Значение трудов Николая Ивановича Пирогова трудно переоценить. Именно он дал четкое понимание того, что хирург должен не только блестяще знать анатомию, но и знать ее в отличие от анатомов несколько с другой, «хирургической» точки зрения.

Самая значительная работа, принесшая знаменитому врачу мировую известность — «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций».

Пирогова заслуженно называют отцом русской хирургии и основоположником военно-полевой хирургии. Являясь участником четырех войн (Кавказ, Крым, Русско-турецкая война, по предложению Красного Креста организовывал госпитальную помощь во Франко-Прусской войне). Свой огромный опыт он изложил в четырех трудах, посвященных военно-полевой хирургии, лежащих в основе врачебной помощи на войне и в наше время.

16 октября 1846 года — наиважнейшая дата для всей хирургии. Пирогов впервые применил эфирный наркоз. Сбылась самая заветная мечта хирургов, казавшаяся ранее практически несбыточной: достигнуто полное обезболивание и полное расслабление тела, полностью выключились рефлексы… Снотворное действие эфира, который называли «сладким купоросом», было известно еще Парацельсу в 16 веке. Его применяли как обезболивающее средство при кишечных коликах, для облегчения болей при чахотке (туберкулез). Но именно Пирогову принадлежит научное обоснование применения эфира в качестве наркозного средства (проверялась дозировка — поначалу на животных и самом себе, изучалось действие эфира на кровь, нервную систему).

Первым в мире Пирогов предложил и организовал свою знаменитую сортировку раненых («пироговские ряды»), из которой в дальнейшем сформировалась система помощи и эвакуации раненых с фронта. «На войне главное — не медицина, а администрация».

Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций

Это была самая первая работа Пирогова по анатомии. Уже в самом названии было отмечено ключевое в хирургической анатомии — фасции. До Пирогова изучением фасций практически не занимались. Знали, что они есть, видели их при операциях и вскрытиях трупов, но практического значения им не придавали.
Изучая строение фасциальных футляров, а также положение фасций относительно сусудов, мышц и нервов, Николай Иванович выявил определенные закономерности.

Фасции как оболочки покрывают мышцы и отдельные группы. Самая толстая фасция — широкая фасция бедра в толщину достигает 5 мм

Фасциальные футляры еще называют «мягким скелетом». Покрывая отдельные мышцы и мышечные группы являются им дополнительной опорой. Наиважнейшее значение фасции имеют в распространении гнойно-воспалительного процесса.

Хирургу нужно понимать анатомию не как врач-анатом. Нужно знать анатомические ориентиры. Это и есть топография, «карта».
За 15 лет работы он произвел почти 12 тыс вскрытий. Но и этого Пирогову было недостаточно. Обыкновенный способ препарирования, который использовали анатомы, не был приспособлен для прикладных целей. Мышцы, вены и нервы отдалялись друг от друга и нарушалось их взаимное расположение.

Пирогов хотел, чтобы для хирурга человеческое тело было как бы прозрачным, чтобы он мог мысленно представить расположение частей тела в разрезе. Чтобы узнать строение человеческого тела, анатомы вскрывали полости, разрушали соединительную ткань, удаляли клетчатку. Это искажало взаимное расположение органов.

Николай Иванович, проезжая по Сенной площади зимой, где в базарные дни были расположены замороженные и распиленные поперек свиные туши натолкнуло его на идею… Он применял специальную пилу и начал проводить распилы замороженных трупов с последующей зарисовкой срезов. Пилу он привез со столярного завода, где ей распиливали ореховое, красное и палисандровое дерево. Пила была огромной и занимала практически целую комнату. Как он сам писал в дальнейшем:»Вышли великолепные препараты, чрезвычайно поучительные для врачей… Положение многих органов (сердца, желудка, кишок) оказалось вовсе не таким, как оно представляется обыкновенно при вскрытиях, когда от давления воздуха и нарушения целости герметически закрытых полостей это положение изменяется до крайности…»

Труп подвергался действию мороза около 2-3 дней, после чего становился твердым, как дерево. Соотношение органов и тканей оставалось в неизмененном виде. Пирогов распиливал трупы на тонкие параллельные пластинки (сейчас с этим прекрасно справляется компьютерный томограф). Получались целые серии таких «пластинок». Сопоставляя эти «диски», можно получить точное и четкое представление о строении тела. В комнате, где проводились распилы, было очень холодно. Пирогов замерзал. нельзя было допустить, чтобы оттаивали трупы. Работа длилась часами. Здесь же, в холодной комнате, замерзшие «пластинки» накрывали расчерченным на квадраты стеклом и точно перерисовывали в натуральную величину на бумагу. Так составлялся атлас.
Ледяная анатомия Пирогова легла в основу топографической анатомии и оперативной хирургии. Трупы замораживались в различных позах, в последующем отмечалось изменение формы и соотношения органов. Изучались отклонения при различных заболеваниях. Всего в «ледяной анатомии» более тысячи рисунков! Вскоре автора посетила еще одна гениальная идея — изучить отдельно взятые внутренние органы на замороженном трупе. Теперь распилов не проводилось. Труп замораживался до каменистой плотности, затем при помощи долота, пилы и горячей воды обнажались и доставались внутренние органы из замерзших слоев. С помощью этого метода получено нормальное расположение сердца и органов брюшной полости. При исследовании распилов Пирогов обнаружил, что «за исключением полостей глотки, носа и ушного барабана, дыхательного и кишечного каналов, больше ни в какой части тела в нормальном состоянии никогда не встречается пустого пространства».

