Реклама на портале

Полицитемия болезнь вакеза. Симптомы истинной полицитемии. Препараты для нормализации агрегатного состояния крови

Полицитемия (болезнь Вакеза) — это хроническое заболевание кроветворной системы, при котором в крови больного повышается: количество эритроцитов, объем циркулирующей крови, уровень гемоглобина и гематокрит.

Данное заболевание относится к группе хронических лейкозов.

Патологоанатомически выявляют резкое полнокровие внутренних органов, часто сосудистые тромбы, инфаркты, кровоизлияния. В костном мозге явления гиперплазии (увеличение клеточных элементов) эритробластического ростка, в диафизах трубчатых костей - превращение жирового костного мозга в красный.

Причины возникновения полицитемия :как многочисленные врожденные или приобретенные нарушения выработки эритроцитов (это называется первичной полицитемией). Если полицитемия вызвана каким-то другим первоначальным заболеванием, — это вторичная полицитемия. Большинство случаев полицитемии являются вторичными, то есть вызванными другими заболеваниями.

Полицитемия у новорожденных (неонатальная полицитемия) часто вызывается переносом материнской крови из плаценты. Длительное недостаточное снабжение плода кислородом (внутриматочная гипоксия) из-за проблем с плацентой также приводит к неонатальной полицитемии.

Первичная полицитемия встречается редко.

Полицитемия имеет две формы:

— относительная полицитемия (ложная, стрессовая, псевдоцитемия, синдром Гайсбека) — общая масса эритроцитов поддерживает нормальный уровень, а повышение ООЭ является последствием снижения объёма плазмы.

— истинная полицитемия (полицитемия красная) – характеризуется стойким повышением массы эритроцитов, увеличением селезенки и повышенной активностью костного мозга, причем гиперпластический процесс касается не только эритропоэза, но также лейко- и тромбоцитопоэза.

Различают три стадии истинной полицитемии.

Первая стадия полицитемии (начальная) — характеризуется умеренным эритроцитозом в крови, панмиелозом в красном костном мозге. Сосудистые и висцеральные осложнения развиваются редко. Селезёнка несколько увеличена, но пальпировать её обычно не удаётся (увеличение селезёнки обусловлено повышенной секвестрацией в ней тромбоцитов и эритроцитов). Продолжительность первой стадии может превышать 5 лет.

Вторая стадия полицитемии. Развернутая (пролиферативная) стадия характеризуется выраженной плеторой, гепатоспленомегалией за счет миелоидной метаплазии этих органов, рецидивируют тромбозы, больные истощаются. В крови обнаруживают эритроцитоз, эритроцитоз и тромбоцитоз или панмиелоз, нейтрофилёз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение содержания базофилов. В красном костном мозге обнаруживают тотальную гиперплазию трёх ростков гемопоэза с выраженным мегакариоцитозом, возможен ретикулиновый и очаговый коллагеновый миелофиброз. В сыворотке крови повышена концентрация мочевой кислоты.

Третья стадия полицитемии — анемическая (истощения). Печень и селезёнка увеличены, в них обнаруживают миелоидную метаплазию. В крови нарастает панцитопения, в красном костном мозге прогрессирует миелофиброз.

Симптомы полицитемии : покраснение кожи лица тяжесть в голове, возникает артериальная гипертензия, увеличиваются размеры селезёнки, появляется кожный зуд, усиливающийся после принятия ванны. Также для заболевания характерны: головная боль, шум в ушах, головокружения, рассеянность, снижение зрения, раздражительность.

Иногда первыми симптомами заболевания могут быть периферические тромбозы, инфаркт миокарда.

Возможны кровотечения из десен, желудка, кишечника, матки; селезенка и печень увеличены; выявляются артериальная гипертензия, склонность к тромбозам.

В результате поражений сердечнососудистой системы возникает одышка, стенокардия, а иногда инфаркт миокарда. Повреждение периферических сосудов проявляется венозными и артериальными тромбозами, эритромелалгией, феноменом Рейно. При нарушениях кровоснабжения в желудочно-кишечном тракте возникает метеоризм, пептические язвы.

При относительной полицитемии: тяжелая рвота, диарея, потение.

Гипертензия — один из важнейших и частых симптомов полицитемии.

Большое значение приобретают поражения периферических сосудов с развитием облитерирующего тромбангиита, а иногда и закупорки артерий с гангреной, тромбозы мозговых сосудов, коронарных артерий, селезеночной и почечной артерий с образованием инфарктов, тромбозы воротной вены и ее ветвей.

Отмечаются кровотечения из носа, десен, желудка, кишечника, матки и др., кровоизлияния в мозг, брюшную полость, селезенку.

Нарушения нервной системы возникают уже с самого начала заболевания. По совокупности неврологических симптомов можно выделить отдельные синдромы: недостаточности мозгового кровообращения, неврастенический, диэнцефальный, вегетативно-сосудистый, полиневритический и эритромелальгию.

Спленомегалия наблюдается в 2/3-¾ всех случаев. Увеличение и уплотнение печени отмечают у 1/3-½ больных.

Выраженных изменений состояния почек не наблюдается.

В крови повышено содержание эритроцитов до 6 -8×109 г/л (6 - 8 млн в 1 мкл крови), гемоглобина (180-200 г/л), СОЭ уменьшена до 1 - 3 мм/ч.

Факторы риска полицитемии:

— хроническая гипоксия.

— легочная гипертензия.

— длительное курение.

— синдром гиповентиляции.

— семейная предрасположенность.

— застойная сердечная недостаточность.

— проживание высоко в горах.

проживание в загрязненном городе.

— ХОЗЛ (эмфизема, хронический бронхит).

— нарушение кровотока в почках.

Полицитемия возникает в результате мутирования стволовой полипотентной клетки. Обследование костного мозга, у женщин, заболевших истинной полицитемией, доказывают присутствие при данном заболевании двух видов эритроидных клеток. Клетки одной популяции автономны и разрастаются даже при отсутствии эритропоэтина, а вторая популяция ведёт себя абсолютно нормально, оставаясь при этом эритропоэтинзависимой. И таким образом, в результате исследований выяснилось, что первая популяция представляет собой некий автономный мутированный клон.

Уровень эритропоэтина в плазме и моче заболевших истинной полицитемией постоянно колеблется от допустимых величин до нуля, повышаясь соответствующим образом в результате кровопускания. Низкий уровень эритропоэтина объясняется ингибицией его выработки по подобию обратной связи, вследствие возрастания эритроцитарной массы.

Полицитемия развивается чаще всего в пожилом возрасте (40-60 лет), однако описаны случаи заболевания в молодом и даже в детском возрасте. Болезнь развивается обычно исподволь. Продолжительность жизни больных от момента выявления болезни теперь достигает в среднем 13,3 года [Лоренс (J. Н. Lawrence)], а в отдельных случаях даже до 30 лет и более (Е. Д. Дубовый и М. А. Ясиновский).

