Другие болезни

Пароксизмальное состояние - что это? Пароксизмальные состояния в неврологии: причины, симптомы, лечение. Пароксизмальные расстройства сознания обмороки Виды пароксизмальных расстройств

Актуальность . Нельзя забывать о существовании множества состояний или заболеваний, которые сопровождаются пароксизмальными событиями, и которые имитируют эпилептические приступы. Гипердиагностика эпилепсии, по данным некоторых эпилептологических центров, достигает [40% ]. Такие высокие показатели ошибок сопряжены с неполноценным сбором анамнеза, отсутствием фактических, объективных данных о характере пароксизмов, недостаточным использованием диагностических методик или неверной интерпретацией полученных данных. Все сомнительные случаи требуют детального обследования у эпилептолога с обязательным использованием метода ([!!! ] обратите внимание: поскольку данный блог [Неврология] освещает в основном проблемы «взрослой и подростковой неврологии» - не будут рассмотрены пароксизмальные состояния неэпилептического генеза, встречающиеся у детей до 1 года).

Доброкачественное пароксизмальное головокружение (ДПГ). Проявляется у детей в виде коротких эпизодов нарушения равновесия. Во время пароксизма у ребенка появляется испуганный вид, он ищет опору, чтобы удержать равновесие. Пароксизмы могут сопровождаться нистагмом, гипергидрозом, тошнотой и рвотой. Неврологический статус, психо-речевое развитие у этих детей соответствуют норме. ДПГ манифестирует в возрасте около 1 года и самопроизвольно исчезает, в большинстве случаев к 5 годам. В настоящее время доказано, что ДПГ является у детей, типичная картина которой может развиться в более позднем возрасте.

Пароксизмальные нарушения сна (парасомнии). Подробнее об этой проблеме вы можете прочитать в статье «Парасомнии – современное состояние проблемы» Левин Я.И., Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (журнал «Эпилепсия и пароксизмальные состояния» №2, 2010) [читать ].

Двигательные феномены, связанные со сном. Синдром беспокойных ног , бруксизм , ритмические движения во сне (яктации), периодические движения глаз, вздрагивания при засыпании и др.

Мигрень (с аурой). Наиболее часто мимикрируют парциальные эпилептические приступы мигрень с аурой (гемипарестетической, гемипаретической, афатической), семейная гемиплегичекая мигрень , базилярная мигрень, мигренозная аура без головной боли, так как сопровождаются очаговой неврологической симптоматикой.

Синкопальные состояния и аноксические судороги. Упоминание синкопе в данном разделе актуально не только в той связи, что они характеризуются утратой сознания, но и потому, что иногда сопровождаются клоническими или тоническими судорогами, которые называются аноксическими и не имеют никакого отношения к эпилепсии. Конвульсии могут быть симметричными или асимметричными. Аноксические судороги являются следствием синкопе, во время которого внезапно прерывается поступление энергетических ресурсов в церебральную кору из-за резкого снижения перфузии оксигенированной крови. Термин «аноксические судороги» является общим и отображает клинические или электроклинические события, которые возникают в результате прекращения или приостановки метаболизма большинства активных нейронов головного мозга. Таким образом, возникновение аноксических судорог возможно при самых различных пароксизмальных состояниях, таких как рефлекторные асистолические синкопе (рефлекторные аноксические судороги [РАС]), аффект-респираторные приступы, вазо-вагальные синкопе, нейрокардиогенные синкопе и др. варианты синкопе, сопровождающихся аноксическими судорогами, например, ортостатиче-ский, гипервентиляционный, синдром «длинного интервала QT».

Гиперэкплексия. Заболевание генетически обусловлено, характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования, имеются также спорадические случаи; связано с мутациями в генах, регулирующих влияние нейротрансмиттера глицина на центральную нервную систему (GLRA1, GLRB, SLC6A5), результатом которых является ослабление процессов торможения в нервной системе. Проявляется в виде чрезмерно выраженных защитных реакций на непредвиденные сенсорные стимулы (зрительные, акустические, тактильные). Пароксизмы характеризуются сокращением мышц шеи, туловища, конечностей, приводящим к прыжкам, падениям, непроизвольному крику. В случае выраженных проявлений может развиться синкопе. В качестве профилактического средства используется клоназепам.

Пароксизмальные дискинезии (пароксизмальный хореоатетоз или дистония). Наиболее часто встречаются симптоматические формы пароксизмальных дискинезий у пациентов с тяжелыми перинатальными гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС, последствиями перенесенных внутриутробных инфекций, травматическими, метаболическими поражениями мозга. В этих случаях дискинезии появляются в грудном возрасте и могут персистировать годами. Достаточно часто пароксизмальная дискинезия имитирует асимметричные тонические эпилептические приступы. Особые сложности в дифференциальном диагнозе наблюдаются при сочетании дискинезий и эпилептических приступов у одного пациента. Идиопатические варианты наблюдались значительно реже, перечислим их: [1 ] пароксизмальная кинезиогенная дискинезия, [2 ] пароксизмальная некинезиогенная дискинезия, пароксизмальная дискинезия, [3 ] индуцируемая физической нагрузкой

Тики. Наиболее частая форма гиперкинеза у детей. Манифестируют преимущественно у детей 6 - 8 лет, частота их значительно уменьшается у подростков. Классифицируются по этиологии на первичные и вторичные. По характеру различают моторные (простые, сложные) и вокальные (простые, сложные) тики. По локализации: локальные, множественные, генерализованные. Клинически моторные тики проявляются в виде быстрых, клонических, неритмичных стереотипных движений. Локализация - в области лица, шеи, плечевого пояса, реже распространяются на туловище, верхние и нижние конечности. Важно, что пациент может их временно подавить. Нередко тикам предшествуют своеобразные продромальные ощущения (или позывы), которые не всегда переходят в моторные и звуковые тики. В настоящее время их стали рассматривать как сенсорные тики. Обычно эти продромальные ощущения осознаются и могут быть охарактеризованы пациентами начиная с возраста 8 - 10 лет.

Психогенные неэпилептические приступы (ПНЭП) – это поведенческие события, напоминающие эпилептические приступы, но не вызванные электрическими разрядами в церебральной коре (Epilepsy foundation). Заболеваемость ПНЭП: 1,4:100000, в группе от 15 до 35 лет она максимальна и составляет 3,4:100000. Женщины страдают чаще, 70 - 80%. Важно понимать, что ПНЭП не являются самостоятельным заболеванием, это лишь один из симптомов широкого спектра психиатрических расстройств. ПНЭП могут встречаться при следующих патологических состояниях: тревожные расстройства, расстройства, вызванные острым стрессом, соматоформные расстройства, диссоциативные расстройства и др. Подробнее о ПНЭП вы можете прочитать [

Пароксизмальная активность головного мозга - это регистрируемая на ЭЭГ величина, характеризующаяся резким ростом амплитуды волны, с обозначенным эпицентром - очагом распространения волны. Понятие это зачастую сужают, говоря о пароксизмальной активности головного мозга, что это такое связанное с эпилепсией явление и только. На самом деле пароксизм волн может коррелировать с различными патологиями в зависимости от расположения очага и типа электромагнитной мозговой волны (неврозах, приобретённом слабоумии, эпилепсии и др.). А у детей пароксизмальные разряды могут быть и вариантом нормы, не иллюстрируя патологические преобразования в структурах мозга.

Терминология и связанные понятия

У взрослых людей (после 21 года) биоэлектрическая активность мозга (БЭА) в норме должна быть синхронной, ритмичной и не иметь очагов пароксизмов. В целом, пароксизм - это усиление до максимума какого-либо патологического приступа либо (в более узком значении) - его повторяемость. В данном случае пароксизмальная активность мозга означает, что:

при замере с помощью ЭЭГ электрической активности коры больших полушарий обнаруживается, что в одной из областей процессы возбуждения превалируют над процессами торможения;
процесс возбуждения характеризуется внезапным началом, скоротечностью и внезапным окончанием.

Кроме того, при проверке состояния мозга на ЭЭГ у больных появляется специфический рисунок в виде поднятия острых волн, очень быстро достигающих своего пика. Патологии могут отмечаться в разных ритмах: альфа-, бета-, тета- и дельта-ритмах. В этом случае по дополнительным характеристикам можно предположить или диагностировать заболевание. При расшифровке и интерпретации ЭЭГ обязательно учитываются клинические симптомы и общие показатели:

базальный ритм,
степень симметричности в проявлении электрической активности нейронов правого и левого полушарий,
изменение графиков при проведении функциональных тестов (фотостимуляция, чередование закрытия и открытия глаз, гипервентиляция).

