Гонорейный экссудативный периметрит, пельвиоперитонит. Воспаление придатков матки. Показатели качества лечения гонореи
– специфическая инфекция, вызываемая грамотрицательным микроорганизмом Neisseria gonorrhoeae и поражающая слизистую оболочку мочеполового тракта, прямой кишки, полости рта, глотки. Мочеполовая форма проявляется гнойными выделениями из влагалища с неприятным запахом, дизурией, тянущими болями в животе, зудом и болезненностью в области наружных гениталий, однако может иметь и бессимптомное течение. Методы диагностики гонореи у женщин включают в себя осмотр на кресле и лабораторные исследования (микроскопию мазков, бакпосев выделений, ПЦР, ПИФ). Этиотропная атибиотикотерапия проводится цефалоспоринами, пенициллинами, фторхинолонами.
Общие сведения
Гонорея у женщин – венерическое заболевание, которое может протекать в урогенитальной (гонорейный уретрит , цервицит , бартолинит) и экстрагенитальной форме (гонорейный проктит , стоматит , фарингит , бленнорея). В структуре ИППП по распространенности занимает второе место после хламидиоза и нередко выявляется одновременно с ним. Большинство случаев гонореи диагностируется у женщин 15-29 лет. При однократном незащищенном сексуальном контакте с партнером, больным гонореей, риск заражения составляет 60-90%. Высокая степень заразности, появление устойчивых к известным антибиотикам штаммов гонококка, неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию – эти и другие факторы делают профилактику гонореи приоритетной задачей венерологии и гинекологии .
Причины гонореи у женщин
Патоген, вызывающий гонорею - Neisseria gonorrhoeae, является грамотрицательным аэробным диплококком, имеющим бобовидную форму. Внутри человеческого организма возбудитель обладает высокой устойчивостью, во внешней среде быстро погибает. Факторами патогенности гонококка выступают: капсула с антифагоцитарной активностью; ворсинки, с помощью которых бактерия прикрепляется к эпителию; эндотоксин, выделяемый клеточной стенкой; мембранные белки, обладающие выраженными антигенными свойствами.
С помощью поверхностных протеинов гонококки прикрепляются к клеткам цилиндрического эпителия, вызывая их гибель и слущивание. Фагоцитируются полинуклеарными нейтрофилами, внутри которых сохраняют жизнеспособность и способность к размножению. Обычно гонококки инициируют специфическое местное воспаление, однако при попадании в кровь способны вызывать диссеминированную гонококковую инфекцию. Довольно часто гонорея у женщин протекает в виде микст-инфекции: гонорейно-хламидийной, гонорейно-трихомонадной, гонорейно-микоплазменной, гонорейно-кандидозной.
Преобладающий путь инфицирования – половой, заражение возможно как при незащищенном вагинальном, так и орально-генитальном или анально-генитальном контакте. Нередко встречается многоочаговое, полиорганное поражение. Неполовой путь инфицирования может реализовываться в процессе родов при прохождении ребенка по родовому каналу. Крайне редко отмечается бытовое заражение – главным образом, при тесном контакте ребенка с матерью, больной гонореей (например, в случае использования общей постели, полотенец, предметов гигиены и т. п.).
Факторами, содействующими высокой распространенности гонореи среди женщин, выступают низкий уровень общей культуры, раннее начало половой жизни, многочисленные сексуальные связи, пренебрежение барьерными методами контрацепции и спермицидными средствами при случайных половых контактах, занятия проституцией. Восхождению инфекции способствуют роды , внутриматочные вмешательства (зондирование полости матки , аборт , РДВ), менструация, несоблюдение интимной гигиены.
Классификация гонореи у женщин
В зависимости от давности заболевания различают свежую (длительностью до 2-х месяцев) и хроническую (длительностью свыше 2-х месяцев) гонорею у женщин. С учетом выраженности симптомов свежая форма может иметь острое, подострое или торпидное течение. Хроническая инфекция, как правило, протекает малосимптомно, с периодическими обострениями. При отсутствии специфических местных проявлений, но выделении возбудителя в соскобах со слизистых оболочек, говорят о латентной инфекции, или гонококконосительстве.
Различают генитальные и экстрагенитальные формы гонореи у женщин. По локализационному принципу дифференцируют гонорею нижних отделов мочеполового тракта (уретрит, парауретрит, вестибулит, бартолинит, цервицит) и гонорею органов малого таза (эндометрит , сальпингит , аднексит , пельвиоперитонит). Течение гонореи у женщин может быть неосложненным и осложненным.
Симптомы гонореи у женщин
Гонорея нижних мочеполовых путей
Инкубационный период при поражении нижних мочеполовых путей составляет в среднем 5-10 суток (при восходящей, диссеминированной гонорее и эстрагенитальных формах может увеличиваться). Почти у половины инфицированных женщин гонорея носит бессимптомное или малосимптомное течение. Местные проявления зависят от преимущественного поражения того или иного органа, однако гонорея у женщин часто протекает в смешанной форме. Классическими признаками заболевания выступает появление обильных влагалищных выделений белого или желтоватого цвета с неприятным запахом. Данный признак нередко расценивается женщиной как проявление неспецифического вагинита или молочницы , в связи с чем предпринимаются попытки самостоятельного лечения инфекции, стирающие истинную клиническую картину.
Гонорейный уретрит . На поражение мочевых путей указывает учащенное мочеиспускание, сопровождающееся чувством жжения и рези, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Наружное отверстие уретры при осмотре отечно и гиперемировано, болезненно при пальпации; при надавливании из него появляется гнойное отделяемое. Осложнениями гонорейного уретрита при восходящем распространении инфекции могут стать цистит и пиелонефрит .
Гонорейный бартолинит . Бартолиниевы железы при гонорее у женщин поражаются вторично вследствие затекания гноя из уретры или шейки матки. При закупорке выводного протока железы воспаляются, увеличиваются в размерах, становятся резко болезненными – формируется абсцесс бартолиниевой железы. В запущенных случаях гнойник может самопроизвольно вскрываться с образованием незаживающих свищей, из которых наблюдается постоянное истечение гноя.
