Аспирация инородного тела в дыхательные пути. Клинические признаки обструкции инородным телом. Особенности маневра Хеймлиха у детей и беременных
Выполнение любой процедуры в полости рта несет в себе риск аспирации: инородного тела. Аспирированными могут стать эндодонтический инструментарий, назубные кольца для фиксации коффердама, стандартные металлические коронки. Аспирация обычно, но не всегда, сопровождается кашлем и удушьем. Если развивается острая дыхательная недостаточность с появлением цианоза, показано выполнение коникотомии. Если острая дыхательная недостаточность не развивается, пациента следует как можно скорее переправить в кабинет неотложной помощи для выполнения рентгенографии грудной клетки и оценки ситуации врачом общей практики. Если инородное тело в грудной клетке не определятся, выполняется абдоминальная рентгенография дляустановления его нахождения в желудке или кишечнике
Применение коффердама и системы страховочных: нитей помогает снизить частоту случаев аспирации эндодонтических инструментов.
2. Воздушная эмфизема представляет собой скопление под: кожей и в межфасциальных пространствах воздуха, попавшего туда под давлением.
Появление эмфиземы может быть связано с использованием воздушного пистолета для нагнетания под высоким давлением воздуха в открытую полость зуба.
Воздух под давлением может проникать в корневой канал и выходить в мягкие ткани или может непосредственно распространяться под мягкими тканями. Сразу после проникновения под мягкие ткани воздух может распространяться вдоль шейных фасций, в направлении грудины и следовать по паратрахеальной или превертебральной фасции в средостение. Вверх воздух может направляться через щеку на височные и орбитальные области. Для воздушной эмфиземы характерна тяжелая клиническая картина при присоединении инфекции и воздушной эмболии, нередко приводящая к смертельному исходу. Из-за обильной васкуляризации головы и шеи возможно проникновение воздуха в сосудистую систему через многочисленные венозные анастомозы (например, крыловидное сплетение, лицевые вены, глазные вены). Образованные эмболы проходят по венам и достигают правого предсердия, что может привести к остановке сердца.
Симптоматика обычно развивается внезапно; при этом пациент может жаловаться на припухлость в области лица и шеи, чувство тяжести и давления за грудиной, ограничение открывания рта, затруднение глотания или асимметрию лица. Наиболее зловещими симптомами являются внезапное нарушение зрения, острые приступы кашля, нарушение дыхания, потеря сознания.
Клиническими признаками являются асимметрия лица, крепитация мягких тканей, значительное угнетение жизненных функций, учащение дыхания, цианоз, аритмия или асистолия.
Неотложная терапия. Если процесс расположен поверхностно и распространение воздуха прекратилось, такое состояние может купироваться самостоятельно. Необходимо начать терапию антибиотиками широкого спектра действия и наблюдать пациента ежедневно до полного купирования симптоматики. Если распространение воздуха продолжается после прекращения выполнения стоматологических процедур и переходит на более глубокие ткани, или появляются кардиоваскулярные или респираторные симптомы, пациент должен быть экстренно госпитализирован в отделение интенсивной терапии ближайшей больницы для оказания квалифицированной помощи.
3. Флегмоны, абсцессы, остеомиелит челюстных костей возможны при распространении экссудата из апикального периодонта в окружающие ткани при несвоевременном лечении или при неправильно проводимом лечении. Вопросы лечения острой одонтогенной инфекции подробно изложены в учебной литературе.
Задания для самостоятельной работы студента
Для самостоятельного изучения темы необходимо ознакомиться с методическими рекомендациями, где изложены основные положения, на которые следует обратить внимание при изучении материала, представленного в списке литературы. На практическом занятии студент должен принять 1 пациента с апикальным периодонтитом: собрать анамнез, провести клиническое обследование и дополнительные методы исследования, поставить диагноз, выбрать метод лечения, провести эндодонтическое лечение и реставрацию зуба, провести профилактические мероприятия.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1. Ребенку 8 лет. Жалоб на боль не предъявляет.
Status localis: в зубе 74 на мезиально-окклюзионной поверхности - глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба Зондирование коронковой пульпы и перкуссия зуба безболезненны, зуб не реагирует на термические раздражители. На десне в области зуба 74 - свищ. Сославшись на там, что зуб вскоре будет меняться, врач предложил удалить его в случае появления болей. Со слов врача удалять зуб на момент обращения не стоит, т.к. он сохраняет место для постоянного зуба.
Согласны ли Вы с позицией врача? К каким осложнениям может привести такая тактика?
Задача 2. Ребенку 6 лет. Жалобы на: появление "гнойничка" на; десне к области зуба 54, иногда появляется ноющая боль в этом зубе. Из анамнеза: месяц тому назад зуб был лечен по поводу хронического гранулирующего периодонтита.
Status localis: зуб 54 под пломбой, перкуссия безболезненная, слизистая десны в области зуба 54 гиперемирована, в области проекции верхушек корней - свищ с гнойным отделяемым.
На рентгенограмме: небный и мезиалъно-щечный корневые каналы обтурированы до апикального отверстия, дистальный щечный корень изогнут, и корневой канал запломбирован до изгиба (на ½ длины), в области верхушек корней - разрежение костной ткани с нечеткими границами 0,4x0,4 мм, разрежение костной ткани в области фолликула постоянного зуба, кортикальная пластинка фолликула сохранена. При сравнении с первоначальной рентгенограммой отмечается увеличение очага разрежения костной ткани.
Поставьте диагноз. Назовите возможные причины, которые привели к прогрессированию патологического процесса.
Задача 3. Ребенку 9 лет. Жалобы на изменение цвета коронки зуба 11.
Из анамнеза: год назад во время занятий спортом ударился зубами при падении. После удара зуб болел несколько дней при накусывании, боль купировалась самостоятельно, к врачу не обращался
Status localis: зуб 11интактный, коронка: серого цвета, на десне в области проекции корня - свищ, перкуссия безболезненная. На рентгенограмме: корень сформирован на 2/3, корневой канал и апикальное отверстие широкие, в области апикального отверстия - разрежение костной ткани с нечеткими границами 0,3x0,3 см.
Врач провел следующее лечение: трепанировал коронку, провел инструментальную и медикаментозную обработку корневого канала, после чего канал был запломбирован гуттаперчевыми штифтами, коронка реставрирована.
Правильно ли выбран метод лечения? Прогноз формирования корня?
Задача 4. Ребенку 13 лет. При эндодонтическом лечении зуба 46 к медиально-щечном канале был сломан К-файл.
Какие возможные причины облома инструмента? Ваша тактика?
Задача 5. Ребенку 9 лет. Жалобы на повышенную температуру тела до 38°, боль при накусывании на зуб 36, «припухлость» левой щеки.
Из анамнеза: день назад в зубе 36 появилась приступообразная пульсирующая боль в ночное время, в области зуба 36 «припухла» десна. Боль в зубе усиливалась от горячей воды. Зуб заболел впервые, ребенок сразу обратился к врачу На вскрытую пульпу была наложена девитализирующая паста на основе параформальдегида на 7 дней, временная пломба.
Объективные данные: асимметрия лица за счет отека мягких тканей левой подчелюстной области, регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.
