Эндемический флюороз (флюороз зубов)

В 1900 г. итальянский врач Чийя обнаружил у жителей окрестностей Неаполя неизвестные до этого изменения зубов, в связи с чем назвал такие зубы крашеными, или черными. Это явление Чийя связывал с воздействием на зубы питьевой воды, загрязненной вулканическими выбросами. Спустя год подобное поражение зубов у итальянских эмигрантов наблюдал в США Эггер.

Впоследствии изменение цвета зубов было обнаружено у отдельных людей во многих странах и подобные зубы стали называть «испещренными», «рябая эмаль», «пятнистая эмаль». Последнее название, данное Влеком в 1916 г., нашло наиболее широкое распространение в специальной литературе.

Почти три десятилетия причина подобного поражения зубов была неизвестна. Высказывались различные мнения. В частности, предполагалось, что этиологическим фактором является содержание в водоисточниках некоторых редких элементов. Лишь в 1931 г. было установлено, что в питьевой воде населенных пунктов, где наблюдается пятнистость эмали, было повышено содержание микроэлемента фтора. В 1931 г. Смит и сотр. экспериментально доказали связь подобных изменений в развивающихся зубах животных с наличием избытка фтора в питьевой воде. Учитывая латинское название фтора (fluor), данное заболевание зубов стали именовать флюорозом, точнее эндемическим флюорозом.

Клиническая картина.Фтористые соединения, действующие на зубы экзогенно, не способны вызвать флюороза.

У детей, потреблявших с раннего детства воду, содержащую повышенное количество фтора, наиболее часто на постоянных и очень редко на временных зубах имеются мелоподобные пятна. Эмаль зубов в пораженных участках теряет блеск и прозрачность, становится тусклой и приобретает как бы «неживой» белесоватый фон, что объясняют особенностями светопреломления эмали, структура которой нарушена из-за хронической фтористой интоксикации.

У больных с легкими формами флюороза одиночные мелкие пятна выявляются на ограниченных участках губной поверхности коронок зубов. Такие изменения нередко возникают при невысоких концентрациях фтора в воде (до 1 мг/л). При той же концентрации фтора у других детей пятна множественные, захватывают значительную часть эмали и видны при осмотре коронок невооруженным глазом. При концентрации фтора 1,5 мг/л могут наблюдаться пятна светло-желтого цвета. Если содержание фтора составляет 1,5--2 мг/л, то поражения могут иметь вид волнистости или множественных точечных эрозий (крапинки).

Пятна темно-коричневого цвета, расположенные вблизи режущего края резцов, создают картину «подгорелых» коронок. При более высоких концентрациях фтора точечные эрозии «сливаются» между собой и вместе с пигментными и мелоподобными пятнами придают эмали изъеденный, «рябой» вид.

Та или иная форма флюороза сохраняется на всю жизнь и одна форма пятнистости не переходит в другую, независимо от насыщенности фтором нового водоисточника. !

Классификация. Клинические проявления эндемического флюороза зубов почти все авторы классифицируют по восходящим степеням.

I степень . Слабое поражение, при котором на? губной (язычной) поверхности резцов или бугров жевательной поверхности первых моляров образуются мелоподобные пятнышки небольшого размера, которые с трудом различаются невооруженным глазом.

II степень . Аналогичные меловидные или слегка пигментированные до светло-желтого цвета пятна (одиночные или множественные) охватывают до половины коронки зуба, поражая большое количество зубов.

III степень . Умеренное поражение коронок многих зубов в виде более крупных пятен, захватывающих большую часть их коронок при более выраженной (темно-желтой или темно-коричневой) пигментации. Зубы становятся более хрупкими и легко подвергаются стиранию.

IV степень . Сильное поражение. На фоне описанных выше изменений отмечается значительное количество мелких, точечных эрозий, иногда сливающихся между собой. Меловидно измененная эмаль создает «неживой» вид, а иногда шероховатую поверхность. Более резко выражены стертость и скалывание эмали зубов за счет повышенной хрупкости твердых тканей. Возможна потеря естественной формы отдельных зубов, что может нарушить нормальный прикус.

Различается пять степеней флюороза зубов.

Штриховая форма . Характерно появление слабозаметных меловидных полосок, которые локализуются в области перекимат эмали. Этой формой флюороза поражаются чаще центральные и боковые резцы верхней челюсти, несколько реже--нижней. Процесс захватывает премущественно вестибулярную поверхность зуба.

Пятнистая форма -- изменение эмали резцов, клыков, реже премоляров и моляров более выражено и проявляется в виде меловидных пятен, расположенных в различных участках коронки зуба. Интенсивность окраски пятна обычно более выражена в Центральной его части;

к периферии пятно постепенно, без резких границ переходит в нормальную эмаль. Поверхность эмали в области меловидного пятна гладкая, блестящая. Иногда нерезко выражена светло-желтая пигментация отдельных участков коронки зуба.

Меловидно-крапчатая форма . Как правило, поражаются зубы всех групп. Клиническая картина поражения разнообразна. Иногда вся поверхность коронок зубов депигментирована, имеет меловидный оттенок, но сохраняет блеск, однако чаще она приобретает матовый оттенок. И в том, и в другом случае нередко имеются отдельные участки пигментации эмали светло-коричневого или темно-коричневого цвета. Пятна располагаются на вестибулярной поверхности фронтальных зубов. В тех случаях, когда поверхность эмали утратила блеск и приобрела матовый оттенок, на ней могут наблюдаться небольшие, округлой формы дефекты эмали--крапинки диаметром до 1,5 мм и глубиной 0,1--0,3 мм. Дно их светло-желтого или темного цвета.

Эрозивная форма -- более тяжелое поражение тканей зуба, при котором более резко выражена дистрофия (мелоподобное изменение эмалевого слоя) и пигментация эмали. Вместо небольших крапинок возникают более обширные и глубокие дефекты--эрозии. В отличие от крапинок эрозии могут иметь различную форму. Выявляется стирание эмали вплоть до обнажения дентина.

Рис 3.

Деструктивная форма встречается в эндемических очагах флюороза с большим содержанием фтора в воде (10--20 мг/л). Помимо характерных, но более резко выраженных проявлений флюороза, наблюдается изменение формы коронок за счет эрозий, стирания и отлома отдельных участков зуба. При этой форме возникает поражение не только эмали, но и дентина.

Профилактика. С целью предотвращения поражения зубов флюорозом в населенных пунктах, где содержание фтора в воде превышает допустимые ГОСТом концентрации (от 0,8 до 1,5 мг/л), необходимо осуществлять комплекс профилактических мер как общественного, так и индивидуального характера.

