Глава 2. Пути дальнейшего развития и совершенствования здравоохранения

На современном этапе реформирования здравоохранения совершенствование первичной медицинской помощи (ПМП), расширение ее объема, повышение качества и эффективности рассматриваются как одна из важнейших задач.

Целью реформирования амбулаторно-поликлинической помощи, как и всей системы здравоохранения, является адаптация медицинской помощи к условиям рынка, пересмотр взаимоотношений между государством, населением и лечебными учреждениями, внедрение новых принципов оказания первичной помощи. Для реализации поставленной цели необходимо решение следующих задач:

• максимальная интенсификация деятельности врача путем предоставления ему свободы выбора форм организации своего труда.
• освобождение от видов деятельности, не требующих врачебной компетенции. (Мендрина Г.И., Олейниченко В.Ф., 1997)

Для развития медицинской помощи без ущерба ее качеству можно принять либо решение об экстенсивном пути развития здравоохранения, предусматривающим увеличение количества коек в стационарах, либо о переносе основной нагрузки по оказанию первичной медико-социальной помощи на амбулаторно-поликлиническое звено и создание альтернативных форм медицинской помощи при оптимизации эффективности функционирования медицинского учреждения и повышении качества медицинской услуги. (Могучая О.В., 1997)

Реализация реформы первичной медицинской помощи должна значительно повысить качество и эффективность медицинских услуг на догоспитальном этапе, в т.ч. на дому, и неотложной медицинской помощи, оказываемой поликлиниками, улучшить преемственность оказания медицинской помощи на всех уровнях, снизить потребность в госпитализации.

В этих целях необходимо:

• законодательно установить, что государственные (муниципальные) амбулаторно-поликлинические учреждения сохраняют статус некоммерческих и должны стать самостоятельными юридическими лицами со всеми соответствующими атрибутами;
• разработать и внедрить на догоспитальном этапе систему мониторинга за состоянием здоровья населения, потребностью в медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении;
• увеличить ресурсное обеспечение амбулаторно-поликлинических учреждений;
• разработать и внедрить в практику алгоритмы оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе; (Сквирская Г.П., 1998).

Обсуждая пути совершенствования охраны здоровья населения, считается решающим звеном в этом процессе первичная медицинская помощь. Основой реорганизации первичного звена медицинской помощи должен стать врач общей практики (семейный врач) (Павлов В.В., Галкин Р.А., Кузнецов С.И., 1997).

Закрепляя эти структурно-функциональные перспективы, по общему мнению, в настоящее время целесообразно смещение структуры общих расходов между стационаром и поликлиникой от соотношения 80 и 20 к соотношению 60 и 40. Некоторые называют трудно выполнимое в настоящих условиях соотношение 50 и 50, хотя за рубежом есть такие примеры. При выделении затрат на амбулаторную помощь в размере 40 % от общих расходов врач общей практики может взять на себя работу, равную по оплате 20 % всех расходов против 6-8 % участкового врача-терапевта в прошлом (Щепин О.П., Овчаров В.К., Коротких Р.В., Дмитриева Н.В., Линденбратен, 1997).

Уже было сказано, что один из ключевых вопросов проведения реформы здравоохранения - это реформа первичной медицинской помощи, т.е. поэтапный переход к ее организации по принципу врача общей практики и семейного врача.

Основное направление реформы - это структурная перестройка отрасли в условиях рыночной экономики и внедрение медицинского страхования с обязательным сохранением общедоступной медицинской и лекарственной помощи всем гражданам. Естественно, эта структурная перестройка отрасли предполагает, в первую очередь, преобразование первичной медико-социальной помощи.

Одновременно в зависимости от потребности поэтапно должны меняться объемы и структура медицинских услуг, оказываемых узкими специалистами. Их деятельность должна быть направлена преимущественно на обеспечение консультаций, оказание высокотехнологичных медицинских услуг, увеличение объемов и качества профилактической помощи населению.

Учитывая сложившуюся ситуацию, со всей очевидностью встает вопрос о необходимости разработки Программы реформирования амбулаторно-поликлинической помощи, в основу которой должно быть положено повышение качества оказания первичной медико-санитарной помощи. При этом одним из главных условий реформирования первичной помощи является максимальное сохранение всех имеющихся материальных, трудовых и финансовых ресурсов здравоохранения. Предполагается не разрушение имеющихся лечебно-профилактических учреждений, а изменение их функций, методов работы, системы финансирования и взаимоотношений. (Зыятдинов К.Ш., 1997).

Первостепенное значение имеет оптимизация организационно-функционального соотношения амбулаторно-поликлинического и стационарного звеньев. Каждое из них должно обеспечивать медицинскую помощь, наиболее точно соответствующую своему предназначению. При этом уровень технического обеспечения, квалификации персонала, степень врачебной специализации, особенности предоставляемых услуг в существенной степени различны, и в каждом конкретном случае выбор одного из указанных звеньев для оказания медицинской помощи должен быть в полной мере целесообразен.

Необходимо преодолеть существующий дисбаланс между деятельностью амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений, который ведет к нерациональным пропорциям в финансировании отрасли. При условии оптимизации комплекса функций, выполняемых в амбулаторно-поликлинических учреждениях, становится возможным возлагать на стационар преимущественно более специфические и сложные задачи, что повлечет за собой снижение необходимого объема коечного фонда.

Возникает задача, решить которую следует в кратчайшие сроки, - организация оптимального распределения потоков больных в соответствующие учреждения с ориентацией на максимально полное, высокопрофессиональное и интенсивное функционирование амбулаторно-поликлинического звена.

Следует иметь в виду, что стратегическая задача перераспределения объемов помощи в пользу амбулаторно-поликлинического звена может быть решена при наличии экономического базиса, целенаправленной подготовки врачебного и среднего медицинского персонала.

По сути современное здравоохранение постепенно перереформируется в 3-звеньевую систему: стационарные, полустационарные и амбулаторно-поликлинические учреждения.

Не вызывает сомнений и тот факт, что воплощение всего комплекса этих мер возможно лишь в условиях новой системы управления медицинской помощью, основанной на разумном сочетании централизации и децентрализации этого процесса с интеграцией усилий всех заинтересованных законодательных и исполнительных структур власти, а также соответствующих ведомств федерального и регионального уровня на реализации гарантированных государством равных прав всему населению, в получении доступной и качественной медицинской помощи.(Светличная Т.Г., Кром Л.И., Зенишина В.Е., Удалова Л.С.)

Таким образом, из изложенного следует, что необходимость проведения реформ в здравоохранении очевидна. Однако, они должны носить обоснованный характер, причем главными критериями оценки выбранного направления должны быть удовлетворенность пациентов и врачей (Комаров Ю.М., 1997).

Основанный на законе " О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", переход на дополнительное финансирование из страховых фондов не решает пока даже проблему стабилизации системы здравоохранения из-за недостаточных отчислений (3,6 % от фонда оплаты труда) в фонд обязательного медицинского страхования. Поэтому возникла острая необходимость в эффективном и рациональном использовании существующих ресурсов, в создании более рациональных форм оказания медицинской помощи с целью под- держания эффективной деятельности системы охраны здоровья населения.

Вместе с тем механизм функционирования медицинского страхования требует модернизации инфраструктуры здравоохранения и, прежде всего, - первичной медицинской помощи, которая должна успешно решать не только медицинские, но и социально-гигиенические вопросы. Одним из направлений, позволяющих повысить социальную, экономическую и медицинскую эффективность функционирования системы охраны здоровья населения, является реформирование первичного медико-санитарного звена - основного компонента программы реформы здравоохранения. Термин " первичная медико-санитарная помощь " (ПМСП) появился в период подготовки и проведения под эгидой всемирной организации здравоохранения Международной конференции (Алма-Ата, 1978). На этой конференции были сформулированы основные принципы организации ПМСП, был дан мощный толчок развитию международного сотрудничества в этой области.

Основные принципы организации ПМСП определены в документах ВОЗ следующим образом:

1. ПМСП является основным средством, позволяющим реализовать основную цель - достижение удовлетворительного уровня здоровья для всех.
2. ПМСП должна базироваться на практических научно-обоснованных и социально-приемлемых методах и технологиях, которые должны быть доступны как отдельным лицам, так и семьям.
3. Население должно активно участвовать в охране здоровья.
4. Затраты на организацию ПМСП должны быть оправданы как для общины, так и для страны вцелом на каждом этапе ее развития.
5. ПМСП составляет неотъемлемую часть национальной системы здравоохранения, является ее ядром. Это первая ступень в контакте отдельного человека, семьи, общины со всей национальной системой здравоохранения. ПМСП должна быть максимально приближена к месту жительства и работы человека, так как образует непрерывный процесс охраны здоровья населения.
6. ПМСП должна быть максимально доступной, т.е. любой человек должен иметь возможность получить высоко-квалифицированную медицинскую помощь в максимально короткие сроки и в должном объеме.
7. Деятельность ПМСП должна координироваться с деятельностью социального и экономического секторов на федеральном, территориальном и местном уровнях.
8. Политика в области здравоохранения должна быть способна обеспечить все слои населения доступной ПМСП.
9. Все звенья национальной системы здравоохранения должны оказывать содействие ПМСП за счет профессиональной подготовки специалистов и обеспечения материально-технической поддержки.
10. Каждая страна должна обеспечить необходимые меры по принятию на всех правительственных и общественных уровнях обязательств в отношении ПМСП. Эти обязательства должны стать неотъемлемой частью национальной системы здравоохранения.
11. Особое внимание необходимо уделять тем слоям населения, которые недостаточно обеспечены медицинской помощью.
12. Стратегия в отношении ПМСП должна постоянно пересматриваться, чтобы обеспечить адаптацию здравоохранения к новым этапам развития общества.
13. ПМСП должна включать как минимум:
    • просвещение по основным проблемам здравоохранения и обучение методам профилактики и борьбы с болезнями;
    • содействие в организации правильного питания, обеспечении доброкачественной водой, проведении основных санитарных мер;
    • охрану здоровья матери и ребенка, включая планирование семьи;
    • иммунизацию против основных инфекционных заболеваний;
    • профилактику эпидемичных в данном районе болезней и борьбу с ними;
    • правильное лечение обычных заболеваний, травм;
    • обеспечение основными лекарственными средствами.
14. Система организации ПМСП должна учитывать потребности особо уязвимых групп населения или подвергающихся наибольшей опасности - женщин, детей, лиц, работающих во вредных условиях, неимущих слоев населения. Необходимо обеспечить мероприятия по систематическому выявлению лиц подвергающихся особому риску, обеспечивая им постоянную помощь и устраняя факторы, способствующие возникновению болезней.
15. Работа в сфере ПМСП требует от медицинских работников особой преданности делу. Общество и власти должны учитывать это обстоятельство и предоставлять им льготы, размер которых зависит от относительной степени изоляции, трудности условий проживания и работы медицинских работников.
16. Большинство вышеперечисленных принципов организации ПМСП населению не были реализованы в нашей стране по разным причинам, основными из которых являются:
    • недостаток бюджетного финансирования;
    • жесткая централизованная система управления;
    • концепция социальной однородности здоровья;
    • жесткое объединение профилактической и лечебной медицины, приведшее к превалирующей роли последней (только 5 % рабочего времени медиков уделяется профилактике);
    • экстенсивный путь развития за счет постоянного увеличения числа врачей, больничных коек, поликлиник и т.д., излишняя узкая специализация, приведшая к невысокой квалификации медицинских работников первичного звена здравоохранения, к незаинтересованности в конечном результате труда, низкому уровню заработной платы, падению престижа медицинского работника;
    • исчезновение организационно-экономической основы семейного подхода в медицине, ориентация на крупные социальные группы - территориально-популяционный (участок) или производственный (колхоз, совхоз, фабрика) принцип медицинского обеспечения (Шабров А.В., 1995).

Одним из приоритетных направлений в организации медицинской помощи является снижение уровня госпитализации. Актуальность этой проблемы признается практически всеми. Усиление роли первичной медико-санитарной помощи призвано решить целый ряд медицинских, социальных и экономических проблем, в числе которых профилактика заболеваемости, ранняя диагностика, снижение потерь общества от потери трудоспособности, экономия финансовых средств, выделяемых на нужды здравоохранения и т.д. (Кадыров Ф.Н., 1997).

Глава 14. Развитие специализированной медицинской помощи

Глава 14. Развитие специализированной медицинской помощи

14.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ

Специализированная медицинская помощь занимает особое место в системе здравоохранения Российской Федерации. Это связано, прежде всего, с тем, что она оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения, использования сложных медицинских технологий и, таким образом, привлечения большого объема материальных и финансовых ресурсов, высококвалифицированных специалистов.

Специализированная медицинская помощь организуется как в амбулаторно-поликлинических, так и в больничных учреждениях.

В АПУ, помимо участковых врачей, могут работать врачиспециалисты (аллерголог-иммунолог, отоларинголог, травматологортопед, эндокринолог, хирург, окулист, невропатолог, уролог и др.). В целях повышения эффективности работы врачей-специалистов для населения нескольких административных округов (районов) или города в целом на базе той или иной поликлиники организуются приемы специалистов соответствующего профиля. Иногда на базе таких поликлиник образуются специализированные кабинеты, центры или пункты. Например, городской кабинет по лечению косоглазия, круглосуточный травматологический пункт и т.п.

В настоящее время в крупных городах для оказания специализированных видов амбулаторно-поликлинической помощи создаются консультативно-диагностические центры (КДЦ), которые оснащаются современным диагностическим оборудованием для проведения иммунологических, генетических, цитологических, радиоизотопных, лучевых и других уникальных методов исследования.

Важную роль в оказании специализированной стационарной помощи играют консультативно-диагностические отделения (КДО)

в структуре мощных многопрофильных больниц. Открытие таких отделений позволяет расширить объем специализированной медицинской помощи, сделать уникальные возможности отдельных стационаров более доступными населению, эффективнее использовать дорогостоящее медицинское оборудование больницы и ее высококвалифицированный кадровый потенциал.

Больничную специализированную помощь оказывают также соответствующие отделения многопрофильных больниц, специализированные больницы (гинекологическая, гериатрическая, инфекционная, восстановительного лечения и др.), клиники научноисследовательских институтов и высших учебных заведений. Важное место в оказании специализированных видов медицинской помощи населению принадлежат скорой медицинской помощи, центрам восстановительной медицины и реабилитации, санаторно-курортным учреждениям.

В системе организации специализированной медицинской помощи населению большую роль играет сеть диспансеров, которые предназначены для разработки и реализации комплекса профилактических мероприятий, а также для активного выявления больных с определенными заболеваниями на ранних стадиях, их лечения и реабилитации. В соответствии с номенклатурой учреждений здравоохранения выделяют следующие типы диспансеров: врачебно-физкультурный, кардиологический, кожно-венерологический, наркологический, онкологический, противотуберкулезный, психоневрологический и др. Диспансер оказывает помощь как взрослому, так и детскому населению и, как правило, включает в себя поликлиническое (диспансерное) отделение и стационар.

Более подробно остановимся на деятельности отдельных специализированных учреждений здравоохранения.

