Реклама на портале

Что такое туберкулез кожи. Туберкулез кожи и подкожной жировой клетчатки. Признаки вульгарной волчанки

Туберкулез кожи в медицине принято относить к отдельной нозологической единице, имеющей повсеместное распространение. Возбудителями в данном случае являются туберкулезные микробактерии, проникающие под клетчатку кожи. Наиболее опасны разновидности бычьего и человеческого туберкулеза (в медицине называется палочкой Коха). Встретиться с подобным заболеванием можно в любой точке мира.

При первичном туберкулезе кожи начальные симптомы начинают проявляться только спустя месяц. На месте поражения появляется папула красно-коричневого цвета, имеющая плотную структуру и преобразовывающаяся впоследствии в поверхностную язву. Данная разновидность заболевания поражается чаще всего маленьких детей. Примерно через три недели начинает проявляться лимфаденит или лимфангит. Уже к концу третьего месяца пораженной участок кожи заживает или наоборот, происходит генерализация процесса.

Причины появления

Четкой и определенной причины появления туберкулеза кожи на сегодняшний день не существует, но целый ряд провоцирующих факторов все же имеется. Для начала нужно обратить внимание, что для здоровой кожи нужны определенные условия для появления заболевания, так как она является неблагоприятной средой для микробактерий туберкулеза. В зоне риска находятся люди, имеющие следующие проблемы:

  • Нарушения функций эндокринной системы
  • Нарушения нервной системы
  • Расстройства минерального и водного обмена
  • Застойные явления сосудистого генеза

Большую роль также играют социальные факторы: условия проживания, экологические факторы и питание. Не менее важны климатические условия – отсутствие солнечного света и сырость могут стать провоцирующими факторами в развитии болезни.

Туберкулёз кожи фото



Разновидности туберкулеза кожи

На сегодняшний день различают две формы туберкулеза кожи – дессеминированный и очаговый. Каждая из них отличается течением, причинами возникновения и методами лечения.

Колликвативный туберкулез кожи

Данная форма появляется преимущественно у людей уже страдающих от туберкулеза лимфатических подкожных узлов. Именно от них бактерии попадают под кожу и провоцируют вторичное заболевание. При колликвативном туберкулезе кожи (скрофулодерма) симптомы проявляются на шее, конечностях и челюстях. Изначально появляются небольшие и безболезненные узлы, которые залегают в глубоких слоях эпидермиса и довольно быстро увеличиваются в своих размерах. Затем кожа приобретает синеватый оттенок и начинает размягчаться прямо по центру пятен, образуя сплошную кровоточащую язву. В некоторых случаях из свищевых ходов отходит некротизированная ткань. После того, как язвы затягиваются на их месте остаются «рваные» рубцы.

Скрофулодерма наблюдается только в детском или юношеском возрасте. Прогноз на выздоровление благоприятный при условии, что развитие заболевания не дошло до язвенного процесса. В противном случае прогноз может быть неутешительным. Для лечения используют специальные противотуберкулезные препараты и ультрафиолетовые лучи.

Милиарно-язвенный туберкулез

Появляется на фоне уже имеющегося туберкулеза печени, легких или кишечника. С калом, мокротой или мочой бактерии проникают под кожу и поражают слизистые оболочки. Очаги поражения данной формы локализуются в области сфинктера, носа, и рта появляется чаще всего у женщин. Для него характерно появление небольших шарообразных уплотнений (папул), сливающихся в единые очаги поражения и переходящих в кровоточащие язвы. Язвы сопровождаются сильными болезненными ощущениями (особенно в случаях, когда они локализуются в районе ануса или половых органов).

Туберкулезная волчанка

Данная форма туберкулеза кожи считается самой распространенной. Характерной особенностью считается хроническое течение с медленным прогрессированием. Часто встречаются случаи, когда заболевание начиналось в детском возрасте и продолжалось всю жизнь. В большинстве случаев очаги поражения локализуются на лице: нос, щеки, губы. Также встречаются поражения туловища, конечностей и слизистых оболочек. Первыми признаками люпоидного туберкулеза кожи – маленькие высыпания коричнево-красного цвета. На ощупь они мягкие и гладкие и лишь в дальнейшем начинают шелушиться. Люпомы чаще всего локализуются группами в отдалении друг от друг и лишь с течением заболевания могут сливаться. В случае надавливания на группу люпом из них сочиться кровь, а пустые отверстия имеют желтоватый оттенок.

В некоторых случаях туберкулезная волчанка может выглядеть как опухоль, особенно когда локализуется на кончике носа или в области ушных раковин. В момент распада люпом на их месте могут образоваться большие язвы. Болезнь может развиваться в течение многих лет с еле заметным прогрессированием. Очень часто туберкулезная волчанка может осложниться раком кожи и рожистым воспалением.

Лечение данной формы очень специфическое и многое зависит от клинической картины больного, начиная от светолечения и заканчивая облучением рентгеновскими лучами. В особо тяжелых случаях могут быть применено хирургическое удаление очагов поражения, но чаще всего используют или жидкий азот или раствор молочной кислоты (когда очаги поражения располагаются на слизистых оболочках).
Прогноз на туберкулезную волчанку в большинстве случаев положительный и во многом зависит от сопротивляемости организма больного, своевременно начатом лечении и соблюдении диеты. Но нужно не забывать, что заболеванию характерно медленное развитие и отсутствие прогрессирования даже в отсутствие специализированного лечения.

Бородавчатый туберкулез кожи

Данная форма чаще всего встречается у взрослых преимущественно у лиц мужского пола. В зоне риска находятся люди со специфической профессией:

Характерной особенностью бородавчатого туберкулеза считаются высыпания в виде бугорка сине-красного цвета размером с горошину. Очаги поражения локализуются в тылу костей и на пальцах рук, в редких случаях на стопах. В некоторых случаях вокруг главного очага могут возникать новые бляшки с бородавчатыми образованиями, из которых выделяются капельки гноя.

Диагностика требует определенных навыков, так как клиническая картина может быть спутана с вегетирующей пиодермией, бластомикозом и простыми бородавками. Большое внимание уделяется очагам поражения, которые имеют три особенности: фиолетово-красную каемку, бородавчатые образования и атрофический участок кожи с бугристым дном. Лечение проводится противотуберкулезными препаратами, облучением рентгеновскими лучами, вычищением очагов поражения острой ложечкой и прижиганием.

Лихеноидный туберкулез кожи

Чаще всего наблюдается у ослабленных детей, страдающих от активного туберкулеза легких и лимфатических узлов. Может также развиваться в следствие лечения туберкулезной волчанки. Данная форма проявляется в виде высыпаний серо-красноватого оттенка по форме фолликул или папул на боковых частях тела, лице, ягодицах и в редких случаях на слизистых оболочках губ. Когда высыпания локализуются группой, их можно спутать с себорейной экземой. Отмечается спонтанное появление и исчезание. Не сопровождаются болезненными ощущениями, на ощупь шероховатые.

После полного излечения туберкулеза внутренних органов пропадают практически все высыпания на коже, в редких случаях оставляя после себя мелкие рубцы в местах очагов поражения. Туберкулиновые пробы положительные, благодаря чему диагностирование не вызывает никаких осложнений. Прогноз благоприятный, лечение такое же как и при других формах туберкулеза.

Папулонекротический туберкулез кожи

Данная форма чаще всего встречается в детском или юношеском возрасте, поражая преимущественно кожу туловища, лица и поверхности разгибательных конечностей. Характеризуется появлением большого количества фиолетовых узелков, плотно расположенных друг к другу. С течением заболевания образовываются язвочки, результатом которых становятся рубчики с фиолетовым окаймлением. Весь процесс от появления первичных симптомов и до полного выздоровления занимает от 4-8 недель.

Диагностируется папулонекротическая форма туберкулеза кожи с помощью гистологического исследования и на основе клинических проявлений. Лечение проводится ультрафиолетовым излучением и с помощью приема противотуберкулезных препаратов. Прогноз, при условии отсутствия поражения туберкулезным процессом внутренних органов, благоприятный.

Туберкулез кожи в 80% случаев диагностируется поздно. Заболевание всегда протекает длительно и тяжело поддается лечению. Признаки и симптомы туберкулеза кожи ярко выражены. Кожные покровы со временем обезображиваются рубцовой тканью. Разнообразные формы заболевания имеют свои симптомы и проявления (в статье имеются многочисленные фото туберкулеза кожи). В недалеком прошлом туберкулезная волчанка была самой распространенной кожи. Сегодня чаще регистрируются диссеминированные формы.

Рис. 1. Волчанка кожи носа.

Туберкулез кожи включает в себя целую группу разнообразных по клинике и морфологии кожных заболеваний, которые вызываются (МБТ). Возбудители при этом воздействуют на кожу либо напрямую, либо опосредовано. Каждое из заболеваний есть не что иное, как местное проявление туберкулезного поражения всего организма.

Туберкулез всегда развивается в ответ на угнетение иммунитета, а точнее его клеточного звена — Т-лимфоцитов. Этому способствует:

  • тяжелые травмы,
  • повреждения кожных покровов,
  • инфекционные заболевания,
  • сбои в работе нервной и эндокринной систем,
  • неполноценное питание,
  • длительный прием кортикостероидов,
  • цитостатическая терапия.

