Строение

Диагностика и лечение синдрома наличия полости в легочной ткани

Синдром очагового уплотнения легочной ткани.

Синдром очагового уплотнения легочной ткани наиболее часто связан с заполнением альвеол воспалительной жидкостью и фибрином, например, при пневмонии, кровью при инфаркте легкого, или замещением доли легкого соединительной тканью (пневмосклероз, карнификация доли легкого) вследствие длительного течения воспаления легкого, или опухолевой тканью.

Частой жалобой таких больных является одышка. При осмотре грудной клетки можно выявить отставание "больной" половины грудной клетки в акте дыхании. Голосовое дрожание над очагом уплотнения усилено. Над зоной уплотнения отмечаются притупление перкуторного звука или тупость – в зависимости от степени замещения воздуха экссудатом или другой тканью – до бедренной (печеночной) тупости. Смещаются границы легких в зависимости от локализации очага уплотнения (ложное смещение). При этом пораженный участок легкого может быть больше нормального, например, при скоплении в альвеолах экссудата, замещении опухолевой тканью, или меньше, при замещении воздушной ткани соединительной. При аускультации – патологическое бронхиальное дыхание над очагом уплотнения, усиление бронхофонии, а при наличии внутриальвеолярной экссудации – крепитация или, при скоплении жидкого секрета в бронхах – звучные (консонирующие) хрипы той же локализации. Рентгенологическое исследование выявляет очаг затемнения (т.е. уплотнения) на фоне темной воздушной легочной ткани.

Синдром полости в легком.

Синдром полости в легком встречается при абсцессе или туберкулезной каверне, распаде опухоли легкого, когда крупная полость свободна от содержимого и сообщается с бронхом. Другой разновидностью полостных образований являются кисты легких, которые могут быть заполнены жидкостью или содержать воздух. Кисты бывают врожденными и приобретенными, например, после пневмонии, разрешившейся с остаточными явлениями. Морфологической особенностью кисты является наличие соединительнотканной оболочки. При этом различают тонкостенные кисты, угрожаемые внезапным разрывом и осложнением пневмотораксом, и кисты с толстыми стенками.

При осмотре грудной клетки больных с полостными образованиями в легком отмечается отставание "больной" половины в акте дыхания. Голосовое дрожание над полостью усилено вследствие резонанса звуковых волн. Перкуторно над крупной полостью, расположенной на периферии легкого, определяется тимпанический звук; при очень больших размерах полости возможен металлический оттенок тимпанического звука. При аускультации над полостью, сообщающейся с бронхом, выслушивается амфорическое дыхание, усиление бронхофонии, а при наличии содержимого в полости – средне- и/или крупнопузырчатые влажные хрипы. Внимание! Если на периферии выслушиваются средне- и крупнопузырчатые хрипы следует думать о наличии в данном участке легкого полости, так как на периферии нет бронхов среднего и крупного калибра. Рентгенологическое исследование подтверждает наличие полости в легком.

Полость в легочной ткани может возникать вследствие жизнедеятельности гноеродных микробов (абсцесс), специфических бактерий (туберкулезная каверна), паразитарной инфекции (эхинококк), распада опухолей и другого.

Полость может быть одна или несколько.

Часто она вначале бывает замкнутой, затем происходит прорыв в бронх (плевральную полость), и полость наполняется воздухом.

Ведущие симптомы:

Кашель с мокротой;

Кровохарканье;

Тимпанит при перкуссии;

Амфорическое дыхание;

Звучные крупно- или среднепузырчатые хрипы.

Пороки развития: открытые бронхолегочные кисты, кистозные бронхоэктазы.

Эмфизема легких с эмфизематозными пузырями или воздушными мешками в основании легких.

Клиническая картина наиболее часто встречающихся инфекционных деструкций и туберкулеза легких.

Абсцесс и гангрена легкого объединяются термином «острые инфекционные деструкции легких».

Классификация (Н.В. Тутов, 1998 г.):

По этиологии - в зависимости от вида возбудителя;

По патогенезу - бронхиальные, гематогенные, травматические;

По клинико-морфологической форме - гнойные абсцессы, гангренозные абсцессы, гангрена легкого;

По распространенности - с поражением сегмента, доли (одной или более), единичные, множественные, односторонние, двусторонние;

По тяжести течения - легкое, средней тяжести, тяжелое;

По наличию осложнений - неосложненные и осложненные (легочным кровотечением, бактериемическим шоком, эмпиемой плевры, сепсисом).

