Реклама на портале

Глубокий инфильтративный эндометриоз симптомы и лечение. Инфильтративный эндометриоз – главное о лечении. Где располагаются очаги эндрметриоза

Эндометриоз является достаточно неприятным заболеванием для любой женщины. Он способен принести достаточно неприятностей для организма, без своевременного лечения эндометриоз разрастается и переходит в глубокую стадию. Такая стадия называется инфильтративным эндометриозом.

В этом случае происходит распространение ткани слизистой оболочки матки на рядом находящиеся органы, такие как, толстая кишка, мочеточник, мочевой пузырь и связки, которые находятся в той области. Инфильтративный эндометриоз угрожает не только здоровью, но и даже жизни женщины. Он проявляется более сильными болями, нежели при других типах эндометриоза.

Данное заболевание относится к клональным заболеваниям потому, что оно начинается с одиночного скопления клеток. Когда заболевание прогрессирует, то происходит образование большого количества узелков разнообразного размера.

Встречается данный эндометриоз не так уж часто, примерно у 5% женщин, которые имеют обычную степень заболевания. В основном, он встречается в детородном возрасте, однако бывают редкие случаи, когда заболевание диагностировалось и у женщин, которые пережили климакс.

Различаются 4 степени инфильтративного эндометриоза:

  • Первая степень. В этом случае существуют один или максимум два очага в ретровагинальных клетках. Такой эндометриоз тяжело лечится, но практически не несет за собой угроз для жизни и здоровья.
  • Вторая степень. В этом случае возникает поражение рядом находящихся органов. В тех органах образуется по одному очагу, однако бывает и несколько. Помимо этого, происходит поражение шейки матки, а также влагалища.
  • Третья степень. В этом случае очаги поражения становятся больше и глубже. Они начинают замечаться также в прямой кишке и связках крестца, матки. На яичниках могут появиться небольшие кисты.
  • Четвертая степень. В этом случае кист становится еще больше, они значительно увеличиваются в размерах. Очаги поражения перемещаются не только на прямой кишке, но и даже на брюшине. В некоторых случаях образуются спайки, которые располагаются в малом тазу.

Каждая из данных степеней считает достаточно опасной, так как инфильтративная форма эндометриоза – это запущенная форма обычного эндометриоза. Поэтому, чтобы избавиться от него, придется сильно постараться. Чем раньше женщина обратится к врачу, тем больше вероятности, что врачам не понадобится использовать хирургический метод.

Источник: urinaria.ru

Причины

Причины инфильтративного эндометриоза:

  • Ретроградный тип менструации. При данном типе происходит излитие менструации в брюшную полость. Такая причина довольно редкая, но зато очень интересная. При данном нарушении происходит воспалительный процесс не только матки, но и близ лежащих органов.
  • Генетическая предрасположенность. Если мать переносила эндометриоз любого типа, то существует вероятность, что данное заболевание передается и ее детям. Однако, в некоторых случаях передача откладывается на несколько поколений, и заболевание передается от бабушки или более дальних родственников.
  • Не долеченный эндометриоз. Если эндометриоз не долечили своевременно, то существует риск только большего ухудшения состояния, нежели было прежде.
  • Хирургические вмешательства. Если у женщины недавно была операция, связанная с полостью матки и ее придатками, то существует риск инфицирования матки. К тому же, матка длительное время восстанавливается, а значит к ней может привязаться любое воспаление.
  • Частые аборты. Любой аборт, какой бы он не был, является серьезным вмешательством. При аборте происходит выскабливание или нарушение слоя эндометрия.
  • Инфекционные заболевания. Если у женщины возникает инфекция, особенно та, что является венерической, то существует большой риск эндометриоза, а вследствие, и инфильтративного типа.
  • Плохая экологическая обстановка. При плохой экологии страдает весь организм женщины, в том числе и репродуктивная система. Поэтому, риск возникновения значительно повышается, если женщина проживает в городе, в котором множество заводов и машин. К тому же, если женщина ведет не здоровый образ жизни, выпивает алкоголь или курит сигареты, то это, в совокупности, еще больше увеличивает шанс возникновения инфильтративного эндометриоза.
  • Метаболические и эндокринные нарушения. При нарушениях такого типа происходит изменение количества необходимых для нормальной жизни гормонов, а также изменение обмена веществ в организме, за счет которого, все процессы в организме происходят не так хорошо, нежели у здоровой женщины.
  • Внутриматочная спираль. Такая спираль является причиной множества заболеваний, в том числе и инфильтративного эндометриоза. Недостаток любой внутриматочной спирали в том, что она имеет нити, в которых с легкостью скапливается инфекция.

Помимо этого, внутриматочная спираль может оказаться выполненной из дешевых материалов, которые вызывают раздражение слизистой матки. В некоторых случаях, врач устанавливает внутриматочную спираль не верно, а значит травмирует слой эндометрия.

Отсюда можно сделать вывод, что причин возникновения инфильтративного эндометриоза более, чем достаточно. Истинную причину определяет только врач. В некоторых случаях их бывает несколько одновременно, тогда возникает сложность лечения.

Симптомы

Симптоматика бывает разной, так как этот фактор зависит от того, насколько поражена матка и близ лежащие органы, а также какие органы пострадали. Далее разберем основные их них.

  • Изменение менструального цикла. Менструация приходит позже или, наоборот, раньше. Этот фактор индивидуальный. В некоторых случаях вообще происходит длительная задержка.
  • Кровяные выделения из половых органов. Кровянистые выделения происходят обычно в середине цикла. Они могут быть как сильными, так и слабыми. В основном, кровянистые выделения имеют мажущий характер.
  • Боль снизу живота, а также в брюшной области. Боль локализуется именно в пораженном месте. Поэтому, если болит низ живота, то стадия инфильтративного эндометриоза не такая уж запущенная. Но если боли локализуются в брюшной полости, то значит, ситуация достаточно серьезная. Боли усиливаются во время и после полового акта.
  • Проблемы с дефекацией. Женщина замечает, что начинает постоянно хотеть в туалет, но сходить при этом она не может. Это происходит из-за ложных позывов. Такой симптом доставляет не мало проблем женщине. В некоторых случаях развиваются запоры, которые устраняются только при помощи слабительных и лекарственных средств. Если данный симптом начал беспокоить женщину усиленно, то значит у нее произошло поражение прямой кишки.
  • Бесплодие. У женщины не получается зачать ребенка в течение длительного времени. В таком случае ставится диагноз бесплодие. Бесплодие может быть вызвано множеством запущенных заболеваний матки и ее придатков, в том числе и инфильтративным эндометриозом.
  • Снижение иммунной системы. Женщина начинает часто болеть инфекционными заболеваниями. У нее появляется слабость, головокружение, сонливость.
  • Побледнение кожных покровов. Это происходит из-за снижения давления, а также анемии. Анемия может быть вызвана постепенной потерей крови.

При обнаружении хотя бы нескольких симптомов необходимо сразу же обратиться к врачу.

Диагностика

В первую очередь женщину осматривает и опрашивает гинеколог, однако какие-либо заключения делать еще рано. Далее женщине проводится процедура кольпоскопия. Данная процедура позволяет как следует разглядеть слизистую шейку матки.

Далее со слизистой шейки матки берется мазок, который покажет наличие или отсутствие инфекции. Для того, чтобы детально изучить полость матки, а также брюшные органы применяется трансвагинальное ультразвуковое исследование. Такая методика позволяет увидеть врачу все очаги инфильтративного эндометриоза.

Если причину до сих пор не удалось выяснить, то применяют МРТ. Однако данная процедура является достаточно дорогой, поэтому ее может позволить себе не каждая женщина.

Для того, чтобы уточнить наличие очагов эндометриоза в кишке, необходимо провести ретроманоскопию. После этого уже становится ясно, как правильно лечить инфильтративный эндометриоз.

Лечение

В первую очередь женщине предлагается лечение в виде консервативной терапии, для того, чтобы лишний раз не прибегать к хирургическому вмешательству. Чтобы снизить боль, применяются болеутоляющие, к тому же, некоторые из них способны снизить и воспалительный процесс.

