Местный наркоз (анестезия): подготовка, виды, последствия. Местная анестезия: виды, методы, препараты Методы местной анестезии

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АФФЕРЕНТНУЮ ИННЕРВАЦИЮ

Царь

Ты мне, девка, не дури!

Предлагают – дак бери!

Чай, к тебе не каждый вечер

Ходют вдовые цари!..

Сей же час, я говорю,

Собирайся к алтарю!

Очумела от восторга,

Дак нюхни нашатырю!

Л.Филатов «Про Федота-стрельца»

Классификация

I. Вещества, угнетающего типа действия:

1. Местноанестезирующие средства:

A. сложные эфиры аминоспиртов и ароматических кислот: прокаин, тетракаин, бензокаин ;

B. замещенные амиды кислот: лидокаин, бупивакаин, артикаин .

2. Вяжущие средства: танин, цинка оксид, висмута субнитрат, висмута субсалицилат, висмута трикалия дицитрат ;

3. Обволакивающие средства: сукралфат, слизь из семян льна и крахмала, поливинокс, диосмектит ;

4. Адсорбирующие средства: уголь активированный, полифепан, билигнин .

II. Вещества, стимулирующего типа действия:

1. Раздражающие средства: раствор аммиака, ментол, масло терпентинное очищенное ;

2. Отхаркивающие средства рефлекторного действия;

3. Горечи, желчегонные и слабительные рефлекторного действия.

МЕСТНОАНЕСТЕЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

Местноанестезирующими (местными анестетиками) называют лекарственные средства, которые при контакте с нервным волокном обратимо подавляют возбудимость чувствительных нервных окончаний и проведение возбуждения по нервным волокнам, что приводит к потере чувствительности на ограниченном участке тела и возникновению анестезии.

Местные анестетики следует отличать от средств, которые используются для создания общей анестезии (наркоза). В таблице 1 дана сравнительная характеристика этих двух групп лекарственных средств.

Таблица 1. Сравнительная характеристика местных и общих анестетиков.

Понятие о видах местной анестезии

Анестезия (греч. an – отрицание, aesthesis – чувствительность) – временная, обратимая утрата всех видов чувствительности (в первую очередь болевой), вызванная воздействием лекарственного средства или физических факторов (гипотермия, электрические импульсы) на организм человека.

Различают следующие виды местной анестезии:

· Терминальная (поверхностная) анестезия;

· Инфильтрационная анестезия;

· Проводниковая анестезия;

· Спинномозговая анестезия (спинальная и эпидуральная);

· Внутривенная региональная анестезия.

Терминальная (поверхностная) анестезия. Осуществляется путем нанесения местноанестезирующих средств на поверхность кожи, слизистых. При этом блокируются чувствительные нервные окончания и нарушается генерация импульсов при воздействии раздражителей. Анестезия затрагивает только поверхностные слои кожи и слизистых, ее начало зависит от концентрации анестетика и используемой лекарственной формы. Продолжительность анестезии не превышает 30-45 мин, причем введение сосудосуживающих средств не приводит к существенному удлинению анестезии.

Особенности анестетиков для терминальной анестезии:

· Анестетик должен быть концентрированным (обычно используют 1-5% концентрации).

· Анестетик должен быть высоко липофильным, чтобы обеспечить хорошую абсорбцию с поверхности кожи (слизистой) в ее глубокие слои.

· Используют относительно небольшие объемы анестетика (от 2 до 50 мл).

В таблице 2 представлены примеры использования местноанестезирующих средств для терминальной анестезии.

Таблица 2. Применение терминальной анестезии.

Регион	Лекарственная форма анестетика	Показания для проведения
Глаза	Мазь, капли	Тонометрия, офтальмохирургические вмешательства
Нос, ухо	Капли	Удаление полипов, болезненные повреждения
Полость рта, глотка	Леденцы, спрей	Стоматиты, фарингиты, тонзилэктомия, ФГДС
Гортань, трахея, бронхи	Спрей	Эндотрахеальная интубация, ФБС
Пищевод, желудок	Суспензии, таблетки	Гастриты, эзофагиты, язвы, ожоги коррозионными ядами
Поврежденная кожа	Крем, мазь, присыпка, болтушка	Язвы, ожоги, зудящие дерматозы
Неповрежденная кожа	Крем или гель под окклюзионную повязку	Катетеризация вен, кожная пластическая хирургия
Уретра	Гель	Катетеризация уретры, бужирование
Прямая кишка	Мазь, крем, суппозитории	Трещины, геморрой, ректороманоскопия, малые хирургические вмешательства

Инфильтрационная анестезия – представляет собой одновременно анестезию чувствительных нервных окончаний и нервных волокон, которая достигается послойным пропитыванием тканей всей области предполагаемого оперативного вмешательства. В период 1950-1970 гг советским хирургом А.В. Вишневским метод инфильтрационной анестезии был усовершенствован в виде т.н. «тугого ползучего инфильтрирования ткани». При этом способе раствор анестетика подавался в ткани под давлением, что позволяло одновременно осуществлять анестезию и механически препарировать ткани. Анестезия по Вишневскому широко применялась в Советском Союзе как при малых, так и при больших хирургических вмешательствах. В настоящее время ее используют в малой хирургии при выполнении первичной хирургической обработке ран, пункции плевральной полости и суставов, герниопластике, лечении гидроцеле и др.

Особенности инфильтрационной анестезии:

· Анестетик должен быть малотоксичным (обычно применяют прокаин, лидокаин, артикаин).

· Используют растворы анестетика в низкой концентрации (0,25-0,5%) и относительно большом объеме (100-1000 мл).

· Практикуют добавление сосудосуживающих средств, чтобы продлить анестезию и снизить токсичность анестетика (приблизительно в 2 раза).

Проводниковая анестезия – представляет собой введение анестетика в ткани окружающие крупные нервные проводники. При этом нарушается проведение импульса через блокированный участок и анестезия развивается дистальнее места блокады, во всей области, которую иннервирует данный проводник. Проводниковая анестезия получила распространение в виде т.н. блокад (вагосимпатическая блокада каротидного сплетения, блокада плечевого сплетения, блокада по Лукашевичу-Обернсту, паранефральная блокада, блокада круглой связки матки и т.п.), часто ее используют в стоматологической практике.

Иногда используют разновидность проводниковой анестезии, т.н. короткий блок. При этом анестетик вводят подкожно, в область выхода поверхностных ветвей нервного проводника. Такой способ анестезии позволяет добиться кратковременного выключения болевой чувствительности в области кожной проекции проводника. Этот метод используют при ушивании скальпированных ран, герниопластики.

Особенности проводниковой анестезии:

· Используют малотоксичные анестетики (прокаин, лидокаин, артикаин).

· Вводят средние концентрации анестетика (0,5-2,0%) в относительно ограниченном объеме (10-40 мл).

· Введение сосудосуживающих средств позволяет продлить анестезию и снизить токсичность анестетика примерно в 2 раза.

Спинальная анестезия – введение растворов местного анестетика в субарахноидальное пространство (под оболочки мозга). Обычно инъекцию выполняют на уровне L 2-3 -L 3-4 межпозвонковых дисков. При этом виде анестезии анестетик омывает корешки спинного мозга и вызывает блок проведения импульсов по ним.

Особенности спинальной анестезии:

· Местные анестетики быстро захватываются корешками мозга и уже через 10 мин после введения изменение положения тела не сопровождается растеканием анестетика и изменением места блокады.

· Обычно для введения используют сильные анестетики (лидокаин, артикаин, бупивакаин и тетракаин) в виде гипербарических растворов (т.е. растворов, плотность которых больше плотности ликвора) – для этого их готовят на 10% глюкозе.

· Спинальная анестезия ставит своей целью обезболивание гипогастральной и тазовой области, нижних конечностей. Чтобы обеспечить необходимый контакт данных сегментов спинного мозга с анестетиком в процессе введения ножной конец стола рекомендуется опускать на 10-15°.

· В условиях спинальной анестезии выключаются все виды проводников (вегетативные, чувствительные и двигательные). Поскольку вегетативные проводники более чувствительны к действию местных анестетиков, чем чувствительные нервы, а двигательные – наименее восприимчивы к нему, то в ходе блокады зона выключения вегетативной иннервации на 2 сегмента больше, а зона выключения локомоторных функций на 2 сегмента меньше, чем зона выключения чувствительности.

· Особым достоинством спинальной анестезии является сочетание анестезии с миорелаксацией без выключения сознания пациента.

· Поскольку в области Th 1 -L 2 спинномозговые корешки содержат вегетативные симпатические нервы, то выполнение спинальной анестезии выключает симпатические влияния при относительной сохранности парасимпатических влияний ствола мозга. Выключение симпатических вазоконстрикторных нервов сопровождается вазодилятацией и повышением депонирования крови в них, что способствует разгрузке миокарда и улучшению его насосной функции.

· Введение эпинефрина позволяет не только продлить анестезию на 80%, но и увеличить ее глубину (последнее связывают с действием эпинефрина на центральные a 2 -адренорецепторы).

· Для анестезии используют ограниченные объемы (1-3 мл) анестетика в средних концентрациях (0,5-0,75-1,5%).

· Спинальная анестезия предпочтительна у пожилых лиц, особенно пациентов, страдающих респираторными и метаболическими (сахарный диабет) заболеваниями.

· Проведение спинальной анестезии сопряжено с развитием специфических нежелательных эффектов:

[ Паралич дыхательной мускулатуры – может возникнуть при подтекании местного анестетика выше Th 1 -сегмента. При этом происходит блокада двигательных нервов, иннервирующих дыхательные мышцы. В тяжелых случаях возможна остановка дыхания. Однако, чаще всего, нарушение сократимости межреберных мышц и мышц передней брюшной стенки создает условия для застоя мокроты в бронхах и развития гипостатической послеоперационной пневмонии.

[ Гипотензия. Обусловлена сочетанием нескольких факторов – блокадой симпатических сосудосуживающих проводников под действием анестетика, уменьшением симпатических влияний на миокард и преобладанием тонуса n. vagus (что способствует брадикардии и снижению сердечного выброса). Кроме того, блокада соматических проводников нижних конечностей вызывает расслабление скелетных мышц и депонирование крови в них (до 10-15% ОЦК).

