Совокупность движений, совершаемых плодом при прохож­дении через костный таз и мягкие отделы родовых путей, назы­вается биомеханизмом (механизмом) родов.

Плод изгоняется таким образом, чтобы головка плода прохо­дила наименьшими своими размерами через большие размеры таза женщины. Движения головки в процессе биомеханизма со­провождаются определенными движениями туловища.

Оценка большинства движений головки (поступательных, вращательных, сгибательных, разгибательных) производится по смещению стреловидного шва из одного размера таза в другой и по взаиморасположению большого и малого родничков головки плода.

В большинстве случаев (90%) роды свершаются при встав­лении головки в переднем виде затылочного предлежания (пер­вая и вторая позиции).

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Головка вставляется стреловидным швом в правом (I позиция) или левом (II позиция) косом разме­ре таза затылком кпереди. Происходит это обычно в конце бе­ременности или в родах, а у повторнородящих - в I или во II пе­риоде родов.

По расстоянию от стреловидного шва до мыса и лона выде­ляются три варианта вставления головки.

Передняя и задняя половины черепа плода одинаково глу­боко вступили во вход таза, а стреловидный шов проходит по­средине тазового канала на одинаковом расстоянии от лона н мыса - осевое, или синклитическое, вставление (норма).

Задняя теменная кость вставилась ниже, передняя - выше, стреловидный шов расположен ближе к лону, ось плода попа­дает позади оси тазового входа - заднетеменное вставление (патология), задний асинклитизм (асинклитизм Литцмана),

Передняя теменная кость опустилась ниже, задняя - выше, стреловидный шов расположен ближе к мысу, ось плода прохо­дит впереди оси тазового входа - переднетеменное вставление (патология), передний асинклитизм (асинклитизм Кегеле).

I момент - сгибание головки (flexio caputis), или поворот ее вокруг поперечной оси. Вследствие сгибания подбородок при­ ближается к груди, а малый родничок опускается ниже и стано­вится самой нижней точкой, продвигающейся вперед головки (слева при первой позиции и справа - при второй). Согнутая го­ловка своим полюсом, т. е. нижней точкой, которая называется проводной точкой, совершает поступательное движение по про­водной оси таза. Проводной точкой является область головки, которая первой опускается во вход в таз, идет все время впереди в процессе биомеханизма родов и первой Выходит из половой
щели под лонное сочленение.

В результате первого момента (сгибания) головка устанав­ливается в плоскости входа в малый таз меньшим (9,5 см) раз­мером - малым косым (d.suboccipito-bregmaticum). Это проис­ходит в течение I периода родов под влиянием схваток. У по­вторнородящих женщин головка подвижна или прижата ко вхо­ду малого таза в умеренном сгибании прямым размером (12 см), а малый и большой роднички находятся на одном уровне, веду­щей точкой является макушка черепа. Момент сгибания у по­вторнородящих женщин происходит после излития околоплод­ной жидкости.

II момент - внутренний поворот головки вокруг про­дольной оси затылком кпереди, или правильная ротация (rotatio caputis interna normalis). Это вращение головка проделы­вает таким образом, что затылок в норме поворачивается кпере­ди, а лобная часть и большой родничок - кзади. Совершая этот поворот, головка переходит стреловидным швом в прямой раз­мер выхода из малого таза. При этом если во входе в малый таз стреловидный шов находился в поперечном размере, то поворот головки происходит на 90°, если стреловидный шов был в одном из косых размеров входа в таз при переднем виде, то головка поворачивается на 45° слева направо при первой позиции и справа налево при второй позиции плода. Наконец, при стоянии стреловидного шва в одном из косых размеров входа в малый таз в заднем виде поворот может произойти на 135° слева на­право при первой позиции и справа налево - при второй. При этом туловище также осуществляет внутренний поворот вслед за головкой и плод перемещается из заднего вида в передний. Внутренний вращательный поворот головка совершает одно­временно с поступательным движением, опускаясь своим боль­шим сегментом от плоскости входа в малый таз до плоскости выхода из таза. Совершая поступательное движение в родовом канале в первом периоде родов, винтообразное движение (рота­цию) головка производит по достижении тазового дна в колене родового канала. Таким образом, в результате внутреннего по­ворота головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере выхода таза затылком кпереди при ведущей точке - ма­лом родничке.

III момент - разгибание (extensio s.deflexio) вокруг попе­речной или фронтальной оси. Уже отмечалось, что ось таза, на­чиная от границ тазового дна, описывает в направлении к Буль­варному кольцу параболу. По оси таза движется проводная точ­ка головки и, следовательно, чтобы так дойти до Бульварного кольца, она должна описать такую же параболу, т. е. разгибание.
В результате его головка из сгибательного переходит в разгибательное состояние.

При прохождении через вульварное кольцо разгибание го­ловки достигает максимума. Под лонной дугой головка фикси­руется областью подзатылочной ямки (точка опоры) и как бы перекатывается через промежность. В процессе разгибания из половой щели прорезывается лобик, личико, затем подбородок. Точка опоры (область подзатылочной ямки), вокруг которой со­вершается разгибание, называется также точкой вращения (гипомохлионом) или точкой фиксации.

В процессе разгибания головка, фиксируясь у лонной дуги гипомохлионом, выходит из вульварного кольца. Это происхо­дит медленно: вначале врезывание, затем прорезывание, и во время одной из потуг при максимальном расширении Бульвар­ного кольца и зиянии ануса происходит рождение головки.

IV момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (rotatio caputis externa et trunci interni). В ре­зультате этого поворота головка возвращается в исходное со­
стояние, поворачиваясь личиком в сторону бедра матери соот­ветственно механизму: при первой позиции - в сторону правого бедра, при второй - в сторону левого. Наружный поворот головки по времени совпадает с внутренним поворотом плечиков. После рождения головки происходит рождение туловища. Наи­более сложным при этом является прохождение через плоскость выхода таза плечиков: из-под лонной дуги показывается перед­нее плечико, которое областью средней трети фиксируется у симфиза, после чего рождается заднее плечико и все туловище плода.

Таким образом, биомеханизм родов начинается с момента вставления головки в плоскость входа в таз, дальнейшего ее продвижения по родовым путям одновременно со сгибанием, внутренним поворотом, разгибанием и наружным поворотом, заканчиваясь рождением плечиков и туловища.

Согласно учению классического акушерства, внутриматочное давление во время схваток и потуг сверху распространяется на позвоночник и затем головку плода. Поскольку соединение головки с позвоночником расположено ближе к затылку, то го­ловка представляется в виде рычага с двумя неравными плеча­ми - коротким в области затылка и длинным в области лба. Действующая сила распространяется обратно пропорционально длине плеч рычага, т. е. давление на затылок сильнее и он опускается ниже. Так объясняется первый момент биомеханиз­ма сгибания головки. Внутренний поворот головки основан на принципе ее приспособляемости к размерам тазового кольца: наибольшим своим размером - малым косым - она проходит по наибольшим размерам таза - поперечному во входе, косому в полости и прямому в выходе из таза. Следующие (III и IV) мо­менты биомеханизма объясняются тем, что тазовое дно пред­ставляет собой наклонную плоскость, которая вынуждает опус­тившийся ниже затылок повернуться кпереди, а затем с помо­щью мышц тазового дна зафиксироваться у лона для соверше­ния разгибания головки.

Биомеханизм родов при затылочном предлежании го­ловки в заднем виде. Независимо от того, в каком виде встав­ляется головка, в полости таза она совершает повороты от 45° до 135°, и роды далее проходят чаще всего в переднем виде. Однако в отдельных случаях (1 - 2%) роды начинаются и закан­чиваются в заднем виде, биомеханизм их имеет свои особенно­сти.

I момент - сгибание головки, вследствие которого ведущей точкой становится область малого родничка.

II момент - внутренний поворот, после которого ведущей точкой является уже середина черепа (макушка) между большим и малым родничками. При этом головка проходит по раз­
мерам таза уже средним косым размером (10 см), что делает роды при заднем виде более затяжными, После поворота головка ус­танавливается затылком кзади, а большим родничком к симфизу.

III момент - дополнительное сгибание головки, при кото­ром областью переднего угла большого родничка головка фик­сируется у лонной дуги (первая точка фиксации). Вследствие
этого сгибания из Бульварного кольца прорезываются теменные бугры и затылочная область.

IV момент - разгибание головки. Последняя затылком упирается в область копчика таза женщины (вторая точка фик­сации), и вследствие разгибания происходит ее рождение (лба и лицевой части) средним косым размером (10 см).

V момент - наружный поворот головки. Внутренний поворот плечиков совершается, как и при переднем виде.

Роды при затылочном вставлении в заднем виде протекают более длительно, чем при переднем виде, хотя и считаются ва­риантом нормы. Более затяжное течение родов в этой ситуации связано с тем, что головка проходит через костное кольцо таза средним косым размером (10 см и окружность по нему 33 см), который больше малого косого размера головки (9,5 см и окружность 30 см).

Влияние родов на головку плода. В процессе прохождения головки через костное кольцо таза происходит ее сдавление и приспособление в соответствии со вставлением наименьшими размерами и окружностями в наибольшие размеры таза. Парал­лельно со сдавлением отмечается изменение формы головки благодаря подвижности костей черепа – конфигурация. При доношенной беременности сохраняется подвижность кос­тей черепа в связи с достаточными размерами родничков и от­сутствием полного окостенения в области швов - соединений между костями. Степень конфигурации головки зависит от со­отношения ее размеров с размерами таза: чем больше головка, тем сильнее будет выражена конфигурация. Форма ее определятется характером вставления головки и биомеханизма родов. При затылочных предлежаниях и вставлениях будет долихоцефалическая конфигурация с различной степенью выраженности - головка вытянута в затылочном направлении. При родах с переднетеменным вставлением будет брахицефалическая конфигурация - головка вытянута в сторону теменных костей.

При целом плодном пузыре все области головки и туловища плода испытывают одинаковое давление в процессе родовой деятельности (схваток). После излития околоплодной жидкости предлежащая часть испытывает атмосферное давление, а туло­вище и область головки выше пояса соприкосновения в период схваток - более высокое давление. В связи с этим затрудняется отток венозной крови из нижележащей части головки, жидкая часть крови проникает через сосудистые стенки в окружающие ткани и образуется их отечность - это и есть родовая опухоль, Локализуется она в различных местах головки в зависимости от вариантов биомеханизма родов. Чем продолжительнее безводный (прошедший с момента излития околоплодной жид­кости до окончания родов) период, тем более выражена родовая опухоль.

Родовую опухоль следует отличать от кефалогематомы -кровоизлияния под надкостницу, чаще всего в области темен­ных или затылочной кости черепа. В отличие от родовой опухо­ли кефалогематома не распространяется за пределы швов и род­ничков кости, в которой она локализована. Кроме того, родовая опухоль не требует лечения, исчезает в течение 1-2 суток, а кефалогематома флюктуирует и сохраняется в течение недели и больше после родов.

Большое значение в родах имеет масса плода, форма и размеры головки, а также степень зрелости плода. В большинстве случаев головка является предлежащей частью, но очень важно, чтобы она еще соответствовала размерам таза.

Признаки зрелости плода:

Заключение о зрелости плода делает врач-педиатр или акушер-гинеколог. В их отсутствие это должна сделать акушерка. Длина доношенного плода больше 47 см (при нормальном развитии не более 53 см). Масса плода должна быть больше 2500 г. Оптимальной является масса 3000-3600 г. При массе 4000 г и более ребенок считается крупным, при массе 5000 г и более - гигантским. О степени зрелости можно судить по плотности костей (по данным УЗИ плода, влагалищного исследования и при осмотре новорожденного).

Кожа зрелого новорожденного бледно-розового цвета, с хорошо выраженной подкожной жировой клетчаткой, множеством складочек, хорошим тургором и эластичностью, остатками сыровидной смазки, без малейших признаков мацерации.
Длина волос на головке более 2 см, пушковые волоски короткие, ногти заходят за кончики пальцев. Ушные и носовые хрящи упругие. Грудка выпуклая, у здорового ребенка движения активны, крик громкий, тонус активный, рефлексы хорошо выражены, в том числе искательный и сосательный. Ребенок открывает глазки. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лобком и мечевидным отростком, у мальчиков яички опущены в мошенку, у девочек малые половые губы прикрыты большими половыми губами.

Головка зрелого плода:

Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной костей, а также основной и решетчатой. Кости черепа разделяются швами, из которых наиболее необходимо знание стреловидного, или сагиттального, шва, который проходит между теменными костями и по которому определяют положение головки при затылочном вставлении.
Кроме того, выделяют швы: лобный, венечный, ламбдовидный. В области соединения швов находятся роднички, из которых наибольшее значение имеют большой и малый.

