Ингибиторы фосфодиэстеразы 4 типа

Последняя актуализация описания производителем 29.09.2015

Фильтруемый список

Действующее вещество:

АТХ

Фармакологическая группа

Нозологическая классификация (МКБ-10)

3D-изображения

Состав

Описание лекарственной формы

D-образные таблетки, покрытые пленочной оболочкой желтого цвета, с гравировкой «D» на одной стороне; на изломе ядро белого или почти белого цвета.

Фармакологическое действие

Фармакологическое действие — противовоспалительное, ингибирующее фосфодиэстеразу 4 типа .

Фармакодинамика

Рофлумиласт представляет собой ингибитор ФДЭ4, нестероидное противовоспалительное средство, направленное на устранение воспалительных процессов, связанных с ХОБЛ . Механизм действия заключается в ингибировании ФДЭ4 — основного фермента, метаболизирующего цАМФ , содержащийся в клетках, участвующих в воспалительных процессах и являющийся важным в патогенезе ХОБЛ . Действие рофлумиласта, главным образом, направлено на ФДЭ4А, 4В и 4D, с аналогичным потенциалом в наномолярном диапазоне. Аффинность к типу ФДЭ4С в 5-10 раз ниже. Данный механизм действия и селективность так же применимы к N-оксиду, который является основным активным метаболитом рофлумиласта.

Ингибирование ФДЭ4 ведет к повышению показателя внутриклеточного цАМФ и уменьшению дисфункции лейкоцитов, гладкомышечных клеток дыхательных путей и легочных сосудов, эндотелиальных клеток и эпителиальных клеток дыхательных путей, а также фибробластов в эксперименте. Стимуляция человеческих нейтрофилов, моноцитов, макрофагов или лимфоцитов (in vitro ) показала, что рофлумиласт и N-оксид рофлумиласта тормозят высвобождение медиаторов воспаления, таких как ЛТ В4, активные формы кислорода, фактор некроза опухолей α, интерферон-γ и гранзим В.

У пациентов с ХОБЛ рофлумиласт понижает показатель нейтрофилов в мокроте, а также снижает приток нейтрофилов и эозинофилов в дыхательные пути здоровых волонтеров, получавших эндотоксин.

Фармакокинетика

Рофлумиласт активно метаболизируется в человеческом организме с образованием основного фармакологически активного метаболита — N-оксида рофлумиласта. Так как и рофлумиласт и N-оксид рофлумиласта участвуют в ингибировании активности фосфодиэстеразы 4 (ФДЭ4) in vivo , фармакокинетика описана исходя из оценки общего ингибирующего эффекта на ФДЭ4.

Всасывание. Полная биодоступность рофлумиласта после перорального приема 0,5 мг составляет примерно 80%. C max в плазме обычно достигается через 1 ч после приема (в пределах от 0,5 до 2 ч) натощак. C max N-оксида достигается через 8 ч (от 4 до 13 ч). Прием пищи не влияет на общую ингибирующую активность ФДЭ4, но задерживает TC max рофлумиласта на 1 ч и снижает C max примерно на 40%. Однако прием пищи не влияет на C max и T max N-оксида рофлумиласта.

Распределение. Связывание с белками плазмы рофлумиласта и N-оксида рофлумиласта составляет примерно 99% и 97% соответственно. V d однократной дозы — 0,5 мг рофлумиласта, составляет около 2,9 л/кг. Благодаря физико-химическим свойствам, рофлумиласт легко распределяется по органам и тканям, включая жировую ткань. Ранняя фаза распределения с характерным проникновением в ткани сопровождается фазой выведения из жировой ткани, которая обусловлена, скорее всего, интенсивным распадом исходного вещества с образованием N-оксида рофлумиласта. Данные доклинических исследований рофлумиласта с радиоактивной меткой показывают низкое проникновение через ГЭБ . Нет никаких свидетельств специфической кумуляции или задержки рофлумиласта или его метаболитов в органах и жировой ткани.

Биотрасформация. Рофлумиласт активно метаболизируется, причем реакции проходят в два этапа: этап I (цитохром Р450) и этап II (конъюгация). N-оксидный метаболит является основным метаболитом, обнаруживаемым в плазме крови человека. AUC для N-оксида в среднем оказывается примерно в 10 раз больше, чем AUC для рофлумиласта. Таким образом, N-оксидный метаболит считается более важным веществом для обеспечения общей ингибирующей активности в отношении ФДЭ4 in vivo .

Исследования in vitro и клинические исследования взаимодействия позволяют утверждать, что метаболизм рофлумиласта с образованием N-оксидного метаболита осуществляется цитохромами CYP1A2 и 3A4. На основании результатов дополнительных исследований, проведенных in vitro на микросомах клеток печени человека, терапевтические концентрации рофлумиласта и N-оксида рофлумиласта в плазме крови не ингибируют CYP1А 2, 2А6, 2В6, 2С8, 2С9, 2С19, 2D6, 2Е1, 3A4/5 или 4А9/11. Поэтому вероятность значимого взаимодействия с веществами, метаболизируемыми этими изоферментами цитохрома Р450, крайне мала. Кроме того, исследования in vitro показали отсутствие индукции цитохромов CYP1A2 , 2А6, 2С9, 2С19 или 3A4/5 и лишь слабую индукцию CYP2B6 под действием рофлумиласта.

Выведение. Клиренс плазмы после кратковременной в/в инфузии рофлумиласта составляет около 9,6 л/ч. После перорального приема T 1/2 рофлумиласта и N-оксида рофлумиласта в плазме составляет примерно 17-30 ч, соответственно. C ss рофлумиласта и его метаболита — N-оксида достигается примерно через 4 дня для рофлумиласта и 6 дней для N-оксида рофлумиласта после приема одной дозы в день. После в/в или перорального приема рофлумиласта с радиоактивной меткой около 20% радиоактивности было обнаружено в кале и 70% в моче, в виде неактивных метаболитов.

Линейность/Нелинейность. Фармакокинетика рофлумиласта и его метаболита N-оксида пропорциональна дозировке в диапазоне от 0,25 мг до 1 мг.

Особые группы пациентов. У пожилых пациентов, женщин и лиц не европеоидной расы общая ингибирующая активность ФДЭ4 увеличивалась. Общая ингибирующая активность ФДЭ4 несколько снижалась у курильщиков. Ни одно из этих изменений нельзя рассматривать как клинически значимое. Поэтому не рекомендуется проводить никаких коррекций доз в отношении этих групп пациентов.

Почечная недостаточность. Общая ингибирующая активность ФДЭ4 снизилась на 9% у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (Cl креатинина составляет 10-30 мл/мин). Коррекция дозы не требуется.

Печеночная недостаточность. Фармакокинетика рофлумиласта, принимаемого один раз день, была исследована на 16 пациентах легкой и среднетяжелой печеночной недостаточностью (класс А и В по классификации Чайлд-Пью). Ингибирующая активность ФДЭ4 повысилась примерно на 20% у пациентов класса А по классификации Чайлд-Пью и примерно на 90% у пациентов класса В по классификации Чайлд-Пью.

Показания препарата Даксас

Поддерживающая терапия при лечении ХОБЛ тяжелого течения (постбронходилатационный объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) должен составлять менее 50% от рассчитанного должного показателя) у взрослых пациентов с частыми обострениями в анамнезе.

Противопоказания

повышенная чувствительность к рофлумиласту или к любому другому компоненту препарата;

среднетяжелая или тяжелая форма печеночной недостаточности (класс В и С по классификации Чайлд-Пью);

возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены);

беременность и лактация;

вследствие отсутствия достаточного опыта применения: серьезные иммунодефицитные заболевания (ВИЧ-инфекция, рассеянный склероз, системная красная волчанка, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия и другие), серьезные острые инфекционные заболевания (такие как туберкулез или острый гепатит), рак (кроме базально-клеточной карциномы, медленно растущего типа рака кожи), хроническая сердечная недостаточность функционального класса 3 и 4 (NYHA ) ;

вследствие отсутствия достаточного опыта применения: лечение иммунодепрессивными препаратами (такими как метотрексат, азатиоприн, инфликсимаб, этанерцепт, а также у лиц, получающих постоянную поддерживающую терапию пероральными ГКС);

редкие наследственные заболевания, такие как непереносимость галактозы, дефицит лактазы или глюкозо-галактозная мальабсорбция;

депрессия, ассоциированная с появлением суицидального мышления и поведения.

С осторожностью: психические расстройства в анамнезе; лечение ингибитором изофермента цитохрома CYP1A2 флувоксамином или двумя ингибиторами CYP3A4 /1A2 эноксацином и циметидином. Легкая форма печеночной недостаточности (класс А по классификации Чайлд-Пью).

Применение при беременности и кормлении грудью

Беременность. Данные по применению рофлумиласта беременными женщинами ограничены.

По данным доклинических исследований рофлумиласт проникает через плацентарный барьер.

Исследования на животных показали репродуктивную токсичность препарата. Препарат Даксас не рекомендуется принимать беременным женщинам и женщинам репродуктивного возраста, не использующим контрацептивы.

Лактация. Имеющиеся фармакокинетические данные, полученные на животных, показали выделение рофлумиласта или его метаболитов в молоко. Нельзя исключить риск получения препарата ребенком. Препарат Даксас не рекомендуется применять во время лактации.

Фертильность

При исследовании сперматогенеза человека рофлумиласт в дозировке 0,5 мг не оказал влияния на параметры спермы или половые гормоны в течение 3-х месячного лечения и в период последующих 3-х мес после прекращения лечения.

Побочные действия

Наиболее частые жалобы — диарея (5,9%), снижение массы тела (3,4%), тошнота (2,9%), боли в животе (1,9%) и головная боль (1,7%). Большинство этих неблагоприятных побочных реакций носят легкий или умеренный характер. Такие побочные реакции, главным образом, возникают в течение первых недель лечения и в большинстве случаев исчезают по мере продолжения лечения.

Побочные эффекты классифицируются в зависимости от частоты встречаемости: наиболее частые (≥1/10); частые (≥1/100, <1/10); нечастые (≥1/1000, <1/100); редкие (≥1/10000, <1/1000); очень редкие (<1/10000).

Со стороны иммунной системы: нечастые — гиперчувствительность; редкие — ангионевротический отек.

Со стороны эндокринной системы: редкие — гинекомастия.

Со стороны обмена веществ и питания: частые — снижение массы тела, снижение аппетита.

Психические расстройства: частые — бессонница; нечастые — тревожность; редкие — нервозность, депрессия. При проведении клинических исследований получены сообщения о редких случаях суицидального мышления и поведения (в т.ч. завершенное самоубийство). Пациентов следует проинструктировать о необходимости сообщать своему врачу обо всех проявлениях суицидального мышления.

Со стороны нервной системы: частые — головная боль; нечастые — тремор, вертиго, головокружение; редкие — дисгевзия.

Со стороны ССС : нечастые — тахикардия.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: редкие — инфекции дыхательных путей (кроме пневмонии).

Со стороны ЖКТ : частые — диарея, тошнота, боли в животе; нечастые — гастрит, рвота, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, диспепсия; редкие — гематохезия, запор.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: редкие — повышение активности ГГТ , повышение активности АСТ .

Со стороны кожи и подкожных тканей: нечастые — сыпь; редкие — крапивница.

Со стороны мышечно-скелетной и соединительной ткани: нечастые — спазмы мускулатуры и мышечная слабость, миалгия, боли в спине; редкие — увеличение креатинфосфокиназы в крови.

Осложнения общего характера и реакции в месте введения: нечастые — недомогание, астения, утомляемость.

Взаимодействие

Основным этапом в метаболизме рофлумиласта является N-окисление рофлумиласта в N-оксид рофлумиласта с помощью цитохрома CYP3A4 и CYP1A2 . И рофлумиласт, и N-оксид рофлумиласта обладают внутренней ингибирующей активностью ФДЭ4. Поэтому после приема рофлумиласта общая ингибирующая активность ФДЭ4 представляет собой суммарное воздействие как рофлумиласта, так и N-оксида рофлумиласта. Клинические исследования взаимодействия с ингибиторами цитохрома CYP3A4 эритромицином и кетоконазолом показали увеличение общей ингибирующей активности ФДЭ4 на 9%. Исследования взаимодействия с ингибитором цитохрома CYP1A2 флувоксамином, и ингибиторами CYP3A4 и CYP31A2 эноксацином и циметидином, показали увеличение общей ингибирующей активности ФДЭ4 на 59%, 25% и 47% соответственно. Комбинированное применение препарата Даксас с этими активными веществами может привести к усилению действия и развитию непереносимости. В этом случае необходимо пересмотреть вопрос о лечении препаратом Даксас.

Прием индуктора цитохрома Р450 рифампицина привел к снижению общей ингибирующей активности ФДЭ4 примерно на 60%. Поэтому применение мощных индукторов цитохрома Р450 (например, фенобарбитала, карбамазепина, фенитоина) может привести к снижению терапевтического эффекта рофлумиласта. Одновременный прием с теофиллином привел к повышению на 8% общей ингибирующей активности ФДЭ4. При исследовании взаимодействия с пероральными контрацептивами, содержащими гестоден и этинилэстрадиол, общая ингибирующая активность ФДЭ4 увеличилась на 17%.

Не наблюдалось никакого взаимодействия с ингаляционными (сальбутамол, формотерол, будесонид) и применямыми внутрь (монтелукаст, дигоксин, варфарин, силденафил и мидазолам) препаратами.

Одновременный прием с антацидными препаратами (комбинация алюминия гидроксида и магния гидроксида) не изменил показатели всасывания или фармакокинетические свойства рофлумиласта или N-оксида рофлумиласта.

Способ применения и дозы

Внутрь.

Препарат Даксас назначают в таблетках по 0,5 мг 1 раз в день. Таблетки необходимо запивать водой и принимать ежедневно в одно и то же время независимо от приема пищи.

Для достижения терапевтического эффекта может потребоваться лечение в течение нескольких недель. Имеются данные клинических исследований о длительности приема препарата Даксас до одного года.

