Строение слизистой оболочки полости рта. Слизистая оболочка полости рта. Особенности строения. Морфологические элементы поражения. Классификация заболеваний Слизистая полости рта строение функции
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Для понимания патологических процессов в полости рта важное значение имеет знание топографических различий, морфологических, гистологических и гистохимических особенностей слизистой оболочки, а также развитие и разграничение этих областей в процессе эмбрионального развития. В исследовании Н. Дамовой выделены три типа слизистой оболочки полости рта: покровный (губа, щека, мягкое небо, дно полости рта), жевательный (десна, твердое небо) и специализированный (спинка языка). В первой стадии внутриутробного развития слизистая оболочка полости рта выстлана двухслойным эпителием, а базальная мембрана выражена нечетко. Дифференцировка топографических областей слизистой оболочки начинается в конце первой трети внутриутробного развития плода и заканчивается в средний период. В течение этого срока происходит кератинизация наружной поверхности губ, слизистой оболочки десен, передней трети твердого неба и спинки языка. В последней трети внутриутробного периода развития в эпидермисе губ образуются зернистый и роговой слои, кератинизация эпителия спинки языка (в связи с образованием сосочков кератинизация неравномерная); много кератогиалиновых зерен появляется в эпителии передней трети твердого неба. Низкая степень дифференцировки частей слизистой оболочки имеет место в течение всего внутриутробного развития в эпителии вестибулярной поверхности губ, щек, подъязычной области и мягкого неба. Кератинизация сопровождается равномерным расходом гликогена; выявляется щелочная фосфатаза (в зернистом слое), которая принимает участие в кератинизации эпителия.
Соединительнотканный слой слизистой оболочки полости рта в первые периоды эмбриогенеза мезенхимальный и богат клеточными элементами. Отмечается ранняя дифференцировка мезенхимы в некоторых участках слизистой оболочки в гемопоэтическом направлении. Появляются кровяные клетки эритробластического типа. В среднем периоде внутриутробного развития гемопоэтические свойства слизистой оболочки характеризуются появлением гемопоэтических очагов в мезенхиме губ, щек, между мышечными волокнами языка. Появляются клеточные элементы миелоидного типа. В более поздней стадии внутриутробного развития и у новорожденных гемопоэз в слизистой оболочке редуцируется.
У детей в возрасте от 10 дней до 1 года эпителий слизистой оболочки имеет небольшую толщину и состоит преимущественно из клеток шиповидного слоя. Поверхностные клетки эпителия образуют слой плоских клеток, содержащих ядра, признаков ороговения не обнаруживается. Базальный слой представлен 3-4 рядами кубических клеток, в которых отмечается обилие митозов; базальная мембрана выражена четко. Строение эпителия десны и твердого неба отличается сходством с паракератозом. Слизистая оболочка языка покрыта многослойным плоским эпителием; нитевидные сосочки выражены незначительно и покрыты неороговевающим эпителием; уплощенные клетки шиповидного слоя обнаруживают признаки паракератоза.
Собственный слой слизистой оболочки состоит из рыхлой соединительной ткани, богатой кровеносными сосудами и клеточными элементами. Она малодифференцирована, богата основным веществом, содержащим тонкие коллагеновые и эластические волокна. Из клеточных форм преобладают фибробласты, тучные и плазматические клетки. Соединительнотканные сосочки выражены слабо, а эпителиальные сглажены и широкие. В раннем детском возрасте в клетках эпителия содержится большое количество РНК и гликогена, по мере удаления базального слоя количество РНК уменьшается. Гликоген выявляется больше в слое плоских клеток и в шиповидном слое слизистой оболочки щеки; он обнаруживается и в слое плоских клеток слизистой оболочки твердого неба и десны. В базальном слое гликоген не обнаруживается. Накопление гликогена происходит одновременно с уменьшением содержания РНК в цитоплазме.
В возрасте 1-3 лет четко обозначаются морфологические особенности. В специализированном и покровном типе слизистой оболочки обнаруживаются участки истончения эпителия, невысокий уровень содержания гликогена и РНК; базальная мембрана тонкая и недостаточно дифференцированная, поэтому обладает повышенной проницаемостью. Низкую дифференцировку имеет и соединительная ткань слизистой оболочки. Клеточные элементы располагаются преимущественно периваскулярно, количество их небольшое. Тучные клетки представлены молодыми незрелыми формами, регуляция сосудистой проницаемости еще несовершенная. Указанные факторы обусловливают частоту острого герпетического стоматита в этом возрасте.
В возрасте 4-12 лет отмечается увеличение толщины эпителия, уплотнение базальной мембраны и волокнистых структур соединительной ткани. Несколько уменьшается содержание гликогена в эпителии и возрастает его пиронинофилия. Появляются гистиоцитарно-лимфоидные скопления, уменьшается число тучных клеток, что может свидетельствовать о снижении проницаемости сосудов. В то же время нарастает активность тучных клеток, что обусловливает накопление цитоплазматического высоко-сульфатированного гепарина, действующего как неспецифический фактор защиты.
Исследования, проведенные В. Е. Скляр, позволили установить морфологические особенности слизистой оболочки полости рта в течение всей жизни (от 2,5 мес до 90 лет). Толщина эпителия слизистой оболочки губы, щеки и языка увеличивалась за счет количества рядов шиповидных клеток к периоду полового созревания и не изменялась до возраста 60 лет. В последующие годы жизни отмечалось истончение эпителия всей слизистой оболочки. Признаками дезорганизации эпителия в 60-летнем возрасте являлись появление эпителиальных «жемчужин», нарушение целостности базальной мембраны, врастание эпителия в виде тяжей в соединительную ткань слизистой оболочки. Форма эпителиальных клеток в 60-летнем возрасте низкопризматическая, ядра нередко пикнотичны, количество ДНК уменьшено. В шиповидной зоне эпителия появляется большое количество клеток, имеющих светлую цитоплазму (за исключением эпителия нижней поверхности языка). «Светлые» клетки обнаруживались и у детей первого года жизни. Количество их с возрастом увеличивалось, достигая максимума к 25 годам, и сохранялось до 50-летнего возраста, а в последующем уменьшалось. «Светлые» клетки располагались в верхних слоях шиповидной зоны, нередко в зоне плоских клеток. Появление этих клеток в эпителии слизистой оболочки полости рта является нормальным физиологическим явлением, признаком созревания клеток многослойного плоского эпителия, предшествующего их последующему уплощению и отторжению.
Процессы ороговения, связанные с появлением в клетках эпителия зерен кератогиалина, начинают выявляться в детском возрасте п достигают максимума в период полового созревания. Нормальное ороговение наблюдается до 50 лет, в последующем количество зерен кератогиалина в эпителии уменьшается.
Содержание ядерной ДНК в детском возрасте значительно больше, нежели в возрасте 25-50 лет, а после 60 лет количество ДНК уменьшается. Отмечены возрастные изменения содержания гликогена в клетках эпителия: его больше у детей до 1 года жизни, затем до периода полового созревания его количество убывает, а к 25 годам гликоген вновь накапливается; тенденция к уменьшению количества гликогена отмечается у людей после 50-летнего возраста.
С возрастом увеличивается толщина коллагеновых и эластических волокон, удлиняются соединительнотканные сосочки, заметно снижается количество клеточных элементов. После 40 лет соединительная ткань слизистой оболочки полости рта становится более рыхлой за счет разрыхления пучков коллагеновых волокон и накопления основного вещества, отмечается уменьшение эластических волокон, обнаруживается увеличение количества жировых клеток в подслизистом слое. У людей старше 60 лет уменьшается число клеточных форм, разрыхление соединительнотканных волокон увеличивается все больше, соединительнотканные сосочки уплощаются.
Указанные возрастные структурные изменения слизистой оболочки полости рта имеют значение в понимании генеза хронически-рецидивирующего афтозного стоматита. Наличие большого количества «светлых» клеток в эпителии слизистой оболочки щек, губ, боковой поверхности языка в возрасте 25-50 лет определяет наибольшую частоту заболевания именно в этом возрасте и именно в участках указанной локализации.
Малые слюнные железы слизистой оболочки полости рта также претерпевают возрастные изменения. Г. Н. Галкин, изучая железистый эпителий в онтогенезе, обнаружил, что после рождения человека типичные концевые отделы слизистых желез встречаются в слизистой оболочке верхней губы и верхнечелюстной области щек. В слизистой оболочке нижней губы и нижнечелюстной области щек преобладают концевые отделы белковых и смешанных желез. В последующем отмечается перестройка концевых отделов слизистых желез в белковые, вызванная изменением пищевого рациона. Процесс перестройки продолжается и после полового созревания и наиболее выражен у людей старше 25 лет. В период полового созревания секреторные процессы желез слизистой оболочки полости рта протекают особенно интенсивно, что обусловлено гормональной перестройкой организма. Возрастная инволюция желез слизистой оболочки начинается после 60-70 лет. В пожилом возрасте часть белковых желез перестает выделять белковый секрет и начинает выделять секрет, богатый кислыми и нейтральными мукополисахаридами. Некоторые клетки желез атрофируются, увеличивается прослойка соединительной ткани, в большом количестве появляются жировые клетки. Атрофические изменения отмечаются и в клетках эпителия, выстилающего выводные протоки этих желез, что может сопровождаться нарушением секреторной функции малых слюнных желез; возникает сухость слизистой оболочки, что снижает буферные и другие защитные свойства слизистой оболочки.
БОЛЕЗНИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
По своим проявлениям заболевания слизистых оболочек полости рта в основном могут быть подразделены на три группы: 1) воспалительные поражения - стоматиты; 2) поражения, аналогичные ряду дерматозов, дерматостоматитов, или стоматозов; 3) заболевания опухолевого характера. Распознавание всех этих заболеваний требует в первую очередь знания нормальной анатомии и физиологии слизистой оболочки полости рта, умения ее исследовать с учетом состояния целостного организма, непосредственно связанного в своем существовании с внешней средой.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ
Строение слизистой оболочки полости рта . Слизистая оболочка полости рта состоит из трех слоев: 1) эпителий (epithelium); 2) собственно слизистая оболочка (mucosa propria); 3) подслизистая оболочка (submucosa).
Эпителиальный слой образован многослойным плоским эпителием. В эпителиальном слое находятся клетки различной формы - от цилиндрического, кубического слоя до совершенно плоского эпителия поверхности. Как и в коже, эпителиальный покров может быть подразделен в зависимости от особенностей и функции его отдельных рядов на четыре слоя: 1) роговой (stratum corneum), 2) прозрачный (stratum lucidum), 3) зернистый (stratum granulosum), 4) герминативный (srtatum germinativum).
Герминативный слой составляет значительную часть эпителия слизистой оболочки. Нижний его ряд состоит из цилиндрических, густо закрашивающихся клеток, обращенных узкой стороной к собственной оболочке. Эти клетки рассматриваются как зародышевый пласт герминативного слоя. За ним следует несколько рядов более плоских клеток, которые также хорошо закрашиваются и связаны друг с другом перемычками. Затем идут слои клеток, находящихся в различных стадиях ороговения: 1) зернистый слой - начальная степень ороговения, 2) прозрачный слой - более выраженная степень ороговения, являющаяся переходом к последнему, ясно обозначенному роговому слою. Прозрачный слой эпителия на слизистой оболочке рта по преимуществу наблюдается в тех местах, где ороговение проявляется с большей интенсивностью.
Собственно слизистая оболочка образована плотной соединительной тканью с фибриллярным строением. В соединительной ткани собственно оболочки заложены мелкие кровеносные сосуды типа капилляров и нервы. Оболочка на границе с эпителием образует сосочкообразные выросты. Сосочки эти бывают различной величины. Каждый сосочек имеет свой питающий сосуд.
Подслизистая оболочка также соединительнотканного строения, но она более рыхлая, чем собственно оболочка, и содержит жир и железы; в ней проходят более крупные сосудистые и нервные ветви.