Общественные меры сводятся к: 1) замене водоисточников с большим содержанием фтора на другие с меньшей (оптимальной) концентрацией его; 2) смешиванию вод (путем закольцовывания) нескольких водоисточников, богатых и бедных фтором, с доведением концентрации до необходимого уровня; 3) постройке водоочистных станций, способных осуществлять дефторирование питьевой воды.

В местностях, где по каким-либо причинам не может быть организовано обесфторивание воды, следует организовать подвоз в детские учреждения воды с нормальным содержанием фтора. Благоприятно сказывается вывоз дошкольников и школьников из очагов эндемического флюороза в летний период на дачи и в пионерские лагеря в местности, где не отмечается повышенное содержание фтора в водоисточниках.

Индивидуальные меры профилактики флюороза разнообразны. Ее следует начинать с момента рождения ребенка и до окончания сроков минерализации постоянных моляров.

Нежелательны искусственное вскармливание новорожденных и ранний прикорм детей в очагах эндемии. При необходимости прикорма следует избегать введения в пищу ребенка большого количества фторсодержащей воды следует по возможности заменять ее молоком (до 0,5--1 л в день) и фруктовыми соками.; В молоке коз и коров, даже потребляющих воду с повышенным уровнем фтора, содержится значительно меньше этого микроэлемента, чем в потребляемой детьми воде. Кроме того, в молоке животных имеются соли кальция, являющиеся своеобразным буфером по отношению к фтору, а также витамины и другие питательные вещества.

Полноценное питание способно ослабить отрицательное действие избытка фтора на организм детей. Важен умелый подбор продуктов (сбалансированный рацион питания). Пища детей должна быть богата белками, витаминами, особенно А, С и группы В (B1, B2, B6,). Установлено. что при флюорозе нарушается усвоение витамина С. Добавление к пищевому рациону витаминов группы В способствует снижению содержания фтора в твердых тканях (зубы, кости). В рацион детей должны быть включены овощи, фрукты, а в зимнее время и синтетические витамины в количествах, превышающих обычные нормы. Дополнительно вводят соли кальция и фосфора в виде кальция глюконата, кальция глицерофосфата, кальция лактата, фитина и др.

г Необходимо исключить из пищевого рациона детей или предельно ограничить потребление продуктов, содержащих много фтора (морская рыба, жирное мясо, топленое масло, крепкий чай и т. д.).

Необходим тщательный уход за полостью рта (систематическая чистка зубов с использованием паст, содержащих глицерофосфат кальция, но без фтористых добавок).

Лечение флюороза является задачей сложной и проводится стоматологом. Иногда дефекты эмали сошлифовывают. Большое значение в предупреждении флюороза приобретают профилактические мероприятия, направленные на исключение отрицательных влияний как внешней (избыток фтора), так и внутренней среды (нарушение обмена веществ).

Эндемический флюороз (fluor - фтор) - системное нарушение развития твердых тканей, которое развивается при приеме внутрь воды и продуктов с повышенным содержанием фтора.

Эндемический флюороз зубов, или «крапчатые зубы», встречаются на всех континентах. В 1888 г. «крапчатые зубы» были описаны у жителей Мексики. Однако только в 30-е годы нашего столетия было доказано, что причиной формирования «крапчатых зубов» служит избыток фтора.

В настоящее время на Земле известно около 300 очагов эндемического флюороза.

Фтор (F) - наиболее активный элемент из группы галогенов, входит в состав более чем 100 минералов. Земная кора содержит 0,1 % фтора. Кроме естественного содержания фтора в почве, ее обогащение этим элементом происходит за счет внесения минеральных удобрений; фтор попадает в почву с осадками из атмосферы, где он накапливается в виде дыма и фторсодержащих выбросов промышленного производства.

Взрослый человек получает около 3 мг фтора в сутки (0,5-1,1 мг с пищей и 2,2-2,5 мг с водой). Фтор, содержащийся в пищевых продуктах, всасывается хуже, чем фториды, растворимые в воде (Боровский, 1998).

Влияние фтора на эмаль связывают с его токсическим действием на амелобласты, что влечет за собой дегенерацию этих клеток и приводит к приостановке развития эмалевых призм и нарушению формирования нормальной эмали.

Длительное действие фтора как ферментного яда снижает активность фосфатазы, тем самым нарушая минерализацию эмали.

В соответствии с ГОСТом определены предельно допустимые нормы содержания фтора в питьевой воде - 1,5 мг/л.

До 1954 г. допустимой считалась концентрация фтора 1 мг/л питьевой воды, однако потом эта норма была увеличена. По данным В. К. Патрикеева (1973), даже при содержании фтора в питьевой воде 1,5 мг/л могут наблюдаться признаки флюороза у 30 % населения - это зависит от индивидуальной чувствительности организма к интоксикации фтором. В жарком климате, где потребление воды возрастает, флюороз может наблюдаться уже при концентрациях фтора 1,0-1,2 мг/л. При повышении содержания фтора до 3 мг/л флюороз развивается у 90 % населения эндемического района.

Если эмаль зубов сформирована, то даже длительное применение воды, содержащей повышенные концентрации фтора, не приводит к изменению цвета эмали. Однако если эта величина превысит 6 мг/л, могут произойти изменения в уже сформированных тканях зуба. Оптимальным содержанием фтора в питьевой воде считают концентрацию 1 мг/л, при таких значениях редко наблюдается флюороз, однако выражен кариесостатический эффект.

Клиническая картина. Флюороз проявляется в основном на постоянных зубах вскоре после их прорезывания. Поражаются зубы детей, живущих в эндемическом очаге с рождения или переехавших туда в возрасте 3-4 лет. Временные зубы подвергаются флюорозу крайне редко: их минерализация заканчивается во внутриутробном периоде. Фтор, поступающий в организм матери, в основном задерживается плацентой, что предохраняет плод от интоксикации. Случаи флюроза временных зубов отмечаются лишь в тех районах, где содержание фтора в питьевой воде чрезвычайно высоко.

Эмаль зубов, пораженных флюорозом, теряет прозрачность, становится матовой, на ней появляются желто-коричневые пятна. Согласно классификации ВОЗ, существует пять степеней выраженности флюороза; в отчественной классификации описаны пять форм поражения зубов флюорозом.

I - очень легкая - нормальный цвет эмали практически не изменен.

II - легкая - элементы поражения имеют вид полосок и мелких пятен белого цвета и занимают менее 25 % от площади коронки зуба (рис. 5.6, а, см. вклейку).

Согласно отечественной классификации, это штриховал форма флюороза. На поверхности эмали видны меловидные полоски. Иногда они хорошо заметны только после высушивания зуба. Чаще всего штриховая форма флюороза встречается на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти.