Коррекция дозы в зависимости от возраста пациента (старше 65 лет) не требуется.

Клинические данные о применении препарата Даксас у пациентов с нарушением функции печени класса А по классификации Чайлд-Пью недостаточны, чтобы рекомендовать коррекцию дозы, поэтому препарат следует применять с осторожностью при лечении таких пациентов.

Больным с заболеваниями почек коррекция дозы не требуется.

Передозировка

В ходе первой фазы клинических исследований после приема однократной пероральной дозы — 2,5 мг и однократной дозы — 5 мг (в 10 раз больше от рекомендованной дозы) чаще наблюдались следующие симптомы: головная боль, нарушения работы ЖКТ , тахикардия, головокружение, помутнение сознания, потливость и артериальная гипотензия.

В случае передозировки рекомендуется проводить соответствующую симптоматическую терапию. Т.к. рофлумиласт в значительной степени связывается с белками плазмы, гемодиализ не является эффективным методом его выведения. Нет данных, поддается ли рофлумиласт перитонеальному диализу.

Особые указания

Препарат Даксас предназначен для поддерживающего лечения больных ХОБЛ тяжелого течения с частыми обострениями. В связи с тем обстоятельством, что в общей популяции ХОБЛ существенно преобладают больные в возрасте старше 40 лет, при назначении препарата пациентам до 40 лет требуется спирометрическое подтверждение диагноза ХОБЛ . Согласно показаниям к применению препарата, необходимо, чтобы значение постбронходилатационного ОФВ1 составляло менее 50% от рассчитанного должного показателя.

Препарат Даксас не предназначен для лечения острого приступа одышки (острого бронхоспазма). Для облегчения острого приступа важно иметь назначенный врачом препарат, который всегда будет у вас под рукой, чтобы справиться с приступом. Препарат Даксас в данной ситуации не поможет.

Снижение массы тела. В ходе исследований, проведенных в течение года, чаще наблюдалось снижение массы тела у пациентов, принимавших препарат Даксас, по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо. После прекращения приема препарата Даксас большинство пациентов восстановили свою массу тела в течение 3-х месяцев.

У пациентов с недостаточной массой тела следует контролировать вес при каждом визите к врачу. Пациентам следует советовать регулярно контролировать массу своего тела. В случае необъяснимого или клинически значимого снижения массы тела необходимо прекратить прием препарата Даксас и отслеживать динамику.

Особые клинические условия. Вследствие отсутствия достаточного опыта не следует начинать лечение препаратом Даксас у лиц, получающих постоянную поддерживающую терапию пероральными ГКС , за исключением краткосрочных курсов системных ГКС .

Опыт применения препарата Даксас у пациентов с латентными инфекциями, такими как туберкулез, вирусный гепатит, вирусный герпес и опоясывающий лишай, ограничен.

Психические расстройства. Применение препарата Даксас ассоциировано с повышенным риском таких психических расстройств как бессонница, тревожность, нервозность и депрессия. В ходе клинических испытаний выявлены редкие случаи проявления суицидального мышления и поведения. Поэтому, если пациенты сообщают о ранее проявлявшихся симптомах со стороны психики, или такие симптомы проявляются у них в настоящее время, или если планируется сопутствующая терапия другими ЛС , связанная с вероятностью появления психических нарушений, следует провести тщательную оценку рисков и пользы, связанных с началом или продолжением лечения препаратом Даксас. Пациентов следует проинструктировать о необходимости уведомлять врача, назначившего лечение, о любых изменениях в поведении, настроении или появлении суицидальных мыслей любого характера.

Непереносимость. Несмотря на то, что неблагоприятные реакции такие, как диарея, тошнота, боли в животе и головная боль возникают в основном в первые недели лечения и в большинстве случаев проходят при продолжении лечения, в случае сохранения данных симптомов следует пересмотреть вопрос о лечении препаратом Даксас.

Непереносимость может возникать в случае особых популяций, в частности, чернокожих некурящих женщин или пациентов, получающих лечение ингибитором CYP1А 2 флувоксамином или двумя ингибиторами CYP3A4 /1А2 эноксацином и циметидином.

(1) Кафедра клинической аллергологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва
(2) Городская клиническая больница № 52, Москва

В статье освещаются вопросы распространенности хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), обсуждаются особенности патогенеза, клинических проявлений заболевания. Подробно обсуждаются современные методы диагностики и терапии ХОБЛ. Описаны механизмы действия ингибитора фосфодиэстеразы-4 рофлумиласта, рассматриваются результаты клинических исследований, данные о его эффективности и безопасности.
Ключевые слова: ХОБЛ, ингибитор фосфодиэстеразы-4, рофлумиласт, лечение.

Сведения об авторах:
Терехова Екатерина Петровна – к.м.н., доцент кафедры клинической аллергологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России
Терехов Дмитрий Валентинович – к.м.н., врач-аллерголог-иммунолог Городской клинической больницы № 52, Москва

PDE-4 Inhibitor Roflumilast for the Treatment of COPD

E.P. Terekhova (1), D.V. Terekhov (2)

(1) Department of Clinical Allergology, Russian Medicine Academy for Postgraduate Education, Moscow
(2) City Clinical Hospital № 52, Moscow

The article discusses prevalence of chronic obstructive pulmonary disease (COPD), features of its pathogenesis and symptoms. Paper highlights methods of diagnostics and treatment for COPD. Mechanisms of action of phosphodiesterase-4 inhibitor (PDE-4) roflumilast are presented, as well as the results of roflumilast clinical trials, data on its efficacy and safety.
Keywords: COPD, PDE-4 inhibitor, roflumilast, treatment.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с выраженным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ .

Традиционно, ХОБЛ объединяет хронический бронхит и эмфизему легких. Хронический бронхит обычно определяется клинически как наличие кашля с продукцией мокроты на протяжении, по крайней мере, 3-х месяцев в течение последующих 2-х лет. Эмфизема определяется морфологически как наличие постоянного расширения дыхательных путей дистальнее терминальных бронхиол, ассоциированное с деструкцией стенок альвеол, не связанное с фиброзом. У больных ХОБЛ чаще всего присутствуют оба состояния и в ряде случаев достаточно сложно клинически разграничить их на ранних стадиях заболевания .

В настоящее время ХОБЛ является глобальной проблемой и является самым распространенным недостаточно контролируемым хроническим заболеванием респираторной системы. Распространенность ХОБЛ широко варьирует между странами, что частично связано с распространенностью табакокурения . ХОБЛ диагностирована у 210 млн человек в мире и приводит к 3 млн смертей ежегодно (5% всех смертей в мире) . По данным ВОЗ, в настоящее время ХОБЛ является 4-й лидирующей причиной смерти в мире. По прогнозам, к 2030 г. ХОБЛ займет 3-е место среди ведущих причин смертности в мире .

ХОБЛ наносит большой экономический ущерб, затраты возрастают по мере прогрессирования заболевания. Расходы, связанные с ХОБЛ тяжелой степени, в 17 раз выше, чем связанные с ХОБЛ легкой степени. Высокие расходы связаны как с лечением обострений, так и с госпитализацией пациентов. Непрямые затраты включают потерю производительности труда в связи с симптомами заболевания . В России экономическое бремя ХОБЛ с учетом непрямых затрат, в том числе абсентеизма (невыхода на работу) и презентеизма (менее эффективной работой в связи с плохим самочувствием) составляет 24,1 млрд руб .

Факторы риска

Основные факторы риска ХОБЛ представлены в табл. 1 . Главный фактор риска в 80–90% случаев ХОБЛ – курение табака. Другие факторы риска включают загрязнение воздуха внутри и вне помещений. В развивающихся странах большую проблему представляет сжигание топлива, полученного из биомассы, в том числе дров для отопления. Загрязнение воздуха вне помещений, в результате автомобильных выбросов и сжигания других ископаемых видов топлива, представляет несколько меньший риск развития ХОБЛ. Вдыхание промышленной пыли и химических веществ, например, угольной пыли, химических испарений и твердых частиц из воздуха, значительно увеличивает риск развития ХОБЛ у рабочих, подверженных воздействию этих факторов .

Патогенез

Хроническое воспаление играет ключевую роль в патогенезе ХОБЛ. Воспаление дыхательных путей имеется уже на ранних стадиях патогенеза ХОБЛ и увеличивается по мере нарастания степени тяжести заболевания . Воспаление носит системный характер, приводя к морфологическим изменениям в легких – бронхоконстрикции, отеку слизистой оболочки бронхов, гиперсекреции слизи, эмфиземе, что в совокупности приводит к ограничению проходимости дыхательных путей. Основными клетками, принимающими участие в воспалительном процессе, являются нейтрофилы, Т-лимфоциты (CD8+) и макрофаги . Эти клетки накапливаются в легких и запускают каскад воспалительных реакций, которые приводят к ограничению бронхиальной проводимости и воздушного потока, а также к системному воспалению вне легких. Высвобождаются воспалительные медиаторы, такие как фактор некроза опухоли a (tumour necrosis factor-a, TNFa), матриксные металлопротеиназы (MMP-9), и интерлейкины(IL-1, IL-6, IL-8). Под влиянием провоспалительных цитокинов при ХОБЛ возникают поражения сердечно-сосудистой системы, скелетной мускулатуры (апоптозмиоцитов), анемический синдром, остеопении, депрессивные состояния, нарушения питания. Еще одна особенность ХОБЛ, связанная с воспалением, – неуклонное прогрессирование болезни, ведущее к нарастанию главного признака заболевания – хронической дыхательной недостаточности . Важную роль в развитии воспаления в дыхательных путях играет фосфодиэстераза 4-го типа (ФДЭ-4) – фермент, который экспрессируется в ключевых воспалительных клетках, участвующих в патогенезе ХОБЛ. ФДЭ-4 регулирует метаболизм циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в провоспалительных и иммунных клетках. Активация аденилатциклазы рецепторами на поверхности клеток приводит к образованию цАМФ из АТФ. ФДЭ-4 катализирует переход цАМФ в его неактивную форму, АМФ. Путем подавления фермента ФДЭ-4, ингибиторы ФДЭ-4 уменьшают активность разрушения цАМФ, что способствует поддержанию высоких внутриклеточных уровней цАМФ и снижению активности провоспалительных функций клеток. Ингибиторы ФДЭ-4 подавляют все фазы воспаления (синтез и продукция провоспалительных цитокинов, выделение свободных радикалов, пролиферация фибробластов, выделение протеолитических ферментов) .

Клиника

Эксперты Глобальной инициативы по ХОБЛ (GOLD) отмечают, что ХОБЛ обладает легочными и внелегочными компонентами, которые развиваются в результате сочетания воздействия средовых факторов (вдыхание раздражающих и токсичных веществ) и генетической предрасположенности .

ХОБЛ – это медленно прогрессирующее заболевание. Хронический кашель – обычно первый симптом ХОБЛ – часто недооценивается и пациентами, так как считается ожидаемым следствием курения и/или воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды. Обычно у больных выделяется небольшое количество вязкой мокроты. Нарастание кашля и продукции мокроты происходит чаще всего в зимние месяцы, во время инфекционных обострений.

Одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ. Нередко служит причиной обращения за медицинской помощью и основной причиной, ограничивающей трудовую деятельность больного. Вначале одышка отмечается при относительно высоком уровне физической нагрузки. По мере прогрессирования заболевания одышка усиливается и может ограничивать ежедневную активность, а в дальнейшем возникает и в покое.

Клиническая картина заболевания также серьезно зависит от фенотипа болезни и наоборот, фенотип определяет особенности клинических проявлений ХОБЛ. В течение многих лет существует разделение больных на эмфизематозный и бронхитический фенотипы. Бронхитический тип характеризуется преобладанием признаков бронхита (кашель, выделение мокроты). При эмфизематозном типе наоборот, эмфизема является ведущим патологическим проявлением, одышка преобладает над кашлем.

В настоящее время выделяют и иные фенотипы заболевания. В первую очередь это относится к, так называемому, overlap-фенотипу (сочетание ХОБЛ и бронхиальной астмы (БА). Несмотря на то, что необходимо тщательно дифференцировать больных ХОБЛ и бронхиальной астмой и значительным различием хронического воспаления при этих заболеваниях, у некоторых пациентов ХОБЛ и астма могут присутствовать одновременно. Этот фенотип может развиться у курящих больных, страдающих бронхиальной астмой. Наряду с этим, в результате широкомасштабных исследований было показано, что около 20–30% больных ХОБЛ могут иметь обратимую бронхиальную обструкцию, а в клеточном составе при воспалении появляются эозинофилы. Часть из этих больных также можно отнести к фенотипу «ХОБЛ + БА». Такие пациенты хорошо отвечают на терапию кортикостероидами.

Еще один фенотип, о котором говорят в последнее время, это пациенты с частыми обострениями (2 или более обострения в год, или 1 и более обострений, приведших к госпитализации). Важность этого фенотипа определяется тем, что из обострения пациент выходит с уменьшенными функциональными показателями легких, а частота обострений напрямую влияет на продолжительность жизни больных и требует индивидуального подхода к лечению.

Больные ХОБЛ имеют многочисленные внелегочные проявления заболевания, обусловленные системным эффектом хронического воспаления, свойственного ХОБЛ. В первую очередь, это касается дисфункции периферических скелетных мышц, что вносит существенный вклад в снижение переносимости физических нагрузок. Хроническое персистирующее воспаление играет важную роль в поражении эндотелия сосудов и развитии атеросклероза у больных ХОБЛ, что, в свою очередь, способствует росту сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность) у пациентов ХОБЛ и увеличивает риск летальности. Отчетливо проявляется изменение питательного статуса. В свою очередь сниженный питательный статус может служить независимым фактором риска летального исхода больных. Системное воспаление вносит свой вклад и в развитие остеопороза. Больные, страдающие ХОБЛ, имеют более выраженные признаки остеопороза по сравнению с теми же возрастными группами лиц, не имеющих ХОБЛ. В последнее время обращено внимание на то, что помимо полицитемии, у больных ХОБЛ в 10–20% встречается анемия. Причина ее до конца не изучена, но есть основания полагать, что она является результатом системного эффекта хронического воспаления при ХОБЛ.