14.2. СЛУЖБА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Скорая медицинская помощь (СМП) представляет собой один из видов первичной медико-санитарной помощи. В 2008 г. в РФ функционировало 3029 станций (отделения) СМП, в составе которых работало 11 969 общеврачебных, 5434 специализированных и 22 043 фельдшерских бригад. В рамках Программы государственных гарантий на финансирование службы СМП было выделено 54,1 млрд рублей, средняя стоимость одного вызова составила 1110 рублей.

Ежегодно учреждения СМП выполняют около 50 млн вызовов, оказывая медицинскую помощь более 51 млн гражданам.

Скорая медицинская помощь - это круглосуточная экстренная медицинская помощь при внезапных заболеваниях, угрожающих жизни больного, травмах, отравлениях, преднамеренных самоповреждениях, родах вне медицинских учреждений, а также при катастрофах и стихийных бедствиях.

Скорая медицинская помощь осуществляется гражданам РФ и иным лицам, находящимся на ее территории, в соответствии с Программой госгарантий бесплатно.

В структуру службы скорой медицинской помощи входят станции, подстанции, больницы скорой медицинской помощи, а также отделения скорой медицинской помощи в составе больничных учреждений. Станции скорой медицинской помощи как самостоятельные ЛПУ создаются в городах с населением свыше 50 тыс. человек. В городах с населением более 100 тыс. человек, с учетом протяженности населенного пункта и рельефа местности, организуются подстанции скорой медицинской помощи как подразделения станций (в зоне двадцатиминутной транспортной доступности). В населенных пунктах с численностью жителей до 50 тыс. организуются отделения скорой медицинской помощи в составе центральных районных, городских и других больниц.

Станция (подстанция, отделение) скорой медицинской помощи - это ЛПУ, которое функционирует в режиме повседневной работы и чрезвычайных ситуаций (ЧС). Основной задачей станции (подстанции, отделения) СМП в режиме повседневной работы является оказание СМП заболевшим и пострадавшим на месте происшествия и во время их транспортировки в стационары. В режиме ЧС - проведение лечебно-эвакуационных мероприятий и участие в работах по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС. Возглавляет работу станции СМП главный врач, а подстанции и отделения - заведующий.

Примерная организационная структура станции (подстанции, отделения) скорой медицинской помощи представлена на рис. 14.1.

Основными задачами станций (подстанций, отделений) СМП являются:

Оказание круглосуточной экстренной медицинской помощи заболевшим и пострадавшим, находящимся вне ЛПУ, при катастрофах и стихийных бедствиях;

Рис. 14.1. Примерная организационная структура станции (подстанции, отделения) скорой медицинской помощи (АХЧ - административнохозяйственная часть)

Осуществление своевременной транспортировки больных, пострадавших и рожениц в стационары больничных учреждений;

Оказание медицинской помощи больным и пострадавшим, обратившимся за помощью непосредственно на станцию (подстанцию, отделение) СМП;

Подготовка и переподготовка кадров по вопросам оказания экстренной медицинской помощи.

Эффективность решения этих задач во многом зависит от взаимодействия станций (подстанций, отделений) СМП с учреждениями здравоохранения общелечебной сети, Государственной инспекции безопасности дорожного движения (ГИБДД), подразделениями службы гражданской обороны и чрезвычайных ситуаций.

Основная функциональная единица станций (подстанций, отделений) СМП - выездная бригада, которая может быть фельдшерской или врачебной. Фельдшерская бригада включает в свой состав 2 фельдшеров, санитара и водителя. Во врачебную бригаду входят

врач, 2 фельдшера (либо фельдшер и медицинская сестра-анестезист), санитар и водитель.

Кроме того, врачебные бригады делятся на общепрофильные и специализированные. Выделяют следующие виды специализированных бригад: педиатрическую, анестезиолого-реанимационную, кардиологическую, психиатрическую, травматологическую, нейрореанимационную, пульмонологическую, гематологическую и др. Специализированная бригада включает 1 врача соответствующего профиля, 2 средних медицинских работников соответствующего профиля, санитара и водителя.

Основная обязанность врача выездной бригады скорой медицинской помощи - оказание экстренной медицинской помощи больным и пострадавшим в соответствии с утвержденными стандартами (протоколами) ведения больных.

При оказании скорой медицинской помощи фельдшер в составе фельдшерской бригады является ответственным исполнителем, и его обязанности в целом соответствуют должностным обязанностям врача общепрофильной врачебной бригады. В связи с этим в настоящее время для повышения эффективности использования финансовых и трудовых ресурсов ведется работа по сокращению числа общепрофильных врачебных бригад и соответственно увеличению количества фельдшерских, причем этот процесс должен проходить без ухудшения качества оказываемой экстренной медицинской помощи. Зарубежный и отечественный опыт свидетельствует, что фельдшерские бригады в состоянии оказывать весь необходимый комплекс «скоропомощных» мероприятий в соответствии с действующими стандартами (протоколами) ведения больных.

Важнейшее структурное подразделение станций (подстанций, отделений) СМП - оперативный (диспетчерский) отдел, который обеспечивает круглосуточный централизованный прием обращений (вызовов) населения, своевременное направление выездных бригад на место происшествия, оперативное управление их работой. В его структуру входят диспетчерская приема, передачи вызовов и стол справок. Рабочие места сотрудников отдела должны быть компьютеризированы. Дежурный персонал оперативного отдела имеет необходимые средства связи со всеми структурными подразделениями станции СМП, подстанциями, выездными бригадами, лечебнопрофилактическими учреждениями, а также прямую связь с оперативными службами города (района).

Оперативный (диспетчерский) отдел выполняет следующие основные функции:

Прием вызовов с обязательной записью диалога на электронный носитель, подлежащий хранению 6 мес;

Сортировка вызовов по срочности и своевременная передача их выездным бригадам;

Осуществление контроля над своевременной доставкой больных, рожениц, пострадавших в приемные отделения соответствующих стационаров;

Сбор оперативной статистической информации, ее анализ, подготовка ежедневных сводок для руководства станции СМП;

Обеспечение взаимодействия с ЛПУ, Управлением внутренних дел (УВД), ГИБДД, подразделениями службы по делам гражданской обороны и чрезвычайных ситуаций, иными оперативными службами и др.

Прием вызовов и передача их выездным бригадам осуществляется дежурным фельдшером (медицинской сестрой) по приему и передаче вызовов оперативного (диспетчерского) отдела станции СМП.

Дежурный фельдшер (медицинская сестра) по приему и передаче вызовов находится в непосредственном подчинении старшего врача смены, обязан знать топографию города (района), дислокацию подстанций и учреждений здравоохранения, места нахождения потенциально опасных объектов, алгоритм приема вызовов.

Санитарный автотранспорт бригад СМП должен систематически подвергаться дезинфекционной обработке в соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологической службы. В случаях, когда транспортом станций СМП перевезен инфекционный больной, автомашина подлежит обязательной дезинфекции, которая осуществляется персоналом больницы, принявшей больного.

Станция (подстанция, отделение) СМП не выдает документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, и судебномедицинских заключений, не проводит экспертизу алкогольного опьянения, однако при необходимости может выдавать справки произвольной формы с указанием даты, времени обращения, диагноза, проведенных обследований, оказанной медицинской помощи и рекомендаций по дальнейшему лечению. Станция (подстанция, отделение) СМП обязана выдавать устные справки о месте нахождения больных и пострадавших при личном обращении граждан или по телефону.

Дальнейшее совершенствование работы СМП, повышение эффективности использования ее ресурсов предусматривают четкое разграничение медицинской помощи на скорую и неотложную. В настоящее время около 30% всех вызовов, поступающих на станцию (подстанцию, отделение) СМП, не требуют экстренной медицинской помощи, и их выполнение может быть отсрочено во времени (это случаи острых заболеваний и обострений хронических болезней, не требующих срочного медицинского вмешательства). Такие вызовы относятся к неотложной медицинской помощи, которая должна оказываться отделениями (кабинетами) неотложной медицинской помощи АПУ муниципальной системы здравоохранения.

Медицинскую деятельность станций (подстанций, отделений) СМП характеризуют следующие показатели:

Показатель обеспеченности населения СМП;

Показатель своевременности выездов бригад по скорой помощи;

Показатель расхождения диагнозов СМП и стационаров;

Показатель удельного веса успешных реанимаций;

Показатель удельного веса летальных исходов.

Показатель обеспеченности населения СМП характеризует уровень обращаемости населения за скорой медицинской помощью. Динамика этого показателя в Российской Федерации представлена на рис. 14.2.

Рис. 14.2. Динамика показателя обеспеченности населения скорой медицинской помощью в Российской Федерации (1998-2008)

Нормативное значение показателя обеспеченности населения СМП устанавливается ежегодно в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и в 2008 г. составило 318 вызовов на 1000 населения.

Показатель своевременности выездов бригад по скорой помощи характеризует оперативность работы станций (подстанций, отделений) СМП. В настоящее время своевременность выездов бригад по скорой помощи, особенно в крупных городах, в основном зависит от двух обстоятельств: первое, от рациональности размещения на территории города подстанций; второе, от дорожной обстановки. В этих условиях для повышения оперативности управления бригадами скорой помощи диспетчерских станций СМП внедряются навигационные системы GPS и Glonass.

Показатель расхождения диагнозов СМП и стационаров характеризует уровень диагностики и преемственности в работе СМП и больничных учреждений. Наиболее сложны для диагностики на догоспитальном этапе пневмония, черепно-мозговая травма, острое нарушение мозгового кровообращения, стенокардия. По поводу этих заболеваний показатель расхождения диагнозов СМП и стационаров составляет соответственно 13,9; 5,7; 3,8; 1,2%.

Показатели удельного веса успешных реанимаций и удельного веса летальных исходов дополняют друг друга, характеризуют качество работы бригад СМП и оснащенность их необходимыми материальными ресурсами. Рекомендуемые значения этих показателей составляют соответственно не менее 10% успешных реанимаций, выполненных бригадами СМП, и не более 0,05% летальных исходов в присутствии бригады СМП.

14.3. СЛУЖБА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

Одно из важнейших направлений обеспечения деятельности организаций здравоохранения, повышения качества медицинской помощи - развитие службы крови. В 2007 г. в РФ функционировали 151 станция переливания крови, 618 отделений переливания крови

в составе государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, которыми в общей сложности было заготовлено более 1,8 млн литров крови. Станция переливания крови (СПК) - это ЛПУ, предназначенное для обеспечения учреждений здравоохранения цельной кровью и ее компонентами. Работу СПК возглавляет главный врач, который назначается и освобождается от должности руководителем соответствующего органа управления здравоохранением.

Основные задачи СПК:

Проведение донорского плазмафереза, цитафереза, консервирования компонентов крови, приготовление препаратов криоконсервирования клеток крови;

Обеспечение организаций здравоохранения компонентами и препаратами крови;

Участие в планировании и проведении специальных мероприятий Службы медицины катастроф;

Оказание организационно-методической и консультативной помощи организациям здравоохранения по вопросам заготовки и переливания компонентов крови;

Организация и проведение статистического учета доноров, заготовленной крови и препаратов крови;

Проведение совместно с общественными организациями работы по пропаганде донорства среди населения.

В настоящее время служба крови испытывает серьезные трудности, связанные, с одной стороны, с низким уровнем материальнотехнической базы станций и отделений переливания крови, с другой, - с уменьшением числа доноров вследствие снижения в обществе престижа донорского движения. Именно поэтому основные направления дальнейшего совершенствования деятельности службы крови:

Техническая и технологическая модернизация учреждений службы крови;

Пропаганда массового донорства крови и ее компонентов. Техническая и технологическая модернизация учреждений службы

крови предусматривает оснащение учреждений службы крови на федеральном, региональном и муниципальном уровнях современным оборудованием по заготовке, переработке, хранению и обеспечению безопасности донорской крови и ее компонентов. Кроме того, необходимо оптимизировать процесс обследования доноров для обеспечения достоверности результатов исследования донорской

крови на гемотрансмиссивные инфекции, осуществлять карантинизацию плазмы крови в течение не менее 6 мес, что позволит обеспечить учреждения здравоохранения максимально безопасными вирусинактивированными компонентами крови. Необходимо осуществить повсеместно переход на заготовку различных компонентов крови более комфортным, технологичным и менее травматичным для донора методом аппаратного цитоплазмафереза. Важнейшее направление технической модернизации учреждений службы крови заключается в формировании государственных информационных ресурсов в сфере донорства крови и ее компонентов на основе внедрения современных информационно-телекоммуникационных технологий.

Пропаганда массового донорства крови и ее компонентов предполагает, прежде всего, укрепление доверия населения к государственным инициативам по развитию массового донорства на основе пропаганды безопасности процедуры забора крови и ее компонентов, повышение престижности донорства в обществе. Необходимо принятие дополнительных мер по материальному и моральному стимулированию мотивации граждан к сдаче крови. Обязательное условие решения этих задач - это формирование солидарной ответственности у региональных и местных властей, профессионального сообщества, бизнеса, населения за судьбы больных, нуждающихся в донорской крови и ее компонентах.

К показателям, характеризующим деятельность СПК, относятся:

Показатель обеспеченности населения донорами;

Показатель выполнения плана заготовки крови;

Показатель переработки донорской крови;

Показатель средней дозы кроводачи.

Показатель обеспеченности населения донорами характеризует активность участия населения в донорском движении. В Российской Федерации значение этого показателя в последние годы имеет тенденцию к снижению и составило в 2008 г. 12,9 донора на 1000 населения (рис. 14.3).

Показатель выполнения плана заготовки крови - это важная характеристика производственной деятельности станций (отделений) переливания крови, поэтому руководители СПК должны стремиться к 100% выполнению плана заготовки крови.

Показатель переработки донорской крови характеризует полноту переработки донорской крови на компоненты. Не менее 85% заготовленной крови должно быть переработано на компоненты.

Рис. 14.3. Динамика показателя обеспеченности населения донорами в Российской Федерации (1998-2008)

Показатель средней дозы кроводачи в Российской Федерации в 2008 г. составил 430 мл крови за одну донацию. Последние годы отмечается тенденция увеличения этого показателя на фоне снижения обеспеченности населения донорами и возрастающей потребности в цельной крови, ее компонентах и препаратах. Это плохой прогностический признак с учетом того, что средняя доза кроводачи имеет определенный физиологический предел, за которым единственный путь обеспечения организаций здравоохранения кровью - увеличение количества доноров.

14.4. ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

В систему оказания онкологической помощи населению входят онкологические диспансеры, хосписы или отделения паллиативной помощи онкологическим больным, смотровые и онкологические кабинеты АПУ. В 2008 г. в РФ функционировало 107 онкологических диспансеров, 2125 онкологических отделений (кабинетов), в которых работало 7720 врачей-онкологов и радиологов.

Основные задачи этих учреждений - оказание специализированной медицинской помощи больным ЗНО, проведение диспансерного наблюдения за больными ЗНО, целевых (скрининговых) меди-

цинских осмотров, а также проведения санитарно-просветительной работы по вопросам профилактики и раннего выявления онкологических заболеваний.