Альфа-ритм

Норма для альфа-частоты у здоровых взрослых людей 8-13Гц, колебания амплитуды - до 100 мкВ. К патологиям альфа-ритма относятся:

Пароксизмальный ритм, который, так же как и слабая выраженность или слабые реакции активации у детей, может говорить о третьем типе неврозов.
Межполушарная асимметрия, превышающая 30% - может говорить об опухоли, кисте, проявлениях инсульта или о рубце в месте прежнего кровоизлияния.
Нарушение синусоидальных волн.
Нестабильная частота - позволяет заподозрить сотрясение после травмы головы.
Смещение на постоянной основе альфа-ритма в лобные части мозга.
Крайние значения амплитуды (меньше 20 мкВ и больше 90 мкВ).
Индекс ритма со значением меньше 50%.

Бета-ритм

При нормальной работе мозга в наибольшей степени выражен в лобных долях. Для него характера симметричная амплитуда 3-5 мкВ. Патологии фиксируются при:

пароксизмальных разрядах,
межполушарной асимметрии по амплитуде выше 50%,
увеличении амплитуды до 7 мкВ,
низкочастотном ритме по конвекситальной поверхности,
синусоидальном виде графика.

В этом перечне о сотрясении мозга говорят диффузные (нелокализованные) бета-волны с амплитудными показателями до 50 мкВ. На энцефалит указывают короткие веретёна, периодичность, длительность и амплитуда которых прямо пропорциональна степени тяжести воспаления. На психомоторную задержку в развитии ребёнка - высокая амплитуда (30-40 мкВ) и частота в 16-18 Гц.

Тета- и дельта-ритмы

Эти ритмы в норме фиксируются у спящих людей, а при возникновении у бодрствующих говорят о дистрофических процессах, развивающихся в тканях мозга, и связанных с высоким давлением и сдавливанием. При этом пароксизмальный характер тета- и дельта- волн говорит о глубоком поражении мозга. До 21 года пароксизмальные разряды не считаются патологией. Но если нарушение такого характера фиксируются у взрослых в центральных частях, то может быть диагностировано приобретённое слабоумие. Об этом же могут свидетельствовать вспышки билатерально-синхронных высокоамплитудных тета-волн. Кроме того, пароксизмы этих волн тоже коррелируют с третьим типом неврозов.

Обобщая все пароксизмальные проявления, выделяют два типа пароксизмальных состояний: эпилептические и неэпилептические.

Эпилептический тип пароксизмальной активности

Патологическое состояние, для которого характерны судороги, припадки, иногда повторяющиеся один за другим - это эпилепсия. Она может быть врождённой или приобретённой вследствие черепно-мозговых травм, опухолей, острого нарушения кровообращения, интоксикаций. Другая классификация эпилепсии основана на факторе локализации пароксизмального очага, который провоцирует припадки. Эпилептические припадки тоже в свою очередь делятся на судорожные и бессудорожные с широким типологическим спектром.

Большой судорожный припадок

Этот тип припадка наиболее характерен при эпилепсии. В его течении наблюдается несколько фаз:

аура,
тоническая, клоническая фазы (атипичные формы),
помрачение сознания (сумеречное расстройство сознания или оглушение).

1. Аура - это кратковременное (исчисляемое секундами) помутнение сознания, во время которого окружающие события больным не воспринимаются и стираются из памяти, а запоминается галлюцинации, аффективные, психосенсорные, деперсонализационные факты.

Некоторые исследователи (например, W. Penfield) считают, что аура и есть эпилептический пароксизм, а развивающийся следом большой судорожный припадок - это уже следствие генерализации возбуждения в мозге. По клиническим проявлениям ауры судят о локализации очагов и распространении возбуждения. Среди нескольких классификаций ауры наиболее распространено деление на:

висцеросенсорную - начинается с тошноты и неприятного ощущения в подложечной зоне, продолжается смещением вверх, а заканчивается «ударом» в голову и потерей сознания;
висцеромоторную - проявляется разнообразно: иногда - не связанным с изменением освещения расширением-сужением зрачка, иногда - чередованием кожного покраснения и жара с побледнением и ознобом, иногда - «гусиной кожей», иногда - поносами, болями и урчанием в животе;
сенсорную - с разнообразными проявлениями слухового, зрительного, обонятельного и др. характеров, головокружениями;
импульсивную - проявляется разнообразными двигательными актами (ходьбой, бегом, насильственными пением и криком), агрессией в отношении окружающих, эпизодами эксгибиционизма, клептомании и пиромании (влечении к поджогам);
психическую - где галлюцинаторый вид проявляется в зрительных галлюцинациях сцен праздников, манифестаций, катастроф, пожаров в ярко-красных или голубых тонах, в обонятельных и вербальных галлюцинациях, а идеаторный вид психической ауры - в виде расстройства мышления (отзывы переживших описывают его как «закупорка мыслей», «ментальный стопор»).

К последнему, психическому, виду ауры также относят дежа вю (deja vu - ощущение уже виденного) и жаме вю (jamais vu - обратное ощущение никогда не виденного, хоть и объективно знакомого).

Важно, что эти расстройства подпадают под определение «аура» только в том случае, если они становятся предшественниками генерализации припадка. Переход из ауры в большой судорожный припадок происходит без промежуточной стадии. Если стадия судорожного припадка не наступает, то данные расстройства относятся к самостоятельным бессудорожным пароксизмам.

2. Рудиментарные (атипичные) формы большого припадка возможны в виде тонической либо клонической фаз. Такие формы характерны при проявлении в раннем детском возрасте. Иногда их проявление выражается в бессудорожном расслаблении мышц тела, иногда - с преобладанием судорог в левой или правой части тела.

3. Эпилептическое состояние (статус) . Опасное состояние, которое при длительном проявлении может приводить к смерти больного вследствие нарастающей гипоксии или отёка мозга. До этого эпилептический статус может сопровождаться соматовегетативными симптомами:

повышением температуры,
учащением пульса,
резким снижением артериального давления,
потливостью и др.

В этом статусе припадки по 30 и более минут следуют друг за другом, и продолжается это иногда до нескольких суток, так что больные не приходят в сознание, пребывая в оглушённом, коматозном и сопорозном состояниях. Одновременно с этим увеличивается концентрация мочевины в кровяной сыворотке, а в моче появляется белок. Каждый следующий пароксизм при этом наступает ещё до того, как успевают затухнуть нарушения после предыдущего приступа. В отличие от единичного припадка в случае эпилептического статуса организм не способен его купировать. На каждый 100 тыс. человек эпилептический статус встречается у 20-ти.

Малые припадки

Клиническое проявление малых припадков ещё шире, чем у больших, что вносит значительную путаницу в их определение. Этому способствует и то, что представители разных школ психиатрии вкладывают разное клиническое содержание в базовое понятие. В результате, одни считают малыми припадками только те, которые имеют судорожный компонент, а другие выводят типологию, включающую:

типичные - абсансы и пикнолептические - малые припадки,
импульсивные (миоклонические), и ретропульсивные,
акинетические (куда входят клевки, кивки, атонически-акинетические и салаам-припадки).

У одного человека никогда не фиксируются припадки с разной клинической природой или перехода от одних видов к другим.

Очаговые (фокальные) припадки

Такая эпилептическая форма имеет три вида:

Адверсивный судорожный . Отличается специфическим поворотом тела вокруг своей оси: поворачиваются глаза, за ними - голова, а за ней - всё тело, после чего происходит падение человека. Эпилептический очаг в данном случае находится в передневисочной или лобной области. Однако если пароксизмальный очаг находится в левом полушарии, падение происходит медленнее.
Парциальный (джексоновский) . От классического проявления его отличат то, что тоническая и клоническая фазы затрагивают только определенные группы мышц. Например, судорога с кисти переходит на предплечье и дальше на плечо, со стопы - на голень и бедро, с мышц около рта на мышцы той стороны лица, где начался спазм. Если возникает генерализация такого припадка, то он заканчивается потерей сознания.
Тонические постуральные судороги . При локализации пароксизмальной активности в стволовой части сразу начинаются мощные судороги, заканчивающиеся задержкой дыхания и потерей сознания.

Бессудорожные формы пароксизмов

Пароксизмы, связанные с помрачением сознания, сумеречными состояниями, сновиденческим бредом, имеющим фантастический сюжет, а также формы без расстройства сознания (нарколептические, психомоторные, аффективные пароксизмы) тоже довольно широко распространены и разнообразны.