Status localis: зуб 36 под временной пломбой, перкуссия зуба резко болезненна, слизистая оболочка десны в области зубов 75 и 36 - гиперемирована, переходная складка сглажена, пальпация резко болезненна. КПУ+кпу = 3+6. На рентгенограмме: определяется глубокая кариозная полость на окклюзионной поверхности, корни сформированы на 2/3 длины, корневые каналы и апикальное отверстие -широкие. В области верхушек корней определяются очаги просветления с четкими границами 0,2x0,2 см.
Поставьте диагноз. Правильно ли был выбран метод лечения? Назовите причины возникшего осложнения.
ЛИТЕРАТУРА
Основная
1. Лекционный материал.
2. Стоматология детского возраста /под редакцией Колесова А. А. - М.: Медицина, С 156-168.
УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ
Ошибки и осложнения при диагностике и лечении пульпита у детей в различные возрастные периоды связаны с рядом обстоятельств:
1. Трудностями постановки диагноза, связанные с возрастом пациента, несостоятельностью или сложностью психологического контакта, невозможностью полностью собрать анамнез и выявить жалобы у родителей и ребенка, особенностями течения патологического процесса в пульпе, анатомическими особенностями зуба и т.п.
2. Ошибочным выбором метода лечения.
3. Несоблюдением показаний и необходимых условий к методу терапии.
4. Нарушением техники выполнения метода.
| I. Ошибки и осложнения при проведении консервативных методов лечения пульпитов временных зубов и постоянных зубов с незаконченным формированием корней. | |||
| № п/п | Характер осложнений | Причины осложнений | Способы устранения |
| Резкая болезненность при препарировании кариозной полости и, как следствие, невозможность продолжить и завершить лечение | Неадекватная анестезия. | Повторное обезболивание. | |
| Появление приступообразных самопроизвольных болей, а также длительных болей от различных видов раздражителей вскоре после лечения. | а) неправильное определение показаний к проведению консервативных методов; б) нарушения техники выполнения метода. | Изменение метода лечения - девитальная ампутация или экстирпация во временных зубах, витальная ампутация - в постоянных зубах. | |
| Некроз пульпы и как следствие, развитие острого или хронического периодонтита. | См. предыдущее осложнение | Эндодонтическое лечение корневого канала/каналов или удаление - во временных зубах, выполнение метода апексификации - в постоянных зубах. | |
| Вторичный кариес, выпадение пломбы. | а)некачественное препарирование стенок кариозной полости; б) нарушение техники постановки пломбы; в)применение пломбировочного материала не по показаниям. | Лечение кариеса при сохранившейся прокладке или повторное проведение консервативного метода, соблюдение техники постановки пломбы, применение пломбировочного материала по показаниям. | |
| П. Ошибки и осложнения при лечении пульпита временных зубов методом девитальной ампутации. | |||
| Усиление боли после наложения девитализирующей пасты. | а) неправильная тактика врача - лечение острого гнойного или хронического гангренозного пульпита с явлениями острого периодонтита ампутационным методом; б) наложение параформаль-дегидной пасты без вскрытия полости зуба; в) чрезмерное давление дентинной повязки; г) негерметично наложена временная пломба (в придесневой области). | Изменение метода лечения необходимо провести витальную экстирпацию пульпы. удаление временной пломбы, вскрытие полости зуба, повторное наложение девитализирующей пасты в необходимой дозе в сухую кариозную полость; удаление временной пломбы, повторное наложение девитализи-рующей пасты и дентинной повязки без давления; повторное наложение девитализирующей пасты и дентинной повязки без давления, тщательно соблюдая герметизм. | |
| Развитие острого медикаментозного периодонтита | а) превышение сроков наложения девитализирующих паст | Ампутация и экстирпация пульпы, подведение к верхушечному отверстию одного из антидотов, наложение на устья канала/каналов антидота под временную пломбу, назначение противовоспалительной терапии по показаниям, дальнейшее лечение периодонтита | |
| Некроз десневого сосочка. | а) просачивание девитализирующей насты через негерметично закрытую кариозную полость; б) наложение девитализирующей пасты на десневой сосочек при недостаточно отпрепарированной полости II класса | Удаление временной пломбы, препарирование кариознойполости, тщательная обработка десневого сосочка антидотом, антисептиком, ферментом повторное наложение девитализирующей пасты (при необходимости), соблюдение тщательного герметизма повязки. | |
| Химический ожог слизистой оболочки полости рта | Попадание фенол- и формалинсодержащих препаратов на слизистую оболочку вследствие неосторожности врача или просачивания из негерметично закрытой кариозной полости. | Обработка слизистой оболочки антидотом, антисептиком, ферментом, средством, ускоряющим эпителизацию. | |
| Отсутствие эффекта девитализации пульпы (болезненность пульпы при зондировании после удаления временной повязки). | а) раннее выпадение временной пломбы; б) нарушение техники наложения девитализирующих препаратов; в) использование девитализирующих средств с истекшим сроком годности; г) несоблюдение правил хранения и работы с параформальдегидом. | Повторное наложение девитализирующего средства с соблюдением техники и правил | |
| Недостаточный эффект девитализации пульпы (болезненность при ампутации коронковой пульпы, или пульпы в области устьев корневых каналов). | Неполная некротизация пульпы вследствие недостаточного количества девитализирующего препарата, либо малого срока его действия, либо нарушения приготовления, хранения параформаль-дегид-содержащих паст. | Наложение над устьем корневого канала/каналов под временную пломбу ватных шариков с фенол-формалиновой смесью, формокрезолом или повторное наложение девитализирующего препарата | |
| а) неправильно выбранный метод лечения (ампутация при необходимости экстирпации); б) не достаточная мумификация пульпы вследствие сокращения сроков наложения резорцин-формалиновой смеси (либо других мумифицирующих средств); в) использование пасты ПТЭО, приготовленной не ех tempore, а заранее, несоблюдение правил хранения параформальдегида; г) наложение мумифицирующей пасты на дно полости зуба, а не в устья корневых каналов; д) неполное раскрытие полости зуба. | Эндодонтическое лечение хронического периодонтита или удаление зуба. | ||
| Перфорация дна полости зуба | а) незнание топографии полости зуба; б) сужение полости зуба вследствие кальцификации пульпы, образования дентиклей | Закрытие места перфорации стеклоиономерным цементом, при отсутствии эффекта - удаление зуба. | |
| III. Ошибки и осложнения при лечении пульпитов временных зубов методом формокрезол-пульпотомии. | |||
| Резкая болезненность при препарировании кариозной полости, ампутации пульпы. | Неадекватная анестезия. | Повторная анестезия (но внутрипульпарная!) | |
| Появление острых самопроизвольных болей, а также длительных болей от различных видов раздражителей в ближайшие сроки после лечения. | а) неправильно выбранный метод лечения; б) не диагностированное воспаление корневой пульпы (неправильно проведен контроль кровотечения); в) нарушения техники проведения метода на любом из этапов; г) негерметичность реставрационного материала | ||
| Перфорация дна или стенки полости зуба. | Незнание топографии полости зуба. | Закрытие места перфорации стеклоиономерным цементом, но чаще - удаление зуба. | |
| Развитие некроза корневой пульпы и хронического периодонтита (в отдаленные сроки после лечения), внутренняя резорбция корня. | а) несоблюдение показаний к проведению метода (неправильно выбранный метод лечения); б) не диагностированное воспаление корневой пульпы; в) нарушения в технике проведения метода на любом из этапов; г) негерметичность реставрационного материала. | Эндодонтическое лечение корневого канала/каналов или удаление зуба. | |