Существенное влияние на клиническую картину заболевания оказывают нервно-психические нарушения, проявляющиеся снижением памяти, депрессией, появлением «страхов» и нарушением сна .

Диагностика

Диагноз ХОБЛ следует подозревать у всех пациентов, которые имеют кашель, выделение мокроты или одышку и/или анамнестические указания на воздействие факторов риска, характерных для этой болезни .

Диагностика ХОБЛ должна включать следующие направления:
– выявление факторов риска;
– объективизацию симптомов обструкции;
– мониторирование респираторной функции легких.

Отсюда следует, что диагностика ХОБЛ складывается на основе анализа ряда этапов:
– создание словесного портрета больного на основании сведений, почерпнутых из беседы с ним (тщательный сбор жалоб больного, а также анамнеза жизни и анамнеза заболевания);
– объективного (физического) обследования;
– результатов лабораторно-инструментальных исследований: диагноз ХОБЛ всегда должен быть подтвержден данными спирометрии – постбронходилатационные значения ОФВ1/ФЖЕЛ <70% – обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания .

Лечение

Основная задача лечения – предупреждение прогрессирования заболевания. В разработанной экспертами GOLDГлобальной стратегии по диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ предлагается четыре основных компонента лечения ХОБЛ:

1. Оценка и динамический контроль заболевания.
2. Устранение факторов риска.
3. Лечение стабильной ХОБЛ.
4. Лечение обострений.

Основные цели лечения включают краткосрочные цели, направленные на улучшение текущего контроля и долгосрочные цели, направленные на уменьшение рисков будущих событий (табл. 2).

Основные направления лечения:
I. Нефармакологическое воздействие
снижение влияния факторов риска;
образовательные программы.
II. Медикаментозное лечение
Нефармакологические методы воздействия представлены в табл. 3. У больных с тяжелым течением заболевания в качестве необходимой меры должна применяться легочная реабилитация.

Медикаментозное лечение

Выбор объема фармакологической терапии основывается на выраженности клинических симптомов, величине постбронходилататорного ОФВ1, и частоте обострений заболевания. Медикаментозная терапия больных ХОБЛ включает следующие группы препаратов:

Бронходилататоры – бронхолитические препараты являются основными средствами в лечении ХОБЛ. Препараты назначаются либо «по потребности», либо систематически. Преимущество отдается длительно действующим бронходилататорам (тиотропия бромид, формотерол и салметерол, индакатерол).

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) – положительно влияют на симптоматику заболевания, функцию легких, качество жизни, уменьшают частоту обострений, не оказывая влияния на постепенное снижение ОФВ1, не снижают общую смертность.

Комбинации ИГКС с длительнодействующими бронходилататорами – комбинированная терапия ИГКС и длительно действующими b2-агонистами может снижать смертность у больных ХОБЛ. Комбинированная терапия ИГКС и длительно действующими b2-агонистами повышает риск развития пневмонии, но не имеет других побочных явлений. Добавление к комбинации длительно действующего b2-агониста с ИГКС тиотропия бромида улучшает функцию легких, качество жизни и способны предотвратить повторные обострения.

Ингибиторы фосфодиэстеразы 4 типа. Широкий диапазон противовоспалительной активности ингибиторов ФДЭ-4 инициировал исследования по созданию новых эффективных препаратов и только рофлумиласт оказался единственным ингибитором ФДЭ-4, которому удалось достичь фармакологического рынка благодаря хорошему соотношению «эффективность/ переносимость». Рофлумиласт снижает частоту среднетяжелых и тяжелых обострений у пациентов с бронхитическим фенотипом ХОБЛ тяжелого и крайне-тяжелого течения и обострениями в анамнезе. Внедрение рофлумиласта в комплексную терапию ХОБЛ направлено на решение проблемы, связанной с прогрессированием болезни. Именно обострения ХОБЛ сопровождаются увеличением тяжести заболевания и смертности и способны ускорять прогрессирование болезни.

Рофлумиласт был в 2010 г. зарегистрирован в Европе под торговым названием Даксас (таблетки по 500 мг для приема один раз в сутки), а в 2011 г. – в США (торговое название Далиресп). В России препарат зарегистрирован под торговым названием Даксас в сентябре 2011 г. Препарат был рекомендован для лечения больных ХОБЛ с тяжелой обструкцией, симптомами хронического бронхита и обострениями в анамнезе, то есть для тех пациентов, у которых заболевание не поддается адекватному контролю при терапии длительно действующими бронходилататорами.

После однократного приема стандартной дозы рофлумиласта (500 мг) препарат быстро всасывается, максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 1 ч. Затем Рофлумиласт метаболизируетсяцитохромом Р450 в его активный метаболит – рофлумиласт N-оксид. Этот метаболит обладает активностью, аналогичной таковой рофлумиласта, и определяет 90% эффективности принятого per os препарата. Рофлумиласт после однократного приема сохраняется в циркуляции 3–4 дня, а рофлумиласт N-оксид – в течение 6 суток.

Метилксантины – при ХОБЛ теофиллин оказывает умеренный бронхолитический эффект по сравнению с плацебо. Теофиллин в низких дозах уменьшает количество обострений у больных ХОБЛ, но не увеличивает постбронходилатационную функцию легких.

Антиоксиданты – препараты, такие как N-ацетилцистеин способны проявлять антиоксидантные свойства и могут играть роль в лечении больных с повторяющимися обострениями ХОБЛ. У пациентов с ХОБЛ, не получающих ингаляционные кортикостероиды, лечение карбоцистеином и N-ацетилцистеином может уменьшить число обострений.

Схемы фармакологической терапии больных ХОБЛ, составленные с учетом комплексной оценки тяжести ХОБЛ (частоты обострений заболевания, выраженности клинических симптомов, стадии ХОБЛ, определяемой по степени нарушения бронхиальной проходимости), даны в табл. 4 .

Эффективность рофлумиласта в клинических исследованиях

Учитывая, что при принятии решения о формировании тех или иных рекомендаций в настоящее время доминирует принцип доказательной медицины, мы должны опираться на качественно организованные клинические исследования.

Для изучения влияния рофлумиласта на обострения ХОБЛ были проведены два сходных по дизайну рандомизированных плацебо контролируемых двойных слепых исследования в параллельных группах; участвовало 2686 пациентов (1173 – в исследовании M2-111 и 1513 – в исследовании M2-112) с ХОБЛ (ОФВ1 после применения бронходилататора ≤50% от должной; отношение ОФВ1 после применения бронходилататора / ФЖЕЛ ≤70%), которые были рандомизированы на прием рофлумиласта или плацебо 1 раз в сутки в течение 12 месяцев . При объединенном анализе данных было выявлено статистически значимое снижение частоты обострений ХОБЛ при лечении рофлумиластом на 14,3% (95% доверительный интервал (ДИ) –25,0 –0,02; p = 0,03).При проведении ретроспективного анализа 2 клинических исследований III фазы с целью выявления подгруппы пациентов, которые получили наибольшую пользу от лечения рофлумиластом, было показано, что наличие бронхитического фенотипа ХОБЛ (хронического кашля с мокротой) коррелирует с более выраженным снижением частоты обострений. У этой категории больных частота обострений при терапии рофлумиластом снизилась на 26,2%, тогда как у пациентов с эмфиземой и без хронического бронхита лишь на 1,1% .

Объединенный анализ двух других 52 недельных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований M2-124 и M2-125 с применением рофлумиласта (500 мкг 1 раз в сутки n = 1537) или плацебо (n = 1554), показал, что терапия рофлумиластом сопровождалась улучшением ОФВ1 до приема бронходилататора в среднем на 48 мл по сравнению с плацебо (p <0,0001). Рофлумиласт достоверно улучшил также постбронходилатационный ОФВ1: на 55 мл по сравнению с плацебо (p < 0,0001). Улучшение ФВД после применения бронходилататора было достоверным уже через 4 нед применения рофлумиласта и сохранялось на всем протяжении 52-недельного лечебного периода. Полученные данные означали, что прием рофлумиласта вызывает дополнительные положительные эффекты при добавлении к терапии бронходилататором. Кроме того, использование рофлумиласта достоверно снизило частоту среднетяжелых и тяжелых обострений ХОБЛ на 17% по сравнению с плацебо (p=0,0003). Это сопровождалось увеличением периода времени до возникновения обострения в группе рофлумиласта по сравнению с группой плацебо – относительный риск 0,89, p=0,02.

Группа английских ученых провела ретроспективный анализ эффективности рофлумиласта – препарата, способного снижать частоту обострения ХОБЛ, – в дозе 500 мкг 1 раз в день у пациентов с симптомным течением ХОБЛ и тяжелой обcтрукцией дыхательных путей. При этом использовались результаты двух годичных плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследований M2-124 и M2-125 с продолжительностью периода наблюдения 1 год. Среди 3091 больного, включенного в анализ, у 62,5% диагностирована ХОБЛ III стадии и у 29,2% – IV стадии по классификации GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). На основании данных о частоте обострений в анамнезе пациенты были распределены в соответствии с фенотипом заболевания с частыми (≥2 в год) и редкими (0–1 в год) обострениями. Среди пациентов с частыми обострениями в группе рофлумиласта через1 год частые обострения отмечены в 32% случаев, а в группе плацебо – в 40,8% случаев (ОР (отношение рисков) 0,799; р=0,0148). Среди больных с редкими обострениями на фоне терапии рофлумиластом увеличение частоты обострения отмечено у 17,5%, на фоне плацебо – у 22,9% больных (ОР – 0,768, р=0,0018). Снижение частоты тяжелых обострений, приводящих к госпитализации или смерти, были сходными в обеих группах и не зависело от сопутствующей терапии бета-2-агонистами длительного действия или предшествующей терапии ИГКС. При анализе с учетом тяжести бронхиальной обструкции показано, что высокая частота обострений ХОБЛ охранялась у 26,4% больных с III стадией ХОБЛ в группе рофлумиласта и 38,9% в группе плацебо (р=0,0042). Это позволяет сделать вывод, что на фоне приема рофлумиласта больные ХОБЛ переходят в более стабильное состояние с меньшей частотой обострений .

Эффективность рофлумиласта в комбинации с другими препаратами

Бронходилататоры длительного действия

В ранее упоминавшихся 52-недельных исследованиях М2-124 и М2-125 около половины пациентов продолжали принимать β2-агонисты длительного действия во время лечения. В группе рофлумиласта частота обострений снижалась независимо от того, принимали ли пациенты сопутствующую поддерживающую терапию ХОБЛ. Анализ эффектов рофлумиласта в подгруппе пациентов, принимавших β2- агонисты длительного действия, выявил, что частота обострений снижалась у них на 21% по сравнению с плацебо (p=0,0011.Помимо этого лечение рофлумиластом достоверно улучшило показатели ОФВ1 до и после применения бронходилататора по сравнению с плацебо у всех пациентов независимо от того, получали ли они одновременно b2-агонисты длительного действия или нет. Эти данные свидетельствуют о том, что благоприятное действие рофлумиласта на функцию легких является аддитивным (добавочным) к такому же действию бронходилататоров .

Эффекты рофлумиласта изучали в 24-недельном исследовании у пациентов с ХОБЛ, принимавших антихолинергический бронходилататор длительного действия тиотропий . Рофлумиласт при добавлении к лечению тиотропием достоверно улучшал ОФВ1 до и после применения бронходилататора по сравнению с плацебо (p <0,0001). Улучшение показателей ФВД становилось очевидным уже через 4–8 нед лечения рофлумиластом и сохранялось на всем протяжении исследования.

Положительные эффекты рофлумиласта и бронходилататоров длительного действия являются аддитивными, поскольку эти препараты обладают разными механизмами действия. Иными словами, добавление к терапии рофлумиласта позволяет получить дополнительные благоприятные эффекты помимо тех, что уже были достигнуты с помощью препаратов первого ряда для поддерживающей терапии ХОБЛ .

Ингаляционные глюкокортикостероиды

В исследованиях М2-111 и М2-112 пациентам разрешалось продолжать лечение ИГКС в дозе, не превышающей эквивалент 2000 мкг беклометазона дипропионата, если они использовали ИГКС в постоянной дозе не менее 3 мес до включения в исследование. Поэтому около 60% всех больных (1622 пациента) одновременно с исследуемыми препаратами принимали ИГКС .

При объединенном анализе данных этих исследований выяснилось, что рофлумиласт снизил частоту среднетяжелых и тяжелых обострений ХОБЛ у пациентов, получавших ИГКС, на 18,8%. Эти данные свидетельствуют о различии механизмов противовоспалительного действия рофлумиласта и ИГКС. Большая способность рофлумиласта снижать количество обострений у пациентов, получающих ИГКС, можетчастично объясняться тем, что ИГКС принимали пациентыс более тяжелым течением ХОБЛ. Такие больные подвергаются более высокому риску обострения, о чем свидетельствует более высокая частота обострений в группе плацебо у пациентов, получавших ИГКС (0,89 случая вгод), чем у не получавших ИГКС (0,46 случая в год). Таким образом, у этой категории больных влияние противовоспалительной терапии на частоту обострений может проявляться в большей степени . Кроме того, у больных ХОБЛ с фенотипом хронического бронхита, которые получали ИГКС, прием рофлумиласта снизил частоту среднетяжелых и тяжелых обострений на 30,2% по сравнению с плацебо.

Еще одним механизмом снижения частоты обострения ХОБЛ при лечении рофлумиластом может быть его влияние на респираторно-синтициальный вирус . Испанские исследователи опубликовали результаты экспериментальной работы, в которой показали, что N-оксид рофлумиласта подавляет этот вирус в культуре клеток бронхиального эпителия и уменьшает связанные с ним цитологические изменения .

