Техника ручного отделения плаценты. Операция ручного отделения последа Ручное отделение последа
Показания:
- Кровотечения в 3 периоде родов обусловленные аномалиями отделения плаценты.
- Отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечения в течении 30 минут после рождения плода.
- При не эффективности наружных методов выделения плаценты.
- При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
Оснащение: зажим, 2 стерильные пеленки, корнцанг, стерильные шарики, кожный антисептик.
Подготовка к манипуляции:
- Руки вымыть хирургическим способом, надеть стерильные перчатки.
- Провести туалет наружных половых органов.
- Под таз роженицы и на живот положить стерильные пеленки.
- Обработать наружные половые органы кожным антисептиком.
- Операция проводиться под в/в обезболиванием.
Выполнение манипуляции:
- Левой рукой разводят половые губы, а правую руку сложенную конусом, тыльной стороной обращенной к крестцу, вводят во влагалище, а затем в матку, ориентируясь по пуповине.
- Находят край плаценты и «пилящими» движениями руки постепенно отделяют плаценту от стенки матки. В это время наружная рука помогает внутренней, надавливая на дно матки.
- После отделения плаценты ее сводят к нижнему сегменту матки и извлекают левой рукой потягиванием за пуповину.
- Правой рукой еще раз тщательно обследуют внутреннюю поверхность матки, чтобы исключить возможность задержки частей последа.
- Затем руку извлекают из полости матки.
Завершение манипуляции:
- Сообщить пациентке о завершении манипуляции.
- Дезинфекция многоразового оснащения: зеркало, подъемным корнцангом по ОСТу в 3 этапа (дезинфекции, предстериализационная очистка, стерилизация). Дезинфекция использованных перчаток: (О цикл - промыть, I цикл – погрузить на 60 /) с последующей утилизацией класс «Б» - мешки желтые.
- Дезинфекция использованного перевязочного материала с последующей утилизацией согласно СанПиН 2.1.7. – 2790-10..
- Обработать гинекологическое кресло ветошью смоченной в дез. растворе дважды с интервалом 15 мин.
- Вымыть руки обычным способом и осушить. Обработать увлажняющим кремом.
- Помочь пациентке подняться с кресла.
Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 2167 | Нарушение авторских прав
| | | | | | | | |
Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря производят бережный массаж матки с целью се
сокращения. Затем обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и
предлагают роженице потужиться (рис. 110
). Отделившийся послед обычно рождается
легко.Рис.110.
Выделение последа по АбуладзеСпособ Гентера
. Мочевой пузырь опорожняют, дно матки приводят к срединной линии. Становятся
сбоку от роженицы, лицом к ее ногам, кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльной
поверхностью основных фаланг на дно матки (в области трубных углов) и постепенно
надавливают в направлении книзу и внутрь (рис. 111
); роженица при этом не должна
тужиться.
Рис.111.
Приём ГентераСпособ Креде - Лазаревича
. Он менее бережный, чем способы Абуладзе и Гентера, поэтому к нему прибегают
после безуспешного применения одного из этих способов. Техника данного метода заключается в следующем: а) опорожняют мочевой пузырь;
б) приводят дно матки в срединное положение; в) легким массажем стараются
вызвать сокращение матки; г) становятся слева от роженицы (лицом к ее ногам),
дно матки обхватывают правой рукой таким образом, чтобы I палец находился на
передней стенке матки, ладонь - на дне, а 4 пальца - на задней поверхности матки
(рис. 112
); д) производят выжимание последа: сжимают матку в переднезаднем
размере и одновременно надавливают на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль
оси таза. Отделившийся послед при этом способе легко выходит наружу.
Рис.112.