После этого, применяется гормональная терапия. Гормоны используются для того, чтобы снизить рост эндометрия, а также предотвратить рост дополнительных очагов и уменьшение кровоточивости уже имеющихся. Что применяют при гормональной терапии:

  • Контрацептивы. Они способствуют снижению уровня гормонов, которые отвечают за рост эндометрия. Женщины, которые использовали данный метод контрацептивной терапии замечают, что менструация у них стала более скудной и менее продолжительной. Помимо этого, контрацептивы способны уменьшить болевой синдром ничуть не хуже, чем обычные обезболивающие.
  • Агонисты и антагонисты. Эти препараты снижают выработку гормона гипофиза. Гипофиз регулирует уровень гормонов в яичниках. При приеме такого рода препаратов менструальный цикл полностью прекращается. Из-за этого происходит уменьшение роста эндометрия. После прекращения приема гормонов данного типа, менструация сама возвращается через какое-то время.
  • Прогестиновая терапия. Прогестин – это гормон, который содержится в внутриматочной спирали или контрацептивном импланте. При такой терапии происходит также полная остановка менструального цикла.

Но даже при успешном лечении гормонами, инфильтративный эндометриоз невозможно полностью вылечить. При гормональной терапии снижается уровень воспаления, боли и замедляется рост новых очагов. Поэтому, врачам довольно часто приходится прибегать к хирургическому методу.

При хирургическом методе применяется удаление очагов инфильтративного эндометриоза, а также существующих спаек. Перед тем, как начать операцию, врач интересуется у женщины, собирается ли она еще беременеть. Если да, то в этом случае хирурги максимально пытаются сохранить репродуктивную функцию. Если у женщины есть дети, то возможно удаление всей матки и яичников.

Профилактика

Профилактика возникновения инфильтративного эндометриоза:

  • Своевременное посещение врача. Этот пункт является самым главным. Ведь периодическое посещение гинеколога поможет избежать не только осложнений, но и самого эндометриоза в начальных стадиях. Особенно часто необходимо посещать врача в том случае, если у женщины в роду были те, кто перенес такое заболевание.
  • Избегание инфекционных заболеваний. Для того необходимо при половом акте обязательно использовать презервативы, даже в том случае, если есть уверенность в партнере. Если же, женщина все же обнаружила у себя инфекцию, то она должна сразу же обращаться к врачу, а не ждать, пока инфекция вызовет осложнение, в виде эндометриоза.
  • Отказаться от внутриматочной спирали. Если женщина не готова это сделать, то следует подбирать качественную спираль, которую установит квалифицированный врач. К тому же внутриматочную спираль необходимо своевременно менять.
    Вести здоровый образ жизни. К этому пункту можно отнести еще и проживание в нормальной экологической обстановке.
  • Поддержание иммунной системы в норме. Это необходимо, чтобы никакая инфекция не пыталась привязаться к организму.

Инфильтративный эндометриоз – это запущенное состояние обычного эндометриоза. Такой тип эндометриоза тяжело поддается консервативному лечению, поэтому не стоит затягивать с своевременным лечением. Женщина должна понимать, что такая степень эндометриоза угрожает не только ее здоровью, но и жизни.

2017-12-03T13:00:50+00:00

Синонимом инфильтративного эндометриоза является глубокий эндометриоз. Болевой синдром при таком эндометриозе выражен явно и значительное сильнее.

Данная патология относится по своей природе к клональным заболеваниям, поскольку заболевание начинается с появления одиночного скопления (узелка) клеток эндометрия (внутренней слой полости матки), размером не более 1 см в диаметре, который наиболее часто локализуется либо между маткой и мочевым пузырем, либо между маткой и прямой кишкой.

Постепенно прогрессируя, инфильтративный эндометриоз, приводит к образованию множества небольших, средних и крупных узелков, а также кист, заполненных кровью, на поверхности органов малого таза и между ними.

Эпидемиология и диагностика инфильтративного эндометриоза

Распространенность инфильтративного эндометриоза, по данным литературы, не превышает 1-5% случаев среди женщин детородного возраста.

Клинический диагноз заболевания основывается на присутствии в истории болезни выраженных, приступообразных, хронических болей в области малого таза у 95% пациенток. Окончательный диагноз инфильтративного эндометриоза подтверждается с помощью проведения дополнительных исследований – ультрасонографии (УЗИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также лапароскопии.

Воспалительный «почерк» эндометриоза

Клетки внутренней оболочки матки (эндометрий) могут мигрировать в полость малого таза несколькими путями.

Клетки эндометрия продолжают циклически увеличиваться в размерах и кровоточить в области малого таза.

Одни ученые предполагают, что у некоторых женщин возникает ретроградный ток крови, смешанной с клетками эндометрия, из матки через маточные трубы в полость малого таза в период менструации; другие считают, что фрагменты эндометрия попадают в малый таз лимфогенным или гематогенным путем. Оказавшись вне матки, клетки эндометрия продолжают реагировать на циклические сигналы женских половых гормонов; в течении каждого месяца они увеличиваются и кровоточат.

Появление кровяных клеток в полости малого таза активизирует иммунную систему, что приводит к запуску механизма неспецифического воспаления. В результате сложного взаимодействия между клетками крови, чужеродными клетками эндометрия и иммунными клетками вырабатывается целый ряд провоспалительных элементов, которые в конечном итоге приводят к появлению главного компонента воспалительной реакции – к тканевому отеку, сдавливающему нервные окончания.

Связанные с этим процессом хронические боли являются неотъемлемой частью клинической картины эндометриоза. Боли в области живота и малого таза наиболее интенсивны у больных с инфильтративным эндометриозом, так как скопления эндометриальных клеток при этой форме заболевания сохраняют тенденцию к распространению вглубь тканей. У многих больных глубина прорастания эндометрия достигает более 5-8 мм.

Лечение эндометриоза

Зависимость инфильтративного эндометриоза от циклического производства женских гормонов менструального цикла является основой для медикаментозной терапии.

Лекарства, которые в настоящее время рекомендуются, включают в себя агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRH), прогестины, оральные контрацептивные таблетки и андрогены. Каждый из них прерывает нормальную циклическую выработку женских репродуктивных гормонов.

Гормональная терапия помогает уменьшить кровоточивость эндометриоидных очагов вне матки.

Консервативная терапия эндометриоза

Болеутоляющие средства

В качестве наиболее часто применяемых болеутоляющих средств, больные эндометриозом используют препараты, которые можно приобрести в аптеке без рецепта.

Речь идет о нестероидных противовоспалительных лекарствах (НПВП) – Ибупрофен, Адвил, Диклофенак, Мелоксикам или Напроксен, Кетопрофен, Алеве, Месалазин. Они помогают облегчить хронические боли внизу живота и в области малого таза.

Если максимальная доза препаратов не приносит достаточного облегчения, лечащий врач назначает другой тип терапии.

Гормональная терапия

Дополнительное назначение гормонов достаточно эффективны для снижения или устранения болей при эндометриозе.

Увеличение и уменьшение концентрации женских половых гормонов во время менструального цикла оказывает непосредственное влияние на рост эндометриальных имплантатов; увеличиваясь в размерах, они отделяются от основы и начинают кровоточить в местах своего прикрепления, повторяя в точности менструальное кровотечение внутреннего маточного слоя.

Гормональные препараты замедляют рост клеток эндометрия как внутри, так и вне полости матки, предотвращая образование новых имплантатов и кровоточивость очагов, сформированных ранее.

Выбор гормонального препарата зависит от степени тяжести глубокого эндометриоза.