III - умеренная - полоски и пятна занимают менее 50 % от поверхности коронки зуба. Согласно отечественной классификации, это пятнистая форма флюороза. Она характеризуется множественными, хорошо выражеными меловидными пятнами, расположеными по всей поверхности зубов. Иногда пятна могут сливаться. Меловидные пятна плавно переходят в нормальную эмаль, возможно наличие светло-желтой окраски пятна. Поверхность эмали в области пятна гладкая, блестящая (рис. 5.6, б, см. вклейку).

IV - средней тяжести - отмечается желтое или коричневое окрашивание коронок зубов. Согласно отечественной классификации, ей соответсвует меловидно-крапчатая форма. Клиническая картина в этих случаях очень разнообразна: эмаль может блестеть или приобретает матовый оттенок, на всей поверхности коронковых частей зубов располагаются небольшие округлые дефекты эмали - крапинки. Они имеют неровные края,
грязно-серое или коричневое дно. Отмечается коричневая пигментация отдельных участков эмали.

V - тяжелая - на фоне коричневого окрашивания имеются очаги разрушения эмали в виде ямок и эрозий. В отечественной литературе это поражение соответствует эрозивной форме. Она отличается значительным разнообразием: на фоне матовой эмали расположены пигментированные пятна с четкими границами; возможно наличие глубоких дефектов эмали различной формы. Чаще очаги локализуются на вестибулярной поверхности коронки зуба. При этой форме флюороза эмаль быстро истирается и обнажается пигментированный дентин темно-коричневого цвета.

В отечественной классификации выделяют еще и деструктивную форму флюороза, при которой поражается не только эмаль, но и дентин. За счет эрозивного разрушения и стирания твердых тканей зубов изменяется форма коронок, зубы становятся хрупкими, нередко происходит отлом их частей, однако полость зуба не вскрыта за счет отложения заместительного дентина.

Характер патологических изменений зависит от клинической формы заболевания. При легком и умеренном флюорозе в подповерхностном слое эмали обнаруживаются участки с резко выраженными полосами Гунтера- Шрегера - они дугообразно изгибаются и доходят до эмали, хорошо видны линии Ретциуса; на поверхности эмали заметны выпуклости и впадины. Эмалево-дентинное соединение имеет зубчатую форму. Увеличение межпризматических пространств за счет частичной резорбции эмалевых призм и появление зон гипо- и гиперминерализации придает эмали «муаровый» рисунок.

В области пятен плотность эмали снижена, что указывает на нарушение минерализации. Именно этим объясняется пигментация эмали: красящие вещества проникают в зоны повышенной проницаемости эмали. Участки пигментации содержат большое количество азотсодержащих органических веществ. При электронной микроскопии эмали зубов с незначительными проявлениями флюороза выявляются четкие структуры кристаллов гидроксиапатитов, тогда как при тяжелых формах четкость нарушается. Данные поляризационной микроскопии указывают на наиболее выраженные изменения в наружных слоях эмали, а в участках флюорозного пятна поражены преимущественно межпризматические пространства.

Дифференциальная диагностика. Легкую и умеренную формы флюороза необходимо дифференцировать от кариеса в стадии пятна. Если при кариесе поражения единичные и располагаются в типичных для этой патологии участках зуба, то для флюороза характерны множественные поражения, проявляющиеся с момента прорезывания зубов.

Лечение. Выбор метода лечения при флюорозе зависит от стадии патологического процесса. При легкой и умеренной формах флюороза используют отбеливание; неяркие пятна снимают за счет микроабразии эмали. При тяжелой форме необходимо пломбировать дефекты или даже изготавливать коронки.

Профилактика должна проводится повсеместно, где содержание фтора в питьевой воде повышено. Профилактические меры можно подразделить на коллективные и индивидуальные. К коллективным относятся очистка питьевой воды от избытка фтора солями алюминия, гидроксидом магния или фосфатом кальция в дефтораторных установках. Учитывая, что обеспечить очищенной водой все население эндемических районов невозможно, следует обратить особое внимание на детские коллективы.

При децентрализованном водоснабжении можно рекомендовать отстаивание воды, ее вымораживание или удаление избытка фтора с помощью костного фильтра.

К индивидуальным методам профилактики относятся:
естественное вскармливание;
отказ от раннего введения прикорма;
дополнительное введение в пищу витаминов С и Д, глюконата кальция;
исключение или ограничение продуктов, содержащих фтор (морская рыба, шпинат);
вывоз детей на каникулы из эндемического района.

Флюороз - заболевание зубной ткани, формирующееся при продолжительном поступлении в организм чрезмерного количества фтора с водой. Случаи флюороза регистрируются на определенной местности, для которой свойственно увеличенное содержание в воде фтора.

Флюороз: причины возникновения

Оптимальным показателем фторосодержания в питьевой воде считают 1,0 мг/л фтора. Согласно санитарным нормам, принятым в РФ, верхней границей допустимого содержания этого микроэлемента является 1,5 мг/л. Превышение указанного показателя провоцирует развитие флюороза у большинства людей.

В первую очередь недугу подвержены дети, проживающие в эндемической местности с высоким показателем фторосодержания в воде . При этом болезнь поражает постоянные зубы. А вот молочные зубы совсем не страдают от недуга, ведь плацента задерживает избыток микроэлемента и не позволяет ему проникать к плоду. Так, на момент рождения малыша зачатки молочных зубов достаточно минерализованы. Но если ребенок несколько лет проживает в эндемической местности, избыточный фтор постепенно накапливается в организме. И тогда на месте выпавших молочных зубов вырастают постоянные, но уже измененные флюорозом.

Взрослые люди устойчивее к действию фтора. Однако значительное превышение в питьевой воде уровня этого химического элемента (свыше 6 мг/л), способно вызвать развитие флюороза и у взрослого человека.

Что же происходит при флюорозе? Избыток фтора повреждает амелобласты - клетки, отвечающие за синтезирование зубной эмали. Изменение функционирования амелобластов приводит к снижению минерализации эмали.

Симптомы флюороза

Клиническая картина недуга зависит от концентрации фтора в потребляемой воде и имеющейся у человека формы заболевания. Так, при небольшом превышении этого микроэлемента в воде флюорозное поражение локализуется только на резцах, а при выраженном превышении - на всех зубах.

В норме зубная эмаль блестящая, гладкая. При флюорозе эмаль на пораженных участках тускнеет и белеет, становится словно мел . В дальнейшем эти участки могут накапливать пигмент и окрашиваться в желтый, коричневый цвет.

Стоматологи различают такие формы заболевания:

• Штриховая;
• Пятнистая;
• Меловидно-крапчатая;
• Эрозивная;
• Деструктивная.

