Когда надо удалять миндалины? Тонзиллэктомия: суть процедуры, показания и противопоказания к проведению Удаление миндалин название операции

Тонзилэктомия – это радикальный метод лечения хронического тонзиллита, при котором удаляются пораженные ткани миндалин. Операция является необходимой, если другие способы лечения и профилактики оказались неэффективными или развились осложнения.

Тонзиллэктомия

Тонзиллэктомия является хирургическим вмешательством, при котором удаляются . Делается это для того, чтобы устранить хронический очаг инфекции, в котором присутствует воспаление.

На начальных этапах эта патология требует консервативного лечения, включая медикаменты, физиотерапию и санаторно-курортное лечение. При отсутствии наступления выздоровления проводят процедуру.

Показания к процедуре

Показаниями к операции являются основные критерии клинического течения болезни:

• с 7 зафиксированными врачом обострениями за год, 5 обострениями за год в течение двух лет или при 3 обострениях за год в течение 3 лет;
• , которые повышают риски развития почечных или сердечно-сосудистых заболеваний.
• Развившиеся на фоне хронического тонзиллита с токсико-аллергическими проявлениями системные заболеваниям вроде ревматизма, инфекционного неспецифического артрита, болезней желчных путей, сердца, щитовидки, почек, ряд заболеваний ЦНС.
• Развитие синдрома апноэ во сне, при котором нарушается дыхание и глотание из-за увеличения в размерах тканей небных миндалин.
• Любые гнойные .

Первые пять факторов требуют проведения оперативного вмешательства в период ремиссии, когда обострение и воспалительные процессы стихнут в пораженных областях. А вот гнойные осложнения устраняются сразу после обнаружения из-за рисков развития и других факторов, которые существенно влияют на здоровье и жизнь больного. В таких случаях необходимо принимать высокие дозы антибиотиков.

Для детей показанием является наличие декомпенсированной формы болезни, которая при этом устойчива к медикаментозному и физиотерапевтическому лечению.

Такую же операцию в педиатрической практике могут назначить, если присутствуют рецидивирующие патологии бронхо-легочной системы, присутствии тонзиллогенной интоксикации, а также болезней метатонзиллярного типа. В детской практике удаление практикуют уже с 2 лет, если есть абсолютные показания к проведению операции.

Что такое тонзиллэктомия, виды процедуры и показания:

Виды

Виды тонзиллэктомии делят в основном по методу воздействия:

• Экстракапсулярная выполняется хирургическим путем с помощью ножниц или специальной проволочной петлей;
• выполняется инфракрасным или углеродным лазером, где в первом случае работает принцип термической сварки, а во втором миндалины просто испаряют;
• Радиоволновая делается с помощью радиоволн;
• Электрокоагуляция выполняется с применением электрического тока;
• Иссечение ультразвуковым скальпелем;
• Коблация предполагает использование преобразованной радиочастотной энергии в ионную диссоциацию.

Техника проведения лазерной тонзиллэктомии на фото:

Подготовка и проведение

Предварительно, если нет острых показаний, пациенту необходимо пройти обследование, сдать ряд анализов и посетить нескольких специалистов. Подготовкой же непосредственно к операции является обработка тканей пораженных инфекцией и анестетиком. Далее в зависимости от метода, начинается воздействие на миндалины.

Большая часть из современных методик предлагает практически безболезненное удаление пораженных областей с применением легкой анестезии, но если позволяет оснащенность клиники, то рекомендуется применять общий наркоз, так как это исключит присутствие пациента. Но применение анестетика в том или ином виде все же является необходимым при двусторонней и односторонней тонзиллэктомии.

Далее пациента устанавливают в сидячее положение, если была использована местная анестезия, или в лежачее, если использована общая. Если оперируется пациент с декомпенсированной формой, то сперва устраняются спайки на тканях. После этого любым из способов удаляются пораженные ткани.

Техника проведения тонзиллэктомии в нашем видео:

Восстановление после операции

На 5-6 день этот налет на нишах начинает сходить. Полное очищение наблюдается примерно на 12 день. А вот полная эпителизация раневой поверхности происходит только через три недели.

За время восстановления больному запрещено заниматься спортом, принимать горячие ванны, посещать бани и сауны. Следует подкорректировать питание и диету — избегайте острых, соленых или горячих блюд.

Возможные осложнения

Осложнения после операции могут проявиться:

• Инфекционным поражением тканей;
• Кровотечения в области вмешательства;
• Развитие или .

Стоит отметить, что кровотечения в небольших объемах могут присутствовать первое время в виде незначительно окрашенной слюны или сгустков крови. Если же оно проявляется длительное время или в больших объемах – необходимо обратиться к врачу.

Мнения за и против

В целом операцию ранее проводили многим практически повсеместно, пока бытовал миф об удалении тканей миндалин в профилактических целях.

После уже было доказано, что сохранение этих самых областей является очень важным. А потому эта операция является последним способом, который не столько лечит, сколько устраняет очаг инфекции.

Если говорить о мнениях за, то это касается в основном абсолютных показаний, при которых не проводить операцию нельзя.

Те, кто против операции, говорят о том, что миндалины – это барьер организма для инфекции, который не дает проникнуть патогенам вглубь дыхательных путей. Но проблема в том, что при хроническом невылеченном тонзиллите эти ткани и сами являются источником инфекции. Поэтому о проведении операции врач в индивидуальном порядке принимает решение.

Когда нужно удалять миндалины. Виды тонзиллэктомии. Особенности послеоперационного периода.

Тонзиллэктомия – это операция, которая проводится часто и с очень давних пор. Первые упоминания об иссечении гланд упоминаются в древнегреческих и древнеримских источниках, которым уже под 3 000 лет.

Сегодня гланды удалены у каждого 8 жителя планеты Земля, причем через операцию две трети этих людей прошли еще в детстве. Почему же подобного вида хирургическое вмешательство «поставлено на поток»? Насколько оно необходимо? Каковы показания к тонзиллэктомии, что будет после нее? Стоит попробовать найти ответы на эти вопросы.

Лазерная и радиоволновая тонзиллэктомия: показания

Тонзиллэктомия – медицинский термин, имеющий латинское и греческое происхождение. Тonsilla (лат.) означает «миндалина», а ἐκτομή (греч.) – «удаление».
Это – операция, в ходе которой хирург одним из практикуемых способов удаляет больному гланды (небные миндалины) вместе с соединительной капсулой.

Тонзиллэктомия.

Современной медицине известно несколько методов удаления гланд:

скальпелем, ножницами и проволочной петлей электрокоагуляция криодеструкция СО2 лазер ультразвук радиочастотная абляция

Хронический тонзиллит - болезнь довольно тяжелая, неприятная, иногда с ней сложно справиться. И не остается иного выхода, нежели удалить орган, являющийся постоянным источником инфекции.

ВАЖНО: Раньше тонзиллэктомию делали повально. Причем не только больным с хроническим воспалением миндалин, но и для профилактики. Операцию считали легкой и мало травмирующей, а гланды – органом рудиментом. Сегодня же стала очевидной их роль в формировании иммунитета человека, поэтому на операцию отправляют только в крайних случаях, при наличии четких показаний.

К числу таковых относятся:

Хронический тонзиллит с частыми рецидивами (частые ангины). Таким считается тонзиллит, который обостряется чаще 4 раз в год, в течение 2-3 лет. Хронический тонзиллит, перешедший в декомпенсированную форму. При таком гланды не только воспаляются, в них происходит ряд необратимых деструктивных изменений. Инфекция с них распространяется на близлежащие органы. Очаг инфекции разрастается. Проявляются осложнения болезни в виде аллергизации организма, сердечно-сосудистых патологий, заболеваний почек, суставов, эндокринных желез. Миндалины разрастаются до такой степени, что мешают дышать (апноэ, остановки дыхания во сне) или глотать. Возникли паратонзиллярный абсцесс, флегмона, прочие гнойные осложнения. Предпринимались меры консервативного лечения хронического тонзиллита, но они не дали результата.

Показания к тонзиллэктомии.

ВАЖНО: Целесообразно проведение тонзиллэктомии в период ремиссии, когда миндалины относительно спокойны. При наличии гнойных осложнений или в других случаях проведения операции в период обострения больному назначают высокие дозы антибактериальных препаратов.

Но есть люди, которым тонзиллэктомия, проводимая любым из методов, категорически противопоказана. Это больные хроническим тонзиллитом с:

лейкозом, прочими серьезными заболеваниями крови аномалиями сосудов глотки туберкулезом легких в открытой форме заболеваниями сердца, почек, печени, легких, при которых в этих органах произошли необратимые изменения (стадия декомпенсации) тяжелыми формами нервно-психических патологий тяжелой формой сахарного диабета

Временно не проводится, переносится на более благоприятное время тонзиллэктомия при:

ОРВИ и гриппе обострении выявленных у больного хронических заболеваний кетонурии у диабетиков кариесе зубов менструации

ВАЖНО: Перед операцией больной хроническим тонзиллитом посещает ЛОРа, терапевта, врачей-специалистов по мере необходимости, а также сдает клинику и биохимию крови, коагулограмму, клинику мочи.

Лазерная тонзиллэктомия

Вместо скальпеля или ножниц в ЛОР-практике в качестве хирургического инструмента использую лазеры (диодный или углекислотный).

Удаление миндалин лазером.

Удаление гланд лазером считается щадящим метолом, так как лазерный луч одновременно:

разрушает патологические ткани коагулирует («прижигает» мелкие кровеносные сосуды, благодаря чему снижается риск инфицирования раны или открытия сильного кровотечения)

Для проведения лазерной тонзиллэктомии госпитализировать больного нет необходимости. Проводят операцию амбулаторно. Больному делают местное обезболивание.
Восстановление после вмешательства, как правило, происходит быстро.

Радиоволновая тонзиллэктомия

Еще один современный метод удаления гланд – радиоволновой.
Небные миндалины человека на 70-90 % состоят из воды. Электрод – скальпель дает на них радиосигнал, который эту воду выпаривает. Таким образом патологические ткани рассекаются.
При этом:

близлежащие ткани и органы не повреждаются термическое воздействие на ткани минимальное кровеносные сосуды и нервные окончания коагулируются, благодаря чему метод практически бескровный, болезненность после вмешательства минимальная рубец после радиоволновой тонзилэктомии не образуется

Проведение операции радиоволновым методом возможно как под общим наркозом, так и при местном обезболивании.

ВИДЕО: Тонзиллэктомия методом радиочастотной абляции

Тонзиллэктомия двусторонняя: ход операции

Несмотря на существование современных мало травмирующих методов, удаление гланд скальпелем или ножницами практикуется до сих пор.