При развитии туберкулеза имеет место:

  • количество МБТ,
  • поражающее воздействие возбудителей (вирулентность),
  • наследственная предрасположенность.

Этиология заболевания

  • кожи является микобактерия туберкулеза, которую в 1882 году впервые открыл Р. Кох.
  • принадлежит к семейству лучистых грибов, роду микобактерий, куда, кроме нее, относятся возбудители проказы, склеромы и более 150 видов атипичных микобактерий.
  • Размножаются микобактерии путем деления и почкования. Процесс этот длится 24 часа.
  • МБТ проявляют значительную устойчивость во внешней среде. Их невозможно выморозить. До 15-и минут они сохраняет жизнеспособность в кипящей воде. В навозе живут до 15-и лет, до 1-го года – в сточных водах. В высушенном состоянии возбудитель сохраняет жизнеспособность в течение 3-х лет.
  • Микобактерии устойчивы к фагоцитозу (макрофаги не могут уничтожить микобактерию, хотя начинают с ней борьбу – незавершенный фагоцитоз).
  • Существует человеческий, бычий и промежуточный типы МБТ.
  • Возбудитель имеет вид вытянутой палочки довольно сложного строения: трехслойная и внутриклеточная мембрана содержат полисахариды, липопротеиновые комплексы и белки. Белки отвечают за антигенные свойства (туберкулин). Полисахариды играют роль при обнаружении антител. Липидные фракции помогают МБТ противостоять кислотам и щелочам.

Рис. 2. Микобактерии туберкулеза.

Пути распространения туберкулеза кожи

  • Распространяют инфекцию больные туберкулезом с мокротой, мочой, через свищи и предметы обихода. Источником заражения являются так же больные животные и, обсемененные МБТ, продукты питания от больных животных. В период формирования иммунитета возникает первичный туберкулез кожи (туберкулезный шанкр, лихеноидный туберкулез кожи).
  • Инфекция может попасть через поврежденные участки кожи . Однако, подобное инфицирование возможно лишь при массивном инфицировании (бородавчатая форма туберкулеза кожи). Вокруг свищей и язв при внелегочных формах туберкулеза может сформироваться фунгозный туберкулез кожи.
  • Микобактерии могут проникать в кожу и подкожную клетчатку при росте первичного очага из лимфоузлов (скрофулодерма).
  • Микобактерии могут проникать в кожу с кровью и по лимфатическим путям из внутренних органов, пораженных туберкулезом. Когда инфекция распространяется с током крови, то развиваются острые милиарные формы туберкулеза. Это вторичный туберкулез, который составляет до 70% всех случаев туберкулезного поражения. Сюда относится туберкулезная волчанка и диссеминированный милиарный туберкулез кожи лица.
  • Имеется целый ряд заболеваний, которые связаны с туберкулезом не на прямую, а опосредованно. Это аллергические васкулиты , возникающие в результате аллергического иммунного («параспецифического») воспаления в ответ на инфицирование микобактериями (розацеоподобный туберкулид Левандовского).

Рис. 3. На фото туберкулез кожи лица и шеи.

Патоморфология

При туберкулезе вокруг внедрившихся туберкулезных палочек возникает бугорок (туберкулюм), компонентами которого являются:

  • внутри бугорка явления казеозного некроза (повреждения) тканей и микобактерии туберкулеза (компонент присущ только туберкулезу);
  • окружены МБТ клетками, специфичными для любого грануломатозного заболевания – лимфоциты, эпителиоидные клетки и клетки Пирогова-Лангханса (клеточная пролиферация );
  • наружный слой (экссудативный компонент ) представлен клетками макрофагами, нейтрофилами, эозинофилами (неспецифический компонент).

Рис. 4. Гистологический препарат туберкулезного бугорка.

При туберкулезном поражении кожи чаще встречаются бугорковые структуры с неспецифическим воспалительным инфильтратом (в бугорке мало МБТ или они отсутствуют). Туберкулезные гранулемы характерны для туберкулезной волчанки. При аллергических васкулитах , возникающих в ответ на воздействие микобактерий и продуктов их распада возникают рассеянные формы туберкулеза кожи. В данном случае поражаются сосуды кожи и подкожной клетчатки.

Первичный туберкулез кожи

Данная форма заболевания встречается чрезвычайно редко. Болезнь развивается в период развития первичного туберкулеза. Чаще болеют дети в возрасте до 10-и лет. Вначале появляется папула красновато-коричневатого цвета. Далее в центре папулы появляется язва (туберкулезный шанкр). Периферические лимфоузлы увеличиваются в размерах. Часто изъязвляются. Язвы заживают длительно. На их месте появляются тонкие рубцы. При ослабленном иммунитете заболевание вновь возвращается, обезображивая тело рубцами и шрамами.

Вторичный туберкулез кожи

Заболевание представлено разнообразием локализованных и диссеминированных форм, которые появляются у ранее инфицированных людей. До 75% всех случае занимает туберкулезная волчанка.

Обычная или вульгарная туберкулезная волчанка (Lupus vulgaris)

В недалеком прошлом туберкулезная волчанка была самой распространенной формой туберкулеза кожи. Сегодня чаще регистрируются диссеминированные формы. МБТ проникают в кожу из региональных лимфоузлов по лимфатическим путям и гематогенно (с током крови). Зачастую болезнь возникает в детском возрасте, протекает длительно, с периодическими обострениями, распространяется медленно.

Симптомы заболевания

При болезни поражаются кожные покровы носа, лица, шеи, красной каймы губ, слизистые оболочки полости рта и глаз. Кожа конечностей поражается редко. Туберкулезные бугорки сливаются и образуют люпомы. Их цвет желтовато-ржавый. Размер – до 0,75 мм. Вначале люпомы располагаются глубоко, а потом начинают выступать над кожей.

Форма люпом округлая, консистенция мягкая, при значительном надавливании зондом элементы люпомы разрываются, появляется боль и кровотечение. Люпомы часто сливаются. Поверхность их гладкая и блестящая. Если нажать предметным стеклом на пораженный участок, люпомы приобретают цвет «яблочного желе» (). При благоприятном исходе в центре бугорков начинается рассасывание и замещение повреждения тонкой кожей в виде папиросной бумаги.

Рис. 5. Фото люпомы.

Рис. 6. Симптом «яблочного желе» при туберкулезной волчанке

Рис. 7. Lupus vulgaris.

Рис. 8. Последствия Lupus vulgaris.

Формы туберкулезной волчанки

Туберкулезная волчанка слизистых оболочек

Самая тяжелая форма Lupus vulgaris. При заболевании поражаются слизистые оболочки носа, глаз и полости рта. Вначале на них появляются красно-желтые образования (бляшки). Их поверхность имеет зернистый вид, напоминающий рыбную икру. Со временем процесс поражает хрящи носа и ушей. Далее наступает самопроизвольное отторжение поврежденных мертвых тканей, которое заканчивается стойким обезображиванием лица.

Рис. 9. На фото поражение языка при туберкулезной волчанке.

Рис. 10. Поражение слизистой оболочки полости рта.

Опухолевая форма туберкулезной волчанки

Туберкулезные бугорки сливаются, образуя опухолевидное образование до 3-х см в диаметре. При прогрессировании процесса появляется распад подлежащих тканей, сопровождающийся повреждением хрящей и лимфоузлов.

Рис. 11. На фото опухолевая форма туберкулезной волчанки.

Плоская форма туберкулезной волчанки

Туберкулезные очаги сливаются, но участок поражения не выступает над уровнем кожных покровов. При прогрессировании заболевания появляются язвочки, у которых неровные края и зернистое дно.

Рис. 12. Плоская форма Lupus vulgaris.

Псориатическая форма туберкулезной волчанки

Туберкулезные очаги сливаются. Поверхность повреждения покрывается множеством мелких чешуек.

Рис. 13. Псориатическая форма Lupus vulgaris.

Рис. 14. Псориатическая форма Lupus vulgaris.

Эксфолиативная (чешуйчатая) форма туберкулезной волчанки

Туберкулезные очаги сливаются. Поверхность повреждения покрывается множеством крупных чешуек белесоватого цвета, которые плотно прилегают к подлежащим тканям. Внешний вид поражения напоминает бабочку.

Рис. 15. Эксфолиативная (чешуйчатая) форма Lupus vulgaris.

Рис. 16. Эксфолиативная (чешуйчатая) форма туберкулезной волчанки.

Рис. 17. Эксфолиативная (чешуйчатая) форма туберкулезной волчанки.

Саркоидоподобная форма туберкулезной волчанки

Сливаясь, туберкулезные очаги образуют опухолевидные образования красноватого цвета – люпус-карциномы. Процесс склонен к озлокачествлению.

Туберкулез кожи колликвативный (скрофулодерма)

После туберкулезной волчанки эта форма туберкулеза кожи стоит на втором месте по частоте заболевания. Свое название она получила от латинского scrofulae — набухшие лимфатические узлы шеи и colliquescere — растопляться. МБТ попадают в кожу из пораженных инфекцией лимфоузлов по лимфатическим путям. Над областью увеличенных лимфоузлов появляются трещины и изъязвления. Процесс локализуется на боковых частях шеи, груди и ключиц. Преимущественно заболевают молодые женщины.