Стенки полостей плотно прилегают к стенкам расположенных в них внутренних органов. То же самое наблюдается и в суставах: как бы мало не соответствовали друг другу суставные поверхности, между ними никогда нет и малейшего пространства. Мозг, так же как и другие внутренние органы, плотно прилежит к твердой мозговой оболочке, которая выстилает всю поверхность черепа. Распилы показали, что положение сердца может очень сильно отличаться и как велико влияние ободочной кишки на его положение.
Пустой желудок имеет вид подковы, причем внизу может исгибаться кпереди.

Пироговские «распилы» в дальнейшем легли в основу топографической анатомии и оперативной хирургии

Кожа. Затем подкожная жировая клетчатка, еще глубже — тоненькая каемка поверхностной фасции, затем более толстая оболочка — фасция, покрывающая мышцу, за мышцей опять фасция, затем надкостница, срез трубчатой кости, костный мозг. Видны кружочки разной величины — это артерии. Рядом — вены и нерв. Это и есть сосудисто-нервный пучок.

Пирогов отмечал абсолютно все. Все слои, которые рассекает хирург, последовательно приближаясь к области операции. Пирогов трудился над атласом около десяти лет.

Память о великом хирурге сохраняется и сейчас. Каждый год в день его рождения присуждаются премия его имени за достижения в области анатомии и хирургии. В доме Пирогова открыт музей истории медицины, его именем названы некоторые медицинские учреждения и городские улицы.

В конце двадцатого века идеи великого ученого воплотились в проект « »

Если вы нашли опечатку в тексте, пожалуйста, сообщите мне об этом. Выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Косная пластика стопы

Пирогов опубликовал свою знаменитую, поистине гениальную, костно-пластическую операцию стопы. Операция вскоре получила всеобщее признание и право гражданства благодаря своему основному принципу - создания прочного «естественного» протеза, сохранив при этом длину конечности. Если первое время, вследствие еще не выяснившихся отдаленных результатов, а, может быть, и по другим побуждениям, находились противники этой операции среди западноевропейских хирургов, но в настоящее время таковых уже нет: операция Пирогова признана всем образованным медицинским миром; описание ее вошло во все руководства и студенческие учебники по оперативной хирургии, и в настоящее время можно смело сказать: костно-пластическая ампутация по способу Пирогова бессмертна. Великая идея этой операции Пирогова дала толчок дальнейшему развитию остеопластики как на стопе, так и на прочих местах.

«Ледяная анатомия» Пирогова

Несколько слов о замороженных распилах Пирогова, или о так называемой «ледяной скульптуре» - «ледяной анатомии» Пирогова. Нестор русской хирургии, Василий Иванович Разумовский, в 1910 г. о замороженных распилах Пирогова писал следующее: «Его гений использовал наши северные морозы на благо человечества. Пирогов с его энергией, свойственной, может быть, только гениальным натурам, приступил к колоссальному анатомическому труду... И в результате многолетних, неусыпных трудов - бессмертный памятник, не имеющий себе равного. Этот труд обессмертил имя Пирогова и доказал, что русская научная медицина имеет право на уважение всего образованного мира». Другой современник этого гениального открытия, доктор А.Л. Эберман, рассказывая в своих воспоминаниях, как велась работа распилов на замороженных трупах, говорит: «Проходя поздно вечером мимо анатомического здания Академии, старого, невзрачного деревянного барака, я не раз видел стоящую у подъезда, занесенную снегом кибитку Николая Ивановича Пирогова. Сам Пирогов работал в своем маленьком холодном кабинете над замороженными распилами частей человеческого тела, отмечая на снятых с них рисунках топографию распилов. Боясь порчи препаратов, Пирогов просиживал до глубокой ночи, до зари, не щадя себя. Мы, люди обыдённые, проходили часто безо всякого внимания мимо того предмета, который в голове гениального человека рождает творческую мысль. Николай Иванович Пирогов, проезжая часто по Сенной площади, где зимой обыкновенно в морозные базарные дни расставлены были рассеченные поперек замороженные свиные туши, обратил на них свое внимание и стал замораживать человеческие трупы, делать распилы их в различных направлениях и изучать топографическое отношение органов и частей между собой». Сам Пирогов так пишет об этих распилах в своей краткой автобиографии: «Вышли превосходные препараты, чрезвычайно поучительные для врачей. Положение многих органов (сердца, желудка, кишок) оказалось вовсе не таким, как оно представляется обыкновенно при вскрытиях, когда от давления воздуха и нарушения целости герметически закрытых полостей это положение изменяется до крайности. И в Германии и во Франции пробовали потом подражать мне, но я смело могу утверждать, что никто еще не представил такого полного изображения нормального положения органов, как я». Полное название этого замечательного труда: «Anatomia topographica sectionibus, per corpus humanum congelatum triplice directione ductis, illustrate» (изд. 1852 - 1859 гг.). Четыре тома, рисунки (224 таблицы, на которых представлено 970 распилов) и объяснительный текст на латинском языке на 768 стр. Этот замечательный, поистине титанический труд создал Пирогову мировую славу и является до сих пор непревзойденным классическим образцом топографо-анатомического атласа. Академия наук отметила этот гениальный вклад в науку большой Демидовской премией. Этот труд еще долго будет служить источником знаний для многих поколений анатомов и хирургов.