Перед операцией обследуют кровь пациента. Так как тонзилэктомия скальпелем – далеко не бескровный метод, необходимо убедиться, что проблем со свертываемостью крови у оперируемого нет. Делают коагулограмму. Далее, определяются со способом обезболивания. Взрослым и детям от 12 лет тонзиллэктомию двойную скальпелем, обычно, проводят под местным наркозом. Детям избирают наркоз общий, во-первых, потому, что болезненные ощущения в ходе операции – большой стресс для них, во-вторых, они не смогут усидеть неподвижно. Перед применением того или иного вида анестезии проверяют, нет ли у пациента на него аллергии. Во время операции больной сидит или лежит. К манипуляциям приступают по мере действия наркоза. При местном – через 5-10 минут. Небные миндалины оттягиваются зажимами и отсекаются скальпелем, ножницами и специальной петлей.
К кровоточащим сосудам после отсечения миндалин прикладывают ватные шарики, плотно их прижимают. Как правило, этого достаточно, чтобы остановить кровотечение. Те сосуды, кровотечение из которых обильное, перевязывают шелковой нитью. Когда кровь остановлена, операция считается законченной.

Удаление глан скальпелем.

ВАЖНО: Продолжительность тонзиллэктомии скальпелем – 30 минут - 1 час.

ВИДЕО: Тонзиллэктомия. Виды операции

Тонзиллэктомия и послеоперационный период

Продолжительность и сложность послеоперационного восстановления напрямую зависит от метода удаления миндалин, а также вида анестезии, применяемого в ходе операции.

Сразу же после операции больного отвозят в палату.
На кровати его укладывают на бок, под щеку стелют полотенце. Дело в том, что в первые часы после операции у него будет происходить обильное слюноотделение. Важно, чтобы он не захлебнулся. Разговаривать в первый день после операции нельзя.
Взрослым и подросткам дают пить через 3-4 часа после операции, кушать в этот день им нельзя. Детей через 5-6 часов можно покормить жидкой пищей (перетертой кашей, например), температура которой равняется комнатной. На 2-3 день в области миндалин и горла у послеоперационного пациента может возникнуть болезненность. На 2-3 день выписывают больных, у кого миндалины были удалены лазером, жидким азотом и радиоволнами, если не возникли осложнения (такие случаи редки). На 5-6 день выписывают послеоперационных больных, у которых гланды были удалены скальпелем.

После тонзиллэктомии больной лежит на боку.

ВАЖНО: Полное выздоровление после тонзиллэктомии приравнивают к эпителизации миндальных ниш. Происходит она на 17 - 21 день после операции. Тогда и заканчивается послеоперационный период.

Сколько держится температура после тонзиллэктомии?

На вторые после тонзиллэктомии сутки температура больного может подняться до субфебрильной. Обычно, это 37 – 37,5 градусов. Это повышение связанно с заживлением послеоперационной раны.

Субфебрилитет, в норме, держится 7-10 дней. Но бывают случаи, когда температура не нормализуется до полной эпителизации. Если температура не падает через 3 недели после операции и дольше, это повод обратиться к врачу и сдать анализ крови. Возможно, возникли некоторые осложнения.

После тонзиллэктомии температура может держаться до 21 дня.

Сколько болит горло после тонзиллэктомии?

Болезненность в горле после удаления гланд возникает сразу же либо на следующий день. Она может отдавать в уши.
Наиболее интенсивные ощущения боли до 6 дня после операции. Ко второй недели ниши миндалин полностью очищаются от налета, а к концу третье недели полностью покрываются новым эпителием. К этому времени, как правило, проходит и болезненность.

Боль в горле - особенность послеоперационного периода после тонзиллэктомии.

Кровотечение после тонзиллэктомии

Кровотечения чаще всего встречаются у больных после удаления гланд скальпелем. Оно открывается у 1-8% взрослых и 3-6% детей, и, как правило, связанно с:

погрешностями в проведении операции особенностями строения кровеносных сосудов плохой свертываемостью крови

Обычно, осложнение данного вида возникает непосредственно после тонзиллэктомии. Опасно оно по двум основным причинам, которыми являются:

кровопотеря риск захлебнуться кровью (особенно, у детей)

Врачи решают вопрос, какие меры принять, чтобы остановить кровотечение и восстановить кровь больного, исходя из тяжести его состояния.

ВАЖНО: Через неделю после операции у больного может в небольших количествах выделяться кровь из заживающих ниш небных миндалин. Скорее всего, это кровотечение связанно с механическим повреждением слизистой во время приема пищи.

ВИДЕО: ЧТО БУДЕТ, ЕСЛИ УДАЛИТЬ ГЛАНДЫ?

Осложнения после тонзиллэктомии

К прочим осложнениям после удаления гланд относят:

воспаление из-за занесенной инфекции рубцы на небе и небных дужках гиперплазия носоглоточной и язычной миндалин ацетонемию у детей фарингит и боли в горле

Эти осложнения встречаются крайне редко при условии, что тонзиллэктомия была проведена по показаниям и с адекватной предоперационной подготовкой.

Тонзиллэктомия: до и после.

Последствия тонзиллэктомии. Возможна ли ангина после тонзиллэктомии?

Положительным последствием удаления гланд является избавление от хронического тонзиллита, частых болезней ангинами. Получается, если удалить небные миндалины, ангин не будет? В общем понимании, да.
Но сразу после операции возможно осложнение, которое врачи называют «послеоперационной ангиной». Оно проявляется фарингитом (воспалением слизистой горла), воспалением неба, а также лимфаденитом.

Негативным последствием тонзиллэктомии многие специалисты усматривают отсутствие барьера между окружающей средой и органами дыхания человека, роль которого играли гланды.
По статистике, у людей после тонзиллэктомии бронхит как осложнение ОРВИ встречается чаще.

Восстановление после тонзилэктомии – реабилитация. Питание после тонзилэктомии: диета

В первые часы после операции, пока из ран выделяется кровь, пациенту рекомендуют лежать на боку. Когда кровотечение прекратиться, можно переворачиваться и вставать. Если нет осложнений, к обычной жизни можно вернуться сразу после выписки из больницы.

Иногда после операции нужна терапия:

антибиотиками (если возникло инфекционное осложнение) антипиретиками (если температура поднялась выше 38-38,5 градусов) обезболивающими препаратами (особенно у детей, если боль в горле очень интенсивная)

В первый день есть не рекомендуется вообще. В первые 6 дней пища должна быть жидкой, гомогенной, комнатной температуры. Все 21 день нельзя есть слишком горячее, слишком холодное, острое, кислое, все, что может раздражать слизистую ротовой полости и горла. Пить нужно ежедневную норму: 1,5 л для детей, 2-3 л для взрослых.

Тонзиллэктомия под общим наркозом: отзывы

Общий наркоз сегодня не тот, что был 10 или 20 лет назад. Он не токсичен, не грозит осложнениями, по ощущениям похож на обычный ночной сон.

ВАЖНО: Многие считают, что стресс при операции с общим наркозом куда вреднее, чем наркоз общий.

Но что же говорят люди, пережившие общий наркоз при удалении миндалин:

Света: «Удаляли мне миндалины под общим наркозом. Что сказать, приходила в себя очень тяжело, целые сутки не в адеквате». Ирина: «Два года назад делала тонзиллэктомию с общим наркозом. Сделали укол в палате, от которого перед глазами поплыло. Отвели в операционную, поставили капельницу и одели маску. Не было ничего, ни галлюцинаций, ни ощущения падения. Отходняка тоже не было, только хотелось спать. Зато после того, как наркоз прошел, прочувствовала боль в горле во всех красках». Петр: «Жена, которой гланды удаляли в детстве под местной анестезией, очень ярко описала мне все свои ужасные ощущения. Поэтому, когда врач посоветовал мне разрешиться от хронического тонзиллита оперативно, я выбрал сразу общий наркоз. И не пожалел. Все прошло гладко, анестезиолог хороший был».

ВИДЕО: Лазерная абляция небных миндалин

Послеоперационные осложнения тонзиллэктомии (удаления миндалин) подразделяются на кровотечения, инфекционные осложнения и ряд других.

Кровотечения. В подавляющем большинстве случаев при правильной предоперационной подготовке больного и хорошо проведенном хирургическом вмешательстве, а также при отсутствии аномально крупных сосудов, питающих миндалину, полеоперационный период проходит без осложнений. Однако и при этих условиях тонзиллэктомированные больные нуждаются в особом внимании дежурного медперсонала и прежде всего в отношении возможного отсроченного кровотечения. Прооперированный пациент должен быть предупрежден о том, чтобы не заглатывать слюну и кровяные прожилки, а сплевывать их в предоставленное ему полотенце, при этом он должен не грубо вытирать губы, а лишь прикладывать к ним сухую поверхность полотенца, в противном случае на губах могут возникнуть герпетические высыпания или воспаление слизистой оболочки. Пациент после операции не должен спать по крайней мере в течение ближайших 6 ч, а в ночное время его должна посещать дежурная медсестра 3-4 раза за ночь и убеждаться в отсутствии кровотечения.

Особенно важно соблюдать эти правила в отношении детей, которые в силу возрастных особенностей не могут следовать указаниям медперсонала и при возникновении во время сна кровотечения заглатывают кровь. Наполнение желудка кровью вызывает у ребенка тошноту, пробуждающую его, и у него возникает внезапная рвота кровью, нередко в большом количестве. Опасность заключается не только в массивной кровопотере, но и в аспирации крови во время сна и асфиксии. Потеряв значительное количество крови, ребенок становится бледным, вялым, покрытым холодным потом; пульс нитевидный, тоны сердца ослаблены, артериальное давление понижено, дыхание частое, поверхностное, зрачки расширены. У ребенка появляется выраженное чувство жажды. Значительная потеря крови приводит к спонтанному прекращению кровотечения, однако отмеченные выше признаки геморрагии являются предвестниками шока от кровопотери, который при непринятии соответствующих экстренных мер может привести к смертельному исходу. При значительной кровопотере может наблюдаться потеря сознания, судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Эти признаки свидетельствуют о крайне тяжелом состоянии. Большая, особенно быстрая кровопотеря может привести к развитию острой сосудистой недостаточности. Для человека потеря около 50% крови опасна для жизни, а потеря более 60% абсолютно смертельна, если не будет срочного вмешательства реаниматологов. При тонзиллэктомии (удалении миндалин) следует иметь в виду, что тяжелое состояние больного может наступить и при значительно меньших объемах кровопотери вследствие того, что хирургическое вмешательство проводится в обширной рефлексогенной зоне, травмирование которой может привести к рефлекторному спазму сосудов головного мозга, особенно часто возникающему при кровопотере. В клинической практике кровопотерю оценивают не только по количеству потерянной крови, но и по тяжести состояния больного. Смерть при кровопотере наступает в результате паралича дыхательного центра. Оказание неотложной помощи при кровопотере осуществляется реаниматологом, при этом больному назначают переливание крови и кровезамещающих жидкостей, средств, стимулирующих функции дыхательного и сосудодвигателыюго центров, противошоковые препараты. При продолжающемся кровотечении назначают кровоостанавливающие средства (адроксон, антигемофильный глобулин, викасол, гемофобин, протромбиновый комплекс, фибриноген, этамзилат). Назначают также витамины С, К, В12, внутривенно кальция хлорид и др. Среди кровоостанавливающих средств местного действия могут быть рекомендованы гемостатические губки, фибринная изогенная пленка, адреналин и др.