В системе оказания специализированной онкологической помощи ведущая роль принадлежит онкологическим диспансерам, которые, как правило, организуются на уровне субъекта РФ (республики, края, округа, области). Работу диспансера возглавляет главный врач, который назначается и освобождается от должности руководителем соответствующего органа управления здравоохранением. Основная цель диспансера - разработка стратегии и тактики совершенствования онкологической помощи населению, обеспечение квалифицированной онкологической помощи населению прикрепленной территории. В соответствии с этой целью диспансер решает следующие задачи:

Оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи онкологическим больным;

Анализ состояния онкологической помощи прикрепленному населению, эффективности и качества проводимых профилактических мероприятий, диагностики, лечения и диспансерного наблюдения за онкологическими больными;

Ведение территориального ракового регистра;

Разработка территориальных целевых программ по борьбе с онкологическими заболеваниями;

Подготовка и повышение квалификации врачей-онкологов, врачей основных специальностей и средних медицинских работников по вопросам оказания онкологической помощи населению;

Внедрение новых медицинских технологий оказания медицинской помощи онкологическим больным и больным с предопухолевыми заболеваниями;

Координация деятельности учреждений здравоохранения общелечебной сети по вопросам профилактики, раннего выявления ЗНО, диспансерного наблюдения и паллиативного лечения онкологических больных;

Организация и проведение санитарно-просветительной работы среди населения по формированию здорового образа жизни, предупреждению онкологических заболеваний.

Помимо традиционных для большинства диспансеров поликлинического и стационарного отделений, в состав онкологического диспансера входят: отделение паллиативной помощи, лучевой терапии, химиотерапии, пансионат и др.

Для всестороннего анализа деятельности онкологических диспансеров используются следующие статистические показатели:

Показатель контингента больных ЗНО;

Показатель первичной заболеваемости ЗНО;

Показатель смертности от ЗНО;

Показатель одногодичной летальности;

Показатель доли больных с I-II стадиями ЗНО, выявленных при целевых медицинских осмотрах;

Показатель запущенности ЗНО.

Показатель контингента больных ЗНО дает общее представление о распространенности злокачественных новообразований, организации статистического учета и диспансерного наблюдения онкологических больных. Последние 10 лет сохраняется тенденция роста этого показателя, значение которого в 2008 г. в РФ составило 1836,0 на 100 тыс. населения.

Показатель первичной заболеваемости ЗНО дополняет показатель контингента больных ЗНО и может служить одной из оценок эффективности реализации федеральных и региональных программ профилактики факторов риска возникновения ЗНО. Последние 15 лет этот показатель имеет стойкую тенденцию к росту, и в 2008 г. составил 345,6 на 100 тыс. населения, что свидетельствует, в частности, о возросшем уровне диагностики в учреждениях здравоохранения (рис. 14.4).

Рис. 14.4. Динамика показателя первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями в Российской Федерации (1994-2008)

Показатель смертности от ЗНО может служить интегральной характеристикой уровня оказания специализированной медицинской помощи онкологическим больным. Динамика этого показателя в РФ за последние 10 лет представлена на рис. 14.5.

Рис. 14.5. Динамика показателя смертности от злокачественных новообразований населения Российской Федерации (1999-2008)

Показатель одногодичной летальности служит одной из характеристик позднего выявления ЗНО, эффективности комплексной терапии и диспансеризации онкологических больных. Этот показатель рассчитывается как процентное отношение умерших на первом году с момента установления диагноза ЗНО к общему числу больных с впервые в жизни установленным таким диагнозом. Последние годы в РФ наблюдается незначительное снижение показателя одногодичной летальности, значение которого в 2008 г. составило 29,9%. Наиболее высокие значения этого показателя отмечаются при раке пищевода

(62,3%), легких (55,4%), желудка (54,0%).

Показатель доли больных с стадиями ЗНО, выявленных

при целевых медицинских осмотрах, характеризует эффективность проводимых целевых (скрининговых) медицинских осмотров населения. По результатам таких осмотров, проводимых на отдельных территориях РФ, в среднем выявляется лишь 55% больных с I-II стадиями злокачественных новообразований. Это свидетельствует о недостаточном уровне, с одной стороны, организации и проведения целевых медицинских осмотров населения, с другой - онкологической настороженности медицинских работников и самих пациентов.

Показатель запущенности ЗНО представляет один из основных критериев качества работы всех ЛПУ и диагностических служб (рентгенологической, эндоскопической, ультразвуковой, цитологической и др.). Этот показатель определяет долю больных с IV стадией всех и с III стадией визуальных локализаций ЗНО в общем числе онкологических больных с впервые в жизни установленным диагнозом. Последние годы он имеет тенденцию к уменьшению в Российской Федерации, оставаясь, однако, высоким (2008 г. - 30%).

14.5. ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Актуальность совершенствования психиатрической помощи связана с ростом распространенности психических расстройств и расстройств поведения. Правовой основой организации психиатрической помощи населению является Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В 2008 г. в Российской Федерации функционировало 402 учреждений и 3016 отделений (кабинетов) психоневрологического профиля, в которых работало 16 165 врачей-психиатров.

Ведущее учреждение в системе оказания населению специализированной психиатрической помощи - психоневрологический диспансер, который возглавляет главный врач, назначаемый и освобождаемый от должности руководителем соответствующего органа управления здравоохранением. Актуальность проблемы психического здоровья населения определяет следующие основные задачи в работе психоневрологического диспансера:

Оказание амбулаторной психиатрической и психотерапевтической помощи больным, страдающим психическими расстройствами, а также диспансерное наблюдение за ними;

Стационарная помощь больным, страдающим непсихотическими видами психических заболеваний;

Проведение профилактических осмотров, освидетельствований, судебно-психиатрической, военно-врачебной и медикосоциальной экспертиз;

Социально-трудовая реабилитация больных психическими заболеваниями;

Неотложная психиатрическая помощь, в том числе при чрезвычайных ситуациях;

Участие в решении вопросов опеки над недееспособными больными;

Оказание консультативной специализированной психоневрологической помощи больным, находящимся в соматических больницах и АПУ;

Психогигиеническая, санитарно-просветительная работа среди населения.

Эти задачи определяют организационно-функциональную структуру диспансера. Типовая структура диспансера, как правило, включает в себя следующие подразделения: лечебно-диагностическое отделение с кабинетами участковых психиатров, дневной стационар для краткосрочного пребывания больных, страдающих непсихотическими видами психических заболеваний, отделение детской и подростковой психоневрологии, отделение психопрофилактики и психогигиены, отделение «Телефон доверия», кабинет социальнопсихологической помощи и др. Кроме того, в составе психоневрологического диспансера могут быть государственные лечебнопроизводственные предприятия для проведения трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства лиц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов.

Диспансер может организовывать психоневрологические отделения (кабинеты) при поликлиниках общего профиля для оказания населению специализированной психоневрологической помощи.

К основным показателям, характеризующим медицинскую деятельность психоневрологических диспансеров, относятся:

Показатель контингента больных психическими расстройствами;

Показатель первичной заболеваемости психическими расстройствами;

Показатель повторности госпитализации больных психическими расстройствами.

Показатель контингента больных психическими расстройствами

характеризует распространенность психических расстройств, уровень организации статистического учета и диспансерного наблюдения психически больных. Последнее десятилетие отмечается тенденция к росту этого показателя за счет увеличения диспансерной группы психических больных (рис. 14.6).

Показатель первичной заболеваемости психическими расстройствами 1 служит косвенной характеристикой социального расслоения общества и нарушения адаптационных механизмов психики индиви-

1 Учитывается число больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства, обратившихся за консультативно-лечебной помощью.

Рис. 14.6. Динамика показателей контингента больных и первичной заболеваемости психическими расстройствами населения Российской Федерации

(1998-2008)

дуума. Последние годы этот показатель стабилизировался и в 2008 г. составил 301,7 на 100 тыс. населения (см. рис. 14.6).

Показатель повторности госпитализации больных психическими расстройствами характеризует эффективность диспансерного наблюдения и качество стационарного лечения психических больных. По отдельным субъектам Российской Федерации в 2008 г. доля больных психическими расстройствами, повторно госпитализированных в психиатрические стационары в течение года, составила 20-23%, что свидетельствует о существующих резервах повышения эффективности диспансерного наблюдения и лечения психических больных.

Дальнейшее совершенствование психиатрической помощи населению невозможно без развития комплексной системы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных, страдающих психическими расстройствами. Эта система должна включать в себя проведение скрининговых форм медицинских осмотров населения, повышение качества судебно-психиатрической и медико-социальной экспертиз, внедрение эффективных методов психосоциальной терапии и реабилитации, обучающих программ для населения по вопросам охраны психического здоровья и профилактики суицидов. Необходимое условие для реализации этого комплекса мер - разработка современных проектов и строительство специализированных медицинских учреждений, оказывающих психиатрическую помощь населению.

14.6. НАРКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Существующая проблема алкоголизма и наркомании, которая занимает одно из ведущих мест в рейтинге социальных проблем, определяет необходимость дальнейшего развития и совершенствования наркологической службы. Правовой основой решения этой проблемы является, в частности, Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах». В 2008 г. в Российской Федерации функционировало 144 наркологических диспансера, 12 специализированных наркологических больниц, 3 наркологических реабилитационных центра, 1891 отделение (кабинет) в составе учреждений здравоохранения, в которых работало 5764 врача психиатра-нарколога. Наркологический диспансер служит основным звеном в организации наркологической помощи населению, который возглавляет главный врач, назначаемый и освобождаемый от должности руководителем соответствующего органа управления здравоохранением.

Основные задачи наркологического диспансера:

Широкая антиалкогольная и антинаркотическая пропаганда среди населения и прежде всего учащихся образовательных учреждений;

Раннее выявление, диспансерный учет, оказание специализированной амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи больным алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией;

Изучение заболеваемости населения алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией, анализ эффективности оказываемой профилактической и лечебно-диагностической помощи;

Разработка территориальных целевых программ по борьбе с наркологическими заболеваниями;

Участие совместно с органами социальной защиты в оказании больным алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией, находящимся под диспансерным наблюдением, социально-бытовой помощи;

Проведение медицинского освидетельствования, экспертизы алкогольного опьянения, других видов экспертиз;

Методическое руководство в организации предрейсовых осмотров водителей автотранспорта;

Организационно-методическая и консультативная помощь наркологическим кабинетам, входящим в состав других учреждений здравоохранения;

Оказание консультативной специализированной наркологической помощи больным, находящимся в соматических больницах и АПУ;

Подготовка и повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала по вопросам оказания наркологической помощи населению.

Работа диспансера строится по участковому принципу. Оптимальная организационно-функциональная структура наркологического диспансера предусматривает следующие подразделения: кабинеты участковых психиатров-наркологов, подростковый кабинет, экспертизы алкогольного опьянения, анонимного лечения, антиалкогольной пропаганды, специализированные кабинеты (невролога, психолога, терапевта), стационарные отделения, дневной стационар, организационно-методический отдел. В состав диспансера также входят лаборатория, кабинет функциональной диагностики, гипнотарий, кабинет для проведения рефлексотерапии, электросна и др. Диспансер может иметь специализированный транспорт, оснащенный оборудованием для проведения совместно с сотрудниками ГИБДД экспертиз алкогольного опьянения. Для приближения наркологической помощи к работникам промышленных предприятий, транспорта, сельского хозяйства и других отраслей диспансер, по инициативе руководителей этих предприятий, может организовывать на их территории наркологические отделения или кабинеты.

Медицинскую деятельность наркологических диспансеров характеризуют следующие показатели:

Показатель контингента наркологических больных;

Показатель первичной наркологической заболеваемости;

Показатель удельного веса больных алкоголизмом с ремиссией более 1 года;

Показатель удельного веса больных наркоманией с ремиссией более 1 года;

Показатель охвата активным наблюдением больных алкогольными психозами;

Показатель повторности госпитализации наркологических больных.

Показатель контингента наркологических больных характеризует частоту заболеваний, связанных с употреблением психоактивных веществ, а также уровень организации статистического учета и диспансерного наблюдения лиц, страдающих этими болезнями. Данный

показатель имеет тенденцию к уменьшению, что объясняется возрастающей смертностью наркологических больных среди контингентов, находящихся под диспансерным наблюдением. В 2008 г. его значение в Российской Федерации составило 2336,3 на 100 тыс. населения.

Показатель первичной наркологической заболеваемости свидетельствует о распространенности среди населения алкоголизма, алкогольных психозов, наркомании, токсикомании, а также о доступности спиртных напитков и наркотических веществ. На рис. 14.7 представлена динамика показателей первичной заболеваемости наркоманиями, алкогольными психозами, токсикоманиями населения Российской Федерации.

Рис. 14.7. Динамика показателей первичной заболеваемости наркоманиями, алкогольными психозами, токсикоманиями населения Российской

Федерации (1999-2008)

Показатели удельного веса больных алкоголизмом (наркоманией) с ремиссией более 1 года характеризуют эффективность лечения и диспансерного наблюдения больных, страдающих алкоголизмом или наркоманией. В 2008 г. в среднем по Российской Федерации доля больных алкоголизмом с продолжительностью ремиссии более 1 года составила 14,0%, наркоманией - 8,5%. Повышение этого показателя

напрямую связано с разработкой и внедрением новых методов лечения алкогольной и наркотической зависимости.

Показатель охвата активным наблюдением больных алкогольными психозами характеризует состояние диспансеризации этих пациентов и рассчитывается, как доля больных алкогольными психозами, проходящих осмотр психиатра или нарколога с периодичностью не реже 1 раза в месяц. Диспансеризация этих больных включает, прежде всего, профилактику, в основе которой должны быть эффективные методы психотерапевтического и медикаментозного лечения алкоголизма, а также самоконтроль и контроль пациентов со стороны близких. Значение этого показателя должно приближаться к 100%.

Показатель повторности госпитализации наркологических больных характеризует эффективность диспансерного наблюдения и качество госпитальной помощи этим больным. Доля повторно госпитализированных наркологических больных в течение года в отдельных административных территориях РФ составляет 20-25%. Как показывает отечественный и зарубежный опыт, комплексное лечение, включающее в себя лекарственное лечение, а также немедикаментозные методы (плазмаферез, озонотерапию, иглорефлексотерапию, электропсихотерапию и др.), повышает результативность лечения и снижает повторность госпитализации наркологических больных в течение года.

