Осложнения тромболитической терапии при окс. Острый коронарный синдром. Эффективность использования медицинской технологии

Ключевые слова: острый коронарный синдром, антитромботические средства, антиагреганты

ВВЕДЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ.

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда - формы ишемической болезни сердца, требующие неотложной помощи для предотвращения опасных осложнений, в т.ч. смертельных. Обычно, хотя и не всегда, причиной развития данных состояний является разрыв атеросклеротической бляшки или эрозия эндотелия с последующим тромбозом коронарной артерии и развитием острой ишемии. Как показали многочисленные исследования, чем раньше начато необходимое лечение, тем больше надежды на благоприятный прогноз у конкретного пациента. Отсюда особое внимание к раннему распознаванию острой ишемии миокарда, которое крайне важно осуществить уже на этапе первичного обследования больного. Именно с этой целью и был введен термин "острый коронарный синдром" (ОКС).

Итак, ОКС - любое сочетание клинических симптомов или признаков, позволяющих подозревать инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Включает в себя ИМ (со стойким подъемом ST или без стойкого подъема ST, диагностированный по изменениям ферментов или биомаркеров, по поздним ЭКГ-признакам) и НС (рис. 1).

Термин ОКС введен в связи:

· с необходимостью начала лечения до установления окончательного диагноза перечисленных состояний;
· используется для обозначения больных при первом контакте с ними, и
· подразумевает необходимость их ведения, как больных с ИМ или НС.

Поскольку на предварительном этапе диагностики не всегда можно дифференцировать НС и ИМ, а также другие заболевания, имеющие сходную клинику, целесообразно вы-делять ВЕРОЯТНЫЙ ОКС, как предварительный диагноз при неотложной госпитализации пациента, и ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ОКС, как вторичный диагноз в случае, если более вероятной причиной обращения выступает другое заболевание, но ОКС пока не исключен.

Острая ишемия миокарда может быть признаком развивающегося ИМ (с формированием или без формирования зубца Q), но далеко не всегда означает некроз кардиомиоцитов (нестабильная стенокардия).

С клинической точки зрения важно дифференцировать ОКС со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ и ОКС без стойкого подъема сегмента ST (рис 1).

Больные с ОКС со стойким подъемом ST - это пациенты с болью или дискомфортом в грудной клетке и стойким подъемом сегмента ST или "новой" (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) полной блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкий подъем сегмента ST подразумевает наличие острой полной окклюзии коронарной артерии тромбом. Главной задачей лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда (реокклюзия). Для этого используют тромболитические агенты (при отсутствии противопоказаний) или прямую ангиопластику (чрескожное коронарное вмешательство - ЧКВ). ОКС с подъемом ST свидетельствует о развитии ИМ (ИМ с подъемом ST)

Больные с ОКС без стойкого подъема ST - это пациенты с болью или дискомфортом в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У этих больных могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т, хотя у части пациен-тов ЭКГ при поступлении может быть нормальной. Тромболитические агенты в лечении таких больных не используют из-за не доказанной эффективности. Основные задачи лечения заключаются в поддержании проходимости коронарной артерии путем ограничения и предупреждении внутрикоронарного тромбообразования и дистальных тромбоэмболий, ликвидации ишемии (консервативным или оперативным путем - ЧКВ). Исходом ОКС без подъема ST может стать НС или ИМ (ИМ без подъема ST). Целесообразно дать точные определения перечисленных клинических форм.

Рисунок 1
КЛАССИФИКАЦИЯ И ТЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ

Инфаркт миокарда (острый, развивающийся или недавний) по клиническим признакам устанавливают на основании типичных изменений биохимических маркеров некроза миокарда (подъем и постепенное снижение уровня тропонина или более быстрые подъем и снижение уровня КФК-МВ), в сочетании как минимум с одним из следующих признаков:

(a) ишемических симптомов;
(b) развитием патологических зубцов Q на ЭКГ;
(c) ЭКГ изменениями, свидетельствующими об ишемии (элевация или депрессия ST, изменения Т);
(d) вмешательствами на коронарных артериях (ЧКВ).

ИМ со стойким подъемом ST (ИМП ST) - "новый" или предположительно "новый" стойкий подъем сегмента ST в двух или более смежных отведениях на уровне точки J составляющий 0,2 мВ (2 мм) или более в отведениях V1, V2 или V3, или 0,1 мВ (1 мм) в прочих отведениях (в сочетании с типичными изменениями маркеров некроза).

ИМ без стойкого подъема ST (ИМБП ST) - "новая" или предположительно "новая" депрессия сегмента ST или только изменения зубца Т (симметричная инверсия на 0,1 мВ или более) в 2-х или более смежных отведениях в сочетании с ишемическими симптомами в виде загрудинного дискомфорта (болей) либо клинических эквивалентов в виде:

-"беспричинных" тошноты, рвоты;
-стойкой одышки, связанной с левожелудочковой недостаточностью;
-"беспричинных" слабости, головокружения или синкоп.

Обязательно сочетание этих симптомов с типичными изменениями маркеров некроза.

Термины ИМП ST и ИМБП ST используют временно до окончательного определения варианта ИМ (с формированием или без формирования зубца Q, неопределенного типа)

Нестабильная стенокардия в отличие от ИМБП ST не сопровождается значимыми изменениями маркеров некроза миокарда. Она предусматривает:

Стенокардию, возникающую в покое, и затяжную (обычно больше 20 минут);
-впервые возникшую стенокардию на уровне как минимум 3 ФК;
-прогрессирующую стенокардию, в виде ее усиления от 1 ФК до, как минимум, 3 ФК.

Как известно, современная тактика ведения больных ОКС подразумевает возможность раннего хирургического вмешательства, особенно у пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода. Однако сегодня в России лишь ограниченное число крупных медицинских центров располагают возможностями выполнения неотложных вмешательств на ко-ронарных артериях (ЧКВ, АКШ). Поэтому для большинства пациентов адекватная консервативная терапия - единственно возможный вариант лечения.

Цель лечения ОКС - ликвидация ишемии и ее осложнений, предупреждение развития некроза миокарда (или дальнейшего его распространения), улучшение и стабилизация коронарного кровотока, в конечном счете - улучшение прогноза больных.

Исходя из общности патогенеза ОКС, основными направлениями их медикаментозной терапии следует считать:

· лизис тромба, обтурирующего коронарную артерию (для ОКС с подъемом ST);
· предупреждение дальнейшего тромбообразования, микроэмболизации, и создание условий для спонтанного лизиса тромба, не закрывающего просвет сосуда;
· ликвидация ишемии и предупреждение ее возникновения;
· симптоматическая терапия (обезболивание, лечение сердечной недостаточности, шока, аритмий и т.д.)
· начало мероприятий по вторичной профилактике ИМ

Основные группы фармакологических средств, используемых при лечении ОКС, это антитромботические средства, антиангинальные средства, а также препараты других групп.

СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОКС:

1. Антитромботические средства:

2. Антиангинальные средства:

3. Прочие средства:

ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ГРУПП ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОКС

Антитромботические средства

Антитромботические средства предназначены для предупреждения или ограничения тромбообразования, а также разрушения образовавшегося тромба. Их можно разделить на 3 большие группы: антитромбоцитарные средства, антикоагулянты и тромболитики. Прежде чем коснуться точек приложения действия лекарств каждой из групп необходимо коротко остановиться на основных этапах и механизмах свертывания крови.

Гемостаз осуществляется путем регулируемого взаимодействия сосудистых, тромбоцитарных и плазменных факторов (рис. 2.).

Сосудистый компонент гемостаза способствует уменьшению кровотечения из поврежденного сосуда за счет его сокращения и сдавления излившейся кровью, но что особенно важно, обнажение субэндотелиального слоя, богатого коллагеном и тканевым тромбопластином, запускает каскад реакций коагуляции.

Тромбоцитарный компонент гемостаза обеспечивает быстрое формирование тромбоцитарных сгустков в месте повреждения сосуда. Кроме того, тромбоциты выделяют вещества-вазоконстрикторы, а их мембраны обеспечивают поверхность и фосфолипидные компоненты для формирования комплексов "энзим-кофактор" на следующем этапе коагуляции. Взаимодействие плазменных факторов свертываемости приводит к завершению формирования тромба путем армирования его нитями фибрина. Типичный артериальный внутрикоро-нарный стенозирующий тромб состоит из белой головки (тромбоцитарный сгусток в месте повреждения эндотелия) и красного хвоста, обусловленного стазом крови.

Тромбоцитарный гемостаз включает 2 этапа: адгезия (прилипание) тромбоцитов к обнаженному коллагену сосудистой стенки (посредством фактора фон Виллебранда с помощью рецепторов Ib, а также рецепторов Ia) и их последующая агрегация (через связывание IIb и IIIa рецепторов тромбоцитов с молекулами фибриногена и других адгезивных белков). Мощнейшими стимуляторами агрегации являются тромбоксан А 2 и АДФ, секретируемые самими тромбоцитами, в результате взаимодействия их мембран с коллагеном и тромбином. Тромбоксан А2 синтезируется из арахидоновой кислоты с помощью фермента циклооксигеназы (ингибируется аспирином).

"Плазменный" этап коагуляции может инициироваться 2 путями: по внутреннему механизму, активируемому собственными факторами свертывания крови при контакте с отрицательно заряженной поверхностью тромбоцитов, и по внешнему механизму, активируемому тканевым тромбопластином, который появляется в циркулирующей крови только при повреждении сосуда.

Рисунок 2
ГЛАВНЫЕ ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ ДЕЙСТВИЯ ОСНОВНЫХ АНТИТРОМБОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

Общим в альтернативных путях коагуляции крови является активация фактора X. Последний в комплексе с активированным фактором V, прокоагулянтным фосфолипидом и ионами Ca 2+ вызывает на поверхности тромбоцитов превращение протромбина в тромбин (фактор II), который, в свою очередь, превращает фибриноген в фибрин (фактор I) и активирует фибринстабилизирующий фактор (фактор XIII).

При внутреннем пути свертывания фактор X активируется через последовательную активацию факторов XII (в присутствии высокомолекулярного кининогена и прекалликреи-на), XI и IX, под действием комплекса, состоящего из активированных факторов IX, VIII, прокоагулянтного фосфолипида и ионов кальция. При внешнем пути свертывания X фактор переходит в активную форму под действием активированного фактора VII в комплексе с тканевым тромбопластином.

Плазменными ингибиторами свертывания являются: ингибитор "пути" тканевого фактора - TFPI (ингибирует Xa, а также комплекс "VIIa+тканевой тромбопластин"), анти-тромбин III (ингибирует тромбин, факторы Xa и IXa), белок С (инактивирует факторы Va и VIIIa), белок S и тромбомодулин, а также гепариноподобные соединения, которые в ком-плексе с тромбином и антитромбином III усиливают активность последнего. Продукты де-градации фибрина (растворимый фибрин, комплексы фибрин-мономер) также обладают ан-титромбиновым действием.

Избыток фибриновых сгустков удаляет фибринолитическая система для восстановле-ния проходимости сосуда.

Развитие и прогрессирование атеросклероза коронарных артерий тесно сопряжено с тромбозом. Известно, что тромботическая окклюзия артерии развивается только в зоне ате-росклеротической бляшки (обычно вследствие ее разрыва или расслоения). Поэтому анти-тромботические средства занимают одно из центральных мест в профилактике и лечении ос-ложнений ИБС.

Антитромбоцитарные средства (антиагреганты)

Накопленные данные свидетельствуют о том, что роль тромбоцитов в патогенезе ИБС не ограничивается формированием внутрикоронарного тромба. Известно, что кровяные пластинки участвуют в развитии самой атеросклеротической бляшки путем стимуляции пролиферации гладкомышечных клеток (тромбоцитарный фактор роста), а также возникновения интрамуральных тромбов. Поэтому антитромбоцитарные средства необходимы не только для профилактики внутрисосудистого тромбоза, но и для замедления прогрессирования атеросклероза. Эти лекарства доказали свою эффективность при поражении как венечных, так и церебральных и периферических артерий. Данные средства уменьшают функциональную активность тромбоцитов, в первую очередь - их способность к агрегации. Блокада агрегации может быть достигнута за счет ингибирования эффектов тромбоксана А 2 (аспирин), АДФ (тиенопиридины) или нейтрализацией самих IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов (абсиксимаб и пр.).

АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ СРЕДСТВА (АНТИАГРЕГАНТЫ):

Ингибиторы метаболизма арахидоновой кислоты:

1) ингибиторы циклооксигеназы:
ацетилсалициловая кислота(АСК), индобуфен, трифлузал

2) блокаторы тромбоксана:
пикотамид, ридогрел, вапипрост

Препараты, увеличивающие содержание цАМФ в тромбоцитах:

1) ингибиторы ФДЭ тромбоцитов
дипиридамол, трифлузал

2) стимуляторы аденилатциклазы
илопрост

Блокаторы АДФ-рецепторов (тиенопиридины):

Тиклопидин; клопидогрель

Антагонисты IIв/IIIа гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов:

Абциксимаб; эптифибатид, тирофибан, ламифибан

В комплексном лечении ОКС активно используют лишь ограниченный перечень антитромбоцитарных средств: это ингибитор циклооксигеназы - ацетилсалициловая кислота, блокаторы АДФ-рецепторов тиенопиридины - клопидогрель и тиклопидин, а также антагонисты IIв/IIIа гликопротеиновых рецепторов - асциксимаб, эптифибатид и тирофибан.