[ Головная боль – обусловлена с одной стороны, вызодилятирующим действием местных анестетиков на сосуды мягкой мозговой оболочки, а с другой стороны - подтеканием ликвора через пункционное отверстие. Развитие головной боли можно предупредить, если приподнять головной конец стола на 10-15° и использовать для пункции тонкие атравматичные иглы с закругленным концом (типа pencil point ).

[ Синдром «конского хвоста» – длительная потеря контроля над функционированием сфинктеров тазовых органов (мочевого пузыря и прямой кишки). Это относительно редкое осложнение, связанное с травмой нервного ствола и введением в него анестетика.

[ Септический менингит при нарушении правил асептики.

Проведение спинальной анестезии категорически противопоказано психически больным пациентам, детям и подросткам (т.к. у них трудно контролировать уровень анестезии), при аномалиях строения позвоночника (кифозы, лордозы и др.).

Сильные болевые раздражения очень быстро приводят к нервной и эндокринной регуляции и развития шока.

Боль возникает при всех видах травм (механической, термической, лучевой), остром и хроническом воспалении, ишемии органов.

Механические, термические, химические, биологические факторы, повреждая клетки, ведут к появлению в тканях биологически активных веществ (гистамина, серотонина, ацетилхолина).

Эти биологически активные вещества вызывают деполяризацию мембран болевых рецепторов и возникновения электрофизиологического импульса. Этот импульс по тонким миелиновым и безмиелиновым волокнам, в составе периферических нервов, достигает клеток задних рогов спинного мозга, отсюда начинается второй нейрон проведения болевой чувствительности, заканчивающийся в зрительном бугре, где находится третий нейрон проведения болевой чувствительности, волокна которого достигают коры головного мозга. Это классический, так называемый, лемнисковый путь проведения болевых электрофизиологических импульсов.

Кроме лемнискового пути передачи болевых импульсов по периартериальным симпатическим сплетениям и по паравертебральной симпатической цепочке. Последний путь передаёт болевые ощущения от внутренних органов.

В трансформации электрофизиологических импульсов в ощущении боли имеют важное значение клетки коры головного мозга и зрительных бугров.

Проводники болевой чувствительности отдают коллатерали и посылают электрофизиологические импульсы к ретикулярной формации ствола мозга, возбуждают её и тесно связанный с ней гипоталамус, где расположены высшие центры вегетативной нервной системы и эндокринной регуляции.

Клинически это проявляется психомоторным возбуждением, повышением артериального давления (АД), учащением пульса и дыхания.

Если с периферии поступает большое количество импульсов, то это быстро приводит к истощению ретикулярной формации ствола мозга и гипофиз-адреналовой системе, давая классическую картину шока с угнетением всех жизненных функций и даже смерти.

Боль средней интенсивности, но продолжающаяся длительное время, возбуждая ретикулярную формацию ствола мозга, приводит к бессоннице, раздражительности, вспыльчивости, нарушениям моторики кишечника, желчного пузыря, мочеточника, артериальной гипертонии, образованию язв в кишечнике и т.п.

Существуют два способа борьбы с болью: один связан с блокированием проведения болевых электрофизиологических импульсов по периферическим нервам от какой-то части тела – местное обезболивание, второй основан на блокировании в головном мозге трансформации электрофизиологического импульса в болевое ощущение. При этом методе блокируется также ретикулярная формация, гипоталамус и выключается сознание – общее обезболивание или наркоз.

Местное обезболивание.

Местная анестезия – это устранение болевой чувствительности в определённой области тела путём обратимого прерывания импульсов по чувствительным нервам при сохраненном сознании.

История развития местного обезболивания уходит в глубокую древность. Ещё Авиценна использовал охлаждение конечностей в качестве анестезии. Амбруаз Паре рекомендовал сдавление сосудов и нервов для обезболивания конечностей. Впервые местный анестетик кокаин гидрохлорид был использован для анестезии слизистых в офтальмологии Кёллером в 1884 году. Отечественный хирург Лукашевич предложил кокаиновую анестезию пальцев. Однако кокаин является сильным токсическим средством, что послужило причиной смерти нескольких больных. В1889 году Бир предложил спинномозговую анестезию.

В 1905 году Эйнгорн открыл новокаин – препарат, позволивший расширить диапазон хирургических вмешательств. А.В. Вишневский в 1923-28 годах разработал методику новокаиновой анестезии – «тупой ползучий инфильтрат», получивший впоследствии имя автора.

Местная анестезия требует выполнения следующих условий: выяснения противопоказаний, знание анатомии, использование необходимых концентраций и количества анестетика, учёт возможных осложнений.

Победить боль, облегчить страдания; медицина веками «сражается» с врагами человеческого здоровья: болезнями. Многие из них относятся к хирургическим заболеваниям, которые сопровождаются невыносимой болью, справиться с которой помогает местная анестезия.

Местная анестезия – это временная потеря болевой чувствительности тканей в месте ее проведения вследствие блокады болевых рецепторов и проведения импульсов по чувствительным волокнам. В данной статье рассмотрим виды и методы местной анестезии, которые применяются в современной медицине, расскажем о препаратах.

В древние века для обезболивания применяли настои, отвары, алкоголь, лед, дурман, мак, специальные усыпительные губки, то есть все, чем можно было хотя бы притупить чувство боли. В Италии применяли более 150 рецептов наркотических веществ. Только с открытием анестезирующих свойств кокаина стало возможным рождение местной анестезии. Его существенным недостатком были высокая токсичность и выраженная зависимость. Позднее был синтезирован новокаин, а в 1905 году Эйхорн применил его для местного обезболивания. Существенный вклад в развитие этой анестезии внес наш соотечественник А.В. Вишневский, который разработал футлярную анестезию.

Область применения местной анестезии

Местная анестезия используется во многих отраслях медицины.

Сейчас трудно сказать, где местная анестезия не применяется, так как она используется во всех отраслях медицины:

• стоматология (удаление, протезирование);
• хирургия (операции на конечностях, нижний этаж брюшной полости, вскрытие гнойников);
• урология (операции на почке, простатэктомия, урография);
• гинекология и акушерство (различные гинекологические операции, обезболивание родов, Кесарево сечение);
• травматология (практически все оперативные вмешательства);
• проктология (различные операции);
• гастроэнтерология (гастроскопия и зондирование);
• ЛОР-операции;
• офтальмологические операции и многие др.

Это не полный перечень областей применения местной анестезии, так как она применяется практически везде. Скорее всего, каждый из нас хотя бы раз в жизни сталкивался с данным видом обезболивания.

Виды местной анестезии

Поверхностная или терминальная. Лекарство наносится на кожу или слизистые поверхностно в виде мази, геля, спрея. Применяется в стоматологии, урологии, офтальмологии, при лор-заболеваниях, при лечении ожогов, трофических язв и т.д. Препараты: Лидокаин, Тримекаин, Анестезин, Дикаин, Пиромекаин в концентрациях от 0,4% до 4%. У детей для проведения безболезненной пункции вен используется специальный крем: Эмла.

Инфильтрационная анестезия. В основе данного вида обезболивания лежит инъекция анестетика в области операционного поля. Сначала тоненькой иглой анестетик вводится внутрикожно, образуя «лимонную корочку». После этого более длинной иглой выполняют инфильтрацию тканей послойно. Таким образом блокируются нервные окончания в зоне операции. Для этого вида анестезии применяются растворы с концентрацией 0,125-0,5%. Анестезия по Вишневскому подразумевает применение способа ползучего инфильтрата: когда образовалась «лимонная корочка», хирург туго нагнетает раствор анестетика в подкожно-жировую клетчатку. Данная анестезия строго послойна. Препараты: Новокаин, Лидокаин, Тримекаин.

Проводниковая (регионарная) анестезия. К данной анестезии относится проводниковая (стволовая, паравертебральная, нервных сплетений), новокаиновые блокады, а также центральные блокады: спинномозговая, эпидуральная и каудальная. Блокада нервных сплетений (плексусная) и стволов проводится под узи-контролем или при помощи нейростимулятора. Сначала идентифицируется необходимые нервные образования, которые надо заблокировать, а потом периневрально вводится анестетик в среднем до 40 мл. Данная анестезия потому и называется регионарной, что позволяет обезболить какой-либо участок тела: руку, ногу, челюсть и т.д. В основном применяется при оперативных вмешательствах на конечностях (ортопедия, травматология, операции на сосудах, хирургия), а также в челюстно-лицевой хирургии. Внутривенная и внутриартериальная местная анестезия применяются очень редко. В практике семейного врача чаще всего применяются проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту и лечебные новокаиновые блокады у хирургических, неврологических и травматологических больных. Используются следующие анестетики: Новокаин, Лидокаин, Бупивакаин, Наропин.

Спинномозговая анестезия. Эта анестезия заключается в введении раствора анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга, благодаря чему блокируются спинномозговые корешки и болевые импульсы не поступают в спинной мозг. Впервые была описана в 1899 А. Биром, пережила периоды как выраженной популярности, так и несправедливого забвения. С появлением новых препаратов для местной анестезии, более совершенных тоненьких пункционных игл и профилактике возможных осложнений этот метод анестезии широко применяется для анестезиологического обеспечения хирургических операций. Применяется при оперативных вмешательствах в хирургии (преимущественно нижний этаж брюшной полости, нижние конечности), тазобедренном суставе, операции Кесарева сечения, некоторых урологических операциях, а также является более предпочтительной у геронтологической группы больных, которые плохо переносят общую анестезию. Исследования Дриппса в начале 1960-х гг. продемонстрировали абсолютную безопасность данного метода, вопреки общественному мнению, что после данного вида обезболивания «отнимутся ноги». В ее пользу свидетельствует и тот факт, что эта анестезия проводится и у новорожденных без какого-либо вреда.

