим тошноту, рвоту и увеличение щитовидной железы. Фолиевая кислота и витамин В12 неэффективны даже у больных с мегалобластными изменениями.

Женский журнал www.

Апластическая анемия - нормохромная, нормоцитарная анемия, обусловленная снижением количества клеток - предшественников гемолоэза. Симптоматика обусловлена развитием тяжелой анемии, тромбоцитопении (петехии, кровотечения), лейкопении (инфекции). Диагностика основана на выявлении панцитопении в периферической крови и отсутствия клеток-предшественников в костном мозге. Может быть полезным применение эритропоэтина, гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующего фактора.

Термин «апластическая анемия» включает в себя пангипоплазию костного мозга и сочетается с лейкопенией и тромбоцитопенией.

Редкая форма бурно протекающей анемии, быстро приводящая к смерти с явлениями геморрагического диатеза и некротических язв при отсутствии в периферической крови молодых эритроцитов. Активный костный мозг подвергается сплошному жировому или слизистому перерождению, почему болезнь называют также «чахоткой» костного мозга (панмиэлофтиз).

Такое поражение костного мозга могут вызвать различные яды (например, бензол), инфекции, лучевые воздействия (рентгеновы лучи). Случаи апластической анемии, развивающейся без видимой внешней причины, правильнее считать также результатом воздействия различных внешних факторов, токсических или сенсибилизирующих организм, но остающихся нераспознанными. При бурно развивающемся торможении костномозговой деятельности, как это наблюдается, например, при токсико-аллергической алейкии, несомненно, велико участие нарушения регуляции кроветворения. Против наличия неполноценности костного мозга говорит дальнейшее течение излеченных случаев, где возврата болезни не наступает десятилетиями при обычной жизни больных. Апластическая анемия неясной природы чаще наступает в возрасте до 25-30 лет и в 2/3 случаев встречается у женщин.

Первичная идиопатическая приобретённая апластическая анемия

Это редкая патология в развитых странах - 2-4 новых случая на 1 млн населения в год; в некоторых частях мира, например, в восточной Азии, заболевание встречается чаще. Основная проблема - недостаточность полипотентных стволовых клеток, вызывающая гипоплазию костного мозга с панцитопенией в крови. Обычно установить причину не удается, но необходимо тщательно собранным анамнезом выявить потенциальные причины, такие, как приём лекарств, воздействие химических веществ и радиации, вирусные инфекции, особенно гепатит; дополнительно следует исключить редкие врождённые случаи, такие как анемия Фанкони.

Симптомы и признаки

У больного налицо признаки подавления гемопоэтической функции костного мозга, как правило, анемия или кровотечение, и реже инфекции. В анализе крови обнаруживают панцитопению, низкое число ретикулоцитов и часто макроцитоз. Аспирационный и трепанобиопсийный материал костного мозга обеднён клеточными элементами.

Лечение

Всем больным требуется поддержка препаратами крови и агрессивное лечение инфекций. Если проводится только поддерживающая терапия, прогноз при тяжёлой апластической анемии плохой - более 50% больных умирают, обычно в первый год. Излечивающее лечение больных в возрасте до 30 лет с тяжёлой идиопатической апластической анемией - аллотрансплантация костного мозга при наличии подходящего донора. Больному, у которого есть совместимый донор, его брат или сестра, пересадку следует осуществить как можно быстрее, и при этом шанс на долговременное излечение - 75-90%. У пожилых людей иммуносуппрессивное лечение циклоспорином и антитимоцитарным глобулином даёт 5-летнюю выживаемость в 75%. У таких больных возможны рецидивы или переход в другую клональную патологию гемопоэза, такую, как пароксизмальная ночная гемоглобинурия, МДС и даже ОМЛ, и за ними следует длительное время наблюдать.

Вторичная аплазия

Важно проверить известные побочные эффекты препаратов, которые были приняты в предшествующие месяцы. В некоторых случаях цитопения может быть более селективной и вовлекать только одну клеточную линию, чаще нейтрофилы. Часто это обнаруживают случайно у внешне здорового человека. Возможно, это имеет иммунную основу, но доказать это трудно.

Причины вторичной апластической анемии

  • Лекарства
    • Цитотоксические препараты - идиосинкразия.
    • Антибиотики - хлорамфеникол, сульфонамиды.
    • Антиревматические препараты - пеницилламин, препараты золота, фенилбутазон, индометацин.
    • Антитиреоидные препараты.
    • Противосудорожные препараты.
    • Иммуносуппрессоры - азатиоприн
  • Химические вещества
    • Злоупотребление бензол-толуоловыми растворителями - вдыхание паров клея.
    • Инсектициды - хлорсодержащие углеводороды (ДЦТ), фосфорорганические соединения и карбаматы.
  • Радиация
  • Вирусные гепатиты
  • Беременность
  • Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Симптомы и признаки

Клинические признаки и методы диагностики такие же, как для первичной идиопатической анемии. Лежащую в основе причину следует лечить или устранить, но в остальном терапия такая же, как при идиопатической форме.

