Операции на теле нижней челюсти для устранения нижней прогнатии. Резекция костной ткани челюстей Доброкачественные одонтогенные и неодонтогенные опухоли

Понятие резекция подразумевает удаление пораженной части органа хирургическим путем. В основном такую операцию проводят на единственной подвижной кости черепа человека, так как в ней происходит сосредоточение патологического процесса.

Мнение эксперта

Бирюков Aндрей Aнатольевич

врач имплантолог ортопед-хирург Закончил Крымский мед. институт в 1991 г. Специализация терапевтическая, хирургическая и ортопедическая стоматология включая имплантологию и протезирование на имплантах.

Задать вопрос эксперту

Считаю, что на визитах к стоматологу всё же можно существенно сэкономить. Конечно я говорю об уходе за зубами. Ведь если тщательно ухаживать за ними, то до лечения действительно может и не доходить дело - не потребуется. Микротрещинки и небольшой кариес на зубах можно убрать обычной пастой. Как? Так называемой пломбирующей пастой. Для себя выделяю Denta Seal . Попробуйте и вы.

Позже врачи могут восстановить иссеченную часть челюсти посредством установки трансплантатов и эндопротезов.

Показания для проведения операции

Нижнюю челюсть подвергают резекции при диагностике патологий:

Новообразование злокачественного характера:

• саркома;

Доброкачественная опухоль, которая охватывает значительную область челюсти:

• фиброма;
• миксома;
• хондрома;
• образование в костной ткани гранулем, которые содержат огромное количество эозинофильных лейкоцитов;
• остеобластокластома. Резекция применяется в стадии рецидива заболевания;
• вывих челюсти застарелого характера;
• гемангиома.
• остеомиелит, возникший в результате травмы.

Выступающие углы нижнего отдела лицевого черепа. Сознательное соглашение людей на проведение операции связано с желанием выглядеть привлекательно.

Лечение таких патологий методом резекции проходит эффективнее, чем при использовании выскабливания пораженной части. Это связано с тем, что проведение второй операции возможно только при свободном доступе к новообразованию.

Виды резекции челюсти

В медицинской практике выделяют 2 вида такой операции:

• полная;
• частичная.

Первая форма хирургического вмешательства проводится с экзартикуляцией (вычленение нижней подвижно кости черепа по линии суставной щели без опиливания кости) при диагностировании саркомы или рака.

Второй вид подразделяют на следующие типы:

• резекция, при которой нарушается непрерывность кости;
• резекция без нарушения сплошности кости;
• частичное иссечение с экзартикуляцией;
• удаление мягких тканей.

Оба вида резекции проводят с разделением костей в височно-нижнечелюстном суставе или без него. Операция, не сопровождающаяся вычленением, осуществляется на таких областях подвижной кости черепа:

• подбородочная область;
• все тело или его отдельный сегмент;
• ветвь (частично) в совокупности с телом.

Вычленение необходимо при проведении удаления ветви, мыщелкового отростка, а также частичном иссечении тела вместе с отростком.

При втором типе выполняют удаление нижеследующих участков:

• пластинка, являющаяся часть компактного вещества;
• альвеолярная ветвь;
• венечный отросток;
• нижний край тела или угол челюсти;
• край ветви.

Назначение вида хирургического вмешательства врач осуществляет, основываясь на величине опухоли, ее расположении и способности поражать близлежащие ткани и органы.

Виды обезболивания

По причине возможной высокой травматичности рекомендуется проводить такую операцию под общей эндотрахеальной анестезией.

Она подразумевает введение в трахею нескольких наркотических веществ с мышечными релаксантами через трубку. У пациента при этом снижается тонус скелетной мускулатуры, что облегчает проведение резекции.

Испытываете ли волнение перед визитом к стоматологу?

Да Нет

Преимущества наркоза:

• снижается количество вводимого наркотика, необходимого для отключения сознания человека;
• организм подвержен меньшему токсическому воздействию со стороны препаратов и функции его жизненно важных систем сохраняются.

Этапы процедуры:

• делается обычная анестезия внутривенно, чтобы человек отключился и ему провели интубацию трахеи;
• вводятся препараты эндотрахеального наркоза;
• по окончании операции врач прекращает вводить наркотики и релаксанты.

В некоторых случаях использую проводниковую анестезию совместно с инфильтрационной.

Сначала анестетик вводится в параневральное пространство, обеспечивая блокаду нервных стволов. Затем проводят местное обезболивание с помощью шприца.

Техника проведения

Целью операции является устранение опухоли.

При обнаружении рака или саркомы врач проводит лечение следующим образом:

• пациента укладывают на хирургический стол на спину, а под плечи подкладывают валик;
• выполняются действия по введению анестезии;
• по средней линии рассекается нижняя губа, а затем ткани подбородка;
• после этого разрез осуществляют по краю пораженной кости и задней части ветви на 5 см выше угла нижней челюсти;
• если лечение сопровождается устранением лимфоузлов, то рассечение выполняют от подбородка к сосцевидному отростку. Еще 1 разрез осуществляют по передней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
• в области преддверия рта разрезают слизистую до кости, а затем на том же расстоянии выполняют разрез слизистой ротовой полости;
• снимают ткани, начиная с подбородка;
• извлекают зуб;
• внутреннюю часть подвижной кости черепа перепиливают по средней линии, а затем отводят ее кнаружи;
• рассекают скальпелем внутренние ткани тела удаляемой кости до венечной ветви;
• ножницами отсекают медиальную крыловидную мышцу;
• разрез доводят до нижнечелюстного отверстия, пересекая альвеолярную артерию, которую впоследствии перевязывается;
• ножницами (кусачками) удаляют венечную ветвь;
• пораженную часть челюсти оттягивают вниз и разворачивают во внутрь для выполнения разреза на височно-челюстном суставе;
• рассекают латеральную крыловидную мышцу;
• выполняют смещение суставной поверхности челюсти из ее полости, удаляя одновременно пораженные ткани;
• накладывают саморассасывающиеся хирургически швы, закрывая открытую часть кости;
• сшивают слизистые щеки и ротовой полости;
• в вырезанную часть устанавливают турунды из марли на несколько дней, чтобы предотвратить возникновение гематомы;
• устанавливают шины различного вида, чтобы не произошло смещение элементов кости.