Эпидуральная анестезия. Этот вид обезболивания тоже относится к центральной блокаде. Эффекты данной анестезии по достоинству оценили во многих отраслях медицины (хирургия, травматология, акушерство, урология), а возможность длительного обезболивания при помощи катетера сделало этот вид обезболивания незаменимым в лечении онкологических больных. Если спинномозговая анестезия дает полную блокаду с хорошим моторным блоком, то эпидуральная дает дифференцированный блок: от аналгезии (что с успехом используется для лечения болевых синдромов) до глубокой анестезии с хорошим моторным блоком. Выраженность анестезии зависит от анестетика, его концентрации и дозы. Этот вид обезболивания применяют при многих хирургических вмешательствах, она незаменима в качестве обезболивания в родах и при операции Кесарева сечения, а также для лечения хронических болевых синдромов. Техника эпидуральной анестезии сводится к тому, что анестетик вводится в эпидуральное пространство, которое является одним из образований в спинном мозге, и твердая мозговая оболочка не прокалывается. Препараты: Прилокаин, Лидокаин, Мепивакаин, Бупивакаин, Ропивакаин.

Каудальная анестезия. Это разновидность эпидурального обезболивания, только на уровне крестца. Эта анестезия показана при хирургических операциях и акушерских манипуляциях на промежности и аноректальной зоне. Препараты используются такие же, как и для эпидуральной анестезии.

Препараты для местной анестезии

Для регионарной и местной анестезии используют специальные препараты: местные анестетики. Они делятся на следующие группы:

• сложные эфиры (Хлорпрокаин, Новокаин, Дикаин, Тетракаин);
• амиды (Бупивакаин, Лидокаин, Ропивакаин, Мепивакаин, Прилокаин, Этидокаин).

Наиболее часто используется для инфильтрационной анестезии по А.В. Вишневскому. По силе действия во многом уступает современным анестетикам. При воспалении (абсцессы, флегмоны) практически не оказывает своего действия. Концентрация используемого раствора варьируется в диапазоне от 0,125% до 0,5%.

Дикаин. В 15 раз сильнее по своим анестезирующим свойствам, чем новокаин. Для анестезии слизистых концентрация раствора составляет от 0,25% до 2% растворов. Препарат очень токсичен, не применяется для других видов анестезии.

Лидокаин (ксилокаин). Препарат в несколько раз токсичнее новокаина, но тем не менее в 4 раза превосходит его по силе действия. Используется для терминальной (10%), инфильтрационной (0,25%-0,5%), проводниковой (1%-2%), эпидуральной (1%-2%) анестезии. Начинает действовать через 5-8 минут, продолжительность анестезии составляет до 2 часов с добавлением адреналина.

Тримекаин. Начало анестезии через 10 минут, продолжительность 2-3 часа. Так же, как и лидокаин, используется для терминальной (2%-5%), инфильтрационной (0,25%- 0,5%), проводниковой (1%-2%), эпидуральной (1%-2%) анестезии.

Бупивакаин (маркаин ). Является самым сильным и длительно действующим анестетиком. Начинает действовать через 20 минут, продолжительность действия - до 7 часов. По окончанию анестезии, аналгезия сохраняется длительное время. Применяется для инфильтрационной, спинномозговой, эпидуральной, проводниковой анестезии. Данный препарат позволяет получить дифференцированный блок: от анестезии до аналгезии. Концентрация используемого раствора от 0,25% до 0,75%.

Наропин. Современный анестетик длительного действия. Начинает действовать через 10-20 минут, продолжительность до 10 часов. Применяется для эпидуральной, инфильтрационной анестезии, при блокаде нервных стволов и сплетений, послеоперационной аналгезии. Концентрация используемого раствора 0,75%-1%.

Ультракаин. Применяется в основном в стоматологии. Действие начинается через несколько минут, длится до 2 часов. Для стоматологии применяется в специальных карпулах.

Показания к местной анестезии

• Небольшие полостные операции, операции на мягких тканях;
• тяжелая сопутствующая патология;
• отказ больного от общего наркоза;
• геронтологическая (возрастная) группа больных.

Противопоказания для применения местной анестезии

• Отказ больного;
• аллергия на анестетики;
• психические заболевания;
• большой объем операции;
• рубцовые изменения тканей в зоне оперативного вмешательства.

Осложнения

Осложнения могут возникать как при инфильтрационной анестезии (которая чаще всего выполняется хирургами, без участия анестезиологов), так и при центральных блокадах, которые выполняются исключительно анестезиологами в операционной, где есть вся необходимая аппаратура для оказании помощи, если что-то пойдет не так. Это связано с токсичностью самого анестетика, а также при непреднамеренном попадании его в сосуд. Чаще всего возникает три типа осложнений:

• поражение ЦНС (у пациента возникает немотивированное беспокойство, появляется , звон в ушах, могут возникнуть

Качество, безопасность, эффективность, а также стоимость лекарственных препаратов и оборудования являются важнейшими пунктами при выборе методики анестезии в амбулаторной хирургии. Идеальный анестетик для амбулаторных операций должен обладать быстрым и гладким началом действия, вызывать интраоперационную амнезию и аналгезию, обеспечивать оптимальные условия для хирургии и адекватную контролируемую мышечную релаксацию, а также не иметь побочных эффектов, проявляющихся после выписки пациента домой. Для проведения анестезии, мониторинга и реанимации в амбулаторных условиях требуется наличие того же самого оборудования, что и в стационаре. Стандартное оборудование для интраоперационного мониторинга во время амбулаторных операций должно включать в себя:

электрокардиограф;

тонометр;

термометр;

пульсоксиметр;

капнограф.

В том случае, если используются недеполяризующие миорелаксанты, должен быть доступен монитор нейромышечной проводимости. Наличие церебрального монитора может потребоваться у пациентов с интраоперационным пробуждением в анамнезе или для титрования анестетиков, что обеспечивает более быстрое пробуждение после анестезии.

Выбор методики анестезии зависит как от состояния пациента, так и от типа вмешательства. Для многих амбулаторных операций, несмотря на все преимущества местной и региональной анестезии, общая анестезия остается наиболее популярной – среди как хирургов, так и пациентов. Хотя спинальная и эпидуральная анестезия традиционно использовалась для операций на нижних конечностях, абдоминальных операциях и операциях на промежности, ее применение в амбулаторных условиях может замедлять выписку в результате остаточного мышечного или симпатического блока. Местная анестезия и блокады периферических нервов ускоряют процесс восстановления за счет уменьшения послеоперационной боли и снижения потребности в опиоидных аналгетиках. Таким образом, все большее количество операций выполняется под местной и/или проводниковой анестезией в комбинации с внутривенной седацией/аналгезией. Хотя не существует определенного идеального анестетика или методики для амбулаторных условий, знание особенностей каждой операции является критически важным для обеспечения желаемых хирургических условий и ускоренного восстановления.

Общая анестезия

Способность обеспечить проведение безопасной и рентабельной общей анестезии с минимальным количеством побочных эффектов и быстрым восстановлением является крайне важной задачей для загруженного отделения амбулаторной хирургии. Несмотря на более высокую частоту побочных эффектов, чем при местной и региональной анестезии, общая анестезия остается наиболее широко используемой методикой в амбулаторной хирургии. Эффективное использование вспомогательного оборудования улучшает комфорт пациента после общей анестезии. Например, устройства для обогрева и увлажнения инсуффлируемых газов способствуют поддержанию центральной температуры тела и в то же время уменьшают боль после лапароскопических операций. Было продемонстрировано, что для поддержания температуры тела во время операции применение систем конвекционного обогрева пациентов с использованием стандартных тканевых госпитальных одеял является экономически эффективной альтернативой использованию специальных коммерческих одеял. Тем не менее при операциях продолжительностью менее 90 мин использование системы конвекционного обогрева пациентов вряд ли будет экономически выгодным.

Интубация трахеи, в сравнении с использованием лицевой или ларингеальной маски, гораздо чаще становится причиной жалоб пациентов на симптомы со стороны дыхательных путей, включая боли в горле, круп и хрипоту в послеоперационном периоде. Большинству больных при поверхностных операциях под общей анестезией интубация трахеи не требуется, за исключением пациентов с высоким риском аспирации. Ларингеальная маска была введена в практику в 1983 г., как альтернатива интубации трахеи и лицевой маске. При сравнении с лицевой маской и воздуховодом у пациентов с ларингеальной маской реже наблюдается десатурация и требуется меньшее количество манипуляций для обеспечения и поддержания проходимости дыхательных путей. На послеоперационную боль в горле в амбулаторной хирургии после использовании ларингеальной маски жалуются 18% пациентов, после интубации трахеи – 45%, и 3% - после использовании лицевой маски. Ларингеальная маска также освобождает руки анестезиолога для:

ведения записей;

мониторинга;

введения лекарственных препаратов;

позволяет избежать усталости рук.

Ларингеальная маска может быть легко установлена без прямой визуализации гортани и использования миорелаксантов, и пациент может сохранять спонтанное дыхание на протяжении операции, если нет необходимости в миорелаксантах. Хотя десфлуран обладает более резким запахом, чем севофлуран и изофлуран, ларингеальная маска хорошо переносится при использовании всех ингаляционных анестетиков. Однако кашель во время пробуждения более часто отмечается после применения десфлурана. При применении ларингеальной маски у детей после недавно перенесенной инфекции верхних дыхательных путей увеличивается риск ларингоспазма, десатурации и кашля. В сравнении с интубацией трахеи установка ларингеальной маски вызывает минимальный ответ со стороны сердечно-сосудистой системы и лучше переносится при более поверхностной анестезии. Частота случаев развития боли в горле также снижается, когда ларингеальной маска используется как альтернатива интубации трахеи. В амбулаторных условиях ларингеальные маски могут быть повторно использованы до 200 раз, что увеличивает их экономическую эффективность. Ларингеальная маска не полностью защищает дыхательные пути от инородных материалов и не должна использоваться у пациентов с высоким риском аспирации. Риск аспирации может увеличиваться, если в процессе проводится вспомогательная вентиляция. Как альтернатива ларингеальной маске существует большое количество надгортанных устройств. Несмотря на то, что они легко устанавливаются после вводного наркоза без применения миорелаксантов, их способность поддерживать проходимость дыхательных путей ниже, чем у других современных устройств. Хотя надгортанные устройства применялись при лапароскопических операциях, на фоне использования миорелаксантов, для снижения риска аспирации у пациентов в положении Тренделенбурга большинство врачей в Северной Америке до сих пор предпочитают интубацию трахеи.