Большой родничок находится на месте соединения стрелоидного, лобного и венечного швов и имеет форму ромба. Малый родничок имеет треугольную форму и находится в месте пересечения стреловидного и ламбдовидного швов. Малый родничок является проводной точкой в случае родов при переднем виде затылочного предлежания. Головка плода имеет форму, приспособленную к размерам таза.

Благодаря швам и родничкам, которые являются фиброзыми пластинками, косточки головки обладают подвижностью. При необходимости косточки даже могут заходить одна другую, уменьшая объем головки (конфигурировать). На головке принято выделять размеры, которыми головка прорезывается при различных биомеханизмах родов: малый осой размер, средний косой размер, большой косой размер, ямой размер, отвесный или вертикальный размер, два поперечных размера.

Кроме размеров головки учитывают размер плечиков, который в среднем равен 12 см при окружности 34-35 см, а также размер ягодичек, который равен 9 см при окружности 28 см.

Определение предполагаемой массы плода:

Для того чтобы оценить развитие плода и соответствие родовым путям, необходимо определить его предполагаемую массу.
В современных условиях это возможно сделать при помощи ультразвукового исследования. Определяется бипариетальный размер головки, размеры конечностей, и по этим данным компьютером рассчитывается вероятная масса плода. Без УЗИ и компьютера можно использовать другие методы и формулы:

По методу Рудакова измеряют длину и ширину полуокружности пальпируемого плода, по специальной таблице определяют массу плода.
По формуле Жорданиа умножают длину окружности живота на величину высоты стояния дна матки (при доношенной беременности).
По формуле Джонсона. М = (ВДМ - 11) умножить на 155, где М - масса плода; ВДМ - высота дна матки; 11 и 155 специальные индексы.
По формуле Ланковица. Необходимо сложить величины высоты стояния дна матки, окружности живота, массы тела и роста женщины в сантиметрах, полученную сумму умножить на 10. При вычислениях берут первые 4 цифры.

Все методы для определения предполагаемой массы плода, даже использование ультразвука, дают ошибки. А использование наружных акушерских измерений дает иногда очень большие погрешности, особенно у женщин очень худых и очень толстых. Поэтому лучше использовать несколько методов и учитывать особенности телосложения.

Биомеханизм родов:

Совокупность сгибательных, поступательных, вращательных и разгибательных движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей, называется биомеханизмом родов. В изучение механизма родов большой вклад внесли А. Я. Крассовский, И. И. Яковлев.

При рассмотрении биомеханизма родов используют следующие понятия:
Ведущая (проводная) точка - это самая низкая точка на предлежащей части плода, которая входит в малый таз, проходит по проводной оси таза и первой появляется из половой щели.
Точка фиксации - это точка, с помощью которой предлежащая или проходящая часть плода упирается в нижний край симфиза, крестец или верхушку копчика, чтобы согнуться или разогнуться.
Момент биомеханизма родов - это наиболее выраженное или основное движение, которое выполняет в определенный момент предлежащая часть, проходя через родовой канал.
Следует различать понятия - предлежание и вставление головки плода. Предлежание - это когда головка плода не зафиксирована и стоит над входом в малый таз. Вставление - головка фиксирована к плоскости входа в малый таз малым или большим сегментом, размещена в одной из ее последующих плоскостей: в широкой, узкой части или у выхода из таза.

Итак, биомеханизм родов - совокупность движений, которые совершает плод при прохождении через родовые пути матери.

На особенности биомеханизма родов влияют предлежание, вставление, вид, форма и размеры таза и головки плода. Сначала головка плода, а потом и туловище с конечностями продвигаются по родовому каналу, ось которого проходит через центр классических плоскостей таза. Продвижению плода способствуют сокращения матки и пристеночных мышц таза.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного вставления головки плода:

I момент - вставление и сгибание головки плода. Под действием изгоняющих сил головка своим стреловидным швом вставляется в поперечный или в один из косых размеров плоскости входа в малый таз. Затылок и малый родничок обращены кпереди. При первой позиции головка стреловидным швом вставляется в правый косой размер, а при второй позиции - в левый косой размер плоскости входа в малый таз.

В периоде изгнания давление матки и брюшного пресса передается сверху на позвоночник плода и через него на головку. Позвоночник соединяется с головкой не в центре, а ближе к затылку (эксцентрично). Образуется двуплечий рычаг, на коротком конце которого помещается затылок, на длинном - лоб. Сила давления изгоняющих сил передается через позвоночник прежде всего на область затылка - короткое плечо рычага. Затылок опускается, подбородок приближается к грудной клетке. Малый родничок располагается ниже большого, становится ведущей точкой. В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером - малым косым (9,5 см). Этой уменьшенной окружностью (32 см) головка проходит через все плоскости таза и половую щель.

И. И. Яковлев предлагал разделять I момент на два (отдельно рассматривать вставление головки и сгибание головки). Он отмечал также, что даже при нормальных родах возможно отклонение стреловидного шва от оси таза кпереди или кзади, т. е. асинклитпическое вставление (см.: «Основные акушерские понятия»). Правда, при нормальных родах этот физиологический асинклитизм с отклонением в каждую сторону примерно на 1 см.

В качестве другого момента И. И. Яковлев выделял крестцовую ротацию, т. е. маятникообразное продвижение головки плода с попеременным отклонением сагиттального шва: то в сторону мыса {передний асинклитизм), то в сторону лобка (задний асинклитизм). Одна из теменных косточек опускается вперед, в то время как другая задерживается, а потом соскальзывает. Выравнивание головки относительно оси таза обусловлено конфигурацией костей. Вследствие маятникообразного движения головка опускается в полость малого таза.

II момент - внутренний поворот головки плода. Внутренний поворот начинается при переходе ее из широкой части малого таза в узкую и заканчивается на тазовом дне. Головка совершает поступательное движение вперед (опускается) и одновременно поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок поворачивается кпереди, а лоб - кзади. Когда головка опускается в полость таза, стреловидный шов переходит в косой размер: при первой позиции - в правый косой, а при второй - в левый. В выходе таза стреловидный шов устанавливается в прямом размере его. В процессе поворота затылок продвигается по дуге на 90° или 45°.

При внутреннем повороте головки стреловидный шов переходит из поперечного в косой и на тазовом дне - в прямой размер плоскости выхода из малого таза. Внутренний поворот головки связывают с разными причинами. Возможно, что этому способствует приспособление продвигающейся головки к размерам таза: головка своей наименьшей окружностью проходит через наибольшие размеры таза. Во входе наибольший размер поперечный, в полости - косой, в выходе - прямой. Соответственно происходит вращение головки из поперечного размера в косой и далее в прямой. И. И. Яковлев связывал вращение головки с сокращением мышц тазового дна.

III момент - разгибание головки. Сокращение матки и брюшного пресса изгоняют плод по направлению к верхушке крестца и копчика. Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки в данном направлении и способствуют отклонению ее кпереди, к половой щели. Разгибание происходит после того, как область подзатылочной ямки подойдет под лобковую дугу. Вокруг этой точки фиксации головка разгибается. При разгибании прорезываются лоб, личико и подбородок - рождается вся головка. Разгибание головки происходит во время врезывания и прорезывания ее через вульву окружностью (32 см), проходящей через малый косой размер.

IV момент- внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. Во время разгибания головки плечики своим наибольшим размером (биакромиальным) вставляются в поперечный размер или в один из косых размеров таза - противоположный тому, куда вставлялся стреловидный шов головки.

При переходе из широкой части малого таза в узкую плечики, винтообразно продвигаясь, начинают внутренний поворот и благодаря этому переходят в косой, а на тазовом дне - в прямой размер выхода из малого таза. Внутренний поворот плечиков через шею передается рожденной головке. При этом лицо плода поворачивается к правому (при первой позиции) или к левому (при второй позиции) бедру матери. Затылок ребенка поворачивается к бедру матери, которое соответствует позиции плода (при первой позиции к левому, при второй - к правому).

Заднее плечико размещается в крестцовом углублении, а переднее плечико прорезывается до верхней трети (до места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и упирается в нижний край симфиза. Образуется вторая точка фиксации, вокруг которой происходит боковое сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе в соответствии с направлением углубления родового канала. При этом над промежностью рождается заднее плечико, а затем полностью освобождается переднее плечико. После рождения плечевого пояса быстро и без препятствий происходит рождение туловища ребенка, менее объемистого по сравнению с головкой и плечевым поясом.

Биомеханизм родов в заднем виде затылочного вставления головки плода:

Образование заднего вида затылочного предлежания может зависеть от состояния плода (наибольшие размеры головки, плохая подвижность шейных позвонков и т. д.), от родовых путей беременной (аномалии таза или мышц тазового дна и т. д.). Задний вид нередко переходит в передний в процессе изгнания. Головка при этом совершает поворот на 135°. Однако в части случаев (1% при внутреннем повороте) головка вращается затылком к крестцу, и роды происходят в заднем виде.

I момент - сгибание головки. Малый родничок становится проводной точкой. В полости таза при ротации проводной точкой становится середина между малым и большим родничками. Головка своим стреловидным швом (малый родничок сзади) вставляется в поперечный или в один из косых размеров плоскости входа в малый таз. Головка сгибается до среднего косого размера.

II момент - внутренний поворот головки. Начинается при переходе головки из широкой в узкую часть малого таза и заканчивается на тазовом дне. При этом может быть несколько вариантов поворота в задний или передний вид затылочного предлежания. Если первоначальный задний вид остается в этом виде, то повороты головки могут происходить таким образом:

1. При вставлении в один из косых размеров плоскости входа в малый таз головка описывает дугу в 45° или меньше; малый родничок поворачивается кзади, а большой - кпереди.
2. При вставлении головки в поперечный размер плоскости входа в малый таз она поворачивается на 90° таким образом, чтобы стреловидный шов переходил из поперечного в косой (соответственно позиции), а потом в прямой размер плоскости выхода из малого таза, при этом малый родничок поворачивается к крестцу, а большой - к симфизу.
3. Если задний вид переходит в передний вид, то поворот головки происходит таким образом:
при заднем виде второй позиции стреловидный шов поворачивается по часовой стрелке, переходя из правого косого в поперечный, потом в левый косой и, наконец, в прямой размер плоскости выхода из малого таза;
при заднем виде первой позиции стреловидный шов головки поворачивается против часовой стрелки, переходя из левого косого сначала в поперечный, потом в правый косой и, наконец, в прямой размер выхода из малого таза; при этом малый родничок описывает большую дугу - около 135° и останавливается около лонного сочленения малым родничком.

III момент - дополнительное сгибание головки плода. После окончания внутреннего поворота головка подходит под лонное сочленение границей волосистой части лба. Образуется первая точка фиксации. Головка максимально сгибается, чтобы затылочная часть опустилась как можно ниже. Прорезываются теменные и затылочный бугры.

IV момент - разгибание головки плода. После рождения теменных бугров и затылочного бугра головка упирается в крестцово-копчиковое соединение областью подзатылочной ямки - вторая точка фиксации. Вокруг этой точки фиксации происходит разгибание, и рождается остальная часть лба и лицо. Головка прорезывается через половую щель средним косым размером (10 см, окружность 33 см).

V момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. Происходит так же, как при переднем виде затылочного предлежания. При заднем виде затылочного предлежания продвижение головки по родовым путям осуществляется с затруднениями, период изгнания бывает более длительным, чем при переднем виде. Дополнительное сгибание головки происходит при сильных и длительных потугах, при этом роженица затрачивает много сил. Тазовое дно подвергается более значительному растяжению, чаще происходят разрывы промежности. В связи с длительностью периода изгнания и затрудненным продвижением головки по родовому каналу нередко возникают нарушения газообмена плода.

Влияние механизма родов на форму головки:

Головка, проходя через родовые пути, приспосабливается к форме и размерам таза матери. Под давлением стенок родового канала кости черепа надвигаются одна на другую в области швов и родничков, например, одна теменная кость заходит на другую, затылочная и лобные кости могут заходить под теменные. В результате указанных смещений происходит изменение формы головки, приспособление ее к форме и размерам родовых путей.

Изменение формы головки при прохождении ее через родовые пути называется конфигурацией. Чем шире швы и мягче кости, тем больше способность головки к конфигурации. Особенно значительной бывает конфигурация при сужении таза. Форма головки изменяется в зависимости от механизма родов. В случаях затылочного предлежания головка вытягивается в направлении затылка, принимая долихоцефалическую форму. При переднеголовном предлежании головка вытянута в направлении темени, при лобном - в направлении лба и т. д. Чаще всего конфигурация головки бывает нерезкой, не отражается на здоровье и исчезает вскоре после родов.