Дипиридамол и аналоги простациклина оказались неэффективными при лечении ОКС, а блокаторы тромбоксана не обнаружили преимуществ перед аспирином.

Целесообразно привести некоторые принципы использования антитромбоцитарных средств при ОКС:

· антиагреганты - краеугольный камень в лечении острых коронарных синдромов, и, следовательно, обязательный компонент терапии;

· их следует назначить как можно раньше, при этом лечение начинают с нагрузочных доз;

· аспирин назначают всем пациентам с ОКС при отсутствии противопоказаний; в случае непереносимости аспирина его заменяют на клопидогрель;

· антиагреганты, как правило, сочетают с введением гепарина или его низкомолекулярных фракций;

· при консервативной тактике введения ОКС целесообразно комбинировать антиагреганты с разным механизмом действия, хотя это и сопряжено с большим риском геморрагических осложнений;

· активность антиагрегантной терапии определяется тяжестью прогноза больного при обязательном учете возможного риска кровтотечений.

Ацетилсалициловая кислота (Аспирин, Акуприн, Экотрин, Плидол, Буфферин; кишечнорастворимые формы - Аспирин Кардио и Тромбо АСС; для в/в введения -Аспирин-DL-лизин).

Фармакодинамика: Ацетилсалициловая кислота (АСК) ингибирует циклооксигеназу в тканях и тромбоцитах, что вызывает блокаду образования тромбоксана А2, одного из главных индукторов агрегации тромбоцитов. Блокада циклооксигеназы тромбоцитов носит необратимый характер и сохраняется в течение всей жизни пластинок, т.е. на протяжении 7-10 дней, что обуславливает значительную длительность эффекта, который сохраняется и после выведения лекарства из организма. В дозах свыше 300 мг/сут АСК тормозит продукцию эндотелием антиагреганта и вазодилататора простациклина, что служит одним из дополнительных оснований к использованию более низких доз лекарства (75-160 мг/сут) в качестве антитромбоцитарного средства. Дозы аспирина ниже 75 мг вероятно менее эффективны, а дозы, превышающие 160 мг/сут, повышают угрозу кровотечений.

Действие АСК начинается уже через 5 мин после приема внутрь и достигает максимума через 30-60 минут, оставаясь стабильным на протяжении следующих 24 ч. Для восстановления функционального состояния тромбоцитов требуется не менее 72 ч после однократного приема малых доз АСК.

Аспирин снижает частоту случаев ИМ и смерти от сердечно-сосудистых причин у больных НС, поэтому аспирин назначают всем больным с подозрением на ОКС при отсутствии противопоказаний. При продолжении приема аспирина после стабилизации состояния больных достигается отдаленный профилактический эффект.

Фармакокинетика: Биодоступность АСК при приеме внутрь составляет 50-68%, максимальная концентрация в плазме создается через 15-25 мин (4-6 ч для кишечнорастворимых форм с замедленным высвобождением). При всасывании АСК частично метаболизируется в печени и кишечнике с образованием салициловой кислоты - более слабого антиагреганта. Поэтому в ургентной ситуации для повышения биодоступности и ускорения наступления эффекта первую таблетку АСК разжевывают во рту, что обеспечивает всасывание лекарства в системный кровоток, минуя печень. Период полувыведения АСК составляет 15-20 мин, салициловой кислоты - 2-3 ч. Экскреция АСК происходит в виде свободной салициловой кислоты через почки.

Показания: лечение ОКС; вторичная профилактика ИМ; профилактика тромбоза и реокклюзии после АКШ, ЧКВ, пластики периферических артерий; профилактика тромбоэмболий при хронической форме мерцательной аритмии, после протезирования клапанов сердца, при транзиторной церебральной ишемии, заболеваниях периферических сосудов.

Противопоказания: непереносимость АСК, тяжелая аллергия в виде приступов бронхоспазма (в т.ч. бронхиальная астма, сочетающаяся с риносинусопатией - "аспириновая астма"); гемофилия и тромбоцитопении; активное кровотечение, в т.ч. кровоизлияния в сетчатку; эрозивно-язвенные процессы в желудочно-кишечном тракте или другие источники кро-вотечения из ЖКТ или мочевых путей; тяжелая неконтролируемая АГ; тяжелая почечная и печеночная недостаточность.

Применение при ОКС: если пациент до поступления не принимал АСК, первую дозу лекарства (325-500 мг) ему следует разжевать во рту (используют обычный, а не кишечнорастворимый аспирин). Поддерживающая доза - 75-162 мг (можно использовать кишечнорастворимые формы) один раз в день после еды. В исследованиях, доказавших положительное действие аспирина при ОКС, применяли в основном "простые" (не кишечнорастворимые) формы препарата. Преимущества кишечнорастворимых форм АСК перед обычными с точки зрения частоты геморрагических осложнений не доказаны.

Есть указания на то, что некоторые пациенты могут быть резистентными к аспирину, хотя надежных клинических тестов для верификации этого состояния нет. У пациентов с высоким риском тромботических осложнений необходимо дополнять АСК другими антитромбоцитарными средствами (клопидогрель, антагонисты IIв/IIIа гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов).

Побочные эффекты: кровотечения, диспепсия и эрозивно-язвенные поражения эзофагогастродуоденальной зоны, бронхоспазм, острый приступ подагры из-за нарушения экскреции уратов, аллергические реакции.

Лекарственные взаимодействия: ослабление действия гипотензивных и мочегонных средств, повышение риска кровотечений при назначении с непрямыми антикоагулянтами, другими НПВС, потенцирование действия гипогликемических средств и пр.

Тиклопидин (Тиклид, Тиклин)

Фармакодинамика: Тиклопидин, препарат из группы тиенопиридинов, блокирует рецепторы АДФ на мембранах тромбоцитов, угнетая агрегацию и дегрануляцию. Лекарство увеличивает образование оксида азота эндотелиальными клетками, снижает вязкость крови.

По данным крупных исследований тиклопидин снижает риск осложнений у больных после ЧКВ со стентированием, а также частоту сосудистых осложнений у больных с церебровакулярными заболеваниями. Препарат эффективен при лечении облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей, а у больных гломерулонефритом повышает клиренс креатинина и уменьшает выраженность протеинурии.

Действие тиклопидина начинается медленно, через 1-2 сут после приема, пик эффекта приходится на 3-6 день лечения, а продолжительность действия достигает 4-10 суток. Поэтому препарат не является средством "первой линии" для лечения ОКС.

Фармакокинетика: Биодоступность тиклопидина составляет 80-90% (увеличивается при приеме после еды), а максимальная концентрация в плазме достигается через 2 ч. Период полувыведения после приема первой дозы составляет 12-13 ч, он увеличивается до 4-5 дней при регулярном приеме лекарства. Устойчивая концентрация препарата в плазме созда-ется на 2-3-й неделе лечения. Метаболизм лекарства происходит в печени, экскреция метаболитов осуществляется с мочой, часть лекарства в неизменном виде выделяется с желчью.

Показания: вторичная профилактика ИМ; профилактика тромбоза и реокклюзии после ЧКВ, АКШ; лечение ОКС; профилактика инсульта у пациентов с транзиторной церебральной ишемией; профилактика тромбоза при облитерирующих заболеваниях периферических артерий.

Противопоказания: геморрагические диатезы; гематологические нарушения: нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения; желудочно-кишечное кровотечение, внутричерепное кровоизлияние (и указания на них в анамнезе); тяжелая печеночная недостаточность; возраст до 18 лет; беременность и кормление грудью; гиперчувствительность к препарату.

Применение при ОКС: По 250 мг 2 раза в день после еды. При почечной недостаточности дозу тиклопидина уменьшают. Совместное назначение с АСК требует большой осторожности из-за высокого риска кровотечений. В первые 3 мес лечения раз в 2 недели выполняют анализ крови с подсчетом форменных элементов, в т.ч. тромбоцитов.

Побочные эффекты: возникают у половины пациентов, это диспепсия (30-40%), кровотечения (препарат отменяют за 10-14 дней до плановой хирургической операции), нейтропения (2,5%) агранулоцитоз (0,8%) и тромбоцитопения в первые 3 мес лечения (лихорадка, ангина, афтозный стоматит, пурпура), нарушения функции печени, гемолиз, головокруже-ние, головная боль, шум в ушах.

Клопидогрель (Плавикс)

Фармакодинамика: Клопидогрель, представитель группы тиенопиридинов, тормозящий агрегацию тромбоцитов путем необратимой и селективной блокады их АДФ-рецепторов.

Антитромбоцитарный эффект развивается через 2 ч после приема нагрузочной дозы препарата (снижение агрегации на 40%). Максимальный эффект (60% подавления агрегации) отмечается на 4-7 день постоянного приема поддерживающей дозы лекарства и сохраняется на протяжении 7-10 дней (период жизни тромбоцитов).

По данным крупного исследования CAPRIE, клопидогрель также эффективен, как и аспирин, а возможно даже чуть более эффективен, как средство вторичной профилактики ИМ, ишемического инсульта и смерти от сосудистых причин.

В сравнении с тиклопидином действие наступает быстрее, а переносимость лучше (намного реже гематологические и диспепсические осложнения), поэтому клопидогрель предпочтительнее для лечения ОКС.

Комбинация клопидогреля с АСК более безопасна, чем сочетание АСК с тиклопидином, хотя риск кровотечений все же возрастает. Тем не менее, одновременное назначение клопидогреля и аспирина более эффективно при лечении ОКС без подъема ST, чем монотерапия аспирином. Кроме того, лекарство в комбинации с аспирином существенно улучшает результаты ЧКВ.

Фармакокинетика: Биодоступность препарата высокая, максимальная концентрация в плазме создается через 1 ч. Клопидогрель является пролекарством, активностью обладает его метаболит после биотрансформации в печени. Период полувыведения составляет 8 ч. Лекарство экскретируется с мочой и с фекалиями.

Показания: лечение ОКС; вторичная профилактика ИМ, инсульта, тромбозов периферических артерий; профилактика тромбоза и реокклюзии после ЧКВ.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость; активное кровотечение; эрозивно-язвенные процессы в желудочно-кишечном тракте; тяжелая печеночная недостаточность; возраст менее 18 лет.

Применение при ОКС: если до поступления пациент не принимал клопидогрель, то первая доза лекарства составляет 300 мг (4 таблетки) внутрь однократно (нагрузочная доза), далее ежедневная поддерживающая доза - 75 мг (1 таблетка) один раз в сутки вне зависимости от приема пищи на протяжении от 1 до 9 мес.

Если пациенту планируют выполнение АКШ (но не ЧКВ), клопидогрель не назначают или отменяют за 5, а лучше за 7 дней до операции для предупреждения опасных кровотечений.

Побочные эффекты: диспепсия и диарея, желудочно-кишечные кровотечения, внутричерепные кровоизлияния, нейтропении (в основном, в первые 2 недели лечения), кожная сыпь.

Лекарственные взаимодействия: повышение риска кровотечений при назначении с АСК и НПВС

Абциксимаб (Абциксимаб, РеоПро)

Фармакодинамика: Абциксимаб (АБ) - представитель группы антагонистов гликопротеиновых IIв/IIIа рецепторов тромбоцитов. IIв/IIIа-рецепторы (альфа IIb бетта 3 -интегрины) распо-ложены на поверхности кровяных пластинок. В результате активации тромбоцитов конфигурация этих рецепторов изменяется, что повышает их способность к фиксации фибриногена и других адгезивных белков. Связывание молекул фибриногена с IIв/IIIа рецепторами различных тромбоцитов приводит к соединению пластинок друг с другом - агрегации. Этот процесс не зависит от типа активатора и является конечным и единственным механизмом агрегации тромбоцитов.

АБ- Fab-фрагмент химерных человеческо-мышиных моноклональных антител 7Е3, он обладает высоким сродством к IIв/IIIа гликопротеиновым рецепторам тромбоцитов и свя-зывается с ними на длительное время (до 10-14 дней). В результате блокады более 80% рецепторов агрегация тромбоцитов нарушается на ее конечном этапе. После прекращения введения препарата происходит постепенное (в течение 1-2 сут) восстановление агрегационной способности кровяных пластинок.

АБ - неспецифичный лиганд, он также блокирует рецепторы витронектина эндотелиоцитов, вовлеченные в миграцию эндотелиальных и гладкомышечных клеток, а также рецепторы Mac-1 на активированных моноцитах и нейтрофилах. Однако клиническое значение этих эффектов пока не ясно. Наличие антител к АБ или к его комплексу с рецептором тромбоцитов может быть причиной анафилаксии и опасной тромбоцитопении.

Доказана способность препарата существенно улучшать прогноз у пациентов, подвергнувшихся ЧКВ, в первую очередь, у больных с ОКС, а также у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

Эффективность АБ при консервативном лечении ОКС не доказана (в отличие от эптифибатида и тирофибана). Исследуются возможности комбинации препарата и других анта-гонистов гликопротеиновых IIв/IIIа рецепторов с тромболитиками при лечении ОКС с подъемом ST.