В своей статье, помещенной в журнале «Отечественные записки», Пирогов сообщает о попытке присвоения настоящего его открытия (способа создания замороженных распилов) французским анатомом Лежандром. «Начав мою работу», - пишет Пирогов - «еще за 20 лет, я не спешил и никогда не думал о первенстве, хотя и твердо был уверен, что до меня никто не делал такого приложения холода к изучению анатомии... Гораздо замечательнее было по следующим обстоятельствам появление в свет труда, сходного с моим, под прекрасным небом Франции». Дальше следует рассказ о том, как Пирогов еще в 1853 г. представил в Парижскую академию пять выпусков своего атласа «Топографической анатомии». 19 сентября того же года об этом труде русского ученого Пирогова было сделано сообщение на заседании Академии, о чем и напечатано в ее протоколах. А спустя три года (1856 г.) французскому анатому Лежандру была присуждена Монтионовская премия за представленные им в Парижскую академию таблицы, выполненные по тому же методу сечения замороженных трупов. Об этом было напечатано в протоколах той же Академии, но имя Пирогова не упоминалось. «Мой труд как будто бы не существовал для академии»,- пишет Николай Иванович и иронически добавляет, намекая на Крымскую войну:- «Я ничем другим не могу объяснить это забвение, как восточным вопросом, в котором, вероятно, и Парижская академия, по чувству патриотизма, приняла деятельное участие».

Представлена методика лечения больных с переломом стенок орбиты с использованием интраоперационной навигационной станции и эндоскопической техники, позволяющая эффективно проводить хирургические манипуляции в области решетчатого лабиринта и верхнечелюстной пазухе.

Перелом медиальной стенки орбиты , переломы стенок орбиты , повреждения скулоносоорбитального комплекса , эндоскопические технологии , интраоперационная навигация

Короткий адрес: https://сайт/140188228

IDR: 140188228

Список литературы Ледяная анатомия пирогова и интраоперационная навигация в хирургии повреждений орбиты: гениальное пророчество и его реальное воплощение

• Alex M. Greenberg Craniomaxillofacial Reconstructive and Corrective Bone Surgery: Principles of Internal Fixation Using AO/ASIF Technique/Edition 1 by Alex M. Greenberg, Joachim Prein, -2002. -Springer-Verlag New York, LLC.
• Chiasson G., Matic D.B. Muscle shape as a predictor of traumatic enophthalmos. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2010 Sep; 3(3): 125-30 DOI: 10.1055/s-0030-126-2954
• Fernandes R., Fattahi T., Steinberg B., Schare H. Endoscopic repair of isolated orbital floor fracture with implant placement. J Oral Maxillofac Surg. 2007.
• Hassfeld, S. Computer-assisted oral, maxillary and facial surgery/S. Hassfeld //J. Radiologe, 2000.
• Jin H.R., Shin S.O., Choo M.J., Choi Y.S. Endonasal endoscopic reduction of blowout fractures of the medial orbital wall/J Oral Maxillofac Surg. 2000 Aug, 58(8): 847-517.
• Krenkel C., Hachleitner J., Thaller-Antlanger H. Experience with evacuable maxillary sinus endothesis for orbital and maxillary trauma. Dtsch Z Mund Kiefer Gesichtschir. 1989.
• Lee K., Snape L. Efficacy of Transcaruncular approach to reconstruct isolated medial orbital fracture. J Maxillofac Oral Surg. 2010.
• Park M.S., Kim Y.J., Kim H., Nam S.H., Choi Y.W. Prevalence of Diplopia and Extraocular Movement Limitation according to the Location of Isolated Pure Blowout Fractures. Arch Plast Surg. 2012.
• Гончаров И.Ю. Применение спиральной компьютерной томографии, трехмерного компьютерного моделирования, быстрого прототипирования в имплантологической практике.
• Караян А.С. Клинико-анатомическое обоснование безопасности использования коронарного доступа при лечении посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса/А.С. Караян, В.М. Безруков, Е.С. Кудинова//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2002. -№ 4. -С. 29-30.
• Виганд М.Э. Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух и переднего отдела основания черепа. Москва, 2010.
• Набиев Ф.Х. Современные инновационные методы диагностики и лечения пациентов с эстетическими диспропорциями лица/Ф.Х. Набиев [и др.]//Материалы XI Ежегодного научного форума «Стоматология 2009». -М., 2009. -С. 275.
• Неробеев А.И. Опыт лечения дефектов скуло-носо-лобно-орбитального комплекса, сопровождающихся посттравматической субатрофией или утратой глазного яблока/А.И. Неробеев, Н.Е. Сельский, С.Б. Буцан, С.Б. Хохлачев, Ш.Н. Йигиталиев//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2011. -№ 2. -С. 8-18.
• Пирогов Н.И. Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, произведенных в трех измерениях через замороженное человеческое тело. -Петербург, типография Якоба Трея. -1883.
• Сысолятин П.Г. Эндоскопические технологии в челюстно-лицевой хирургии/П.Г. Сысолянтин, М.Н. Мельников, С.П. Сысолятин//Стоматология. -2000. -№ 1. -С. 46-50.
• Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. -М. Медиа Сфера, 3-е изд., 2004. -352 с., илл.
• Шевченко Ю.Л. «Я бескорыстно посвятил свою жизнь служению истине и отечеству» -Актовая речь к 195 -летию со дня рождения Н.И. Пирогова. -М., 2005.
• Шевченко Ю.Л. От «Ледяной анатомии» до компьютерной томографии -Актовая речь к 150-летию со дня издания Н.И. Пироговым «Иллюстрированной топографической анатомии распилов, произведенных в трех измерениях через замороженное человеческое тело». -М., 2009.