На предлежащей части в области проводной точки возникает родовая опухоль. Она представляет собой припухлость, отечность тканей на самом нижнем впереди идущем участке предлежащей части. Отечность тканей возникает вследствие затруднения оттока венозной крови из того участка предлежащей части, которая располагается ниже пояса соприкосновения. Она образуется после излития вод только у живых плодов. Усугубляется при ригидности шейки. При затылочном предлежании родовая опухоль располагается в области малого родничка и распространяется на правую или левую теменную кость в зависимости от позиции.

При первой позиции большая часть родовой опухоли находится на правой теменной кости, при второй позиции - на левой. В случаях лицевого предлежания родовая опухоль образуется на лице, ягодичного - на ягодице. При нормальных родах родовая опухоль не достигает больших размеров и исчезает через несколько дней после родов. Если период изгнания затяжной (например, при узком тазе), опухоль достигает большой величины, кожа в области опухоли становится багрово-красной. При очень быстрых родах и маленькой головке родовая опухоль бывает незначительной или не образуется совсем.

При затрудненном прохождении головки через родовые пути и оперативном родоразрешении на головке может возникнуть кровяная опухоль, или кефалгематома, которая образуется вследствие кровоизлияния под надкостницу одной, реже обеих теменных костей; она представляет собой мягковато, неправильной формы припухлость, расположенную в пределах одной кости, и не переходит за линию пограничных швов и родничков.

Родовые изгоняющие силы:

К родовым изгоняющим силам относятся схватки и потуги.
Схватки - периодически повторяющиеся сокращения мускулатуры матки.
Потуги - присоединяющиеся к схваткам ритмические со-ращения брюшного пресса и пристеночных мышц таза и тазового дна.

Благодаря схваткам происходит раскрытие шейки матки, необходимое для прохождения из полости матки плода и пoследа, схватки способствуют изгнанию плода, выталкиванию го из матки.

Каждая схватка развивается в определенной последовательности, по правилу тройного нисходящего градиента. Сначала начинается сокращение группы клеток в одном из верхних отделов тела матки (водители ритма), сокращения распространяются на дно матки, потом на все тело матки и, наконец, а область нижнего сегмента и шейки. Сокращения матки постепенно нарастают, достигают наивысшей степени, затем происходит расслабление мускулатуры, переходящее в паузу.

Характеристика схватки: продолжительность, периодичность, сила, скорость нарастания и ослабевания, болезненность. Определяя частоту, продолжительность и силу ватки, нельзя учитывать только информацию, полученную роженицы. Женщина подсчитывает продолжительность ватки, ориентируясь на болевые ощущения. Эта субъективная информация может быть неточной.

Женщина может весьма болезненно реагировать на подпороговые предвестниковые схватки, иногда она не чувствует начала схватки или может ощущать болезненность после прекращения схватки и ее расслабления (следовая реакция). Акушерка, исследуя сократительную деятельность, располагает ладони рук с расставлен-ми пальцами на передней стенке матки (одна ладонь ближе к дну, вторая - к нижнему сегменту), т. е. контролируя сокращения во всех отделах матки. Такие сокращения и расслабления матки необходимо проконтролировать хотя бы в течение трех схваток, отметить силу, регулярность, направление распространения сокращений миометрия (тройной нисходящий градиент).

Более объективные данные дает тонометрия (регистрация сокращений матки при помощи гистерографа или токографа). Сила схватки при ультразвуковой тонометрии оценивается в мм рт. ст. При пальпаторном определении силу схватки определяют по качественному признаку (слабые, умеренные, сильные), это умение передается от учителя к ученику во время практических занятий в клинике. Болезненность схваток характеризует сама женщина. Болезненность весьма субъективно разделяют на слабую, умеренную и сильную.

В начале родов продолжительность схватки всего 20 с, к концу их - почти 1 мин. Паузы между схватками в начале родов длятся 10 мин, затем укорачиваются, к концу периода изгнания плода схватки наступают каждые 3 мин. По мере течения родов схватки становятся более сильными и болезненными. Схватки могут быть частыми, продолжительными и болезненными, но слабыми. В этом случае говорят уже об аномалиях родовой деятельности.

Различают три типа сокращений маточной мускулатуры: контракции, ретракции и дистракции.
Контракции - сокращения мышц матки, вслед за которыми следуют их расслабление, они характерны для тела матки, благодаря им плод выталкивается из плодовместилища. Контрактильные сокращения - наиболее активный вид сокращений.

Ретракции - сокращения мышц матки, которые сочетаются со смещением их. Одни волокна вдвигаются в другие, причем, после смещения они не возвращаются на место. Такие сокращения характерны для нижнего отдела матки, при них нижние мышечные волокна укорачиваются и это способствует улучшению дистракции и раскрытию шейки. Шейка и нижний сегмент растягиваются, становятся тоньше и смещаются кверху. В то же время на границе с верхними отделами матки, выше которых ретракций не наблюдается, а имеют место только контракционные сокращения, образуется пограничное, или контракционное, кольцо. Его образуют смещенные кверху мышечные волокна. Контракционное кольцо расположено выше верхнего края симфиза на столько поперечных пальцев или сантиметров, на сколько открыта шейка (это можно использовать в целях диагностики).

Дистракция - расслабление циркулярных (круговых) мышц шейки матки, что способствует раскрытию шейки матки.

Следовательно, за счет контракций плод изгоняется из плодовместилища, а за счет ретракций и дистракции происходит раскрытие шейки матки. Тело матки и шейка имеют разное строение и разную иннервацию. В области тела матки -продольное расположение волокон, а в области перешейка и шейка - циркулярное. Тело матки иннервируется симпатическими волокнами, а шейки - парасимпатическими. Поэтому, если тело матки расслабляется, то шейка закрывается (как это происходит во время беременности). В родах мышцы тела матки сокращаются, а мышцы шейки расслабляются, что и способствует изгнанию плода.

Во время схваток возрастает внутриматочное давление, а во время потуг и внутрибрюшное давление.
Потуги наступают рефлекторно вследствие раздражения предлежащей частью плода нервных элементов, заложенных в шейке матки, мышцах тазового дна и параметральной клетчатке.

Потуги возникают непроизвольно, но роженица до известной степени может регулировать их (усиливать при напряжении и ослаблять при глубоком дыхании).

Одновременное повышение внутриматочного давления (схватки) и внутрибрюшного давления (потуги) способствует продвижению плода в сторону наименьшего сопротивления, т. е. в малый таз и далее наружу.

Роды - это сложный, эволюционно подготовленный биологический процесс изгнания из матки плода и плаценты с оболочками и околоплодными водами.

Физиологические роды наступают после окончания цикла развития плода в среднем через 10 акушерских месяцев (280 дней или 40 нед).

Роды, наступающие при сроке беременности от 38 до 42 нед, называются своевременными (или срочными), в 22-37 нед - преждевременными и в 42 нед и более - запоздалыми. Прерывание беременности до 22 нед называется спонтанным абортом.

причины возникновения

РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Важную роль в подготовке организма беременной к родам играет процесс формирования в центральной нервной системе так называемой родовой доминанты. Родовая доминанта - это динамическая рефлекторная система, объединяющая и направляющая работу высших нервных центров и исполнительных органов в период беременности и родов. Формирование доминанты связано с усилением реакций на интероцептивные раздражители, постоянной афферентной импульсацией от плодного яйца. Проявлением нейрогенной готовности организма к родам является преобладание процессов торможения в коре головного мозга и повышение возбудимости подкорковых структур.

Рефлекторные реакции связаны с воздействием на нервную систему гуморальных факторов и тонуса симпатического (адренергического) и парасимпатического (холинергического) отделов нервной системы. Симпатико-адреналовая система участвует в регуляции гомеостаза и моторной функции матки. Началу родов предшествуют повышение активности адренергической нервной системы и калликреин-кининовой

системы, изменение электролитного состава крови (повышение уровня калия и кальция, снижение уровня магния) и значительные эндокринные изменения. Огромную роль в развитии родовой деятельности играют материнские (окситоцин, простагландины), плацентарные (эстрогены, прогестерон) и плодовые гормоны коры надпочечников.

Начало родов следует рассматривать как результат процесса взаимосвязанного развития морфологических, гормональных и биофизических состояний. Однако механизмы запуска родов до сих пор остаются неясными. Ранние представления о родах как о процессе изгнания чужеродного тела недостаточно обоснованы. Изучение механизма действия эстрогенов в развитии родовой деятельности показало их активное участие в подготовке нервно-мышечного аппарата матки к родам, влияние на синтез актомиозина, активность АТФ-азы и ацетилхолинэстеразы, а также на некоторые биоэнергетические (макроэргические компоненты и электролитный состав) и гистохимические показатели миометрия. Эстрогены повышают чувствительность рецепторов миометрия к окситоцину, стимулируют активность фосфолипазы А 2 , что ведет к высвобождению арахидоновой кислоты, являющейся предшественником простагландинов. Однако вопрос о роли эстрогенных гормонов в наступлении родового акта остается до сих пор дискуссионным.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМАХ ИНИЦИАЦИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Стремительный прогресс во многих областях медицины, ряд тонких экспериментально-клинических исследований позволили из бесчисленного множества теорий и предположений о причинах наступления родов выделить следующие: теория «прогестеронового блока», окситоциновая теория, простагландиновая теория и теория коммуникационных связей матери и плода.

Теория «прогестеронового блока». В 1956 г. в Американском журнале анатомии в статье «Progesterone block» Csapo опубликовал результаты своих наблюдений. Более 30 лет эта теория занимала ведущие позиции в представлениях акушеров о механизмах развертывания спонтанной родовой деятельности и объясняла снижение сократительной активности матки гиперполяризацией мембран клеток миометрия под влиянием

прогестерона. Данные о том, что клетки миометрия, расположенные над плацентой, обладают более высоким мембранным потенциалом, чем клетки вне плацентарных участков, позволили прийти к заключению: плацента оказывает местное действие на миометрий, называемое «прогестероновым блоком». Однако дальнейшие исследования в различных клиниках мира показали: ни снижение уровня прогестерона в конце беременности в результате «старения» плаценты, ни введение больших доз прогестерона не влияют на сократительную деятельность матки. В настоящее время предполагается: роль прогестерона сводится к ингибиции синтеза децидуальной оболочкой простагландинов.

Успешное клиническое применение окситоцина для индукции родов позволило предположить: пусковая роль в начале родовой деятельности принадлежит окситоцину - гормону задней доли гипофиза. Окситоциновая теория была разработана группой уругвайских специалистов под руководством Caldeyro-Barcia еще в 1957 г. Однако и она оказалась несостоятельной, несмотря на синхронность увеличения во время родов содержания не только материнского, но и плодового окситоцина. После разработки точных методов определения окситоцина в крови выяснилось: у человека и многих животных уровень окситоцина в крови матери нарастает не перед родами и даже не в начале родов, а лишь в период изгнания. Однако окситоцин играет определенную роль в родовом процессе, поскольку к концу беременности происходит значительное увеличение числа рецепторов окситоцина в тканях миометрия. Связываясь с ними, окситоцин стимулирует выброс простагландинов децидуальной тканью и увеличивает проницаемость для ионов кальция, которые в свою очередь активизируют актин и миозин. Фермент окситоциназа (разрушающий окситоцин), вырабатываемый плацентой, поддерживает динамическое равновесие окситоцина в плазме крови.

Простагландиновая теория. Внимание акушеров-гинекологов к простагландинам впервые было привлечено после успешного применения простагландина Е для подготовки шейки матки. Дальнейшие исследования выявили значительное возрастание синтеза простагландинов непосредственно перед родами, а также во время родов, что свидетельствовало о важной роли их в инициации и развитии родовой деятельности. Основными причинами увеличения синтеза ПГ являются гормональные факторы (изменение соотношения эстрогена и прогестерона, окситоцин, гормоны коры надпочечников плода), обусловливающие перераспределение маточного кровотока и ишемию децидуальной и плод-

ных оболочек 1 . В участках дегенерации эпителия decidua и амниона из лизосом высвобождаются фосфолипазы, увеличиваются уровень арахидоновой кислоты и экскреция простагландинов, что обеспечивает возбуждение миометрия, раскрытие кальциевых каналов и инициацию родовой деятельности. В свою очередь усиленное функционирование почек плода, продуцирование ими мочи в околоплодные воды приводит к изменению состава последних, а затем - к деструкции амниона.