Слизистая оболочка ротовой полости снабжена нервными волокнами - чувствительными и двигательными. В иннервации рта принимают участие черепномозговые и спинномозговые нервы, а также шейный отдел симпатического нерва. Из черепномозговых нервов к стенкам ротовой полости подходят следующие: тройничный, лицевой, языкоглоточный, подъязычный, отчасти блуждающий.
Для исследования слизистой оболочки полости рта мы пользуемся рядом приемов, которые в зависимости от особенностей случая применяются в различном числе и сочетании. Основное исследование полости рта составляется из следующих моментов: 1) -опрос, 2) осмотр, 3) ощупывание - пальпация, 4) микроскопические исследования. Кроме того, проводится исследование общего состояния организма и отдельных систем и органов, а нередко дополнительные серологические, гематологические и другие лабораторные анализы.
Onpoс . Как и всегда, при заболеваниях рта сначала задают общие -ориентировочные вопросы, а затем вопросы частного характера. При опросе больных, страдающих поражениями рта, врач нередко сразу обнаруживает ряд объективных симптомов, которые связаны с расстройством акта речи (dyslalia). Они появляются вследствие поражения тканей рта процессами воспалительного характера или наличия врожденных или приобретенных дефектов полости рта. Расстройства проявляются в изменении звучности речи и характера произношения отдельных звуков -букв.
Воспалительные процессы на губах, уменьшающие вследствие болезненности подвижность или припухание последних, нередко искажают произношение большей частью губных звуков: «м», «ф», «б», «п», «в» (dyslalia labialis).
Воспалительные процессы на языке, особенно язвенные или другие заболевания, ведущие к ограничению подвижности этого органа, затрудняют произношение почти всех согласных звуков, что ведет к шепелявому разговору (dyslalia labialis). При поражении заднего отдела языка особенно страдает произношение звуков «г» и «к».
При нарушениях целости твердого неба (сифилис, врожденные щелинные дефекты, травмы) и при поражении мягкого неба, даже незначительном, речь принимает гнусавый оттенок: все согласные произносятся нос. Особенно нарушается произношение так называемых закрытых согласных: «п», «б», «т», «д», «с». Это расстройство речи носит название rhinolalia aperta в отличие от rhinolalia clausa (приглушенное звучание). Последнее расстройство наблюдается при инфильтрирующих процессах небного паруса.
На все эти расстройства врач обращает внимание уже в начале беседы с больным, вводя, таким образом, в опрос элементы функционального исследования рта.
Особо следует отмечать жалобы на затруднения и болезненность во время приема пищи, преимущественно при поражении мягкого неба. Отек неба и болезненность препятствуют нормальному акту активного глотания. При нарушении целости небного свода жидкая пища затекает в нос. Небольшие ссадины на твердом небе нередко вызывают сильную боль при приеме твердой пищи. Болезненные поражения языка также вызывают затруднения при приеме твердой пищи, жидкая пища проходит легче. Жалобы на болезненный прием пищи могут быть и при поражении преддверия полости рта. При стоматитах, язвенных процессах во рту больные жалуются на скверный запах изо рта (foetor ex ore).
Важно установить связь поражений слизистой оболочки с какими-нибудь другими заболеваниями. При наличии стоматитов и стоматозов необходимо обращать особое внимание на общие инфекционные заболевания, заболевания органов пищеварения, обмен веществ.
В острых случаях важно определить наличие какой-нибудь острой общей инфекции, например, гриппа. Нередко гриппозная инфекция может предшествовать стоматиту. При некоторых острых заболеваниях поражение слизистой оболочки дает весьма ценные для диагностики признаки, например, пятна Филатова при кори. Нередко стоматиты осложняют какое-нибудь общее истощающее заболевание или следуют вслед за заболеванием, особенно часто после гриппа. Острые, а также хронические поражения слизистой оболочки могут быть связаны с заболеваниями кожи, общими отравлениями (медикаментозными, профессиональными и др.), заболеваниями желудочно-кишечного тракта (анидные и анацидные гастриты, мембранозный колит и др.), глистной инвазией, нарушениями питания (авитаминозы - цынга, пеллагра и др.), болезнями крови (анемия, лейкемия и др.). Особо должны быть выделены специфические инфекции - туберкулез и сифилис. Болезни желез внутренней секреции, как, например, нарушения функции щитовидной железы, также должны быть отмечены при опросе.
Осмотр слизистой оболочки рта . Наиболее ценным методом исследования рта является осмотр. Осмотру должны быть подвергнуты вне зависимости от предполагаемого диагноза все отделы рта. Осматривать рот необходимо при весьма хорошем освещении, желательно дневном. Осмотру подлежит не только участок поражения, но вся слизистая оболочка полости рта и пораженные участки слизистой оболочки зева, кожа, околоротовая область и лицо.
Губы и щеки . Слизистая оболочка рта в основном отличается от кожи наличием тонкого эпителиального слоя, весьма незначительным ороговением поверхностных слоев, обильным кровоснабжением вследствие наличия густой сосудистой сети, отсутствием волосяных фолликулов и потовых желез, небольшим количеством сальных желез, которые преимущественно располагаются на участке слизистой оболочки губ от углов рта до свободного края зубов. Кожа, расположенная на месте перехода в слизистую оболочку в области красной каймы губ, по строению своему также приближается к слизистой оболочке. Эти особенности последней, а также наличие бактерий и влажной теплой среды в виде ротовой жидкости обусловливают различное проявление одного и того же происхождения поражений на слизистой и коже.
Начинают осмотр с преддверия рта. Зеркалом, шпателем или крючком оттягивают сначала губу, затем щеку. На внутренней поверхности губы из-под слизистого покрова просвечивают тонкие поверхностные вены и выступают переплетающиеся тяжи рыхлой соединительной ткани и круговой мышцы рта. При более внимательном изучении удается рассмотреть редко рассеянные небольшие желтовато-белые узелки. Это сальные железы. У лиц, страдающих себорреей, количество сальных желез в полости рта нередко бывает увеличено. На боковых частях губ, особенно верхней, видны небольшие узелковые выпячивания - слизистые железки. На слизистой оболочке щеки сальные железы иногда обнаруживаются в значительном количестве в виде россыпи желтовато-белых или сероватых бугорков, которые располагаются обычно по линии прикуса в области моляров и премоляров. Встречаются на слизистой оболочке щек и ацинозные железы. Здесь их меньше, чем на губе, но они больше по размерам. Особенно крупная железа заложена против третьего верхнего моляра (gianduia molaris). Ее не следует смешивать с патологическим образованием. При воспалительных процессах слизистой оболочки количество видимых желез обычно увеличивается.
На слизистой щеки на уровне второго верхнего моляра, если оттянуть щеку, можно видеть небольшое выпячивание типа сосочка, на вершине которого открывается стенонов проток - выводной проток околоушной железы. Для определения проходимости стенонова протока осмотр можно дополнить зондированием. Направление стенонова протока в толще щеки определяется линией, проведенной от мочки уха к красной кайме верхней губы. Зондирование производится с помощью тонкого тупого зонда, щеку при этом следует оттянуть возможно больше кнаружи. Зонд, однако, не удается провести в железу. Обычно зонд застревает в том месте, где стенопов проток проходит через m. buccinator. Без крайней необходимости зондирование производить не рекомендуется во избежание заноса инфекции и травмы. Проще и безопаснее исследовать функцию железы путем массажа? массируют снаружи область околоушной железы; врач при этом наблюдает за отверстием протока; слюна вытекает нормально. При воспалении железы или закупорке протока слюна не выделяется, но появляется гной.
На переходной складке, главным образом в месте перехода слизистой оболочки щеки на десну, в области верхних моляров иногда резко просвечивают кровеносные сосуды, особенно вены. Их не следует принимать за патологические образования.
Нормальная слизистая оболочка губ и щек подвижна, особенно на нижней губе; менее подвижна она на щеках, где фиксируется волокнами щечной мышцы (m. buccinator). При наличии воспалительных процессов, глубоко проникающих язв слизистая оболочка принимает отечный, набухший вид, на ней иногда видны отпечатки зубов, подвижность ее резко ограничена.
Помимо воспалительных процессов, отечность слизистой оболочки наблюдается при сердечных и почечных страданиях, при некоторых болезнях, связанных с нарушением функций желез внутренней секреции (микседема, акромегалия).
После осмотра преддверия рта (губ и щек) исследуется полость рта (рис. 175).
Слизистая оболочка твердого неба по внешнему виду значительно отличается от таковой па щеках. Она бледнее, более плотна, неподвижна и имеет другой рельеф. В передней части отмечаются симметрические, поперечно идущие возвышения слизистой оболочки (plicae palatinae transversae), которые с возрастом сглаживаются. Значительно искажается рельеф слизистой неба под влиянием ношения пластмассовых протезов. По средней линии у центральных резцов располагается грушевидное возвышение-небный сосочек (papilla palatina). У некоторых субъектов он может быть резко выражен, но его не следует принимать за патологическое образование. Область небного сосочка соответствует расположению резцового канала верхней челюсти (сапalis incivus). Иногда посередине твердого неба наблюдается довольно резко выступающее продольно расположенное возвышение (torus palatinus). Это образование представляет утолщение небного шва (raphe palatini), его также нельзя считать патологическим. В толще слизистой оболочки, покрывающей небо, заложены многочисленные железы. Они расположены главным образом в слизистой задней трети твердого неба, ближе к мягкому небу. Выводные протоки этих желез открываются в виде точечных отверстий - углублений на слизистой оболочке неба (foveae palatinae, fossae eribrosae).
Железы, расположенные под слизистой оболочкой твердого неба, распространяются и на мягкое небо. Слизистая неба редко имеет вид равномерно окрашенного покрова. У курильщиков она почти всегда воспалена и окрашена в насыщенно красный цвет. При поражениях печени и желчных путей окраска мягкого неба иногда принимает желтоватый оттенок, при пороках сердца - синюшный.
Язык . При осмотре языка обнаруживается весьма сложная картина. Поверхность его имеет ворсинчатый вид благодаря наличию разнообразных сосочков. Обычно спинка языка окрашена в розовый цвет с матовым оттенком. Однако язык часто бывает обложен или покрыт налетами, чаще всего серо-коричневого цвета. Всякий налет надо расценивать как патологическое явление. Иногда язык и в нормальном состоянии может казаться обложенным белым налетом, что зависит от длины нитевидных сосочков (papillae filiformes), рассеянных по верхней его поверхности - спинке и корню. Этот налет может исчезать с возрастом, а иногда меняться в течение дня (утром быть более выраженным, к середине дня, после приема пищи, - менее).
Язык, как правило, бывает обложенным в тех случаях, когда вследствие воспалительных процессов и болезненности в полости рта или других причин нарушается его обычная подвижность или затрудняется речь, жевание, глотание, имеется заболевание желудка, кишечника. В таких случаях налет появляется не только на спинке и корне языка, но и на кончике и на боковых поверхностях. Налет может покрывать также небо и десны. Налет, или обложение, образуется обычно вследствие повышенного слущивания эпителия и смешения продуктов слущивания с бактериями, лейкоцитами, остатками пищи и ротовой слизью. Наличие налета лишь на одной стороне языка зависит большей частью от ограничения активности данной стороны языка, что наблюдается при гемиплегии, невралгии тройничного нерва, истерической анестезии, односторонней локализации язв. И. П. Павлов считает, что в основе возникновения налетов лежит нервнорефлекторный механизм.
За углом, образуемым крупными сосочками, в вершине которых находится слепое отверстие (foramen coecum), начинается задняя, лишенная сосочков часть языка. Здесь заложен фолликулярный аппарат языка и, благодаря наличию большого количества крипт (бухт), эта часть по внешнему виду напоминает миндалину. Некоторые так и называют ее «язычная миндалина». Фолликулярный аппарат часто увеличивается при воспалительных процессах в полости рта и зева. Увеличение может наблюдаться и при нормальном состоянии этих отделов, при изменениях в лимфатической системе организма.