14.7. ФТИЗИАТРИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Основные принципы организации специализированной помощи больным туберкулезом определены Федеральным законом «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». В 2008 г. противотуберкулезная служба Российской Федерации включала в себя 81 больницу, 297 диспансеров общей мощностью 76 989 коек, 1837 отделений (кабинетов), в которых работало 8749 врачейфтизиатров. Специализированное учреждение здравоохранения, обеспечивающее противотуберкулезную помощь населению на прикрепленной территории, - противотуберкулезный диспансер, на который возлагаются следующие задачи:

Систематический анализ эпидемической обстановки по туберкулезу и эффективности противотуберкулезных мероприятий на подведомственной территории, в том числе в учреждениях пенитенциарной системы;

Планирование совместно с Центрами гигиены и эпидемиологии, учреждениями общелечебной сети, вакцинации, ревакцинации БЦЖ и организационно-методическое руководство по их проведению;

Госпитализация бактериовыделителей и изоляция новорожденных от бактериовыделителей (на период формирования поствакцинного иммунитета);

Осуществление профилактических мероприятий в отношении лиц, находящихся в контакте с бактериовыделителями (регулярное диспансерное наблюдение за ними, текущая дезинфекция очагов, ревакцинация, химиопрофилактика и др.);

Проведение совместно с учреждениями общелечебной сети, центрами гигиены и эпидемиологии, предприятиями медицинских осмотров населения с использованием флюорографических, иммунологических, бактериологических и других методов исследования;

Оказание специализированной стационарной и амбулаторнополиклинической помощи больным туберкулезом, направление их в санаторно-курортные учреждения;

Проведение комплекса мероприятий по социально-трудовой реабилитации больных туберкулезом;

Проведение экспертизы временной нетрудоспособности больных туберкулезом и в случае необходимости направление их на МСЭ;

Диспансерный учет и динамическое наблюдение за больными туберкулезом (своевременное обследование, лечение, химиопрофилактика).

Противотуберкулезный диспансер возглавляет главный врач, назначаемый и освобождаемый от должности руководителем соответствующего органа управления здравоохранением. Структура противотуберкулезного диспансера, как правило, включает в себя следующие подразделения: диспансерное отделение (для взрослых и детей), стационар, санаторий-профилакторий, лечебно-трудовые мастерские, клинико-диагностическая и бактериологическая лаборатории, рентгенологический, эндоскопический, физиотерапевтический кабинеты, отделение реабилитации больных с посттуберкулезными изменениями и неспецифическими заболеваниями органов дыхания, кабинет функциональной диагностики, дневной стационар и др.

Работа в противотуберкулезных диспансерах строится по участковому принципу. В крупных городах (с населением более 500 тыс. человек), а также в муниципальных районах субъекта РФ, при наличии двух диспансеров и более, на один из них возлагаются функции межрайонного противотуберкулезного диспансера.

Для анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу, эффективности проводимых профилактических и лечебно-диагностических мероприятий используют следующие статистические показатели:

Показатель контингента больных всеми формами активного туберкулеза;

Показатель первичной заболеваемости всеми формами активного туберкулеза;

Показатель частоты выявления больных всеми формами активного туберкулеза при медицинских осмотрах;

Показатель смертности от туберкулеза.

Показатель контингента больных всеми формами активного туберкулеза характеризует распространенность активного туберкулеза, уровень организации статистического учета и диспансерного наблюдения этих больных. Значение этого показателя в РФ последние годы имело тенденцию к снижению, и в 2008 г. составило 190,5 на 100 тыс. населения (рис. 14.8). Наиболее высокий показатель контингента больных всеми формами активного туберкулеза отмечается в Республике Тыва - 670,0; Амурской области - 434,7; Еврейской автономной области - 402,1; наиболее - в Костромской области - 68,0; городе Москве - 77,9; Белгородской области - 85,4 на 100 тыс. населения.

Показатель первичной заболеваемости всеми формами активного туберкулеза характеризует оперативную эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу. Этот показатель последние годы характеризуется относительной стабильностью и в 2008 г. составил 85,1 на 100 тыс. населения (рис. 14.8).

Показатель частоты выявления больных всеми формами активного туберкулеза при медицинских осмотрах характеризует эффективность проводимых целевых (скрининговых) осмотров населения на туберкулез флюорографическим методом, который остается ведущим в ранней диагностике туберкулеза. Значение этого показателя в Российской Федерации в 2008 г. составило 0,6 больных активным туберкулезом на 1000 осмотренных лиц.

Рис. 14.8. Динамика показателей первичной заболеваемости и контингента больных всеми формами активного туберкулеза населения Российской

Федерации (1999-2008)

Показатель смертности от туберкулеза характеризует результативность проводимых профилактических мероприятий, эффективность лечения и качество диспансеризации больных туберкулезом. Значение этого показателя в Российской Федерации в 2008 г. составило 17,9 умерших от туберкулеза всех форм на 100 тыс. населения.

Меры по дальнейшему совершенствованию фтизиатрической службы в Российской Федерации, снижению заболеваемости, инвалидизации, смертности населения от туберкулеза предусмотрены федеральной целевой программой «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)» (подпрограммой «Туберкулез»). В рамках этой подпрограммы ведутся строительство и реконструкция ЛПУ, оказывающих противотуберкулезную помощь населению, разработка и внедрение ускоренных, высокодостоверных методов и систем диагностики туберкулеза, комплексных программ по повышению резистентности детского населения к заболеванию туберкулезом. Кроме того, проводится работа по внедрению комплексных программ медицинской и социальной реабилитации больных туберкулезом, относящихся к различным группам риска, совершенствованию санитарных нормативов и мер инфекционного контроля над распространением туберкулеза, созданию системы государственного мониторинга лечения и лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза на основе

персонифицированного учета больных. Важное направление представляет повышение взаимодействия между противотуберкулезными учреждениями системы здравоохранения и учреждениями, подведомственными Федеральной службе исполнения наказаний, обеспечение их современными средствами диагностики и необходимыми противотуберкулезными препаратами.

14.8. ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Для обеспечения населения дерматовенерологической помощью в Российской Федерации развернута широкая сеть учреждений, включающая в себя 229 диспансеров (общей мощностью более 17 тыс. коек), 2944 отделения (кабинета), в которых работают 10 397 врачей-дерматовенерологов. Кожно-венерологический диспансер представляет собой самостоятельное специализированное медицинское учреждение, предназначенное для оказания профилактической, лечебно-диагностической помощи населению при заболеваниях кожи, подкожной клетчатки и инфекциях, передающихся преимущественно половым путем, а также проведению комплекса противоэпидемических мероприятий по их предупреждению. Возглавляет диспансер главный врач, назначаемый и освобождаемый от должности руководителем соответствующего органа управления здравоохранением.

Основные задачи диспансера:

Оказание специализированной консультативной и лечебнодиагностической дерматовенерологической помощи населению в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях;

Разработка территориальных целевых программ по борьбе с

ИПППП;

Проведение совместно с центрами гигиены и эпидемиологии мониторинга за ИПППП и заразными кожными заболеваниями;

Оказание организационно-методической и консультативной помощи учреждениям общелечебной сети по вопросам профилактики, диагностики и лечения больных, страдающих ИПППП и заразными кожными заболеваниями;

Участие в работе лицензионных и экспертных комиссий органов управления здравоохранением, ФОМС, СМО для контроля медицинской деятельностью коммерческих структур и частнопрактикующих врачей, оказывающих дерматовенерологическую, гинекологическую, урологическую помощь;

Внедрение в практику работы кожно-венерологических учреждений современных медицинских технологий профилактики, диагностики и лечения ИПППП и дерматозов;

Пропаганда среди населения, совместно с центрами медицинской профилактики, знаний по предупреждению заразных кожных заболеваний и ИПППП и др.

Диспансер может иметь в своей структуре следующие подразделения: поликлиническое, стационарное отделения, организационнометодический отдел (кабинет), отделения первичной профилактики и периодических медицинских осмотров, клинико-диагностическую, бактериологическую, иммунологическую лаборатории, косметологическое отделение (кабинет) и др.

Для повышения доступности экстренной диагностики и лечения больных ИПППП, преодоления социально-негативных мотиваций, препятствующих обращению пациентов за данным видом специализированной помощи, в кожно-венерологических диспансерах или других ЛПУ организуются кабинеты анонимного обследования и лечения (КАОЛ), в которых анкетные данные пациента могут заполняться с его слов.

Для анализа медицинской деятельности кожно-венерологических диспансеров используются следующие показатели:

Показатель первичной заболеваемости всеми ИПППП;

Показатель первичной заболеваемости грибковыми кожными болезнями;

Показатель первичной заболеваемости чесоткой;

Показатель числа обследованных контактов по ИПППП, чесотке, грибковым кожным болезням на одного зарегистрированного больного.

Показатель первичной заболеваемости всеми ИПППП характеризует эпидемиологическую ситуацию по ИПППП, а также организационную работу кожно-венерологических диспансеров, учреждений общелечебной сети по их профилактике и своевременному выявлению. Значение этого показателя в Российской Федерации в 2008 г. составило 430,7 на 100 тыс. населения.

Динамика показателей первичной заболеваемости сифилисом и гонореей представлена на рис. 14.9.

Наиболее высокий уровень первичной заболеваемости сифилисом отмечается в Республике Тыва - 488,4; Республике Хакасия - 191,9; Чукотском автономном округе - 179,1; гонореей - в Республике

Рис. 14.9. Динамика показателей первичной заболеваемости сифилисом и гонореей в Российской Федерации (1999-2008)

Тыва - 222,4; Чукотском автономном округе - 210,9; Республике Бурятия - 169,5 на 100 тыс. населения. Благополучная эпидемиологическая ситуация отмечается по сифилису в Республике Ингушетия - 10,4; Республике Дагестан - 10,5; Чеченской Республике - 19,8; по гонорее - в Чеченской Республике - 8,9; Кабардино-Балкарской Республике - 11,3; городе Москве - 17,3 на 100 тыс. населения.

Показатели первичной заболеваемости грибковыми кожными болезнями, чесоткой характеризуют эпидемиологическую ситуацию по микроспории, трихофитии, чесотке, своевременность выявления этих заболеваний, а также взаимодействие учреждений общелечебной сети со службами Роспотребнадзора. Значения этих показателей в РФ в 2008 г. составили соответственно 45,5 и 100,7 на 100 тыс. населения.

Показатель числа обследованных контактов по ИПППП, чесотке, грибковым кожным болезням на одного зарегистрированного больного

характеризует результативность проводимых эпидемиологических расследований и рассчитывается, как отношение числа обследованных контактов по ИПППП, чесотке, грибковым кожным болезням к общему числу зарегистрированных таких больных. Рекомендуемое значение этого показателя по ИПППП - 0,1-2,5; по грибковым кожным болезням - 1-10; по чесотке - 1-5 обследованных контактов.

Основные направления дальнейшего развития дерматовенерологической службы в РФ предусмотрены федеральной целевой программой

«Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)» (подпрограммой «Инфекции, передаваемые половым путем»). В рамках этой подпрограммы проводятся строительство и реконструкция федеральных и региональных медицинских специализированных учреждений, поэтапно внедряются информационноаналитические системы прогнозирования возникновения и распространения резистентных форм возбудителей ИПППП. Перспективным направлением здесь является изучение молекулярных механизмов развития резистентности возбудителей ИПППП к применяемым антимикробным препаратам на основе нанотехнологий. Взамен зарубежным, разрабатываются отечественные тест-системы для диагностики ИПППП с учетом молекулярных особенностей возбудителей, выявляемых на территории Российской Федерации.

14.9. СЛУЖБА ПРОФИЛАКТИКИ И БОРЬБЫ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ И СПИДОМ

В Российской Федерации действует единая специализированная служба профилактики и борьбы с ВИЧ-инфекцией и СПИДом, которая включает в себя 82 федеральных и региональных Центра по профилактике и борьбе со СПИДом. Общие правила, регулирующие медицинскую деятельность по предупреждению распространения заболевания, вызываемого ВИЧ, сформулированы в Федеральном законе «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)». На территориях субъектов РФ функционируют Центры по профилактике и борьбе со СПИДом (далее - Центры), которые имеют свои структурные подразделения в муниципальных образованиях. Возглавляет Центр главный врач, назначаемый и освобождаемый от должности руководителем соответствующего органа управления здравоохранением.

Основными задачами Центра служат:

Разработка и реализация комплекса мер по профилактике ВИЧ-инфекции и СПИДа;

Осуществление клинико-лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции, оппортунистических инфекций, вирусных парентеральных гепатитов;

Оказание медицинской, социально-психологической и юридической помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом;

Разработка территориальных целевых программ по борьбе с ВИЧинфекцией и СПИДом;

Проведение совместно с Центрами гигиены и эпидемиологии мониторинга ВИЧ-инфекции и СПИДа;

Организационно-методическое руководство деятельностью учреждений общелечебной сети по вопросам профилактики и своевременной диагностики ВИЧ-инфекции;

Организация пропаганды мер профилактики ВИЧ-инфекции и СПИДа среди населения.

Центр имеет следующие основные структурные подразделения: организационно-методический, эпидемиологический отделы, отделение профилактики, клинический отдел (диспансерное отделение и стационар, который в ряде случаев организуется на базе инфекционной больницы), лабораторно-диагностическое отделение, отдел медико-социальной и правовой помощи, административнохозяйственная часть и др.

К основным статистическим показателям, по которым анализируется медицинская деятельность Центров, а также эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции, относятся:

Показатель контингента больных ВИЧ;

Показатель первичной заболеваемости ВИЧ;

Показатель удельного веса лиц, обследованных на ВИЧ;

Показатель полноты охвата диспансеризацией ВИЧ-инфицированных;

Показатель распределения ВИЧ-инфицированных по основным путям заражения.

Показатель контингента больных ВИЧ характеризует распространенность заболеваний, вызванных вирусом иммунодефицита человека. За последние 10 лет этот показатель в Российской Федерации увеличился практически в 50 раз и составил в 2008 г. 212,2 на 100 тыс. населения. С учетом сравнительно невысокой смертности среди ВИЧ-инфицированных этот показатель в дальнейшем будет расти.

Показатель первичной заболеваемости ВИЧ характеризует эпидемиологическую ситуацию, связанную с распространенностью ВИЧ, и составил в 2008 г. 31,0 на 100 тыс. населения.

Показатель удельного веса лиц, обследованных на ВИЧ, характеризует полноту обследования населения из групп риска (беременных, потребителей инъекционных наркотиков, работников коммерческого секса и др.). Рекомендуемое значение этого показателя - 100%.

Показатель полноты охвата диспансеризацией ВИЧ-инфицированных характеризует уровень организации динамического наблюдения за ВИЧ-инфицированными и степень доверия между пациентом и врачом. В 2008 г. в Российской Федерации доля ВИЧ-инфицированных, находящихся под диспансерным наблюдением, составила 78,5%.

Показатель распределения ВИЧ-инфицированных по основным путям заражения характеризует качество эпидемиологического расследования случаев заражения ВИЧ и рассчитывается, как доля лиц с определенным путем заражения ВИЧ-инфекцией в общем числе ВИЧ-инфицированных. Распределение ВИЧ-инфицированных по основным путям заражения представлено на рис. 14.10.

Основными путями заражения ВИЧ-инфекцией служат внутривенное введение наркотиков (63,9%) и половые контакты (34,4%). Доминирующий путь передачи ВИЧ-инфекции для женщин является половой, для мужчин - парентеральный при внутривенном введении наркотиков. Настораживает тот факт, что в 1,1% случаев путь заражения не установлен.

