Реклама на портале

Виды нарушенного сознания. Виды нарушения сознания

Сознание - это не только возможность контролировать действия и оценивать свои и чужие поступки, но и множество других составляющих, например, самосознание, возможность управлять своими движениями и т.п. Оно есть у каждого, но мало кто задумывается о его важности. Нарушение сознания - это очень сложное и проблематичное состояние. Ему подвержены абсолютно все, но существуют некоторые особые случаи, когда риск подобного нарушения велик.

Особое место следует уделить старости, когда мозг постепенно терять возможность нормально функционировать. Такое состояние называют старческим маразмом. Но у этого состояния также есть свои причины. Основные причины, которые вызывают нарушение сознания:

  • Диффузное 2-стороннее поражение головного мозга (коры). Обычно, вызывается в коре или же в стадии дегенеративных заболеваний. Такое состояние принято называть вегетативным.
  • Различные поражения ствола головного мозга. Возможны первичные (заболевания и нарушения, происходящие непосредственно в мозге) и вторичные (нарушения целостности кровеносных сосудов или же питания ствола головного мозга). Иногда это состояние может стать необратимым.
  • Нарушение сознания, которое происходит при совокупности вышеперечисленных причин. В этом случае как кора, так и ствол мозга не способны нормально функционировать.

Вследствие этих и некоторых других факторов могут возникнуть различные состояния, которые сопровождает нарушение сознания. Лечение данных проблем достаточно долгое и проблематичное, т.к. во многих случаях проявляются необратимые процессы. В зависимости от проблем, различают такие виды нарушения сознания:

ü Помрачнение сознания. Обычно, возникает из-за органического характера повреждения головного мозга. Возможны различные варианты:

  • Иллюзорно-галлюцинаторный делирий. Выражается в снижении реакций на раздражители и понижении порога чувствительности.
  • Абортивный. Характеризуется иллюзиями при сохранении общей ориентации.
  • Мусситивный. Проявляется как бормотание и перебирание собственной одежды.
  • Профессиональный. В данном случае больной представляет себя на работе и выполняет действия, доведенные до автоматизма. Сопровождается нарушением ориентирования.

ü Онийроид. В сознании больного создается собственная реальность, которую он принимает за действительную, однако, за происходящим он только наблюдает. Ориентирование в пространстве и времени нарушено.

ü Аменция. Данное состояние возникает на фоне шизофрении и интоксикации. Проявления его состоят в хаотичных действиях и возбудимости этих движений, и дезориентировании в пространстве.

ü Выключение сознания.

  • Оглушенность. Основная проблема - замедление всех психических реакций и, как следствие, малая реакция на возбудители и раздражители.
  • Сопор. От слуховых и зрительных рецепторов не передается достаточное количество информации. Тактильные ощущения и реакция на боль сохраняется. При этом человек либо полностью обездвижен, либо способен на стереотипные движения.
  • Кома. Самое сложное и глубокое состояние, которое характеризуется полным отсутствием реакций с сохранением только интероцепции (естественных потребностей организма). После пробуждения от данного состояния возможна полная амнезия. Если из этого состояния человек не выходит, то через некоторое время наступает смерть.

ü Пароксизмальные нарушения сознания. Отличается от остальных отсутствием этапности при патологиях.

  • Сумеречное помрачнение. Обычно, это состояние привилегия алкоголиков или больных эпилепсией. Характеризуется резкими скачками повышенной возбудимости и ярости с возможными галлюцинациями. Люди в этих состояниях неконтролируемые. После припадка наступает амнезия.
  • Особенность - это стремление куда-то двигаться по неотложным делам, возможны хаотичные движения или же более упорядоченные (например, транс).

ü Особые виды нарушения сознания. Проявляются в виде действий перед эпилептическим припадком или же потерей сознания. Длительность таких состояний не превышает нескольких секунд.

ü Выключения сознания при малых либо же больших судорожных припадках. Большие судорожные припадки или БСП отличаются мгновенностью с возможным наступлением После наступает амнезия. Малые судорожные припадки (МСП) также наступают мгновенно, но отличаются резким спадом мышечного тонуса (иногда даже сопровождается непроизвольным мочеиспусканием), возможны судороги тела или его частей и лица. Также не исключается наступление эпилепсии или шизофрении при перенесенных травмах мозга. Именно в таком состоянии не редко происходит нарушение самосознания.

Кроме этого, есть особый вид нарушенного психологического состояния. Называется он деперсонализация (нарушение самосознания). Это достаточно тяжелые случаи, когда человек не способен в достаточной мере себя оценивать и отождествлять с окружающим миром и людьми. Возможны также состояния отрешенности и сниженной реакции и переживаний в целом или же нарушения отдельных процессов, происходящих в организме (например, отрицание сытости). Не редко фиксируются случаи

В заключение хочется сказать, что все состояния достаточно серьезные и неприятные. Но все мы «Родом из детства», как сказал Антуан де Сент-Экзюпери. Поэтому берегите своих детей и себя для них же!

Понятие сознания

К сложным формам психического функционирования, свойственным только человеку, принадлежит сознание. Сознание выступает как высшая, специфическая для человека форма отражательной и регулирующей его поведение психической деятельности.

Возникновение сознания у человека связано с социальной обусловленностыо его жизни, его трудовой деятельностью и общением друг с другом при помощи словесно оформленной речи.

Понятие «сознание» и «психическая деятельность» не равнозначны. Сложная и дифференцированная психическая деятельность человека включает в себя сознание как одну из ее высших форм. Понятие психики шире, чем понятие сознания. У человека наряду с сознательными актами поведения могут быть и такие, которые осуществляются автоматически, без контроля сознания.