Неэпилептические пароксизмальные состояния

Подобные состояния можно разделить на четыре формы:

Мышечные дистонические синдромы (дистонии).
Миоклонические синдромы (сюда же относят и другие гиперкинетические состояния).
Вегетативные расстройства.
Головные боли.

Они связываются с неврологической нозологией, которая встречающейся в молодом возрасте. Но синдромы, свойственные этим состояниям, возникают впервые или прогрессируют также у взрослых и пожилых людей. Утяжеление состояния в этом случае связывается как с хроническими нарушениями кровообращения мозга, так и с возрастными церебральными расстройствами.

В связи с этим, для профилактики таких пароксизмальных состояний логично было бы применять препараты, обеспечивающие кровоснабжение мозга и активизирующие микроциркуляцию. Однако качество воздействия таких препаратов может играть решающую роль при их выборе, поскольку неэпилептические пароксизмальные состояния нередко как раз и становятся следствием усиленного длительного приёма медикаментов, компенсирующих недостаток кровообращения.

Поэтому предполагается, что профилактические средства, улучшающие кровообращение,

Этим требованиям соответствуют природно-растительные препараты, составляющие которых, помимо активизации мозгового кровообращения, укрепляют стенки сосудов, снижают риски образования тромбов, уменьшают склеивание эритроцитов. Из самых популярных в этом ряде можно назвать натуральное средство «ХэдБустер», природный «Оптиментис» с добавлением витаминов - оба комплекса на основе (или с включением) экстрактов гинкго и женьшеня.

Дистонии

Состояния проявляются периодическими или постоянными мышечными спазмами, которые вынуждают человека принимать «дистонические» позы». Распределение гиперкинеза по мышечным группам вместе со степенью генерализации позволяет разделить дистонии на 5 форм:

Фокальная. Вовлекаются мышцы только одной части тела с подразделением на блефароспазм, писчий спазм, дистонию стопы, спастическую кривошею, оромандибулярную дистонию.
Сегментарная. Вовлекаются две смежные части тела (мышцы шеи и руки, ног и таза и др.).
Гемидистония. Вовлекаются мышцы одной половины тела.
Генерализованная. Затрагивает мышцы всего тела.
Мультифокальная. Затрагивает две (или больше) несмежные области тела.

Типичные дистонические позы и синдромы могут иметь «говорящее» название, которое само по себе описывает состояние человека: «танец живота», «стопа балерины» и др.

Самая распространённая форма дистонии - спастическая кривошея. Для этого синдрома характерно нарушения при попытке удержать голову в вертикальном положении. Первые проявления возникают в 30-40 лет и чаще (в полтора раза) наблюдаются у женщин. Треть случаев - с ремиссиями. Эта форма очень редко генерализуется, но может сочетаться с другими видами фокальной дистонии.

Миоклонические синдромы

Миоклонус - это толчкообразное короткое вздрагивание мышц, похожее на реакцию сокращения при однократном электроразряде, раздражающем соответствующий нерв. Синдром может захватывать сразу несколько мышечных групп, иногда приводя к полной генерализации, а может ограничиваться одной мышцей. Вздрагивания такого рода (джерки) бывают синхронными и асинхронными. Большинство из них аритмичны. Иногда они бывают очень сильными и резкими, что приводит к падению человека. Описаны миоклонии, которые завися от цикла «бодрствование-сон».

По параметру месторасположения в нервной системе генерации миоклонических разрядов выделяют 4 типа:

корковые,
стволовые,
спинальные,
периферические.

Прочие гиперкинетические синдромы

Проявляются в виде эпизодов мышечных судорог и тремора. По клиническим проявлениям находятся между миоклониями и мышечными дистониями, напоминая и те, и другие.

Судороги здесь - это спонтанные (или возникающие после нагрузки) болезненные непроизвольные сокращения мышц в отсутствие антогонистичного регулирующего влияния противодействующих мышц. Непаркинсонический тремор проявляется в дрожательных гиперкинезах, которые возникают во время движения.

Головные боли

Статистическая частота головных болей оценивается в 50-200 случаев на 1000 человек населения, являясь ведущим синдромом при полусотне различных заболеваний. Существует несколько её классификаций. В России более известна патогенетическая (В.Н. Штока), где выделяется 6 базовых типов:

сосудистый,
мышечного напряжения,
невралгический,
ликвородинамический,
смешанный,
центральный (психалгия).

В международной классификации представлены мигрень (без ауры и ассоциированная), кластерные боли, инфекционные, опухолевые, черепно-мозговые и др. Некоторые головные боли (например, мигрень), проявляются и в качестве самостоятельного заболевания, и в качестве сопровождающего симптома какого-либо другого заболевания. Мигрень, кластерные боли и головные напряжения имеют психогенную природу и им свойственна пароксизмальность течения.

Вегетативные расстройства

В контексте синдрома вегетативной дистонии выделяют следующие группы вегетативных нарушений:

психо-вегетативный синдром,
вегетативно-сосудисто-трофический синдром,
синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности.

Первая группа встречается чаще и выражается в эмоциональных нарушениях с параллельными вегетативными нарушениями постоянного и/или пароксизмального характера (патологии ЖКТ, терморегуляции, дыхания, сердечно-сосудистой системы и др.). Наиболее явными иллюстрациями нарушений этой группы можно назвать:

панические атаки (у 1-3% людей, но в 2 раза чаще у 20-45-летних женщин) и нейрогенные обмороки (частота до 3%, но процент увеличивается до 30 % в пубертатном возрасте).

Формы лечения и оказания первой помощи

Лечение направлено не на пароксизмальную активность, а на её причины и последующие проявления:

При травме головы устраняется повреждающий фактор, восстанавливается кровообращение, определяются симптомы для дальнейшего лечения.
Терапия при пароксизмах, связанных с давлением, направлена на лечение сердечно-сосудистой системы.
Эпилептическая природа, особенно с проявлением большого судорожного припадка, предполагает, обращение в неврологическое или нейрохирургическое отделение. Свидетели припадка должны во избежание травм применить роторасширитель или использовать обёрнутую в бинт ложку, предотвратить асфиксию из-за запавшего языка или рвотных масс, вызвать скорую. Лечение больных с подобными эпилептическими проявлениями начинается в скорой, где применяют противоэпилептические препаратов (антиконвульсанты). Эти же средства эффективны для избавления от панических атак и обмороков.
Вегетативные пароксизмы лечатся препаратами, воздействующими на ГАМКергические системы (Клоназепам, Альпрозолам). Многие отмечают эффективность Финлепсина и Кавинтона в терапии пароксизмальных состояний неэпилептического характера.

Пароксизмами называют кратковременные внезапно возникающие и резко прекращающиеся расстройства, склонные к повторному появлению. Пароксизмально могут возникать самые различные психические (галлюцинации, бред, помрачение сознания, приступы тревоги, страха или сонливости), неврологические (судороги) и соматические (сердцебиение, головные боли, потливость) расстройства. В клинической практике наиболее частая причина возникновения пароксизмов - эпилепсия.

Эпилептические и эпилептиформные припадки – проявление органического поражения мозга, в результате которого весь мозг или отдельные его участки вовлекаются в патологическую ритмическую активность, регистрируемую в виде специфических комплексов на ЭЭГ. Патологическая активность может выражаться потерей сознания, судорогами, эпизодами галлюцинаций, бреда или нелепого поведения.

Характерные признаки эпилептических и эпилептиформных пароксизмов :

Спонтанность (отсутствие провоцирующих факторов);

Внезапное начало;

Относительно короткая продолжительность (секунды, минуты, иногда десятки минут);

Внезапное прекращение, иногда через фазу сна;

Стереотипность и повторяемость.

Конкретная симптоматика припадка зависит от того, какие отделы мозга вовлечены в патологическую активность. Принято разделять припадки на генерализованные и парциальные (фокальные ). Генерализованные припадки , при которых все отделы мозга одновременно подвержены патологической активности, проявляются полной потерей сознания, иногда общими судорогами. У больных не остается никаких воспоминаний о припадке.

Парциальные (фокальные ) припадки не приводят к полной потере сознания, у больных сохраняются отдельные воспоминания о пароксизме, патологическая активность возникает лишь в одном из отделов мозга. Так, затылочная эпилепсия проявляется периодами слепоты или вспышками, мельканиями в глазах, височная – эпизодами галлюцинаций (слуховых, обонятельных, зрительных), поражение прецентральной извилины – односторонними судорогами в одной из конечностей (джексоновские припадки).