В клинической картине инфекционных деструкции выделяется два периода: до прорыва гнойника в бронх и после прорыва или его вскрытия. Такое деление на периоды условно, так как они не всегда бывают достаточно хорошо выражены.

Начало заболевания обычно острое, повышается температура до 39 "С вечером и на 3-4 °С меньше утром (гектическая лихорадка) с ознобами и проливными потами. На стороне поражения появляется боль, усиливающаяся при глубоком дыхании. С первых дней появляется сухой, мучительный кашель (может и отсутствовать). Возникает дыхательная недостаточность, которая проявляется одышкой. При осмотре - бледность, умеренный цианоз, цианотичный румянец, на стороне поражения, тахипное - до 30 и более в 1 минуту. Тахикардия (часто не соответствует температуре), возможна артериальная гипотензия.

Объективно - картина массивной пневмонии: притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание, хрипы или не прослушиваются, или необильные влажные, крепитация.

Через несколько дней или недель происходит вскрытие абсцесса в бронх. Появляется обильная гнойная мокрота «полным ртом» (иногда до 1 л за сутки) с неприятным или зловонным запахом. Состояние пациента облегчается, снижается температура тела. Количество мокроты постепенно уменьшается, исчезает зловонный запах. Над местом притупления появляются тимпанит, амфорическое дыхание, сухие и влажные разнокалиберные хрипы.

При гангрене легкого после освобождения мокроты состояние не улучшается, остается тяжелым и ухудшается. Процесс распространяется на соседние участки.

Больные погибают от нарастающей интоксикации, дыхательной недостаточности и присоединившихся осложнений (легочное кровотечение, бактериемический шок).

ДМИ. Обязательные: ОАК - гиперлейкоцитоз или лейкопения (при гангрене), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

БАК - гипопротеинемия, диспротеинемия.

AM - на МТ (ВК).

Рентгенография - затемнение гомогенное округлой формы; после вскрытия - полость округлой формы с четким внутренним контуром и горизонтальным уровнем между затемнением снизу и просветлением сверху.

По показаниям: томография, бронхография.

Туберкулез легких - см. в описании синдрома кровохаркания и легочного кровотечения.

Рис. 2. Рентгенологическая картина полостных образований в легких: а - при абсцессе; 6 - кисте; в - раке; г - эхинококке; д -. кавернозном (фаза обсеменения) туберкулезе; е - фибриозно-кавернозном туберкулезе

Дифференциальный диагноз

Зная симптомы и клиническую картину инфекционных деструкции легких, можно легко отличить их от других заболеваний с образованием полости в легких.

Для туберкулеза характерны контакт с лихорадящими больными, длительный субфебрилитет, длительный сухой или влажный кашель, кровохарканье, скудная физикальная картина в начальных стадиях болезни.

Решающее значение имеет трехкратно бактериоскопии мокроты и рентгенологическое исследование.

Для рака легких характерны: пожилой возраст, онконаследственность, наличие хронического заболевания дыхательной системы, кровохарканье, исхудание. В ОАК - анемия и увеличение СОЭ, на рентгенограмме - округлая тень с просветлением (не всегда с наличием горизонтального уровня).

Эмфизематозные буллы образуются чаще у пожилых людей, у длительно болеющих бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких, бронхоэктатической болезнью.

Объективно - признаки эмфиземы легких (бочкообразная форма грудной клетки, ослабленное жесткое дыхание, коробочный перкуторный звук по всей поверхности грудной клетки и тимпанический - в нижне-боковых отделах грудной клетки.

Признак	Абсцесс легкого	Инфильтративный туберкулез	Рак легкого	Бронхоэктатическая болезнь
Начало заболевания	Острое с ознобами	Чаще «стертое»	«Стертое»	Периодически обострения и ремиссии
Температура	Высокая	Чаще субфебрильная	Нормальная	Субфебрильная при обострении
Мокрота	Гнойная или гнилостная, обильная, 3-слойная	Серозно-гнойная, без запаха	Скудная, слизистая, кровянистая	Слизисто-гнойная, 2-слойная
Микрофлора	Разнообразная	Микобактерии туберкулеза	Отсутствует	Разнообразная
Физикальные	Разнообразные	Скудные	Скудные	Разнообразные
Рентгенологическая локализация процесса	Преимущественно нижние доли	Преимущественно верхние доли, реже нижние	Любая	Преимущественно нижние доли
Стенки полости	Ровные	Гладкие	Неровные	-
Уровень жидкости в полости	Характерно	Не характерно	Не характерно	Полости нет

Эмфизема легких с эмфизематозными пузырями или воздушными мешками в основании легких

Неотложная помощь

На высоте лихорадки - ввести внутримышечно 2-4 мл 50% раствора анальгина с 1 мл 1% раствора димедрола, подать увлажненный кислород.