| Химический ожог слизистой оболочки полости рта. | а) попадание формокрезола на слизистую оболочку вследствие неосторожности врача при недостаточной изоляции операционного поля. | Обработка слизистой оболочки антидотом (гидрокарбонат натрия), антисептиком, ферментом, средством, ускоряющим эпителизацию. | |
| IV. Ошибки и осложнения при лечении пульпитов временных зубов с использованием сульфата железа. | |||
| В настоящее время не определены, но, по-видимому, схожи с таковыми при формокрезол-пульпотомии, за исключением возможности ожога слизистой оболочки полости рта. Тактика аналогичная. | |||
| V. Ошибки и осложнения при проведении метода девитальной экстирпации при лечении пульпитов временных зубов и постоянных зубов с незаконченным формированием корней. | |||
| Недостаточный эффект девитализации пульпы (болезненность при ампутации коронковой пульпы, или пульпы в области устьев корневых каналов, или корневой пульпы). | Неполная некротизация пульпы вследствие недостаточного количества девитализирующего препарата, либо малого срока его действия, либо нарушения приготовления, хранения. | Повторное наложение девитализирующего препарата или витальная экстирпация. | |
| Некроз десневого сосочка | а) просачивание девитализирующей пасты через негерметично закрытую кариозную полость; б) наложение девитализирующей пасты на десневой сосочек при недостаточно отпрепарированной полости II класса | Удаление временной пломбы, препарирование кариозной полости, тщательная обработка десневого сосочка антидотом, антисептиком, ферментом, повторное наложение девитализирующей пасты, соблюдение тщательного герметизма повязки. | |
| Ожог слизистой оболочки полости рта. | Попадание фенол-формалиновой, резорцин-формалиновой смеси на слизистую оболочку вследствие неосторожности врача или просачивания из негерметично закрытой кариозной полости. | Обработка слизнете и оболочки антидотом, антисептиком, ферментом, средством, ускоряющим эпителизацию. | |
| Острый токсический периодонтит | а) превышение сроков наложения девитализирующих паст; в) использование запрещенных к применению мышьяк-содержащих паст. | Ампутация и экстирпация пульпы, подведение к верхушечному отверстию одного из антидотов, наложение на устья канала/каналов анти дота под временную пломбу, назначение противовоспалительной терапии по показаниям, дальнейшее лечение периодонтита | |
| Возникновение острого периодонтита | а) нарушение принципов эндодонтической подготовки и обтурации корневого канала/каналов (отсутствие диагностической рентгенограммы до начала лечения; неправильное определение рабочей длины; травма периодонта в области апекса и т.д.) б) выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие. | Физиолечение, противовоспалительная терапия по показаниям, распломбировка каналов для обеспечения оттока экссудата с повторным эндодонтическим лечением или удаление зуба. Физиолечение, противовоспалительная терапия, периостотомия по показаниям. | |
| Обострение хронического периодонтита | Наложение девитализирующей пасты при не диагностированном хроническом периодонтите. | Оказание неотложной помощи и дальнейшее лечение периодонтита или удаление зуба. | |
| Развитие хронического периодонтита (в отдаленные сроки). | а) неполная экстирпация пульпы; б) некачественное пломбирование корневого канала/каналов; в) нарушение принципов эндодонтической подготовки корневого канала / каналов. | Повторное эндодонтическое лечение или удаление зуба. | |
| Кровоточивость из канала /каналов после экстирпации пульпы. | а) неполная экстирпация; б) травма тканей периодонта. | Корректное установление рабочей длины инструментов, использование гемостатиков; полное удаление пульпы. | |
| Перфорация стенки корня | Нарушение принципов эндодонтической подготовки корневого канала. | Удаление зуба. | |
| VI. Ошибки и осложнения при проведении витальной пульпотомии в постоянны): зубах с незаконченным формированием корней. | |||
| Недостаточный обезболивающий эффект. | Неадекватная анестезия. | Повторная анестезия но не внутрипульпарная!!!. | |
| Возникновение острых самопроизвольных болей, длительных болей от термических и механических раздражителей после лечения. | а) нарушения в технике проведения метода на любом из этапов; б) негерметичность реставрационного материала; в) «грубая» ампутация; г) выпадение пломбы. | Выполнение глубокой ампутации. | |
| Некроз корневой пульпы и, как следствие, гибель зоны роста с развитием периодонтита. | См. предыдущий пункт. | Выполнение метода апексификации. | |
| Облитерация корневых каналов. | С целью профилактики данного осложнения ряд авторов рекомендует провести окончательное пломбирование корневых каналов зуба после завершения формирования корней. |
При лечении пульпита возможно возникновение несчастных случаев - аспирация мелких эндодонтических инструментов, боров в дыхательные пути или их проглатывание. В такрх случаях необходимо срочно вызвать неотложную помощь и доставить больного в стационар для оказания специализированной помощи. Профилактика - осторожное и внимательное отношение к лечению, применение удерживающих колец и цепочек для эндодонтических инструментов, изоляция операционного поля коффердамом.
Развитие аллергической реакции на анестезирующие препараты - другое грозное осложнение пульпотерапии. Врач должен оказать неотложную помощь, больного необходимо госпитализировать. Профилактика: тщательный сбор аллергологического анамнеза.
Задание для самостоятельной работы студента:
После разбора теоретической части занятия студент должен принять 1 - 2 пациентов по теме занятия. При наличии больного (больных) с осложнением после ранее выполненной пульпотерапии проводится полное стоматологическое обследование пациента с занесением данных в историю болезни, выявляются жалобы и анамнез. Далее необходимо провести зондирование, перкуссию причинного зуба, оценить его цвет и устойчивость, состояние окружающей десны, термопробы, ЭОД, направить на рентгенографию и интерпретировать рентгенограмму. Анализируя проведенное ранее лечение и данные объективного исследования в настоящий момент, следует определить причины возникновения осложнения в лечении пульпита, поставить диагноз, составить план лечения и оказать необходимую помощь.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1. Ребенку 8 лет. Жалуется на длительную ноющую боль в зубе 75 при приеме холодной пищи. Зуб стал беспокоить через несколько дней после пломбирования. Из истори болезни: зуб 75 был лечен биологическим методом по поводу хронического фиброзного пульпита 6 дней назад. Объективно: Ребенок беспокойный, отношение к лечению негативное. КПУЗ+ кпуз = 10, на мезиально-окклюзионной поверхности зуба 75 - пломба, герметизм не нарушен, зуб устойчив, перкуссия безболезненная, длительная положительная реакция на холодовую термопробу. Назовите возможные причины осложнения, составьте план лечения, окажите неотложную помощь.
Задача 2. Ребенку б лет. Жалобы на приступообразную, самопроизвольную, ноющую боль в зубе 84, усиливающуюся от термических раздражителей. Из истории болезни: 3 дня назад в зуб 84 под временную пломбу положена параформальдегидная паста по повод) лечения хронического фиброзного пульпита. Объективно: зуб 84 под повязкой, перкуссия безболезненная, зуб устойчив. После удаления повязки на дистально-окклюзионной поверхности зуба имеется глубокая кариозная полость, сообщения с полостью зуба не обнаружено, зондирование дна болезненно в одной точке. Назовите причины осложнения, составьте план лечения, окажите неотложную помощь.