На парциальный характер припадка указывает также наличие предвестников (неприятные ощущения в теле, возникающие за несколько минут или часов до приступа) и ауры (короткая начальная фаза припадка, которая сохраняется в памяти больного). Врачи уделяют особое внимание парциальным припадкам, поскольку они могут быть первым проявлением очаговых поражений мозга, например опухолей.

Обычно припадки классифицируют в зависимости от их основных клинических проявлений.

К эпилептическим пароксизмам относят :

Большие судорожные припадки (grand mal, клоникотонические припадки);

Малые припадки (petit mal, простые и сложные абсансы, миоклонические припадки);

Сумеречные помрачения сознания (амбулаторные автоматизмы, сомнамбулизм, трансы, галлюцинаторно-бредовой вариант);

Дисфории;

Особые состояния сознания (психосенсорные припадки, приступы «дежа вю» и «жамэ вю», пароксизмы бредовой и галлюцинаторной структуры);

Джексоновские припадки с судорогами в одной из конечностей.

Большой судорожный припадок (grand mal)

проявляется внезапно возникающим выключением сознания с падением, характерной сменой тонических и клонических судорог и последующей полной амнезией. Продолжительность припадка - от 30 с до 2 мин. Состояние пациентов меняется в определенной последовательности. Тоническая фаза сменяется клонической и завершается припадок восстановлением сознания, однако еще в течение нескольких часов после этого наблюдается сомноленция. В это время пациент может ответить на простые вопросы врача, но, предоставленный сам себе, глубоко засыпает.

Примерно в половине случаев возникновению припадков предшествует аура (различные сенсорные, моторные, висцеральные или психические явления, крайне кратковременные и одинаковые у одного и того же больного). Некоторые пациенты за несколько часов до возникновения припадка испытывают неприятное ощущение разбитости, недомогания, головокружения, раздражительности. Эти явления называются предвестниками припадка.

Малый припадок (petit mal) - кратковременное выключение сознания с последующей полной амнезией. Типичным примером малого припадка является абсанс, во время которого больной не меняет позы. Выключение сознания выражается в том, что он прекращает начатое действие (например, замолкает в разговоре); взор становится «плавающим», неосмысленным; лицо бледнеет. Через 1-2 с пациент приходит в себя и продолжает прерванное действие, не помня ничего о припадке. Судорог и падения не наблюдается. Малые припадки никогда не сопровождаются аурой или предвестниками.

Большую сложность для диагностики представляют бессудорожные пароксизмы, эквивалентные припадкам. Эквивалентами припадков могут быть сумеречные состояния, дисфории, психосенсорные расстройства.

Сумеречные состояния - внезапно возникающие и внезапно прекращающиеся расстройства сознания с возможностью совершения довольно сложных действий и поступков и последующей полной амнезией. Во многих случаях эпилептиформные пароксизмы не сопровождаются потерей сознания и полной амнезией. Примером таких пароксизмов являются дисфории - внезапно возникающие приступы измененного настроения с преобладанием злобно-тоскливого аффекта. Сознание не помрачено, но аффективно сужено. Больные возбуждены, агрессивны, злобно реагируют на замечания, проявляют недовольство во всем, высказываются резко оскорбительно, могут ударить собеседника. После завершения приступа пациенты успокаиваются. Они помнят о случившемся и извиняются за свое поведение. Почти любой симптом продуктивных расстройств может быть проявлением пароксизмов.

Похожая информация.

Пароксизмальное состояние - это патологический синдром, который возникает в течении какого-либо заболевания и может иметь ведущее значение в клинической картине. По определению В.А.Карлова, пароксизмальное состояние - это припадок (приступ) церебрального происхождения, проявляющийся на фоне видимого здоровья или при внезапном ухудшении хронического патологического состояния, характеризующийся кратковременностью, обратимостью возникающих расстройств, наклонностью к повторениям, стереотипностью . Большое разнообразие клинических проявлений пароксизмальных состояний обусловлено их полиэтиологичностью. Несмотря на то, что пароксизмальные состояния являются проявлениями совершенно различных заболеваний, практически во всех случаях обнаруживаются общие этиопатогенетические факторы.

С целью их выявления было проведено исследование 635 больных с пароксизмальными состояниями, а также ретроспективный анализ 1200 амбулаторных карт больных, наблюдавшихся в поликлинических условиях по поводу различных заболеваний неврологического профиля, в клинической картине которых ведущее место занимали пароксизмальные состояния (эпилепсия, мигрень, вегеталгии, гиперкинезы, неврозы, невралгии). У всех больных исследовалось функциональное состояние центральной нервной системы методом электроэнцефалографии (ЭЭГ), состояние церебральной гемодинамики методом реоэнцефалографии (РЭГ). Проводилось также структурно-морфологическое исследование головного мозга методом компьютерной томографии (КТ) и изучение состояния вегетативной нервной системы: исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения физической деятельности по методикам, рекомендованным Российским центром вегетативной патологии. При исследовании психологического статуса больных с пароксизмальными состояниями использовались вопросники Г.Айзенка, Ч.Спилбергера, А.Личко. Изучались такие показатели, как интровертированность больных, уровень личностной и реактивной тревожности, тип акцентуации личности. Проводилось исследование содержания концентрации катехоламинов и кортикостероидов (17-КС, 17-ОКС) в моче, а также состояния иммунного статуса: содержание Т– и

В-лимфоцитов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в крови. Кроме этого изучалось состояние энергетического уровня в «каналах» тела методом измерения электрокожного сопротивления в репрезентативных точках по Накатани, в модификации В.Г.Вогралика, М.В.Вогралика (1988).

Полученные результаты позволили выявить этиопатогенетические факторы и факторы риска, которые оказались общими для больных с различными нозологическими формами заболеваний, в клинической картине которых ведущим являлось пароксизмальное состояние.

Среди этиологических факторов общими явились: патология пре– и перинатального периодов развития, инфекции, травмы (в том числе родовые), интоксикации, соматические заболевания.

Общими факторами риска отмечены такие, как наследственная предрасположенность, социальные условия (условия жизни, питания, труда, отдыха), профессиональные вредности, вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания). Из провоцирующих факторов, способных вызвать развитие пароксизмальных состояний, выделены острая стрессовая или хроническая психотравмирующая ситуация, тяжелые физические нагрузки, нарушения режима сна и питания, резкая смена климатических условий в связи с переездами, неблагоприятные гелио– и метеофакторы, сильный шум, яркий свет, сильные вестибулярные раздражения (морская качка, полет в самолете, длительная езда в автомобиле), переохлаждения, обострения хронических заболеваний. Полученные результаты согласуются с данными литературы 2-5 .

Изучение функционального состояния центральной нервной системы, вегетативной нервной системы, состояния церебральной гемодинамики, характера патологических изменений в веществе головного мозга, психопатологических изменений личности больных, а также характера динамики иммунологических и биохимических показателей позволило выявить ряд общих признаков, характерных для всех больных с пароксизмальными состояниями. К ним относятся:

наличие патоморфологических изменений в веществе головного мозга;

общность характеристик ЭЭГ– и РЭГ-показателей, характеризующихся преобладанием дезорганизованной, гиперсинхронной дельта-, тэта-, сигмаволновой активности, явлениями сосудистой дистонии, чаще по гипертоническому типу, в связи с повышением тонуса церебральных сосудов, затруднением оттока крови из полости черепа; выраженные вегетативные изменения с преобладанием парасимпатикотонических реакций в исходном вегетативном тонусе, с повышением вегетативной реактивности, чаще избыточным вегетативным обеспечением физической деятельности; психопатологические изменения, проявляющиеся наклонностью к депрессивным, ипохондрическим состояниям, интровертированностью, высоким уровнем реактивной и личностной тревожности, тип акцентуации личности чаще определялся как астеноневротический, сенситивный, неустойчивый; изменения концентрации катехоламинов и кортикостероидов в моче у всех больных с пароксизмальными состояниями, имевшие тенденцию к повышению содержания катехоламинов до наступления пароксизмов и их снижению после приступа, а также к снижению концентрации кортикостероидов до пароксизма и к повышению ее после приступа.

Иммунологические показатели характеризуются уменьшением абсолютного и относительного числа Т– и В-лимфоцитов, угнетением активности естественных киллеров, функциональной активности Т-лимфоцитов, снижением содержания иммуноглобулинов A и G в крови.