Анатомия и физ слуховой трубы. Мех-м вентиляции барабанной полости.

Анатомия и физиология вестибулярного анализатора, раздражители вест. Аппарата, связь ядер в.а. с др.отделами нервной системы.

Анатомия и физиология лимфаденоидного глоточного кольца. Отличия строения небных миндалин от остальных. Анатомо-топографические предпосылки хронического тонзиллита

Несколько слов о замороженных распилах Пирогова, или о так называемой "ледяной скульптуре" - "ледяной анатомии" Пирогова.

Нестор русской хирургии, Василий Иванович Разумовский, в 1910 г. о замороженных распилах Пирогова писал следующее: "Его гений использовал наши северные морозы на благо человечества. Пирогов с его энергией, свойственной, может быть, только гениальным натурам, приступил к колоссальному анатомическому труду... И в результате многолетних, неусыпных трудов - бессмертный памятник, не имеющий себе равного. Этот труд обессмертил имя Пирогова и доказал, что русская научная медицина имеет право на уважение всего образованного мира".

Другой современник этого гениального открытия, доктор А. Л. Эберман, рассказывая в своих воспоминаниях, как велась работа распилов на замороженных трупах, говорит: "Проходя поздно вечером мимо анатомического здания Академии, старого, невзрачного деревянного барака, я не раз видел стоящую у подъезда, занесенную снегом кибитку Николая Ивановича Пирогова. Сам Пирогов работал в своем маленьком холодном кабинете над замороженными распилами частей человеческого тела, отмечая на снятых с них рисунках топографию распилов. Боясь порчи препаратов, Пирогов просиживал до глубокой ночи, до зари, не щадя себя. Мы, люди обыдённые, проходили часто безо всякого внимания мимо того предмета, который в голове гениального человека рождает творческую мысль. Николай Иванович Пирогов, проезжая часто по Сенной площади, где зимой обыкновенно в морозные базарные дни расставлены были рассеченные поперек замороженные свиные туши, обратил на них свое внимание и стал замораживать человеческие трупы, делать распилы их в различных направлениях и изучать топографическое отношение органов и частей между собой".

Сам Пирогов так пишет об этих распилах в своей краткой автобиографии: "Вышли превосходные препараты, чрезвычайно поучительные для врачей. Положение многих органов (сердца, желудка, кишек) оказалось вовсе не таким, как оно представляется обыкновенно при вскрытиях, когда от давления воздуха и нарушения целости герметически закрытых полостей это положение изменяется до крайности. И в Германии и во Франции пробовали потом подражать мне, но я смело могу утверждать, что никто еще не представил такого полного изображения нормального положения органов, как я".

Полное название этого замечательного труда: "Anatomia topographica sectionibus, per corpus humanum congelatum triplice directione ductis, illustrata" (изд. 1852-1859 гг.), 4 тома, рисунки (224 таблицы, на которых представлено 970 распилов) и объяснительный текст на латинском языке на 768 стр.

Этот замечательный, поистине титанический труд создал Пирогову мировую славу и является до сих пор непревзойденным классическим образцом топографо-анатомического атласа. Он назван проф. Делицыным "Лебединой песнью" Пирогова в области анатомии (в дальнейшем Пирогов целиком посвятил себя хирургии).

Академия наук отметила этот гениальный вклад в науку большой Демидовской премией. Этот труд еще долго-долго будет служить источником знании для многих поколений анатомов и хирургов.

В связи с "ледяной анатомией" (замороженными распилами) Пирогова нельзя не отметить следующий интересный эпизод. В 1836 г., правда, совсем с другой целью, профессор анатомии Академии художеств {С.-Петербург) Илья Васильевич Буяльский, по предложению президента той же академии Оленина - "снять форму с замороженного препарированного тела"- отпрепарировал все поверхностные мышцы трупа, применив при этом действие холода. Вот как "Художественная газета" (№ 4, 1836 г.) в то время об этом писала: "В нынешнем году, в январе месяце, И. В. Буяльский выбрал из числа мертвых тел, доставленных в анатомический театр, один мужской кадавер, самый стройный, и, дав членам красивое и вместе поучительное положение, велел заморозить, чему и погода вполне благоприятствовала. Тело было потом внесено в препарационную залу - поверхность его немного оттаяна, и господин Буяльский со своим адъюнктом, прозектором и его помощником с большим тщанием в течение 5-ти дней отпрепарировали все мускулы в настоящей их полноте, выносив, смотря по надобности, тело на мороз. *Вслед за сим снята была oс препарата гипсовая форма и отлита статуя, которая представляет лежащее на спине стройное мужеское тело с поверхними мускулами (без кожи). Все художники, видевшие ее, отдали полную похвалу как красивому и умному расположению членов фигуры, так и искусству, с каковым сохранена пропорция полноты частей и их форма". Так появилась знаменитая и единственная в своем роде статуя..Лежащее тело", которая до сих пор служит прекрасным пособием к изучению пластической анатомии.