Выжимание последа по Креде-ЛазаревичуНевыполнение указанных правил может привести к спазму зева и ущемлению в нем
последа. С целью устранения спастического сокращения зева вводят 1 мл 0,1%
раствора сульфата атропина или ношпу, апрофен или применяют наркоз.Обычно послед рождается сразу полиостью; иногда после рождения плаценты
обнаруживается, что оболочки, соединенные с детским местом, задерживаются в
матке. В таких случаях родившуюся плаценту берут в ладони обеих рук и медленно
вращают в одном направлении. При этом происходит скручивание оболочек, способствующее постепенному их
отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва (рис. 113, а
). Существует способ выделения оболочек по Гентеру; после рождения плаценты
роженице предлагают опереться на ступни и поднять таз; при этом плацента свисает
вниз и своей тяжестью способствует отслоению оболочек (рис. 113, б
).
Рис.113.
Выделение оболочек а - скручивание в канатик; б - второй способ
(Гентера). Роженица поднимает таз, плацента свисает, что способствует отделению
оболочекРодившийся послед подвергают тщательному осмотру, чтобы убедиться в целости
плаценты и оболочек. Плаценту раскладывают на гладком подносе или на ладонях
материнской поверхностью вверх (рис. 114
) и внимательно осматривают ее, одну
дольку за другой. 
Рис.114.
Осмотр материнской поверхности плацентыНеобходимо очень тщательно осмотреть края плаценты; края целой плаценты
гладкие и не имеют отходящих от них оборванных сосудов. Осмотрев плаценту,
переходят к осмотру оболочек. Плаценту переворачивают материнской стороной вниз,
а плодовой - кверху (рис. 115,а
). Края разрыва оболочек берут пальцами и расправляют их, стараясь восстановить
яйцевую камеру (рис. 115, б
), в которой находился плод вместе с водами. При этом
обращают внимание на целость водной и ворсистой оболочек и выясняют, нет ли
между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты. 
Рис.115 а, б
- осмотр оболочекНаличие таких сосудов (рис. 116
) указывает на то, что была добавочная долька
плаценты, которая осталась в полости матки. При осмотре оболочек выясняют место
их разрыва; это позволяет в известной степени судить о месте прикрепления
плаценты к стенке матки.
Рис.116.
Сосуды, идущие между оболочками, указывают на наличие добавочной
долькиЧем ближе от края плаценты находится место разрыва оболочек, тем ниже она
была прикреплена к стенке матки. Определение целости плаценты имеет важнейшее
значение. Задержка в матке частей плаценты является грозным осложнением родов.
Последствием его бывает кровотечение, которое возникает вскоре после рождения
последа или в более поздние сроки послеродового периода. Кровотечение может быть очень сильным, угрожающим жизни родильницы.
Задержавшиеся кусочки плаценты способствуют также развитию септических
послеродовых заболеваний. Поэтому оставшиеся в матке частицы плаценты удаляют рукой (реже тупой
ложечкой - кюреткой) непосредственно после установления дефекта. Задержавшаяся
часть оболочек не требует внутриматочиого вмешательства: они некротизируются,
распадаются и выходят вместе с выделениями, вытекающими из матки.Плаценту после осмотра измеряют и взвешивают. Все данные о плаценте и
оболочках заносят в историю родов (после осмотра плаценту сжигают или зарывают в
землю в местах, установленных санитарным надзором). Далее измеряют общее
количество крови, потерянное в последовом периоде и непосредственно после
родов.После рождения последа наружные половые органы, область промежности и
внутренние поверхности бедер обмывают теплым слабым дезинфицирующим раствором,
высушивают стерильной салфеткой и осматривают. Вначале осматривают наружные половые органы и промежность, затем раздвигают
стерильными тампонами половые губы и осматривают вход во влагалище. Осмотр шейки
матки с помощью зеркал производится у всех первородящих, а у повторнородящих при
рождении крупного плода и после хирургических вмешательств.Все незашитые разрывы мягких тканей родовых путей являются входными воротами
для инфекции. Кроме того, разрывы промежности в дальнейшем способствуют опущению
и выпадению половых органов. Разрывы шейки матки могут привести к появлению выворота шейки, хронического
эндоцервицита, эрозий. Все эти патологические процессы могут создать условия
длявозникновения рака шейки матки. Поэтому разрывы промежности, стенок влагалища
и шейки матки необходимо тщательно зашивать непосредственно после родов. Зашивание разрывов мягких тканей родовых путей является профилактикой
послеродовых инфекционных заболеваний.За родильницей наблюдают в родильной комнате не менее 2 ч. При этом обращают
внимание на общее состояние женщины, считают пульс, справляются о самочувствии,
периодически пальпируют матку и выясняют, нет ли кровотечения из влагалища. Необходимо учитывать, что иногда в первые часы после родов возникает
кровотечение, связанное чаще всего с пониженным тонусом матки.Если жалоб нет, состояние родильницы хорошее, пульс нормального наполнения и
не учащен, матка плотная и кровяные выделения из нее умеренные, родильницу через
2-3 ч перевозят в послеродовое отделение. Вместе с родильницей направляют ее историю родов, где должны быть
своевременно сделаны все записи.