Отмеченные общие признаки у больных с пароксизмальными состояниями позволяют сделать вывод о наличии общих этиопатогенетических механизмов развития пароксизмальных состояний. Полиэтиологичность пароксизмальных состояний и в то же время существование общих патогенетических механизмов обусловливают необходимость их систематизации.

Проведенное исследование позволяет предложить следующую классификацию пароксизмальных состояний по этиологическому принципу.

I. Пароксизмальные состояния наследственно обусловленных заболеваний

а) наследственные системные дегенерации нервной системы:гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона - Коновалова); деформирующая мышечная дистония (торсионная дистония); болезнь Туретта;

б) наследственные болезни обмена: фенилкетонурия; гистидинемия;

в) наследственные нарушения обмена липидов:амавротические идиотии; болезнь Гоше; лейкодистрофии; муколипидозы;

г) наследственные нарушения обмена углеводов:галактоземия; гликогенозы;

д) факоматозы: нейрофиброматоз Реклингаузена; туберозный склероз Бурневиля; энцефалотригеминальный ангиоматоз Штурге - Вебера;

е) наследственные нервно-мышечные заболевания:пароксизмальные миоплегии; пароксизмальные миоплегические синдромы; миастения; миоклонии; миоклонус - эпилепсия Унферрихта - Лундборга;

ж) эпилепсия генуинная.

II. Пароксизмальные состояния при органических заболеваниях нервной системы

а) травмы центральной и периферической нервной системы:посттравматические диэнцефальные кризы; посттравматические миоклонии; посттравматическая эпилепсия; каузалгия;

б) новообразования головного и спинного мозга:пароксизмальные состояния, связанные с ликвородинамическими нарушениями; вестибуловегетативные пароксизмы; эпилептические припадки;

в) сосудистые заболевания нервной системы:острая дисциркуляторная энцефалопатия; ишемические инсульты; геморрагические инсульты; гипер– и гипотонические церебральные кризы; венозные церебральные кризы; сосудистые аномалии; аорто-церебральные кризы; вертебрально-базилярные кризы; транзиторно-ишемические пароксизмы; эпилептиформные церебральные кризы;

г) прочие органические заболевания:синдром пароксизмальной миоплегии церебрального генеза; синдром периодической спячки; синдром наказания Одины; понтинный миелиноз; ювенильный дрожательный паралич;

д) невралгические пароксизмы:невралгия тройничного нерва; невралгия языкоглоточного нерва; невралгия верхнегортанного нерва.

III. Пароксизмальные состояния в рамках психовегетативного синдрома

а) вегетативно-сосудистые пароксизмы:церебральные; кардиальные; абдоминальные; вертебральные;

б) вегеталгии:синдром Чарлена; синдром Сладера; синдром ушного узла; передний симпатический синдром Глязера; задний симпатический синдром Барре - Льеу;

в) неврозы:общие неврозы; системные неврозы; пароксизмальные состояния при психических расстройствах: эндогенная депрессия; маскированная депрессия; истерические реакции; аффективно-шоковые реакции.

IV. Пароксизмальные состояния при заболеваниях внутренних органов

а) болезни сердца:врожденные пороки; нарушения сердечного ритма; инфаркт миокарда; пароксизмальная тахикардия; первичные опухоли сердца;

б) болезни почек:почечная гипертония; уремия; эклампсическая (псевдоуремическая кома); наследственные почечные заболевания (синдром Шаффера, семейный ювенильный нефрофтиз, остеодистрофия Олбрайта);

в) болезни печени:острые гепатиты; печеночная кома; желчная (печеночная) колика; цирроз печени; калькулезный холецистит;

г) болезни легких:крупозная пневмония; хроническая легочная недостаточность; бронхиальная астма; воспалительные заболевания легких с наличием гнойного процесса; злокачественные заболевания в легких;

д) болезни крови и кроветворных органов:анемия пернициозная (болезнь Аддисона - Бирмера); геморрагические диатезы (болезнь Шенлейна - Геноха, болезнь Верльгофа, гемофилия); лейкозы (опухолевидный или сосудистый типы); лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина); эритремия (болезнь Вакеза).

V. Пароксизмальные состояния при заболеваниях эндокринной системы

феохромоцитома; болезнь Иценко - Кушинга; синдром Кона; тиреотоксический периодический паралич; гипопаратиреоз; аддисонический криз; синдром пароксизмальной миоплегии церебрального генеза; климактерический синдром.

VI. Пароксизмальные состояния при метаболических нарушениях

гипоксия; гиперкапния; смешанные; другие метаболические нарушения.

VII. Пароксизмальные состояния при инфекционных заболеваниях

а) энцефалиты:энцефалит острый геморрагический; энцефалит эпидемический (болезнь Экономо); энцефалит японский, комариный; энцефалит периаксиальный Шильдера; энцефалит подострый, склерозирующий; болезнь Крейтцфельдта - Якоба; нейролюпус; нейросифилис; нейроревматизм (малая хорея);

б) поствакцинальные:антирабическая; противооспенная;

VIII. Пароксизмальные состояния при интоксикациях

алкогольная; острая алкогольная энцефалопатия Гайе - Вернике; отравления техническими ядами; лекарственные отравления, в том числе наркотиками.

Разумеется, данная классификация требует дальнейшей разработки и уточнения.

Различают пароксизмальные состояния с первичным и вторичным церебральным механизмом. Первичные церебральные механизмы связаны с наследственной отягощенностью по тому или иному виду патологии или же с генной мутацией, а также с отклонениями, возникающими в процессе эмбриогенеза на фоне различных патологических влияний материнского организма. Вторичные церебральные механизмы формируются в результате патологических экзогенных и эндогенных воздействий на развивающийся организм.

По нашему мнению, необходимо различать понятия: пароксизмальная реакция, пароксизмальный синдром и пароксизмальное состояние. Пароксизмальная реакция - это одноразовое возникновение пароксизма, ответ организма на острое экзогенное или эндогенное воздействие. Она может быть при острой интоксикации, резком повышении температуры тела, травме, острой кровопотере и др. Пароксизмальный синдром - это пароксизмы, сопровождающие остро и подостро текущее заболевание. Сюда можно отнести острые инфекционные заболевания, в клинике которых наблюдаются судорожные пароксизмы, вегетативно-сосудистые кризы, последствия черепно-мозговых травм, заболевания внутренних органов, сопровождающиеся пароксизмами различного характера (болевыми, синкопальными, судорожными и др.). Пароксизмальные состояния - это кратковременные, внезапно возникающие, стереотипные пароксизмы двигательного, вегетативного, сенситивного, болевого, диссомнического, психического или смешанного характера, как правило, постоянно сопровождающие хронические или наследственно обусловленные заболевания, в процессе развития которых сформировался устойчивый очаг патологической гиперактивности в надсегментарных структурах головного мозга. К ним относятся эпилепсия, мигрень, мозжечковая миоклоническая диссинергия Ханта и др.

На начальном этапе развития заболевания пароксизмальная реакция выполняет защитную функцию, активизируя компенсаторные механизмы. В ряде случаев пароксизмальные состояния являются способом снятия напряжения в патологически измененных функционирующих системах . С другой стороны, длительно существующие пароксизмальные состояния сами обладают патогенным значением, способствуя дальнейшему развитию заболевания, вызывая значительные нарушения в деятельности различных органов и систем.

Литература

Карлов В.А. Пароксизмальные состояния в неврологической клинике: дефиниции, классификация, общие механизмы патогенеза. В кн.: тез. докл. VII Всерос. съезда неврологов. М: АО «Буклет»; 1995; с. 397.

Абрамович Г.Б., Таганов И.Н. О значимости различных патогенных факторов в происхождении эпилепсии у детей и подростков. Журн невр и психиат 1969; 69: 553-565.

Акимов Г.А., Ерохина Л.Г., Стыкан О.А. Неврология синкопальных состояний. М: Медицина; 1987; 207 с.

Болдырев А.И. Эпилепсия у детей и подростков. М: Медицина; 1990; 318 с.

Карлов В.А. Эпилепсия. М: Медицина; 1990; 327 с.

Расстройства сознания

Алкоголизм & Здоровый Образ Жизни (ЗОЖ) . Расстройства сознания считаются наиболее тяжелыми нарушениями психики, поскольку при них утрачивается связь с внешним миром, больной теряет способность правильно воспринимать себя и окружающее. Его поведение может быть опасным и непредсказуемым. Однако данные расстройства обычно протекают остро, а значит, своевременное лечение позволяет полностью купировать психоз. Своевременная диагностика этих состояний очень важна для предотвращения опасных действий больных и осложнений заболевания.

