Реклама на портале

Этапы операции фундопликации по ниссену. Лапароскопические и лапаротомические виды фундопликации. Результаты и их обсуждение

Фундопликация – это хирургическая манипуляция, применяемая при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Суть оперативного вмешательства заключается в восстановлении кардиального сфинктера желудка, препятствующего забросу соляной кислоты в пищевод. Делается это путем подшивания желудка вокруг пищеводного отверстия диафрагмы. При этом желудок должен быть фиксирован под определенным углом.

Операция при рефлюкс эзофагите проводится только в тяжелых случаях, когда имеются выраженные изменения слизистой пищевода. Как правило, данное заболевание удается вести консервативно. Первыми признаками появления ГЭРБ являются такие симптомы, как изжога и отрыжка, возникающие почти сразу после еды. При регулярном контакте соляной кислоты с пищеводом происходит воспаление слизистой оболочки, что приводит к клеточной метаплазии и формированию карциномы.

Оперативная методика является золотым стандартом лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Среди хирургов и гастроэнтерологов считается, что правильно выполненная операция приводит к устранению симптомов заболевания более чем на 10 лет, что избавляет пациента от постоянного приема ингибиторов протонной помпы. Хирургическая методика имеет свои показания и противопоказания, а также плюсы и минусы.

Показания и противопоказания

Оперативное вмешательство всегда связано с определенной долей послеоперационных осложнений, поэтому решение об операции принимается консилиумом, куда входит хирург и гастроэнтеролог. Фундопликация по Ниссену проводится в следующих случаях:

  1. Наличие доказанной инструментальными методами ГЭРБ.
  2. Неэффективность ингибиторов протонной помпы, которые применялись длительно.
  3. Постоянно возникающее, хроническое воспаление пищевода.
  4. Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
  5. Метаплазия пищеводного эпителия – пищевод Баррета.

ГПОД – это такое состояние, при котором желудок частично выходит в пищеводное отверстие диафрагмы. Клинически ГПОД проявляется как рефлюкс эзофагит, однако, консервативному лечению это заболевание не поддается. Единственным доступным метод лечения является фундпопликация.

Нельзя проводить операцию в следующих случаях:

  1. Наличие у больного декомпенсированной патологии печени и почек.
  2. Эффективность ингибиторов протонной помпы.
  3. Старческий возраст.
  4. Нейромышечная патология пищевода, по причине которой произошло развитие ГЭРБ.

Техника проведения

Выделяют два вида оперативного доступа при фундопликации:

  1. Лапаротомический, который представляет собой разрез по срединной линии живота в верхней части.
  2. Лапароскопическая фундопликация – это малоинвазивная хирургическая методика, включающая использование специальной эндоскопической камеры. Делается до 5 проколов на передней брюшной стенке, размерами до 1.0 см. Преимущество заключается в том, что больной намного быстрее восстанавливается после операции, чем после проведенной лапаротомии. Недостаток – наличие квалифицированного хирурга, который знает, как проводится эндоскопическая фундопликация.

Техника проведения операции независимо от вида доступа заключается в следующем:

  • освобождение нижней части пищевода и дна желудка с последующей мобилизацией;
  • в зависимости от разновидности техники передняя и задняя части дна желудка оборачиваются вокруг пищевода на 360°;
  • нижний пищеводный сфинктер должен находиться в брюшной полости;
  • прошивание стенки желудка и пищевода;
  • крурорафия – пластика грыжевого дефекта пищеводного отверстие диафрагмы;
  • сшивание послеоперационной раны.

Достоинства

Преимуществом хирургического метода является то, что в случае успешно проведенной операции происходит излечение больного ГЭРБ. Также в некоторых случая, когда ингибиторы протонной помпы не эффективны или противопоказаны, операция – вариант выбора.