Применить физическое охлаждение - обложить пациента пузырями со льдом или влажными простынями.

При выделении обильной мокроты - обеспечить пациента закрытой плевательницей с дезодорирующим раствором.

Тактика фельдшера

Пациентов с острыми гнойными деструкциями легких в сочетании с лихорадочным синдромом следует госпитализировать в терапевтическое или пульмонологическое отделение.

.
Рентгенологическим методом чаще всего выявляют круглую тень в легочном поле. Особенности этой тени зависят от ее структуры, плотности ткани, а также наличия внутри полости, стенок полости и содержимого полости, которым может быть воздух и/или жидкость. Вследствие этого различают:
шаровидное или овоидное образование в легочной ткани;
ограниченное округлое просветление, представляющее собой ограниченный светлый участок в легочном поле, замкнутый непрерывной кольцевидной тенью - полостное образование.
Тонкостенная полость, наполненная воздухом, дающая кольцевидную замкнутую тень с просветлением внутри и являющаяся рентгенологической находкой, характерна для неосложненной кисты легкого. При наличии клинической симптоматики, характерной для стафилококковой деструкции легкого, такая тень свидетельствует об образовании полости деструкции, заполненной воздухом, на дне которой может быть небольшое количество жидкости (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма больного Я., 28 лет, в прямой проекции. В среднем легочном поле определяются две тонкостенные полости размерами 2x1,5 см и 4x3,5 см, заполненные воздухом. На дне большей полости определяется небольшое количество жидкости. Стафилококковая деструкция легкого

Характерную кольцевидную замкнутую тень с толстыми стенками и круглым просветвлением внутри, нередко в сочетании с затемнением нижней части образования, отделенного горизонтальным уровнем от просветления (жидкость на границе с воздухом), дают полостные образования в легочной паренхиме при наличии сообщения полости с наружным воздухом. Образование таких полостей характерно для абсцессов легкого (рис. 2), а при наличии секвестров внутри полости - гангренозных абсцессов (рис. 3), дренируемых через бронхиальное дерево.

Рис. 2 . Рентгенограмма больного К., 38 лет, в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях. В S6 правого легкого определяется кольцевидная замкнутая тень с толстыми стенками - полость, заполненная жидкостью (2/3 объема полости) с горизонтальным уровнем и воздухом. Абсцесс правого легкого, частично дренируемый через бронх

Рис. 3. Рентгенограмма больного Ю., 21 года, в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях. В нижней доле правого легкого определяется большая толстостенная полость с несколькими мелкими секвестрами внутри. Гангренозный абсцесс правого легкого

Во многих случаях кольцевидные замкнутые тени (ограниченные замкнутые просветления) в легком определяются при туберкулезной инфекции. На месте инфильтрации легочной ткани чаще всего формируются характерные полости распада - каверны. Рентгенологическими признаками кавернозного туберкулеза легких являются:
наличие одной кольцевидной тени округлой или овальной формы с четким внутренним и менее четким внешним контурами - каверны, которая заполнена воздухом (рис. 4);
жидкость в полости, как правило, не определяется. Толщина стенки каверны обычно не превышает 2-3 мм;
вокруг каверны могут быть несколько отдельных очаговых те
ней, небольшая фиброзная тяжистость;
излюбленная локализация каверны - верхние доли легких и 6-й сегмент.