Фармакокинетика: При в/в введении устойчивая концентрация АБ поддерживается только путем непрерывной инфузии, после ее прекращения снижается в течение 6 ч быстро, а затем медленно (на протяжении 10-14 дней) из-за фракции лекарства, связанной с тромбоцитами. Экскреция лекарства осуществляется с мочой.

Показания: Профилактика тромбоза и реокклюзии в связи с проведением ЧКВ (в т.ч. с установкой стента) у пациентов с ОКС (с подъемом и без подъема сегмента ST), а также у пациентов из группы высокого риска.

Противопоказания: Внутреннее кровотечение; кровотечение из ЖКТ в анамнезе (в течение последних 6 недель); нарушение мозгового кровообращения (в т.ч. в анамнезе в пределах 2 лет, или при наличии значительных резидуальных неврологических проявлений); внутричерепное новообразование; предшествующие нарушения коагуляции (геморрагические диатезы, тромбоцитопения
Применение при ОКС: В/в болюсно (за 10-60 мин до ЧКВ) в дозе 0,25 мг/кг, затем 0,125 мкг/кг/мин (макс 10 мкг/мин) в течение 12-24 ч.

Меры предосторожности. Препарат необходимо набирать в шприц через фильтр 0,2-0,22 микрон с низким уровнем связывания белков для уменьшения вероятности развития тромбоцитопении из-за наличия белковых примесей. Не рекомендуется применять Аб после ангиопластики, если после операции вводился декстран. Контроль коагуляции осуществляют исходно, каждые 15-30 мин в течение ангиопластики и каждые 12 ч до удаления катетеров. Оцениваемые показатели: активированное время свертывания крови (на уровне 300-350 с), содержание гемоглобина, гематокрит, число тромбоцитов.

Побочные эффекты: кровотечения (в т.ч. внутричерепные, забрюшинные), брадикар-дия, АВ-блокада, гипотензия, диспепсия (тошнота, рвота), спутанность сознания, нарушения зрения, гипериммунные реакции (тромбоцитопения, анемия, лейкоцитоз, плевральный выпот, пневмонит, кожная сыпь, анафилактический шок). Риск кровотечений повышен у лиц старше 70 лет и массой тела менее 70 кг. Лечение тяжелых кровотечений предусматривает переливание тромбоцитарной массы.

Эптифибатид (Интегрилин)

Фармакодинамика: Эптифибатид (Эп) - блокатор гликопротеиновых IIв/IIIа рецепторов тромбоцитов из класса RGD-миметиков. Принципиально механизм действия сходен с Аб, однако Эп обладает селективностью в отношении к IIв/IIIа рецепторам.

Действие Эп наступает сразу же после в/в введения в дозе 180 мкг/кг. Подавление агрегации носит обратимый характер. Через 4 ч после прекращения в/в инфузии в дозе 2 мкг/кг/мин функция тромбоцитов достигает более 50% исходного уровня.

В отличие от АБ препарат, вероятно, эффективен при консервативном лечении ОКС.

Фармакокинетика: Фармакокинетика Эп при введении в рекомендуемых дозах имеет линейный характер, а максимальная концентрация достигается быстро. Степень связывания с белками 25%. Период полувыведения 2,5 ч. Экскреция лекарства примерно на 50% осуществляется с мочой.

Показания: Профилактика тромбоза и реокклюзии в связи с проведением ЧКВ (в т.ч. с установкой стента); острый коронарный синдром без подъема ST (в сочетании с АСК, НФГ или НМГ, а также возможно с тиклопидином).

Противопоказания: Геморрагический диатез или выраженные патологические кровотечения в ближайшие 30 дней; тяжелая артериальная гипертензия (систолическое АД более 200 мм рт.ст. или диастолическое АД более 110 мм рт.ст.) на фоне антигипертензивной терапии; большие хирургические вмешательства в течение последних 6 недель; инсульт в течение предыдущих 30 дней или геморрагический инсульт в анамнезе; зависимость от гемодиализа в связи с почечной недостаточностью; одновременное применение другого ингибитора IIв/IIIа рецепторов тромбоцитов для парентерального введения; гиперчувствительность к препарату.

Применение при ОКС: В/в струйно болюсом в дозе 180 мкг/кг в течение 1-2 мин, затем капельное введение в дозе 2 мкг/кг/мин (при уровне сывороточного креатинина до 2 мг/дл), в дозе 1 мкг/кг/мин (при уровне креатинина 2-4 мг/дл) в течение 72 ч или до выписки. При необходимости, время лечения можно увеличить до 96 ч максимально. Если планируют ЧКВ, Эп начинают вводить непосредственно перед операцией и продолжают не менее 12 ч. Активированное время свертывания крови необходимо контролировать на уровне 200-300 с.

Побочные эффекты: в основном кровотечения.

Антикоагулянты

Предназначение антикоагулянтной терапии - ингибирование плазменных факторов свертывания крови с целью профилактики образования или ограничения распространения тромбов. Эти средства включают антикоагулянты прямого и непрямого действия. Первые действуют путем непосредственного ингибирования тромбина и других факторов свертывания, вторые - нарушают синтез факторов коагуляции, в результате чего последние теряют свою активность. Антикоагулянты доказали свою эффективность при предупреждении и лечении, как венозных, так и артериальных тромбозов и эмболий, в частности при лечении ОКС.

ЛИТЕРАТУРА

1) Базисная и клиническая фармакология / Под. ред. Б.Г. Катцунга. Пер. с англ. под ред. Э.Э. Звартау: В 2-х томах. - М.: Бином - СПб.: Невский Диалект,1998. - Т.2. - С.26-43.

2) Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Издательство БИНОМ - СПб.: Невский Диалект, 2002. - 926 с.

3) Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств. М.: РЛС, 2004. - 1497 с.

6) Руксин В.В. Неотложная кардиология. - 4-е изд., перераб. и доп. СПб.: "Невский Диалект", 2000. - 503 с.

7) Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. М.: АстраФармСервис, 2003.- 1488 с.

8) Alpert J.C. and Thygesen K., et al. Myocardial Infarction Redefined - A Consensus Document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocar-dial Infarction. The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee. // JACC. - 2000. - Vol.36, № 3. - P.959-969.

9) Antman E.M. et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial In-farction-Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction) // JACC. - 2004. - Vol. 44, № 3. - P. 671-719.

10) Bertrand M.E. et al. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST segment elevation. The Task Force on Management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology. // Eur Heart Journal. - 2002. - Vol.23. - P.1809-1840.

11) Braunwald E. et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Unstable Anginaand Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable An-gina) // Journal of the American College of Cardiology. - 2000. -Vol. 36, №. 3. - P.970-1062.

12) Braunwald E. et al. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction-Summary Article A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina) // JACC. - 2002. -Vol. 40, №. 7. - P.1366-1374.

13) Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment eleva-tion. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. // Eur Heart Journal. - 2000. - Vol.21. - P.1406-1432.

Способ основан на проведении непрерывного мониторирования ЭКГ в 12-отведениях больным острым коронарным синдромом с элевацией ST во время тромболитической терапии. В случае, если после введения тромболитического препарата отмечается резкое и быстрое (за время не превышающее 10 минут от начала увеличения элевации) увеличение степени элевации ST до 140 % и более от исходного с быстрой обратной динамикой (не более чем за 15 минут), то делают заключение об эффективной тромболитической терапии. Анализ смещения ST при непрерывном мониторировании ЭКГ позволяет существенно сократить время, требуемое для оценки эффективности тромболитической терапии по сравнению с оценкой по дискретно зарегистрированным электрокардиограммам – менее 90 минут у всех пациентов, менее часа – почти у половины больных, что крайне важно для своевременного определения дальнейшей лечебной тактики.

Технология предназначена врачам кардиологам, реаниматологам стационаров, врачам скорой медицинской помощи. Уровень использования диагностической технологии - федеральный.

Организация-разработчик:

ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова Росмедтехнологий». Юридический адрес: 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2.

к.м.н. Демидова М.М., д.м.н. Тихоненко В.М., д.м.н. Бурова Н.Н

Технология выдана на: ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова Росмедтехнологий».

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОКС – острый коронарный синдром

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ЧКВ – чрескожные вмешательства

ЭКГ – электрокардиограмма

ЛПНГ – левая ножка пучка Гиса

ПНПГ – правая ножка пучка Гиса

ЛЖ – левый желудочек

ВВЕДЕНИЕ

Острый коронарный синдром (ОКС) является одной из ведущих причин смерти и инвалидизации населения трудоспособного возраста во всем мире. По данным международных исследований смертность от острого инфаркта миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST в течение первого месяца составляет от 30 до 50% . Существенно уменьшить летальность возможно при скорейшем восстановлении коронарного кровотока в инфаркт- связанной артерии. Так, введение в клиническую практику тромболитической терапии и коронарных интервенций позволило снизить летальность при ОИМ с подъемом ST c 18% до 8,4% .

В настоящее время реперфузионная терапия является основной стратегией лечения пациентов ОИМ с подъемом сегмента ST . Выбор метода реперфузионной терапии определяется временем от начала болевого синдрома, прогнозом больного, риском тромболитической терапии, доступностью квалифицированной лаборатории для проведения транслюминальной балонной ангиопластики . Проведение транслюминальной балонной ангиопластики наряду с неоспоримыми преимуществами сопряжено с методическими сложностями, необходимостью наличия дорогостоящего оборудования, бригады опытных операторов. Широкое применение чрескожных вмешательств при ОКС в России сдерживается отсутствием достаточного количества рентгенэндоваскулярных лабораторий, работающих целенаправленно на острый коронарный синдром 24 часа в сутки 7 дней в неделю. Преимуществами тромболитической терапии являются относительная простота выполнения процедуры и большая доступность, в том числе на догоспитальном этапе и в стационарах, не имеющих возможности для осуществления чрескожных вмешательств (ЧКВ). Поэтому на настоящий момент тромболитическая терапия является наиболее широко применяемым методом реперфузионной терапии.

Оценить эффективность тромболитической терапии возможно либо оценив кровоток в инфаркт-связанной артерии по шкале TIMI при коронароангиографии , выполнить которую часто бывает затруднительно в клинической практике, либо по косвенным признакам. К ним относят исчезновение болевого синдрома, восстановление гемодинамической и/или электрической стабильности миокарда и динамику сегмента ST по электрокардиограмме (ЭКГ) .

В рекомендациях ВНОК по лечению больных ОИМ с подъемом сегмента ST указывается, что снижение сегмента ST более чем на 50% от исходного в отведении с максимальной степенью подъeма ST через 180 минут от начала терапии с 90% вероятностью свидетельствует об успешной реперфузии . По другим источникам предлагается расценивать снижение ST как полное, если оно составило ≥70%, частичное – в интервале 30%-<70%, и говорить об отсутствии снижения при динамике ST менее чем на 30% . Некоторыми авторами оговаривается, что инфарктам разной локализации присуща различная степень снижения ST. Так, для инфарктов нижней локализации оптимальной степенью снижения является величина ≥70%, в то время как для передних инфарктов – 50% . В качестве дополнительного критерия оценки реперфузионной терапии рядом авторов рекомендуется учитывать появление реперфузионных аритмий .

Согласно современным российским и международным рекомендациям, заключение об эффективности тромболитической терапии по косвенным критериям делается через 90 и 180 минут от начала введения препарата .

В случаях, если тромболитическая терапия оказывается неуспешной, повторное введение тромболитических препаратов малоэффективно - больному показана транслюминальная балонная ангиопластика . Поскольку объем спасенного миокарда находится в тесной зависимости от времени, прошедшего от начала ангинозного присупа до момента восстановления коронарного кровотока, решение о проведении «спасительной ЧКВ» должно быть принято в короткие сроки. Ввиду исключительной важности своевременного принятия решения о необходимости хирургической реваскуляризации у пациентов с безуспешным тромболизисом налицо необходимость поиска более ранних неинвазивных маркеров эффективности тромболитической терапии.

Технология позволяет существенно сократить время, требуемое для оценки эффективности тромболитической терапии по сравнению с оценкой по дискретно зарегистрированным электрокардиограммам. Сокращение времени, требуемого для оценки эффективности тромболитической терапии важно для своевременного определения дальнейшей лечебной тактики, в частности принятия решения о направлении пациента для выполнения ЧКВ после неэффективного системного тромболизиса , поскольку объем спасенного миокарда и выживаемость пациентов находится в тесной зависимости от времени восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии .

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Острый коронарный синдром с элевацией ST, проведение тромболитической терапии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Абсолютных противопоказаний нет.

Относительные противопоказания – ситуации, при которых затруднена оценка конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ – полная блокада ЛНПГ, полная блокада ПНПГ, выраженные рубцовые изменения с ЭКГ- признаками аневризмы ЛЖ.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Суточный 12-канальный монитор ЭКГ, например «Кардиотехника - 04», Инкарт, Санкт-Петербург. Номер гос. регистрации – ФС022б2004/0046-04.

ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Проводится больным ОКС с элевацией ST в ходе тромболитической терапии непрерывного 12-канального ЭКГ-мониторирования.