Критерии диагностики состояний расстроенного сознания:

Отрешенность от окружающего мира;

Дезориентировка;

Нечеткость мышления;

Амнезия периода психоза.

Главным признаком нарушения сознания является отрешенность от окружающего мира: больной не полностью воспринимает происходящее вокруг него, не всегда слышит обращенную к нему речь, не улавливает инструкций и команд, не всегда отвечает на вопросы. Для того чтобы привлечь внимание больного и добиться ответа, приходится повторять вопрос несколько раз или говорить очень громко, в других случаях контакт с ним совершенно невозможен. Отрешенность больного становится причиной дезориентировки, больной неправильно оценивает время, не понимает, где он находится, не разбирается в ситуации и обстановке, иногда даже не ориентируется в собственной личности. Нечеткость мышления проявляется неспособностью осмыслить обращенные к нему вопросы, непонятной, а иногда и полностью бессмысленной речью (бессвязность). По миновании психоза все события или их большая часть не сохраняются в памяти больного (амнезия).

Расстройства сознания разделяются на состояния выключения и помрачения сознания. Синдромы выключения сознания – это поэтапная утрата связей больного с действительностью вплоть до полного выключения сознания (комы). Не наблюдается никакой продуктивной симптоматики, больные пассивны, не представляют опасности для окружающих, однако болезнь, ставшая причиной данного расстройства, угрожает опасными для жизни осложнениями.

Синдромы помрачения сознания проявляются яркой продуктивной симптоматикой: психомоторным возбуждением, галлюцинациями, бредом, бурными эмоциями (страх, тревога, растерянность, гнев, агрессия). Больные могут быть весьма опасны, они нуждаются в немедленной госпитализации и тщательном надзоре.

Среди расстройств сознания есть немало состояний, протекающих пароксизмально, т.е. возникающих внезапно, кратковременно существующих и резко прекращающихся. Примером пароксизмов являются эпилептические припадки, обычно сопровождающиеся потерей сознания и амнезией. Однако не все пароксизмы протекают с нарушением сознания, некоторым из них свойственна весьма необычная симптоматика, что может стать причиной диагностических ошибок.

1. Синдромы выключения сознания

Синдромы, включенные в данный раздел, представляют собой ряд состояний, плавно переходящих одно в другое по мере нарастания тяжести болезни.

При оглушении затрудняются мышление и восприятие окружающего. Больной не сразу осознает обращенную к нему речь, часто приходится повторять свои слова или говорить громче, чтобы он услышал и сумел понять суть вопроса. При этом сложные фразы он не может осмыслить даже после многократного повторения.

Больные с легкой степенью оглушения могут сохранять некоторую активность, вставать с постели, ходить по отделению, но вид их говорит об отрешенности, погруженности в себя, на вопросы они отвечают невпопад, с большой задержкой. Иногда отмечается патологическая сонливость (сомноленция), при этом больного можно легко разбудить, однако он вскоре опять впадает в глубокий сон, несмотря на происходящую вокруг него суету и шум.

Сопор – глубокое расстройство сознания с полным прекращением психической деятельности. Кома – наиболее тяжелая степень выключения сознания, при которой не только отсутствует контакт с больным, но и исчезают реакции на сильные раздражители и затухают безусловные рефлексы.

Причиной оглушения, сопора и комы могут быть самые различные органические поражения мозга: интоксикации, инфекции, травмы, нарушения мозгового кровообращения, нарушение водно-солевого баланса, падение уровня глюкозы в крови, повышение внутричерепного давления вследствие растущей опухоли или гематомы и др. Все перечисленные заболевания являются весьма опасными, поэтому от своевременной диагностики зависит жизнь больного.

Даже легкие степени выключения сознания указывают на органическое, часто чрезвычайно опасное повреждение мозга. Лечение больных с выключенным сознанием должно проводиться в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии.

2. Синдромы помрачения сознания

Обычно рассматривают 3 основных синдрома помрачения сознания: делирий, онейроид и сумеречное помрачение сознания.

Делирий – острое иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания, сопровождающееся психомоторным возбуждением и дезориентировкой в месте, времени и ситуации, при сохранении ориентации в собственной личности. Поведение больного отражает его болезненные переживания, он переговаривается с воображаемыми существами, убегает от «преследователей», обороняется от фантастических животных, стремится ударить «обидчика», пытается схватить выдуманный предмет руками.

Делирий развивается поэтапно в течение 1-3 дней. В начале психоза можно заметить тревогу, суетливость, усиливающиеся к вечеру. Ночью больного беспокоит упорная бессонница, обычные дозы снотворных оказываются неэффективны.

На фоне бессонницы у больного нередко возникают кошмарные сновидения, он продолжает видеть галлюцинации и сразу после пробуждения (гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации). В дебюте делирия повышается внушаемость больных и тогда удается спровоцировать обманы восприятия, например предложив больному прочесть, что написано на чистом листе бумаги. В дальнейшем появляются яркие фантастические иллюзии (парейдолические), больные видят в рисунке обоев мелких насекомых, принимают висящую одежду за человека, вместо тапочек видят крыс или свернувшихся клубком змей.

Наконец, все окружающее пространство заполняется видениями, больной может утверждать, что находится на работе, на даче, в магазине, в товарном вагоне. В таком состоянии, спасаясь от воображаемых преследователей, он может выйти в окно, напасть на родственников и случайных лиц.

Общая продолжительность делирия – от нескольких часов до 3-5 сут. Все это время сохраняются обманы восприятия, больной остается возбужденным и дезориентированным. Больные обычно более спокойны днем, а к вечеру их состояние ухудшается, усиливаются галлюцинации, нарастает возбуждение. Все это время больные практически не спят.

Завершается психоз резко (критически): на 3-4-й день больной засыпает, спит 10-12 ч, после пробуждения все проявления психоза исчезают. Амнезия после перенесенного делирия обычно бывает частичной, больные плохо помнят реальные события, зато довольно ярко описывают свои галлюцинаторные образы. Воспоминания о фантастических событиях иногда бывают такими яркими, что больные долго не могут поверить, что все это им лишь привиделось (резидуальный бред).

Больной 38 лет, поступил в больницу в состоянии возбуждения. За неделю до психоза получил отпуск на работе, в дальнейшем ежедневно принимал алкоголь. На этом фоне ухудшился сон, стал тревожен, испытывал тяжесть в голове, принимал пенталгин и таблетки янтарной кислоты.

На улице услышал звуки духового оркестра, «как будто где-то демонстрация». Спрашивал у прохожих, откуда раздается музыка, но никто ее не слышал. Находясь дома, вечером, услышал за окном голоса мужчин, обвинявших его в гомосексуализме, выглядывал во двор, но никого не видел.

Тяжело переживал оскорбления, долго не мог заснуть. В темноте за окном увидел женщину, заглянувшую в его окно. Был поражен, не мог понять, как она попала на 5-й этаж. Подбежал к окну, но женшина исчезла, зато увидел внизу подъемный кран. Тут же спустился во двор, чтобы разобраться, в чем дело. Внизу ничего не нашел, но, поднявшись к себе, вновь увидел кран во дворе.

В кроне деревьев и на краю крыши разглядел людей в черном, которые передвигались по веревкам и пытались что-то написать рядом с окнами больного. Заметил тени, мелькающие в ближайшей квартире, разбудил соседей, потребовал, чтобы они проверили, не залез ли кто-нибудь к ним.

В таком состоянии был госпитализирован. Психоз продолжался 2 дня и завершился полным выздоровлением. Соглашался с врачами, что был болен, но никак не мог поверить в то, что мужские голоса за окном – его фантазия, долго вспоминал и переживал услышанные оскорбления.

Причиной возникновения делирия могут быть самые различные острые органические поражения мозга (интоксикации, инфекции, травмы, тяжелые соматические заболевания, нарушения мозгового кровообращения). В зависимости от тяжести основного заболевания в исходе психоза может наблюдаться либо полное выздоровление, либо формирование стойкого органического дефекта (слабоумие или корсаковский психоз).

Тяжело протекающий делирий может закончиться смертью. О тяжести делирия свидетельствуют полное отсутствие контакта с больным, слабость и истощение (пациент не может встать с постели), неразборчивая бормочущая речь, нарушения дыхания и сердцебиения, падение АД, гипертермия выше 39 °С, а также выраженная неврологическая симптоматика: парез глазодвигательных мышц, нарушения глотания, мышечная ригидность или атония, менингеальные симптомы, гиперкинезы, атаксия, растормаживание хоботкового и хватательного рефлексов.