Задача3. Ребенку 7 лет. Жалобы на боль при накусывании на зуб 55, появившиеся 3 суток назад. Из истории болезни: 2 месяца назад зуб 55 был лечен по поводу хронического гангренозного пульпита методом девитальной ампутации (с использованием параформальдегида). Объективно: зуб 55 под пломбой, герметизм не нарушен, перкуссия зуба болезненная, подвижность зуба 1 степени, десна в области зуба 55 гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Назовите возможные причины осложнения, составьте план лечения, окажите неотложную помощь.
Задача 4. Ребенку 7.5 лет. Жалобы на припухлость правой щеки, появившуюся сутки назад, невозможность пережевывания пищи на правой стороне. Из истории болезни: 5 месяцев назад зуб 84 лечен по поводу обострения хронического гангренозного пульпита экстирпационным методом корневые каналы запломбированы цинкоксидэвгеноловой пастой. Рентгенологический контроль качества пломбирования не проводился. Объективно: асимметрия лица за счет незначительной припухлости щеки справа, подчелюстные лимфоузлы справа увеличены, болезненны при пальпации. В полости рта - переходная складка в области зубов 85,84 отечна, гиперемирована, сглажена, зуб 85 - интактный, зуб 84 - под пломбой, перкуссия зуба 84 резко болезненная, зуб 84 подвижен - 1 степень. Назовите возможные причины осложнения, составьте план лечения, окажите неотложную помощь.
Задача 5. Ребенок 8 дет. Жалуется на длительную ноющую боль в зубе 46 при приеме холодной пищи. Зуб стал беспокоить через несколько дней после пломбирования, в последнюю ночь пациент просыпался от боли в зубе. Из истории болезни: зуб 46 лечен в два посещения по поводу хронического фиброзного пульпита биологическим методом 10 дней назад. Под постоянную пломбу положена паста из антибиотика с кортикостероидом. Из анамнеза жизни: часто болеет простудными заболеваниями. Объективно: На жевательной поверхности зуба 46 пломба, перкуссия зуба безболезненная, десна без патологических изменений, длительная болевая реакция на холод. ЭОД зуба 46-55 мкА, зуба 36-25 мкА. КГОЗ + кпуз = 8. Назовите возможные причины осложнения, составьте план лечения, окажите неотложную помощь.
Задача 6. Ребенку 9 лет. Жалобы на боли от термических раздражителей в зубе 11 в течение недели после проведенного ранее лечения. Из истории болезни: Зуб 11 лечен по поводу хронического фиброзного пульпита методом витальной ампутации с покрытием культи пульпы препаратом "Calcimol" (Vосо) и последующим пломбированием компомером. Объективно: 11 под пломбой, перкуссия безболезненная, окружающая десна и переходная складка без видимой патологии. Назовите возможные причины осложнения, составьте план лечения, окажите неотложную помощь.
Задача 7. Ребенку 11 лет. Явился с целью профилактического осмотра, жалоб на боли нет. Из истории болезни: зуб 16 лечен методом витальной пульпотомии 3 года назад; пациент находится на диспансерном учете. Объективно: зуб 16 под состоятельной пломбой, перкуссия безболезненная, окружающая десна и переходная складка без видимой патологии. На рентгенограмме: кариозная полость и полость зуба заполнены пломбировочным материалом, корни зуба 16 сформированы полностью, на всем протяжении каналов отмечается резкое сужение просвета. Назовите возможные причины осложнения, составьте план лечения, окажите необходимую помощь.
Задача 8. Ребенку 6 лет. Жалоб на боли нет. Мать ребенка обратила внимание на наличие «образования» с гнойным отделяемым на десне в области зуба 75. Из истории болезни: год не зад зуб 75 лечен по поводу хронического фиброзного пульпита методом девитальной пульпотомии с применением параформальдегидной пасты. Объективно: зуб 75 под состоятельной пломбой, перкуссия безболезненна, на слизистой оболочке десны в области проекции фуркации корней свищ с гнойным отделяемым. На рентгенограмме: деструкция костной ткани с нечеткими очертаниями в области бифуркации корней зуба 75, Кортикальная пластинка зачатка зуба 35 сохранена. Назовите возможные причины осложнения, составьте план лечения, окажите необходимую помощь. Какой будет Ваша тактика при выявлении на рентгенограмме деструкции кортикальной пластинки зачатка зуба 35?
Задача 9. Ребенку 5 лет. Жалобы на «дискомфорт» при накусывании в области зуба 84, Жалоб на боли нет. Мать ребенка обратила внимание на наличие «образования» на десне в области зуба 84. Из истории болезни: 9 месяцев назад зуб 84 лечен по поводу хронического фиброзного пульпита методом девитальной пульпотомии с применением параформальдегидной пасты. Объективно: зуб 84 под качественной пломбой, перкуссия слегка болезненна, на слизистой оболочке десны в области проекции верхушек корней свищ с гнойным отделяемым. На рентгенограмме: деструкция костной ткани с нечеткими очертаниями в области верхушек корней зуба 84, Кортикальная пластинка зачатка зуба 44 сохранена. Назовите возможные причины осложнения, составьте план лечения, окажите необходимую помощь.
ЛИТЕРАТУРА
Основная:
1. Лекционный материал.
2. Стоматология детского возраста/под редакцией А.А.Колесова, - Москва, "Медищна", 1991.-С. 152-155.
Дополнительная:
1. Барер Г.М., Овчинникова И.А. Препараты формальдегида в эндодонтии //Клиническая - стоматология. - 1997. - №4. -С.64-66.
2. Иванов В.С., Урбанович Л.И., Бережной В.З. Воспаление пульпы зуба. - Москва, "Медицина", 1990. с. 192 - 204.
3. Максимова О. П. Курс усовершенствования «КС» //Клиническая стоматология. -1997, - №4. -С.92-102.
4. Шопен Ф. Гидроксид кальция в стоматологии // Клиническая стоматология. - 1997. - №4. -С.20-24.
5. Яковлева В.И., Трофимова Е.К., Давидович Т.П., Просверяк Г.П. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний. - Минск, "Вышэйшая школа", 1994.-С. 179-185.
Причины и последствия
Самые частые причины у детей - мелкие предметы и конфеты, а у взрослых - куски пищи. Защитной реакцией является кашель. Полная обструкция дыхательных путей приводит к асфиксии, через 10–20 секунд - к потере сознания, а в течение 3–4 мин к остановке кровообращения. Мелкое инородное тело или кусок пищи могут попадать в трахею или бронх, не вызывая полной обструкции дыхательных путей и асфиксии; если оно остается в бронхе, то может приводить к ателектазу легкого, его доли или сегмента, и может стать причиной рецидивирующей пневмонии.
Рисунок 23.3-1. Алгоритм действий при асфиксии (на основе рекомендаций ERC)
1. Шумное дыхание и возможность говорить (указывают на частичную обструкцию верхних дыхательных путей) → попросите, чтобы пациент интенсивно кашлял, и наблюдайте.