Причины апластической анемии

Истинная апластическая анемия является идиопатической почти в 1/2 случаев. К установленным причинам заболевания относится воздействие определенных химических веществ, радиации, лекарственных препаратов. Механизмы данного воздействия неизвестны, однако его основой считается селективная гиперчувствительность.

Анемия Фанкони - это крайне редкое заболевание, которое является наследственной формой апластической анемии, оно сопровождается костными аномалиями, микроцефалией, гипогонадизмом и коричневой пигментацией кожи. Часто может иметь скрытое течение до возникновения определенных сопутствующих заболеваний, вызывающих периферическую цитопению. После излечения сопутствующего заболевания показатели периферической крови нормализуются, несмотря на снижение массы костного мозга.

Острая эритробластопения характеризуется краткосрочным исчезновением клеток - предшественников эритропоэза из костного мозга при различных острых вирусных заболеваниях (в особенности при парвовирусных инфекциях человека), чаще встречается у детей. Анемия сохраняется в течение длительного периода после излечения острой инфекции. Хроническая парциальная эритроидная аплазия может быть обусловлена гемолитическими состояниями, тимомами, аутоиммунными механизмами, реже - воздействием определенных лекарственных препаратов (транквилизаторов, антиконвульсантов), токсинов (органические фосфаты). Анемия Даймонда - Блекфена, редкая врожденная форма апластической анемии, обычно возникает в раннем детском возрасте, но может встречаться и у взрослых.

Симптомы и признаки апластической анемии

Хотя начало апластической анемии, как правило, постепенное, часто спустя несколько недель или месяцев после воздействия токсина, однако в некоторых случаях дебют заболевания может быть острым. Признаки анемии (к примеру, бледность) обычно являются ярко выраженными.

Тяжелая тромбоцитопения может сопровождаться образованием петехий и экхимозов, кровотечениями из десен, конъюнктивы и других тканей. Агранулоцитоз обычно приводит к возникновению жизнеугрожающих инфекций. Спленомегалия отсутствует до момента развития трансфузионного гемосидероза.

Клиническая картина состоит из ряда быстро нарастающих тяжелых синдромов.

Анемический синдром характеризуется развивающимся па глазах побледнением больных, губы обескровливаются и по цвету почти не отличаются от кожи, ушные раковины бледны. Больные жалуются на одышку, частые обмороки. Гемоглобин каждые два-три дня падает на -5-8%, снижаясь через немного недель до катастрофически низких цифр- 10-8% и ниже. Признаки повышенного распада крови отсутствуют: нет следов желтушности, сыворотка крови бесцветна, дуоденальная желчь слабо окрашена, селезенка не увеличена. Эритроциты сохраняют нормальную форму и окраску, цветной показатель близок к единице, пойкилоцитоз и анизоцитоз отсутствуют; несмотря на резкую анемию, не удается обнаружить регенеративные формы: ядерные эритроциты, полихроматофилы, ретикулоциты. В пунктате костного мозга не находят молодых форм, что подтверждает паралич кроветворения.

Геморрагический синдром тромбопенического типа проявляется бурно нарастающими петехиями, экхимозами на коже и слизистых, упорными, требующими тампонады носовыми кровотечениями, кровавой рвотой, меленой, гематурией. Кровоизлияния в коже легко вызвать, ущипнув кожу или перетянув конечность жгутом; обычный укол иглой при подкожном введении лекарств уже дает кровоподтеки и т. д. В мазке крови отсутствуют пластинки, а в пунктате костного мозга-мегакариоциты; ретракция кровяного сгустка не наступает; время кровотечения резко удлинено. Свертываемость крови изменяется мало.

Некротически-язвенный синдром характеризуется тягостным поражением миндалин, неба, десен, слизистой щек и т. д., как при острой лейкемии,-характера номы за счет фузоспириллярного симбиоза.

Больные жалуются на кровотечение из десен, foetor ex ore, не могут глотать пищу, при распаде небной занавески поперхиваются даже при попытке пить и т. д. Изъязвления могут локализоваться и на коже, в фолликулах кишечника, вызывая болезненные явления со стороны живота и т. д. Число нейтрофилов падает до немногих сотен в 1 мм 3 или они полностью исчезают так же, как и эозинофилы. Вследствие этого агранулоцитоза (т. е. отсутствия зернистых форм лейкоцитов-нейтрофилов и эозинофилов в первую очередь) и происходит внедрение в ткани анаэробных и гноеродных возбудителей, что часто приводит к смертельному сепсису. Общее число лейкоцитов падет до 1 000-800 и ниже. Лимфоциты относительно преобладают, составляя до 85-90% всех белых шариков.

Селезенка, лимфатические узлы, печень не увеличены, нет усиления кроветворения и в костном мозгу; грудина и ребра безболезненны при поколачивании. Ахилии желудка не находят. Отсутствуют и признаки органического поражения нервной системы.

При быстром течении болезни постоянным признаком является изнуряющая лихорадка, особенно в терминальной стадии. Больные адинамичны, испытывают крайнюю слабость; жалобы могут вариировать от случая к случаю, в зависимости, например, от различных локализаций кровоизлияний - в забрюшинной клетчатке, в мозговых оболочках и т. д.