Рис. 4 . Рентгенограмма больного X., 46 лет, в прямой проекции. В верхней доле левого легкого определяется сформированная "сухая" полость с четким внутренним и менее четким внешним контуром - каверна. Кавернозный туберкулез легких

Рис. 5. Рентгенограмма больного Т., 34 лет, в прямой проекции. В верхней доле правого легкого определяется большая "старая" каверна с четким внутренним контуром, а ниже - формирование нескольких дочерних каверн, вокруг которых - фиброзная тяжистость, очаги и инфильтраты. Бронхогенная диссеминация в левое легкое. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Рис. 6. Прямая бронхограмма. Кистозная гипоплазия левого легкого

Характерным рентгенологическим признаком периферической опухоли легкого является неправильной или правильной формы круглая или овоидная тень - шаровидное образование в легочной паренхиме.
У меньшей части больных с периферическим раком легкого в центре затемнения возникает просветление - распад опухолевой ткани с образованием полости, имеющей толстую стенку. Внутренняя поверхность полости чаще шершавая и имеет зубцы, направленые внутрь. Диаметр опухолевого образования может достигать 20 см и более. Часто определяется также дорожка лимфангоита от опухоли к корню легкого и увеличенные в нем лимфатические узлы.
При наличии полостного образования в легком характер патологического процесса уточняется проведением фибробронхоскопии для исключения центрального рака легкого и определения состояния бронхиального дерева. Наличие ограниченного гнойного эндобронхита с большим количеством бронхиального секрета может быть косвенным свидетельством дренирования полости абсцесса через бронхиальное дерево. Заключительным этапом диагностики в большинстве случаев является проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии органов грудной клетки , определяющей анатомо-топографическую характеристику патологического процесса.

Рис. 7. Рентгенограмма больной Н., 48 лет, в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях. В прикорневой зоне правого легкого (предположительно - в S6) определяются округлой формы затемнение - шаровидное образование размером 3x4 см, нечеткость контура правого купола диафрагмы, гиповентиляция нижней доли правого легкого

В большинстве случаев предполагается, что выявленная рентгенологическим исследованием округлая тень в легочном поле является свидетельством поражения легочной паренхимы (рис. 7). Однако окончательно о топографии рассматриваемого образования можно судить только после проведения компьютерной томографии, которая нередко выявляет локализацию процесса в заднем средостении.
Компьютерная томография дает ценную информацию о средостении, а также состоянии различных групп лимфатических узлов. Хорошо известно, что лимфатические узлы чаще вовлекаются в процесс при туберкулезе и раке легкого. Наличие обызвествления в них свидетельствует в пользу туберкулеза легких. В остальных случаях для верификации диагноза при возможности используют пункционную (преимущественно - чрезбронхиальную) или операционную биопсию лимфатических узлов с последующим гистологическим исследованием. Большое диагностическое значение имеет многократно (не менее 3-5 исследований) повторяемое общее и цитологическое исследование мокроты. Гнойный характер мокроты больше свидетельствует в пользу абсцесса легкого. Обнаружение в мокроте микобактерий туберкулеза является диагностическим критерием туберкулеза легких, атипичных клеток - ракового процесса.

Принципы лечения:

Определяющим моментом в лечебной тактике при наличии синдрома полостного образования в легком является проведение максимально быстрой и качественной дифференциальной диагностики. Достоверность диагноза - основа успешного лечения.
При осложненных кистах, кистозной гипоплазии, эхинококкозе и раке легкого основным методом лечения является хирургический - удаление патологического образования путем сегментарной или атипичной резекции легкого, лобэктомии, иногда - пульмонэктомии. В зависимости от конкретной этиологии применяются дополнительные (вспомогательные) методы лечения. При нагноении кистозной гипоплазии - это консервативное противовоспалительное лечение, при раке легкого - лучевая и противоопухолевая химиотерапия.
Основу лечения инфекционных деструкций легких составляют консервативные методы лечения, включающие при необходимости - дренирование полости/полостей деструкции, а при возникновении осложнений - оперативные методы. При абсцессе и гангрене легкого применяются интенсивные методы лечения, включающие антибактериальную фармакотерапию, эндобронхиальную санацию, дезинтоксикационное и симптоматическое лечение. В зависимости от конкретной клинической ситуации они активно сочетаются с хирургическими методами - дренированием полости абсцесса по Бюллау, резекциями легкого.
Лечение кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулезов легкого представляет собой сложную терапевтическую задачу. В основе такого лечения лежит комбинированная противотуберкулезная химиотерапия, часто с применением препаратов резерва. При недостаточной эффективности и рефрактерное к химиотерапии применяются хирургические методы лечения.

