Суставы

Гемотрансфузионный шок: когда чужая кровь становится ядом. Гемотрансфузионные осложнения при переливании крови Неотложная помощь при трансфузионных осложнениях

Гемотрансфузионный шок представляет собой собирательное понятие, которое объединяет ряд схожих клинических состояний, возникающих в ответ на сверхсильное воздействие на организм различных факторов, с гипотензией, критическим снижением кровотока в тканях, развитием тканевой гипоксии и гипотермией.

При переливании крови следует учитывать возможное развитие этого тяжелейшего состояния.

Этиология

Данное трансфузионное осложнение появляется из-за нарушения правил проведения манипуляции с кровью или её компонентами, ошибок в определении группы крови и совместимости компонентов крови реципиента и донорских.

Основными факторами, приводящими к развитию шокового состояния, являются: антигенная система АВО и система резус-фактора. Существует также огромное количество других антигенных систем, но они редко дают такое осложнение.

Патогенез

Шок являет собой аллергическую реакцию II типа — цитотоксическую. Она развивается сразу при проведении переливания или через определённое время после процедуры.

Развитие гемолиза внутри сосудов при вливании крови возможно, если эритроциты начинают разрушаться при несовместимости с антигенным профилем плазмы реципиента.

Основы развития шокового состояния — распад эритроцитов. Этот процесс ведет к выделению специфических веществ, которые провоцируют спазмирование сосудов, а затем их патологическое расширение. Проницаемость стенки сосудов увеличивается, что приводит к выходу плазмы в ткани и сгущению крови.

Выход в кровь большого числа веществ, способствующих образованию тромбов, ведёт к развитию ДВС-синдрома . Его патогенез характеризуется изначальным повышением свёртываемости крови с образованием множества мелких тромбов.

Впоследствии потребления, когда кровь больше не может сворачиваться, возникают массивные кровотечения. Происходит нарушение кровотока в мелких сосудах, что ведёт к недостаточному поступлению кислорода к внутренним органам, а, следовательно, к их поражению.

Страдают все органы, в том числе и почки. В их клубочках накапливаются продукты распада гемоглобина, что приводит к падению скорости кровенаполнения и развитию недостаточности в почках.

Клиника шока

Выделяют 3 стадии, которые появляются при несовместимости:

Собственно шок.
Патология со стороны почек, которая выражается острой недостаточностью.
Период выздоровления.

Шоковое состояние может длиться от нескольких минут до пары часов. Можно проследить чёткую взаимосвязь между появлением симптомов гемотрансфузионного шока и проведением переливания

Состояние пациента вначале характеризуется возникновением чувства беспокойства, беспричинным возбуждением, болевым синдромом в области груди, абдоминальными и поясничными болями, ознобом, нарушением дыхания, посинением кожных покровов.

Боль в пояснице является одной из наиболее характерных черт развития этого осложнения. В последующем начинают проявляться сосудистые нарушения.

Характерные симптомы:

Тахикардия.
Резкое снижение артериального давления.
Появление признаков острой недостаточности сердца.

Частым проявлением является изменение кожи лица пациента (покраснение, которое сменяется бледностью), пятнистость кожи, диспепсические расстройства, повышение температуры тела, невозможность контролировать мочеиспускание.

Симптомы гемотрансфузионного шока — , который развивается внутри сосудов, и . Его проявления:

Свободный гемоглобин к крови.
Гемоглобин в моче.
Гипербилирубинемия.
Желтушность.
Гепатомегалия.
Цвет мочи меняется: появляется буроватый оттенок (в анализе мочи — протеинурия и изменённые эритроциты).

В результате гемолиза и развития ДВС-синдрома происходит нарушение свёртывающей системы крови, что выражается усиленной кровоточивостью и возникновением геморрагического диатеза.

При вливании крови во время хирургических вмешательств, проводимых с использованием общего наркоза, симптоматика может быть стёртой. Хирурги могут заметить аномальную кровоточивость из раны и мочу цвета мясных помоев.

Анестезиологи акцентируют внимание на резком падении давления . Длительность и степень тяжести патологических процессов зависит от количества введенных несовместимых красных клеток крови, особенностей патологического процесса у пациента и его самочувствия перед переливанием.

Степени

Выделяют 3 степени шока, определение которых основывается на систолическом давлении:

I ст. — САД выше 90 мм рт. ст.
II ст. — САД составляет от 71 до 90 мм рт. ст.
III ст. — САД ниже 70 мм рт. ст.

Возможный исход шока прямо пропорционально зависит от течения и длительности сниженного давления. Чаще всего противошоковые мероприятия позволяют обратить изменения в сосудах и не допустить осложнения этого состояния.

Сопутствующие признаки

Спустя время возможно повышение температуры, желтая окраска глазных яблок, постоянные головные боли. Это свидетельствует о развитии острой почечной недостаточности (ОПН). Она проявляет себя в виде трех последующих фаз: олиго- или анурии, полиурии и фазы выздоровления.

На фоне неизменных состояний гемодинамики наблюдается резкое снижение количества выделяемой мочи, наблюдаются начальные признаки обводнения организма, повышается уровень креатинина, мочевины и калия в плазме (фаза олигоурии).

Через некоторое время наблюдается восстановление диуреза. Несмотря на это, высокое содержание микроэлементов в крови может сохраняться (фаза полиурии). В будущем, при благоприятном исходе фильтрационная способность почек восстанавливается.

Заканчивается это патологическое состояние восстановлением всех патологических процессов в организме (период реконвалесценции).

Гемотрансфузионный шок — это состояние, когда требуется неотложная помощь. Алгоритм действий в данной ситуации можно представить так:

Выведение больного из шокового состояния.
Мероприятия по предотвращению патологических изменений в важных органах и их коррекции.
Купирование развивающегося ДВС-синдрома.
Предупреждение развития ОПН.

При появлении неблагоприятных симптомов первые действия медсестры или врача — прекращение процедуры переливания и замена системы на растворы солей.

Важнейшим является фактор времени: чем быстрее произведены медицинские вмешательства, тем лучше прогноз для пациента.