Прогноз, учитывая прогрессирующий характер течения заболевания, отсутствие спонтанных ремиссий и самопроизвольного излечения, в общем неблагоприятен, хотя при современной терапии жизнь и работоспособность сохраняются дольше. Причиной смерти чаще всего являются сосудистые осложнения - тромбозы, кровоизлияния, кровотечения, недостаточность кровообращения либо переход в картину миелоза или, что реже, в гемоцитобластоз, в апластическую анемию вследствие развития миелофиброза и остеомиелосклероза.

Лечение полицитемии.

Лечение происходит встационаре ивключает в себя:эритроцитаферез, повторные кровопускания, назначение цитостатических препаратов (миелосан, имифос, миелобромол).

Цель лечения - это снижение вероятности появления сосудистых осложнений способом понижения ООЭ и удержания его на допустимом уровне, а также борьба с сопутствующим тромбоцитозом.

Существующие методы лечения противоречивы. Быстрое улучшение наступает в результате кровопускания. Данную процедуру у престарелых людей следует проводить очень осторожно, не забывая, что такие больные, не редко страдают сердечнососудистыми болезнями.

Рекомендовано еженедельно удалять по 250-300 мл крови до снижения ООЭ до нужного уровня. В том случае, когда снижение объёма крови невозможно, взамен удалённой крови, возможно, ввести равноценный объём высокомолекулярного декстрана. Проводя первичный лечебный курс, необходимо наблюдать за ростом ООЭ. Следует помнить, что кровопускания приводят к появлению железодефицитной анемии.

Поддерживать на допустимом уровне число эритроцитов кровопусканием удаётся не всегда, так как они не подавляют выработку в костном мозге этих клеток. В таком случае приходится применять миелодепрессивную терапию.

Полицитемия — это заболевание, характеризующееся повышением эритроцитарного объёма в кровяном русле. Данное заболевание может быть как первично обусловленным, так и вторично возникшим в результате воздействия определённых первопричин. И первичная и вторичная полицитемии являются достаточно грозными заболеваниями, которые могут привести к серьёзным последствиям.

Так первичная или истинная полицитемия проявляется при возникновении в костном мозге опухолевого субстрата и повышенной выработке эритроцитов. Поэтому при запущенных стадиях это поражение увеличивается в своих размерах и вытесняет из костного мозга все другие субстраты — прародители будущих форменных элементов крови.

Вторичная полицитемия возникает при совершенно различных ситуациях, но одной из ведущих является общая гипоксия (кислородное голодание) организма. Таким образом, вторичная полицитемии является показателем определённых патологических процессов в организме, возникая как компенсаторная реакция.

Истинная полицитемия

Истинная полицитемия является заболеванием с сугубо опухолевым генезом. Основополагающим в этой болезни является то, что в красном костном мозге поражаются стволовые клетки, а вернее клетки-прародительницы форменных элементов крови (также их называют полипотентными стволовыми клетками). Как результат, в организме резко возрастает количество эритроцитов и других форменных элементов (тромбоцитов и лейкоцитов). Но так как организм приспособлен к определенной норме их содержания в крови, то любое превышение лимитов повлечет за собой определенные нарушения в организме.

Истинная полицитемия отличается довольно злокачественным течением и трудно поддается лечению. Это объясняется тем, что практически невозможно воздействовать на основную причину возникновения истинной полицитемии — мутировавшую стволовую клетку с высокой митотической активностью (способностью к делению).

Ярким и характерным признаком полицитемии будет плеторический синдром. Он обусловлен высоким содержанием эритроцитов в русле. Характеризуется этот синдром багрово-красной окраской кожи с сильным ее зудом.

У истинной полицитемии есть три основных стадии, которые расположены согласно активности процесса. Первая стадия — стадия разгара. В этой стадии будут формироваться первые изменения в костном мозге, и формироваться измененные участки кроветворения. Стадию разгара практически невозможно выявить клинически. Чаще всего на этой стадии диагноз истинной полицитемии ставится случайным образом, например при проведении исследований крови для диагностики другого заболевания.

После стадии разгара следует стадия клинических проявлений: здесь появятся все клинические признаки этого заболевания, синдром плеторы, увеличение селезенки. После стадии клинических проявлений появится конечная стадия — анемическая. При ней будут выявлены все те же клинические признаки, плюс к ним добавятся диагностические симптомы «опустошения» костного мозга (благодаря постоянной гиперплазии костного мозга).

Важно отметить, что истинная полицитемия является грозным заболеванием благодаря своим осложнениям. Повышенное количество эритроцитов и тромбоцитов приведет к повышенному тромбообразованию и развитию тромботических поражений организма. Кроме того, повышается общее кровяное давление, что может привести к стойкой и геморрагическим инсультам, с последующим внутричерепным кровоизлиянием и смертью.

Полицитемия причины

При полицитемии основным проявлением будет увеличение в кровяном русле, в ходе тех или иных причин, количества эритроцитов. Причины этого механизма будут зависеть от типа полицитемии. Различают полицитемии абсолютного и относительного типа.

При абсолютной полицитемии происходит непосредственное увеличение объёмов эритроцитов в кровяном русле. К абсолютной полицитемии относятся истинная полицитемия, полицитемии при гипоксических состояниях и обструктивных поражениях легких, гипоксии, связанные с поражениями почек и надпочечников. При всех этих состояниях происходит повышенный синтез эритроцитов.

При истинной полицитемии эритроциты усиленно синтезируют опухолевые гиперплазированные участки костного мозга, гипоксия вызовет ответное увеличение числа эритроцитов в крови, а при определенных поражениях почек может увеличиваться синтез эритропоэтина — главного гормона, отвечающего за запуск формирования новых эритроцитов.

При относительной же полицитемии, эритроцитарные объёмы будут увеличиваться благодаря уменьшению объёма плазмы. В норме плазмы приблизительно на 5% больше чем форменных элементов крови. При потере плазмы это соотношение нарушается, плазмы становится меньше. Главный парадокс в том, что при относительных полицитемиях количество эритроцитов буквально не изменяется — оно остается в пределах нормы. Но за счет уменьшения плазмы крови в соотношении плазма:форменные элементы, их становится больше — увеличивается их «относительное» число.

Так к относительным полицитемиям можно отнести такие инфекционные заболевания как холера, и сальмонеллез. При них наблюдаются сильные рвоты и диареи, что приводит к потере организмом значительных внутренних запасов воды, в том числе и плазмы. Кроме того к уменьшению объёма плазмы и развитию относительной полицитемии могут привести ожоги, а также воздействия на человека высоких температур, которые вызовут усиленное потоотделение.

Также необходимо уделить отдельное внимание двум самым часто встречающимся причинам полицитемий: опухолевому поражению красного костного мозга и воздействию на синтез эритроцитов гипоксии.

Опухолевое поражение красного костного мозга является основополагающим для развития первичной или истинной полицитемии. При этом виде полицитемии происходит мутация на уровне генома стволовой клетки, и она начинает бесконтрольно делиться, создавая свои новые опухолевые клоны. Здесь важно отметить, что эти полипотентные стволовые клетки — это «альфа и омега» всех будущих форменных элементов крови: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Эти полипотентные клетки проходят определенную дифференцировку в ходе своего роста и образуют три основных участка кроветворения по числу форменных элементов: эритроцитарного, тромбоцитарного и лейкоцитарного. Затем из каждого ростка постепенно рождаются будущие форменные элементы.