Ряд исследователей возвращаются к мысли Гиппократа, что в норме начало родового акта определяется плодом через коммуникационные связи с матерью путем подачи сигнала к рождению. Наиболее интересна гипотеза Лиггинса: согласно ей, сигналом к началу родов служит выброс кортизола плодом. Исследования проводились на овцах. Гипофиз- или адреналэктомия удлиняли срок беременности, а введение кортизола и АКТГ плоду вызывало преждевременные роды. В 1933 г. Мальпас описал задержку родов у беременных анэнцефалами и предположил: причина этого - дефект системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Начало подготовительного периода к родам совпадает с началом созревания эпифизарно-гипоталамо-гипофизарной системы плода. Выброс гормонов надпочечников плода в фетоплацентарное и материнское кровообращение изменяет метаболизм стероидов (происходит снижение уровня прогестерона за счет действия кортизола плода на 17-α гидроксилазу и 17-20-лиазу плаценты) в пользу увеличение выработки эстрогенов. Выброс кортизола вызывает экскрецию с мочой теплостойкого протеина - вещества, активирующего фосфолипазу, что приводит к освобождению арахидоновой кислоты и резкому повышению выработки простагландинов. Возможно, кортизол играет роль в процессе дегенерации эпителия децидуальной оболочки и амниона за счет гемоконстриктивной ишемии оболочек, что приводит к выбросу ферментов лизосом, стимулирующих выработку простагландинов, и ограничивает длительность гестации.

1 Радиоизотопные методы исследования маточного кровотока показали, что в конце беременности 85% крови, поступающей в матку, устремляется в межворсинчатое пространство и лишь 15% - к эндометрию. Вследствие регионарного перераспределения кровотока по мере прогрессирования беременности за счет уменьшения кровоснабжения эндо- и миометрия в указанных тканях нарастает гипоксия.

ВЛИЯНИЕ РОДОВ НА ОРГАНИЗМ МАТЕРИ

Роды - это период значительного расхода энергии, главным образом за счет сокращений матки. В основном энергия обеспечивается метаболизмом гликогена. В настоящее время в акушерской практике принято следующее: женщина не получает питания при наступлении родов и запасы гликогена в ее организме быстро исчерпываются, а энергия образуется за счет окисления жира. Это может привести к накоплению кетонов в крови, образованию D-3 гидроксибутеровой кислоты и (в меньшей степени) молочной кислоты. Впоследствии развивается умеренный метаболический ацидоз, в основном во II периоде родов, хотя рН крови остается в нормальном диапазоне - от 7,3 до 7,4 - за счет компенсации умеренным дыхательным алкалозом, возникающим из-за гипервентиляции, которая в данном случае - обычное явление. Дополнительный расход энергии приводит к умеренному повышению температуры тела, сопровождающемуся потоотделением и потерей жидкости организмом. При дегидратации отмечается повышение концентрации глюкозы в крови, что сопровождается гиперинсулинемией. Возрастает уровень глюкозы в крови плода, и в результате снижается рН в артериальной крови пуповины. Гиперинсулизм плода, как правило, возникает при внутривенном введении беременной не менее 25г глюкозы. Это может привести к неонатальной гипогликемии. Температура тела в течение родов при отсутствии кетоацидоза составляет не более 37,8 °С. Лейкоцитоз может превышать 20х10 9 /л.

Наибольшую нагрузку в процессе родового акта испытывает сердечно-сосудистая система. Функциональная работа сердца (ударный объем и ЧСС) возрастает на 12% в периоде раскрытия и на 30% в периоде изгнания. В среднем артериальное давление повышается примерно на 10%, а в момент схватки может быть значительно большим. Эти изменения в работе сердца прогрессивно увеличиваются в соответствии с силой маточных сокращений. В конце родов происходит повышение давления на 20-30 мм рт.ст. и увеличение кровотока по большому кругу. После родов происходит дальнейшее изменение в работе сердца. Обычно в течение 3-4 дней наблюдается умеренная брадикардия и повышение ударного объема. Эти изменения могут оказаться опасными у женщин с декомпенсированной сердечной патологией или выраженной анемией.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Наступлению родов предшествует подготовительный, или прелиминарный, период (с 38 нед до наступления родов), который характеризуется сложными нейрогуморальными изменениями системы мать-плацента-плод и анатомическими изменениями в матке (формирование нижнего сегмента, структурные изменения шейки матки - «созревание»).

Прелиминарный период (с 38 нед до наступления родов) характеризуется:

Формированием родовой доминанты ЦНС на стороне расположения плаценты (клиника: сонливость, снижение массы тела на 1-2 кг);

Преобладанием активности адренергической нервной системы и повышением активности ацетилхолина;

Увеличением секреции эстриола с изменением соотношения эст- рогены/прогестерон, повышением секреции кортизола плодом;

Изменением электролитного состава крови (повышение уровня калия и кальция, снижение уровня магния);

Формированием нижнего сегмента матки;

Фиксацией предлежащей части плода;

Структурными изменениями шейки матки («зрелая» шейка матки);

Появлением «предвестников» родов.

Ряд клинических симптомов, возникающих за 1-2 нед до начала родовой деятельности, объединены понятием «предвестников» родов. К ним относят: перемещение центра тяжести тела беременной кпереди («гордая поступь»), опущение дна матки вследствие формирования нижнего сегмента и прижатия предлежащей части плода ко входу в малый таз, выделение «слизистой пробки» из цервикального канала, повышение тонуса матки и появление кратковременных, нерегулярных схваткообразных болей внизу живота и пояснице, продолжающихся не более 6 ч («ложные» или подготовительные схватки).

Наиболее достоверным клиническим тестом оценки степени биологической готовности организма к родам является определение степени «зрелости» шейки матки 1 . При влагалищном исследовании выявляют

1 Процесс «созревания» обусловлен изменениями в соединительной ткани шейки, а именно образованием гидрофильных «молодых» коллагеновых волокон, их частичным рассасыванием и замещением основным веществом, главным компонентом которого является кислый мукополисахарид хондроитинсульфат. Вследствие полимеризации хондроитинсульфата повышается гидрофильность тканей, и коллаген расщепляется на тонкие фибриллы, что клинически проявляется разрыхлением шейки матки и расширением цервикального канала.

основные признаки зрелости шейки в баллах по специальной шкале (табл. 8). Степень зрелости оценивается по сумме баллов: 0-2 балла - «незрелая» шейка, 3-4 балла - «недостаточно зрелая», 5-8 баллов - «зрелая» шейка матки.

Таблица 8

Критериями начавшихся родов являются: регулярные схватки, сопровождающиеся структурными изменениями (укорочение и раскрытие) шейки матки. От начала родов и до их окончания беременная называется роженицей. После рождения последа наступает послеродовый период, и роженица называется родильницей. Первые 2 ч после родов определяют как ранний послеродовый период.

Роды разделяют на три периода: I - период раскрытия, II - период изгнания, III - последовый (табл. 9).

Периодом раскрытия называют время от начала регулярных схваток до полного открытия шейки матки.

Периодом изгнания называют время от момента полного открытия шейки матки до рождения плода.

Последовым периодом называют время от рождения плода до рождения последа (плацента, плодные оболочки, пуповина).

Таблица 9

Характеристика периодов родов

Родовые изгоняющие силы

1. Схватки - периодические, повторяющиеся непроизвольные сокращения матки.

2. Потуги - одновременные со схватками сокращения мышц передней брюшной стенки, и тазового дня, возникающие рефлекторно при давлении головкой на мышцы тазового дна.

ТЕЧЕНИЕ I ПЕРИОДА РОДОВ (период раскрытия)

Раскрытие шейки матки и сглаживание у перво- и повторнородящих женщин происходит по-разному. Перед родами у первородящих наружный и внутренний зев закрыты. Раскрытие начинается с внутреннего зева. Цервикальный канал и шейка матки укорачиваются и постепенно сглаживаются. Затем начинает раскрываться наружный («акушерский» или «маточный») зев.

У повторнородящих в конце беременности канал шейки матки проходим для одного-двух пальцев. Сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева происходят одновременно.

Изменения миометрия в родах характеризуются процессами контракции (сокращение мышечных волокон), ретракции (смещение мышечных волокон с нарастающим утолщением тела матки и растяжением нижнего сегмента) и дистракции (сглаживание шейки матки, связанное с ретракционной перегруппировкой мышечных волокон.

В процессе I периода родов под действием регулярных схваток происходит сглаживание и раскрытие шейки матки. Головка плода прижимается к плоскости входа в малый таз, и образуется внутренний пояс соприкосновения - место охвата головки стенками таза с разделением околоплодных вод на передние и задние. Формируется плодный пузырь - нижний полюс плодного яйца, внедряющийся с околоплодными водами в цервикальный канал и способствующий сглаживанию шейки матки и раскрытию зева. При этом гидравлическое действие плодного пузыря возникает только при достаточном количестве околоплодных вод и хорошей родовой деятельности. Плодный пузырь при физиологических родах разрывается при полном или почти полном раскрытии маточного зева (своевременное излитие околоплодных вод) 1 . Разрыв плодного пузыря в I периоде родов при раскрытии шейки матки до 6 см называют ранним излитием вод, а до начала родовой деятельности - дородовым. Иногда вследствие плотности плодных оболочек плодный пузырь вскрывается при полном раскрытии шейки матки во II периоде родов (запоздалое излитие вод).

Особенностью течения I периода родов является образование вследствие ретракции миометрия контракционного кольца - границы между утолщенным телом матки и растягивающимся нижним сегментом. Контракционное кольцо пальпируется только после излития околоплодных вод. Высота контракционного кольца над лоном косвенно свидетельствует о степени открытия маточного зева: 1 палец выше лона - 4 см, 2 пальца - 6 см, 3 пальца - 8 см, 4 пальца выше лона - 10-12 см (полное открытие маточного зева).

Вставление головки малым сегментом 2 во входе в малый таз у первородящих происходит при открытии маточного зева более чем на 8 см. Головка плода считается вставившейся при излитии околоплодных вод и открытии акушерского зева не менее чем на 4 см.

В течении I периода родов выделяют две фазы.

1. Латентная фаза - от начала родовой деятельности до открытия акушерского зева на 4 см. Средняя продолжительность 5-6 ч. Максимальная продолжительность - 8 ч.

1 Для диагностики подтекания вод используются: мазок выделений (симптом папоротника), диагностический «амниотест», интраамниальное введение индигокармина (контрольный стерильный тампон вводится во влагалище), наблюдение со стерильной подкладной пеленкой под контролем температуры тела.

2 Малый сегмент - часть головки плода ниже наибольшей окружности, соответствующей данному типу вставления.

2. Активная фаза - с открытия акушерского зева на 4 см до полного его открытия. Средняя продолжительность - 2-4 ч. Средняя скорость открытия акушерского зева у первородящих - 1,0-1,2 см/ч, у повторнородящих - 1,5-2,0 см/ч.

Активная фаза в свою очередь подразделяется на:

а) фазу ускорения;

б) фазу максимального подъема;

в) фазу замедления 1 - с открытия на 8 см до полного открытия; продолжительность у первородящих - не более 3 ч, у повторнородящих не более 1 ч.

Графическая регистрация родов с оценкой степени открытия шейки матки, продвижения предлежащей части плода по родовому каналу, АД и температуры тела матери, ЧСС плода называется партограммой, или кривой Фридмана (рис. 29).

Рис. 29. Партограмма

Критерии оценки родовой деятельности (схваток)

1. БАЗАЛЬНЫЙ ТОНУС - наиболее низкий тонус миометрия вне схватки. Нормальный тонус матки в I периоде родов сравнивается с тонусом четырехглавой мышцы бедра, равным 10-12 мм рт.ст.

Фаза замедления в настоящее время не всегда рассматривается как вариант нормы.

2. ЧАСТОТА СХВАТОК (увеличивается в положении на спине): в норме составляет от 2 до 5 за 10 мин. Тахисистолия - более 5 схваток за 10 мин, брадисистолия - менее 2 за 10 мин.

3. РЕГУЛЯРНОСТЬ.

4. ИНТЕНСИВНОСТЬ (СИЛА) СХВАТОК (в первых родах больше, чем в последующих) определяется внутриматочным давлением во время схватки. В I периоде нормальная сила схваток равна 40-60 мм рт.ст., а во II периоде - 80-100 мм рт.ст.

5. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СХВАТКИ - от начала сокращения до полного расслабления миометрия: в I периоде равна (по данным токографии) - 80-90 с, во II периоде - 90-120 с.

6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ. Определяется степенью раскрытия маточного зева.

7. СТЕПЕНЬ БОЛЕЗНЕННОСТИ. Физиологические источники боли: нервные сплетения цервикального канала, параметрий, крестцовые и круглые связки, сосуды матки. Клинические причины сильной боли: чрезмерная ригидность шейки матки, плотные плодные оболочки, ущемление передней губы шейки матки, перерастяжение нижнего сегмента.

8. АКТИВНОСТЬ МАТКИ (А) - произведение интенсивности

схватки (i) и частоты за 10 мин (u). А = i х u. Нормальная активность матки в I периоде родов - 150-240 ЕД Монтевидео.

Положение роженицы: рекомендуется положение на левом боку или полу-фаулерское положение на спине с приподнятой верхней частью туловища (semi-Fowler). При этом оси плода и матки совпадают и стоят перпендикулярно плоскости входа в таз, что способствует правильному вставлению головки.