При осмотре боковой поверхности языка у корня его видны довольно толстые венозные сплетения, которые иногда ошибочно могут казаться ненормально увеличенными (рис. 176).
В нижней части языка слизистая оболочка становится более подвижной посередине, переходит в уздечку языка и в покров дна полости рта по бокам. От уздечки по обе стороны отходят две подъязычные складки (plicae sublinguales), под которыми расположены подъязычные железы. Ближе к середине, латеральнее от места перекреста подъязычной складки и уздечки языка, расположено так называемое подъязычное мясцо (caruncula sublingualis), в котором находятся выводные отверстия подъязычной и подчелюстной слюнных желез. Кнутри от подъязычной складки, ближе к кончику языка, обычно виднеется тонкий неровный бахромчатый отросток слизистой оболочки (plica fimbriata). В этой складке находится отверстие передней язычной железы Бландин-Нуна (gl. Iingualis anterior), которая заложена у кончика языка или на месте перехода слизистой оболочки со дна на нижнюю поверхность языка. При воспалительных процессах, переходящих на дно полости рта, мясцо отекает, приподнимается, подвижность языка ограничивается, и самый язык смещается вверх.
Симптомы воспаления . При осмотре слизистых оболочек полости рта следует обращать внимание на ряд симптомов и учитывать степень и характер отклонения их от нормального вида. Следующие особенности должны быть фиксированы в первую очередь.
Во-первых, вид слизистой оболочки : а) цвет, б) блеск, в) характер поверхности.
Воспалительные процессы вызывают изменение цвет а. При остром воспалении вследствие гиперемии слизистая принимает яркорозовую окраску (гингивит и стоматит). Интенсивность окраски зависит не только от степени переполнения поверхностных сосудов, но также от нежности слизистого покрова. Так, например, на губах, щеках и мягком небе окраска бывает ярче, чем на языке и деснах. При хроническом воспалении (застойная гиперемия) слизистая оболочка принимает тёмнокрасный цвет, синеватый оттенок, багровую окраску.
Изменения нормального блеска слизистой зависят от поражения эпителиального покрова: ороговения или нарушения целости (воспалительные и бластоматозные процессы), или появления фибринозных или иных наслоений (афты).
Характер поверхности может меняться в зависимости от изменения уровня слизистой оболочки. По глубине разрушения последней следует различать: 1) ссадины (эрозии) - нарушение целости поверхностного слоя эпителия (при заживлении рубец отсутствует) ; 2) экскориации - нарушение целости сосочкового слоя (при заживлении образуется рубец); 3) язвы - нарушение целости всех слоев слизистой оболочки (при заживлении образуются глубокие рубцы). Нарушение целости слизистой при ссадинах и язвах вызывает изменения уровня слизистой - понижение его. Рубцы, наоборот, большей частью дают ограниченное повышение уровня на поверхности слизистой. Однако известны атрофические рубцы (при волчанке), обусловливающие понижение уровня слизистой оболочки. Понижение наблюдается также при втянутых рубцах после глубоких разрушений слизистой оболочки.
Гипертрофические продуктивные формы воспаления слизистой оболочки также заметно меняют ее внешний вид.
Меняет рельеф поверхности слизистых покровов и наличие высыпаний узелкового и бугоркового характера. Узелок, или папула, представляет собой небольшое (от булавочной головки до горошины) возвышение слизистой оболочки на ограниченном участке. Окраска слизистой оболочки над папулой обычно изменена, так как в основе папулы лежит пролиферация клеточных элементов в сосочковом и подсосочковом слоях, сопровождающаяся расширением поверхностных сосудов. Папулезные высыпания на слизистой оболочке наблюдаются главным образом при воспалительных процессах [сифилис, красный плоский лишай (lichen ruber planus)]. Большие папулы (бляшки) наблюдаются при афтозных стоматитах, иногда и при сифилисе.
Бугорок по внешнему виду напоминает папулу, отличаясь от нее лишь анатомически. Он захватывает все слои слизистой оболочки. Благодаря этому бугорок, в отличие от папулы, при обратном развитии оставляет след в виде атрофического рубца. Типичными проявлениями бугоркового поражения на слизистой оболочке являются волчанка и бугорковый сифилид. Разница между бугорковыми высыпаниями при этих двух страданиях состоит в том, что при сифилисе бугорок резко ограничен, а при волчанке, наоборот, бугорок не имеет ясных очертаний. Иногда, как это, например, бывает при волчанке, наличие бугоркового поражения слизистой оболочки маскируется вторичными воспалительными явлениями. В данном случае для выявления бугорков необходимо выдавить кровь из гиперемированной ткани. Это достигается с помощью диаскопии: предметным стеклом надавливают на исследуемый участок слизистой до его побледнения, тогда волчаночный бугорок, если он имеется, обозначается в виде небольшого желтовато -коричнев ого образования.
Грубое изменение уровня поверхности слизистой оболочки вызывается наличием новообразований (опухолей).
Таким образом, изучение внешнего вида слизистой оболочки может быть ценным для диагностики. Определение окраски, блеска, уровня должно быть еще дополнено данными о протяженности поражения и о расположении его элементов.
Банальные стоматиты и гингивиты обычно дают разлитые поражения, некоторые специфические гингивиты, как, например, волчаночный,- ограниченные большей частью строго локализованные в области передних верхних зубов. Красная волчанка (lupus erythematodes) имеет излюбленную локализацию на слизистой оболочке рта - это главным образом красная кайма губ и внутренняя поверхность щеки в области моляров. Красный плоский лишай располагается преимущественно на слизистой щеки соответственно линии прикуса.
Далее следует отличать сливное поражение от фокусного, когда элементы расположены отдельно. В полости рта фокусное расположение элементов дает преимущественно сифилис. При туберкулезных и банальных воспалительных процессах наблюдается сливное расположение элементов. Почти всегда при осмотре полости рта должны быть подвергнуты исследованию и наружные покровы.
Ниже приводим схему осмотра.
Схема осмотра
1. Констатация поражения слизистой оболочки.
2. Характер появления и течения.
3. Основные элементы поражения.
4. Группировка элементов
5. Рост элементов.
6. Стадии развития элементов.
Для пятна
1. Размер.
3. Окраска.
4. Стойкость.
5. Топография.
6. Течение.
7. Наличие других элементов.
Для папулы и бугорка
1. Размер.
3. Окраска.
4 Стадии развития.
5. Топография.
Для язвы
1. Размер.
5. Глубина.
6. Секрет.
7. Плотность.
8. Болезненность.
9. Окружающие ткани
10. Развитие.
11. Течение.
12. Топография.
Для рубцов
1. Размер.
4. Глубина.
5. Окраска.
Закончив морфологический анализ поражения, врач дополняет его в случае надобности пальпаторным исследованием, ощупыванием. Этим нельзя пренебрегать.
Осмотр наружных покровов имеет целью установить главным образом изменение цвета и вида кожи, наличие припухлости. Твердых ориентировочных признаков такой осмотр обычно не дает, так как внешний вид припухлости зачастую мало говорит об ее характере и происхождении. Припухлость щеки и подбородка может быть вызвана наличием коллатерального отека, что вызывается очень часто или флегмонозным воспалением подкожной клетчатки, или же опухолевым процессом. Чтобы установить характер припухлости, необходимо "произвести пальпаторное исследование.
К пальпаторному исследованию поражений рта приходится прибегать довольно часто. Ощупывание необходимо производить при исследовании новообразований рта, некоторых язв и во всех случаях поражений невыясненного характера.
При ощупывании опухоли, помимо ее консистенции, следует определять глубину расположения, подвижность самой опухоли и слизистой оболочки над ней, связь с окружающими тканями и органами. При ощупывании язвы врач должен интересоваться ее плотностью, краями и характером инфильтрации вокруг язвы. Эти данные нередко дают ценные вспомогательные сведения при диференциальной диагностике между раком, туберкулезом, сифилисом и неспецифической язвой на языке, щеке, губе.
Раковая язва характеризуется наличием весьма плотного по консистенции хряща, ободка вокруг изъязвления. Ощупывание раковой язвы безболезненно. Наоборот, ощупывание туберкулезной язвы зачастую вызывает боль. Края туберкулезной язвы мало уплотнены и не дают при ощупывании ощущения хрящевого кольца, которое так характерно для рака. Иногда твердый шанкр или сифилитическую язву на губе или языке, щеке, благодаря наличию плотного безболезненного инфильтрата, бывает трудно на ощупь отличить от раковой язвы.
Неспецифические язвы слизистой оболочки рта при ощупывании большей частью значительно отличаются от описанных выше благодаря поверхностному расположению. Здесь следует, однако, иметь в виду хронические язвы травматического происхождения, особенно расположенные на боковой поверхности языка, у его корня. Эти язвы вследствие травмы, постоянно вызываемой кариозным зубом или плохо прилаженным протезом, окружены довольно плотным инфильтратом. И все же они остаются более поверхностными и менее плотными, чем при раке.
Часто в порядке обследования стоматологических больных приходится применять ощупывание наружных тканей лица и шеи. Это исследование производится в поисках воспалительных инфильтратов, новообразований, при исследовании лимфатического аппарата. Ощупывание мягких тканей лица рекомендуется производить при хорошо фиксированной голове.
Видимая разлитая припухлость мягких тканей лица, которая наблюдается при воспалительных процессах на челюстях, большей частью происходит за счет коллатерального отека. При пальпаторном исследовании обычно обнаруживается в тестоватой массе отечной ткани наличие (или отсутствие) уплотненной области, инфильтрированной ткани или флюктуирующего участка гнойника.
Лимфатические узлы . Особенно часто приходится производить исследование лимфатических узлов. Как известно, исследование узлов имеет большое значение для клинической оценки воспалительных и бластоматозных процессов. Лимфа из мягких и твердых тканей рта отводится через следующую систему узлов. Первый этап -- подчелюстные, подбородочные, язычные и лицевые лимфатические узлы; второй-поверхностные и верхние глубокие шейные узлы; третий-нижние глубокие шейные узлы. Из нижних глубоких шейных узлов лимфа поступает в truncus lymphaticus jugularis.
Отдельные области рта и зубная система связаны с лимфатическими узлами первого этапа следующим образом. Все зубы, за исключением нижних резцов, отдают лимфу непосредственно в группу подчелюстньгх узлов, нижние резцы - в подбородочные и затем в подчелюстные узлы. Дно полости рта, щеки (непосредственно и через поверхностные лицевые узлы), а также губы связаны с подчелюстными лимфатическими узлами, за исключением средней части нижней губы, отдающей лимфу сначала в подбородочные узлы. Задняя часть десны нижней челюсти отдает лимфу в подчелюстные узлы и в глубокие шейные, а передняя часть - в подбородочные; десна верхней челюсти - только в глубокие щечные, язык - в язычные и непосредственно в верхние глубокие шейные. Небо связано непосредственно с глубокими лицевыми лимфатическими узлами (рис. 177, 178).
Ощупывание подбородочных и подчелюстных лимфатических узлов производится следующим образом. Врач становится сбоку и несколько позади больного. Больной расслабляет мышцы шеи, Слегка наклонив голову вперед. Кончиками трех-средних пальцев обеих рук врач проникает справа и слева в подчелюстную область, вдавливая мягкие ткани. Большие пальцы, при этом опираются на нижнюю челюсть, фиксируя голову. Подчелюстные узлы располагаются кнутри от края нижней челюсти в следующем порядке. Впереди подчелюстной слюнной железы- две группы лимфатических узлов: 1) впереди наружной челюстной артерии и 2) позади артерии; позади слюнной железы - третья группа подчелюстных лимфатических узлов. Подбородочные узлы располагаются по средней линии подбородка между подбородочно-подъязычными мышцами (рис. 177).