В качестве гормональной терапии применяются:

  1. Гормональные контрацептивы (противозачаточные таблетки, патчи и вагинальные кольца). Они помогают контролировать уровень женских половых гормонов, ответственный за ежемесячный рост эндометрия. У большинства женщин, использующих данный метод, отмечается появление более скудных и коротких менструальных периодов. Использование гормональных контрацептивов – особенно в виде непрерывных циклов – способно уменьшить или устранить болевой синдром у определенной части больных эндометриозом.
  2. Агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (Gn -RH ) . Эти препараты блокируют выработку гормонов гипофиза, которые регулируют уровень гормонов яичников, при этом снижается уровень эстрогенов и прекращается менструальный цикл. В результате значительно уменьшается рост эндометрия. Данные препараты создают искусственную менопаузу, поэтому больным рекомендуется дополнительно принимать низкие дозы эстрогена для снижения побочных эффектов, характерных для естественной менопаузы – приливов, вагинальной сухости и истончения костной ткани. Менструальные периоды и возможность забеременеть возвращаются снова после прекращения лечения.
  3. Прогестиновая терапия. Единственными контрацептивами, содержащими прогестин, являются внутриматочная спираль (Mirena), контрацептивный имплантат или инъекция контрацептива (Depo-Provera). Их применение приводит к остановке менструальных циклов с соответственным сокращением роста эндометриальных имплантатов, что облегчает боли и другие симптомы эндометриоза.
  4. Даназол. Этот препарат подавляет рост эндометрия путем блокирования выработки гормонов гипофиза, которые регулируют уровень гормонов яичников, с последующим прекращением менструального цикла. Однако, Даназол не относится к гормональным препаратам первой линии из-за риска возникновения серьезных побочных эффектов и нанесения вреда для развивающегося плода при возникновении беременности на фоне проводимого лечения.

Гормональная терапия, так же как и болеутоляющая терапия, не способны раз и навсегда устранить главные симптомы инфильтративного эндометриоза. После прекращения цикла лечения большинство больных женщин испытывают рецидивы болевого синдрома.

Так например у женщин, которые хотят сохранить репродуктивную функцию, частота повторных болевых симптомов при использовании консервативной терапии составляет 53%, а при хирургической терапии – 44%. Согласно точке зрения большинства гинекологов, успех в лечении инфильтративного эндометриоза достигается обычно хирургическим путем.

Хирургические терапия эндометриоза

Лапароскопическая хирургия позволяет успешно визуализировать очаги эндометриоза.

Хирургическое лечение инфильтративного эндометриоза направлено ​​на уменьшение боли, связанной с хроническим воспалительным процессом; оно производится путем удаления всех видимых очагов эндометриоза, а так же окружающих их спаек.

Типы хирургических методов, которые используются во время оперативной лапароскопии, включают в себя:

  • удаление или разрушение эндометриальных имплантатов
  • удаление или разрушение кист яичников («шоколадные кисты» или эндометриомы)
  • удаление спаек
  • удаление глубокого ректовагинального и ректосигмоидального эндометриоза
  • удаление матки (гистерэктомия)
  • удаление одного или обоих яичников (оофорэктомия)
  • удаление эндометриоидных очагов из кишечника, мочеточников и мочевого пузыря
  • лапароскопическая абляция матки (LUNA)
  • пресакральная нейректомия (PSN).

В целом, хирургическое терапия для лечения инфильтративного эндометриоза делится на:

  • консервативную, при которой достигается сохранение репродуктивной функции женщины
  • полуконсервативную, при которой происходит потеря репродуктивной функции женщины, но сохраняется функция яичников
  • радикальную, с полным удалением матки и яичников

Возраст женщины, ее желание иметь ребенка в будущем и возможное ухудшение качества жизни, остаются главными факторами для принятии решения о типе необходимой хирургической терапии.

В лечении инфильтративного эндометриоза хирургические усилия направлены на удаление эндометриальных имплантатов и сохранение нормальной анатомической структуры органов малого таза. Зачастую имплантаты удаляются либо с помощью лазерного метода, либо с помощью электрохирургических технологий.

Резекция имплантатов и спаянной с ними брюшины считается предпочтительным выбором. Радикальный хирургический подход включает в себя полное удаление матки (полную гистерэктомию) с двухсторонним удалением яичников (двусторонняя сальпингооофорэктомия). Этот вид лечения предназначается для женщин, которые уже выполнили свою детородную функцию и не планируют увеличение своей семьи в будущем. Кроме того, радикальная хирургия также применяется для категории больных инфильтративным эндометриозом, которая не получила желаемого эффекта от применения интенсивного терапевтического лечения и продолжает испытывать сильные хронические боли в области живота и малого таза.

Гель Intercoat (Oxiplex/АP)

Глоссарий: ,

    Образование спаек есть естественная реакция организма на хирургическую травму. Выделяют несколько основных источников образования спаек


    Противоспаечный гель Intercoat представляет собой прозрачный вязкий гель одноразового применения. Состоит из соединения полиэтиленоксида (ПЭО) и натрий- карбоксиметилцеллюлозы (КМЦ).


    В случае ущемления мочеточника спайками оперативное лечение направляется на аккуратное иссечение спаечной ткани и эдометриодных очагов для сохранения целостности мочеточника

Вопросы пациентов и ответы врачей

Могут ли спайки рассосаться сами? 2017-09-22T17:28:44+00:00

Развивается у большинства женщин после перенесенных хирургических процедур диагностического или лечебного характера и по длительности заболевания подразделяется на острый и хронический.

«Молодая» спаечная ткань, сформированная в течении первых трех месяцев после начала заболевания иногда подвергается обратному развитию в результате интенсивного курса правильно подобранной терапии.

К самым эффективным видам терапии при спаечной болезни относятся физиотерапия и рассасывающая терапия, проводимые в сочетании с противовоспалительными препаратами. Хорошо воздействует на «молодые» спайки и гирудотерапия – лечения пиявками, а также гинекологический массаж.

Однако при наличии хронического спаечного процесса уничтожить спайки может только хирургическое лечение, так как спаечная ткань в этом случае отличается повышенной плотностью, отсутствием какой-либо эластичности и обычно не реагирует на консервативные терапевтические методы.

Можно ли на УЗИ увидеть спайки малого таза? 2017-09-22T16:33:10+00:00

Как и многие другие исследования, УЗИ имеет свои преимущества и недостатки.

К преимуществам исследования относится его неинвазивность, безболезненность и информативность.

К недостаткам – невозможность определения недавно сформировавшейся воспалительной ткани – например спаек в острой стадии спаечной болезни. «Молодая» спаечная ткань обладает невысокой плотностью и высокой пластичностью в отличии от зрелых спаек в хронической стадии заболевания. Поэтому недавно сформированные спайки практически не видимы для ультразвука, особенно если они единичны.

Зрелая спаечная ткань ригидная и плотная, поэтому она хорошо различима на УЗИ.

Для уточнения диагноза спаечной болезни малого таза необходимы дополнительные методы обследования, такие как МРТ и лапароскопия.

Спайки – что это такое? Как они образуются? 2017-09-12T22:14:44+00:00

Иногда приходиться сталкиваться с болезнями, несущими с собой плохое самочувствие, но понять, что это без помощи врача оказывается совершенно невозможным. Бытует ошибочное мнение, что лучше не иметь представления о некоторых недугах для собственного спокойствия. Но если вовремя узнать о переменах, которые происходят с организмом, то можно предотвратить усугубление болезни. Предоставленное в нужный момент лечение окажет благоприятное воздействие. В этой статье мы поговорим о причинах возникновения спаек.

В организме образовываются очень тонкие волокна, а затем пленки, способные склеивать находящиеся рядом органы. Таким образом, нарушается работа определенной системы. Чаще всего данным недугом страдают представительницы прекрасного пола. Спайки появляются в основном в малом тазу. Но иногда возникают и в других системах.

Одной из самых распространенных причин появления такого недуга является воспаление. В это время любые органы немного увеличиваются в размере. В процессе начинает выделяться жидкость. Именно такая слизь и превращается в тоненькие нити. Впоследствии образовываются пленки – спайки, соединяющие органы между собой или орган с брюшиной.

Если отличия между гелем Intercoat и гелем Антиадгезин? 2017-09-12T20:34:26+00:00

По противоспаечному действию препараты похожи. Интеркот и Антиадгезин показали положительные качества. У обоих препаратов положительные отзывы. Оба эффективно предотвращают развитие спаечного процесса.