Опухоли доброкачественного характера не сопровождаются рассечением нижней губы. В этом случае разрез проводят по нижнему краю подчелюстного треугольника, чтобы не повредить нижнечелюстную вену. Пораженный участок вырезают особым способом. Лимфоузлы удалению не подлежат. Резекцию заканчивают установкой трансплантата.

При выполнении операции необходимо соблюдать все правила проведения, так как можно повредить нижнечелюстной нерв, что станет причиной потери чувствительности нижней губы и подбородочной части.

После резекции назначают антибактериальную и противовоспалительную терапию. Снятие швов осуществляется в индивидуальном порядке и в зависимости от состояния пациента. Также не рекомендуются физические нагрузки в последующие 2 недели.

Частичная резекция верхней челюсти может быть произведена по поводу доброкачественных опухолей или при злокачественных опухолях, локализующихся в пределах луночкового отростка и слизистой оболочки нёба. При злокачественных опухолях, исходящих из любого отдела пазухи, показано удаление всей верхней челюсти.
Частичная резекция верхней челюсти не может быть отнесена к операциям, которые имеют заранее определенную схему. Ее объем и оперативная тактика определяются строго индивидуально. Так, при эпулиде, растущем из краевого пародонта, .производят блоковидную резекцию небольшого участка луночкового отростка вместе с зубом. В то же время при злокачественной опухоли альвеолярного отростка (без видимого прорастания опухоли в полость) производят удаление значительной части альвеолярного отростка и части небного отростка с неизбежным вскрытием пазухи.

Большое разнообразие объема и характера вариантов в частичной резекции верхней челюсти не позволяет дать описание типичной схемы операции. Мы приводим здесь основные принципы, которые должны соблюдаться при этом.
Выбор метода обезболивания должен быть строго индивидуален. При операциях небольшого объема достаточна проводниковая, а иногда и инфиль- трационная анестезия. Но при частичной резекции, проводимой по поводу злокачественных опухолей или равных им по объему операций по поводу доброкачественных опухолей, безусловно показан эндотрахеальный наркоз. При этом исключается опасность реплантации опухолевых клеток, вполне возможная при инфильтрации тканей новокаином.
Операционный доступ, как правило, внутриротовой, без дополнительных разрезов.
Если операция проводится не по поводу злокачественной опухоли, то всегда следует стремиться не вскрывать пазуху. Если же это произойдет, то путем мобилизации и перемещения окружающей дефект слизистой оболочки полости рта необходимо достичь надежного перекрытия образовавшегося отверстия (см. гл. 11).
В порядке подготовки к операции всегда желательно изготовить защитную пластинку, с помощью которой удается прижать к ране йодоформную марлю и защитить линии швов. Если предполагается вскрытие верхнечелюстной пазухи, то изготовление такой пластинки обязательно.
Если при вскрытии пазухи после удаления значительных участков альвеолярного отростка удается ее изолировать от ротовой полости, то показано наложение соустья в нижний носовой ход, как это было описано выше (см. стр. 190). Это позволяет ввести в пазуху тампон и, следовательно, защитить на некоторое время не очень надежную линию швов, разобщающую две полости. Заживление послеоперационной раны протекает в таких условиях несомненно лучше.
Кроме того, наложением соустья предупреждается в послеоперационном периоде развитие гайморита.
Полная резекция верхней челюсти. Операция показана при злокачественных опухолях верхней челюсти, но может возникнуть необходимость в удалении всей верхней челюсти и при доброкачественных опухолях в случаях большой распространенности процесса (рецидивы или запущенные формы адамантиномы, остеобластокластомы, гемангиомы).
Операцию производят под эндотрахеальный наркозом.
Операция сопровождается довольно значительной кровопотерей, поэтому в ходе операции ее необходимо адекватно восполнить. Кроме того, весьма целесообразно, чтобы основной операции предшествовала перевязка наружной сонной артерии (см. стр. 344).
Положение больного на столе - лежа на спине, голова несколько повернута в сторону, противоположную оперируемой.
Доступ к удаляемой челюсти создают с помощью разреза, который ведут через середину верхней губы вертикально вверх до основания перегородки носа, затем в сторону пораженной челюсти и, огибая крыло носа, вверх до внутреннего угла глаза, далее по нижнему или верхнему веку вдоль ресничного края, отступя от него на 2 мм, до наружного угла глаза. Разрез по нижнему веку проводят тогда, когда содержимое глазницы не подлежит удалению; в противном случае разрезы ведут но верхнему и нижнему веку.
Проведение разреза вдоль ресничного края, предложенное Кюстером [цит. по Toman J., 1964], позволяет предотвратить лимфостаз в нижнем веке, который неизбежен после рассечения тканей по нижнеглазничному краю по Веберу (1898), и послеоперационный рубец почти не заметен.

При распространении опухоли из задневнутреннего отдела челюсти в верхний носовой ход, решетчатый лабиринт или во внутренний угол глазницы выгоднее делать разрез по Муру (рис. 154), предложившему после рассечения верхней губы и тканей боковой поверхности носа разрез продолжать вверх по брови.
Если опухоль из передненаружного отдела верхнечелюстной пазухи прорастает бугор верхней челюсти и проникает в подвисочную яму, то разрез верхних покровов и мягких тканей по Кюстеру, доведенный до наружного угла глаза, продолжают до козелка уха - это позволяет
широко открыть область височной и подвисочной ям (рис. 154, д).
Если опухоль, распространяясь из переднего наружного и переднего внутреннего отделов пазухи, разрушает лицевую поверхность верхней челюсти и прорастает в мягкие ткани, то показано иссечение пораженного участка кожного покрова вместе с удаляемой челюстью. В этом случае производят «блоковидную» резекцию верхней челюсти. Каждый раз линия рассечения мягких тканей избирается индивидуально - в зависимости от распространения опухоли. Один из вариантов такого разреза представлен на рис. 154, ж. Однако всегда производить подобное шаблонное иссечение всех тканей щеки вместе с верхней губой и нижним веком нецелесообразно.
Л. Р. Балон (1966) считает, что независимо от локализации опухоли резекцию верхней челюсти удобнее всего производить через подчелюстной доступ (рис. 155), предложенный в 1924 г. Лауэрсом. Для этого разрез в подчелюстной области, сделанный для удаления лимфатического аппарата надподъязычной области, соединяют с разрезом, пересекающим нижнюю губу. Рассекают слизистую оболочку преддверия рта. Ткани нижней губы и щеки отделяют от нижней челюсти. Мы считаем, что такой доступ обеспечивает хороший обзор раны при прорастании опухоли в рот и в область подвисочной ямы, но он совершенно неприменим при необходимости удалять решетчатый лабиринт или содержимое глазницы.