Анестетики

Индукция в наркоз обычно выполняется с помощью быстро действующих внутривенных анестетиков. Пропофол заменил барбитураты для индукции в амбулаторных условиях, что приводит к более благоприятному пробуждению. Несмотря на это, наиболее популярной методикой поддержания анестезии является использование ингаляционного анестетика – в одиночку или в комбинации с закисью азота. Крайне низкая растворимость закиси азота и современных ингаляционных анестетиков способствует более быстрому пробуждению после анестезии. Несмотря на то, что закись азота может вызывать тошноту, ее клиническое применение остается актуальным, поскольку снижение потребности в анестетиках и аналгетиках компенсирует ее эметогенный потенциал. Тотальная внутривенная анестезия пропофолом и ремифентанилом получила крайне широкое распространение за пределами Северной Америки, в основном, благодаря доступности компьютерных систем доставки препаратов по целевой концентрации. Было продемонстрировано, что в амбулаторных условиях ТВА так же эффективна, как спинальная анестезия, но ТВА дает возможность более ранней выписки пациентов. Использование десфлурана и севофлурана для поддержания анестезии обеспечивает такое же качество анестезии, как и инфузия пропофола по целевой концентрации, однако, время пробуждения после ингаляции газа короче, а стоимость анестезии ниже.

Барбитураты.

Тиопентал был прототипным внутривенным анестетиком для вводного наркоза благодаря быстрому началу действия и относительно короткому гипнотическому эффекту. Однако тиопентал в течение нескольких часов после операции может негативно влиять на тонкую моторику и вызывать эффект «похмелья». Метогекситал обладает более коротким периодом пробуждения, однако на восстановление навыков тонкой моторики после вводного наркоза может потребоваться 2-4 ч. В сравнении с тиопенталом метогекситал более часто вызывает боль по ходу вены, и чаще наблюдаются непроизвольные мышечные движения и икота. Пропофол, при его использовании для индукции и поддержания анестезии, обеспечивает более быстрое пробуждение и низкий риск развития ПОТР, чем метогекситал. Тем не менее, использование барбитуратов для вводного наркоза при операциях продолжительностью более 30 мин оправдано.

Бензодиазепины.

Несмотря на то, что мидазолам применяется для индукции у амбулаторных пациентов, начало его действия и пробуждение после его использования более замедлены, в сравнении с барбитуратами и пропофолом. При комбинировании с закисью азота и мощными опиоидными аналгетиками для вводного наркоза могут использоваться более низкие дозы мидазолама. Если для индукции используется мидазолам, то назначение в конце операции флумазенила, специфического антагониста бензодиазепиновых рецепторов, способствует быстрому пробуждению после амбулаторной операции. Тем не менее, в сравнении с пропофолом использование флумазенила после анестезии мидазоламом не несет в себе значительных клинических преимуществ. Повторная седация, развивающаяся после применения флумазенила для ускорения пробуждения, представляет собой определенную проблему.

Этомидат.

Этомидат используется для индукции и поддержания анестезии во время коротких амбулаторных вмешательств. Восстановление обычно происходит быстрее, чем после использования тиопентала, и в сравнении с метогекситалом также имеется ряд преимуществ. К недостаткам этомидата относятся:

боль по ходу вены;

высокий риск тошноты и рвоты;

миоклония;

транзиторная супрессия стероидогенеза в надпочечниках.

Учитывая побочные эффекты, использование этомидата для вводного наркоза ограничено ситуациями, когда стабильная гемодинамика ставится во главе угла, например, у пожилых амбулаторных пациентов с выраженной ишемической болезнью сердца и цереброваскулярной патологией.

Кетамин.

Кетамин является уникальным препаратом с седативными и аналгетическими свойствами, который может быть использован для индукции и поддержания общей анестезии. Однако, при небольших хирургических вмешательствах кетамин уступает барбитуратам и пропофолу по причине его выраженных психомиметических эффектов и более высокого риска развития ПОТР в раннем послеоперационном периоде. Использование в амбулаторных условиях более мощного S -изомера кетамина может снизить частоту развития некоторых побочных эффектов, вызываемых рацемической смесью. Премедикация бензодиазепинами и/или сопутствующее введение пропофола уменьшают риск развития побочных реакций при пробуждении. Меньшие дозы кетамина во время вводного наркоза пропофолом использовались как альтернатива мощным опиоидным аналгетикам, а также для аналгоседации в комбинации с пропофолом. Более того, дополнительное использование кетамина в дозе 75-150 мкг/кг в/в во время амбулаторных вмешательств позволило снизить потребность в опиоидных аналгетиках после болезненных ортопедических вмешательств.

Пропофол.

Пропофол является внутривенным анестетиком с очень высоким метаболическим клиренсом. Восстановление после анестезии пропофолом в амбулаторных условиях в сравнении со всеми остальными внутривенными анестетиками протекает наиболее гладко. Хотя пропофол стоит дороже, чем барбитураты, его применение может сэкономить достаточно средств за счет снижения стоимости периода восстановления. После индукции пропофолом восстановление происходит быстрее, чем при использовании барбитуратов, вне зависимости от того, чем проводилось поддержание анестезии. В сравнении с метогекситалом при использовании пропофола наблюдаются меньшее число побочных эффектов и более короткий период восстановления. Укорочение периода восстановления после применения пропофола также позволяет экономить средства за счет уменьшения затрат на сестринский персонал.

Использование пропофола снижает риск развития ПОТР и потребность в противорвотных препаратах. При введении пропофола в субгипнотических дозах у 81% пациентов наблюдалось улучшение состояния в сравнении с 35% в контрольной группе. К сожалению, у 28% пациентов симптомы ПОТР возвращались в течение 30 мин. Введение небольших доз пропофола после применения ингаляционных анестетиков уменьшает тошноту в раннем послеоперационном периоде. Субгипнотические концентрации пропофола могут оказывать и другие центральные эффекты, включая влияние на настроение человека. У пациентов, просыпающихся после анестезии пропофолом, более часто наблюдаются тенденция к поиску острых ощущений и приподнятое настроение, и даже эйфоричность. Внутривенное введение пропофола часто сопровождается болью по ходу вены и дискомфортом. Введение лидокаина непосредственно перед инъекцией пропофола уменьшает вероятность и выраженность болевых ощущений при его введении в тонкие вены кисти. Использование пропофола с содержанием бисульфита приводит к уменьшению боли при инъекции. С другой стороны, применение пропофола с низким содержанием липидов сопровождается более выраженными болями при инъекции.

Ингаляционные анестетики

В амбулаторных условиях для поддержания анестезии чаще всего используются ингаляционные анестетики. Благодаря их быстрому поглощению и элиминации достигается быстрое изменение глубины анестезии. Быстрая элиминация анестетиков также обеспечивает быстрое восстановление и раннюю выписку. Несмотря на то, что всем ингаляционным анестетикам свойственен схожий фармакологический профиль, галотан и изофлуран были вытеснены из практики менее растворимыми севофлураном и десфлураном, что обеспечивает более гладкий период восстановления. В исследованиях у педиатрических пациентов было продемонстрировано большее количество послеоперационных осложнений после ингаляции севофлурана, чем галотана. Однократное введение пропофола 1 мг/кг в конце операции является эффективным средством профилактики возбуждения после анестезии севофлураном у детей без задержки выписки из стационара.

Севофлуран широко используется для ингаляционной индукции в амбулаторных условиях, поскольку не обладает едким запахом, как галотан, и обеспечивает более гладкий период восстановления. Однако, использование десфлурана для поддержания анестезии обеспечивает более быстрое пробуждение в сравнении с севофлураном и любыми другими анестетиками. Тем не менее, восстановление после анестезии севофлураном или пропофолом практически не отличается о такового у десфлурана. В сравнении с ингаляционными анестетиками, к преимуществам анестезии пропофолом относится низкий риск развития ПОТР.

Ранние сравнительные исследования пропофола, севофлурана и десфлурана выполнялись до введения в практику концепции fast-track, включающей в себя мультимодальную аналгезию и противорвотную терапию. Благодаря своей крайне низкой растворимости в тканях десфлуран характеризуется наиболее быстрым восстановлением, как когнитивных, так и психомоторных функций. У пациентов с патологическим ожирением время пробуждения и восстановления существенно короче при использовании десфлурана, чем пропофола. Кроме этого, в раннем послеоперационном периоде пациенты после анестезии десфлураном лучше удерживают баланс в положении стоя, чем после анестезии пропофолом. Десфлуран в высоких концентрациях может вызывать значительную стимуляцию вегетативной нервной системы, а его резкий запах не позволяет рутинно использовать его для вводного наркоза. Севофлуран же, наоборот, не раздражает дыхательные пути, что делает этот препарат достойной альтернативой пропофолу для вводного наркоза, как у взрослых, так и у детей. У пожилых пациентов индукция севофлураном обеспечивает более стабильную гемодинамику, в сравнении с пропофолом.

Ингаляционные анестетики в большем числе случаев приводят к развитию рвоты в раннем послеоперационном периоде, в сравнении с методиками анестезии, где используется пропофол. Тем не менее, в позднем периоде восстановления не отмечается разницы в частоте развития рвоты, поскольку отсроченная ПОТР наиболее часто вызывается пероральными опиоидными аналгетиками. С точки зрения экономии средств поддержание анестезии ингаляционными анестетиками более выгодно в сравнении с применением пропофола и опиоидных аналгетиков. Использование закиси азота как адъюванта в амбулаторной анестезии значительно снижает потребность во внутривенных и ингаляционных анестетиках, а также опиоидных аналгетиках во время анестезии.