Симптомы заболевания

Вначале заболевания появляются плотные безболезненные узелки, которые быстро увеличиваются в размере, образуя, плотно спаянные с подлежащими тканями узлы. Их размеры от 3-х до 5 см. Кожные покровы над лимфатическими узлами приобретают синюшный оттенок. Со временем узел становится мягкой консистенции и вскрывается. Образуется холодный абсцесс (нагноение без каких либо проявлений воспалительной реакции). Из свищевых ходов начинает выделяться гной с кровяными сгустками и кусочками разрушенных (некротизированных) тканей. Язва имеет мягкие края. Дно язвы покрыто желтоватым налетом. Видны многочисленные грануляции. При заживлении язвы появляются рубцы неправильной формы, которые соединяются между собой перемычками и мостиками. Сверху рубцы покрыты сосочковыми выростами.

Рис. 18. Скрофулодерма.

Рис. 19. Скрофулодерма.

Лечение туберкулеза должно быть комплексным с учетом возраста больного и сопутствующей патологии:

  • воздействие на инфекцию;
  • воздействие на больной организм в целом (иммунный статус) и на происходящие в нем патологические процессы (патогенетическое лечение);
  • снижение уровня и ликвидация проявлений симптомов заболевания;
  • местное лечение.

Лечение туберкулеза на современном этапе является важным компонентом в борьбе за предупреждение распространение инфекции. Снижение числа бацилловыделителей поможет снизить число инфицированных туберкулезом и предупредить появление новых случаев заболевания. Основу борьбы с туберкулезом составляет:

Туберкулез – это целая группа заболеваний органов и систем человека, вызываемая инфицированием рядом микобактерий типа Mycobacterium tuberculosis. Возбудители классифицируются на 4 подтипа, из которых опасность для людей представляют человеческий (типичный представитель – известная палочка Коха) и бычий.

Причины возникновения туберкулеза кожи

Наиболее подвержены инфицированию органы дыхания – именно там возбудители получают наиболее благоприятную среду для развития. Кожа человека обладает высокими защитными свойствами, поэтому поражения эпидермиса нельзя отнести к распространенным проявлениям туберкулеза. Чаще всего подобное заболевание возникает на фоне , протекающих во внутренних органах (эндогенной заражение через кровь или лимфу). Однако отдельные формы болезни могут передаваться и экзогенно – через травматические поражения кожных покровов при контакте с источником инфекции (больным человеком, зараженными веществами, или предметами).

Факторами повышенного риска заболевания кожным туберкулезом, помимо инфицирования внутренних органов или эндокринных нарушений, являются:

  • Однотипное, нездоровое питание;
  • Недостаток солнечного света;
  • Неблагоприятные условия проживания с экологической и санитарной точек зрения;
  • Низкий уровень бытовой культуры, асоциальный образ жизни;
  • Работа на вредных производствах, особенно – в химической промышленности.

Некоторые формы туберкулеза кожи имеют, согласно статистическим данным, довольно выраженную избирательность по половым, возрастным или профессиональным признакам.

Болезни, относящиеся к туберкулезу кожи

Туберкулезная волчанка

Это заболевание, которое нередко называют еще вульгарной или обыкновенной волчанкой – наиболее распространенная форма кожного туберкулеза. Чаще всего проявляется в детском или подростковом периоде или у женщин всех возрастов. Типичная локализация очагов поражения – лицо (щеки, ушные раковины, нос, верхняя губа), иногда проявляется на ягодицах, конечностях, реже – на слизистых носа или рта.

Первичное проявление – единичные бугорки (люпомы) желтовато-красного цвета, легко прощупываемые, размером около 3 мм. Люпомы имеют склонность к быстрому разрастанию, и при отсутствии лечебных мер захватывают обширные области, создавая очаги сплошного поражения. Они могут усыхать, оставляя рубцовые поражения кожи, или даже прорываться с образованием мокнущих незаживающих язв. Распространение и прогрессирование болезни может привести к распадению хрящевой ткани переносицы или ушных раковин, а в тяжелой форме даже к карциноме – раку кожи, обезображиванию внешности и даже летальному исходу.

Колликвативный туберкулез (скрофулодерма)

Тоже относится к весьма распространенным формам туберкулеза кожи, которой подвержены в основном женщины. Типичная локализация – шейная область. Обычно развивается в районе лимфатических узлов, возбудители передаются эндогенно с лимфотоком.

Вначале возникают мелкие безболезненные узелки, быстро разрастающиеся в один очень плотный узел, плотно спаянный с окружающими его тканями. При прогрессировании болезни кожа приобретают синюшность, узел размягчается и изъязвляется наружу с обильным выделением гноя. После заживления язвы на ее месте остается глубокий рубец неправильной формы с грубой фактурой и многочисленными кожными перетяжками.

Папулонекротический туберкулез кожи

Подобная патология наиболее характерна для молодых женщин. Первые проявления – образование небольших, около 2 мм, папул, твердых на ощупь, в форме полушарий. Со временем на поверхности папулы появляется некротическая корочка, после удаления которой образуются округлые язвочки. После полного заживления ранок остаются характерные вдавленные рубцы.

Характерное место локализации поражения кожи – ягодицы, бедра, голени, область коленных и локтевых суставов.

Индуративная эритема

Чаще всего поражаются голени у женщин молодого возраста. Сопровождается образованием плотных и глубоких синюшно-красных узлов, иногда прорывающихся наружу с образованием трудно и долго заживающих язв. Подобный вид туберкулеза имеет склонность к рецидивам.

Бородавчатый туберкулез

Характерная особенность этой формы заболевания – экзогенное заражение. Чаще всего встречается у медперсонала патологоанатомических учреждений, работников боен, ветеринаров.

Болезнь локализуется чаще всего на кистях рук, реже – на стопах. Начинается появлением безболезненных красных узелков, переходящих в обширное гнойничковое бородавчатое разрастание, покрытое некротическими остатками кожи. По мере излечения на поверхности пораженного участка остаются грубые рубцы.

Кроме перечисленных, существует еще несколько форм кожного туберкулеза, встречающихся намного реже — люпозный милиарный, лихеноидный, Яриша-Киари, туберкулид Левандовского и другие.

Диагностика и лечение туберкулеза кожи

Как уже подчеркивалось, большинство форм кожного туберкулеза является последствием внутреннего инфицирования организма. Основными мерами по предотвращению развития и распространения болезни являются планомерные диагностические и профилактические мероприятия, выявление потенциальных носителей и постановка их диспансерный их учет. Особое значение приобретают регулярные флюорографические осмотры и проведение туберкулиновых проб (реакция Манту).

Лечение любых форм туберкулеза – процесс длительный, разделенный на несколько этапов, чтобы не вызвать привычной невосприимчивости к лекарственным препаратам. К наиболее эффективным средствам относятся рифампицин, изониазид. На втором этапе, через 3 -4 месяца, прописываются пиразинамид, стрептомицин, этамбутол. При язвенных поражениях местно применяют наружные средства на основе ПAСК или изониазида.

Базовый курс лечения продолжается около года, но даже в случае выздоровления пациент оказывается в фокусе внимания фтизатров. В течение последующих трех лет дважды в год проводятся лечебные процедуры, направленные на предупреждение рецидива заболевания. Одновременно с медикаментозными курсами ведутся общеукрепляющая и иммуностимулирующая терапия, физиопроцедуры, определяется лечебная диета.

Окончательное снятие с диспансерного учета возможно не ранее, чем через пять лет, при условии гистологических подтверждений полного отсутствия возбудителей болезни и прохождения регулярных, не менее 2 раз в год, медицинских освидетельствований.

Классификация туберкулеза кожи и подкожной жировой клетчатки основана на особенностях клинической картины и отражает его связь с течением общей туберкулезной инфекции:

I. Первичный туберкулез

А. Острый первичный туберкулез

  • 1. Первичный туберкулезный аффект
  • 2. Острый милиарный туберкулез
  • 3. Скрофулодерма первичная (гематогенная)
Б. Хронически текущий первичный туберкулез
  • 1. Скрофулодерма вторичная
  • 2. Фунгозный туберкулез
  • 3. Рассеянные формы туберкулеза кожи:
    • а) уплотненная эритема;
    • б) папулонекротический туберкулез (разновидности: рассеянный милиарный туберкулез лица, розацеоподобный туберкулез Левандовского);
    • в) лишай золотушный
II. Вторичный туберкулез
  • 1. Туберкулезная волчанка
  • 2. Экзогенные формы туберкулеза кожи:
    • а) бородавчатый туберкулез;
    • б) милиарно-язвенный туберкулез

Туберкулез кожи и подкожной жировой клетчатки возникает вследствие лимфогематогенного распространения туберкулезной инфекции. Попадая в кожу и подкожную жировую клетчатку, микобактерии туберкулеза вызывают различные проявления заболевания в зависимости от иммунологического состояния организма, степени его аллергизации, нейроэндокринного статуса. В основе возникновения и рецидивирования туберкулеза кожи часто лежит активация очагов скрытой туберкулезной инфекции в организме, причем особенно велика роль казеозно измененных лимфатических узлов как источника бациллемии и сенсибилизирующего фактора.