Рис. 156. Замещение дна глазницы височной мышцей по Кенингу. (1900). а - линия рассечения кости при обычной резекции верхней челюсти; б - венечный отросток отсечен и подшит к остатку лобного отростка верхней челюсти; височная мышца, удлиненная за счет рассечения сухожилия, замещает дно глазницы и поддерживает глазное яблоко.

Во избежание излишней кровопотери верхнюю губу рассекают после того, как по обе стороны от разреза (с одной стороны ассистент, а с другой - оперирующий) ее пережмут пальцами у углов рта. Губу рассекают сразу одним движением скальпеля, после чего накладывают зажимы на пересеченные сосуды. Участок разреза от основания перегородки носа и до внутреннего угла глаза также проводят одним движением ножа через всю толщу мягких тканей и сразу же производят гемостаз. При этом наибольшее кровотечение следует ожидать в области внутреннего угла глаза из угловой артерии.
Глубина разреза, проводимого вдоль ресничного края, должна быть такой, чтобы сразу были рассечены кожа и круговая мышца глаза, но подлежащая клетчатка и конъюнктива остались неповрежденными. Для предохранения глазного яблока и большего удобства при проведении разреза в нижний свод конъюнктивального мешка вводят глазной шпатель или лопаточку Буяльского.
Затем рассекают слизистую оболочку преддверия рта от вертикального разреза губы до бугра верхней челюсти и отделяют кожно-жировой щечный лоскут вместе с мимической мускулатурой. Если есть разрушение передней стенки верхнечелюстной пазухи, то этот момент операции обязательно проводят электроножом. Рассечение кожного покрова и мягких тканей, удаленных от опухоли, целесообразнее делать обычным скальпелем, но даже в самых благоприятных случаях щечный кожно-мягкотканный лоскут нельзя отделять от верхней челюсти распатором.
После обнажения передней поверхности верхней челюсти (рис. 156) рассекают скуловую кость косо так, чтобы сохранился латеральный отдел нижнеглазничного края. Но при поражении опухолью задненаружного отдела челюсти и прорастании в височную и подвисочную ямы убирают не только всю латеральную часть нижнеглазничного края, но и скуловую кость, а иногда и содержимое глазницы. Не следует рассекать скуловую кость пилой Джильи. Значительно проще, лучше и быстрее это можно сделать костными кусачками Листона. Предварительно необходимо провести остеотомом борозду в компактном слое кости, которая и определяет линию разлома кости.
После рассечения слизистой оболочки носа по краю носовой вырезки освобождают от мягких тканей лобный отросток верхней челюсти и также
I 93

пересекают его кусачками Листона. Уровень пересечения зависит от локализации опухоли. Так, при поражении злокачественной опухолью задневнутреннего отдела верхней челюсти приходится удалять почти весь лобный отросток, при всех прочих локализациях удается сохранить даже нижневнутреннюю часть края глазницы.
Надкостницу, покрывающую глазничную поверхность тела челюсти, необходимо включать в блок удаляемых тканей. Существовавшее раньше мнение о целесообразности сохранения надкостницы для удержания глазного яблока в анатомически правильном положении ошибочно. Опасность нарушения абластичности в момент отслойки надкостницы значительно больше, чем польза от ее сохранения. Поэтому отделяют содержимое глазницы от надкостницы, а не надкостницу от кости.
Если же опухоль из задневнутреннего и задненаружного отделов верхнечелюстной пазухи прорастает глазничную поверхность тела челюсти и проникает в глазницу, то в блок удаляемых тканей включают глазное яблоко и всю окружающую его клетчатку, при этом надкостницу верхней стенки глазницы сохраняют.
Для того чтобы облегчить в послеоперационном периоде глазное протезирование, очень важно сохранить конъюнктиву. Для этого после рассечения по лимбу роговицы конъюнктиву аккуратно отслаивают от глазного яблока. Образовавшееся круглое отверстие в слизистой оболочке ушивают кетгутом так, чтобы получился линейный рубец, идущий параллельно глазной щели.
Все содержимое глазницы легко отслаивают от верхней и боковых стенок, необходимо лишь осторожно пересечь зрительный нерв и сопровождающие его сосуды. Небольшое кровотечение из поврежденных сосудов легко останавливается тампонадой.
После рассечения скуловой кости и лобного отростка верхняя челюсть еще остается связанной небным отростком с одноименной костью противоположной стороны, сошником, а в заднем отделе - с крыловидными отростками основной кости.
Рассечению небного отростка верхней челюсти предшествуют удаление центрального резца на стороне поражения, рассечение слизистой оболочки нёба, начиная от бугра (необходимо этот разрез соединить с разрезом слизистой оболочки, проведенным в преддверии рта), по границе мягкого и твердого нёба почти до средней линии и далее вперед до лунки удаленного центрального резца. Разрез целесообразнее проводить именно сзади, потому что только в этом случае начинающееся кровотечение не препятствует наблюдению за рассекаемыми тканями. Само рассечение кости производят остеото- мом, которому придают правильное направление - вдоль средней линии.
Для того чтобы момент удаления челюсти прошел быстро, легко и без излишней кровопотери, необходимо отделить ее остеотомом от крыловидных отростков основной кости. Установку рабочей части остеотома на границу между бугром верхней челюсти и крыловидным отростком осуществляют только под контролем пальца, так как осмотреть это место обычно не удается.
После рассечения всех костных креплений удаляемой верхней челюсти нужно максимально отделить от нее прилежащие мягкие ткани в области бугра и крылонебной ямы. Иногда оказывается невозможным обойти опухоль, проникшую в подвисочную и крылонебную ямы, не нарушив принципа абла- стичности. В этом случае целесообразно сделать резекцию ветви нижней челюсти и включить ее в блок удаляемых тканей (по Barbosa, 1961). Таким приемом удается защитить рану от соприкосновения со злокачественной опухолью.
При прорастании опухоли в решетчатый лабиринт нередко приходится умышленно идти на удаление опухоли отдельными кусками, при этом угроза


Рис. 157. Послеоперационная рана на внутренней поверхности щеки закрыта кожным трансплантатом, взятым с бедра (а); кожный трансплантат с помощью матрацного шва, проводимого через всю толщу щеки, прижат марлевым валиком к ране (б).