Инфузионная терапия

Все схемы лечения шока начинаются с проведения инфузий.

В первую очередь необходимо восполнить объём циркулирующей крови (ОЦК) и восстановить гемостатическую функцию (применяются декстраны с молекулярной массой 40-70 тыс. ед. — реополиглюкин, желатиноль).

Показано также раннее вливание 4%-го раствора гидрокарбоната натрия или лактосола. Таким образом обеспечивается компенсация метаболического закисления крови, не происходит синтез солянокислого гематина.

В последующем производят инфузию кристаллоидов (раствором 0.9%-го хлорида натрия или раствором Рингера) для уменьшения количества свободного Hb и препятствия разрушения фибриногена. Количество вливаемых препаратов должно обязательно контролироваться объемом диуреза и значениями давления.

Медикаментозная терапия

Необходимо поднять артериальное давление пациента, а также обеспечить нормальный почечный кровоток. Триада стандартных противошоковых препаратов: преднизолон (глюкокортикостероид для повышения АД), фуросемид (диуретик) и эуфиллин (ингибитор фосфодиэстеразы). Также применяют антигистаминные лекарственные средства и опиоидные обезболивающие (фентанил).

Эфферентные методы

Эффективным методом противошоковой терапии является плазмаферез — выведение около 2 литров плазмы с последующим вливанием свежезамороженной плазмы и коллоидных растворов. Симптоматическая коррекция нарушений работы внутренних органов.

При необходимости назначают средства, стимулирующие деятельность важных систем организма. При появлении симптомов, характерных для снижения дыхательной функции лёгких, возможен перевод пациента на аппарат ИВЛ. При тяжёлой анемии (концентрация гемоглобина менее 70 г/л) возможно переливание отмытых эритроцитов, совместимых по группе крови с эритроцитами пациента.

Коррекция системы гемостаза

Применяют антикоагулянты, производят переливание свежезамороженной плазмы и антиферментные препараты (гордокс) для угнетения фибринолиза.

Поскольку в дальнейшем возможно развитие ОПН, лечение гемотрансфузионного шока направлено также на коррекцию функционального состояния почек. Применяют фуросемид, маннитол и производят коррекцию растворами кристаллоидов.

При отсутствии эффекта может быть применим гемодиализ . В период выздоровления производят лечение конкретных симптомов.

Профилактика

Чтобы избежать развития шока при переливании, нужно соблюдать некоторые правила (это своего рода профилактика):

Перед вливанием крови нужно собрать подробный анамнез, в котором важно акцентировать внимание на предшествующих переливаниях или вливаниях.
Соблюсти все правила проведения проб на совместимость (при наличии погрешностей или неточностей процедуру повторить).

Показания для гемотрансфузии

Помимо развития шокового состояния, возможно также появление других осложнений, связанных с вливанием компонентов крови. Это могут быть пирогенные или аллергические реакции, тромбозы или острая аневризма. Поэтому к важно относиться аккуратно и применять только по определённым показаниям.

Абсолютные показания:

Массивная потеря крови (более 15% ОЦК).
Шоковые состояния.
Тяжёлые травматичные операции с обильным кровотечением.

Относительные показания:

Анемии.
Тяжёлые интоксикации.
Нарушение системы гемостаза.

Противопоказания

Существует также ряд запретов. Абсолютные противопоказания:

Острая сердечная недостаточность.
Инфаркт миокарда.

Относительные противопоказания:

Пороки сердца.
Наличие тромбов или эмболов в сосудистом кровотоке.
Нарушения мозгового кровообращения.
Туберкулёз.
Почечная или печеночная недостаточность.

Важно знать, что если имеются абсолютные показания, то кровь или ее компоненты переливаются в любом случае. Даже если существуют противопоказания.

Заключение

Гемотрансфузионный шок — серьёзное и не единственное осложнение, возникающее при переливаниях, поэтому даже в экстренной ситуации следует тщательно проводить все необходимые пробы и соблюдать правила гемотрансфузий.

Если наблюдаются признаки гемотрансфузионного шока, важно максимально быстро начать лечение, что улучшит прогноз для пациента.

Подробности

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Гемотрансфузионные осложнения наиболее опасные для жизни больного. Самой частой причиной гемотрансфузионных осложнений является переливание крови, несовместимой по системе АВО и Rh-фактору (приблизительно 60%). Основным и наиболее тяжелым гемотрансфузионным осложнением является гемотрансфузиониый шок.

а) Осложнения при переливании крови, несовместимой по системе АВО. Гемотрансфузиониый шок

Причиной развития осложнения в большинстве случаев является нарушение правил, предусмотренных инструкциями по технике переливания крови, методики определения групп крови АВО и проведения проб на совместимость. При переливании крови или ЭМ, несовместимых по групповым факторам системы АВО, происходит массивный внутрисосудистый гемолиз вследствие разрушения эритроцитов донора под воздействием агглютининов реципиента.

В патогенезе гемотрансфузионного шока основными повреждающими факторами являются свободный гемоглобин, биогенные амины, тромбопластин и другие продукты гемолиза. Под влиянием высоких концентраций этих биологически активных веществ возникает выраженный спазм периферических сосудов, быстро сменяющийся их паретическим расширением, что приводит к нарушению микроциркуляции и кислородному голоданию тканей. Повышение проницаемости сосудистой стенки и вязкости крови ухудшают реологические свойства крови, что еще больше нарушает микроциркуляцию. Следствием длительной гипоксии и накопления кислых метаболитов являются функциональные и морфологические изменения различных органов и систем, то есть развертывается полная клиническая картина шока.

Отличительной чертой гемотрансфузионного шока является возникновение ДВС-синдрома с существенными изменениями в системе гемостаза и микроциркуляции, грубыми нарушениями показателей центральной гемодинамики. Именно ДВС-синдрому принадлежит ведущая роль в патогенезе поражения легких, печени, эндокринных желез и других внутренних органов. Пусковым моментом в его развитии является массивное поступление в кровоток тромбопластина из разрушенных эритроцитов.
Характерные изменения происходят в почках: в почечных канальцах накапливается солянокислый гематин (метаболит свободного гемоглобина) и остатки разрушенных эритроцитов, что наряду со спазмом почечных сосудов приводит к снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Описанные изменения являются причиной развития острой почечной недостаточности.