В психиатрической практике сознание обычно понимается как способность человека к установлению связи одновременно существующих и сменяющихся во времени психических процессов, которая обеспечивает правильное познание действительности и регулирование взаимоотношений с окружающим миром. Больной с расстроенным сознанием как бы отрешен от окружающего мира. Восприятия у него неотчетливы, мимолетны, текучи, искажены. Они могут быть и грубо нарушены, вплоть до полного их отсутствия. В силу этого картина окружающего мира для больного теряет свою цельность, единство, воспринимается им отдельными, не связанными друг с другом, фрагментами, непоследовательно, отрывочно. Поэтому у больного в той или иной степени нарушена ориентировка в месте, времени, окружающем и в самом себе или имеется полная дезориентировка.

Мышление у таких больных ослаблено или грубо нарушено. Оно лишено связности, последовательности. Способность к суждению может пострадать вплоть до полного ее отсутствия. В некоторых случаях у больных имеются только обрывки или хаос мыслей. Направленность мыслей иногда может сохраняться в пределах узкой жизненной ситуации, большей же частью она непостоянна, изменчива, случайна или ее совсем нет.

Все, что происходит вокруг больного и с ним самим, его впечатления и переживания не фиксируются. Воспоминания же о болезненном состоянии, после выхода из него, неполны, смутны, расплывчаты или же полностью отсутствуют.

Различают количественные и качественные формы нарушений сознания.

Уменьшение или выключение сознания в различной степени наблюдается при оглушенности, сопоре, коме. Такие нарушения сознания большей частью отмечаются при органических заболеваниях головного мозга (черепно-мозговая травма, опухоли и т. д.).

Оглушенное сознание . При этом нарушается отчетливость восприятий, резко затрудняются ответные реакции на внешние раздражения. Больные напоминают людей, которые плохо слышат, они как бы одурманены и с трудом воспринимают окружающие предметы и явления, не сразу отвечают на вопросы: приходится неоднократно повторять вопрос, чтобы получить ответ. Нередко больные воспринимают только сильные раздражители и совершенно не реагируют на слабые. Ориентировка в окружающей обстановке отсутствует. Продолжительность оглушенности сознания может быть различной. Известны случаи, когда оглушенность держалась в течение месяцев.


Сопорозное состояние (сопор ). Средняя степень помрачения сознания. Разумный контакт с человеком отсутствует. Больные находятся как бы в глубоком, непробудном сне. Внешние раздражители, обращение к ним, попытки вывести их из такого состояния обычными приемами пробуждения не имеют какого-либо эффекта. Только в ответ на сильные болевые раздражители больные делают короткие занятные движения, появляется стон или гримаса боли, но тут же они впадают в свое прежнее сонливое состояние. Вступить в контакт с ними не удается.

Коматозное состояние (кома). Самое тяжелое помрачение сознания. Никакого контакта с таким человеком нет. Он не реагирует ни на какие раздражители.

Общим для указанных форм нарушений сознания является отрешенность больных от внешнего мира, прекращение деятельности, ослабление или потеря контактов. При этом отсутствует продуктивная симптоматика (искаженные восприятия, расстройства мышления, бредовые идеи, извращенная деятельность).

Качественные формы нарушений сознания

Делирий, или делириозное сознание - галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций и иллюзорного образного бреда, двигательного возбуждения. О наличии делириозного состояния сознания говорят в тех случаях, когда на фоне нарушения сознания возникают яркие расстройства восприятия в виде наплыва галлюцинаций, преимущественно зрительных, ярких, подвижных, калейдоскопических, нередко сценических или устрашающих. Наблюдаются вкрапления в них отдельных бредовых идей. Появляются также эмоциональные нарушения в виде тревоги и страха. При делирии oтмечается преимущественное нарушение предметной ориентировки при относительном сохранении личностной. Вот почему, обычно делириант оказывается в центре тех драматических событий, которые разыгрываются в его сознании. С таким больным возможен временный, частичный контакт. Длительность делириозного состояния - несколько дней. После выхода из делирия наблюдается частичная амнезия, но только не к тем галлюцинациям, которые он переживал. Примером этого расстройства сознания является белая горячка (алкогольный делирий).

Онейроидное сознание - сновидное, грезоподобное, фантастически-бредовое помрачение сознания. Занимает промежуточное положение между делирием и сновидением, В отличие от делирия, при онейроидном расстройстве сознания переживания больных, к которым больной относится как зритель («позиция зрителя»), носят фантастический, сказочный, грезоподобный характер,. Необычайные драматические события объединены единым, внутренне связанным сюжетом. Сцены, богатые обилием деталей, быстро сменяются, элементы реальной действительности вплетаются в патологические переживания /например, палата с койками превращается в тюремную камеру с местами для пыток/. Во время онейроидного расстройства сознания поведение больного большей частью сходно с поведением спящего, которому снятся сны. Больной при этом нередко лежит неподвижно, с зачарованным выражением лица. Иногда наблюдается двигательное возбуждение кататонического типа. Воспоминания о переживаниях во время онейроидного состояния сознания, как правило, очень хорошо сохраняются, и по выходе из них больные ярко, красочно рассказывают об этих переживаниях. К другим признакам онейроида относится внезапный (критический) выход из состояния и плохая ориентировка в окружающей обстановке. Наблюдается такое состояние при наркоманиях, шизофрении, мании.

Аментивное (спутанное) сознание - помрачение сознания с преобладанием бессвязного (инкогерентного) речедвигательного возбуждения и растерянности. Это самая тяжелая форма расстройства сознания. При аменции утрачивается как предметная, так и личностная ориентировка. Контакт с больным невозможен. Отмечается наличие отрывочных, случайных галлюцинаций, преимущественно слуховых, бессвязность, спутанность мышления, речевых высказываний. В поведении больного отмечается хаотическое, бурное возбуждение. Длительность - до нескольких месяцев. При выходе из такого состояния наблюдается полная амнезия на период расстроенного сознания,

Сумеречное состояние сознания

Этот синдром характеризуется более или менее выраженным сужением поля сознания» Больных, погруженных в сумеречное состояние, образно сравнивают с людьми, идущими по бесконечно длинному коридору. Они как бы видят только то, что непосредственно находится перед глазами, совершенно не замечая и не принимая во внимание всей окружающей обстановки. Сумеречное состояние сознания нередко осложняется иллюзорно-галлюцинаторными восприятиями, часто угрожающего характера. Для этого состояния характерно также наличие полной амнезии на период расстройства сознания. Наблюдается такое состояние при наркоманиях, шизофрении, мании.

