Реклама на портале

Прободение язвы желудка. Прободная язва желудка: симптомы и стадии развития заболевания

Перфорация является одним из самых опасных и распространенных осложнений язвенной болезни. Занимает 4 место после острого аппендицита, ущемленных грыж и острой кишечной непроходимости. Перфорация осложняет течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, по данным различных авторов, в 6-20 % случаев, отсутствие язвенного анамнеза встречаются у 5-10 % больных молодого возраста. Среди больных с прободной язвой мужчины составляют 95 %. Чаще встречается у лиц в возрасте 20-50 лет (80 %), старше 60 - в 4,2 %.

Перфорация может наблюдаться в любом возрасте, даже у новорожденных. Прободение язвы происходит в любое время года, но чаще весной и зимой. Возможно, что такая сезонность связана с особенностями питания.

Прободение может произойти в любое время суток.

Факторы, способствующие прободению язвы:

Употребление алкоголя;

Обильная еда;

Физическое напряжение;

Нервное перенапряжение (стресс);

После зондирования желудка.

Клиника перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

По мнению Н. И. Неймарк (1972 г.), в клинической картине прободной гастродуоденальной язвы целесообразно выделение трех периодов.

I. Период «острого живота» (шока или перфорации). Продолжительность 6-8 ч. Эта стадия, по словам Мондора, является самой легкой для диагностики и самой благоприятной для лечения при условии срочной операции.

Боль - внезапная, жестокая, мучительная. Каждый больной описывает боль по-своему, но чаще всего: «Ножом ударило под ложечку», «страшно кольнуло», «что-то лопнуло», «удар кинжалом в живот». Нередко больные говорят, что из-за непереносимой боли теряли сознание и падали.

Боли обычно локализуются в эпигастрии или правом подреберье, продолжаются 2-3 ч, иррадиируют в плечо, лопатку, ключицу (симптом Элеккера, или «френикус-симптом»).

Осмотр. Больной лежит на спине или на правом боку с приведенными к животу ногами. Кожа бледная, покрыта холодным потом, выражение лица испуганное.

Больной стонет, пульс в первые часы редкий (вагус-пульс), до 50-60 ударов в минуту.

В конце фазы шока брадикардия начинает сменяться учащением пульса.

Артериальное давление в течение первой фазы остается пониженным, но уже через 1,5-2 ч может нормализоваться. Снижение давления зависит от быстрого развития и тяжести перитонита. Неустойчивым оказывается артериальное давление у пожилых и старых больных.

Температура нормальная.

Дыхание в первой фазе учащено до 25-30 в минуту. Попытка больного вдохнуть глубже приводит к резкому усилению болей в животе.

После прободения больной испытывает жажду. Передняя брюшная стенка в начале заболевания неподвижна, не принимает участия в дыхании, втянута.

Пальпация. Прикосновение к животу вызывает значительную болезненность в надчревной области, правом подреберье и ближе к средней линии. Главным симптомом является резкое напряжение брюшной стенки, «мышечная защита».

Пальпация напряженного живота болезненна. Напряжение брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга относятся к самому начальному периоду, позже по мере изменения клинической картины изменяется и степень напряжения, и зона выявления симптома Щеткина-Блюмберга.

При перкуссии живота определяется сильная болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Очень часто удается установить исчезновение печеночной тупости, тимпанит, высокий коробочный звук над печенью.

Этот симптом вызван тем, что в момент прободения язвы через отверстие в желудке или двенадцатиперстной кишке в брюшную полость выходит не только жидкое содержимое, пища, но и воздух, устремляющийся кверху. Воздух располагается под диафрагмой, над печенью.

Чем больше воздуха проникло в брюшную полость, тем более отчетливым будет этот симптом. Но отсутствие этого симптома ни в коем случае не может служить основанием для исключения прободения. В более поздний период при перкуссии живота определяется притупление в отлогих частях.

При исследовании прямой кишки пальцем определяется болезненность прямокишечного пузырного углубления у мужчин, прямокишечно-маточного у женщин (симптом Куленкампффа).

II. Фаза «мнимого благополучия» (8-12 ч), улучшения . Именно в этой фазе особенно часты диагностические ошибки, из-за которых больной поздно госпитализируется. Эту фазу совершенно справедливо называют «предательской».

Острейшие, нестерпимые боли уменьшились, стали не такими резкими.

Больной как бы приходит в себя, ему начинается казаться, что еще немного - и «все наладится». Дыхание свободное, глубже. Лицо не выглядит бледным. Субъективное улучшение обманчиво. Процесс в брюшной полости продолжается и распространяется, о чем свидетельствуют многие признаки. Через 5-6 ч температура поднимается до 37,5-38 °С.

Чем больше времени прошло, тем чаще пульс, тем заметнее несоответствие между частотой пульса и температурой («ножницы»).

Артериальное давление понижается. Дыхание учащенное, язык становится сухим.

Отмечается вздутие живота.

При пальпации - отчетливая ригидность, но уже не доскообразный живот. Напряжение выражено в правой подвздошной области не меньше, чем в верхних отделах живота. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При ректальном исследовании всегда определяется резкая болезненность.

III. Третья фаза (перитонит) - 24 ч и более . Состояние больного тяжелое: ввалившиеся глаза, синюшность губ, лица, частое и поверхностное дыхание, жажда, непрерывная боль в животе. Скорость развития перитонита зависит от количества желудочного содержимого, его кислотности, вида бактерий, величины прободного отверстия, локализации, возраста, сопутствующей патологии.

Температура тела - до 38-39 °С, пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление понижено.

Вздутый, напряженный, болезненный живот. Положительные симптомы раздражения брюшины.

У некоторых больных удается выявить предшествующую прободению предперфорационную симптоматику, характеризующуюся значительным усилением боли под ложечкой и тошноты, появлением рвоты. Названные симптомы являются свидетельством обострения воспалительного процесса в зоне язвенного дефекта. Данное обстоятельство предрасполагает к возникновению прободения. Способствующим этому осложнению обстоятельством служит повышение внутрижелудочного давления, обусловленного рвотой и физическим напряжением.

