Аллергический ринит клинические рекомендации. Ринит в детском возрасте. Термины и определения
Для цитирования:
Карпова Е.П. Острый ринит у детей // РМЖ. 2006. №22. С. 1637
Заболевания верхнего отдела дыхательных путей занимают одно из первых мест в структуре детской заболеваемости и наблюдаются, по данным разных авторов, примерно от 25 до 50% городского населения [М.Р. Богомильский, Т.И. Гаращенко, 2004, Г.З. Пискунов, 2005]. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении этих заболеваний у детей и подростков, число их неуклонно растет. Поэтому важной социально-экономической задачей является изучение причин возникновения, разработка методов диагностики, лечения и профилактики этой патологии у детей и подростков. Согласно последним эпидемиологическим исследованиям, получившим отражение в трудах национального конгресса по болезням органов дыхания, болезни органов дыхания являются наиболее распространенными заболеваниями современного общества [Чучалин А.Г., 2006]. Это обстоятельство поставило пульмонологию, а вместе с ней и ринологию в разряд приоритетных медицинских дисциплин.
Слизистая оболочка верхнего отдела дыхательных путей - основной физиологический барьер и фильтр, защищающий органы дыхания и весь организм от воздействий различных факторов внешней среды, реагирующий на эти воздействия развитием воспалительной реакции, которая может стать началом хронических воспалительных и невоспалительных, аллергических заболеваний бронхо-легочной системы в целом (рис. 1).
В настоящее время изменилось представление о механизмах реакций, происходящих в слизистой оболочке полости носа при воздействии различных факторов окружающей среды. Основополагающая тенденция современной медицины, в частности оториноларингологии, заключается в систематизации уровня знаний и создание единых международных определений и классификаций. Так были созданы международные согласительные документы по аллергическому риниту и бронхиальной астме, хроническому бронхиту, головной боли и др.
В течение последнего десятилетия работает консенсусная группа над проблемой определения и классификации ринитов.
Ринит - rhinitis происходит от греческого слова rhinos - нос и приставка «itis», обозначающая воспаление. Это самое распространенное заболевание человека.
Ринит может быть самостоятельным заболеванием или являться симптомом заболевания, на фоне которого он появляется.
При этом причины и патогенетические механизмы его развития отличаются разнообразием, определяющим особенности и тяжесть течения насморка.
В разработанных и принятых в последние годы рекомендациях обращают внимание на необходимость тщательного обоснования диагноза у больных с клиническими проявлениями ринита. В клинических рекомендациях, подготовленных группой экспертов [под ред. А.С. Лопатина СПб.: ООО «РИА-АМИ», 2004.- 48с.] предложен диагностический алгоритм при обследовании больного с симптомами ринита (рис. 2). Данная последовательность действий позволяет правильно установить форму ринита и, следовательно, выбрать оптимальные методы лечения.
Для унифицирования рекомендаций по этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии различают ринит по форме, варианту, причине появления, патогенетической характеристике и течению процесса.
По течению: приступообраное, сезонное, постоянное
По стадиям: воспаление слизистой оболочки полсти носа может быть острым и хроническим.
Этиологическими факторами могут быть:
- инфекционное поражение (вирусное и бактериальное, вызванное специфическими и неспецифическими возбудителями),
- аллергическое поражение,
- травматические факторы (механические, химические, термические и др.), нарушения в слизистой оболочке полости носа в результате системных заболеваний (эндокринных, вегетативные изменения, психогенных и др.).
В результате хронического воспаления может развиваться гипертрофия или атрофия слизистой оболочки полости носа (атрофический и гипертрофический ринит).
Острый инфекционный ринит
Наиболее часто причиной развития ринита является воздействие инфекционного фактора (вирусов, бактерий, грибков).
Заболевание развивается только при нарушении защитных систем организма, при их несостоятельности.
Первым барьером на пути микроорганизмов является слизистая оболочка полости носа, способная реагировать на изменение окружающей среды (холод, запыленность, сухой воздух, раздражающий запахи и т.д.). Воздействие триггеров, переохлаждение, нарушение адаптивных механизмов, вирулентность микробной флоры приводит к несостоятельности защитного барьера слизистой оболочки и развитию воспаления. В норме микроорганизмы адсорбируются на поверхности слизистой оболочки слизью, выделяемой секреторными клетками поверхностного эпителия и удаляются, благодаря действию мерцательного эпителия. При несостоятельности защитного барьера слизистой оболочки вирус проникает в клетку и происходит освобождение его нуклеиновых кислот от белковой оболочки. В клетке происходит созревание зрелых вирионов, которые выходят одновременно с гибелью клетки. В дальнейшем присоединяется бактериальная флора. Целостность слизистой оболочки нарушается, и она становится проницаемой для вирусов и постоянно вегетирующей в верхних дыхательных путях бактериальной микрофлоры. Инфекционные агенты:
. вирусы
. бактерии
. грибки
. паразиты
К вирусам, наиболее часто вызывающим развитие ринита относятся:
Аденовирус, риновирус (более 90 серотипов), коронавирус, миксовирус гриппа, миксовирус парагриппа, энтеровирус, синцитиальный респираторный вирус.