Восходящая гонорея
Гонорейный эндометрит . Данная клиническая форма гонореи у женщин протекает с жидкими гнойно-серозными или сукровичными выделениями из половых путей, тупыми болями в нижней части живота и спины, субфебрилитетом. В результате нарушений пролиферативной и секреторной трансформации эндометрия могут наблюдаться менструальные расстройства по типу гиперполименореи ; иногда возникают ациклические маточные кровотечения . При задержке гнойного содержимого в полости матки развивается клиника пиометры.
Гонорейный сальпингит и сальпингоофорит . Развивается при поражении маточных труб и яичников, часто является двусторонним. Острая фаза гонореи у женщин манифестирует с повышения температуры и озноба, ноющих (иногда схваткообразных) болей внизу живота. При запаивании обоих концов фаллопиевой трубы (маточного и ампулярного) возможно формирование гидросальпинкса , а затем – пиосальпинкса , а в случае перехода воспаления на яичник – пиовара , тубоовариального абсцесса . На фоне обширного воспалительного процесса в малом тазу формируется выраженный спаечный процесс.
Гонорейный пельвиоперитонит . Данная форма гонореи у женщин обусловлена распространением инфекции из маточных труб на брюшину малого таза. Пельвиоперитонит гонококковой этиологии манифестирует бурно: возникают резкие боли в нижней части живота с иррадиацией в эпигастрий и мезогастрий, симптомы мышечной защиты. Температура быстро понимается до фебрильных значений, отмечается рвота, задержка газов и стула. Перитонит развивается редко, поскольку быстрое образование спаек отграничивает воспалительный процесс от брюшной полости.
Осложнения гонореи у женщин
Опасность гонореи заключается не только в высокой степени заразности и многообразии клинических форм, но также в частом развитии осложнений, как у самой женщины, так и у потомства. Так, гонорейный эндометрит часто становится причиной маточной формы бесплодия у женщин , а гонорейный сальпингит и сальпингоофорит - трубного бесплодия и внематочной беременности .
Гонорея беременных может провоцировать самопроизвольный аборт и преждевременные роды ; вызывать задержку внутриутробного развития и антенатальную гибель плода , внутриутробное инфицирование плода с развитием гонобленнореи, отита , гонококкового сепсиса новорожденного ; послеродовых гнойно-септических осложнений у роженицы.
При диссеминированной гонококковой инфекции может возникать поражение кожи, гонорейный теносиновит, артрит , гепатит , миоперикардит, эндокардит , менингит , пневмония , остеомиелит , сепсис . Бессимптомное протекание гонореи у женщин не гарантирует отсутствие осложнений.
Диагностика гонореи у женщин
Генитальные формы гонореи у женщин обычно диагностируются гинекологом или венерологом , экстрагенитальные могут обнаруживаться стоматологом , отоларингологом , офтальмологом или проктологом . В анамнезе, как правило, присутствуют указания на случайную половую связь или множественные сексуальные контакты. В типичных случаях при осмотре на кресле выявляется истечение лентовидных слизисто-гнойных выделений из наружного зева шейки матки, признаки вульвовагинита . Во время влагалищного исследования может пальпироваться слегка увеличенная, болезненная матка, конгломерат спаянных между собой маточных труб и яичников.
С целью подтверждения диагноза производится забор материала из влагалища, цервикального канала, уретры, прямой кишки, полости рта, конъюнктивы (в зависимости от локализации первичного очага). Тесты лабораторной диагностики включают микроскопию мазков с окраской по Грамму, посев отделяемого на гонококк, исследование соскоба методом ПЦР и ПИФ. Серологические исследования (РИФ, ИФА, РСК) не позволяют дифференцировать ранее перенесенную и текущую гонорею у женщин, поэтому в диагностике обычно не играют решающей роли.
При подозрении на латентную или хроническую гонорею у женщин, когда возбудитель не определяется в соскобах, используют различные методы провокации: химический (смазывание уретры и цервикального канала р-ром протаргола), механический (массаж уретры), биологический (внутримышечное введение пирогенала или гоновакцины), термический (проведение физиопроцедур – озокеритотерапии, парафинотерапии , УВЧ и др.), алиментарный (употребление острой, соленой пищи, алкоголя), физиологический (менструация). После провокации производится трехкратный забор биологического материала: через 24, 48, 72 часа.
Лечение и профилактика гонореи у женщин
При назначении терапии учитывается форма, локализация, острота проявлений гонореи у женщин, наличие сопутствующих инфекций и осложнений. Основу терапии составляет курсовая антибиотикотерапия препаратами пенициллинового, цефалоспоринового, фторхинолонового ряда. При сочетании гонореи с хламидиозом или трихомонозом к терапии подключают метронидазол или доксициклин.
При свежей гонорее у женщин, протекающей с поражением нижних отделов мочеполового тракта, достаточно однократного приема или введения антибиотика (цефтриаксон, азитромицин, ципрофлоксацин, цефиксим). Курс лечения восходящей гонореи или смешанной инфекции удлиняется до 7-10 дней. К лечению хронической гонореи у женщин подключают стимуляторы иммунитета, аутогемотерапию , введение гонококковой вакцины. Местное лечение включает промывание уретры 0,5% р-ром нитрата серебра, промывание влагалища антисептиками (растворами марганцовокислого калия, хлоргексидина, мирамистина). Обязательной мерой является лечение полового партнера. После стихания воспалительного процесса назначаются физиотерапевтические процедуры (УФО , электрофорез , УВЧ).
При осложненных формах гонореи у женщин (тубоовариальном абсцессе, пиосальпинксе и др.) показано хирургическое лечение - удаление придатков . В случае развития пельвиоперитонита необходимо проведение лапаротомии с целью санации брюшной полости. При остром нагноительном процессе в области бартолиниевой железы производят вскрытие абсцесса, промывание и дренирование раны.