Течение, прогноз апластической анемии

В типичных тяжелых случаях болезнь приводит к смерти через 1-2 месяца, т. е. течение болезни как бы укладывается в простую схему доживания имевшихся к началу болезни эритроцитов при полном прекращении нового образования их. При подостром течении болезнь затягивается до полугода и более с обманчивыми улучшениями, особенно в весенне-летние месяцы.

Диагноз и дифференциальный диагноз апластической анемии

  • Исследование костного мозга.

Апластическую анемию необходимо подозревать у пациентов, особенно молодых, с панцитопенией. Парциальную эритроидную аплазию (в т.ч. анемию Даймонда - Блекфена) необходимо подозревать у пациентов с наличием костных аномалий и нормоцитарной анемии. При наличии подозрения на другое заболевание должно быть выполнено исследование костного мозга.

Для апластической анемии характерны нормоцитоз и нормохромия эритроцитов (иногда макроцитоз с пограничными значениями показателей). Наблюдается снижение количества лейкоцитов, преимущественно гранулоцитов. Ретикулоциты отсутствуют либо их количество резко снижено. Клеточность костного мозга снижена. Клеточность костного мозга и индекс созревания могут быть нормальными, несмотря на отсутствие клеток - предшественников эритропоэза.

Клинические формы. Диагноз апластической анемии ставится на основании совокупности клинических синдромов. Эритроциты в мазке крови представляются нормальными, что может дезориентировать в отношении диагноза тяжелого заболевания крови.

Практически важно отличить симптоматические формы апластической анемии, обусловленные воздействием известных вредных внешних моментов инфекционной и токсической природы, рентгеновых лучей; при этих формах прогноз несколько лучше. Из лекарств новарсенол, другие бензоловые, сульфонамидные препараты, производные сурьмы, золота и пр. приводят к поражению костного мозга, притом в порядке не столько прямого токсического действия, сколько приобретенной биологической непереносимости.

Особого внимания заслуживает так называемая септическая ангина, или алиментарно-токсическая алейкия, при отравлении перезимовавшим в поле зерном (просом, реже пшеницей, ячменем, рожью), зараженным особым видом плесневых грибков. Болезнь наблюдалась в конце апреля-в мае. Начальные жалобы-жжение во рту, тошнота и рвота в связи с местным раздражающим действием испорченного зерна, затем постепенно развивается общая слабость, утомляемость на фоне удовлетворительного общего состояния, хотя исследование крови обнаруживает уже лейкопению, а тщательный осмотр больных- петехиальную сыпь на туловище и ногах (лейкопеническая стадия). В части случаев наблюдаются кожные аллергические проявления, что дает возможность предполагать токсико-аллергическое происхождение заболевания. При прогрессировании заболевания температура повышается до 39-40°, отмечаются явления некротически-язвенной ангины: серовато-грязные налеты, припухание шейных лимфатических узлов, распространение некроза на мягкое небо; нарастание геморрагического диатеза с кишечными кровотечениями, аспирационной пневмонией, терминальным сепсисом. Число лейкоцитов падает до 1 500-500, даже до 300 в 1 мм3, нейтрофилов-до 1 % с соответствующим повышением числа лимфоцитов до 98 %; содержание гемоглобина снижается до 10%, эритроцитов-почти до 1000000. Цветной показатель около единицы, ретикулоцитарная реакция отсутствует, отмечается тромбопения. В пунктате костного мозга эритробластический росток представлен микронормобластами с пикнотическим ядром; крайне мало фигур деления эритроцитов, мегакариоцитов; преобладают лимфатические элементы. РОЭ резко ускорена, билирубин крови не повышен, холестерин понижен. Смертность достигает 50%. При выздоровлении некротические участки постепенно отторгаются, язвы очищаются.

Помимо апластической анемии с поражением всех трех ростков костномозгового кроветворения, известны формы поражения только двух компонентов (эритролейкопенические, лейкотромбопгничоскис, эритро-тромбопеничсскпс) или лишь одного: агранулоцитоз и тромбопения, разбираемые ниже особо и дающие-близкую клиническую картину.

При псевдоапластической анемии кроветворение продолжается, в чем можно убедиться, исследуя иунктат костного мозга; нарушено лишь выплывание молодых форм эритроцитов в периферическую кровь. В дальнейшем течении болезни может наступить неожиданно резкое улучшение и полное выздоровление. Клиническая картина при псевдоапластической анемии обычно несколько легче и, наряду с тяжелой анемией, может не наблюдаться такого же тяжелого угнетения белой крови и резкого уменьшения числа пластинок периферической крови.

Сходную с апластической анемией картину представляют имеющие такой же плохой прогноз острые лейкемии, в частности, лейкопенические их формы, распознать которые позволяют не столько детали клинической картины (незначительное увеличение лимфатических узлов, селезенки), сколько внимательное изучение морфологии одноядерных лейкоцитов.