Для ощупывания лицевых лимфатических узлов удобнее применить двуручное исследование: одна рука фиксирует и поддает щеку с внутренней стороны, другая ощупывает железы снаружи. Иногда двуручное исследование полезно применять и при ощупывании подчелюстных и подбородочных лимфатических узлов, например, у очень тучных субъектов при воспалительной инфильтрации мягких тканей и т. п. Лицевые лимфатические узлы расположены главным образом на щечной мышце в пространстве между жевательной и круговой мышцей рта. Шейные узлы проходят вдоль внутренней яремной вены.
При ощупывании лимфатических узлов важно установить их величину, консистенцию, подвижность и болезненность. Нормально лимфатические узлы не прощупываются совсем или неясно ощутимы. Острые воспалительные процессы во рту вызывают увеличение соответствующих узлов; лимфатические узлы при этом становятся болезненными при ощупывании. В этих случаях может также появиться острый перилимфаденит, узлы прощупываются сплошным пакетом. При банальных хронических воспалительных процессах узлы обычно увеличены, подвижны и мало болезненны. Особенно плотны железы при раке и сифилисе, они также могут прощупываться отдельными пакетами. При раке в дальнейших стадиях его существования может наблюдаться ограничение подвижности узлов вследствие метастазов. Хронический перилимфаденит считается характерным для туберкулезного поражения лимфатических узлов.
Глава 1
СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ
ОБОЛОЧКИ РТА
Полость рта представляет собой начальный отдел желудочно-кишечного тракта , где происходят в основном механическая обработка пищи и формирование пищевого комка. Как и все отделы желудочно-кишечного тракта, ротовая полость выстлана слизистой оболочкой, которая покрыта многослойным плоским эпителием.
В составе слизистой оболочки выделяют эпителиальную и собственную (соединительнотканную) пластинки. Кроме того, в тех участках, где слизистая оболочка подвижна и может собираться в складки, собственная пластинка расположена на подслизистой основе.
Слизистая оболочка полости рта, в отличие от других слизистых оболочек, не имеет мышечной пластинки, отделяющей собственный слой от подслизистой основы.
Слизистая оболочка полости рта удивительно устойчива к действию различных механических, химических и термических факторов при питье, разжевывании пищи и т.п. Слизистой оболочке полости рта свойственны высокая регенераторная способность, а также относительная устойчивость к внедрению инфекции. Эти свойства слизистой оболочки полости рта тесно связаны с особенностями ее строения.
Функции слизистой оболочки рта разнообразны. Защитная функция состоит в том, что эпителий слизистой оболочки предохраняет подлежащие ткани от влияния вредоносных факторов. В неповрежденном виде эпителий непроницаем для большинства микроорганизмов. Кроме того, эпи-телиоциты, слущивающиеся с поверхностных слоев эпителия слизистой оболочки, обладают бактерицидными свойствами.
Всасывательная функция осуществляется благодаря проницаемости слизистой оболочки для ряда веществ (йод, калий, натрий и др.) и некоторых лекарственных препаратов.
Сенсорная функция связана с многочисленными и разнообразными рецепторами, воспринимающими тактильные, температурные, болевые и вкусовые раздражения.
Слизистая оболочка полости рта представляет собой мощное рефлексогенное поле, оказывающее влияние на деятельность нижерасположенных отделов желудочно-кишечного тракта.
Как уже указывалось выше, слизистая оболочка полости рта на всем протяжении покрыта многослойным плоским эпителием. Толщина эпителиального пласта в разных отделах полости рта колеблется от 200 до 500 мкм. Половых различий в структуре эпителия полости рта не обнаруживается.
Пласт эпителия состоит из нескольких слоев клеток, связанных между собой десмосомами. Самый глубокий слой эпителия - базальный слой, представленный цилиндрическими или кубическими клетками, расположенными на базальной мембране. Здесь же обнаруживаются отростчатые клетки Меркеля и Лангерганса. Клетки Меркеля имеют отростчатую форму и фестончатое ядро. Их отростки проникают между клетками эпителия вышерасположенного слоя, соединяясь с ними десмосомами. Предполагают, что эти клетки способны к образованию гормоноподобных веществ. Они участвуют в регуляции регенерации эпителия, а также тонуса и проницаемости кровеносных сосудов слизистой оболочки.
Клетки Лангерганса также отростчатые, но, в отличие от клеток Меркеля, они не связаны десмосомами с эпителиальными клетками. Их ядро крупное, лопастное. Эти клетки захватывают антигены, проникающие в эпителий. Кроме того, клетки Лангерганса продуцируют интерлейкины, активизирующие Т-лимфоциты.
Установлено влияние клеток Лангерганса на пролиферацию и дифференцировку эпителиоци-тов. Содержание этих клеток различно в разных участках слизистой оболочки полости рта. В частности, по данным литературы, в эпителии слизистой оболочки губы, щеки и мягкого неба содержится около 500 клеток на 1 мм 2 площади пласта эпителия, в эпителии твердого неба и десны - 150-200 клеток на 1 мм 2 .
Кроме того, у женщин этих клеток больше, чем у мужчин. Их содержание увеличивается у курящих.
4 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта
Еще одним типом отростчатых клеток, встречающихся в эпителии слизистой оболочки полости рта, являются меланоциты. Это пигментные клетки, не связанные десмосомами с соседними клетками эпителия. Их основная функция состоит в выработке пигмента меланина. Роль мелано-цитов в эпителии полости рта не выяснена.
За базальными клетками эпителиального пласта следует слой шиповатых клеток. Клетки этого слоя имеют полигональную форму. Короткими выростами цитоплазмы, имеющими вид шипиков, они соединяются между собой с помощью десмо-сом. В их цитоплазме содержатся тонофиламенты, соединяющиеся в пучки - тонофибриллы.
Кроме отмеченных выше клеток, в пласте эпителия обнаруживаются лимфоциты, в основном Т-клетки.
По мере приближения к поверхности пласта клетки шиповатого слоя уплощаются, превращаясь в слой плоских клеток. В разных участках полости рта пласт эпителия имеет различную структуру поверхностных слоев. В одном случае он образован уплощенными клетками, сохранившими ядра, в другом - это слой ороговевших клеток, утративших ядра и превратившихся в роговые чешуйки. Они имеют толстую оболочку и заполнены кератиновыми фибриллами, упакованными в аморфный матрикс, состоящий из кератина. Наибольшей толщины роговой слой достигает на слизистой оболочке твердого неба , где в его состав входит 15-25 клеточных рядов. В наружных отделах рогового слоя десмосомы между чешуйками отличаются довольно высоким содержанием суммарного катионного белка, а также наличием активности неспецифической эстеразы и кислой фосфатазы. Это свидетельствует о биологической активности и участии роговых чешуек в защитных реакциях полости рта. Эти защитные реакции реализуются двояким образом: механическим - путем слущивания роговых чешуек вместе с налипшими микроорганизмами и бактерицидным - катионными белками и гидролитическими ферментами. При лейкоплакии в слущивающихся чешуйках снижается содержание катионного белка и гидролитических ферментов.
Ороговевающий эпителий в некоторых зонах слизистой оболочки полости рта имеет 4 слоя: ба-зальный, шиповатый, зернистый и роговой. Назальный, шиповатый и роговой слои уже описаны выше.
Зернистый слой располагается между слоями шиповатых клеток и роговым слоем. Клетки зерни-
стого слоя крупнее клеток шиповатого. В составе клеток зернистого слоя различают два типа гранул. Первый тип гранул - кератиносомы пластинчатой формы с гидролитическими ферментами и липида-ми, выделяющимся в межклеточное вещество, где они образуют водопроницаемый барьер. Второй тип - кератогиалиновые базофильные крупные гранулы неправильной формы и различного размера. Они содержат филагрин и другие соединения и всегда ассоциированы с образованием кератина. Ядра зернистых клеток пикнотичны. Этот слой клеток сохраняет способность к синтезу белка. С переходом клеток в роговой слой синтез белков ингибируется. Роговой слой представлен ороговевшими чешуйками без ядра и клеточных элементов. Электронная микроскопия выявляет в роговых чешуйках этого слоя плотные кератиновые филамен-ты и аморфное вещество. Определяются белки, входящие в состав слоя роговых чешуек эпителия, - инволюкрин и кератолинин. Они входят в состав белкового слоя под плазмолеммой, защищая ее от действия гидролитических ферментов кератино-сом и лизосом. Согласно современным представлениям, при ороговении эпителиальных клеток в составе пласта эпителия полости рта идут последовательные процессы дифференцировки, связанные с синтезом специфических белков. Маркером дифференцировки эпителиоцитов являются цитокера-тины - белки промежуточных филаментов. Они имеют диагностическое значение в определении происхождения эпителиальных опухолей.
Процессы дифференцировки ороговевающего и неороговевающего эпителия в полости протекают в сходной последовательности, различия связаны в основном с количеством синтезируемых катионных белков, выступающих в роли регуляторов морфологических процессов. В частности, выяснено их участие в механизме разрушения ядер в поверхностных клетках.
4. Безъядерная роговая чешуйка с плотной зоной, прилежащей к плазмолемме, филаментами и кератиновым матриксом.
3. Клетки зернистого слоя с большим количеством катионных белков, в том числе филагрина, инволюкрина и кератолинина.
2. Клетки шиповатого слоя. Цитоплазма менее базофильна, в ней выявляются тонофиламенты.
1. Клетки базального слоя, резко базофильные, делящиеся.
Терапевтическая стоматология 5
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПОВ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ КЛЕТОК ЭПИТЕЛИЯ НА ПУТИ К ОРОГОВЕНИЮ (ОРТОКЕРАТОЗ)
В настоящее время различают ортокератоз, т.е. ороговение обычного типа, и паракератоз, когда поверхностные клетки, содержащие кератин, сохраняют пикнотически измененные ядра. Участки с проявлением паракератоза имеют более высокий митотический индекс, чем с ортокератозом.
Своеобразие эпителия различных зон органов полости рта находит свое отражение и при использовании гистохимических методов. Неорого-вевающий эпителий полости рта человека способен к синтезу и накоплению большого количества гликогена (рис. 1-1 А, Б). Как правило, глыбки гликогена располагаются в цитоплазме клеток шиповатого слоя и нередко в поверхностных клетках эпителиального пласта. Базальный слой эпителия не содержит гликогена (за исключением эмбрионального периода). Больше всего гликогена содержится в эпителии слизистой оболочки губ, щек, мягкого неба, переходных складок и языка. Напротив, в эпителии твердого неба и десны гликоген в норме отсутствует или выявляется в виде следов. Таким образом, имеется зависимость меж-
ду количеством гликогена и выраженностью процесса ороговения. При патологии, когда процесс ороговения ослабевает или отсутствует, содержание гликогена резко возрастает. Необходимо отметить, что в эпителии полости рта животных гликоген отсутствует независимо от наличия или отсутствия ороговения.
Важным компонентом эпителиального пласта является базальная мембрана, расположенная между эпителием и подлежащей соединительной тканью. Эта пограничная структура имеет сложное строение. Как показали электронно-микроскопические исследования, она состоит из подэпителиальной электронно-прозрачной светлой пластинки толщиной около 40 нм и темной плотной пластинки толщиной 50-60 нм. Эпителиальные клетки прикрепляются к мембране с помощью полудесмосом. В аморфном веществе мембран содержатся сложные белки - глико-протеины и протеогликаны. Гликопротеины фи-бронектин и ламинин играют роль адгезивного материала, обеспечивающего связь полудесмосом эпителиоцитов и структур базальной мембраны. Протеогликаны обеспечивают упругость базальной мембраны и ее отрицательный заряд, от которого зависит ее избирательная проницаемость. В состав плотной пластинки входят
Рис. 1-1. Гликоген в эпителии слизистой оболочки щеки. Шик-реакция. А. 1 - многослойный плоский неороговеваю-
щий эпителий слизистой оболочки щеки; а - глыбки гликогена в поверхностных и промежуточных слоях эпителия;
2 - собственная пластинка слизистой оболочки; 3 - подслизистая основа.