Недостатки

После хирургического вмешательства возникают осложнения:

  1. Рецидив заболевания.
  2. Затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу.
  3. Перемещение кардиального отдела желудка относительно сформированной манжетки. Причиной этого осложнения является прорезывание швов между сформированной из желудка манжеткой и пищеводом. Клинически соскальзывание проявляется в виде нарушения прохождения пищи, чувством комка в пищеводе и болью за грудиной, изжогой, обратным отрыгиванием пищи. Рентгенологически пищевод имеет вид песочных часов. Такие больные требуют повторного оперативного вмешательства.
  4. Перемещение дна желудка в полость грудной клетки с формированием двухкамерного желудка.
  5. Перекрут манжетки.
  6. Перемещение части толстого кишечника в грудную полость.

Другие методики фундопликации

Помимо операции по Ниссену, существует множество ее модификаций. Некоторые методики являются более эффективными и успешно применяются, а от некоторых давно отказались. Перечень различных вариантов фундопликации:

  • По Тупе;
  • По Дору;
  • По Черноусову;
  • По Розетти;
  • Эндоскопический метод.

Фундопликация по Тупе

Модификация операции по Ниссену. Хирургическое вмешательство также может проводиться из лапаротомического или лапароскопического доступа. Во время операции формируется манжетка из дна желудка вокруг пищевода, которая охватывает его не полностью. Свободным остается место прохождения блуждающего нерва. Фундопликация по Тупе имеет достоинства, которые заключаются в уменьшении случаев развития послеоперационной дисфагии. Недостаток в недостаточной антирефлюксной функции методики.

Показанием к проведению частичной фундопликации является наличие нервно мышечной патологии пищевода.

Фундопликация по Дору

На данный момент эта оперативная методика не применяется из-за отсутствия антирефлюксной функции. В ходе операции производится формирование манжетки вокруг пищевода из передней стенки дна желудка. Ее помещают перед пищеводом и пришивают к правой стенке, прошивая также пищеводно-диафрагмальную связку. Раньше фундопликация по Дору проводилась при нарушении иннервации пищевода.

По Черноусову

Дополнением к круговой манжетке, сформированной из дна желудка, является проксимальная селективная ваготомия. Пересекаются только ветви блуждающего нерва, которые идут к телу и дну желудка, что приводит к отсутствию парасимпатической иннервации данных отделов и уменьшению продукции соляной кислоты париетальными клетками желудка.

Операция по Черноусову предотвращает развитие осложнений в виде соскальзывания частей желудка в грудную клетку, формирование двухкамерного желудка, перекрут манжетки. При этом операция позволяет добиться высокой антирефлюксной эффективности даже у возрастных больных.

Выполнение хирургического лечения может проводиться из лапароскопического или лапаротомического доступов.

По Розетти

Это модификация операции по Ниссену во время которой по задней стенке пищевода проводится передняя стенка желудка. Преимущество заключается в том, что не пересекаются короткие артерии желудка. Это приводит к сокращению осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.

Осложнения

Пластика дна желудка считается довольно объемным оперативным вмешательством, поэтому во время выполнения этой манипуляции могут развиться некоторые осложнения. Чаще всего их появление связано с неправильной предоперационной подготовкой, недостаточной квалификацией оперирующего врача или в связи с непредвиденными обстоятельствами. Наиболее встречаемые осложнения:

  • Дисфагия (нарушение глотания). Может быть постоянной или временной (послеоперационной отек);
  • Одинофагия – боль при глотании;
  • Рецидив ГЭРБа;
  • Формирование диафрагмальных грыж;
  • Быстрое насыщение при приеме пищи;
  • Чрезмерное вздутие;
  • Расстройство стула.

Легкая дисфагия и вздутие живота могут быть скорректированы правильной диетой и приемом лекарственных средств. Сравнительно с другими видами оперативного вмешательства лапароскопическая фундопластика является наименее инвазивной и поэтому реже остальных приводит к тяжелым осложнениям.


Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Фундопликация – это операция, применяемая для устранения гастро-эзофагального рефлюкса (обратного заброса содержимого из желудка в пищевод). Суть операции состоит в том, что стенки желудка обертываются вокруг пищевода и тем самым укрепляется пищеводно-желудочный сфинктер.

Операция фундопликации впервые была выполнена в 1955 г немецким хирургом Рудольфом Ниссеном. Первые методики имели множество недостатков. За прошедшие годы классическая операция Ниссена несколько видоизменена, а также предложено несколько десятков ее модификаций.

Суть операции фундопликации

Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭРБ) – довольно распространенная патология. В норме пища свободно проходит по пищеводу и попадает в желудок, так как место перехода пищевода в желудок (нижний пищеводный сфинктер) во время акта глотания рефлекторно расслабляется. После пропускания порции пищи сфинктер вновь плотно сжимается и не дает содержимому желудка (пище, смешанной с желудочным соком) попадать обратно в пищевод.

общая схема фундопликации

При ГЭРБ этот механизм нарушен по разным причинам: врожденная слабость соединительной ткани, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, повышенное внутрибрюшное давление, расслабление мышц пищеводного сфинктера под действием некоторых веществ и других причин.

Сфинктер не выполняет функцию клапана, кислое содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод, что вызывает многие неприятные симптомы и осложнения. Основным симптомом при ГЭРБ является изжога.

Любые консервативные методы лечения ГЭРБ в большинстве случаев достаточно эффективны, способны снимать симптомы на длительное время. Но необходимо отметить недостатки консервативного лечения:

  • Изменения образа жизни и прием препаратов, снижающих выработку соляной кислоты, способны устранить только симптомы, но никак не влияют на сам механизм рефлюкса и не могут предотвратить его прогрессирование.
  • Прием кислотоснижающих препаратов при ГЭРБ необходим длительное время, иногда – на протяжении всей жизни. Это может привести к развитию побочных эффектов, а также является существенной материальной затратой.
  • Необходимость постоянных ограничительных мер приводит к снижению качества жизни (человек должен ограничивать себя в некоторых продуктах, спать постоянно в определенном положении, не наклоняться, не носить утягивающую одежду).
  • Кроме того, примерно в 20% случаев даже соблюдение всех этих мер остается неэффективным.

Тогда встает вопрос об операции и устранении анатомических предпосылок рефлюкса.

Независимо от причины рефлюкса суть операции фундопликации – создание барьера для обратного заброса в пищевод. Для этого сфинктер пищевода укрепляется особой муфтой, сформированной из стенок дна желудка, сам желудок подшивается к диафрагме, а также ушивается при необходимости расширенное диафрагмальное отверстие.

Трансоральная фундопликация – медицинская анимация

Показания для фундопликации

Четких критериев и абсолютных показаний для хирургического лечения ГЭРБ не существует. Гастроэнтерологи в большинстве настаивают на консервативном лечении, хирурги же, как всегда,более привержены радикальным методам. Операция обычно предлагается в случаях:

  1. Сохранение симптомов заболевания, несмотря на адекватное длительное консервативное лечение.
  2. Рецидивирующий эрозивный эзофагит.
  3. Большие размеры диафрагмальной грыжи, приводящие к сдавлению органов средостения.
  4. Анемия вследствие микрокровотечений из эрозий или грыжевого мешка.
  5. Пищевод Баррета (предраковое состояние).
  6. Отсутствие у пациента приверженности к длительному приему препаратов или непереносимость ингибиторов протонной помпы.

Обследование перед операцией

Фундопликация – это плановая операция. Экстренность необходима в редких случаях ущемления пищеводной грыжи.

Прежде чем назначать операцию, должно быть проведено тщательное обследование. Необходимо подтвердить, что симптомы (изжога, отрыжка пищей, дисфагия, дискомфорт за грудиной) обусловлены действительно рефлюксом, а не другой патологией.