2. Пациент не способен произносить звуки (полная обструкция), но в сознании → действуйте немедленно. Станьте слева от пациента (если вы левша, то справа) и немного сзади → . Положите левую руку спереди на середину его грудной клетке, а правой наклоните его вперед. Энергично ударяйте проксимальной частью (ближе к запястью) ладони в межлопаточную область и проверяйте, появился ли фрагмент пищи (инородное тело) в ротовой полости; если нет, повторите макс. до 5 раз. При отсутствии результата → встаньте сзади, охватите пациента руками под мышками, свою левую руку, сжатую в кулак, поместите немного ниже мечевидного отростка, обхватите ее правой рукой и энергично вдавите на себя и вверх так, чтобы, нажимая на диафрагму, повысить давление в грудной клетке → . Если пострадала женщина на позднем сроке беременности или человек со значительным ожирением → положите руки на нижнюю часть грудины, как при проведении реанимации. Если необходимо, повторяйте макс. до 5 раз, чередуя с 5 ударами в область спины.
Рисунок 23.3-2. Удары в межлопаточную область
Рисунок 23.3-3. Нажатие на область эпигастрия — приём Геймлиха
3. Пациент без сознания → вызовите скорую медицинскую помощь, уложите пациента на спину, проводите ритмичные компрессии грудной клетки в области средней части грудины на глубину 5–6 см с частотой 100–120/мин. После 30 нажатий на грудину запрокиньте голову пациента назад и проверьте, не переместился ли кусок пищи (инородное тело) в ротовую полость или горло. Если это произошло, осторожно выньте его, так, чтобы при этом не протолкнуть его глубже. Не бойтесь, что потерпевший вас укусит - у пациента без сознания мышечный тонус недостаточен для причинения вам вреда. Продолжайте компрессии грудной клетки и попытки вынуть постороннее тело. Альтернативный способ - уложить пациента в фиксированном положении на боку → и проводить нажатия сверху на боковую поверхность грудной клетки.
4. Возраст ребенока <1 года → положите его на своепредплечье, наклоняя головой вниз, большим и указательным пальцами держа за челюсть (не за шею! → ); запястьем второй руки ударяйте в междулопаточную бласть и проверяйте, не вышло ли инородное тело из дыхательных путей. Если после 5 ударов нет результата, уложите ребенка на спину и двумя пальцами энергично нажимайте на середину грудины → с частотой 100–120/мин на глубину ≈1/3 передне-заднего размера грудной клетки, сделайте до 5 компрессий, проверьте, вышло ли инородное тело; повторите последовательность манипуляций при отсутствии улучшения.
Рисунок 23.3-4. Удары в межлопаточную область грудного ребёнка
Рисунок 23.3-5. Компрессии грудной клетки у грудного ребёнка
При попадании инородного тела в дыхательные пути, сразу же появляется кашель, который является эффективным и безопасным средством удаления инородного тела и попыткой его стимулирования — средством первой помощи.
При отсутствии кашля и его неэффективности при полной обструкции дыхательных путей быстро развивается асфиксия и требуются срочные меры для эвакуации инородного тела.
Основные симптомы ИТДП:
- Внезапная асфиксия.
- «Беспричинный», внезапный кашель, часто приступообразный.
- Кашель, возникший на фоне приема пищи.
- При инородном теле в верхних дыхательных путях одышка инспираторная, при инородном теле в бронхах - экспираторная.
- Свистящее дыхание.
- Возможно кровохарканье из-за повреждения инородным телом слизистой оболочки дыхательных путей.
- При аускультации легких - ослабление дыхательных шумов с одной или обеих сторон.
Попытки извлечения инородных тел из дыхательных путей предпринимаются только у пациентов с прогрессирующей ОДН, представляющей угрозу для их жизни.
- Инородное тело в глотке - выполните манипуляцию пальцем или корнцангом по извлечению инородного тела из глотки. При отсутствии положительного эффекта выполните поддиафрагмально-абдоминальные толчки.
- Инородное тело в гортани , трахее, бронхах - выполните поддиафрагмально-абдоминальные толчки.
2.1. Пострадавший в сознании .
- Пострадавший в положении сидя или стоя: встаньте позади пострадавшего и поставьте свою стопу между его стоп. Обхватите его руками за талию. Сожмите кисть одной руки в кулак, прижмите ее большим пальцем к животу пострадавшего на средней линии чуть выше пупочной ямки и значительно ниже конца мечевидного отростка. Обхватите сжатую в кулак руку кистью другой руки и быстрым толчкообразным движением, направленным кверху, нажмите на живот пострадавшего. Толчки нужно выполнять раздельно и отчетливо до тех пор, пока инородное тело не будет удалено, или пока пострадавший не сможет дышать и говорить, или пока пострадавший не потеряет сознание.
- Хлопки по спине младенца: поддерживайте младенца лицом вниз горизонтально или с несколько опущенным головным концом на левой руке, положенной на твердую поверхность, например, на бедро, причем средним и большим пальцами поддерживайте рот младенца приоткрытым. Проведите до пяти достаточно сильных хлопков по спине младенца открытой ладонью между лопатками. Хлопки должны быть достаточной силы. Чем меньше времени прошло с момента аспирации инородного тела – тем легче его удалить.
- Толчки в грудь. Если пять хлопков по спине не привели к удалению инородного тела, попробуйте толчки в грудь, которые выполняются так: переверните младенца лицом вверх. Поддерживайте младенца или его спину на своей левой руке. Определите точку выполнения компрессий грудной клетки при ЗМС, то есть приблизительно на ширину пальца выше основания мечевидного отростка. Сделайте до пяти резких толчков в эту точку.
- Толчки в эпигастральную область – прием Геймлиха – можно проводить ребенку старше 2-3 лет, когда паренхиматозные органы (печень, селезенка) надежно скрыты реберным каркасом. Поместите основание ладони в подреберье между мечевидным отростком и пупком и надавите внутрь и вверх.
О выходе инородного тела будет свидетельствовать свистящий/шипящий звук выходящего из легких воздуха и появление кашля.
Если пострадавший потерял сознание, выполняйте следующую манипуляцию.
2.2. Пострадавший без сознания .
Уложите пострадавшего на спину, положите одну руку основанием ладони на его живот вдоль средней линии, чуть выше пупочной ямки, достаточно далеко от конца мечевидного отростка. Сверху положите кисть другой руки и надавливайте на живот резкими толчкообразными движениями, направленными к голове, 5 раз с интервалом 1-2 с. Проверьте ABC (проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение). При отсутствии эффекта от поддиафрагмально-абдоминальных толчков приступайте к коникотомии.
Коникотомия : нащупайте щитовидный хрящ и соскользните пальцем вниз вдоль срединной линии. Следующий выступ — перстневидный хрящ, имеющий форму обручального кольца. Углубление между этими хрящами и будет являться конической связкой. Обработайте шею йодом или спиртом. Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки (для левшей — наоборот). Правой рукой введите коникотом через кожу и коническую связку в просвет трахеи. Выньте проводник.
У детей до 8 лет, если размер коникотома больше диаметра трахеи, то применяется пункционная коникотомия. Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки (для левшей — наоборот). Правой рукой введите иглу через кожу и коническую связку в просвет трахеи. Для увеличения дыхательного потока можно последовательно вставить несколько игл.
Всех детей с ИТДП обязательно госпитализируют в стационар, где есть реанимационное отделение и отделение торакальной хирургии или пульмонологическое отделение и где можно выполнить бронхоскопию.