Препараты отличаются химико-фармацевтическим составом:

  • Антиадгезин : Гиалоурановая кислота + карбоксиметилцеллюлоза. Иногда может провоцировать тканевую реакцию на инородное тело, которая оканчивается фиброзом поверхностей органов, контактирующих с барьерным средством.
  • : Барьерное антиспаечное средство на основе сополимера карбоксиметилцеллюлозы с полиэтиленоксидом показало в исследовании отсутствие воспалительных реакций и наименьшей вероятности проявления фиброза.

А как пользоваться гелем? Вышлите, пожалуйста, для врача рекомендации по применению 2017-09-06T14:39:35+00:00

Однако следует помнить, что при хронической стадии спаечного процесса может появиться диспареуния – болезненный половой акт, когда женщина испытывает повторяющиеся болевые ощущения в области низа живота и прямой кишки.

Диспареуния является «визитной карточкой» спаечной болезни и может полностью исчезнуть после оперативного лечения.

Можно ли забеременеть при спайках маточных труб? 2017-09-22T16:23:03+00:00

Наступление беременности при спайках в маточных трубах во многом зависит от своевременно поставленного диагноза, индивидуально подобранного лечения, полного курса обследования и степени тяжести заболевания.

Вялотекущие, хронические инфекции, а также эндометриоз способны вызвать серьезное воспаление слизистой оболочки в маточных трубах, которое может закончится формированием спаек. Спайки, расположенные в полости фаллопиевых труб, иногда полностью перекрывают их просвет. В этом случае продвижение яйцеклетки по трубам становится невозможным и женщина становится бесплодной. Однако спаечная болезнь в маточных трубах может быть выражена и в более слабой степени, и тогда вероятность наступления беременности сохраняется.

  • поносы,
  • запоры,
  • чувство вздутия живота после еды,
  • непереносимость некоторых видов пищи.

Как проявляются спайки? 2017-09-06T14:18:10+00:00

Проявления спаек зависят от того, в каком месте образовались сращения и сколько их образовалось. От этого зависит в какой степени будут нарушены функции органов, которые спаялись между собой.

Наиболее значимые последствия от спайкообразования происходят в брюшной полости, поэтому эти проявления называют спаечной болезнью брюшной полости .

Эндометриоз – болезнь, в основе которой лежит появление и рост ткани эндомерия вне ее нормального расположения.
Причины эндометриоза неизвестны. Существуют лишь теории. Я расскажу об основной теории.

Эндометрий - это внутренняя выстилка полости матки. То есть слой клеток (эпителий), который покрывает матку изнутри. Этот эпителий нужен, чтобы принять оплодотворенную яйцеклетку, как плодородная почва принимает семя. Менструальный цикл начинается с менструации когда эндометрий отторгается. Затем происходит рост нового эндометрия. В первую половину цикла он утолщается, во вторую (после 14 дня) в эндометрии формируются железы, он становится пышным, сочным, рыхлым. Если беременность не наступает, то эндометрий отторгается. Происходит менструация. Ткань эндометрия, смешанная с кровью выпадает из матки через влагалище. Кроме того, под напором, через маточные трубы - в полость малого таза.


Кровь в брюшной полости

В норме клетки эндометрия имеют программу самоуничтожения. Они должны разрушиться в результате процессов, происходящих в самих клетках и под воздействием иммунитета. Так называемые «макрофаги» - клетки иммунитета в прямом смысле пожирают, попавшие в полость таза клетки эндометрия.

Если эти механизмы нарушаются, то клетки эндометрия не погибают, а начинают новую жизнь там, куда они попали. Поэтому эндометриоз чаще возникает в полости малого таза, между маткой и прямой кишкой. Это место, куда открываются маточные трубы. Попав в полость таза, где расположены яичники, маточные трубы, прямая кишка, клетки эндометрия начинают новую жизнь. Они имплантируются (прилипают) и начинают размножаться. Отсюда и название (эндометрий - это по-латински внутренняя выстилка матки, а латинский суффикс «оз» обозначает «множество», длительное хроническое заболевание). То есть нормальная структура - эндометрий появляется там, где ему быть не полагается.

Очаги эндометриоза на тазовой брюшине

Это самое безобидное проявления эндометриоза. На брюшине малого таза появляются мелкие (от 1 до 3-5 мм) очаги синеватого цвета. Эти очаги напоминают мелкие кисты, заполненные густым темным содержимым. Они могут быть безмолвными, а могут стать причиной бесплодия, болезненных менструаций, тазовых болей, спаечного процесса в малом тазу.

Эндометриодная киста яичника

Эндометриоз яичника может стать причиной неотложного состояния. Киста может разорваться при механическом ее повреждении, например во время полового акта или во время физических упражнений. Тогда ее содержимое, попав в полость таза, вызовет яркие симптомы, такие как:

  • резкая боль в нижних отделах живота, иногда с иррадиацией в прямую кишку
  • повышение температуры тела
  • слабость, головокружение, потеря сознания.

В таких случаях необходима экстренная операция (удаление эндометриоза яичников путем лапароскопии).

Эндометриоз матки

Инфильтративный эндометриоз (инфильтративная форма эндометриоза)

Инфильтративный эндометриоз (ИЭ) - самое тяжелое проявление этого заболевания. Инфильтрат - это воспалительное изменение ткани, для которого характерны уплотнение, отек, болезненность. То есть в зоне, где начали новую жизнь клетки эндометрия, возникают перечисленные процессы. Для ИЭ характерен рост. Рост инфильтрата напоминает рост злокачественной опухоли, т.е. с прорастанием соседних органов (вокруг очага не формируется капсула, ограничивающая его). В отличие от рака, эндометриоидные инфильтраты растут намного медленнее и не метастазируют, эндометриоз редко становится причиной смерти. Запущенный эндометриоз, может вызвать поражение соседних органов (мочеточники, мочевой пузырь, прямая кишка, реже тонкая и толстая кишка). Инфильтративное поражение соседних органов ведет к выраженному нарушению их функции и является угрожающим для жизни состоянием. Только своевременное и адекватное хирургическое лечение может сохранить жизнь пациентки.

Эндометриоз послеоперационного рубца

Особой формой эндометриоза является эндометриоз послеоперационного рубца. Чаще всего рубца после операции кесарева сечения.

Причина его - это, скорее всего, перенос клеток эндометрия в область послеоперационной раны во время хирургической операции. В области послеоперационного рубца образуется объемное образование, плотное и болезненное на ощупь.

Симптомы

  • бесплодие
  • боли в нижних отделах живота имеющие постоянный или периодический характер
  • болезненный половой акт (характерно для ИЭ)
  • нерегулярные, болезненные менструации.
  • обильные менструации (со сгустками) (характерно для аденомиоза), обильные менструации анемизируют пациентку (снижается гемоглобин крови)
  • мажущие кровянистые выделения до и после менструации
  • болезненное опорожнение прямой кишки, примесь крови в стуле (характерно для ИЭ с поражением прямой кишки)
  • боль в области рубца, усиливающаяся во время менструации
  • объемное, болезненное образование в области рубца
  • темные кровяные выделения во время менструации из области рубца (редко)

Лечение

Чаще всего хирургическое. Задача хирурга удалить все видимые проявления болезни.

Отдельно нужно поговорить о лечении аденомиоза.

Медикаментозное лечение применяется если пациентка не выполнила репродуктивную функцию и аденомиоз поддается такому лечению. Применяются гормональные контрацептивы и искусственный климакс. Чаще всего целью медикаментозного лечения является снижение обильности или устранение менструации.

Ис­кус­ствен­ный кли­макс ча­сто пло­хо пе­ре­но­сит­ся па­ци­ент­ка­ми. По­боч­ные эф­фек­ты ле­че­ния – это при­ли­вы жа­ра (более 10 раз в день), рез­кие из­ме­не­ния на­стро­е­ния, раз­дра­жи­тель­ность, ноч­ная пот­ли­вость, пло­хой сон.

Если пациентка выполнила репродуктивную функцию или медикаментозное лечение неэффективно, то целесообразно хирургическое лечение.