Клиническая картина. В течение осложнений при переливании крови, несовместимой по системе АВО, выделяют три периода:
■ гемотрансфузионный шок,
■ острая почечная недостаточность,
■ реконвалесценция.

Гемотрансфузионный шок наступает непосредственно во время трансфузии или после нее, длится от нескольких минут до нескольких часов. В одних случаях он клинически не проявляется, в других протекает с выраженными симптомами, приводящими к гибели больного.

Клинические проявления вначале характеризуются общим беспокойством, кратковременным возбуждением, ознобом, болями в груди, животе, пояснице, затруднением дыхания, одышкой, цианозом. Боль в поясничной области считается патогномоничным признаком для данного вида осложнения. В дальнейшем постепенно нарастают циркуляторные нарушения, характерные для шокового состояния (тахикардия, снижение артериального давления, иногда нарушение ритма сердечной деятельности с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности). Довольно часто отмечаются изменение окраски лица (покраснение, сменяющееся бледностью), тошнота, рвота, повышение температуры тела, мраморность кожных покровов, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Наряду с симптомами шока одним из ранних и постоянных признаков гемотрансфузионного шока является острый внутрисосудистый гемолиз. Основными показателями повышенного распада эритроцитов является гемоглобинемия, гемоглобинурия, гипербилирубинемия, желтуха, увеличение печени. Характерным является появление мочи бурого цвета (в общем анализе - выщелоченные эритроциты, повышенное содержание белка).

Развивается нарушение гемокоагуляции, которое клинически проявляется повышенной кровоточивостью. Геморрагический диатез возникает в результате ДВС-синдрома, выраженность которого зависит от степени и продолжительности гемолитического процесса.

При переливании несовместимой крови во время оперативного вмешательства под наркозом, а также на фоне гормональной либо лучевой терапии реактивные проявления могут быть стертыми и симптомы шока чаще всего отсутствуют или выражены незначительно.

Тяжесть клинического течения шока в значительной степени обусловлена объемом перелитых несовместимых эритроцитов, характером основного заболевания и общим состоянием больного перед гемотрансфузией. В зависимости от уровня артериального давления различают три степени гемотрансфузионного шока:
I степень - систолическое артериальное давление выше 90 мм рт. ст.
II степень - систолическое артериальное давление 71-90 мм рт. ст.
III степень - систолическое артериальное давление ниже 70 мм рт. ст.

Тяжесть клинического течения шока, его продолжительность определяют исход патологического процесса. В большинстве случаев лечебные мероприятия позволяют ликвидировать циркуляторные расстройства и вывести больного из шока. Однако через некоторое время после трансфузии может повыситься температура тела, появляется постепенно нарастающая желтушность склер и кожи, усиливается головная боль. В дальнейшем на первый план выступают нарушения функции почек, развивается острая почечная недостаточность.
Острая почечная недостаточность протекает в виде трех сменяющих друг друга фаз: анурия (олигурия), полиурия и восстановление функции почек. На фоне стабильных гемодинамических показателей резко снижается суточный диурез, отмечается гипергидратация организма, нарастает уровень креатинина, мочевины и калия плазмы. В последующем диурез восстанавливается и увеличивается иногда до 5-6 литров в сутки, при этом может сохраняться высокая креатининемия, гиперкалиемия (полиурическая фаза почечной недостаточности).

Лечение. При появлении первых признаков гемотрансфузионного шока переливание крови прекращают, систему для переливания отсоединяют и подключают систему с солевым раствором. Ни в коем случае нельзя удалять иглу из вены, чтобы не потерять готового венозного доступа.
Основное лечение направлено на выведение больного из состояния шока, восстановление и поддержание функции жизненно важных органов, купирование геморрагического синдрома, предупреждение развития острой почечной недостаточности.

Принципы лечения гемотрансфузионного шока. Инфузионная терапия. Для поддержания ОЦК и стабилизации гемодинамики и микроциркуляции производят переливание кровезамещающих растворов (препарат выбора - реополиглюкин, возможно применение полиглюкина и препаратов желатина). Необходимо также максимально рано начать введение раствора соды (4% раствор бикарбоната натрия) или лактасола для получения щелочной реакции мочи, что препятствует образованию солянокислого гематина. В последующем переливают полиионные растворы для удаления свободного гемоглобина и в целях предупреждения деградации фибриногена. Объем инфузионной терапии должен соответствовать диурезу и контролироваться величиной центрального венозного давления.

Медикаментозные средства первой очереди. Классическими препаратами при лечении гемотрансфузионного шока являются преднизолон (90-120 мг), эуфиллин (10,0 мл 2,4% раствора) и лазикс (100 мг) - так называемая классическая противошоковая триада. Кроме этого, используют антигистаминные средства (димедрол, тавегил) и наркотические анальгетики (промедол).

Экстракорпоральные методы. Высокоэффективным способом является массивный плазмаферез (эксфузия около 2 л плазмы с замещением ПСЗ и коллоидными растворами) для удаления свободного гемоглобина и продуктов деградации фибриногена.

Коррекция функции органов и систем. По показаниям применяют сердечные гликозиды, кардиотонические средства и др. При выраженной анемии (Нв ниже 60 г/л) переливают отмытые эритроциты одноименной по отношению к реципиенту группы крови. При развитии гиповентиляции возможен перевод на искусственную вентиляцию легких.
Коррекция системы гемостаза. Применяют гепарин (50-70 ЕД/кг массы тела), переливают ПСЗ, используют антиферментные препараты (контрикал).
При выводе из шока и наступлении фазы острой почечной недостаточности лечение должно быть направлено на улучшение функции почек (эуфиллин, лазикс и осмодиуретики), коррекцию водно-электролитного баланса. В тех случаях, когда терапия не предотвращает развития уремии, прогрессирования креатининемии и гиперкалиемии, требуется применение гемодиализа. В связи с этим лечение больных с острой почечной недостаточностью целесообразно проводить в условиях специализированного отделения, оснащенного аппаратом «искусственная почка».