Но при истинной полицитемии полипотентная стволовая клетка уже с генетическим дефектом, и синтезирует она точно такие же дефектные последующие клетки-прародительницы участков кроветворения. В результате эти клетки входят в состав кроветворных ростков и, как и их прародители усиленно делятся, создавая огромное количество форменных элементов. Таким образом, формируются два патологических процесса при истинной полицитемии — превышение нормальных уровней эритроцитов и одновременная гиперплазия (увеличение в размерах) пораженных участков кроветворения.

Воздействие гипоксии на организм оказывает на него целый ряд патологических явлений, среди которых важное место занимает развитие вторичной полицитемии. Причина вторичной полицитемии при гипоксии объясняется тем, что организм пытается возместить недостаток кислорода в организме, синтезируя новые красные тельца крови. Это происходит благодаря воздействию гипоксии на почки, в ходе чего последними вырабатывается особое вещество — эритропоэтин. Именно эритропоэтин запускает процессы дифференцирования полипотентной стволовой клетки в ретикулоциты (предшественники эритроцитов) и дальнейшего формирования новых эритроцитов. Поэтому при воздействии гипоксии на кроветворение можно проследить следующую связь: чем сильнее будет ее воздействие на организм, тем больше эритропоэтина будет синтезироваться почками, и тем сильнее будет работать эритроцитарной участок костного мозга, синтезируя новые красные тельца крови.

Полицитемия симптомы

Основным и, пожалуй, самым главным признаком полицитемии будет так называемый «синдром плеторы». Этот синдром обусловлен повышением объёмов всех форменных элементов крови и общим полнокровием.

Основу плеторического синдрома будут составлять жалобы самих пациентов, а также нарушения, которые можно будет определить с помощью объективного исследования.

Среди жалоб пациентов основными показателями плеторического синдрома будут постоянные , которые будут чередоваться с головокружениями. Кроме того плеторический синдром всегда будут сопровождать жалобы пациентов на кожный зуд. Его возникновение объясняется тем, что при истинной полицитемии наблюдается массированный синтез тучными клетками особых веществ — простагландинов и гистаминов, которые воздействуя на гистаминовые рецепторы, приведут к появлению сильного, иногда даже нестерпимого кожного зуда. Кстати, одним из классических и характерных именно для полицитемии будет особый характер этого кожного зуда — он может увеличиваться в несколько раз, после контакта кожи с водой (при принятии ванн, душа или даже при простом умывании). Но важно знать, что плетора — это признак сугубо истинной полицитемии. При вторичных полицитемиях окраска кожи не будет претерпевать столь значительных изменений.

Кроме вышеописанных жалоб больные также будут указывать на изменения со стороны кистей рук. Эти изменения получили название эритромелалгий. Кожа кистей будет характерного «красно-синюшного» цвета. Кроме того изменение окраски кистей и пальцев рук будет сопровождаться сильными болевыми ощущениями в пораженных участках, которые будут возникать при каждом соприкосновении с любой поверхностью. Причина этого состояния такая же, как и при плеторическом кожном зуде — выработка высокого количества гистаминов.

Объективно можно определить наличие у больных с полицитемией специфической окраски – кожные покровы будут синюшно-красного, иногда даже вишневого цвета. Также будут выявлены значительные изменения со стороны сердечно сосудистой системы. Самыми характерными из них будут: превышение показателей артериального давления и развитие тромбозов. Характерным признаком изменения артериального давления при полицитемии будет повышение систолического артериального давления свыше 200 мм рт ст.

Вторым синдромом при полицитемии будет миелопролиферативный синдром. Этот симптомокомплекс больше характерен именно для истинной или первичной полицитемии. Данный синдром сопровождается увеличением селезенки или печени. Его основная причина — это то, что селезенка в организме выполняет функцию так называемого «депо» или «склада» для красных кровных телец. В норме в селезенке эритроциты, заканчивающие свой жизненный цикл подвергаются разрушению. Но так как при полицитемии количество эритроцитов иногда может превышать норму в десятки раз, то и количество накапливающихся в селезенке эритроцитов огромно. Как результат происходит гиперплазия ткани селезенки и ее увеличение. К увеличению селезенки в синдроме миелопролиферации также прибавятся жалобы больных на слабость, повышенную утомляемость, а также боли в трубчатых костях и в левом подреберье. Болевые симптомы объясняются как раз разрастанием измененных опухолью кроветворных участков и гиперплазированной селезенки.

Но кроме описанных выше симптомов полицитемии, связанных непосредственно с патогенезом этого заболевания, а именно увеличением числа эритроцитов в кровяном русле и следующих за этим состоянием изменений, существуют также симптомы — признаки основных заболеваний, которые привели к развитию вторичных полицитемий. Такими симптомами могут быть (акроцианоз и распространенный цианоз) при первопричинах вторичной полицитемии со стороны дыхательной системы (чаще всего к его появлению могут привести хронические обструктивные поражения легочной системы) и воздействия общей гипоксии организма. Также могут быть выявлены симптомы нарушения функции почек или их опухолевого поражения, которые так же могут вызвать вторичную полицитемию.

Кроме того, нельзя забывать и о воздействии инфекционных агентов на основной механизм развития полицитемии. Основными возможными признаками при инфекционно обусловленных вторичных полицитемиях будут профузная и рвота, которые приведут к резкому уменьшению объёма плазмы, а значит неспецифическому увеличению числа эритроцитов.

Полицитемия новорожденных

Первые признаки развития полицитемии также могут наблюдаться и у новорожденных. Полицитемия новорожденного возникает как ответ организма ребенка на перенесенную им внутриутробную гипоксию, которая могла развиться из-за плацентарной недостаточности. В ответ организм младенца, стараясь скорректировать гипоксию, начинает синтезировать повышенное число эритроцитов. Точно такой же дефицит кислорода как пусковой фактор неонатальной гипоксии можно наблюдать и при наличии у новорожденного «синих» врожденных пороков сердца или легочных заболеваний.

Кроме дыхательно обусловленной полицитемии у новорожденных, также как и у взрослых, может развиваться и истинная полицитемия. Особенно сильно этому риску могут быть подвержены близнецы.

Данное заболевание возникает на первых неделях жизни новорожденного и первыми его признаками будет значительное увеличение гематокрита (до 60%) и повышение показателей гемоглобина в 22 раза.

У неонатальной полицитемии есть несколько стадий клинического течения: начальная стадия, стадия пролиферации и стадия истощения.

При начальной стадии полицитемия практически ничем себя не проявляет и развивается без каких-либо клинических проявлений. Кроме того, определить наличие полицитемии у ребенка на этой стадии можно только исследовав показатели периферической крови: гематокрит, гемоглобин и уровень эритроцитов.