– посторонние предметы, нечаянно аспирированные или попавшие в воздухоносные пути через раневые каналы и зафиксированные на уровне бронхов. Инородное тело бронха дает о себе знать приступообразным коклюшеподобным кашлем, асфиксией, цианозом лица, стенотическим дыханием, кровохарканьем, рвотой, нарушением фонации. Инородное тело в бронхах распознается на основании собранного анамнеза, рентгенографии легких, томографии, бронхографии, бронхоскопии. Удаление инородного тела из бронха проводят эндоскопическим способом; при вклинившихся инородных телах прибегают к бронхотомии.
Причины проникновения инородного тела в бронх
Попадание инородного тела в бронх может происходить аспирационным путем (при его вдыхании через рот, забросе из пищевода и желудка при гастро-эзофагеальном рефлюксе или рвоте), а также через раневой канал при повреждениях грудной клетки и легкого. Проникновение инородных тел возможно при проведении хирургических вмешательств: трахеотомии , аденотомии , удаления инородного тела из носа, стоматологических манипуляциях. Среди перечисленных механизмов наиболее часто встречается аспирационный путь попадания инородных тел в бронхи.
Аспирации инородных тел в бронхи способствует привычка детей и взрослых удерживать во рту мелкие предметы. Попадание предметов из полости рта в бронхи происходит во время игры, смеха, плача, разговора, кашля, внезапного испуга, падения и т. д. Нередко фоном для аспирации инородных тел в бронхи служит сопутствующий ринит и аденоидные разрастания, состояние наркоза.
По своему характеру инородные тела бронхов делятся на эндогенные и экзогенные, органические и неорганические. К эндогенным инородным телам относятся неизвлеченные кусочки тканей при тонзиллэктомии и аденотомии, эндоскопическом удалении доброкачественных опухолей бронхов , удаленные зубы , аскариды.
Наиболее разноплановую группу находок составляют экзогенные инородные тела бронхов: это могут быть мелкие объекты из металла, синтетических материалов, предметы растительного происхождения. Среди экзогенных инородных тел бронха встречаются как органические (пищевые частицы, семена и зерна растений, орехи и др.), так и неорганические (монеты, скрепки, шурупы, бусины, пуговицы, детали игрушек и пр.) предметы. Наибольшую агрессивность и сложность в диагностике представляют предметы органического происхождения, синтетические материалы и ткани. Они не контрастируются при рентгене, могут длительно находиться в просвете бронха, где набухают, крошатся, разлагаются; проникают в дистальные отделы бронхиального дерева, вызывая хронические нагноения легких.
Инородные тела бронхов, имеющие гладкую поверхность, способны к перемещению, поступательному движению к периферии. Предметы растительного происхождения (колоски злаковых и трав), напротив, вклиниваются в стенку бронха и остаются фиксированными. Встречаются случаи единичных и множественных инородных тел бронха.
Патологические изменения при инородных телах бронха
Патоморфологические изменения в бронхах зависят от размеров, природы инородного тела и времени его нахождения в дыхательных путях. В начальном периоде возникает генерализованный бронхоспазм , местная гиперемия, набухание и изъязвление слизистой бронха, явления экссудации. В более поздние сроки вокруг инородного тела формируется капсула, разрастаются грануляции с их последующим рубцеванием.
Инородные тела в бронхах могут занимать различные позиции, ввиду чего наблюдаются разные вторичные изменения легочной ткани. При баллотирующих инородных телах просвет бронха перекрывается не полностью, внешнее дыхание критически не нарушается, вторичные воспалительные изменения в легочной ткани умеренные.
При вентильной закупорке бронха имеет место неплотное соприкосновение инородного тела со стенками бронха, поэтому на вдохе воздух поступает в легкое, а на выдохе, вследствие бронхоспазма, не может выйти обратно. Таким образом, происходит задержка воздуха в легочной ткани с развитием эмфиземы легкого ниже места бронхиальной обструкции. При полной закупорке бронха инородным телом в нижележащих невентилируемых отделах легкого возникает обтурационный ателектаз и ателектатическая пневмония.
Инородное тело бронха всегда приносит с собой инфекцию, что сопровождается местной воспалительной реакцией. Поэтому при длительно существующих инородных телах бронхов развиваются неразрешающиеся бронхиты , бронхопневмонии , деформирующий бронхит, бронхоэктазии, абсцессы легкого, бронхо-плевро-торакальные свищи .
Симптомы инородного тела бронха
В клинической симптоматике инородных тел бронха выделяют три периода: фазу дебюта, фазу относительной компенсации дыхательных функций и фазу вторичных осложнений.
В фазу дебюта после аспирации инородного тела развивается внезапный приступообразный кашель; афония, нарушение дыхания вплоть до асфиксии . Сходная картина иногда наблюдается при дифтерии , однако в этом случае отсутствует фактор внезапности, а патологические симптомы (боли в горле, повышение температуры и др.) предшествуют появлению кашля. При ложном крупе катаральные явления верхних дыхательных путей также предшествуют приступу кашля и удушья. При доброкачественных опухолях гортани афония нарастает постепенно. Кашлевые приступы нередко сопровождаются рвотой и цианозом лица, напоминая кашель при коклюше : это может послужить причиной диагностических ошибок, особенно в тех случаях, когда факт аспирации «просмотрен».
Вскоре после проникновения инородного тела в главный, долевой или сегментарный бронх, наступает фаза относительной компенсации дыхательной функции. В этот период ввиду частичной обтурации бронха и бронхоспазма на расстоянии слышно свистящее дыхание - инспираторный стридор. Отмечается умеренная одышка, боли в соответствующей половине грудной клетки.
Дальнейшая динамика патологического процесса при инородных телах бронха зависит от выраженности воспалительных изменений, развивающихся в выключенном из дыхания участке легкого. В фазу осложнений возникает продуктивный кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры тела, кровохарканье, диспноэ. Клиническая картина определяется развившимся вторичным осложнением. В некоторых случаях инородные тела бронхов остаются незамеченными и являются случайной находкой во время операционных вмешательств на легких.
Диагностика инородного тела бронха
Сложность распознавания инородных тел бронхов обусловлена тем, что факт аспирации не всегда может быть замечен. Неспецифичность симптоматики часто приводит к тому, что лица с инородными телами в бронхах длительно лечатся у пульмонолога по поводу различных бронхо-легочных заболеваний. Основанием подозревать наличие инородного тела в бронхе является безрезультатная терапия по поводу астматического бронхита , хронического бронхита и пневмонии , коклюша, бронхиальной астмы и др.
Физикальные данные при инородных телах бронха свидетельствуют о наличии ателектаза (резкое ослабление или отсутствие дыхания, притупление перкуторного звука) либо эмфиземы (перкуторный тон с коробочным оттенком, ослабленное дыхание). При осмотре обращает внимание отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, западение яремных ямок и межреберий и т. д.
Во всех случаях при подозрении на инородное тело бронха показана рентгенография легких . При этом могут выявляться сужение бронха, локальная эмфизема, ателектаз, очаговая инфильтрация легочной ткани и др. Уточнение локализации инородного тела и характера местных изменений в легких производится с помощью рентгеновской или компьютерной томографии , ЯМР , бронхографии .