Таким образом, серии разнообразных клинических исследований рофлумиласта установили ряд основных закономерностей лечебного действия препарата:

Рофлумиласт обладает выраженным противовоспалительным эффектом;
в результате противовоспалительного действия рофлумиласта снижается частота обострений ХОБЛ и удлиняются периодыремиссий;
рофлумиласт успешно сочетается со стандартными средствами лечения ХОБЛ: пролонгированными b2-агонистами и антихолинергическими препаратами, а также с ИГКС, усиливая их действие;
под влиянием рофлумиласта происходит увеличение ОФВ1в среднем на 50 мл;
наиболее эффективен рофлумиласт при бронхитическом фенотипе ХОБЛ с частыми обострениями .

Безопасность рофлумиласта в клинических исследованиях

Клиническое применение любого препарата,особенно нового, предполагает оценку риска возникновения при его использовании нежелательных побочных явлений. В клинических исследованиях нежелательные явления отмечались приблизительно у 16% пациентов, получавших рофлумиласт, и 5% пациентов, получавших плацебо. Наиболее частыми нежелательными реакциями были диарея, снижение массы тела, тошнота, боль в животе и головная боль; большинствоиз них были легкими или умеренными, возникали в основном в первые несколько недель леченияи проходили при его продолжении (табл. 5) .

Заключение

Результаты рандомизированных клинических исследований на широкой популяции пациентов,свидетельствуют об эффективности и безопасности Рофлумиластав качестве дополнительной терапии к ИГКС и бронходилататорам длительного действия у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ ичастыми обострениями в анамнезе. Включение препарата Рофлумиласт в схему лечения ХОБЛ является важным изменением в фармакотерапии этого заболевания за последнее время. Есть уверенность, что это позволит сделать новый шаг для профилактики прогрессирования болезни.

Литература

1.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD2013). www.goldcopd.com
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. Пульмонология. 2014; 3: 15–36.
3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD. 2009. www.goldcopd.com.
4. World Health Organization. COPD Fact Sheet No 315. 2009. www.who.int/mediacentre/
factsheets/fs315/en/index.html.
5. World Health Organization. Chronic respiratory diseases.Accessed 2010. http://www.who.int/respiratory/copd/burden/en/index.html
6. Wouters EFM. Economic analysis of the Confronting COPD survey: an overview of results.
7. Авдеев С.Н. Диагностика и лечение хронической обструктивной болезни легких. М.: АМОСФЕРА, 2013; 176.
8. Boschetto P., Quintavalle S., Miotto D. et al. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and occupational exposures. J Occupational Med and Toxicology. 2006; 1: 11.
9. Hogg J.C., Chu F., Utokaparch S. et al. The nature of small-airway obstruction in chronic obstructive pulmonary disease.N Engl J Med. 2004; 350: 2645–2653.
10. Barnes P.J., Hansel T.T. Prospects for new drugs for Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Lance. t2004; 364: 985–996.
11. Papi A., Bellettato C.M., Braccioni F. et al. Infections and Airway Inflammation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Severe Exacerbations. Am J RespirCrit Care Med. 2006; 173: 1114–1121.
12. Perera W., Hurst J.R., Wilkinson T.M. et al. Inflammatory changes, recovery and recurrence at COPD exacerbation. Eur Respir J. 2007; 29: 527–534.
13. Шмелев Е.И., Шмелева Н. Современные возможности противовоспалительной терапии в пульмонологии. Журнал Врач. 2012; 2: 1–8.
14. Rabe K.F. Roflumilast for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease.Expert Rev Resp Med. 2010; 4: 543–555.
15. Hatzelmann A., Morcillo E.J., Lungarella G. et al. The preclinical pharmacology of roflumilast – A selective oral phosphodiesterase 4 inhibitor in development for chronic obstructive pulmonary disease. Pulmonary Pharm Therapeutics. 2010; 23: 235–256.
16. Silver H., Blanchette C.M., Roberts M. et al. Prevalence of comorbidities in patients hospitalised for COPD exacerbations and impact on inpatient mortality and hospital expenditures. Am J RespirCrit Care Med. 2010; 181: A5943.
17. Calverley P.M.A., Sanchez-Toril F., McIvor A. et al. Effect of 1-year treatment with roflumilast in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J RespirCrit Care Med. 2007; 176: 154–161.
18. Martinez F.J., Calverley P.M.A., Goehring U.M. et al. Defining patient populations in COPD: Experience with roflumilast. COPD7 2010; poster 12. Available at: www.copdconferences.org
19. Calverley P.M.A., Rabe K. F., Goehring U.M. et al. Roflumilast in symptomatic chronic obstructive disease: two randomised clinical trials. Lancet. 2009;374:685–694.
20. Wedzicha J.A., Rabe K.F., Martinez E.J. et al. Efficacy of roflumilast in the COPD frequentexacerbator phenotype. Chest. 2013; 143: 5: 1302–1311.
21. Fabbri L.M., Calverley P.M.A., Izquierdo-Alonso J.L. et al. Roflumilast in moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease treated with longacting bronchodilators: two randomised clinical trials. Lancet. 2009; 374: 695–703.
22. Айсанов З.Р., Калманова Е.Н., Стулова О.Ю.Ингибитор фосфодиэстеразы-4 рофлумиласт в лечении хронической обструктивной болезни легких. Атмосфера. Пульмонология и Аллергология. 2011; 2: 27–32.
23. Визель А.А., Визель И.Ю. Рофлумиласт: истина рождается в споре. Эффективная формакотерапия. Пульмонология и Оториноларингология. 2013; 3: 39: 10–15.
24. Mata M., Martinez I., Melero J.A. et.al. Roflumilast inhibits respiratorysyncytial virus infection in human differentiated bronchial epithelial cells. PLoS One. 2013; 8: 7: 69–70.

Основным действием ингибиторов фосфодиэстеразы-4 является подавление воспаления путем блокирования распада внутриклеточной цАМФ. Ингибитор фосфодиэстеразы-4 рофлумиласт был одобрен для применения только в некоторых странах. Этот препарат используется внутрь 1 раз в день и не обладает непосредственной бронхолитической активностью, хотя выявлено, что он вызывает увеличение ОФВ 1 у пациентов, употребляющих салметерол или тиотропий. Рофлумиласт позволяет снизить частоту среднетяжелых и тяжелых обострений, при которых требуется применение ГКС, на 15–20% у пациентов с хроническим бронхитом, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ и наличием обострений в анамнезе (уровень доказательности А) . Влияние рофлумиласта на функцию легких было исследовано также при добавлении его к терапии длительнодействующими бронхолитиками (уровень доказательности А), тогда как влияние препарата непосредственно на состояние пациента, а особенно на развитие осложнений, по-прежнему не ясно. Дополнительных и сравнительных исследований рофлумиласта и ингаляционных ГКС не проводилось.

Побочные эффекты. У ингибиторов фосфодиэстеразы-4 больше побочных эффектов, чем у ингаляционных препаратов для лечения ХОБЛ. Наиболее частыми из них являются тошнота, снижение аппетита, боли в животе, диарея, нарушение сна и головная боль. Появление побочных эффектов приводило к отказу от применения препарата в ходе клинических исследований в группах, принимающих рофлумиласт. Побочные эффекты появляются обычно в начале приема препарата, а затем, при продолжительном лечении, сходят на нет. В контролируемых исследованиях при применении рофлумиласта наблюдалась не до конца ясная потеря массы тела в среднем на 2 кг, что заставляет мониторировать массу тела и избегать назначения препарата у истощенных пациентов. Рофлумиласт и теофиллин не следует назначать в комбинации.

В статье изложен современный подход к лечению ХОБЛ, обосновывается необходимость патогенетической терапии заболевания. Представлены данные, свидетельствующие об особой роли ингибиторов фосфодиэстеразы-4 в воздействии на течение воспаления при ХОБЛ.
На примере первого препарата нового класса рофлумиласта (препарат Даксас ®) показано, что рофлумиласт улучшает функцию легких и снижает риск обострений у больных со среднетяжелой, тяжелой и очень тяжелой формами ХОБЛ. Наибольшую эффективность препарат демонстрирует у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ с частыми обострениями.

Введение

В последние годы проблеме хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) уделяется все больше внимания. Это связано с ростом не только заболеваемости, но и смертности среди больных с данным недугом . Наиболее важным фактором в формировании болезни является развитие выраженных морфофункциональных изменений легких, вызванных воздействием экзогенных факторов и, в первую очередь, курением табака . По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ХОБЛ средней или тяжелой степени тяжести страдают порядка 80 млн человек. В 2005 г. более 3 млн человек умерли от ХОБЛ, что составляет 5% случаев всех летальных исходов. Если не будут предприняты меры по снижению факторов риска, прежде всего курения, то, согласно прогнозам ВОЗ, в течение ближайших 10 лет общая смертность от ХОБЛ может вырасти на 30%, а к 2020 г. станет третьей среди причин смертности . В странах Евросоюза, например, среди болезней органов дыхания ХОБЛ занимает первое место по количеству потерянных рабочих дней из-за временной нетрудоспособности. Потери производительности труда, обусловленные обострениями ХОБЛ, оцениваются в 28,5 млрд евро в год. Экономическое бремя ХОБЛ ложится на государство и общество, больного и его семью .

Особенности патогенеза, клинической картины, диагностики и классификации ХОБЛ

Патологический процесс при ХОБЛ заключается в воспалении в стенке бронхиального дерева, паренхиме легких и легочных сосудах. Основными клетками, участвующими в развитии воспаления, являются нейтрофилы, Т-лимфоциты (CD8+) и макрофаги. Эти клетки накапливаются в легких и запускают каскад воспалительных реакций, которые приводят к ограничению бронхиальной проводимости и воздушного потока, а также к системному воспалению вне легких. Высвобождаются воспалительные медиаторы, такие как фактор некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), матриксные металлопротеиназы и интерлейкины 1, 6, 8 . Воспаление приводит к морфологическим изменениям в легких (бронхоконстрикции, отеку слизистой оболочки бронхов, гиперсекреции слизи, эмфиземе). Необратимые обструктивные изменения, которые возникают в процессе болезни со стороны всех составляющих респираторной системы, обусловливают снижение эффективности лечения . Для ХОБЛ характерны системные эффекты, подход к лечению которых отличается от такового при других заболеваниях легких .

ХОБЛ, как правило, диагностируется на поздних стадиях, поэтому пациенты с ХОБЛ долгое время считают себя здоровыми людьми, а симптомы болезни (кашель, отделение мокроты, появление одышки при физической нагрузке) объясняют какими-то другими причинами. ХОБЛ является не только серьезной медицинской проблемой, которую довольно трудно решать из-за выраженных морфологических изменений, но и крайне сложной социальной проблемой по причине высокой степени социальной дезадаптации таких пациентов (преимущественно людей пожилого возраста) вследствие возникновения тяжелой одышки и резкого ограничения физической активности .

Современная диагностика ХОБЛ и классификация заболевания по степени тяжести построены на регистрации бронхиальной обструкции и степени ее выраженности; воспаление дыхательных путей присутствует уже на ранних стадиях болезни, а его активность увеличивается по мере прогрессирования ХОБЛ . Но такой подход не отражает всей сложности и разнообразия данной патологии. На практике врачи нередко рассматривают ХОБЛ как стабильное хроническое состояние с постоянным присутствием симптомов, незначительной вариацией проходимости дыхательных путей и неуклонным прогрессированием бронхиальной обструкции. Однако уже длительное время (более 50 лет) существует разделение пациентов на два подтипа: больные с эмфиземой, одышкой, без цианоза, со сниженной массой тела («розовые пыхтельщики») и больные с хроническим бронхитом, цианозом и отеками, признаками правожелудочковой сердечной недостаточности («синие отечники»). В 1966 г. B. Burrows и соавт. описали различия в клинической, функциональной, рентгенологической и морфологической картине этих двух подтипов больных ХОБЛ и ввели термины эмфизематозного и бронхитического типа хронической обструкции дыхательных путей, что соответствовало эмфизематозному и бронхитическому фенотипам хронической бронхиальной обструкции . Идентификация и последующее объединение ключевых элементов синдрома ХОБЛ в клинически значимые и полезные подгруппы (фенотипы) позволят проводить более эффективную терапию у больных ХОБЛ .

В 2010 г. группа экспертов предложила следующее определение фенотипа ХОБЛ - это характерная черта или комбинация таких черт, которые описывают различия между пациентами с ХОБЛ, связанные с клинически значимыми исходами (симптомы, обострения, ответ на терапию, скорость прогрессирования заболевания или смерть) . Пациенты, соответствующие одному фенотипу, имеют подобные клинические исходы и должны иметь сходный ответ на проводимое лечение. Таким образом, фенотипы ХОБЛ отражают определенные особенности пациентов, которые важны, прежде всего, для лечения и прогноза заболевания. Выделение отдельных фенотипов ХОБЛ позволяет улучшить качество жизни и прогноз больных ХОБЛ. К сожалению, в связи с тем, что концепция фенотипирования ХОБЛ находится в начале своего развития, исследований, посвященных эффективности современных препаратов у больных с разными фенотипами ХОБЛ, пока немного. В настоящее время обсуждается вопрос выделения таких фенотипов больных ХОБЛ, как ХОБЛ в сочетании с бронхиальной астмой, ХОБЛ с быстрым прогрессированием бронхиальной обструкции, раннее начало ХОБЛ, фенотип больного с частыми обострениями, ХОБЛ у женщин, «молодые больные» с ХОБЛ и др. .

Определению клинически значимых фенотипов больных ХОБЛ с II-IV стадией по GOLD (Global Strategy of Chronic Obstructive Lung Disease - Глобальная стратегия по диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ) и параметров, на основании которых можно прогнозировать прогрессирование заболевания, было посвящено исследование ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate End-point) . В ходе исследования было показано, что пациенты с ХОБЛ действительно имеют различные фенотипы, среди которых наиболее неблагоприятным в отношении прогноза является фенотип, проявляющийся частыми обострениями. Обострения ХОБЛ увеличивают скорость падения функции легких, снижают физическую активность и качество жизни, повышают риск летального исхода, приводят к значительным расходам на медицинскую помощь. В основе обострений ХОБЛ лежит дальнейшее усиление процесса воспаления, присутствующего и в стабильном состоянии . Влияние на частоту обострений ХОБЛ является одним из путей лечения, направленного на улучшение прогноза заболевания.