В редких случаях могут возникать поздние кровотечения между 5-м и 8-м днями после операции во время отделения корок из ниш небных миндалин. Как правило, эти кровотечения не опасны и возникают в результате несоблюдения больным режима питания.

Послеоперационные инфекционные осложнения возникают значительно реже, однако их появление значительно утяжеляет послеоперационное течение, а в некоторых случаях представляет опасность для жизни. Обычно они возникают у ослабленных другими инфекциями лиц, плохо подготовленными к оперативному вмешательству, или при несоблюдении послеоперационного режима труда и отдыха, а также при возникновении не имеющей отношения к операции суперинфекции (грипп, пневмония, герпетическая инфекция и др.). Инфекционные осложнения делятся на местно-региональные, возникающие на расстоянии, и генерализованные.

Местно-региональные осложнения:

послеоперационная ангина или острый фебрильный фарингит, проявляющиеся воспалением и гиперемией задней стенки глотки, мягкого неба, регионарным лимфоаденитом;абсцесс боковой стенки глотки, возникающий обычно на 3-й сутки после операции; его возникновение может быть обусловлено заносом инфекции иглой при прохождении ею инфицированной поверхности миндалины, несовершенной хирургической техникой, при которой возникает ранение боковой стенки глотки с проникновением в мышечную ткань или при неполном удалении миндаликовой ткани из надминдаликовой ямки;послеоперационная дифтерия глотки, особенно в тех случаях, когда операция была произведена в неблагоприятных эпидемических условиях.

В некоторых случаях при одновременном проведении аденотомии могут возникать гнойно-воспалительные осложнения со стороны ушей.

Осложнения, возникающие на расстоянии, относятся в основном к бронхолегочной системе и обусловлены аспирацией крови и инфицированного содержимого небной миндалины (бронхопневмонии, абсцессы легкого, вторичные плевриты и др.). Способствуют этим осложнениям болевые ощущения в глотке и длительное пребывание тампонов в нишах небных миндалин, препятствующих активному отхаркиванию крови и мокроты из бронхов.

К генерализованным осложнениям относятся редко встречающаяся септицемия, которая возникает через 4-5 ч после операции и проявляется септической лихорадкой и сильными ознобами. Процесс начинается с тромбоза глоточного венозного сплетения, который распространяется на яремную вену, и оттуда инфекция попадает в общее кровеносное русло.

Иногда после тонзиллэктомии (удаления миндалин) развиваются гипертермический синдром, несахарный транзиторный диабет, агранулоцитоз, ацетонемия. Отмечены случаи острого отека гортани, возникающие немедленно после операции и требующие экстренной трахеотомии. В иных случаях после тонзиллэктомии (удаления миндалин) возникает бурное слюнотечение, буквально фонтанирующая струя слюны из передненижнего угла нишы небной миндалины, что объясняется ранением аномально расположенного заднего полюса подчелюстной железы, непосредственно контактирующего с нижним полюсом небной миндалины. В этих случаях назначают per os атропин и белладонну, которые уменьшают слюнотечение на период рубцевания поврежденной паренхимы слюнной железы.

К другим осложнениям, возникающим иногда после тонзиллэктомии (удаления миндалин), относятся субатрофический фарингит, рубцовое обезображивание мягкого неба и небных дужек, возникающее при сберегающе произведенной операции (индивидуальная предрасположенность к образованию келоидных рубцов), гиперплазия лимфоидных образований задней стенки глотки, а также язычной миндалины, распространяющейся в нишу небной миндалины. В ряде случаев даже при нормальной послеоперационной картине миндаликовых ниш некоторые больные в течение многих лет после операции предъявляют жалобы на парестезии, боли в глотке, затрудненное глотание, немотивированные никакими анатомическими изменениями. Специальными исследованиями было установлено, что эти ощущения обусловлены микроневромами, возникающими при неизбежных разрывах нервных окончаний таких нервов, как языкоглоточный, небный и язычный. Лечение больных, страдающих указанными парестезиями, нередко провоцирующих канцерофобию, должно быть длительным, комплексным с использованием различных физиотерапевтических методов, местных бальзамических аппликаций и курации психотерапевта.

Тонзиллэктомия – операция по удалению небных миндалин – является одним из старейших хирургических вмешательств, активно применяемым людьми в течение последних 2000 лет. Тем не менее, вопросы предупреждения (уменьшения) осложнений толзиллэктомии актуальны и на сегодняшний день, и требуют грамотного комплексного подхода, важным этапом которого является местная антимикробная терапия.

За время, прошедшее от проведения первой тонзиллэктомии, значительно изменилась хирургическая тактика, появились новые методы удаления миндалин с использованием электрического тока, ультразвука, лазера, радиочастотных колебаний и других физических методов воздействия. Также с годами менялся стратегический подход к проведению операции – от чрезвычайно редкого использования возможностей тонзиллэктомии, через повальное увлечение удалением миндалин (в том числе с профилактической целью), к современным представлениям о необходимости индивидуального подхода к каждому больному с хроническим тонзиллитом и выполнения операции только при наличии четких показаний.

Чаще всего потребность в тонзиллэктомии диктуется необходимостью устранения из организма очага хронической инфекции, которым являются небные миндалины, пораженные воспалительным процессом (лечение хронического тонзиллита). На начальных этапах хронический тонзиллит подлежит консервативному лечению, которое нередко дает положительный результат. Однако даже комплексный и очень грамотный подход к терапии заболевания не всегда приводит к выздоровлению, в этом случае на помощь приходит хирургическое вмешательство – тонзиллэктомия.

Тонзиллэктомия: показания к операции

Показаниями к оперативному лечению хронического воспаления миндалин являются:

Часторецидивирующий тонзиллит (7 документированных обострений в течение года, либо по 5 обострений в год в течение 2 лет, либо по 3 обострения в год в течение 3 лет); Декомпенсированная форма хронического тонзиллита; Хронический тонзиллит с токсико-аллергическими явлениями, повышающими риск развития сердечно-сосудистых и/или почечных осложнений, а также уже развившиеся заболевания инфекционно-токсикоаллергической природы (ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит, заболевания сердца, желчных путей, почек, щитовидной железы, некоторые заболевания нервной системы, кожи); Синдром апноэ во сне, нарушение глотания и дыхания вследствие увеличения размеров небных миндалин; Гнойные осложнения (интра-, паратонзиллярный абсцесс, парафарингеальная флегмона) .

В первых четырех случаях операция проводится в периоде ремиссии, после стихания обострения, при отсутствии признаков острого воспалительного процесса в миндалинах. В последнем случае (гнойные осложнения) тонзиллэктомия выполняется в острый период заболевания под прикрытием высоких доз антибиотиков.

У детей показаниями к удалению миндалин чаще всего становится декомпенсированная форма хронического тонзиллита, устойчивая к адекватной медикаментозной терапии, либо любая форма хронического тонзиллита, сопровождающаяся расстройствами дыхания во сне. Также оперативное лечение хронического тонзиллита в педиатрии проводится при рецидивирующих заболеваниях бронхолегочной системы (рецидивирующая пневмония, бронхоэктатическая болезнь), наличии тонзилогенной интоксикации, метатонзиллярных заболеваний (ревматизма, диффузного гломерулонефрита, тонзиллогенного хрониосепсиса, геморрагического васкулита, капилляротоксикоза, иммунных гемопатий в стадии ремиссии, рецидивирующих заболеваний уха, гортани, околоносовых пазух, паратонзиллярного абсцесса, развившегося на фоне хронического тонзиллита, и парафарингеальных флегмон тонзиллярного происхождения, тиреотоксикоза у больных хроническим тонзиллитом) .

Благодаря достижениям современной медицины, возраст постепенно перестает быть самостоятельным противопоказанием к операции: тонзиллэктомия в настоящее время может быть выполнена у детей в возрасте от 2 лет, а также у пожилых людей и стариков (при наличии абсолютных показаний к операции) .

Тонзиллэктомия: противопоказания

Противопоказания к тонзиллектомии делятся на абсолютные и относительные (временные). К абсолютным противопоказаниям относятся:

болезни крови (острые и хронические лейкозы, геморрагические диатезы); аномалии сосудов глотки (аневризма, подслизистая пульсация сосуда); тяжелые нервно-психические заболевания, препятствующие безопасному течению операции; активная форма туберкулеза легких; заболевания сердца, почек, легких и печени в стадии декомпенсации; тяжелая форма сахарного диабета.

Временным (относительным) противопоказаниями к тонзиллэктомии считаются:

острые инфекционные заболевания или продромальные признаки детских инфекций; острые воспалительные заболевания и обострение хронических воспалительных заболеваний внутренних органов (в том числе - ЛОР-органов); туберкулезная интоксикация и туберкулезный бронхоаденит; менструация; кариес зубов; гнойничковые заболевания кожи; острые дерматиты или хронические дерматиты в стадии обострения; выраженная кетонурия у больных сахарным диабетом; период эпидемических вспышек гриппа и полиомиелита.

Решение о проведении тонзиллэктомии принимают ЛОР-врач совместно с педиатром (терапевтом) после оценки местных изменений и истории болезни пациента. В рамках подготовки к операции, больной с тонзиллитом должен пройти обследование, включающее общий и биохимический анализ крови, коагулограмму, определение времени свертывания крови, общий анализ мочи.

Тонзилэктомия: виды хирургических вмешательств на небных миндалинах

Современная отоларингология располагает широким выбором методик тонзилэктомии, которые отличаются способом воздействия на миндалины, объемом кровопотери, выраженностью послеоперационного болевого синдрома и продолжительностью периода восстановления.

Тонзилэктомия может проводиться с помощью одного из следующих видов хирургических вмешательств на небных миндалинах:

Иссечение ткани миндалин ножницами и проволочной петлей (экстракапсулярная тонзиллэктомия) – наиболее широко применяемая методика, которая выполняется как под местным, так и под общим обезболиванием. Позволяет удалять миндалины вместе с их капсулой и вскрывать паратонзиллярные гнойные очаги (инфильтраты, абсцессы). Электрокоагуляция – иссечение ткани миндалин при помощи электрического тока высокой частоты. Типична малая кровопотеря, однако в послеоперационном периоде могут возникнуть осложнения, связанные с тепловым воздействием тока на ткани, окружающие миндалины. Иссечение тканей миндалин при помощи ультразвукового скальпеля – характерны минимальные повреждения окружающих миндалины тканей и малая кровопотеря. Радиочастотная абляция – удаление миндалин при помощи энергии радиоволн. Операция проводится под местным обезболиванием, вызывает минимальные болевые ощущения в послеоперационном периоде. Чаще применяется для уменьшения объема миндалин, чем для их полного удаления. Применение инфракрасного лазера (метод термической сварки) – характеризуется минимальным отеком тканей и кровотечением, практически полным отсутствием боли в послеоперационном периоде. Выполняется под местным обезболиванием. Применение углеродного лазера (испарение, вапоризация миндалины) – имеет те же преимущества, что и инфракрасный лазер. Часто процедура проводится в амбулаторных условиях, под местным обезболиванием. Больной быстро возвращается к привычному для него образу жизни. Биполярная радиочастотная абляция (коблация) – использование преобразованной в ионную диссоциацию радиочастотной энергии. Данная методика позволяет «рассекать» ткани путем разъединения молекулярных связей без применения тепловой энергии. Требуется общее обезболивание, однако операция сопровождается минимальной травматизацией тканей, характеризуется коротким восстановительным периодом и минимальным количество осложнений. В настоящее время считается наиболее перспективным методом вмешательства на миндалинах.