До начала проведения тромболитической терапии пациенту накладываются электроды для регистрации ЭКГ в 12-отведениях. Если для регистрации ЭКГ используется холтеровский монитор, то электроды с верхних конечностей переносят в область ключицы справа и слева, электроды с нижних конечностей – на область гребней подвздошных костей. Начинается непрерывная запись электрокардиограммы. Вычисляется величина смещения ST в стандартной точке – 0,08 с от точки j для каждого из отведений. Удобнее использовать для регистрации ЭКГ оборудование, которое позволяет делать это автоматически. В ходе проведения тромболитической терапии непрерывно, на протяжении 60 минут, анализируется динамика сегмента ST по всем регистрируемым отведениям. В случае увеличения элевации ST в отведении, где подъем был максимальным, до 140% и более от исходного за время не превышающее 10 минут от начала увеличения элевации и восстановления до исходного уровня не более чем за 15 минут прогнозируется, будет ли тромболитическая терапия успешной.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

Осложнения отсутствуют, поскольку при мониторировании электрокардиограммы используются гипоаллергенные одноразовые элетроды.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Для оценки эффективности медицинской технологии обследованы 30 больных ОИМ с элевацией ST в возрасте 53±9 лет, 24 из них - мужчины. Все пациенты поступили в клинику в срок до 6 часов от развития симптомов инфаркта миокарда, что является показанием для проведения тромболитической терапии, и не имели противопоказаний. При поступлении пациентам накладывались электроды и начиналась непрерывная регистрация ЭКГ в 12-отведениях. Величину ST вычисляли на компьютере с врачебной верификацией и построением графиков ST. Сразу же после начала непрерывной записи ЭКГ проводили системный тромболизис проурокиназой 6 млн Ед по стандартной схеме . В качестве контрольного использовали метод оценки эффективности системного тромболизиса по стандартным косвенным электрокардиографическим критериям – для этого регистрировали ЭКГ перед началом, через 90 и 180 минут после проведения реперфузионной терапии.

При анализе непрерывной записи ЭКГ в ходе тромболитической терапии у 53% обследуемых через 5-7 минут от начала введения проурокиназы регистрировался остроконечный пик ST. За 5,6±3,7 минуты происходило увеличение элевации ST до 140-500 % от исходного, затем элевация сегмента ST сразу же снижалась – за 9,8±5,1 минут до исходных значений. Согласно данным экспериментальных исследований, в момент реперфузии происходит быстрая гиперполяризация клеток, еще большее по сравнению с периодом ишемии кратковременное укорочение длительности потенциала действия, что сопровождается изменениями на поверхностной ЭКГ в виде сдвига в положительном направлении уровней TQ, ST и пика Т- волны , что дает основания расценивать остроконечный пик увеличения элевации ST как обусловленный восстановлением кровотока в инфаркт- связанной артерии. Реперфузионные аритмии, преимущественно представленные ускоренным идиовентрикулярным ритмом или выраженной синусовой брадикардией, были выявлены у 50% имевших характерный паттерн графика ST с острым пиком, регистрировались во временном интервале вблизи пика ST.

В 81% случаев, когда регистрировался остроконечный пик увеличения элевации ST, вслед за пиком ST полностью снижалось и стабилизировалось на уровне близком к изолинии – через 94±52 минуты от начала тромболизиса. В группе, где специфический пик отсутствовал, время снижения ST cоставило 243±151 минуту, у 3 человек снижения ST вообще не отмечалось в течение 36 часов. В группе, где типичный остроконечный пик не регистрировался, время снижения ST до изолинии оказалось больше 140 минут у 85% больных, в то время как в группе имевших пик – лишь у 25% (различия между группами по методу Фишера p=0.00095).

При проведении непрерывного мониторирования ЭКГ с анализом закономерности изменения ST заключение об эффективности тромболитической терапии оказалось возможным сделать после регистрации остроконечного пика, за которым начинало снижаться ST. У 46% обследованных заключение об эффективности тромболитической терапии было сделано в срок до 90 минут. При оценке эффективности тромболитической терапии по стандартной методике у этих же больных через 90 минут терапия была признана эффективной лишь у 33% больных, и только через 180 минут – у 63%. Применение предложенного способа позволило существенно сократить время оценки эффективности тромболитической терапии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Armstrong A., Duncan B., Oliver M.F. et al. Natural history of acute coronary heart attacks. A community study. Br.Heart J.1972;34:67-80.
2. Tunstall-Pedoe H., Kuulasmaa K., Mahonen M. et al. Constribution of trends in survaival and coronary-event rates to changes in coronary heart disease mortality: 10-year results from 37 WHO MONICA project popula- tions.Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease. Lancet 1999;353:1547-57.
3. Hasai D., Begar S., Wallentin L. et.al. A prospective survey of the characteris- tics, treatment and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediteranian basin. The Euro Heart Survey of Acute Coro- nary Syndromes (Euro Heart Survey ACS). Eur.Heart J.2002;15:1190-201.
4. ACC/AHA guidelines fot the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction Circulation 2004;110:e82-e293.
5. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST- segment elevation/ ESC guidelines. Eur.H.J.2003, 24:28-66.
6. Диагностика и лечение больных ОИМ с подъемом сегмента ST ЭКГ. Российские рекомендации ВНОК. Москва 2007 152с.
7. Chesebro J.H., Katterud G., Roberts R., Borer J., Cohen L.S., Dalen J. et. al. Thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) trial. Phase I: a comparison be- tween intravenous tissue plasminogen activator and intravenous streptokinase. Clinical findings through hospital discharge. Circulation 1987;76:142-154.
8. Schroder R., Zeymer U., Wegscheider K., Neuhaus K.L. Comparison of the predictive value of ST segment elevation resolution at 90 and 180 min after start of streptokinase in acute myocardial infarction: a substudy of the Hirudin for improvement of Thrombolysis (HIT)-4 study/ Eur. Heart J. 1999;20:1563- 1571.
9. de Lemos J.A., Antman E.M., McCabe C.H.,et.al. ST-segment resolution and infarct related artery patency and flow after thrombolytic therapy. Am.J.Cardiol.2000;85:299-304.
10. Gore J.M., Ball S.P., Corrao J.M., Goldberg R.J. Arrhythmias in the assess- ment of coronary artery reperfusion following thrombolytic therapy. Chest. 1988 Oct;94(4):727-30.
11. Goldberg S., Grenspon A.J., Urban P.L. et.al. Reperfusion arrhythmia: a marker of restoration of antegrade flow during intracoronary thrombolysis for acute myocardial infarction. Am Heart J. 1983 Jan;105(1):26-32.
12. Six A.J., Louwerenburg J.H., Kingma J.H., Robles de Medina E.O., van He- mel N.M. Predictive value of ventricular arrhythmias for patency of the in- farct-related coronary artery after thrombolytic therapy Br.Heart J 1991;66:143-146.
13. ESC Guidelines for percutaneous coronary interventions Eur. H.J. 2005;26:804-847.
14. Boersma E., Maas A.C., Deckers J.W. et. al. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour Lancet 1996,348 (9030):771-775.
15. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии М., 2001.-528 с.
16. Староверов И.И., Коткин К.Л. Опыт применения отечественного тромболитика проурокиназы рекомбинантной (пуролаза) в лечении больных острым инфарктом миокарда. Практ.врач 2003, №2, с.21-22.
17. Староверов И.И., Коткин К.Л. Пуролаза-отечественный тромболитический препарат 3-его поколения. Использование при остром инфаркте миокарда. Русский медицинский журнал (Кардиология) 2004, т.12, №9, с.3-7.
18. Carmeliet E. Cardiac ionic currents and acute ischemia: from channels to ar- rhythmias Physiol. Rev. 1999, Vol.79 (3):917-1017.

Цель – изучить влияние стадии ишемии миокарда на первой ЭКГ у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на эффективность тромболитической терапии и частоту развития аневризмы левого желудочка. В исследование включено 114 пациентов, которым для оценки эффективности тромболизиса проводилась коронарная ангиография. У 49 больных была выявлена 2-я, у 65 – 3-я стадия ишемии по Скларовскому – Бирнбауму. При 2-й стадии тромболизис оказался эффективным в 100 %, при 3-й – в 35,4 % случаев (p 0,05), однако аневризма развилась у 28,6 % больных с 2-й стадией и у 58,5 % больных с 3-й стадией (p

аневризма левого желудочка

острый коронарный синдром

тромболитическая терапия

1. Steg G. ESC guidelines for the management of myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. – 2012. – Vol. 33. – P.2569–2619.

2. O’Gara P.T. 2013 ACCF/AHA Guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction // J. Am Coll. Cardiol. – 2013. – Vol. 61, no. 4. – P. e78–140.

3. Patel M.R. ACC/AATS/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2016 Appropriate use criteria for coronary revascularization in patients with acute coronary syndromes // J. Am Coll. Cardiol. – 2017. – Vol. 69, no. 5. – P. 570–591.

4. Sclarovsky S. Electrocardiographic classification of acute myocardial ischemia // Isr. J. Med. Sci. – 1990. – Vol. 26. – P. 525.

5. Демидова М.М., Платонов П.Г. Электрокардиограмма в остром периоде инфаркта миокарда: от выраженности ишемии и размера повреждения к прогнозу /М.М. Демидова, П.Г. Платонов // Кардиология. – 2014. – №1. – С. 80–86.

6. Chesebro J.H. Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Trial, Phase I: A comparison between intravenous tissue plasminogen activator and intravenous streptokinase. Clinical Findings through Hospital Discharge // Circulation. – 1987. – Vol. 76, no. 1. – P. 142 – 154.

7. Lang R.M. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adult: an update from American Society of Echocardiography and European Association of cardiovascular imaging // J. Am Soc. Echocardiography. – 2015. – Vol. 28. – P. 1–39.

8. Westerhout C.M. The influence of time from symptom onset and reperfusion strategy on 1-year survival in ST-elevation myocardial infarction: a pooled analysis of an early fibrinolytic strategy versus primary percutaneous coronary intervention from CAPTIM and WEST // Am Heart J. – 2011. – Vol. 161. – P. 283–290.

9. Armstrong P. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction // N. Engl. J. Med. – 2013. – Vol. 368. – P. 1379–1387.

10. Bonnefoy E. Comparison of primary angioplasty and prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up // Eur. Heart J. – 2009. – Vol. 30. – P. 1598–1606.

11. Carrillo X. Early ST elevation myocardial infarction in non-capable percutaneous coronary intervention centers: in situ fibrinolysis vs. percutaneous coronary intervention transfer // Eur. Heart J. – 2016. – Vol. 37, no. 13. – P. 1034–1040.

12. Huang H.D. Comparison of angiographic finding in patients with acute anteroseptal versus anterior wall ST-segment elevation myocardial infarction // Am J. Cardiol. – 2011. – Vol. 107. – P. 827.

13. Rentrop K.P. Changes in collateral channel filling immediately after controlled coronary artery occlusion by an angioplasty ball on in human subject // J. Am Coll. Cardiol. – 1985. – Vol. 5, no. 3. – P. 587–592.

В основе острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме (ОКСпST) лежит тромбоз коронарной артерии, спровоцированный разрывом нестабильной атеросклеротической бляшки, ведущий к некрозу ишемизированного участка миокарда . Поэтому главной задачей лечения ОКСпST является максимально раннее восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии с помощью тромболитической терапии (ТЛТ) или чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) . ТЛТ более доступна, но менее эффективна, так как далеко не всегда приводит к лизису тромба и восстановлению коронарного кровотока. В связи с этим представляется актуальным поиск предикторов неэффективности ТЛТ, поскольку у таких пациентов ограничить зону некроза может только ЧКВ. Возможно, к числу таких предикторов относится и стадия ишемии миокарда, оцененная по классификации Скларовского -Бирнбаума , на первой электрокардиограмме (ЭКГ), зарегистрированной после появления клинических симптомов заболевания.

Цель работы: сравнить эффективность ТЛТ при ОКСпST у больных с различными стадиями ишемии миокарда на первой ЭКГ.

Материал и методы

В исследование включено 114 больных ОКСпST передней локализации, которым проводилась ТЛТ с последующей оценкой ее эффективности по данным коронарной ангиографии (КАГ). Обязательным критерием включения было наличие первой ЭКГ, зарегистрированной после появления клинических симптомов заболевания. Возраст больных варьировал от 30 до 81 года (медиана - 58,5 года, 1-й и 3-й квартиль - 52,0 и 65,0 года). Среди включенных в исследование пациентов было 94 (82,5 %) мужчины и 20 (17,5 %) женщин.

По первой ЭКГ, зарегистрированной после появления клинической симптоматики, определялась стадия ишемии по Скларовскому - Бирнбауму . 1-я стадия характеризуется появлением высоких, остроконечных (коронарных) зубцов Т, 2-я - элевацией сегмента ST без изменения конечной части желудочкового комплекса, 3-я - элевацией сегмента ST и изменением конечной части желудочкового комплекса (рис. 1).

Рис. 1. Отведение с терминальным зубцом S (V3) при разных стадиях ишемии миокарда

1-я стадия ишемии непродолжительна и потому даже на первой ЭКГ встречается редко. В нашем исследовании таких больных не было. 2-я стадия ишемии зарегистрирована у 49 (43,0 %) включенных в настоящее исследование пациентов, 3-я - у 65 (57,0 %).

Эффективность ТЛТ оценивалась по данным КАГ. Критерием эффективности считалось отсутствие окклюзии коронарной артерии с кровотоком TIMI 2-3 . Объем поражения миокарда левого желудочка и наличие его острой аневризмы оценивалось по данным эхокардиографии, которая проводилась после проведения КАГ и ЧКВ .