Обследования, необходимые при подозрении на пищеводный рефлюкс:

  • Фиброэндоскопия пищевода и желудка. Позволяет:
    1. Подтвердить наличие эзофагита.
    2. Несмыкание кардии.
    3. Увидеть стриктуру или дилатацию пищевода.
    4. Исключить опухоль.
    5. Заподозрить грыжу пищевода и примерно оценить ее размеры.
  • Суточная рН-метрия пищевода. С помощью этого метода подтверждается заброс кислого содержимого в пищевод. Метод ценен в тех случаях, когда эндоскопически патология не выявлена, а симптомы заболевания присутствуют.
  • Маномерия пищевода. Позволяет исключить:
    1. Ахалазию кардии (отсутствие рефлекторного расслабления сфинктера при глотании).
    2. Оценить перистальтику пищевода, что важно для выбора методики операции (полная или неполная фундопликация).
  • Рентгеноскопия пищевода и желудка в позиции с опущенным головным концом. Проводится при пищеводно-диафрагмальных грыжах для уточнения ее локализации и размеров.

Когда диагноз пищеводного рефлюкса подтвержден и получено предварительное согласие на операцию, не менее чем за 10 дней до операции необходимо пройти стандартное предоперационное обследование:

Противопоказания к фундопликации

  • Острые инфекционные и обострения хронических заболеваний.
  • Декомпенсированая сердечная, почечная, печеночная недостаточность.
  • Онкологические заболевания.
  • Тяжелое течение сахарного диабета.
  • Тяжелое состояние и пожилой возраст.

Если противопоказаний нет и все обследования проведены, назначается день операции. За три-пять дней до операции исключаются продукты, богатые клетчаткой, черный хлеб, молоко, сдоба. Это необходимо для уменьшения газообразования в послеоперационном периоде. Накануне операции разрешается легкий ужин, утром в день операции есть нельзя.

Виды фундопликации

Золотым стандартом антирефлюксного оперативного лечения остается фундопликация по Ниссену. В настоящее время существует множество ее модификаций. Как правило, каждый хирург пользуется своим излюбленным способом. Различают:

1. Открытую фундопликацию. Доступ при этом может быть:

  • Торакальный – разрез проводится по межреберью слева. В настоящее время применяется очень редко.
  • Абдоминальный. Проводится верхне-срединная лапаротомия, отодвигается левая доля печени и проводятся необходимые манипуляции.

2. Лапароскопическую фундопликацию. Все более популярный метод ввиду малотравматичности для организма.

Кроме различных видов доступа, фундопликации различаются по объему формируемой манжеты вокруг пищевода (360, 270, 180-градусная), а также по мобилизуемой части дна желудка (передняя, задняя).

слева: открытая фундопликация, справа: лапароскопическая фундопликация

Наиболее популярные виды фундопликаций:

  • Полная 360-градусная задняя фундопликация.
  • Передняя частичная 270-градусная фундопликация по Белси.
  • Задняя 270-градусная фундопликация по Тупе.
  • 180-градусная фундопликация по Дору.

Этапы операции открытым доступом

Операция фундопликации проводится под общим наркозом.

  • Производится разрез передней брюшной стенки в верхнем этаже живота.
  • Левая доля печени сдвигается в сторону.
  • Мобилизуется нижний отрезок пищевода и дно желудка.
  • В пищевод вставляется буж для формирования заданного просвета.
  • Передняя или задняя стенка дна желудка (в зависимости от выбранного метода) оборачивается вокруг нижней части пищевода. Формируется манжетка длиной до 2-х см.
  • Стенки желудка сшиваются с захватом стенки пищевода нерассасывающимися нитями.

Это этапы классической фундопликации. Но к ним могут добавляться и другие. Так, при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, производится низведение грыжевого выпячивания в брюшную полость и ушивание расширенного диафрагмального отверстия.

При неполной фундопликации стенки желудка также оборачиваются вокруг пищевода, но не на всю окружность пищевода, а частично. В этом случае стенки желудка не сшиваются, а подшиваются к боковым стенкам пищевода.