Необходимо различать: а) ручное отделение последа (separatio placentae manualis); б) ручное выделение последа (extractio placentae manualis); в) ручное обследование матки (revisio uteri manualis).В первом случае речь идет об отделении последа, который еще не отделился (частично или весь) от стенок матки; во втором случае - об удалении уже отделившегося, но не выделившегося последа вследствие гипотонии матки, брюшных покровов или спастического сокращения стенок матки.Первая операция труднее и сопровождается известной опасностью инфицирования роженицы по сравнению с ручным обследованием матки. Под операцией ручного обследования матки понимают вмешательство, предпринимаемое с целью обнаружения, отделения и удаления задержавшейся части плаценты или для контроля полости матки, что необходимо, как правило, после трудного поворота, наложения акушерских щипцов или эмбриотомии.
Показания к ручному отделению последа
1) кровотечение в третьем периоде родов, отражающееся на общем состоянии роженицы, артериальном давлении и пульсе; 2) задержка выделения последа свыше 2 ч и безуспешность применения питуитрина, приема Креде без наркоза и под наркозом.При ручном отделении последа применяют ингаляционный наркоз или внутривенное введение эпонтола. Роженицу кладут на операционный стол или на поперечную кровать и тщательно подготовляют. Акушер моет руки до локтя диоцидом или по Кочергину - Спасокукоцкому.Техника операции. Акушер смазывает одну руку стерильным вазелиновым маслом, складывает конусообразно кисть одной руки и, раздвигая I и II пальцами другой руки половые губы, вводит руку во влагалище и в матку. Для ориентации акушер ведет руку вдоль пуповины, а затем, подойдя к плаценте, идет к краю ее (обычно уже частично отделившемуся).
| Определив край плаценты и приступая к ее отделению, акушер наружной рукой массирует матку с целью ее сокращения, а внутренней рукой, идя от края плаценты,пилообразными движениями отделяет плаценту (рис. 289). Отделив послед, акушер, не извлекая руки, другой рукой, осторожно потягивая за пуповину, удаляет послед. Вторичное введение руки в матку крайне нежелательно, так как повышает угрозу инфицирования. Руку следует удалять из матки лишь тогда, когда акушер убеждается в целости извлеченного последа. Ручное выделение уже отделившегося последа (при неуспехе наружных приемов) производится также под глубоким наркозом; эта операция гораздо проще и дает лучшие результаты. |
Ручное обследование полости матки
Показания к операции : I) задержка долек или части долек плаценты, сомнение в целости ее независимо от наличия или отсутствия кровотечения; 2) кровотечение при наличии задержки всех оболочек; 3) после таких акушерских операций, как эмбриотомия, наружно-внутренний поворот, наложение полостных щипцов, если последние две операции были технически трудными.Ручное обследование полости матки при задержке долек плаценты или сомнении в их целости безусловно показано, так как задержка дольки плаценты грозит кровотечением и инфекцией. Прогноз тем хуже, чем позже после родов производится вмешательство.Ручное обследование матки (как и осмотр шейки матки с помощью зеркал) показано после всех трудных влагалищных операций с целью своевременного установления (или исключения) разрыва матки, сводов влагалища, шейки матки. При ручном обследовании матки необходимо помнить о возможности ошибки в связи с тем, что акушер плохо обследует ту сторону матки, которая прилежит к тыльной поверхности его кисти (левую - при введении правой руки, правую - при введении левой руки). Для предупреждения подобной весьма опасной ошибки и детального обследовния всей внутренней поверхности матки необходимо совершать соответствующий круговой поворот кисти руки во время операции.Ручное отделение последа (в меньшей мере ручное обследование матки) и в настоящее время является серьезным вмешательством, хотя частота осложнений после этой операции значительно уменьшилась. Однако огромная опасность, которая угрожает родильнице не только при отказе от этой операции, но и при промедлении с ручным отделением последа, требует овладения ею каждым врачом и акушеркой.Акушерские кровотечения относятся к той патологии, при которой неотложное оказание помощи является обязанностью не только каждого врача независимо от его стажа и специальности, но и акушерки.