Для количественных признаков рассчитывалось среднее значение и 95 % доверительный интервал (95 % ДИ). Межгрупповые различия в случае нормального распределения оценивались по t-критерию Стьюдента для несвязанных переменных, в случае отклонения распределения от нормального использовался критерий Манна - Уитни. Для качественных признаков рассчитывалась выборочная доля и ее 95 % ДИ. Различия выборочных долей оценивались по методу угловой трансформации Фишера.

Результаты

По данным КАГ, у 72 (63,2 %) из 114 включенных в настоящее исследование пациентов ТЛТ была эффективной, а у 42 (36,8 %) - неэффективной. Как следует из данных, представленных в таблице 1, больные с эффективной и неэффективной ТЛТ были сопоставимы по возрасту, половому составу, распространенности сопутствующей гипертонической болезни (ГБ), сахарного диабета (СД) и стенокардии напряжения, предшествовавшей развитию ОКСпST.

Таблица 1

Характеристики больных ОКСпST, у которых ТЛТ оказалась эффективной и неэффективной

	Тробмолитическая терапия
	эффективна (n = 72)	неэффективна (n = 42)
Возраст, лет	58,6 (56,2-61,0)	56,4 (53,3-59,5)
Мужчин, n (%)
Сопутствующая ГБ, n (%)
Сопутствующий СД, n (%)
Стенокардия, n (%)
Стенокардия, дней	21,5 (13,5-29,5)	23,0 (12,5-33,5)
Задержка ТЛТ, часы	2,95 (2,63-3,27)	3,12 (2,54-3,70)
Число пораженных сегментов
Аневризма, n (%)
3-я стадия ишемии, n (%)

Примечание: * - p <0,001.

Продолжительность периода предынфарктной стенокардии в обеих группах была одинаковой. Одинаковым было и среднее время, прошедшее от появления первых симптомов ОКСпST до начала ТЛТ (задержка ТЛТ). Не выявлено статистически значимых различий по средней величине поражения миокарда и частоте формирования острой аневризмы левого желудочка. Однако 3-я стадия ишемии на первой ЭКГ была выявлена у всех больных с неэффективным тромболизисом и менее чем у трети больных, у которых ТЛТ была эффективна. Это делает актуальным сравнение больных со 2-й и 3-й стадиями ишемии миокарда на первой ЭКГ (табл. 2).

Таблица 2

Характеристики больных ОКСпST с разными стадиями ишемии миокарда

	Стадия ишемии
Возраст, лет	57,2 (54,5-59,9)	58,1 (55,4-60,8)
Мужчин, n (%)
Сопутствующая ГБ, n (%)
Сопутствующий СД, n (%)
Стенокардия, n (%)
Стенокардия, дни	24,3 (13,9-34,7)	19,8 (12,5-27,1)
Задержка ТЛТ, часы	3,07 (2,68-3,46)	2,97 (2,55-3,39)
Число пораженных сегментов
Аневризма, n (%)
Эффективность ТЛТ, n (%)

Примечания: * - p <0,001; ** - p <0,005.

Как следует из представленных в таблице 2 данных, больные со 2-й и 3-й стадиями ишемии были сопоставимы по большинству учитываемых в настоящем исследовании признаков. Однако эффективность ТЛТ кардинально различалась: при 2-й стадии ишемии ТЛТ оказалась эффективной у всех включенных в исследование больных, при 3-й - чуть более, чем в трети случаев.

Кроме того, следует отметить, что несмотря на практически одинаковый объем поражения миокарда, острая аневризма левого желудочка при 3-й стадии ишемии на первой ЭКГ развивалась в 2 раза чаще, чем у больных со 2-й стадией ишемии. Можно предположить, что более частое развитие аневризмы левого желудочка у больных с 3-й стадией ишемии обусловлено более низкой эффективностью ТЛТ. Однако это не так. Аневризма левого желудочка развилась у 15 (65,2 %) из 23 больных с 3-й стадией ишемии, у которых ТЛТ, по данным КАГ, была эффективна. Это в 2,3 раза превышает частоту развития аневризмы у больных с ишемией 2-стадии с эффективным тромболизисом.

Таким образом, выявление 3-й стадии ишемии миокарда на первой ЭКГ имеет прогностическое значение как в отношении вероятности успешного тромболизиса, так и в отношении риска развития острой аневризмы левого желудочка. Так, отношение шансов (ОШ) развития острой аневризмы левого желудочка у больных ОКСпST с 3-й и 2-й стадией ишемии равно 3,52 (1,59-7,77). Сложнее рассчитать отношение шансов неэффективности тромболизиса, поскольку одно из полей четырехпольной таблицы содержит нулевое значение (неэффективная ТЛТ у больных со 2-й стадией ишемии). Однако, если экстраполировать это значение на генеральную совокупность, то 95 % доверительный интервал составит 0,0-7,3 %. Исходя из верхней границы доверительного интервала, можно допустить, что из 49 больных с 2-й стадией ишемии тромболизис мог бы оказаться неэффективным максимум у 4 пациентов. В этом случае ОШ неэффективности ТЛТ при ишемии 3-й и 2-й стадии составит 20,5 (6,56-64,3).

Обсуждение

По данным настоящего исследования, объем поражения миокарда у больных ОКСпST с эффективным и неэффективным тромболизисом оказался практически одинаковым (табл. 1), что может привести к абсолютно ложному выводу о бессмысленности проведения ТЛТ при данной патологии. Эффективность ТЛТ при ОКСпST, как в отношении уменьшения зоны некроза, так и в отношении ближайшего и отдаленного прогнозов, доказана в многочисленных исследованиях , результаты которых в настоящее время не подвергаются сомнению.

«Парадоксальные» результаты настоящего исследования связаны с тем, что в него включались только те больные, лечение которых проводилось в соответствии с фармако-инвазивной стратегией, предусматривающей проведение КАГ в максимально короткие сроки после завершения ТЛТ, независимо от оценки ее эффективности по ЭКГ-критериям . При неэффективности ТЛТ по данным КАГ больным проводилась реваскуляризация с помощью ЧКВ, что и нивелировало различия в размерах поражения миокарда у больных с эффективным и неэффективным тромболизисом.

Обратимся теперь к результатам настоящего исследования, непосредственно связанным с его основной целью - сравнением эффективности ТЛТ при ОКСпST у больных с различными стадиями ишемии миокарда на первой ЭКГ. На очень высоком уровне статистической значимости (p<0,001) было показано, что эффективность ТЛТ при 3-й стадии ишемии почти в 3 раза ниже, чем при 2-й стадии (табл. 2). Как можно объяснить выявленную взаимосвязь? Что общего между тяжестью ишемического повреждения миокарда и эффективностью тромболизиса?

Понятно, что тяжесть ишемического повреждения миокарда, то есть стадия ишемии по Скларовскому - Бирнбауму, зависит от выраженности и длительности ограничения кровоснабжения миокарда. У включенных в настоящее исследование пациентов среднее время от момента появления клинической симптоматики до регистрации первой ЭКГ при 2-й и 3-й стадии ишемии практически не отличалось (табл. 2). Это означает, что различия в тяжести ишемического повреждения миокарда были связаны с выраженностью ограничения кровоснабжения миокарда. Что может уменьшить тяжесть ишемии миокарда при полной окклюзии коронарной артерии? Возможно, поступление крови к зоне ишемии по коллатералям.

При наличии коллатерального кровотока ишемическое повреждение миокарда развивается медленнее, чем при его отсутствии . Отсюда и разные степени ишемии по Скларовскому - Бирнбауму в одинаковые сроки после появления первых симптомов заболевания. При отсутствии коллатерального кровотока тромболитик поступает с кровью к тромбу только из проксимального отдела тромбированной коронарной артерии. При наличии коллатералей тромболитик, пусть и в минимальных количествах, поступает к тромбу не только из проксимальных, но и из дистальных отделов тромбированной артерии. В этом случае осуществляется «двусторонний» лизис тромба, что и предопределяет высокую эффективность ТЛТ при 2-й стадии ишемии. Таким образом, наличие коллатерального кровоснабжения, с одной стороны, уменьшает выраженность ишемического повреждения миокарда, а с другой стороны, создает благоприятные условия для растворения тромба. Этим, возможно, и объясняется связь между стадией ишемии миокарда и эффективностью ТЛТ.

Состоянием коллатерального кровотока можно объяснить и тот факт, что при одинаковой площади поражения миокарда аневризма левого желудочка у больных с 3-й стадием ишемии миокарда развивалась в 2 раза чаще, чем у больных с 2-й стадией (табл. 2). Можно полагать, что при наличии коллатерального кровотока в зоне некроза сохраняется определенное число жизнеспособных кардиомиоцитов, препятствующих развитию аневризмы.

Разумеется, высказанные соображения представляют собой не более чем гипотезы, для подтверждения которых требуются более «рафинированные» исследования, в частности, сопоставление стадии коллатерального кровотока по шкале Rentrop с эффективностью ТЛТ и частотой развития аневризмы левого желудочка.

Заключение

У больных ОКСпST передней локализации с 3-й стадией ишемии миокарда по классификации Скларовского - Бирнбаума, по сравнению с больными с 2-й стадией ишемии, в 3 раза ниже эффективность ТЛТ и в 2 раза чаще можно ожидать развития аневризмы левого желудочка.

Библиографическая ссылка

Мазур В.В., Мазур Е.С., Рабинович Р.М., Кузнецова Н.С., Кудряшова Е.А., Мясников К.С., Сидоренкова А.Е., Игнатенко К.В. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST ПРИ РАЗНЫХ СТАДИЯХ ИШЕМИИ МИОКАРДА // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 5.;
URL: http://сайт/ru/article/view?id=26904 (дата обращения: 31.01.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

В данном обзоре представлены различные клинические сценарии, требующие сочетания врачебной интуиции, опыта и знания последних экспертных рекомендаций в области ведения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) для принятия взвешенных и эффективных решений относительно диагностической и лечебной тактики. Акцент сделан на выборе средств антитромбоцитарной, антикоагулянтной и тромболитической терапии, их комбинировании при разных вариантах течения заболевания с учетом множественных факторов, определяющих баланс тромботических и геморрагических рисков.

Сценарий № 1

Пациент М., 70 лет. Инфаркт миокарда (ИМ) с элевацией сегмента ST (STEMI). Доставлен через 4 ч от начала болевого синдрома. В анамнезе: острое нарушение мозгового кровообращения, перенесенное 1 год назад, артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД) 2-го типа. Креатинин, определенный 4 мес назад, – ​171 мкмоль/л; клиренс креатинина (КК) – ​45 мл/мин. На догоспитальном этапе пациент получил клопидогрель в дозе 300 мг, гепарин по 5000 Ед в/в, ацетилсалициловая кислота (АСК) по 300 мг, морфин. Планируется проведение первичного чрескожного коронарного вмешательства (ПЧКВ).

Какой должна быть тактика антитромботической терапии до, во время и после ПЧКВ?

При стратегии ПЧКВ двойную антитромбоцитарную терапию (ДАТ) рекомендуется начинать как можно раньше, до или во время проведения коронарографии, с нагрузочных доз АСК и тикагрелора. Для ускорения эффекта можно попросить пациента разжевать таблетки. Если нагрузочные дозы АСК и тикагрелора были приняты больным на догоспитальном этапе, то после ПЧКВ следует продолжать применение в поддерживающих дозах. Иначе нагрузочная доза дается пациенту непосредственно во время проведения процедуры реваскуляризации, затем продолжается поддерживающее лечение. Назначение клопидогреля на догоспитальном этапе не является в большинстве случаев ограничением для перевода пациента на последующий прием тикагрелора (при отсутствии противопоказаний к его назначению). С целью антикоагулянтной терапии (АКТ) во время интервенционного вмешательства приоритетным является использование нефракционированного гепарина (НФГ) (класс рекомендации I, уровень доказательности С), эноксапарина (IIа, А) или бивалирудина (IIа, А). НФГ вводят внутривенно (в/в) болюсно из расчета 70-100 Ед/кг массы тела (50-70 Ед/кг массы тела при совместном применении с блокаторами GPIIb/IIIa-рецепторов) (табл. 1 ).

Возможность использования эноксапарина во время интервенционного вмешательства у больных со STEMI была доказана в исследовании ATOLL (n=910), в котором его введение в дозе 0,5 мг/кг массы тела в/в болюсно по сравнению с указанными дозами НФГ не сопровождалось значимым уменьшением частоты наступления первичной конечной точки (смерть / ИМ / неэффективность ЧКВ / большое кровотечение – ​снижение относительного риска [СОР] 17%; р=0,063), однако приводило к достоверному уменьшению частоты событий вторичной конечной точки (смерть / ИМ / нестабильная стенокардия / ургентная реваскуляризация – ​СОР 41%; р=0,01). При этом вероятность кровотечений в двух группах существенно не отличалась.

Эноксапарин имел преимущества перед НФГ и по результатам метаанализа J. Silvain et al. (сокращение смертности на 34% по сравнению с НФГ), при этом улучшение выживаемости пациентов поддерживалось одновременным снижением частоты развития как ишемических, так и основных геморрагических событий.