Опиоиды часто назначаются во время анестезии с целью подавления ответа вегетативной нервной системы на интубацию трахеи и хирургическую стимуляцию. Опиоиды также уменьшают потребность в седативных препаратах и ингаляционных анестетиках, снижая, таким образом, время восстановления. Мощные опиоидные аналгетики уменьшают неконтролируемую двигательную активность и боль по ходу вены при введении метогекситала, этомидата и пропофола. Фентанил уменьшает тахикардию, которая иногда наблюдается при использовании десфлурана, и уменьшает степень возбуждения после анестезии севофлураном.

Небольшие дозы мощных опиоидных аналгетиков эффективно нивелируют ответ сердечно-сосудистой системы на ларингоскопию и интубацию, и на разрез кожи. Эти препараты являются хорошим дополнением к ингаляционным анестетикам во время поддержания анестезии. В сравнении с ингаляционной анестезией дополнительное использование фентанила или одного из его новых аналогов улучшает интраоперационные условия и обеспечивает более быстрое пробуждение после анестезии. При сравнении инфузий суфентанила и фентанила, в комбинации с закисью азота, для поддержании анестезии, использование более мощного препарата привело к снижению тошноты и интенсивности боли в послеоперационном периоде. Поскольку алфентанил обладает более быстрым началом и меньшей продолжительностью действия, чем фентанил, то пробуждение и восстановление психомоторных функций происходит быстрее при использовании алфентанила. Также считается, что риск развития тошноты после применения алфентанила ниже, чем после использования эквипотенциальных доз фентанила и суфентанила.

Ремифентанил является ультракоротким опиоидным аналгетиком с мощностью, сопоставимой с таковой фентанила, но более короткой продолжительностью действия, т.к. он быстро метаболизируется неспецифическими эстеразами тканей. В ходе метаболизма достигается быстрая элиминация препарата, с периодом полувыведения 8-10 мин и контекст-чувствительным периодом полувыведения 4 мин вне зависимости от длительности инфузии. Для сравнения – контекст-чувствительный период полувыведения алфентанила составляет 58 мин, и продолжительность действия в большей степени зависит от его маленького объема распределения, чем от метаболизма. Ремифентанил как компонент ТВА более эффективно, чем алфентанил, подавляет реакцию вегетативной нервной системы и обеспечивает более быстрое пробуждение после анестезии. Тем не менее длительность периода восстановления может увеличиваться, в результате неадекватного послеоперационого обезболивания. Продемонстрировано, что комбинация наименее растворимых ингаляционных анестетиков с инфузией ремифентанила в малых дозах уменьшает потребление анестетика и таким образом способствует более быстрому пробуждению после анестезии. Кроме того, при лапароскопических амбулаторных вмешательствах болюсное введение ремифентанила более эффективно подавляет гемодинамический ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи, чем стандартная доза фентанила. Меньшие дозы ремифентанила облегчают установку ларингеальной маски. Однако стоимость общей анестезии с ремифентанилом выше, чем при использовании фентанила или алфентанила, если непреднамеренный перерасход препарата не сведен к минимуму.

Для амбулаторной анестезии также использовались морфин, гидроморфон, оксиморфон и мепередин. Однако эти классические опиоиды менее популярны, чем более мощные, быстро и коротко действующие опиоидные аналгетики, т.к. применение морфина и препаратов этого ряда в амбулаторных условиях усиливает тошноту. При сравнении морфина и фентанила после амбулаторных операций было продемонстрировано, что у пациентов, получавших фентанил, была более выражена послеоперационная боль, что привело к более частому использованию пероральных аналгетиков. Тем не менее, использование морфина сопровождалось увеличением тошноты и рвоты.

Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов теоретически обладают преимуществом перед мощными опиоидами при их использовании во время общей анестезии, в виду снижения риска развития выраженной депрессии дыхания. К сожалению, существует «потолочный» эффект в отношении их аналгетической активности. Интраоперационное использование дезоцина в сравнении с фентанилом обеспечивает более продолжительную послеоперационную аналгезию, но увеличивает частоту развития постоперационной тошноты и приводит к задержке выписки после амбулаторной анестезии. При сравнении фентанила и налбуфина во время амбулаторной хирургии было продемонстрировано, что последний вызывает большее количество неприятных сновидений во время операции, более высокий уровень послеоперационной тревоги, сонливости и тошноты.

Миорелаксанты.

Многие поверхностные амбулаторные операции не требуют применения миорелаксантов. Тем не менее, они широко применяются во время лапароскопической хирургии, офтальмологических операций, ЛОР-операций и в положении пациента на животе. Когда для вводного наркоза используется комбинация ремифентанила и пропофола, интубация трахеи часто может быть выполнена без применения миорелаксантов. Тем не менее, миорелаксанты до сих пор широко применяются для интубации трахеи и для оптимизации хирургических условий, снижая потребность в анестетиках и аналгетиках.

Сукцинилхолин широко используется для интубации трахеи в амбулаторных условиях, т.к. имеет быстрое начало эффекта и короткую продолжительность действия, что позволяет отказаться от применения антагонистов. До введения в практику миорелаксантов короткого и среднего действия инфузия сукцинилхолина была наиболее распространенной методикой миорелаксации при амбулаторной лапароскопической хирургии. Сукцинилхолин может вызвать мышечную боль в послеоперационном периоде, однако использование мивакуриума и векурониума в качестве альтернативы не снизило частоту и выраженность миалгии у пациентов после амбулаторных лапароскопических операций. Введение небольших доз рокурониума перед сукцинилхолином также не смогло уменьшить частоту и выраженность послеоперационной миалгии, и использование этой методики не рекомендуется, в виду того что пациенты, до момента потери сознания, могут испытывать неприятное ощущение мышечной слабости.

Использование «коротких» недеполяризующих миорелаксантов сопровождается спонтанным восстановлением нейромышечной проводимости даже после относительно коротких вмешательств. Продолжительность действия интубационной дозы мивакуриума приблизительно в два раза больше, чем у сукцинилхолина, но восстановление спонтанной нейромышечной активности происходит значительно быстрее, чем после атракуриума, векурониума или рокурониума. Экономически эффективная методика анестезии предполагает использование сукцинилхолина для интубации трахеи и введение малых доз мивакуриума для поддержания нейромышечного блока, что позволяет снизить необходимость в проведении декураризации после коротких лапароскопических операций. Доступность сугаммадекса, нового производного циклодекстрина, позволяет реверсировать даже глубокий блок при использовании стероидных миорелаксантов. Суггамадекс гораздо более быстро и эффективно восстанавливает нейромышечную активность после использования рокурониума, чем стандартные комбинации для декураризации: эдрофоний-атропин и неостигмин-гликопирролат.

Препараты-антагонисты.

Фармакологические антагонисты могут быть полезны для ускорения процесса восстановления после амбулаторной анестезии. Однако антагонисты часто вызывают нежелательные побочные эффекты. Если продолжительность действия антагониста короче, чем у агониста, то во время восстановительного периода может повторно развиться действие препаратов агонистов. Этот феномен может представлять определенную проблему у амбулаторных пациентов, т.к. они часто выписываются домой в течение 2 ч после операции.

Ригидность мускулатуры и депрессия дыхания, вызванные опиоидами, могут быть купированы повторным введением малых доз налоксона. Однако у налоксона есть свои побочные эффекты, поэтому во время операции для достижения желаемого эффекта рекомендуется тщательно титровать опиоиды, чтобы избежать необходимости применения антагонистов. Малые дозы сукцинилхолина эффективно устраняют мышечную ригидность, вызванную опиодами, не влияя при этом на качество аналгезии.

Центральный эффект бензодиазепинов быстро устраняется флумазенилом. Несмотря на то, что флумазенил является специфическим антагонистом бензодиазепиновых рецепторов, его использование также ведет к развитию побочных эффектов. Так же как и с опиоидами, наиболее эффективным, скорее всего, является тщательное титрование бензодиазепинов, а не использование флумазенила для реверсии центральных эффектов. Ввиду того что период полувыведения флумазенила короче, чем у большинства агонистов бензодиазепиновых рецепторов, повторная седация может развиться уже через 1-2 ч после его применения.

Декураризация после применения миорелаксантов средней продолжительности действия обычно проводится в конце операции с использованием неостигмина или эдрофониума в комбинации с антихолинергическим препаратом. Различные исследования говорят о том, что доза препаратов для декураризации влияет на частоту развития ПОТР в амбулаторных условиях. По сравнению с пациентами, у которых декураризация не проводилась, введение неостигмина/гликопирролата привело к увеличению ПОТР в раннем постоперационном периоде. Использование мивакуриума для поддержания релаксации может нести в себе определенные преимущества, т.к. при правильном титрировании препарата в декураризации редко возникает необходимость. Суггамадекс позволяет реверсировать действие стероидных недеполяризующих миорелаксантов без развития побочных антихолинергических эффектов. Использование этого препарата позволит выполнить более раннюю экстубацию после лапароскопических операций.

Особенности педиатрических пациентов

Непослушным, испуганным, а также детям с задержкой умственного развития требуется назначение седативных препаратов до их транспортировки в операционную. В связи с тем, что дети боятся игл, большей популярностью пользуется пероральная и ректальная премедикация. Мидазолам остается наиболее распространенным анксиолитиком для премедикации у детей в амбулаторных условиях. После его перорального приема детей можно забрать в операционную уже через 30 мин, и доза в 0,250,75 мг/кг не задерживает выписку после коротких амбулаторных вмешательств. Ректальное введение 20-30 мг/кг метогекситала в качестве премедикации перед ингаляционной анестезией может удлинять период восстановления. Ректальное введение 6 мг/кг этомидата или 5-10 мг/кг кетамина при амбулаторных операциях у детей обеспечивает быстрое наступление сна, без угнетения дыхания и гемодинамики. У беспокойных детей, и детей с задержкой умственного развития в/м введение 2-4 мг/кг кетамина является очень эффективной методикой вводного наркоза. Тем не менее, использование более высоких доз перед ингаляционной анестезией может отсрочить выписку.