Аде­но­миоз, как пра­ви­ло, диф­фуз­но по­ра­жа­ет мы­шеч­ный слой мат­ки. В та­ком слу­чае мат­ку со­хра­нить невоз­мож­но. Уз­ло­вые фор­мы аде­но­мио­за воз­мож­но ле­чить хи­рур­ги­че­ски с со­хра­не­ни­ем ор­га­на. Такие операции ред­ко бы­ва­ют успеш­ны­ми (бесплодие сохраняется).

Под эндометриозом понимается наличие очагов эндометрия вне полости матки, преимущественно в брюшной полости, на поверхности яичников. Эндометриоз является эстроген-зависимым заболеванием, которое наблюдается у 10% женщин, в основном детородного возраста. Наиболее частыми симптомами эндометриоза являются нарушение менструальной, половой, репродуктивной функции, боль в области таза, хотя заболевание может также протекать бессимптомно. Симптоматика зависит от локализации эндометриоза, глубины инвазии и наличия осложнений (спаек).

Золотым стандартом диагностики заболевания является лапароскопия. МРТ — вспомогательный метод, используемый с целью оценки распространенности и глубины эндометриоидной инфильтрации, особенно, если лапароскопическое вмешательство ограничено из-за спаек. В этой статье основной упор будет сделан на диагностику и оценку изменений при эндометриозе перед оперативным вмешательством на основании МРТ.

Аденомиоз и эндометриоз — в чем разница? В широком смысле термин эндометриоз означает разрастание клеток эндометрия (внутреннего слоя матки) вне самого эндометрия, в том числе, в миометрии (мышечном слое матки). Такое поражение миометрия называется аденомиозом. В противоположность ему, поражение наружных слоев матки со стороны брюшины не называется аденомиозом.

Стадирование эндометриоза

Стадия болезни зависит от степени выраженности поражения и наличия осложнений. Классификация эндометриоза, разработанная Американским сообществом репродуктивной медицины, предусматривает разделение поражений при на несколько категорий в соответствии с локализацией и глубиной инвазии, а также наряду со степенью облитерации Дугласова кармана и выраженностью спаек. Согласно изменениям, обнаруживаемым при лапароскопии, выделяют 4 стадии, начиная от легкого (1-я стадия) и заканчивая тяжелым (4-я стадия). При этом стадия соотносится с возможностью наступления беременности, но не с выраженностью болевой симптоматики.

Как диагностируется эндометриоз

Диагностика эндометриоза у женщин включает несколько шагов.

Первым шагом в диагностике болезни является сбор анамнеза и физикальное обследование. Анамнез и клинические признаки эндометриоза могут быть неспецифическими, однако в некоторых случаях можно обнаружить узловое объемное образование в полости таза, болезненное при пальпации, отражающее эндометриоидную инфильтрацию и фиброзные изменения в области Дугласового кармана. Также может наблюдаться повышение уровня маркера крови СА-125.

При клиническом подозрении на заболевание применяются методы лучевой диагностики. Обычно первым исследованием, назначаемым при подозрении на эндометриоз, является УЗИ таза. МРТ показывает эндометриоз не хуже, чем УЗИ, и позволяет детализировать патологические изменения, уточнить размеры и расположение очагов.

Золотым стандартом диагностики эндометриоза является лапароскопическое исследование — это наиболее чувствительный метод, позволяющий обнаружить поверхностные очаги поражения брюшины. Тем не менее, лапороскопическое вмешательство является инвазивной процедурой, что ограничивает ее применение. Лапароскопия может сочетаться с хирургическим лечением (коагуляцией или резекцией эндометриомы) и устранением спаек.

Эндометриоз: симптомы и признаки

Типичным клиническим симптомом эндометриоза является периодическая боль, связанная с менструациями, однако характер боли может быть постоянным, кроме того, болевая симптоматика может отсутствовать вовсе. Кроме болевой симптоматики признаком заболевания может стать нарушение фертильности. Самыми ранними видимыми изменениями при эндометриозе являются белесые бляшки на брюшине; при аутопсии или исследовании резектата обнаруживаются очаги эндометрия в виде мелких субсерозных узелков, выглядящих коричневыми. Эти очаги, которые можно обнаружить при лапароскопическом исследовании, носят название «пороховых ожогов» («ожогов порохом»). Через некоторое время из-за повторяющихся кровоизлияний возникает выраженный фиброз вокруг очагов эндометрия, что приводит к формированию спаек с придатками матки или кишечником, а также к облитерации Дугласова кармана.

При вовлечении яичников они могут увеличиваться и кистозно изменяться, заполняясь кровью, тем самым образуя «шоколадные кисты» (эндометриомы), которые могут достигать большого размера и становиться множественными. Эндометриальная выстилка со временем облитерируется, вследствие чего в некоторых случаях могут возникать затруднения при дифференциальной диагностике эндометриомы и геморрагической кисты. Стенка эндометриомы утолщается и замещается фиброзной тканью с отложениями гемосидерина. Из-за высокого содержания железа в кистах появляется возможность отличить их от других образований на МРТ, а также распознать раковые опухоли, которые развиваются у некоторых пациенток при эндометриозе.

Где располагаются очаги эндрметриоза

На изображении проиллюстрированы наиболее частые локализации эндометриоза.

1. Эндометриома (эндометриоидная киста) яичника

2. Позадишеечный (ретроцервикальный) эндометриоз

3. Глубокий эндометриоз кишечника

4. Эндометриоз мочевого пузыря

5. Эндометриоз брюшной стенки

Поверхностный эндометриоз

При поверхностном эндометриозе, который также носит название синдром Sampson, поверхностно расположенные бляшки разбросаны по брюшине, яичникам и маточным связкам. У пациенток такой формой болезни имеется тенденция к минимальной симптоматике в сочетании с меньшей выраженностью структурных изменений в тазу. При лапароскопии участки эктопического эндометрия могут выглядеть как поверхностный ожог от пороховых газов или огнестрельное ранение.

Лапароскопия при эндометриозе: видна мелкая поверхностная эндометриоидная бляшка на брюшине малого таза

На МРТ эти очаги чаще не видны, поскольку являются тонкими и плоскими, из-за чего их невозможно обнаружить. Ни МРТ, ни трансвагинальное УЗИ не обладают достаточной чувствительностью для визуализации подобных изменений. И, только когда они достигают размера 5 мм либо принимают вид геморрагической кисты с гиперинтенсивным сигналом на Т1 и гипоинтенсивным сигналом на Т2 взвешенных изображениях, появляется возможность их обнаружить.

Эндометриоз на МРТ: фото в режимах Т2 (слева) и Т1 (справа). Поверхностные очаги эндометриоза в серозной оболочке, выстилающей органы малого таза

Глубокий эндометриоз таза

При глубоком эндометриозе таза, также называемом синдромом Cullen, эндометрий инфильтрирует ткани, расположенные в глубине от брюшины — субперитонеально. Симптоматика при этом выражена в большей степени и соотносится с локализацией и глубиной инвазией. МРТ используется с целью диагностики глубоких инфильтративных поражений, а также для оценки распространенности заболевания. Картирование очагов заболевания перед оперативным вмешательством является важным моментом, позволяющим решить вопрос о наличии показаний к хирургическому лечению и, если таковые имеются, спланировать вмешательство. Вот почему при эндометриозе крайне важно: оно является руководством для хирурга: ему перед операцией нужно знать, в каких местах искать пораженные ткани. Если после прохождения МРТ малого таза вы не получили адекватное описание, можно получить второе мнение рентгенолога , который специализируется на данном вопросе.

На сагиттальных Т2 взвешенных томограммах определяется эндометриоидная инфильтрация прямой кишки и мочевого пузыря

Эндометриоз тазовых карманов брюшины

Эктопический эндометрий чаще всего локализуется в карманах брюшины в области таза. Эндометриоидная инфильтрация легко обнаруживается при лапароскопическом исследовании, т. к. обуславливает обтурацию Дугласова кармана, отчасти также спровоцированную спайками со стороны передней стенки прямой кишки. Из-за этого феномена создается ложное впечатление об экстраперитонеальной локализации данной патологии. Следовательно, впечатление о локализации эндометриоза в прямокишечно-влагалищной перегородке может быть ошибочным, поскольку она располагается каудальнее заднего свода влагалища, и, в соответствии с нормальной анатомией, не может быть первичной зоной, в которой развивается эндометриоз. Дифференциальная диагностика нормальной анатомии и поражения Дугласова кармана легче осуществляется при помощи МРТ.