Штриховая форма

О развитии штриховой формы говорят, когда на зубной эмали обнаруживаются небольшие меловидные полоски по типу штриховых линий. Полоски могут четко визуализироваться, в других случаях врач обнаруживает их лишь после предварительного осушивания поверхности зуба. Сливающиеся полосы формирует пятно с различимыми штрихами. Эта форма недуга чаще всего возникает на вестибулярных (обращенных к губам и щекам) поверхностях резцов.

Пятнистая форма

Эта форма проявляется отчетливыми сплошными меловидными пятнами без полосатого рисунка на зубной эмали. Пятен обычно много и они разбросаны по всей поверхности зуба. Пятнышки могут сливаться в крупное пятно. Такие очажки поражения нередко приобретает коричневатый оттенок. При этом эмаль в этой области гладкая, блестящая. Пятнистая форма проявляется на всех зубах, но отчетливо выражена именно на резцах.

Меловидно-крапчатая форма

Для этой формы флюороза свойственны различные проявления. Зачастую эмаль на всех зубах становится матовой, а на ее поверхности визуализируются пигментированные пятна. В других случаях эмаль становится желтой и покрывается точками, пятнами. Иногда на поверхности зуба формируются даже крапинки с убылью эмали в глубину. Дно таких точечных образований окрашивается в желтый, коричневый цвет.

Эрозивная и деструктивная формы

При эрозивной форме на фоне измененной, окрашенной эмали формируются ее дефекты, именуемые эрозиями. Дефекты могут быть абсолютно различной формы. Во время осмотра стоматолог определяет стирание эмали и даже дентина.

Для деструктивной формы свойственно изменение формы зубной коронки в результате разрушения твердых тканей. Зубы, попросту говоря, крошатся и ломаются.

Степени флюороза

Во всем мире существует множество различных классификаций флюорозного поражения. Согласно наиболее распространенной в странах СНГ классификации различают три степени флюороза:

• Первая - на поверхности отдельных зубов появляются мелкие белые полосы, пятна.
• Вторая - в патологический процесс вовлекаются уже несколько зубов, страдает верхняя часть коронки. На зубах появляются меловидные, а также желтые, коричневые полоски и пятна.
• Третья - повреждается значительная часть коронки. На зубах удается обнаружить не только пигментированные участки, но и деформацию коронки, отламывание части зуба.

Профилактика флюороза

Если в источнике питьевого водоснабжения фтор содержится в повышенном количестве, нужно задуматься о смене источника. Если же это невозможно проводят дефторацию - очищение воды от избыточного фтора с помощью специальных фильтров.

Нужно учитывать, что маленькие дети весьма уязвимы к действию избыточного фтора. Поэтому во время приготовления детских смесей нужно использовать только доброкачественную воду.

Взрослым и детям нужно обогатить свой рацион продуктами с большим содержанием кальция. Это молокопродукты, овощи и фрукты.

Лечение флюороза

Особенности лечения определяются с учетом имеющейся у больного формы флюороза. При сохранении тканей зуба, когда болезнь проявляется лишь окрашиванием эмали, лечение начинают с отбеливания зубов.

После отбеливания зубов приступают к реминерализации. Эта стоматологическая процедура восстанавливает минеральный состав эмали и предотвращает ее дальнейшее разрушение. Во время реминерализации зубную эмаль насыщают кальцием и фосфором. Минералы проникают в ткани зуба и тем самым укрепляют его. Минеральный состав стоматологи наносят несколькими способами:

1. С помощью аппликаций;
2. С помощью электрофореза и ультрафонофореза.

Перед стартом реминерализации в обязательном порядке санируют полость рта. Весь курс минерализации состоит в среднем из пятнадцати процедур. Помимо этого для насыщения организма минералами врач может назначить пациенту прием внутрь кальция и фосфора.

При эрозивно-деструктивной формах флюорозного поражения на зубной эмали формируются дефекты, справиться с которыми путем отбеливания не удастся. В таком случае прибегают к методам реставрировании зуба - восстановление зубной эмали композитными пломбировочными материалами или применение виниров. При разрушении зуба стоматолог проводит установку коронок.

Кроме того, для успешного излечения от флюороза нужно следовать некоторым рекомендациям. Прежде всего, нужно заменить существующий источник питьевой воды. Кроме того, хотя бы немного снизить концентрацию фтора в воде можно перемешав ее с водой из другого источника водоснабжения с минимальным содержанием фтора. Также можно использовать покупную воду с подходящим минеральным составом в бутылях.

Людям с флюорозом нужно тщательно выбирать зубную пасту. Многие пасты содержат фтор, таких средств стоит избегать. Предпочтение отдают реминерализирующим зубным пастам.

Григорова Валерия, медицинский обозреватель

В 1900 г. итальянский врач Чийя обнаружил у жителей окрестностей Неаполя неизвестные до этого времени изменения зубов и назвал такие зубы крашеными, или чёрными. Это явление Чийя связывал с воздействием на зубы питьевой воды, загрязнённой вулканическими выбросами. Спустя год подобное поражение зубов у итальянских эмигрантов наблюдал в США Эггер.
Впоследствии изменение цвета зубов было обнаружено у отдельных людей во многих странах, и подобные зубы стали называть «испещрёнными», «рябая эмаль», «пятнистая эмаль». Последнее название, данное Блэком в 1916 году, нашло наиболее широкое распространение в специальной литературе.
Почти три десятилетия причина подобного поражения зубов была неизвестна. Высказывались различные мнения. В частности, предполагалось, что этиологическим фактором является содержание в водоисточниках некоторых редких элементов. Лишь в 1931 году было установлено, что в питьевой воде населённых пунктов, где наблюдается пятнистость эмали, было повышенное содержание микроэлемента фтора. Учитывая латинское название фтора (fluor), данное заболевание зубов стали именовать флюорозом, точнее э ндемическим флюорозом.
Флюорозом поражаются зубы детей, проживающих в эндемических очагах с момента рождения или поселившихся там в раннем детстве (в возрасте 3-4 года), когда их зубы ещё находились в стадии неполного формирования. Данное заболевание не возникает у взрослых людей, приехавших в очаг эндемического флюороза после прорезывания зубов. Считают, что в районах с высокой концентрацией фтора в воде (20 мг/л и выше) флюорозом могут поражаться также зубы взрослых людей, особенно занятых тяжёлым физическим трудом и употребляющих много воды.
Тяжесть поражения зубов человека флюорозом в эндемическом очаге зависит, в основном, от количества фтора, содержащегося в питьевой воде. В климатических условиях средних широт начальные формы флюороза зубов можно наблюдать даже при концентрациях фтора 0,5 - 0,7 мг/л.
В странах с жарким климатом даже меньшие концентрации фтора в воде могут вызывать ярко выраженные формы этого заболевания, что связано с повышенным потреблением воды, в результате чего в организм систематически вводится большое количество фтора.
Из приведенных данных следует, что в одной и той же местности при одинаковой концентрации фтора в воде и идентичных условиях жизни организм людей по-разному реагирует на введение избытка фтора. У определённого процента людей, проживающих в очаге эндемического флюороза, зубы остаются интактными. У остальных наблюдаются более или менее выраженные фор мы флюороза. Таким образом, тяжесть флюороза зубов обуславливается степенью чувствительности организма к фтористой интоксикации и его способностью противостоять этому воздействию. Это можно видеть на таком примере: в очаге эндемии дети, перенёсшие одно или несколько сомати-