Заболевание вызывается микобактериями туберкулеза как человеческого, так и бычьего (реже птичьего) типа. Инфицирование происходит чаще в детском возрасте экзогенным или эндогенным путем. Поскольку кожа является средой, неблагоприятной для роста и размножения возбудителя, экзогенное заражение возможно лишь при массивном инфицировании через поврежденную кожу. В таких случаях на месте проникновения микобактерии возникает банальный инфильтрат, схожий с очагом Гона, сопровождающийся регионарным лимфангитом и лимфаденитом, - так называемый первичный аффект.

Патологическая анатомия.

Первичный аффект морфологически проявляется банальным воспалительным инфильтратом, содержащим большое количество микобактерий туберкулеза и склонным к казеозному некрозу. Острый милиарный туберкулез характеризуется воспалительной инфильтрацией, носящей характер экссудативного или некротического процесса без продуктивной туберкулоидной реакции. При гематогенной склофулодерме в первые 2 мес также чаще наблюдаются неспецифические изменения, в дальнейшем же могут формироваться туберкулоидные структуры. Вторичная скрофулодерма отличается более глубоким залеганием инфильтрата, более частым наличием специфических изменений и казеозного некроза. Классическая картина колликвативного туберкулеза - ограниченный туберкулоидный инфильтрат с размягчением в центре. В размягченной зоне наблюдаются скопления полинуклеаров и лимфоцитов, а также клеточный распад (некроз). В окружности некроза располагается инфильтрат, состоящий из эпителиоидных, гигантских и лимфоидных клеток, в периферической зоне имеется множество расширенных и новообразованных кровеносных сосудов, расположенных среди фибробластов, плазматических, тучных (лаброциты) и редких эпителиоидных клеток. При фунгозном туберкулезе наблюдаются аналогичные изменения, сопровождающиеся явлениями акантоза и гиперкератоза в дерме.

Рассеянные формы возникают вследствие персистирующей микробациллемии, приводящей к сенсибилизации сосудистых стенок и формированию специфического васкулита. Вторичные формы туберкулеза кожи развиваются на фоне не полностью сформированного иммунитета у лиц, перенесших туберкулез разных локализаций: туберкулезная волчанка вследствие лимфогематогенного заноса инфекции, экзогенные формы - милиарно-язвенный и бородавчатый туберкулез- в результате аутоинокуляции микобактерий у бацилловыделителей.
Рассеянные формы - индуративный и папулонекротический туберкулез - в свежих случаях проявляются нарушением проницаемости и набуханием стенки сосудов. В дальнейшем к ним присоединяется клеточная инфильтрация из лимфоцитов и макрофагов, формируется картина продуктивного васкулита с перифаскулярной лимфогистиоцитарнй «муфтой», в ряде случаев содержащей туберкулезные гранулемы и казеоз. Некроз папул и узлов возникает первично вследствие облитерации патологически измененных сосудов. Лишай золотушных характеризуется наличием в верхней части дермы туберкулезных гранулем, вокруг которых иногда располагаются очаги казеозного некроза и неспецифической воспалительной инфильтрации. При туберкулезной волчанке в верхних слоях дермы обнаруживают типичные туберкулезные эпителиально-клеточные бугорки с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса, окруженные зоной, состоящей из лимфоцитов, иногда с участками изъязвления эпидермиса. При плоской форме эти изменения выражены нерезко, не наблюдается значительных изменений сосудов, чем объясняется отсутствие наклонности бугорков к некрозу.

В элементах экссудативных форм (ранняя инфильтративная, экссудативно-некротическая) инфильтрат состоит преимущественно из лимфоцитов и плазматических клеток с незначительным количеством бугорков и сопровождается выраженным отеком тканей. В некоторых случаях в инфильтрате обнаруживают значительное количество полинуклеаров, гистологическая картина при этом имеет вид неспецифического воспаления. Характерным признаком таких изменений является большое количество расширенных и новообразованных сосудов наряду с облитерированными и разрушенными кровеносными и лимфатическими сосудами, что приводит к размягчению, изъязвлению или отторжению тканей. Выраженные явления акантоза и гиперкератоза наблюдаются при эксфолиативных и псориазиформных разновидностях туберкулеза, папилломатоз - при веррукозной форме. Для бородавчатого туберкулеза характерны акантоз, гиперкератоз и папилломатоз в эпидермисе. Под эпидермисом имеется острый воспалительный инфильтрат из полиморфно-ядерных лейкоцитов и лимфоцитов. Отмечается образование абсцессов. В средней части дермы обнаруживают типичные бугорки с умеренно выраженным казеозом. Иногда при гистологическом исследовании выявляют микобактерии туберкулеза. Патогистологическая картина милиарно-язвенного туберкулеза обычно представлена инфильтратом, располагающимся главным образом в дерме и состоящим из лимфоцитов с незначительным количеством эпителиоидных клеток и единичными гигантскими клетками. В поверхностных слоях дермы имеются мельчайшие абсцессы, образованные полинуклеарами.

Клиническая картина

Первичный туберкулезный аффект, туберкулезный шанкр - редко встречающаяся в настоящее время форма, возникающая в основном у детей. На коже появляются единичные узелки, пустулы, эрозии или язвы с уплотненным основанием и воспалительной реакцией окружающих тканей, сопровождающиеся регионарным лимфангитом и лимфаденитом. В отделяемом язв и пунктате лимфатических узлов обнаруживают микобактерии туберкулеза. При полноценном лечении наступает заживление, в случае изъязвления формируется рубец. Рецидивов обычно не бывает.

Острый милиарный туберкулез

Проявление милиарного туберкулеза на коже. Первичная скрофулодерма развивается вследствие гематогенного рассеивания микобактерий на фоне формирующегося иммунитета. При недостаточно выраженных защищенных реакциях процесс приобретает хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез), при котором в патологический процесс вовлекаются периферические лимфатические узлы, откуда инфекция по протяжению распространяется на окружающие ткани - вторичная скрофулодерма. Иногда первичную и вторичную скрофулодерму объединяют термином «колликвативный (расплавляющий) туберкулез». При переходе инфекции из свищей у больных костным туберкулезом в коже и подкожной жировой клетчатке формируется фунгозный туберкулез.

Скрофулодерма первичная

(Скрофулезные гуммы, туберкулезные гуммы, гематогенная скрофулодерма, колликвативный туберкулез) возникает преимущественно у детей, в последние годы отмечается и у пожилых, а также у лиц, длительно принимающих глюкокортикоидные препараты. Первоначально в глубоких слоях дермы появляется один или несколько плотноватых, безболезненных углов диаметров 1-3 см без признаков воспаления окружающих тканей. В дальнейшем узел увеличивается в диаметре, кожа над ним приобретает розовато-синюшную окраску, спаивается, в ряде случаев наступает расплавление узла по типу холодного абсцесса; он вскрывается с образованием свищей, из которых выходит кровянистое отделяемое с примесью некротических масс. Иногда образуется вялая язва, дно которой покрыто некротическими массами и вялыми, мягкими, нависающими краями. При заживлении вскрывшихся узлов образуются грубые «мостикообразные», «звездчатые» рубцы.

Скрофулодерма вторичная (колликвативный туберкулез)

Отличается от первичной локализацией, топически связанной с расположением пораженных лимфатических узлов, а также более глубокими (вследствие расплавления всего подлежащего лимфатического узла) язвами и более грубыми рубцами.

Фунгозный туберкулез

Обычно возникает в области свищей и язв у больных костным туберкулезом, проявляется образованием розовато-синюшных довольно плотных малоболезненных инфильтратов, которые вследствие присоединения вторичной инфекции и периферического роста приобретают грибовидную форму, покрываются серозно-геморрагическими и гнойными корками. Исход заболевания во многом зависит от эффективности лечения костного процесса. На месте очага формируется втянутый рубец. В настоящее время эта форма встречается крайне редко.

Уплотненная эритема

Встречающаяся в двух разновидностях: узловатой Базена и язвенной Гетчинсона, в настоящее время является наиболее распространенной формой туберкулеза кожи. На сгибательных поверхностях голеней часто симметрично располагаются единичные малоболезненные узлы диаметром 1-5 см и больше правильной полушаровидной формы, плотноэластической консистенции. По мере увеличения узлов кожа над ними приобретает розовато-синюшный оттенок. В дальнейшем в ряде случаев узлы размягчаются в центре, в результате чего образуются поверхностные вялотекущие болезненные язвы с инфильтрированными плотными краями и дном, покрытым вялыми грануляциями. Заживление язв обычно начинается с центра, инфильтрат рассасывается более медленно. Разрешение узлов может происходить бесследно или с западением кожи; при язвенных формах формируется втянутый рубец. Особенностью уплотненной эритемы является выраженный фиброз, при разрешении очага приводящий к образованию плотного узелка, на месте которого впоследствии может возникнуть рецидив.

Папулонекротический туберкулез

Проявляется симметрично расположенными на коже лица, ушных раковин, грудной клетки, живота, разгибательных поверхностей конечностей, ягодиц полушаровидных безболезненных плотноватых рассеянных розовато-синюшных папул диаметром 2-3 см. В центре папул часто образуются своеобразные псевдопустулы, содержащие некротические массы, подсыхающие в плотно сидящую серовато-белую корочку, после отторжения которой остается поверхностный депигментированный «штампованный» рубчик с правильными округлыми очертаниями, иногда папулы разрешаются без рубцов. Разновидностями папулонекротического туберкулеза являются диссеминированный туберкулез лица, излюбленная локализация проявлений которого - область лица и шеи, а также розацеоподобный туберкулез Левандовского, характеризующийся тем, что на фоне розацеоподобной гиперемии и телеангиэктазий располагаются розовато-бурые папулы, иногда с пустулами в центре, подсыхающими в корочку, после отторжения которой остается рубчик.