Инструментальное обследование полости матки
Показанием к выскабливанию матки служат задержка дольки или сомнения в целости плаценты. Операция эта имеет отдельных сторонников. Однако наши данные о ее ближайших и отдаленных результатах свидетельствуют о необходимости более бережного ручного обследования полости матки. При подозрении на задержку дольки в матке в те дни послеродового периода, когда матка уже резко уменьшилась в размере, показано выскабливание ее.
Все операции, сопровождающиеся введением руки в полость матки, представляют большую опасность для здоровья женщины. Эта опасность связана с возможностью занесения рукой оперирующего в полость матки патогенных микробов. Особенно опасна в этом отношении операция ручного отделения плаценты, так как при ее осуществлении рука оперирующего приходит в соприкосновение с кровеносными и лимфатическими сосудами плацентарной площадки. Из всех женщин, погибающих от послеродовых септических заболеваний, у 20% имело место ручное отделение плаценты или ручное обследование полости матки. В связи с этим все операции, связанные с введением руки в полость матки, требуют строгого соблюдения показаний к их применению, строжайшей асептики при выполнении операции, обязательного и немедленного восполнения кровопотери и назначения антибактериальной терапии.
Показаниями для ручного отделения плаценты являются кровотечение в последовом периоде при отсутствии признаков отделения плаценты и отсутствие признаков отделения плаценты через час после рождения плода при отсутствии кровотечения.
Операция ручного отделения плаценты должна производиться в малой операционной родильного отделения. При отсутствии такого помещения или в случае интенсивного кровотечения операция производится на родильной кровати. Роженица укладывается крестцом на край операционного стола или сдвинутой рахмановской кровати. Нижние конечности, согнутые в коленных и тазобедренных суставах и широко разведенные, удерживаются при помощи ногодержателя Отта (рис. 36), простыней (рис. 37) или ногодержателями операционного стола.
36. Ногодержатель Отта.
а - в разобранном состоянии; б - в рабочем положении.
37. Ногодержатель из простыни.
а - складывание простыни по диагонали; б - скручивание простыни; в - использование в качестве ногодержателя.
Операция ручного отделения плаценты должна производиться под наркозом, но в условиях, где работает самостоятельно одна акушерка, приходится операцию производить без наркоза, применив для обезболивания 2 мл 1 % раствора пантопона или морфия.
Наружные половые органы и внутренняя поверхность бедер роженицы обрабатываются антисептическим раствором, высушиваются и смазываются 5% раствором настойки йода. Под роженицу подкладывается стерильная пеленка, нижние конечности и живот также накрываются стерильным бельем. Оперирующий тщательно моет руки до локтя любым из имеющихся способов (Спасокукоцкого, Фюрбрингера, Альфельда, раствором диацида, первомура и т. п.), надевает стерильный халат и перед введением руки в матку обрабатывает кисть и все предплечье 5% раствором йода.