Бактериальные микроорганизмы могут быть типичными (пневмококки, стрептококки, стафилококки) и атипичными (микоплазма, хламидии, легионеллы).
Поэтому вскоре от начала заболевания течение ринита начинает зависеть от микст-инфекции и от бактериальной флоры, которая при насморке играет практически ведущую роль в третьей стадии развития болезни, при которой ринорея приобретает слизисто-гнойный характер, продолжается в течение одной или двух недель.
Вопрос о латентности вирусов остается спорным. Так ряд авторов утверждают, что аденовирус проникает в организм в детстве и сохраняется в течение длительного периода времени. Под влиянием определенных условий (перемена климата, переохлаждение, изменение влажности и др.) происходит его активация.
Причиной развития воспаления могут быть грибы. Известно, что грибковое поражение развивается после вирусного и бактериального. Чаще всего бывает грибково-бактериальная ассоциация.
Но развитие заболевания, его тяжесть зависят от состояния реактивности всего организма, от состояния его адаптивных систем (иммунной и вегетативной).
Именно в силу незрелости адаптивных систем дети так часто болеют ринитами.
Вирусы могут являться аллергенами, при воздействии которых развивается гиперчувствительность замедленного типа. Многочисленные клинические наблюдения подтверждают наличие вирусно-микробной сенсибилизации организма ребенка.
Наиболее значительны изменения со стороны слизистой оболочки полости носа при гриппозном генезе заболевания.
Ринит у детей может быть одним из ведущих проявлений дифтерии, кори, скарлатине, коклюше.
В каждом из этих случаев механизм его развития имеет отличительные особенности и клиническую картину.
Острый ринит может быть вызван как неспецифической микрофлорой, так и специфической (при гонорее, туберкулезе).
Клиника
В течение банального ринита принято различать три стадии.
Первая стадия (сухая) продолжается от нескольких часов до 1-2 суток. Во время этой стадии ребенка беспокоит зуд, чувство дискомфорта, царапанья, сухости в носу. Эти явления сопровождаются чиханием, слезотечением. Появляются симптомы общей интоксикации такие как головная боль, тяжесть в голове, недомогание, познабливание, может быть повышение температуры тела. У детей раннего детского возраста острый ринит является заболеванием всего организма и симптомы интоксикации резко выражены.
Вторая стадия (серозного отделяемого) характеризуется появлением обильного отделяемого серозного характера (содержащая в высоких концентрациях поваренную соль, биологически активные вещества, аммиак), затруднение носового дыхания с одной или с двух сторон. Выделяемый секрет вызывает мацерацию кожи преддверия носа, появление трещин. При прогрессировании процесса, нарастании отека, инфильтрации слизистой оболочки полости носа, нарастает затруднение оттока слезы через слезно-носовой канал, что сопровождается обильным слезотечением и приступами чихания. Ребенок становится вялым, невнимательным. Сон становится беспокойным. Из-за вовлечения в процесс слизистой оболочки обонятельной области и закрытия обонятельной щели нарушается и прекращается восприятие запахов.
При эндориноскопии видны признаки застойного кровенаполнения и отека слизистой оболочки носовых раковин, носовые ходы закрываются. В просвете общего носового хода видно слизистой, часто пенящееся отделяемое. Слизистая оболочка гиперемированная, иногда с цианотичным оттенком.
Длительность этой стадии незначительная. Через двое или трое суток при хорошей реактивности организма и отсутствии патологических изменений в носу и носоглотке процесс переходит в третью стадию.
Третья стадия (слизисто-гнойного отделяемого) - отличается изменением характера отделяемого. Оно становится слизисто-гнойным и не таким обильным. Уменьшаются и исчезают такие симптомы как чихание, щекотание в носу, слезотечение. Улучшается дыхание через нос, которое становится более свободным. При риноскопии отмечают уменьшение интенсивности гиперемии слизистой оболочки полости носа, отечности, в носовых ходах определяется слизисто-гнойное отделяемое. Постепенно его количество уменьшается, наступает выздоровление.
В среднем продолжительность острого ринита 1-2 недели. Это зависит от реактивности детского организма, вирулентности микробной флоры, состояния полости носа и носоглотки. Все же решающим фактором является агент, вызвавший воспаление. Так, риновирусный острый ринит часто имеет абортивное легкое течение (3-6 дней). При вспышках гриппа, эпидемиях ринит может быть тяжелым как по клиническим проявлениям, так и по длительности течения.
Тяжесть ринита зависит от возраста ребенка. У новорожденных и детей грудного возраста острый ринит всегда расценивают как системное заболевание, чреватое развитием тяжелых осложнений, иногда опасных для жизни ребенка. На первый план выступают симптомы общей интоксикации. По мере развития заболевания дыхание через нос прекращается, а дыхание через рот сопровождается заглатыванием воздуха. В результате при кормлении нарушается акт сосания. Нарушение дыхания приводит к повышению внутричерепного давления и раздражению мозговых оболочек.