Лишай золотушный

Наблюдается в основном у детей и подростков, в настоящее время встречается нечасто. Заболевание характеризуется появлением симметрично, преимущественно перифолликулярно расположенных на коже боковых поверхностей груди и живота, верхних и нижних конечностей мелких безболезненных узелков эластической консистенции округлой, овальной или полигональной формы с чешуйкой на поверхности. Эти узелки цвета нормальной кожи или желтовато-серого, склонны к группировке, разрешаются, не оставляя следа или с образованием поверхностного рубчика.

Туберкулезная волчанка

Локализуется преимущественно на коже лица. Первичным элементом является бугорок-люпома-полушаровидной формы, буровато-розового цвета, мягкой консистенции, безболезненный при пальпации. При надавливании стеклом (диаскопия) выявляется патогномоничный симптом «яблочного желе» - просвечивание на желтоватом фоне более ярких буроватых инфильтратов. При надавливании пуговчатым зондом он легко проникает в ткань люпомы, образуя вдавление (симптом Поспелова). Бугорки располагаются поверхностно, склонны к слиянию с образованием поверхностного волчаночного инфильтрата буровато-розового цвета, в ряде случаев изъязвляющегося - так называемая плоская форма. Нередко элементы возвышаются над кожей, образуя гипертрофические и опухолевидные разновидности, при наслоении чешуек - эксфолиативные и псориазиформные; наличие многочисленных разрастаний эпидермиса в виде выростов и бородавок характерно для бородавчатых форм, выраженной экссудации и некроза - для экссудативно-некротических. Ранняя инфильтративная форма, описанная Подвысоцкой, проявляется розовато-синюшным воспалительным инфильтратом с нечеткими границами и шелушением на поверхности, локализующимся в области мягких тканей носа, при этом с помощью диаскопии выявляют феномен «яблочного желе». Раньше эта форма сопровождалась отторжением мягких тканей носа, что приводило к уродствам, в настоящее время она встречается редко и протекает более доброкачественно.

Патологический процесс при туберкулезной волчанке всегда заканчивается рубцеванием, причем при плоской форме в виде поверхностной нежной рубцовой атрофии: кожа собирается в складки наподобие папиросной бумаги. Характерна способность люпом рецидивировать на рубцах. На месте очагов опухолевидной и ранней инфильтративной волчанки могут остаться грубые, уродующие рубцы. Иногда на волчаночных рубцах, чаще после применения местных раздражающих средств, возникает рак - люпус-карцинома.

Бородавчатый туберкулез кожи

Возникает в результате суперинфекции или аутоинокуляции, например у 6ацилловыделителей при постоянном соприкосновении кожи с инфицированной мокротой, хирургов, прозекторов, ветеринарных врачей при повреждении кожи рук во время работы с заразным материалом (трупный бугорок, бугорок анатомов). В настоящее время заболевание встречается очень редко. Процесс начинается с появления небольшого плотного безболезненного розовато-синюшного узелка, который увеличивается в результате периферического роста, в его центре появляются маленькие шипики или роговые чешуйки. В дальнейшем узелок превращается в плотный инфильтрат, покрытый в центре бородавчатыми разрастаниями, с трещинами и бороздками между сосочками и плотными роговыми чешуйками, окруженный широким периферическим синевато-красным валом. Эта периферическая часть бывает покрыта серыми плотными чешуйками, за ней расположена третья зона красной гладкой блестящей кожи с круговидными и полициклическими краями; при надавливании стеклом средняя зона приобретает желтоватый цвет, из-под ее края выделяются капельки гноя. Иногда вся поверхность очага покрыта чешуйками. Бородавчатый туберкулез локализуется преимущественно на конечностях, обычно в виде единичного очага, который долго сохраняется, склонен к самопроизвольному заживлению с образованием гладкого ровного рубца, не дает рецидивов.

«Бугорок анатомов»

Чаще располагается на кистях, в месте проникновения инфекции, где через 8-10 дней появляется маленький плотный безболезненный узелок красного цвета, быстро увеличивающийся и покрывающийся чешуйками, маленькими возвышающимися сосочками, на поверхности которых имеются плотно сидящие корки. В окружности инфильтрата появляется бурая кайма. В дальнейшем очаг поражения приобретает округлую или серпигинозную форму, центральная часть его западает и изъязвляется вследствие вскрытия мелких подлежащих абсцессов, в результате чего образуется небольшая язва, покрытая плотной коркой и окруженная продолжающими увеличиваться папилломатозными разрастаниями, появляется болезненность при пальпации. Довольно часто процесс осложняется лимфангитом, который в некоторых случаях сопровождается явлениями генерализации туберкулезной инфекции.

Милиарно-язвенный туберкулез

Возникает у бацилловыделителей на слизистых оболочках или в местах перехода кожи в слизистую оболочку, вокруг естественных отверстий, реже - в области операционных ран. Заболевание начинается с появления плотного узелка розового цвета диаметром около 1 мм, быстро увеличивающегося по периферии, нагнаивающегося, изъязвляющегося. Резко болезненная язва увеличивается в глубину и по периферии до 1 -1,5 см в результате слияния с соседними язвами, имеет округлую или овальную форму, мягкие подрытые края, неровное зернистое дно, отграничена от здоровых тканей воспалительным бледно-красным ободком. На дне язвы иногда определяются желтые или серовато-желтые зерна Треля, представляющие собой мельчайшие абсцессы. Иногда отмечаются увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Течение заболевания длительное, самопроизвольного рубцевания не отмечается.

Диагностика туберкулёза кожи

При установлении диагноза следует учитывать контакт с больным туберкулезом, перенесенный в прошлом туберкулез разных локализаций; заболевания, под маской которых может протекать туберкулез (пневмония, пиелонефрит, аднексит, остеомиелит, строфулюс - «золотуха», экзема, васкулиты, микозы и т. д.). В ряде случаев помогает обнаружение активного туберкулеза, в основном внелегочного, с которым чаще сочетается туберкулез кожи, однако имеют значение также признаки перенесенного туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов, поэтому необходимо проводить рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Во время осмотра больного можно обнаружить рубцы на коже, оставшиеся после перенесенного туберкулеза, учитывая возможность возникновения туберкулеза кожи у лиц, уже переболевших одной из его форм.

Туберкулинодиагностику следует начинать с выполнения градуированной накожной пробы Пирке, при отрицательном ответе ставят пробу Манту с 5 ТЕ. Проба Коха при туберкулезе кожи не показана ввиду возможности возникновения тяжелых общих реакций, поскольку в данном случае кожа является «шоковым» органом. Оценку результатов туберкулиновых проб осуществляют в соответствии с общепринятыми инструкциями, однако следует помнить, что при туберкулезе кожи максимальные проявления наблюдаются через 48 ч.

Бактериологическую диагностику проводят у больных со скрофулодермией, с язвенными формами уплотненной эритемы и волчанки. Для исследования берут гной из язв, пунктат узлов. Диагностическую биопсию целесообразно выполнять не ранее чем через 1,5-2 мес от начала заболевания, так как к этому времени обычно формируются туберкулезные структуры. На ранних этапах обнаруживают в основном неспецифические изменения. В случае отсутствия достоверной информации после комплексного обследования назначают пробное лечение двумя противотуберкулезными препаратами (ГИНК и ПАСК) в течение 2-3 мес.

Дифференциальная диагностика различных форм туберкулеза кожи основана на особенностях клинической картины и информативности диагностических комплексов. Первичный аффект клинически сходен с твердым шанкром, иногда - с эпителиомой. Отрицательные результаты серологических реакций на сифилис, наличие казеоза и микобактерий туберкулеза в очагах свидетельствуют о первичном аффекте, длительное течение заболевания и отсутствие регионарного лимфаденита -об эпителиоме. При остром милиарном туберкулезе в элементах сыпи содержатся микобактерий туберкулеза, что позволяет отличить его от сифилиса детей грудного возраста, для которого характерен полиморфизм, сифилитические изменения в костях и другие проявления сифилитической инфекции. Скрофулодерму следует дифференцировать от гуммозного сифилиса, хронической вегетирующей пиодермии, глубоких микозов. Наличие кратерообразной язвы с плотными краями характерно для сифилиса, склонность к периферическому росту - для пиодермии, воскообразная плотность - для актиномикоза, множественность узлов, расположенных по ходу лимфатических сосудов, - для споротрихоза.