В данном сценарии представлен больной с очень высоким ишемическим (ОКС, сопутствующие СД, дисфункция почек, возраст) и геморрагическим (сопутствующие СД, дисфункция почек, возраст, АГ) рисками. На догоспитальном этапе пациент получил нагрузочные дозы ДАТ (АСК и клопидогрель) и антикоагулянт. Поскольку нет четких указаний о типе перенесенного инсульта, рационально продолжить ведение больного на клопидогреле, так как этот препарат хорошо изучен в самых разных подгруппах пациентов, в том числе с острыми нарушениями мозгового кровообращения. В то же время перенесенный ранее ишемический инсульт, подтвержденный посредством визуализационных методов, не является противопоказанием для назначения тикагрелора. Учитывая высокий риск ишемических событий у данного пациента, в случае объективного подтверждения ишемического характера перенесенного инсульта (выписка, данные нейровизуализации) его следует перевести на прием тикагрелора (нагрузочная доза – ​180 мг и затем 90 мг каждые 12 ч). После процедуры реваскуляризации больной должен в течение как минимум 1 года принимать ДАТ.

После ПЧКВ необходимо продолжить АКТ в профилактических дозах – 0,4 мл эноксапарина (4000 анти-Ха МЕ) 1 раз в сутки или 2,5 мг/сут фондапаринукса) для предупреждения развития венозных тромбоэмболических осложнений на период иммобилизации пациента. В дальнейшем антикоагулянты могут быть отменены при отсутствии других показаний для их приема (продолжающаяся активная ишемия миокарда, тромбы в полостях сердца, фибрилляция предсердий [ФП], механические клапаны).

Сценарий № 2

Пациент М., 62 года, 85 кг. Курильщик. STEMI. Доставлен через 10 ч от начала болевого синдрома. На догоспитальном этапе 3 ч назад проведена тромболитическая терапия (ТЛТ) тенектеплазой в дозе 9000 МЕ. Также больной получил 300 мг клопидогреля, 300 мг АСК, 30 мг эноксапарина в/в болюсно и 80 мг подкожно. На момент осмотра боль купирована, сегмент ST снизился более чем на 50%.

Следует ли проводить ПЧКВ и в какие сроки? Какой должна быть тактика дальнейшей антитромботической терапии?

В данном случае купирование болевого синдрома и снижение сегмента ST более чем на 50% свидетельствуют об успешной ТЛТ. Но при этом не должно возникать сомнения, что пациент нуждается в проведении ангиографии. Поскольку тромболизис был успешным, временное окно, рекомендованное для проведения ангиографии, находится в пределах от 2 до 24 ч после начала реперфузии. Что касается второго вопроса, то согласно рекомендациям ESC (2017) пациентов после ТЛТ далее следует вести на ДАТ с клопидогрелем (75 мг/сут). Вместе с тем разрешено переводить больных, которым после ТЛТ было выполнено ПЧКВ, с клопидогреля на новые ингибиторы Р2Y12-рецепторов тромбоцитов (прасугрель или тикагрелор), через 48 ч после введения фибринолитика для уменьшения вероятности развития тромботических осложнений (рис. 1 ).

Сценарий № 3

Пациентка Д., 65 лет. Стенокардия напряжения II функционального класса (ФК). Три года назад перенесла Q-ИМ в области задней стенки левого желудочка (ЛЖ). В анамнезе – ​дислипидемия. Принимает АСК, аторвастатин, бисопролол. Коронаровентрикулографию (КВГ) не проводили. Поступила в связи с развитием боли ангинозного характера длительностью до 15 мин в покое. На протяжении двух дней наблюдались прогрессирование стенокардии, появление стенокардии покоя. На фоне боли на электрокардиограмме (ЭКГ) отмечается депрессия сегмента ST до 1,5 мм в отведениях I, aVL, V3-V6. При поступлении боль отсутствует. Артериальное давление (АД) – ​128/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) – ​82 уд./мин, признаков сердечной недостаточности (СН) нет. Креатинин – ​105 мкмоль/л. Поступила в центр без возможности проведения ангиографии.

Какова тактика ведения пациентки?

По совокупности клинических проявлений и графики ЭКГ данное состояние следует расценивать как ОКС без элевации сегмента ST. В соответствии с рекомендациями ESC (2015) тактика ведения этой категории пациентов определяется степенью риска развития осложнений. Выделяют четыре категории риска (табл. 3 ).

Достаточно наличия одного из перечисленных факторов для того, чтобы отнести пациента в ту или иную группу риска. Наиболее точную стратификацию рисков обеспечивает шкала GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events). По этой шкале пациентка набирает 157 баллов, то есть относится к категории высокого риска развития осложнений. Также в данном случае рационально сделать анализ на тропонин, который, скорее всего, подтвердит высокий риск. Таким образом, больная должна быть переведена в центр с возможностью проведения интервенционных вмешательств, где в течение 24 ч будет выполнена КВГ.

Что касается антитромбоцитарной терапии, то пациентам с ОКС без элевации сегмента ST с тромботическим риском от умеренного до высокого при отсутствии противопоказаний рекомендован тикагрелор (нагрузочная доза – ​180 мг, затем по 90 мг два раза в сутки) в дополнение к АСК независимо от стратегии дальнейшего лечения, в том числе пациентам, которые уже получали клопидогрель (при этом он должен быть отменен) (класс рекомендации I, уровень доказательности В). Клопидогрель остается препаратом выбора для пациентов, которые принимают пероральные антикоагулянты (ПАК) (I, B).

Для АКТ пациентов с ОКС без элевации сегмента ST рекомендован фондапаринукс независимо от стратегии (I, B). Если пациенту проводится ПЧКВ, то дополнительно вводится болюс НФГ в дозе 70-85 МЕ/кг (I, B).

Сценарий № 4

Пациент О., 65 лет. STEMI. Планируется проведение ПЧКВ. Уровень холестерина не известен.

Необходимо ли назначение статинов? Каковы препарат, доза, время начала терапии?

Целесообразность применения статинов при ОКС в целях вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий больше не обсуждается. Их польза убедительно доказана в ряде контролируемых клинических исследований. В соответствии с европейскими рекомендациями пациенту с ОКС с элевацией сегмента ST следует начинать интенсивную липидоснижающую терапию как можно раньше, независимо от уровня холестерина, и поддерживать ее длительное время (табл. 4).

Оптимальный срок начала терапии не определен. В большинстве исследований с использованием статинов при ОКС ее начинали в пределах первых 10 дней. Не все из них подтвердили, что статины уменьшают частоту повторных больших сердечно-сосудистых событий после ОКС. Прямые доказательства были получены в отношении дозы аторвастатина 80 мг/сут, которая улучшала долгосрочные исходы в исследованиях MIRACL (по сравнению с плацебо) и PROVE-IT (по сравнению с правастатином в дозе 40 мг). Метаанализ 26 рандомизированных исследований с участием 170 тыс. пациентов продемонстрировал убедительные преимущества стратегии интенсивной статинотерапии в отношении снижения риска сердечно-сосудистой смерти, нефатального ИМ, инсульта и потребности в коронарной реваскуляризации (Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration, Lancet, 2010). Если пациент уже принимал статины до развития ОКС, но терапия была низкой или средней интенсивности, следует повысить ее до максимальной – ​увеличить дозу или перейти на препараты с максимальным потенциалом (аторвастатин или розувастатин) при условии, что в анамнезе отсутствуют данные о непереносимости высоких доз.

Вопрос относительно целесообразности нагрузочной дозы статина перед проведением ПЧКВ остается открытым в связи с нейтральным результатом недавно завершенного исследования SECURE-PCI (Berwanger et al., JAMA, 2018), в котором не было показано влияния на 30-дневную частоту сердечно-сосудистых событий. Тем не менее, учитывая доказанные нелипидные эффекты статинов, способствующие стабилизации атеросклеротических бляшек после повреждения, реализации антитромбоцитарных свойств этих препаратов (Ostadal, 2012; Zamani et al., 2016), а также данные о предупреждении контраст-индуцированной нефропатии и перипроцедурного повреждения миокарда после коронарного вмешательства на фоне действия нагрузочной дозы аторвастатина (Liu et al., 2016; Lee et al., 2016), есть все основания ожидать пользу от раннего (до проведения ангиографии) начала статинотерапии в острейшей фазе ОКС.

Таким образом, пациенту из клинического сценария следует как можно быстрее назначить аторвастатин в дозе 80 мг или розувастатин в дозе 40 мг, не дожидаясь результатов из лаборатории. Однако липидограмма все-таки необходима, чтобы в дальнейшем оценить эффективность статинотерапии. Повторно определить липидный профиль необходимо через 4-6 нед после назначения статина, чтобы убедиться в том, что целевой уровень холестерина ЛПНП достигнут, а также оценить безопасность терапии.

Сценарий № 5

Пациент М., 56 лет. STEMI в области задней стенки ЛЖ. При поступлении – ​пароксизм ФП с ЧСС 95 уд./мин, который развился впервые в жизни. Признаков ОЛЖН нет. В анамнезе – ​АГ. Два года назад выполнено плановое стентирование передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии (ЛКА). Пациент доставлен для проведения ПЧКВ.

Какой должна быть лечебная тактика?

В европейских рекомендациях по ведению пациентов со STEMI есть раздел, посвященный особенностям лечебной тактики при развитии наджелудочковых аритмий в острый период. Рекомендации делятся на контроль ЧСС и восстановление ритма (кардиоверсия) (табл. 5 ).

Пациенту из клинического сценария ввиду отсутствия признаков ОСН и гипотензии однозначно показан β-блокатор быстрого действия (например, метопролол) для контроля ЧСС. Приоритетно использовать в/в введение β-блокаторов, что позволяет быстрее достичь желаемого эффекта и делает терапию более управляемой. Что касается пероральной АКТ, которая показана пациентам с ФП и оценкой ≥2 балла по шкале CHA2DS2-VASc для профилактики кардиоэмболического инсульта, то в данном случае нет необходимости начинать ее в острый период. ИМ задней локализации часто осложняется нарушениями ритма и проводимости. Пароксизм аритмии у данного пациента, вероятно, связан с локальной ишемией и может купироваться в результате успешно выполненной ПЧКВ. При подготовке к ПЧКВ больной должен получить антикоагулянт парентерально, а также ДАТ в нагрузочных дозах (преимущественно с тикагрелором). В течение 3-4 суток после процедуры необходимо провести рестратификацию по CHA2DS2-VASс. При наличии высокого риска или повторении пароксизма ФП необходимо решить вопрос о пероральной АКТ. Причем, если пациент принимал тикагрелор, то его необходимо перевести на клопидогрель, так как тикагрелор не рекомендован к применению в сочетании с ПАК (рис. 2 ).

Таким образом, при наличии показаний к пероральной АКТ пациент будет получать тройную терапию: АСК, клопидогрель и антикоагулянт. При этом в качестве антикоагулянта предпочтительно использовать прямые не-АВК-зависимые препараты в минимальных доказанных дозах (2,5 мг 2 раза в сутки для апиксабана, 110 мг 2 раза в сутки для дабигатрана и 15 мг/сут для ривароксабана). Ривароксабан в дозе 15 мг/сут, по результатам исследования PIONER, может быть также использован в комбинации с монотерапией клопидогрелем (75 мг/сут). Такая двойная комбинация (антикоагулянт и клопидогрель) рекомендована у пациентов с высоким риском кровотечений и низким риском ишемических событий.

Сценарий № 6

Пациент Н., 72 года. STEMI передней локализации. Доставлен через 2 ч от начала симптомов. Согласована транспортировка из районного центра в катетерную лабораторию, которая ориентировочно займет около 2 ч.

Как вести пациента до отправки в реперфузионный центр? Что не рекомендовано в данном случае?

Поскольку от начала симптомов прошло уже 2 ч и еще столько же (а возможно, даже больше) пройдет до того момента, когда пациент пересечет порог катетерной лаборатории, в данном случае стоит подумать о проведении тромболизиса. Эффективность стратегии с выполнением первичной ТЛТ и последующей доставкой в реперфузионный центр убедительно доказана в исследовании STREAM для пациентов, поступающих в клинику без возможности ангиографии в первые 3 ч от появления симптоматики. Согласно рекомендациям ESC, решение о проведении ТЛТ в данной ситуации оставляется на усмотрение врача и зависит от местных условий, в том числе реального времени доставки в областной центр из района. В подобных случаях не рекомендуется начинать антикоагулянтную терапию фондапаринуксом, поскольку в катетерной лаборатории перед коронарографией будет вводиться болюс гепарина. Для ТЛТ следует использовать фибрин-специфический тромболитик (тенектеплазу, альтеплазу).

Состав ДАТ зависит от принятого решения. Если проводится ТЛТ, то назначают АСК, нагрузочную дозу клопидогреля (300 мг) и эноксапарин (у пациентов до 75 лет – ​в/в болюс 30 мг и подкожное введение в дозе 1 мг/кг массы тела через 15 мин после болюса и затем каждые 12 ч). Если принято решение не проводить тромболизис, то преимущественным антиагрегантом становится тикагрелор.