ческих заболеваний, чаще поражались более выраженными формами флюороза по сравнению с неболевшими детьми.
Помимо концентрации фтора в питьевой воде и потребляемых продуктах, на частоту поражения зубов детей флюорозом влияет и возраст, в котором дети начинают пользоваться водой с избыточным содержанием" фтора.
По данным И. В. Бабеля (1968), среди школьников от 7 до 17 лет, проживавших в очаге эндемического флюороза с концентрацией фтора в воде 4 мг/л, флюороз постоянных зубов выявлен у 91,8%, а при концентрации 1-2 мг/л - лишь у 80,4% обследованных. Что касается тяжести поражения постоянных зубов (степень флюороза), то, по данным И. В. Бабеля этот показатель зависит не только от концентрации фтора в водоисточнике, но и от возраста, в котором вода с повышенной концентрацией фтора начинает поступать в организм школьника. .
Наименьшее количество зубов с тяжёлыми формами флюороза определяется у приезжих школьников по сравнению с родившимися и длительно проживающими в очаге эндемии.
Представление о том, что временные зубы у детей не поражаются флюорозом, устарело. Доказано, что в очагах эндемического флюороза среди дошкольников 3-5 лет частота начальных форм флюороза временных зубов может достигать 50%. Из зубов молочного прикуса чаще всех поражаются вторые временные моляры, затем первые временные моляры и клыки, ибо их минерализация продолжается до 1112 мес. после рождения. Временные резцы флюорозом, как правило, не поражаются. Это можно объяснить тем обстоятельством, что полная минерализация временных резцов завершается уже к 3-му месяцу жизни, когда ещё не вводится прикорм.
Фтористые соединения, действующие на зубы экзогенно, не способны вызвать флюороза.
Клиническая картина. У детей, потреблявших с раннего детства воду, содержащую повышенное количество фтора, наиболее часто на постоянных и очень редко на временных зубах имеются мелоподобные пятна. Эмаль зубов в поражённых участках теряет блеск и прозрачность, становится тусклой и приобретает как бы «неживой» белесоватый фон, что объясняется особенностями светопреломления эмали, структура которой нарушена из-за хронической фтористой интоксикации.
У больных с лёгкими формами флюороза одиночные мелкие пятна выявляются на ограниченных участках губной поверхности коронок зубов. Такие изменения нередко возникают при невысо-

Рис. 19.
Эндемический флюороз

ких концентрациях фтора в воде (до 1 мг/л). При той же концентрации фтора у других детей пятна множественные, захватывают значительную часть эмали и видны при осмотре невооружённым глазом. При концентрации фтора 1,5 мг/л могут наблюдаться пятна светло-жёлтого цвета. Если содержание фтора составляет 1,5-2 мг/л, то поражения могут иметь вид волнистости или множественных точечных эрозий (крапинки).
Пятна тёмно-коричневого цвета, расположенные вблизи режущего края резцов, создают картину «подгорелых» коронок. При более высоких концентрациях фтора точечные эрозии «сливаются» между собой и вместе с пигментными и мелоподобными пятнами придают эмали изъеденный, «рябой» вид.
По наблюдениям Г. Д. Овруцкого (1976), та или иная форма флюороза сохраняется на всю жизнь и одна форма пятнистости не переходит в другую, независимо от насыщенности фтором нового водоисточника.
Типичной особенностью выраженных стадий заболевания является поражение разных групп зубов одного и того же больного флюорозом разных степеней (форм). Местоположение флюорозных изменений эмали зубов находится в полном соответствии со сроками нарушения её минерализации. Даже значительные концентрации фтора в воде (до б мг/л) не способны вызвать флюороза зубов после того, как завершилась кальцификация эмали. Более редко

поражение постоянных пре моляров и вторых постоянных моляров следует объяснить их более поздней минерализацией (с 2-2,5 лет) по сравнению с постоянными резцами и первыми постоянными молярами детей.
Характер питания, потребление молока, климатические условия и т. д. могут до некоторой степени нейтрализовать неблагоприятное влияние избытка фтора на эмаль развивающихся зубов детей.
Классификация. В. К. Патрикеев различает пять степеней флюороза зубов.
Штриховая форма. Характерно появление слабозаметных меловидных полосок, которые локализуются в области перекимат эмали. Этой формой флюороза поражаются чаще центральные и боковые резцы верхней челюсти, несколько реже - нижней. Процесс захватывает преимущественно вестибулярную поверхность зуба.
Пятнистая форма - изменение эмали резцов, клыков, реже премоляров и моляров более выражено проявляется в виде меловидных пятен, расположенных на различных участках коронки зуба. Интенсивность окраски пятна обычно более выражена в центральной его части; к периферии пятно постепенно, без резких границ, переходит в нормальную эмаль. Поверхность эмали в области меловидного пятна гладкая, блестящая. Иногда не резко выражена светло-жёлтая пигментация отдельных участков коронки зуба.
Меловидно-крапчатая форма. Как правило, поражаются зубы всех групп. Клиническая картина поражения разнообразна. Иногда вся поверхность коронок зубов депигментирована, имеет меловидный оттенок, но сохраняет блеск, однако чаще она приобретает матовый оттенок. И в том, и в другом случае нередко имеются отдельные участки пигментации эмали светло-коричневого или тёмно-коричневого цвета. Пятна располагаются на вестибулярной поверхности фронтальных зубов. В тех случаях, когда поверхность эмали утратила блеск и приобрела матовый оттенок, на ней могут наблюдаться небольшие, округлой фбрмы дефекты эмали - крапинки диаметром до 1,5 мм и глубиной 0,1-0,3 мм. Дно их светло-жёлтого или тёмного цвета.