Литература:

Сахарчук И.И., Ильницкий Р.И., Дудка П.Ф. Воспалительные заболевания бронхов: дифференциальная диагностика и лечение. - К.: Книга плюс, 2005. - 224 с.

1 . Этот синдром связан с наличием полостных образований, имеющих плотную, более или менее гладкую стенку, нередко окружённую инфильтратом или фиброзной тканью (каверна, абсцесс, кис та). Симптоматика в каждом конкретном случае зависит от многих условий.

Размеры полости.

Глубина ее расположения.

Содержимое полости: только воздух (пустая полость), воздух вместе с некоторым количеством жидкости (например, воздух и экссудат).

Сообщение полости с дыхательными путями (через дренирующий бронх), изолированная полость.

Распадающийся (с опорожнением) инфильтрат лёгкого:

Абсцедирующая пневмония;

Абсцедирующий инфаркт лёгкого;

Туберкулёз (каверна) лёгких;

Гранулематозный очаг (гранулематоз Вегенера).

Кисты (врождённые и приобретённые).

Признаки:

Для больших, поверхностно расположенных и изолированных гадостей вне зависимости от их содержимого характерно ослабление голосового дрожания. Если полость сообщается с бронхом и хотя бы частично содержит воздух, перкуторный звук имеет тимпанический оттенок. Над полостью, заполненной жидкостью, отмечают притупление или абсолютную тупость.

При аускультации над изолированной воздушной полостью дыхание не выслушивается. Если полость имеет сообщение с дренирующим бронхом, выслушиваемое бронхиальное дыхание (дыхательные шумы легко проводятся от голосовой щели по дыхательным путям) в результате резонанса звука в полости может приобрести металлический.

Полость, частично содержащая жидкость, нередко становится источником образования влажных хрипов, носят звонкий характер, так как их проведение усиливается окружающей уплотнённой инфильтрированной тканью.

Аускультативно:

Стенотический шум, усиливающий бронхиальное дыхание и возникающий в месте сообщения полости (каверны) с дренирующим бронхом.

Рентгенологические изменения:

Часто выявляют полости в лёгком. КТ позволяет обнаружить характерные множественные небольшие полости (кисты), формирующиеся на поздней стадии фиброзирующего альвеолита («сотовое лёгкое»).

2. Пневмоторакс.

Сущность синдрома - патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой вследствие нарушения целостности грудной клетки или легкого.

Основные жалобы: резкая боль в грудной клетке

Осмотр: отставание пораженной части грудной клетки в акте дыхания, асимметрия грудной клетки за счет выбухания межреберных промежутков

усиление над местом компрессионного ателектаза

Перкуторный звук: в месте компрессионного ателектаза притупление, в основном тимпанит

Основной дыхательный шум: дыхание отсутствует

Симптомы при спонтанном пневмотораксе:

Жалобы на внезапное (после провоцирующего момента) возникновение резких колющих болей в груди, сухой кашель (раздражение плевральной рефлексогенной зоны воздухом), нарастающую одышку (результат острой дыхательной недостаточности);

При осмотре: на стороне поражения увеличение в объеме грудной клетки, сглаженность межреберных промежутков и отставание в акте дыхания;

При перкуссии: основной признак - тимпанический перкуторный тон над пораженным легким.

Дополнительный признак: в зоне компрессионного ателектаза - притупление перкуторного тона.

При аускультации; основной признак: дыхание резко ослаблено

или отсутствует, побочных дыхательных шумов нет. Дополнительный признак: над зоной компрессионного ателектаза бронхиальное дыхание.

В анамнезе у больного с пневмотораксом, имеются указания на предшествующие заболевания легких, указывающие на возможность развития диффузной или ограниченной эмфиземы. Начало внезапное, после приступа кашля, резкого физического напряжения, ушиба грудной клетки.

Полость может быть одна или несколько.

Кашель с мокротой;

Тимпанит при перкуссии;

Звучные крупно- или среднепузырчатые хрипы.

Пороки развития: открытые бронхолегочные кисты, кистозные бронхоэктазы.

Эмфизема легких с эмфизематозными пузырями или воздушными мешками в основании легких.

Клиническая картина наиболее часто встречающихся инфекционных деструкций и туберкулеза легких.

Абсцесс и гангрена легкого объединяются термином «острые инфекционные деструкции легких».