Сценарий № 7

Пациент Т., 63 года. Острый не-Q-ИМ. На вторые сутки заболевания проведено стентирование правой коронарной артерии (ПКА) (один металлический стент) и огибающей ветви ЛКА (один стент с лекарственным покрытием); остаточный стеноз 60% ПКА. Принимает тикагрелор в дозе 90 мг два раза в сутки, АСК по 100 мг/сут, фондапаринукс по 2,5 мг/сут. На четвертые сутки заболевания пациент начал жаловаться на слабость. АД – ​100/70 мм рт. ст., ЧСС – ​92 уд./мин. Рвота кофейной гущей, мелена. Исходный Hb – ​128 г/л, Hb при развитии симптоматики – ​96 г/л.

Как остановить кровотечение и что делать с антитромботической терапией?

Очевидно, что антитромботическая терапия спровоцировала ЖКК, которое расценивается как клинически значимое, поскольку привело к снижению уровня Hb более чем на 30 г/л. Вместе с тем пациент имеет очень высокий тромботический риск, обусловленный трехсосудистым поражением коронарного русла и постановкой стентов двух типов – ​с лекарственным покрытием и без. Поэтому полная отмена антитромботической терапии крайне нежелательна. Сложность подобных случаев заключается в том, что необходимо остановить кровотечение, максимально защитив больного от возможных повторных тромботических событий.

Из всего перечня препаратов рационально отменить в первую очередь АСК. Прием тикагрелора можно прервать до достижения стабильного гемостаза, но затем его следует возобновить.

Пациенту показана срочная гастроскопия с применением локальных методов остановки кровотечения. При этом не рекомендуется использование транексамовой кислоты, так как она может повышать риск тромбоза. Для восполнения кровопотери рационально применить криоплазму. Рекомендации приведены на рисунке 3 .

Продолжение сценария. На следующее утро: мелена, АД – ​100/70 мм рт. ст., ЧСС – ​84 уд./мин. Боли ангинозного характера не беспокоят. Hb – ​81 г/л.

Необходимо ли переливание крови?

Гемодинамика пациента стабильная, но уровень Hb продолжает снижаться, что может быть обусловлено эффектом гемодилюции. На данный момент переливание крови не показано. В течение суток следует убедиться в стабильности гемостаза и принимать решение о дальнейшей коррекции антитромботической терапии.

Сценарий № 8

Пациент С., 58 лет.

В анамнезе: АГ, СД 2-го типа, дислипидемия. Год назад перенес Q-ИМ в области передней стенки ЛЖ. Стентирован в острый период заболевания: установлено два стента с лекарственным покрытием (3×24 мм, 2,5×24 мм) в ПМЖВ ЛКА; остаточный стеноз 50% огибающей ветви ЛКА. Стенокардии нет, признаки СН в виде одышки, II ФК по NYHA.

По данным эхокардиографии: конечно-диастолический объем ЛЖ – ​160 мл, ФВ – ​42%. Постоянно принимает АСК в дозе 100 мг, тикагрелор по 90 мг два раза в сутки, карведилол, рамиприл, эплеренон и розувастатин.

В данном сценарии подразумевается, что с момента ИМ и реваскуляризации прошло 12 мес, а это минимальный срок обязательной ДАТ с доказанной эффективностью в предотвращении тромбоза стента и повторных коронарных событий. Вопрос о продолжении или отмене ДАТ на данном этапе требует переоценки рисков.

Практические рекомендации по ведению пациентов при развитии кровотечения на фоне ДАТ с или без приема ПАК

Большое кровотечение – ​любое кровотечение, требующее госпитализации, ассоциированное с серьезной потерей крови (снижение уровня Hb >5 г/дл), гемодинамически стабильное и медленно прогрессирующее.

• рассмотреть прекращение ДАТ и продолжение монотерапии, предпочтительно Р2Y12-ингибитором, особенно в случаях верхнего гастроинтестинального кровотечения;
• если кровотечение продолжается, несмотря на терапию, или лечение невозможно, рассмотреть вопрос отмены всех антитромботических препаратов;
• как только кровотечение остановлено, провести повторную оценку необходимости ДАТ или монотерапии, предпочтительно Р2Y12-ингибитором, особенно в случаях верхнего гастроинтестинального кровотечения;
• при возобновлении ДАТ рассмотреть уменьшение ее длительности или замену на менее сильный Р2Y12-ингибитор (например, замена тикагрелора или прасугреля на клопидогрель), особенно при возобновляющихся кровотечениях.

Примечание: Адаптировано по Ibanez, 2017.

В соответствии с рекомендациями для этого должна использоваться шкала DAPT. Эта методика разработана на основе математической модели для оценки соотношения риска ишемических и геморрагических событий на фоне ДАТ, построенной по результатам одноименного исследования DAPT (2014). В испытании изучали вопрос, дает ли дополнительные преимущества продление ДАТ до 30 мес.

В результате было установлено, что при оценке по шкале <2 баллов пользы от продления ДАТ нет, а риск кровотечений увеличивается. У пациентов с оценкой >2 баллов получено отчетливое достоверное снижение частоты ИМ и тромбоза стента при меньшем риске кровотечений.

Таким образом, шкала DAPT позволяет максимально индивидуализировать решение о продлении или прекращении приема ДАТ. В данном случае пациент набирает 5 баллов (табл. 6 ), что соответствует очень высокому риску повторных тромбозов и свидетельствует в пользу продления ДАТ.

В то же время шкала DAPT была разработана по результатам исследования с применением тиенопиридинов (клопидогрель и прасугрель) и не тестировалась у пациентов, которые принимают тикагрелор. С другой стороны, мы располагаем данными исследования PEGASUS, в котором изучали вопрос продления терапии тикагрелором после 12 мес от развития ИМ у пациентов с характеристиками, сходными с таковыми у нашего больного (СД, повторный ИМ, почечная дисфункция, многососудистое поражение коронарных артерий).

Исходя из результатов исследований DAPT и PEGASUS, в нашем случае наиболее подходящим решением будет продолжение терапии тикагрелором, однако в дозе 60 мг два раза в сутки (PEGASUS). По-видимому, у части пациентов (при высоком риске кровотечений) в таких случаях возможен переход на поддерживающие дозы клопидогреля для пролонгированной терапии. Однако этот вопрос требует дальнейшего уточнения в клинических исследованиях.

Сценарий № 9

Пациент С., 77 лет, 90 кг. ОКС с элевацией сегмента ST. Доставлен через 3 ч от начала болевого синдрома. Принято решение о проведении ТЛТ тенектеплазой.

Как дозировать тромболитик? Какой должна быть сопутствующая антитромботическая терапия?

Особенности проведения ТЛТ у пациентов старшей возрастной группы описаны в соответствующем разделе европейских рекомендаций (табл. 7).

С учетом возраста пациента следует ввести половинную дозу тенектеплазы, что позволит снизить риск в первую очередь внутричерепного кровоизлияния. Что касается антитромбоцитарной терапии, то перед проведением ТЛТ пациент должен получить АСК и клопидогрель (в данном случае нагрузочная доза составляет 75, а не 300 мг). Кроме того, не вводится болюс эноксапарина, а сразу начинаются подкожные инъекции в сниженной дозе 0,75 мг/кг массы тела два раза в сутки.

4286 0

- Обезболивание . Купирование ангинозного приступа - неотъемлемая часть лечения ИМ. Купирование боли должно быть быстрым и по возможности полным.

• Препаратами выбора служат наркотические анальгетики, которые обладают кроме сильного обезболивающего действия также выраженным седативным эффектом.

Чаще используют морфин, который разводят, как минимум, в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводят внутривенно медленно по 2-4 мг. В случае необходимости назначение повторяют каждые 10-15 мин по 2-6 мг до достижения эффекта или возникновения побочных реакций.

При менее интенсивном приступе назначают внутривенно тримеперидин (промедол) в дозе 20 мг.

Побочные эффекты опиоидов: артериальная гипотензия, выраженная брадикардия (купируют внутривенной инфузией атропина по 0,5-1,5 мг), тошнота, рвота (купируют производными фенотиазина, метоклопрамидом), угнетение дыхания. При нарушении дыхания назначают внутривенно налоксон по 0,1-0,2 мг, а при необходимости его повторно вводят через 15 мин.

• Иногда используют нейролептаналгезию — сочетание наркотических анальгетиков и нейролептиков (0,05 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола).
• Реже применяют атаралгезию - сочетание наркотических анальгетиков и транквилизаторов.
• Если ангинозный приступ не купируется вышеуказанными лекарственными средствами, в редких случаях используют средства для ингаляционного наркоза [динитроген оксид (закись азота)].
• Другие способы обезболивания (зпидуральная аналгезия, электрообезболивание) пока не получили широкого распространения в лечении острого коронарного синдрома с подъёмом сегмента SТ.

- Тромболитическая терапия - главный патогенетический метод лечения ИМ с подъёмом сегмента SТ.

• Тромболитическая терапия показана пациентам с болевым синдромом или дискомфортом в грудной клетке продолжительностью более 30 мин, не купирующимися после приёма нитратов или в покое при давности заболевания менее 12 ч и наличии на ЭКГ одного из нижеперечисленных признаков:

Остро возникшей (или предположительно остро возникшей) элевации сегмента ST в точке J в двух или более смежных отведениях, более 0,2 мВ (2 мм) в отведениях V1 , V2 , или V3 и более 0,1 мВ (1 мм) в остальных отведениях.

Остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса (или предположительно остро возникшей), затрудняющей анализ сегмента ST.

Депрессии сегмента SТ в передних прекордиальных отведениях в сочетании в высоким зубцом R, предполагающей наличие истинного заднего ИМ. В таких случаях следует провести ЭКГ в дополнительных прекордиальных отведениях V7 -V9 .

• Важно знать и оперативно оценивать наличие противопоказаний к проведению тромболитической терапии:

Абсолютные:

Геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии в анамнезе;

Ишемический инсульт в предшествующие 6 мес;

Отсутствие сознания;

Расслоение стенки аорты;

Повреждение или новообразования центральной нервной системы;

Недавняя (в предшествующие 3 нед) обширная травма, операция или повреждение головы;

Желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц;

Геморрагический диатез.

Относительные:

Транзиторное нарушение мозгового кровообращения в предшествующий месяц;

Лечение НАКГ;

Беременность и первая неделя после родоразрешения;

Рункция некомпрессируемых сосудов, например подключичной вены;

Травматичные реанимационные мероприятия;

Рефрактерная тяжёлая АГ;

Тяжёлые нарушения функции печени;

Инфекционный эндокардит;

Болезнь в фазе обострения.

• Максимальный положительный эффект от тромболитической терапии бывает в первые 3 ч от начала болезни, а особенно в течение первого «золотого» часа. Время от момента госпитализации до начала тромболитической терапии не должно превышать 30 мин.
• При наличии стандартных показаний к проведению тромболизиса показано назначение любого из тромболитических препаратов. Выбор лекарственного средства для проведения тромболизиса зависит от его доступности и стоимости. Всегда предпочтительней применение фибрин-специфичных препаратов. Схема введения и основные характеристики тромболитиков представлены в табл. 1.
• Основные побочные эффекты тромболитической терапии:

Кровотечения.

Геморрагический инсульт.

Лихорадка.

Артериальная гипотензия.

Анафилаксия.

Реперфузионные аритмии.

• При кровотечениях, вызванных тромболитиками, обычно вводят свежезамороженную плазму, протамина сульфат, тромбоцитарную массу, криопреципитаты.
• Судить об эффективности тромболитической терапии объективно можно с помощью ангиографии, косвенно - на основании других методов.

С помощью КАГ можно непосредственно визуализировать поражённую коронарную артерию и оценить степень восстановления кровотока в ней.

Наиболее распространённый и доступный косвенный метод - оценка динамики сегмента ST на ЭКГ. При восстановлении коронарного кровотока наблюдают быстрое снижение сегмента ST в отведениях, в которых он был повышен. ЭКГ регистрируют через 90 и 180 мин от начала тромболитической терапии. Снижение сегмента ST более чем на 50% от исходного уровня в отведении, где его подъём был максимальным, считают признаком реперфузии. Если сегмент ST снижается на указанную величину до начала тромболитической терапии, можно предположить спонтанную реперфузию.

Другим косвенным признаком реперфузии бывает быстрая динамика маркеров некроза миокарда.

Таблица 1

Сравнительная характеристика тромболитических препаратов

Характеристики	Стрептокиназа	Алтеплаза	Ретеплаза	Проурокиназа
Происхождение Период полужизни, мин Метаболизм Способ применения Дополнительная терапия антикоагулянтами Антигенность Специфичность для фибрина Риск развития геморрагического инсульта Риск развития системного кровотечения Эффективность восстановления нарушенного кровотока через 90 мин Снижение смертности	Стрептококк группы С Через печень Внутривенная инфузия 1,5 млн ЕД в течение 60 мин Ацетилсалициловая кислота внутрь в дозе 325 мг/сут	Рекомбинантная ДНК Через печень Внутривенно в дозе 100 мг: сначала в дозе 15 мг болюсом, затем по 0,75 мг/кг массы тела в течение 30 мин, затем по 0,5 мг/кг массы тела в течение 60 мин	Рекомбинантная ДНК Через почки Внутривенно болюсно по 2 млн МЕ, затем в дозе 6 млн МЕ в виде инфузии в течение 60 мин Ацетилсалициловая кислота внутрь в дозе 325 мг/сут, внутривенно гепарин Неизвестно	Рекомбинантная ДНК Через печень Однократное внутривенное введение болюсом в дозе 30-50 мг (0,5 мг/кг массы тела) Ацетилсалициловая кислота внутрь в дозе 325 мг/сут, внутривенно гепарин ++

- Антикоагулянты .