Таким образом, сама природа воспалительного процесса при ХОБЛ и логика научного поиска подсказывают: необходимо разрабатывать препараты, которые могут воздействовать на специфический характер воспаления при этом заболевании и его ключевые звенья.

Роль фосфодиэстеразы-4 в воспалении при ХОБЛ

Несмотря на сложность и многогранность воспаления при ХОБЛ, в нем можно выделить ключевые звенья. Одним из этих звеньев является фосфодиэстераза 4-го типа (ФДЭ-4) - энзим, регулирующий метаболизм циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в провоспалительных и иммунных клетках, а также катализирующий переход цАМФ в его неактивную форму - АМФ. Высокое содержание ФДЭ-4 в провоспалительных и структурных клетках сделало этот фермент одним из наиболее значимых для терапевтического воздействия на хроническое воспаление при ХОБЛ. Фосфодиэстераза состоит из 11 изоформ, однако именно ФДЭ-4 является цАМФ-специфической и преобладающей изоформой, которая экспрессируется иммунными и провоспалительными клетками и является основным регулятором метаболизма цАМФ практически во всех провоспалительных и структурных клетках, вовлеченных в хроническое воспаление при ХОБЛ . Ингибирование ФДЭ-4 приводит к повышению внутриклеточного уровня цАМФ и ослаблению связанной с ХОБЛ дисфункции лейкоцитов, клеток дыхательных путей и легочных васкулярных гладких мышц, эндотелиальных клеток и эпителиальных клеток дыхательных путей, а также фибробластов.

Способностью ингибировать фосфодиэстеразу обладает используемый с 1930-х годов теофиллин. Применение неселективных ингибиторов, подобных теофиллину, было ограничено большим числом лекарственных взаимодействий и узким диапазоном терапевтических доз, что приводило к частым нежелательным явлениям со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Кроме того, теофиллин, являющийся слабым и неселективным ингибитором фосфодиэстеразы, не способен оказывать влияние на ФДЭ-4 в терапевтических концентрациях. Интенсивный поиск новых молекул, которые могли бы в терапевтических концентрациях подавлять ФДЭ-4, привел к созданию селективных ингибиторов ФДЭ-4, таких как циломиласт и рофлумиласт, которые изначально разрабатывались как противовоспалительные препараты для лечения ХОБЛ и бронхиальной астмы. В отличие от рофлумиласта, циломиласт демонстрировал некоторую селективность в отношении 4D-подтипа фосфодиэстеразы, что стало причиной высокой частоты нежелательных явлений со стороны ЖКТ (тошнота, рвота) и в итоге привело к отказу от применения препарата. Рофлумиласт обладает намного большей активностью, чем циломиласт, и при этом воздействует на 4A-D подтипы фосфодиэстеразы, чем обусловлено меньшее число и частота нежелательных явлений . Рофлумиласт активно метаболизируется в организме человека с образованием основного фармакодинамически активного метаболита N-оксида рофлумиласта. Поскольку рофлумиласт и N-оксид рофлумиласта участвуют в ингибировании активности фосфодиэстеразы (in vivo), фармакокинетика рофлумиласта и его метаболита N-оксида рофлумиласта носит линейный характер в диапазоне доз от 250 мкг до 1000 мкг. Стимуляция человеческих нейтрофилов, моноцитов, макрофагов или лимфоцитов (in vitro) показала, что рофлумиласт и N-оксид рофлумиласта ослабляют высвобождение медиаторов воспаления, таких как лейкотриен В4, активные формы кислорода, ФНО-альфа, интерферон-гамма и гранзим В. У пациентов с ХОБЛ рофлумиласт понижает уровень нейтрофилов в мокроте, а также уменьшает миграцию нейтрофилов и эозинофилов в дыхательные пути.

У пациентов с III стадией (тяжелая форма) или IV стадией (крайне тяжелая форма) ХОБЛ, обострениями в анамнезе и симптомами хронического бронхита применение ингибитора ФДЭ-4 рофлумиласта снижает частоту обострений при лечении глюкокортикостероидами. Сходные эффекты наблюдаются и при добавлении рофлумиласта к терапии бронхорасширяющими препаратами длительного действия . В рекомендациях GOLD пересмотра 2010 г. ингибиторы ФДЭ-4 добавлены как новый класс препаратов для терапии ХОБЛ. В документе подчеркивается, что принцип действия ингибиторов ФДЭ-4 основан на уменьшении специфического воспаления при ХОБЛ и его клинических проявлений. Включение рофлумиласта в рекомендации GOLD свидетельствует о значимости вклада препарата в лечение этого заболевания. В странах Европейского Союза, Канаде и России рофлумиласт зарегистрирован под торговым наименованием Даксас ® . Препарат направлен на подавление специфического воспаления при ХОБЛ. Четыре крупных рандомизированных плацебоконтролируемых исследования показали, что рофлумиласт значительно сокращает частоту обострений и улучшает легочную функцию при добавлении к терапии первой линии.

Влияние рофлумиласта на воспалительные маркеры

В исследованиях, проведенных на моделях у животных, рофлумиласт показал способность подавлять основные патогенетические механизмы ХОБЛ: воспаление, связанное с воздействием табачного дыма, дисфункцию мукоцилиарного аппарата, фиброзные и эмфизематозные изменения легочной ткани, оксидативный стресс и ремоделирование легочных сосудов.

Для изучения характера и степени выраженности воспаления дыхательных путей при обострении ХОБЛ были проведены иммуногистохимические анализы биопсий слизистой оболочки долевого бронха и цитологические анализы мокроты у 11 пациентов во время обострения и у 12 пациентов перед обострением. Было выявлено, что во время обострения число нейтрофилов достоверно повышается (p<0,01). В исследовании, проведенном у 46 курильщиков и бывших курильщиков (средний возраст 64 года), было показано, что у пациентов с обструкцией дыхательных путей в индуцированной мокроте содержалось больше нейтрофилов (77%), чем у пациентов без обструкции (60%). Содержание нейтрофилов также было выше (77%) у пациентов с хроническим выделением мокроты, чем без такового (57%) .

Повышенные уровни нейтрофилов коррелировали с более быстрым снижением объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) за 15-летний период наблюдения. У пациентов с наибольшим процентом нейтрофилов в индуцированной мокроте отмечалась максимальная скорость снижения параметров функции внешнего дыхания (ФВД). Эти результаты представляются очень важными для объяснения того, как противовоспалительный препарат, не являющийся бронходилататором, может влиять на показатели ФВД.

Возможности клинического применения рофлумиласта

Влияние на обострения ХОБЛ и ФВД

Снижение частоты и тяжести обострений является одной из основных целей лечения ХОБЛ, определенных экспертами GOLD. Обострения ХОБЛ связаны с повышением активности воспаления, которое происходит после каждого острого периода и удлиняет срок восстановления после обострения. В ранее упомянутом исследовании у пациентов с ХОБЛ были получены четкие доказательства того, что обострения связаны с повышением активности воспаления в виде роста содержания нейтрофилов в мокроте и биоптатах бронхов. В дополнение к этому у пациентов с частыми обострениями даже в стабильном состоянии отмечается более высокая активность воспаления в дыхательных путях . Наилучшим предиктором обострений на всех стадиях ХОБЛ являлось наличие обострений в предшествующем году. Кроме того, была показана необходимость выделять подгруппу пациентов с частыми обострениями (это может обеспечить сбор анамнеза) и проводить специальные мероприятия по профилактике обострений у таких пациентов.

С целью изучения влияния рофлумиласта на обострения ХОБЛ были проведены два сходных по дизайну 12-месячных рандомизированных плацебоконтролируемых двойных слепых исследования в параллельных группах - M2-111 и M2-112 . В общей сложности в них участвовали 2686 пациентов. Различия в дизайне исследований заключались в том, что в исследование M2-111 включали пациентов с ХОБЛ в соответствии с критериями Американского торакального общества (АТО), а в M2-112 - с критериями GOLD. При проведении ретроспективного анализа с целью выявить подгруппы пациентов, у которых наблюдался наибольший эффект от лечения рофлумиластом, было показано, что наличие кашля с отделением мокроты коррелирует с более выраженным снижением частоты обострений. У этой категории больных частота обострений при терапии рофлумиластом снизилась на 26,2%, тогда как у пациентов с эмфиземой -на 1,1%. В результате пациенты с клиническими симптомами хронического бронхита были выделены в качестве целевой популяции для дальнейших исследований. Эта категория больных ХОБЛ также характеризовалась функциональными признаками выраженного ограничения бронхиальной проходимости и наличием обострений в анамнезе.

Объединенный анализ двух других 52-недельных рандомизированных плацебоконтролируемых исследований с применением рофлумиласта (500 мкг 1 раз в сутки, число пациентов в группе терапии рофлумиластом составило 1537 человек) или плацебо (количество пациентов - 1554 человека) показал, что терапия рофлумиластом сопровождалась улучшением ОФВ1 до приема бронходилататора в среднем на 48 мл по сравнению с плацебо (p<0,0001). Рофлумиласт достоверно улучшил также постбронходилатационный ОФВ1 - на 55 мл по сравнению с плацебо (p<0,0001). Улучшение ФВД после применения бронходилататора было достоверным уже через 4 недели применения рофлумиласта и сохранялось на всем протяжении 52-недельного лечебного периода. Полученные данные свидетельствуют, что прием рофлумиласта вызывает дополнительные положительные эффекты при добавлении к терапии бронходилататором. Кроме того, использование рофлумиласта достоверно снизило частоту среднетяжелых и тяжелых обострений ХОБЛ - на 17% по сравнению с плацебо (p = 0,0003). Это сопровождалось увеличением периода времени до возникновения обострения в группе рофлумиласта по сравнению с группой плацебо (относительный риск 0,89, p = 0,02) .

Эффективность рофлумиласта в комбинации с другими препаратами

Рофлумиласт и длительно действующие бета-2-агонисты. В ранее упоминавшихся 52-недельных исследованиях около половины пациентов продолжали принимать бета-2-агонисты длительного действия во время лечения. В группе лечения рофлумиластом частота обострений снижалась независимо от того, принимали ли пациенты сопутствующую поддерживающую терапию ХОБЛ или нет. Анализ эффектов рофлумиласта в подгруппе пациентов, принимавших бета-2-агонисты длительного действия, выявил, что частота обострений снижалась на 21% по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (p = 0,0011) (рис. 1) . Помимо этого лечение рофлумиластом достоверно улучшило показатели ОФВ1 до и после применения бронходилататора по сравнению с плацебо у всех пациентов независимо от того, получали ли они одновременно бета-2-агонисты длительного действия или нет.

Рис. 1. Снижение частоты обострений у больных ХОБЛ при добавлении рофлумиласта (Даксас ®) к терапии длительно действующими бета-2-агонистами (ДДБА)

Данные двух повторных 12-месячных исследований (n=1542) .

Рис. 2. Улучшение функции легких у больных ХОБЛ при добавлении рофлумиласта (Даксас ®) к терапии тиотропием

* p<0,0001.
Изменение ОФВ1 до приема бронходилататора.
Данные 24-недельного исследования (n=743) .

Рофлумиласт и длительно действующие М-холинолитики. Эффекты рофлумиласта изучали в 24-недельном исследовании у пациентов с ХОБЛ, принимавших антихолинергический бронходилататор длительного действия тиотропий . Рофлумиласт при добавлении к терапии тиотропием достоверно улучшал ОФВ1 до и после применения бронходилататора по сравнению с плацебо (p<0,0001) (рис. 2) . Улучшение показателей ФВД становилось очевидным уже через 4-8 недель лечения рофлумиластом и сохранялось на всем протяжении исследования.

Положительные эффекты рофлумиласта и бронходилататоров длительного действия являются аддитивными, поскольку эти препараты обладают разными механизмами действия. Иными словами, добавление к терапии рофлумиласта позволяет получить дополнительные благоприятные эффекты помимо тех, что уже были достигнуты с помощью препаратов первого ряда для поддерживающей терапии ХОБЛ.

Рофлумиласт и ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). В исследованиях М2-111 и М2-112 пациентам разрешалось продолжать лечение ИГКС в дозе, не превышающей эквивалент 2000 мкг беклометазона дипропионата, если они использовали ИГКС в постоянной дозе на протяжении не менее 3 месяцев до включения в исследование. Таким образом, около 60% всех больных (1622 пациента) одновременно с исследуемыми препаратами принимали ИГКС . При объединенном анализе данных этих исследований выяснилось, что рофлумиласт снизил частоту средне-тяжелых и тяжелых обострений ХОБЛ у пациентов, получавших ИГКС, на 18,8%. Эти данные свидетельствуют о различии механизмов противовоспалительного действия рофлумиласта и ИГКС. Большая способность рофлумиласта снижать количество обострений у пациентов, получающих ИГКС, может частично объясняться тем, что ИГКС принимали пациенты с более тяжелым течением ХОБЛ. Такие больные подвергаются более высокому риску обострения, о чем свидетельствует более высокая частота обострений в группе плацебо у пациентов, получавших ИГКС (0,89 случая в год), чем у не получавших ИГКС (0,46 случая в год). Таким образом, у этой категории больных влияние противовоспалительной терапии на частоту обострений может проявляться в большей степени . Кроме того, у больных ХОБЛ (фенотип с частыми обострениями), которые получали ИГКС, прием рофлумиласта снизил частоту среднетяжелых и тяжелых обострений на 30,2% по сравнению с плацебо . Добавление рофлумиласта повышает эффективность комбинированной терапии у пациентов с ХОБЛ .