Разновидностью такого нарушения сознания является сомнамбулизма (снохождение), известного под названием «лунатизм». Спящий человек бесцельно бродит по комнате, шарит руками по стене, перебирает вещи, лежащие на столе, а в некоторых случаях отправляется на улицу и совершает автоматического характера действия.

Близкая к сомнамбулизму форма расстроенного сознания описывается при эпилепсии под названием амбулаторного автоматизма, Возникая мгновенно, автоматизм выражается в том, что человек совершает иногда в неподходящей для этого обстановке ряд привычных действий.

Судебно-психиатрическая оценка

Общим для больных, находящихся в состоянии оглушенности, сопора или комы является разная степень отрешенности от внешнего мира, прекращение деятельности и потеря контактов. Такие больные не могут совершать каких-либо правонарушений.

Галлюцинаторно-бредовые формы сумеречного помрачения сознания. Делирий, аментивная спутанность сознания и онейроид имеют наибольшее судебно-психиатрическое значение. Особенности бреда, галлюцинаций и аффекта, возникающих при этих формах расстройства сознания, часто являются причиной очень опасного для окружающих поведения больных. Нападая на мнимых врагов или защищая свою жизнь, больные крушат, калечат и убивают все и всех на своем пути.

Нарушения сознания относятся к наименее разработанным вопросам. Несмотря на то что во всех учебниках психиатрии описаны разнообразные формы нарушения сознания, определение этого понятия наталкивается на трудности. Происходит это потому, что понятие сознания в психиатрии не опирается на философскую и психологическую трактовку.

Сознание может рассматриваться в разных аспектах. В философии оно имеет широкое значение, употребляясь в плане противопоставления идеального материальному (как вторичное первичному), с точки зрения происхождения (свойство высокоорганизованной материи), с точки зрения отражения (как отражающее объективный мир).

В более узком значении сознание - это человеческое отражение бытия, отражение в социально выработанных формах идеального. Возникновение человеческого сознания марксизм связывает с возникновением труда в процессе превращения обезьяны в человека. Воздействие на природу в ходе коллективной трудовой деятельности породило осознание свойств и закономерных связей явлений, которое закреплялось в языке, формирующемся в процессе общения. В труде и реальном общении возникло самосознание - осознание собственного отношения к окружающей природной и социальной среде, понимание своего места в системе общественных отношений. Специфика человеческого отражения бытия состоит в том, что "сознание человека не только отражает объективный мир, но и творит его" [1, 29, 194 ].

При решении проблемы сознания в психологии советские ученые исходят из положений марксистско-ленинской философии. Сознание рассматривается как высшая, связанная с речью функция мозга, отражающая в обобщенном виде реальную действительность и целенаправленно регулирующая деятельность человека.

Большое внимание проблеме сознания в психологии уделял С. Л. Рубинштейн [159; 160 ]. Говоря, что сознание - это процесс осознания субъектом объективного бытия реальности, он делал акцент на том, что сознание есть знание того, как объект противостоит познающему субъекту. Проблеме связи сознания с деятельностью уделяется внимание и в трудах А. Н. Леонтьева. Он прямо указывает, что сознание можно понять "как субъективный продукт, как преобразованную форму проявления тех общественных по своей природе отношений, которые осуществляются деятельностью человека в предметном мире... В продукте запечатлевается не образ, а именно деятельность - то предметное содержание, которое она объективно несет в себе" [113, 130 ].

Сознание включает в себя не только знание об окружающем мире, но и знание о себе - о своих индивидуальных и личностных свойствах (последнее предполагает осознание себя в системе общественных отношений). В отличие от традиционного употребления понятия "самосознание" А. Н. Леонтьев предлагает применять этот термин в смысле осознания своих личностных качеств. Он говорит, что самосознание, сознание своего "Я", есть осознание в системе общественных отношений и не представляет собой ничего другого.

Проблеме самосознания уделяется много исследований (С. Л. Рубинштейн, Б. Г. Ананьев, Л. И. Божович и др.), анализу его методологического аспекта (И. И. Чеснокова, Е. В. Шорохова), связи самосознания с познанием других людей (А. А. Бодалев, И. С. Кон, В. В. Столин и др.). Чрезвычайно много исследований уделено проблеме самосознания, "образу-Я" в трудах зарубежных авторов- неофрейдистов, представителей гуманистической психологии (К. Роджерс, А. Маслоу). Богата и литература по проблеме самосознания и бессознательного (Ф. В. Бассин, А. Е. Шерозия). Ряд работ посвящен проблеме саморегуляции и самосознания (И. Кон, Б. В. Зейгарник, Л. Фестингер). Выделяются, начиная с Джеймса, и частные проблемы как соотношения самосознания и физического образа-Я (И. И. Чеснокова, А. А. Бодалев, М. А. Карева и др.).

В данной книге нет возможности остановиться на всех аспектах сознания. Хотелось лишь напомнить, что 1) в психологии эта проблема разрабатывается с разных позиций и аспектов, как в теоретическом, так и феноменологическом плане: 2) что как бы различий ни были пути исследования сознания, все отечественные психологи исходят при решении даже его частных проблем из марксистско-ленинской философии положения о том, что сознание отражает объективный вне нас существующий мир, что оно обладает свойством не только отражать, но и творить его.