обсеменения раны опухолевыми клетками очень велика. В этих случаях опухоль целесообразнее удалять путем «проваривания» биактивно-биполяр- ным способом диатермии и удалением уже «проваренных» участков опухоли и прилегающих здоровых тканей [Кабаков Б. Д. и др., 1978].
Вывихивание челюсти вместе с подлежащими удалению тканями производят левой рукой, а правой - с помощью ножниц отсекают ткани, которые по каким-либо причинам еще не были отсечены ранее. К этому моменту операции следует хорошо подготовиться (отсечь все костные связи и доступные мягкие ткани) и проводить его быстро. Только четкость действий позволяет избежать излишней кровопотери.
Сразу после удаления челюсти образовавшуюся огромную рану временно тампонируют и проводят тщательный гемостаз. Затем всю раневую поверхность промывают 3 % раствором перекиси водорода. На 5 мин в рану помещают большую салфетку, смоченную 96 % спиртом, для уничтожения опухолевых клеток, которыми могли загрязнить ее в ходе операции. Наиболее близкие к опухоли участки дополнительно подвергают диатермокоагуляции.
Участки раны, обработанные диатермокоагулятором, полезно смазать 5 % раствором перманганата калия - это способствует образованию надежного струпа и препятствует гниению коагулированных тканей. Таким путем ускоряют заживление раны и в значительной степени уменьшают гнилостный запах из полости рта.
В настоящее время считается обязательным завершать операцию проведением первичной пластики, позволяющей в значительной степени уменьшить последствия этого разрушительного оперативного вмешательства.
Во-первых, для предупреждения рубцовой контрактуры медиальной крыловидной мышцы, приводящей к резкому ограничению открывания рта, производят ее пересечение.
Во-вторых, для сохранения бинокулярного зрения, которое нарушается вследствие провисания глазного яблока, височную мышцу отсекают от ветви нижней челюсти вместе с венечным отростком (по Konig, 1900) и превращают в «гамачок», на котором покоится глазное яблоко. Для того чтобы укрепить височную мышцу в нужном положении, рассекают ее сухожилие, расположенное в толщине мышцы, достигая тем самым ее значительного удлинения. Венечный отросток фиксируют к остаткам лобного отростка верхней челюсти кетгутом или полиамидной нитью (рис. 156, б) В дальнейшем мышечные волокна погибают, мышца подвергается рубцовому перерождению, и образуется плотное дно глазницы, надежно удерживающее глазное яблоко в анатомически правильном положении. Тем самым достигается сохранение бинокулярного зрения и уменьшается западение глазничной области.
В-третьих, почти всю послеоперационную рану целесообразно закрыть свободным «расщепленным» кожным трансплантатом (по Пихлеру-Соколову), взятым дерматомом с бедра. Трансплантат должен закрывать рану на всем щечном лоскуте, а также височную мышцу, уложенную вместо дна глазницы, и на ткани подвисочной и крылонебной ям. Нижний край трансплантата фиксируют швами непосредственно к ране слизистой оболочки бывшего преддверия рта (рис. 157, а), а его передний край - отступя от края кожной раны на 7-8 мм. Полоска раневой поверхности остается для фиксации кожно-мышечного лоскута щеки к линии разреза на боковой поверхности носа. Для тех же целей оставляется полоска раневой поверхности шириной 1 -1,5 см в верхних отделах щечного лоскута. В том месте, где трансплантат переходит со щечного лоскута на область подвисочной ямы, его необходимо прижать марлевым валиком, который фиксируют матрацным швом, проводимым через всю толщу щеки (рис. 157, б). Закрытие раны «расщепленным» кожным трансплантатом значительно снижает тяжесть послеоперационного периода за счет уменьшения интоксикации, вдвое сокращает сроки лечения. Уже на третьей неделе после операции больной получает полноценный зубной протез, без которого он не может ни говорить, ни нормально питаться. В значительной степени предупреждается обезображивание лица за счет уменьшения процесса рубцевания.
Только после завершения этих восстановительных мероприятий щечномышечный лоскут укладывают на место и накладывают швы в 2-3 ряда. Рану тампонируют йодоформной марлей и со стороны полости рта прикрывают защитной пластинкой, заранее изготовленной из пластмассы.
В послеоперационном периоде особое внимание следует уделить профилактике пневмонии, уходу за полостью рта и питанию больного.
Уже на следующий день после операции больным рекомендуют садиться в постели, а наиболее сильным - спускать ноги с кровати и даже вставать. На третий день практически все больные могут ходить по палате и совершать небольшие прогулки по клинике. Отказ от строгого постельного режима - это лучшая профилактика послеоперационных легочных осложнений. Этому же способствует проведение дыхательной гимнастики, вибромассажа грудной клетки, которые назначают на 2-й день.
Продукты распада неэпителизированных участков раны, гниения остатков пищи, слюны могут явиться причиной аутоинтоксикации, дают тягостный для больного и окружающих запах. Однако это легко предотвратить, если на следующий день после операции начать систематическое промывание полости рта раствором перманганата калия (1:5000) или фурацилина (1:5000). Мы рекомендуем больному делать промывания ежечасно, но это не снимает обязанности с лечащего врача осуществлять ежедневную механическую очистку защитной пластинки и промывание полости рта 3 % раствором перекиси водорода и другими дезинфицирующими растворами.
После операции всегда имеют место резкие боли при глотании, затрудняющие кормление больных в первые 3-4 дня, поэтому кормить больных приходится из поильника полужидкой пищей. Пища должна быть высококалорийной, содержать много витаминов и соответствовать вкусам больного. Совсем жидкую пищу (например, чай) больные проглатывают труднее, чем полужидкую.
Обычно смену тампона целесообразно производить на 6-8-й день после операции. Этот срок обеспечивает достаточно надежное приживление кожного трансплантата. Дольше этого срока удерживать тампон нельзя, так как он, несмотря на самый тщательный уход, постепенно пропитывается продуктами распада пищи, слюны и гнилостный запах из полости рта делается очень сильным.
Нередко в послеоперационном периоде у больных появляются тошнота и рвота, связанные с индивидуальной непереносимостью йодоформа. В этих случаях перевязку делают не на 6-8-й день, а раньше и заменяют йодоформный тампон на ксероформный или марлевый, посыпанный порошком стрептоцида. Удалять тампон ранее 6-дневного срока следует с большой осторожностью, чтобы не отслоить кожный трансплантат.
Во время перевязки рану тщательно промывают перекисью водорода (2 - 3 % раствором) или раствором перманганата калия (1:5000). Стенки полости высушивают и вновь покрывают стерильными тампонами. Следующую перевязку производят через 2-3 дня. К концу второй недели можно прекратить тампонирование раны. Это позволит больному самостоятельно делать промывание раны, обеспечит лучшие гигиенические условия полости рта и создаст более благоприятные условия для скорейшего заживления раны. В течение последующих 4-5 дней необходимо изготовить зубной протез с обтуратором. В это же время можно начинать послеоперационный курс лучевой терапии.
По данным Н. В. Склифосовского (1875), смертность после резекции верхней челюсти в прошлом веке составляла 29 %, а среди лиц 40-летнего возраста достигала 60 %. Только благодаря современным средствам обезболивания, рациональной подготовке больного к операции, возмещению кровопотери, применению первичной пластики стало возможным сделать эту операцию практически безопасной. В последние годы на 100 оперативных вмешательств мы не наблюдали ни одного смертельного исхода.