В периоде реконвалесценции проводится симптоматическая терапия.
Профилактика заключается в строгом соблюдении правил выполнения гемотрансфузии (тщательное выполнение всех последовательных процедур, особенно реакций на совместимость переливаемой крови).

б) Осложнения при переливании крови, несовместимой по резус-фактору и другим системам антигенов эритроцитов

Осложнения, обусловленные несовместимостью перелитой крови по резус-фактору, возникают у больных, сенсибилизированных в отношении резус-фактора. Это может произойти при введении резус-положительной крови резус-отрицательным реципиентам, сенсибилизированным предшествующей гемотрансфузией Rh-положительной кровью (или у женщин - беременностью Rh-положительным плодом).

Причиной осложнений в большинстве случаев является недостаточно полное изучение акушерского и трансфузионного анамнеза, а также невыполнение или нарушение других правил, предупреждающих несовместимость по Rh-фактору (прежде всего пробы на индивидуальную совместимость по Rh-фактору).
Кроме резус-фактора Rh0(D), причиной осложнений при переливании крови могут быть другие антигены системы резус: rh" (С), rh" (Е), hr"(c), hr" (е), а также антигены систем Левис, Даффи, Келл, Кидд, Челлано. Степень их иммуногенности и значение для практики переливания крови значительно ниже.

Развивающийся иммунологический конфликт приводит к массивному внутрисосудистому гемолизу перелитых донорских эритроцитов иммунными антителами (анти-D, анти-С, анти-Е), образовавшимися в процессе предшествующей сенсибилизации реципиента. Далее запускается механизм развития гемотрансфузионного шока наподобие несовместимости по системе АВО.

Следует отметить, что сходные изменения в организме (кроме иммунного конфликта) наблюдаются при переливании большого количества гемолизированной крови.
Клиническая картина. Клинические проявления отличаются от осложнений при несовместимости по системе АВО более поздним началом, менее бурным течением, замедленным и отсроченным гемолизом, что зависит от вида иммунных антител и их титра; При переливании несовместимой по Rh-фактору крови симптомы появляются спустя 30-40 мин, иногда 1-2 ч и даже через 12 часов после гемотрансфузии. При этом фаза собственно шока выражена в меньшей степени, часто наблюдается стертая его картина. В дальнейшем также наступает фаза острой почечной недостаточности, но обычно отмечается более благоприятное ее течение.
Лечение проводится по тем же принципам, что и при несовместимости по системе АВО.
Профилактика заключается в тщательном сборе трансфузиологичес-кого анамнеза и соблюдении правил гемотрансфузии.

Такие осложнения гемотрансфузионного характера, как самый тяжелый – гемотрансфузионный шок, по праву считаются более опасными для пациента. Самой распространенной причиной возникновения осложнений и реакций гемотрансфузионного характера врачи называют нарушенный процесс переливания крови, не совместимой по фактору Rh или несоответствующей системе АВО (около 60 % от всех случаев).

Причины, особенности и изменения в органах

Основными факторами, вызывающими осложнения, в большем количестве случаев выявляется нарушение положений правил переливания крови, несоответствие методам, по которым определяют группу крови, и неправильное взятие проб при проверке на совместимость. В процессе переливания крови, которая оказывается несовместимой по показаниям группы, внутри сосудов осуществляется гемолиз массивного характера, что вызвано разрушением эритроцитов у донора, что происходит под влиянием агглютининов у пациента.

Патогенез шокового состояния характерен такими повреждающими агентами, как основные компоненты гемолиза (аминами биогенного происхождения, свободным гемоглобином, тромбопластином). Большие концентрации перечисленных веществ провоцируют возникновение ярко выраженного спазма сосудов, на смену которому приходит паретическое расширение. Такой перепад является главной причиной возникшего кислородного голодания тканей и нарушения микроциркуляции .

Одновременно увеличивается проницаемость стенок сосудов, повышается вязкость крови, что существенно ухудшает ее реологические качества, и еще больше снижает уровень микроциркуляции. Вследствие гипоксии в течение длительного времени, и одновременной концентрации кислых метаболитов проявляются нарушения функций органов и систем, а также их морфологические изменения. Наступает стадия шока, при которой требуется немедленная, неотложная помощь.

Отличием, которым характеризуется гемотрансфузионный шок, является ДВС-синдром, который сопровождается значительными изменениями в гемостазе и микроциркуляционном процессе. Резко меняются все показатели гемодинамики. Синдром и считается основным фактором в патогенетической картине нарушений в легких, в эндокринных железах и печени. Основной провокацией его развития – высшей точкой клинической картины становится полноценное проникновение тромбопластина в систему кровотока из разрушенных красных кровяных телец – эритроцитов.

Почки в это время претерпевают характерные изменения, связанные с концентрацией в почечных канальцах солянокислого гематина (метаболита свободного гемоглобина), и остатков разрушенных красных кровяных телец. В сочетании с одновременным спазмом сосудов почек эти изменения вызывают уменьшение почечного кровотока, и снижение клубочковой фильтрации. Такая сочетанная клиническая картина нарушений проявляет основную причину, по которой развивается острая почечная недостаточность.

В течении клинической картины возникших осложнений во время переливания крови, выделяют 3 основных периода:

собственно наступление шока;
возникновение острой почечной недостаточности;
процесс исчезновения клинических признаков шока – реконвалесценции.

Шок гемотрансфузионного характера случается конкретно в процессе трансфузии, и/или сразу после него. Он может длиться как считанные минуты, так и в течение нескольких часов. В некоторых случаях шок не проявляется в виде четкой клинической картины, а иногда сопровождается ярко выраженными проявлениями, которые могут привести к летальному исходу.