При выявлении женщины, больной гонореей, необходимо обследование членов семьи или сексуальных партнеров. В целях личной профилактики рекомендуется использовать презервативы при случайных сексуальных контактах. После незащищенного полового акта следует как можно скорее обратиться в медучреждение для экстренной профилактики ИППП . Обследование на гонорею является обязательной частью программы ведения беременности и ежегодного гинекологического обследования женщин. Большую роль в профилактике гонореи играет санитарно-просветительная работа.
Гонорейный пельвиоперитонит может возникнуть как продолжение сальпингоофорита. Воспалительный процесс брюшины малого таза характеризуется выраженными экссудатив- ными проявлениями с последующим развитием продуктивных процессов. В связи с этим гонорейный процесс обычно быстро ограничивается пределами малого таза, чему способствует образование спаек между половыми органами, кишечником и сальником за счет усиленно образующегося фибрина под влиянием гонококкового токсина. При пельвиоперитоните может быть скопление экссудата в маточно-прямокишечном пространстве, иногда экссудат приобретает характер гнойного (вторичная инфекция). Гонорейный диффузный перитонит встречается редко. Клиническая картина гонорейного пельвиоперитонита отличается от септического выраженной болезненностью при пальпации брюшной стенки и умеренными проявлениями интоксикации.
Во время беременности возможны заражение гонореей или рецидив хронического процесса. При свежей гонорее патологический процесс обычно локализуется в нижнем отделе половых органов. Возникают вульвовагинит, уретрит, эндоцервицит. Эти заболевания протекают с резко выраженными клиническими симптомами, что связано с присущими беременности изменениями в половых органах и важнейших системах. Восходящая гонорея наблюдается редко, лишь в первые месяцы беременности, когда плодное яйцо еще не заполняет всю полость матки.
В послеродовом периоде гонорея нижних отделов половых органов нередко переходит в восходящую. Это обусловлено рядом причин: благоприятной средой для развития гонококков (кровяные лохии, их щелочная реакция), широким просветом внутреннего зева канала шейки матки, общими изменениями, характерными для послеродового периода. Гонорейная инфекция в послеродовом периоде обычно проявляется в форме нетяжелого эндометрита, характеризуется появление^ обильных гнойных, слизисто-гнойных выделений (на 2-3-й день после родов) ; замедленной инволюцией и чувствительностью матки, сравнительно поздним повышением температуры тела (на б-8-й день после родов), нередко возникновением вторичного вульвита. Возможно распространение гонорейного процесса на придатки матки, что сопровождается значительным повышением температуры тела, интенсивной болью внизу живота, признаками раздражения брюшины. Гонорейный сальпингоофорит начинается обычно на 2-й неделе после родов.
Гонорея у девочек наблюдается редко, заражение, как правило, бытовое. Локализация гонореи в основном ограничивается пределами вульвы и уретры. Реже возникают кольпит и эндоцервицит. Гонорея верхних отделов половых органов у девочек встречается редко. Клинические проявления гонореи у девочек не имеют особых отличий от симптомов этого заболевания у взрослых. Наблюдаются воспалительные процессы, протекающие с выраженными клиническими признаками (дизурические явления, боль, гиперемия, отечность, патологические выделения, общие нарушения и др.), и торпидные формы гонореи.
Диагностика. Распознавание гонореи основано на данных анамнеза (половые контакты, время появления жалобы, их характер и др.), объективного исследования и применения лабораторных методов.
Результаты клинического исследования используют в качестве критерия для диагноза, но предположительного, поскольку симптомы воспалительных процессов при гонорее не являются специфичными. Однако заболевание гонореей можно со значительной долей достоверности диагностировать на основании ряда клинических проявлений заболевания: 1) уретрит, особенно в сочетании с двусторонним воспалением больших вестибулярных желез или их выводных протоков (каналикулит). Последнее клинически проявляется гиперемией вокруг наружного отверстия протоков, располагающихся в бороздке между девственной плевой (или ее частями) и нижним отделом малых половых губ;
2) эндоцервицит у женщин с первичным бесплодием, не имевших никаких диагностических и других вмешательств, создающих травмы шейки, «входные ворота» для неспецифической инфекции (гонококк поражает неповрежденные слизистые оболочки);
3) двусторонний сальпингоофорит у женщины, не имевшей абортов, родов, внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание, зондирование матки), особенно в сочетании с эндоцервицитом и уретритом.
Диагноз гонореи подтверждается при наличии положительных результатов лабораторных методов диагностики. Наиболее распространены бактериоскопический, культуральный и серологический методы. Основным из них является бактериоскопический. При бактериоскопической диагностике основными признаками гонококка являются форма гонококка, грамотрицательная окраска, внутриклеточное расположение.
При соответствующих анамнестических и клинических признаках гонореи, но отрицательных результатах бактериоскопического исследования применяют культуральный метод выявления гонококков. Методом посевов гонококки обнаруживаются в 1,5-2 раза чаще, чем при бактериоскопическом исследовании [Туранова Е. Н. и др., 1983].
Перед взятием материала для посевов исключают применение антибиотиков, сульфаниламидных препаратов (с учетом времени их выведения из организма) и местных дезинфицирующих средств. Материал для посева берут длинным пинцетом из цервикального канала (выше наружного зева), из уретры и других очагов - петлей. Колонии, выросшие на питательных средах, идентифицируют по внешнему виду, окрашивают по Граму и подвергают микроскопическому исследованию.
Серологическая реакция (реакция Борде - Жан- гу) практического значения в диагностике гонореи не имеет. Она может быть отрицательной при неосложненной гонорее нижнего отдела половых органов и при наличии замкнутых очагов инфекции в верхних отделах.
Методы провокации. Ввиду затруднений в обнаружении гонококков в хронической стадии заболевания для выявления их применяют различные методы провокации. Их принцип основан на раздражении тканей, способствующем усилию секреции и «вымыванию» гонококков из глубины железистых ходов.
Химический метод: смазывание уретры на глубину 1-2 см 1-2 % раствором нитрата серебра, слизистой оболочки цервикального канала - 2-5 % раствором нитрата серебра на глубину 1 -1,5 см.