В дифференциальной диагностике имеют значение положительные туберкулиновые пробы, обнаружение микобактерий туберкулеза и результаты гистологического исследования. При фунгозном туберкулезе сочетание с костным туберкулезом, специфическая картина, гистологическая картина, обнаружение возбудителя позволяют отличить его от сходной вегетирующей пиодермии и рака кожи. Уплотненную эритему дифференцируют от мигрирующего тромбофлебита, узловатой эритемы, узловатых аллергических васкулитов. В диагностике имеют значение все методы, так как в ряде случаев имеется не только клиническое, но и морфологическое сходство заболеваний. Папулонекротический туберкулез схож с мелкоузелковой формой саркоидоза Бека, парапсориазом и особенно с папулонекротическим типом аллергического артериолита Рюитера. Опорным диагностическим признаком является высокая чувствительность к туберкулину у больных папулонекротическим туберкулезом. Диссеминированный милиарный туберкулез лица отличается от вульгарных угрей отсутствием пустулизации и выраженных воспалительных явлений. Туберкулинодиагностику и биопсию целесообразно проводить при розацеоподобном туберкулезе Левандовского, имеющем большое клиническое сходство с розовыми угрями. Признаками, на основании которых лишай золотушных дифференцируют от лихеноидного сифилиса, себорейной экземы и фолликулярных дерматозов, являются меньшая плотность папул, их склонность к группировке, выраженность туберкулиновых реакций, наличие других проявлений туберкулеза в организме. Туберкулезная волчанка может иметь сходство с бугорковым сифилисом, в этом случае различить их помогает типичная гистологическая картина. Ввиду возможного большого не только клинического, но и морфологического сходства туберкулезной волчанки с саркоидозом для того, чтобы их дифференцировать, целесообразно использовать весь арсенал диагностических средств. Милиарно-язвенный туберкулез от воспалительно-эрозивных неспецифических процессов отличают наличие возбудителя в отделяемом язв, мокроте, моче, кале, положительные туберкулиновые пробы и специфическая картина. Дифференцировать бородавчатый туберкулез от вульгарных бородавок и неспецифических гнойных процессов позволяют наличие в очагах микобактерий туберкулеза и специфические гистологические изменения.

Лечение туберкулёза кожи

Лечение больных туберкулезом кожи должно быть длительным, комбинированным, непрерывным, и проводить его следует в соответствии с общими принципами лечения туберкулеза. Обычная схема включает три препарата: стрептомицин 0,5 г 1 раз в сутки внутримышечно; фтивазид по 0,5 г 3 раза; ПАСК по 2 г 4 раза в сутки внутрь. Через 3 мес стрептомицин отменяют, фтивазид заменяют тубазидом, ПАСК в случае хорошей переносимости применяют до окончания основного курса лечения (не менее 10 мес). Противорецидивное лечение проводят в течение 2 лет по 2 мес весной и осенью двумя препаратами (ГИНК и ПАСК) с учетом их эффективности и переносимости. Специфическое лечение осуществляют в комплексе с общеукрепляющим и десенсибилизирующим. Оперативные вмешательства производят с целью удаления пораженных лимфатических узлов, обеспечения оттока гноя, иссечения грубых рубцов под прикрытием специфических препаратов. Из физиотерапевтических процедур применяют электрофорез противотуберкулезными препаратами, а в случае выраженной плотности узлов уплотненной эритемы - 10% раствором тиосульфата натрия. Местная терапия включает обкалывание единичных очагов стрептомицином (общая доза препарата при одновременном внутримышечном введении не должна превышать 1 г в сутки) и симптоматическое лечение.

Во время проведения основного курса больные находятся в УА группе диспансерного учета, противорецидивного лечения -в УБ, затем в течение 5 лет - в УВ, после чего их снимают с учета. Санаторно-курортное лечение целесообразно проводить в специализированных санаториях для больных туберкулезом кожи или с внелегочными формами туберкулеза, так как в случае пребывания больных туберкулезом кожи вместе с больными туберкулезом легких, среди которых могут быть бацилловыделители, не исключена возможность реинфекции или суперинфекции.

Профилактика туберкулёза кожи

Мероприятия по предотвращению туберкулеза кожи не отличаются от тех, которые проводят при общей профилактике туберкулеза, но их должны осуществлять фтизиатры совместно с дерматологами с целью более раннего выявления заболевания.

В эту обширную группу входят многочисленные, весьма разнообразные по клинической картине, течению, исходу и гистопатологическим изменениям заболевания кожи, общим этиологическим фактором которых является возбудитель туберкулеза.

До настоящего времени сохраняется подразделение относящихся сюда заболеваний на две категории:

    туберкулезы кожи;

    туберкулиды.

В первую группу входят дерматозы, этиологическая зависимость которых от туберкулезной бациллы установлена:

    исследованием срезов из пораженной кожи; в них при специальной окраске в большем или меньшем количестве находят палочку Коха;

    бактериологическим исследованием: при засеве кусочками пораженной ткани искусственных питательных сред выращиваются культуры палочки Коха;

    экспериментальным путем - прививки кусочков больной кожи восприимчивым к туберкулезу животным (морским свинкам, кролику) вызывает в них развитие туберкулеза;

    гистопатологическим исследованием - туберкулоидная структура инфильтрата;

    развитием очаговой реакции на введение туберкулина;

    частым наличием одновременного специфического поражения внутренних органов.

В группу туберкулидов относили заболевания кожи, встречающиеся только у туберкулезных больных, но непосредственную зависимость которых от палочки Коха не удается доказать ни бактериологическим, ни гистопатологическим исследованием.

Результаты дальнейшей детальной разработки этого вопроса заставляют коренным образом изменить взгляд на сущность заболеваний данной категории. Палочка Коха, обнаружить которую в ткани «туберкулидов» вообще очень трудно, была, тем не менее, найдена в типичной ее форме при целом ряде туберкулидов.

Экспериментальная прививка животным кусочков кожи, пораженной различными формами туберкулидов, тоже дает, хотя и далеко не всегда, положительный результат.

Все эти факты в значительной мере стушевывают резкие грани между туберкулидами и туберкулезными дерматозами.

Пути инфекции

Туберкулезный вирус попадает в кожу различными способами:

    возможна экзогенная инокуляция - занос вируса извне через «ворота инфекции», те или иные нарушения целости рутового слоя. Туберкулезные палочки из содержащего их материала (молота, слюна, гной и т. п.) могут попасть в кожу здорового человека от больного непосредственно или заносятся в нее при посредстве тех или иных предметов (предметы домашнего обихода, инструменты и т. д.);

    экзогенная же инфекция кожи может произойти и путем аутоинокуляции, например, при туберкулезе почек бациллы Коха, выделяющиеся с мочой, могут инфицировать кожу половых органов, при туберкулезе кишечника - apud anum, при туберкулезе легких - кожу губ ит. д.;

    возможна инфекция per continuitatem (по протяжению), когда туберкулезный процесс распространяется на кожу с соседних, специфически пораженных органов, с лимфатических желез, костей, придатков яичек;

    наиболее часто, по-видимому, метастатический способ инфекции через ток крови или лимфы из какого-либо туберкулезного очага внутренних органов.

В подавляющем большинстве случаев поражения кожи вызываются палочкой typus humani; палочка рогатого скота встречается довольно часто.

На развитие той или иной клинической формы туберкулеза кожи тип палочки не имеет решающего значения. Волчанка, например, может появиться как результат инфекции палочкой и первого, и второго типа.

Гистопатологические изменения

Наиболее обычным ответом кожи на внедрение туберкулезной палочки является характерная по своей структуре гранулома, известная под именем бугорка. В центре ее скапливаются в более или менее значительном количестве эпителиоидные клетки, среди которых расположена одна или несколько гигантских клеток, часто типа Ланганса, а по периферии видна зона из лимфоидных элементов.

Своеобразной чертой бугорка является отсутствие в центральных частях его кровеносных сосудов, это - бессосудистое образование, сосуды, и притом довольно многочисленные, часто расширенные и переполненные кровью, нередко с отчетливыми воспалительными изменениями в стенках встречаются лишь по периферии бугорка.

Вторую особенность его составляет склонность к казеозному перерождению, начинающемуся всегда с центра. Золокнистая строма кожи на месте бугорка гибнет, коллагенные волокна, исчезают, эластические тоже распадаются и попадаются лишь в виде обломков, иногда внутри гигантских клеток. Клеточные элементы включены в петлях «решетчатых» волокон (Citterfasern). Туберкулезные бациллы встречаются в небольшом обычно числе то внутри гигантских клеток, то расположенные внеклеточно. Такова картина так называемого эпителиоидно-гигантоклеточного бугорка. Иногда бугорок представляется более мономорфным: гигантских элементов нет совершенно, по периферии заметен лишь тонкий ободок из лимфоцитов, на первом же плане - многочисленные эпителиоидные клетки, они определенно доминируют в микроскопической картине. В таких случаях говорят об элителиоидном бугорке. Наконец, встречаются лимфоидные бугорки - отчетливо ограниченные скопления, состоящие почти исключительно из лимфоидных элементов.

Образование грануломы в том или ином из только что описанных вариантов, однако, не единственный, не постоянный ответ кожи на внедрение в нее палочки Коха. Далеко не редко реакция кожи на туберкулезный вирус проявляется обычными симптомами банального воспалительного процесса, без какого бы то ни было намека на туберкулоидную структуру. При специальной окраске, тем не менее, ясно и часто в довольно значительном количестве видны рассеянные в ткани туберкулезные палочки.

Оба эти типа реакции кожи могут встречаться независимо друг от друга, в чистом, так сказать, виде. Но наряду с этим нередко на различных местах одного и того же препарата можно наблюдать и ту, и другую картину. Иногда, один вид реакции по мере эволюции сыпи сменяется другим.