Б. Катионные белки в цитоплазме слущенных поверхностных эпителиальных клеток слизистой оболочки щеки
человека
6 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта
коллаген IV типа и энтактин, связывающийся с ламинином. Коллаген VII типа образует в основании мембраны так называемые якорные фибриллы, расположенные в виде петель, сквозь которые как бы продеты коллагеновые фибриллы I и III типов подлежащей соединительной ткани, входящие в состав ретикулярной - третьей пластинки базальной мембраны (рис. 1-2). В целом структура базальной мембраны эпителия полости рта не отличается от строения базальной мембраны эпителия кожи.
Помимо механической (обеспечивающей прикрепление эпителиальных клеток), базальная мембрана выполняет трофическую и морфогене-тическую функции.
Как указывалось выше, строение слизистой оболочки различается в различных участках полости рта, что определяется прежде всего функциональными особенностями этих участков. Выделяют жевательную (твердое небо и десна), выстилающую (щека, губа, дно полости рта, нижняя поверхность языка, мягкое небо), специализированную (дорсальная поверхность языка) слизистую
Рис. 1-2. Общий план строения базальной мембраны.
10 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта
Слизистый отдел губ покрыт типичной слизистой оболочкой, выстланной толстым пластом многослойного плоского неороговевающего эпителия, клетки которого содержат большое количество гликогена. Ороговение полностью отсутствует. Собственная пластинка слизистой оболочки образует соединительнотканные сосочки, они немногочисленные и довольно короткие. Здесь исчезают и сальные железы, а на смену им появляются мелкие слюнные железы, расположенные в подслизистой основе. Они сложные, альвеоляр-но-трубчатые, выделяют слизисто-белковый секрет с преобладанием слизи. В толще губы располагаются пучки поперечно-полосатых мышечных волокон. Межмышечная соединительная ткань спаяна с пучками коллагеновых волокон подслизистой основы. Это предотвращает образование складок.
У новорожденных и грудных детей губы относительно толстые, а пласт эпителия, покрывающий их слизистую оболочку, тонкий. Кроме того, внутренняя зона красной каймы губ у новорожденных имеет своеобразные сосочки.
Основные структуры губ формируются до 16 лет. При старении организма в губах происходят дистрофические изменения. Соединительнотканные сосочки сглаживаются. Уменьшается толщина пучков коллагеновых волокон, в подслизистой основе увеличивается содержание жировой ткани.
В красной кайме и в слизистой оболочке губ много рецепторных нервных окончаний. Здесь выявляются как свободные, так и инкапсулированные нервные окончания, в том числе тельца Мейсснера, колбы Краузе.
От внутренней части губ отходят так называемые уздечки. Они представляют собой складку слизистой оболочки, покрытую пластом многослойного неороговевающего эпителия со слабо развитым сосочковым слоем. В соединительной ткани уздечек, кроме коллагеновых волокон, имеется сеть эластических волокон.
Слизистая оболочка щеки является продолжением слизистой оболочки губ и очень напоминает ее по строению. Ее выстилает толстый пласт (500-600 мкм) многослойного неороговевающего эпителия, богатого гликогеном (рис. 1-5). Собственная пластинка слизистой оболочки образует сосочки различной величины и состоит из довольно плотной соединительной ткани, богатой эла-
стическими волокнами. Она без резкой границы переходит в подслизистую основу, пучки волокон которой плотно срастаются с межмышечной соединительной тканью щечной мышцы. Последнее обстоятельство определяет гладкость и упругость слизистой оболочки щеки. В подслизистой основе щеки располагаются островки жировой ткани, а также мелкие слюнные железы смешанного типа.
Слизистая оболочка щеки, расположенная на уровне смыкания зубов, отличается от остальных ее отделов. Эпителий здесь часто ороговевает, слюнных желез нет, но часто встречаются сальные железы такого же типа, как и на красной кайме губ. У новорожденных эта зона щеки нередко покрыта эпителиальными выростами - ворсинками, такими же, как на красной кайме губ.
Кровоснабжение слизистой оболочки щеки обильное, осуществляется за счет артерий, расположенных в подслизистой основе и идущих параллельно пласту эпителия. От этих артерий отходят ветви к эпителию, где образуют густое капиллярное сплетение в сосочковом слое. Капилляры имеют непрерывную эндотелиальную выстилку и базальную мембрану. Из капилляров кровь оттекает в венулы, повторяющие ход артериол.
Рис. 1-5. Щека. Максиллярная зона. 1 - многослойный плоский неороговевающий эпителий слизистой оболочки щеки; 2 - собственная пластинка слизистой оболочки; 3 - подслизистая основа; 4 - губные слюнные железы; 5 - поперечно-полосатые мышечные волокна; 6 - жировые клетки; 7 - кровеносный сосуд. Окраска гематоксилином и эозином
Терапевтическая стоматология 11
Нервные волокна в подслизистой основе образуют сплетения, откуда вертикальные веточки направляются в собственную пластинку слизистой оболочки, где образуется еще одно сплетение, из которого терминальные веточки проникают в соединительнотканные сосочки. Встречаются как свободные, так и несвободные инкапсулированные нервные окончания.
ДНО ПОЛОСТИ РТА И ПЕРЕХОДНЫЕ СКЛАДКИ ГУБ И ЩЕК
В этих отделах слизистой оболочки полости рта хорошо развита подслизистая основа. Слизистая оболочка здесь рыхло связана с подлежащими тканями и легко собирается в складки, допуская свободные движения губ, щек и языка. Сама слизистая оболочка дна полости рта более тонкая, чем на других участках. Это относится и к пласту расположенного здесь многослойного неорогове-вающего эпителия (толщиной около 200 мкм). Собственная пластинка слизистой оболочки содержит более тонкие и рыхло расположенные пучки коллагеновых волокон. Соединительнотканные сосочки невысокие, с округлыми вершинами. В подслизистой основе содержатся скопления жировых клеток и мелкие слюнные железы. В собственной пластинке слизистой оболочки располагается множество кровеносных сосудов, образующих густое сплетение.
ТВЕРДОЕ НЕБО
Слизистая оболочка твердого неба на некоторых участках плотно сращена с надкостницей небных костей и поэтому неподвижна. Подслизистая основа отсутствует. Такими участками являются краевая зона, непосредственно прилегающая к зубам, и область небного шва , где собственная пластинка слизистой оболочки спаяна непосредственно с надкостницей. На остальном протяжении твердого неба имеется выраженная подслизистая основа. В передних отделах твердого неба располагается скопление жировой ткани, а в задних отделах - множество мелких слюнных желез. Твердое небо разделяют на 4 зоны: жировую, железистую, область шва и краевую (рис. 1-6 а, б). Собственная пластинка слизистой оболочки твердого неба построена из довольно плотной соединительной ткани, представленной переплетающимися пучками коллагеновых волокон. Поверхность слизистой оболочки твердого неба покрыта многослойным
Рис. 1-6 а. Зоны твердого неба. 1 - краевая зона; 2 - область шва неба; 3 - жировая зона; 4 - железистая зона. б. Твердое небо. Железистая (задняя) зона. 1 - многослойный плоский ороговевающий эпителий слизистой оболочки; 2 - собственная пластинка слизистой оболочки; 3 - подслизистая основа со слизистыми слюнными небными железами. Окраска гематоксилином и эозином
плоским ороговевающим эпителием с четко выраженными зернистым и роговым слоями. Со стороны собственной пластинки слизистой оболочки в пласт эпителия вдаются высокие сосочки с заостренной вершиной. Слизистая оболочка твердого неба образует ряд возвышений. У переднего конца
12 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта
шва неба вблизи центральных резцов хорошо заметен резцовый сосочек, который соответствует расположенному в костной основе неба резцовому отверстию, где проходят сосуды и нервы. В передней трети твердого неба по сторонам от шва идут поперечные складки (от 2 до 6). Они хорошо выражены у детей, с возрастом они сглаживаются.
Кровь поступает к твердому небу по небным артериям, которые, проникая через большое небное отверстие в костной основе, отдают ветви кпереди. От них отходят ветви, идущие далее в сосочковый слой, где они распадаются на сеть капилляров. Из капилляров кровь собирается в вены, повторяющие ход артерий. Передний участок неба получает кровоснабжение за счет резцовой артерии, соответственно отток крови от переднего участка идет в резцовую вену и далее в вены носовой полости. В твердом небе много лимфатических сосудов. Нервные окончания расположены преимущественно в со-сочковом слое переднего отдела неба. Среди них встречаются тельца Мейсснера и колбы Краузе.
МЯГКОЕ НЕБО
Мягкое небо состоит из фиброзной пластинки с прикрепленными к ней поперечно-полосатыми мышцами и слизистой оболочки, покрывающей его сверху и снизу. Слизистая оболочка нижней, или оральной, поверхности мягкого неба и язычка (uvula) - выроста мягкого неба покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Цитоплазма шиповатого или поверхностного слоя богата гликогеном. Собственная пластинка слизистой оболочки состоит из плотной соединительной ткани. На границе собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы располагается довольно толстый слой эластических волокон. В подслизистой основе залегают концевые отделы многочисленных мелких слизистых желез, их выводные протоки открываются на поверхности слизистой оболочки. Задняя поверхность мягкого неба обращена к носоглотке и выстлана многорядным мерцательным эпителием, характерным для дыхательных путей. У взрослых обе поверхности язычка покрыты многослойным плоским эпителием, а у новорожденных на задней поверхности язычка имеется многорядный мерцательный эпителий. В дальнейшем он заменяется многослойным эпителием. Мягкое небо имеет множество кровеносных сосудов, благодаря чему слизистая оболочка красноватого цвета. В мягком небе есть лимфатические узелки.
Десна - слизистая оболочка полости рта, покрывающая альвеолярные отростки челюстей, она непосредственно соприкасается с зубами. Десна покрыта многослойным плоским орогове-вающим эпителием с хорошо выраженным роговым слоем (рис. 1-7). Ороговение больше выражено на вестибулярной поверхности десны, а на оральной поверхности нередко встречаются явления паракератоза. Собственная пластинка десны по строению напоминает дерму кожи и состоит из сосочкового слоя с рыхлой соединительной тканью и сетчатого - из плотной соединительной ткани с довольно толстыми пучками переплетающихся коллагеновых волокон. Форма и размеры сосочков с рыхлой соединительной тканью разнообразны, иногда они разветвляются. В сосочках находится густая сеть кровеносных капилляров и заложены многочисленные рецепторные окончания. Среди них имеются свободные окончания в виде петель и клубочков и инкапсулированные, типа телец Мейсснера и колб Краузе, встречаются интраэпителиальные нервные окончания. В десне не выражена под-слизистая основа и отсутствуют железы. Ее собственная пластинка срастается с надкостницей альвеолярных отростков челюстей. В области шейки зубов в собственную пластинку десны вплетаются волокна циркулярной связки зуба, что также способствует плотному прикреплению
Рис. 1-7. Десна человека. 1 - многослойный плоский ороговевающий эпителий; 1а - роговой слой; 2 - соединительнотканные сосочки в собственной пластинке; 3 - сетчатый слой собственной пластинки десны. Окраска гематоксилином и эозином
Терапевтическая стоматология 13
десны к поверхности зуба. Всю эту часть десны, сращенную с надкостницей альвеолярных отростков, называют прикрепленной десной. Область края десны, где она свободно прилегает к поверхности зуба и отделяется от него только щелевидным промежутком, называется свободной десной.
На границе свободной и прикрепленной десны имеется десневой желобок. Десневой желобок идет параллельно краю десны на расстоянии 0,5-1,5 мм от него. Его расположение примерно соответствует дну десневой щели. Однако этот желобок встречается не во всех случаях.