Президент Академии распорядился об отливке нескольких таких же статуй для Лондонской, Парижской и других Академий. "Лежащее тело" - плод коллективного труда. Помимо Буяльского, в работе принимали участие: художник Сапожников, снявший гипсовую форму, и виднейший скульптор - профессор Петр Клодт, отливший статую из бронзы.

Приведенный частный факт, однако, нисколько не умаляет гениального открытия Пирогова и ничуть не оспаривает его приоритет в вопросе о замороженных распилах. Творцом "ледяной анатомии" бесспорно и безапелляционно является Николай Иванович Пирогов.

В своей статье, помещенной в журнале "Отечественные записки", Пирогов сообщает о попытке присвоения настоящего его открытия (способа создания замороженных распилов) французским анатомом Лежандром. "Начав мою работу, -пишет Пирогов, -еще за 20 лет, я не спешил и никогда не думал о первенстве, хотя и твердо был уверен, что до меня никто не делал такого приложения холода к изучению анатомии... Гораздо замечательнее было по следующим обстоятельствам появление в свет труда, сходного с моим, под прекрасным небом Франции". Дальше следует рассказ о том, как Пирогов еще в 1853 г. представил в Парижскую академию пять-выпусков своего атласа "Топографической анатомии". 19 сентября того же года об этом труде русского ученого Пирогова было сделано сообщение на заседании Академии, о чем и напечатано в ее протоколах. А спустя три года (1856 г.) французскому анатому Лежандру была присуждена Монтионовская премия за представленные им в Парижскую академию таблицы, выполненные по тому же методу сечения замороженных трупов. Об этом было напечатано в протоколах той же академии, но имя Пирогова не упоминалось. "Мой труд как будто бы не существовал для академии",- пишет Николай Иванович и иронически добавляет, намекая на Крымскую войну:- "Я ничем другим не могу объяснить это забвение, как восточным вопросом, в котором, вероятно, и Парижская академия, по чувству патриотизма, приняла деятельное участие".

Как раз сейчас, попутно говоря о плагиате некоторыми иностранными учеными открытий и изобретений русских ученых, следует присовокупить заявление Пирогова о том, как немецкий профессор Гюнтер "изобрел" остеотом (инструмент при операции на костях), совершенно сходный с остеотомом Пирогова и значительно позже опубликования чертежа Пирогова. Вот что об этом пишет сам Пирогов: "Не смея предположить, чтобы ученому профессору были неизвестны труды его соотечественника, я должен принять одно из двух: или мы, т. е. я и Гюнтер, попали в одно время на одну и ту же мысль, или Гюнтер присвоил себе - мою мысль. Мое сочинение не могло, впрочем, не - быть известным Гюнтеру"

Вот яркий пример, как некоторые иностранные ученые уважают и ценят приоритет, прибегая, к самой гнусной форме - плагиату.

| | | | 5 | |

(„ледяная анатомия" и компьютерная томография)

Врач не анатом не только бесполезен, но и вреден.

Е.О. Мухин

В основу анатомо-физиологического направления в медицине Н.И. Пирогов положил принципы единства теории и практики. Анатомию к этому времени перестало удовлетворять простое накопление фактов; началось их историческое, физиологическое и клиническое осмысление. Николай Иванович приступил к изучению строения организма человека в период бурного развития естественных наук, в том числе анатомии, в которой наметились ростки основных ее направлений: эволюционное, функциональное, прикладное.

Анатомическое образование Н.И. Пирогова, начавшееся в стенах Московского университета, продолжалось в Дерптском профессорском институте, а также во время первой заграничной командировки (г. Берлин). В Германии он был поражен анатомическим нигилизмом профессоров и врачей, оторванностью анатомии от физиологии и медицины. Великолепное знание анатомии давалось Н.И. Пирогову путем напряженного т

руда. Двенадцать тысяч трупов, вскрытых и изученных им - вот источник, из которого он черпал знания о строении человеческого тела.

По Н.И. Пирогову в понятии "хирург-анатом" одна часть должна быть подчинена другой. Необходима цель, единая и точная: либо открыть общее строение той или иной анатомической области, либо наметить пути для производства операций. Нельзя препаривать так, как это принято у анатомов, а итог отдавать хирургу. Николай Иванович отмечает: "Обыкновенный способ препарирования, принятый анатомами...не годиться для наших прикладных целей: удаляется много соединительной ткани, удерживающей различные части в их взаимном положении, вследствие чего изменяются их нормальные отношения. Мышцы, вены, нервы, удаляются на рисунках друг от друга и от артерий на гораздо большее расстояние, чем это существует в действительности". Это дает право Н.И. Пирогову критической оценки "Анатомо-хирургических таблиц, объясняющих производство операций перевязывания больших артерий" И.В. Буяльского: "...на одном

из рисунков, изображающим перевязку подключичной артерии, автор удалил ключицу:
таким образом он лишил область главнейшей, естественной границы и совершенно

запутал представление хирурга о топографическом отношении артерий и нервов к ключице, служащей главной путеводною нитью при операции, и о расстоянии расположенных здесь частей друг от друга".