Воспаление слизистой оболочки в этом возрасте принимает генерализованный характер, часто распространяясь на носоглотку, глотку, гортань, трахею, бронхи, легкие, что приводит к развитию бронхопневмонии. Это требует проведение соответствующих терапевтических и профилактических мероприятий.
Развитие воспалительного процесса слизистой оболочки полости носа (ринита) может идти следующими путями:
. Самопроизвольное выздоровление
. Частые рецидивы +++ (вирусные и аллергические формы)
. Развитие осложнений: отит, синусит, распространение процесса на нижние дыхательные пути.
Лечение
В подавляющем большинстве случаев требуется только симптоматическое лечение, включающее:
- промывание носа изотоническими растворами (физиомер, аквамарис, салин и др.),
- орошение антисептическими растворами,
- закапывание или пульверизация антибактериальными каплями (полидекса с фенилэфрином, изофра и др.)
- отвлекающая терапия (горчичные обертывания, банки, горичичные ножные ванны и др.),
- ингаляции,
- жаропонижающие и болеутоляющие средства,
- антигистаминные препараты последнего поколения по возрасту.
- при подозрении на развивающееся осложнение или затяжное течение процесса показано назначение эмпирической антибактериальной терапии
- сосудосуживающие средства.
Особенно важны сосудосуживающие препараты у детей грудного возраста, у которых нарушение носового дыхания нарушает процесс кормления грудью и повышает вероятность развития осложнений. Поэтому им рекомендуется перед кормлением закапывать сосудосуживающие капли.
Наиболее популярным средством лечения насморка как у взрослых, так и у детей в настоящее время является топическое эндоназальное использование a-адреномиметиков. Быстрый эффект после приема препаратов, легкость применения, низкая стоимость - основные причины популярности «носовых капель» у населения. Решение об использовании топических вазоконстрикторов часто принимается человеком при появлении заложенности носа без консультации ЛОР-врача. Эта проблема особенно актуальна в педиатрической оториноларингологии.
Как известно, вещества, стимулирующие адренорецепторы (адреномиметики, которые действуют подобно норадреналину и адреналину) по направленности действия классифицируются на a-адреномиметики (норэпинефрин, фенилэфрин, этафедрин), в том числе для местного применения - топические (фенилэфрин, ксилометазолин, оксиметазолин, нафазолин, инданазоламин, тетризолин); a- и b-адреномиметики (эпинефрин, эфедрин, дэфедрин), b (b1 и b2-адреномиметики (изопреналин, гексопреналин, орципреналин) и селективные b2-адреномиметики короткого (тербуталин, сальбутамол, фенотерол) и длительного (кленбутерол, салметерол, формотерол) действия. Сосудосуживающие средства делятся на топические и системные. Но системные не применяются в детской практике.
Топические сосудосуживающие средства, воздействуют непосредственно на слизистую оболочку носа, вызывают сужение кровеносных сосудов, что приводит к снижению отека и гиперемии слизистой оболочки, снижают образование слизи и тем самым уменьшают насморк и заложенность носа, восстанавливают проходимость носовых ходов, отверстий пазух и евстахиевой трубы.
Сосудосуживающие препараты для местного применения (деконгенсанты) можно разделить на препараты короткого действия (фенилэфрин) (4-6 ч). Они предпочтительнее у детей 1-го года жизни, их назначают 4 раза в сутки. Препараты средней длительности (ксилометазолин) применяют 3 раза в сутки. Препараты длительного действия (более 12 ч) (оксиметазолин) назначают 2 раза в день с интервалом 12 ч (детям старше 8 лет).
Топические препараты позволяют резко уменьшить отек слизистой оболочки, выполняющей просвет соустий околоносовых пазух, и тем самым на некоторое время восстановить их проходимость. В некоторой степени этого эффекта можно достичь применением противовоспалительных препаратов системного и особенно местного действия, а также секретолитических средств.
До недавнего времени считалось, что назначение деконгенсантов абсолютно необходимо при острых синуситах, так как эти препараты в кратчайшие сроки устраняют отек слизистой оболочки носа, восстанавливают носовое дыхание и проходимость естественных отверстий околоносовых пазух. Однако, как и все лекарственные средства, сосудосуживающие препараты имеют свои недостатки и побочные эффекты. Длительное местное применение оксиметазолина, ксилометазолина, нафазолина и др. может сопровождаться развитием тахифилаксии (постепенное уменьшение эффекта), синдрома «рикошета» и так называемого медикаментозного ринита, поэтому использование этих препаратов должно быть ограничено 5-7 днями, не более. Большое значение имеет форма выпуска препарата. Так носовые капли, в форме которых выпускается подавляющее большинство деконгенсантов, практически невозможно дозировать: большая часть введенного раствора тут же стекает по дну полости носа в глотку, попадает в желудочно-кишечный тракт, где всасывается в системный кровоток. В этом случае не только не достигается необходимый лечебный эффект, но и возникает угроза передозировки препарата, которая может проявиться в виде: желудочковой экстрасистолией и короткими пароксизмами желудочковой тахикардии, ощущением тяжести в голове и конечностях, значительным повышением. Особенно часто передозировка деконгенсантами наблюдается у детей дошкольного возраста. К тому же, как показали некоторые исследования [Р. Gaft, 1994], сосудосуживающие препараты ухудшают мукоцилиарный клиренс и способствуют стазу слизи.