Классификация (Н.В. Тутов, 1998 г.):

По этиологии - в зависимости от вида возбудителя;

По патогенезу - бронхиальные, гематогенные, травматические;

По клинико-морфологической форме - гнойные абсцессы, гангренозные абсцессы, гангрена легкого;

По тяжести течения - легкое, средней тяжести, тяжелое;

Начало заболевания обычно острое, повышается температура до 39 ‘С вечером и на 3-4 °С меньше утром (гектическая лихорадка) с ознобами и проливными потами. На стороне поражения появляется боль, усиливающаяся при глубоком дыхании. С первых дней появляется сухой, мучительный кашель (может и отсутствовать). Возникает дыхательная недостаточность, которая проявляется одышкой. При осмотре - бледность, умеренный цианоз, цианотичный румянец, на стороне поражения, тахипное - до 30 и более в 1 минуту. Тахикардия (часто не соответствует температуре), возможна артериальная гипотензия.

БАК - гипопротеинемия, диспротеинемия.

По показаниям: томография, бронхография.

Туберкулез легких - см. в описании синдрома кровохаркания и легочного кровотечения.

Решающее значение имеет трехкратно бактериоскопии мокроты и рентгенологическое исследование.

xn--80ahc0abogjs.com

2. Клиническая картина

Больные предъявляют жалобы на кашель с гнойной мокротой, озноб и лихорадку (до вскрытия абсцесса), с большими колебаниями температуры, кашель с отделением мокроты «полным ртом», одышку (после вскрытия гнойника). При осмотре не удается выявить каких-либо специфических для этого синдрома изменений. При длительно существующем абсцессе или каверне возможно исхудание больного, обусловленное инфекционной интоксикацией; больной имеет вид лихорадящего больного, пальцы рук напоминают «барабанные палочки», ногти в виде «часовых стекол». Для выявления синдрома полости объективными методами должны иметь место следующие данные: полость в легких должна иметь размер не менее 4 см в диаметре; полость должна быть расположена вблизи грудной стенки; окружающая полость легочная ткань должна быть уплотненной; стенки полости должны быть тонкими; полость должна сообщаться с бронхом и содержать воздух.

При пальпации грудной клетки может выявляться болезненность по межреберьям на больной стороне (за счет вовлечения в процесс костальной плевры). Голосовое дрожание может быть усилено, при глубоком расположении абсцесса оно часто не изменено. При перкуссии грудной клетки определяется тупой, притупленный или притупленно-тимпанический звук (до вскрытия абсцесса) и тимпанический звук (после вскрытия абсцесса). Над полостью определяется притупленно-тимпанический перкуторный звук, при большом ее размере - с металлическим оттенком. Если полость сообщается с бронхом узким отверстием, при сильной перкуссии можно получить «шум треснувшего горшка».

Аускультативно дыхание над полостью бронхиальное или амфорическое. Выслушиваются звучные влажные крупнопузырчатые хрипы, которые могут исчезать вследствие закрытия мокротой просвета бронха и появляться вновь после откашливания. Выявляется положительная бронхофония. Достоверными физикальными признаками полости являются бронхиальное дыхание и крупнопузырчатые влажные хрипы, выслушиваемые на ограниченном участке. При лабораторном исследовании в крови выявляются нейтрофильный лейкоцитоз (15-25 х 109 /л) со сдвигом влево, резкое ускорение СОЭ до 50-60 мм/ч, токсическая зернистость нейтрофилов. Мокрота имеет гнойный характер, трехслойная, при микроскопическом исследовании выявляют большое количество лейкоцитов, эритроцитов, эластических волокон. В анализе мочи может наблюдаться умеренная протеинурия до 1,5-2 % (за счет развивающегося амилоидоза почек). Рентгенологически обнаруживается ограниченное просветление округлой формы, обычно на фоне окружающего затемнения. Внутри полости определяется горизонтальный уровень жидкости, смещающийся при перемене положения тела больного.

Синдром полости в легком

Полости чаще всего образуются в месте уже имеющегося инфильтрата (гангрена легкого, абсцесс, туберкулез). За счет этого присутствуют признаки, характерные для синдрома уплотнения легочной ткани.

Выявление признаков наличия полости в легком возможно, если полость соответствует определенным признакам: диаметр не менее 4 см, расположение близко к грудной стенке, сообщение с бронхом, содержит воздух и имеет гладкие стенки. В других случаях полости могут не выявляться при объективном исследовании, а лишь – при рентгенографии или компьютерной томографии легких.