Эрозивная форма - более тяжёлое поражение тканей зуба, при котором более резко выражена дистрофия (мелоподобное изменение эмалевого слоя) и пигментация эмали. Вместо небольших крапинок возникают более обширные и глубокие дефекты - эрозии. В отличие от крапинок, эрозии могут иметь различную форму. Выявляется стирание эмали вплоть до обнажения дентина.
Деструктивная форма встречается в эндемических очагах флюороза с большим содержанием фтора в воде (10-20 мг/л). Помимо характерных, но более резко выраженных проявлений флюороза, наблюдается изменение формы коронок за счёт эрозий, стирания и отлома отдельных участков зуба. При этой форме возникает поражение не только эмали, но и дентина.
Ценно в классификации то, что наряду с клиническими проявлениями описываются патоморфологические изменения. Однако гистохимических изменений в зубах при различных степенях флюороза автор не изучал.
П. Т. Максименко, А К. Николишин (1976) выделяют: а) ограниченный и б)распространенный (генерализованный) флюороз зубов.
При ограниченном флюорозе поражаются лишь отдельные зубы, чаще всего верхние центральные резцы и первые постоянные моляры. В некоторых случаях поражаются только премоляры и моляры. Это связано со временем поступления фтора в организм, возрастом ребёнка и общим состоянием организма. При употреблении питьевой воды, содержащей фтор в концентрации, незначительно превышающей допустимую норму, детьми первого года жизни (период минерализации зубов) развивается ограниченный флюороз резцов и первых моляров.
Если же в организм ребёнка начал поступать фтор в тех же концентрациях на 2-3 году жизни - развивается ограниченный флюороз премоляров и вторых моляров (период их минерализации). Как правило, при ограниченном флюорозе наблюдаются едва заметные одиночные или множественные меловые пятна, волнистости, штрихи на поверхности зуба, отличающиеся от нормальной эмали лишь несколько белесоватой меловой окраской. Окрашивание эмали зубов не наблюдается.
Распространённый (генерализованный) флюороз зубов наблюдается у детей, длительно проживающих в эндемическом очаге при употреблении питьевой воды с высоким содержанием фтора (1,6 мг/л и более).
При распространённом (генерализованном) флюорозе зубов поражается большинство или все зубы. В этом случае, как правило,

наблюдается различная картина поражения зубов пятнистостью. Лишь в редких случаях зубы поражаются одной и той же степенью флюороза. Эмаль зубов при распространённом флюорозе в отдельных местах окрашивается в жёлтый или коричневый цвет. В некоторых случаях отмечается деструкция эмали, в то время как другая группа зубов имеет едва заметные следы флюороза.
При массовых эпидемиологических обследованиях населения ВОЗ рекомендует использовать классификацию И. Мюллера (1965), согласно которой различают пять разновидностей флюороза зубов:

1. форма - сомнительный (вопросительный) флюороз - на эмали появляются едва заметные белые крапинки или пятна;
2. форма - очень слабый флюороз, характеризуется наличием белых непрозрачных пятен, которые занимают менее 25% поверхности эмали;
3. форма - слабый флюороз - белые непрозрачные пятна в эмали зуба более обширные, но более 50% поверхности эмали не поражено;
4. форма - умеренный флюороз, характеризуется наличием коричневых пятен, истёртости эмали, обезображивающих её поверхность;
5. Форма - тяжёлый флюороз - все поверхности зуба поражены, отмечаются обширные участки коричневого окрашивания и деструкции эмали.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что классификации флюороза зубов весьма многообразны, порой громоздки и не позволяют практическим врачам дать чёткие рекомендации, что, вероятно, связано с определёнными затруднениями в дифференциальной диагностике различных проявлений флюороза.

Флюороз - эндемическое заболевание, обусловленное интоксикацией фтором в результате потребления питьевой воды и продуктов питания с его повышенным содержанием. Это системное заболевание. Поражение зубов при флюорозе - не единственный признак этого заболевания. При значительных концентрациях фтор способен поражать и костный скелет человека. Многие авторы рассматривают флюороз как гипоплазию специфического происхождения, обусловленную в основном избытком фтора в питьевой воде.

Эпидемиология . Эндемический флюороз зубов, или «крапчатые зубы», встречаются на всех континентах. Особенно тяжёлые проявления его отмечены в США, Северной и Южной Африке, Индии, Италии, Мексике. На территории России флюороз встречается в Московской (Коломна), Тверской, Тамбовской и других областях. Считают, что распространённость флюороза зубов среди населения эндемических очагов увеличивается в соответствии с повышением концентрации фтора в воде.

При содержании фтора в воде 0,8-1 мг/л распространённость флюороза среди населения составляет 10-12%, при концентрации 1,0-1,5 мг/л - 20-30%, при содержании фтора в воде 1,5-2,5 мг/л флюороз встречается уже у 30-40% населения, а при концентрации более 3 мг/л более 50% населения поражены флюорозом. Выявлена индивидуальная чувствительность к концентрации фтора в питьевой воде. Повышенные концентрации фтора у большинства людей не вызывают значительных изменений зубов, а у некоторых лиц при этом возникают лёгкие поражения. Более того, в таких районах есть дети, зубы которых совершенно здоровы. Таким образом, тяжесть флюороза зубов зависит также от степени чувствительности организма к фтористой интоксикации и его способности противостоять этому воздействию.

Профилактика . Профилактику флюороза следует проводить везде, где установлено повышенное содержание фтора в источниках водоснабжения.

По современным представлениям, фтор нарушает процессы образования и минерализации эмали. Именно поэтому интенсивные профилактические мероприятия необходимо проводить в период закладки и минерализации зубов. Профилактические мероприятия подразделяют на коллективные и меры индивидуальной профилактики. Коллективные меры профилактики предусматривают очистку питьевой воды от избытка фтора солями алюминия, гидроксидом магния или фосфатом кальция в дефтораторных установках.

Снизить концентрацию фтора в питьевой воде можно путём замены водоисточника или смешивания воды из разных источников, например, из скважин и ледниковой воды в горной местности. Полностью обеспечить население эндемических районов очищенной от фтора питьевой водой невозможно, следует обратить особое внимание на детское население. В условиях децентрализованного водоснабжения можно рекомендовать отстаивание воды, её вымораживание, очистку питьевой воды, используя для удаления избытка фтора костный фильтр или обработку воды серно-кислым глинозёмом.

Индивидуальные меры профилактики необходимо применять с момента рождения ребёнка.

Следует избегать искусственного вскармливания и раннего введения прикорма. Нужно предусмотреть дополнительное введение в пищу витаминов С, D, кальция глюконата, что в значительной степени уменьшает проявление флюороза. Из пищевого рациона следует исключить или ограничить приём продуктов, содержащих фтор (морская рыба, животное масло, шпинат и др.). Особенно большое значение в профилактике флюороза имеет ежегодный вывоз детей на летний период из эндемического района. Это способствует нормализации образования эмали и в значительной степени снижает частоту поражения зубов флюорозом.