Стадия пролиферации имеет куда как более яркую клинику. В этой стадии у ребенка обнаруживаются увеличенные печень и селезенка. Развиваются плеторические явления: кожные покровы становятся характерного «плеторически-красного» оттенка, беспокойство ребенка при прикосновении к кожным покровам. К плеторическому синдрому добавятся тромбозы. В анализах будет изменение числа тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитарные сдвиги. Кроме того могут увеличиваться показатели всех кровяных клеток — такое явление получило название панмиелоза.

На стадии истощения у ребенка все так же будут признаки увеличения селезенки и печени, появится значительная потеря массы тела, астенизация и истощение.

Такие клинические изменения, очень тяжелы для новорождённого, и могут привести к необратимым изменениям и последующему летальному исходу. Кроме того истинная полицитемия новорожденного может привести к процессам склероза в костном мозге, так как вследствие постоянного разрастания опухолевых клеток в костном мозге происходит вытеснение нормально работающей кроветворной ткани и замещение ее соединительной. Помимо этого такое явление может привести к нарушению выработки определенных видов лейкоцитов, отвечающих за иммунную защиту организма ребенка. Вследствие этого у новорожденного могут развиваться тяжелейшие бактериальные инфекции, которые и становятся причиной их смерти.

Полицитемия лечение

Для правильного лечения полицитемии важно определить первопричину, которая стала пусковым фактором развития данной патологии. Именно различие в воздействии на главный пусковой фактор полицитемии и будет основополагающим в схеме лечения. Так, например, при вторичной полицитемии занимаются устранением её первопричины, а при истинной полицитемии стараются воздействовать на опухолевые клетки и купировать последствия повышенной выработки клеток — форменных элементов крови.

Истинная полицитемия является довольно сложной в лечении. Достаточно трудно воздействовать на опухолевые клетки и останавливать их активность. Кроме того основополагающим в назначении терапии полицитемии, направленной на угнетение метаболизма опухолевых клеток, является возраст. Так, больным истинной полицитемией, находящимся в возрасте до 50 лет, назначение попределенных препаратов категорически запрещено, они назначаются только тем больным, чей возраст составляет от 70 лет. Чаще всего для супрессии опухолевого процесса применяют препараты миелосупрессоры: Гидроксимочевина, Гидреа, Гидроксикарбамид.

Но кроме непосредственного воздействия на опухоль в костном мозге важно также бороться и с последствиями увеличенного содержания форменных элементов крови. При высоком количестве эритроцитов крайне эффективной является процедура кровопускания. Кроме того, эта процедура является ведущей в лечении истинной полицитемии. Основной целью, которую преследуют при назначении кровопускания при истинной полицитемии, является снижение показателей гематокрита до 46%. Единичный объём крови, который обычно удаляется при проведении процедуры, соответствует приблизительно 500 мл. При наличии определённых патологий (например, нарушение функции сердечно — сосудистой системы) этот объём снижают до 300-350 мл.

Перед первой процедурой кровопускания больным назначается целый ряд исследований, направленных на определение показателей гемоглобина, установления точного числа эритроцитов, гематокрита, а также определению показателей свёртываемости. Все эти показатели необходимы для верного расчёта частоты проведения процедуры, объема изъятия крови и расчёта целевых показателей (особенно гематокрита).

Перед тем как начать первое кровопускание, больному назначаются препараты — антиагреганты: Аспирин или Курантил. Кстати, эти же препараты назначают к применению в течение нескольких недель после окончания процедур. Перед самим кровопусканием больному также назначается введение реополиглюкина с гепарином для улучшения агрегатного состояния крови. Обычно процедуры проводят с очередность 1 раз в два дня.

Ещё одним более современным методом лечения истинной полицитемии является цитоферез. Эта процедура заключается в том, что больного подключает к специальному аппарату с очистительными фильтрами. Катетеризируя вены обеих рук, кровеносную систему больного замыкают на этом аппарате таким образом, что из одной вены кровь поступает в аппарат, проходит через фильтры и возвращается в другую вену. Этот аппарат центрифугирует поступающую в него кровь и «отсеивает» часть эритроцитов, возвращая больному плазму. Таким образом, этот аппарат удаляет излишнее количество эритроцитов из кровеносного русла у больных с истинной полицитемией.

Как уже было сказано выше, вторичная полицитемия излечивается тогда, когда излечивается и устраняется основная причина, вызвавшая полицитемию. При гипоксических первопричинах полицитемии назначают интенсивную оксигенотерапию, а также устранение гипоксического фактора, если таковой имеется. При полицитемиях, развившихся вследствие инфекционных заболеваний, сначала устраняют самого инфекционного агента посредством назначения антибиотиков, а при потерях больших объёмов жидкости проводят замещающие внутривенные вливания коллоидных растворов.

Прогноз полицитемии напрямую зависит от её вида и своевременности лечения. Истинная полицитемия является заболеванием с более тяжёлым прогнозом: вследствие трудности в её терапии и постоянным увеличением числа эритроцитов такие больные вынуждены постоянно продолжать курсы гемоэксфузионной терапии. Кроме того эти больные находятся под высоким риском появления тромбоэмболических осложнений, инсульта и артериальной гипертензии. Прогноз вторичной полицитемии зависит от его первичного заболевания. Кроме того эффективность его устранения зависит от ранней диагностики и назначении адекватного лечения.

Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза) – наследственное заболевание системы крови, встречающееся преимущественно у женщин пожилого возраста.

Увеличение количества эритроцитов при истинной полицитемии

Для данной патологии характерна злокачественная гипертрофия костного мозга. Чаще всего, пациентам данная патология известна как рак крови (хотя подобное суждение ошибочно) и приводит к прогрессивному увеличению количества клеток крови, в первую очередь эритроцитов (число других элементов также возрастает). В результате повышения их количества, наблюдается увеличение гематокрита, что приводит к снижению реологических свойств крови, снижению скорости кровотока по сосудам, и как следствие, повышению тромбообразования и ухудшения снабжения тканей.

Данные причины приводят к тому, что большинство тканей испытывает кислородное голодание, которое снижает их функциональную активность (ишемический синдром). Истинная полицитемия встречается в основном у женщин. Мужчины болеют несколько реже, частота встречаемости данной патологии составляет примерно 3:2.

В среднем, болезнь Вакеза возникает в возрасте около 40 лет, а пик проявления симптомов приходится на 60 - 70-летний возраст. Прослеживается наследственная предрасположенность к заболеванию. В популяции эритремия встречается довольно редко – около 30 случаев на миллион населения.