Лапароскопическая фундопликация

Впервые лапароскопическая фундопликация была предложена в 1991 году. Эта операция возродила интерес к хирургическому антирефлюксному лечению (до этого фундопликация не была столь популярной).

лапароскопическая фундопликация

Суть лапароскопической фундопликации – та же: формирование муфты вокруг нижнего конца пищевода. Операция проводится без разреза, делается только несколько (обычно 4- 5) проколов в брюшной стенке, через которые вводятся лапароскоп и специальные инструменты.

Преимущества лапароскопической фундопликации:

  1. Малотравматичность.
  2. Меньший болевой синдром.
  3. Сокращение послеоперационного периода.
  4. Быстрое восстановление. По отзывам пациентов, перенесших лапароскопическую фундопликацию, уже на следующий день после операции уходят все симптомы (изжога, отрыжка, дисфагия).

Однако необходимо отметить и некоторые особенности лапароскопической операции, которые можно отнести к минусам:

  • Лапароскопическая фундопластика занимает больше времени (в среднем на 30 минут длится дольше открытой).
  • После лапароскопической операции выше риск тромбоэмболических осложнений.
  • Лапароскопическая фундопликация требует специального оборудования, высокой квалификации хирурга, что несколько уменьшает ее доступность. Такие операции, как правило, платные.

Фундопликация по Ниссену – видео операции

Послеоперационный период

  1. В первые сутки после операции в пищеводе оставляется назогастральный зонд, проводится инфузия жидкости и солевых растворов. Некоторые клиники практикуют раннее (через 6 часов) питье.
  2. Назначаются антибиотики для профилактики инфекции, обезболивающие препараты.
  3. На следующий день рекомендуется вставать, можно пить жидкость.
  4. На вторые сутки проводится рентгеноконтрастное исследование проходимости пищевода и функционирования клапана.
  5. На третьи сутки разрешается прием жидкой пищи (овощной бульон).
  6. Постепенно диета расширяется, можно принимать протертую, затем мягкую пищу небольшими порциями.
  7. Переход к обычной диете происходит в течение 4 -6 недель.

Так как при фундопликации по сути создается клапан с пропуском «в одну сторону», после такой операции пациент неспособен к рвоте, а также у него не будет эффективной отрыжки (воздух, скопившийся в желудке, не сможет выйти наружу через пищевод). Пациентов об этом предупреждают заранее.

По этой причине больным, перенесшим фундопликацию, не рекомендуется употребление большого количества газированных напитков.

Возможные осложнения после операции фундопликации

Процент рецидивов и осложнений остается достаточно высоким – до 20%.

Возможные осложнения во время операции и раннем послеоперационном периоде :

  • Кровотечение.
  • Пневмоторакс.
  • Инфекционные осложнения с развитием перитонита, медиастинита.
  • Травма селезенки.
  • Прободение желудка или пищевода.
  • Непроходимость пищевода вследствие нарушения техники (слишком затянутая манжета).
  • Несостоятельность наложенных швов.

Все эти осложнения требуют раннего повторного оперативного вмешательства.

Возможны симптомы дисфагии (нарушение глотания) по причине послеоперационного отека. Эти симптомы могут сохраняться до 4-х недель и не требуют специального лечения.

Поздние осложнения

  1. Стриктура (сужение пищевода) вследствие разрастания рубцовой ткани.
  2. Выскальзывание пищевода из сформированной манжетки, рецидив рефлюкса.
  3. Сползание манжеты на желудок, может привести к дисфагии и непроходимости.
  4. Формирование диафрагмальной грыжи.
  5. Послеоперационная грыжа передней брюшной стенки.
  6. Дисфагия, метеоризм.
  7. Атония желудка вследствие повреждения ветви блуждающего нерва.
  8. Рецидив рефлюкс-эзофагита.