Известны случаи язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки («немая» язва), впервые проявляющейся прободением. Мнение об отсутствии язвенного анамнеза отражает не истинную частоту «немых» язв, а частоту неумело собранных данных.

В 3-4 % всех наблюдений отмечаются случаи атипичных перфораций (прободения язвы, расположенной внебрюшинно, на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в кардиальном отделе желудка или на его задней стенке).

Содержимое желудка поступает не в свободную брюшную полость, а забрюшинно или в сальниковую сумку. Не наблюдается сильных болей и резкого напряжения брюшной стенки, как при типичной форме. Только в случаях гнойника или его прорыва в брюшную полость возникают показания к операции.

Диагностические ошибки обычно встречаются при атипичных перфорациях, прикрытых. Ошибки являются следствием поверхностно собранного анамнеза, небрежного обследования больного, неумения сопоставлять данные анамнеза и симптомы.

Прикрытые перфорации гастродуоденальных язв встречаются в 5 % случаев.

Прободное отверстие прикрывается комком пищи или же вследствие приклеивания соседних органов (печени, желчного пузыря, поперечно-ободочной кишки, сальника). Прикрытие возможно при определенных условиях: небольшое прободное отверстие, нахождение его на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, пустом или незначительно наполненном желудке.

Начало заболевания ничем не отличается от прободных язв в брюшную полость. Фаза шока длится 15-30 мин, а затем развитие заболевания обрывается. Отмечается только напряжение брюшной стенки на ограниченном участке и болезненность.

Помимо возобновления заболевания (прободение), возможно образование гнойника в области прикрытой перфорации, который может привести к разлитому перитониту.

Диагностика перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Анамнез заболевания (язвенный).

Клиника.

Обзорная рентгеноскопия или рентгенография брюшной полости в вертикальном положении пациента или в положении на левом боку (латерография).

Рентгенологическое исследование у 70 % больных обнаруживает присутствие свободного газа в брюшной полости, под правым куполом диафрагмы.

Пневмогастрография или введение контрастного вещества через зонд в желудок, после чего выполняется обзорная рентгенография брюшной полости. Выявление на рентгенограмме газа под диафрагмой или контрастного вещества в свободной брюшной полости указывает на перфорацию язвы.

Фиброгастродуоденоскопия. При прикрытых перфорациях внутрижелудочное нагнетание воздуха во время фиброгастродуоденоскопии способно спровоцировать появление воздуха под диафрагмой, а также способствовать выявлению язвы. Во время исследования возможно появление сильных болей в животе при нагнетании воздуха, это тоже диагностический симптом.

Лапароцентез по методике шарящего катетера для выявления перитонита, выпота в брюшной полости.

Проведение диагностической пробы Неймарка (2-3 мл экссудата из брюшной полости и 4-5 капель 10%-ной йодной настойки).

Если в жидкости имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки она приобретает темное грязно-синее окрашивание (из-за остатка крахмала).

Лапараскопия, которая позволяет обнаружить признаки перитонита

Из дополнительных методов исследования для исключения заболеваний сердца произвести ЭКГ, осмотр терапевтом.

Лечение перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Методом лечения больных с прободными гастродуоденальными язвами является хирургический.

Целью оперативного вмешательства является прекращение сообщения полости желудка с брюшной полостью и санация последней.

В мировой литературе описано около 40 способов и их модификаций лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако к хирургическому лечению следует подходить дифференцированно, то есть к дуоденальной язве один подход, к желудочной - другой.

Важная роль отводится промежутку времени с момента перфорации до начала выполнения хирургического вмешательства. Возраст пациента и его состояние также играют определенную роль в выборе метода операции.

На определение степени операционного риска у больного способна влиять сопутствующая соматическая патология и степень ее выраженности; профессиональная подготовка хирурга.

В ходе проведения операции большое значение придается тяжести и распространенности перитонита.

При прободных язвах используются 3 вида операций:

Резекция язвы;

Резекция желудка;

Органосохраняющие операции в сочетании с ваготомией.

Показания к ушиванию язвы

Лица молодого возраста со «свежей» язвой без морфологических признаков хронического и язвенного стеноза.

При распространенных формах перитонита.

При высокой степени операционного риска (преклонный возраст, тяжелая сопутствующая патология).

Более 6 ч с момента перфорации.

В связи с тем, что после ушивания прободной язвы более чем у половины больных наблюдается прогрессирование язвенной болезни, отмечается значительное количество осложнений, предпочтительнее операции радикального характера (антрумэктомия, или иссечение язвенного дефекта с пилоропластикой и ваготомией).

Показания к резекции желудка при перфоративной язв

Срок с момента перфорации не более 6 ч.

Наличие в анамнезе длительного язвенного процесса.

Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии.

Подозрение на малигнизацию, стеноз, кровотечение, пенетрацию.

Показания к органосохраняющим операциям

Молодой возраст.

Отсутствие распространенности перитонита.

Сочетание перфорации и кровотечения.

Перфорация передней стенки пилородуоденального канала при отсутствии большого язвенного инфильтрата, переходящего на окружающие органы.

Ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикалоропластика

При язве двенадцатиперстной кишки (передняя стенка) или пилорического отдела, не сопровождаемой большим инфильтратом, рубцовой деформацией.

При сочетании перфорации и кровотечения, стенозе, пенетрации.

Дренирующие операции: пиропластика; гастродуодепиропластиканостомия; гастродуоденостомиягастроеюностомия.

Возникновение сквозного повреждения желудочной стенки и вытекание внутреннего содержимого в соседние органы называется прободной (перфоративной) язвой. Это одно из самых тяжелых недугов брюшной полости. Основным условием для благоприятного исхода заболевания является своевременное оперативное вмешательство.