Как выглядит эндометриоз на МРТ? На сагиттальной Т2 взвешенной МР-томограмме определяется глубокий инфильтративный эндометриоз в прямокишечно-маточном углублении с поражением стенки прямой кишки

Ретроцервикальный эндометриоз

Места прикрепления крестцово-маточных связок и задний свод являются наиболее типичными местами локализации изменений при эндометриозе. Клинически у данных пациенток часто имеют место жалобы на болезненный половой акт.

Ретроцервикальный эндометриоз: симптомы на МРТ. В режиме Т2 на МР-томограммах определяется поражение мест прикрепления крестцово-маточных связок

Типичная МРТ-картина при эндометриозе. На Т2 взвешенных МР-томограммах определяется поражение левой крестцово-маточной связки

Эндометриоз кишечника

Поражение кишечника наблюдается у 4-37% женщин с данным заболеванием. Первым методом исследования при подозрении на вовлечение кишечника является трансвагинальное УЗИ. Кроме того, для определения глубины инвазии стенки кишки, протяженности поражения и расстояния до ануса может использоваться МРТ.

Покажет ли МРТ эндометриоз? На Т2 взвешенных сагиттальных МР-томограммах визуализируются два патологических веерообразных участка, дающих гипоинтенсивный сигнал (красные стрелки). Эти изменения типичны для эндометриоза с инфильтрацией стенки кишечника. Также определяется подслизистый отек, характеризующийся гиперинтенсивным сигналом со стороны отделов стенки кишки, расположенных ближе к просвету

Эндометриоз на МРТ малого таза. В случае циркулярного поражения эндометриоидная инфильтрация может приводить к сужению просвета кишечника. У пациенток при этом возможно изменение формы каловых масс (они становятся узкими в виде «карандаша») либо запоры. На Т2 взвешенных сагиттальных МР-томограммах определяется стеноз прямой кишки на ограниченном участке вследствие циркулярной инфильтрации

Поражение мочевого пузыря при эндометриозе

Поражение органов мочевыделительной системы происходит только у 4% пациенток, при этом в 90% случаев вовлекается мочевой пузырь.

На Т2 взвешенных МР-томограммах определяются признаки эндометриоза с поражением стенки мочевого пузыря

На сагиттальных Т2 взвешенных МР-томограммах определяется поражение стенки мочевого пузыря на всю ее толщину, обусловленное эндометриозом, дающей изоинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами; видны также гиперинтенсивные очаги, сопоставимые с расширенными эндометриальными железами. На Т1 взвешенной МР-томограмме с жироподавлением в зоне кровоизлияния визуализируются множественные мелкие кисты, дающие гиперинтенсивный сигнал

Спайки в малом тазу при эндометриозе

Заболевание часто осложняется формированием спаек, которые на МРТ могут выглядеть в виде спикулообразных тяжей, характеризующихся сигналом низкой или средней интенсивности на Т1 и Т2 взвешенных томограммах. Спайки могут фиксировать тазовые органы, приводя к задней дислокации матки и яичников, верхнему смещению заднего свода влагалища, а также ангуляции петель кишечника, что может приводить к гидронефрозу, хотя в большинстве случаев гидронефроз обусловлен вторичным фиброзом.

На Т1 и Т2 взвешенных томограммах у пациентки с эндометриозом визуализируются «целующиеся» яичники, расположенные вплотную друг к другу из-за множественных спаек. Также видны небольшая в левом яичнике и поверхностная геморрагическая бляшка, дающие гиперинтенсивный сигнал (красные стрелки)

Эндометриоз, осложненный гидронефрозом. На Т2 взвешенных томограммах определяется дилятация левого мочеточника в его дистальных отделах, обусловленная выраженной глубокой эндометриоидной инфильтрацией с поражением левой крестцово-маточной связки и распространением на сигмовидную кишку

Эндометриома

Эндометриоидные кисты яичников, также называемые «шоколадными кистами», возникают при внедрении ткани эндометрия с наружной поверхности яичника в его глубокие отделы. При этом кровь в течение каждого менструального цикла не может выйти наружу и накапливается в яичнике, формируя эндометриому, представляющую собой сложное , которое часто имеет толстую стенку и однородное содержимое. При трансвагинальном УЗИ эндометриома может выглядеть как толстостенное кистозное образование с невыраженными эхогенными включениями.

Cлева: фотография, полученная при УЗИ, справа: фотография эндометриоидной кисты, сделанная во время оперативного вмешательства

При МР-исследовании эндометриома представляет собой единичное образование (либо множественные образования) с однородным гиперинтенсивным сигналом на Т1 взвешенных томограммах и при использовании последовательностей Т1 с жироподавлением, которые помогают в дифференциальной диагностике эндометриом и зрелых кистозных тератом, обычно содержащих жировую ткань. На Т2 ВИ эндометриомы могут давать гипоинтенсивный сигнал (в виде «слабой тени»), а также промежуточный или гиперинтенсивный сигнал. Характеристики сигнала отражают содержание крови в кисте. Эндометриомы обычно имеют толстую капсулу из фиброзной ткани с низкой интенсивностью сигнала на Т2, обусловленную макрофагами, заполненными гемосидерином.

МРТ-признаки эндометриоидной кисты. На Т2 взвешенной и Т1 взвешенной МР-томограммах с жироподавлением визуализируется эндометриома, дающая гипоинтенсивный сигнал на Т2 («слабая тень») с уровнями «жидкость-жидкость» (слева), и гиперинтенсивным сигналом на Т1 с жироподавлением (справа)

На МР-томограммах, выполненных пациентке с эндометриомой правого яичника (желтая стрелка) образование дает промежуточный по интенсивности сигнал на Т2 ВИ и гиперинтенсивный на Т1 ВИ с жироподавлением. Дополнительно видны признаки гидросальпинкса с высокой интенсивностью сигнала на Т2 ВИ и гипоинтенсивным сигналом на Т1 с жироподавлением (красная стрелка), а также лейомиома матки, гипоинтенсивная на Т2 ВИ и с промежуточным по интенсивности сигналом на Т1 с жироподавлением (голубая стрелка)

На МРТ в режимах Т2 ВИ и Т1 ВИ с жироподавлением определяется эндометриоидная киста левого яичника, стенка которого характеризуется гипоинтенсивным сигналом на Т2 и Т1 ВИ из-за содержания гемосидерина

Дифференциальная диагностика эндометриоидной кисты яичника

При подозрении на этот вид кисты яичника необходимо исключить следующие состояния:

  • Функциональные геморрагические кисты
  • Фибротекому
  • Зрелую кистозную тератому
  • Кистозное новообразование яичника
  • Абсцесс яичника

Эндометриоз брюшной стенки

Согласно результатам исследований, эктопическая ткань эндометрия может обнаруживаться в различных нетипичных местах вне полости таза, например, в грудной полости. Брюшная стенка является излюбленной локализацией внетазового эндометриоза, ее поражение обычно связано с кесаревым сечением.

На УЗИ визуализируется солидное гипоэхогенное образование в брюшной стенке, в котором при энергетической допплерографии часто обнаруживается внутренний кровоток. Эти УЗ-признаки не являются специфическими, вследствие чего в дифференциально-диагностический ряд необходимо включать широкий спектр заболеваний, в т. ч. опухолевого характера (саркома, десмоидная опухоль, метастазы) и неопухолевых поражений (гранулема шва, грыжа, гематома или абсцесс). Тем не менее, эндометриоз брюшной стенки в первую очередь необходимо предполагать у пациенток с объемными образованиями данной локализации вблизи шва после кесарева сечения

КТ- и МР-признаки эндометриоза брюшной стенки не являются специфичными: и при КТ, и при МРТ обнаруживается солидное образование в брюшной стенке, накапливающее контраст.