ТЕЧЕНИЕ II ПЕРИОДА РОДОВ (период изгнания)

В процессе II периода родов происходит полное открытие маточного зева, продвижение плода по родовому каналу и его рождение. Вступление головки в плоскость входа в малый таз совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по срединной линии (по оси таза) - на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса. Такое

Пальпаторное определение схватки возможно при давлении не менее 15 мм рт.ст.

вставление головки называется синклитическим (или осевым). Существуют также асинклитические вставления при некоторых видах узкого таза, подразделяемые на переднетеменной (негелевский) асинклитизм - сагиттальный шов расположен ближе к мысу, вставляется передняя теменная кость; заднетеменной (лицмановский) асинклитизм - сагиттальный шов расположен ближе к симфизу, вставляется задняя теменная кость (рис. 30). В дальнейшем при физиологическом течении родов и усилении схваток направление давления на плод меняется и асинклитизм устраняется.

Рис. 30. Пояснения в тексте

Опустившись до узкой части полости малого таза, головка плода встречает максимальное препятствие, что вызывает усиление родовой деятельности и поступательные движения плода. Совокупность движений, совершаемых плодом, при прохождении родовых путей матери называют биомеханизмом родов.

Физиологическими являются роды в переднем виде затылочного предлежания (около 96% всех родов).

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

Первый момент - сгибание головки - происходит на границе широкой и узкой части малого таза (рис. 31). По мере сгибания и опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого и является проводной (ведущей) точкой (самая низко расположенная точка на головке, первой проходящая плоскости таза). Головка проходит плоскости

таза малым косым размером, имеющим диаметр 9,5 см - от переднего угла большого родничка до подзатылочной ямки, и окружность 32 см.

Стреловидный шов пальпируется в поперечном или в одном из косых размеров малого таза.

Рис. 31. Пояснения в тексте

Рис. 32. Пояснения в тексте

Второй момент - внутренний поворот головки -

совершается вокруг продольной оси в узкой части полости таза и обусловлен формой родового канала (рис. 32). При этом затылок приближается к лонному сочленению. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров переходит в прямой размер плоскости выхода малого таза. Подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением и образует первую точку фиксации.

Клиническим проявлением завершенного внутреннего поворота является врезывание головки в вульварное кольцо.

Третий момент - разгибание головки - происходит в плоскости выхода таза (рис. 33). Мышечно-фасциальный отдел тазового дна способствует отклонению головки плода к лону. Головка разгибается вокруг точки фиксации. Клинически этот момент соответствует прорезыванию и рождению головки.

Рис. 33. Пояснения в тексте

Рис. 34. Пояснения в тексте

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода (рис. 34). Во время разгибания головки плечики плода вставляются в поперечный или один из косых размеров входа в малый таз и винтообразно продвигаются по родовому каналу. При этом distantia biacromialis переходит в узкой части малого таза в прямой размер и передается родившейся головке. Затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает под лонную дугу. Между передним плечиком на границе средней и верхней трети плеча в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации.

Пятый момент - Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение всего плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее несколько задерживается копчиком и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища.

Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую (огурцевидную) форму за счет конфигурации и родовой опухоли.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания

В 0,5-1% затылочных предлежаний ребенок рождается в заднем виде.

Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. Причинами заднего вида затылочного предлежания плода могут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности формы головки плода, недоношенный или мертвый плод.

При влагалищном исследовании определяют малый родничок у крестца, а большой - у лона. Однако в процессе родового акта при совершении внутреннего поворота головка может перейти из заднего вида в передний.

Биомеханизм родов при заднем виде включает шесть моментов.

Первый момент - сгибание головки плода. При заднем виде затылочного предлежания стреловидный шов устанавливается синклитически в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция) или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа, широкую и узкую часть полости малого таза своим средним косым размером. Средний косой размер имеет диаметр 10,5 см (от подзатылочной ямки до границы волосистой части головы) и окружность 33 см. Проводной точкой является точка на стреловидном шве, расположенная на середине между большим и малым родничком.

Второй момент - внутренний поворот головки. Стреловидный шов из косых или поперечного размеров делает поворот на 45° или 90° так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой - спереди у лона. Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза образованием 1-й точки фиксации (граница волосистой части головы). Стреловидный шов устанавливается в прямом размере.

Клинически этот момент соответствует врезыванию головки.

Третий момент - дополнительное сгибание головки. Когда головка подходит границей волосистой части лба под нижний край лонного сочленения, происходит ее фиксация и дальнейшее дополнительное (максимальное) сгибание. Третий момент биомеханизма родов заканчивается образованием 2-й точки фиксации (подзатылочной ямки).

Клиническому течению родов при совершении дополнительного сгибания соответствует врезывание головки и прорезывание теменных бугров.

Четвертый момент - разгибание головки. После образования точки фиксации (подзатылочная ямка) под действием родовых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появляется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону.

В дальнейшем биомеханизм родов совершается так же, как и при переднем виде затылочного предлежания.

Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Вследствие того, что в биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания включается дополнительный и очень трудный третий момент - дополнительное (максимальное) сгибание головки, период изгнания затягивается. Это требует дополнительной работы мышц матки и брюшного пресса. Мягкие ткани тазового дна и промежности подвергаются сильному растяжению и часто травмируются. Длительные роды и повышенное давление со стороны родовых путей, которое испытывает головка, нередко приводят к асфиксии плода, главным образом вследствие нарушения мозгового кровообращения.

Шестой момент - сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение всего плечевого пояса плода.

Продвижение головки плода в периоде изгнания должно проходить постепенно. Средняя продолжительность II периода составляет 1-2 ч; более 3 ч - отмечается у 10-15% рожениц, а более 5 ч - у 2-3%. Неизбежно возникающая физиологическая гипоксия во время родового акта, особенного во II периоде родов, в норме не достигает уровня, повреждающего основные системы жизнеобеспечения плода и, как правило, не только не вредит плоду, но способствует его последующей адаптации к внеутробной жизни.

В процессе I и II периодов родов форма головки плода изменяется, приспосабливаясь к форме родового канала, кости черепа заходят друг за друга (конфигурация головки плода). Кроме этого, на головке в области проводной точки образуется родовая опухоль (отек кожи подкожной клетчатки, расположенной ниже пояса соприкосновения), возникающая только после излития вод и только у живого плода. Она мягкой консистенции, без четких контуров, может переходить через швы и род-

нички, располагается между кожей и надкостницей, самостоятельно рассасывается через несколько дней после родов 1 .

При достижении головкой тазового дна появляются потуги, задний проход зияет, половая щель раскрывается и появляется нижний полюс головки плода. По окончании потуги головка скрывается за половой щелью (врезывание головки). В течение нескольких потуг головка фиксируется в половой щели (прорезывание головки). Во время прорезывания головки приступают к оказанию ручного пособия. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно и может произойти разрыв промежности. С другой стороны, головка плода подвергается сильному сдавлению со стороны стенок родового канала, плод подвергается угрозе травмы, обусловливающей нарушение кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает возможность этих осложнений.

ТЕЧЕНИЕ III ПЕРИОДА РОДОВ (последовый период)

После рождения плода внутриматочное давление возрастает до 300 мм рт.ст., что во много раз превышает давление крови в сосудах миометрия и способствует нормальному гемостазу. Плацента сжимается, давление в сосудах пуповины повышается до 50-80 мм рт.ст., и если пуповина не пережата, то происходит трансфузия 60-80 мл крови к плоду. Поэтому клеммирование пуповины показано после прекращения ее пульсации. В течение последующих 2-3 схваток происходит отделение плаценты и выделение последа. После рождения последа матка становится плотной, округлой, располагается посередине, дно ее находится между пупком и лоном.

Варианты отделения плаценты

Центральное (по Шультце).

Краевое (по Дункану).

Одновременное смещение по всей поверхности прикрепления (по Францу).

1 Родовую опухоль следует дифференцировать с кефалогематомой, возникающей при патологических родах и представляющей собой кровоизлияние под надкостницу в границах одной кости черепа (теменных или затылочной).

Признаки отделения плаценты

1. Шредера - изменение формы матки в виде песочных часов, увеличение высоты дна матки и смещение вправо (за счет брыжейки тонкой и толстой кишки).

2. Альфельда - лигатура от половой щели опускается на 10 см.

3. Микулича-Кальмана - позыв на потугу.

4. Клейна - удлинение и отсутствие обратного втяжения пуповины после натуживания.

5. Кюстнера-Чукалова (Винкеля) - отсутствие втяжения пуповины при давлении пальцами (или ребром ладони) на надлобковую область (рис. 35).

6. Штрассмана - отсутствие кровенаполнения пережатого конца пуповины при натуживании.

7. Довженко - пуповина при глубоком вдохе не втягивается во влагалище.

Рис. 35. Пояснения в тексте

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

ВЕДЕНИЕ I ПЕРИОДА РОДОВ

Принципы ведения I периода родов:

Контроль за динамикой родовой деятельности,

Профилактика аномалий родовых сил,

Функциональная оценка таза: признаки Вастена, Цангемейстера, Gilles-Muller.

Профилактика гипоксии плода: внутривенное капельное введение 500-1000 мл 5% раствора глюкозы, ингаляция кислорода, кардиомониторное наблюдение.

Показания к влагалищному исследованию

Начало родовой деятельности.

Каждые 6 ч для оценки акушерской ситуации.

Излитие околоплодных вод.

Дистресс плода.

Для проведения амниотомии.

Перед введением наркотических анальгетиков.

Перед предстоящей операцией.

При многоплодной беременности после рождения первого плода.

Кровотечение в родах (при развернутой операционной).

Подозрение на слабость и дискоординацию родовой деятельности.

Подозрение на неправильное вставление предлежащей части.

Определяемые параметры при влагалищном исследовании 1

1. Состояние наружных половых органов и влагалища (перегородки, рубцы, стенозы, варикозное расширение вен).

2. Степень укорочения шейки матки или открытия маточного зева.

3. Консистенция (степень размягчения, ригидность) шейки матки или краев маточного зева.

4. Состояние плодного пузыря.

5. Предлежащая часть и ее отношение к плоскостям малого таза.

6. Опознавательные точки предлежащей части плода.

7. Размер диагональной конъюгаты.

8. Особенности таза (экзостозы, опухоли, деформации).

9. Характер и количество выделений из половых путей.

Показания к амниотомии

В конце I периода при открытии акушерского зева на 7 см и более.

Плоский плодный пузырь (вследствие маловодия, неполного предлежания плаценты).

Многоводие.

Неполное предлежание плаценты (только при развитии регулярной родовой деятельности!).

Гипертензионный синдром, нефропатия или патология сердечнососудистой системы.

Плановая амниотомия при тенденции к перенашиванию и других показаниях для «программированных» родов.

1 Проведение влагалищного исследования может вызвать гипертонус матки вследствие эффекта Фергюсона - повышения выработки окситоцина гипофизом в ответ на растяжение шейки матки и верхней трети влагалища.

Обезболивание в родах

1. Эпидуральная анестезия (рис. 36) в родах (LII-LIV). Местные анестетики S. Marcaini 30 mg или S. Lidocaini 60 mg вводятся в эпидуральное пространство в болюсном или перманентном режиме до достижения эффекта обезболивания. Продолжительность действия анестетиков при болюсном введении 1,5-2 ч.

2. Наркотические анальгетики: Meperidine (Demerol) - в ряде случаев усиливает родовую деятельность; Promedolum - дает более выраженный спазмолитический эффект; Phentanylum - дает наиболее выраженный анальгетический эффект.

3. Ингаляционная аналгезия (закись азота и кислород в соотношении 1:1).

4. Пудендальная анестезия (см. рис. 36). В проекцию обоих седалищных бугров вводится по 10 мл 1% раствора лидокаина (или 0,5% раствора новокаина).

Рис. 36. Пояснения в тексте

ВЕДЕНИЕ II ПЕРИОДА РОДОВ

В периоде изгнания проводят постоянное наблюдение за общим состоянием роженицы, плода и родовыми путями. После каждой потуги обязательно выслушивают сердцебиение плода, так как в этот период чаще возникает острая гипоксия и может наступить внутриутробная гибель плода.

Наружные методы определения расположения головки в полости таза.

1. Прием Пискачека - давление II и III пальцами по краю большой половой губы, параллельно стенкам влагалища.

2. Прием Гентера - давление вне схватки пальцами, расположенными вокруг ануса.

Интерпретация: пальцы достигают головки, если она находится в узкой части малого таза или на тазовом дне. Принципы ведения II периода родов:

Контроль динамики продвижения головки в полости малого таза;

Профилактика гипоксии плода;

Профилактика кровотечения, возможного в III и раннем послеродовом периоде 1 ;

Профилактика травматизма матери и плода (эпизиотомия или перинеотомия 2 , изменение положения роженицы и угла наклонения таза.