Понятие сознания в психиатрии не совпадает с его философским и психологическим содержанием. Оно является скорее "рабочим". Ведущий современный психиатр А. В. Снежневский говорит, что "если подходить к сознанию в философском смысле, то мы, естественно, должны сказать, что при всяком психическом заболевании высшая форма отражения мира в нашем мозге нарушается" [173, 99-100 ]. Поэтому клиницисты пользуются условным термином нарушения сознания, имея в виду особые формы его расстройства.

С данным положением соглашается и С. Л. Рубинштейн, говоря о целесообразности "разведения" психического нарушения и нарушения сознания, как обладающих специфическими признаками .

Понятие сознания, которое А. В. Снежневский определяет как "условное", базируется на взглядах немецкого психиатра К. Ясперса, рассматривающего сознание как фон, на котором происходит смена различных психических феноменов. Соответственно при душевных заболеваниях сознание может нарушаться независимо от других форм психической деятельности и наоборот. Так, в историях болезни можно встретить выражения, что у больного имеет место бред при ясном сознании, нарушено мышление на фоне ясного сознания и т.п. Метафорические признаки "ясности" и "помрачения" сознания, введенные К. Ясперсом , стали определяющими для характеристики сознания в учебниках психиатрии до настоящего времени. Вслед за К. Ясперсом в качестве критериев помраченного сознания берутся:

  1. дезориентировка во времени, месте, ситуации;
  2. отсутствие отчетливого восприятия окружающего:
  3. разные степени бессвязности мышления;
  4. затруднение воспоминаний происходящих событий и субъективных болезненных явлений.

Для определения состояния помраченного сознания решающее значение имеет установление совокупности всех вышеперечисленных признаков. Наличие одного или нескольких признаков не может свидетельствовать о помрачении сознания [55, 173 ].

В психиатрии различают разные формы нарушения сознания.*

* Хотя в основном мы не используем концептуальный аппарат психиатрии, однако для некоторых разделов (в частности, сознания) его следует осветить.

Оглушенное состояние сознания . Одним из наиболее распространенных синдромов нарушения сознания является синдром оглушенности, который чаще всего встречается при острых нарушениях ЦНС, при инфекционных заболеваниях, отравлениях, черепно-мозговых травмах.

Оглушенное состояние сознания характеризуется резким повышением порога для всех внешних раздражителей, затруднением образования ассоциаций. Больные отвечают на вопросы как бы "спросонок", сложное содержание вопроса не осмысливается. Отмечается замедленность в движениях, молчаливость, безучастие к окружающему. Выражение лица у больных безразличное. Очень легко наступает дремота. Ориентировка в окружающем неполная или отсутствует. Состояние оглушения сознания длится от минут до нескольких часов.

Делириозное помрачение сознания . Это состояние резко отличается от оглушенного. Ориентировка в окружающем при нем тоже нарушена, однако она заключается не в ослаблении, а в наплывах ярких представлений, непрерывно возникающих обрывков воспоминаний. Возникает не просто дезориентировка, а ложная ориентировка во времени и пространстве.

На фоне делириозного состояния сознания возникают иногда преходящие, иногда более стойкие иллюзии и галлюцинации, бредовые идеи. В отличие от больных, находящихся в оглушенном состоянии сознания, больные в делирии говорливы. При нарастании делирия обманы чувств становятся сценоподобными: мимика напоминает зрителя, следящего за сценой. Выражение лица становится то тревожным, то радостным, мимика выражает то страх, то любопытство. Нередко в состоянии делирия больные становятся возбужденными. Как правило, ночью делириозное состояние усиливается. Делириозное состояние наблюдается в основном у больных с органическими поражениями головного мозга после травм, инфекций.

Онейроидное (сновидное) состояние сознания (впервые описанное Майер-Гроссом) характеризуется причудливой смесью отражения реального мира и обильно всплывающих в сознании ярких чувственных представлений фантастического характера. Больные "совершают" межпланетные путешествия, "оказываются среди жителей Марса". Нередко встречается фантастика с характером громадности: больные присутствуют "при гибели города", видят, "как рушатся здания", "проваливается метро", "раскалывается земной шар", "распадается и носится кусками в космическом пространстве" [173, 111 ].

Иногда у больного приостанавливается фантазирование, но затем незаметно для него в сознании вновь начинают возникать такого рода фантазии, в которых всплывает, по-новому формируясь, весь прежний опыт, все, что он читал, слышал, видел.

Одновременно больной может утверждать, что он находится в психиатрической клинике, что с ним разговаривает врач. Обнаруживается сосуществование реального и фантастического. К. Ясперс, описывая подобное состояние сознания, говорил о том, что отдельные события реальной ситуации заслоняются фантастическими фрагментами, что онейроидное сознание характеризуется глубоким расстройством самосознания. Больные оказываются не только дезориентированы, но у них отмечается фантастическая интерпретация окружающего.

Если при делирии происходит воспроизведение некоторых элементов, отдельных фрагментов реальных событий, то при онейроиде больные ничего не помнят из того, что происходило в реальной ситуации, они вспоминают иногда лишь содержание своих грез.

Сумеречное состояние сознания . Этот синдром характеризуется внезапным наступлением, непродолжительностью и столь же внезапным прекращением, вследствие чего его называют транзисторным, т.е. преходящим.

Приступ сумеречного состояния кончается критически, нередко. с последующим глубоким сном. Характерной чертой сумеречного состояния сознания является последующая амнезия. Воспоминания о периоде помрачения сознания полностью отсутствуют. Во время сумеречного состояния больные сохраняют возможность выполнения автоматических привычных действий. Например, если в поле зрения такого больного попадает нож, больной начинает совершать привычное с ним действие - резать, независимо от того, находится ли перед ним хлеб, бумага или человеческая рука. Нередко при сумеречном состоянии сознания имеют место бредовые идеи, галлюцинации. Под влиянием бреда и напряженного аффекта больные могут совершать опасные поступки.