Эндометриоз передней брюшной стенки: фото МРТ. Очаг поражения обладает интенсивностью сигнала, сравнимой с мышцами, содержит также мелкие гиперинтенсивные очажки, отображающие расширенные эндометриальные железы. Они характеризуются слегка более интенсивным сигналом по сравнению с мышцами на Т1 ВИ с жироподавлением (стрелка)

На аксиальной Т2 ВИ МР-томограмме продемонстрирован другой пример поражения брюшной стенки.

ВТОРОЕ МНЕНИЕ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ

В случаях, когда результаты МРТ малого таза дают неоднозначный или противоречивый результат, полезным может являться второе мнение. Повторная расшифровка МРТ малого таза при эндометриозе позволяет решить ряд задач:

  1. Экспертная оценка исследования, точное подтверждение диагноза и исключение онкологической патологии
  2. Детальное описание выявленных очагов эндометриоза
  3. Составление подробного заключения по современным высоким стандартам, предоставление точной информации лечащему врачу
  4. Участие в решении вопросов о дополнительном обследовании

Василий Вишняков, врач-радиолог

Эндометриоз — наиболее распространённое заболевание женщин молодого возраста, оно занимает третье место в структуре гинекологической патологии. При этом заболевании подавляющее большинство пациенток страдает выраженным болевым синдромом, каждая вторая — бесплодием, у многих из них выявляют нарушения эндокринного и иммунного статуса, функциональные изменения ЦНС и вегетативной нервной системы .

Частота эндометриоза колеблется от 12 до 50% у женщин репродуктивного возраста. Страдают этим заболеванием преимущественно жительницы крупных промышленных городов (77,9%) и работники умственного труда (83,7%) .

Несмотря на вековую историю изучения заболевания и значительные усилия учёных и клиницистов многих стран, вопросы выбора хирургического доступа при оперативном устранении инфильтративных форм эндометриоза не решены, их обсуждение продолжается. Особое значение для выбора оперативного подхода к лечению эндометриоза (лапароскопия или чревосечение) имеет клинико-инструментальное обследование пациенток с генитальным эндометриозом.

Характерные клинические проявления распространённых форм эндометриоза:
1. Дисменорея.
2. Хронические тазовые боли.
3. Диспареуния.
4. Менометроррагия.
5. Дисхезия.
6. Дизурия.

Обследование
1 . Общее клиническое обследование (общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, анализ мочи, ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки).
2. Трансвагинальное УЗИ.
3. Гистероскопия с выскабливанием слизистых оболочек цервикального канала и тела матки.
4. Эндоскопическое или рентгенологическое обследование толстой кишки.
5. Экскреторная урография, цистоскопия.
6. УЗИ с ректальным датчиком.

Согласно различным классификациям, распространённые (инфильтративные) формы эндометриоза включают:
1. Ретроцервикальный эндометриоз с различной степенью инфильтрации ректовагинальной клетчатки, нередко с поражением дистальных отделов толстой кишки и различной степенью облитерации маточно-прямокишечного углубления.
2. Эндометриоидные инфильтраты клетчатки параметрия с возможной стриктурой и вовлечением в патологический процесс мочеточников и мочевого пузыря.
3. Эндометриоидные кисты яичников с выраженным спаечным процессом в малом тазу и переходом патологического процесса на соседние органы.

Такое разделение весьма условно, поскольку тяжесть заболевания определяется не размерами эндометриоидных инфильтратов и кист, а сопутствующим рубцово-спаечным процессом, инфильтрацией тканей вокруг мочеточников, кишечника, клетчаточных пространств малого таза, крестцово-маточных связок и клинической картиной, характеризующей течение заболевания у конкретной больной.

Цель лапароскопического хирургического лечения распространённого эндометриоза — удаление всех видимых и пальпируемых имплантатов и восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в малом тазу.

Факторы, определяющие успешность лечения: анализ данных клинико-инструментального обследования пациентки, а также опыт и мастерство хирурга, оценивающего конкретную ситуацию и владеющего техникой операций на смежных органах. Лапароскопическое устранение эндометриоидных очагов при распространённых формах заболевания, как правило, бывает продолжительным и требует значительного терпения.

Предоперационная подготовка. Подготовку кишечника начинают за 3—5 дней до операции: назначают бесшлаковую диету. За 2 дня до операции утром и вечером ставят солевые очистительные клизмы. Непосредственно перед операцией катетеризируют мочеточники (по показаниям).

Ретроцервикальный эндометриоз и оперативная техника

Ретроцервикальный (позадишеечный) эндометриоз, согласно отечественным классификациям, относят к наружному генитальному эндометриозу; он составляет 10—14% всех локализаций.

Многие зарубежные исследователи рассматривают ретроцервикальный эндометриоз как один из вариантов аденомиоза.

Инфильтративную форму эндометриоза крайне редко встречают как самостоятельную локализацию.

При позадишеечном эндометриозе в патологический процесс, как правило, вовлечены следующие анатомические образования:
1. Стенка влагалища.
2. Крестцово-маточные связки.
3. Истмический отдел и задняя стенка матки.
4. Прямая и/или сигмовидная кишка.
5. Дистальные отделы мочеточников и мочевой пузырь.

Помимо этого, ретроцервикальный эндометриоз сочетается с эндометриоидными кистами яичников, эндометриозом брюшины, аденомиозом, спаечным процессом в малом тазу.

Объём оперативного вмешательства определяется возрастом пациентки, заинтересованностью в восстановлении и/или сохранении репродуктивной функции, распространённостью и локализацией процесса.

Ретроцервикальный эндометриоз и эндометриоидные кисты яичников

Предоперационная подготовка и этапы операции
1. Введение внутриматочной канюли для удобства ротации и фиксации матки.
2. Введение на зажиме тампона в задний свод влагалища для уточнения границы задней стенки влагалища и прямой кишки; в ряде случаев показано введение сигмоскопа для проведения операции в условиях трансиллюминации.
3. Рассечение спаек и мобилизация придатков матки.

Для эндометриоидных кист яичников характерны спайки между задними листками широких связок матки, крестцово-маточными связками, передней и задней поверхностями матки, прямой и/или сигмовидной кишкой. При тазовом расположении червеобразного отростка он зачастую бывает спаян с эндометриоидной кистой или эндометриоидным инфильтратом.

Устранение спаек проводят биполярной коагуляцией, рассечение — с помощью ножниц. Перед началом резекции выделяют яичник.

1 . Резекция яичников в пределах здоровых тканей
Вылущивание кисты яичника целесообразно проводить через продольный разрез. У нижнего края капсулы эндометриоидной кисты ножницами выполняют циркулярную инцизию. Электрод проникает в слой между стенкой кисты и корковым слоем в месте их интимного соединения. Ток в режиме резания ликвидирует очаги эндометриоза в месте соединения капсулы и коркового слоя яичника и одновременно создаёт условия для энуклеации кисты. Далее биопсийными щипцами фиксируют капсулу кисты и ткань яичника. Капсулу вылущивают. Ложе кисты дополнительно обрабатывают при помощи биполярной коагуляции или лазером с целью гемостаза и абластики. Края раны сваривают биполярной коагуляцией (при небольших размерах кисты) или наложением эндошвов. При значительных размерах эндометриоидной кисты и женщинам в пременопаузе в целях онкологической настороженности целесообразно выполнять аднексэктомию.

2. Аднексэктомия
Коагуляцию и пересечение маточной трубы, собственной связки яичника и мезосальпинкса проводят по общепринятой методике. На воронкотазовую связку накладывают петлевую лигатуру, после чего придатки отсекают над лигатурой. Возникшее кровотечение останавливают коагуляцией.

3. Определяют степень облитерации маточно-прямокишечного углубления, т.е. насколько высоко прямая кишка фиксирована к шейке или телу матки. Для оценки распространённости облитерации на прямую кишку в задний свод влагалища вводят тампон на зажиме.