Наиболее достоверным диагностическим методом, позволяющим визуализировать инородные тела бронха, является бронхоскопия . Нередко из-за выраженности местных изменений инородное тело не удается обнаружить сразу. В таких случаях производят удаление грануляций, тщательную санацию бронхиального дерева (бронхоальвеолярный лаваж), курс антибиотикотерапии и затем повторяют эндоскопический осмотр бронхов.
Лечение инородного тела бронха
Наличие инородного тела бронха является показанием к его извлечению. В большинстве случаев удается произвести эндоскопическое удаление инородного тела бронха в ходе повторных бронхоскопий. При выявлении в просвете бронха инородного тела, к нему осторожно подводят тубус бронхоскопа, захватывают предмет щипцами и извлекают его.
Металлические предметы могут быть извлечены при помощи магнита; мелкие инородные тела бронхов – с использованием электроотсоса. Затем повторно вводят бронхоскоп для осуществления ревизии бронхов на предмет оставления «осколков», ранения стенок бронха и т. д. В некоторых случаях удаление инородных тел из бронхов производится через трахеостому.
Инородные тела, плотно вклинившиеся в стенку бронха, подлежат хирургическому удалению в процессе торакотомии и бронхотомии . Показаниями к бронхотомии служат фиксированные или вколоченные инородного тела, которые не могут быть извлечены без значительного повреждения стенок бронхов. К хирургической тактике также переходят в случае возникновения осложнений при попытках эндоскопического удаления инородных тел (разрыве бронха, кровотечении).
Прогноз и профилактика инородных тел бронха
При своевременном извлечении инородного тела бронха прогноз хороший. Осложнениями инородных тел бронха могут являться инвалидизирующие и опасные для жизни заболевания – эмпиема плевры , свищи (торакобронхиальные, пищеводно-бронхиальные, бронхо-плевральные), пневмоторакс, легочные кровотечения , разрыв бронха, гнойный медиастинит и др. В некоторых случаях может произойти гибель детей от внезапной асфиксии.
Профилактические меры должны включать контроль со стороны взрослых за качеством игрушек и соответствием их возрасту ребенка; отучение детей от привычки брать в рот посторонние предметы; разъяснительную и просветительскую работу среди населения; соблюдение осторожности при проведении медицинских манипуляций.
Описание:
Попадание посторонних предметов в дыхательные органы называют аспирацией инородных тел. Это опасное состояние, которое может привести к серьезной травме гортани, закупорке дыхательных путей и . Аспирация мелких тел чаще происходит в правый, более широкий бронх.
Чаще всего аспирация посторонних тел, органических и неорганических, наблюдается у детей младшего возраста, но остается возможной для людей любого возраста и пола.
Симптомы:
Для больных, аспирировавших инородные тела, характерны следующие симптомы. У здорового ребенка внезапно появляются резкий приступообразный кашель, асфиксия, иногда с потерей сознания и цианозом кожи лица. Характерны стенотическое дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки, часто повторяющимися приступами кашля, охриплость голоса. Интенсивность кашля зависит от формы, величины, характера и локализации инородного тела. При фиксации инородного тела кашель обычно бывает менее интенсивным.
При инородных телах трахеобронхиального дерева стеноз может быть молниеносным, острым, подострым и хроническим. Молниеносный стеноз возникает при вклинении инородного тела в голосовую щель. Острый стеноз вызывается инородным телом гортани или трахеи. Острый стеноз трахеи чаще бывает обусловлен крупным инородным телом, локализующимся в области бифуркации трахеи и закрывающим просвет бронхов. Подострый стеноз наблюдается при частичном закрытии бронха, например фасолью, хронический - при инородном теле, вклинившемся в бронх с частичной закупоркой его просвета.
Состояние детей, в гортани которых находится инородное тело, часто бывает тяжелым. При аспирации мелкого острого инородного тела (швейная игла, рыбья кость) в первый момент попадания его в гортань иногда не наблюдается нарушения дыхания; явления стеноза в таких случаях возникают значительно позже в результате развития реактивного отека слизистой оболочки гортани, приводящего к асфиксии. При аспирации инородных тел остроконечной или угловатой формы, которые острым концом могут вклиниться в толщу слизистой оболочки гортани и нарушить ее целость, возможны и за грудиной, усиливающиеся при кашле и резких движениях. В мокроте появляется примесь крови.
Важными симптомами, свидетельствующими об инородном теле в гортани, являются и расстройство голосовой функции. Последнее может быть кратковременным или длительным. Стойкая охриплость, а также афония указывают на локализацию инородного тела в голосовой щели или подскладочном пространстве, грубый голос и небольшая охриплость - на травму голосовых складок при прохождении инородного тела.
Наиболее частый симптом - резко выраженные приступы коклюшеподобного кашля, который иногда длится долго, с паузами разной продолжительности. Дети старшего возраста могут ощущать инородное тело и болезненность при глотании. При аускультации прослушиваются жесткое дыхание, грубые проводные хрипы в обоих легких, больше в верхних отделах.
При рентгеноскопии грудной клетки обычно выявляется повышенная прозрачность легочной ткани без очаговых и инфильтративных изменений.
Инородные тела трахеи встречаются часто, они (например, арбузное семя) легко перемещаются в трахеобронхиальном дереве и вызывают приступообразный коклюшеподобный кашель. Нарушения дыхания выражены не столь резко, как при локализации инородных тел в гортани, и периодически усиливаются вследствие баллотирования (перемещения) инородного тела в момент соприкосновения его с нижней поверхностью истинных голосовых складок. может быть непостоянным, усиливаться по ночам и при беспокойстве ребенка. Иногда приступы кашля выражены резко, сопровождаются цианозом лица и рвотой, напоминая , что нередко является причиной диагностических ошибок, особенно когда момент аспирации инородного тела «просмотрен».
Баллотирование инородного тела является характерным признаком нефиксированных инородных тел, расположенных в трахее, и объективно проявляется симптомом хлопанья. Во время беспокойства ребенка, плача, смеха или кашля отчетливо выслушивается хлопанье - результат баллотирования инородного тела и удара о стенки трахеи, гортани и о голосовые складки при движении во время вдоха и выдоха. Выкашливанию инородного тела мешают клапанный механизм трахеобронхиального дерева, заключающийся в расширении трахеи при вдохе и сужении ее при выдохе, а также то, что при кашле инородное тело подбрасывается к голосовой щели и, соприкасаясь с нижней поверхностью голосовых складок, вызывает замыкание голосовой щели и спазм гортани. Следующий за этим глубокий вдох вновь увлекает инородное тело в нижние отделы трахеи.
Слизистая оболочка в области бифуркации трахеи отличается повышенной чувствительностью к внешним раздражениям по сравнению со слизистой оболочкой на остальном протяжении дыхательных путей. Поэтому при локализации инородного тела в области бифуркации кашель бывает особенно резко выражен и имеет большую продолжительность. Когда инородное тело в значительной степени закрывает просвет трахеи или бронха и выдыхаемый воздух проходит через щель, образующуюся между поверхностью предмета и стенкой трахеи или бронха, можно слышать свист, аналогичный таковому при бронхиальной астме.
При инородных телах в бронхах различают сквозную, вентильную и полную их закупорку. В случаях сквозной закупорки инородное тело закрывает просвет бронха не полностью. Дыхание при этом не нарушено. Воспалительный процесс в легочной ткани выражен умеренно.