Угол наклонения таза может меняться при различном положении тела. В положении на спине со свисающими бедрами (вальхеровское положение) прямой размер входа в малый таз (истинная конъюгата) увеличивается на 0,75 см. При резко выраженной степени заднетеменного вставления угол наклонения таза надо уменьшать (например, подложить польстер под крестец), а при наличии переднетеменного (негелевского) - увеличивать (например, подложить польстер под поясницу).

В целях сохранения целости промежности и тазового дна важно создать большое наклонение таза. При высвобождении плечиков необходимо подложить польстер под крестец, что предупреждает возникновение перелома ключиц.

Показания к эпизиотомии и перинеотомии

Со стороны плода:

Острая гипоксия или обострение хронической гипоксии;

Дистоция плечиков;

Тазовые предлежания;

Недоношенность.

1 Внутривенное введение S. Methylergometrini (S. Methylergobrevini) 0,02% - 1 мл в момент прорезывания теменных бугров или после рождения последа.

2 Перинеотомия (медиальная эпизиотомия) - рассечение промежности в направлении от задней спайки к анусу; эпизиотомия (медиолатеральная эпизиотомия) - рассечение промежности от задней спайки по направлению к седалищному бугру.

Со стороны матери:

Угроза разрыва промежности (высокая промежность, крупный плод и др.);

Гипертензионный синдром;

Миопия высокой степени;

Заболевания сердечно-сосудистой системы;

Наложение акушерских щипцов.

Эпизиотомия или перинеотомия проводятся при врезывании головки плода и открытии вульварного кольца на 4 см. Варианты эпизиотомии отражены на рис. 37.

Рис. 37. Варианты эпизиотомии

Моменты акушерского пособия при головном предлежании

1. Препятствие преждевременному разгибанию головки (рис. 38). Согнутая головка прорезывается наименьшим размером, меньше растягивая промежность. Головку удерживают ладонной поверхностью четырех согнутых пальцев (но не концами пальцев!). Насильственное чрезмерное сгибание головки может привести к травме шейного отдела позвоночника.

2. Выведение головки из половой щели вне потуг. Над прорезывающейся головкой бережно растягивают вульварное кольцо большим и указательным пальцами правой руки.

Рис. 38. Пояснения в тексте

3. Уменьшение напряжения промежности (см. рис. 38). Достигается заимствованием тканей из соседних областей (область больших половых губ) большим и указательным пальцами, расположенными на промежности.

4. Регулирование потуг. При установлении подзатылочной ямки под лоном роженице предлагают часто и глубоко дышать ртом. Правой рукой сдвигают промежность со лба, а левой - разгибают головку, предлагая роженице тужиться.

5. Освобождение плечевого пояса и рождение туловища. После рождения головки роженица должна потужиться. При этом происходит наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Обычно рождение плечиков происходит самопроизвольно. Если это не случилось, то головку, захваченную ладонями за височно-щечные области

Рис. 39. Пояснения в тексте

(рис. 39), бережно поворачивают в сторону, противоположную позиции плода (при 1-й позиции - лицом к правому бедру, при 2-й - к левому). Для определения позиции можно ориентироваться на родовую опухоль. Необходимо помнить, что на уровне сегмента OV расположены клетки спинального дыхательного центра. Травма позвоночника на этом уровне вследствие активных поворотов головки может привести к нейрогенной асфиксии.

Если сразу после рождения плода не пережать пуповину и поместить ребенка ниже уровня матки, то около 10 мл крови может переместиться из плаценты к плоду. Оптимальное время клеммирования пуповины при таком положении 30 с.

ВЕДЕНИЕ III ПЕРИОДА РОДОВ

III период родов ведет врач. В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный ход последовых схваток и правильное отделение плаценты (принцип «руки прочь от последовой матки»). В этот период уделяют внимание новорожденному, общему состоянию роженицы и признакам отделения плаценты.

Принципы ведения последового периода:

Опорожнение мочевого пузыря сразу после рождения плода;

Контроль гемодинамических параметров матери;

Контроль кровопотери;

При нормальном течении родов после рождения плода любое механическое воздействие на матку (пальпация, давление) до появления признаков отделения плаценты запрещается.

Если после появления признаков отделения последа не происходит его самостоятельное рождение, то для уменьшения кровопотери могут использоваться приемы выделения последа.

Приемы выделения отделившегося последа.

1. Прием Абуладзе (рис. 40) - потуживание при захватывании передней брюшной стенки.

2. Прием Гентера (рис. 41) - давление от дна по ребрам матки книзу и внутрь (в настоящее время не применяется).

3. Прием Креде-Лазаревича (рис. 42) - выжимание последа после обхвата дна ладонной поверхностью руки.

Рис. 40. Прием Абуладзе

Рис. 41. Прием Гентера

Рис. 42. Прием Креде-Лазаревича

Кровопотеря в родах

В процессе родов женщина теряет в среднем 300-500 мл крови. Данный показатель может варьировать. У здоровой женщины такая кровопотеря не имеет никаких клинических последствий, поскольку не превышает прироста объема крови за время беременности.

Физиологическая кровопотеря составляет 0,5% массы тела (максимальная кровопотеря - не более 400 мл) 1 .

Осмотр последа и мягких родовых путей

Послед располагают на гладкой поверхности материнской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту. Поверхность котиледонов гладкая, блестящая. Если возникает сомнение в целости последа или обнаружен дефект плаценты, то немедленно производят ручное обследование стенок полости матки и удаление остатков плаценты.

При осмотре оболочек определяют их целостность, расположение

1 Кровопотерю во время родов определяют путем измерения массы крови в градуированных сосудах и взвешивания промокших салфеток.

кровеносных сосудов. Если сосуды на оболочках обрываются, это означает, что в матке осталась добавочная долька. Тогда производят ручное отделение и удаление задержавшейся дольки. Обнаружение рваных оболочек предполагает их задержку в матке, однако при отсутствии кровотечения оболочки не удаляют и в течение 5-7 дней они выделяются сами.

По месту разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной площадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболочек, тем ниже прикреплялась плацента, тем большая опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Дополнительно осматривается место прикрепления пуповины (рис. 43).

Рис. 43. Варианты прикрепления пуповины:

1 - центральное; 2 - боковое; 3 - краевое; 4 - оболочечное.

После рождения последа врач изучает при помощи зеркал шейку матки и мягкие ткани родового канала с целью выявления разрывов и гематом. Своевременное и правильное восстановление разрывов мягких тканей родовых путей является профилактикой кровотечения в раннем послеродовом периоде и гинекологической патологии (несостоятельность мышц тазового дна, заболевания шейки матки и др.)

Структура акушерского диагноза

Факт беременности, срок беременности.

Сведения о положении, предлежании, позиции и виде плода.

Период родов.

Целостность или отсутствие плодного пузыря (преждевременное - до начала родовой деятельности или ранее - до начала активной фазы излитие вод).

Выявленные осложнения беременности.

Соматическая патология, генитальная патология с указанием степени ее выраженности. Отмечается наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза.

Состояние плода (СЗРП, крупный плод, гипоксия плода, внутриутробное инфицирование плода).

Первичный туалет новорожденного

Родившемуся ребенку отсасывают слизь из верхних дыхательных путей. Врач оценивает его состояние в первую минуту и на пятой минуте после рождения по шкале Апгар. Производят первичный туалет новорожденного и первичную обработку пуповины: ее протирают стерильным тампоном, смоченным в 96% спирте, и на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца пересекают между двумя зажимами. Конец пуповины новорожденного вместе с зажимом завертывают в стерильную салфетку. Веки протирают стерильными тампонами. Проводят профилактику бленореи: оттягивают нижнее веко каждого глаза и на вывернутые веки закапывают стерильной пипеткой по 1-2 капли 20% раствора альбуцида или 2% раствора азотнокислого серебра. На обе ручки ребенка надевают браслетки, на которых несмывающейся краской пишут пол ребенка, фамилию и инициалы матери, номер истории родов, дату и время рождения.

Затем ребенка, завернутого в стерильную пеленку, переносят на пеленальный столик. На этом столике акушерка производит первый туалет новорожденного и вторичную обработку остатка пуповины. Культю пуповины между зажимом и пупочным кольцом протирают 96% спиртом и перевязывают толстой шелковой лигатурой на расстоянии 1,5-2 см от пупочного кольца, если она очень толстая или необходима для дальнейшего лечения новорожденного. Пуповину отсекают на 2 см выше места перевязки ножницами. Поверхность разреза протирают стерильным марлевым тампоном и обрабатывают 10% раствором йода или 5% раствором перманганата калия. Здоровым детям вместо лигатуры накладывают на пуповину скобку Роговина или пластиковый зажим. Перед наложением скобки или зажима место среза пуповины также протирают 96% спиртом, двумя пальцами выжимают вартонов студень и накладывают скобку, отступая на 0,5 см от пупочного кольца. Над

скобкой пуповину отсекают, вытирают сухим марлевым тампоном и обрабатывают 5% раствором перманганата калия. В дальнейшем уход за пуповинным остатком осуществляют открытым способом.

Участки кожи, густо покрытые сыровидной смазкой, обрабатывают ватным тампоном, пропитанным стерильным вазелиновым или подсолнечным маслом.

После первичного туалета сантиметровой лентой измеряют рост, окружность головы, груди, живота новорожденного; младенца взвешивают, определяя его массу, затем его завертывают в теплое стерильное белье и оставляют на обогревающемся пеленальном столике на 2 ч. Через 2 ч переносят в отделение новорожденных. Недоношенных новорожденных с подозрением на травму переводят в отделение новорожденных сразу после первичного туалета для проведения специальных лечебных мероприятий.

Одним из условий гармоничного развития ребенка и профилактикой многих заболеваний является раннее прикладывание к груди (в родильном зале) и последующее грудное вскармливание.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода.

Принято различать 6 моментов механизма родов при тазовом предлежании плода.

В конце беременности и начале родов ягодицы своим поперечным размером располагаются над одним из косых размеров входа в таз (при переднем виде, первой позиции – над левым косым размером). Продвижение плода по родовому каналу начинается обычно к концу полного раскрытия маточного зева.

В течение всего периода изгнания плод и родовые пути непрерывно воздействуют друг на друга. При этом плод стремится растянуть соответственно своей форме родовые пути, которые стремятся плотно охватить плод с окружающими его задними водами и приспособить к своей форме. В результате взаимодействия плода и родовых путей и родовых путей форма плодного яйца и родового канала постепенно проходят в полное соответствие друг другу. Стенки родового канала плотно охватывают все плодное яйцо, за исключением самого нижнего отрезка (сегмента) головки. В результате создаются благоприятные условия для изгнания плода из родового канала.

Все процессы перемещения плода проходят под влиянием родовой деятельности и изгоняющей силы схваток, при наличии сопротивления мышц тазового дна.

1. Первый момент – внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. Передняя ягодица подходит под лобковую дугу (между большим вертелом и краем подвздошной кости), образуя точку фиксации, задняя же устанавливается над копчиком. При этом туловище плода подвергается незначительному боковому сгибанию выпуклостью кзади в соответствии с изгибом крестца.

2. Второй момент – боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается передняя ягодица. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы.

3. Третий момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода подходит под лобковую дугу (на границе верхней и вредней трети), а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.

4. Четвертый момент – боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. С этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек, которые выпадают сами или освобождаются с помощью ручного пособия.

5. Пятый момент – внутренний поворот головки (затылком кпереди). Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики (то есть в правом косом). При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка – под лобковым сочленением, где образуется точка фиксации.

6. Шестой момент – сгибание головки. Следствием этого является прорезывание головки (рождение): последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, темя и затылок. Головка прорезывается малым косым размером. Реже наблюдается прорезывание головки средним косым размером, что приводит к сильному растяжению промежности и к возможному ее разрыву.

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается больше на одной из ягодиц: в данном случае (первая позиция) – на левой ягодице. Вследствие быстрого рождения последующей головки не происходит ее конфигурация, и она имеет округлую форму.

Биомеханизм родов при затылочном предлежании плода.

1. Первый момент – сгибание головки. Под влиянием внутриматочного и внутрибрюшного давления шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, постепенно приближается к срединной (проводной) линии таза и становится наконец наиболее низко расположенной частью головки – проводной точкой. Сгибание головки позволяет ей пройти через полость малого таза наименьшим или близким к нему размером – малым косым (9,5 см). Однако при нормальном соотношении размеров таза и головки необходимости в максимальном сгибании головки не бывает: головка сгибается настолько, насколько это необходимо для прохождения из широкой в узкую часть полости малого таза.