Биологический метод: внутримышечное введение гоновакцины с 500 мл микробных тел или гоновакцины одновременно с пиро- геналом (200 минимальных пирогенных доз - МИД). В условиях стационара гоновакцину можно вводить под слизистую оболочку цервикального канала и уретры (100 млн микробных тел).
Термический метод: ежедневно проводят диатермию (последовательно 30-40-50 мин) или индуктотермию (по 15-20 мин) в течение 3 дней; отделяемое для исследования берут каждый день через 1 ч после прогревания.
Физиологический метод: берут мазки во время менструации.
Комбинированная провокация: в течение одного дня производят химическую, биологическую и термическую провокацию. Мазки берут из всех очагов через 24, 48 и 72 ч, посевы - через 72 ч.
Диагностика гонореи имеет исключительное значение для правильного выбора методов лечения и профилактики распространения данного венерического заболевания.
Пельвиоперитонит - это воспаление брюшины малого таза.
Этиология и . Пельвиоперитонит может быть проявлением как септической, так и гонорейной инфекции; реже пельвиоперитонит развивается при туберкулезе мочеполовых органов. Заболевание возможно после абортов, родов и как следствие перехода воспалительного процесса с придатков матки или прорыва гнойных воспалительных образований придатков матки в брюшную полость. При инфекция на тазовую брюшину распространяется по лимфатическим путям. Для более характерен путь распространения через . Воспаление брюшины сопровождается образованием серозного, серозно-фибринозного или гнойного экссудата. при гонорее содержит много , который препятствует дальнейшему распространению патологического процесса, вызывая спаечный процесс между кишечником, и органами малого таза.
Течение и симптомы . Начало заболевания острое: озноб, резкий подъем температуры, частый , возможна , боли внизу живота, сухой обложенный язык, задержка стула. При пельвиоперитоните общее состояние больных страдает меньше, чем при разлитом перитоните (см.). Важно исключить разлитой , который является показанием к оперативному вмешательству. При живота отмечается резкая болезненность, явления мышечной защиты и положительный симптом Щеткина - Блюмберга только в нижних отделах живота. Влагалищное исследование в начале заболевания из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки не дает достаточно объективных данных. Тяжелое состояние больной в дальнейшем несколько улучшается: исчезают тошнота, рвота, сухость языка, пульс становится реже; на границе воспалительного инфильтрата образуется поперечная борозда, иногда хорошо заметная при осмотре живота больной. При влагалищном или ректальном исследованиях в прямокишечно-маточном пространстве можно обнаружить выпот и нередко выпячивание заднего влагалищного свода. Выпот смещает матку кверху и кпереди. Верхняя граница выпота при пальпации расположена выше лона. Она образована за счет припаявшихся петель кишечника и легко устанавливается по характерному тимпаническому перкуторному звуку. Выпот, определяемый по притуплению перкуторного звука, располагается несколько ниже. Следовательно, при пельвиоперитоните можно обнаружить характерное несоответствие между верхней (пальпаторной) и нижней (перкуторной) границей инфильтрата.
У большинства больных под влиянием терапии происходит постепенное улучшение общего состояния, температура снижается. Течение обычно затяжное. Начавшееся улучшение может смениться ухудшением. На месте рассосавшегося выпота появляются . В результате спаечного процесса происходит смещение тазовых органов, нарушение их функции, появляются боли - все это приводит к снижению . Иногда температура приобретает ремиттирующий характер в связи с нагноением экссудата (см. Дуглас-абсцесс).
Лечение . При подозрении на пельвиоперитонит больную следует немедленно госпитализировать в сопровождении фельдшера или акушерки. Перед транспортировкой не следует вводить обезболивающих средств, которые могут изменить клиническую картину и усложнить окончательную диагностику заболевания. В стационаре назначают строгий постельный режим, механически и химически щадящую диету, витамины, обезболивающие средства ( , свечи с белладонной и др.), вводят внутривенно хлорид кальция. Применяют по назначению врача антибиотики ( , с нистатином и пр.). Для борьбы с обезвоживанием и ацидозом вводят внутривенно изотонический раствор хлорида натрия вместе с 5% раствором глюкозы до 2-2,5 л в сутки. При паретичском состоянии кишечника показано применение гипертонических клизм с последующим введением газоотводной трубки. В первые два дня заболевания местно применяют пузырь со льдом. За больной необходим тщательный уход.
Профилактика пельвиоперитонита заключается в ранней диагностике и рациональном лечении гинекологических заболеваний.
Пельвиоперитонит (pelviperitonitis; от лат. pelvis - таз и греч. peritonaion - брюшина; синоним peritonitis pelvis circumscripta) - воспаление брюшины малого таза.
Этиология. Пельвиоперитонит возникает вторично на почве первичного воспалительного процесса матки, маточных труб, яичников или тазовой клетчатки септической, гонорейной или туберкулезной этиологии. Пельвиоперитонит туберкулезной этиологии может возникнуть при туберкулезе кишечника, мезентериальных желез или метастатическим путем из других органов, пораженных туберкулезом. Иногда пельвиоперитонит развивается на почве острого аппендицита. К развитию тазового перитонита может привести прободение матки при ее выскабливании, повреждение заднего свода влагалища при акушерских операциях, иногда попадание химических веществ (при гистеросальпингографии), а также sub coitu.
Пельвиоперитонит может возникнуть при разрыве или микроперфорации пиосальпинкса или абсцесса клетчатки малого таза и попадании гноя в брюшную полость.
Чаще всего пельвиоперитонит развивается при распространении воспалительного процесса с матки и ее придатков на брюшинные покровы этих органов. В этом случае говорят о периметрите (воспалении брюшины, покрывающей матку) и периаднексите (воспалении брюшинного покрова придатков матки). Если на этой стадии воспалительный процесс не купируют, то он может распространиться на большую часть тазовой брюшины или даже на всю тазовую брюшину.