Клиника симптомов

Признаками наступления состояния шока являются:

общее беспокойство;
внезапное возбуждение на короткий период;
ощущение холода, озноб;
болезненные ощущения в области живота, груди, поясницы;
тяжелое дыхание и одышка;
появление синюшного оттенка кожи и слизистых оболочек, признаков цианоза.

Появление болей в области поясницы врачи называют симптомом-«маркером», или патогностическим (патогномоничным) проявлением, характеризующим данное патологическое состояние.

Его сопровождает постепенное (или резкое) нарастание нарушений циркуляторного происхождения, признаков шокового состояния (появление тахикардии, понижение артериального давления, сбой сердечного ритма с проявлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности).

Нередки такие проявления, как:

смена цвета кожи лица – покраснение, бледность;
рвота;
появление температуры;
«мраморность» кожи;
судороги;
непроизвольная дефекация и мочеиспускание.

Одним из симптомов раннего проявления шокового состояния врачи считают устойчивый гемолиз сосудов, при показателях распада красных кровяных телец – признаках гемоглобинемии или гемоглобинурии, гипербилирубинемия, желтухи (увеличение печени). Моча приобретает бурый оттенок, анализы показывают высокое содержание белка и разрушение эритроцитов. Также резко начинается развитие нарушений процесса гемокоагуляции, клиническая картина которого проявляется обильной кровоточивостью. Выраженность и уровень геморрагического диатеза зависят от таких же факторов гемолитического процесса.

Врачи должны обязательно наблюдать за процессом переливания крови во время операций, проводимых под наркозом, так как симптомы могут проявляться слабо, или не проявляться вообще.

Течение патологии

Степень состояния в большей мере зависит от объема перелитых несовместимых красных кровяных телец, вида первичной болезни и состояния пациента до проведения гемотрансфузионной процедуры.

Уровень давления определяет, к какой степени специалисты относят гемотрансфузионный шок:

1-й степени шок возникает при систолическом артериальном давлении свыше 90 мм рт. ст.
2-я степень характеризуется давлением в диапазоне от 71 мм рт. ст. до 90 мм рт. ст.
3-ю степень диагностируют при систолическом артериальном давлении менее 70 мм рт. ст.

В большей части случаев вовремя оказанная помощь, проведенные надлежащим образом лечебные процедуры дают возможность остановить циркуляторное нарушение, вывести пациента из состояния из шока, и ликвидировать его последствия.

Хотя характерным считается повышение через какое-то время после проведения трансфузии температуры, появление желтушности склер и кожного покрова, причем с постепенным нарастанием, усиление головной боли. Через определенный период времени могут начаться функциональные нарушения в области почек, и развиться острая почечная недостаточность. Эта патология продолжается по сменяющимся этапам: анурия-полиурия-восстановительный период.

При стабильности гемодинамических факторов происходит:

резкое снижение суточного диуреза;
состояние гипергидратации организма;
повышение уровня креатинина, калия плазмы и мочевины.

Принципы и методы лечебных процедур

При первых же проявлениях симптомов шока гемотрансфузионного характера немедленно прекращают процесс переливания крови, отсоединяют капельницу для переливания, и начинают вливать солевой раствор. При этом категорически запрещается вынимать из вены иглу, так как можно лишиться уже готового доступа к вене.

Основная направленность вывода из шока заключается в восстановлении всех функций организма, их поддержание, купировании синдрома, ликвидация последствий с целью предупреждения дальнейшего развития нарушений.

Виды лечебных процедур

Инфузионные терапевтические методы. Чтобы стабилизировать гемодинамику и восстановить микроциркуляцию, переливают кровезамещающие растворы – лучшим вариантом считается реополиглюкин (используют также полиглюкин и желатиновые препараты).

Помимо этого, как можно раньше начинают вводить 4 % раствор бикарбоната натрия (содовый раствор) или лактасол, с целью начала реакции щелочного типа в моче, что является препятствием для образования солянокислого гематина. В дальнейшем целесообразно переливать растворы полиионов, которые способствуют выведению свободного гемоглобина, а также предупреждают деградацию фибриногенов. Контроль объема инфузионной процедуры производится по значению центрального венозного давления.

Прогнозы

От того, насколько своевременно и грамотно будет проведена восстановительная терапия, будут выполнены все надлежащие мероприятия, зависит дальнейшее состояние пациента, а, часто, и жизнь. При правильном проведении всех процедур в первый период (4-6 часов), прогнозы врачей положительны, как и полное возвращение больного к полноценному режиму жизни. Более того, вовремя оказанная помощь в 75 % случаев предотвращает тяжелые нарушения функций органов.

Посттранфузионные реакции:

Аллергические;

Пирогенные;

Антигенные (негемолитические);

Гемотрансфузионные осложнения

Все осложнения после гемотрансфузии можно разделить на 3 группы.

1. Погрешности механического характера

Воздушная эмболия

Тромбоэмболия

Тромбофлебит

Циркуляторная перегрузка

2. Осложнения реактивного характера

2.1Гемотрансфузионный шок в результате:

Несовместимости компонентов по системе АВ0

Несовместимости компонентов по системе Rh

Несовместимости компонентов по антигенам других серологических систем

2.2. Посттрансфузионный шок при переливании недоброкачественной среды

Бактериальное загрязнение

Перегревание, переохлаждение, гемолиз

Истечение сроков хранения

Нарушение температурного режима хранения

2.3. Анафилактический шок

2.4. Цитратный шок(при одномоментном переливании большого количества консервированной крови).

2.5. Синдром массивных трансфузий

2.6. Синдром острой легочной недостаточности

3. Перенесение инфекционных заболеваний

3.1. Заражение сифилисом

3.2. Заражение малярией

3.3. Заражение вирусным гепатитом

3.4. Заражение ВИЧ

3.5. Заражение герпес вирусными инфекциями

Гемотрансфузионные реакции

Помимо осложнений после гемотрансфузии человека могут наблюдатьгемотрансфузионные реакции, которые в отличие от осложнений не представляют опасности для жизни. К ним относятся:

А) пирогенные реакции

Б) аллергические реакции.