В этом плане выгодно отличается от остальных фенилэфрин. Обладая мягким вазоконстрикторным эффектом за счет антагонизма к b1-адренорецепторам, он не вызывает уменьшения кровотока в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух и, следовательно, в меньшей степени нарушает ее функции. До недавнего времени, единственным вазоконстриктором на основе фенилэфрина был препарат «Виброцил», производимый в форме 0,25% носовых капель, носового спрея (без дозирующего клапана) и носового геля. Но 2004 году компания Sagmel, Inc (США) начинает поставлять на российский фармацевтический рынок препарат «Назол Бэби», а год спустя, в 2005 году, «Назол Кидс». Основным действующим веществом этих препаратов также является фенилэфрин.
Фенилэфрин (Phenylephrine) обладает мягким коротким (4-6 часов) вазоконстрикторным действием. Ему менее свойственно развитие «синдрома рикошета» по сравнению с a2-адреномиметиками. При местном назальном применении фенилэфрин не имеет центрального стимулирующего эффекта. Важная характеристика фенилэфрина - практически полное отсутствие влияния на b-адренорецепторы, что значительно снижает риск развития нарушений ритма сердечных сокращений
Назол бэби. Формой выпуска препарата являются 0,125% носовые капли. Предназначен для применения, в основном, у детей первых 3 лет жизни. Показаниями к применению является проведение симптоматического лечения «простудных заболеваний» при выраженной заложенности носа у ребенка. Дозировка: интраназально детям до 1 года - по 1 капле в каждый носовой ход с интервалом не менее 6 ч; от 1 года до 6 лет - по 1-2 капле в каждый носовой ход. Производителями не рекомендовано применение препарата свыше 3 дней. Использование Назол бэби у детей старше 3 лет мало эффективно в виду низкой концентрации вазоконстриктора.
Назол кидс - препарат, предназначенный для устранения нестойкой заложенности носа у детей в возрасте 3-6 лет. Для достижения максимального терапевтического эффекта по сравнению с Назол бэби была увеличена концентрация фенилэфрина до 0,25%. Поменялась также форма выпуска препарата - спрей (без дозирующего устройства). Кроме фенилэфрина в состав препарата входит эвкалиптол, обладающий местным антисептическим эффектом, и глицерин, смягчающе действующий на раздраженную слизистую оболочку носовых ходов и защищает ее от чрезмерного высушивания. Дозировка и кратность применения осталась прежней: 1-2 дозы спрея или 1-2 капли (перевернув флакон) в каждый носовой ход, не чаще, чем через каждые 6 часов.
Для детей старшего возраста выпускаются препараты Назол и Назол адванс, в состав которых входит оксиметазолин. Оксиметазолин - (a2-адреномиметик). Эффективная доза в 2 раза ниже остальных сосудосуживающих. Исследования меченного радиоактивным изотопом оксиметазолина показали, что при нанесении на слизистую оболочку носа он практически не определяется в системном кровотоке. В терапевтических дозах не вызывает увеличения АД и ЧСС . Действие проявляется через 5-10 мин после применения и продолжается в течении 12 часов.
В заключении хотелось бы отметить, что насморк наглым образом водит нас за нос. Выматывает. Доводит до слез. И до сих пор актуальна высказывание: если насморк лечить, он пройдет за неделю, а не лечить - за 7 дней. И это в наш век медицины, справившейся со многими серьезными недугами. Вирусы ловко маскируются, изменяются, а наш иммунитет не успевает распознать очередной риновирус. А последствия и осложнения этого вроде бы безобидного заболевания могут быть катастрофичны. Поэтому так актуально и необходимо своевременное симптоматическое лечение, а не надежда на авось и небось и само пройдет.
Аллергический ринит у детей
МКБ 10: J30.1/ J30.2/ J30.3/ J30.4
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
Профессиональные ассоциации:
Союз педиатров России
Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов
Согласованы
Утверждены
Научным советом Министерства
Союз педиатров России
Здравоохранения Российской Федерации
Российская ассоциация аллергологов и
201_ г.
клинических иммунологов Оглавление Ключевые слова
Список сокращений
Термины и определения
1. Краткая информация
1.1 Определение
1.2 Этиология и патогенез
1.3 Эпидемиология
1.4 Кодирование по МКБ-10
1.5 Классификация
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
2.2 Физикальное обследование
2.3 Лабораторная диагностика
2.4 Инструментальная диагностика
2.5 Дифференциальная диагностика
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
3.2 Хирургическое лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
5.1 Профилактика
6.2 Ведение детей
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания/синдрома.... 27
6.1 Исходы и прогноз
Критерии оценки качества медицинской помощи
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Приложение А3. Связанные документы
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
Приложение Г. Расшифровка примечаний.