Основные симптомы заболевания

Эритремия представляет собой чрезмерное насыщение крови эритроцитами, что приводит к различным тканевым и сосудистым нарушениям. Среди наиболее часто встречающихся симптомов, можно выделить:

  1. Изменение цвета кожи. Основные причины - застой крови и восстановление гемоглобина. Из-за сниженного кровотока эритроциты дольше остаются на одном месте, что приводит к восстановлению содержащегося в них гемоглобина, и как следствие этого, изменение окраски кожных покровов. Пациенты, страдающие от данного заболевания, имеют характерный внешний вид - покрасневшее лицо и шею интенсивно вишневого цвета. Кроме того, под кожей явно видны проступающие набухшие вены. При изучении слизистых можно наблюдать характерный симптом Купермана – изменение окраски мягкого неба при неизмененном цвете твердого.
  2. Зуд. Данный синдром развивается вследствие увеличения количества иммунных клеток, обладающих способностью к выделению специфических медиаторов воспаления, в частности, серотонина и гистамина. Зуд усиливается после механического контакта (чаще всего, после душа или ванны).
  3. Эритромелалгия – изменение окраски дистальных фаланг пальцев с появлением боли . Данный синдром обусловлен повышенным содержанием тромбоцитов в крови, что приводит к закупориванию мелких капилляров дистальных фаланг, развитию в их тканях ишемического процесса и боли.
  4. Сплено- и гепатомегалия. Увеличение данных органов наблюдается при большинстве гематологических заболеваний. Если у пациента развивается эритремия, то повышенная концентрация клеток в крови может приводить к увеличению кровотока в данных органах, и как следствие, их увеличения. Это удается определить при пальпации или при инструментальных исследованиях. Синдром мегалии самостоятельно устраняется после нормализации показателей гемограммы, то есть когда анализ крови приходит в норму.
  5. Тромбозы. Из-за высокой концентрации клеток в крови и снижения кровотока, в местах поражения интимы сосудов происходит образование большого количества тромбов, которые приводят к закупорке сосудов во всех частях организма. Особенно опасно развитие тромбоза мезентериальных, легочных или мозговых сосудов. Кроме того, тромбы в мелких сосудах слизистой оболочки желудка приводят к снижению ее защитных свойств и появлению гастрита и язв. Может иметь место и синдром ДВС.
  6. Боль. Может развиваться как в результате сосудистых нарушений, например, при облитерирующем эндартериите, и в результате некоторых метаболических нарушений. При полицитемии может наблюдаться увеличение уровня мочевой кислоты в крови, ее отложению в области суставов. В редких случаях наблюдается болевой синдром при перкуссии или поколачивании плоских костей, содержащих костный мозг (из-за его гиперплазии и растягивания надкостницы).

Среди общих симптомов, если имеет место эритремия, на первое место выходят головная боль, головокружение, ощущение тяжести в голове, шума в ушах, синдром общей слабости (все симптомы обусловлены снижением оксигенации тканей, нарушением кровообращения в тех или иных частях организма). При диагностировании не используются в качестве обязательных критериев, так как могут соответствовать любому системному заболеванию.

Стадии и степени полицитемии

Истинная полицитемия протекает в три стадии (этапа):

  • стадия начальных проявлений . На этой стадии пациент не предъявляет конкретных жалоб. Его беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, чувство дискомфорта в голове. Все данные симптомы чаще всего списываются на переутомление, социальные и жизненные проблемы, из-за чего само заболевание достаточно поздно диагностируется;
  • развернутая стадия (клинический этап) . На данной стадии характерно появление головной боли, изменения цвета кожных покровов и слизистых. Болевой синдром развивается достаточно поздно и говорит о запущенности болезни;
  • терминальная стадия . В этой стадии максимально проявляются поражения внутренних органов из-за их ишемии, нарушение функции всех систем организма. Может наступить летальный исход из-за вторичной патологии.

Все стадии протекают последовательно, а диагностика заболевания (анализ крови) становится информативной со стадии клинических признаков.

Диагностика болезни Вакеза

Для постановки диагноза, решающую роль играет общий анализ крови. В нем наблюдается выраженный эритроцитоз, увеличение уровня гемоглобина и . Наиболее достоверным является анализ пунктата костного мозга, в котором выявляются признаки гиперплазии эритроидного ростка, а также подсчитывается, сколько клеток в нем присутствует и каково их морфологическое распределение.

Для уточнения характера сопутствующей патологии рекомендуется провести биохимический анализ, который дает информацию о состоянии печени и почек. При массивных тромбозах оценивается состояние факторов свертывания крови путем анализа ее на свертываемость – коагулограмму.

Другие исследования (УЗИ, КТ, МРТ) дают лишь косвенное представление о состоянии организма и не используются при постановке диагноза.

Лечение эритремии

Несмотря на разнообразие и тяжесть проявлений болезни Вакеза, существует относительно немного методов ее лечения. Оно зависит от того, что показал анализ гемограммы, развился ли цитологический синдром и какие симптомы имеются у больного.

Как упоминалось выше, причиной заболевания служит повышенная концентрация клеток крови (особенно эритроцитов), развивающаяся из-за гиперплазии костного мозга. В связи с этим, правильный анализ путей развития болезни позволяет определить основные принципы патогенетического лечения, которые включают в себя уменьшение количества клеток крови и воздействие непосредственно на места их образования. Это достигается путем следующих методов лечения:

Подобное лечение должно сопровождаться назначением антиагрегантных препаратов таких, как аспирин, курантил, клопидогрель или антикоагулянтов (гепарина). Использование названных препаратов с одной из процедур значительно повышает эффективность терапии, чем использование их по отдельности.

Рекомендуется также в схемы лечения добавлять некоторые цитостатические препараты (если причиной гиперплазии костного мозга является рак), интерфероны (при развитии вторичных вирусных осложнений) или гормонов (в основном, используются дексаметазон и преднизолон), что позволяет улучшить прогноз заболевания.

Осложнения, последствия и прогноз

Все осложнения болезни обусловлены развитием тромбозов сосудов. В результате их закупорки могут развиваться инфаркты внутренних органов (сердца, печени, селезенки, мозга), облитерирующий атеросклероз (при тромбировании пораженных атеросклеротическими бляшками сосудов нижних конечностей). Избыток гемоглобина в крови провоцирует развитие гемохроматоза, мочекаменной болезни или подагры.

Все они развиваются вторично и требуют устранения основной причины – эритроцитоза, для наиболее эффективного излечения.

Что касается прогноза заболевания, то здесь многое зависит от того, в каком возрасте было начато лечение, какие методы использовались, и были ли они эффективны.

Как упоминалось вначале, истинная полицитемия имеет тенденцию к более позднему развитию. Если же наблюдается появление основных симптомов у молодых лиц (в возрасте от 25 до 40 лет), то заболевание протекает злокачественно, то есть прогноз неблагоприятный, а вторичные осложнения развиваются значительно быстрее. Соответственно, чем позже наблюдается развитие болезни, тем более доброкачественно она протекает. В том случае, когда используются адекватно назначенные препараты, срок и жизнь пациентов значительно улучшается. Такие больные могут нормально жить со своим заболеванием еще достаточно долгое время (вплоть до нескольких десятков лет).

Отвечая на вопрос, каким может быть исход эритремии, нужно отметить, что все зависит от того:

  • какие вторичные процессы получили развитие
  • каковы их причины
  • как долго они существуют
  • своевременно ли была диагностирована истинная полицитемия и начато необходимое лечение.

Чаще всего, из-за поражения печени и селезенки наблюдается переход полицитемии в хроническую форму . Срок жизни при нем сохраняется практически прежний, а при правильном подборе препаратов может достигать и десятков лет (прогноз относительно

Истинная полицитемия (первичная полицитемия, болезнь Вакеза, эритремия) – наиболее распространенное заболевание группы хронических миелопролиферативных болезней. Патологический процесс затрагивает преимущественно эритробластический росток костного мозга, что обусловливает увеличение количества эритроцитов в периферической крови, а также повышение вязкости и массы циркулирующей крови (гиперволемия).