Чем объясняется разнообразие туберкулезных дерматозов? Объяснения этому нужно искать в свойствах инфекционного начала и в различном состоянии и отношении к нему тканей кожи. Выше было указано, что раса туберкулезного вируса решающего влияния на развитие определенного вида дерматоза, не имеет. Однако отрицать всякое значение в этом отношении расы палочки едва ли можно: веррукозный туберкулез кожи развивается слишком часто в результате инфекции палочкой typus bovini, чтобы это считать случайным явлением. Вероятно, известная роль должна быть приписана степени вирулентности палочки. Дарье допускает, что туберкулиды - результат внедрения в кожу ослабленного вируса. Возможно, что и количество палочек, попадающих в кожу, не остается без влияния на характер развивающегося дерматоза. Возможно, что и путь проникновений в кожу туберкулезной инфекции имеет некоторое значение:

    гематогенный путь распространения чаще присущ туберкулидам;

    экзогенная инфекция, по-видимому, в большинстве случаев дает картину веррукозного туберкулеза.

Наконец, нельзя считать беспочвенной или по крайней мере противоречащей логике гипотезу, что отчасти различия в гистопатологическом характере реакции кожи на внедрение туберкулезного вируса, а следовательно, и различие клинических картин туберкулезных дерматозов зависят от неодинаковой формы вируса в отдельных случаях - или бациллярной, или зернистой, или ультрамикроскопической, фильтрующейся.

Значительно большая роль в этом отношении принадлежит свойствам тканей кожи, свойствам макроорганизма в целом. Эффект раздражения, характер ответной реакции на вирус определяются прежде всего конституциональными особенностями организма. Несомненно, в этом деле значение имеет возраста:

    волчанка начинается почти всегда в ранние детские годы, первые проявления ее у стариков - исключение;

    детской же болезнью является лишай скрофулезных;

    исключительно в раннем детском возрасте встречается множественный геморрагический некротический туберкулез.

Несомненно, что нарушение био-физико-химического равновесия в тканях организма, в коже, обусловленное какой-либо общей инфекцией, может создать благоприятные условия для поражения кожи туберкулезом. Так, нередко корь провоцирует появление туберкулезного дерматоза или резко ухудшает течение, или даже изменяет форму имеющегося поражения.

Анатомические и физиологические особенности отдельных участков кожного покрова, по-видимому, тоже оказывают известное влияние на форму туберкулезного дерматоза:

    ладони поражаются значительно реже, чем тыльные поверхности кистей, кожа лица заболевает чаще, чем волосистый покров головы;

    волчанка на кистях рук принимает часто веррукозную форму;

    на ушных раковинах, носу, голенях - форму lupus tumidus, часто с определенной наклонностью к слоновости.

Волчанка

Лечение

Для каждого, без исключения, больного волчанкой необходима прежде всего надлежащая гигиеническая обстановка и рациональный режим, много чистого, свежего воздуха и света в жилище, физкультура в форме, подходящей к его индивидуальности, достаточное и правильное питание, необходимая смена труда и отдыха, целесообразная обстановка труда. Во многих случаях нельзя обойтись и без укрепляющего медикаментозного лечения. При соответствующих показаниях следует назначать рыбий жир, мышьяк, железо, кальций, фитин и т. д.

Местное лечение имеет целью разрушить люпозную ткань и получить стойкий и в косметическом отношении наилучший рубец. Методы, применяемые для этого, можно разделить на три основные группы:

    хирургические;

    медикаментозные;

    физиотерапевтические.

    Эксцизия.

Она находит себе показание, если дело идет о небольших ограниченных люпозных гнездах, расположенных на подходящих для оперативного вмешательства местах.

Для медикаментозного местного лечения предложено очень много средств, задача их - вызвать разрушение люпозной ткани.

Остановимся только на применении тех, которые обладают избирательным, так называемым элективным действием на люпозную ткань: вызывая ее полное разрушение, они мало повреждают здоровую кожу. На первом месте из них стоит пирогалловая кислота. Она дает при надлежащей технике применения наиболее удовлетворительные результаты. Назначаются мази с 10-20% содержанием пирогаллола. Методика применения: с поверхности пораженного участка удаляются все корки. Если люпомы покрыты роговым слоем, нужно предварительно его разрыхлить, иначе действие мази будет слабым.

Это достигается осторожным смазыванием поверхности люпозного очага концентрированным (5-10%) едким натром или едким калием; по истечении 1-2 минут люпомы начинают резко выделяться - признак того, что тонкая роговая покрышка их разрушена.

Пирогалловая мазь наносится толстым слоем на плотную ткань, например, холст, фланель, и накладывается на кожу, сверху несколько ходов марлевого бинта. Ввиду токсичности и болезненности этого лечения не следует применять его на слишком больших участках сразу, нужно внимательно следить за состоянием почек (анализы мочи на белок, форменные элементы). По снятии первой же повязки оказывается, что верхние слои люпозной ткани разрушены, превратились в зеленовато-черноватую омертвевшую массу. Под ней скапливается довольно обильная гнойная жидкость. Пинцетом и ватным тампоном осторожно снимается эта омертвевшая ткань и очищается, насколько возможно без насилия, вся язвенная поверхность. Здоровая кожа по периферии протирается бензином, накладываются заранее приготовленные новый кусок холста с пирогалловой мазью и бинт. Эта процедура повторяется ежедневно в течение 5-7 и больше дней, пока вся люпозная ткань не окажется разрушенной и удаленной.

У особо чувствительных больных приходится делать более частые перерывы в лечении концентрированной мазью и возобновлять его по-ослаблении реакции. После разрушения люпозной ткани появляются свежие здоровые грануляции и в заключение вполне удовлетворительный в косметическом отношении рубец. Возможны, конечно, рецидивы люпом. Нужно стремиться к возможно раннему уничтожению этих новых бугорков, что нетрудно сделать, например, палочкой ляписа, электролитической иглой, наконечником диатермокоагулятора и т. д. Таким образом, последовательно, участок за участком, обрабатывается и доводится до рубцевания весь пораженный волчанкой кожный покров.

    Физические методы лечения.

Из всех методов этой группы наилучшие результаты дает лечение волчанки концентрированными солнечными лучами, главным образом ультрафиолетовыми, общее освещение всего кожного покрова, а не только пораженного участка ускоряет процесс излечения. Мало того, есть авторитетные указания на то, что изолированные туберкулезные поражения кожи излечивались одним общим облучением и в том случае, если они тщательно прикрывались от непосредственного попадания на них лучистой энергии.

При комбинировании местного освещения с общим облучением всего кожного покрова процент выздоровления доходит до 90.

Большое распространение приобрели ртутно-кварцевые лампы. В них лучистую энергию излучают раскаленные пары ртути, образующиеся в трубке из кварцевого стекла при пропускании через нее электрического тока. В получающемся от этих ламп ртутном спектре очень много ультрафиолетовых. Наиболее распространены лампы Баха и Кромайера. Для очагового лечения при волчанке вполне подходит последняя, она в значительной степени заменяет дорого стоящую и требующую длительных сеансов лампу Финзена.

Огромно значение при лечении туберкулеза кожи общей гелиотерапии. Она оказывает благоприятное действие на люпозные очаги. Общие правила лечения солнцем:

    начинать с 2-минутного освещения каждой поверхности тела;

    ежедневно прибавлять по 1 минуте для каждого участка;

    постепенно дойти до 2-часовой ежедневной ванны;

    после каждого получаса инсоляции делать перерыв на четверть часа и проводить его в тени;

    хорошо защищать от прямого действия солнечных лучей голову (белое, смоченное в воде полотенце) и б) в дозировке руководствоваться самочувствием больных, после ванны больной должен быть бодрым, свежим, не утомленным.

Солнечную ванну хорошо заканчивать прохладным обливанием и приблизительно часовым лежанием (лучше на воздухе) в тени.

Противопоказаниями к применению солнечных ванн нужно считать сильную слабость и истощение, резкие нарушения в сердечно-сосудистой системе, туберкулез легких с лихорадкой и наклонностью к кровотечениям, органические заболевания нервной системы и гипертрофические формы волчанки.

Рентгенотерапия дает прекрасные результаты при lupus tumidus, lupus ulcerosus, волчанке слизистых оболочек.

Электролиз очень пригоден для лечения изолированных волчаночных бугорков: пользуются главным образом отрицательным электродом с довольно толстой иглой.

Диатермокоагуляция начинает завоевывать в лечении волчанки видное место. Люпомы разрушаются в несколько секунд, рубец после диатермии вполне удовлетворителен, рецидивы редки.

В заключение об общем лечении волчанки туберкулином, впрыскиваниями препаратов золота, о неспецифической протеиновой терапии так же, как и бессолевой диете, нужно сказать, что все эти методы лечения до настоящего времени не сумели завоевать себе общего признания и самодовлеющего значения не имеют.

Бородавчатый туберкулез кожи

Этиология

Tuberculosis verrucosa cutis встречается по преимуществу у лиц, имеющих дело с трупами: у анатомов, работников боен, мясников, кожевников и т. д. Туберкулезная палочка попадает в пораненную кожу рук из зараженных трупов. Таким образом, здесь дело идет об экзогенной инфекции и о профессиональном дерматозе. Описаны, кроме того случаи Tuberculosis verrucosa cutis, развившиеся в результате самозаражения туберкулезной мокротой (аутоэкзогенная инфекция). Наконец, существуют случаи бородавчатого туберкулеза несомненно гематогенные. Tuberculosis verrucosa cutis может быть вызван палочкой, как бычьей (очень часто), так и человеческой.