Н.И. Пирогов критикует "знаменитых профессоров" в "просвещенной Германии",

"которые с кафедры говорят о бесполезности анатомических знаний для хирурга", чей "способ отыскивания того или иного артериального ствола сводится исключительно на осязание: следует ощупать биение артерии и перевязывать все то, откуда брызжет кровь". Он так объясняет затрату трех четвертей часа при выделении плечевой артерии "маэстро Грефе": "Операция от того сделалась трудной, что К.Грефе попал не в артериальное влагалище, а в волокнистую сумку". Н.И. Пирогов учился хирургической технике у К.Грефе, а анатомии - у Ф.Шлемма. Об анатомических препаратах Шлемма "герр Пирогов" говорил, как о произведении искусства. Анатомами-наставниками Н.И. Пирогова являются Х.И.Лодер, К.Вахтер и Ф.Шлемм*. В январе 1846 года, в самые тяжелые для Н.И. Пирогова дни отчаяния, был утвержден предложенный им совместно с академиком К.М.Бэром и профессором К.К.Зейдлицем, проект создания при Медико-хирургической академии Анатомического института. Так реализовалась мечта Н.И. Пирогова; он писал: "Несмотря на то, что я...пятнадцать лет занимаюсь анатомическими исследованиями, анатомия чисто описательная никогда, однако же, не была предметом моих занятий, и главная цель моих анатомических исследований было всегда приложение их к патологии, хирургии или по крайне мере к физиологии... Анатомия не составляет, как многие думают, одну только азбуку медицины, которую можно без вреда и забыть, когда мы научимся кое-как читать по складам; но что изучение ее так же необходимо для начинающего учиться, как и для тех, которым доверяется жизнь и здоровье других".

Н.И. Пирогов, как " управляющий анатомическими работами" в созданном им

институте продолжал анатомическую деятельность, начатую в Дерпте. Всего за годы

работы в академии он сделал и описал около 12 тысяч секций. В результате этого появился его труд "Патологическая анатомия азиатской холеры" (1849) и другие работы на эту тему. Следует отметить, что при изучении холеры Н.И. Пирогов использовал методы химического исследования. Установленные им изменения в кишечнике при

____________________________

Юст Христиан (Христиан Иванович) Лодер - профессор Московского университета и
главный доктор Московского военного госпиталя.
К.Вахтер - профессор Дерптского университета.

Ф.Шлемм - немецкий анатом

холере в значительной мере способствовали выяснению природы болезни, тогда новой для европейских стран и во многих отношениях загадочной.

Первые самостоятельные шаги Н.И. Пирогов сделал и в ангиологии. Начатые экспериментальные исследования послужили предпосылкой к выполнению диссертации на тему: "Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?". Эта работа сохранила свое значение до настоящего времени, потому что в ней показаны преимущества постепенной окклюзии крупного сосуда для развития окольного кровообращения, по сравнению с одномоментной перевязкой. В дальнейшем ангиологии он посвящает работу "Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций", в которой писал: "...Хирург должен заниматься анатомией, но не так, как анатом...Кафедра, хирургической анатомии должна принадлежать профессору не анатомии, а хирургии... Только в руках практического врача прикладная анатомия может быть поучительна для слушателей. Пусть анатом до мельчайших подробностей изучит человеческий труп, и все-таки он никогда не будет в состоянии обратить внимание учащихся на те пункты анатомии, которые для хирурга в высшей степени важны, а для него могут не иметь ровно никакого значения".

До Н.И. Пирогова изучению фасций не придавали значения. Впервые Николай Иванович тщательно к подробно описывает каждую фасцию со всеми ее перегородками, отростками, расщеплениями и точками соединений. На основании этих данных он сформулировал определенные закономерности взаимоотношений фасциальных оболочек с кровеносными сосудами и окружающими тканями, то есть новые анатомические законы, позволяющие обосновать рациональный оперативный доступ к кровеносным сосудам. Анатомические взаимоотношения сосудисто-нервных пучков с окружающими их фасциями и мышцами представлены на рисунках 6-12 из "Топографической анатомии, иллюстрированной разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях " Н.И.Пирогова.

Основной (первый) закон состоит в том, что все сосудистые влагалища образованы фасциями мышц, расположенных возле сосудов, то есть задняя стенка фасциального футляра мышцы является, как правило, передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, расположенного рядом с мышцей. Влагалище плечевой артерии, сопровождающих ее вен и срединного нерва образовано расщеплением задней стенки футляра двуглавой мышцы плеча. Влагалище локтевого сосудисто-нервного пучка образовано задней стенкой фасциального футляра локтевого разгибателя кисти. На бедре, у вершины бедренного треугольника, и в его средней трети, передняя стенка влагалища бедренных

артерии, вены и подкожного нерва образовано задней стенкой фасциального футляра портняжной мышцы.