Заболевание встречается преимущественно у лиц пожилого возраста (средний возраст дебюта составляет примерно 60 лет), но диагностируется также у молодых людей и детей. Для пациентов молодого возраста характерно более тяжелое течение болезни. Истинной полицитемии мужчины подвержены несколько больше женщин, однако для пациентов молодого возраста характерна обратная пропорциональность.

Причины и факторы риска

Причины, способствующие возникновению истинной полицитемии, окончательно не установлены. Патология может носить как наследственный, так и приобретенный характер. Обнаружена семейная предрасположенность к заболеванию. У пациентов с истинной полицитемией выявляются генные мутации, которые наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

К факторам риска относятся:

  • влияние на организм токсичных веществ;
  • ионизирующая радиация;
  • рентгеновское облучение;
  • обширные ожоги;
  • длительное применение ряда лекарственных средств (соли золота и др.);
  • запущенные формы туберкулеза;
  • дистресс;
  • вирусные заболевания;
  • опухолевые новообразования;
  • курение;
  • эндокринные нарушения, вызванные опухолями надпочечников;
  • пороки сердца;
  • заболевания печени и/или почек;
  • обширные оперативные вмешательства.

Формы заболевания

Истинная полицитемия бывает двух типов:

  • первичная (не является следствием других патологий);
  • вторичная (развивается на фоне других заболеваний).
Без адекватной терапии истинной полицитемии 50% больных умирает на протяжении 1-1,5 лет от момента постановки диагноза.

Стадии заболевания

В клинической картине истинной полицитемии выделяют три стадии:

  1. Начальная (малосимптомная) – клинические проявления незначительны, продолжительность около 5 лет.
  2. Эритремическая (развернутая) стадия продолжительностью 10–20 лет, в свою очередь, делится на подстадии: IIА – миелоидная метаплазия селезенки отсутствует; IIБ –наличие миелоидной метаплазии селезенки;
  3. Стадия постэритремической миелоидной метаплазии (анемическая) с миелофиброзом или без него; способная перейти в хронический или острый лейкоз.

Симптомы

Для истинной полицитемии характерно длительное бессимптомное течение. Клиническая картина связана с повышенной выработкой эритроцитов в костном мозге, что нередко сопровождается ростом количества других клеточных элементов крови. Увеличение содержания тромбоцитов приводит к сосудистым тромбозам, что может стать причиной инсультов, инфаркта миокарда, транзиторных ишемических атак и т. д.

На более поздних этапах заболевания могут наблюдаться:

  • кожный зуд, усиливающийся под воздействием воды;
  • приступы давящей боли за грудиной при физических нагрузках;
  • слабость, повышенная утомляемость;
  • расстройство памяти;
  • головные боли, головокружения;
  • эритроцианоз;
  • покраснение глаз;
  • нарушения зрения;
  • повышение артериального давления;
  • спонтанная кровоточивость, экхимозы, желудочно-кишечные кровотечения;
  • расширение вен (особенно вен шеи);
  • кратковременная интенсивная боль в кончиках пальцев;
  • язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки;
  • боль в суставах;
  • сердечная недостаточность.

Диагностика

Диагноз истинной полицитемии устанавливается на основании данных, полученных при обследовании:

  • сбор анамнеза;
  • объективный осмотр;
  • общий и биохимический анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • трепанобиопсия с последующим гистологическим анализом биоптата;
  • ультразвуковое обследование;
  • компьютерная или магниторезонансная томография;
  • молекулярно-генетический анализ.

Анализ крови при истинной полицитемии показывает увеличение количества эритроцитов

Диагностические критерии истинной полицитемии:

  • увеличенные показатели массы циркулирующих эритроцитов: у мужчин – более 36 мл/кг, у женщин – более 32 мл/кг;
  • лейкоциты – 12 × 10 9 /л и более;
  • тромбоциты – 400 × 10 9 /л и более;
  • повышение гемоглобина до 180–240 г/л;
  • увеличение сатурации кислорода в артериальной крови – 92% и более;
  • повышение сывороточного содержания витамина В 12 – 900 пг/мл и более;
  • повышение активности щелочной фосфатазы лейкоцитов до 100;
  • спленомегалия.
Заболевание встречается преимущественно у лиц пожилого возраста (средний возраст дебюта составляет примерно 60 лет), но диагностируется также у молодых людей и детей.

Необходима дифференциальная диагностика с абсолютными и относительными (ложными) эритроцитозами, новообразованиями, тромбозом печеночных вен.

Лечение

Лечение истинной полицитемии направлено, в первую очередь, на предотвращение развития лейкоза, а также профилактику и/или терапию тромбогеморрагических осложнений. Симптоматическая терапия проводится с целью улучшения качества жизни пациента.

Для снижения вязкости крови при синдроме гипервязкости проводится курс флеботомий (эксфузий, кровопусканий). Однако при исходно высоком тромбоцитозе флеботомии могут способствовать возникновению тромботических осложнений. Пациентам, которые плохо переносят кровопускания, а также в детском и юношеском возрасте показана миелосупрессивная терапия.

Длительным курсом (2-3 месяца) назначаются препараты интерферона для снижения миелопролиферации, тромбоцитемии, а также с целью профилактики развития сосудистых осложнений.

При помощи аппаратных методов терапии (эритроцитаферез и пр.) удаляют избыток клеточных элементов крови. С целью профилактики тромбозов назначают антикоагулянты. Для уменьшения проявлений кожного зуда применяют антигистаминные средства. Кроме того, больным рекомендуется придерживаться молочно-растительной диеты и ограничивать физические нагрузки.

При выраженном увеличении размеров селезенки (гиперспленизме) больным показана спленэктомия.

Возможные осложнения и последствия

Истинная полицитемия может осложняться:

  • миелофиброзом;
  • инфарктом селезенки;
  • анемиями;
  • нефросклерозом;
  • желчнокаменной и/или мочекаменной болезнью;
  • подагрой;
  • инфарктом миокарда;
  • ишемическим инсультом;
  • циррозом печени;
  • эмболией легочной артерии;
  • острым или хроническим лейкозом.

Прогноз

При своевременной диагностике и лечении выживаемость превышает 10 лет. Без адекватной терапии 50% больных умирает на протяжении 1-1,5 лет от момента постановки диагноза.

Профилактика

Ввиду того, что точные причины заболевания неясны, эффективные методы профилактики истинной полицитемии пока не разработаны.

Видео с YouTube по теме статьи:

Также может развиваться гепатоспленомегалия. Диагноз устанавливается на основании общего анализа крови, тестирования на наличие мутаций гена 1АК2 и клинических критериев. Лечение включает использование низких доз аспирина у всех пациентов и миелосуппрессивных препаратов у пациентов в группе высокого риска. Кровопускание раньше было стандартом лечения, но сейчас его роль противоречива.