Рис. 14.10. Распределение ВИЧ-инфицированных по основным путям заражения (2008)

Основные направления дальнейшего развития службы профилактики и борьбы с ВИЧ-инфекцией и СПИДом в Российской Федерации предусмотрены федеральной целевой программой «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)» (подпрограммой «ВИЧ-инфекция») и национальным проектом «Здоровье». В рамках этих программ планируются продолжение строительства и реконструкции в субъектах РФ специализированных учреждений по профилактике ВИЧ-инфекции и лечению больных СПИДом, оснащение их современным медицинским оборудованием,

подготовка квалифицированных кадров. Приоритетным направлением является проведение фундаментальных научных исследований по проблеме ВИЧ-инфекции, в частности разработка и клинические испытания диагностических и лекарственных препаратов с учетом молекулярных особенностей циркулирующих штаммов ВИЧ, совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения заболевания, вызываемого ВИЧ. Важнейшей задачей остаются изучение особенностей клинического течения ВИЧ-инфекции и СПИД-ассоциированных заболеваний, разработка клинико-лабораторных критериев прогрессирования ВИЧ-инфекции и эффективности терапии, разработка комплекса мер по снижению риска передачи ВИЧ-инфекции при использовании донорской крови и ее препаратов. Для обеспечения эффективного управления службой профилактики и борьбы с ВИЧ-инфекцией и СПИДом необходимо создание в странах-членах ВОЗ единой системы мониторинга и оценки в области противодействия ВИЧ-инфекции.

14.10. СЛУЖБА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Судебная медицина - это одна из отраслей медицины, представляющая собой совокупность знаний, специальных методов исследований, которые применяются для решения вопросов медикобиологического характера, возникающих у работников правоохранительных органов в процессе расследования и судебного разбирательства уголовных и гражданских дел. Кроме того, связь судебной медицины с другими медицинскими дисциплинами делает ее в отдельных случаях незаменимой в проведении комплексной экспертизы качества оказываемой населению медицинской помощи.

Область практического приложения судебной медицины - это производство судебно-медицинских экспертиз с целью диагностики смерти, оценки причиненного вреда здоровью от разных видов внешнего воздействия (физического, химического, биологического, психического), установления сроков и механизмов повреждений объектов судебно-медицинской экспертизы, идентификации личности, орудия травмы и др.

В Российской Федерации в 2008 г. зарегистрировано более 3210 тыс. преступлений, среди которых 71 700 убийств, покушений

на убийство, изнасилований, умышленных причинений тяжкого вреда здоровью. В раскрытии этих преступлений непосредственное участие принимают специалисты учреждений судебно-медицинской экспертизы (СМЭ).

В службу судебно-медицинской экспертизы Российской Федерации входят областные, краевые, республиканские и окружные бюро судебномедицинской экспертизы (бюро СМЭ), в которых работают более 5400 судебно-медицинских экспертов.

Головное учреждение службы судебно-медицинской экспертизы - Республиканский центр судебно-медицинской экспертизы

(РЦСМЭ).

Бюро СМЭ возглавляет начальник, назначаемый и освобождаемый от должности руководителем соответствующего органа управления здравоохранением.

Главные задачи бюро судебно-медицинской экспертизы:

Производство судебно-медицинских экспертиз и исследований трупов в целях установления или исключения признаков насильственной смерти, определения ее причин; характера, механизма и сроков образования телесных повреждений; установления давности наступления смерти, а также разрешения других вопросов, поставленных органом дознания, следователем, прокурором, судом;

Производство судебно-медицинских экспертиз и судебно-медицинских обследований потерпевших, обвиняемых и других лиц для определения характера и тяжести вреда здоровью, механизма и давности образования телесных повреждений; половых преступлений и для разрешения других вопросов, поставленных органом дознания, следователем, прокурором, судом;

Производство судебно-медицинских экспертиз вещественных доказательств путем применения различных лабораторных методов исследования объектов;

Своевременная информация органов управления здравоохранением субъектов РФ о всех случаях выявления грубых дефектов диагностики и лечения; проведение судебно-медицинских и клинико-анатомических конференций по таким случаям;

Анализ и обобщение судебно-медицинских материалов о скоропостижной смерти, промышленном, уличном и бытовом травматизме, отравлениях и других причинах смерти с целью выявления факторов, имеющих значение для разработки органами здравоохранения профилактических мероприятий;

Обеспечение системы непрерывного повышения профессионального уровня специалистов судебно-медицинской службы.

Типовая структура областных (краевых, республиканских, окружных) бюро СМЭ включает в себя следующие структурные подразделения:

Отдел судебно-медицинской экспертизы живых лиц;

Отдел судебно-медицинской экспертизы трупов с гистологическим отделением;

Организационно-методический отдел (кабинет):

Отделение внедрения новых технологий, вычислительной техники и программного обеспечения;

Отдел сложных экспертиз;

Отдел судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств:

Судебно-биологическое отделение;

Судебно-химическое отделение;

Судебно-биохимическое отделение;

Судебно-бактериологическое (вирусологическое) отделение;

Спектральная лаборатория;

Лаборатория судебно-медицинских молекулярно-генетических исследований.

Для анализа деятельности бюро СМЭ используются следующие статистические показатели:

Показатели распространенности случаев смерти от разных видов внешнего воздействия;

Показатель нагрузки врача судебно-медицинского эксперта;

Показатели качества судебно-медицинских экспертиз.

Показатели распространенности случаев смерти от разных видов внешнего воздействия

Эти показатели являются составляющими общего коэффициента смертности населения.

Показатель общей насильственной смертности характеризует криминогенную обстановку в обществе и уровень защищенности граждан. Значение этого показателя в Российской Федерации за последние 6 лет имеет тенденцию к уменьшению и в 2008 г. составило 1,72 случая смерти от внешних причин (физических, химических, биологических, психических) на 1000 населения (рис. 14.11).

Показатель детской насильственной смертности служит одной из составляющих показателя общей насильственной смертности и

характеризует степень защищенности детского населения от воздействия внешних причин, приводящих к смерти. Динамика этого показателя в РФ также представлена на рис. 14.11.

Рис. 14.11. Динамика показателей общей и детской насильственной смертности в Российской Федерации (1999-2008)

Показатель частоты самоубийств дополняет показатель общей насильственной смертности и является одной из характеристик психического здоровья населения. Значение этого показателя в РФ в 2008 г. составило 27,1 случая самоубийств на 100 тыс. населения.

Показатель частоты случаев смерти от случайных отравлений алкоголем служит одной из характеристик общей алкоголизации населения и распространенности случаев отравлений алкоголем и его суррогатами. Динамика этого показателя в РФ представлена на

рис. 14.12.

Снижение частоты случаев смерти от случайных отравлений алкоголем последние три года объясняется в первую очередь ужесточением контроля над качеством алкогольной продукции в розничной и оптовой торговой сети со стороны учреждений Роспотребнадзора.

Показатель нагрузки врача судебно-медицинского эксперта характеризует объем выполняемой судебно-медицинскими экспертами работы и косвенно - укомплектованность должностей врачей судебно-

Рис. 14.12. Динамика показателя частоты случаев смерти от случайных отравлений алкоголем среди населения Российской Федерации (1999-2008)

Показатели качества судебно-медицинских экспертиз

Эти показатели позволяют судить о проведении СМЭ в установленные сроки и качестве первичных заключений, исключающих необходимость дополнительных или повторных исследований.

Показатель удельного веса повторных судебно-медицинских экспертиз с изменениями первичных заключений свидетельствует об уровне квалификации врачей судебно-медицинских экспертов и качестве проведенных ими первичных СМЭ. Руководители бюро СМЭ должны стремиться, чтобы доля повторных СМЭ в общем числе проведенных экспертиз трупов и потерпевших приближалась к 0.

Показатель своевременности проведения судебно-медицинских экспертиз характеризует уровень организации и оперативность проведения СМЭ. Рекомендуемый срок проведения СМЭ - не более 1 мес. В 2008 г. в Российской Федерации доля СМЭ, выполненных в срок до 14 дней, составила 37,4%, от 15 до 30 дней - 50,7%, свыше 1 мес - 11,9%.

Дальнейшие пути развития службы СМЭ: укрепление материально-технической базы учреждений СМЭ, оснащение их современ-

ным медицинским оборудованием, повышение материальной заинтересованности работающих специалистов, улучшение взаимодействия с правоохранительными органами и патолого-анатомической службой организаций здравоохранения общелечебной сети.

14.11. СЛУЖБА МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ, ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ И СПОРТИВНОЙ

МЕДИЦИНЫ

Созданная в Советском Союзе система медицинского обеспечения лиц, занимающихся физической культурой и спортом, последние 15 лет переживает период стагнации, связанный как с финансовыми проблемами здравоохранения, так и с ликвидацией или изменением организационно-правовых форм физкультурных и специализированных ЛПУ.

Часть врачебно-физкультурных диспансеров была преобразована в центры медицинской профилактики с сохранением за ними функций медицинского обеспечения лиц, занимающихся физической культурой и спортом, а также формирования здорового образа жизни среди населения.

В 2007 г. в стране функционировало 115 врачебно-физкультурных диспансеров, 114 центров медицинской профилактики, в которых работало 3479 врачей по лечебной физкультуре и спортивной медицине. В большинстве учреждений общей лечебной сети продолжают функционировать отделения и кабинеты лечебной физкультуры. Кроме того, при отдельных спортивных обществах и организациях работают кабинеты (центры) спортивной медицины.

Занятия спортом, как правило, сопровождаются острым и хроническим перенапряжением систем и органов человека. В зависимости от выраженности нарушения их деятельности выделяют четыре клинические формы перенапряжения:

Синдром перенапряжения центральной нервной системы;

Синдром перенапряжения сердечно-сосудистой системы;

Синдром перенапряжения печени (печеночно-болевой);

Синдром перенапряжения нервно-мышечного аппарата (мышечно-болевой).

Возникновение и развитие этих синдромов при определенном образе жизни спортсменов определяют состояние их здоровья. Проведенные исследования (Медик В.А., Юрьев В.К., 2001) показа-

ли, что удельный вес практически здоровых спортсменов, занимающихся такими видами спорта, как гимнастика, плавание, борьба и другими, составляет 17%. Хронические заболевания выявляются более чем у 50% обследованных спортсменов, что обусловлено как высокой заболеваемостью населения в целом, так и недостатками спортивного отбора и методов спортивной тренировки. В структуре обнаруженной патологии превалируют заболевания органов пищеварения, костно-мышечной системы и репродуктивной системы у спортсменок-женщин.

Кроме того, сокращение сети физкультурно-оздоровительных организаций, коммерциализация спортивных центров привели к снижению двигательной активности различных групп населения, особенно детей и подростков, возрастанию факторов риска развития заболеваний и физических дефектов, ухудшению физической подготовки молодежи при призыве на военную службу.

В результате анализа работы детско-юношеских спортивных школ установлено, что 30% учащихся не проходят углубленных медицинских обследований, а из числа прошедших лишь 5% признаются здоровыми, 35% имеют отклонения в состоянии здоровья и противопоказания к занятиям спортом.

Последнее время в большинстве субъектов Российской Федерации стало больше уделяться внимания развитию лечебной физкультуры и реабилитации лиц, занимающихся физической культурой и спортом высших достижений. Ведущая роль в этом принадлежит врачебнофизкультурным диспансерам, центрам лечебной физкультуры и спортивной медицины, центрам медицинской профилактики, важнейшая задача которых - медицинское обеспечение лиц, занимающихся физкультурой и спортом, а также формирование здорового образа жизни среди населения.

Рассмотрим основные направления деятельности службы медицинской профилактики, лечебной физкультуры и спортивной медицины на примере врачебно-физкультурного диспансера, который решает следующие задачи:

Обеспечение медицинского контроля, диспансерное наблюдение, лечение и реабилитацию лиц, занимающихся физкультурой и различными видами спорта;

Организация медицинского обеспечения учебно-тренировочных сборов, занятий и соревнований, осуществление допуска к ним, проведение экспертизы спортивной трудоспособности;

Проведение анализа отклонений в состоянии здоровья, заболеваемости и спортивного травматизма среди лиц, занимающихся спортом и физической культурой, и разработку мероприятий по их профилактике и лечению;

Проведение медицинской реабилитации больных и инвалидов с использованием современных методик восстановительной терапии;

Проведение санитарно-просветительной работы по формированию здорового образа жизни, оздоровлению различных групп населения, в первую очередь детей и подростков, средствами физической культуры и спорта;

Анализ деятельности учреждений общей лечебной сети по медицинскому обеспечению лиц, занимающихся физической культурой и спортом, пропаганде физической активности, осуществление координации и контроля этой работы и др.

Диспансер возглавляет главный врач, назначаемый и освобождаемый от занимаемой должности руководителем соответствующего органа управления здравоохранением.

Типовая структура врачебно-физкультурного диспансера включает в себя следующие структурные подразделения: отделение спортивной медицины; отделение лечебной физкультуры; консультативное отделение; диагностическое отделение; организационно-методический отдел; иные медицинские и административно-хозяйственные подразделения.

К основным показателям, характеризующим медицинскую деятельность врачебно-физкультурных диспансеров, центров лечебной физкультуры и спортивной медицины, центров медицинской профилактики, относятся:

Показатель полноты охвата диспансерным наблюдением;

Показатель эффективности диспансеризации;

Показатель частоты травматизации;

Показатель полноты охвата лечением.

Показатель полноты охвата диспансерным наблюдением позволяет оценить уровень организации диспансерного наблюдения лиц, занимающихся физической культурой и спортом, а также уровень взаимодействия лечебно-профилактических и спортивных учреждений. Значение этого показателя должно приближаться к 100%.

Показатель эффективности диспансеризации характеризует качество диспансерного наблюдения, полноту проводимого восстано-

вительного лечения лиц, занимающихся физической культурой и спортом. Этот показатель рассчитывается, как процентное отношение числа лиц, имеющих положительную динамику заболеваний, к общему числу лиц, занимающихся физической культурой и спортом, состоящих на диспансерном учете и нуждавшихся в лечении. Рекомендуемое значение показателя по основным нозологическим формам должно составлять не менее 70%.

Показатель частоты травматизации характеризует уровни подготовки спортсменов, организации тренировочного процесса и спортивных соревнований, квалификацию тренеров. Анализ этого показателя в динамике позволяет оценить эффективность мероприятий по профилактике спортивного травматизма. Значение показателя частоты травматизации по различным видам спорта колеблется от 20 до 55 случаев травм на 1000 лиц, занимающихся физкультурой и спортом.

Показатель полноты охвата лечением свидетельствует о доступности отдельных видов медицинской помощи лицам, занимающимся физкультурой и спортом, и организации их диспансерного наблюдения. Этот показатель позволяет судить о преемственности в работе врачебно-физкультурных диспансеров и специализированных медицинских учреждений. Его значение должно приближаться к 100%.

Работа по совершенствованию службы медицинской профилактики, лечебной физкультуры и спортивной медицины должна быть направлена, прежде всего, на повышение качества подготовки специалистов по лечебной физкультуре, спортивной медицине, мануальной терапии, рефлексотерапии, а также на подготовку научных и педагогических кадров в области спортивной медицины и лечебной физкультуры. Необходимым условием повышения эффективности лечения лиц, занимающихся физической культурой и спортом, инвалидов, служат укрепление материально-технической базы учреждений восстановительного лечения, разработка и внедрение современных методов реабилитации. Важнейшей задачей остается формирование в обществе культа здоровья путем пропаганды среди населения здорового образа жизни, развития массовой физической культуры и спорта.