Присутствие родителей при вводном наркозе становится все более распространенным. Неформальный опрос показал, что 50% педиатрических анестезиологов практикуют такой подход. Если родители спокойны сами и подбадривают ребенка, то количество детей, которые плачут до и во время вводного наркоза, значительно снижается. Родители должны быть тщательно проинформированы о том, что может происходить в операционной и что они должны быть готовы немедленно уйти по просьбе анестезиолога. Присутствие чрезмерно беспокойных и истеричных родителей во время вводного наркоза еще больше может усилить беспокойство ребенка, и таких ситуаций стоит избегать.

Региональная анестезия

Региональная анестезия у амбулаторных пациентов несет в себе ряд преимуществ. Кроме того, что обезболивается только хирургическое поле, также снижается частота развития побочных эффектов в послеоперационном периоде. Региональная анестезия в сравнении с общей имеет ряд преимуществ в отношении скорости раннего периода восстановления, однако, по последним данным, не влияет на отдаленные результаты амбулаторного хирургического лечения. С другой стороны, региональная анестезия снижает потребность в сестринском уходе, если она обеспечивает более эффективную аналгезию в раннем послеоперационном периоде. Благодаря снижению риска развития побочных эффектов и более гладкому периоду восстановления простые методики региональной анестезии могут быть более экономически эффективными в сравнении с общей и спинальной/эпидуральной анестезией. Правильный отбор пациентов, а также заинтересованность и клинические навыки персонала позволят в будущем еще больше расширить спектр операций, выполняемых под региональной анестезией. У больных с ожирением риск неудачного выполнения блокады и осложнений выше, однако, использование ультразвуковых методик может улучшить показатели в этой группе пациентов. Другим важным фактором успешного применения региональной анестезии в амбулаторной хирургии является наличие предоперационной, где выполняются блокады до транспортировки пациента в операционную.

Спинальная анестезия.

Спинальная анестезия – это, возможно, самый простой и наиболее надежный метод региональной анестезии. К сожалению, когда субарахноидальный блок используется в амбулаторных условиях, частота развития побочных эффектов на удивление высока, и ранний период восстановления удлиняется. Наиболее выраженные побочные эффекты при спинальной анестезии в амбулаторной практике вызваны влиянием остаточного блока на моторную, сенсорную и симпатическую функции. Остаточный блок уменьшает способность пациента самостоятельно передвигаться, вызывает:

головокружение;

задержку мочеиспускания;

нарушение координации.

Риск развития постпункционной головной боли может быть снижен путем использования игл с карандашной заточкой, размером 25 G, однако при этом возрастает число неудачных блоков. В сравнении с общей анестезией при спинальной блокаде с использованием небольших доз коротко действующих местных анестетиков увеличивается число случаев появления боли в спине.

Для избежания продленного эффекта местного анестетика, что может негативно повлиять на готовность пациента к выписке, при нейроаксиальной анестезии в амбулаторной хирургии очень важно выбрать наиболее приемлемую комбинацию местного анестетика и адъюванта. Использование фентанила, а не адреналина, как адъюванта при субарахноидальной анестезии снижает риск задержки мочеиспускания и ускоряет выписку. Тем не менее, применение опиоидов увеличивает частоту развития кожного зуда и ПОТР. В сравнении с обычными дозами местных анестетиков для спинальной анестезии использование так называемых минидоз в комбинации с мощным опиоидным аналгетиком приводит к более быстрому восстановлению сенсорной и моторной функций. Время восстановления после спинальной анестезии минидозами лидокаина и фентанила при артроскопии коленного сустава сопоставимо с таковым после мониторируемого анестезиологического обеспечения. При амбулаторных лапароскопических гинекологических операциях эта комбинированная методика, в сравнении с обычной спинальной и общей анестезией, несет в себе ряд значительных преимуществ, так как обеспечивает стабильную гемодинамику и быстрое восстановление.

Тем не менее, при операциях на нижнем отделе живота, хирургические условия могут быть неадекватны, а интратекальное введение опиоидов увеличивает риск развития послеоперационных побочных эффектов.

Для обеспечения быстрого восстановления предпочтение отдается коротко действующим местным анестетикам, а не бупивакаину, ропивакаину или тетракаину. Тем не менее, использование лидокаина остается спорным моментом, поскольку существует риск развития транзиторных нейропатических симптомов после его введения. Поэтому рекомендуется использование либо изобарического лидокаина в одиночку, либо небольших доз гипобарического лидокаина с фентанилом или суфентанилом. Зуд после интратекального введения фентанила более выражен при совместном использовании прокаина, чем лидокаина или бупивакаина. Тем не менее, в/в введение 0,625 мг дроперидола или 4 мг налбуфина снижает выраженность этих побочных эффектов. По причине длительного восстановления спинальная анестезия с бупивакаином или ропивакаином показана только при амбулаторных вмешательствах с предполагаемой продолжительностью более 2 ч. По данным Korhonen, при более длительных вмешательствах, время восстановления после спинальной анестезии с гипербарическим бупивакаином было сопоставимо с таковым после общей эндотрахеальной анестезии. В сравнении с бупивакаином, продолжительность сенсорной блокады после использования ропивакаина укорачивается на треть, а двигательной наполовину. Гипербарический ропивакаин вызывает более быстрое наступление аналгезии в сравнении с изобарическим. У амбулаторных пациентов должна полностью восстановиться моторная функция до выписки домой. При полностью восстановленной моторной функции остаточная симпатическая блокада и ортостатическая гипотензия вряд ли приведут к проблемам при активизации пациента. Тем не менее, в течение 150-180 мин после спинальной анестезии пациенты могут испытывать проблемы с координацией.

Эпидуральная анестезия.

Эпидуральная анестезия технически более сложна и имеет более медленное начало действия. Степень риска внутрисосудистого и спинального введения местного анестетика и развитие неполного сенсорного блока также выше в сравнении со спинальной анестезией. При использовании 3% 2-хлоропрокаина для амбулаторных операциях на колене время выписки после эпидуральной анестезии сопоставимо с таковым после спинальной анестезии с использованием малых доз лидокаина, а постпункционная головная боль и преходящие неврологические симптомы отсутствуют. Другим преимуществом является возможность продлить анестезию за счет установки катетера. Использование местного анестетика короткой продолжительности действия для амбулаторной эпидуральной анестезии сопровождается высоким риском появления болей в спине из-за мышечного спазма, вызываемого консервантом. Тем не менее, современные растворы не содержат консерванта, и время выписки после эпидуральной блокады сопоставимо с таковым после общей анестезии. Выписка домой после артроскопии коленного сустава при эпидуральном введении 3% 2-хлоропрокаина ускоряется на 1 ч в сравнении с использованием 1,5% лидокаина. Использование 3% 2-хлоропрокаина без консерванта для субарахноидального введения при коротких амбулаторных вмешательствах также имеет преимущества перед лидокаином. Применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии позволяет сочетать надежность спинальной и гибкость продленной эпидуральной анестезии. Введение небольшой начальной дозы в интратекальное пространство обеспечивает быстрое начало действия, уменьшает побочные эффекты и ускоряет восстановление после сенсорно-моторной блокады. При необходимости после окончания действия спинального анестетика для продления блока можно воспользоваться эпидуральным катетером.

Одинаковый уровень послеоперационной аналгезии может быть достигнут как при установке периневрального катетера, так и при эпидуральной анестезии. Риск осложнений, характерных для эпидуральной блокады, говорит в пользу использования продленной блокады периферических нервов при операциях на нижних конечностях в амбулаторных условиях. При работе по традиционной программе лечения использование эпидуральной анестезии при больших лапароскопических операциях способствует только более быстрому восстановлению функции кишечника. Последние достижения в области хирургии, связанные с активизацией больных, и доступность антагонистов периферических опиоидных рецепторов, вероятно, уменьшат значимость эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде.

Внутривенная региональная анестезия

Внутривенная региональная анестезия 0,5% раствором лидокаина – простая и надежная методика для коротких и поверхностных операций на конечности. Есть сообщения, что в/в региональная анестезия при операциях на кисти экономически более выгодна, чем общая анестезия. Ропивакаин обеспечивает более длительную аналгезию после снятия манжетки, чем лидокаин. Добавление различных адъювантов к раствору для в/в региональной анестезии улучшает качество аналгезии, как во время, так и после операции.

Блокада периферических нервов

В том случае, если для операции на верхней или нижней конечности в амбулаторных условиях требуется более глубокая и длительная анестезия, очень полезными могут оказаться блокада плечевого сплетения или блокада бедренного и седалищного/подколенного нервов. Как дополнение к общей анестезии, блокада периферических нервов, в отличие от инфильтрационной анестезии, улучшает аналгезию после выписки и уменьшает побочные эффекты, вызванные опиоидами, облегчая тем самым процесс раннего восстановления.

Блок три-в-одном, выполненный с помощью периваскулярной методики, может быть полезен при амбулаторной артроскопии коленного сустава и восстановлении передней крестообразной связки, поскольку он обеспечивает превосходную послеоперационную аналгезию. Блокада бедренного нерва 0,25% или 0,5% раствором бупивакаина также улучшает постоперационную аналгезию после артроскопического восстановления передней крестообразной связки. При артроскопических операциях на коленном суставе использование ультразвука позволяет выполнить надежный блок инфрапателлярного нерва, хотя при этом может развиться сопутствующая блокада подкожного нерва ноги.

Блокада нервов лодыжки также является эффективным способом обезболивания при операциях на стопе. Однако для этой блокады требуется несколько инъекций, что дискомфортно для пациента. Напротив, блокада подколенной ямки проста в исполнении и обеспечивает превосходную аналгезию после операций на стопе и лодыжке. Более того, длительность блокады может быть увеличена за счет инфузии местного анестетика. Методики с продленным периневральным введением местного анестетика могут использоваться дома после выписки. Положительный эффект этих методик был подтвержден последним многоцентровым исследованием где изучалось использование продленной периневральной инфузии местного анестетика под управлением больного, как альтернатива внутривенной аналгезии под управлением больного. Другой мета-анализ также подтвердил преимущества использования периферических параневральных катетеров над опиоидными аналгетиками при болезненных вмешательствах на конечностях. Блокады периферических нервов как основной метод аналгезии ускоряют выписку, улучшают обезболивание и снижают потребность в опиоидных аналгетиках. Они также повышают удовлетворенность пациентов, увеличивают их подвижность и уменьшают количество побочных эффектов при операциях на:

• коленном суставе;

  в аноректальной зоне и грыжесечении.