Тонзиллэктомия: особенности течения послеоперационного периода

При благоприятном течении послеоперационного периода на 2-3 день после тонзилэктомии ниши миндалин покрываются беловато-желтым налетом, отмечается усиление болезненности при глотании, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов шеи и (нередко) субфебрильная температура. Налеты (струпы) начинают сходить на 5-6 день послеоперационного периода, полное очищение ниш отмечается к 10-12 дню, эпителизация раны завершается на 17-21 сутки.

Осложнения тонзиллэктомии

В целом, проведенная по всем правилам (в том числе – после адекватной предоперационной подготовки) тонзиллэктомия относится к операциям с низким уровнем послеоперационных осложнений, спектр которых включает послеоперационные кровотечения, инфекционно-воспалительные процессы и многочисленную группу редко встречающихся неклассифицируемых осложнений. К последним относят гипертермический синдром, несахарный транзиторный диабет, агранулоцитоз, ацетонемию, гиперсаливацию, субатрофический фарингит, рубцовые изменения небных дужек и мягкого неба, гиперплазия лимфоидных образований задней стенки глотки и язычной миндалины, парестезии, боли в глотке, затрудненное глотание. Ведение пациентов с этими осложнениями требует индивидуального и комплексного подхода к решению проблемы.

Осложнения тонзилэктомии: кровотечения после удаления миндалин

Общая частота кровотечений после тонзиллэктомии составляет по разным источникам от 0,1 до 8-10% , у детей – 3,4-6,3% . Чаще всего кровотечение, как осложнение операции на небных миндалинах, возникает в течение первых суток после вмешательства. Особого внимания требуют прооперированные дети, в силу своего возраста неспособные придерживаться врачебных рекомендаций. Связанная с кровотечением опасность обусловлена не только кровопотерей, но и аспирацией крови во время сна с развитием асфиксии. Кровопотеря оценивается по количеству потерянной крови и тяжести состояния больного. Оказание неотложной помощи при кровопотере заключается в переливании компонентов крови и кровезамещающих жидкостей, введении препаратов, стимулирующих активность дыхательного и сосудодвигательного центров, противошоковых препаратов, кровоостанавливающих средств системного (адроксон, антигемофильный глобулин, викасол, темофобин, протромбиновый комплекс, фибриноген, этамзилат) и местного (гемостатические губки, фибринная изогенная пленка, адреналин) действия. Необходимо иметь в виду, что ухудшение состояния больного после тонзиллэктомии может возникнуть и при небольшой кровопотере из-за рефлекторного спазма сосудов головного мозга, связанного с интраоперационным раздражениме и травматизацией рефлексогенной зоны, которой являются миндалины.

Повторное повышение риска развития кровотечения отмечается на 5-8 сутки послеоперационного периода. Это, как правило, необильное кровотечение из ниши миндалины, связанное с нарушением режима питания в период отхождения струпа.

Инфекционно-воспалительные осложнения тонзилэктомии

Инфекционные-воспалительные осложнения тонзиллэктомии значительно утяжеляют течение послеоперационного периода и в некоторых случаях могут представлять опасность для жизни больного. Частота развития осложнений этой группы колеблется в очень широких пределах, напрямую зависит от характеристик исследуемых популяций, и значительно снижается профилактическим и терапевтическим применением антибактериальных препаратов. Повышенный риск инфекционных осложнений отмечается у ослабленных пациентов, после неадекватной подготовки к операции, при нарушении рекомендаций врача, касающихся поведения больного в послеоперационном периоде, при присоединении суперинфекции (ОРВИ, грипп). В зависимости от характера и локализации выделяют местно-региональные, отдаленные и генерализованные инфекционные осложнения.

К генерализованным инфекционным осложнениям тонзилэктомии относят септицемию, возникающую через 4-5 ч после операции, проявлениями которой становится септическая лихорадка, сопровождающаяся потрясающими ознобами.

К отдаленным инфекционно-воспалительным осложнениям тонзилэктомии относятся бронхопневмония, вторичный плеврит, абсцесс легкого, возникающие как результат аспирации крови и инфицированного содержимого небной миндалины.

Местно-региональные осложнения включают послеоперационную ангину или острый фебрильный фарингит (воспаление и гиперемия задней стенки глотки, мягкого неба, регионарный лимфаденит на фоне повышения температуры тела), абсцесс боковой стенки глотки (возникает обычно на 3 сутки после операции в результате нарушения хирургической техники с ранением боковой стенки глотки или неполным удалением ткани миндалины).

Послеоперационный воспалительный процесс способствует повышению температуры тела, появлению и персистенции болевых ощущений в горле, удлиняет период послеоперационного восстановления и потому требует применения активной терапевтической тактики с использованием антибактериальных и антисептических препаратов. У больных, относящихся к группе риска по развитию послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, показано профилактическое периоперационное применение антимикробных препаратов. Рядом исследований было показано, что периоперационное использование антибиотиков способствует значительному снижению частоты послеоперационной лихорадки и длительности присутствия неприятного запаха изо рта, а также укорачивает сроки восстановления нормальной активности после тонзилэктомии.

Для предотвращения развития системных побочных эффектов (аллергические реакции, кишечный дисбактериоз, развитие антибиотикорезитентности) антибактериальная терапия должна проводиться местно-действующими препаратами. Примером средства, удовлетворяющего этому требованию, является Граммидин® Нео с анестетиком.

Тонзилэктомия: предупреждение инфекционно-воспалительных осложнений с использованием местного антимикробного препарата Граммидин® Нео с анестетиком

Препарат Граммидин® Нео с анестетиком является комбинированным лекарственным средством, в состав которого входят три действующих вещества: топический антибиотик грамицидин С, антисептик цетилпиридиния хлорид и местноанестезирующее средство оксибупрокаин. Грамицидин С относится к циклодекапептидным антибиотикам и характеризуется, помимо широкого антибактериального спектра действий, противовирусной и (в комбинации с другими препаратами) противопротозойной активностью. Бактериостатическое действие грамицидина С распространяется как на грамположительные, так и на грамотрицательные бактерии, и по силе эффекта в 150-200 раз превышает воздействие большинства сульфаниламидных препаратов и синтетических антисептиков. Особенностью грамицидина С является способность не провоцировать развитие привыкания у чувствительных к препарату микроорганизмов.

Антисептик цетилпиридиния хлорид обладает противомикробной активностью в отношении грамположительных и (в меньшей степени) грамотрицательных микроорганизмов, и доказанной противовирусной эффективностью.

Анестетик оксибупрокаин вызывает обратимую блокаду распространения и проведения нервных импульсов через аксоны нервных клеток. Преимуществами оксибупрокаина являются быстрота развития анестезии (через 30 секунд), высокая эффективность, наличие собственного бактериостатического и бактерицидного действия в отношении ряда патогенных и условно–патогенных микроорганизмов, отсутствие выраженного системного воздействия, низкая токсичность и высокая безопасность.

Фармакокинетические особенности компонентов Граммидина обеспечивают исключительно местное воздействие препарата и отсутствие нежелательных системных эффектов, в связи с чем Граммидин® Нео с анестетиком разрешено принимать детям с 12 лет и пожилым людям. Отсутствие в составе препарата красителей и ароматизаторов делает возможным его применение лицами, страдающими аллергией.

Связанное с эффектами препарата подавление роста и размножения возбудителей инфекционных заболеваний способствует снижению интенсивности послеоперационного воспаления и, как следствие, смягчению неприятных ощущений в горле и облегчению глотания. При рассасывании усиливается слюноотделение, что способствует очищению слизистой оболочки ротоглотки от микроорганизмов и воспалительного экссудата. Граммидин® Нео с анестетиком применяют после еды, полностью рассасывая таблетку. После применения препарата следует воздержаться от приема пищи или жидкости в течение 1–2 часов. Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет Граммидин® Нео назначают по 1 таблетке (одна за другой, рассасывать в течение 20–30 мин) 4 раза в сутки. Курс лечения – 5–7 дней.

Тонзилэктомия: краткие выводы

Таким образом, на сегодняшний день тонзиллэктомия остается одним из основных методов лечения хронического тонзиллита у взрослых и детей в тех случаях, когда воспалительный процесс устойчив к консервативной терапии, сопровождается развитием осложнений и токсико-аллергических реакций.

Частота послеоперационных осложнений тонзиллэктомии сравнительно невелика, риск осложнений снижается посредством правильной подготовки пациента к операции, применения наиболее оправданной хирургической тактики и рационального ведения послеоперационного периода.

Литература:

Baugh R., Archer S., Mitchell R. et all. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children. Otolaryngology - Head and Neck Surgery 2011;144: S1 Юлиш Е.И. Хронический тонзиллит у детей. Здоровье ребенка 2009;6(21):15-18 Mangaberia-Albernaz P. The problem of hemorrhages following tonsillectomy. Arch Otolaryngol. 1956 Dec;64(6):466-77 Vulfson S., Malysheva I. Immediate and remote results of tonsillectomy in children. Vestn Otorinolaringol. 1951 Nov-Dec;13(6):43-6. Dhiwakar M., Eng C., Selvaraj S., McKerrow W.. Antibiotics to improve recovery following tonsillectomy: a systematic review.Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134(3): 357-64. Kleinfeeld J., Ellis P. Inhibition of microorganisms by topical anesthetics. Applied Microbiology, 1967;11:1296–1298. Van G. Effect of oxybuprocaine 0,4% in preventing surgically induced miosis. British journal of Ophthalmology 1984;68:248–251. Pitten F., Kramer A. Efficacy of cetylpyridinium chloride used as oropharyngeal antiseptic. Arzneimittelforschung. 2001;51(7):588–95.

Обновление: Октябрь 2018

Миндалины (гланды) – это скопления лимфоидной ткани овальной формы, расположенные в слизистой оболочке ротовой полости, входящие в состав лимфоидного глоточного кольца. Выделяют парные (трубные и небные) и непарные (глоточная и язычная) миндалины. Гланды имеют пористое строение. Небные пронизаны лакунами, которые являются своеобразной ловушкой для инфекционных агентов, а также имеют в составе фолликулы, вырабатывающие защитные клетки.