Что такое истинная полицитемия

Истинная полицитемия - это наиболее распространенное миелопролиферативное заболевание. Заболеваемость им в США составляет 1,9/100 000, при этом риск увеличивается с возрастом. ИП несколько чаще возникает у мужчин. У детей ИП встречается очень редко.

Патофизиология истинной полицитемии

При ИП отмечается усиленная пролиферация всех клеточных ростков. В связи с этим ИП иногда называют панмиелозом из-за увеличения содержания представителей всех 3 клеточных линий периферической крови. Усиленная продукция одного эритроцитарного ростка называется эритроцитозом. Изолированный тромбоцитоз может наблюдаться при ИП, однако чаще он возникает по другим причинам (вторичный эритроцитоз).

Внекостномозговое кроветворение может происходить в селезенке, печени и других органах, которые могут служить местом образования клеток крови. Оборот клеток периферической крови возрастает. В конечном итоге заболевание может перейти в фазу истощения, проявления которой неотличимы от первичного миелофиброза. Трансформация в острый лейкоз отмечается редко, однако риск возрастает при использовании алкилирующих препаратов и радиоактивного фосфора. Последний следует использовать только в редких случаях или не использовать вовсе.

Осложнения. При ИП возрастает объем циркулирующей крови и увеличивается ее вязкость. Пациенты склонны к развитию тромбоза. Тромбоз может возникать в большинстве сосудов, приводя к инсультам, транзиторным ишемическим атакам или к синдрому Бадда-Киари. В прошлом эксперты считали, что повышенная вязкость крови является фактором риска тромбоза. Последние исследования указывают на то, что риск тромбоза может в первую очередь зависеть от выраженности лейкоцитоза. Однако эту гипотезу еще предстоит проверить в специально разработанных для этой цели проспективных исследованиях.

Функция тромбоцитов может быть нарушена, что повышает риск кровотечений. Ускоренный оборот клеток может вызывать повышение концентрации мочевой кислоты, тем самым увеличивая риск развития подагры и формирования камней в почках.

Генетические факторы. Клональный гемопоэз является отличительной чертой ИП. Это свидетельствует о том, что причиной пролиферации является мутация стволовых кроветворных клеток. Мутация JAK2 V617F (или одна из нескольких других более редких мутаций гена JAK2) обнаруживается практически у всех пациентов с ИП. Однако практически с полной уверенностью можно утверждать, что существуют и другие мутации, лежащие в основе заболевания. Они поддерживают JAK2 белок в состоянии постоянной активности, что приводит к избыточной пролиферации клеток независимо от концентрации эритропоэтина.

Признаки и симптомы истинной полицитемии

Её обнаруживают или случайно по высокому гемоглобину или по симптомам повышенной вязкости, таким как утомляемость, потеря концентрации внимания, головные боли, головокружение, потемнения в глазах, кожный зуд, носовые кровотечения. Иногда она проявляется заболеваниями периферических артерий или поражением сосудов головного мозга. Пациенты часто плеторичны, и у большинства пальпируют увеличенную селезёнку. Могут возникать тромбозы и часто пептическая язва, иногда осложнённая кровотечением.

Истинная полицитемия часто протекает бессимптомно. Иногда увеличение числа циркулирующих эритроцитов и повышение вязкости сопровождаются слабостью, дурнотой, нарушениями зрения, усталостью и одышкой. Частым симптомом является зуд, особенно после душа. Может отмечаться покраснение лица и расширение вен сетчатки, а также покраснение и болезненность ладоней и подошв, иногда в сочетании с ишемией пальцев (эритромелалгия). Часто наблюдается гепатомегалия, у 75% пациентов встречается спленомегалия (иногда резко выраженная).

Тромбоз может вызывать симптомы в пораженном участке (например, неврологическая патология при инсульте или транзиторных ишемических атаках, боль в ногах, отек ног или и то и другое при тромбозе сосудов нижних конечностей, односторонняя потеря зрения при тромбозе сосудов сетчатки).

Кровотечения отмечаются у 10% пациентов.

Ускоренный метаболизм может вызывать субфебрильную температуру и приводить к потере веса, что указывает на переход заболевания в фазу истощения. Последняя клинически неотличима от первичного миелофиброза.

Диагностика истинной полицитемии

  • Общий анализ крови.
  • Тестирование на мутации гена JAK2.
  • В некоторых случаях - исследование костного мозга и определение плазменной концентрации эритропоэтина.
  • Применение критериев ВОЗ.

Подозрение на ИП часто возникает уже на этапе общего анализа крови, однако оно также должно возникать при наличии соответствующих симптомов, в частности синдрома Бадда-Киари (стоит, однако, отметить, что у некоторых пациентов синдром Бадда-Киари развивается до повышения гематокрита). Нейтрофильный лейкоцитоз и тромбоцитоз являются частыми, но не обязательными проявлениями. Пациенты с изолированным увеличением уровня гемоглобина или эритроцитозом также могут иметь ИП, однако в таких случаях в первую очередь следует исключить вторичный эритроцитоз. ИП также можно заподозрить у некоторых пациентов с нормальным уровнем гемоглобина, но с микроцитозом и признаками дефицита железа. Эта комбинация признаков может возникать при гемопоэзе, протекающем на фоне ограниченных запасов железа, что является отличительной чертой некоторых случаев ИП.

ВОЗ были разработаны новые критерии диагностики. Таким образом, пациенты с подозрением на ИП обычно должны быть протестированы на наличие мутаций гена JAK2.

Исследование образца костного мозга не всегда обязательно.

В тех случаях, когда оно проводится, в костном мозге обычно обращают на себя внимание панмиелоз, большая величина и скученность мегакариоцитов. В некоторых случаях обнаруживаются ретикулиновые волокна. Однако никакие изменения костного мозга не позволяют с абсолютной уверенностью отличить ИП от других патологических состояний (например, врожденной семейной полицитемии), сопровождающихся эритроцитозом.

Концентрация эритропоэтина в плазме у пациентов с ИП обычно низкая или находится у нижней границы нормы. Повышенная концентрация указывает на вторичную природу эритроцитоза.

В некоторых случаях проводится исследование на эндогенное формирование колоний эритроидных клеток в пробирке (предшественники эритроцитов, взятые из периферической крови или костного мозга пациентов с ИП, в отличие от таковых у здоровых людей могут формировать эритроидные клетки в культуре без добавления эритропоэтина).

Определение совокупной массы эритроцитов при помощи эритроцитов, меченных хромом, может помочь отличить истинную и относительную полицитемию, а также отличить полицитемию от миелопролиферативных заболеваний. Однако техника выполнения этого теста сложна. Обычно он не проводится,учитывая его ограниченную доступность и тот факт, что он стандартизирован для использования только на уровне моря.

К неспецифическим отклонениям лабораторных показателей, которые могут отмечаться при ИП, относится повышение концентрации витамина В 12 и увеличение В 12 - связывающей способности, а также гиперурикемия и гиперурикозурия (присутствуют у >30% пациентов), повышенная экспрессия гена PRV-1 в лейкоцитах, снижение экспрессии гена C-mpl (рецептора тромбопоэтина) в мегакариоцитах и тромбоцитах. Эти тесты не обязательны для установления диагноза.