28.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

Резекция нижней челюсти . Для систематизации резекций нижней челюсти рекомендуем пользоваться классификацией М.В. Мухина (1985), которая представлена в табл. 28.5.1.

Таблица 28.5.1. Классификация резекций нижней челюсти (по М. В. Мухину, 1985).

Резекция без нарушения непрерывности челюсти	Резекция с нарушением непрерывности челюсти.
	Без вычленения в височ-но-нижнечелюстном суставе	С вычленением в височ-но-нижнечелюстном суставе
Резекция наружной компактной пластинки челюсти (при кистах, остеобластомах и т.п.)	Резекция в области подбо­родочного отдела челюсти *	Резекция мыщелкового от­ростка
Резекция альвеолярного отрост­ка (иногда с прилегающим участ­ком тела челюсти) **	Резекция в области тела челюсти *	Резекция ветви челюсти
Резекция нижнего края челюсти	Резекция всего тела челю­сти от угла до угла **	Резекция части тела и вет­ви челюсти *
Резекция в области угла Резекция переднего края ветви Резекция заднего края ветви
Резекция венечного отростка	Резекция тела и части вет­ви челюсти*	Половинное вычленение челюсти Полное вычленение челю­сти

* - необходимо указать, от какого до какого зуба произведена резекция тела челюсти.

** - при злокачественных опухолях резекция нижней челюсти может сопровождаться и с одновременным удалением лимфатического аппарата шеи, поднижнечелюстной области, перевязкой сонной артерии, трахеотомией и т.п.

Рассмотрим эту операцию на примере половинного вычленения нижней челюсти, кото­рое осуществляется при некоторых доброкачественных и злокачественных опухолях.

В предоперационном периоде больному необходимо изготовить шину Ванкевич (см. раз­дел 17.4., том II данного руководства), которая будет нужна для удержания отломка челюсти и трансплантанта в правильном положении.

Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Делается дугообразный разрез кожи параллельно краю челюсти и ниже его на 2 см. Разрез начинается в позадичелюстной ям­ке, окаймляя угол челюсти продолжают до центральной линии.

Послойно рассекают все слои мягких тканей до кости с перевязкой лицевой артерии и вены.

При доброкачественных опухолях надкостницу сохраняют полностью или частично, а при злокачественных опухолях выделяют пораженную кость вместе с окружающими мягкими тканя­ми. Обнажают тело и ветвь нижней челюсти от окружающих ее мышц (жевательной, медиаль­ной крыловидной, челюстно-подъязычной и др.).

После того как окружающие мягкие ткани как снаружи, так и изнутри отделены от края че­люсти до края альвеолярного отростка, приступают к рассечению слизистой оболочки вокруг зубов с щечной и язычной стороны (рис. 28.5.1).

Перепиливают челюсть в ментальном (срединном) отделе с помощью пилы Джигли (дис­ковой пилой).

Смещая пораженный участок челюсти кнаружи освобождают венечный отросток путем пересечения ножницами сухожилия височной мышцы.

Отводят нижнюю челюсть вниз и кнаружи, освобождают суставную головку от суставной капсулы и латеральной крыловидной мышцы.

Проводят экзартикуляцию (выкручивание) челюсти. Гемостаз.

Рану слизистой оболочки зашивают со стороны полости рта синтетической нитью или хромированным кетгутом. Затем накладывают второй слой кетгутом на подслизистые ткани, рана послойно зашивается (в два ряда).

При доброкачественных опухолях нижней челюсти одновременно проводится костная пластика.

Рис. 28.5.1. Схема этапов (а, б, в) резекции нижней

При злокачественных опухолях, которые не вышли за пределы костной ткани, а также при остеомиелите костная пластика в этот этап не проводится.

При злокачественных опухолях челюсти, вышедших за пределы кости или с регионарны­ми метастазами, необходимо резекцию нижней челюсти одновременно сочетать с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи или операцией Крайла.

Резекция верхнечелюстной кости проводят под эндотрахеальным наркозом. Показани­ем являются некоторые доброкачественные и злокачественные опухоли.

Доступы (для резекции верхней челюсти) со стороны полости рта являются наилучшими из косметических соображений. Но они значительно ограничивают операционное поле, поэтому их применяют лишь в начальных стадиях развития злокачественной опухоли. Значительно ча­ще используются внеротовые доступы.

Dieffenbach применил разрез, проходящий от переносицы через спинку носа и середину губы. Velpeau - разрез от начала скуловой дуги, направляющийся косо к углу рта. Malgaigne - к разрезу Velpeau прибавил разрез по середине верхней губы. Kocher пользовался разрезом возле filtrum до ноздри и далее кнаружи вокруг крыла носа, вдоль края носа кверху и кнутри до внутреннего угла глаза, а в случае необходимости данный разрез еще дополняется разрезом, который идет кнаружи и книзу по нижнему краю muskuli orbicularis oculi. Weber применил разрез через середину filtrum , который огибает крыло носа и поднимается вверх по боковой стенке но­са к внутреннему углу глаза, а отсюда идет кнаружи вдоль нижнего края орбиты.

Рис. 28.5.2. Схема этапов (а, б, в) резекции

верхнечелюстной кости.

Избранным путем обнажают переднюю поверхность верхнечелюстной кости и ее лобный скуловой, альвеолярный и небный отростки.