Пирогенные реакции возникают вследствие попадания пирогенов вместе с компонентами крови. Пирогенны продуцируют многие бактерии, а также в результате нарушения асептики при заготовке крови. Реакция проявляется повышением температуры тела, ознобом, головной болью.

Аллергические реакции проявляются через несколько минут после начала трансфузии, обусловлены сенсибиризацией к плазменным белкам различным иммуноглобулинам. Проявляются одышкой, удушьем, высыпаниями на коже, отёком лица, крапивницей. Возникают чаще при переливании плазмы и альбуминов.

Антигенные(негемолитические реакции) в результате сенсибилизации реципиента антигенами при повторном переливании, при беременности.

Проявляются ознобом, рвотой, болями в пояснице, одышкой, крапивницей, температурой 39-40,в тяжелых случаях может быть бронхоспазм,острая дыхательная недостаточность,потеря сознания.

Профилактика: соблюдение правил асептики и антисептики при заготовке и хранении крови.

Тщательный сбор трансфузионного анамнеза.

Использование компонентов крови с менее выраженными реактивными свойствами.

Индивидуальный подбор гемотрансфузионных сред.

Лечение.

Прекратить трансфузию, не выходя из вены,подключитьантигистаминные,глюкокортикостероиды,адреналин,противошоковые р-ры, кровезаменители, сердечные гликозиды, борьба с гипертермией.

Погрешности механического характера

1.Воздушная эмболия

Воздушная эмболия возникает при неправильном заполнении системы, вследствие попадания воздуха в вену больного вместе с кровью при трансфузии.

1.в результате неправильного заполнения системы

2.в результате несвоевременной остановки трансфузии при переливании крови под давлением.

Клиника: затрудненное дыхание, одышка, боли и чувство давления за грудиной, цианоз лица, тахикардия.

Лечение: массивная воздушная эмболия с развитием клинической смерти требует проведения немедленных реанимационных мероприятий - непрямой массаж сердца, искусственное дыхание «рот в рот», вызов реанимационной бригады.

Профилактика заключается в точном соблюдении всех технических правил трансфузии, монтажа систем и аппаратуры. Необходимо тщательно заполнить трансфузионной средой все трубки и части аппаратуры, проследив за удалением воздушных пузырьков из трубок. Наблюдение за больным во время трансфузии должно быть постоянным до ее окончания.

2.Тромбоэмболия — эмболия сгустками крови легочных артерий.

Причины: отрыв тромба с варикозно расширенных вен нижних конечностей, отрыв тромбов, образующихся в вене около кончика иглы, попадание сгустков крови, образующихся в переливаемой крови.

Клиника тромбоэмболии легочной артерии: внезапная боль в грудной клетке, резкое усиление или возникновение одышки, появление кашля, иногда кровохарканья, бледность кожных покровов, цианоз, в ряде случаев у больных развивается коллапс - холодный пот, падение артериального давления, частый пульс.

Лечение активаторы фибринолиза - стрептазы (стрептодеказы, урокиназы),

Показано непрерывное внутривенное введение гепарина (25.000-40.000 ед. в сутки), немедленное струйное введение не менее 600 мл свежезамороженной плазмы под контролем коагулограммы, эуфилин,сердечные гликозиды и другие лечебные мероприятия.

Профилактика правильная заготовка,стабилизация крови,применение для переливания одноразовых систем с использованием фильтров. При тромбозе иглы необходима повторная пункция вены другой иглой, ни в коем случае нельзя пытаться различными способами восстановить проходимость тромбированной иглы.

3.Тромбофлебит — образование тромбов в воспаленной вене.

Причина: нарушение правил асептики,многократные инфузионные пункции.

Клиника: боли по ходу вены,покраснение,отек,при пальпации-болезненное уплотнение по ходу вены.

Лечение: повязки с гепариновой мазью,спиртовые компрессы.

4.Циркуляторная перегрузка проявляется ССН,чаще развивается у больных с поражением миокарда.

Причина: введение большого количества жидкости за короткий промежуток времени и как результат-расширение и остановка сердца.

Клиника: затруднение дыхания, чувство стеснения в груди, цианоз лица, снижение АД, тахикардия,аритмии, повышение ЦВД.

Помощь: прекратить инфузию, в/в сердечные гликозиды, мочегонные, вазопресорные амины(мезатон).

Осложнения реактивного характера:

Гемотрансфузионный шок

Причины:

Развивается в результате переливания крови:

несовместимой по сиситеме АВО (во время проведения биологической пробы или во время гемотрансфузии);

несовместимость по Rh – (спазм после гемотрансфузии или через 6-12 часов течение менее бурное).

Клинически гемотрансфузионный шок проявляется:

Кратковременным возбуждением;
Болями в груди, животе, пояснице;
Возникает тахикардия;
Снижается АД;

Кожные покровы сначала гиперемированы, затем резко становятся бледными. Если человек под наркозом, то признаками развивающегося шока является выраженная кровоточивость из операционной раны, стойкое пониженное АД, а при наличии мочевого катетера - появление мочи вишнёвого или черного цвета.
Через 1-2 суток появляется моча цвета «мясных помоев»;
Уменьшается количество мочи «олигурия»;

Прекращается выработка мочи «анурия».