Функции миндалин:

• барьерная: задерживание микроорганизмов, попавших в полость рта с воздухом;
• иммуногенная: в лакунах миндалин созревают В- и Т-лимфоциты;

Причины хронического тонзиллита (постоянно увеличенных миндалин) у детей и взрослых

• Частые острые воспалительные процессы в лимфоидных образованиях (ангины, ОРВИ) приводят к:
  • изменению тканей миндалин – трансформация лимфоидной ткани в соединительную;- потере способности к самоочищению;
  • сужению и деформации лакун;
  • формированию застоя содержимого лакун и образованию гнойных пробок;
  • образованию рубцов, которые полностью закрывают некоторые лакуны, а инфекционное содержимое находится внутри них.
• Наследственная предрасположенность с очень высоким процентом передачи.
• Сопутствующие факторы, угнетающие иммунитет: стресс, некачественное питание, неблагоприятная экологическая ситуация и др.

Иммунная система претерпевает значительные изменения, поэтому хронический тонзиллит относят к аутоиммунным заболеваниям. Измененные миндалины перестают выполнять свою функцию и превращаются в хронический источник инфекции. Малейшая инфекционная атака извне вызывает клинически тяжелые ОРВИ, ангины, а постоянное присутствие патологической микрофлоры приводит к развитию резистентности к антибиотикам и противовирусным препаратам, в с каждым разом усложняя лечение ЛОР-заболеваний.

Особенности миндалин у детей

Лимфоидные образования глотки достигают максимального размера к 5-7 годам. В детском возрасте гланды имеют свои особенности – помимо того, что это еще растущие образования, лакуны имеют узкую форму, что способствует застою содержимого внутри них.

Но нормальный рост миндалин нарушается и патологическими скачками роста вследствие естественной (заболевания) и искусственной (прививки) бактериальной и вирусной инфекции.

Таким образом, несовершенство иммунной системы, частью которой и являются миндалины, инфекционная атака, наследственная предрасположенность и патологический рост миндалин приводят к развитию хронического тонзиллита.

Чем опасен хронический тонзиллит?

Хронический очаг инфекции, который постоянно находится в миндалинах, является источником токсинов, которые отравляют организм, еще больше угнетают иммунитет. Токсические продукты разносятся с током крови по внутренним органам и поражают их (бактериальное повреждение клапанов сердца, почечной ткани, суставов), но больше всего «достается» близ лежащим структурам, и человека/ребенка постоянно преследуют отиты, риниты и конъюнктивиты.

Гипертрофированная измененная лимфоидная ткань нарушает дыхание, нормальный сон и даже речь. Поэтому проблема тонзилэктомии часто всего возникает в детском возрасте, порою имея и жизненные показания.

Показания к удалению миндалин

Существуют так называемые безоговорочные показания к операции у взрослых и детей, при которых тонзилэктомия является жизненно необходимой:

• Тромбоз яремной вены или сепсис, осложнивший ангину;
• Осложнения на почках, сердце, суставах и нервной системе на фоне инфицирования бета-гемолитическим стрептококком А у пациента или у его ближайших родственников (очень высокий риск);
• Постоянно тяжелое течение ангин (высокая температура, сильные боли, массивное нагноение);
• Тяжелое течение ангин + аллергия на основные группы антибиотиков, применяемых для лечения;
• Образование перитонзиллярного абсцесса на фоне ангины;
• Острая ревматическая болезнь сердца;
• Гиперплазия лимфоидной ткани, препятствующая дыханию или глотанию;
• Отсутствие ремиссии хронического заболевания на фоне антибактериального, физиотерапевтического, санаторно-курортного лечения в течение 1 года.

Также тонзилэктомия считается оправданной в следующих случаях:

• более 7 случаев ангины в течение года;
• более 5 случаев ангины в год в течение 2 лет подряд;
• более 3 случаев ангины в год в течение 3 лет подряд.

Плюс сопровождение каждого случая ангины следующей симптоматикой:

• T более 38,8 С;
• гнойный налет на гландах;
• значительное увеличение шейных л/у;
• высев гемолитического стрептококка группы А.

• PFAPA синдром – частые повторы ангины через 3-6 недель;
• аутоиммунные психоневрологические расстройства у детей на фоне стрептококковой инфекции.

Методы удаления миндалин

Все методы удаления миндалин проводятся в условиях стационара и относятся к оперативным вмешательствам, требуют определенной подготовки и обследований. Метод обезболивания в каждом случае выбирается индивидуально – возможно применение местной и общей анестезии.

Различают «холодную» и «горячую» тонзилэктомию, но данная классификация является не совсем правильной, поскольку ряд современных методов основан на воздействии холода.

Методы	«Холодная»	«Горячая» (некоторые современные методы)
Суть	Удаление хирургическим инструментом (скальпель, проволочная петля, хирургические ножницы)	Удаление при помощи специнструментов, генерирующих тепло, разрушающих и прижигающих ткани;
Плюсы	небольшая вероятность послеоперационного кровотечения отработанная годами техника.	операция протекает быстро; практически не сопровождается кровотечением.
Минусы	сопровождается кровотечением; более длительная операция; длительный период восстановления (до месяца)может быть рецидив роста миндалин.	процесс заживления медленнее; повреждение близлежащих соединительных тканей; более высокий рост послеоперационных кровотечений.
Цена удаления миндалин	15 тыс.	20-50 тыс.

Подготовка к тонзиллэктомии

Минимальное обследование пациента включает:

• общий и биохимический анализ крови
• исследование на свертываемость и группу крови
• другие анализы и исследования назначаются индивидуально
• в день проведения операции нельзя кушать и пить.

Рассмотрим подробнее современные методы тонзилэктомии

Лазерное удаление

Применяют как радикальное удаление миндалин лазером, так и лазерную абляцию, приводящую к деструкции верхних слоев тканей (частичное удаление). Используют спекающий и разрушающий эффекты лазерного луча, позволяющие удалить лимфоидную ткань, предотвратить кровотечение и избежать формирования открытой раны.

Техника:	На слизистую распыляется местный анестетик. Миндалина захватывается щипцами и постепенно отслаивается от тканей лазерным лучом.
Противопоказания:	Острые инфекционные процессы, включая респираторного характера; Обострение хронических болезней; Онкопатология; Сахарный диабет 1 т и декомпенсация сахарного диабета 2 т; Заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; Заболевания крови, сопровождающиеся нарушением свертываемости крови; Детский возраст до 10 лет; Беременность.
Плюсы:	Отсутствие кровотечения и рисков, связанным с ним; Нет необходимости в проведении электрокоагуляции сосудов; Можно использовать местный наркоз; Продолжительность вмешательства 15-30 минут; Короткий восстановительный период без потери трудоспособности; Нет открытой раны и связанных с этим рисков инфицирования; Эффективность оценивается в 80 %.
Минусы:	Возможно формирование ожога близлежащих тканей; Болезненность после прекращения действия анестезии; Потеря важного барьерного лимфоидного органа и риск более серьезных заболеваний – фарингита, бронхита и т.д.; Возможны рецидивы при использовании лазерной абляции; Высокая стоимость.

Прижигание жидким азотом (криодеструкция)

Проводится глубокая заморозка патологической ткани жидким азотом при Т – 196 С.

Техника:	После местного обезболивания газ подается к миндалинам при помощи специальной насадки. На каждую миндалину воздействуют около 2 минут. После процедуры отмершая ткань постепенно (в течение 2 недель) отторгается.
Противопоказания:
Плюсы:	Проведение в амбулаторных условиях; Нет возрастных ограничений; Сохранение глубоких неповрежденных участков миндалин, т.е. сохранение их барьерной функции; Отсутствие боли при операции; Бескровный метод – при низкой Т замораживаются сосуды; Малая длительной процедуры 15-20 минут; Уменьшается глубина лакун оставшейся ткани, что упрощает их санацию.
Минусы:	Могут остаться патологически измененные участки ткани; Отторжение наркотизированной ткани сопровождается неприятным запахом изо рта и определенным дискомфортом; После процедуры некоторое время остается боль в ушах и глотке.

Удаление миндалин коблатором

Коблатор – это специальный прибор, преобразующий электрическую энергию в плазменный поток. Энергия плазмы разрывает связи в органических соединениях, приводя к холодному разрушению тканей, которые распадаются на воду, азотистые соединения и углекислый газ.

Техника:	После местной анестезии слизистой оболочки миндалину захватывают щипцами и действуют на нее коблатором, вследствие чего миндалина отделяется от окружающих тканей.
Противопоказания:	такие же, как и у прижигания лазером, за исключением детского возраста.
Плюсы:	Отсутствие сильного болевого синдрома, требующего общего наркоза; Отсутствие кровотечения и ожога тканей; Малый риск послеоперационного кровотечения; Не формируется открытая раневая поверхность; Дозированное воздействие, не повреждающее окружающие ткани; Гибкий прибор, позволяющий работать в труднодоступных местах; Быстрое восстановление без потери трудоспособности; Отсутствует послеоперационный некроз тканей; Нет возрастных ограничений.
Минусы:	Высокая стоимость; Имеются противопоказания.

Радиоволновая тонзиллэктомия

Денатурация ткани миндалин при помощи аппарата радиоволновой хирургии.

Техника:	после анестезии в измененную лимфоидную ткань погружается активный проводник. Радиоволны нагревают ткани, происходит денатурация тканей без разрушения и с минимальным риском повреждения соседних тканей. Температура нагрева уничтожает и патогенную флору. При достижении определенного сопротивления ткани прибор автоматически отключается.
Противопоказания:	такие же, как и у прижигания лазером.
Плюсы:	Малоинвазивное вмешательство, не требующее госпитализации; Быстрая процедура (20-30 минут); Бескровная методика; Малый риск интра- и послеоперационных осложнений; Отсутствие болевого синдрома; Отсутствие некроза тканей и ожога; Быстрое восстановление без потери трудоспособности.
Минусы:	Дорогостоящая методика; Требуется высокая квалификация врача; Возможны рецидивы.

Ультразвуковая тонзилэктомия

Использование высокочастотных колебаний с применением ультразвукового скальпеля. Энергия ультразвуковых колебаний разрезает ткани и сразу же коагулирует их, исключая кровотечение. Максимальная температура окружающих тканей достигает 80 С.

По действию, преимуществам и недостаткам процедура аналогичная радиоволновой тонзилэктомии.

Возможные осложнения тонзилэктомии

Несмотря на то, что операция не относится к категории сложных и практически всегда протекает без осложнений, их вероятность не исключается.

Во время операции:

• отек гортани, несущий риск удушья;
• аллергическая реакция на препарат наркоза;
• обильное кровотечение;
• аспирация желудочного сока с развитием пневмонии;
• тромбоз яремной вены;
• повреждение зубов;
• перелом нижней челюсти;
• ожоги губ, щек, глаз;
• травмы мягких тканей полости рта;
• остановка сердца.

После операции:

• отдаленные кровотечения;
• сепсис (возможен при низком иммунитете, у ВИЧ-инфицированных);
• нарушение вкуса;
• боли в области шеи.

Послеоперационный период после удаления миндалин

Ощущения в первые часы

• После того, как прекратится действие анестезии, может ощущаться «ком или инородное тело в горле» из-за отека мягких тканей.
• Боль, которая нарастает по мере отхождения от наркоза (купируется инъекциями обезболивающих).
• Осиплость и гнусавость голоса, тоже связанная с отеком.
• Тошнота, связанная с раздражением рецепторов.
• Возможет подъем Т до 38 С (вариант нормы).