Отделение лоскута мягких тканей проводят вместе с надкостницей.

Затем разделяют костные соединения верхнечелюстной кости в четырех местах (перепи­ливают скуловой и лобный отростки, рассекают твердое небо по средней линии и отделяют заднюю поверхность верхнечелюстной кости от крыловидного отростка клиновидной кости)

Разделение костей необходимо выполнять обязательно в пределах здоровых тканей, не разрушая и не касаясь опухоли. Костными щипцами захватывают высвобожденную кость и вращательными движениями вывихивают ее.

Волокна обеих крыловидных мышц, прикрепленных к задней поверхности кости перере­заются. Образовавшуюся огромную рану тампонируют и проводят тщательный гемостаз (рис. 28.5.2- 28.5.3).

Для сохранения положения глазного яблока после резекции верхнечелюстной кости ви­сочную мышцу отсекают от ветви нижней челюсти вместе с веночным отростком до уровня го­ризонтальной ветви (способ K ö nig , 1900) и укрепляют этот участок мышцы под глазным ябло­ком во внутреннем углу раны на месте резецированного лобного отростка при помощи хроми­рованного кетгута или полиамидной нити.

Рис. 28.5.3. Вид послеоперационного дефекта, образовавшегося в результате резекции верхнечелюстной кости (а, б).

Для предупреждения рубцовой контрактуры медиальной крыловидной мышцы, приводя­щей к резкому ограничению открывания рта, проводят ее пересечение.

При зашивании раны нужно стремиться к тому, чтобы разделить мягкими тканями носо­вую и ротовую полости. Это возможно, если сохранены мягкое небо и слизисто-надкостничный лоскут твердого неба. Их пришивают к линии разреза переходной складки слизистой оболочки щеки. Образовавшуюся полость тампонируют йодоформным тампоном с выведением его через ноздрю с оперируемой стороны. Кожный лоскут укладывают на место и зашивают наглухо кет­гутом и полиамидной нитью.

В. Г Центило (1992) предлагает в блоке с верхнечелюстной костью одновременно резе­цировать медиальную крыловидную мышцу вместе с частью клетчатки переднего отдела око­логлоточного пространства. Преимущество этого способа заключается в том, что повышается радикализм операции за счет того, что в блок удаляемых тканей вместе с верхнечелюстной ко­стью включаются прилежащие к ней в области бугра медиальная крыловидная мышца и часть клетчатки переднего окологлоточного пространства. Таким образом, повышается абластичность оперативного вмешательства при задненаружной локализации злокачественной опухоли верхней челюсти в связи с тем, что пораженный участок кости не обнажается, а удаляется в ок­ружении прилежащих к нему мягких тканей.

Удаление лимфатических узлов шеи осуществляется путем проведения операции Крайла, фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки, верхнего фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки (операция Банаха).

Рис. 28.5.4. Разрезы кожи, применяемые при операции Крайла: 1 - по Крайлу, 2 - по Кохеру, 3 - по Дюкену, 4 - по Брауну.

Рис. 28.5.5. Схема фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки по А.И. Пачесу и

соавт. (рисунки и их описание взяты из книги А.И. Пачеса, 1971г.):

а - на шее нарисованы линии разрезов кожи при фасциально-футлярном иссечении шейной клет­чатки. Поперечный разрез: на 2 см ниже нижнего края нижней челюсти от наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до подподбородочной области. Вертикальный: от угла нижней че­люсти к наружной ножке грудино-ключично-сосцевидной мышцы; после мобилизации кожных лос­кутов образуется операционное поле, покрытое подкожной мышцей шеи, в следующих границах: задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, средняя линия шеи, ключица, нижний край нижней челюсти (пунктирной линией показаны разрезы фасций).

б - рассекают подкожную мышцу шеи, вторую и третью фасции шеи над грудино-ключично-сосцевидной мышцей от сосцевидного отростка до ключицы. Указанную мышцу выделяют из ее футлярного ложа и максимально оттягивают. Перед рассечением фасций пересекают и перевязы­вают кетгутом наружную яремную вену (в рамке вверху).

в - по средней линии шеи рассекают поверхностную, вторую и третью фасции шеи. Фасции сдви­гают - и обнажается грудино-подъязычная мышца.

г - максимально оттягивают грудино-ключично-сосцевидную мышцу. При этом обнажается фас­ция, прикрывающая шейную клетчатку вместе с лимфатическими сосудами и узлами шеи. Над ключицей в поперечном направлении рассекают фасции шеи до внутренней яремной вены; ее об­наруживают и освобождают от окружающей клетчатки.

Рис. 28.5.5. (продолжение):

д - иссекают шейную клетчатку вдоль сосудисто-нервного пучка. Вместе с этой клетчаткой пред­варительно в едином блоке удаляют клетчатку из бокового треугольника шеи. Иссекают пятую фасцию шеи лестничных мышц до места расположения добавочного нерва.

е - выделяют добавочный нерв и поднимают его. Клетчатку, лежащую под ним, захватывают пин­цетом, подтягивают книзу и иссекают в едином блоке. Рассекают околоушную фасцию (в рамке сверху), прошивают и резецируют нижний полюс околоушной железы. Далее иссечение клетчатки ведут вдоль наружной поверхности заднего брюшка двубрюшной мышцы. Ткани сдвигают в на­правлении к наружной поверхности внутренней яремной вены, при этом сохраняют целостность языкоглоточного и добавочного нервов. Тщательно иссекают клетчатку вдоль внутренней ярем­ной вены до уровня общей лицевой вены - ее перевязывают и пересекают. Удаляют клетчатку в области развилки общей сонной артерии. Наружную сонную артерию перевязывают в случаях, ес­ли иссечение шейной клетчатки производится одновременно с удалением первичной опухоли. Да­лее иссекают клетчатку, расположенную вдоль подъязычного нерва.

ж - удаляют ткани из поднижнечелюстного треугольника. Над двубрюшной мышцей перевязыва­ют и пересекают лицевую артерию. Пересекают слюнный проток поднижнечелюстной железы. з - в рану вводят дренажную трубку. Сосудисто-нервный пучок прикрывают грудино-ключично-сосцевидной мышцей, которую подшивают несколькими кетгутовыми швами к грудино-подъязычной мышце.