Часть десны между зубами называется межзубным сосочком. Сосочки покрыты многослойным эпителием, но истинное ороговение здесь часто заменяется паракератозом. Обращает на себя внимание наличие высоких соединительнотканных сосочков. У основания альвеолярных отростков десна сменяется слизистой оболочкой, покрывающей тело челюстей. Граница между ними имеет неровный, как бы зубчатый вид. Эпителий здесь не ороговевает. Слизистая оболочка челюстей рыхло спаяна с надкостницей, продолжается в переходные складки губ или щек или соответственно в слизистую оболочку краевой зоны твердого неба или дна полости рта.
Десневая щель (бороздка). Этим термином обозначают щелевидное пространство между поверхностью зуба и прилегающим к нему свободным краем десны (рис. 1-8). В нормальных условиях дно этой щели находится на уровне пришеечной части эмали или в области цементоэмалевой границы. Эпителий, выстилающий десневую щель , в области ее дна переходит на поверхность зуба и плотно к ней присоединяется. Эпителиальная выстилка десны плотно сращена с кутикулой эмали. Этот участок эпителиальной выстилки получил название эпителиального прикрепления. Эпителий десневой щели представляет собой непосредственное продолжение многослойного эпителия десны, но по строению и происхождению они различаются. Многослойный эпителий десневой щели и эпителиального прикрепления не ороговевает. Подстилающая его соединительнотканная пластинка не образует сосочков, поэтому граница между эпителием и соединительной тканью имеет вид ровной линии. Считают, что в образовании эпителия зоны эпителиального прикрепления участвует редуцированный эпителий эмалевого органа, который накануне прорезыва-
Рис. 1-8. Десневая щель (бороздка) в области временного резца ребенка 3,5 лет. 1 - пространство, занятое до декальцинации эмалью; 2 - эпителий прикрепления; 3 - дно десневой щели; 4 - кутикула; 5 - внутренний эпителий десны; 6 - край десны; 7 - наружный эпителий
ния зуба покрывает всю эмаль. Когда коронка зуба начинает прорезываться, редуцированный эпителий сливается с эпителием десны, превращаясь в эпителиальное прикрепление (см. «Прорезывание зуба»).
В дальнейшем остатки эпителия эмалевого органа, составляющие эпителиальное прикрепление, постепенно замещаются эпителием десны. Эпителиальное прикрепление, плотно сращенное с кутикулой эмали, играет важную роль в биологической защите околозубных тканей от проникновения инфекции и других вредных агентов внешней среды. При нарушении целостности эпителия десневой щели и обнажении подлежащей соединительной ткани щель превращается в десневой карман. Эпителий десны начинает расти вдоль корня зуба, что приводит к разрушению волокон периодонта и в результате к расшатыванию и выпадению зубов.
Язык представляет собой мышечный орган, покрытый слизистой оболочкой, которая на дорсальной и боковых поверхностях плотно сращена с межмышечной соединительной тканью.
14 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта
На верхней, дорсальной, поверхности спинки языка, а также на боковых поверхностях подсли-зистая основа не выражена. Слизистая оболочка в этой части языка неподвижна и не собирается в складки. С поверхности слизистая оболочка языка покрыта многослойным плоским эпителием, на спинке языка образует выступы, которые носят название сосочков языка. На нижней поверхности языка эти сосочки отсутствуют, поэтому слизистая оболочка ровная, гладкая, эпителий многослойный плоский неороговевающий, имеется подслизистая основа.
Различают 4 вида сосочков языка: нитевидные, грибовидные, листовидные и желобоватые, или ок
руженные валом. В
многослойном плоском нео-роговевающем эпителии сосочков располагаются вкусовые луковицы. Их нет только в многослойном ороговевающем эпителии нитевидных сосочков.
Рис. 1-9. Нитевидные сосочки спинки языка человека
Наиболее многочисленны нитевидные сосочки, которые имеются на всем протяжении спинки языка (рис. 1-9). Основу сосочка образует выпячивание рыхлой волокнистой соединительной ткани собственной пластинки слизистой оболочки. Эти выпячивания несут на поверхности еще ряд тонких и длинных выростов - вторичных сосочков, глубоко внедряющихся в эпителий. Эпителий, покрывающий вторичные сосочки, в свою очередь образует несколько возвышений удлиненной конической формы. Таким образом, нитевидный сосочек языка человека имеет как бы несколько вершин. У животных нитевидные сосочки более простые. Вторичные сосочки у них отсутствуют и сам нитевидный сосочек имеет одну заостренную вершину. Эпителий, покрывающий вершины ните-
видных сосочков, ороговевает. Ороговевшие чешуйки имеют характерный беловатый оттенок. Ороговение на нитевидных сосочках усиливается при повышении температуры тела (обложенный язык). Такие изменения наблюдаются и при нарушениях пищеварения (гастриты), заболеваниях печени. Иногда резко усилено ороговение на поверхности нитевидных сосочков при одновременном ослаблении слущивания с них роговых чешуек. При этом сосочки резко удлиняются и пигментируются (черный волосатый язык). Возможен и обратный процесс - атрофия нитевидных сосочков на отдельных участках языка.
Грибовидные сосочки имеют узкое основание и более широкую округлую вершину (рис. 1-10). Эпителий, покрывающий грибовидные сосочки, не ороговевает, и через него просвечивают кровеносные сосуды. Макроскопически грибовидные сосочки имеют вид красных точек, рассеянных среди нитевидных сосочков. В эпителии грибовидных сосочков встречаются вкусовые луковицы. На вершине грибовидного сосочка в пласт эпителия вдаются соединительнотканные сосочки.
Листовидные сосочки располагаются по бокам языка у его основания в виде 3-8 параллельных складок длиной от 2 до 5 мм, разделенных узкими желобками (рис. 1-11). Они лучше выражены у новорожденных, а также в языке некоторых животных, в частности кролика. На поперечных
Рис. 1-10. Грибовидные сосочки языка человека. Окраска гематоксилином и эозином. I - грибовидный сосочек; 2 - многослойный плоский неороговевающий эпителий; 3 - первичные соединительнотканные сосочки; 4 - вторичные соединительнотканные сосочки; 5 - кровеносные сосуды в рыхлой соединительной ткани собственной пластинки слизистой оболочки. Окраска гематоксилином и эозином
Терапевтическая стоматология 15
Рис. 1-11. Листовидные сосочки языка человека. 1 -листовидный сосочек; 2 - первичный соединительнотканный сосочек; 3 - вторичный соединительнотканный сосочек; 4 - многослойный плоский неороговевающий эпителий. Окраска гематоксилином и эозином
срезах этих складок они напоминают зубцы крепостной стены. В эпителии, покрывающем боковые отделы этих сосочков, обращенные друг к другу и разделенные желобком, располагается множество вкусовых луковиц (рис. 1-12). Последние представляют собой периферическую часть вкусового анализатора. Вкусовые луковицы имеют овальную форму, располагаются в пласте эпителия. В их состав входят эпителиальные клетки, плотно прижатые друг к другу, наподобие долек апельсина. Среди этих клеток различают сенсоэ-пителиальные (светлые клетки), расположенные в
Рис. 1-12. Листовидные сосчки языка кролика. 1 - листовидный сосочек; 2 - соединительнотканный сосочек; 3 - многослойный плоский неороговевающий эпителий; 4 - вкусовые луковицы. Окраска гематоксилином и эозином
центре, поддерживающие клетки (темные), лежащие по периферии и между светлыми клетками, базальные (малодифференцированные) и периферические (перигеммальные) клетки (рис. 1-13). От подлежащей соединительной ткани вкусовая почка отделяется базальной мембраной. Периферические концы сенсоэпителиальных клеток заканчиваются выростами - микроворсинками. Эти микроворсинки вдаются во вкусовой канал, который открывается на поверхности пласта эпителия отверстием - вкусовой порой. Между микроворсинками содержится электронно-плотное вещество с высокой активностью фосфатаз и значительным содержанием рецепторного белка и гликопротеидов, которые абсорбируют молекулы химических веществ. Воздействия химических веществ трансформируются в рецепторный потенциал, под влиянием которого из сенсоэпителиальных клеток выделяется медиатор. Он воздействует на подходящие к этим клеткам нервные волокна. В каждую вкусовую почку входит около 50
Рис. 1-13. Вкусовая почка. 1 - поддерживающие клетки; 1а - микроворсинки; 2 - сенсоэпителиальные клетки; 3 - эпителий; 4 - базальные недифференцированные клетки; 5 - периферические (перигеммальные) клетки; 6 - базальная мембрана; 7 - нервные волокна; 8 - муко-протеиды; 9 - вкусовая пора (по Я.А. Винникову, Ю.Н. Афанасьеву, Н.А. Юриной)
16 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта
Рис. 1-14. Язык человека. Сосочек, окруженный валом.
- желобоватый (окруженный валом) сосочек;
- многослойный плоский неороговевающий эпителий; 3 - собственная пластинка слизистой оболочки;
- первичный соединительнотканный сосочек;
- вторичный соединительнотканный сосочек; 6 - вал; 7 - желобок; 8 - вкусовые луковицы. Окраска гематоксилином и эозином
Желобоватые сосочки, или окруженные валом, (papilla vallata) располагаются на границе между корнем и телом языка (рис. 1-14). В отличие от других сосочков языка, они не выступают над поверхностью слизистой оболочки, а, наоборот, по-
гружены в ее толщу. Каждый сосочек окружен валом слизистой оболочки, отделяющимся от сосочка глубокой бороздкой. Эта бороздка служит местом впадения мелких белковых желез, располагающихся в межмышечной соединительной ткани у основания сосочков. В эпителии, покрывающем боковые поверхности желобоватых сосочков, находится большое количество вкусовых луковиц.
Слюнные железы языка. В языке содержатся слюнные железы 3 типов: смешанные в передней части языка, слизистые в области корня языка, где располагается язычная миндалина, белковые на границе тела и корня языка в области желобоватых сосочков.
Кровоснабжение языка осуществляется за счет артерии языка. Ее разветвления образуют густые капиллярные сети в слизистой оболочке и по ходу мышечных волокон. На нижней поверхности языка в подслизистой основе хорошо выражено венозное сплетение. В языке также имеется сплетение лимфатических сосудов и капилляров, особенно обильное на нижней поверхности языка и в области язычной миндалины.
Язычная миндалина. В корне языка в собственной пластинке слизистой оболочки расположено скопление лимфоидной ткани - лимфатические узелки и между ними диффузная лимфоидная ткань. Это язычная миндалина, входящая в состав защитного лимфоэпителиального кольца вместе с другими миндалинами. Многослойный плоский неороговевающий эпителий в области миндалины (часто инфильтрированный лимфоцитами) образует углубления - крипты. Просвет крипты содержит микроорганизмы, слущенные эпителио-циты, лимфоциты и зернистые лейкоциты. На дне крипты открываются протоки слизистых слюнных желез корня языка.
СО, выстилающая полость рта, в отличие от других ее отделов имеет ряд особенностей. Она устойчива к воздействию физических, термических и химических раздражителей, к проникновению инфекции, обладает высокой регенераторной способностью. Эти свойства обусловлены ее топографо-анатомическим расположением, окружающей средой и морфофункциональными особенностями.
СОПР имеет четкое строение. Она состоит из эпителия, собственной пластинки и подслизистой основы. Соотношение толщины этих слоев на различных участках полости рта неодинаково. В СО твердого неба, языка, десны эпителиальный слой наиболее толстый. Собственная пластинка хорошо выражена в СО губы, щеки. Подслизистая основа наиболее развита в области дна полости рта и переходных складок. Такое строение обусловлено особенностями функций различных участков СОПР.
Эпителий многослойный плоский, обращен в ротовую полость и вследствие слодивания поверхностных слоев клеток подвергается постоянному обновлению. В некоторых участках поверхностные эпителиальные клетки ороговевают. Степень ороговения на разных участках слизистой не одинакова. Наиболее выражено ороговение эпителия на тех участках слизистой, которые подвергаются наибольшему механическому, химическому и термическому воздействию, что является подтверждением защитно-приспособительного характера процесса ороговения эпителия СОПР, который особенно ярко выражен на твердом небе, спинке языка и деснах. Роговой слой здесь представлен несколькими рядами полностью ороговевших и лишенных ядер клеток.