Патологическая анатомия. Патогенные микроорганизмы вызывают воспалительную реакцию брюшины малого таза с образованием выпота. При этом брюшина резко гиперемирована, инфильтрирована, нередко с фибринозно-гнойным налетом. В начале заболевания выпот, скопившийся в дугласовом кармане, мутный, а затем может приобрести гнойный характер. Если процесс не имеет тенденции к отграничению, то пельвиоперитонит может перейти в диффузный разлитой перитонит - воспаление всей брюшины.
Тазовая брюшина по сравнению с брюшиной верхних этажей брюшной полости обладает меньшей всасывающей способностью, а условия топографии препятствуют механическому затеканию экссудата в направлении из малого таза к диафрагме. Поэтому пельвиоперитонит при прочих равных условиях протекает более благоприятно, чем перитонит любого другого отдела брюшной полости, реже переходит в диффузный перитонит и вызывает меньшую интоксикацию. Однако воспалительный процесс в малом тазу не проходит бесследно для всей брюшины, в которой в той или иной степени развивается реактивное воспаление. Эта начальная стадия пельвиоперитонита называется открытой стадией. При хорошей сопротивляемости организма и правильном лечении воспалительный процесс постепенно начинает отграничиваться в области малого таза, то есть переходит в так называемую закрытую стадию. Сальник и петли кишечника, спаиваясь между собой, образуют своеобразный вал, выше которого процесс не распространяется. В этой стадии пельвиоперитонит может быть причиной образования абсцесса дугласова пространства (СМ. Дуглас-абсцесс).
Течение и симптомы . В начальной, открытой, стадии острого пельвиоперитонита отмечаются резкие боли в животе, особенно в нижних его отделах, тошнота, рвота, задержка стула и газов. Наблюдается повышение температуры до высоких цифр. Пульс учащен, но соответствует температуре. Кожа лица часто гиперемирована. Язык суховат, обложен. Живот слегка вздут, особенно в нижних отделах, где можно определить напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины (Щеткина - Блюмберга и др.). Пальпация живота и перкуссия его (особенно в нижней части) вызывают резкую болезненность. Интенсивность этих симптомов уменьшается в направлении от лобка к эпигастральной области. Перистальтика кишечника ослаблена, но, как правило, прослушивается. В крови высокий лейкоцитоз, ускоренная РОЭ и сдвиг формулы белой крови влево. Влагалищное исследование при остром пельвиоперитоните в начальной стадии заболевания в связи с картиной острого живота затруднено. Характерны резкая болезненность при смещении шейки матки, резкая болезненность и напряжение заднего свода влагалища. В дальнейшем можно определить выпот в прямокишечно-маточном углублении и выпячивание заднего свода влагалища. Иногда нечетко контурируется болезненная матка и утолщенные болезненные придатки.
При пельвиоперитоните гонорейной этиологии общее состояние больных лучше по сравнению с описанным, но болезненность живота выражена значительно сильнее.
При благоприятном течении быстро наступает отграничение процесса и улучшение общего состояния больной, но локальная болезненность при пальпации нижней части живота держится еще долго. Обычно течение пельвиоперитонита затяжное. Начавшееся улучшение может смениться ухудшением. На месте рассосавшегося выпота появляются многочисленные спайки - образуется хронический спаечный пельвиоперитонит. В результате спаечного процесса происходит смещение тазовых органов, нарушение их функции, появляются боли - все это приводит к снижению трудоспособности.
Осложнения. Если в результате пельвиоперитонита образовался абсцесс дугласова пространства и гнойник не вскрыт, то он может прорваться в прямую кишку, мочевой пузырь, влагалище или брюшную полость. Перед прорывом гнойника в кишечник у больной появляются тенезмы, из прямой кишки выделяется слизь. После опорожнения гнойника с калом выделяется гной. Прорыв гнойника в мочевой пузырь приводит к выделению гноя с мочой и часто к возникновению восходящей инфекции мочевых путей. После опорожнения гнойника состояние больной улучшается. Прорыв же гнойника в брюшную полость приводит к разлитому перитониту.
Диагноз. Острый пельвиоперитонит необходимо дифференцировать с диффузным перитонитом, острым аппендицитом и внематочной беременностью. Для острого пельвиоперитонита характерно отсутствие картины общего тяжелого состояния, очень частого пульса, непрекращающейся рвоты, разлитой болезненности по всему животу, наблюдаемых при диффузном перитоните. В дифференциальной диагностике с острым аппендицитом большое значение, помимо анамнеза, имеют картина крови (значительное увеличение РОЭ при пельвиоперитоните) и характер иррадиации болей. От внематочной беременности пельвиоперитонит отличают характерные особенности анамнеза. Решающее значение приобретает диагностическая пункция заднего свода.
Лечение зависит от стадии заболевания и его этиологии. При пельвиоперитоните, возникшем из острого сальпингита или аднексита, лечение, начатое по поводу основного заболевания, надо продолжить. Вначале оно должно быть консервативным, направленным на ограничение воспалительного процесса и образование спаек. Строгий постельный режим, лед на низ живота, положение верхней части туловища должно быть несколько приподнятое. Двуручные влагалищные исследования следует максимально ограничить и проводить их бережно. Из медикаментозных средств назначают антибиотики (по 300 000 ЕД пенициллина 6 раз и 500 000 ЕД стрептомицина 2 раза в сутки с нистатином). Внутривенно капельным путем вводят физиологический раствор или 5% раствор глюкозы -1500-2000 мл и более (в зависимости от тяжести заболевания) с витаминами С и комплекса В. Очень хороший терапевтический эффект дает внутривенное капельное введение донорской крови -150-200 мл.
Для уменьшения болей применяют свечи с белладонной, антипирин, промедол, пантопон. В тяжелых случаях следует назначать сердечные средства (камфору, кофеин, кордиамин и т. п.). При явлениях пареза кишечника вводят внутривенно гипертонический (10%) раствор хлористого натрия, прозерин и ставят гипертоническую или сифонную клизму.