Например, в сравнении с общей анестезией блокада срамного нерва при геморроидэктомии улучшает послеоперационную аналгезию, уменьшает время госпитализации и позволяет быстрее вернуться к нормальной бытовой активности. Неудивительно, что продленные блокады периферических нервов становятся все более популярными при болезненных ортопедических операциях. Использование одноразовых неэлектронных помп может предложить ряд преимуществ перед механическими насосами в амбулаторных условиях. Методики региональной анестезии под управлением больного также эффективно используются для послеоперационного обезболивания в домашних условиях после операций на кисти и увеличения груди.

Другими популярными методиками являются блокада поверхностного и глубокого шейного сплетений, которые уменьшают боль и потребность в опиоидах после операций на щитовидной железе. При сравнении внутривенной региональной и общей анестезии при операциях по поводу карпального туннельного синдрома было продемострировано, что дистальные блоки запястья более экономичны, т.к. обеспечивают более стабильную гемодинамику во время операции, снижают количество послеоперационных побочных эффектов и не препятствуют ранней выписке. Паравертебральная блокада соматических нервов может быть использована как альтернатива илиоингвинальному-подчревному блоку при паховом грыжесечении. Однако выполнение блокады занимает время и требует наличия навыков. Кроме этого, существует риск серьезных осложнений, таких как пневмоторакс. Все это ставит под сомнение использование паравертебральной блокады при данных операциях.

В педиатрической практике блокада периферических нервов может быть выполнена сразу после вводного наркоза, что уменьшает потребность в анестетиках и обеспечивает послеоперационную аналгезию. Исторически каудальная блокада была наиболее популярной методикой послеоперационного обезболивания у детей после операций на нижнем отделе живота, перианальной зоне и нижних конечностях. Однако, этот центрально-аксиальный блок сопровождается большим количеством побочных эффектов и более длительным временем восстановления, чем простые блокады периферических нервов. К часто используемым блокадам в педиатрической практике относятся блокада подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов для минимизации боли после грыжесечения, а также дорсальный и подкожный кольцевой блок пениса для обезболивания после обрезания. Использование ультразвука при блокаде подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов значительно уменьшает объем вводимого анестетика, что снижает потребность в опиоидных аналгетиках, как во время, так и после операции. Интересно, что для обезболивания после пахового грыжесечения инфильтрация раны раствором местного анестетика может быть так же эффективна, как каудальная анестезия или илиоингвинальный блок. Другие исследования говорят, что системное введение 1 мг/кг кеторолака в комбинации с инфильтрацией раны так же эффективно, как каудальная блокада, но приводит к меньшему количеству побочных эффектов. Нанесение лидокаиновой мази для обезболивания после обрезания является простой и эффективной альтернативой блокаде периферических нервов и опиоидным аналгетикам.

Инфильтрационная местная анестезия

Среди всех методик анестезии, приемлемых для амбулаторных пациентов, инфильтрация операционного поля разведенным раствором местного анестетика является самым простым и безопасным методом снижения послеоперационной боли и потребности в опиоидных аналгетиках. Инфильтрация операционной раны должна быть компонентом обезболивания всех методик анестезии в амбулаторных условиях. Амбулаторные урологические вмешательства, выполненные с использованием местных анестетиков, значительно снижают общую стоимость хирургического лечения. Местная инфильтрационная анестезия может обеспечить адекватную аналгезию при поверхностных вмешательствах, однако эта методика чрезвычайно мало используется в клинической практике. По сравнению со спинальной анестезией использование местной анестезии в комбинации с седацией при аноректальных вмешательствах уменьшает длительность госпитализации, стоимость лечения и количество побочных эффектов. Внутривенная седация/аналгезия, в дополнение к инфильтрационной анестезии, улучшает комфорт пациента, особенно в тех случаях, когда анестезия недостаточно эффективна. Тем не менее, использование в/в адъювантов может увеличить количество побочных эффектов.

Положительные эффекты инфильтрации раны растворами местных анестетиков после больших инвазивных вмешательств до конца не изучены. Несмотря на то, что количество данных о том, что превентивная аналгезия уменьшает риск развития персистирующего болевого синдрома, очень незначительно, данная методика снижает потребность в опиоидах как во время, так и после операции и уменьшает количество побочных эффектов, вызванных опиоидами. Во многих исследованиях, когда проводилась инфильтрация операционной раны растворами местных анестетиков, было продемонстрировано более высокое качество аналгезии, большая удовлетворенность пациента, снижение ПОТР и продолжительности госпитализации. Например, у пациентов, получающих непрерывную инфузию бупивакаина в область операционной раны, не только улучшается качество обезболивания, но и появляется возможность более ранней активизации. Инфильтрация местного анестетика в места стояния портов и ложе желчного пузыря улучшает послеоперационную аналгезию после лапароскопической холецистэктомии. Инфильтрационная анестезия, в сравнении с нейроаксиальной и общей, уменьшает риск послеоперационной задержки мочи после аноректальных операций и пахового грыжесечения. Комбинация инфильтрационной анестезии и межреберной блокады может использоваться при литотрипсии. При операциях, выполняемых под инфильтрационной анестезией или блокадами, очень важен правильный подбор пациентов. При использовании местной анестезии как основного метода анестезии укорачивается время пребывания пациента в отделении выхода из анестезии, что уменьшает стоимость лечения. Дополнительное местное введение анестетика во время общей или спинальной анестезии уменьшает боль в области разреза после выписки.

Мониторируемое анестезиологическое пособие

Комбинирование местной анестезии и/или блокады периферических нервов с в/в введением седативных либо аналгетических препаратов приобрело большую популярность в амбулаторной хирургии и часто называется мониторируемым анестезиологическим пособием.

По сравнению с эндотрахеальной и центральной нейроаксиальной анестезией при поверхностных операциях методика МАП способствует более быстрому восстановлению в амбулаторных условиях. Для минимизации риска побочных эффектов и осложнений рекомендуется самый простой способ местной анестезии, обеспечивающий адекватную аналгезию. Эти методики с использованием местных анестетиков, также являются и самыми экономичными для амбулаторной хирургии.

Основной целью МАП является обеспечение комфорта, безопасности и удовлетворенности пациента во время операции. Термин МАП используется в том случае, если анестезиолог проводит мониторинг пациента, оперируемого под местной анестезией, или назначает вспомогательные препараты во время диагностических или лечебных процедур. По определению ASA, МАП – это оказание специфической анестезиологической помощи пациенту, у которого проводится плановое вмешательство под местной анестезией, или вообще без анестезии. В такой ситуации анестезиолог контролирует витальные функции пациента и всегда готов обеспечить анестезию и оказать любую другую необходимую помощь. Стандарт оказания МАП не отличается от такового при операциях под общей или региональной анестезией и включает в себя:

предоперационную оценку;

интраоперационный мониторинг;

послеоперационное восстановление.

Во время вмешательства необходим бдительный мониторинг, т.к. пациент может быстро перейти от состояния легкой седации к глубокой, с возможным риском развития обструкции дыхательных путей, десатурации и даже аспирации.

Во время МАП используются препараты для аналгезии, седации, анксиолизиса и обеспечения быстрого восстановления без побочных эффектов. Системные аналгетики используются для уменьшения дискомфорта, вызываемого инъекцией местного анестетика и длительной иммобилизацией, а также боли, которая не может быть купирована местной анестезией. Седативные и гипнотические препараты используются для уменьшения чувства тревоги и вызывания интраоперационной амнезии и сна, что позволяет пациентам легче переносить операцию. Длительная иммобилизация при операциях под местной анестезией нередко утомляет пациентов и вызывает чувство беспокойства и дискомфорта. Чувство тревоги в периоперативном периоде может быть уменьшено с помощью бензодиазепинов. С пациентами также можно беседовать во время операции, им можно позволить слушать музыку; при этом они должны быть согреты и укрыты.

Во время МАП разнообразные препараты седативного и гипнотического действия используются различными способами:

дробное болюсное введение;

инфузия с изменяющейся скоростью;

инфузия по целевой концентрации;

седация под управлением больного.

Наиболее распространенной методикой седации является инфузия пропофола со скоростью 50-100 мкг/кг/мин. Для МАП также применялся метогекситал – либо дробное болюсное введение, либо инфузия 1-3 мг/мин. Остаточная седация более выражена при использовании метогекситала, чем пропофола. Тем не менее, время выписки после МАП было одинаковым, после инфузии как 40 мкг/кг/ мин метогекситала, так и 50 мкг/кг/мин пропофола. Более того, боль при инъекции наблюдалась реже при использовании метогекситала. Следовательно, барбитурат короткого действия может быть экономичной альтернативой пропофолу для седации в условиях МАП.

При использовании методики МАП у женщин при лапароскопической тубарной стерилизации стоимость анестезии была ниже, чем при общей анестезии. Применение МАП характеризуется меньшим временем пребывания в операционной, менее выраженной сонливостью вечером после операции, снижением интенсивности послеоперационной боли и меньшим числом случаев развития боли в горле. По аналогии с ранними работами, где исследовались пациенты при грыжесечении и аноректальных операциях, Patel с соавт. продемонстрировали, что использование МАП, в сравнении с общей анестезией, позволяет переводить больных из операционной на 6-7 мин раньше, что увеличивает оборот пациентов и повышает эффективность работы. Это немаловажно для амбулаторной хирургической практики, где придается большое значение стратегии быстрого восстановления.