Сумеречное состояние сознания, протекающее без бреда, галлюцинаций и изменения эмоций, носит название "амбулаторного автоматизма" (непроизвольное блуждание). Страдающие этим расстройством больные, выйдя из дому с определенной целью, вдруг неожиданно и непонятным для себя образом оказываются в другом конце города. Во время этого бессознательного путешествия они механически переходят улицы, едут в транспорте и производят впечатление погруженных в свои мысли людей.

Сумеречное состояние сознания длится иногда чрезвычайно короткое время и носит название absence (отсутствие - франц.).

Псевдодеменция . Разновидностью сумеречного состояния сознания является псевдодеменция. Она может возникнуть при тяжелых деструктивных изменениях в центральной нервной системе и при реактивных состояниях и характеризуется остро наступающими расстройствами суждения, интеллектуально-мнестическими расстройствами. Больные забывают название предметов, дезориентированы, с трудом воспринимают внешние раздражители. Образование новых связей затруднено, временами можно отметить иллюзорные обманы восприятия, нестойкие галлюцинации с двигательным беспокойством.

Больные апатичны, благодушны, эмоциональные проявления скудны, недифференцированы. Поведение нередко напоминает нарочито детское. Так, взрослый больной при вопросе, сколько у него пальцев на ногах, снимает носки, чтобы сосчитать их.

Мы остановились лишь на некоторых формах нарушения сознания. В действительности же их проявления в клинике значительно разнообразнее, но нам важно было познакомить читателя с теми понятиями, в которых нарушения сознания интерпретируются и описываются в клинике.

Наряду с. различными формами нарушения сознания как отражения окружающей действительности в клинике встречается своеобразная форма нарушения самопознавания - деперсонализация.

Деперсонализация . Характеризуется чувством отчуждения собственных мыслей, аффектов, действий, своего "Я", которые воспринимаются как бы со стороны. Частым проявлением деперсонализации является нарушение "схемы тела" - нарушение отражения в сознании основных качеств и способов функционирования собственною тела. его отдельных частей и органов. Подобные нарушения, получившие название "дисморфобии", могут возникать при разных заболеваниях - при эпилепсии, шизофрении, после черепно-мозговых травм и др.

Синдром дисморфобии подробно описан многими психиатрами, начиная с работ итальянского психиатра Морзели (Morseli, 1836-1894). Больные с подобным синдромом считают, что у них "некрасивый нос, оттопыренные уши, от них плохо пахнет". Больные стремятся принять меры по устранению "мешающего недостатка", настаивают на оперативном вмешательстве, они часами стоят перед зеркалом (симптом зеркала), постоянно себя разглядывают.

Особенно подробно описан этот синдром в работах М. В. Коркиной , которая пишет, что этот синдром можно рассматривать как триаду, состоящую из: а) идеи о физическом недостатке с активным стремлением от него избавиться: б) идеи отношений и в) пониженного настроения.

Выраженное, навязчивое или бредовое стремление больных исправить мнимый недостаток дало основание автору говорить о дисморфомании. Речь идет не о расхождении между содержательным отражением идеального представления о внешнем облике "Я" и настоящим, а о неприятии себя, т.е. о неосознаваемом неприятии.

В психологии проблема "образ я" рассматривалась в рамках проблемы самосознания, еще начиная с В. Вундта и А. Пфендера, который отождествлял понятие "Я" и понятие "субъект". В ином аспекте эта проблема ставится у У. Джеймса (1911), который различал эмпирическое "Я" (психический мир субъекта, который дополняется самооценкой) и чистое "Я" (мыслящий человек). Проблема "образ-Я" была предметом анализа разных психологических школ фрейдизма и неофрейдизма, понимающей, гуманистической психологии и т.п.

В отечественной психологии эта проблема выступает уже у Л. Грота, И. М. Сеченова, который увязывал проблему "Я" с "теплыми чувствами", интерорепциями. Была показана зависимость физического образа "Я" от многих моментов, особенно самооценки, оценки других (И. С. Кон, А. А. Бодалев, С. Л. Рубинштейн и др.). С. Л. Рубинштейн прямо указывал на то, что проблема изучения личности "завершается раскрытием самосознания личности" [158, 676-677 ]. Ряд работ посвящен изменению "образа я" у психически больных (Р. Федери. С. Фишер и др.). Много исследований посвящено исследованию нарушения "Я" у больных шизофренией (Векович, Зоммер).

В работе Б. В. Ничипорова, посвященной этой проблеме, показано, что синдром дисморфобии связан с низкой самооценкой. Подобные больные избегают общества, уединяются, нередко переживание своего мнимого уродства столь сильно, что может стать причиной суицидальных попыток. При этом их самооценка опирается не на содержательность представления об идеальном образе внешнего "Я", а на неприятие своего физического "Я".

Самый общий ответ на вопрос о природе данного явления мы находим у И. М. Сеченова , который подчеркивал роль мышечных ощущений в осуществлении движений тела и актов восприятия, указывал на существование "темных", нерасчлененных чувствований, исходящих из внутренних органов, создающих "чувственную подкладку" нашего "Я" и служащих основой самоощущения.

"Темные" интерорецептивные ощущения в силу своего постоянства и однообразия, а также индукционного торможения в связи с направленностью активности субъекта вовне обычно не осознаются, но являются необходимым фоном для нормального протекания всей психической деятельности. На основе этих ощущений ребенок в процессе развития научается выделять себя из окружающего мира.

И. М. Сеченов утверждал, что синтез ощущений, исходящих из внутренних органов чувств и так называемых внешних органов чувств, является стержнем формирования самосознания: "Человек беспрерывно получает впечатления от собственного тела. Одни из них воспринимаются обычными путями (собственный голос - слухом, формы тела - глазом и осязанием), а другие идут, так сказать, изнутри тела и являются в сознании в виде очень неопределенных темных чувствований. Ощущения последнего рода есть спутники процессов, совершающихся во всех главных анатомических системах тела (голод, жажда и пр.), и справедливо называются системными чувствами. У человека не может быть, собственно, никакого предметного ощущения, к которому не примешивалось бы системное чувство в той или другой форме... Первая половина чувствований имеет, как говорится, объективный характер, а вторая - чисто субъективный. Первой соответствуют предметы внешнего мира, второй - чувственные состояния собственного тела, самоощущения" [171, 582-583 ].