Дальнейшее совершенствование специализированных видов медицинской помощи населению РФ должно идти в первую очередь по пути развития высокотехнологичных видов помощи. Это касается, в частности, повышения доступности высоких меди-

цинских технологий в кардиохирургии, онкологии, травматологии и, прежде всего, для лечения детей. Особенно актуально для улучшения медицинской помощи сельским жителям развитие сети межрегиональных и межрайонных специализированных медицинских центров. Перспективным направлением является реконструкция и переоснащение существующих центров высоких медицинских технологий, а также строительство новых центров в первую очередь в субъектах РФ на территориях Сибири и Дальнего Востока.

Общественное здоровье и здравоохранение: учебник / О. П. Щепин, В. А. Медик. - 2011. - 592 с.: ил. - (Послевузовское образование).

7. Врачебная этика и деонтология. Определение понятия. Современные проблемы врачебной этики и деонтологии, характеристика. Клятва Гиппократа, клятва врача рб, Кодекс врачебной этики.

10. Статистика. Определение понятия. Виды статистики. Система учета статистических данных.

11. Группы показателей для оценки состояния здоровья населения.

15.Единица наблюдения. Определение, характеристика учетных признаков

26. Динамические ряды, их виды.

27. Показатели динамического ряда, вычисление, применение во врачебной деятельности.

28. Вариационный ряд, его элементы, виды, правила построения.

29. Средние величины, виды, методики расчета. Применение в работе врача.

30. Показатели, характеризующие разнообразие признака в изучаемой совокупности.

31. Репрезентативность признака. Оценка достоверности различий относительных и средних величин. Понятие о критерии «t» Стьюдента.

33. Графические отображения в статистике. Виды диаграмм, правила их построения и оформления.

34. Демография как наука, определение, содержание. Значение демографических данных для здравоохранения.

35. Здоровье населения, факторы, влияющие на здоровье населения. Формула здоровья. Показатели, характеризующие общественное здоровье. Схема анализа.

36. Ведущие медико-социальные проблемы народонаселения. Проблемы численности и состава населения, смертности, рождаемости. Взять из 37,40,43

37. Статика населения, методика изучения. Переписи населения. Типы возрастных структур населения. Численность и состав населения, значение для здравоохранения

38. Динамика населения, ее виды.

39. Механическое движение населения. Методика изучения. Характеристика миграционных процессов, влияние их на показатели здоровья населения.

40. Рождаемость как медико-социальная проблема. Методика изучения, показатели. Уровни рождаемости по данным воз. Современные тенденции в Республике Беларусь и в мире.

42. Воспроизводство населения, типы воспроизводства. Показатели, методика вычисления.

43. Смертность населения как медико-социальная проблема. Методика изучения, показатели. Уровни общей смертности по данным воз. Современные тенденции. Основные причины смертности населения.

44. Младенческая смертность как медико-социальная проблема. Факторы, определяющие ее уровень. Методика расчета показателей, оценочные критерии воз.

45. Перинатальная смертность. Методика расчета показателей. Причины перинатальной смертности.

46. Материнская смертность. Методика расчета показателя. Уровень и причины материнской смертности в Республике Беларусь и мире.

52.Медико-социальные аспекты нервно-психического здоровья населения. Организация психоневрологической помощи.

60. Методика изучения заболеваемости. 61. Методы изучения заболеваемости населения, их сравнительная характеристика.

Методика изучения общей и первичной заболеваемости

Показатели общей и первичной заболеваемости.

63. Изучение заболеваемости населения по данным специального учета (инфекционных и важнейших неэпидемических заболеваний, госпитализированная заболеваемость). Показатели, учетные и отчетные документы.

Основные показатели "госпитализированной" заболеваемости:

Основные показатели для анализа заболеваемости с вут.

65. Изучение заболеваемости по данным профилактических осмотров населения, виды профилактических осмотров, порядок проведения. Группы здоровья. Понятие «патологическая пораженность».

66. Заболеваемость по данным о причинах смерти. Методика изучения, показатели. Врачебное свидетельство о смерти.

Основные показатели заболеваемости по данным о причинах смерти:

67. Прогнозирование показателей заболеваемости.

68. Инвалидность как медико-социальная проблема. Определение понятия, показатели.

Тенденции инвалидности в рб.

69. Летальность. Методика расчета и анализ летальности. Значение для практичес­кой деятельности врача и организаций здравоохранения.

70. Методы стандартизации, их научно-практическое предназначение. Ме­тодики вычисления и анализ стандартизованных пока­зателей.

72. Критерии определения инвалидности. Степень выражения стойких нарушений функций организма. Показатели, характеризующие инвалидность.

73. Профилактика, определение, принципы, современные проблемы. Виды, уровни, направления профилактики.

76. Первичная медицинская помощь, определение понятия, роль и место в системе медицинского обслуживания населения. Основные функции.

78.. Организация медицинской помощи, представляемой населению в амбулаторных условиях. Основные организации: врачебная амбулатория, городская поликлиника. Структура, задачи, направления деятельности.

79. Номенклатура больничных организаций. Организация медицинской помощи в условиях стационара организаций здравоохранения. Показатели обеспеченности стационарной помощью.

80. Виды, формы и условия оказания медицинской помощи. Организация специализированной медицинской помощи, их задачи.

81. Основные направления совершенствования стационарной и специализированной помощи.

82. Охрана здоровья женщин и детей. Управление. Медицинские организации.

83. Современные проблемы охраны здоровья женщин. Организация акушерско-гинекологической помощи.

84. Организация лечебно-профилактической помощи детскому населению. Ведущие проблемы охраны здоровья детей.

85. Организация охраны здоровья сельского населения, основные принципы оказания медицинской помощи сельским жителям. Этапы организации.

II этап – территориальное медицинское объединение (тмо).

III этап – областная больница и медицинские учреждения области.

86.Городская поликлиника, структура, задачи, управление. Основные показатели деятельности поликлиники.

Основные показатели деятельности поликлиники.

87. Участково-территориальный принцип организации амбулаторной помощи населению. Виды участков.

88. Территориальный терапевтический участок. Нормативы. Содержание работы врача-терапевта участкового.

89. Кабинет инфекционных заболеваний поликлиники. Разделы и методы работы врача кабинета инфекционных заболеваний.

90. Профилактическая работа поликлиники. Отделение профилактики поликлиники. Организация профилактических осмотров.

91. Диспансерный метод в работе поликлиники, его элементы. Контрольная карта диспансерного наблюдения, информация, отражаемая в ней.

1Ый этап. Учет, обследование населения и отбор контингентов для постановки на диспансерный учет.

2Ой этап. Динамическое наблюдение за состоянием здоровья диспансеризуемых и проведение профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий.

3Ий этап. Ежегодный анализ состояния диспансерной работу в лпу, оценка ее эффективности и разработка мер по ее совершенствованию (см. Вопрос 51).

96.Отделение медицинской реабилитации поликлиники. Структура, задачи. Порядок направления в отделение медицинской реабилитации.

97. Детская поликлиника, структура, задачи, разделы работы.

98. Особенности оказания медицинской помощи детям в амбулаторных условиях

99. Основные разделы работы участкового педиатра. Содержание лечебно-профилактической работы. Связь в работе с другими лечебно-профилактическими организациями. Документация.

100. Содержание профилактической работы врача-педиатра участкового. Организация патронажного наблюдения за новорожденными.

101. Комплексная оценка состояния здоровья детей. Профосмотры. Группы здоровья. Диспансеризация здоровых и больных детей

Раздел 1. Сведения о подразделениях, установках лечебно-профилактической организации.

Раздел 2. Штаты лечебно-профилактической организации на конец отчетного года.

Раздел 3. Работа врачей поликлиники (амбулаторий), диспансера, консультации.

Раздел 4. Профилактические медицинские осмотры и работа стоматологических (зубоврачебных) и хирургических кабинетов лечебно-профилактической организации.

Раздел 5. Работа лечебно-вспомогательных отделений (кабинетов).

Раздел 6. Работа диагностических отделений.

Раздел I. Деятельность женской консультации.

Основные направления совершенствования стационарной медицинской помощи:

а) интенсификация лечебного процесса

б) перепрофилирование больниц и отделений (реструктуризация) для краткосрочного и долгосрочного пребывания, различной интенсивности лечебно-диагностического процесса, сохранения незагруженных отделений городских клинических больниц (с учетом заданий на чрезвычайные ситуации мирного времени) с созданием:

1) больниц, отделений, палат интенсивного лечения для коррекции неотложных состояний и

лечения пациентов в ограниченный период (не более 5–6 дней)

2) больниц, отделений, палат для долечивания (после завершения острого периода заболевания);

3) подразделений медицинской реабилитации на амбулаторном, стационарном и санаторном этапах (для восстановления ограничений жизнедеятельности, возникших в результате перенесенных заболеваний и травм, у лиц, имеющих определенный реабилитационный потенциал).

4) больниц, отделений, палат медико-социальной помощи (преимущественно для решения социальных проблем, жизненных ситуаций, улучше ния состояния здоровья больных пожилого возраста)

в) увеличение ответственности и экономической самостоятельности стационаров

г) обеспечить развитие сети дневных стационаров в больницах

д) провести стандартизацию медицинской помощи (путем создания протоколов диагностики и лечения и т.д.)

Основные направления совершенствования специализированной помощи в РБ:

а) реструктуризация коечного фонда - обеспечение рационального количества и соотношения коек по уровню интенсивности лечебного процесса (восстановительные койки, койки для длительного пребывания хронических больных, койки для медицинско-санитарной помощи).

б) концентрация СМП и высоких медицинских технологий путем создания специализированных центров

в) обеспечение четкой организационной структуры каждой специализированной службы

г) разработка и пересмотр основных протоколов диагностики и лечения заболеваний

д) разработка государственной программы по развитию специализированной медицинской помощи

82. Охрана здоровья женщин и детей. Управление. Медицинские организации.

Охрана материнства и детства (ОМД) - комплекс социально-экономических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на оптимизацию образа жизни семьи, укрепление здоровья женщин и детей и позволяющий женщине совмещать материнство с участием в общественной и производственной жизни страны.

Законодательные акты, регламентирующие ОМД:

а) конституция РБ - 2 статьи: 32 ст. - брак, семья, материнство, отцовство и детство находятся под охраной государства; 45 ст. - данным контингентам гарантируются права на охрану здоровья

б) з-н о правах ребенка (1993 г.). Ребенок - лицо до 18 лет включительно.

в) З-н о Здравоохранении (2002 г), раздел "Охрана материнства и детства".

г) трудовое законодательство.

Этапы организации и медицинские учреждения ОМД :

I. Оказание помощи женщинам до беременности, подготовка к материнству, планирование семьи (женская консультация, консультация "Брак и семья", медико-генетические консультации)

II. Мероприятия по антенатальной охране плода (женские консультации, детская и взрослая поликлиники)

III. Интранатальная охрана плода и рациональное ведение родов (родильный дом)

IV. Охрана здоровья новорожденного (родильный дом, детская поликлиника, стационар)

V. Охрана здоровья детей дошкольного возраста (детские поликлиники, больницы, сады, школы)

VI. Охрана здоровья детей школьного возраста

Разделы ОМД : акушерско-гинекологическая помощь и лечебно-профилактическая помощь детям.

Руководство службой Охраны здоровья матери и ребенка :

1. На уровне республики: министерство Здравоохранения → управление медицинской помощь → отдел медицинской помощи матерям и детям → 2 штатных специалиста: главный акушер-гинеколог и главных педиатр республики

2. Областной уровень: управление ЗО при областном исполкоме → 2 штатных специалиста (главный акушер-гинеколог и главный педиатр области)

3. Районный уровень: ЦРБ → главный врач.

В зависимости от численности района специалисты : если больше 70 тыс. вводится должность заместителя главного врача ЦРБ по родовспоможению и детству, а заведующий акушерско-гинекологическим отделением выполняет должность главного акушер-гинеколога и главного педиатра района; если меньше 70 тыс. есть штатная должность главного педиатра района, а главный акушер-гинеколог района - заведующий акушерско-гинекологическим отделением.

Постоянное повышение уровня медицинских услуг, оказываемых гражданам является одной из приоритетных задач, поставленных перед министерством и всей сферой здравоохранения. Ее представители ежегодно отчитываются правительству о достигнутых успехах на данном поприще. Как обстоит ситуация на самом деле? Какие факторы влияют на качество медпомощи, и какие именно мероприятия в этом направлении реально проводятся государством? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Анализ проблематики

На сегодняшний день в медицинской области не утихают разговоры и споры о том, разумно ли тратить большие деньги на финансирование различных мероприятий по совершенствованию контроля и улучшению качества медицинской помощи (КМП) при том, что согласно статистике никаких особых результатов такие вложения не дают. Не помогают и прямые инвестиции – так, в период с 2011 по 2014 гг. было проведено значительное вливание средств на закупку нового оборудования, ремонт медицинских организаций и повышение зарплат работникам.

Однако, исходя из данных Росстата, количество нарушений при оказании медицинской помощи гражданам не то что не уменьшилось, а даже выросло (с 18% до 23%). Такие цифры безусловно обескураживают и заставляют задуматься о том, стоит ли и дальше продолжать тратить деньги на медицину. Правительство государства решило, что нет, и запустило в том же 2014 году масштабную реформу по оптимизации системы здравоохранения. Промежуточные итоги преобразований показывают, что положение дел лишь ухудшилось - количество лечебных учреждений неуклонно снижается, а какого-то явного повышения качества обслуживания в оставшихся клиниках не наблюдается. В то же время финансирование этой сферы все также снижается - в 2016 году рост бюджета здравоохранения в РФ по сравнению с предыдущим годом составил всего 4,3%, в то время как российский рубль за этот же период обесценился на 13%.

Факторы, влияющие на качество медпомощи

В чем же причина сложившейся на текущий момент ситуации и почему проводившееся финансирование никак не отражалось на качественных результатах? Ответ кроется в детальном рассмотрении структуры обнаруженных дефектов и нарушений. В 2014 году почти половина из них (54,1%) оборачивалась нанесением вреда здоровью пациентов. Среди основных можно выделить два фактора:

1. Врачебные ошибки и некомпетентность врачей (73,7%).
2. Недостаток специалистов и медикаментов, сбои в работе медицинского оборудования (23,6%).

Таким образом, хорошо видно, что основная масса проблем кроется не в плохом уровне экспертизы качества или отсутствии необходимой инфраструктуры, а в людях. Если точнее - все дело в низкой квалификации персонала и слабой организационной работе лечебных учреждений. Следовательно, для улучшения качества медицинской помощи нужны реформы в системе подготовки кадров, постоянное повышение квалификации и обеспечение комфортных условий труда.

Кроме того, нужно учитывать и тот факт, что уровень системы здравоохранения (как и, в принципе, всех социальных институтов) в России очень неоднороден и сильно зависит от региона. Есть клиники, в которых количество выявленных нарушений очень мало, но таких организаций не более 15% от общего числа. В связи с этим наряду с какими-то общегосударственными мероприятиями имеет смысл создание региональных программ развития здравоохранения.