Наблюдая за больным в состоянии делирия, следует регулярно оценивать ритм дыхания, сердцебиение, АД, температуру тела.

Онейроид – относительно редкий психоз с фантастическими сноподобными переживаниями. Характерны очень яркие образы глобальной мировой катастрофы – «конца света», «мировой войны», «нашествия инопланетян», «шабаша ведьм».

Многие больные описывают чувство полета, перемещения во времени и пространстве. При этом высказывания и поведение больных противоречивы. Они как бы являются участниками переживаемых событий и одновременно наблюдают себя со стороны. Образы проносятся в их голове, больные четко отличают их от реальных предметов и людей, находящихся вместе с ними в палате.

Можно выявить двойную ориентировку: пациент точно называет свое имя, понимает, что находится в больнице, но при этом утверждает, что «борется за свободу Вселенной», «летит к далеким галактикам», «участвует в колдовском обряде». Внешне больной никак не проявляет своего отношения к переживаемым событиям, его поступки не связаны с галлюцинациями или бредом, часто отмечаются кататонические расстройства: пассивность и скованность или, наоборот, стереотипное, хаотичное возбуждение.

Онейроид – чаще всего проявление острого приступа шизофрении. Формирование психоза происходит относительно быстро, но может растянуться на несколько недель. Первые признаки начинающегося психоза – это нарушения сна и нарастающее чувство тревоги.

Больная 42 лет с диагнозом «приступообразная шизофрения» поступает в психиатрическую больницу в 7-й раз. Примерно за неделю до госпитализации на фоне полного здоровья появилась суетливость, нарушился сон. Казалось, что по телевизору специально передают ее любимые фильмы.

Однажды утром подошла к окну и поняла, что «началась война». Была страшно напугана, потому что в холодильнике не нашла никакой еды. Позвонила матери, удивилась, что та жива. Пассивно вышла с матерью из дому. По дороге в больницу видела, что люди на улице прикрывают глаза руками и плачут. В больнице большую часть времени неподвижно лежала в постели, иногда подходила к врачам и говорила, что ее зовет сын, который под землей играет ей на дудочке.

Такое состояние сохранялось около недели, все это время не могла толком объяснить, что с ней происходит, иногда застывала в необычной позе, не отвечала на вопросы. После выхода из психоза рассказала, что чувствовала, что «инопланетяне сделали ее солнцем». Она понимала, что находится в больнице, но при этом ощущала нестерпимый жар и яркий свет. Ночью видела в палате сияющие звезды, Землю и причаливший к ней огромный космический аппарат, в который заходят все люди, считала, что осталась на планете одна. После лечения с полной критикой относилась к перенесенному приступу болезни, вернулась к работе на прежнем месте.

Онейроид считают наиболее благоприятным вариантом психоза при шизофрении, в большинстве случаев в исходе формируется качественная ремиссия заболевания, больные возвращаются в семью и на прежнее место работы. При приеме галлюциногенных средств (диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), экстази и др.) онейроид бывает довольно кратковременным (несколько часов).

Сумеречное помрачение сознания – это острый пароксизмально протекающий психоз, который проявляется сложными формами поведения и завершается полной амнезией. Пароксизмальность выражается в том, что расстройство возникает внезапно (мгновенно), продолжается короткое время (от нескольких минут до нескольких часов) и исчезает так же внезапно, как и появилось. Конкретные симптомы психоза у разных больных могут существенно различаться.

Во время психоза восприятие окружающего фрагментарно, внимание больного привлекают лишь некоторые факты, при этом реакции его непредсказуемы. Иногда наблюдается продуктивная симптоматика (галлюцинации, бред, агрессивность), однако точно описать ее невозможно, так как во время помрачения сознания больной недоступен контакту, а в дальнейшем пациент ничего не помнит о происходившем. В некоторых случаях психоз завершается глубоким сном. Поведение больных в состоянии психоза может выражаться хаотичным нелепым возбуждением, часто с агрессивностью (простые формы сумеречного помрачения, галлюцинаторно-бредовый вариант) или привычными автоматизированными действиями (амбулаторный автоматизм).

Простые формы сумеречного помрачения сознания нередко становятся причиной социально опасных и агрессивных действий больных. Они внезапно срываются с места, бегут, сбивают всех на своем пути, бьют со всего размаху любого, кто пытается их остановить, агрессия их бывает нелепа, немотивированна, они действуют с особой жестокостью, наносят множество ран, каждая из которых может быть смертельной. Грубое расстройство сознания не позволяет больным оценивать свои поступки с точки зрения морали. По выходе из психоза они не могут объяснить своего поведения, ничего не помнят о совершенном.

Женщина 33 лет привлечена к суду за убийство своей 4-месячной дочери. Рассказывает, что в последние несколько месяцев постоянно находилась в подавленном настроении, так как муж за несколько недель до родов ушел из дома и жил с другой женщиной. После родов он вернулся к жене, но к ребенку относился равнодушно, совершенно им не занимался, никак не помогал жене в уходе, не вставал ночью, когда девочка плакала. Ребенок оказался довольно беспокойным.

Больная была вымотана бессонными ночами, молчаливым презрением мужа, его язвительными замечаниями. О совершенном преступлении больная ничего не знает, муж рассказал ей, что однажды ночью раздался очередной крик ребенка и вместо того, чтобы успокоить его, больная схватила тяжелую хрустальную вазу со стола и 12-15 раз ударила ребенка по голове. Тут же упала без сил возле кроватки девочки.

Муж пытался привести больную в себя, бил ее по лицу. Она не сразу пришла в себя, никак не могла понять, что именно произошло. Поведение больной было расценено как «сумеречное помрачение сознания», судом признана невменяемой.

Амбулаторные автоматизмы обычно не приводят к столь тяжелым последствиям, поведение больных бывает более упорядоченным. В этом состоянии пациенты могут совершать привычные действия (идти по улице, раздеваться, поправлять одежду, чертить ручкой по бумаге). Некоторые их поступки кажутся осмысленными (они останавливаются перед светофором, обходят препятствия, спускаются в метро, делают пересадку), однако сами больные не запоминают свои действия и бывают крайне удивлены, когда оказываются вдали от ожидаемого места.

Длительные эпизоды сложного неосмысленного поведения называются трансами. Примером амбулаторного автоматизма может быть также сомнамбулизм (снохождение) – сложное поведение, начинающееся на фоне сна, когда больные перемещаются по комнате, переставляют вещи, выходят из дома и при этом ничего не помнят о совершенных поступках.

Сумеречное помрачение сознания, как и другие пароксизмальные состояния, описанные в следующем разделе, считаются типичными проявлениями эпилепсии и других органических заболеваний (опухоли, атеросклероза сосудов головного мозга, травмы головы и др.).

От эпилептических следует отличать истерические сумеречные состояния. Они развиваются по механизму самовнушения после тяжелой психической травмы у людей с демонстративными чертами характера. Симптомы болезни не полностью соответствуют типичной картине сумеречных состояний, так амнезия может быть частичной, выход из психоза – постепенным. Из памяти могут выпадать эпизоды прошлого, не связанные с психозом, поведение во время помрачения сознания часто отличается демонстративностью, дурашливостью и детскостью.

3. Пароксизмальные состояния

Пароксизмами называют кратковременные, внезапно возникающие и внезапно прекращающиеся расстройства, склонные к стереотипному повторению. Чаще всего пароксизмы обусловлены эпилепсией и органическими заболеваниями с эпилептиформной симптоматикой (опухоли, сосудистые заболевания, травмы, инфекции и интоксикации). От эпилептических иногда приходится отличать истерические припадки и пароксизмальные приступы тревоги и страха (панические атаки).

Характерные признаки эпилептических и эпилептиформных пароксизмов :

Спонтанность (отсутствие провоцирующих факторов);

Внезапное начало;

Относительно короткая продолжительность (секунды, минуты, иногда десятки минут);

Внезапное прекращение, иногда через фазу сна;

Стереотипность и повторяемость.

Конкретная симптоматика припадка зависит от того, какие отделы мозга вовлечены в патологическую активность. Принято разделять припадки на генерализованные и парциальные (фокальные). Генерализованные припадки, при которых все отделы мозга одновременно подвержены патологической активности, проявляются полной потерей сознания, иногда общими судорогами. У больных не остается никаких воспоминаний о припадке.