В блок удаляемых тканей включается клетчатка и лимфатические узлы шеи, грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв, поднижнечелюстная железа и нижний полюс околоушной железы.

Все это проводится в следующих границах: средняя линия шеи, ключица, передний край трапециевидной мышцы, нижний полюс околоушной железы и нижний край нижней челюсти.

После этой операции отмечается значительная деформация шеи, наступает атрофия мышц шеи, отвисает плечо.

Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки предложено А. И. Пачесом и соавт. (1968, 1969, 1971 гг.). При своей радикальности это вмешательство менее травматичное, чем операция Крайла, т.к. проводится без удаления внутренней яремной вены, грудино-ключично-сосцевидной мышцы и добавочного нерва. Таким образом, эта операция предусмат­ривает удаление шейной клетчатки, лимфатических узлов, поднижнечелюстной железы и ниж­него полюса околоушной железы. Техника операции, предложенная А. И. Пачесом и соавт. представлена на рисунке 28.5.5.а-з. Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки не вызывает тех серьезных осложнений, которые возникают при проведении операции Крайла.

В. Г. Центило (1994) в блок удаляемых тканей рекомендует включать лимфатические уз­лы подподбородочного треугольника и лимфоузлы, расположенные вдоль лопаточно-подъязычной мышцы, что повышает радикализм данной операции.

Верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки (операция Ванаха)

заключается не только в удалении подподбородочных и поднижнечелюстных лимфатических узлов, но и глубоких шейных лимфоузлов в зоне от заднего брюшка двубрюшной мышцы до верхнего края сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы, а также обеих поднижнечелюстных желез и резекцией нижнего полюса околоушных желез.

С целью предупреждения проталкивания по лимфатическим сосудам раковых клеток В. Г. Центило (1996) рекомендует на начальном этапе удаления блока ткани пережимать или пере­вязывать лицевые артерии у задних брюшек двубрюшных мышц, что уменьшает венозный воз­врат и создает понижение давления в системе лицевых вен, а также перераспределяет движе­ние интерстициальной жидкости в сторону от лимфатического русла и снижает лимфоток в тка­нях удаляемого блока. В блок удаляемых тканей автор включает передний край влагалища кивательных мышц в зоне операционного поля, а до их пересечения прошивает фасциальные ножки лицевых и передних яремных вен, коагулирует их приводящие концы после пересечения. Разработанный способ может быть использован для борьбы с метастазами злокачественных опухолей концевого отдела языка, дна полости рта и губ, когда пальпаторно еще не определя­ются лимфатические узлы в надподъязычной области или когда определяется одиночный под­вижный лимфатический узел в подподбородочном треугольнике(В. Г. Центило, 1996).

Односторонняя операция Ванаха выполняется только при подозрении на метастаз в подподбородочной или поднижнечелюстной области, т.е. должна использоваться как метод рас­ширенной биопсии.

Если у человека опухла челюсть сверху или снизу, или припухла щека рядом, появились иные симптомы развития опухоли - это повод срочно обратиться к врачу. Симптомы опухоли могут свидетельствовать о том, что у пациента развилась злокачественная амелобластома, или указывать на одонтогенную фиброму. О причинах, диагностике и лечении опухолей челюсти расскажем в этой статье.

Причины возникновения опухолей челюсти

На сегодняшний день специалисты не пришли к единому мнению относительно причин, провоцирующих развитие опухолевых новообразований. Наличие взаимосвязи между травматическими повреждениями (единовременными или хроническими) и процессами образования опухолей уже доказано. Помимо травм, к числу причин возникновения опухолей челюсти обычно относят:

• воспалительные процессы хронического характера или длительного течения (синусит, актиномикоз, периодонтит в хронической форме и т.д.);
• предраковые процессы в ротовой полости, щеке;
• метастазирование опухолей, локализованных в языке, почках, щитовидной, предстательной или молочной железах;
• воздействие агрессивных факторов химического или физического характера (курение, влияние ионизирующего излучения);
• присутствие в верхнечелюстной пазухе инородных тел (чаще всего это корни зубов или материалы, применяемые при пломбировании (см. также: киста верхнечелюстной пазухи носа: симптомы и способы лечения).

Классификация и симптомы

Опухоли в челюсти классифицируются по нескольким критериям. Новообразования, связанные с костной тканью, носят название неодонтогенных. Если же опухоль связана с тканями, участвующими в формировании зубов, то речь будет идти об одонтогенном типе. К последнему относится и амелобластома. Одонтогенные опухоли в свою очередь подразделяются на отдельные разновидности.

Доброкачественные одонтогенные и неодонтогенные опухоли

Одонтогенные опухоли и неодонтогенные новообразования бывают доброкачественными. Примерами таких патологических новообразований является одонтогенная фиброма, амелобластома, одонтома, цементома и т.д. О наличии того или иного вида образования подскажет характерная симптоматика, специфичная для каждого из заболеваний.

Разновидность образований	Диагноз	Специфика болезни
Одонтогенные	Цементома	Цементома обычно «спаяна» с корневой частью зуба, часто развивается в области жевательных зубов. Для цементомы характерно скрытое, бессимптомное течение. При цементоме иногда присутствует несильная боль при пальпации.
	Фиброма	В группу риска по одонтогенной фиброме входят дети. Опухоль челюсти развивается почти без симптомов, редко в области фибромы возникают воспаления, боль, ретенция зубов.
	Одонтома	Часто развивается у детей и подростков до 14-15 лет. Может приводить к диастеме, треме, задержке прорезывания коренных зубов. Крупные опухоли провоцируют деформацию челюстей, свищи.
	Амелобластома	Самая распространенная разновидность опухоли. Амелобластому диагностируют у людей обоего пола в возрасте от 20 до 40 лет. Чаще амелобластома развивается в нижней челюсти (рекомендуем прочитать: амелобластома нижней челюсти: симптомы и способы лечения заболевания).
Неодонтогенные	Гемангиома	Сопровождается повышенной кровоточивостью десен и расшатанностью зубов, при лечении и удалении жевательных единиц у пациента открывается кровотечение. Слизистые оболочки становятся синюшными.
	Остеобластокластома	Поражает молодых людей (до 20 лет). Характеризуется ярко выраженной симптоматикой: подвижность зубов; нарастающая боль; ассимметрия лица (в том числе щек); свищи; паталогические переломы как следствие опухоли нижней челюсти.
	Остеома	Остеома нижней челюсти сопровождается нарушениями подвижности, болью, ассимметрией лица. Для верхнечелюстной остеомы характерны проявления диплопии, экзофтальма, нарушений носового дыхания.