За апластическую анемию можно принять злокачественное малокровие на высоте обострения процесса, когда при очень низких цифрах гемоглобина может быть очень мало регенеративных форм эритроцитов. Однако подробное изучение анамнеза, указывающее на волнообразное длительное течение, наличие признаков повышенного распада крови, пожилой обычно возраст больных и наличие нервных симптомов (фуникулярпый миэлоз) дают основание поставить диагноз злокачественного малокровия.

Лечение апластической анемии

  • Лошадиный антитимоцитарный глобулин, кортикостероиды, циклоспорин.
  • В некоторых случаях может потребоваться трансплантация гемопоэтических клеток.
  • Может применяться цитокиновая терапия.
  • При аплазии эритроидного ростка, обусловленной наличием тимомы, применяется хирургическое лечение.

На терапию АТГ отвечают около 60% пациентов. Некоторые эксперты рекомендуют предварительное выполнение кожных проб (для определения аллергии к лошадиной сыворотке) и одновременное назначение кортикостероидов. Применение циклоспорина имеет аналогичную эффективность: ответ на лечение наблюдается приблизительно у 50% пациентов, не отвечающих на применение АТГ, что свидетельствует о различии механизмов действия. Комбинация АТГ и циклоспорина также является эффективной. Если апластическая анемия достигает тяжелой степени, отсутствует ответ на лечение АТГ и циклоспорином, может применяться трансплантация костного мозга или цитокиновая терапия.

У молодых пациентов (особенно <30 лет) может быть эффективна аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, однако это требует наличия однояйцевого близнеца или HLA-совместимого сиблинга. При установлении данного диагноза все сиблинги пациента проходят исследование на HLA-совместимость.

Парциальная эритроидная аплазия успешно поддается лечению иммуносупрессантами, особенно если существуют подозрения на наличие аутоиммунного механизма.

Необходимо обеспечить больным хороший уход, полноценное питание, витамины С и К, препараты печени.

Наибольшее значение при лечении апластической анемии, в частности, алиментарной алейкии, в настоящее время придают переливаниям крови (по 200-300-400 мл за один раз) или эритроцитарной массы (по 100-200 мл) и пенициллинотерапии, предупреждающей наиболее тяжелые инфекционно-септические осложнения и оказывающей благоприятное действие и при развившихся некротически-язвенных поражениях (в последнем случае пенициллин применяют и местно). От сульфонамидов также наблюдалось хорошее действие при алиментарной алейкии (при приеме внутрь обычных доз сульфидина и других препаратов и при присыпке некротических язв стрептоцидом), хотя сульфонамиды должны применяться осторожно, поскольку в редких случаях они сами вызывают поражение крови.

Если есть основания предполагать подавление костного мозга усиленно функционирующей селезенкой, может быть показана спленэктомия.

Профилактика апластической анемии

При алиментарной алейкии, поскольку причина заболевания известна, профилактика состоит в недопущении потреблении перезимовавшего в поле зерна. Следует также соблюдать осторожность при назначении химиопрепаратов, которые, как известно, могут повреждать костный мозг, особенно у больных, уже обнаруживавших по отношению к этим препаратам непереносимость (лекарственные сыпи, лихорадка, лейкопения).

Апластическая анемия – заболевание крови, характеризующееся снижением кроветворной функции костного мозга и уменьшением выработки им кровяных телец. Эта патология встречается редко, но имеет тяжёлое течение и во многих случаях приводит к смерти пациента.

Апластическая анемия - коварная патология, поскольку она долгое время не даёт о себе знать, а когда уже симптоматика становится очевидной, болезнь становится крайне опасной и даже неизлечимой. Поэтому врачи рекомендуют всем людям регулярно проходить обследование, чтобы выявлять такие коварные патологии на ранней стадии развития. Болеют этой патологией люди любого возраста и пола, в том числе и дети.

Этиология

Многих интересует вопрос, что такое апластическая анемия и почему она появляется? К сожалению, современная медицина не может назвать очевидные причины развития апластической анемии у человека. Но известно, что болезнь бывает приобретённая и наследственная.

Существует теория, что развитие патологии связано с особенностями функционирования организма каждого индивида. Тем не менее отмечаются некоторые факторы, которые могут спровоцировать появление болезни. В частности, самым ясным из факторов является воздействие на человека ионизирующей радиации, которая подавляет функции костного мозга и приводит к снижению выработки им , и . Также к предрасполагающим факторам можно отнести следующие:

  • плохая экологическая ситуация в регионе;
  • регулярные контакты человека с вредными химическими веществами;
  • некоторые инфекционные патологии, в частности, ;
  • проблемы с костным мозгом;
  • приём некоторых медикаментов, в том числе обычных жаропонижающих и обезболивающих средств типа аспирина;
  • частый приём антибиотиков, особенно левомицетина.

Обнаружено, что болезнь наблюдают у пациентов с чрезмерной тягой к алкоголю. Не последнюю роль в развитии болезни играет и генетическая предрасположенность. Апластическая анемия у детей часто развивается вследствие наследственных патологий, в том числе этом может быть анемия Фанкони. Необходимо отметить, что зачастую у детей диагностируется идиопатическая апластическая анемия – то есть патология с неясной этиологией.