При неизменённом маточно-прямокишечном пространстве видна часть влагалищной стенки между шейкой матки и прямой кишкой в виде выбухания (тампон в заднем своде). Крестцово-маточные связки расположены латерально.

При частичной облитерации прямая кишка подпаяна, тампон в заднем своде влагалища виден между крестцово-маточными связками и прямой кишкой.

При полном заращении маточно-прямокишечного углубления граница заднего свода не идентифицируется, поскольку прямая кишка и фиброзные эндометриоидные очаги представляют единый инфильтрат.

4. Мобилизация передней стенки прямой кишки
Выделение передней стенки прямой кишки из инфильтрата до достижения жировой клетчатки ректовагинального пространства. Рассекают эндометриоидный инфильтрат в месте соединения прямой кишки с очагом поражения позадиматочного пространства при помощи ножниц или лазера (Nd-YAG; HO-YAG). Переднюю стенку прямой кишки острым и тупым путём освобождают от задней стенки матки, задней части шейки матки, верхней трети задней стенки влагалища, крестцово-маточных связок ниже зоны поражения до свободной клетчатки ректовагинального пространства.

5. После полной мобилизации передней стенки прямой кишки иссекают инфильтраты крестцово-маточных связок, заднего свода влагалища (локализацию инфильтратов обозначают тупфером, расположенным в заднем своде влагалища) при помощи ножниц, режущего электрода и/или лазера (Nd-YAG, HO-YAG). Эндометриоидный инфильтрат, подлежащий удалению, идентифицируют в виде перевёрнутой буквы U (на тампоне в заднем своде влагалища).

В случае близкого расположения очага поражения к мочеточнику прослеживают его ход от границ малого таза. При необходимости вскрывают брюшину, покрывающую мочеточник и задний листок широкой связки матки. Затем выделяют мочеточник из параметрия и отсепаровывают его от инфильтрированных тканей (уретеролизис).

Освобождение позадиматочного пространства следует выполнять с иссечением всех выявленных очагов эндометриоза. Кровотечение останавливают биполярным электродом или лазером. При необходимости заднюю стенку влагалища зашивают либо со стороны влагалища, либо лапароскопически со стороны брюшной полости.

6. Иссечение эндометриоидного очага передней стенки прямой кишки Ножницами и/или режущим током, лазером удаляют эндометриоидные инфильтраты передней стенки прямой кишки, ректосигмоидального отдела или сигмовидной кишки в пределах здоровых тканей (по типу клиновидной резекции). Обтурирующие поражения дистальных отделов толстой кишки удалять лапароскопически нецелесообразно, необходимо перейти к лапаротомии.

Стенку кишки восстанавливают двухрядным викриловым швом. Швы целесообразно герметизировать цианокрилатным клеем.

После окончания каждого этапа операции проводят подводный контроль гемостаза, кровотечение останавливают указанными выше методами.

В конце операции промывают брюшную полость до полного удаления сгустков крови и раневого детрита.

Эндометриоз клетчатки параметрия со стенозом мочеточников и поражением мочевого пузыря

Этапы операции
1 . После осуществления всех этапов — мобилизации передней стенки прямой кишки, иссечения видимых и пальпируемых эндометриоидных очагов позадиматочного пространства — приступают к вскрытию параметрия и выделению мочеточников.

Осуществить данный этап в самом начале операции при IV стадии эндометриоза не представляется возможным. Поэтому для лучшего ориентира за ходом мочеточников до операции производят их катетеризацию.

Для выделения левого мочеточника атравматическим зажимом из правого троакара захватывают мочеточник с покрывающей его брюшиной по левой стенке таза ниже и каудальнее левого яичника, латеральнее левой крестцово-маточной связки.

Брюшину, покрывающую мочеточники, рассекают ножницами. В созданный разрез на брюшине вводят браншу ножниц над мочеточником, продолжают его к шейке матки до пересечения маточных сосудов с мочеточником.

Выделение мочеточника из инфильтрированных эндометриозом тканей проводят диссектором, ножницами или лазером. Иссечение инфильтрированной клетчатки параметрия выполняют также тупым и острым путём. Выделение правого мочеточника и иссечение инфильтрированных тканей осуществляют аналогично.

2. Мобилизация мочевого пузыря
Круглые связки матки коагулируют биполярным электродом в верхней трети, затем пересекают ножницами. Вскрытие и пересечение пузырно-маточной складки брюшины производят ножницами и диссектором. Мочевой пузырь отделяют от матки до верхней трети влагалища ножницами и тупфером. Иссекают эндометриоидный инфильтрат мочевого пузыря в пределах здоровых тканей. Целостность органа восстанавливают наложением двухрядного викрилового шва. Для контроля за герметичностью наложенных швов проводят цистоскопию и наполнение пузыря раствором индигокармина. В мочевом пузыре остаётся катетер Фолея на 6—7 сут. В конце каждого этапа операции выполняют подводный контроль гемостаза. Кровотечение останавливают биполярным электродом. Завершают операцию промыванием брюшной полости физиологическим раствором (до 5—7 л) и удалением сгустков крови и раневого детрита.

Пресакральная нейрэктомия

Пресакральная нейрэктомия и аблация крестцово-маточных нервов — операции, выполняемые для лечения дисменореи при наличии или отсутствии тазовой патологии.

Дисменорея — одна из наиболее распространённых гинекологических жалоб. Наличие эндометриоза, реже миомы матки может объяснить причину возникновения дисменореи у части пациенток. Однако часто врачи сталкиваются с симптомом хронической тазовой боли, не выявляя при этом органической патологии.

В последние годы лапароскопия открыла новые возможности для лечения дисменореи и хронической тазовой боли. Пресакральную нейрэктомию и аблацию крестцово-маточных нервов раньше выполняли только лапаротомически, в настоящее время часто пользуются лапароскопическим доступом.

Показания

1 . Как дополнительный этап операции при выраженных дисменорее и диспареунии, обусловленных генитальным эндометриозом.

2. Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии дисменореи.

Операция противопоказана при болевом синдроме, связанном с патологией придатков, так как иннервация дистальных отделов маточных труб и яичников происходит из нижнего мезентериального узла, а не из пресакральных нервов.

Техника операции

1 . Тазовые сращения и очаги эндометриоза устраняют при помощи коагуляции или лазера.
2. Пациентка находится в положении Тренделенбурга с наклоном влево, при этом кишечник перемещается влево и краниально, а брюшина над мысом крестца становится доступна обзору.
3. Рассекают брюшину над мысом крестца на протяжении 3—4 см.
4. Отсепаровывают ткани при помощи диссектора для обнажения пресакрального нерва, верхнего подчревного сплетения и срединных сакральных сосудов. Кровотечение останавливают биполярным коагулятором.
5. Фиксируют пресакральный нерв верхнего подчревного сплетения, проводят биполярную коагуляцию нерва над зажимом. Далее пересекают нерв ниже зажима. Для пересечения можно использовать Но-УЛО-лазер или электронож.
6. Иссекают пресакральную клетчатку с верхним подчревным сплетением с использованием Но-УЛО-лазера. Разрез брюшины не зашивают.

Семиотика эндометриоза и принципы его лапароскопического лечения представлены на рис. 14-1—14-17, см. цв. вклейку.

Литература

1. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. — М.: Медицина, 1998.— С. 320.
2. Ищенко А.И. Патогенез, клиника, диагностика и оперативное лечение распространённых форм генитального эндометриоза // Автореф. дис. докт. мед. наук. — М., 1993. — С. 44.
3. Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Зуев В.М. К вопросу о реконструктивно-пластических и радикальных операциях при генитальном эндометриозе // Материалы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. — 1995. — С. 112—114.
4. Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Бабурина И.П. Эндоскопическое хирургическое лечение различных форм эндометриоза // Акуш. и гин. — 1996. — № 5. — С. 5—8.
5. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз: клинические и теоретические аспекты. — М.: Медицина, 1996. — С. 330.
6. Adamson D.G., Martin D.C. // Endoscopic Managment of Gynecologic Disease. — Philadelphia-New York. — 1995.