Ключевые слова o Аллерген-специфическая иммунотерапия o Аллергены o Аллергическая реакция o Антагонисты лейкотриеновых рецепторов o Антигистаминные препараты o Беклометазон o Будесонид o Дезлоратадин o Затруднение носового дыхания o Интраназальные глюкокортикостероиды o Левоцетиризин o Лоратадин o Мометазона фуроат o Монтелукаст o Назальные деконгестанты o Ринорея o Сенсибилизация o Флутиказона пропионат o Флутиказона фуроат Список сокращений АР - аллергический ринит АлГ - аллергены БА – бронхиальная астма ГКС - глюкокортикостероиды КТ – компьютерная томография Термины и определения Аллергены (АлГ) - это вещества, преимущественно белковой природы, с молекулярной массой около 20 kD (от 5 до 100 kD) или низкомолекулярные соединения, гаптены, которые при первом поступлении в организм, предрасположенный к развитию аллергии, вызывают сенсибилизацию, т.е. образование специфических IgE-антител, а при последующих - развитие аллергических реакций.
Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) - патогенетическое лечение IgEопосредованного аллергического заболевания, при котором аллергенный препарат вводится по схеме постепенного увеличения дозы. Его цель - уменьшение симптомов, ассоциированных с последующей экспозицией (воздействием) причинного аллергена.
1. Краткая информация
1.1 Определение Аллергический ринит (АР) - IgE-обусловленное воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, вызванное воздействием сенсибилизирующего (причинно-значимого) аллергена и проявляющееся как минимум двумя симптомами - чиханием, зудом, ринореей или заложенностью носа .
1.2 Этиология и патогенез
Для классификации аллергенов используют несколько подходов:
По пути поступления в организм (ингаляционные, энтеральные, контактные, парентеральные, трансплацентарные);
По распределению в окружающей среде (аэроаллергены, аллергены помещений, аллергены внешние, промышленные и профессиональные аллергены и сенситизаторы);
По происхождению (лекарственные, пищевые, аллергены насекомых или инсектные);
По диагностическим группам (бытовые, эпидермальные, споры плесневых грибов, пыльцевые, инсектные, лекарственные и пищевые).
Для обозначения аллергенов разработана специальная международная номенклатура.
В нашей стране наиболее распространенной является классификация, выделяющая следующие диагностические группы:
Неинфекционные - бытовые (аэроаллергены жилищ), эпидермальные, пыльцевые, пищевые, инсектные, лекарственные аллергены;
Инфекционные - грибковые, бактериальные аллергены.
В зарубежной литературе выделяют внутренние (indoor) АлГ - домашней пыли, клещей домашней пыли, тараканов, домашних животных, грибков и внешние (outdoor) АлГ - пыльцы и грибков.
Типичными аллергенами при АР являются, в частности, клещи домашней пыли, пыльца деревьев, злаковых и сорных растений, аллергены животных (кошек, собак), а также плесневые грибки Cladosporium, Penicillium, Alternaria и др.
Аллергическая реакция развивается в сенсибилизированном организме при повторном контакте с аллергеном, сопровождается развитием аллергического воспаления, повреждением тканей и появлением клинических симптомов аллергических болезней.
В патогенезе аллергических болезней реакции немедленного типа (IgE-зависимого, анафилактического, атопического) являются основными (но не всегда единственными).
При первом контакте с аллергеном образуются специфические белки - IgE антитела, которые фиксируются на поверхности тучных клеток в различных органах. Это состояние называется сенсибилизация - повышение чувствительности к конкретному АлГ.
При повторном контакте сенсибилизированного организма с причинным АлГ происходит развитие IgE-зависимого воспаления в слизистой оболочке носовой полости, обусловливающего появление симптомов. В большинстве случаев у одного пациента имеет место сенсибилизация одновременно к нескольким аллергенам, относящимся к разным группам.
В течение первых минут после воздействия АлГ (ранняя фаза аллергической реакции) происходит активация тучных клеток и базофилов, дегрануляция и выделение медиаторов воспаления (гистамина, триптазы, простагландина D2, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов). В результате действия медиаторов происходит повышение сосудистой проницаемости, гиперсекреция слизи, сокращение гладкой мускулатуры, возникновение острых симптомов аллергических болезней: зуд глаз, кожи, носа, гиперемия, отек, чихание, водянистые выделения из носа.
Через 4–6 часов (поздняя фаза аллергической реакции) после воздействия АлГ происходит изменение кровотока, экспрессия молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах, инфильтрация тканей клетками аллергического воспаления - базофилами, эозинофилами, Т лимфоцитами, тучными клетками.
В результате происходит формирование хронического аллергического воспаления, одним из клинических проявлений которого является неспецифическая тканевая гиперреактивность. Характерными симптомами являются назальная гиперреактивность и обструкция, гипо- и аносмия.
1.3 Эпидемиология АР - широко распространенное заболевание .
Средняя распространенность симптомов АР составляет 8,5% (1,8–20,4%) у 6–7-летних и 14,6% (1,4–33,3%) у 13–14-летних детей (Международное исследование бронхиальной астмы и аллергии в детском возрасте: International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC) . По результатам исследования, проведенного согласно протоколу GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network - Глобальная сеть по аллергии и астме в Европе) в 2008-2009 гг., распространенность симптомов аллергического ринита у подростков 15-18 лет составила 34,2 %, при проведении углубленного обследования в 10,4% случаев диагноз АР был подтвержден, что примерно в два раза выше данных официальной статистики.