Заключение

Имеющиеся на сегодняшний день данные, полученные в ходе крупных клинических исследований, свидетельствуют о большом потенциале рофлумиласта как первого представителя принципиально нового класса препаратов, нацеленных на лечение специфичного для ХОБЛ воспаления. Анализ совокупных результатов показал, что наибольшая эффективность рофлумиласта отмечается у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ с частыми обострениями. Рофлумиласт (Даксас ®) улучшает функцию легких и снижает риск обострений у больных со среднетяжелой, тяжелой и очень тяжелой формой ХОБЛ. Сокращение осложнений не зависит от сопутствующего лечения бета-2-агонистами, холинолитиками (стандартной бронхолитической терапии).
Эта эффективность подтверждается улучшением легочной функции, а также уменьшением частоты обострений при добавлении рофлумиласта к поддерживающей терапии бронходилататорами длительного действия и ИГКС. Рофлумиласт продемонстрировал статистически значимые улучшения ОФВ1 в диапазоне от 48 до 80 мл. Рофлумиласт, в отличие от бронхолитиков, оказывает влияние на причину, а не на ежедневные симптомы заболевания. Действие препарата проявляется в течение нескольких недель. Он обладает длительным эффектом. У пациентов пожилого возраста, женщин и лиц не европеоидной расы общая ингибирующая активность ФДЭ-4 увеличивалась. Ни одно из этих изменений нельзя рассматривать как клинически значимое. Именно поэтому коррекцию доз в отношении этих групп пациентов проводить не рекомендуется.

Особенности применения препарата Даксас ® Препарат назначают внутрь. Рекомендуемая доза – 500 мкг 1 раз в сутки. Даксас ® применяется длительно. Для достижения терапевтического эффекта может потребоваться лечение в течение нескольких недель. Даксас ® не предназначен для лечения острого приступа одышки (острого бронхоспазма). Тошнота, расстройство желудка и потеря в весе – наиболее частые побочные эффекты, отмеченные у пациентов в ходе четырех крупных рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, – были, как правило, умеренными или средней степени тяжести и обычно возникали в течение первых недель применения препарата. Пациентам с недостаточной массой тела следует ее контролировать. В случае необъяснимого уменьшения массы тела (не связанного с диетой или физическими упражнениями) пациенту требуется консультация врача.

Список использованной литературы

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2009 // www.goldcopd.org.
2. Респираторная медицина. Руководство / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1. 626 с.
3. Anthonisen N.R., Connett J.E., Murray R.P. Smoking and lung function of Lung Health Study participants after 11 years // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. Vol. 166. № 5. P. 675-679.
4. European Lung Foundation. COPD Burden in Europe, 2009 // www. european-lung-foundation.org.
5. Лещенко И.В. Ключевые вопросы ранней терапии хронической обструктивной болезни легких // Consilium medicum. 2008. Т. 10. № 10. С. 46-50.
6. Pauwels R.A., Rabe K.F. Burden and clinical features of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) // Lancet. 2004. Vol. 364. № 9434. P. 613-620.
7. Chapman K.R., Mannino D.M., Soriano J.B. et al . Epidemiology and costs of chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. J. 2006. Vol. 27. № 1. P. 188-207.
8. Halbert R.J., Natoli J.L., Gano A. et al. Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis // Eur. Respir. J. 2006. Vol. 28. № 3. P. 523-532.
9. Domagala-Kulawik J., Hoser G., Dabrowska M. et al. Increased proportion of Fas positive CD8+ cells in peripheral blood of patients with COPD // Respir. Med. 2007. Vol. 101. № 6. P. 1338-1343.
10. Andreassen H., Vestbo J. Chronic obstructive pulmonary disease as a systemic disease: an epidemiological perspective // Eur. Respir. J. Suppl. 2003. Vol. 46. P. 2s-4s.
11. Gan WQ., Man S.F., Senthilselvan A., Sin D.D. Association between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflammation: a systematic review and a meta-analysis // Thorax. 2004. Vol. 59. № 7. P. 574-580.
12. Авдеев С.Н . Фенотипы хронической обструктивной болезни легких: особенности терапии // Consilium medicum. Пульмонология. 2010. Т. 12. № 1. С. 23-28.
13. Burrows B., Fletcher C.M., Heard B.E. et al . The emphysematous and bronchial types of chronic airways obstruction. A clinicopathological study of patients in London and Chicago // Lancet. 1966. Vol. 1. № 7442. P. 830-835.
14. Vestbo J., Anderson W., Coxson H.O. et al. Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate End-points (ECLIPSE) // Eur. Respir. J. 2008. Vol. 31. № 4. P. 869-873.
15. Agusti A., Calverley P.M., Celli B. et al . Characterization of COPD heterogeneity in the ECLIPSE cohort // Respir. Res. 2010. Vol. 11. P. 122.
16. Овчаренко С.И., Капустина В.А. Хроническая обструктивная болезнь легких - проблема женского здоровья // Consilium medicum. 2011. Т. 13. № 6. С. 55-58.
17. Spencer S., Calverley P.M., Burge P.S. et al . Impact of preventing exacerbations on deterioration of health status in COPD // Eur. Respir. J. 2004. Vol. 23. № 5. P. 698-702.
18. Soler-Cataluna J.J., Martinez-Garcia M.A., Roman S.P. et al . Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Thorax. 2005. Vol. 60. № 11. P. 925-931.
19. Seemungal T.A., Donaldson G.C., Paul E.A. et al . Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. Vol. 157. № 5. Pt. 1. P. 1418-1422.
20. Hatzelmann A., Morcillo E.J., Lungarella G. et al. The preclinical pharmacology of roflumilast - a selective, oral phosphodiesterase 4 inhibitor in development for chronic obstructive pulmonary disease // Pulm. Pharmacol. Ther. 2010. Vol. 23. № 4. P. 235-256.
21. Soto F.J., Hanania N.A. Selective phosphodiesterase-4 inhibitors in chronic obstructive lung disease // Curr. Opin. Pulm. Med. 2005. Vol. 11. № 2. P. 129-134.
22. Calverley P.M., Sanchez-Toril F., McIvor A. et al . Effect of 1-year treatment with roflumilast in severe chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007. Vol. 176. № 2. P. 154-161.
23. Grootendorst D.C., Gauw S.A., Verhoosel R.M. et al . Reduction in sputum neutrophil and eosinophil numbers by the PDE4 inhibitor roflumilast in patients with COPD // Thorax. 2007. Vol. 62. № 12. P. 10811087.
24. Wang D., Cui X. Evaluation of PDE4 inhibition for COPD // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2006. Vol. 1. № 4. P. 373-379.
25. Rennard S.I., Calverley P.M., Goehring U.M. et al. Reduction of exacerbations by the PDE4 inhibitor roflumilast - the importance of defining different subsets of patients with COPD // Respir. Res. 2011. Vol. 12. P. 18.
26. Calverley P.M., Rabe K.F., Goehring U.M. et al . Roflumilast in symptomatic chronic obstructive pulmonary disease: two randomised clinical trials // Lancet. 2009. Vol. 374. № 6991. P. 685-694.
27. Rabe K.F., Bateman E.D., O.Donnell D. et al . Roflumilast - an oral antiinflammatory treatment for chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial // Lancet. 2005. Vol. 366. № 9485. P. 563571.
28. Hanania N.A., Brose M., Larsson T. et al. Efficacy of roflumilast in patients receiving concomitant treatments for chronic obstructive pulmonary disease over 12 months // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010. Vol. 181. Abstract A4435.
29. Fabbri L.M., Calverley P.M., Izquierdo-Alonso J.L. et al . Roflumilast in moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease treated with long acting bronchodilators: two randomised clinical trials // Lancet. 2009. Vol. 374. № 9691. P. 695-703.
30. Calverley P.M., Martinez F.J., Goehring U.M. et al . Defining patient populations in COPD: experience with roflumilast. 7th International Multidisciplinary Conference on Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD7). Birmingham, UK: 30 June - 2 July, Poster 48. 2010. www.copdconferences.org.
31. Ito K., Ito M., Elliott W.M. et al. Decreased histone deacetylase activity in chronic obstructive pulmonary disease // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 352. № 19. P. 1967-1976.
32. Calverley P.M., Martinez F.J., Fabbri L.M. et al . Does roflumilast decrease exacerbations in severe COPD patients not controlled by inhaled combination therapy? The REACT study protocol // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2012. Vol. 7. P. 375-382.

Июнь 2013 г.

Для цитирования: Княжеская Н.П. Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 – противовоспалительные препараты в лечении ХОБЛ // РМЖ. 2013. №29. С. 1460

Актуальность. В настоящее время проблеме хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) уделяется особое внимание. Это связано прежде всего с ростом заболеваемости и смертности у больных ХОБЛ. По данным Всемирной организации здравоохранения, ХОБЛ средней или тяжелой степени тяжести страдает порядка 80 млн человек, в течение ближайших 10 лет общая смертность от ХОБЛ может вырасти на 30%, а к 2020 г. станет третьей среди причин смертности . Новое определение, классификация и принципы лечения пациентов с ХОБЛ представлены в рекомендациях международного клинического руководства GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease - Глобальная инициатива по ХОБЛ), опубликованных в конце 2011 г.