Парциальные (фокальные) припадки не приводят к полной потере сознания, у больных сохраняются отдельные воспоминания о пароксизме, патологическая активность возникает лишь в одном из отделов мозга. Так, затылочная эпилепсия проявляется периодами слепоты или вспышками, мельканиями в глазах, височная – эпизодами галлюцинаций (слуховых, обонятельных, зрительных), поражение прецентральной извилины – односторонними судорогами в одной из конечностей (джексоновские припадки).

Обычно припадки классифицируют в зависимости от их основных клинических проявлений.

К эпилептическим пароксизмам относят :

Большие судорожные припадки (grand mal, клоникотонические припадки);

Малые припадки (petit mal, простые и сложные абсансы, миоклонические припадки);

Дисфории;

Джексоновские припадки с судорогами в одной из конечностей.

Большие судорожные припадки (grand mat) – приступы длительностью до 2 мин, проявляющиеся потерей сознания и судорогами. Потеря сознания выражается в состоянии комы (отсутствуют все виды рефлексов: болевые, сухожильные, зрачковые). Большой припадок начинается обычно внезапно, лишь иногда за несколько секунд до потери сознания больные испытывают ауру в виде отдельных обманов восприятия (запах, зрительные образы, неприятные ощущения в теле, тошнота), двигательных расстройств или эмоциональных нарушений (чувство тревоги, злобы, растерянности или счастья).

В начале приступа возникают тонические судороги – все мышцы тела сокращаются одновременно. При этом больной резко падает, что может быть причиной травм, иногда наблюдается пронзительный крик. Через 10-30 с появляются клонические судороги, все мышцы одновременно расслабляются, а затем сокращаются вновь и вновь, что проявляется характерными качательными движениями.

Во время клонических судорог больной не дышит, поэтому первоначальная бледность лица сменяется синюшностью. В этот период больной может упустить мочу, прикусить язык, часто появляется пена изо рта. Клонические судороги могут продолжаться от 30 с до 1,5 мин, затем больной приходит в сознание. Обычно в течение 2-3 ч после припадка пациент испытывает усталость и сонливость.

При большом судорожном припадке всегда существует высокая вероятность травм вследствие внезапного падения и клонических судорожных движений.

Малые припадки (petit mat) – очень короткие (менее минуты) приступы выключения сознания, не сопровождающиеся судорогами и падением. При малых припадках никогда не наблюдается ауры, сами пациенты ничего не помнят о приступе, не замечают его. Окружающие описывают малые припадки как кратковременные эпизоды отключения, когда больной внезапно замолкает, у него отмечается странный, «плавающий», отсутствующий взгляд.

Это расстройство называют абсансом (от фр. absence – отсутствие). Иногда картина абсанса дополняется коротким движением – поклоном, кивком, поворотом, запрокидыванием назад (сложный абсанс). В этом случае больные могут выронить из рук предметы, разбить посуду.

В подростковом возрасте малые припадки нередко проявляются повторяющимся вздрагиванием, подергиванием, такие приступы называют миоклоническими припадками. Сами больные их не замечают, родственники могут не придавать значения этому расстройству или даже считать его вредной привычкой.

Сумеречные помрачения сознания подробно описаны в предыдущем разделе. Главная их черта - пароксизмальное нарушение сознания, проявляющееся относительно сложными действиями и поступками с последующей полной амнезией всего периода психоза.

Дисфории – кратковременные приступы злобно-депрессивного настроения с раздражением, угрюмостью, ворчанием, вспышками гнева, словесными оскорблениями или даже опасным агрессивным поведением. Вспышки возникают неожиданно, не всегда отражают реальную ситуацию. Характерно постепенное накопление недовольства с последующим резким разрядом эмоций, когда все накопленное раздражение реализуется в поведении больного.

В отличие от сумеречного помрачения сознания больной не амнезирует период возбуждения, может в последующем довольно точно описать свои действия. Успокоившись, он нередко приносит извинения за свои поступки.

С врачами отделения подчеркнуто вежлив, обходителен. С другими пациентами осторожен, стремится поддерживать отношения с больными алкоголизмом, но плохо переносит их шутки и издевки.

Обратился к заведующему отделением с жалобой на несправедливые оскорбления со стороны одного из пациентов, что стало причиной серьезного разбирательства. Несмотря на сделанные замечания, оскорбления продолжались, больной переживал, но не вступал в ссору.

Однажды, после того как в него презрительно бросили огрызком яблока, внезапно схватил стоявшее рядом тяжелое оцинкованное ведро и, ударив со всего размаху, нанес обидчику глубокую рубленую рану головы. Потом долго не мог успокоиться, кричал, размахивал руками, мешал оказывать помощь пострадавшему.

Особые состояния сознания, так же как дисфории, не сопровождаются полной амнезией, что указывает на парциальный характер приступов. Симптомы могут быть различными, однако у одного и того же больного все болезненные явления стереотипно повторяются, так что каждый последующий приступ похож на все предыдущие.

У некоторых больных отмечаются сенсорные нарушения в виде изменения размеров, формы, окраски, положения в пространстве наблюдаемых предметов и нарушения схемы тела (психосенсорные припадки), у других могут отмечаться приступы дереализации и деперсонализации по типу «уже виденного» («дежа вю») и «никогда не виденного» («жамэ вю») или кратковременные эпизоды бреда и галлюцинаций.

Хотя при всех перечисленных вариантах пароксизмов сознание полностью не выключается, воспоминания больных о приступе бывают неполными, отрывочными; лучше запоминаются собственные переживания, в то время как поступки и высказывания окружающих могут не запечатлеться в памяти.

Любая внезапная потеря сознания требует неотложной помощи. Особую опасность для жизни представляют:

Судороги и отключение сознания продолжительностью более 2 мин;

Повторные судорожные припадки;

Нарушения дыхания и сердцебиения после прекращения судорог.

Опасным пароксизмально возникающим состоянием является эпилептический статус – серия эпилептических припадков (чаще клонико-тонических), между которыми больной не приходит в ясное сознание, т.е. продолжается кома. Повторные судорожные приступы приводят к нарастающему отеку мозга с гипертермией, расстройством дыхания и сердечной деятельности. При отсутствии своевременной помощи возникает реальная угроза смерти.

Эпилептический статус не относят к типичным проявлениям эпилепсии, чаще всего он встречается при внутричерепных опухолях, травмах головы, эклампсии. Он также возникает вследствие резкого прекращения приема противосудорожных (противоэпилептических) средств.

Истерические припадки не связаны с органическим поражением мозга и не сопровождаются изменениями ЭЭГ. Они возникают под воздействием психической травмы у лиц с демонстративными чертами характера по механизму самовнушения. Симптомы припадка таковы, как представляет их себе больной.

Поведение больного отличается необычностью, нельзя выделить характерные фазы припадка, судороги продолжаются долго (десятки минут), обычно не наблюдается травм, больной не упускает мочу, вместо падения – осторожное сползание. После припадка нередко сохраняются отрывочные воспоминания о произошедшем.

Объективным признаком сохранности сознания при истерическом припадке являются живые рефлексы (болевые, зрачковые, сухожильные). В отличие от эпилепсии все истерические припадки тесно связаны с психотравмирующей ситуацией, проявления их чрезвычайно разнообразны, редко бывает, чтобы один припадок в точности повторял другой, лицо больного часто выражает переживание и страдание.

Поведение пациентов зависит от поступков наблюдающих за ними лиц. Резкий оклик, неожиданный поступок, хлопок, брызги воды могут сразу оборвать припадок или, наоборот, усилить судороги и возбуждение.

Панические атаки – приступы интенсивного страха продолжительностью менее часа, возникают спонтанно (без очевидной причины) и повторяются со средней частотой 2-3 раза в неделю. На протяжении XX в. подобные приступы рассматривались то как атипичные проявления эпилепсии (диэнцефальные припадки), то как функциональные нарушения вегетативной нервной системы (симпатоадреналовые и вагоинсулярные кризы).

В последние годы все чаще обращают внимание на связь подобных состояний с психотравмирующей ситуацией и особенностями личности больного. Психогенный характер приступов подтверждает и положительный эффект психотерапии. Эффективность новейших психофармакологических средств указывает на определенное родство панических атак с депрессией и неврозом навязчивых состояний. Своевременное лечение в большинстве случаев позволяет либо полностью избавить больных от приступов, либо существенно уменьшить их частоту.

Публикуется по : Ю.Г. Тюльпин. Психические болезни с курсом наркологии.