Поведение

• Постельный режим – пациент укладывается на бок и сплевывает выделяющуюся кровь и сукровицу.
• Через несколько часов после операции можно вставать.

Вид горла

• Ярко красная раневая поверхность, которая быстро воспаляется (вариант нормы).

Питание

После операции также нельзя пить и есть определенное время (от 4 ч до 1 суток). Когда врач разрешит прием пищи, делать это можно после того, как подействует обезболивающее, чтобы уменьшить дискомфорт. Продукты – холодные или слегка теплые, мягкие, не кислые.

Последующие 2-3 дня

Постепенно симптомы исчезают, остается неприятный запах изо рта и незначительные боли в шее. Места, где были миндалины, становятся грязно-серыми. Боли в горле еще остаются, особенно при глотании, поэтому стоит продолжать применение обезболивающих.

Пища должна быть жидкой и не горячей.

Восстановительный период

Полное заживление раны происходит в течение 2-3 недель: грязно-серый налет сменяется бело-желтым, затем образуется новая слизистая оболочка. Постепенно проходит болезненность. В раннем восстановительном периоде исключены путешествия, стрессы, поскольку возможно развитие или проявление осложнений. Обязателен повторный визит к врачу после заживления раны.

Популярные вопросы, связанные к тонзилэктомией

Можно ли заболеть ангиной после удаления миндалин?

Ангина бывает разных видов и поражает не только миндалины, поэтому вероятность рецидива остается. Но в ходе наблюдений за прооперированными детьми рецидивы ангины стали гораздо реже, а то и вовсе прекратились. У взрослых пациентов также отмечаются улучшения, не столь явные, но есть.

Уменьшается ли частота возникновения боли в горле?

Да, такая неприятная симптоматика, которая ранее проявлялась при малейшем переохлаждении, будет беспокоить гораздо реже.

Когда можно занять выжидательную позицию и повременить с операцией у ребенка?

Ожидание оправдано в следующих случаях (с наблюдением за ребенком в течение 12 мес):

• менее 7 случаев ангины за последний год;
• менее 5 случаев ангины ежегодно за последние 2 года;
• менее 3 случаев ангины ежегодно за последние 3 года.

Устраняется ли после операции риск осложнений на внутренние органы, связанных со стрептококковыми инфекциями горла?

Нет, проблема остается актуальной и для оперированных пациентов.

Исчезает ли неприятный запах изо рта после тонзилэктомии?

Если запах связан с деятельностью патогенных микроорганизмов, находящихся в лакунах лимфоидной ткани, то он исчезнет. Однако неприятный запах из рта имеет и другие причины.

Необходимо ли удалять гланды только при их гипертрофии?

Если увеличенные миндалины мешают глотанию и дыханию, то их рекомендуется удалять или подрезать.

Помогает ли тонзилэктомия при высеве из глотки гемолитического стрептококка группы А?

Микроорганизм обитает не только на миндалинах, поэтому операция полностью решить проблему не сможет.

Насколько увеличивается риск серьезных заболеваний органов дыхания после тонзилэктомии?

Оценить этот риск невозможно – все зависит от состояния иммунитета и приспособленности организма к новым условиям существования, без миндалин.

Какими удаленными последствиями грозит удаление миндалин?

Поскольку миндалины являются частью иммунной системы, возможно развитие снижения клеточного и гуморального иммунитета и связанных с этим заболеваний органов дыхания, а также усиление аллергических реакций на различные раздражители.

Обязательно ли удаление миндалин при хроническом тонзиллите?

Нет. Гораздо важнее укрепить защитные силы организма (здоровый образ жизни, спорт, рациональное питание, закаливание). При положительной динамике в течение года целесообразности в операции нет.

Тонзиллэктомия проводится при рецидивирующей ангине, осложненном течении заболевания или неэффективности консервативного лечения хронического тонзиллита.

Тонзиллэктомия – что это такое? Это операция, направленная на полное удаление миндалин вместе с прилежащей капсулой. Данный метод остается одним из распространенных хирургических вмешательств.

Наиболее часто проводится двусторонняя тонзиллэктомия.

Показания к тонзиллэктомии

Показаниями к удалению небных миндалин являются:

• хронический тонзиллит простой или токсико-аллергической формы I степени при отсутствии эффекта от консервативного лечения;
• хронический тонзиллит токсико-аллергический II степени;
• хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом;
• наличие в анамнезе паратонзиллярных абсцессов;
• подозрение на туберкулезное поражение миндалины;
• опухолевое перерождение лимфоидной ткани;
• тонзиллогенный сепсис.

Противопоказания к тонзиллэктомии

Удаление миндалин противопоказано при следующих заболеваниях:

• тяжелая степень сахарного диабета, при наличии кетоновых тел в моче;
• хронические болезни почек с выраженной почечной недостаточностью;
• наличие порока сердца с выраженной сердечной недостаточностью II–III степени;
• заболевания кроветворной системы, сопровождающиеся геморрагическим диатезом, в том числе гемофилия;
• активная форма легочного туберкулеза;
• цирроз печени.

Временным противопоказанием к операции служат острые воспалительные заболевания, например острый тонзиллит, острый фарингит, острое воспаление слизистой оболочки носа и придаточных пазух, а также наличие кариозных зубов, менструация, последние недели беременности.

Подготовка к операции

Подготовка перед операцией включает:

• осмотр терапевта;
• рентгенография органов грудной клетки или флюорография;
• клинический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• кровь на ВИЧ-инфекцию, сифилис, гепатиты В и С;
• коагулограмма;
• биохимический анализ крови;
• ЭКГ (электрокардиография);
• санация зубов;
• мазок со слизистой оболочки миндалин и задней стенки глотки на бактериологический посев и, в частности, на наличие дифтерийной палочки (бацилл Леффлера).

При необходимости проводится осмотр специалистов узкого направления: ревматолога, эндокринолога, иммунолога и других.

Особая подготовка требуется при наличии соматических заболеваний.

При гипертонической болезни назначаются гипотензивные средства.

При наличии ревматологических заболеваний, а также при нефрите операция проводится на фоне противорецидивной терапии антибиотиками пенициллинового ряда.

При кровотечении в послеоперационном периоде проводится тщательная фарингоскопия для выявления источника кровотечения и ушивания сосуда. Но чаще всего достаточно введения тампона с кровоостанавливающим препаратом.

Для профилактики кровотечения назначают препараты кальция, Викасол и аскорбиновую кислоту. Пациент при этом должен начать прием лекарств за 3–5 дней до операции.

Накануне хирургического вмешательства назначают седативные препараты, а за 30 минут до его начала проводят премедикацию, направленную на снижение уровня тревоги пациента, уменьшение секреции желез и усиление действия препаратов для анестезии. Премедикация выполняется с использованием анальгетика, атропина и антигистаминного средства.

Методы обезболивания

В большинстве случаев удаление небных миндалин у взрослых производится под местной анестезией в положении сидя, но при необходимости – под общим наркозом.

Местная анестезия включает несколько этапов. Для начала слизистая оболочка ротоглотки обрабатывается спреем 10% Лидокаина. Затем производится инфильтрационная анестезия 2% раствором Лидокаина. Анестетик вводится тонкой длинной иглой на глубину около 1 см в несколько точек: в верхний, средний и нижний отдел миндалины, а также в область задней дужки.

Способы удаления миндалин

Основным методом удаления небных миндалин является тонзиллэктомия при помощи скальпеля и ножниц.

Проведение традиционной операции заключается в следующем: скальпелем производится разрез слизистой оболочки в верхней части передней небной дужки; переднюю небную дужку отделяют на всем протяжении; отделяют заднюю дужку вместе с капсулой до нижнего полюса; нижний полюс отсекают петлей.

Во время операции важно учесть расстояние от небной миндалины до сосудистого пучка шеи, который располагается в парафарингеальном пространстве и включает в себя внутреннюю и наружную сонные артерии.

После удаления миндалин гемостаз производят сухим тампоном, электрокоагуляцией или гемостатической пастой.

Современные методы хирургического лечения хронического тонзиллита включают радиоволновую, ультразвуковую, холодноплазменную, лазерную тонзиллэктомию и криодеструкцию.

Во время криодеструкции воздействуют жидким азотом, после чего происходит отслоение пораженной ткани.

При радиоволновом методе ткани подвергаются прижиганию с последующей коагуляцией сосудов. Реабилитация может быть долгой, так как нагреванию подвергается не только лимфоидная ткань миндалин, но и подлежащие слои, и окружающие слизистые оболочки.

Лазерное удаление заключается в разрушении лимфоидной ткани путем выпаривания жидкости из клеток. Высокоэнергетическое лазерное излучение коагулирует сосуды, образуя тромбы. При использовании гольмиевого лазера коагуляция сосудов происходит за счет скручивания сосудов.

Одним из перспективных методов является ультразвуковое воздействие. При этом на лимфоидную ткань действует низкочастотный ультразвук, нагревая ткани и способствуя их разрушению.

Коблационная, или холодноплазменная тонзиллэктомия выполняется аппаратом, который преобразует электричество в плазменный поток.

В отличие от лазерного удаления, при действии плазмы не возникает ожога слизистой оболочки глотки и подлежащих тканей, а в отличие от криодеструкции – не происходит их некроз. Аппарат позволяет контролировать глубину и площадь воздействия.

Судя по отзывам, тонзиллэктомия коблатором является очень эффективным методом с менее болезненным периодом восстановления после операции. Фото и видео данной процедуры подтверждают минимальное кровотечение во время удаления коблатором, так как аппарат коагулирует сосуды.

Тонзиллэктомия и тонзиллотомия, в чем разница? В некоторых ситуациях требуется удаление лишь части небной миндалины, например при гипертрофии лимфоидной ткани, которая мешает ротовому или носовому дыханию. При этом выполняется тонзиллотомия. Часто увеличение миндалин сочетается с наличием аденоидных вегетаций, которые также подлежат аденотомии.

Особенности послеоперационного периода

Важную роль в послеоперационном периоде играет индивидуальный подход. Многое будет зависеть от сопутствующей патологии, особенностей операции и послеоперационного течения, возникших осложнений.

В первый день после удаления не разрешается есть, пить и разговаривать.

Питание в послеоперационном периоде должно быть максимально щадящим, с исключением твердой, грубой, острой пищи. Разрешается картофельное пюре, каши, десерты типа заварного крема, фруктовое мороженое, а также холодные напитки, которые могут способствовать уменьшению отека тканей. Ежедневно рекомендовано выпивать как минимум 8 стаканов жидкости, такой как вода, сок, газированная вода.

Пациентам с сахарным диабетом рекомендуется увеличить прием углеводов и количество вводимого инсулина. Это повысит окислительные процессы в организме и предотвратит гипергликемию на фоне операционного стресса.