Начальные проявления прободной язвы желудка

Первые признаки перфорации стенки желудка зависят от клинической формы заболевания. Прободение может развиваться в следующих вариантах:

  • типичная, когда желудочное содержимое сразу вытекает на 80-95% в брюшину;
  • атипичная (прикрытая), когда прободение закрывается сальником или другим органом, находящимся рядом (вытекание составляет 5-9%).

Классической картиной патологии считается типичная форма перфорации. Первые симптомы прободения язвы желудка:

  • усиление уже имеющихся у человека болей;
  • тошнота, рвота;
  • озноб;
  • сухость во рту;
  • слабость;
  • сначала учащение частоты сердцебиения, а затем снижение;
  • падение кровяного давления;
  • кратковременная потеря сознания.

Стадия болевого шока

Дальнейшие признаки прободной язвы желудка пострадавшие сравнивают с ударом кинжала. Человек ощущает острую боль в брюшной полости, которая распространяется на верхние конечности. Малейшее прикосновение к любой части живота вызывает нестерпимый болевой синдром. В это время у пациента усиливается лихорадка, бледнеют кожные покровы, выступает холодный пот. Больной чувствует сильную жажду.

Скрытый период

Часов через 7 после острого периода яркие признаки прободения язвы желудка исчезают. У больного наступает облегчение, боли если и остаются, то незначительные. Симптомы скрытого периода:

  • температура тела, пульс и артериальное давление приходят в норму;
  • лицо приобретает нормальный оттенок;
  • отсутствует обложенность и сухость языка;
  • восстанавливается дыхание;
  • при вытекании желудочного содержимого резкие боли стихают, но приобретают локализованный характер.

Перитонит

К концу первых суток после начала патологического процесса болезнь переходит в стадию разлитого перитонита. Боль снова становится нестерпимой, возвращаются тошнота и рвота, присоединяется икота. Основные симптомы прободной язвы желудка последней стадии:

  • вздутый живот;
  • температура тела до 38°С;
  • психическая заторможенность;
  • глаза западают внутрь;
  • черты лица заостряются;
  • кожа липкая, влажная, землистого цвета;
  • уменьшается количество отделяемой мочи (вплоть до полного исчезновения).

Если игнорировать симптомы прободения или несвоевременно оказать помощь, то больной будет обречен на гибель. Летальный исход наступает уже на 2-3 сутки. Если операция будет проведена в течение первых часов после начала перфорации, то шансы пациента на полное выздоровления высоки.

Когда на слизистой оболочке желудка возникает дефект – это называют язвенной болезнью. На месте хронической или поврежденной язвы под действием тех или иных причин может образоваться сквозное повреждение желудочной стенки, которое называют перфорацией или прободением. Такое осложнение язвенной болезни опасно для жизни пациента, поскольку ведет к развитию перитонита.

Что такое прободная язва желудка

Прободение не возникает у здорового человека. Перфоративная язва появляется на фоне уже имеющейся в анамнезе у пациента язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки. Исследование в гастроэнтерологии показывают, что желудочное прободение возникает в 3 раза чаще. Постепенное разъедание стенок желудка возникает при отсутствии адекватного лечения и грозит острым воспалением брюшины. Если не проведена операция в течение 12 часов после возникновения первых симптомов, то летальный исход составляет 70%.

Если язвенная болезнь не лечится, соляная кислота, которую продуцирует желудочный сок, разъедает стенки пищеварительного органа до образования сквозного отверстия. Размер прободения может достигать в диаметре до 10 сантиметров. Рецидивирующее воспаление провоцирует обильное кровотечение. Кровь попадает в брюшную полость. Главная опасность заключается в быстром распространении инфекции, поэтому смертность при прободной язве высока.

Причины заболевания

Как уже упоминалось, перфоративная язва желудка или 12-перстной кишки возникает при наличии хронической язвенной болезни. Возбудителем данного недуга является бактерия Helicobacter pylorus. Это агрессивный штамм спиралевидной формы, в основном обитающий в пищеварительной системе. Патологический микроорганизм вызывает такие заболевания, как антрум гастрит, дисбактериоз, гастродуоденит, язвенную болезнь и другие патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Среди других факторов, вызывающих прободение, выделяют:

  • слабую иммунную систему;
  • тромбоз кровеносных сосудов;
  • воздействие токсических веществ;
  • депрессивные состояния, психоэмоциональные стрессы;
  • курение, неконтролируемый прием алкоголя;
  • выраженное ожирение;
  • атеросклероз;
  • нарушение целостности диафрагмы;
  • атония маточных труб;
  • длительную терапию нестероидными противовоспалительными средствами (Аспирин, Диклофенак, Нимесулид) и глюкокортикостероидов (Гидрокортизон, Преднизолон), антикоагулянтов (Кливарин, Клексан);
  • бессонницу, психические нарушения;
  • неправильную организацию питания (еда всухомятку);
  • наследственность.

Факторы риска

Самый высокий риск развития прободной язвы у людей, страдающих болезнями желудка и заболеваниями органов пищеварительной системы. Инициировать патологию могут:

  • повышенная кислотность желудочного сока, приводящая к развитию агрессивной среды;
  • регулярное переедание, поскольку желудок не может справиться с большим объемом пищи;
  • нарушение микроциркуляции слизистых из-за чрезмерного увлечения острой пищей;
  • воспаления, которые возникают возле очага поврежденной слизистой;

Признаки прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Комплекс симптомов резкого воспаления брюшной полости называют триадой Мондора в честь известного французского хирурга. Вызывает их прободная язва двенадцатиперстной кишки или желудка. Симптомы описываются как совокупность нескольких острых состояний, которые развиваются в верхней части живота:

  1. Внезапная нестерпимая «кинжальная» боль, которая не проходит. Отмечается иррадиация болезненности сначала вверху подвздошной зоны, потом переходит в околопупочную область или влево под ребра. Появляется несоответствие температуры тела (высокая) и пульса (редкий). Брадикардия является рефлекторной и сопровождается гипотонией.
  2. Доскообразный живот. В области пресса создается эффект площадки из-за попадания в брюшину желудочного содержимого. Скованное состояние живота вызывает спазмы, которые не дают больному нормально дышать.
  3. Язвенный анамнез. Симптомы недомогания точно указывают на проблемное место – 12-перстную кишку или живот. Через 4-6 часов болевой синдром стихает, но это мнимое благополучие, которое может указывать на развитие перитонита. Смерть наступает в течение 4 суток после наступления острого периода.