Левой рукой оперирующий слегка надавливает через брюшную стенку на дно матки для низведения шейки ко входу во влагалище и фиксирует матку в таком положении. Этот легко осуществимый после рождения младенца прием позволяет вводить правую руку прямо в полость матки, минуя влагалище, и тем самым уменьшает возможность загрязнения руки влагалищной флорой. Рука вводится сложенной в виде конуса («рука акушера»). Ориентиром, помогающим найти плаценту в полости матки, является пуповина. Поэтому при введении руки в полость матки надо придерживать пуповину. Дойдя до места прикрепления пуповины к плаценте, надо найти край плаценты и войти рукой между плацентой и стенкой матки. Плацента отделяется пилообразными движениями. При этом наружная рука все время помогает внутренней, фиксируя матку. После отделения плаценты она извлекается левой рукой потягиванием за пуповину. Правая рука должна оставаться при этом в матке, чтобы после удаления последа еще раз тщательно проверить и обследовать всю матку и убедиться в том, что плацента удалена вся. Хорошо сократившаяся матка обхватывает руку, находящуюся в ее полости. Стенки матки ровные за исключением плацентарной площадки, поверхность которой шероховата. После окончания операции применяются сокращающие матку средства, на низ живота кладут пузырь со льдом.
Сам процесс отделения плаценты происходит обычно без особых затруднений. При истинном приращении плаценты отделить ее от стенки матки не представляется возможным. Малейшая попытка отделения сопровождается сильным кровотечением. Поэтому, как уже говорилось, при обнаружении истинного приращения плаценты попытку отделить плаценту надо немедленно прекратить и вызывать врачей для производства операции чревосечения. Если кровотечение сильное, то самостоятельно работающая акушерка до прибытия врачебной бригады должна применить тампонаду матки. Это временное мероприятие уменьшает кровопотерю лишь в том случае, если произведена тугая тампонада матки, при которой сдавливаются сосуды плацентарной площадки. Тампонаду можно производить рукой, а можно использовать корнцанг или пинцет. Для тугого заполнения матки требуется,не менее 20 м широкого стерильного бинта.
Последовый или третий период родов начинается с момента рождения малыша и заканчивается отделением последа, который состоит из плаценты, пуповины и околоплодной оболочки.
Как правило, этот процесс происходит самостоятельно в течение 10 - 30 минут после рождения плода. Способствуют отделению последа схватки. Если же самостоятельно этот процесс не начинается, то врачи используют ручное отделение последа. Этот прием необходим и тогда, когда плацента начала отделяться от стенки матки, но не выходит из родовых путей. Продолжая оставаться в полости матки, плацента препятствует ее сокращению, и вызывает ряд проблем.
Наружные приемы
Ручное отделение плаценты и выделение последа осуществляется в основном при помощи специальных наружных приемов. И здесь важно не допустить начала кровотечения, которое является признаком нарушения процесса отделения плаценты. Правильные манипуляции акушера должны быть проведены после опорожнения мочевого пузыря. Наиболее действенным и востребованным способом помочь женщине родить «детское место» считается прием Абуладзе, смысл которого заключается в том, что после осторожного массажа женщине предлагают тужиться, одновременно зажимая живот между руками в продольную складку. Если этот способ не приносит нужных результатов, то используют другие способы ручного отделения последа.
Особые случаи
Ручное отделение плаценты необходимо, если у врача имеется подозрение, что в полости матки остались частички «детского места» либо началось кровотечение при отсутствии признаков отделения. Кроме того, прямым показанием для активных действий считается отсутствие последа после 30 минут с момента появления на свет плода. Техника ручного отделения используется, если в последе имеются дефекты.
Техника ручного отделения плаценты
Так называемые внутренние методы менее щадящие, но иногда именно от них зависит судьба женщины. Для проведения ручного отделения последа акушер одной рукой раздвигает родовые пути, а второй отделяет плаценту в полости матки. Все манипуляции выполняются крайне осторожно, медленно и по определённой схеме.
Последствия ручного отделения последа
Последствия ручного отделение последа при условии отсутствия осложнений в третьем периоде родов могут отсутствовать совершенно. Однако врачи отмечают возможность возникновения аналогичных проблем при последующих беременностях и родах.
После появления малыша на свет у женщины возможны многочисленные осложнения. Довольно распространенным явлением считается разрыв лонного сочленения...
Любое кровотечение при родах является осложнением, а значит опасно как для малыша, так и для самой женщины. Поэтому важно быстро и точно установить...