Известно, что 60 % поверхности десны склонны к ороговению, а на остальной поверхности наблюдаются явления, сходные с паракератозом: клетки рогового слоя ороговевают не полностью и сохраняют ядра. К роговому слою примыкает зернистый слой, состоящий из вытянутых клеток, содержащих в своей цитоплазме зерна кератогиалина. На остальных участках СОПР в норме ороговения не наблюдается и поверхностный слой эпителия представлен уплощенными клетками шиповатого слоя — слоем плоских клеток. Под ним, а в отделах, где выражен процесс ороговения, — под зернистым слоем находится слой шиповатых клеток. Его клетки имеют полигональную форму и располагаются в несколько рядов. Самым глубоким слоем эпителия является базальный, который образован располагающимися в один ряд клетками цилиндрической или кубической формы.
Гистохимическими методами исследования установлено, что эпителий полости рта способен накапливать гликоген. Больше всего гликогена содержится в эпителии СО щек, мягкого неба, дна полости рта. В эпителии десен и твердого неба есть лишь следы гликогена. Следовательно, он накапливается в тех участках слизистой, где эпителий не ороговевает. Эта закономерность сохраняется и при патологии. При воспалении процессы ороговения нарушаются и отмечается повышение содержания гликогена. Очевидно, в ороговевающем эпителии гликоген является источником энергии или пластическим материалом для синтеза кератина.
Межклеточные промежутки заполнены гликозаминогликанами, которые являются цементирующим веществом для клеток эпителия и выполняют защитную функцию при воздействии бактерий и их токсинов. Содержание большого количества нуклеиновых кислот в клетках базального слоя указывает на высокий уровень обменных процессов, в частности, белкового обмена, являющегося основой высокой митотической активности клеток и регенерации.
В клетках базального слоя отмечена высокая активность окислительно-восстановительного фермента сукцинатдегидрогеназы (СДГ) — важного фермента цикла Кребса.
Ороговевающий многослойный плоский эпителий. Х90.
1 — роговой слой; 2 — зернистый; 3 —шиповатый; 4 — базальный;5— собственная пластинка слизистой оболочки.
Неороговевающий многослойный плоский эпителий. Х90.
1 — слой плоских клеток; 2 — шиповатый; 3 — базальный; 4 — собственная пластинка слизистой оболочки.
В клетках шиповатого слоя наиболее высока активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ)
— фермента связанного с гликолизом.
Эпителий соединяется с собственной пластинкой посредством базальной мембраны, которая состоит из густого сплетения тонких ретикулярных волокон определенной ориентации, тесно связанных с отростками цитоплазмы клеток базального слоя эпителия.
Собственная пластинка состоит из рыхлой соединительной ткани, представленной основным веществом, волокнистыми структурами и клеточными элементами. Основное вещество составляют гликозаминогликаны (гиалуроновая кислота, хондроитинсульфаты). Для нормального состояния соединительной ткани важное значение имеет субстратферментная система: гиалуроновая кислота — гиалуронидаза. При увеличении количества тканевой или микробной гионидазы происходит деполимиризация гиалуроновой кислоты, что обусловливает большую проницаемость соединительной ткани, особенно стенок сосудов.
Клеточные элементы представлены в основном фибробластами, фиброцитами, оседлыми макрофагоцитами, плазмоцитами и тканевыми базофилами (тучные клетки). Основной клеточной формой соединительной ткани собственной пластинки являются фибробласты — продуценты проколлагена. Оседлые макрофагоциты выполняют защитную функцию, участвуя в воспалительных и иммунных реакциях. Тканевые базофилы обеспечивают постоянство состава соединительной ткани, ее проницаемость, выделяют БАВ — гепарин, гистамин.
Волокнистые структуры представлены коллагеновыми и ретикулярными (аргирофильными) волокнами. Толщина пучков коллагеновых волокон и плотность их расположения варьируют. Наиболее плотно пучки коллагеновых волокон расположены в участках СО, подверженных наибольшему механическому воздействию, Аргирофильные волокна образуют подэпителиальную мембрану, в виде сплошной сетки залегают между коллагеновыми волокнами и вокруг сосудов.
Собственная пластинка образует многочисленные выступы (сосочки), внедряющиеся на различную глубину в эпителий. С другой стороны выросты эпителия заполняют пространство между соединительнотканными сосочками. Такое взаимоотношение между эпителием и соединительной тканью увеличивает площадь их соприкосновения, что способствует обмену веществ между ними и более плотному соединению. В собственной пластинке залегают сосуды и нервные сплетения.
Собственная пластинка без резких границ переходит в подслизистую основу, которая состоит из рыхлой соединительной ткани, где наряду с волокнами и клетками, присущими рыхлой соединительной ткани имеется жировая ткань, слизистые и слюнные железы. Подслизистая основа отсутствует в СО языка, десен и частично неба, но хорошо выражена в области дна полости рта, переходных складок губ и щек. Подвижность СОПР находится в прямой зависимости от толщины подслизистой основы.
В силу функциональных особенностей различных отделов слизистой оболочки рта имеются выраженные различия в структуре отдельных ее участков.
Губы состоят из мышечного слоя, снаружи покрытого кожей, а со стороны преддверия полости рта — слизистой оболочкой. Между кожей и слизистой оболочкой имеется промежуточная часть — красная кайма, в которой различают наружную и внутреннюю зоны. Многослойный плоский эпителий наружной (гладкой) зоны красной каймы губ ороговевает.
Ороговение сопровождается образованием элеидина — промежуточного продукта превращения кератогиалина в кератин. Элеидин содержится в блестящем слое, находящемся на границе рогового и зернистого слоев. На поверхности эпителия особенно в области углов рта открываются протоки сальных желез. Эпителий внутренней (сосочковой) зоны переходного отдела губы в 3—4 раза толще, чем в наружной зоне, в основном за счет утолщения шиповатого слоя. Сальные железы отсутствуют. Соединительнотканные сосочки очень высокие, в них находятся многочисленные капилляры и огромное количество нервных окончаний. В норме в красную кайму не входят железистые образования. Однако, у некоторых людей в области красной каймы встречаются слизистые губные железы, выводные протоки которых выходят на ее поверхность. Красная кайма постепенно переходит в слизистую оболочку Эпителий СО губы не ороговевает.
Соединительнотканные сосочки собственной пластинки менее выражены, чем в переходном отделе.
СО щек покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Соединитель-нотканные сосочки умеренно выражены. В подслизистой основе расположены мелкие слюнные и сальные железы, а также скопления жировых клеток.
Десна — это покрывающая альвеолярные отростки верхней и нижней челюстей. Вокруг каждого зуба имеется десневая борозда — щелевидное пространство между поверхностью зуба и прилежащей к ней десной. Эпителий десны имеет неравномерную толщину. Различают три участка эпителия: ротовой (оральный), выстилающий десну снаружи, бороздковый (сулькулярный) и соединительный эпителий (эпителиальное прикрепление). Оральный эпителий ороговевает. Собственная пластинка образует глубоко вдающиеся в эпителий сосочки. Бороздковый и соединительный эпителий лишены рогового слоя; слой шиповатых клеток тонкий, эпителиальные сосочки не выражены. Подслизистая основа в десне отсутствует.
Со твердого неба покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием. В участке небного шва и в зоне перехода в десну подслизистая основа отсутствует, собственная пластинка плотно сращена с надкостницей. В других отделах твердого неба его СО имеет подслизистую основу В переднем отделе твердого неба в подслизистой основе находится скопление жировой ткани, а в заднем отделе располагаются слизистые железы. Характерной особенностью СО небного шва и зоны перехода в десны является наличие в собственной пластинке мощных пучков коллагенновых волокон, сильно переплетающихся между собой и вплетающихся в надкостницу.
Со дна полости рта , переходных складок губ и щек, покрыта эпителием умеренной толщины, не проявляющим тенденции К ороговению. Сосочки собствен ной пластинки невысокие. Хорошо выражена подслизистая основа, что обеспечивает свободные движения языка, губ, щек.
Язык — мышечный орган, который покрыт слизистой оболочкой. Рельеф ее разный на боковых и нижней поверхностях и спинке языка. СО нижней поверхности языка имеет наиболее сходное с другими участками строение. Она покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Собственная пластинка с одной стороны прижата к мышцам, с другой — вдается в эпителий, образуя короткие сосочки. СО верхней и боковых поверхностей языка образует выступы — сосочки языка.
Существует 4 вида сосочков: нитевидные, грибовидные, листовидные и желобоватые.
Нитевидные сосочки самые многочисленные, располагаются по всей поверхности спинки языка, имеют конусообразную форму. Эпителий области вершин нитевидных сосочков ороговевает и постоянно слущивается. При нарушении функции органов пищеварения, при некоторых инфекционных заболеваниях отторжение поверхностного слоя эпителия замедляется и эпителиальные клетки, накапливаясь в больших количествах на вершинах сосочков, образуют мощные роговые пласты ("обложенный" язык).
Грибовидные сосочки немногочисленны и располагаются на спинке языка среди нитевидных; наибольшее их количество сосредоточено на кончике языка и по его краям. Они более кратных размеров, чем нитевидные, имеют форму гриба с узким основанием и широкой вершиной, покрытой тонким слоем неороговевающего эпителия, что придает им вид красных точек, слегка возвышающихся над уровнем нитевидных сосочков. В толще их эпителия заложены вкусовые почки.
Листовидные сосочки хорошо развиты только у детей . Они располагаются двумя группами по бокам языка. Каждая группа включает 4—8 параллельно расположенных сосочков, разделенных узкими глубокими бороздками. В эпителии боковых поверхностей сосочка заключены вкусовые почки. В промежутки, разделяющие сосочки, открываются выводные протоки слюнных желез, концевые отделы которых заложены между мышцами языка.
Желобоватые сосочки расположены вдоль пограничной линии между телом языка и его корнем в виде римской цифры V. Они имеют узкое основание и широкую уплощенную свободную часть. Вокруг сосочка располагается узкая глубокая щель — желобок, которая отделяет сосочек от валика — утолщения СО, окружающего сосочек. В эпителии боковых поверхностей сосочка и валика расположены вкусовые почки. В желобок открываются выводные протоки слюнных желез, концевые отделы которых заложены в рыхлой соединительной ткани основания сосочка.
За слепым отверстием языка сосочки отсутствуют. В рыхлой соединительной ткани собственной пластинки находится скопление лимфоидной ткани, образующее язычную миндалину.
Большая часть органов полости рта являются производными слизистой оболочки ротовой бухты эмбриона, поперчно-исчерченные волокна формируются из мигрирующих сюда миобластов головных миотомов.
Органы этой области обеспечивают: механическую обработку пищи, вкусовую и тактильную рецепцию, смачивание пищи слюной, перемещение пищи в глотку. Слюнные железы выделяют несколько типов гормоноподобных веществ. Среди них значение имеют митогены - факторы роста. Наиболее полно изучены: фактор роста нервов (ФРН), эпидермальный фактор роста (ЭФР), фактор роста фибробластов (ФРФ).
СОПР принимает участие в обеспечение местного иммунитета.
Структурно- функциональная характеристика слизистой оболочки полости рта (СОПР)
СОПР имеет многослойный эпителиальный пласт и собственную пластинку слизистой из РСТ. Подвижные участки слизистой имеют подслизистую из РСТ. Полость рта покрывает многослойный плоский неороговевающий (частично - ороговевающий) эпителий. Ороговение (кератинизация) характерно для тех участков слизистой, которые подвержены большей травматизации (десны, твердое нёбо), ороговению подвержены многочисленные нитевидные сосочки языка.
Многослойный неороговевающий эпителий может быть использован для диагностических целей при воспалительных и дистрофических заболеваниях СОПР. Новым аспектом являются прижизненные исследования эпителиоцитов, для оценки биологической адаптации человека, для набора лекарственных средств местного применения, для диагностики дисплазий и опухолевых заболеваний и др.