Симптоматика на стадии химического перитонита

Существует три степени развития перфорированной язвы. Первая стадия – период химического перитонита. Длительность ее составляет 3-6 часа, что зависит от объема выделения из желудка и диаметра отверстия. Период химического перитонита сопровождается острой болью правом подреберье и околопупочном сегменте. Впоследствии болезненность охватывает всю брюшину. Артериальное давление у пациента снижено, но пульс находится в норме. Кожа бледнеет, повышается потоотделение, появляется одышка. В брюшной полости скапливаются газы, мышцы живота (передней части) напряжены.

Признаки заболевания на стадии бактериального перитонита

Спустя 6 часов после развития абсцесса начинается период бактериального перитонита. Дыхание становится более глубоким, мышцы живота расслабляются, резкие боли исчезают. Пациент чувствует облегчение, так как вырабатываются нейромедиаторы, облегчающие переносимость боли, но на этом этапе повышается температура тела, учащается пульс, повышается артериальное давление. У больного начинается период интоксикации, который приводит к параличу перистальтики. Поведение человека меняется – он становится некритичным к своему состоянию, не хочет, чтобы беспокоили.

Симптомы прободной язвы желудка в период острой интоксикации

По истечении 12 часов после прободения начинается период острой интоксикации. Основное проявление – неукротимая рвота, которая приводит к обезвоживанию. Кожа отличается сухостью и бледностью, пульс доходит до 120 ударов/минуту, артериальное давление понижается до 100 мм, повышенная температура тела понижается до 36,6°. Больной перестает реагировать на внешние раздражители, общее состояние – вялость, апатия. За счет скопления газа и жидкости у пациента увеличен живот. Если человек дошел до этой стадии перитонита, то спасти жизнь уже невозможно.

Классификация перфоративной язвы

Учитывая этиологические факторы, ход и локализацию прободной язвенной болезни, большинство врачей используют следующую их классификацию:

  • по клиническим стадиям (шоковая, ложного благополучия, перитонит);
  • по течению (прободение в свободную брюшную полость, атипичные перфорации, прикрытые перфорации);
  • по локализации язвенного очага (задней/передней стенки, малой кривизны)
  • по причинам возникновения.

По клиническому течению заболевания

Классическая форма прободения язвы наблюдается, когда 80-95% содержимого желудка вытекает в полость живота. В ней различают три периода: химическое воспаление, бактериальное и перитонит. При атипичной или прикрытой перфорации, когда отверстие прикрывается органом, находящимся рядом, в брюшную полость вытекает порядка 5-9% содержимого желудка, а остальное попадает в сальник или забрюшинное пространство. Существует неуточненная перфорация с кровотечением в брюшную полость или ЖКТ.

По стадии развития

В зависимости от клинической картины, прободная язва имеет четыре стадии развития:

  1. Появление острого болевого шока и развитие химического перитонита. Характеризуется первичным шоком, наступающим внезапно. Стадия имеет острую симптоматику.
  2. Стадия бактериального перитонита. Скрытый этап болезни, имеющий серозно-фиброзный перитонит. На месте прободения образуется процесс обсеменения бактериями, распространяющийся на всю эпигастральную область.
  3. Развитие воспалительного процесса с мнимым затиханием болевого синдрома. Данный этап характеризуется уменьшением болей, исчезновением шумов перистальтики. Данный процесс называется «мертвой тишиной», что указывает на паралич кишечника.
  4. Образование гнойного перитонита. Запущенная стадия, при которой наблюдается глубокий абдоминальный сепсис.

По природе (причинам) возникновения

Часто перфорация доходит до критического состояния из-за недостаточно серьезного отношения к лечению самого больного. Пренебрежение к рекомендациям врача, вредным привычкам и режиму питания приводит к необратимым последствиям. Медики отличают несколько основных причин развития болезни:

До 85% случаев перфорации наблюдается на передней стенке луковицы 12-перстной кишки. Существенно реже происходит прободение желудка. У молодых пациентов распространено очаговое поражение слизистой оболочки пилородуоденальной зоны (участок перехода желудка в 12-перстную кишку). У пожилых больных преобладает прободение язвенной болезни желудка.

Как диагностировать прободение язвы

Пациенту с подозрением на перфорацию язвы показаны консультация хирурга и гастроэнтеролога. Цель пальпации, инструментальных и биохимических исследований – выявление газа и свободной жидкости в брюшине, а также перфоративного отверстия и язвенного дефекта. Сначала пациента направляют на обзорную рентгенографию брюшной полости, которая проводится на боку или спине. Это исследование в 80% случаев информативно.

Дополнительно назначают общий анализ крови. Если повышен уровень лейкоцитов, то диагноз подтверждается. Для более точной диагностики направляют на дополнительные обследования:

  • эзофагогастродуоденоскопию;
  • диагностическую лапароскопию;
  • дифференциальную диагностику.

Обзорная рентгенография

Как правило, срочное рентгенологическое исследование выполняется без предварительной подготовки пациента. Сначала осуществляется обзорная рентгенография в условиях естественной контрастности, затем прибегают к искусственному контрастированию ЖКТ с помощью контрастных веществ, газа или взвеси бария. Выбор и способ введения раствора зависит от состояния пациента, предполагаемого диагноза и целей исследования. При подозрении на перфорацию стенки полого органа или озлокачествление язвы врачи стремятся обнаружить в брюшной полости свободный газ.