Пути повышения качества медицинских услуг

Оптимальная структура системы здравоохранения и высокая эффективность работы каждой медицинской организации являются необходимым условием создания эффективной системы здравоохранения. Существует множество подходов и мнений, касательно наиболее оптимальных и подходящих для России путей улучшения качества медицинской помощи. Вот лишь некоторые из них:

• Совершенствование уже действующих и разработка новых нормативных актов в медицинской сфере. До сих пор нет закона, в котором было бы дано подробное разъяснение термину «качество медицинской помощи», а многие уже принятые документы функционируют лишь номинально (и хотя ответственность за разглашение врачебной тайны вроде бы как имеется и формально предусмотрена, в реальности отстоять свои права пациенту очень сложно);
• Повышение внимания к деятельности младшего и среднего персонала лечебных учреждений (медсестры, санитары, лаборанты и т.п.). Несмотря на то, что они выполняют значительные работы, в том числе и по обеспечению безопасности и высокого качества оказания медицинских услуг, и от них в большей степени зависит уровень удовлетворенности пациентов, условия труда на таких вакансиях и размер заработной платы оставляют желать лучшего. Из-за этого никакого серьезного отбора на эти специальности не проводится, и туда зачастую попадают люди, малопригодные для подобного вида деятельности;
• Повышение внимания к деятельности руководителей учреждений здравоохранения. Как показывает практика, на столь важные и ответственные посты назначаются лица, не обладающие требуемыми навыками и опытом работы. Речь идет в первую очередь о лидерских, организационных и психологических качествах, которыми, несомненно, должны обладать специалисты, претендующие на высокие должности;
• Необходимость реформирования системы подготовки медицинского персонала. Начиная с сентября 2017 года, в медицинских вузах полностью упраздняется такой элемент профессиональной подготовки, как интернатура. Каким образом вчерашний выпускник сможет интегрироваться в медицинских организациях, и как это скажется на КМП большой вопрос.

Одной из главных задач здравоохранения является обеспечение доступности медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, а также передовым достижениям медицинской науки. Если такая задача будет реализована в полной мере, то качество медпомощи в РФ будет на должном, высоком уровне.

Деятельность государства в этом направлении

Согласно принятой стратегии развития здравоохранения в РФ на 2015-2030 года уже проводится ряд мероприятий для улучшения КМП. Например, создана трехуровневая система распределения медицинских мощностей (дорогостоящего оборудования, узкопрофильных специалистов и т.д.). Предполагается, что эта мера позволит существенно увеличить эффективность оказываемых услуг, поскольку теперь врачи дефицитных специальностей будут равномерно рассредоточены по всем регионам РФ, и медицинская помощь станет доступнее. Также постепенно реализуется программа по усилению государственного контроля за денежными средствами, используемыми в рамках системы ОМС. В ближайшем будущем для этих целей в сферу обязательного медицинского страхования внедрят институт «финансово-экономических менеджеров», специалистов получивших профессиональное образование в области экономики здравоохранения. Кроме того, ежегодно планируются и проводятся мероприятия, нацеленные на улучшение демографической ситуации в государстве (пристальное изучение проблем младенческой смертности и средней продолжительности жизни).

УДК 616.1-082-07 (048.8) Обзор

проблемы и ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ (ОБЗОР)

Г. Ю. Сазанова - ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, доцент кафедры организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права, кандидат медицинских наук.

THE MAIN ISSUES AND THE WAYS OF IMPROVEMENT OF HEALTH CARE FOR PATIENTS WITH DISEASES OF THE CIRCULATORY SYSTEM (REVIEW)

G. Yu. Sazanova - Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Public Health Care Organization and Medical Law, Assistant Professor, Candidate of Medical Science.

Дата поступления - 03.12.2013 г. Дата принятия в печать - 3.03.2014 г

Сазанова Г.Ю. Проблемы и пути совершенствования оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями органов кровообращения (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал 2014; 10(1): 27-31.

Изучены нормативно-правовые акты и публикации отечественных ученых по проблемам оказания качественной медицинской помощи пациентам с заболеваниями органов кровообращения. Многие работы затрагивают вопросы невыполнения стандартов медицинской помощи: неравномерное распределение диагностических ресурсов по уровням оказания медицинской помощи с концентрацией их в стационарах многопрофильных лечебно-профилактических медицинских организациях. Проанализированы предлагаемые пути совершенствования оказания медицинской помощи.

Ключевые слова: медицинская помощь, стандарты, заболевания органов кровообращения.

Sazanova GYu. The main issues and the ways of improvement of health care for patients with diseases of the circulatory system (review). Saratov Journal of Medical Scientific Research 2014; 10(1): 27-31.

Regulations and publications on the provision of quality health care for patients with diseases of the circulatory system of the native scientists have been studied. The majority of the issues concerns the disorganization of health care standards: the uneven distribution of diagnostic resources mostly in the hospitals and preventive health care organizations. The proposed ways to improve the patient care have been analyzed.

Key words: medical care, standards, circulatory disorders.

Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 г № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установил основные приоритеты в области охраны здоровья населения и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий, основными из которых являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; доступность и качество медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; приоритет профилактики в сфере охраны здоровья. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения, наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации; возможностью выбора медицинской организации и врача; применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; установлением требований к размещению медицинских организаций государственной и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения .

Основным стратегическим направлением совершенствования качества медицинской помощи

E-mail: [email protected]

является создание всех необходимых условий с целью удовлетворения потребностей населения в качественном медицинском обеспечении на всех его этапах - от амбулаторно-поликлинического звена до специализированной помощи. Что касается доступности медицинской помощи (МП), то она законодательно рассматривается как один из основных принципов охраны здоровья населения Российской Федерации .

Согласно Концепции развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. в целях обеспечения устойчивого социально-экономического развития Российской Федерации одним из приоритетов государственной политики является сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни и повышения доступности и качества МП. Эффективное функционирование здравоохранения определяется основными системообразующими факторами:

Совершенствованием организации МП, направленной на формирование здорового образа жизни и оказание качественной бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в рамках государственных гарантий;

Развитием инфраструктуры и ресурсного обеспечения здравоохранения, включающего финансовое, материально-техническое и технологическое оснащение медицинских организаций.

Указанные факторы являются взаимозависимыми и взаимоопределяющими на всех этапах развития системы здравоохранения .

Смертность и инвалидизация населения Российской Федерации более чем на 50% обусловлены болезнями органов кровообращения, в связи с чем одной из ведущих задач современного здравоохранения является установление причин и предупреждение возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы .

В основу непрерывности повышения качества медицинской помощи как главные ориентиры должны быть заложены совершенствование и усиление стимулирующей роли хозяйственного механизма в интенсификации работы органов и учреждений здравоохранения, установление зависимости фонда оплаты труда от конечных результатов деятельности медицинского персонала. При этом в обеспечении непрерывности повышения качества медицинского обслуживания главное место отводится использованию методических, нормативно-правовых документов, в том числе медицинских стандартов .

В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:

1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;

2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;

3) возможностью выбора медицинской организации и врача;

4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП .

В современных условиях достижение высокого уровня качества медицинской помощи (КМП) является одной из основных целей системы здравоохранения и в то же время критерием ее оценки. Система контроля качества медицинской помощи нашла нормативное отражение также в приказе Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Во всех нормативных документах указано на необходимость соблюдения стандартов медицинской помощи .

Оказание плановой медицинской помощи взрослому населению при болезнях системы кровообращения федеральными учреждениями и учреждениями субъектов Российской Федерации регулируется Порядком оказания медицинской помощи этой категории больных, утвержденным приказом МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. № 918н, который регламентирует оказание кардиологической помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи; скорой, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Перечисленные виды медицинской помощи могут оказываться амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации). Согласно Положению об организации деятельности кардиологического отделения в структуре отделения рекомендуется предусматривать помещение для

проведения специальных лечебно-диагностических манипуляций и процедур (временная эндокардиаль-ная электростимуляция, внутриаортальная баллонная контрпульсация и др.), что требует приобретения специального медицинского оборудования, подготовки соответствующих высококвалифицированных медицинских кадров .

Переход с 2013 г. на преимущественно одноканальное финансирование медицинской помощи в рамках системы ОМС вызвал необходимость реализации на уровне региона комплекса организационных мероприятий по подготовке и включению в тариф на оплату медицинской помощи за счет ОМС расходов на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходов на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, приобретение оборудования. Внедрение полного тарифа оплаты медицинской помощи за счет средств системы обязательного медицинского страхования должно осуществляться с учетом необходимости выполнения стандартов оказания медицинской помощи, установленных Минздравсоц-развития России, а также на основе эффективных способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результаты деятельности .

Объемы средств, выделяемые на внедрение стандартов оказания медицинской помощи в каждом регионе, зависят от текущей обеспеченности обязательного медицинского страхования .

Нельзя не учитывать особенности системы организации МП в стране (объем финансирования системы здравоохранения, способы оплаты медицинских услуг поставщикам, подходы к решению кадровых вопросов и вопросов материально-технического обеспечения системы, механизмы регулирования реализации принципов социальной справедливости в решении вопросов доступности первичной и специализированной дорогостоящей медицинской помощи) . При этом важна роль стандартов, которые позволяют обеспечить единый подход при обеспечении МП и регистрации случаев заболеваемости .

Выбор тактики ведения конкретного пациента зависит от множества смежных причин: принятой в данной стране врачебной практики (способа формирования клинического врачебного мышления, способов создания и методов распространения национальных методических рекомендаций, приверженности врачей национальным рекомендациям, механизмов, обеспечивающих этапность ведения пациента) .

Стандарты медицинской помощи могут эффективно использоваться в обосновании ресурсного и финансового обеспечения отдельных медицинских организаций и системы оказания МП населению в целом. Это связано с тем, что технико-экономический компонент стандарта как раз и предназначен для анализа потребности в ресурсах и стоимости предоставления медицинских услуг. Более того, достоинством любой методики, в основе которой лежит стандартизованная последовательность лечебно-диагностических мероприятий, является тесная связь экономических рекомендаций с клиническим содержанием процесса диагностики и лечения, обеспечиваемая за счет медико-технологической части стандарта .

доставление медицинской помощи определенного объема и качества, нарушении лицензионных требований в части соответствия МП установленным стандартам, что обусловливает снижение не только медицинской, но и экономической эффективности здравоохранения .

Отмечается неравномерное распределение диагностических ресурсов по уровням оказания МП с концентрацией их в стационарах многопрофильных лечебно-профилактических учреждений крупных городов. Имеются серьезные недостатки в обеспечении ресурсами и организации деятельности диагностических подразделений первичного звена здравоохранения, в результате чего диагностические возможности его значительно ограничены. Основными причинами невыполнения стандартов медицинские работники считают неукомплектованность кадрами, отсутствие необходимой медицинской аппаратуры, реактивов для выполнения диагностических процедур и лекарственных препаратов .

Н. П. Ледяева, И. Н. Лаптева называют следующие нарушения при оказании медицинской помощи, выявленные в результате проверок:

Недостаточная материально-техническая база учреждений для выполнения стандартов медицинской помощи в полном объеме;

Недостаточная укомплектованность кадров или отсутствие специалистов;

Отсутствие подготовки у специалистов по вопросам экспертизы качества медицинской помощи;

Отсутствие утвержденных стандартов МП;

Несоблюдение стандартов медицинской помощи (необеспеченность лечебно-диагностического процесса, нарушения ведения учетно-отчетной документации, в том числе в указании объемов медицинской помощи и др.) .

Л. А. Бокерия с соавторами считает, что реальная клиническая практика отличается от моделей ведения пациентов, на основе которых созданы стандарты. В стандарте не учтены выполняемые в реальной клинической практике медицинские услуги, связанные с наличием у многих пациентов сопутствующей патологии. Часть медицинских услуг, указанных в стандарте, представляет собой отдельные действия врачебного осмотра, которые не могут учитываться в информационных системах. Отсутствие методики сопоставления стандартов и реальной клинической практики, формирования оценочных критериев на основе такого сопоставления не позволяет установить требования к оказанию лечебных и диагностических услуг, выполнять оценку контроля качества оказываемой помощи .

В. А. Ушаков, М. А. Демидова с соавторами провели анализ соответствия структуры назначения пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы средств по основным группам в соответствии с действующими стандартом оказания МП больным этой группы заболеваний, который показал, что пациенты получали как препараты, входящие в стандарт, так и те лекарственные средства, которые не были перечислены в нем .

О. Н. Смусева с соавторами считают, что необходимо проводить фармакоэпидемиологические исследования, которые способствуют приближению результатов медикаментозного лечения в повседневной практике к «идеальным» при условии следования медицинским стандартам .

Оценивая полноту выполнения лечебно-диагностического процесса на основе стандартов медицин-

ской помощи О. Ю. Александрова с соавторами отмечают, что в реальной клинической ситуации важно не само по себе соответствие медицинской помощи стандарту, а результат лечения - выздоровление, улучшение, достижение ремиссии заболевания. А результата можно достичь, не выполнив требования стандарта в полном объеме, и можно не достичь, выполнив все требования стандарта медицинской помощи. Реальны клинические ситуации, когда помимо основного заболевания у больного имеется несколько сопутствующих заболеваний, и применение стандартов медицинской помощи по каждому из имеющихся заболеваний приведет к перегруженности больного диагностическими и лечебными мероприятиями и лекарственными препаратами. С другой стороны, также реальны клинические ситуации, когда специфика состояния здоровья и заболевания пациента требует включения в план лечения дополнительных, не входящих в стандарты медицинской помощи лечебно-диагностических мероприятий .

По результатам исследований Е. В. Манухиной, Г. Б. Артемьевой, Ю. М. Беляева, Э. М. Черненко ресурсное наполнение медицинских стандартов значительно превышает стоимость законченного случая по нозологиям. Потребность в финансовых средствах на выполнение Территориальной программы ОМС, рассчитанной с учетом затрат на лечение по стандартам оказания медицинской помощи, несколько раз превышает утвержденную. В сложившейся финансовой обстановке стоимость стандарта оказания МП определяется из нормативной длительности пребывания в стационаре и тарифа койко-дня, то есть по «законченному случаю лечения». Расчет стоимости стандарта медицинской помощи, исчисленный через стоимость медицинских услуг, выше, чем рассчитанный по «законченному случаю» лечения .

М. Р. Андреева с соавторами на основании анализа результатов проведенных тематических экспертиз в Санкт-Петербурге систематизировали типичные ошибки в оказании МП разным группам больных и установили их причины. К числу наиболее частых причин системных ошибок относятся дефекты в организации медицинской помощи, ее недостаточное ресурсное обеспечение, недостаточная формализация медицинской документации на амбулаторном этапе помощи, недостаточная квалификация врачей. По мнению авторов, основными причинами, тормозящими дальнейшее совершенствование контроля качества оказания МП населению на соответствие стандартам являются отсутствие на федеральном уровне единой терминологии и согласованных методов оценки и недостаточно разработанная на федеральному ровне нормативная правовая база, определяющая обязательные требования к уровню качества для всех поставщиков медицинских услуг независимо от системы здравоохранения (государственной, муниципальной, частной) и источников финансирования медицинских услуг .