Что касается такой патологии, как гипопластическая апластическая анемия – то это ещё более тяжёлая патология, вызывающая серьёзные нарушения в работе всех внутренних органов и приводящая к нарушению работоспособности систем организма.

Также следует сказать, что апластическая анемия бывает трёх форм тяжести:

  • лёгкой;
  • средней;
  • тяжёлой.

Симптоматика

Как уже говорилось выше, апластическая анемия является коварной патологией, причины которой до конца не выяснены. На начальных стадиях она никак не проявляет себя - люди отмечают лишь общую симптоматику, которая характеризуется:

  • быстрой утомляемостью;
  • бледностью кожных покровов;
  • возникновением одышки при физической нагрузке;
  • снижение концентрации внимания.
  • иногда отмечается шум в ушах и головокружения.

Все эти симптомы люди списывают на снижение тонуса и . Однако на самом деле они могут являться предвестниками тяжёлого заболевания, поэтому незамедлительно следует обращаться к врачу для обследования.

Если говорить про более поздние симптомы апластической анемии, то к ним относятся:

  • кровоточивость дёсен;
  • лихорадка;
  • частые кровотечения из носа;
  • склонность к частым инфекционным заболеваниям.

Эта симптоматика говорит о том, что в костном мозге нарушен не только синтез эритроцитов, но также лейкоцитов и тромбоцитов. Кроме того, наблюдаются изменения со стороны крови, которые можно выявить после сдачи определённых анализов.

Диагностика

Для установления диагноза пациенту требуется тщательное обследование и сдача определённых анализов. В частности, пациентам назначается , в котором можно увидеть снижение количества кровяных клеток. Также назначается биопсия костного мозга для уточнения стадии заболевания и определения количества кровяных клеток в нём. При данной патологии определяется, что большая часть костного мозга заменена жировой тканью, из-за чего орган не может справляться с функцией кроветворения.

К сожалению, прогноз заболевания неблагоприятный – без соответствующего лечения в 90 случаях из 100 пациент умирает в течение одного года, однако своевременное лечение позволяет продлить жизнь пациента и даже полностью излечить его от недуга. Наиболее благоприятный прогноз у детей и молодых людей, организм которых ещё способен к самовосстановлению.

В случае диагностики апластической анемии у детей, важно определить, не является ли она наследственной формой – анемией Фанкони, так как лечение этого заболевания отличается от лечения классической формы патологии. Для определения формы проводятся цитогенетические исследования.

Лечение

Лечение данной патологии следует начинать как можно раньше, пока костный мозг полностью не прекратил выработку кровяных клеток. Пациентам с данным диагнозом назначают переливание крови, которое позволяет восполнить нехватку клеток крови в организме. Однако следует понимать, что такая терапия не является панацеей и лишь позволяет устранить симптомы, и оказывает поддерживающий эффект.

Обязательно следует убедиться, что патология не вызвана определённым неблагоприятным воздействием – если это так, неблагоприятные факторы перед началом лечения нужно устранить.

Также пациентам назначают приём иммунодепрессантов – эти препараты обезоруживают иммунную систему, не позволяя ей уничтожать клетки головного мозга, что даёт шанс костному мозгу вновь запустить процесс кроветворения. Для устранения побочных эффектов от приёма иммунодепрессантов, часто людям назначают одновременный приём стероидов. А так как препараты вводятся внутривенно, и процедура контролируется врачом, на этом этапе показана госпитализация больного в стационар.

Самым эффективным методом лечения такой патологии, как апластическая анемия, является пересадка костного мозга. Это лечение показано даже тем пациентам, у которых обнаружена тяжёлая форма патологии. При этом важно, чтобы трансплантат, взятый от донора, по пяти и более критериям соответствовал костному мозгу реципиента. В противном случае возможно отторжение трансплантата.

В процессе лечения также очень важно защитить организм от возможного проникновения грибков и бактерий, для чего пациентам назначают соответствующие противогрибковые и антибактериальные препараты.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Воспаление лёгких (официально – пневмония) – это воспалительный процесс в одном или обоих дыхательных органах, который обычно имеет инфекционную природу и вызывается различными вирусами, бактериями и грибками. В древние времена эта болезнь считалась одной из самых опасных, и, хотя современные средства лечения позволяют быстро и без последствий избавиться от инфекции, недуг не потерял своей актуальности. По официальным данным, в нашей стране ежегодно около миллиона людей страдают воспалением лёгких в той или иной форме.

Апластическая анемия – это наследственная или приобретенная патология крови, обусловленная поражением стволовых клеток костного мозга, вследствие которого развивается глубокое угнетение гемопоэза. Первые сведения о апластической анемии были получены еще в 1888 году, однако как самостоятельная нозологическая единица апластическая анемия была зарегистрирована только в 1904 году.

Гипопластическая анемия относится к самой тяжелой форме нарушения кроветворения, так как летальность при апластической анемии достигает порога 80%.