В норме человеку не требуется доказательств принадлежности его тела собственной персоне и психических переживаний. В некоторых патологических случаях эта чувственная "подкладка" самоощущения нарушается, и как непосредственное знание может явиться чувство отчуждения, навязанности, внушенности собственных мыслей, чувств, действий.

Современный исследователь проблемы деперсонализации А. А. Меграбян , показывая несостоятельность объяснения данного психопатологического явления с позиций ассоцианизма, феноменологического направления, антропологической психологии, психоанализа, связывает его с расстройством особых "гностических чувств" - системных автоматизированных чувствований, слитых в нормальном состоянии с отражательным компонентом психических образов.

Гностические чувства, по А. А. Меграбяну , обнаруживают следующие свойства: 1) обобщают предшествующие знания о предмете и слове в конкретно- чувственной форме; 2) обеспечивают чувствование принадлежности психических процессов нашему "Я"; 3) включают в себя эмоциональный тон той или иной окраски и интенсивности.

Роль гностических чувств в познании и самопознании становится особенно ощутимой в случаях патологии, порождающей явления психического отчуждения [130, 131 ].

Нарушение гностических чувств может привести не только к расстройству самопознания, но и к личностным изменениям. Это убедительно показано в работе В. И. Белозерцевой . На материале работ школы В. М. Бехтерева автор выявила, как измененное самоощущение в ходе отражательной деятельности больного мозга порождает новую для субъекта деятельность - деятельность самовосприятия. Эта деятельность в связи с постоянством необычных чувствований и их особой значимости для человека становится смыслообразующей, ведущей в иерархии других видов деятельности. Больные забрасывают свои прежние дела и ни о чем не могут думать, кроме собственных необычных состояний и причин их возникновения.

Многие истории болезни, приводимые в работах В. М. Бехтерева и его сотрудников, иллюстрируют, как стремление осмыслить результаты искаженного самовосприятия приводит больных к бредовой интерпретации своего состояния. В поисках воздействующих на них "врагов" больные наблюдают за поведением окружающих, анализируют взаимоотношения с ними, совершают реальные действия с целью "освобождения" от предполагаемого гипнотического воздействия и вновь анализируют свое состояние и поведение "врагов".

В ходе этой деятельности и реальных взаимоотношений с людьми бред воздействия на психическую сферу обрастает новыми и новыми подробностями, искажая восприятие окружающего и оказывая влияние на поведение и образ жизни больных, перестраивая систему их взаимоотношений с людьми, изменяя их личность.

В. И. Белозерцева заключает, что если у здорового человека самоощущение не имеет отношения к его личностной характеристике и осознанию себя в системе общественных отношений, то у больного оно может выдвинуть на передний план деятельность, до того не существовавшую или выступавшую лишь в качестве отдельных действий в системе других деятельностей, - деятельность самовосприятия. Независимо от личности (хочет того человек или нет) она становится смыслообразующей. Происходит сдвиг главного мотива на цель, нарушается характерная для здорового субъекта "отвязанность" иерархии деятельностей от состояния организма. Биологическое в случае патологии начинает играть иную роль, нежели в жизнедеятельности здорового человека.

Это, конечно, не означает, что сама болезнь как биологический фактор детерминирует перестройку иерархии мотивов и самосознания. Мотив к деятельности самовосприятия порождается осознанием необычности, измененности ощущений собственных психических переживаний, активным отношением к ним. Следовательно, болезнь действует разрушающе на личность не непосредственно, а опосредованно, через деятельность , усвоенную в ходе социального развития человека.

Мы привели эти клинические данные, чтобы показать, что патологическое изменение психики, ее самосознания осуществляется, как и нормальное развитие, в онтогенезе, в практической деятельности субъекта, в перестройке его реальных взаимоотношений - в данном случае под влиянием развивающейся в ходе самовосприятия бредовой интерпретации своего состояния, затрагивающей место человека среди других людей.

Так, И. И. Чеснокова пишет, что материал клинических наблюдений расстройств самосознания, выражающийся в основном в синдроме деперсонализации, является фактическим обоснованием теоретических положений о самосознании как центральном "образующем" личности, связывающим воедино отдельные ее проявления и особенности.









Виды нарушения сознания. Оглушенность. Сопор. Кома.

По глубине нарушения сознания можно выделить следующие состояния.

Оглушенность

Оглушенность - нарушение сознания, характеризующееся следующими признаками: сохраненностью ограниченного словесного контакта, повышением порога восприятия внешних раздражителей, снижением собственной активности. При глубокой оглушенности имеет место сонливость, дезориентация, выполнение лишь простых команд. Оглушенность может сочетаться с галлюцинациями, бредом и симптомами адренергической активации (мидриаз, тахикардия, тремор, повышение АД и др.), что составляет клиническую картину делирия. Наиболее частыми причинами последнего бывают алкогольная абстиненция, высокая температура тела, интоксикация психостимуляторами - сиднофен и др., в том числе антидепрессантами с психостимулирующими свойствами (мелипрамин и др.) или седативными средствами (бензодиазепины, барбитураты и др.).

Сопор

Сопор - выключение сознания, характеризующееся сохранностью координированных защитных реакций, открыванием глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители, эпизодическим кратковременным минимальным словесным контактом - больной по просьбе врача открывает глаза, поднимает руку и т. д. В остальное время команды не выполняются. Рефлексы сохранены.

Кома

Кома - полное выключение сознания - разделяется на три степени.