Второй закон касается формы сосудистого влагалища при растягивании стенок мышечных влагалищ, имеющих отношение к сосудам. Форма артериальных влагалищ будет призматической (в поперечном разрезе - треугольной), в виде трехгранной призмы; одна грань обращена кпереди, а две другие - медиально и латерально от сосудов. Обращенное кзади ребро призмы Н.И. Пирогов называет верхушкой, а грань, обращенную кпереди, - основанием.

Третий закон об отношении сосудистых влагалищ к глубоким слоям области. Вершина призматического влагалища, как правило, прямо или посредственно соединяется с близ лежащей костью или капсулой сустава. Это соединение осуществляется либо путем сращения сосудистого влагалища с надкостницей рядом расположенной кости, либо посредством плотного фиброзного тяжа, идущего к кости, капсуле сустава или к межмышечной перегородке, в свою очередь связанной с костью. Так, отрог собственной фасции плеча соединяет влагалище плечевых сосудов и срединного нерва с медиальной межмышечной перегородкой и вместе с ней достигает плечевой кости. У основания бедренного треугольника влагалище бедренных артерии и вены связано с капсулой тазобедренного сустава.

Важной деталью, способствующей облегчению ориентации в ране при выделении сосудов, является наличие белесоватых полосок на фасциях соответственно межмышечным промежуткам и сосудисто-нервным пучкам. Эти белесоватые полоски собственной фасции указывают на место слияния обеих стенок мышечного влагалища, причем рассечение фасций в пределах полосок, как указывает Николай Иванович, вернее всего приводит к сосудисто-нервному пучку при его обнажении. Н.И. Пироговым наглядно представлена белесоватая полоска на фасции предплечья. В его верхней трети она соответствует промежутку между плечелучевой мышцей (лагерально) и круглым пронатором (медиально); в средней - промежутку между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти. Эта белесоватая полоска располагается почти посередине передней области предплечья, что дало возможность Н.И. Пирогову назвать ее "белой линией" предплечья. По рассечении этой полоски хирург обнажает медиальный край плечелучевой мышцы и, отодвинув мышцу латерально, открывает заднюю фасциальную пластинку, глубже которой лежит лучевая артерия. Белесоватые полоски на фасциях Н.И. Пирогов считал надежными ориентирами для обнаружения сосудов. "С какой точностью и простотою, как рационально и верно можно найти артерию, руководствуясь положением

Этих фиброзных пластинок! Каждым сечением скальпеля разрезается известный слой, и вся операция оканчивается в точно определенный промежуток времени".

Дальнейшим развитием учения Н.И. Пирогова о взаимоотношениях кровеносных сосудов и фасций явилось положение о футлярном строении фасциально-мышечной системы конечностей. Каждый отдел конечности (плечо, предплечье, бедро, голень) представляет собой совокупность фасциальных мешков, или футляров, расположенных в определенном порядке вокруг одной или двух костей.

Количество и степень развития фасциальных футляров на протяжении конечностей резко меняются; отмечаются различия в строении фиброзных вместилищ в разных участках одного и того же отдела конечности. Это связано с изменениями в количестве мышц, начинающихся и прикрепляющихся на разных участках конечностей, сосудов и нервов, ветвящихся на разных уровнях и иногда меняющих свою топографию (лучевой нерв), переходом мышц в сухожилия. Как показал Н.И. Пирогов, кровеносные сосуды и нервы многократно делятся, объясняя различие количества и взаимоотношений отдельных фиброзных вместилищ на разных уровнях конечностей. Так, в дисталъном отделе предплечья (в области лучезапястного сустава) он насчитывает 14 фасциальных футляров, тогда как в проксимальном (в области локтевого сустава) - 7-8.

В различных отделах конечностей мышцы прилегают к кости или межкостной перепонке. В таких случаях образуются не полные влагалища, а полувлагалища (так их называл Н.И. Пирогов), например, для надостной и подостной мышц, квадратного пронатора, мышц передней области голени.

Теория Н.И. Пирогова о футлярном строении конечностей имеет большое значение для обоснования путей распространения гнойных затеков, гематом и т.д. Кроме того, эта теория составляет основу учения о местном обезболивании методом ползучего инфильтрата, разработанным А.В. Вишневским (на конечностях этот метод называется футлярной анестезией). А.В. Вишневский различает основной футляр, образованный собственной фасцией (апоневрозом) конечности, и футляры второго порядка -производные основного футляра, заключающие мышцы, сосуды, нервы. Как выражается А.В.Вишневский, в фасциальном футляре должна быть создана "ванна" для нервов и тогда анестезия наступает почти мгновенно.

В каждом разделе "Хирургической анатомии артериальных стволов и фасций" Н.И. Пирогов указывает границы области, где выполняется операция, называет все слои, которые разъединяет хирург и дает точные оперативные замечания. Операции прекрасно иллюстрированы: "хороший анатомо-хирургический рисунок должен служить для хирурга тем, чем карта-путеводитель служит путешествующему".

Н.И. Пирогов описал глубокое межмышечное пространство в нижней трети передней области предплечья, треугольник, являющийся ориентиром перевязки язычной артерии, сухожильное растяжение двуглавой мышцы плеча, венозный угол и др. В теоретическом плане очень важными являются работы Н.И. Пирогова по аппарату движения.