УЗИ органов брюшной полости

Ультразвуковое исследование при перфорации язвы не является популярной процедурой, поскольку визуализирует только внутренний слой гипертрофированного органа. Его назначают, если пациент по какой-либо причине не может пройти эндоскопию. Проводится УЗИ натощак. За несколько дней до процедуры из рациона больного исключаются продукты питания, способствующие газообразованию: сырые овощи и фрукты, бобовые, газированные напитки. Курящим рекомендуется за 5-6 часов на время отказаться от вредной привычки. На УЗИ хорошо видна стенка 12- перстной кишки и циркулярные складки.

Эзофагогастродуоденоскопия

Прободная язва не проходит бессимптомно, а отличается выраженной воспалительной реакцией. Дно у нее отсутствует и имеет вид темной щели, поэтому ее трудно рассмотреть при исследовании. Эзофагогастродуоденоскопия (фиброгастроскопия) позволяет максимально осмотреть слизистую 12-перстной кишки и желудка с помощью гибкого фиброволоконного эндоскопа. Данное исследование убирает необходимость в лапароскопии и помогает выявить очаги поражения, которые нельзя обнаружить на рентгене. Эндоскоп вводится в пищевод, затем продвигается в полость 12-перстной кишки и желудка.

Диагностическая лапароскопия

Проводится для оценки распространенности перитонита, верификации места перфорации, для определения метода и объема оперативного вмешательства. Диагностическая лапароскопия – это малоинвазивный способ хирургического вмешательства, который определяет характер патологического выпота, распространенность его по областям брюшной полости. Такая диагностика не проводится, если у пациента наблюдаются следующие состояния:

  • острая боль;
  • вздутие живота;
  • спайки в брюшной полости;
  • геморрагический шок;
  • почечная или печеночная недостаточность;
  • онкозаболевания.

Дифференциальная диагностика

Проводится, чтобы отличить перфорацию от других острых хирургических заболеваний внутренних органов, которые сопровождаются схожей симптоматикой (резким болевым синдромом, перитонитом). Прежде всего, это:

  • печеночная колика;
  • острый панкреатит или гепатит;
  • прободной рак желудка;
  • спонтанный пневмоторакс;
  • острый аппендицит;
  • острый холецистит;
  • перфорация опухолевых образований;
  • острая кишечная непроходимость;
  • инфаркт миокарда;
  • аневризма брюшной аорты;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • заворот желудка.

Методика и способы лечения

Существует два метода лечения прободения: консервативная терапия (при определенных условиях) и оперативное вмешательство. Первое сводится к тому, чтобы с помощью зонда очистить желудок пациента от содержимого, после чего проводится интенсивная терапия в течение недели. Питание больного в процессе лечения выполняется парентеральным способом. Консервативное лечение неэффективно, и выполняется, если больной отказывается от операции или при стабильной гемодинамике. Хирургическое лечение осуществляется двумя методами – радикальным и органосохраняющим.

Консервативное лечение

Нехирургическая противоязвенная терапия заключается в применении обезболивания опиодиными анальгетиками (Трамадол), введении антибактериальных лекарственных средств (Амоксициллин, Метронидазол, Кларитромицин) и антисекреторных препаратов (Омез), использовании антихеликобактерного (Хелитрикс) и дезинтоксикационного (Метадоксил) лечения. С успехом применяют ингибиторы секреции соляной кислоты (Омепразол), блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (Ранитидин). Консервативная терапия предусматривает физиотерапию, лечебное питание.

Хирургическое вмешательство

Во всех остальных случаях прободение язвы после анализа клинических данных лечится хирургическим путем. Подготовка к операции заключается в восстановлении артериального давления и выводе желудочного содержимого. Для выбора метода лечения оценивается:

  • время, прошедшее с начала приступа;
  • локализация и размеры язвы;
  • степень выраженности перитонита;
  • возраст пациента;
  • отсутствие или наличие сопутствующих патологий;
  • технические возможности стационара.

Хирургическое лечение подразделяется на органосохраняющее (ушивание) и радикальное (резекция, иссечение). Другие виды операций проводятся очень редко, поскольку их эффективность намного ниже во время экстренных состояний. Самые распространенные методы лечения перфоративной язвы, проводимые под общим наркозом:

  1. Ушивание перфоративного отверстия. Паллиативная операция показана при наличии перитонита или при высоком операционном риске (возраст, тяжелые сопутствующие заболевания). Техника заключается в рассечении краев язвенного очага и последующем сшивании несколькими рядами швов. При такой операции сохраняется форма органа и диаметр просвета. После окончания процедуры устанавливаются временные дренажи, прописывается противоязвенное лечение.
  2. Резекция желудка. Вмешательство, при котором иссекается значительная часть органа. После резекции желудка пациенту назначается инвалидность. Показанием для ее проведения является наличие язв большого диаметра, подозрение на онкологию, возраст больного до 65 лет, развитие гнойного перитонита или наличие застарелой или пептической язвы. Иссечение с выполнением пиропластики используют при сочетании прободения со стенозом или кровотечением.

Диета при прободной язве и образ жизни

Существует необходимость строгого соблюдения диеты при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, как при консервативном лечении, так и после операции, поскольку патология снова может открыться и вызвать прободение. Принципы диетического питания:

  • кушать надо часто, но порции не должны быть большими;
  • нельзя есть чересчур холодную или слишком горящую пищу;
  • не разрешается запекать и жарить продукты, нужно есть тушеные, вареные, приготовленные на пару блюда;
  • большая часть рациона должна состоять из молочной продукции.

Послеоперационная диета

До и после хирургического вмешательства предусматривается полное голодание, поскольку больного переводят на парентеральное питание. На 2-3 сутки после операции разрешается пить слабые отвары трав и негазированную минеральную воду. На 4-5 сутки можно вводить в рацион яйца всмятку, протертый овощной суп, измельченные полужидкие каши, суфле из взбитого нежирного творога, кисель.

В течение последующих 10-12 суток показана строгая диета. Разрешается употреблять овощные пюре (тыква, морковь, кабачки), некислые молочные продукты (ацидофилин, йогурт), нежирные мясо и рыбу, приготовленные на пару. Хлеб можно употреблять лишь через 30 суток после операции. Кисломолочная продукция для восстановления микрофлоры кишечника вводится только через 60 суток после оперативного вмешательства.