Частота симптомов АР в Российской Федерации составляет 18–38% . Чаще болеют мальчики. В возрастной группе до 5 лет распространенность АР наиболее низкая, подъем заболеваемости отмечают в раннем школьном возрасте.
1.4 Кодирование по МКБ-10 J30.1 - Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений J30.2 - Другие сезонные аллергические риниты J30.3 - Другие аллергические риниты J30.4 - Аллергический ринит неуточненный
1.5 Примеры диагнозов Аллергический ринит, интермиттирующий, легкого течения, ремиссия Аллергический ринит, персистирующий, тяжелое течение, обострение
1.5 Классификация Согласно традиционному подходу, АР классифицируется на основании длительности и выраженности симптомов ринита при наличии сенсибилизации .
Аллергический ринит в зависимости от природы патогенетически значимого аллергена может иметь сезонный (при сенсибилизации к пыльцевым или к грибковым аллергенам) или круглогодичный характер (при сенсибилизации к бытовым - клещи домашней пыли, тараканы, и эпидермальным - перхоть животных, аллергенам). Однако различие между сезонным и круглогодичным ринитом можно провести не всегда и не во всех регионах;
как следствие, данная терминология была пересмотрена и, исходя из продолжительности симптомов, выделяют (по классификации ARIA 2010, а также EAACI 2013):
интермиттирующий (сезонный или круглогодичный, острый, случайный) АР (симптомы 4 дней в неделю или 4 нед. в году);
персистирующий (сезонный или круглогодичный, хронический, длительный) АР (симптомы 4 дней в неделю или 4 нед. в году).
Такой подход удобен для описания проявлений ринита и его влияния на качество жизни, а также для определения возможного подхода к лечению.
По степени выраженности проявлений и влиянию на качество жизни АР подразделяют на:
АР легкого течения (незначительные симптомы; нормальный сон; нормальная повседневная активность, занятия спортом, отдых; не мешает учебе в школе или профессиональной деятельности);
АР среднетяжелого и тяжелого течения (при наличии мучительных симптомов, приводящих к появлению хотя бы одного из таких признаков, как нарушение сна, нарушение повседневной активности, невозможность занятий спортом, нормального отдыха; нарушения профессиональной деятельности или учебы в школе);
Кроме того, выделяют обострение и ремиссию аллергического ринита.
2. Диагностика Диагноз АР устанавливают на основании данных анамнеза, характерных клинических симптомов и при выявлении причинно-значимых аллергенов (при кожном тестировании или определении титра специфических антител класса IgE in vitro в случае невозможности проведения кожных проб) .
(D – низкая степень убедительности; очень низкий уровень достоверности (консенсусное мнение экспертов)
2.1 Жалобы и анамнез Основные жалобы обычно представляют собой классические симптомы аллергического ринита :
o ринорея (отделяемое из носовых ходов прозрачное, слизистого характера);
o чихание - нередко приступообразное;
o зуд, реже - чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом неба и глотки);
o назальная обструкция, характерное дыхание ртом, сопение, храп, апноэ, изменение и гнусавость голоса.
К характерным симптомам относятся также «аллергические круги под глазами» потемнение нижнего века и периорбитальной области, особенно при тяжелом хроническом течении процесса .
Дополнительные симптомы могут включать кашель, снижение и отсутствие обоняния; раздражение, отечность, гиперемию кожи над верхней губой и у крыльев носа;
носовые кровотечения вследствие форсированного отсмаркивания; боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита); боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявления аллергического туботита).
Среди общих неспецифических симптомов, наблюдаемых при аллергическом рините, отмечают:
o слабость, недомогание, раздражительность;
o головную боль, повышенную утомляемость, нарушение концентрации внимания;
o нарушение сна, подавленное настроение;
o редко - повышение температуры.
При сборе анамнеза уточняют: наличие аллергических болезней у родственников;
характер, частоту, продолжительность, тяжесть симптомов, наличие/отсутствие сезонности проявлений, ответ на терапию, наличие у пациента других аллергических болезней, провоцирующие факторы .
Комментарии: дополнительные симптомы развиваются вследствие обильного выделения секрета из носа, нарушения дренирования околоносовых пазух и проходимости слуховых (евстахиевых) труб. Нос анатомически и функционально связан с глазами, придаточными пазухами носа, носоглоткой, средним ухом, гортанью и нижними дыхательными путями, таким образом, симптомы могут включать конъюнктивит, хронический кашель, ротовое дыхание, гнусавость голоса и храп с обструктивным апноэ во сне или без него.
Сопутствующая патология, симптомы Аллергический конъюнктивит считается самой распространенной сопутствующей патологией, ассоциированной с АР. Для него характерны сильный зуд в глазах, гиперемия конъюнктивы, слезотечение и иногда периорбитальный отёк.