В течение 10 дней после операции следует избегать тяжелых физических нагрузок, занятий спортом. Нельзя кашлять, прочищать горло, высмаркиваться. Поэтому необходимо исключить посещение бассейна, так как во время купания вода попадает в нос и может спровоцировать повышение давления и отек слизистых оболочек носа, околоносовых пазух и ротоглотки.

Сколько болит горло после операции на небных миндалинах?

Болевой синдром после перенесенной операции значительно снижает качество жизни пациентов.

Согласно современным представлениям, боль рассматривается как сложное психоэмоциональное неприятное ощущение, в реализации которого важную роль играет ноцицептивная система, обеспечивающая восприятие, передачу и анализ болевого сигнала.

Боль играет защитную роль, способствуя формированию реакции, направленной на устранение болевого ощущения.

Послеоперационная боль обусловлена воспалением и связана с раздражением нервных окончаний провоспалительными медиаторами. При этом происходит активация процессов вазодилатации и выпотевания белков плазмы, выделяются высокоактивные вещества – серотонин, гистамин, брадикинин, субстанция Р, простагландины, тромбоксаны, лейкотриены. Именно эти биологически активные вещества участвуют в возникновении боли, отека и повышения температуры тела.

Длительность болевого периода в среднем варьирует от 2 до 8 дней. Если по окончании этого срока горло заболело повторно, необходимо обратиться к врачу. В случаях, когда небные миндалины удалены не полностью, остатки лимфоидной ткани могут гипертрофироваться и снова вызвать ангину. Но в некоторых случаях намерено оставляется нижний полюс небных миндалин ввиду особенностей кровоснабжения, трудностей выделения ткани из-за рубцов или с целью сохранения физиологической функции.

Боль в глотке усиливается при глотании слюны, приеме пищи, разговоре, поворотах и наклонах головы. Из-за этого пациент может ограничивать свои движения, что способствует более длительному сохранению воспалительных явлений и повышает риск инфицирования послеоперационной области и замедлению процессов заживления.

После операции врач активно назначает местные препараты с обезболивающим и противовоспалительным эффектом (Стрепсилс).

Очищение тонзиллярной ниши от образовавшегося фибрина происходит на 5–10 сутки после операции. К этому времени дискомфортные ощущения в горле в покое и при глотании проходят.

По показаниям в послеоперационном периоде назначаются антибиотики. Предпочтение отдается препаратам широкого спектра действия. Длительность приема в среднем составляет 5 дней.

Осложнения после операции

Одним из наиболее частых и опасных осложнений является кровотечение, которое может возникнуть во время операции, в ранний или поздний послеоперационный период.

Во время операции на кровоточащий сосуд накладывается шов.

При кровотечении в послеоперационном периоде проводится тщательная фарингоскопия для выявления источника кровотечения и ушивания сосуда. Но чаще всего достаточно введения тампона с кровоостанавливающим препаратом.

Обычно назначается гемостатическая терапия, которая воздействует на свертывающую систему крови:

• Дицинон (внутримышечно);
• Транексам (внутривенно);
• 10% раствор хлорида или глюконата кальция;
• 5% раствор аминокапроновой кислоты внутривенно.

При кровотечении нужно следить за артериальным давлением, уровнем гемоглобина и возможной аспирацией крови. Если аспирация крови произошла во время или после операции, то проводят бронхоскопию с применением электроотсоса.

Очищение тонзиллярной ниши от образовавшегося фибрина происходит на 5–10 сутки после операции. К этому времени дискомфортные ощущения в горле в покое и при глотании проходят.

В послеоперационный период нарастает воспаление и может произойти отек мягкого неба и гортани. Для профилактики и лечения такого состояния назначается противоотечная терапия, а при усилении признаков дыхательной недостаточности проводится интубация.

Осложнением хирургического удаления небных миндалин в редких случаях может быть отек легких. Мероприятия по предотвращению отека включают: возвышенное положение верхней части туловища, оксигенотерапию, седативную терапию, кортикостероиды и, по показаниям, интубацию и ИВЛ (искусственную вентиляцию легких).

Если после удаления миндалин пациент заболел ОРВИ (острым респираторным вирусным заболеванием) или гриппом, необходимо немедленно обратиться к врачу, чтобы избежать воспалительных осложнений.

Для того чтобы своевременно предотвратить различные последствия операции и сократить период реабилитации, необходимо придерживаться назначений лечащего врача.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и смежных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Тонзиллэктомию считают одной из древнейших операций, освоенных человечеством. Впервые описанная тонзиллэктомия была проведена Цельсом в начале нынешней эры. С древности метод был усовершенствован, появились новые способы лечения, однако классическая тонзиллэктомия продолжает оставаться одной из самых распространенных операций и в наши дни.

Миндалины представляют собой скопления лимфоидной ткани, расположенные позади передних небных дужек. В них созревают лимфоциты, необходимые для своевременного ответа на любую инфекцию, попадающую с вдыхаемым воздухом и пищей.

Хронический тонзиллит - довольно распространенная проблема многих людей, когда в миндалине происходит рецидивирующий воспалительный процесс, образуются гнойные пробки и, соответственно, рубцы. Патология сопровождается сильной лихорадкой, интоксикацией, болью в горле, а в межрецидивный период больные испытывают дискомфорт из-за неприятного запаха изо рта.

Частые ангины не только приносят массу негативных субъективных ощущений, но и чреваты поражением других органов - сердца, суставов, почек, поэтому своевременная ликвидация инфекционно-воспалительного очага - часто единственный способ оказать действительно эффективную помощь.

Показания и противопоказания к тонзиллэктомии

Тонзиллэктомия - серьезное и травматичное вмешательство, которое предлагают далеко не каждому пациенту с хроническим тонзиллитом. К нему есть определенные показания:

• Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии;
• Рецидивирующие ангины (7 и более обострений за год);
• Паратонзиллярные абсцессы;
• Декомпенсированный хронический тонзиллит;
• Осложнения со стороны других внутренних органов инфекционно-воспалительного характера (ревматическая болезнь, полиартрит, поражение почек, кожи, сердца и др.);
• Такие размеры миндалин, когда они мешают глотанию, дыханию, провоцируют ночные пароксизмы остановки дыхания (апноэ).

При гнойных осложнениях операция проводится в остром периоде, медлить с ней нельзя, во всех других случаях ее производят планово, после стихания острого воспаления.

У детей самым частым поводом к тонзиллэктомии становится декомпенсированный тонзиллит, когда не удается получить стойкого эффекта от консервативного лечения, либо любая форма патологии, вызывающая нарушение дыхания во время сна. Кроме того, операция показана при частых бронхолегочных воспалительных заболеваниях, интоксикации при хроническом тонзиллите, внетонзиллярных проявлениях стрептококковой инфекции (ревматизм, гломерулонефрит, васкулит, септические осложнения, синуситы, отиты, флегмоны и абсцессы перитонзиллярной области).

Удаление миндалин у детей чаще показано в 10-12 лет, но минимальным возрастом, когда операция возможна в принципе, считаются два года, и провести ее проще, поскольку еще нет таких рубцов, которые формируются ко взрослому возрасту. Анестезия, как правило, местная.

Планирование тонзиллэктомии происходит вместе с терапевтом или педиатром, при этом обязательно учитываются противопоказания, которые могут быть абсолютными и относительными. Абсолютными препятствиями считают:

1. Заболевания кроветворной системы (лейкозы, геморрагические васкулиты, анемии, тромбоцитопении);
2. Пороки сосудов глотки (аневризмы, подслизистая пульсация), при которых травма может повлечь сильное кровотечение;
3. Психические заболевания, когда поведение больного делает операцию небезопасной для него самого и персонала;
4. Активный туберкулез;
5. Декомпенсированную патологию внутренних органов (сердечная легочная, печеночная, почечная недостаточность);
6. Декомпенсированный сахарный диабет.

Среди временных препятствий, которые могут быть ликвидированы до операции, выделяют:

• Общеинфекционную патологию, начальные симптомы детских инфекций;
• Острые воспалительные изменения или рецидивы хронического воспаления во внутренних и ЛОР-органах до момента их ликвидации;
• Менструацию;
• Кариес;
• Пиодермии, дерматиты;
• Сезон эпидемии ОРВИ.

Подготовка к лечению и обезболивание

При подготовке к тонзиллэктомии назначаются стандартные исследования:

1. Общий и биохимический анализы крови;
2. Определение группы крови, резус-фактора;
3. Исследование свертывающей системы;
4. Анализ мочи;
5. Флюорография;
6. Исследование на ВИЧ, сифилис, гепатиты.

Распространено мнение, что тонзиллэктомию проводят исключительно под общим наркозом, поэтому многие пациенты, особенно пожилого возраста и с сопутствующим фоном, опасаются этой процедуры. Однако в абсолютном большинстве случаев у взрослых и подростков операция требует лишь местного обезболивания. Общий наркоз может быть применен в педиатрической практике и при выраженной эмоциональной неустойчивости пациента, страхе перед вмешательством.

Для местного обезболивания используют распространенные анестетики, с которыми сталкивался практически каждый взрослый человек хотя бы раз в жизни - новокаин, лидокаин, тримекаин. Эти препараты могут вызвать аллергическую реакцию, о чем всегда помнит лечащий врач.

Аппликационной анестезии следует избегать, так как она способствует снижению чувствительности слизистой гортани и глотки. Также не рекомендуют добавлять к анестетику адреналин, так как он «маскирует» кровоточивость, и после окончания его действия возможно развитие сильного кровотечения.

Инфильтрацию тканей анестетиком проводят шприцем с длинной иглой, которая фиксируется нитью к пальцу оператора, чтобы избежать ее случайного соскальзывания в горло. Обезболивают область дужек и саму миндалину. Адекватная анестезия делает операцию практически безболезненной, а хирургу дает время для манипуляций без ненужной спешки.

Хирургические техники иссечения миндалин

Современная хирургия предлагает множество способов тонзиллэктомии:

• Иссечение ножницами и петлей из проволоки;
• Коагуляцию электрическим током;
• Ультразвуковое лечение;
• Радиочастотное удаление;
• Способ термической сварки;
• Карбондиоксидный лазер;
• Микродебридер;
• Биполярную абляцию (коблацию).

Тонзиллэктомия скальпелем

Иссечение лимфоидной ткани скальпелем, ножницами и проволочной петлей - самый старый, но наиболее распространенный в наши дни метод хирургического лечения тонзиллита. Он не требует наличия дорогостоящего оборудования, но имеет и недостатки – сильная болезненность, а тотальное удаление лимфоидной ткани снижает местные защитные реакции, поэтому вероятность воспаления гортани, глотки, бронхита становится выше.

Операция по удалению миндалин заключается в аккуратном иссечении лимфоидного органа от окружающей ткани . После наступления анестезии хирург удерживает миндалину в зажиме, отводя ее в сторону зева, а скальпелем делает продольное рассечение слизистой, при этом впереди оказывается небная дужка, сзади - миндалина. При отведении ее кнутри натягивается складка слизистой, что облегчает рассечение ткани на требуемую глубину. Разрез ведется от верхнего края миндалины до корня языка, при этом нужно следить, чтобы скальпель неосторожным движением не травмировал дужку. Такой же разрез производится сзади миндалины.