Avramov и White описали комбинированное использование инфузии алфентанила и пропофола для МАП. Пропофол вызывает дозозависимое снижение использования опиоидов и частоты развития ПОТР в сравнении с изолированным применением алфентанила. Как альтернатива опиоидным аналгетикам, также использовалась инфузия кетамина. Несмотря на то, что инфузия ремифентанила в дозировке 0,05-0,15 мкг/кг/мин может обеспечить адекватную седацию и аналгезию во время небольших хирургических вмешательств, выполняемых под местной анестезией, побочные эффекты, характерные для опиоидов, ограничивают использование ремифентанила как основного адъюванта во время МАП. Добавление мидазолама улучшает качество седации и анксиолизиса, вызываемых ремифентанилом. При сравнении дробного введения ремифентанила и продленной инфузии в дозировках 0,025-0,15 мкг/кг/мин при МАП с использованием 2 мг мидазолама и инфузии пропофола Sa Rego и колл. зафиксировали более высокий уровень комфорта пациентов, чем когда ремифентанил вводился в виде инфузии. Однако параллельное инфузионное введение пропофола и ремифентанила во время МАП приводило к более частому развитию десатурации в сравнении с дробным болюсным введением ремифентанила. При использовании у спонтанно дышащих пациентов ремифентанил в комбинации с пропофолом не дает никаких преимуществ в сравнении с изолированным введением пропофола. При непосредственном сравнении инфузий ремифентанила и пропофола после премедикации мидазоламом в группе с ремифентанилом отмечались недостаточная седация и более высокая частота развития депрессии дыхания.

Зная, что риск развития депрессии дыхания увеличивается при совместном использовании мощных опиоидных аналгетиков и седативных/гипнотических препаратов, при проведении МАП было исследовано большое количество неопиоидных аналгетиков. Кеторолак использовался как дополнительный аналгетик во время седации пропофолом в сочетании с местной анестезией. Его применение сопровождалось более низкой частотой развития кожного зуда, тошноты и рвоты по сравнению с фентанилом. Тем не менее, во время операции этим пациентам требовалась более высокая доза пропофола, и была необходимость во вспомогательных опиоидных аналгетиках. Низкие дозы кетамина в комбинации с мидазоламом или пропофолом использовались у амбулаторных пациентов при косметических операциях, выполняемых под местной анестезией. Кетамин имеет преимущество перед опиодными аналгетиками и НПВС, т.к. вызывает меньшую депрессию дыхания и ПОТР, чем опиоиды, и в то же время обеспечивает более эффективную интраоперационную аналгезию, чем НПВС. Небольшие дозы мидазолама и пропофола могут уменьшить нежелательные психомиметические реакции, вызываемые кетамином.

Агонисты а2-адренорецепторов клонидин и дексмедетомидин уменьшают симпатический поток импульсов из ЦНС, вызывают анксиолизис и седацию. По данным Kumar и соавт., пероральный прием 300 мкг клонидина обеспечивает эффективный анксиолизис у пожилых пациентов при офтальмологических операциях под местной анестезией, а также снижает вероятность возникновения интраоперационной гипертензии и тахикардии. Дексмедетомидин значительно снижает уровень тревоги и потребность в дополнительных аналгетиках при его введении до внутривенной региональной анестезии при операциях на кисти. При сравнении дексмедетомидина и мидазолама для седации Aho и соавт. отметили более быстрое восстановление сознания после седации, когда действие дексмедетомидина реверсировалось специфичным а2-антагонистом атипамезолом. Тем не менее, более медленное наступление действия и восстановления сознания после седации дексмедетомидином, а также случаи брадикардии, ограничивают его использование при МАП в амбулаторных условиях.

Любой человек, которому предстояло лечь на операционный стол, задавался вопросом: «Под каким наркозом делать операцию?». Вариантов обезболивания в современной анестезиологии много, и у каждого метода есть свои особенности, последствия, положительные и отрицательные стороны. Любая операция под наркозом – это риск для врача и для пациента, поэтому необходимо осторожно подойти к выбору аналгезии.

В медицинском смысле, наркоз – это введение организма человека во временное состояние, характеризующееся отключением сознания, отсутствием чувствительности к боли, снижением всех рефлексов и расслаблением всех групп скелетных мышц.

В настоящее время наркозы подразделяют на виды в зависимости от того, каким путем вводится анальгезирующее наркотическое вещество.

Выделяют:

• Местное обезболивание. В эту группу включают следующие виды анестезии: инфильтрационную, проводниковую, спинномозговую, эпидуральную, внутрикостную, причем последние четыре вида относят к местным региональным методам обезболивания.
• Ингаляционный общий наркоз.
• Неингаляционное общее обезболивание.
• Комбинированный наркоз.

Местное обезболивание: виды и способы введения препаратов

В понятие «местное обезболивание» вкладывается временная обратимая ликвидация чувствительности нервных окончаний к болевым раздражителям в нужной части тела человека. У этого вида анестезии существует масса плюсов: отсутствие подготовки к обезболиванию, нет необходимости в наблюдении за пациентом после прекращения действия препарата практически отсутствуют негативные последствия, возможность проведения операции амбулаторно, список противопоказаний гораздо короче, чем у других способов обезболивания.

Регионарная анестезия

Этот вид обезболивания делают в том случае, когда стоит необходимость снять чувствительность с какой-то определенной топографической зоны, а общая анестезия нецелесообразна или противопоказана. При этом препарат вводят в непосредственной близости с нервным стволом или сплетением, отвечающим за чувствительность нужной области. Сознание и дыхательная функция пациента сохраняются.

В эту группу входят следующие виды:

Эпидуральная анестезия

Обезболивание наступает за счет блокады спинномозговых корешков, препарат при этом вводится под надкостницу, над твердой оболочкой спинного мозга.Негативные последствия не развиваются в случае правильно проведенной техники аналгезии.

Спинномозговая анестезия

Отличие от эпидурального обезболивания заключается в месте введения препарата – наркотическое вещество вводится в субарахноидальное пространство спинного мозга, под твердую оболочку. Происходит полная утрата не только болевой чувствительности нижней части тела, а так же полное расслабление мышц – пациент не может пошевелить нижними конечностями. Возможны негативные последствия при неправильной технике проведения.

Ингаляционные виды наркозов

К этой группе относят масочный и эндотрахеальныйвиды наркозов. Анестезия и потеря сознания достигается при помощи введения в дыхательные пути летучих наркотических веществ – эфир, фторотан, закись азота.

При проведении ингаляционных наркозов выделяют 4 основных стадии:

1. Общее обезболивание – пациент еще находится в сознании, но болевая чувствительность отсутствует. Рефлексы заторможены, на вопросы больной отвечает заторможено. На этой стадии возможно проведение быстрых вмешательств, таких как вскрытие флегмон и абсцессов, делают различные диагностические процедуры. Длительность стадии 3-5 минут.
2. Возбуждение – процессы коры головного мозга затормаживаются, а подкорковые возбуждаются. Несмотря на отсутствие сознания, пациент находится в возбужденном состоянии, может предпринимать попытки встать. В этой стадии проводить вмешательство запрещено, необходимо продолжать вводить препараты для усиления глубины сна.
3. Хирургическая стадия – больной спокоен, без сознания, дыхание и сердечные сокращения в пределах нормы. Все необходимые хирургические вмешательства делают именно на этой фазе наркоза. Эта стадия опасна остановкой дыхания и сердцебиения, в коре головного мозга при длительном нахождении в глубоком наркозе развиваются необратимые последствия, поэтому необходимо пристально следить за жизненными показателями пациента.
4. Пробуждение – при прекращении введения медикамента снижается его концентрация в крови, и пациент просыпается, при этом проходит все стадии в обратном порядке.

Масочный общий наркоз

Этот вид общей анестезии применяется в хирургии при коротких оперативных вмешательствах или при введении в более глубокий сон. Пациенту запрокидывают голову и надевают маску таким образом, чтобы она закрывала нос и рот, и просят сделать несколько глубоких вдохов. Человек под воздействием наркотических веществ быстро засыпает. Для прекращения наркоза прекращают подачу медикамента. Негативные последствия в виде плохого самочувствия проходят за короткое время.

Эндотрахеальный общий наркоз

При эндотрахеальном методе наркотическое вещество поступает в организм при помощи специальной трубки, которую вводят в трахею. Этот вид наркоза применяется чаще других, так как обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей, а также открывает доступ к шее, лицу, голове. Применение данного метода в хирургии обеспечивает возможность проведения длительных оперативных вмешательств без негативного последствия.

Фторотановый общий наркоз

Фторотан – это сильное наркотическое средство, позволяющее быстро ввести пациента в нужную глубину наркоза. При применении этого метода происходит быстрое наступление сна, стадия возбуждения отсутствует, легко регулировать глубину сна и выводить пациента из состояния наркоза. Однако, несмотря на большое количество преимуществ, в современной практике этот вид общей ингаляционной анестезии делают все реже, он отошел на задний план из-за одного серьезного побочного эффекта – фторотан отрицательно влияет на гемодинамику, снижая сократительную способность сердечной мышцы и расширяя сосуды. За счет этого эффекта у пациентов возможно резкое падение артериального давления. Также фторотан оказывает вредное воздействие на печень.

Рауш-наркоз

Это одна из разновидностей ингаляционного наркоза, в настоящее время не применяющаяся в практике врача-анестезиолога. Этот метод подразумевал применение маски, через которую подавались пары хлорэтила, или же просто на марлю наливалась жидкость, содержащая эфир и подносилась к носу пациента. Длительность такого наркоза не превышала 5 минут, человек быстро просыпался, а после пробуждения испытывал сильное недомогание, поэтому применение этого вида общей анестезии в хирургии было нецелесообразно.

Неингаляционный (внутривенный) наркоз

Внутривенный общий наркоз имеет ряд преимуществ перед ингаляционными методами. При этом виде общей анестезии быстрее наступает «отключение» пациента и отсутствует стадия возбуждения. Однако, при применении этого метода в отдельности анестезирующий эффект очень кратковременный, поэтому чаще всего внутривенный наркоз делаютс ингаляционным. Пациента интубируют только после начала действия неингаляционного метода. Препаратами выбора при проведении внутривенного наркоза являются препараты из группы барбитуратов – гексенал и тиопентал-натрий.