Эпителиоциты СОПР – удобный объект для тестирования генетического пола. С 1968 года по решению Международного Олимпийского комитета буккальный тест является обязательным для всех участников Олимпийских игр.
Типы клеток эпителиального пласта СОПР
На базальной мембране лежат базальные клетки, они делятся митозом, затем вступают в дифференцировку и образуют колонку кератиноцитов с плоскими поверхостными клетками в неороговевающем и роговыми чешуйками в ороговевающем эпителии. Между базальными и поверхностными клетками находятся парабазальные и промежуточные клетки, которые соответствуют клеткам шиповатого слоя кожи. Дифференцировка кератиноцитов СОПР направлена на формирование элементов цитоскелета из белков цитокератинов и клеточных контактов кератиноцитов.
Помимо основной группы клеток есть три типа относительно немногочисленных клеток. Между базальными клетками расположены два типа: отростчатые меланоциты, содержат меланосомы с пигментом меланином и вторично чувствительные клетки (Меркаля) связанные с нервными окончаниями. Внутри эпителиального пласта находятся макрофаги (клетки Лангерганса), которые могут выполнять функцию антигенпредставляющих клеток.
Губы. В основе губы – поперечно-исчерченные мышечные волокна. Ограничивают губу: спереди - кожа, сзади – СОПР, между этими отделами – промежуточный отдел (красная кайма). Промежуточный отдел имеет эпителий с тонким роговым слоем. Здесь под эпителием могут быть сальные железы.
Щека. Основу щеки составляет поперчно-исчерченная мышечная ткань. В щеке выделяют кожный и слизистые отделы с характерными признаками кожи и СОПР.
Твердое и мягкое нёбо. Твердое нёбо в отдельных участках лишено подслизистой, в них слизистая неподвижно сращена с надкостницей. Слизистая оболочка твердого неба имеет пластинку многослойного плоского ороговевающего эпителия и собственную пластинку слизистой из РСТ. Мягкое небо имеет две поверхности: переднюю (ротоглоточную) и заднюю (носоглоточную). Основа мягкого нёба – поперчно-исчерченная мышечная ткань и их фасции. Слизистая оболочка имеет пластинку многослойного плоского неороговевающего эпителия и собственную пластинку слизистой (РСТ, сосуды, нервы).
Язык. Выделяют тело, кончик и корень языка. Большая часть языка состоит из разнонаправленных пучков поперчно-исчерченных мышечных волокон, между ними - тонкие прослойки РСТ, кровеносные и лимфатические сосуды, язычные слюнные железы. Нижняя поверхность отлична от верхней и боковой поверхностей языка. Нижняя поверхность покрыта пластом многослойного плоского неороговевающего эпителия, который лежит на собственной пластинке слизистой. Верхняя и боковые поверхности языка имеют сосочки, представленные выпячиванием собственной пластинки слизистой с покрывающем ее эпителием. Преобладают нитевидные сосочки. Эти сосочки имеют заостренные роговые концы, направленные к глотке. В отличие от нитевидных сосочков, обеспечивающих перемещение пищи к глотке, остальные разновидности сосочков связаны с вкусовой рецепцией. В раннем детстве на боковых поверхностях языка находятся листовидные сосочки, а на других участках - грибовидные и желобоватые. У взрослых имеют место грибовидные и желобоватые вкусовые сосочки. Они имеют зоны вкусовой рецепции – вкусовые луковицы. Это группа веретеновидных изогнутых 40-60 клеток, среди которых есть и рецепторные клетки с микроворсинками на апикальном конце. В мембрану микроворсинок встроены рецепторные белки, способные менять конфигурацию и ионные потоки при взаимодействии с молекулами сахарозы, глюкозы (на конце языка), кислот и солей (на боковых поверхностях), горечей (у основания языка). Изменение мембранного потенциала клеток, сопровождающее рецепцию, воспринимается нервными окончаниями, которые взаимодействуют с основанием рецепторной клетки.
Язычная миндалина. Слизистая корня языка формирует от 30 до 100 пальцевидных тонких впячиваний (крипт). Крипты это впячивания многослойного плоского эпителия. Каждая крипта окружена лимфоидными фолликулами. В эпителии много антиген – представляющих клеток (макрофаги, моноциты). Наибольшего развития язычные миндалины достигают в детстве, и подвергаются обратному развитию (инволюционируют) после полового созревания. Выполняют иммунную функцию.
Зубы. Зубы обеспечивают захват и измельчение пищи и являются органами с преобладанием твердой ткани: дентина. Коронковая часть зуба непосредственно взаимодействует с пищей и поэтому покрыта самой твердой, неклеточной минеральной структурой - эмалью.
Развитие зуба проходит в несколько этапов. На ранней стадии закладываются эпителиальные эмалевые почки, которые впоследствии отходят от многослойного эпителиального пласта и превращаются в эмалевые органы. Клетки эмалевого органа, которые контактируют с вновь образованным дентином, превращаются в образователи эмали. Они секретируют в виде колонн белковый секрет. Этот секрет наслаивается на дентин, минерализуется и становится эмалью . Дентин - зубная кость образуется из производных мезенхимы, одонтобластов . Апикальный отросток этих клеток выделяет тропоколлаген, из которого формируются коллагеновые фибриллы и аморфное вещество, которое подвержено минерализации. Минерализованный дентин «прошит» радиальными дентинными канальцами. Канальцы образовали отростки одонтобластов во время развития дентина. Рост дентина в зоне корней обеспечивает прорезывание зуба, который создает канал в твердых и мягких тканях челюсти. Прорезывание сопровождает формирование зубной связки (периодонт), которая вплетается с одной стороны в цемент зуба, а с другой стороны в надкостницу альвеолярного отростка. Структуры, окружающие зуб и функционально связанные с ним, входят в состав пародонта (цемент, зубная связка, альвеолярный отросток, десна и др.). Мягкая структура зуба - пульпа (РСТ, сосуды, нервные окончания, одонтобласты).
Таким образом, зуб имеет зубную кость – дентин, который образует коронку и корни зуба, эмаль и пульпу. Дентин состоит из коллагеновых волокон, костного апатита, множества радиальных дентинных канальцев, которые в качестве капиллярных микротрубок питают дентин. В области соединения дентина и эмали может быть ветвление дентинных трубок. Коронковая часть дентина снаружи покрыта эмалью, Внутри дентин контактирует с пульпой, периферическая зона, которой заполнена одонтобластами, направляющих свои отростки в сторону дентина. Цемент входит в состав парадонта, его подразделяют на клеточный и бесклеточный. По строению он сходен с грубоволокнистой костной тканью.
Слюнные железы. В стенке СОПР содержится множество малых слюнных желез, которые образуют скопления в слизистой части губ, щек, твердого и мягкого неба, языка. Эти железы эктодермального происхождения, разветвленные, альвеолярно-трубчатые или трубчатые, с мерокриновой секрецией. Они могут быть простые (язычные) и сложные (щек, губ). Использование пищи с малым содержанием жидкости привело к развитию в эволюции таких секреторных образований, которые не могли поместиться в пределах СОПР. Они выделились в отдельные органы, называемые большие слюнные железы, поставляющие слюну в полость рта по протокам. Железы различны по размерам, строению, выделяют разный по составу секрет. Околоушные железы выделяют белковый секрет, а поднижнечелюстная и подъязычная – белково-слизистый. Секреторные отделы имеют шаровидную (иногда трубчатую – белковые слюнные железы языка) форму, окружены базальной мембраной, на внутренней поверхности которой находятся два типа клеток. Это миоэпителиальные отростчатые (корзинчатые) клетки, которые подобно спруту охватывают секреторные клетки и при действии стимула (медиатора) сокращаются и выдавливают секрет из гландулоцитов. Миоэпителиальные клетки в небольшом количестве есть и во внутридольковых протоках железы.
Околоушная слюнная железа. Среди слюнных желез эта самая большая железа. Относится к сложным, разветвленным, альвеолярно-трубчатым железам с мерокриновой белковой секрецией. Секрет содержит преимущественно ферменты. Секреторные отделы построены по описанному выше принципу. Выводные протоки делятся на внутридольковые, междольковые и общий. Внутри дольки протоки бывают двух типов: вставочные и исчерченные. Вставочные связаны с секреторными отделами, выстланы однослойным плоским или однослойным низкопризматическим эпителием, вливаются в исчерченные протоки. Исчерченные отделы выстланы однослойным высокопризматическим эпителием. В базальной части эпителиоцитов много митохондрий, которые участвуют в выведении воды из протока и из клеток. Митохондрии и многочисленные базальные впячивания клеточной мембраны создают феномен базальной исчерченности. Исчерченные отделы повышают концентрацию белков в слюне. В околоушной железе сильно развиты вставочные протоки. Междольковые протоки выстланы многорядным эпителием. Общий проток имеет многорядный эпителий, а в области устья – многослойный.
Поднижнечелюстная слюнная железа конструктивно сходна с околоушной. В этой железе преобладают белковые секреторные отделы. Но наряду с белковыми до 20% секреторных отделов являются смешанными. Смешанные секреторные отделы имеют два типа секреторных клеток: более мелкие, базофильные - белковые и более крупные светлые - слизистые. Помимо этих клеток в каждом секреторном отделе есть миоэпителиальные клетки. Выводные протоки по строению аналогичны выше описанным. Железа отличается сильным развитием исчерченных протоков.
Подъязычная слюнная железа имеет меньший объем, чем околоушная и поднижнечелюстная, но сходно с ними конструктивно. В ней преобладает слизистая секреция, более короткие выводные протоки. Секреторные отделы трех видов – белковые, смешанные (преобладают), слизистые. Слизистые отделы – из крупных клеток с хорошо развитой гладкой ЭПС и аппаратом Гольджи. Эвакуацию секрета обеспечивают миоэпителиальные клетки секреторных отделов.
Задания и контрольные вопросы к теме
1. Составьте и запишите в тетрадь перечень дифферонов, входящих в состав изученного отдела. Проведите умозрительный анализ этих дифферонов, отмечая сходство некоторых из них и принципиальные отличия.
Контрольные вопросы.
1. Человека две генерации зубов. Чем это обусловлено? Есть ли принципиальное различие в гистологическом строении зубов первой и второй генерации?
2. СОПР может ороговевать. Чем обусловлено ороговение, как причина и как процесс? Опишите колонку кератиноцитов СОПР.
3. Каким образом человек способен воспринимать и анализировать различную вкусовую окраску пищи, веществ. Постройте логический алгоритм вкусовой рецепции, описывая структурные элементы рецепторных звеньев.
4. Принципиальные отличия малых и больших слюнных желез? Различия в строении крупных слюнных желез?
5. Принципиальные отличия в строении и функции эмали, дентина, цемента? Источники и механизмы их образования?
8.2. ТЕМА: ПИЩЕВОД. ЖЕЛУДОК.
1. Пищевод и желудок относятся к полым органам и построены по принципам таких органов, т.е. имеют полость и оболочки. Эти принципы изложены в разделе «Введение в органологию»
2. Органы пищевод и желудок построены из тканей: эпителиальной, мышечных, соединительной. В стенке этих органов расположены кровеносные и лимфатические сосуды, парасимпатические внутриорганные (интрамуральные) узлы, нервные волокна и окончания. Все указанные структуры уже изучены Вами. Необходимо вернуться к их строению и функциям.
3. Изучив изложенный здесь и дополнительный материал, проведите сопоставление строения и функций различных отделов пищевода и желудка.
4. Выполните указанные задания.
5. Ответьте на контрольные вопросы.
6. Общая характеристика и значение пищевода и желудка.
Цель занятия: 1)Изучить особенности строения стенки пищевода в различных его отделах, его функциональное значение. 2)Изучить особенности строения оболочек желудка в разных его отделах; отличие в строении пилорических, собственных и кардиальных желез; значение эндокринных клеток; функции желудка.