Вентильная закупорка характеризуется тем, что инородное тело неплотно соприкасается со стенками бронха и при вдохе воздух проникает в легкое. При выдохе же он не выходит вследствие сокращения мускулатуры бронха. Таким образом, воздух задерживается в легком, вызывая эмфизему. Вследствие полной закупорки бронха инородным телом в легком развивается обтурационный ателектаз.
При прохождении инородного тела по бронху дыхание становится свободным, кашель возникает реже и имеет меньшую продолжительность, ребенок успокаивается. Локализация в бронхе инородного тела зависит от его величины. Крупные инородные тела задерживаются в основных бронхах, мелкие проникают в долевые и сегментарные. Каких-либо характерных субъективных признаков при этом обычно установить не удается. На стороне обтурированного бронха выслушивается более форсированное дыхание, как бы преодолевающее препятствие; в области локализации инородного тела отмечаются укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания и голосового дрожания. Но иногда прослушиваются сухие и даже влажные хрипы. Если инородное тело длительно находится в бронхе, наблюдается выделение мокроты; количество и качество ее зависят от вторичных изменений в легком и трахеобронхиальном дереве.
Рентгеноскопически выявляются признаки нарушения бронхиальной проводимости - симптом смещения органов средостения в сторону обтурированного бронха, ателектаз сегмента или доли легкого в соответствии с уровнем локализации инородного тела, эмфизематозные изменения легких при вентильном стенозе бронха.
При ателектазе, так же как и при эмфиземе, могут возникать симптомы дыхательной недостаточности.
Если наблюдается полная обтурация одного из главных бронхов, то соответствующее легкое выключается из акта дыхания. Как правило, ателектазу соответствующего легкого сопутствует сердечно-сосудистая недостаточность. Ателектаз сегмента одного легкого может протекать наряду с эмфиземой в другом легком со смещением органов средостения в больную сторону. Эмфизема легкого сопровождается одышкой и патологическими нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы.
Позднее наряду с ателектазом развивается или . Однако при полном или клапанном закрытии бронхов и нарушении их дренажной функции может развиться хроническая пневмония, при которой определяется воспалительный процесс на месте фиксации инородного тела.
Инородное тело дыхательных путей распознается не только на основании тщательно собранного анамнеза, объективных данных, на знании основных клинических проявлений при аспирации инородных тел, но и с помощью рентгенологического исследования (томография, и т. д.). Для окончательной диагностики используют и эндоскопические методы (бронхоскопия, прямая ).
Для обнаружения инородного тела в бронхе следует произвести электроотсосом аспирацию гнойного содержимого, а также уменьшить отек слизистой оболочки бронха 0,1% раствором адреналина. Инородные тела трахеобронхиального дерева следует дифференцировать с ларинготрахеобронхитом, пневмонией, острым бронхитом, врожденной долевой эмфиземой легкого, инородным телом пищевода, острым респираторным заболеванием и пр. В результате длительного пребывания инородного тела в дыхательных путях возникают осложнения, причем чаще у детей раннего возраста. Это нередко обусловлено сужением просвета дыхательных путей, а также понижением сопротивляемости легочной ткани. Кроме того, инородные тела органической природы, такие, как горох, нередко вызывают бронхопневмонию. Такая протекает длительно и трудно поддается лечению. Одно из очень редких и тяжелых осложнений при инородных телах дыхательных путей - легкого. К осложнениям относятся и такие заболевания, как абсцедирующая пневмония, ателектаз легкого, и т. д.
Причины возникновения:
Инородные тела дыхательных путей - довольно распространённая патология детского возраста. Они делятся на неорганические (пустышка, швейные иглы, английские булавки, монеты, детали от игрушек, гвозди и т. п.) и органические (горох, бобы, фасоль, косточки от персиков, абрикосов, вишен, арбузные семечки и т. д.). Инородными телами могут быть также аскариды, пиявки. В зависимости от формы, величины и характера аспирированных инородных тел они локализуются в различных отделах верхних дыхательных путей. В трахее они обычно не задерживаются и до 80% случаев попадают в правый бронх.
Аспирация инородного тела всегда неожиданна и происходит при самых разнообразных условиях. Инородные тела обычно попадают в организм естественным путем, реже - при хирургических вмешательствах (трахеотомия, аденотомия, удаление инородного тела из полости носа, стоматологические вмешательства), а также при проникающих ранениях грудной клетки, шеи, травме гортани. Кроме обычного пути (через рот), инородные тела могут попадать в дыхательные пути из пищевода и желудка в момент .
Попадание инородных тел в дыхательные пути происходит во время еды; ему способствуют смех, разговор, плач, внезапный испуг, кашель, падение, а также стремление большинства детей брать все предметы в рот. Находящиеся во рту инородные тела в момент резкого вдоха сильной инс-пираторной струей воздуха увлекаются внутрь. Инородные тела дыхательных путей чаще отмечаются у детей раннего возраста из-за слабого развития у них защитных рефлексов - спазма входа в гортань и спазма голосовой щели с последующим рефлекторным кашлем. У маленьких детей гортань располагается очень высоко, расстояние от зубов до входа в гортань небольшое. Кроме того, имеет место недоразвитие рефлексогенных зон в области истинных и ложных голосовых складок, в подскладочном пространстве, в области надгортанника. Приведенные выше причины и способствуют проникновению инородных тел в гортань. Патологоанатомические изменения в дыхательных путях зависят от природы и размера инородного тела, а также от времени пребывания его в дыхательных путях. При внедрении острого металлического инородного тела местно отмечаются гиперемия, набухание слизистой оболочки, явления экссудации. К поздним местным признакам инородного тела относятся образование вокруг него капсулы, ее склерозирование, разрастание грануляций с последующим их рубцеванием.
Лечение:
Любое инородное тело подлежит удалению. Ребенка с инородным телом дыхательных путей следует немедленно госпитализировать в стационар. Если ребенок находится в состоянии острой асфиксии, то по жизненным показаниям необходима немедленная трахеотомия (операцию делает врач).
Родители, ближайшие родственники ребенка, заподозрив у него аспирацию инородного тела, должны обратиться за помощью в любое медицинское учреждение, в частности на фельдшерско-акушерский пункт. Во всех случаях, если нет удушья, фельдшер при подозрении на инородное тело в дыхательных путях обязан направить ребенка в ларингологическое отделение. Фельдшер должен уметь ассистировать врачу при извлечении инородного тела из дыхательных путей.
Ребенка с инородным телом дыхательных путей доставляют в стационар на машине скорой помощи. В пути следования детям с баллотирующими инородными телами трахеи необходимо придавать положение сидячее во избежание перемещения инородного тела и асфиксии. При необходимости проводят аппаратное искусственное дыхание, вводят сердечно-сосудистые средства и цититон, дают дышать кислородом.
У детей инородное тело трахеи или бронхов удаляют с помощью верхней (под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов).
При сильно вклинившихся инородных телах приходится производить трахеотомию или нижнюю бронхоскопию. При вклиненном инородном теле бронха (долевого или сегментарного) у детей раннего возраста возможен разрыв бронха с инфицированием средостения. Иногда в таких случаях прибегают к .
Для профилактики отека подскладочного пространства сразу же после верхней бронхоскопии внутривенно вводят 50-100 мг гидрокортизона, дипразин в возрастной дозировке.