Алгоритм действия медсестры

Действия	Цель
1. прекратить внутривенное вливание донорской крови	— профилактика углубления гемотрансфузионного шока
2. сохранить контакт с веной	— для инфузионной противошоковой терапии (по назначению врача)
3. вызвать врача	— оценка состояния реципиента, дача назначений
4. измерить А/Д и сосчитать пульс	— контроль состояния реципиента
5. обеспечить приток свежего воздуха	— профилактика гипоксии
6. выполнить катетеризацию мочевого пузыря (по назначению врача)	— контроль функции почек и сбор мочи на клинический анализ (выявление гемолиза эритроцитов)
7. выполнение медикаментозных назначений врача р-рпромедола 1% 1 мл мезатон 2 мл или эфедрина 5% 2 мл или норадреналина 0,2% 1 мл, р-р преднизолона 30-60 мг или гидрокартизона 125 мг; димедрол 1% 2 мл или пипольфен 2,5% 2 мл или тавегила 2,5%, хлористый кальций 10% 10мл, эуфиллин 2,4% 10мл мочегонные: 20% маннитол(15-50 г)лазикс 100 мг однократно,до 1000 в сутки противошоковый р-р (полиглюкин, желатиноль, 4%р-р гидрокарбоната натрия. По показаниям подключают пациента к гемодиализу.	для снятия боли для повышения АД для снятия спазма с почечных артерий для уменьшения осаждения продуктов гемолиза в дистальных канальцах нефрона для поддержания ОЦК и стабилизации АД Коррекция КЩС Выведение из организма веществ, приведших к развитию шока
8. повторное измерение А/Д и счет пульса	— контроль эффективности мер по выведению из гемотрансфузионного шока

Цитратный шок

Возникает в результате переливания больших количеств крови, заготовленной на цитрате натрия, который связывает кальций, вызывая гипокальциемию.

Клиника: привкусом металла во рту, болью за грудиной, мешающей вдоху,падением АД, брадикардией и судорогами (подёргиванием мышц губ, языка, голени, в тяжёлых случаях – нарушение дыхания вплоть до остановки и асистолии.

Для профилактики развития цитратного шока при переливании больших доз крови и плазмы после каждого переливания 500 мл крови необходимо ввести в вену 10%-10мл кальция хлорида или кальция глюконата. Вводить среду со скоростью 40-60 капель/мин.

Лечение: прекратить введение, в вену необходимо ввести 10 мл хлористого кальция или 10-20 мл глюконата кальция и провести контроль ЭКГ.

Гипокальциемия может возникнуть при быстром переливании длительно хранившейся крови (более14 суток);

Клиника :брадикардия.

Профилактика: Медленное, капельное введение(50-70 мл/мин)

Применение отмытых эритроцитов,

Синдром массивных трансфузий

Возникает при введении за короткий промежуток времени в кровяное русло реципиента до 3-ех литров цельной крови от многих доноров.

Клиника: брадикардия, фибриляция желудочков, асистолия, кровоточивость раны, ацидоз, анемия, развитие печеночно-почечной недостаточности.

Помощь: Применение свежезамороженной плазмы, реополиглюкина, гепарина, сердечных гликозидов, эуфиллина, ингибиторов протеаз, проведение плазмафереза.

Профилактика: Избегание переливание цельной крови в больших количествах.

Переливания лишь по строгим показаниям

Использование компонентов и препаратов крови.

Применение аутокрови пациента (заготовленной перед плановой операцией) или забранной из полостей тела пациента.

Синдром острой легочной недостаточности

После 3-7 дней хранения в крови образуются микросгустки, происходит агрегация форменных элементов. Легкие - это первый фильтр на пути перелитой крови. Капилляры легких задерживают микросгустки, что ведет к тромбоэмболии легочных капиляров, а в дальнейшем к развитию острой легочной недостаточности.

Клиника: одышка, цианоз, тахикардия, влажные хрипы,часстие в дыхании вспомогательной мускулатуры.

Профилактика: применение для переливания одноразовых систем с использованием фильтров, переливание крови с сроками хранения менее 7-10 дней.

Септический шок

Возникает при переливании недоброкачественной крови,

Клиника: характеризуется резким повышением температуры до 39-41ºС, ознобом, падением АД, болями в животе, судорогами, рвотой

Симптомы полиорганной недостаточности: анурия, увеличение печени, желтушность кожных покровов, глухость тонов сердца.

Профилактика: визуальная макроскопическая оценка переливаемой крови. Переливание крови с действующим сроком годности.

Лечение: прекращение трансфузии, введение больших доз антибиотиков, дезинтоксикационная терапия, противошоковая терапия, кортикостероиды, сердечные гликозиды, плазмоферез.

Гемотрансфузионный шок (гемолитический) – осложнение, возникающее при переливании несовместимой полностью или по какому-либо показателю крови. Обычно оно возникает во время или в конце гемотрансфузии.

Какие изменения происходят в организме?

Это состояние характеризуется разрушением донорских эритроцитов в сосудах под влиянием антител, высвобождением гемоглобина, биогенных аминов, калия, тканевого тромбопластина. Из-за влияния большой концентрации этих веществ возникает:

сильный спазм сосудов , происходит их быстрый переход от сужения к расширению. Как следствие этого, возникает гипоксия, нарушение микроциркуляции крови, повышение ее вязкости, происходит увеличение проницаемости стенок сосудов.
Пониженное содержание кислорода и наличие кислых метаболитов приводит к нарушению работы систем организма, к их морфологическим изменениям. Происходит уменьшение Ph крови.
Процесс распада гемоглобина оказывает разрушительное воздействие на почечную функцию. В результате отложения в канальцах почек солянокислого гематина, а также спазма и возникновения сосудистой непроходимости, развивается острая почечная недостаточность. Это приводит к постепенному прекращению фильтрующей функции органа, росту в крови уровня креатинина и азотистых веществ.

Гемотрансфузионный шок отличается наличием тромбогеморрагического синдрома. Это нарушение провоцируют тромбопластины, проникшие в кровь из-за разрушения эритроцитов и активизирующие её свёртываемость.

При тромбогеморрагическом синдроме в мелких сосудах образуются тромбы, из-за которых повреждаются все органы и системы, особенно лёгкие, печень, эндокринные железы.

По каким причинам возникает шок?

Причины, по которым может произойти гемолитический шок:

ошибки врачей при проведении серологических проб (определении групп крови, её резус-принадлежности) – их несовместимость;
несоблюдение техники переливания крови, нарушенный режим хранения донорской крови, её недоброкачественность (наличие бактерий, гемолиз, несоответствующая температура).

Первая причина является наиболее распространённой - при несоответствии системе АВО (групп крови) или фактору Rh гемотрансфузионный шок возникает в 60% случаев.