При флюктуации, уплощении или выпячивании заднего свода влагалища делают пункцию заднего свода. Получив гной, берут его на посев для выяснения возбудителя заболевания и определения антибиограммы и производят заднюю кольпотомию (см.). Через кольпотомное отверстие вставляют резиновую дренажную трубку, по которой в брюшную полость вводят антибиотики. При прободном пельвиоперитоните или перитоните (прорыв гноя из пиосальпинкса, нагноившейся кисты яичника или абсцесса клетчатки малого таза) показано срочно чревосечение и удаление гнойного очага с последующим широким дренированием брюшной полости, лучше всего через задний свод (задняя кольпотомия) и переднюю брюшную стенку.
Если пельвиоперитонит отграничился, то есть перешел в так называемую закрытую стадию, то продолжают противовоспалительное лечение, как при воспалительных заболеваниях гениталий в острой и подострой стадиях (см. Аднексит, Параметрит). При переходе заболевания в хроническую стадию с образованием множества спаек рекомендуют физиотерапевтическое лечение и гинекологический массаж под строгим контролем температуры, состава крови и общего состояния больной. Вначале применяют ионогальванизацию (ионофорез) с йодистым калием или хлористым кальцием, потом постепенно переходят к тепловым процедурам: светолечение, диатермия, индуктотермия, грязе- и парафинолечение и т. п.
Профилактика пельвиоперитонита заключается в профилактике воспалительных гинекологических заболеваний. См. также Перитонит.
Гонорея - это воспалительное заболевание с преимущественным поражением мочеполовой системы. Возбудитель - гонококк. Путь передачи - преимущественно половой (внеполовой путь передачи встречается в основном у детей при пользовании общими с больной матерью бельем, полотенцем и т. п.).Гонококк - это грамотрицательный диплококк, располагается внутриклеточно (обычно внутри лейкоцитов и макрофагов), крайне неустойчив во внешней среде. Часто гонококки могут находиться внутри трихомонад, что приводит к персистированию инфекции при лечении антибиотиками пенициллинового ряда. Гонококк поражает слизистые оболочки мочеполовых органов, покрытые однослойным цилиндрическим эпителием. Обычно это слизистые цервикального канала, эндометрия и маточных труб.
Нередко поражаются выводные протоки больших вестибулярных желез, парауретральных ходов, мочеиспускательного канала.
Многослойный плоский эпителий влагалища поражается только при особых условиях - при беременности (разрыхление слизистой), в детском (нежный неороговевающий эпителий) и старческом возрасте (атрофия, повышенная ранимость). Для возникновения заболевания не требуется нарушения целостности эпителиальных покровов.
Иммунитет при гонорее не образуется. Заражение гонорееей взрослых происходит при половых контактах. Наиболее часто первично поражается эндоцервикс, несколько реже - уретра. Поражение парауретральных ходов и большой железы преддверия - вторично. Гонорея наблюдается в основном у молодых женщин 20-35 лет. Инкубационный период обычно продолжается 3-7 дней, реже - 10-15 дней, что зависит от состояния макро- и микроорганизмов.
Формы гонореи:
Выделяют 2 формы гонореи - свежую (до 2 месяцев) и хроническую.Свежая гонорея подразделяется на острую, подострую и торпидную. Свежей торпидной считают малосимптомную гонорею, когда при отсутствии жалоб обнаруживают гонококки. Подострой формой свежей гонореи является заболевание, возникшее не более 2 недель назад и характеризующееся нерезко выраженными клиническими симптомами.
Хронической гонореей считается вялотекущий воспалительный процесс, продолжающийся более 2 месяцев, или заболевание с неустановленным началом. По уровню локализации процесса выделяют гонорею нижнего отдела женских половых органов и восходящую, распространяющуюся на верхний отдел половых органов. Гонорея нижнего отдела половых органов протекает как местный процесс, в то время как восходящая гонорея вызывает выраженные изменения иммунной, эндокринной, кроветворной репродуктивной систем.
Гонорея нижнего отдела половых органов:
Гонорейный эндоцервицит характеризуется при свежей гонорее выраженной воспалительной реакцией (отек, гиперемия), обильными слизисто-гнойными выделениями.Иногда пациентки жалуются на тупые боли в низу живота. В хронической стадии воспаление не выражено, бывают жалобы на умеренные бели. Иногда отмечается гипертрофия и уплотнение шейки (цервицитцервицит), ее влагалищная часть нередко покрыта эрозией (псевдоэрозией), чему способствуют мацерация и десквамация эпителия в результате патологических цервикальных выделений.
Гонорейная инфекция больших желез преддверия влагалища начинается с эпителия устьев и протоков (каналикулитканаликулит). Затем образуются инфильтраты, нередко со склонностью к последующей обтурации просвета. Это приводит к образованию кист со слизисто-серозным содержимым. Нередко кисты нагнаиваются (псевдоабсцесс), а при разрушении капсулы железы инфекция распространяется на окружающие ткани (истинный абсцессистинный абсцесс). Истинный или псевдоабсцесс сопровождаются симптомами, типичными для нагноительных процессов (боль, повышение температуры, лейкоцитоз, ускорение СОЭ).
При гонорейной инфекции нижнего отдела половых органов может развиться проктит в результате попадания гноя и гонококков на перианальную область и слизистую прямой кишки. В начальной стадии проктита могут быть жалобы на боли в анальной области, жжение, трещины, тенезмы. В хронической стадии жалобы обычно отсутствуют.
При гонорейном вульвовагините, кольпите (при беременности, в детском и старческом возрасте) клиника и симптоматика ничем не отличаются от таковых при неспецифическом процессе.
Восходящая гонорея:
Распространение гонореи на слизистую матки и маточных труб, а также яичники и тазовую брюшину происходит путем непосредственного перехода и по лимфатическим путям. Способствующими факторами для этого процесса являются аборт, роды, внутриматочные и внутришеечные манипуляции. Симптомы гонорейного эндометрита полностью соответствует клинике неспецифического эндометрита.Гонорейный сальпингит возникает при переходе гонококков каналикулярным путем после предшествующего эндометрита. Обычно поражение двустороннее, клиника характеризуется острым началом. Пациентки жалуются на боли, усиливающиеся при пальпации живота и вагинальном осмотре, ухудшение общего состояния. Могут быть дизурические расстройства и другие симптомы, свойственные сальпингитам. В хронической стадии отмечается стихание этих явлений, но при обострении процесса все признаки появляются вновь.