НФГ назначают при использовании фибрин-специфичных тромболитиков (алтеплаза, ретеплаза, тенектеплаза). При применении стрептокиназы антикоагулянты не показаны. Кроме того, НФГ назначают, если не проводят тромболитическую терапию. Продолжительность терапии данным антикоагулянтом в этих случаях составляет 1-2 сут. НФГ используют также в качестве сопровождающей терапии при ТБКА.

Выделяют дополнительные показания для назначения НФГ: внутрисердечный тромбоз, тяжёлую сердечную недостаточность, венозные тромбозы, ТЭЛА. В таких случаях продолжительность антикоагулянтной терапии можно увеличить.

НФГ применяют в дозе 70 ЕД/кг массы тела внутривенно болюсно (но не более 5000 ЕД), затем путём внутривенной инфузии со скоростью 12-18 ЕД/кг массы тела в час с поддержанием АЧТВ на уровне 50-70 с (в 1,5-2 раза больше нормы). При совместном назначении с блокаторами гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов НФГ болюсно вводят в дозе 60 ЕД/кг массы тела, но не более 4000 ЕД, а последующую инфузию не проводят.

• НМГ. В качестве альтернативы НФГ при ИМ можно использовать НМГ. Доказана эффективность и безопасность в лечении больных острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST двух препаратов из этой группы.

Эноксапарин натрия вводят подкожно в дозе 1 мг/кг массы тела каждые 12 ч. Продолжительность терапии составляет 3-5 сут. У всех больных, получающих эноксапарин, следует исследовать функции почек, а при выявлении признаков почечной недостаточности дозу препарата необходимо уменьшить.

Ревипарин натрия назначают подкожно 2 раза в сутки на протяжении 7 сут по 3436 МЕ у больных с массой тела менее 50 кг, по 5153 МЕ - с массой тела 50-75 кг и по 6871 МЕ - с массой тела более 75 кг.

• Если исходить из сопоставимой клинической эффективности, предпочтительней использовать НМГ в связи с упрощенным способом введения и отсутствием необходимости лабораторного контроля. Вместе с тем в связи с более высоким риском кровотечений НМГ не рекомендуют назначать пациентам старше 75 лет. При выраженной почечной недостаточности (концентрация креатинина в крови более 221 мкмоль/л у мужчин и более 177 мкмоль/л у женщин) лучше воздержаться от назначения НМГ.
• При терапии антикоагулянтами продолжительностью более 48 ч необходимо ежедневно контролировать уровень тромбоцитов в связи с риском тромбоцитопении.
• У больных с выраженным варикозным расширением вен нижних конечностей, тромбофлебитом в анамнезе, тяжёлой сердечной недостаточностью, длительным постельным режимом проводят профилактику венозных тромбозов и эмболий:

НФГ по 7500-12500 ЕД подкожно 2 раза в сутки.

Эноксапарин натрия подкожно по 40 мг 1 раз в сутки или далтепарин натрия подкожно по 5000 МЕ 1 раз в сутки.

• НАКГ.

НАКТ назначают в случаях необходимости длительной антикоагулянтной терапии.

Тромбоз ЛЖ;

Постоянная форма мерцания предсердий;

ХСН с фракцией выброса менее 30%;

Тромбоэмболии в анамнезе.

Обычно назначают варфарин с поддержанием МНО в пределах от 2 до 3 (целевой уровень 2,5). Если больные получают ацетилсалициловую кислоту и/или клопидогрел при отсутствии перечисленных дополнительных показаний, НАКГ обычно не назначают. Существуют данные, согласно которым назначение варфарина больным острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST моложе 75 лет дополнительно к ацетилсалициловой кислоте или в качестве монотерапии приводит к снижению смертности и частоты инсультов. Однако в связи с риском кровотечений, необходимостью постоянного лабораторного контроля варфарин без специальных показаний назначают редко. При наличии противопоказаний или непереносимости дезагрегантов показаны НАКГ по обычной схеме.

- Дезагреганты.

• Ацетилсалициловая кислота (аспирин) показана всем больным острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST при отсутствии противопоказаний. Назначение препарата сопровождается существенным улучшением прогноза, снижением смертности и риска повторного инфаркта. Начальная доза равна 250-500 мг, в случае если препарат не был назначен раньше. Для ускорения начала действия, а также при выраженной тошноте, заболеваниях пищевода, желудка возможно введение лекарственного средства внутривенно по 300-500 мг или в виде свечей. Поддерживающая доза составляет 75-150 мг/сут. Обычно применяют препарат, покрытый кишечно-растворимой оболочкой, или «мягкие» формы. После язвенного кровотечения ацетилсалициловую кислоту можно назначать не ранее чем через 8 нед. Если в анамнезе имеются указания на язвенную болезнь, дополнительно показаны ингибиторы протонной помпы (омепразол). По поводу целесообразности контроля за эффективностью терапии ацетилсалициловой кислоты с помощью агрегатометрии нет общепринятой точки зрения.
• Клопидогрел - тиенопиридин, необратимо ингибирующий агрегацию тромбоцитов, индуцированную АДФ. Препарат показан всем больным острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST. Обычно нагрузочная доза составляет 300 мг внутрь, но если в ближайшие 2 ч планируют проведение ТБКА, дозу увеличивают до 600 мг. Поддерживающая доза равна 75 мг/сут. К противопоказаниям назначения клопидогрела относят подтверждённую гиперчувствительность, активное кровотечение, обострение язвенной болезни и кровоизлияние в мозг. В настоящее время доказана эффективность применения клопидогрела в течение периода госпитализации по поводу острого коронарного синдрома с подъёмом сегмента ST. Если была проведена ТБКА со стентированием, особенно при имплантации стентов с лекарственным покрытием, клопидогрел следует принимать в течение года.
• Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов (абциксимаб, тирофибан и другие) оказались неэффективными при совместном применении с тромболитиками. Показания к применению ограничены планируемой ТБКА в случае, когда не назначен или не успел подействовать клопидогрел.

- Нитроглицерин .

• У больных с неосложнённым течением ИМ терапия нитроглицерином не сопровождается улучшением прогноза. Однако принято проводить инфузионную терапию нитроглицерином в течение 12-24 ч у всех больных ИМ. Существуют клинические показания, при которых назначение нитратов необходимо: сохраняющийся ангинозный приступ, признаки сердечной недостаточности, неконтролируемая АГ.
• При инфузии продолжительностью более 24 ч высока вероятность развития толерантности к нитратам. Для её предотвращения их назначают прерывисто в целях выделения в течение суток периода времени, когда нитраты не действуют. Продолжительность такого периода должна составлять не менее 10-12 ч.
• Основной побочный эффект - артериальная гипотензия, которая обычно быстро проходит после прекращения инфузии. Довольно часто отмечают сильную головную боль, иногда препятствующую продолжению терапии.
• Начальная скорость инфузии нитроглицерина должна составлять 10 мкг/мин. Затем скорость увеличивают на 10 мкг/мин каждые 3-5 мин до снижения АД или улучшения симптоматики. Не следует снижать АД ниже 100 мм рт.ст. у лиц с нормальным АД или более чем на 25% от исходного у пациентов с АГ. Максимальная доза (скорость введения) нитроглицерина составляет 200 мкг/мин.
• Не следует применять нитраты при ИМ ПЖ.

- β-Адреноблокаторы.

- β-Адреноблокаторы относят к основным препаратам, используемым при лечении острого коронарного синдрома с подъёмом сегмента ST. Доказано, что они предотвращают опасные нарушения ритма, снижают риск рецидива ИМ, обладают противоишемическим эффектом. Данные относительно влияния на смертность у больных острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST противоречивы.

При отсутствии противопоказаний назначение β-адреноблокаторов без внутренней симпатомиметической активности показано всем пациентам с ИМ с первых часов заболевания. У больных обширным ИМ или с признаками сердечной недостаточности лечение этой группой лекарственных средств начинают с внутривенного введения. Обычно для этой цели используют пропранолол, эсмолол, метопролол или атенолол. Если β-адреноблокаторы нельзя назначить в первые сутки ИМ, следует постоянно оценивать возможность их применения в дальнейшем.

• Пропранолол вводят внутривенно по 1 мг каждые 5-10 мин, в общей дозе до 6-10 мг (0,1 мг/кг массы тела). При хорошей переносимости через 1 ч препарат назначают внутрь по 10-20 мг каждые 4 ч. Максимальная суточная доза достигает 480 мг.
• Метопролол применяют внутривенно по 5 мг с возможностью повторного введения через 5-10 мин до суммарной дозы 15-20 мг. Через 1 ч препарат можно давать внутрь по 25-50 мг каждые 6-8 ч. Максимальная суточная доза составляет до 300 мг.
• Атенолол назначают внутривенно в дозе 5 мг с возможностью повторного введения через 5-10 мин до суммарной дозы 15-20 мг. Через 1 ч после приёма препарата переходят на приём препарата внутрь по 12,5-25 мг каждые 8-12 ч. Максимальная суточная доза не должна превышать 200 мг.
• Эсмолол применяют в виде внутривенной инфузии в дозе 0,1 мг/кг массы тела в минуту с повышением на 0,05 мг/кг массы тела в минуту через каждые 10-15 мин до достижения желаемого терапевтического эффекта. Максимальная доза составляет 0,3 мг/кг массы тела в минуту. Эсмолол относят к препаратам ультракороткого действия, и после прекращения инфузии через несколько минут его действие прекращается. При нестабильной гемодинамике эсмолол считают препаратом выбора.

Принцип дозирования β-адреноблокаторов заключается в начальном назначении малых доз с последующим титрованием до достижения целевых значений ЧСС в покое от 50 до 60 в мин. При ЧСС менее 45 в мин дозу β-адреноблокатора следует уменьшить.

У больных с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ рекомендовано применять селективный β-адреноблокатор бисопролол (в дозе 2,5-10 мг/сут однократно) и карведилол, блокирующий α и β-адренорецепторы (в дозе 1,25-5 мг/сут однократно).

- β-Адреноблокаторы противопоказаны при тяжелой бронхиальной астме, аллергических заболеваниях, АВ-блокаде II-III степени, сино-атриальной блокаде, синусовой брадикардии, САД менее 100 мм рт.ст., умеренной и тяжелой сердечной недостаточности, интервале P-Q более 0,24 с, обструктивных заболеваниях легких.

- Ингибиторы АПФ показаны всем больным острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST с передней локализацией ИМ, выраженным снижением сократительной функции ЛЖ (фракция выброса менее 40%), признаками сердечной недостаточности, АГ, сахарным диабетом, повторным инфарктом.

- Длительная терапия ингибиторами АПФ у таких пациентов приводит к значительному снижению смертности, риска рецидива ИМ, сердечной декомнепсации. Большинство экспертов считают целесообразным назначать ингибиторы АПФ всем больным острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST при отсутствии противопоказаний, по крайней мере, в течение периода госпитализации.

• Начинают терапию с препаратов короткого действия (каптоприл по 6-12 мг 3-4 раза в сутки) либо назначают пролонгированные препараты (рамиприл, лизиноприл, зофеноприл). Для получения оптимального терапевтического эффекта дозу постепенно увеличивают до максимально переносимой.
• Противопоказаниями для терапии ингибиторами АПФ служат артериальная гипотензия (САД менее 100 мм рт.ст.), тяжёлая почечная недостаточность, двусторонний стеноз почечных артерий, индивидуальная непереносимость. Наиболее распространенные побочные явления при лечении ингибиторами АПФ - артериальная гипотензия и сухой кашель.

- Блокаторы рецептора ангиотензина II - альтернатива ингибиторам АПФ: их назначают при непереносимости ингибиторов АПФ (обычно в связи с кашлем). Показания те же, что для ингибиторов АПФ.

- Блокаторы рецептора альдостерона.

• Блокаторы рецептора альдостерона показаны больным с выраженной систолической дисфункцией (фракция выброса менее 40%), нуждающимся в постоянной терапии мочегонными лекарственными средствами. Используют спиронолактон (в дозе 25-100 мг/сут).
• Блокаторы рецептора альдостерона противопоказаны при выраженной почечной недостаточности, гиперкалиемии (более 5 ммоль/л). Во время лечения существует угроза гиперкалиемии, поэтому необходим тщательный контроль концентрации этого электролита в крови.

- Статины. Больным острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST назначают гиполипидемическую терапию статинами во время госпитализации. За исходные значения содержания липидов в крови принимают показатели, полученные в первые сутки заболевания, поскольку в последующие дни концентрация ХС может снижаться вследствие развившегося ИМ. Целевое содержание общего ХС значительно ниже 4 ммоль/л (160 мг/дл), а ЛПНП - 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Показано, что снижение концентрации ЛПНП до 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) сопровождается дополнительным улучшением прогноза. По данным крупного исследования, назначение высоких доз аторвастатина (80 мг/сут) приводило к снижению сердечно-сосудистого риска на 16% по сравнению с назначением стандартных доз (40 мг правастатина).

Шахнович Р.М.

Острый коронарный синдром