Классификация . Существует несколько классификаций флюороза зубов. За рубежом широкое применение нашла классификация Дина. В настоящее время при массовых эпидемиологических обследованиях населения ВОЗ рекомендует использовать классификацию, согласно которой различают пять форм флюороза зубов:
❖ I форма - сомнительный (вопросительный) флюороз - на эмали появляются едва заметные белые крапинки, либо пятна;
❖ II форма - очень слабый флюороз характеризуется наличием полосок и мелких непрозрачных пятен белого цвета, которые занимают менее 25% поверхности эмали; 
❖ III форма - слабый флюороз - белые непрозрачные множественные, хорошо выраженные меловидные, иногда сливающиеся пятна в эмали зуба, которые плавно переходят в нормальную эмаль, имеющую гладкую, блестящую поверхность, но более 50% поверхности эмали не поражена;
❖ IV форма - умеренный флюороз характеризуется наличием коричневых пятен и округлых дефектов эмали - крапинок, которые имеют неровные края, грязно-серое или коричневое дно;
❖ V форма - тяжёлый флюороз - все поверхности зуба поражены, отмечаются обширные очаги коричневого окрашивания и разрушения эмали в виде ямок и эрозий.

В отечественной классификации флюороза, предложенной В.К. Патрикеевым, тоже выделяются 5 форм. Штриховая форма характеризуется появлением слабозаметных, небольших меловидных полосок - штрихов - на эмали фронтальных зубов, расположенных чаще на вестибулярных поверхностях резцов верхней, реже нижней челюсти. Полоски могут быть выражены слабо и часто проявляются при высушивании поверхности зуба. Пятнистая форма проявляется наличием меловидных пятен большого размера, расположенных по всем поверхностям зубов. Интенсивность белой окраски пятен исчезает от центра к периферии. Изменённые участки эмали постепенно переходят в нормальную эмаль. Пятнистое поражение эмали можно видеть на многих зубах, но особенно оно выражено на резцах верхней и нижней челюстях. Поверхность эмали в области пятна обычно гладкая, блестящая. Иногда выявляют слабовыраженную светло-жёлтую пигментацию.

Меловидно-крапчатая форма проявляется в области всех, а не только передних зубов, и клинически она довольно разнообразна: белые блестящие и матовые пятна, участки пигментации пятен от светло- до тёмно-коричневого цвета. Пятна располагаются обычно на вестибулярной поверхности фронтальных зубов. Иногда встречаются небольшие округлые дефекты эмали - крапинки (диаметром 1,0-1,5 мм и глубиной 0,1-0,2 мм). Дно их светло-жёлтого или тёмного цвета. Меловидно-крапчатая форма может сопровождаться быстрым стиранием эмали с обнажением пигментированного дентина. Эрозивная форма характеризуется выраженной пигментацией эмали, имеющей значительные дефекты разной формы - эрозии. В отличие от крапинок эрозии могут иметь различную форму. При эрозивной форме выражено стирание эмали и дентина. Наличие хотя бы одной эрозии уже свидетельствует о качественно новом, более тяжёлом, этапе развития флюороза. Деструктивная форма встречается в эпидемических районах с содержанием фтора 10-12 мг/л и характеризуется изменением формы коронок зубов вследствие постепенного разрушения эмали зубов и стирания твёрдых тканей. Ткани зубов при данной форме весьма хрупкие, легко отламываются. Однако благодаря отложению заместительного дентина полость зуба при этом не вскрывается.

Этиология . Ещё в XIX веке изменения зубов при флюорозе были описаны как крашеные, или чёрные, испещрённые зубы. В начале прошлого века наиболее широкое распространение в специальной литературе получило название «пятнистая эмаль», предложенное Влеком. Только в 30-е годы XX веке было установлено, что пятнистую эмаль зубов наблюдают у жителей, проживающих в населённых пунктах, питьевая вода в которых содержит повышенные концентрации фтора.

Фтор широко распространён в природе. Земная кора содержит 1,06х10,2% фтора. Чаще всего фтор встречается в виде фторидов в соединении с металлами. Наибольшее его количество - в минеральных источниках. Однако нередко фтор обнаруживают в зоне металлургических и химических предприятий, выбрасывающих его в атмосферу. Фтор - важный биологический элемент, выполняющий физиологическую функцию в организме. Он входит в состав всех органов человека, но в основном содержится в костях и зубах.

Взрослый человек в среднем получает в сутки 0,5-1,1 мг фтора с продуктами питания и 2,2-2,5 мг с водой. В пищевых продуктах содержится большее или меньшее количество фтора. Однако особенно его много в морской рыбе (осетрина, сардины, дальневосточная навага, сельдь, килька). Мясные продукты (баранина, печень, говяжий и свиной жир, костный мозг) также содержат повышенные концентрации фтора. Даже в желтке куриных яиц и некоторых растениях (рожь, пшеница, капуста, свёкла, чай и др.) находят повышенное его содержание. Фрукты содержат низкие концентрации фтора. Характерно, что фтор, содержащийся в пищевых продуктах, усваивается хуже, чем фториды, растворимые в воде.

В настоящее время доказано, что концентрация фтора в питьевой воде до 0,5 мг/л не вызывает изменений в тканях зубов. При концентрации фтора 0,8- 1,0 мг/л лёгкие формы флюороза возникают у 10-12% населения; при концентрации 1,0-1,5 мг/л - у 20-30%; при 1,5-2,5 мг/л - у 30-45%; свыше 2,5 мг/л - более чем у 50% населения. Чем выше концентрация фтора в питьевой воде, тем выше распространённость и интенсивность флюороза. Чем больше фтора в питьевой воде, тем чаще встречается флюороз и реже - кариес. Флюороз в первую очередь проявляется на резцах верхней челюсти и премолярах, реже - на резцах нижней челюсти и молярах. Установлено, что большая часть фтора, поступающего в организм, выделяется почками и потовыми железами, а меньшая часть задерживается в организме.

Патогенез . Точный механизм возникновения флюороза до конца не совсем ясен. Считают, что фтор оказывает гематогенное токсическое действие на энамелобласты, приводящее к неправильному формированию эмали. Установлено, фтор снижает активность фосфатазы, что отрицательно сказывается на минерализации эмали. Фтор, проникая в кровь, влияет на активность щитовидной железы, что влечёт нарушения минерализации эмали.

До 1954 г. в соответствии с ГОСТом допустимой считали концентрацию фтора 1 мг/л в питьевой воде, а с 1954 г. она была повышена до 1,5 мг/л. При такой концентрации нередко, особенно у детей, можно наблюдать флюороз зубов. Потребление в течение длительного времени воды с повышенным содержанием фтора не вызывает изменения цвета эмали сформировавшихся зубов у взрослых людей. Однако если эта концентрация фтора превысит 6 мг/л, могут произойти изменения в уже сформированных зубах. Выраженный флюороз зубов при умеренном содержании фтора в питьевой воде (0,5-0,7 мг/л) может наблюдаться в местах с жарким климатом. Это связано с повышенным потреблением воды. Клиническими наблюдениями установлено, что оптимальным содержанием фтора в питьевой воде следует считать 1 мг/л, при такой концентрации редко наблюдают флюороз (или он проявляется в лёгкой форме), однако выражен кариесостатический эффект.