2. Второй момент – внутренний поворот головки. Головка плода при своем поступательном движении в полости малого таза при переходе ее из широкой в узкую часть, встречая препятствие дальнейшему продвижению, одновременно со сгибанием начинает поворачиваться вокруг своей оси. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов, располагаясь до описываемого поворота в полости малого таза в поперечном или одном из косых размеров, в дальнейшем переходит в прямой размер. Поворот головки заканчивается, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением. Этот поворот головки является подготовительным к третьему моменту родов, который без этого совершился бы с большим трудом или вовсе не произошел.

3. Третий момент – разгибание головки. Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологическом течении родов происходит в выходе таза. Разгибание начинается после того, как подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации (гипомохлион). Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки фиксации (нижнего края лонного сочленения) и в несколько потуг полностью разгибается и рождается. При этом из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок. Рождение головки через вульварное кольцо происходит ее малым косым размером.

4. Четвертый момент – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Во время разгибания головки плечики плода вставляются в поперечный размер входа или в один из косых его размеров по мере продвижения головки. В плоскости выхода таза, вслед за ней плечики плода винтообразно продвигаются по тазовому каналу. Они своим поперечным размером переходят из поперечного в косой, а при выходе – в прямой размер таза. Этот поворот передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается к левому бедру матери (первая позиция). Переднее плечико поворачивается к лонному сочленению, заднее – к крестцу. Затем рождается плечевой пояс в следующей последовательности: сначала верхняя треть плечика, обращенного кпереди, а затем за счет бокового сгибания позвоночника плечико, обращенное кзади. Далее рождается все туловище плода.

Все перечисленные моменты механизма родов совершаются при поступательном движении головки плода, и строго разграничения между ними нет.

Первичная обработка новорожденного и обработка пуповины.

Родившегося ребенка обтирают стерильной ватой или марлей. Стерильным баллончиком отсасывают слизь из носа и рта ребенка и кладут его между согнутыми и разведенными ногами матери на подогретую стерильную пеленку. Пуповина не должна быть натянутой. Перед первичной обработкой новорожденного тщательно моют руки, протирают их спиртом и надевают стерильные перчатки; нос и рот закрывают стерильный маской.

Обязательна профилактика офтальмобленнореи, так как не исключена возможность инфицирования глаз новорожденного при прохождении его через родовые пути. Для предупреждения офтальмобленнореи пользуются 2% раствором нитрата серебра (ляписа). Раствор хранят в склянке из темного стекла с притертой пробкой. Он должен быть свежим (меняться ежедневно), а надпись на этикетке – отчетливой. Для каждого новорожденного используют отдельную стерильную пипетку.

В настоящее время для профилактики гонорейной бленнореи используется 30% раствор натриевой соли альбуцида (сульфацил-натрий).

Профилактику производит акушерка после предварительной обработки рук антисептическим раствором и вытирания их стерильной марлевой салфеткой и шариком со спиртом.

Сразу же после рождения ребенка и оказания ему необходимого пособия приступают к обработке глаз, для чего вначале протирают веки сухой стерильной ватой отдельным тампоном для каждого глаза от наружного угла к внутреннему. Затем слегка оттягивают нижнее веко и приподнимают верхнее, капают на слизистую оболочку нижней переходной складки глаза одну каплю 30% раствора натриевой соли альбуцида. Промывания глаз после закапывания не производится.

Обработку пуповины у новорожденного ребенка осуществляют в 2 этапа. Перед приемом родов акушерка обрабатывает рука, как перед хирургической операцией одним из принятых методов.

Первый этап: после прекращения пульсации пуповины на нее накладывают 2 зажима, один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй на 2 см кнаружи от него. Участок пуповины, находившийся между зажимами, обрабатывают 5% спиртовым раствором йода и пересекают его.

Второй этап: отделенного от матери ребенка переносят на лотке на пеленальный стол, после чего акушерка вновь обрабатывает руки. Остаток пуповины протирают стерильной марлевой салфеткой, пуповину туго отжимают между указательным и большим пальцами. Затем в специальные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку, пуповину вводят между браншами скобки так, чтобы нижний край ее был расположен на расстоянии 0,5-0,7 см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скобкой смыкают до их защелкивания.

Если у матери резус-отрицательная принадлежность крови, то новорожденному вместо скобки на остаток пуповины длиной 5 см накладывают стерильную шелковую лигатуру, чтобы в случае необходимости можно было провести заменное переливание крови через сосуды пуповины. Перевязка пуповины шелковой лигатурой практикуется во всех случаях, если отсутствуют скобки. На расстоянии 2,5 см кнаружи от места наложения лигатуры или скобки пуповину рассекают стерильными ножницами. Поверхность среза пуповины обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. Остаток пуповины с наложенной на него скобкой остается открытым, и уход за ним осуществляют без повязки. Если на остаток пуповины наложена шелковая лигатура, то культю завязывают стерильной марлевой салфеткой в виде колпачка.

После обработки пуповины производят первичную обработку кожных покровов новорожденного. Стерильными ватными шариками, смоченными стерильным вазелиновым маслом, удаляют сыровидную смазку, а также остатки крови, слизи и околоплодных вод с лица, волосистой части головы, груди, живота, спины, конечностей. Закончив туалет, новорожденного взвешивают, измеряют его рост (от макушки до пяток), размеры головки и плечиков, на ручки надевают браслеты из белой стерильной клеенки. На браслетах предварительно чернилами пишут фамилию, имя, отчество матери, номер истории родов, пол ребенка, массу тела и рост, дату рождения. После этого на ребенка надевают стерильную теплую распашонку, завертывают его в трерильную пеленку и одеяло, кладут в кроватку и оставляют на 2 часа под наблюдением акушерки. Затем ребенка переводят в палату новорожденных. На новорожденного заполняется следующая документация: историю развития новорожденного, справку о рождении, паспорт новорожденного и 4 браслетки.

Советы при выписке:

Уход за молочными железами:

1. Рекомендуется обмывать их 0,5% раствором нашатырного спирта или теплой водой с мылом до и после кормления. Соски обрабатывают 1% раствором борной кислоты и просушивают стерильным ватным тампоном. Возможна также обработка их спиртовым раствором бриллиантовой зелени или риванолом.

3. После кормления остатки молока необходимо сцедить до полного опорожнения молочной железы для исключения застоя молока (это способствует улучшению лактации и является профилактикой нагрубания и инфицирования желез). В норме молочные железы должны быть равномерно плотными, безболезненными, при надавливании на сосок должно выделяться молоко. На поверхности соска не должно быть трещин.

5. При значительном нагрубании молочных желез рекомендуется ограничить питье, по назначению врача принимать слабительные, мочегонные средства.

Уход за телом.

1. Ежедневно нужно принимать душ. Температура воды не должна быть горячей, а приятно теплой или чуть бодрящей.

2. Наружные половые органы следует обмывать кипяченой водой с добавлением 1-2 кристалликов марганцовки (бледно-розовый раствор) не менее 2 раз в день – утром и вечером. Молочные железы следует обмывать теплой водой с мылом перед каждым кормлением.

3. Принимать ванну можно не ранее, чем через 4 недели после родов.

4. Нательное белье следует менять ежедневно, постельное – не реже 1 раза в неделю, но лучше – 2-3 раза в неделю.

1. Общий пищевой рацион при нормальной лактации должен быть увеличен на 1/3 по сравнению с обычным, так как лактация требует значительного расхода энергии. Суточная калорийность рациона кормящей матери должен составлять 3200 ккал. Режим питания – 5-6 раз в сутки. Пищу следует принимать за 20-30 минут до кормления ребенка грудью.

2. Основная роль в рационе принадлежит белку. Из 120 г белков, которые женщине следует получать в сутки, не менее 67 г должны составлять белки животного происхождения. Общее количество входящих в рацион жиров должно составлять 90 г, из них около 30% растительных. Углеводов требуется в сутки не более 310-330 г. Большое количество легкоусвояемых углеводов (сахара, сладостей) способствует отложению жира и тормозит лактацию.

3. Потребление жидкости – до 2000 мл в сутки. Рекомендуется пить настои смородины, шиповника, так как они усиливают лактацию. этому способствуют также пивные дрожжи, грецкие орехи, сок картофеля, никотиновая кислота, апилак.

4. Для профилактики анемии следует включать в рацион продукты, богатые железом: печень, бобовые, гематоген, гречка, салат, шпинат, укроп, петрушка. Необходимы витамины А, Е, В12, В1, В2, РР, С, фолиевая кислота, никотиновая кислота.

5. Не рекомендуются острые блюда, консервы, трудноперевариваемая пица (жирное мясо, горох), высокоаллергенные продукты (кофе, большое количество цитрусовых, синтетические продукты, продукты с высоким содержанием красителей, ароматизаторов и других пищевых добавок). Алкогольные напитки запрещаются.

6. Курение запрещается.

Гимнастику можно начинать уже со 2-3 дня после родов.

Упражнения должны быть направлены на:

1) правильное диафрагмальное дыхание, особенно выдох, при котором сокращаются брюшные мышцы,

2) восстановление упругости и двигательной способности мышц брюшного пресса – для устранения застоев венозной крови в тазовой полости

3) профилактику и устранение запоров и задержки мочеиспускания

4) профилактику отвисания живота, улучшение кровообращения.

Следует исключить чрезмерно сложные движения, требующие большой ловкости, гибкости, резких изменений положения тела.

Запрещается тяжелый физический труд, поднятие тяжестей. Рекомендуется работа, не требующая значительных мышечных усилий, не вызывающая значительного утомления.

· рекомендуется наблюдение у акушера-гинеколога по месту жительства, который будет давать ответы на возникающие вопросы, а также сможет посоветовать подходящие противозачаточные средства, так как не исключено наступление овуляции и беременности на фоне лактации в течение первых месяцев после родов, несмотря на нередкое наличие ановуляторных циклов.

· половая жизнь разрешается не ранее, чем через 42 дня после родов после консультации и осмотра акушера-гинеколога.

· если во время родов выполнялась эпизео- или перинеотомия, в течение первых 3 недель после родов женщине нельзя сидеть.

· у кормящих женщин из-за высокого уровня пролактина тормозится гонадотропная функция гипофиза, что обусловливает лактационную аменорею.

· следует избегать стрессов, излишних треволнений, стараться поддерживать хорошие отношения с родственниками.

Список литературы:

1. Акушерство. Под ред. акад. Г.М. Савельевой. Москва, 2000.

2. И.В. Дуда, В.И. Дуда. Клиническое акушерство. Минск, 1997.

3. В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, А.П. Кирющенков. Акушерство. Москва, 1986.

4. Руководство по акушерству и гинекологии. Т 2. Москва, 1963.

5. Физиологическое акушерство (Методические указания для студентов к практическим занятиям по акушерству).Под ред. проф. А.И. Мацуева. Воронеж, 1983.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И РЕПРОДУКТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ

РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

ПО АКУШЕРСТВУ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ И

ВРАЧЕЙ-ИНТЕРНОВ

ЗАПОРОЖЬЕ - 2004

Разработки составили

ассистенты кафедры: канд. мед. наук.

Канд. мед. наук.

Утверждено на заседании Центрального методического Совета ЗГМУ от «27» мая 2004 г. протокол

I . БИОМЕХАНИЗМЫ РОДОВ

Цель занятия

На основе полученных ранее знаний анатомии, нормального и патологического акушерства, используя материал лекций и дополнительную литературу, студенты на практических занятиях должны освоить биомеханизмы родов при различных видах предлежаний и вставлений головки.

После изучения данной темы студент должен знать:

1.Особенности биомеханизма родов при головных предлежаниях у женщин с нормальными размерами таза.

2. Особенности биомеханизма родов при головных предлежаниях у женщин с часто встречающимися формами узких тазов.

3. Особенности биомеханизма родов при тазовых предлежаниях.

4. Усвоить фантомный курс по ведению родов.

Студенты должны уметь:

1.Освоить диагностику различных видов вставления головки и тазовых предлежаний плода.

2.Уметь оказывать ручные пособия при головных и тазовых предлежаниях.

План занятия

1.Учет посещаемости и вводное слово преподавателя – 5 мин.

2.Контроль исходного уровня занятий – 40мин.

3.Самостоятельная работа – 30 мин.:

· курация рожениц;

· интерпретация результатов наружного и внутреннего акушерского исследования;

· работа с медицинской документацией;

· решение клинических задач.

Подведение итогов занятия – 15 мин.

Продолжительность занятия – 90 мин.

Тема рассчитана на 4 занятия.

Место проведения: занятие проводится в учебной комнате, смотровой, в предродовой палате, в родильном зале, в палатах отделения патологии беременных.

Оснащение занятия: таблицы, фантом, акушерская кукла, муляжи.

Социальная значимость темы

Знание особенностей биомеханизма родов позволяет предупредить осложнения в родах, обосновать целесообразный для каждой отдельно взятой акушерской ситуации план ведения родов, снизить перинатальную смертность.

Совокупность всех движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути матери, называется б и о м е х а н и з м о м р о д о в.