Злокачественные образования челюсти

Опухоли челюсти злокачественного характера диагностируются в несколько раз реже, чем доброкачественные. В отличие от последних, они практически всегда характеризуются выраженной клинической картиной, которая позволяет быстро выявить патологию и начать лечение.

С характерными внешними симптомами новообразований можно ознакомиться на фото к статье, ниже приведено краткое описание наиболее распространенных из них:

• саркома остеогенного характера – стремительно разрастается, дает метастазы, вызывает острый болевой синдром, лицо больного выглядит ассиметричным (рекомендуем прочитать: как распознать симптомы остеогенной саркомы челюсти?);
• верхнечелюстная карцинома – прорастает в область решетчатого лабиринта, носовую полость, глазницу, иногда вовлекаются ветви тройничного нерва, что приводит к оталгии;
• рак челюсти – зубы становятся очень подвижными и выпадают, появляются сильные иррадирующие боли, иногда – патологические переломы челюсти, происходит разрушение костной ткани, метастазирование в другие органы;
• при остеоме верхней челюсти пациент жалуется на постоянную заложенность носа, затрудненное носовое дыхание.

Диагностические методы

Опухолевые образования в челюстях часто диагностируются только на поздних стадиях развития. Специалисты объясняют это низким уровнем онкологической настороженности – как среди населения, так и среди врачей, а также бессимптомным течением, присущим многим одонтогенным новообразованиям. При диагностике опухолей верхней или нижней челюсти широко применяются следующие методики:

Особенности лечения

Большинство опухолевых образований челюсти, в том числе амелобластому, можно вылечить только хирургическим путем. При злокачественных новообразованиях обычно проводится резекция нижней челюсти или аналогичная операция на верхней. Этот метод считается оптимальным, т.к. позволяет сохранить максимальный объем здоровой ткани и предотвратить процесс малигнизации новообразования.

Зубы, которые растут в патологической области, в большинстве случаев также потребуется удалить. Если опухоль доброкачественная и не склонна к рецидивам, то врач может назначить более щадящую методику лечения – кюретаж. Своевременно проведенная операция по резекции нижней челюсти дает пациенту большие шансы на полное выздоровление.

При этом операция проводится не ранее, чем через месяц после того, как курс лучевой терапии был окончен. Если опухоль развилась в верхней челюсти, то следует учитывать ее анатомические особенности.

Операцию проводят электрохирургическим методом или с применением обычного скальпеля. Для абластичного удаления опухоли требуется удаление части челюсти с соответствующей стороны, если речь идет о верхней челюсти. Обычно при опухолевых образованиях челюстей назначаются следующие разновидности вмешательства:

• операция на околоносовой пазухе;
• экзентерация глазницы;
• лимфаденэктомия;
• резекция;
• операция по частичному удалению челюсти;
• экзартикуляция.

Возможные осложнения и риски при оперативном вмешательстве

Любая хирургическая операция, в том числе при остеоме челюсти, сопряжена с рисками. В случае с резекцией верхней челюсти при доброкачественном новообразовании основная опасность кроется в риске возникновения аспирации крови и возможном развитии сильного кровотечения. При правильном проведении резекции челюсти эти риски минимизируют перевязкой сосудов и трахеотомией.

При операции по удалению злокачественной опухоли (в том числе остеомы) также присутствует риск развития кровотечения. Иннервация и кровоснабжение области, подвергшейся вмешательству, может быть нарушена, в мягких тканях иногда развивается воспаление, а в костных – остеомиелит. Если операция проводилась на обширной области, деформируется контур лица. Также в 30-60% случаев болезнь рецидивирует.

Прогноз

При злокачественных новообразованиях врачи дают крайне неблагоприятный прогноз. Показатели пятилетней выживаемости среди пациентов, прошедших курс комбинированного лечения, не превышают 50%, после изолированного оперативного вмешательства – не более 35%. Из 100 пациентов, подвергшихся лучевой терапии и отказавшихся от операции в течение последующих 5 лет, выживают только 18.

Если опухоль челюсти является доброкачественной (например, речь идет об остеоме нижней челюсти), пациент своевременно обратился к врачу, который назначил и провел адекватное лечение, прогноз выживаемости благоприятен. Существует вероятность того, что произойдет малигнизация опухоли, или она будет рецидивировать в тех случаях, когда ее характер неверно определен врачом, либо проведено нерадикальное хирургическое вмешательство.

Резекция — это операция, подразумевающая частичное иссечение пораженного органа. Резекция нижней челюсти проводится при злокачественных новообразованиях.

Цель операции. Цель операции состоит в удалении злокачественной опухоли. Поэтому хирург оперирует в пределах здоровых тканей. В некоторых случаях предварительно перевязывают внутреннюю яремную вену и наружную сонную артерию. Еще до начала операции хирург продумывает ее объем, и какой должен быть способ фиксации оставшегося фрагмента челюсти. Через два года после резекции при отсутствии метастазов и рецидива больному делают костную пластику дефекта.

Резекции бывают различных разновидностей:

1. Резекции сегментарные с нарушением непрерывности нижней челюсти.
2.Резекции сегментарные без нарушения непрерывности нижней челюсти.
3. Резекция сегментарная с экзартикуляцией.
4. Резекция половинная с экзартикуляцией.
5. Резекция с мягкими тканями.

Выбор оперативного вмешательства. При этом следует помнить о том, что опухоль может прорасти в окружающие ткани и органы, то есть в язык, дно ротовой полости, миндалины и небные дужки, а также в кожу подбородка и в нижнюю губу. В таких случаях объем операции расширяется. К примеру, если опухоль локализуется в области подбородка, то резекция выполняется от одного угла челюсти к другому. Если же в опухолевый процесс вовлечен сосудисто-нервный пучок, выполняется резекция с экзартикуляцией.

Эти операции делают под эндотрахеальным наркозом. Резекция с сохранением непрерывности является очень спорным вопросом и ее делают при вторичном раке, когда очень поражена одна слизистая оболочка, а на кости имеются только начальные поражения. Однако стремление сохранить и внешний вид больного, и наладить функции пораженных органов с любой локализацией опухоли чревато дальнейшими рецидивами. Резекция челюсти без экзартикуляции выполняется гораздо проще в техническом плане.