Клиническая картина и симптомы гемолитического шока

Клиника гемотрансфузионного шока охватывает следующие признаки, проявляющиеся в начале этого состояния:

нарастание беспокойства;
возникновение кратковременного возбуждения;
болевой синдром, локализирующийся в грудной и поясничной области, а также в животе;
ощущение у пациента чувства озноба и холода;
учащённое и затруднённое дыхание;
посинение кожи и слизистой.

Болевой синдром в пояснице носит название симптома-«маркёра» или патогностического проявления, характерного для гемолитического шока. При таком состоянии происходят циркуляторные нарушения, характеризующиеся:

артериальной гипотензией;
появлением липкого холодного пота;
аритмией сердца с признаками острой сердечной недостаточности;
учащённым сердцебиением, сопровождающимся болью.

Состояние гемотрансфузионного шока характеризуется устойчивым гемолизом при распаде эритроцитов. Приобретение мочой бурого оттенка, высокого содержания белка (по анализам) – тоже является характерным симптомом. Также происходит нарушение процесса свёртываемости крови, клиника этого признака проявляется в обильной кровоточивости.

Редкими симптомами являются:

повышенная температура тела;
покраснение или, наоборот, бледнота кожных покровов на лице;
тошнота и рвота;
мраморность кожного покрова;
появление судорог;
недержание кала и мочи.

Симптомы при процедуре, проводимой под наркозом, могут как совсем не проявляться, так и выражаться в слабой мере. Внимательное наблюдение врачей за процедурой гемотрансфузии и неотложная помощь при возникновении такого осложнения – залог успешной его ликвидации.

Течение гемотрансфузионного шока

Тяжесть этого состояния прежде всего зависит от самочувствия больного перед гемотрансфузией и от объёма переливаемой крови. При его возникновении врач измеряет уровень артериального давления и определяет шоковую степень:

первая степень – уровень давления превышает 90 мм рт. ст.;
вторая степень – давление от 70 до 90 мм рт. ст.;
третья – уровень давления опускается ниже 70 мм рт. ст.

Клиника гемолитического шока также включает и его периоды. Если течение осложнения классическое, эти фазы сменяют друг друга. При тяжёлом протекании шока идёт быстрая смена симптомов, не все этапы можно чётко отследить. Проявлением самого гемотрансфузионного шока являются:

ДВС-синдром (или тромбогеморрагический синдром);
гипотония.

К периоду олигурии (уменьшения образуемой мочи) и анурии (прекращения поступления мочи в мочевой пузырь) относится:

развитие почечного блока – состояния, при котором затрудняется отток мочи;
возникновение признаков почечной недостаточности, прекращения функционирования почек.

Если неотложная помощь была оказана вовремя, наступает фаза, когда диурез восстанавливается и возобновляется способность почечных канальцев фильтровать мочу. Затем наступает реабилитационный период, при котором нормализуются показатели системы свёртывания, уровень гемоглобина, билирубина, эритроцитов.

Действия при оказании неотложной помощи

Алгоритм манипуляций при возникновении гемолитического шока:

при жалобах пациента или симптомах такого состояния врач должен прекратить процедуру переливания;
нужно произвести замену системы переливания;
требуется установка нового катетера;
обеспечение масочной подачи увлажнённого кислорода;
контроль объёма выделяемой мочи;
вызов лаборанта, срочное взятие анализа крови для определения количества эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокрита, фибриногена.

Выполнить следующие меры при возможности:

измерить центральное венозное давление;
провести анализ на содержание свободного гемоглобина в моче и плазме;
определить электролиты (калия, натрия) в плазме, а также кислотно-щелочной баланс;
сделать ЭКГ.

В отсутствии реагентов можно провести пробу Бакстера для определения несовместимости крови донора и реципиента. Она заключается в струйном введении больному до 75 мл крови, с последующим забором её (через 10 минут) из другой вены 10 мл. После этого пробирка закрывается, центрифугируется. Несовместимость можно определить, если плазма приобретает розовый цвет при норме – бесцветной жидкости.

Способы лечения

Лечение гемолитического шока и неотложная помощь подразумевают несколько видов процедур:

Методы инфузионной терапии (вливания реополиглюкина, полиглюкина, желатиновых препаратов для стабилизации кровообращения и восстановления микроциркуляции). Лечение включает введение 4% содового раствора для возникновения щелочной реакции в моче, препятствующей образованию гемина.
В зависимости от уровня центрального венозного давления выполняют переливание соответствующего объёма растворов полиионов, выводящих свободный гемоглобин и предупреждающих деградацию фибрина.
Медикаментозные методы используются в качестве первой помощи. Они подразумевают применение классических препаратов при выведении из шокового состояния – преднизолона, эуфиллина, лазикса. Также используются противоаллергические медикаменты, например, тавегил, и наркотические анальгетики (промедол).
Экстракорпоральный метод. Такое лечение подразумевает удаление из организма пациента свободного гемоглобина, токсинов и других продуктов, нарушающих функции систем организма. Используется плазмаферез.
Корректирование функций систем и отдельных органов – применение медикаментов в зависимости от патологии.
Корректирование системы свёртывания крови при почечной недостаточности – лечение для восстановления функционирования почек.

Профилактика гемолитического шока заключается в:

строгом соблюдении правил переливания крови;
правильном её хранении;
тщательном обследовании доноров;
правильном проведении серологических проб.

Профилактика является очень важным условием при проведении гемотрансфузий!

Прогнозы

Благополучный исход шокового состояния определяется следующими моментами:

своевременное оказание неотложной помощи;
грамотное проведение восстановительной терапии.

Если эти условия были проводятся в течение первых 4-5 часов состояния осложнения, врачи прогнозируют в большинстве случаев предотвращение тяжёлых нарушений в функционировании систем организма.

Необходимо констатировать, что соблюдённая профилактика – залог успешного проведения гемотрансфузий. Если все же возникло такое осложнение переливания крови как гемотрансфузионный шок, правильно проведённое лечение и меры неотложной помощи помогут больному восстановиться, а затем и вернуться к полноценной жизни.