Кома первой степени (кома I, умеренная кома): координированные реакции на внешние раздражители отсутствуют, сохранены некоординированные реакции по типу защитных (например, двигательное беспокойство в ответ на болевое раздражение, сгибание ноги в ответ на укол стопы и т.д.). Глаза на болевые раздражения не открываются. Зрачковые реакции на свет и роговичные (кор-неальные) рефлексы сохранены. Глотание затруднено. Кашлевой рефлекс относительно сохранен. Глубокие рефлексы обычно вызываются.

Кома второй степени (кома II, глубокая кома) характеризуется отсутствием каких-либо реакций на любые внешние раздражения, снижением мышечного тонуса либо горметонией (периодическое кратковременное повышение мышечного тонуса во всех конечностях или конечностях одной стороны, ведущее к их напряжению). Все рефлексы (зрачковые, роговичные, глубокие и др.) резко снижены или отсутствуют. Спонтанное дыхание сохранено, хотя и нарушено (волнообразная одышка, тахипноэ, дыхание Чейна - Стокса и т. д.), так же как и деятельность сердечно-сосудистой системы (тахикардия, снижение АД и пр.).

Кома третьей степени (кома III, запредельная кома) характеризуется мидриазом, тотальной арефлексией, мышечной гипотонией, нарушением витальных функций (АД либо критическое, либо не определяется; расстройство дыхания вплоть до апноэ).

Учебное видео степени нарушения сознания и шкала комы Глазго

Варианты нарушения сознания

Ниже приведены некоторые понятия, используемые для обозначения расстройств сознания. Определения этих понятий у разных авторов могут не вполне совпадать.

Острые и подострые нарушения сознания

Затемнение сознания - при незначительном снижении уровня бодрствования снижается и искажается восприятие и оценка окружающего. Возможны возбуждение, бред, галлюцинации, различные аффекты, в связи с чем больной может совершать неадекватные действия. Типично для интоксикаций, психозов. Может предшествовать развитию коматозного состояния.

Спутанность сознания характеризуется нарушением последовательности и замедлением всех мыслительных процессов, памяти, внимания. Типична дезориентация в месте, времени, личной ситуации. Уровень бодрствования снижен незначительно. Может быть следствием интоксикаций, внутричерепной гипертензии, острых и хронических расстройств кровообращения и других состояний.

Сумеречное сознание - своеобразное состояние, когда резко ограничено или полностью отсутствуют восприятие и осознание окружающей действительности, но больной в состоянии совершать ряд неосознаваемых последовательных привычных действий. Наиболее типичный пример - эпилептический припадок в виде сложных автоматизмов. Подобные состояния можно встретить также при острых преходящих расстройствах кровообращения (состояния по типу глобальной амнезии).

Делирий - острое нарушение сознания, проявляющееся прежде всего возбуждением, дезориентацией в окружающем и нарушением восприятия сенсорных стимулов, сноподобными галлюцинациями, во время которых больной абсолютно недоступен контакту. Пациент в состоянии делирия может быть агрессивен, многословен, подозрителен. Течение делириозного состояния бывает волнообразным, с относительно светлыми промежутками, во время которых появляются элементы контакта и критики. Продолжительность делириозного состояния обычно не превышает 4-7 дней. Возникает при экзогенных и эндогенных интоксикациях, в том числе алкогольной, а также при тяжёлой черепно-мозговой травме в стадии выхода из коматозного состояния.

Оглушение - состояние, при котором значительно снижен уровень бодрствования при отсутствии продуктивной симптоматики. Речевой контакт с больным возможен, однако он существенно ограничен. Больной вял, сонлив, психические процессы замедлены. Характерны нарушения ориентировки, памяти. При этом больной выполняет различные двигательные задания, сохранено физиологическое положение в постели, сложные привычные двигательные акты. Типична быстрая истощаемость.

Различают умеренное и глубокое оглушение. Граница между этими состояниями весьма условна.

  • При умеренном оглушении сохраняется речевая деятельность больного в виде ответов на вопросы, хотя речь односложна, эмоциональная окраска отсутствует, ответы замедленны, часто их удаётся получить только после многократного повторения вопроса.
  • При глубоком оглушении снижение бодрствования нарастает, речевая деятельность больного практически отсутствует, но сохраняется понимание обращенной речи, что проявляется в выполнении различных двигательных заданий. При дифференцировке состояния оглушения следует помнить, что причиной нарушения речи может быть очаговое поражение височной доли доминантного полушария.

Сопор - состояние, в переводе обозначающее «глубокий сон». Под сопорозным состоянием обычно понимают глубокое угнетение сознания с развитием патологического сна. Выполнение инструкций отсутствует. Тем не менее больного можно «разбудить», то есть получить реакцию открывания глаз на звук или боль. Жизненно важные функции, как правило, существенно не нарушены. Сохранены мимическая и целенаправленная координированная двигательная реакция на соответствующее сильное раздражение, например, на болевой стимул. Возможны различные стереотипные движения, двигательное беспокойство в ответ на раздражение. После того как действие стимула прекращается, больной вновь погружается в состояние ареактивности.

Ступор - в англоязычной литературе понятие, практически аналогичное сопору. Используют также для обозначения психогенной ареактивности, встречающейся как элемент сложного симптомокомплекса при кататонии (кататонический ступор).

Кома (коматозное состояние). Основное проявление коматозного состояния - практически полное отсутствие признаков восприятия и контакта с окружающим, а также психической деятельности (ареактивность). Больной лежит с закрытыми глазами, его невозможно «разбудить» - нет реакции открывания глаз на звук или боль. По всем остальным признакам (положение в постели, спонтанная двигательная активность, реакция на различные раздражители, степень сохранности стволовых функций, в том числе жизненно важных, состояние рефлекторной сферы и др.) коматозные состояния крайне разнообразны. Неврологический симптомокомплекс коматозного больного складывается из различных симптомов раздражения и выпадения, зависящих от этиологии повреждения, его локализации и выраженности.