После рассечения слизистых складок приступают к отделению лимфоидной ткани от окружающих распатором, который подводят в разрез за передней дужкой, а затем аккуратными движениями параллельно дужке отсепаровывают орган спереди.

В момент отделения миндалины хирургу стоит быть предельно аккуратным, так как слишком грубые манипуляции могут вызвать разрыв дужки. Если обнаружено рубцовое изменение дужки, то его рассекают ножницами, прижимаясь к поверхности миндалины и высушивая зону операции марлевым тампоном.

Следующим шагом после отделения обеих сторон миндалины будет выделение ее верхнего края из капсулы крючковидным распатором и отведение книзу ложкой. При наличии дополнительной дольки лимфоидной ткани распатор помещают высоко по поверхности глотки между дужками, а затем извлекают указанную дольку.

Когда все участки слизистой рассечены, миндалина отделена от окружающих тканей, ее удерживают зажимами и тянут кнутри и книзу, помогая ложкой, аккуратно и не спеша. Если при извлечении миндалины из ниши возникнет кровотечение, то его нужно сразу же остановить, а нишу осушить. Сосуды могут быть коагулированы, перевязаны или пережаты с помощью клипс. Во время манипуляций есть риск вдыхания иссеченных тканей, ватных и марлевых тампонов, поэтому все вводимые предметы прочно удерживаются зажимами.

Последним этапом тонзиллэктомии становится отделение миндалины от слизистого лоскута тонзиллотомом, в петлю которого помещается зажим, а затем производится захват свисающей лимфоидной ткани. Тянущим движением петля надевается на миндалину в зажиме и отводится до наружной поверхности глотки, чтобы в ней оказался только лоскут слизистой оболочки.

После описанных манипуляций петля затягивается и зажимает сосуды, а миндалина отрезается. В пустое углубление придавливают ватный шарик на несколько минут, после чего кровотечение обычно останавливается. Извлеченная лимфоидная ткань отправляется на патогистологическое исследование.

Посредством этой хирургической техники иссекаются полностью миндалины целиком, а также дренируются околотонзиллярные абсцессы. Кровоточащие сосуды коагулируются по ходу вмешательства. Метод радикальный, устраняющий источник инфекции безвозвратно, рецидивы невозможны по причине отсутствия субстрата для воспаления.

Удаление миндалин действием физической энергии

Несмотря на то, что скальпель продолжает оставаться основным методом удаления миндалин, специалисты разрабатывают и более новые методики, которые отличает более легкое течение послеоперационного периода, меньшие кровопотеря и болезненность.

электрокоагуляция

Электрокоагуляция - это современный способ хирургического лечения, суть которого состоит в действии на пораженные ткани электрическим током, который и иссекает миндалины, и одновременно коагулирует сосуды, прекращая кровотечение. Возможность применения одного прибора для удаления тканей и для гемостаза можно считать преимуществом метода.

Недостатками электрокоагуляции считают негативное действие высокой температуры на соседние ткани, возможность ожогов, более длительный период заживления. Кроме того, электрический ток не всегда помогает радикально удалить лимфоидную ткань, что создает предпосылки для рецидива патологии.

Тонзиллэктомия при помощи ультразвукового скальпеля тоже считается современным методом лечения, но менее травматичным, нежели коагуляция током. Действие ультразвука высокой частоты приводит к отсечению лимфоидной ткани и «запаиванию» сосудов, но температура в зоне операции при этом не превышает 80 °С против 400 в случае электрокоагуляции. Значительно более низкая температура способствует быстрейшему восстановления при минимуме повреждающего влияния на окружающую ткань. Среди неблагоприятных последствий все же возможны ожоги, а несомненным преимуществом ультразвуковой коагуляции можно считать ее радикальность.

радиочастотная абляция

Радиочастотная абляция активно применяется в разных областях медицины - гинекологии, кардиологии, общей хирургии, поэтому неудивительно, что методом «вооружились» и оториноларингологи. Аппарат Сургитрон, используемый для удаления патологически измененных тканей, генерирует радиоволны, которые превращаются в тепло, рассекающее ткань и коагулирующее сосуды.

Техника радиочастотной тонзиллэктомии состоит во введении в лимфоидную ткань миндалины специального тонкого зонда, по которому доставляется излучение. Для проведения операции достаточно местного обезболивания.

Эффект от радиоволнового лечения наступает не сразу, пациенту потребуется несколько недель для того, чтобы миндалины уменьшились или зона их иссечения зарубцевалась. При необходимости процедуру можно повторить. Радиочастотная абляция имеет ряд важных преимуществ:

1. Минимальная травматизация тканей и незначительный дискомфорт после лечения;
2. Техническая простота воспроизведения операции;
3. Отсутствие периода реабилитации, то есть пациент может сразу же вернуться к привычной жизни, работе, учебе.

Учитывая, что радиочастотная абляция не способствует тотальному и единовременному удалению всей пораженной миндалины, метод не очень подходит для радикального лечения хронического тонзиллита, но вполне хорош для уменьшения размеров миндалин.

Широко распространены методики удаления миндалин лазером - инфракрасным, углеродным и др. Преимущества лазерного лечения - быстрота, одновременное удаление миндалин и остановка кровотечения, малая травматичность и незначительная болезненность, возможность проведения под местной анестезией в условиях поликлиники.

Способ термической сварки основан на использовании инфракрасного лазера, который и разъединяет, и соединяет ткани. Температура соседних участков повышается всего лишь на несколько градусов, в то время как излучение вызывает деструкцию воспаленной миндалины и одновременно гемостаз.

Минимальная травматичность делает методику очень привлекательной, а пациенты отмечают практически полное отсутствие болей, отека, кровотечений в послеоперационном периоде.

Углеродный лазер стал лидером среди других хирургических методик при очень многих заболеваниях. В основе метода - вапоризация тканей, когда нагревание вызывает испарение жидкости из клеток и их гибель. Лазерная тонзиллэктомия позволяет уменьшить объем лимфоидной ткани, устранить все углубления в миндалине, что предотвращает рецидив воспаления. В то же время, лазер не провоцирует обширного повреждения соседних тканей, излишнего рубцевания и боли в постоперационном периоде.

Лазерную тонзиллэктомию рекомендуют при хроническом тонзиллите и нарушении проходимости дыхательных путей из-за разросшейся лимфоидной ткани. Операция проводится под местным обезболиванием и занимает всего около четверти часа. Обычно процедуру проводят в амбулаторных условиях, госпитализация не требуется, а привычный образ жизни пациент сможет возобновить на следующий после операции день.

микродебридер

Применение микродебридера - одна из новейших техник тонзиллэктомии, когда миндалина иссекается вращающимся лезвием аппарата и тут же выводится им наружу. Учитывая наличие острого режущего элемента, хирург не может действовать в глубоких отделах миндалины из-за риска повреждения соседних образований и сосудов, поэтому операция ограничивается отсечением миндалины с сохранением ее капсулы.

Частичное удаление лимфоидной ткани с помощью микродебридера представляется одним из наиболее физиологичных способов лечения, при этом восстановительный период занимает мало времени, боль вполне терпима, а число осложнений этого метода минимально. Минусом микродебридера считается нецелесообразность его назначения при хроническом тонзиллите, так как оставление глубоких слоев миндалины с капсулой чревато рецидивированием.

Коблация проводится под общим наркозом с интубацией трахеи, а ее исход во многом зависит от опытности и умений хирурга. По сравнению с классической тонзиллэктомией ножницами или петлей, коблация дает менее выраженный болевой синдром, не вызывает кровотечений. Смысл коблации состоит в нагревании пораженных тканей радиочастотным излучением и распаде их белков на углекислоту, воду и азотсодержание компоненты. Коблацию считают одним из самых перспективных способов борьбы с тонзиллитом.

Воздействие на миндалины низкой температурой посредством жидкого азота (криодеструкция) ведет к их разрушению. Криодеструкция проводится при местном обезболивании, а отторжение поврежденных миндалин происходит болезненно и с более высоким, чем при других видах лечения, риске осложнений.

Видео: электрокоагуляция миндалин

Послеоперационный период и возможные осложнения

После оперативной тонзиллэктомии возможны осложнения, которые связаны с обилием сосудов в указанной области, ее постоянным контактом с пищей и жидкостью, несущими на себе множество микроорганизмов. Среди последствий в раннем послеоперационном периоде наиболее вероятны:

• Кровотечения;
• Инфицирование и нагноение послеоперационной раны;
• Ожоги вследствие применения высоких температур.

Послеоперационный период занимает около трех недель, но больницу можно покинуть и раньше при благоприятном его течении. К концу 2-3 суток ниши, в которых были миндалины, покрываются беловато-желтыми пленками, свидетельствующими о начале заживления. К этому моменту может усилиться боль, особенно, при глотании, нередки лихорадка и увеличение шейных лимфатических узлов. Эти симптомы не должны пугать, но лечащий врач должен о них быть оповещен, чтобы не пропустить возможные осложнения.

К концу первой недели беловатые налеты постепенно отторгаются, а к 10-12 дню ниши покрываются вновь образованным молодым эпителием. Через три недели после операции эпителизация завершается полностью.

Для облегчения боли в раннем послеоперационном периоде могут быть назначены анальгетики и противовоспалительные средства, профилактика инфицирования состоит в применении антибактериальных препаратов широкого спектра действия.

Среди отдаленных последствий тонзиллэктомии многие специалисты отмечают некоторое снижение местного иммунитета, что может проявиться рецидивирующими ларингитами, фарингитами, воспалительными процессами в трахее и бронхах.

Пациенты, которым «грозит» удаление миндалины, конечно же, пытаются узнать, как операция прошла у других и каковы были ощущения и впечатления. Начитавшись отзывов, можно испугаться хирургического лечения тонзиллита еще больше, ведь практически все больные описывают сильнейшую боль и длительный период восстановления, а саму операцию называют «кровавой и жестокой». С другой стороны, результатом лечения у них становится полноценная жизнь без постоянных ангин и госпитализаций, поэтому даже те, кто пережил тонзиллэктомию и испытал боль, все же советуют пройти лечение, если врач не видит иного выхода.

Тонзиллэктомию проводят в отделении оториноларингологии как государственной больницы, так и частного медицинского центра. Она может быть показана в срочном порядке либо назначена планово. В тяжелых случаях больных доставляет в стационар бригада скорой помощи.

Платное лечение предлагают и государственные, и частные клиники, стоимость операции составляет в среднем 20-25 тысяч рублей и выше, в зависимости от выбранной техники, квалификации врача и условий пребывания. Чем комфортнее условия, выше стаж работы и квалификация специалиста - тем больше и цена услуги, однако провести лечение максимально эффективно может и рядовой ЛОР-врач обычной государственной больницы, поэтому стоимость и место проведения не должны быть главным критерием при планировании лечения.

Видео: удаление миндалин в программе “Эксперт здоровья”