При наличии гонорейного сальпингита трубы отечны, утолщены, из них вытекает гнойный экссудат, который при попадании на брюшину вызывает пельвиоперитонит, перисальпингит и периоофорит, что в дальнейшем приводит к сращению маточных труб и окружающих тканей - спаечному процессу. В хронической стадии спайки формируют рубцовое сужение и полное закрытие просвета абдоминального края трубы. Спайки развиваются и внутри, что окончательно нарушает функцию труб и приводит к бесплодию.
Гонорейный оофоритонорейный оофорит возникает при попадании гонококков с экссудатом в яичник. Сначала инфекция локализуется на оболочках и прилежащей брюшине, затем гонококки попадают внутрь фолликула непосредственно после овуляции или в желтое тело. Образуются абсцессы, при разрушении которых инфекция попадает в строму органа. Клиническое течение сальпингоофорита мало отличимо от неспецифического процесса. Для острой стадии характерны боли в низу живота и области крестца, повышение температуры, воспалительная картина крови, возможны дизурические расстройства.
При пальпации живота боль усиливается, отмечается защитное напряжение мышц. При бимануальном исследовании отмечаются увеличение, болезненность, ограничение подвижности придатков матки. В хронической стадии острые жалобы отсутствуют. Определяются плотные, ограниченно подвижные, болезненные придатки. Характерны рецидивы.
Однако в настоящее время число стертых и малосимптомных форм гонорейных сальпингоофорита и эндометрита продолжает возрастать. Без выраженной клиники может протекать спаечный процесс в трубах и окружающей брюшине.
Гонорейный пельвиоперитонитонорейный пельвиоперитонит характеризуется выраженным экссудативным процессом и последующим образованием спаек. Поэтому гонорейный процесс обычно ограничивается брюшиной малого таза. Гонококковый токсин вызывает усиленное выделение фибрина, который «склеивает» между собой органы малого таза и листки брюшины. Гонорейный диффузный перитонит встречается редко. Клиника гонорейного пельвиоперитонита отличается от неспецифического септического процесса тем, что при наличии выраженной болезненности при пальпации уровень интоксикации довольно умеренный.
В период беременности возможно заражение свежей гонореей или рецидив хронической. Обычно процесс ограничивается нижним отделом половых путей. В послеродовом периоде она нередко переходит в восходящую форму. В таком случае отмечается нетяжелый послеродовый эндометрит с обильными слизисто-гнойными выделениями на 2-3 день, замедленная инволюция матки. При распространении на яичники и трубы процесс вызывает выраженную воспалительную реакцию, начинается обычно на 2 неделе после родов.
Гонорея у девочек встречается редко, заражение происходит бытовым путем. Локализация - вульва и уретра. Реже может развиться кольпит и эндоцервицит. Клиника не отличается от гонореи у взрослых. Наблюдаются как выраженные воспалительные явления (боль, отек, гиперемия, патологические выделения, дизурические явления), так и торпидное течение.
Диагностика гонореи:
Диагностика основывается на данных анамнеза, клиники и лабораторных исследований. При обследовании обнаруживают уретрит, эндоцервицит, двусторонний сальпингоофорит у первично бесплодной женщины. Однако без бактериологического и бактериоскопического методов (посевы и мазки из уретры, влагалища, цервикального канала, прямой кишки) диагноз не считается правомочным. В хронической стадии показана провокация (пирогенал, гоновакцина, физиотерапия, острая пища).Бактериологическое исследование проводится на 3 день после провокации. Можно брать посевы и мазки во время менструации, которая является провокацией сама по себе. При бактериоскопии мазка определяется, главным образом, гонококк - парный грамотрицательный кокк, расположенный внутриклеточно. При отсутствии кокков в мазке пытаются выделить их в культуре при посеве на питательные среды. Серологические реакции при гонорее мало специфичны.
Лечение гонореи:
Основное направление лечения- ликвидация возбудителя (антибиотики пенициллиновой и цефалоспориновой группы, макролиды в различных дозах в зависимости от стадии, локализации и степени тяжести процесса). Для повышения иммунологической реактивности используют гоновакцину (200-300 млн микробных тел внутримышечно через 2-3 дня). Курсовые дозы антибиотиков должны быть при гонорее нижнего отдела половых органов меньше в 2 раза, чем при восходящей.Длительность лечения гонореи 5-7 дней. При непереносимости антибиотиков можно использовать сульфаниламиды. Гоновакцина противопоказана при активном туберкулезе, гипертонической болезни, пороках сердца, тяжелых заболеваниях печени и почек, аллергии, глубокой анемии, беременности. Местное лечение гонореи нижнего отдела половых органов обязательно применяется при непереносимости антибиотиков, у больных свежей торпидной и хронической гонореей. При остром процессе местное лечение ограничено и должно проводиться очень осторожно. Выполняют промывание уретры раствором перманганата калия 1:10 000, чередуя его с протарголом 1-2%-ным.
При вульвите и прауретрите рекомендованы теплые сидячие ванночки с отваром ромашки, календулы. При нагноении большой железы преддверия - вскрытие абсцесса. В остром или подостром периодах эндоцервицита показаны влагалищные ванночки и свечи с протарголом или колларголом, внутришеечные смазывания раствором люголя с чередованием с 2-3%-ным раствором нитрата серебра. При проктите назначают микроклизмы с протарголом, свечи с красавкой, туширование трещин 3-5%-ным раствором нитрата серебра.