Жалобы: одышка смешанного характера, усиливающаяся при нагрузке,

сначала сухой, затем продуктивный кашель со значительным количеством слизисто-гнойной, геморрагической мокроты (иногда мокрота отходит «полным

Общий осмотр: диффузный цианоз.

Осмотр грудной клетки.

Статический осмотр грудной клетки: уменьшение пораженной половины грудной клетки.

Динамический осмотр грудной клетки: отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании.

Пальпация грудной клетки: снижение эластичности, усиление (при большом окружающем инфильтрате) или ослабление (при большой воздухсодержащей полости) голосового дрожания на пораженной половине грудной клетки.

Перкуссия легких: притупленно-тимпанический звук, с металлическим оттенком (гладкостенная полость), звук «треснувшего горшка» над полостью, сообщающейся с бронхом.

Аускультация легких: ослабление везикулярного дыхания, появление патологического полостного бронхиального дыхания, влажные средне-, крупнопузырчатые хрипы на ограниченном участке над пораженным легким. Бронхофония усилена (при большом окружающем инфильтрате).

Рентгенография легких: овальная или округлая полость, возможно с горизонтальным уровнем равномерного затенения (жидкое содержимое), лучше определяется в боковой проекции.

Спирография: нарушение вентиляционной функции легких рестриктивного типа - уменьшение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при нормальном объеме форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1),индекс Тиффно >70%.

3.Синдром полости в легком. Причины. Результаты исследования грудной клетки физическими методами.

Причинами образования полости в легких служит ряд заболеваний: а) острый и хронический абсцесс легкого, б) туберкулез легкого, в) распад опухоли легкого, г) бронхоэктазы, д) кисты легких.

Жалобы больного зависят от характера заболевания. Классические физикальные симптомы полости появляются в тех случаях, когда полость: 1) свободна от содержимого, 2) сообщена с бронхом, 3) достаточно крупная.

Осмотр Отставание в акте дыхания больной полости грудной клетки.

Перкуссия Притупленно-тимпанический звук. При наличии поверхностно расположенной крупной полости- тимпанит высокий или низкий в зависимости от состояния стенок полости.

Аускультация Бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком. Бронхофония усилена.

Рентгенологически Участок просветления с уровнем жидкости.

1. Методы исследования больных с заболеваниями крови. Основные синдромы, их патогенез и клинические проявления. Диагностическое значение клинического анализа крови.

Лабораторные методы исследования. Кровь представляет собой жидкую циркулирующую по сосудам ткань, являющуюся неоднородной, гетерогенной системой, состоящей из жидкой части — плазмы и взвешенных в ней форменных элементов: эритроцитов, лейкоцитов и кровяных пластинок тромбоцитов. У здорового человека форменные элементы составляют около 45% объёма крови, плазма около 55%. Соотношение между плазмой и форменными элементами называется гематокритом (55% и 45%).

Клинический анализ крови включает: определение эритроцитов, гемоглобина, цветового показателя, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и СОЭ.

Количество эритроцитов у здоровых мужчин колеблется в пределах 4,0-5,5 х 10.12/л, у женщин — 3,9-4,7 х 10.12/л. Молодые, свежевыпущенные костным мозгом эритроциты, характеризующиеся наличием в них базофильного компонента, выпадающего при суправитальной окраске в виде сеточки, называются ретикулоцитами. В крови взрослого человека содержится обычно не более 2-10%. ретикулоцитов. Периферический ретикулоцитоз рассматривается как показатель функционального состояния костного мозга, ибо повышенное выселение молодых форм эритроцитов из костного мозга чаще всего сочетается с повышенной формативной деятельностью костного мозга с усилением физиологической регенерации эритроцитов. Лейкопения обозначает снижение содержания лейкоцитов в периферической крови. Так как большую часть клеток составляют гранулоциты, то, как правило, почти всегда это нейтропения. Лейкопения может быть обусловлена следующими причинами:

1. Лейкопении, связанные с уменьшением продукции лейкоцитов в костном мозге

Метаплазия костного мозга (системная патология, вытеснение клеток костного мозга злокачественными опухолями)

Токсическое и токсико-аллергическое воздействие на костный мозг: химические вещества (бензол, золото, мышьяк), радиация, лекарственные препараты