По мнению П. А. Воробьева, нужны стандарты территориального уровня. В протоколах сведена информация о том, что нужно делать, каков минимальный уровень помощи, гарантируемый государством, как оказывать помощь и в стационаре и в поликлинике, как проводить профилактику и осуществлять реабилитацию. В территориальных документах должна содержаться информация о том, как нужно делать. Например, в Протоколе по гипертонии написано, что в ряде случаев больным необходимо

ЭхоКГ, дуплексное сканирование почечных артерий. Однако не во всех учреждениях региона эти процедуры выполняются, и в стандарте территориального уровня прописывается, где это можно сделать, в какое время какие необходимо прислать документы, чтобы записать пациента в очередь, нужна для этого госпитализация и т.д. Кроме того, конкретизируется экономическая составляющая, формируется тариф на оказание медицинской помощи, ведь за нее платит территориальный фонд ОМС и бюджет. И именно здесь требуется сбалансировать платежеспособность региона и объем помощи, обосновать при необходимости субвенции из Федерального фонда ОМС. Основой финансирования медицинской помощи является стандарт .

Таким образом, в настоящее время имеется четко структурированная нормативно-правовая база оказания медицинской помощи, включающая программу государственных гарантий, стандарты и порядки оказания МП пациентам с заболеваниями органов кровообращения, что позволяет сконцентрировать усилия здравоохранения на социально значимых проблемах и гарантировать населению определенный уровень качества МП на разных этапах ее оказания. При этом учеными выявлены структурно-стоимостные диспропорции при оказании МП этой группе больных, которые требуют проведения более углубленного анализа для выяснения причин невыполнения стандартов.

References (Литература)

1. Federal Law on the basis of health protection in the Russian Federation. 21.11.2011 № 323-FZ. http://www.rg.ru/2011/11/23/ zdorovie-dok.html (20.11.2013) (Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ. http://www.rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html)

2. Seregina IF, Lindenbraten AL, Grishina NK. The Russian Federation population opinions of quality and availability of medical care: the results of sociological survey. Problemy Sotsialnoi Gigieny, Zdravookhraneniya, i Istorii Meditsiny 2009; (5): 3-7. Russian (Серегина И. Ф., Линденбратен А. Л., Гришина Н. К. Результаты социологического исследования мнения населения Российской Федерации о качестве и доступности медицинской помощи. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2009; (5): 3-7.)

3. Ob utverzhdenii Gosudarstvennoj programmy Rossijskoj Federacii «Razvitie zdravoohranenija»: rasporjazhenie Pravitel"stva RF ot 24.12.2012 № 2511 -p. http://www.rosminzdrav.ru/health/zdravo2020/72 (20.11.2013) Russian (Об утверждении Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения»: распоряжение Правительства РФ от 24 дек. 2012 г. № 2511-p. http://www.rosminzdrav.ru/health/zdravo2020/72)

4. Turaev RG, Voit LN, Abbasova ES. Morbidity of the population of Amur region. Kazan Medical Journal 2010; 91 (4): 540-542. Russian (Тураев Р Г., Войт Л. Н., Аббасова Е. С. Заболеваемость населения Амурской области. Казанский медицинский журнал 2010; 91 (4): 540-542.)

5. Schepin OP, Belov VB. The role of public health in the population health formation. Problemy Sotsialnoi Gigieny, Zdravookhraneniya, i Istorii Meditsiny 2007; (3): 1-5. Russian (Щепин О. П., Белов В. Б. Роль здравоохранения в формировании общественного здоровья. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2007; (3): 1-5.)

6. Sazanova GYu. The peculiarities of morbidity, disability and mortality paramertes of the population in Saratov region. Kubanskii nauchnyi meditsinskii vestnik 2012; (1): 144-146. Russian (Сазанова Г. Ю. Особенности заболеваемости, инвалидности и смертности населения Саратовской области. Кубанский научный медицинский вестник 2012; (1): 144-146.)

7. Saaklyan JA. The quality of medical care and the standardization in public health of Armenia. Problemy Sotsialnoi Gigieny, Zdravookhraneniya, i Istorii Meditsiny 2008; (5): 48-51. Russian (Саакян Ж. А. Качество медицинской помощи и стандартизация в здравоохранении Армении. Проблемы соци-

альной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2008; (5): 48-51.)

8. Ob objazatel"nom medicinskom strahovanii v Rossijskoj

Federacii: Federal"nyj zakon ot 29.11.2010 №326-FZ.

http://www.rg.ru/2010/12/03/oms-dok.html (20.11.2013) Russian (Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: Федеральный закон от 29 нояб. 2010 г. № 326-ФЗ. http://www.rg.ru/2010/12/03/oms-dok.html)

9. Lindenbraten AL, Kovaleva VV. Kontrol" kachestva organizacii medicinskoj pomoshhi: sovremennye podhody. Zdravoohranenie 2011; (6): 50-55. Russian (Линденбра-тен А. Л., Ковалева В. В. Контроль качества организации медицинской помощи: современные подходы. Здравоохранение 2011; (6): 50-55.)

10. Ob utverzhdenii Porjadka okazanija medicinskoj pomoshhi bol"nym s serdechno-sosudistymi zabolevanijami: prikaz Ministerstva zdravoohranenija RF ot 15.11.2012 №918n. www.consultant.ru/ LAW_141223/ (13.11.2013) Russian (Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями: приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 нояб. 2012 г. № 918н. www.consultant.ru/ LAW_141223/)

11. Efimova NK. Regional healthcare modernization programs: methodology development and implementation of indicators. Voprosy jekonomiki i upravlenija zdravoohraneniem 2011; (6): 19-35. Russian (Ефимова Н. К. Региональные программы модернизации здравоохранения: методика разработки и индикаторы реализации. Вопросы экономики и управления здравоохранением 2011; (6): 19-35.)

12. Report of T. Golikovoj in Russian forum of medical workers. Voprosy jekonomiki i upravlenija zdravoohraneniem 2011; (6): 2-8. Russian (Доклад Т. Голиковой на Всероссийском форуме медицинских работников. Вопросы экономики и управления здравоохранением 2011; (6): 2-8.)

13. Balrova YuB, Samorodskaya IV, Kozyrev OA. Peculiarities of health care standardization in practice. Problemy standartizacii v zdravoohranenii 2010; (5-6): 37-43. Russian (Ба-трова Ю. В., Самородская И. В., Козырев О. А. Особенности стандартизации медицинской помощи в практическом здравоохранении. Проблемы стандартизации в здравоохранении 2010; (5-6): 37-43.)

14. Shibkov NA, Nikilina OYu. The role of standards in infotainment of diagnostic and treatment of patients with arterial hypertension. Problemy standartizacii v zdravoohranenii 2010; (9-10): 19-22. Russian (Шибков Н. А., Никилина О. Ю. Роль стандартов в информационном сопровождении лечебно-диагностического процесса при оказании медицинской помощи больным гипертонической болезнью. Проблемы стандартизации в здравоохранении 2010; (9-10): 19-22.)

15. Recommendations of the Russian Scientific Society of Clinical Electrophysiology, but the pacing and arrhythmology conducting clinical electrophysiology, catheter ablation and implantation of antiarrhythmic devices. Moscow, Zolotoj abrikos, 2006. Russian (Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции но проведению клинических электрофизиологических исследований, катетерной абляции и имплантации антиаритмических устройств. M.: Золотой абрикос, 2006.)

16. Manukhina eV, Artemyeva GB. Role of standards in the increase of healthcare efficiency and medical aid quality. Social"nye aspekty zdorov"ja naselenija 2012; (5): 1-6. Russian (Манухина Е. В., Артемьева Г. Б. Роль стандартов в повышении эффективности здравоохранения и качества медицинской помощи. Социальные аспекты здоровья населения 2012; (5): 1-6.)

17. Yerugina MV. Medical care provided at hospital cardiological department compared with the approved standards. Problemy standartizacii v zdravoohranenii 2008; (6): 27-30. Russian (Еругина М. В. Оценка соответствия объема медицинской помощи, оказанной в кардиологическом отделении стационара, установленным стандартам. Проблемы стандартизации в здравоохранении 2008; (6): 27-30.)

18. Martjushov Si, Luzhbinina TV, Saharova ON. Assessment of compliance with standards in acute coronary syndromes an urban hospital. Cardiovascular Therapy and Prevention 2008; (7, Suppl. 1): 234-235. Russian (Мартю-шов С. И., Лужбинина Т. В., Сахарова О. Н. Оценка соблюдения стандартов при остром коронарном синдромев условиях

городской больницы. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; (7, Прил. 1): 234-235.)

19. Sazanova GYu. Structural disproportions in regional medical standards in treatment of blood circulatory disorders. Saratov Journal of Medical Scientific Research 20l2; 8 (1): 3134. Russian (Сазанова Г. Ю. Структурные диспропорции при выполнении требований стандартов оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями органов кровообращения. Саратовский научно-медицинский журнал 2012; 8 (1): 31-34.)

20. Shestakov GS. Modern approaches calculation needs diagnostic resources departments of functional diagnostics. Voprosy ekonomiki i upravlenija dlja rukovoditelej zdravoohranenija 2011; (5): 20-24. Russian (Шестаков Г. С. Современные подходы расчета потребности диагностических ресурсов подразделений функциональной диагностики. Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения 2011; (5): 20-24.)

21. Sazanova GJu, Erugina M. V., Dolgova E. M., et al. Problems of regional and federal standards in the provision of medical care to patients with diseases of the circulatory. Problemy upravlenija zdravoohraneniem 2011; (5): 52-55. Russian (Сазанова Г. Ю., Еругина М. В., Долгова Е. М. и др. Проблемы применения региональных и федеральных стандартов при оказании медицинской помощи больным с заболеваниями органов кровообращения. Проблемы управления здравоохранением 2011; (5): 52-55.)

22. Ledjaeva NP, Lapteva IN. On the need for regulatory control measures on the quality of care. Vestnik Roszdravnadzora 2010; (5): 28-29. Russian (Ледяева Н. П., Лаптева И. Н. О необходимости нормативно-правового регулирования контрольных мероприятий по вопросам качества медицинской помощи. Вестник Росздравнадзора 2010; (5): 28-29.)

23. Bokerija LA, Stupakov IN, Samorodskaja IV, et al. Some problems of mismatch between actual clinical practice approved standards identified by information systems. Problemy standartizacii v zdravoohranenii 2008; (2): 13-18. Russian (Бо-керия Л. А., Ступаков И. Н., Самородская И. В. и др. Некоторые проблемы несоответствия реальной клинической практики утвержденным стандартам, выявленные с помощью информационных систем. Проблемы стандартизации в здравоохранении 2008; (2): 13-18.)

24. Demidova MA, Kirilenko NN. Analysis of the compliance structure of cardiovascular drugs of the current standard of medical care to patients with angina (for example, the cardiology department of Tver Regional Clinical Hospital). Kubanskii nauchnyi meditsinskii vestnik 2011; (4): 48-52. Russian (Демидова М. А., Кириленко Н. Н. Анализ соответствия структуры назначения сердечно-сосудистых средств действующему стандарту оказания медицинской помощи больным стенокардией (на примере кардиологического отделения ГУЗ ОКБ г. Твери). Кубанский медицинский вестник 2011; (4): 48-52.)

25. Ushakov VA. Analysis of the drug component of the standard of care for patients with uncomplicated acute myocardial infarction. Bjulleten" VSNC SO RAMN 2007; (1): 241242. Russian (Ушаков В. А. Анализ медикаментозной составляющей стандарта оказания медицинской помощи больным с неосложненными формами острого инфаркта миокарда. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН 2007; (1): 241-242.)

26. Kirilenko NN. Analysis of the compliance structure prescribing affecting the blood clotting system, the applicable

standard of care to patients with stable angina. Vrach-aspirant 2011 ; 42 (47): 277-281. Russian (Кириленко H. H. Анализ соответствия структуры назначения лекарственных средств, влияющих на систему свертывания крови, действующему стандарту оказания медицинской помощи больным стабильной стенокардией (на примере кардиологического отделения ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери). Врач-аспирант 2011; 42 (47): 277-281.)

27. Smuseva ON, Shatalova OV, Solovkina YuV. Analysis of drug consumption in angina treatment. Siberian Medical Journal 2012; (4): 79-82. Russian (Смусева О. Н., Шаталова О. В., Соловкина Ю. В. Анализ потребления лекарственных средств при лечении стенокардии. Сибирский медицинский журнал 2012; (4): 79-82.)

28. Aleksandrova OYu, Kuznetsova YuG, Vinokurov YeV. Evaluation of diagnostical and treatment process completeness on the basis of medical standards. Problemy standartizacii v zdravoohranenii 2012; (3-4): 3-8. Russian (Александрова О. Ю., Кузнецова Ю. Г., Винокуров Е. В.. Оценка полноты лечебно-диагностического процесса на основе стандартов медицинской помощи. Проблемы стандартизации в здравоохранении 2012; (3-4): 3-8.)

29. Manukhina EV, Artemyeva GB. Standardization as a base for medical care improvement in the ryazan region. Rossijskij mediko-biologicheskij vestnik imeni akademika I. P. Pavlova 2013; (1): 73-77. Russian (Манухина Е. В., Артемьева Г. Б..Стандартизация как основа совершенствования стационарной медицинской помощи в Рязанской области. Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова 2013; (1): 73-77.)

30. Beljaev JuM, Chernenko JeM. Increases in effectiveness and quality of medical services on the basis of the organizational-economic guarantee of observance of the contemporary standards. Vestnik Adygejskogo gosudarstvennogo universiteta. Ser. 5: Jekonomika 2012; (1): 205-212. Russian (Беляев Ю. М., Черненко Э. М. Повышение эффективности и качества медицинских услуг на основе организационно-экономического обеспечения соблюдения современных стандартов. Вестник Адыгейского государственного университета. Сер. 5: Экономика 2012; (1): 205-212.)

31. Andreeva MR, Karachevceva MA, Mahova OA, Shipacheva NV. Main tasks and prospects of development of the quality management system of medical care in St. Petersburg. Vestnik Roszdravnadzora 2010; (5): 22-27. Russian (Андреева М. Р, Карачевцева М. А., Махова О. А., Шипачева Н. В. Основные задачи и перспективы развития системы управления качеством медицинской помощи в С.-Петербурге. Вестник Росздравнадзора 2010; (5): 22-27.)

32. Vorob"ev P. A. Standardization system in health care as a sea of documents. Problemy standartizatsii v zdravookhranenii 2005; (8): 1-8. Russian (Воробьев П. А. Система стандартизации в здравоохранении как море документов. Проблемы стандартизации в здравоохранении 2005; (8): 1-8.)

33. Aleksandrova O. Ju. Obligation to comply with health care standards and practices of its provision. Pravovye voprosy v zdravookhranenii 2013; (6): 62-77. Russian (Александрова О. Ю. Обязательность соблюдения стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания. Правовые вопросы в здравоохранении 2013; (6): 62-77.)