Далеко не каждое повреждение мозга, даже весьма обширное, становится причиной комы. Необходимое условие развития этого состояния - повреждение структур, обеспечивающих бодрствование. В связи с этим коматозные состояния при супратенториальных патологических процессах возможны только при значительном двустороннем повреждении с вовлечением активирующих проводящих систем, которые идут от ретикулярной формации и зрительного бугра к коре головного мозга. Наиболее быстро кома развивается при воздействии повреждающего фактора на медиальные и медиобазальные отделы промежуточного мозга. При повреждении субтенториальных структур коматозные состояния развиваются вследствие первичного или вторичного нарушения функций ствола мозга и обусловлены в первую очередь воздействием на оральные отделы ретикулярной формации. Тесная функциональная связь ретикулярной формации с ядрами черпных нервов, обеспечивающих жизненно важные функции (дыхательный и сосудодвигательный центры), обусловливает типичное для стволового повреждения быстрое нарушение дыхания и кровообращения. Развитие коматозных состояний типично для острых патологических процессов в стволе головного мозга (нарушения кровообращения, черепно-мозговая травма, энцефалиты). При медленно прогрессирующих заболеваниях возможна длительная компенсация (опухоли и другие объёмные процессы задней черепной ямки, в том числе ствола мозга, рассеянный склероз, сирингобульбия).

Хронические нарушения сознания

Хроническими расстройствами сознания принято называть состояния, формирующиеся в исходе острых расстройств. Чёткая временная граница между острым, подострым и хроническим расстройством сознания отсутствует. Хроническим принято считать состояние, сформировавшееся приблизительно через месяц после того, как появилось нарушение сознания. Критерием хронического расстройства следует считать также стабилизацию состояния на определённом уровне и отсутствие изменений в ту или иную сторону в течение довольно длительного (не менее нескольких дней) отрезка времени.

Вегетативное состояние (вегетативный статус, бодрствующая кома, апаллический синдром). Перечисленные термины описывают состояние, характеризующееся относительной сохранностью стволовых функций при полном отсутствии признаков функционирования больших полушарий. Вегетативное состояние, как правило, развивается как исход комы. В отличие от последней для него характерны частичное, устойчивое или непостоянное восстановление реакции пробуждения в виде спонтанного или индуцированного открывания глаз, появление смены сна и бодрствования. Сохраняется спонтанное дыхание и относительно устойчива работа сердечно-сосудистой системы. При этом отсутствуют какие-либо признаки контакта с внешним миром. Другие симптомы могут быть весьма вариабельными. Так, двигательная активность может полностью отсутствовать либо проявляться мимической или нецеленаправленной двигательной реакцией на боль; могут сохраняться жевание, зевота, непроизвольная фонация (стон, крик), рефлексы орального автоматизма, хватательный рефлекс. Возможны разнообразные изменения мышечного тонуса по пирамидному или пластическому типу. Клиническая картина соответствует морфологическим изменениям мозга, характерно отсутствие микроочаговых изменений в стволе при выраженных обширных двусторонних изменениях конечного мозга, особенно его переднемедиальных отделов, или эти изменения незначительны.

Вегетативное состояние может быть этапом выхода больного из комы. В таких случаях оно, как правило, бывает кратковременным, вскоре с больным оказывается возможным контакт (первые признаки - фиксация взора, слежение, реакция на обращенную речь). Тем не менее полного восстановления психических функций у больного, пережившего вегетативное состояние, практически никогда не происходит.

При отсутствии положительной динамики вегетативное состояние может сохраняться многие годы. Его продолжительность зависит главным образом от хорошего ухода за больным. Смерть больного обычно наступает в результате присоединения инфекции.

Акинетический мутизм - состояние, при котором больной, имеющий все признаки довольно высокого уровня бодрствования, сохранность стволовых функций, элементы контакта с внешним миром (реакция пробуждения, смена сна и бодрствования, фиксация взора, слежение за предметом), не проявляет никаких признаков двигательной и речевой активности, как спонтанной, так и в ответ на стимул. При этом отсутствуют признаки поражения двигательных путей или речевых зон, что доказано случаями полного восстановления двигательной и речевой активности при благоприятном исходе заболевания. Синдром развивается, как правило, при двустороннем поражении медиальных отделов полушарий с вовлечением ретикулокортикальных и лимбико-кортикальных путей.

Деменция - состояние, когда при сохранном высоком уровне бодрствования выявляют грубые устойчивые или неуклонно прогрессирующие расстройства психической деятельности (содержательной, когнитивной составляющей сознания). Деменция бывает исходом многих обширных и диффузных органических поражений коры больших полушарий мозга (исходы черепно-мозговой травмы, острых и хронических нарушений кровообращения, длительной гипоксии, болезни Альцгеймера и др.).

Синдром изоляции (locked-in) описан F. Plum и J. Posner в 1966 г. Возникает при обширных инфарктах ствола мозга на основании моста. Характеризуется полным отсутствием произвольной двигательной активности, за исключением движений глаз в вертикальном направлении и мигания. Эти движения обеспечивают контакт с больным. Синдром в строгом смысле слова не относят к расстройствам сознания, однако его необходимо знать, так как состояние изоляции нередко путают с комой или состоянием акинетического мутизма.

Смерть мозга - состояние, при котором все функции мозга утрачены. Характеризуется полной утратой сознания, отсутствием самостоятельного дыхания, тенденцией к артериальной гипотензии, диффузной мышечной атонией, арефлексией (могут сохраняться отдельные спинальные рефлексы), двусторонним фиксированным мидриазом. В условиях сохранной работы сердца и ИВЛ при соответствующем уходе жизнь больного можно продлить на довольно длительный срок. Проблемы, связанные с определением критериев смерти мозга, крайне сложны, особенно с этической точки зрения. Во многих странах эти критерии суммированы в специально принятых протоколах. Определение смерти мозга имеет большое значение для трансплантологии.