Предложенный Н.И. Пироговым метод распила замороженных трупов заставил заново пересмотреть основы топографической анатомии. Доведя труп в результате воздействия холода до плотности дерева, он получил возможность распиливать любые, даже самые нежные части (например, мозг) на тончайшие пластинки в различных направлениях. Результатом этих исследований явились труды: "Анатомические изображения наружного вида и положения органов, заключающихся в трех главных плоскостях человеческого тела" (1850 г., атлас) и, особенно, "Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях" (1852-1859, атлас в 4 частях содержит 970 рисунков в натуральную величину и 796 страниц текста в виде объяснений - рис.13). При изучении распилов во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях составлялось истинное представление о топографии органов, об их взаиморасположении (рис.14 - 20). С этой же целью Н.И. Пирогов разработал второй оригинальный метод - "анатомической или ледяной скульптуры". Работая на замороженном трупе долотом и молотком, он обнажал органы в их естественном положении. По своей точности этот метод не уступает способу распила замороженных трупов. Сочетание методов распила и "скульптурной анатомии " позволяло составить представление о точной локализации, синтопии, скелетотопии органов и выяснить их объемное отношение. Методы "ледяной анатомии" регистрируют не только анатомическую статику, но и позволяют зафиксировать расположение органов при различных положениях и состояниях, приближающихся к условиям патологии. Используя метод распилов и "скульптурной анатомии" Н.И. Пирогов внес много нового в изучение спланхнологии. В его работах не остались без внимания и вопросы анатомии нервной системы.

Некоторые факты, установленные Н.И. Пироговым, представляют теоретический и клинический интерес и сегодня. Например, для торакальных хирургов - индивидуальные особенности положения сердца, различия в котором он объясняет характером развития грудной клетки (преимущественно в сагиттальном или трансверзальном диаметре), общим объемом легких и относительным развитием каждого из них, величиной и очертанием самого сердца, а также положением свода диафрагмы в зависимости от топографии органов брюшной полости. В его "Ледяной анатомии" мы находим описания

индивидуальных особенностей переднего средостения и т. д. Н.И. Пирогов постоянно обращал внимание на варианты, встречающиеся при изучении анатомии, и отражал их в атласах, подчеркивая практическую ценность этих фактов. Таким образом, Н.И. Пирогов заложил основы учения об индивидуальной изменчивости органов и систем, развитое в дальнейшем В.Н. Шевкуненко и его учениками.

Классические труды, среди которых особое место занимают анатомические атласы, глубоко научные произведения, непревзойденные по своим достоинствам, являются выдающимся вкладом Н.И. Пирогова в анатомию. На этих работах и традициях воспитывалось не одно поколение отечественных и зарубежных анатомов.

В современных условиях методы компьютерной томографии (КТ), ядерно-магнитного резонанса (ЯМР) и УЗИ позволяют безболезненно и безвредно для пациента, быстро и с высокой точностью определить локализацию и характер патологического процесса в любом органе. Они намного превосходят предшествующие методы

неинвазивной диагностики.

Однако возможность большого объема КТ и ЯМР исследований и их разрешающая способность используется врачами не в полной мере. Точная интерпретация результатов, полученных при использовании этих современных методов диагностики, основанных на послойной оценке структурного состояния органов различной плотности с их последующей формализованной математической обработкой, остается достаточно сложной как для врачей - рентгенологов, так и для других специалистов, что во многом связано с недостаточным знанием основ топографической анатомии.

Вместе с тем, тщательное и глубокое изучение топографической анатомии лежит в основе формирования клинического мышления современного врача, использующего новейшие методы диагностики.

Основатель топографической анатомии - Н.И. Пирогов - впервые в мире создал иллюстрированное пособие по анатомии распилов. По полноте исследований и оригинальности оно не имело себе равных. В основу данного подхода Николай Иванович положил принцип последовательного изучения замороженных органов, что является близким к послойной компьютерной томографии. Атлас "ледяной анатомии" явился знаменательным событием в мировой медицинской науке. Столь наглядных, выполненных подобным образом анатомических картин, до этого никто не видел.

К заслуге Н.И. Пирогова следует отнести создание самостоятельного предмета -хирургической анатомии. В Обуховской больнице он читал курс лекций по хирургической анатомии для петербургских врачей, среди которых были лейб-хирург Николая I Н.Ф.Арендт, профессора Медико-хирургической анатомии И.Т.Спасский и Х.Х.Саломон

(хирург и анатом). Каждое положение, высказанное Николаем Ивановичем, подтверждалось демонстрацией на нескольких трупах: на одних он показывал положение органов, на других - выполнял операции, производящиеся в данной области. В 1846 г. Н.И. Пирогов впервые в мире создал Анатомический институт, что позволило анатомии занять почетное место в Meдико - хирургической академий.

Изучая опыт основателя топографической и хирургической анатомии и опираясь на сформированные им представления о послойном строении человеческого тела, на современном этапе развития медицины достигнуты большие успехи в ранней диагностике патологических процессов.

В 1923 г. В.А. Оппель в "Истории русской хирургии" констатировал, что "если бы Николай Иванович, кроме анатомических трудов, не оставил после себя никаких других, то и тогда бы обессмертил свое имя".