Вступление головки во вход в таз совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по средней линии – на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса. Срединное вставление головки называется синклитическим, внесрединное ее вставление – стреловидным швом ближе к лонному сочленению или к мысу – называется асинклитическим.

Различают передний асинклитизм (негелевский), когда головка вставляется передней теменной костью (стреловидный шов находитися ближе к мысу) и задний асинклитизм (литцмановский), когда головка вставляется задней теменной костью (стреловидный шов находится ближе к лонному сочленению).

Совокупность различных движений, совершаемых плодом, входящих в понятие биомеханизма родов, возникают при наличии основных условий:

1) действующих на плод сил, развиваемых маткой, брюшной стенкой, диафрагмой, мышечно-фасциальной системой тазового дна;

2) противодействующих сил (родовые пути).

Дополнительные или коррегирующие факторы, способствующие развитию биомеханизма родов:

1) степень упругости тела плода, в частности его позвоночника;

2) состояние родничков и швов;

3) состояние сочленений таза роженицы.

II. СИНКЛИТИЧЕСКИЕ ВСТАВЛЕНИЯ

А. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

Первый момент – сгибание головки ( flexio capitis ).

Он состоит из комбинации движений: поступательного, сгибательного и вращательного. Но наиболее выраженным, определяющим в это время основной характер движения головки, является ее сгибание. Шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, малый родничок устанавливается ниже большого и становится ведущей точкой.

Второй момент – внутренний поворот головки ( rotatio capitis internum ).

Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. Поворот головки заканчивается, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода, а находящаяся под малым родничком подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.

Третий момент – разгибание головки ( deflexio capitis ).

Разгибание при физиологическом течении родов происходит в выходе таза: головка вращается своей поперечной осью вокруг точки фиксации – нижнего края лонного сочленения – и полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит окружностью по малому косому размеру (9,5см).

Четвертый момент –внутренний поворот туловища и наружный поворот головки ( rotatio trunci internum et capitis externum ).

Во время разгибания головки плечики плода вставились в поперечный или в один из косых размеров входа, затем переходят в косой, а в выходе в прямой размер таза. Этот поворот передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери.

Б. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания

При первоначальном заднем виде первой или второй позиции стреловидный шов находится в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция) косом размере, а малый родничок обращен влево и кзади (первая позиция) или вправо и кзади (вторая позиция). При заднем виде первой позиции стреловидный шов вращается против часовой стрелки, при второй позиции, которая встречается значительно чаще первой, стреловидный шов вращается по часовой стрелке. Малый родничок в связи с этим описывает при задних видах большую дугу – около 135º, и первоначальный задний вид превращается в дальнейшем в передний вид. В 1% всех затылочных предлежаний малый родничок описывает дугу в 45º и ребенок рождается в заднем виде.

При заднем виде затылочного предлежания биомеханизм родов слагается из следующих моментов:

Первый момент – сгибание головки;

Второй момент – внутренний поворот головки (малый родничок поворачивается кзади);

Третий момент – дальнейшее (максимальное) сгибание головки;

Четвертый момент – разгибание головки;

Пятый момент –

III. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ РАЗГИБАТЕЛЬНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ И ВСТАВЛЕНИЯХ ГОЛОВКИ

1. ПЕРЕДНЕ-ГОЛОВНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ

Причины: 1. Пространственное несоответствие между размерами головки плода и емкостью таза матери;

2. Потеря плодом нормальной упругости туловища и головки, чаще всего при мертвых плодах;

3. Недостаточность тазового дна.

Конфигурация головки- брахицефалическая (башенная)

Во входе в таз головка устанавливается стреловидным швом и частью лобного шва в поперечном размере, реже – в одном из косых его размеров.

Первый момент – умеренное разгибание головки.

Большой родничок располагается на одном уровне с малым или ниже его и постепенно становится ведущей точкой. Достигнув узкой части, она совершает второй момент – внутренний поворот. При окончании этого момента стреловидный шов находится в прямом размере, под лонным сочленением находится большой родничок, затылок обращен кзади.

Третий момент – сгибание головки. Точкой фиксации является надпереносица или граница волосистой части лба.

Четвертый момент – разгибание головки. При этом точкой фиксации является подзатылочная ямка или затылочный бугор, упирающийся в переднюю поверхность копчика. Рождается головка окружностью по прямому размеру (12см).

Пятый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Совершается так же, как и при затылочном предлежании.

Б. ЛОБНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ

Частота родов в лобном вставлении - одни на 2500 родов.

Первый момент – разгибание головки. Головка устанавливается в поперечном размере входа большим косым размером (13,5м). Резко конфигурируясь, доходит до тазового дна, где начинается второй момент биомеханизма родов – внутренний поворот головки. Головка устанавливается в выходе таза лобным швом в прямом размере, верхняя челюсть прижимается к нижнему краю лонного сочленения, где образуется точка фиксации (задний вид).

Третий момент – сгибание головки.

Четвертый момент – разгибание.

Пятый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Совершается так же, как и при передне-головном предлежании.

3. ЛИЦЕВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ - является крайней степенью разгибания, встречаются в 0,23% и чаще у повторнородящих.

Первый момент – разгибание головки. В результате предлежащей частью становится лицо. В поперечном или в одном из косых размеров входа в таз устанавливается лицевая линия. Проводной точкой становится подбородок.

Второй момент биомеханизма родов – внутренний поворот головки. Протекает одновременно с первым, но более выражен при переходе из широкой части полости малого таза в узкую. Головка устанавливается большим своим сегментом в выходе, при этом она упирается подъязычной областью в нижний край лонного сочленения, где и образуется точка фиксации.

Третий момент – сгибание головки.

Четвертый момент –

V I. АСИНКЛИТИЧЕСКИЕ ВСТАВЛЕНИЯ

А. ПЕРЕДНИЙ АСИНКЛИТИЗМ

Первой проходит через родовой канал передняя теменная кость, задняя же некоторое время задерживается мысом. После того как передняя теменная кость опустится в широкую часть полости малого таза, без особого труда опускается задняя теменная кость.

Б. ЗАДНИЙ АСИНКЛИТИЗМ

Опустившаяся первой задняя теменная кость выполняет крестцовую впадину, затрудняет опускание нависающей над лоном передней теменной кости. Роды могут принять выраженный патологический характер.

V . БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ НЕПРАВИЛЬНЫХ СТОЯНИЯХ ГОЛОВКИ

Если плод в начале родов обращен спинкой прямо кпереди или кзади, а головка его стоит стреловидным швом над прямым размером входа, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва, после отхождения вод о высоком прямом вставлении стреловидного шва (головки).

В зависимости от расположения малого родничка различают передний вид высокого прямого стояния стреловидного шва и задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва.

А. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ВЫСОКОГО ПРЯМОГО СТОЯНИЯ СТРЕЛОВИДНОГО ШВА

Первый момент – сгибание головки. Простым поступательным движением, не совершая внутренний поворот, опускается в широкую часть, а затем в узкую часть полости таза.

Второй момент –разгибание головки,

Третий момент –внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Второй и третий моменты совершаются как при родах в переднем виде затылочного предлежания.

Б. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ВЫСОКОГО ПРЯМОГО СТОЯНИЯ СТРЕЛОВИДНОГО ШВА

Первый момент – максимальное сгибание головки.

Второй момент –внутренний поворот головки. В узкой части стреловидный шов переходит из прямого в один их косых размеров таза, далее в поперечный, в противоположный косой, и наконец, в прямой размер, но затылком кпереди. Подзатылочная ямка подходит под лонное сочленение.

Третий момент –разгибание головки.

Четвертый момент –внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Третий и четвертый моменты совершаются как при родах в переднем виде затылочного предлежания.

В. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ НИЗКОМ ПОПЕРЕЧНОМ СТОЯНИИ СТРЕЛОВИДНОГО ШВА

Низким поперечным стоянием стреловидного шва называется патология, характеризующаяся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода.

Основным отличием биомеханизма родов при низком поперечном стоянии стреловидного шва является то, что не происходит внутреннего поворота головки.

V I. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИХ ТАЗАХ

А. ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ

К началу родов в силу обычного членорасположения плода головка находится в слегка согнутом положении над входом в таз – стреловидным швом над поперечным или одним из косых размеров.

1.Начало сгибания головки во входе составляет первую особенность биомеханизма родов.

2. Максимальное сгибание головки при переходе из широкой в узкую части полости малого таза составляет вторую особенность биомеханизма родов.

3.Резкая долихоцефалическая конфигурация головки является третьей особенностью биомеханизма родов.

В дальнейшем биомеханизм родов протекает также, как и при нормальном тазе, но значительно медленнее, и отличается особо долгим стоянием головки плода в плоскости узкой части полости малого таза.

Б. ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ ПРОСТОМ ПЛОСКОМ ТАЗЕ.

1. Вставление головки стреловидным швом в поперечный размер входа и долгое стояние ее здесь составляют первую особенность биомеханизма родов.

2.Незначительное разгибание головки во входе – вторая особенность биомеханизма родов.

3.Дополнительный момент биомеханизма родов – сгибание головки по сагиттальной оси. В связи с этим создается боковое склонение головки, что приводит к асинклитическому вставлению (негелевское или литцмановское).

4.Резкая конфигурация головки составляет четвертую особенность биомеханизма родов.

5.Головка может не совершить внутреннего поворота вследствие сужения всех прямых размеров, и тогда стреловидный шов во всех плоскостях будет находиться в поперечном размере. Возникает низкое поперечное стояние стреловидного шва.

В. ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ ОБЩЕСУЖЕННОМ ПЛОСКОМ ТАЗЕ.

1.Длительное стояние головки над входом стреловидным швом в поперечном размере в таз.

В дальнейшем течение биомеханизма родов является смешанным.

Различия зависят от того, что преобладает в таких комбинированно-суженных тазах –уплощение или равномерное сужение всех его размеров. В первом случае биомеханизм родов протекает как при плоских тазах, во втором – как при общеравномерносуженных .

Нередко наблюдаются резко выраженные патологические асинклитизмы.

Г. ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ ПЛОСКОРАХИТИЧЕСКОМ ТАЗЕ.

1.В первом моменте биомеханизма родов происходит легкое разгибание головки плода, которая долго стоит стреловидным швом в поперечном размере входа в малый таз как наиболее удобном и выгодном.

2.Внеосевое вставление головки (передний или задний асинклитизм).

Д. ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ ПОПЕРЕЧНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ.

1.Асинклитическое вставление в одном из косых размеров (косое асинклитическое).

2.Высокое прямое стояние стреловидного шва.

VII. ТАЗОВЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ

А. Биомеханизм родов при ягодичных предлежаниях

Первый момент – внутренний поворот ягодиц.

Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости малого таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза, передняя ягодица подходит под лонную дугу, задняя устанавливается над копчиком. При этом туловище плода подвергается незначительному боковому сгибанию.

Второй момент – боковое сгибание поясничной части позвоночника плода.

При этом рождается задняя и передняя ягодицы. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот из косых размеров входа в таз, через который прошли и ягодицы.

Третий момент – внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища.

Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода.

Четвертый момент – боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника.

С этим моментом связано рождение из родового канала плечевого пояса и ручек.

Пятый момент – внутренний поворот головки.

Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в итоге – стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка под лонным сочленением.

Шестой момент –сгибание головки.

Прорезывается головка окружностью по малому косому размеру.

Б. Биомеханизм родов при ножных предлежаниях

Отличается от ягодичного тем, что из половой щели показываются ножки

(при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании).

Контрольные вопросы: 1. Дать определение биомеханизма родов.

2.Какие моменты биомеханизма родов при заднем виде отличаются от таковых при переднем виде?

3.С каким вставлением головного предлежания следует дифференцировать тазовые предлежания?

4.Укажите виды разгибательных предлежаний и вставлений головки.

5.Перечислите отличительные особенности биомеханизмов родов при узких тазах.

6.Что такое асинклитическое вставление и какие их виды Вы знаете?

Практические навыки: 1.Освоить на фантоме все существующие виды биомеханизмов родов при головных и тазовых предлежаниях.

2.Уметь дифференцировать различные виды вставлений головки плода.

3.Оценивать последовательность клинического течения каждого момента биомеханизма родов.

Литература:

1. Абрамченко. Активное ведение родов.-С.-Петербург.-спец. литература.-1999г.

2. Акушерство. Практикум. Часть ІІ. Патологическое акушерство под ред. проф. .-Москва: изд-во Рос. университета дружбы народов.-2002г.

1. Акушерский семинар под ред. , - «Медицина».-М.-1968г.

2. Жорданиа родов.-М.-1964г.

3. Колганова таз в современном акушерстве.-М.-1965г.

4. Малиновский по оперативному акушерству.-М.-1974г

5. Чернуха блок.-М.-1991г.