Критерии излеченности гонореи:
Для контроля излеченности у женщины берут мазки сразу после окончания лечения. При отсутствии гонококков через неделю начинают провокацию одним из способов. После провокации через 24, 48, 72 ч берут отделяемое из всех очагов. Если после провокации гонококк не обнаружен, повторные обследования повторяются в течении 2-3 месяцев. При благоприятных результатах через 3 месяца женщину считают излеченной и снимают с диспансерного учета.Профилактика гонореи:
Профилактика гонореи заключается в просветительной работе среди женщин, особенно молодого возраста, рекомендации им барьерных методов контрацепции.Гонорейный эксудативный пельвиоперитонит и периметрит (разница между ними в количестве эксудата) всегда являются вторичным заболеванием; следствием вовлечения в гонорейный процесс труб. Гонококки могут проникать в дугласово пространство: 1) непосредственно с изливающимся через абдоминальное отверстие трубы воспалительным эксудатом при прорыве гноя в брюшную полость из пиосальпинкса, тубоовариального абсцесса или пиовариума, 2) из субсерозного слоя трубы по лимфатическим сосудам.
Острая стадия периметрита или пельвиоперитонита характеризуется образованием местного отека тканей с серозным пропитыванием их и образованием серозного, серо-фибринозного или (реже) гнойного эксудата. Для гонорейной инфекции характерен серо-фибринозный, богатый фибрином эксудат, обладающий пластическими свойствами, ведущий к быстрому образованию отграничивающих сращений.
Если эксудата немного и он быстро осумковывается, то воспалительный процесс не распространяется выше дугласова пространства: образуется эксудативный периметрит, а в случаях нагноения эксудата - гнойный периметрит или пельвиоперитонит. По окончании острого периода (при отсутствии нагноения) начинается стадия организации выпота, который быстро уплотняется и выпячивает задний свод. Окончательное рассасывание выпота затягивается иногда на долгий срок. После рассасывания воспалительного выпота остаются тяжи и сращения, ведущие к смещению матки и придатков и спайкам между ними.
Диагноз . При пельвиоперитоните (а тем более при периметрите), в противоположность общему перитониту, местные явления преобладают над общими. Боли внизу живота при гонорейном тазовом перитоните более резки, чем при таком же процессе другой этиологии; они особенно выражены вначале, в период воспалительной гиперемии, но прекращаются довольно быстро. Кроме болей, в начале заболевания отмечаются тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула. Пульс учащен, но соответствует температуре; ознобов нет. Симптом Щеткина-Блюмберга, очень резко выраженный в начале заболевания, быстро исчезает. Острый период длится не более трех-шести дней и сменяется подострым периодом, который растягивается на две-шесть недель.
В первые дни заболевания топическая диагностика не может быть проведена; через задний свод определяется только резистентность и болезненность. В последующие дни через задний свод определяется конусовидная или куполообразная опухоль, напрягающая или выпячивающая задний свод; при периметритах эта опухоль меньше и принимает форму язычка или поперечно расположенного валика. В обоих случаях границы опухоли уходят кверху и в стороны, причем при периметритах верхняя граница не поднимается выше уровня дна матки, а при пельвиоперитонитах может достигать пупка. Верхняя граница, образованная спаянными кишечными петлями и сальником, пальпируется неясно, при этом перкуторная граница не совпадает с пальпаторной (последняя выше). Выпот явно располагается позади матки, которая отодвигается кпереди и приподнимается кверху. Опухоль не прилегает тесно к тазовым стенкам, резко болезненна, плотно эластической консистенции; затем опухоль постепенно уплотняется. Слизистая заднего свода смещается свободно.
Гонорейный характер такой воспалительной опухоли устанавливается на основании наличия других клинических очагов (уретрит , цервицит), в которых были обнаружены гонококки, с учетом вышеизложенных характерных особенностей гонорейного выпота. При наличии жидкого экссудата или при нагноении его пункция заднего свода с последующим бактериологическим исследованием экссудата дает возможность поставить точный диагноз. В подостром периоде при повторном исследовании удается обычно выявить источник заболевания - утолщенную болезненную трубу или иную опухоль в области придатков.
При дифференциальном диагнозе нужно иметь в виду внематочную беременность. Соответствующий анамнез, отсутствие повышенной температуры, высокого лейкоцитоза и ускоренной реакции оседания эритроцитов решают диагноз в пользу внематочной беременности; при сомнениях прибегают к пункции заднего свода.
Прогноз в большинстве случаев благоприятен, но нужно всегда помнить о возможности развития общего перитонита, в особенности в случаях с разрывом пиосальпинкса при наличии вторичной инфекции. В редких случаях гнойный экссудат прорывается в кишку или мочевой пузырь, что может вызывать улучшение или, наоборот, дальнейшие осложнения (пиелиты, гоносепсис - при прорыве в мочевой пузырь). Прогноз для полного выздоровления неблагоприятен, так как тазовые гонорейные перитониты, даже небольшие, оставляют после себя значительные спайки, требующие дополнительного лечения и отражающиеся на общем состоянии больных.
Профилактика гонорейного пельвиоперитонита и периметрита при гонорее других очагов заключается в осторожном и правильно проводимом местном лечении, соблюдении покоя во время месячных и строгого полового воздержания.
Лечение в остром периоде такое же, как при острых аднекситах: лед на живот, покой и обезболивающие. При больших выпотах рекомендуется внутривенное введение 10% раствора хлористого кальция; одновременно назначают внутримышечно пенициллин (по взятии мазков на гонококки). В подострой стадии постепенно переходят на тепловые процедуры, начиная с согревающего компресса. Для ускорения рассасывания выпота применяют раствор хлористого кальция внутривенно или в микроклизмах (50 мл 5% раствора в теплом виде два раза в день), аутогемотерапию. Иногда пробная пункция заднего свода дает толчок к быстрому рассасыванию выпота, даже если при пункции добыто только немного жидкости. Если при пункции заднего свода получают гнойный выпот, то задний свод вскрывают и дренируют.
Местное лечение очагов заболевания, кроме лечения уретры, и вакцинотерапия на все время развития острого эксудативного периметрита или пельвиоперитонита приостанавливаются и возобновляются лишь после падения температуры или опорожнения гноескопления.
В хронических случаях гонорейного адгезивного периметрита или пельвиоперитонита широко применяется физиотерапия. Особенно полезны влагалищный ионтофорез в сочетании с влагалищной диатермией, грязелечение на курорте или влагалищное грязелечение в стационаре.