Не следует путать апластичесую анемию, которая является отдельной нозологической формой с гипопластическим синдромом, который является лишь одним из многочисленных проявлений различных заболеваний, сопровождающихся нарушением функции кроветворения костного мозга.

К счастью, частота встречаемости случаев апластической анемии не превышает 5 эпизодов на 1000000 населения, но опасность данной патологии заключается в том, что она поражает в основном лиц детского и молодого возраста. Половая принадлежность не имеет влияния на течение и исход заболевания.

Апластическая анемия причины

Данная патология относится к категории полиэтиологичных заболеваний, то есть существует множество причин, одна из которых может занять доминирующую позицию и спровоцировать нарушение в системе кроветворения у того или иного больного. Кроме того, различают так называемые факторы риска, то есть предрасполагающие факторы, совокупность которых может не только поспособствовать развитию заболевания, но и усугубить течение патологического процесса. К счастью, в большинстве случаев удается распознать этиологический фактор, который стал первопричиной развития признаков анемии, но встречаются ситуации, когда определить этиопатогенетический фактор не удается и в таком случае устанавливается диагноз «идиопатическая апластическая анемия».

Часто апластическая анемия выступает в роли побочной реакции от применения определенных групп лекарственных средств, причем возникновение ее не зависит ни от дозы, ни от продолжительности приема данного препарата. К лекарственным средствам, способным провоцировать нарушения всех ростков кроветворения в костном мозге относятся: антигистамины, сульфаниламиды, антибиотики тетрациклинового ряда, а также препараты золота. Особенно часто апластическая анемия встречается у лиц, принимающих Левомецитин.

Отдельно следует упомянуть роль ионизирующего излучения, применяющегося в рентгенологических методах исследования, в возникновении признаков апластической анемии. Данная патология встречается среди лиц, работающих в рентгенологических кабинетах и у пациентов, подвергающихся радиоволновой терапии.

Кроме того, провокаторами апластической анемии могут стать заболевания вирусной этиологии в остром периоде (вирусный , и герпетическая инфекция, ВИЧ).

Среди гематологов существует мнение, что во время беременности повышается риск возникновения апластических нарушений в костном мозге, однако патогенетического объяснения этому процессу пока не найдено. Следует отметить, что выявление признаков апластической анемии является абсолютным показанием для прерывания беременности, и зарегистрированы случаи перехода заболевания в стадию ремиссии после искусственного родоразрешения.

Еще одной причиной возникновения апластической анемии является токсическое воздействие на организм препаратов, применяющихся в качестве химиотерапии для лечения онкопатологии, а также длительное пребывание в условиях воздействия паров пестицидов и инсектицидов.

Среди причин нарушения кроветворной функции костного мозга следует рассматривать и аутоиммунные заболевания, при которых иммунные механизмы направлены на уничтожение не только болезнетворных агентов, но и на повреждение собственных клеток костной ткани.

Апластическая анемия симптомы

Для апластической анемии характерно медленно-прогрессирующее течение со склонностью к переходу в хроническую форму с периодами обострений.

Все клинические симптомы, наблюдающиеся при апластической анемии можно отнести к одному из трех основных синдромов: анемического, геморрагического или симптомокоплекса инфекционных осложнений. Появление признаков того или иного синдрома является следствием угнетения одного или нескольких ростков кроветворения.

Основными жалобами пациентов при развитии признаков анемического синдрома, обусловленного недостаточным уровнем гемоглобина и эритроцитов в периферической крови, являются: выраженная слабость и снижение трудоспособности, и шум в ушах при сохранности слуха, чувство нехватки воздуха и приступы учащения сердцебиения.

Первыми признаками возникновения геморрагического синдрома у пациента с апластической анемией является появление кровоподтеков и гематом на кожных покровах нетравматического происхождения. Пациенты с апластической анемией часто жалуются на носовые кровотечения, а также кровоточивость десен. При выраженном угнетении тромбоцитарного ростка кроветворения может возникнуть кровоизлияние в головной мозг.

Симптомами снижения уровня лейкоцитов, как одного из патогенетических звеньев апластической анемии, является предрасположенность к заболеваниям инфекционной природы. Такие больные относятся к категории «часто болеющие», то есть в течение года у них наблюдается более десяти эпизодов инфекционных заболеваний. Выраженное угнетение выработки лейкоцитов провоцирует гнойно-септические осложнения (язвенно-некротическая , отит, постинфекционные абсцессы, генерализованный сепсис).

Уже при первичном осмотре пациента можно определить характерные симптомы апластической анемии: выраженная бледность и синюшность кожных покровов с наличием кровоподтеков, не имеющих четких границ, а иногда и мелкоточечной петехиальной сыпи. Увеличение границ печени и появление отеков нижних конечностей свидетельствуют о развитии признаков . Аускультативно отмечается склонность к гипотензии, и грубый систолический шум во всех аускультативных точках. Важным диагностическим признаком апластической анемии является неизмененная в размерах селезенка.