Хроническое аллергическое воспаление верхних дыхательных путей может вызвать гипертрофию лимфоидной ткани. Существенное увеличение размера аденоидов в сезон пыления отмечается у детей с поллинозом. При полисомнографии наблюдается выраженная корреляция синдрома апноэ во сне с анамнезом заложенности носа и АР. С ринитом также связаны хронический экссудат в среднем ухе и дисфункция евстахиевой трубы, потенциально вызывающие снижение слуха. В патогенезе продолжающегося аллергического воспаления в аденоидной лимфатической ткани у детей с атопией может играть роль местная секреция неспецифических и специфических IgE к аллергенам окружающей среды и антигенам стафилококкового энтеротоксина.
АР часто сочетается c астмой, являясь одним из определяющих факторов риска ее возникновения. АР является одной из причин развития обострения и снижения / отсутствия контроля над бронхиальной астмой: его симптомы часто предшествуют проявлениям астмы. АР значительно повышает риск обращения за неотложной помощью при астме.
В то же время, наличие кашля при аллергическом рините иногда подталкивает врача к ложному диагнозу бронхиальной астмы.
Являясь одним из «шагов» атопического марша, аллергический ринит нередко сопровождает атопический дерматит, который иногда предшествует, а периодически – появляется позже данной формы проявления аллергии.
Аллергический ринит, обусловленный пыльцевой сенсибилизацией может ассоциироваться с пищевой аллергией (оральным аллергическим синдромом). В этом случае такие симптомы, как зуд, жжение и отёк ротовой полости, возникают из-за перекрестной реактивности: сенсибилизация к пыльце амброзии может обусловить появление симптомов после употребления дыни; к пыльце березы - после употребления яблок и т.д.
Таблица 1 - Проявления аллергического ринита у детей Возраст Дошкольный Школьный Подростковый Симптомы Основные симптомы Ринорея - прозрачное отделяемое Зуд - потирание носа, «жест аллергика», «носовая складка аллергика», иногда сопровождается зудом неба и глотки Чихание Заложенность носа - дыхание через рот, храп, апноэ, «аллергические круги под глазами»
Боль в ушах при изменении давления (например, при полёте) вследствие дисфункции евстахиевых труб Снижение слуха при хроническом среднем отите Возможные Кашель дополнительные Нарушения сна - усталость, низкая успеваемость в школе, симптомы раздражительность Продолжительные и частые инфекции дыхательных путей.
Плохой контроль над астмой Головная боль, боль в лице, запах изо рта, кашель, гипо- и аносмия при риносинусите
2.2 Физикальное обследование
Комментарии: у больных АР слизистая оболочка обычно бледная, цианотичносерая, отечная. Характер секрета слизистый и водянистый.
При хроническом или тяжелом остром АР рекомендуется обращать внимание на наличие поперечной складки на спинке носа, образующуюся у детей в результате «аллергического салюта» (потирание кончика носа). Хроническая назальная обструкция приводит к формированию характерного «аллергического лица»
(темные круги под глазами, нарушение развития лицевого черепа, включающее неправильный прикус, дугообразное небо, уплощение моляров).
2.3 Лабораторная диагностика
o кожное тестирование позволяет выявить причинно-значимые аллергены.
o определение специфических антител класса IgE (sIgE).
Комментарии: при невозможности проведения данного исследования и / или наличии противопоказаний (детский возраст до 2 лет, обострение сопутствующей аллергической патологии, прием лекарственных препаратов, влияющих на результат тестирования и др.) Данный метод более дорогостоящий, при этом отменять антигистаминные препараты перед проведением исследования не нужно.
Аллергическая сенсибилизация диагностируется при положительном результате кожного тестирования или выявлении специфичных к определенному аллергену антител класса IgE, при этом крайне важна количественная характеристика исследуемого параметра (размер папулы, концентрация sIgE в сыворотке крови).
Наличие АР возможно и при отсутствии заметной общей специфической сенсибилизации, что обусловлено локальным образованием иммуноглобулина Е (IgE) в слизистой носа, т.н. энтопией. Вопрос о том, наблюдается ли данный эффект у детей, остаётся открытым.
2.4 Инструментальная диагностика Диагностика АР обычно не требует инструментальных методов .
Комментарии: данный метод, предназначен для выявления эозинофилов (проводят при обострении заболевания). Практическое применение его ограничено, так как появление эозинофилов в назальном секрете возможно при других заболеваниях (БА, полипы носа в сочетании с БА или без нее, неаллергический ринит с эозинофильным синдромом).
Комментарии: при отсутствии динамического контроля и подтверждения наличия причинно-значимого аллергена данные исследования малоинформативны.
Провокационные пробы с аллергенами в детской клинической практике не стандартизованы и не рекомендованы для использования.
2.5 Дифференциальная диагностика Дифференциальный диагноз АР проводят со следующими формами неаллергических ринитов :
o Вазомоторный (идиопатический) ринит встречается у детей старшего возраста.