Список запрещенных продуктов

После прободения язвы нужно придерживаться новых правил пищевого поведения, чтобы снова не спровоцировать заболевание. Навсегда из рациона нужно исключить:

  • сдобную выпечку;
  • простые углеводы (сахар, шоколад);
  • субпродукты (легкие, потроха, печенка, почки);
  • копчености, маринады;
  • колбасные изделия;
  • капусту, бобовые культуры;
  • грибы, горчицу, чеснок, лук;
  • газированные напитки;
  • алкоголь.

Профилактика и прогноз

Выздоровление зависит от многих факторов. Значительно повышается риск неблагоприятного исхода после 65 лет, при онкозаболеваниях, наличии иммунодефицита, цирроза печени. В 70% смерти при прободении язвы наблюдались большие площади изъязвления желудка, длительный анамнез патологии до операции. Единственный метод профилактики перфорации язвы – своевременная неотложная помощь, госпитализация и адекватное лечение патологии. Немаловажное значение для положительного прогноза имеет правильное питание, отсутствие стрессов и вредных привычек, здоровый образ жизни.

Видео

Прободная язва – заболевание, характеризующееся образованием сквозной раны в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и вытеканием содержимого в брюшную полость. Опасностью для жизни человека является осложнение прободной язвы – перитонит, который может привести к летальному исходу и требует срочного оперативного вмешательства.

Кроме основной локализации, язва может встречаться и в других органах, в частности, в пищеводе или тонком кишечнике, но наблюдается это явление намного реже (не более 3% от всех случаев).

В группу риска попадают пациенты с язвенной болезнью, причем молодые люди чаще сталкиваются с прободной язвой двенадцатиперстной кишки, а представители старшего возраста – с прободной язвой желудка.

Виды прободной язвы

Специалисты классифицируют прободную язву по нескольким критериям.

В зависимости от локализации образования:

  • желудочная;
  • двенадцатиперстной кишки;
  • пищеводная;
  • толстого и тонкого кишечника;
  • смешанная (язвенные дефекты наблюдаются на нескольких участках сразу).

Каждая из представленных патологий имеет внутреннюю классификацию. Так, например, прободная язва в толстом или тонком кишечнике может быть задней или передней, малой или большой.

В зависимости от общей симптоматики:

  • типичная (четкая симптоматика, содержимое органа попадает в брюшную полость);
  • атипичная (дефект прикрыт соседним органом или сальником).

В зависимости от стадии болезни, прободная язва имеет определенную симптоматику.

Причины прободной язвы

Прободная язва чаще всего возникает в результате несвоевременного или некачественного лечения хронической язвы. Кроме того, спровоцировать этот процесс могут следующие факторы:

  • инфицирование Helicobacter pylori;
  • острые и хронические заболевания пищеварительной системы;
  • систематическое раздражение оболочки пищеварительного тракта в результате неправильного питания, курения, злоупотребления алкоголем;
  • длительный прием лекарственных препаратов, особую опасность для слизистой оболочки желудка и кишечника представляют нестероидные противовоспалительные средства и антибиотики;
  • химическое отравление;
  • глистные инвазии;
  • злокачественные образования в органах желудочно-кишечного тракта;
  • стресс, усталость.

Прободную язву двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника в редких случаях провоцируют нарушения в работе кровеносной системы. Слабая циркуляция крови снижает тонус мышц кишечника.

Заболевание имеет наследственную предрасположенность, первые проявления обычно возникают после 20 лет. Немаловажным фактором является иммунитет человека. У ослабленных пациентов прободная язва развивается быстрее.

Стадии прободной язвы

Прободная язва – заболевание, характеризующееся образованием сквозной раны в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и вытеканием содержимого в брюшную полость.

В зависимости от клинической картины заболевания выделяют три стадии прободной язвы:

  1. Химическая. Характеризуется первичным шоком, наступает внезапно, имеет острую, резкую симптоматику. Длится около 6 часов.
  2. Бактериальная. Это скрытый этап, который имеет характер серозно-фиброзного перитонита. На месте образования язвенного дефекта начинается процесс обсеменения бактериями, распространяющийся на всю брюшную полость. Продолжительность стадии – от 6 до 12 часов.
  3. Гнойная. Запущенная стадия, наблюдается глубокий гнойный абдоминальный сепсис. Воспалительная реакция в ответ на местный инфекционный процесс продолжается на протяжении 12 часов.

Каждая стадия болезни отличается степенью поражения брюшной полости и организма в целом. Симптомы прободной язвы усиливаются с развитием патологии и могут отличаться в зависимости от локализации.

При хронической форме первоначального заболевания без соответствующего лечения перфорация может образоваться через 2–3 года.

Симптомы прободной язвы

Симптоматика зависит, в первую очередь, от стадии заболевания. Для первой стадии характерными являются следующие признаки:

  • острая внезапная боль в брюшной полости, при прободной язве желудка кинжальная боль возникает по центру, при других формах меняет свою локализацию по эпигастральной области;
  • распространение боли в область правого плеча и под ребра;
  • бледность кожных покровов;
  • холодный пот;
  • брадикардия и снижение артериального давления;
  • напряжение мышц передней брюшной стенки;
  • сухость во рту;
  • появление свободного газа в брюшной полости.

Состояние больного тяжелое, интенсивность болевого синдрома уменьшается в положении лежа на правом боку. Резкие движения вызывают усиление болей, которые могут привести к потере сознания.

Вторую стадию заболевания называют периодом мнимого благополучия. В это время наблюдаются определенные улучшения состояния. Бледность исчезает, пульс и давление приходят в норму. Снижается острота боли, но при пальпации болевой синдром остается. Свободный газ увеличивается в брюшной полости, при этом чувствуются блуждающие ноющие боли, их локализация не меняется, больше тревожит центральная и правая сторона туловища в области живота.