Клиническая картина . Флюорозом поражаются как молочные, так и постоянные зубы. В молочных зубах изменения эмали, обусловленные фторидами, встречаются реже, чем в постоянных. Случаи флюороза молочных зубов выявляют лишь в тех районах, где содержание фтора в питьевой воде достаточно высокое. Установлено, что
в очагах флюороза среди детей 3-5 лет частота начальных форм флюороза молочных зубов может достигать 50%. Из зубов молочного прикуса чаще всех поражаются вторые моляры, затем первые моляры и клыки, потому что их минерализация продолжается до 11-12 мес после рождения. Временные резцы флюорозом, как правило, не поражаются. Это объясняется тем, что полная минерализация временных резцов завершается уже к 3-му месяцу жизни, когда ещё не проводится прикорм. Таким образом, в зубах, в которых процесс минерализации завершился раньше, отмечают незначительное количество патологических изменений эмали.

В основном флюороз проявляется на постоянных зубах вскоре после их про-резывания. Незначительное превышение содержания фтора в питьевой воде вызывает поражение только резцов, при больших концентрациях поражаются все зубы. Эмаль зубов на поражённых участках теряет блеск и прозрачность, становится тусклой и приобретает как бы неживой белесоватый оттенок, на ней появляются жёлто-коричневые пятна, что объясняют нарушениями структуры эмали, вследствие хронической фтористой интоксикации. У людей с лёгкими формами флюороза одиночные мелкие пятна выявляют на ограниченных участках губной поверхности коронок зубов. Такие изменения нередко возникают при невысоких концентрациях фтора в воде (до 1 мг/л). У других детей при той же концентрации фтора пятна множественные, захватывают значительную часть эмали и видны при осмотре коронок невооружённым глазом. При концентрации фтора 1,5 мг/л могут появляться пятна светло-жёлтого цвета. Если содержание фтора составляет 1,5-2,0 мг/л, то поражения имеют вид волнистости или множественных точечных эрозий (крапинки).

Пятна тёмно-коричневого цвета, расположенные вблизи режущего края резцов, создают картину «подгорелых» коронок. При более высоких концентрациях фтора точечные эрозии сливаются между собой и вместе с пигментными и мелоподобными пятнами придают эмали изъеденный, «рябой» вид. Та или иная форма флюороза сохраняется на всю жизнь, одна форма пятнистости не переходит в другую независимо от насыщенности фтором нового водоисточника. Типичная особенность выраженных стадий заболевания - поражение зубов разных групп флюорозом различных степеней (форм) у одного и того же больного. Местоположение флюорозных изменений эмали зубов находится в полном соответствии со сроками нарушения её минерализации.

Патогистологическая картина. Характер изменений во многом зависит от формы клинического поражения. При заболевании в начальной форме (штриховая и пятнистая формы) в подповерхностном слое обнаруживают изменённые участки разных размеров и очертаний. Резко выражены полосы Гунтера- Шрегера, которые дугообразно изгибаются и доходят до эмали, хорошо видны линии Ретциуса. Поверхность эмали, наряду с ровными очертаниями, имеет отдельные выпуклости и впадины, появляется более или менее выраженная пористость поверхности эмали и дефекты её структуры. По сравнению с непоражённой эмалью при флюорозе содержание белков и фтора в поражённой ткани повышено. Дентиноэмалевое соединение имеет зубчатую форму. Увеличение межпризменных пространств вследствие частичной резорбции эмалевых призм и наличие зон гипо- и гиперминерализации создают в поверхностном слое эмали муаровый рисунок.

Уменьшение минерализации в области пятен флюороза наружных слоев эмали отчётливо выявляют при микрорентгенографии. Это даёт объяснение причин пигментации эмали - проникновение красящих веществ в участки эмали с повышенной проницаемостью. Под электронным микроскопом при лёгких степенях поражения отмечается чёткость структур кристаллов гидроксиапатитов, при тяжёлых формах она уменьшается. Поляризационная микроскопия позволяет установить наиболее выраженные изменения в наружных слоях эмали.

Дифференциальная диагностика . Флюороз на стадии пятна дифференцируют от кариеса, для которого характерно одиночное поражение на типичных для кариеса участках (пришеечная область, контактная поверхность). При флюорозе поражения множественные, располагаются на вестибулярной и язычной поверхностях, проявляются с момента прорезывания зубов. Лёгкие формы флюороза сходны также с пятнистой формой гипоплазии эмали. Тяжёлые формы флюороза, сопровождающиеся образованием эрозий и других дефектов коронки зуба, следует отличать от кариеса и других некариозных поражений зубов: эрозий, некроза, клиновидного дефекта и др.

Лечениие . Цели лечения . Восстановление анатомической формы и эстетических параметров зубов. Выбор метода лечения флюороза зависит от формы клинических проявлений. При очень слабой, слабой и умеренной формах флюороза применяют отбеливание. В качестве отбеливающего препарата используют 10-35% перекись карбамида. В виде геля этот препарат помещают в силиконовую ложку или индивидуальную каппу и накладывают на зубы верхней или нижней челюсти на 30 мин. Курс лечения состоит из 3-4 процедур.

В начале 90-х годов появилась новая концепция и технология удаления пигментированной эмали (микроабразия) с помощью препарата «ПРЕМА». В его состав входят соляная кислота слабой концентрации, мелкодисперсный карборунд (абразив) и кремниевый гель. Технология работы предусматривает удаление пятен этой смесью. Обработку эмали проводят в течение 15-30 с с последующим смыванием абразивного состава струёй воды в течение 30 с. Наряду с этим автор рекомендует проводить обработку зубов после процедуры микроабразии фторсодержащим раствором. По данным автора, с помощью указанной технологии и состава можно добиться хороших и стойких результатов.

При тяжёлой форме поражения, сопровождающейся нарушением целости эмали, отбеливание малоэффективно. При такой форме флюороза необходимо пломбировать дефекты или даже изготавливать коронки. Перед пломбированием дефектов эмали проведение местной реминерализующей терапии. У детей в этих случаях пломбирование зубов следует проводить с использованием стеклоиономерных цементов, которые затем могут быть заменены композитными материалами. Рекомендовано использование зубных паст, содержащих кальций.

Прогноз . Благоприятный при своевременном лечении.