В формировании ХОБЛ ключевую роль играют тяжелые воспалительные процессы, вызванные воздействием экзогенных факторов, в первую очередь курением табака . Табачный дым является мощным источником оксидантов и содержит огромное число органических высокореактивных радикалов, в числе которых гидроксильный радикал, оксид азота и пероксид водорода. Воздействие свободных радикалов приводит к необратимым повреждениям структур паренхимы легких и дыхательных путей из-за инактивации ингибиторов протеаз и повышения активности эластазы. При этом разрушаются эластин, белки экстрацеллюлярной мембраны и сурфактанта. Таким образом, оксиданты формируют дисбаланс в системе протеолиз-антипротеолиз и нарушают местный иммунный ответ .
По данным Всероссийского центра изучения общественного мнения, Россия находится на 1-м месте в мире не только по потреблению табака на душу населения, но и по темпам роста табакокурения . Следовательно, заболеваемость ХОБЛ в России будет увеличиваться или, по крайней мере, оставаться на прежнем, очень высоком уровне. По представленным академиком РАМН А.Г. Чучалиным данным, в нашей стране ХОБЛ протекает со значительным снижением качества жизни, а средняя продолжительность жизни больных ХОБЛ существенно меньше, чем в развитых странах . Следует обратить внимание, что действие медиаторов воспаления, продуктов оксидативного стресса не ограничивается легочной тканью, поражается также скелетная мускулатура, при этом больной теряет мышечную массу и силу, страдают также сердечно-сосудистая и кроветворная системы .
Итак, ХОБЛ - хроническое воспалительное заболевание легких, основными клетками, участвующими в его развитии, являются нейтрофилы, Т-лимфоциты (CD8+) и макрофаги. Эти клетки запускают каскад воспалительных реакций в стенке бронхиального дерева, паренхиме легких и легочных сосудах, которые приводят к ограничению бронхиальной проводимости и воздушного потока, а также к системному воспалению вне легких. Высвобождаются фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), матриксные металлопротеиназы и интерлейкины 1, 6, 8 . Воспаление приводит к морфологическим изменениям в легких (бронхоконстрикции, отеку слизистой оболочки бронхов, гиперсекреции слизи, эмфиземе). Необратимые обструктивные изменения, которые возникают в процессе болезни со стороны всех составляющих респираторной системы, обусловливают меньшую эффективность лечения .
Гетерогенность пациентов с ХОБЛ. Нужно отметить, что пациенты с ХОБЛ составляют весьма разнообразные группы, по-разному отвечающие на лечение и имеющие различный прогноз. Первая попытка разделить пациентов с ХОБЛ на группы в зависимости от особенностей течения заболевания и клинической картины была предпринята в 1960-х гг., когда были выделены 2 типа болезни: бронхитический и эмфизематозный . Дальнейшее изучение клинико-морфологической картины ХОБЛ выявило ее гетерогенность, начиная от морфологической картины и заканчивая прогнозом заболевания. Таким образом, можно говорить о большом числе фенотипов ХОБЛ. В GOLD 2011 в основу разделения пациентов на группы и, следовательно, выбора для них схемы терапии была положена не только степень нарушения функции легких по данным спирометрии (показатель объема форсированного выдоха за 1-ю с (ОФВ1)), как это было ранее, но и другие важные параметры: выраженность симптомов болезни и частота обострений в анамнезе.
Недавно группой экспертов было предложено определение фенотипа ХОБЛ: это характерная черта или комбинация таких черт, которые описывают различия между пациентами с ХОБЛ, связанные с клинически значимыми исходами (симптомы, обострения, ответ на терапию, скорость прогрессирования заболевания или смерть). Пациенты, соответствующие одному и тому же фенотипу, имеют сходные клинические исходы и должны иметь сходный ответ на проводимое лечение. Таким образом, фенотипы ХОБЛ отражают определенные особенности пациентов, которые важны прежде всего для лечения и прогноза заболевания. Выделение отдельных фенотипов ХОБЛ позволяет улучшить качество жизни и прогноз больных ХОБЛ.
Определению клинически значимых фенотипов ХОБЛ со II-IV степенями тяжести течения и параметров, которые прогнозируют прогрессирование заболевания, было посвящено исследование ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate End-point) . В нем было показано, что ХОБЛ действительно имеет различные фенотипы, среди которых наиболее неблагоприятным в отношении прогноза является фенотип, «проявляющийся частыми обострениями». Обострения ХОБЛ увеличивают скорость падения функции легких, снижают физическую активность и качество жизни, увеличивают риск летального исхода, приводят к значительным расходам здравоохранения. Некоторые из клинических фенотипов ХОБЛ уже имеют доказательную базу, другие пока еще изучаются.
Фенотип ХОБЛ с частыми обострениями. Этот фенотип определяют при наличии 2-х и более обострений за прошедший год. В ходе 3-летнего наблюдательного исследования ECLIPSE, в котором приняли участие 2138 пациентов с ХОБЛ, была не только подтверждена прямая корреляция частоты обострений с тяжестью бронхообструкции, но и показана правомерность выделения фенотипа ХОБЛ с частыми обострениями. Даже при умеренно выраженном нарушении функции легких у значительной части больных (22%) уже имеют место частые обострения (≥2). Данные позволили сделать вывод о том, что фенотип с частыми обострениями является устойчивым: 2 и более обострений ХОБЛ в 3-й год наблюдения отмечены у 71% пациентов с частыми обострениями в 1-й и 2-й годы наблюдения. В основе этого лежит дальнейшее усиление процесса воспаления, присутствующего и в стабильном состоянии .
Таким образом, ранее перенесенные частые обострения (≥2) являются самым важным предиктором новых обострений . Влияние на частоту обострений ХОБЛ является одним из путей лечения, направленным на улучшение прогноза этой болезни.
Таким образом, сама природа воспалительного процесса при ХОБЛ и логика научного поиска подсказали, что необходимо разрабатывать препараты, которые могли бы воздействовать на специфический характер воспаления при этом заболевании и его ключевые звенья.
Ярким примером высокой эффективности фенотип-ориентированной терапии может служить рофлумиласт - инновационный противовоспалительный препарат, созданный специально для лечения ХОБЛ. Этот ингибитор фосфодиэстеразы 4-го типа (ФДЭ-4) показан прежде всего пациентам с тяжелым и очень тяжелым течением ХОБЛ, наличием хронического бронхита и частыми обострениями в анамнезе.
Роль фосфодиэстеразы-4 в воспалении при ХОБЛ. Одним из ключевых звеньев воспаления при ХОБЛ является ФДЭ. Способность ингибировать ФДЭ есть у применяемого с 1930-х гг. препарата теофиллин. Однако применение неселективных ингибиторов, подобных теофиллину, было ограничено большим числом лекарственных взаимодействий и узким диапазоном терапевтических доз, что приводило к частым нежелательным явлениям со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Дальнейшее изучение ФДЭ привело к выделению 11 изоформ, среди которых ФДЭ-4 играет ключевую роль в патогенезе ХОБЛ. ФДЭ-4 является преобладающей изоформой, которая экспрессируется иммунными и провоспалительными клетками, и регулирует метаболизм циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) практически во всех провоспалительных и структурных клетках, вовлеченных в хроническое воспаление при ХОБЛ . Ингибирование ФДЭ-4 приводит к повышению внутриклеточного уровня цАМФ и уменьшению степени связанной с ХОБЛ дисфункции лейкоцитов, клеток дыхательных путей и легочных васкулярных гладких мышц, эндотелиальных клеток и эпителиальных клеток дыхательных путей, а также фибробластов. Теофиллин, будучи слабым и неселективным ингибитором ФДЭ, не способен оказывать влияние на ФДЭ-4 в своих терапевтических концентрациях. Интенсивный поиск новых молекул, которые могли бы в терапевтических концентрациях подавлять ФДЭ-4, привел к созданию селективных ингибиторов ФДЭ-4, таких как циломиласт и рофлумиласт, которые изначально разрабатывались как противовоспалительные препараты для лечения ХОБЛ и бронхиальной астмы.
Влияние препарата Даксас (рофлумиласт) на воспалительные маркеры при ХОБЛ. В исследованиях, проведенных на животных моделях, рофлумиласт показал способность подавлять основные патогенетические механизмы ХОБЛ: воспаление, связанное с воздействием табачного дыма, дисфункцию мукоцилиарного аппарата, фиброзные и эмфизематозные изменения легочной ткани, оксидативный стресс и ремоделирование легочных сосудов.
В отличие от рофлумиласта циломиласт демонстрировал некоторую селективность в отношении 4D-подтипа ФДЭ, что стало причиной высокой частоты нежелательных явлений со стороны ЖКТ (тошнота, рвота) и в итоге привело к отказу от его применения. Рофлумиласт (Даксас) обладает намного большей активностью, воздействует на все подтипы ФДЭ-4 и вызывает значительно меньше нежелательных явлений . Таким образом, рофлумиласт имеет более высокий фармакологический потенциал для воздействия на процессы воспаления и является более безопасным по сравнению с циломиластом. Рофлумиласт активно метаболизируется с образованием основного фармакодинамически активного метаболита N-оксида рофлумиласта. Фармакокинетика рофлумиласта и его метаболита N-оксида носит линейный характер в диапазоне доз от 250 до 1000 мкг . Стимуляция человеческих нейтрофилов, моноцитов, макрофагов или лимфоцитов (in vitro) показала, что рофлумиласт и N-оксид рофлумиласта ослабляют высвобождение медиаторов воспаления, таких как лейкотриен В4, активные формы кислорода, ФНО-α, интерферон гамма и гранзим В. У пациентов с ХОБЛ рофлумиласт понижает уровень нейтрофилов в мокроте, а также уменьшает миграцию нейтрофилов и эозинофилов в дыхательные пути . Противовоспалительный эффект рофлумиласта обусловлен:
. уменьшением количества нейтрофилов (подавление хемотаксиса и адгезии);
. снижением активности нейтрофилов и продукции факторов, вызывающих повреждение дыхательных путей (нейтрофильной эластазы, активных форм кислорода) и ремоделирование соединительнотканного матрикса бронхов (матриксная металлопротеиназа-9);
. снижением активности макрофагов и Т-лимфоцитов, которые инициируют воспаление в дыхательных путях при ХОБЛ;
. уменьшением выраженности системных проявлений воспаления (подавление синтеза ФНО-a и ряда хемокинов) .
Влияние препарата Даксас (рофлумиласт) на функцию внешнего дыхания (ФВД) при ХОБЛ. В отличие от теофиллина Даксас (рофлумиласт) не является бронхолитиком, т.е. после его назначения не увеличиваются показатели спирометрии. В исследованиях рофлумиласта ОФВ1 у больных не изменялся в первые 6 ч после назначения препаратов . Но при регулярном назначении ингибиторов ФДЭ-4 ОФВ1 у больных постепенно увеличивается, достигая максимума спустя 2-4 нед. лечения. Это обстоятельство свидетельствует о том, что ингибиторы ФДЭ-4 влияют на бронхиальную проходимость опосредованно - благодаря своему противовоспалительному действию. Повышенные уровни нейтрофилов коррелировали также с более быстрым снижением ОФВ1. У пациентов с наибольшим процентом нейтрофилов в индуцированной мокроте отмечалась максимальная скорость снижения параметров ФВД. Эти результаты представляются очень важными для объяснения того, как противовоспалительный препарат, не являющийся бронходилататором, может влиять на скорость снижения ФВД .
Влияние препарата Даксас (рофлумиласт) на снижение частоты и тяжести обострений ХОБЛ. Одной из главных целей лечения ХОБЛ, определенных экспертами в Глобальной стратегии по диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ, является снижение частоты и тяжести обострения заболевания. Для изучения влияния рофлумиласта на обострения ХОБЛ были проведены 2 сходных по дизайну 12-месячных рандомизированных плацебо-контролируемых двойных слепых исследования в параллельных группах - M2-111 и M2-112 . Суммарно в них участвовали 2686 пациентов, а различие заключалось в том, что в первое из них включали пациентов с ХОБЛ в соответствии с критериями Американского торакального общества, а во второе - в соответствии с критериями GOLD. При проведении ретроспективного анализа с целью выявить подгруппы пациентов, у которых наблюдался наибольший эффект от лечения рофлумиластом, было показано, что наличие кашля с отделением мокроты коррелирует с более выраженным снижением частоты обострений. У этой категории больных частота обострений при терапии рофлумиластом снизилась на 26,2%, тогда как у пациентов с эмфиземой - на 1,1%. В результате пациенты с клиническими симптомами хронического бронхита были выделены в качестве целевой популяции для дальнейших исследований. Эта категория больных ХОБЛ также характеризовалась функциональными признаками выраженного ограничения бронхиальной проходимости и наличием обострений в анамнезе (рис. 1).
Кроме того, использование рофлумиласта достоверно снизило частоту среднетяжелых и тяжелых обострений ХОБЛ на 17% по сравнению с плацебо (p=0,0003). Это сопровождалось увеличением периода времени до возникновения обострения в группе рофлумиласта по сравнению с группой плацебо - относительный риск 0,89 (p=0,02) . Способность рофлумиласта снижать риск обострений ХОБЛ лучше всего проявляется у больных с более тяжелым течением ХОБЛ. В исследовании М2-112 у больных с IV стадией ХОБЛ разница в числе обострений между группами рофлумиласта и плацебо составила 36% (р=0,02).
Также рофлумиласт особенно эффективен при фенотипе ХОБЛ с частыми обострениями. Ретроспективный анализ исследований М2-124 и М2-125 показал, что у больных с ≥2 обострениями в течение года, предшествовавшего включению в исследование, лечение рофлумиластом снижало частоту обострений на 23,3%, а у пациентов с редкими обострениями - только на 16,6% (рис. 2) .
Для определения влияния рофлумиласта на частоту тяжелых обострений ХОБЛ, приводящих к госпитализации и/или смерти, и частоту госпитализаций по любой причине был проведен дополнительный анализ двух годовых многоцентровых рандомизированных клинических исследований рофлумиласта (М-124 и М-125). Результаты анализа показали, что рофлумиласт снижает частоту тяжелых обострений ХОБЛ, приводящих к госпитализации/смерти, на 21,6%. . Уменьшение госпитализаций является важной целью лечения ХОБЛ и дает дополнительные преимущества в виде снижения затрат, будущего риска ухудшения течения заболевания и даже смертности (рис. 3).
Как показал обзор Кокрановского сотрудничества, включивший 23 исследования по изучению эффективности ингибиторов ФДЭ-4 рофлумиласта (n=9211) и циломиласта (n=6457), эти препараты обеспечивают улучшение показателя ОФВ1 в среднем на 45,59 мл, а снижение риска обострений ХОБЛ - на 22% (отношение шансов 0,78) по сравнению с плацебо . Поскольку циломиласт в связи с неблагоприятным профилем безопасности не был одобрен для клинического применения, в настоящее время единственным представителем класса, разрешенным для применения, является Даксас (рофлумиласт).
Эффективность рофлумиласта
в комбинации с другими препаратами
Рофлумиласт и длительно действующие β2-агонисты (ДДБА). В упоминавшихся выше 52-недельных исследованиях около половины пациентов продолжали принимать ДДБА во время лечения. В группе рофлумиласта частота обострений снижалась независимо от того, принимали ли пациенты сопутствующую поддерживающую терапию ХОБЛ. Анализ эффектов рофлумиласта в подгруппе пациентов, принимавших ДДБА, выявил, что частота обострений снижалась у них на 21% по сравнению с плацебо (p=0,0011). Помимо этого лечение рофлумиластом достоверно улучшило показатели ОФВ1 до и после применения бронходилататора по сравнению с плацебо у всех пациентов независимо от того, получали ли они одновременно ДДБА или нет.
Рофлумиласт и длительно действующие м-холинолитики. Эффекты рофлумиласта изучали в 24-недельном исследовании у пациентов с ХОБЛ, принимавших антихолинергический бронходилататор длительного действия тиотропий . Рофлумиласт при добавлении к лечению тиотропием достоверно улучшал ОФВ1 до и после применения бронходилататора по сравнению с плацебо (p<0,0001). Улучшение показателей ФВД становилось очевидным уже через 4-8 нед. лечения рофлумиластом и сохранялось на всем протяжении исследования. Положительные эффекты рофлумиласта и бронходилататоров длительного действия являются аддитивными, т.к. эти препараты обладают разными механизмами действия. Иными словами, добавление к терапии рофлумиласта позволяет получить дополнительные благоприятные эффекты помимо тех, что уже были достигнуты с помощью препаратов первого ряда для поддерживающей терапии ХОБЛ.
Рофлумиласт и ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). Влияние ИГКС на воспалительный процесс в легких при ХОБЛ оценивалось в опубликованном в 2012 г. метаанализе 8 исследований. Оказалось, что эти препараты способствовали уменьшению количества лимфоцитов в бронхоальвеолярном лаваже и биоптате слизистой бронхов, а также нейтрофилов в бронхоальвеолярном лаваже, но не в биоптате, увеличению содержания макрофагов в бронхоальвеолярном лаваже, но не в биоптате . Полученные данные позволили авторам предположить, что ИГКС могут быть наиболее эффективны у больных ХОБЛ с преимущественно лимфоцитарным типом воспаления в легких (однако у большинства пациентов с ХОБЛ доминирует нейтрофильное воспаление). Однако в большинстве клинических исследований, в которых изучалось длительное применение ИГКС у пациентов с ХОБЛ, не удалось показать статистически значимого влияния этих препаратов на ОФВ1 (ISOLDE, EUROSCOP, Copenhagen City Lung Study, Lung Health Study). Кроме того, не во всех исследованиях было продемонстрировано влияние ИГКС на такие конечные точки, как частота обострений и качество жизни . При этом существуют достаточно веские доказательства повышения риска нежелательных явлений, прежде всего пневмонии . Кроме того, курение и характер нейтрофильного воспаления, характерные для ХОБЛ, формируют стероидорезистентность. Одним из показателей стероидорезистентности является снижение активности гистон-деацетилазы. По мере прогрессирования ХОБЛ возрастает ацетилирование гистонов и формируется резистентность к ИГКС .
При добавлении рофлумиласта к терапии ИГКС снижался риск обострения ХОБЛ и повышалась противовоспалительная активность ИГКС. Так, в исследованиях М2-111 и М2-112 пациентам разрешалось продолжать лечение ИГКС в дозе, не превышающей эквивалент 2000 мкг беклометазона дипропионата, если они использовали ИГКС в постоянной дозе не менее 3 мес. до включения в исследование. Поэтому около 60% всех больных (1622 пациента) одновременно с исследуемыми препаратами принимали ИГКС . При объединенном анализе данных этих исследований выяснилось, что рофлумиласт снизил частоту среднетяжелых и тяжелых обострений ХОБЛ у пациентов, получавших ИГКС, на 18,8%. Большая способность рофлумиласта снижать количество обострений у пациентов, получающих ИГКС, может частично объясняться тем, что ИГКС принимали пациенты с более тяжелым течением ХОБЛ. Кроме того, у больных ХОБЛ, имеющих бронхитический фенотип с частыми обострениями, которые получали ИГКС, прием рофлумиласта снизил частоту среднетяжелых и тяжелых обострений на 30,2% по сравнению с плацебо . Добавление рофлумиласта повышает эффективность комбинированной терапии у пациентов с ХОБЛ .
Безопасность и побочные эффекты препарата Даксас. Как показывает анализ профиля безопасности, нежелательные явления со стороны ЖКТ (преимущественно диарея и тошнота) регистрировались на фоне терапии рофлумиластом чаще, чем в группе плацебо (5,1% против 0,8%), в то время как частота остальных нежелательных явлений была сопоставимой в обеих группах (9,2 и 8,4% соответственно). Даксас - это препарат, влияющий на прогноз заболевания, а значит, польза, т.е. эффективность, выражающаяся в снижении риска обострений ХОБЛ, значительно перевешивает риск развития гастроинтестинальных нежелательных явлений, не являющихся жизнеугрожающими. Более того, у большинства больных и диарея, и тошнота исчезают в течение 1-4 нед. терапии, у остальных их выраженность существенно уменьшается. Средняя продолжительность диареи в исследованиях была 11-12 дней. Отмечается также влияние рофлумиласта на снижение массы тела, однако наиболее выраженное уменьшение массы тела наблюдается у лиц с избыточным весом или ожирением и происходит за счет жировой, а не мышечной ткани. Как показало проспективное наблюдение за пациентами, завершившими лечение рофлумиластом, вес восстанавливается в течение нескольких недель после окончания терапии.
Особенно важным является то, что Даксас (рофлумиласт) характеризуется высокой сердечно-сосудистой безопасностью. В ретроспективном анализе, в который было включено 14 клинических исследований с применением рофлумиласта у пациентов со среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ , было показано, что вероятность развития основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE: сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт и нефатальный инсульт) была статистически значимо ниже в группе рофлумиласта на 35%. Предположительно, это связано с уменьшением системного воспаления. Что касается лекарственных взаимодействий, то единственным препаратом, который нежелательно применять вместе с рофлумиластом, является рифампицин.
Тошнота, расстройство желудка и потеря в весе - наиболее частые побочные эффекты, зафиксированные у пациентов в ходе 4-х исследований, - были, как правило, легкими или умеренными по тяжести и обычно возникали в течение первых недель применения препарата. Пациентам с недостаточной массой тела следует контролировать ее. В случае необъяснимого уменьшения массы тела (не связанного с диетой или физическими упражнениями) пациенту требуется консультация врача. В клинических исследованиях снижение массы тела наблюдалось у пациентов с избыточной массой тела и не носило характер нежелательных эффектов.
Особенности применения препарата Даксас. Препарат назначают внутрь. Рекомендуемая доза - 500 мкг 1 р./сут. Даксас применяется длительно. Для достижения терапевтического эффекта может потребоваться лечение в течение нескольких недель. Даксас не предназначен для лечения острого приступа одышки (острого бронхоспазма). Несмотря на то, что такие побочные реакции, как диарея, тошнота, боли в животе и головная боль возникают в основном в первые недели лечения и в большинстве случаев проходят при его продолжении, в случае устойчивой непереносимости следует пересмотреть вопрос о терапии препаратом Даксас. Не рекомендуется назначать Даксас одновременно с теофиллином. У пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) коррекция дозы не требуется.
Заключение
Имеющиеся на сегодняшний день данные, полученные в крупных клинических исследованиях, свидетельствуют о большом потенциале рофлумиласта как первого представителя принципиально нового класса препаратов, нацеленных на лечение специфичного для ХОБЛ воспаления. Анализ совокупных результатов показал, что наибольшая эффективность рофлумиласта отмечается у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ с частыми обострениями. Рофлумиласт (Даксас) улучшает функцию легких и сокращает количество обострений у больных со средней и тяжелой формами ХОБЛ. Сокращение количества обострений не зависит от сопутствующего лечения β2-агонистами, холинолитиками (стандартной бронхолитической терапии). Эта эффективность подтверждается улучшением легочной функции, а также уменьшением частоты обострений при добавлении рофлумиласта к поддерживающей терапии бронходилататорами длительного действия и ИГКС. Рофлумиласт продемонстрировал статистически значимые улучшения ОФВ1 в диапазоне от 48 до 80 мл. Рофлумиласт, в отличие от бронхолитиков, оказывает влияние на причину, а не на ежедневные симптомы. Он действует медленно и обладает последовательным и длительным эффектом. У пациентов пожилого возраста, женщин и лиц не европеоидной расы общая ингибирующая активность ФДЭ-4 увеличивалась и несколько снижалась у курильщиков. Ни одно из этих изменений нельзя рассматривать как клинически значимое. Поэтому не рекомендуется проводить никаких коррекций доз в отношении этих групп пациентов.