Степень проявления того или иного симптомокомплекса напрямую зависит от степени угнетения ростков кроветворения. Апластическая анемия тяжелой формы имеет такие диагностические критерии: уровень нейтрофилов менее 0,5×109/л, тромбоциты менее 20×109/л, корригированное увеличение ретикулоцитов менее 1%. Если у больного имеется хотя бы один из этих критериев в сочетании с выраженным снижением клеточности костного мозга, то это является поводом для установления пациенту диагноза «гипопластическая анемия тяжелой степени».

Апластическая анемия у детей

В детском возрасте чаще дебютируют врожденные типы апластических анемий, к которым относятся анемии Фанкони и Блекфена-Даймонда.

Анемия Фанкони представляет собой наследственную патологию, наследуемую по аутосомно-рецессивному типу, то есть случаи заболевания наблюдаются только в семьях, где оба родителя являются носителями патологического гена. Проявляется анемия Фанкони не только в глубоком угнетении всех типов кроветворения, но и в появлении аномалий развития.

Дебют заболевания приходится на возраст 4-12 лет, но гематологические проблемы могут возникнуть непосредственно после рождения ребенка. К врожденным аномалиям относятся: несоответствие костного возраста паспортному, аномалии развития костной ткани, органов мочеполовой системы, отставание в психомоторном развитии. Гематологические изменения проявляются в более позднем возрасте (в среднем по достижению 9 лет) и в клинической картине преобладают симптомы геморрагического симптомокомплекса, после чего прогрессивно нарастают признаки лейкоцитопении и эритроцитопении.

Данная патология имеет стремительное прогрессирующее течение, поэтому при отсутствии адекватного лечения летальный исход наступает в течение 6 месяцев. Причиной смерти чаще всего является массивное желудочно-кишечное кровотечение или мозговое кровоизлияние. Осложнениями анемии Фанкони является трансформация заболевания в острый , а также онкопатология органов желудочно-кишечного тракта. Единственным эффективным методом лечения врожденной анемии Фанкони является трансплантация костного мозга.

Анемия Блекфена-Даймонда относится к группе спорадических наследственных патологий крови и характеризуется поражением исключительно эритроцитарного ростка кроветворения. Дебют заболевания наблюдается в течение первого года жизни ребенка.

Дети с анемией Блекфена-Даймонда имеют типичный фенотип: бледные кожные покровы, крупная верхняя губа, широко поставленные глаза, сухие секущиеся волосы, отставание костного возраста от паспортного.

Характерным изменением лабораторных показателей периферической крови является прогрессирующая нормохромная анемия при полной сохранности пролиферации клеток тромбоцитарного и гранулоцитарного ряда.

Данная патология характеризуется вялотекущим хроническим течением со склонностью к спонтанной ремиссии. Предпочтительным методом лечения является применение кортикостероидной терапии, а также по жизненным показаниям переливание эритроцитарной массы.

В детском возрасте приобретенные формы апластической анемии встречаются крайне редко и проявляются теми же симптомами, что и у взрослых при полном отсутствии врожденных патологий.

При наличии у ребенка признаков нарушения кроветворной функции костного мозга обязательно необходимо проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями как: острый лимфобластный и миелобластный лейкоз, мегалобластная анемия, синдром гиперспленизма, метастатическое поражение костного мозга.

Ребенок с подозрением на врожденную апластическую анемию обязательно подлежит комплексному обследованию, к которому относятся: цитогенетический анализ после трепанобиопсии, анализ крови на предмет наличия антител к клеткам крови, рентгенография с определением костного возраста, миелограмма. Также обследованию подлежат все ближайшие родственники больного ребенка.

Апластическая анемия лечение

Залогом скорейшего выздоровления пациентов с апластической анемией является ранняя диагностика данного патологического состояния, адекватная оценка тяжести состояния пациента, а также индивидуальный подход к выбору целесообразного в каждом конкретном случае метода лечения.

Впервые диагностированная апластическая анемия является поводам для госпитализации больного в стационар, независимо от выраженности клинических проявлений и лабораторных показателей.

В ситуации, когда известен этиопатогенетический фактор, спровоцировавший развитие апластической анемии, лечение необходимо начинать с устранения первопричины, во избежание дальнейшего прогрессирования угнетения процессов кроветворения.

В качестве лечебных мероприятий при диагностированной апластической анемии гематологи во всем мире применяют следующие методики: заменное переливание цельной крови или ее элементов, трансплантация костного мозга, а также применение лекарственных средств, направленных на стимуляцию процессов кроветворения.

Заместительная терапия апластической анемии подразумевает использование заменного переливания подходящей донорской крови или отдельных ее элементов (тромбоцитарная, эритроцитарная масса и гранулоциты). Данный метод лечения является превентивным, так как переливание крови лишь восполняет запас необходимых элементов крови, но не восстанавливает функцию кроветворения в костном мозге. Кроме того, при такой форме апластической анемии, как аутоиммунная, данный метод не применяется, так как на введение чужеродных клеток организм начинает вырабатывать иммунный ответ, что обусловливает неэффективность лечения.