Диагностику и лечение прободной язвы необходимо начинать после появления первых симптомов. Несмотря на уменьшение внешних признаков, интенсивность внутренней интоксикации увеличивается.

Третья стадия заболевания чревата гнойным сепсисом. В таком случае возникает серьезная угроза для жизни человека. В большинстве случаев это оканчивается летальным исходом из-за сильного инфицирования организма зараженной кровью.

Затем наступает последняя стадия перфорации – гнойный абсцесс. Развивается острый перитонит. При этом наблюдаются следующие симптомы:

  • неконтролируемая рвота;
  • сухость кожных и слизистых покровов;
  • повышение температуры тела;
  • учащение пульса, в то же время снижение артериального давления;
  • появление учащенного дыхания;
  • метеоризм;
  • полная остановка перистальтики.

Лечение заболевания на этой стадии в большинстве случаев остается неэффективным.

Диагностика

Для эффективного лечения необходимо установить диагноз в первые 5–6 часов после проявления симптоматики. Вначале проводится общий осмотр пациента и сбор анамнеза. Для большей информативности необходимы лабораторные тесты:

  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови.

При срочно проводимой диагностике результаты данных анализов будут готовы в течение максимум одного часа.

Лабораторные исследования помогают выявить воспалительный процесс в организме, полную картину можно получить с помощью инструментальной диагностики:

  1. Рентгенография – определяется наличие свободного газа в брюшной полости.
  2. УЗИ брюшной полости – метод позволяет тщательно рассмотреть органы брюшной полости, дает возможность обнаружить кровотечение и нарушения в структуре органов.
  3. Лапароскопия – позволяет в 80% случаев установить асцит в брюшной полости.

Врач должен обязательно исключить другие заболевания со схожей симптоматикой. Такими патологиями являются:

  • опухоль желудка на стадии перфорации;
  • флегмона желудка;
  • острый холецистит;
  • острый панкреатит;
  • острый аппендицит;
  • пневмония, пневмоторакс, плеврит;
  • мезентериальный тромбоз;
  • расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты;
  • почечная колика;
  • инфаркт миокарда.

Полный набор диагностических процедур позволяет определить наличие проблемы и установить стадию развития, на основе чего выбирается соответствующий метод лечения прободной язвы.

Лечение

Лечение прободной язвы предполагает операционное вмешательство. В зависимости от локализации и стадии болезни назначается один из возможных методов оперирования:

  1. Ушивание дефекта (доступ обеспечивается традиционным или лапароскопическим методом).
  2. Резекция желудка (применяется при язве желудка на І и ІІ стадии).
  3. Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией.
  4. Ушивание прободения в сочетании с селективной проксимальной ваготомией.

В некоторых случаях, когда нет возможности провести операцию, применяются консервативные методы терапии прободной язвы:

  • освобождение кишечника и желудка от содержимого;
  • антибактериальная терапия;
  • инфузионное лечение для поддержания жизненных функций.

Своевременное хирургическое вмешательство на первой стадии позволяет устранить дефект и сохранить жизнь пациенту.

Осложнения

Третья стадия заболевания чревата гнойным сепсисом. В таком случае возникает серьезная угроза для жизни человека. В большинстве случаев это оканчивается летальным исходом из-за сильного инфицирования организма зараженной кровью.

Даже если операция проведена своевременно, есть вероятность возникновения осложнений. В послеоперационном периоде могут возникнуть такие нарушения:

  • перитонит;
  • бронхопневмония;
  • повторная перфорация в результате разрыва швов;
  • внутреннее кровотечение;
  • функциональные нарушения желудка.

В группу риска осложнений после прободной язвы попадают пациенты преклонного возраста с ослабленным иммунитетом и хроническими заболеваниями.

Прогноз

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки является опасным для жизни состоянием. При несвоевременной диагностике 8% больных умирают еще до начала активных операционных мероприятий, еще у 2% – наблюдаются рецидивы в кратчайшие сроки.

Критическими являются первые сутки после операции, около 30–40% пациентов умирают именно в этот период.

Профилактические меры

Профилактикой прободной язвы является своевременное лечение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. При наличии такой патологии необходимо регулярно проходить обследования и терапию, чтобы не допустить осложнений.

К профилактическим мерам можно отнести:

  • ежегодно проходить профилактические осмотры у гастроэнтеролога;
  • отказаться от алкоголя и курения;
  • правильно питаться;
  • рационально принимать лекарственные средства.

Видео с YouTube по теме статьи:

По данным статистики, за последнее время более трех миллионов россиян получили диагноз – перфоративная язва. При этом вероятность возвращения клинических проявлений составляет 6%. Чаще всего от болезни страдают мужчины. Женщины менее подвержены потому, что вырабатываемый их организмом гормон эстроген сдерживает воздействие на секретные железы желудка.

Язвенной болезни чаще всего подвергаются мужчины.

Риску появления перфоративной травмы подвергаются люди, которые страдают постоянной язвенной болезнью, а также – пострадавшие от острой формы заболевания. Провоцировать перфорацию могут:

  • Возникновение воспалений в основном очаге повреждений слизистой;
  • Чревоугодие или, проще говоря, переедание;
  • Рост показателей кислотности желудочного сока (формирует агрессивную среду);
  • Не контролированное употребление острых специй и алкоголя;
  • Тяжелая физическая работа (особенно внезапные нагрузки).

В основе современных исследований лежит гипотеза, которая гласит, что язвенную болезнь детонирует бактерия . Она изначально обладает прогрессивными штаммами и диагностирована у половины всего населения Земли.