Характерна заложенность носа, усиливающаяся при перепадах температуры, влажности воздуха и резких запахах, персистирующая ринорея, чихание, головные боли, аносмия, синуситы. Сенсибилизация при обследовании не выявляется, наследственность по аллергическим болезням не отягощена. При риноскопии выявляют гиперемию и / или мраморность слизистой оболочки, вязкий секрет.
o Лекарственно-индуцированный ринит (в т.ч. медикаментозный ринит, вызванный длительным использованием деконгестантов. Отмечают постоянную назальную обструкцию, при риноскопии слизистая оболочка ярко-красного цвета. Характерен положительный ответ на терапию интраназальными глюкокортикостероидами, которые необходимы для успешной отмены препаратов, вызывающих данное заболевание).
o Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (англ. NARES) характеризуется выраженной назальной эозинофилией (до 80-90%), отсутствием сенсибилизации и аллергологического анамнеза; иногда становится первым проявлением непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов.
Среди симптомов отмечают чихание и зуд, склонность к образованию назальных полипов, отсутствие адекватного ответа на терапию антигистаминными препаратами, хороший эффект при применении интраназальных глюкокортикостероидов.
При проведении дифференциально-диагностического поиска и / или при неэффективности терапии на основании симптоматики с учетом возрастных особенностей (табл.
Для исключения хронического риносинусита и полипоза рекомендовано проведение КТ околоносовых пазух Комментарии: затруднение носового дыхания (заложенность носа, назальная обструкция) может являться результатом патологии со стороны слизистой оболочки и/или анатомических аномалий (часто - искривление перегородки носа, реже - стеноз преддверия носа при расщелине верхней губы, атрезия хоан или стеноз грушевидного отверстия). Носовые полипы, затрудняющие носовое дыхание, являются основанием для исключения муковисцидоза и/или первичной цилиарной дискинезии, либо, в случае одностороннего полипа, - энцефалоцеле. В редких случаях назальная обструкция может быть обусловлена злокачественным новообразованием.
Для визуализации полипов и исключения других причин затруднения носового дыхания (наличие инородного тела, искривление носовой перегородки и др.) рекомендовано проведение эндоскопии носоглотки.
Комментарии: цвет отделяемого из носа - важный диагностический критерий, позволяющий судить о характере воспаления. Прозрачное отделяемое наблюдается на начальных этапах ринита вирусной этиологии, при АР и в редких случаях вытекания спинномозговой жидкости (СМЖ). Вязкая и часто окрашенная слизь обнаруживается в носовой полости при аденоидных вегетациях, рецидивирующих аденоидитах и/или риносинуситах, а также на поздних стадиях вирусного риносинусита. Синусит у детей всегда связан с воспалением носовой полости; таким образом, предпочтительным является термин «риносинусит».
Длительный, хронический тяжелый риносинусит также может быть связан с первичной цилиарной дискинезией, муковисцидозом и нарушением функции гуморального и/или клеточного компонента иммунной системы. Детей с односторонним окрашенным отделяемым следует обследовать на наличие инородного тела.
Для исключения первичной цилиарной дискинезии рекомендовано определение назального мукоцилиарного клиренса и назальной концентрации NO Для исключения бронхиальной астмы рекомендуется определение показателей функции внешнего дыхания и тест с бронхолитиком на обратимость бронхиальной обструкции. В сомнительных случаях проводится проба с физической нагрузкой.
При подозрении на обструктивное апноэ сна рекомендуется проведение полисомнографии.
АР часто становится причиной заложенности носа,
Комментарии:
сопровождающейся дыханием через широко открытый рот, храпом и отделяемым из носа у детей дошкольного возраста. Однако, аденоидные вегетации также представляют собой довольно распространенную патологию, характеризующуюся аналогичными симптомами.
Комментарии: при симптомах снижения слуха после передней риноскопии, отоскопии, проводят тимпанометрию, акустическую импендансометрию, при необходимости – консультацию врача-сурдолога.
Нарушение обоняния - типичный симптом риносинусита; у детей с тяжелым риносинуситом и носовыми полипами может отмечаться гипосмия или аносмия, часто без заметных субъективных симптомов. Редко встречающийся синдром Калльманна характеризуется аносмией, обусловленной гипоплазией обонятельной луковицы.
Носовые кровотечения возможны при АР или при застое крови в сосудах, расположенных в зоне Киссельбаха. При чрезмерно обильных носовых кровотечениях показано проведение эндоскопического обследования, необходимо исключить ангиофиброму носоглотки и коагулопатии (D – низкая степень убедительности; очень низкий уровень достоверности (консенсусное мнение экспертов).
Кашель является важным проявлением ринита, обусловлен стеканием слизи по задней стенке глотки и раздражением кашлевых рецепторов в носовой полости, гортани и глотке. Если другие проявления АР не отмечены, а эффект проводимой терапии отсутствует – необходимо провести дифференциальную диагностику с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей, коклюшем, инородным телом и аспирационным бронхоэктазом, туберкулезом. В отсутствии иных симптомов бронхиальной обструкции наиболее вероятно наличие у ребенка бронхиальной астмы.
– – –
3. Лечение Основная цель терапии - достижение контроля над болезнью .
Комплекс терапевтических мероприятий включает:
o ограничение контакта с патогенетически значимыми аллергенами;
o лекарственную терапию;
o аллерген-специфическую иммунотерапию;
o обучение.
3.1 Консервативное лечение Рекомендуется ограничение контакта с аллергенами (элиминационный режим) }