Следует учитывать, что многократные вливания донорской крови сопровождаются избыточным накоплением железа в организме, которое откладывается в жизненно-важных органах, нарушая их структуру. В этом случае целесообразно сочетать переливание крови с приемом препаратов, способствующих выведению железа из организма. Во избежание процесса отторжения трансплантата перед процедурой пересадки костного мозга больному нецелесообразно применять переливание компонентов крови.

Самым эффективным и в то же время самым опасным методом лечения апластической анемии является трансплантация костного мозга, так как только этот метод может стать пусковым механизмом для нормализации функции кроветворения костного мозга. Данный метод используется предпочтительно в молодом возрасте пациента после тщательного подбора подходящего донора, коим может стать ближайший родственник пациента. Подготовительными процедурами при трансплантации стволовых клеток костного мозга являются воздействие на организм больного высоких доз радиоактивного облучения, а также применение препаратов химиотерапии. Подготовительным этапом со стороны донора является забор крови, фильтрация из нее здоровых стволовых клеток и введение их в общий кровоток пациента, с помощью которого они попадают в костномозговые полости, где и происходит пролиферация здоровых кровяных клеток.

Во избежание осложнений, больному назначаются препараты, предотвращающие отторжение трансплантата, однако не всегда удается избежать этой фатальной для пациента ситуации. Данный метод лечения является дорогостоящим и требует соблюдения определенных условий, которые доступны только в специализированных клиниках, в связи с чем не получает широкого использования в качестве терапии апластической анемии.

Больные с апластической анемией аутоиммунного генеза нуждаются в применении иммуносупрессивных препаратов, действие которых направлено на подавление неадекватного функционирования иммунной системы. Препаратами выбора в данной ситуации считаются: Циклоспорин (суточная доза составляет 10 мг/кг перорально), Антитимоцитарный глобулин (суточная доза 15 мг/кг внутривенно) и Антилимфоцитарный глобулин (суточная доза 130 мг внутривенно капельно). Применение иммунодепрессантов в большинстве случаев сопровождается выраженными побочными реакциями, угрожающими жизни пациента ( , сывороточная болезнь, инфекционные заболевания), для предотвращения которых целесообразно применять кортикостероидные препараты (Преднизолон в суточной дозе 1 мг/кг). Бесспорно, иммуносупрессивная терапия является одним из самых эффективных методов лечения апластической анемии, однако встречаются случаи, когда после приема препаратов этой группы наблюдается рецидив заболевания.

В качестве дополнительной терапии к основному направлению в лечении апластической анемии применяются препараты, стимулирующие кроветворную функцию костного мозга, так называемые колониестимулирующие факторы (Молграмостин, Филграстим, Лейкомакс). Препараты этой группы эффективны в отношении стимуляции пролиферации клеток гранулоцитарного ряда, поэтому областью их применения являются случаи апластической анемии, сопровождающиеся выраженной лейкоцитопенией. Курс терапии колониестимулирующими факторами составляет не менее двух недель и предпочтительным методом введения препаратов является парентеральный в суточной дозе 5 мг/кг. Ограничивающим фактором в применении средств этой группы является их высокая стоимость.

Научно доказано стимулирующее действие андрогенов на все ростки кроветворения, в связи с чем, в настоящее время широко применяется терапия андрогенами в лечении апластической анемии. Данные препараты целесообразно применять только в случае заболеваемости среди мужчин, и рекомендованы длительные курсы введения препаратов (Тестостерона пропионат дважды в сутки по 1 мл 5% раствора или пролонгированный препарат Сустанон — 250 1 мл 1 раз в месяц).

В качестве паллиативного метода лечения используется радикальная спленэктомия, которая в 85% случаев имеет положительный эффект в лечении апластической анемии. Патогенетической обоснованностью данного метода является то, что при удалении селезенки прекращается секвестрация кровяных клеток и резко ограничивается продукция антител против собственных здоровых клеток костного мозга. Данный метод лечения показан всем больным без признаков инфекционных осложнений.

Апластическая анемия прогноз

Прогноз для жизни, трудоспособности и состояния здоровья пациентов с признаками апластической анемии напрямую зависит от степени тяжести заболевания и глубины снижения уровня жизненно важных клеток кроветворения.

К сожалению, по сей день, мировая статистика показывает неутешительные данные в отношении показателя смертности от апластической анемии, независимо от того, насколько прогрессивно развивается фармацевтическая отрасль в отношении лечения болезней крови. Высокая смертность наблюдается среди пациентов с тяжелой формой панцитопении и в большей степени причиной смерти является генерализованная форма сепсиса, как конечная стадия лейкоцитопении.

Значительно улучшились прогнозы после начала применения радикальных методов лечения (трансплантация стволовых клеток костного мозга, использование иммунодепрессантов). В 50-90% случаев применение этих способов лечения можно добиться полного выздоровления пациента.

Применение Антитимоцитарного и Антилимфоцитарного иммуноглобулинов в сочетании с терапией Циклоспорином позволяют лишь в 60-70% случаев добиться ремиссии заболевания.