Однако она не является единственной причиной возникновения язвы. Патогенное воздействие микроорганизмов активируется при любо сбое защитных процессов. Факторы, которые повышают риск появления язвенной болезни:

  • Подавленное состояние иммунной системы;
  • Систематические изменения длительности сна и его качества, а также работа в ночные смены;
  • Длительная депрессия;
  • Воздействие некоторой медицинской продукции. Негативное влияние оказывает употребление нестероидных и противовоспалительных препаратов (в том числе и аспирина), и даже кратковременный прием антикоагулянтов и кортикостероидов;
  • Табачные изделия (курение повышает концентрацию соляной кислоты и нарушает микроциркуляцию слизистых);
  • Алкогольные изделия (употребление алкоголя влечет за собой сбой в работе слизистых оболочек);
  • Нарушение графика питания и непосредственно снижение качества пищи. Максимальные и минимальные температурные показатели еды, провизия с чрезмерной жирностью, пища всухомятку – все эти факторы перегружают желудок и инициируют заболевание;
  • Наследственность;
  • Патологии желудочно-кишечного тракта такие, как и прочее.

Признаки прободной язвы желудка

Острые боли в животе могут быть признаком язвенной болезни.

При типичной форме протекания язвы, жидкость из желудка попадает в пространство брюшной полости. Три основных стадии развития:

  1. Стадия развития химического перитонита. Очень короткое по длительности течение – от 3 до 6 часов. Напрямую зависит от масштаба отверстия и количества выделений в . В этой период прогрессируют острые боли в желудке. В околопупочном участке с отдачей в правое подреберье появляются невыносимые боли. Через некоторое время болевые ощущения охватывают всю область живота. Перфорирование стенки желудка иногда проявляется болями в левом участке живота. Болевые ощущения отличаются своей длительностью. В редких случаях возможна рвота. Изменений частоты пульса не наблюдается, однако артериальное давление понижено. Дыхание значительно учащается. При повышенном потоотделении бледнеет кожа. Из-за того, что в брюшной полости скапливаются газы, все мышцы передней области живота находятся в напряжении.
  2. Стадия бактериального перитонита. Период начинает прогрессировать через 6 часов после прободения. С мышц живота спадает напряжение, нормализуется дыхание и пропадают острые боли. Больной чувствует полное облегчение. На этом этапе появляются резкие скачки температуры, учащается пульс, и продолжают колебаться показатели артериального давления. Начинается стадия возрастающей интоксикации, которая влечет к увеличению газообразования, парализации перистальтики. Характерна сухость языка, образование серого налёта во всей . Поведение пациента регулярно меняется. Он может испытывать радость и облегчение, безалаберно относиться к своему состоянию, ограждать себя от различных беспокойных ситуаций. Если на стадии возросшей токсикации не будет оказана скорая медицинская помощь, то больной выйдет на прямую дорожку к третьей, самой опасной фазе заболевания.
  3. Стадия острой интоксикации. Процесс вступает в силу, как правило, спустя 12-ти часовой отрезок времени, если считать от момента заболевания. Основным проявлением является постоянная рвота, которая выводит воду из организма. Трансформации кожного покрова можно отметить визуально. Кожа становится сухой. Организм продолжает страдать от резкого перепада температуры тела. Температура колеблется от нормального значения в 36,6° до критического в 40°. Пульс находится на границе 120 ударов в минуту. Верхнее артериальное давление падает до отметки 100 мм ртутного столба. Больного охватывает вялость, безучастность, замедленная реакция на любые аллергены. Живот растет в объеме из-за свободных газов и жидкостей, которые скапливаются в полости. Появляются проблемы с мочевыделением до полного его прекращения. Единственный исход для пациента на этой стадии – летальный. Спасти жизнь уже невозможно.

Систематизация прободной язвы

Язва желудка может быстро прогрессировать.

Относительно клинического протекания заболевания:

  • Типичная форма. Для неё характерно вытекание содержания желудка в брюшную полость;
  • Нетипичная форма. Содержимое из брюшной полости направляется в сальники или сальниковую «сумку». Возможен даже процесс вытекания в забрюшинную клетчатку и спаечную зону;
  • Перфорация, которая кровоточит в .

Относительно стадий развития перитонита:

  1. Фаза обычного болевого шока;
  2. Стадия, на которой развивается бактериальный перитонит. Такая себе фаза обсеменения микроорганизмов;
  3. Начало воспаления, сопровождающегося лёгкими болями и мнимым облегчением;
  4. Фаза наиболее тяжёлого протекания болезни – развитие гнойных перитонитов.

За патологоанатомическими признаками:

Способом диагностирования прободной язвы есть эндоскопия.

Отличительной чертой прободения является приступы резкой, неожиданной боли. Только при диагностике анамнеза язвенной болезни, гастрита и пр., упрощается задача.

В основном при изучении язвы пользуются дифференциальным методом. Его суть – это обследование организма с будущим учётом наличия/отсутствия таких отклонений:

  1. Острого аппендикса;
  2. Острой формы ;
  3. Перфорации различных опухолей;
  4. Колики в печени;
  5. Развивающегося ;
  6. Форм тромбозов;
  7. Аневризмы аорты брюшного сегмента, которая расслаивается;
  8. Инфаркта Миокарда;
  9. Нижнедолевой пневмонии.

Параллельно применяются следующие методы исследования:

  • Рентгенологические. Результативность исследования наполнения воздухом живота составляет не менее 80%. Однако аналогичная ситуация наблюдается и при завоздушенности полости или атонии труб;
  • Электрогастроэнтерографические. Это метод, который предоставляет наиболее качественную диагностику эвакуационной способности желудка;
  • Эндоскопия. Используется при негативных результатах рентгенологической диагностики и при небольших характеристиках прободения. Определяет наличие язвы, местонахождение источника. Анализ проводится путем закачивания воздуха, что дает возможность увидеть истинную патологическую картину;
  • Общий анализ крови указывает только на количественные показатели содержания лейкоцитов;
  • Лапароскопия. Повышает качество анализа выпота в брюшную полость. Обладает противопоказаниями к применению.

Терапия прободной язвы желудка

Хирургическое вмешательство — метод лечения прободных язв.

Метод лечения прободных язв – хирургическое вмешательство. Курс предоперационной подготовки включает в себя вывод кишечного содержимого и стабилизации артериального давления.