Симптомы и течение

В случаях Tuberculosis verrucosa cutis экзогенного происхождения после инкубационого периода в несколько недель появляется плотная папула, синюшно-красного или буровато-красного цвета, величиной с конопляное зерно. Постепенно она увеличивается в размерах, причем поверхность ее долгое время остается совершенно гладкой. Однако нормальный рисунок покрывающей ее кожи сглажен. Роговой слой ясно утолщен. Это обстоятельство в связи с инфильтратом в дерме обусловливает своеобразную плотность элемента, отличную от консистенции люпомы. По периферии виден узкий красный ободок. Бугорок безболезнен или слегка чувствителен к давлению. Такой солитарный бугорок называется трупным бугорком, verruca necrogenica. В дальнейшем на поверхности бугорка появляются небольшие шипики, делающие ее шероховатой, затем они превращаются в сосочковидные выросты, более или менее высокие, покрытые утолщенным роговым слоем, разделенные друг от друга щелями. Так изменяется или вся поверхность элемента, или только центр ее. В углублениях, трещинах между ороговевшими сосочками скапливаются сероватые чешуи и грязно-серые, иногда буроватые корки, образующиеся в результате ссыхания экссудата. Иногда корки очень массивны, покрывают всю эффлоресценцию и тогда сосочковидный, бородавчатый ее характер выступает отчетливо лишь после удаления корки, причем обнаруживается поверхностная язвочка, покрытая легко кровоточащими вегетациями, сосочкообразными разращениями.

Обратное развитие начинается с центральной части элемента: папиллярные разращения уплощаются, исчезают, корки отпадают, и из-под них появляется тонкий, мягкий, сетевидный, вначале пигментированный, а затем постепенно обесцвечивающийся рубец. Обратное развитие и рубцевание не всегда идут равномерно. Бляшка нередко рубцуется с одного своего края и продолжает свой рост в другом направлении, серпигинирует, в результате этого появляются гирляндообразные элементы, фестоны.

Излюбленная локализация бородавчатого туберкулеза - тыльная поверхность кистей и, в частности, пальцев, часто поражаются боковые поверхности указательного и большого пальцев и мизинца, значительно реже он развивается на ладонях. Часто встречается, он на нижних конечностях, главным образом в области лодыжек. В других местах наблюдается редко. Количество эффлоресценций обычно невелико.

Течение торпидное, без лечения может затягиваться на многие годы, отличается доброкачественностью, легче других видов туберкулеза кожи поддается лечению.

Гистопатологическая картина

В дерме - клеточный инфильтрат, залегающий в верхней и средней части кожи. В свежих эффлоресценциях он состоит из лимфоидных и эпителиоидных бугорков с небольшим числом гигантских клеток, причем лимфоидные бугорки располагаются главным образом в верхнем отделе кожи, эпителиоидные - глубже. Вокруг расширенных сосудов в ближайшем соседстве с бугорками встречаются периваскулярно, в виде муфт расположенные скопления плазматических клеток. Коллагенная и эластическая ткань в пределах инфильтрата ясно атрофируется. Позже довольно рельефные очертания бугорков сглаживаются, клетки инфильтрата располагаются беспорядочно, туберкулоидное строение затушевывается, в составе инфильтрата попадаются нейтрофилы, иногда можно встретить очаги казеозного перерождения. Палочки Коха встречаются приблизительно так же часто, как при волчанке.

В эпителиальном слое - сильно выраженный акантоз и спонгиоз с образованием микроабсцессов и резкий гиперкератоз и паракератоз.

Диагноз

Веррукозный туберкулез в форме изолированных элементов на первый взгляд очень похож на обыкновенную бородавку. Отличием служит красный воспалительный венчик, окаймляющий трупный бугорок.

Прогноз при рациональном лечении благоприятный.

Лечение

Изолированные очаги лучше всего глубоко иссечь в пределах подкожной клетчатки. Более распространенные участки Tuberculosis verrucosa cutis можно основательно выскоблить ложечкой Фолькмана и последовательно лечить пастой с пирогалловой кислотой. Прекрасные и быстрые результаты дает диатермокоагуляция.

Скрофулодерма, колликвативный туберкулез

Этиология и патогенез

Туберкулезная палочка попадает в кожу чаще всего per continuitatem из пораженных специфическим процессом тканей. Нельзя, однако, отрицать возможность экзогенной инфекции. Несомненно, также существование гематогенной скрофулодермы, именно быстро развивающейся многогнездной рассеянной, типичной по внешнему виду и эволюции скрофулодермы после острых инфекционных детских экзантем.

Симптомы

Дело начинается с появления в глубоких слоях собственно кожи или в подкожной клетчатке плотного, шаровидной формы узелка. Вначале покров над ним свободно подвижен, и в цвете не изменен, поэтому такой узелок заметен лишь при пальпации. Довольно быстро, впрочем, не всегда одинаковым темпом, он увеличивается в размерах, спаивается с покровом, становится менее подвижным. Изменяется и его цвет, он становится красным, синюшно-красным. Интенсивность окраски нарастает, и скоро выступает самый характерный симптом: на верхушке узелка появляется зыбление - узелок размягчается в центре. Далее наступает истончение кожного покрова, и он прорывается, через образовавшееся в начале небольшое отверстие выделяется гнойная, часто смешанная с кровью жидкость. Значительно реже выделяющаяся жидкость носит серозный характер, и в ней видны обрывки омертвевших тканей. Если в это время ввести в отверстие зонд, то легко убедиться в наличии довольно большой глубокой полости. С каждым днем перфорационное отверстие увеличивается в размерах, постепенно возникает язва, своеобразная по виду: края ее истончены, подрыты, синюшно-красные, мягкие, неровное дно выложено желтовато-белым налетом, местами покрыто зернистыми грануляциями, легко кровоточит, часто покрывается кровянисто-гнойными корками. Язвы эти малоболезненны. Нередко при более крупных инфильтратах размягчение их и вскрытие происходят в нескольких местах, в результате может образоваться несколько язв, причем соседние язвы соединяются друг с другом идущими под кожей фистулезными ходами. Скрофулезные язвы отличаются склонностью к самозаживлению: распад инфильтрата заканчивается, разрастающиеся грануляции выполняют дефект, и развивается рубец. Он тоже своеобразен по виду: неровен, иногда носит келоидный характер, часто на нем видны сосочки, или над ним проходят мостики из нормальной кожи. Только что описанная форма скрофулодермы является по преимуществу результатом гематогенной инфекции кожи. Совершенно аналогична картина при скрофулодерме, исходным пунктом которой служит очаг в лимфатическом сосуде при специфическом лимфангоите.

Вторичная скрофулодерма развивается как следствие распространения туберкулезного процесса в кожу с подлежащих органов, чаще всего лимфатических желез, костей, суставов. Вид и эволюция изменений в коже при этом ничем существенным не отличаются от таковых при первичной скрофулодерме, разве лишь большей глубиной образующегося дефекта и образованием более втянутого, сращенного с подлежащими тканями рубца.

Общее состояние в связи со скрофулодермой редко нарушается в сколько-нибудь сильной степени.

Излюбленная локализация вторичной скрофулодермы - область расположения подчелюстных и шейных желез, суставов и костей конечностей, грудной кости, ребер.

Гистопатологические изменения

В начальной стадии процесса в глубоких слоях дермы и в подкожной клетчатке располагается в виде ограниченного объемистого узла клеточный инфильтрат. От эпидермы он отделен широким слоем нормальной соединительной ткани, единственным изменением в которой является переполнение кровью сосудов, особенно вен. Узел этот состоит из массы эпителиоидных клеток, местами собирающихся в бугорок, окруженный лимфоидными элементами, в центре - выраженное творожистое перерождение. Бациллы Коха встречаются большей частью по периферии такого казеозного участка.

Диагноз облегчает (в случаях вторичной скрофулодермы) более или менее характерная локализация, связь с типично туберкулезными поражениями желез, костей, суставов. Язва скрофулодермы отличается от гуммозной сифилитической наличием при последней утолщенного, плотного краевого валика, уплотнения в дне и своеобразного по виду «гуммозного стержня». Реакция Вассермана при сифилитической язве в подавляющем большинстве случаев положительная. Нужно, однако, помнить о так называемых гибридных поражениях - одновременном наличии и туберкулезной, и сифилитической инфекции.

Прогноз тесно связан с общим состоянием организма и характером первичного очага туберкулеза: у крепких субъектов он обычно благоприятный, несколько омрачается возможностью рецидивов.

Лечение

Общие противотуберкулезные мероприятия - режим, диета. Лекарственное лечение: мышьяк, рыбий жир, препараты фосфора, кальций, креозот, общая гелиотерапия. Местное лечение – в зависимости от случая, часто хирургическое вмешательство.

Очень хорошие результаты дает лечение вторичной скрофулодермы при туберкулезе лимфатических желез рентгеновскими лучами. Можно прибегнуть к выскабливанию фолькмановской ложкой и последовательному лечению пирогалловой мазью в небольших концентрациях. Полезны облучения ультрафиолетовыми лучами.