Наследственные и врождённые нейтропении

Дефицитные лейкопении (при железодефицитных и в-12-фолиево-дефицитных состояниях, при неправильном вскармливании грудных детей)

2. Лейкопении, связанные с задержкой выхода нейтрофилов из костного мозга

Лейкопеническая форма острого лейкоза

3. Лейкопении, связанные с повышенным разрушением лейкоцитов

Иммунные нейтропении (нейтропении новорожденных, лекарственные, при болезнях с аутоагрессией)

Лейкопении при инфекционных и обширных воспалительных процессах

4. Перераспределительные лейкопении

Условно рефлекторные и пищеварительные перераспределительные лейкоцитарные реакции

Перераспределение лейкоцитов при шоке, коллапсе

Последний вид лейкопении имеет место у практически здоровых людей — до 2,0 х 10.9/л, при относительном лимфоцитозе в лейкоцитарной формуле, но каждый такой случай требует тщательного клинического обследования для исключения заболевания крови.

Лейкоцитоз — увеличение содержания лейкоцитов в периферической крови (выше 9 х 10.9/л). Лейкоцитоз может наблюдаться в физиологических и патологических условиях.

Синдром полости в легких — дифференциальный диагноз

Кандидат мед. наук, врач-терапевт, преподаватель терапии

В типичных ситуациях клиника полостного синдрома в легких отчетлива. При осмотре отмечается отставание больной половины грудной клетки при дыхании. Над проекцией полости усилено голосовое дрожание. При перкуссии над полостью определяется тимпанический или притупленно-тимпанический звук. Аускультация — над полостью выслушивается бронхиальное дыхание или его разновидность — амфорическое дыхание; нередко средне — и крупнопузырчатые влажные хрипы.

Такого рода симптомы могут, однако, выявляться только при ряде условий: полость должна быть 4 мм и более в диаметре; она должна сообщаться с бронхом и содержать воздух; она должна располагаться близко к грудной клетке.

В силу этого полость в легких чаще всего диагностируется после рентгенологического исследования.

Необходимые дополнительные методы исследования

Важнейшее значение для определения этиологии заболевания и выбора метода лечения имеет исследование мокроты или содержимого полости.

Рентгенография легких: на фоне затенения в легочной ткани обнаруживается ограниченное просветление округлой или овальной формы; часто определяется характерный горизонтальный уровень жидкости. Более точно анатомические изменения в легких могут быть выявлены с помощью компьютерной томографии и компьютерной томографии с высокой разрешающей способностью. По показаниям выполняются бронхография, бронхоскопия, биопсия легких.

Дифференциальный диагноз полости в легком

инородного тела

Фиброзно-кавернозный туберкулез (каверны)

Рак легкого с распадом

Парагонимоз (легочная двуустка):

Поликлиника Центра профилактики СПИД Центр по профилактике и борьбе со СПИД Санкт-Петербурга был основан в 1989 году при инфекционной больнице №30 им. Боткина, а в 1991 году для него было выделено новое помещение на базе […]
ОТКАЗ ОТ ПРИВИВКИ ПРОТИВ ГРИППА. Чем грозит отказ от прививки? На первый взгляд, отказ от прививок – личное дело каждого человека. Но, вот Вы отказались от профилактической прививки против гриппа для своего ребенка. На что […]
лечение простудных заболеваний Респираторные заболевания Простуда ОРВИ и ОРЗ Грипп Кашель Пневмония Бронхит ЛОР заболевания Насморк Гайморит Тонзиллит Боль в горле Отит Согласие на прививку […]
Частота осложнений при кори Impf-Report 18–19, 2006, S. 24–29 Перевод Ирины Беренс (Гамбург) C любезного разрешения редактора "Impf-Report" Ганса Толцина В период между 1994 и 1998 годами врачами-антропософами, объедненных […]
Уреаплазма: лечить или не лечить Когда условно-патогенная флора становится опасной? Уреаплазма вызывает много вопросов и у гинекологов, и у пациентов: лечить или не лечить, "бомбить" антибиотиками или воздержаться? О том, в […]
Знакомство с туберкулёзом, история туберкулеза с древности до наших дней Во второй половине 80-х годов XX столетия создалось впечатление, что профессия фтизиатра со дня на день канет в Лету и армии борцов с чахоткой […]