Диагностика полицитемии обсуждается в подразделе «Повышенное содержание гемоглобина». Для диагностики важно увеличение массы эритроцитов при отсутствии причин для вторичного эритроцитоза и спленомегалия. Число нейтрофилов и тромбоцитов часто увеличено, в костном мозге можно обнаружить патологический кариотип, и in vitro культура костного мозга демонстрирует автономный рост при отсутствии добавления факторов роста.

Прогноз истинной полицитемии

В целом ИП сопряжена с укорочением продолжительности жизни. Медиана выживаемости всех пациентов составляет от 8 до 15 лет, хотя многие живут гораздо дольше. Частая причина смерти - это тромбоз. Следующими по частоте идут осложнения миелофиброза и развитие лейкоза.

Средняя выживаемость после установления диагноза у больных, получающих лечение, превышает 10 лет. Некоторые больные живут более 20 лет; однако цереброваскулярные и коронарные осложнения возникают у 60% больных. Заболевание может перейти в другое миелопролиферативное нарушение; миелофиброз развивается у 15% больных. Острый лейкоз появляется, главным образом, у пациентов, получавших радиоактивный фосфор.

Лечение истинной полицитемии

  • Лечение аспирином,
  • Возможное кровопускание,
  • Возможная миелосупрессивная терапия.

Терапия должна быть подобрана индивидуально с учетом возраста, пола, состояния здоровья, клинических проявлений и результатов гематологических исследований. Пациентов разделяют на группу высокого риска и группу низкого риска. К группе высокого риска относят пациентов >60 лет с анамнезом тромбоза или транзиторных ишемических атак, либо и того,и другого.

Аспирин. Аспирин снижает риск возникновения тромбоза. В связи с этим пациенты, которым проводятся только кровопускания или кровопускания, должны получать аспирин. Более высокие дозы аспирина сопряжены с недопустимо высоким риском кровотечений.

Кровопускание. Кровопускание было основой лечения пациентов в группах как высокого, так и низкого риска, поскольку эксперты считали, что оно снижает вероятность тромбоза. Обоснованность кровопусканий в настоящее время неоднозначна, поскольку новые исследования указывают на то, что уровень гемоглобина может не коррелировать с риском тромбоза. Некоторые клиницисты больше не придерживаются строгих рекомендаций в отношении кровопусканий. Кровопускание по-прежнему остается одной из возможных альтернатив для любого пациента. У незначительной доли пациентов с гиперемией кожи и повышенной вязкостью крови кровопускание может уменьшать выраженность симптомов. Стандартный пороговый уровень гематокрита, выше которого проводится кровопускание, составляет >45% у мужчин и >42% у женщин. Как только величина гематокрита становится ниже пороговой, она проверяется ежемесячно и поддерживается на одном и том же уровне путем дополнительных кровопусканий, которые выполняют по мере необходимости. Если необходимо, внутрисосудистый объем восполняется кристаллоидными или коллоидными растворами.

Миелосупрессивная терапия показана пациентам из группы высокого риска.

Радиоактивный фосфор (32Р) долгое время использовался для лечения ИП. Эффективность лечения составляет от 80 до 90%. Радиоактивный фосфор хорошо переносится и требует меньшей частоты посещений клиники после достижения контроля над заболеванием. Однако применение радиоактивного фосфора сопряжено с увеличением риска развития острого лейкоза. Лейкоз, возникающий после такой терапии, часто резистентен к индукционной терапии и всегда неизлечим. Таким образом, применение радиоактивного фосфора требует тщательного отбора пациентов (например, препарат следует назначать только тем пациентам, чья ожидаемая продолжительность жизни в связи с сопутствующей патологией не превышает 5 лет). Назначать его стоит только в редких случаях. Многие врачи не используют его вовсе.

Гидроксимочевина подавляет фермент рибонуклеозиддифосфат-редуктазу. Она также используется для подавления активности костного мозга. Однозначных данных о способности гидроксимочевины провоцировать лейкоз нет. Однако вероятность трансформации в лейкоз существует, хотя она и мала. Пациентам еженедельно выполняют анализ крови. После достижения равновесного состояния интервалы между анализами крови увеличивают до 2 недель, а затем до 4 недель. Если уровень лейкоцитов падает <4000/мкл или уровень тромбоцитов падает <100 000/мкл, лечение приостанавливают, а когда упомянутые показатели приходят в норму, возобновляют в дозе на 50% меньше исходной. Дозу гидроксимочевины рационально титровать до достижения практически нормальной величины гематокрита, однако данные в пользу такого титрования отсутствуют. Нормализация уровня лейкоцитов, вероятно, более важна, но как и в предыдущем случае, эта гипотеза не была подтверждена проспективными исследованиями. Подтверждения тому, что нормализация уровня тромбоцитов необходима, нет, и некоторые врачи не увеличивают дозу гидроксимочевины до тех пор, пока число тромбоцитов остается <1,5 млн/мкл. Острая токсичность - нередкое явление. В некоторых случаях у пациентов возникает сыпь, лихорадка, изменения внешнего вида ногтей, кожные язвы.

Интерферон альфа-2b применяется в тех случаях, когда с помощью гидроксимочевины не удается поддерживать нужный уровень форменных элементов крови или при неэффективности последней. Стоит отметить, что пегилированный интерферон альфа-2Ь обычно хорошо переносится. Этот препарат воздействует на заболевание на молекулярном уровне и обладает относительно низкой токсичностью.

Алкилирующие препараты могут провоцировать развитие лейкоза, поэтому их стоит избегать.

В настоящее время в фазе клинической разработки находится несколько ингибиторов каскада JAK2. В основном они исследуются у больных с поздними стадиями миелофиброза.

Лечение осложнений. Гиперурикемию корректируют с помощью аллопуринола, если повышение концентрации мочевой кислоты сопровождается симптомами или если пациенты одновременно получают миелосупрессивную терапию. Зуд можно пытаться контролировать с помощью антигистаминных препаратов, однако иногда этого трудно добиться. Миелосупрессия часто является наиболее эффективным методом. Примером потенциально эффективной терапии может быть холестирамин, ципрогептадин, циметедин или пароксетин.

Кровопускание быстро купирует симптомы повышенной вязкости. Удаляют 400-500 мл крови - и венесекцию повторяют каждые 5-7 сут до снижения гематокрита ниже на 45%, удаляя при каждой процедуре 400-500 мл крови (меньше, если больной пожилой). Менее частые, но регулярные кровопускания, поддерживают этот уровень, пока гемоглобин не станет меньше из-за дефицита железа. Лежащую в основе заболевания миелопролиферацию подавляют гидроксикарбамидом или интерфероном. Лечение радиоактивным фосфором (5 мКи 32Р внутривенно) оставляют для пожилых пациентов, так как оно в 6-10 раз повышает риск трансформации в острый лейкоз. Лечение пролиферации костного мозга может уменьшить риск окклюзии сосудов, контролировать размеры селезёнки и уменьшить трансформацию в миелофиброз. Аспирин снижает риск тромбозов.