Литература
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Last updated 2011. www.goldcopd.org.
2. Респираторная медицина. Руководство / под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2007. Т. 1. С. 626.
3. Anthonisen N.R., Connett J.E., Murray R.P., for the Lung Health Study Research Group. Smoking and lung function of Lung Health Study participants after 11 years // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. Vol. 166. Р. 675-679.
4. Чучалин А.Г. Система оксиданты - антиоксиданты и пути коррекции / А.Г. Чучалин // Пульмунология. 2004. № 4. С. 111-115.
5. Соодаева С.К. Роль свободнорадикального окисления в патогенезе ХОБЛ / С.К. Соодаева // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2000. № 5. С. 27-31.
6. Increased oxidative stress in asymptomatic current chronic smokers and GOLD stage 0 COPD / P. Rytila, T. Rehn, H. Ilumets, A. Rouhos, A. Sovijarvi, M. Myllarniemi, V.L. Kinnula // Respir Res. 2006. Vol. 28. № 7. P. 69.
7. Пресс-выпуск ВЦИОМ № 1234 от 29 мая 2009 г.
8. Чучалин А.Г. и др. Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких в России: результаты многоцентрового популяционного исследования «ИКАР-ХОБЛ» // Пульмонология. 2004. № 1. С. 93-102.
9. Andreassen H. Chronic obstructive pulmonary disease as a systemic disease: an epidemiological perspective / H. Andreassen, J. Vestbo // Eur Respir J Suppl. 2003. Vol. 46. P. 2-4.
10. Gan W.Q., Man S.F., Senthilselvan A., Sin D.D. The association between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflammation: a systematic review and a meta-analysis // Thorax. 2004. Vol. 59. P. 574-580.
11. Domagala-Kulawik J., Hoser G., Dabrowska M., Chazan R.. Increased proportion of Fas positive CD8+ cells in peripheral blood of patients with COPD // Respir Med. 2006. Vol. 10. P. 20.
12. Pauwels R.A., Rabe K.F. Burden and clinical features of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) // Lancet. 2004. Vol. 364. Р. 613-620.
13. Burrows B., Fletcher C.M., Heard B.E. et al. The emphysematous and bronchial types of chronic airways obstruction. A clinicopathological study of patients in London and Chicago // Lancet. 1966. Vol. 87. Р. 830-835.
14. Авдеев С.Н. Фенотипы хронической обструктивной болезни легких: особенности терапии // Consilium medicum. 2010. Т. 12. № 1. С. 23-28.
15. Vestbo J., Anderson W., Coxson H.O., Crim C., Dawber F., Edwards L., Hagan G., Knobil K., Lomas D.A., MacNee W., Silverman E.K., Tal-Singer R. Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate End-points (ECLIPSE) // Eur Respir J. 2008. Vol. 31. Р. 869-873.
16. Agusti A., Calverely P., Celli B. et al. Characterization of COPD heterogeneity in the ECLIPSE cohort // Respir Research. 2010.
Vol. 11. Р. 122.
17. Soler-Cataluna J.J., Martinez-Garcia M.A., Roman S.P., Salcedo E., Navarro M., Ochando R. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Thorax. 2005. Vol. 60. Р. 925-931.
18. Seemungal T.A., Donaldson G.C., Paul E.A., Bestall J.C., Jeffries D.J., Wedzicha J.A. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Am J Respir Crit Care Med. 1998. Vol. 157. Р. 1418-1422.
19. Hatzelmann A., Morcillo E.J., Lungarella G. et al. The preclinical pharmacology of roflumilast - a selective, oral phosphodiesterase 4 inhibitor in development for chronic obstructive pulmonary disease. // Pulmonary Pharmacology & Therapeutics. 2010. doi: 10.1016/j.pupt.2010.03.011.
20. Soto F.J., Hanania N.A. Selective phosphodiesterase-4 inhibitors in chronic obstructive lung disease // Curr Opin Pulm Med. 2005. Vol. 11. Р. 129-134.
21. Calverley P.M., Sanchez-Toril F., McIvor A., Teichmann P., Bredenbroeker D., Fabbri L.M. Effect of 1-year treatment with roflumilast in severe chronic obstructive pulmonary disease // Am J Respir Crit Care Med. 2007. Vol. 176. Р. 154-161.
22. Wang D., Cui X. Evaluation of PDE4 inhibition for COPD // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2006. Vol. 1. Р. 373-379.
23. Bethke T.D., Bohmer G.M., Hermann R. et al. Dose-proportional intraindividual single- and repeated-dose pharmacokinetics of roflumilast, an oral, once-daily phosphodiesterase 4 inhibitor // J. Clin. Pharmacol. 2007. Vol. 47. Р. 26-36.
24. Lahu G., Hunnemeyer A., Diletti E. et al. Population pharmacokinetic modelling of roflumilast and roflumilast N-Oxide by total phosphodiesterase 4 inhibitory activity and development of a population pharmacodynamicadverse event model // Clin. Pharmacokinet. 2010. Vol. 49. Р. 589-606.
25. Boszormenyi-Nagy G., Pieters W.R., Steffen H. et al. The effect of roflumilast treatment and subsequent withdrawal in patients with COPD // Proc. Am. Thor. Soc. 2005. Vol. 2. Р. 544.
26. Grootendorst D.C., Gauw S.A., Verhoosel R.M., Sterk P.J., Hospers J.J., Bredenbroker D., Bethke T.D., Hiemstra P.S., Rabe K.F. Reduction in sputum neutrophil and eosinophil numbers by the PDE4 inhibitor roflumilast in patients with COPD // Thorax. 2007. Vol. 62. Р. 1081-1087.
27. Bateman E.D., Rabe K.F., Calverley P.M. et al. Roflumilast with long-acting/β2-agonists for COPD: influence of exacerbation history // Eur. Respir. J. 2011. Vol. 38 (3). Р. 553-560.
28. Rabe K.F., Bateman E.D., O"Donnell D., Witte S., Bredenbroker D., Bethke T.D. Roflumilast - an oral anti-inflammatory treatment for chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial // Lancet. 2005. Vol. 366. Р. 563-571.
29. Chong J., Poole P., Leung B. et al. Phosphodiesterase 4 inhibitors for chronic obstructive pulmonary disease // Cochrane Database Syst. Rev. 2011. № 5. CD002309.
30. Fabbri L.M., Calverley P.M.A., Izquierdo-Alonso J.L. et al. Roflumilast in moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease treated with long acting bronchodilators: two randomised clinical trials // Lancet. 2009. Vol. 374. Р. 695-703.
31. Jen R., Rennard S.I., Sin D.D. Effects of inhaled corticosteroids on airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and metaanalysis // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2012. Vol. 7. P. 587-595.
32. Rennard S.I., Calverley P.M.A., Goehring U.M. et al. Reduction of exacerbations by the PDE4 inhibitor roflumilast - the importance of defining different subsets of patients with COPD // Respiratory Research. 2011. Vol. 12. Р. 18.
33. Burge P.S., Calverley P.M., Jones P.W., Spencer S., Anderson J.A., Maslen T.K. Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial // BMJ. 2000. Vol. 320. Р. 1297-1303.
34. Yernault J.C. Inhaled corticosteroids in COPD: the EUROSCOP study in perspective // Eur Respir J. 1992 Nov. Vol. 5 (10). Р. 1169-1170.
35. Calverley P.M., Anderson J.A., Celli B. et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease // N. Engl. J. Med. 2007. Vol. 356. № 8. P. 775-789.
36. Ito K., Barnes P.J., Adcock I.M. Glucocorticoid receptor recruitment of histone deacetylase 2 inhibits interleukin-1b-induced histone H4 acetylation on lysines 8 and 12 // Mol Cell Biol. 2000. Vol. 20. Р. 6891-6903.
37. Ito K., Lim S., Caramori G. et al. Cigarette smoking reduces histone deacetylase 2 expression, enhances cytokine expression and inhibits glucocorticoid actions in alveolar macrophages // FASEBJ. 2001. Vol. 15. Р. 1100-1102.
38. Ito K., Ito M., Elliott W.M., Cosio B., Caramori G., Kon O.M., Barczyk A., Hayashi S., Adcock I.M., Hogg J.C., Barnes P.J. Decreased histone deacetylase activity in chronic obstructive pulmonary disease // N Engl J Med. 2005. Vol. 352. Р. 1967-1976.
39. Barnes P.J., Adcock I.M., Ito K. Histone acetylation and deacetylation: importance in inflammatory lung diseases // Eur Respir J. 2005. Vol. 25. Р. 552-563.
40. Ito K., Ito M., Elliott W.M. et al. Decreased histone deacetylase activity in chronic obstructive pulmonary disease // N Engl J Med. 2005. Vol. 352. Р. 1967-1976.
41. Aaron S.D., Vandemheen K.L., Fergusson D. et al. Tiotropium in combination with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterol for treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial // Ann. Intern. Med. 2007. Vol. 146. № 8. P. 545-555.
42. Calverley P.M., Martinez F.J., Fabbri L.M. et al. Does roflumilast decrease exacerbations in severe COPD patients not controlled by inhaled combination therapy? The REACT study protocol // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2012. Vol. 7. P. 375-382.
43. White W.B. et al. Major adverse cardiovascular events in patients with chronic obstructive pulmonary disease: analysis of 14 pooled roflumilast studies // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011. Vol. 183. P. A3092.
44. Bateman E.D., Jardim J., Goehring U.M. et al.. European Respiratory Society Annual Congress. Vienna, Austria. 1-5 September 2012. P. 2109.