Процент послеоперационных осложнений и рецидивов зависит в основном от навыков оперирующего хирурга. Поэтому операцию желательно проводить в надежной клинике с хорошей репутацией у хирурга с достаточным опытом проведения таких операций.

Проведение операции открытым доступом возможно бесплатно по полису ОМС. Стоимость платной лапароскопической фундопликации составит 50-100 тыс. рублей.

Видео: жизнь пациента после фундопликации, лекция

На сегодняшний день фундопликация по Ниссену (Nissen) выполняется как открытым способом, так и с использованием лапароскопической техники. Это одна из наиболее распространённых сейчас операций, производимых при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Суть данного хирургического вмешательства заключается в создании манжетки путём оборота фундального отдела желудка вокруг пищевода на 360, что препятствует гастроэзофагеальному рефлюксу, а, следовательно, и развитию эзофагита. Операцию, как правило, осуществляют из абдоминального доступа, выполняя верхнюю срединную лапаротомию.

После того, как проксимальная часть желудка низведена из грудной полости в брюшную, на всём протяжении выделяют брюшной отдел пищевода. Затем последний аккуратно берут на специальную держалку, рассекают печеночно-желудочную связку и мобилизуют заднюю поверхность верхней трети желудка.

Следующим этапом выполняют сшивание ножек диафрагмы, благодаря чему уменьшают диаметр пищеводного отверстия. После чего отдельными серозно-мышечными швами соединяют между собой переднюю и заднюю стенки верхней части желудка, как бы формируя муфту, идущую вокруг брюшного отдела пищевода. Одновременно во избежание соскальзывания сформированной манжеты в дистальном направлении (развития так называемого синдрома телескопа) в эти швы захватывают также и мышечную оболочку передней стенки пищевода, что предупреждает рецидив заболевания. В конце данного вмешательства фиксируют переднюю стенку желудка к передней брюшной стенке отдельными швами, пропуская нить через заднюю пластинку влагалища левой прямой мышцы живота.

Следует отметить, что при длительном существовании скользящей хиатальной грыжи и возникшего на её фоне пептического эзофагита примерно в 5-10 % случаев имеет место вторичное укорочение пищевода, обусловливающее возникновение значительных трудностей в процессе выполнения операции, а именно, при перемещении проксимальной части желудка вниз, в брюшную полость.

В подобных ситуациях вмешательство по Ниссену выполняют не из лапаротомного, а из левого трансторакального доступа, оставляя при этом часть желудка в плевральной полости.

Однако такой подход сопряжён с рядом осложнений, начиная от утраты естественного рефлекса срыгивания вследствие того, что манжета здесь представляет собой абсолютный клапан в области кардии, так как создаётся не вокруг пищевода, который в подобной ситуации полностью находится в грудной клетке, а вокруг желудка, до серьёзных неприятностей по типу формирования пищеводно-плевральных либо желудочно-плевральных свищей и язв в зоне фундопликации и т.п.

В целом, для успешного выполнения фундопликации по Ниссену необходимо соблюдать определённые критерии отбора пациентов и в плане предоперационной подготовки осуществлять 24-часовую рН-метрию и манометрию.

Нужно обязательно заранее оценивать степень давления, которое дно желудка должно оказывать на пищевод, устанавливать оптимальную высоту манжеты и точно обрисовывать сегмент желудка, из которого она будет сформирована.

Ни в коем случае не должны подвергаться этому вмешательству лица, страдающие нарушениями моторики, дискинезией пищевода, со слабыми волнами или полным отсутствием перистальтики. Также не рекомендуется операция по Ниссену больным с тяжёлым эзофагитом, укорочением и стриктурой пищевода, когда пищевод невозможно опустить на достаточную длину в брюшную полость или когда имеет место остаточное натяжение пищевода.

Фундопликация – техника оперативного лечения рефлюкс-эзофагита. Понятие происходит от слов «фундус» – дно и «плика» – складка. Методика хирургического вмешательства представляет собой создание муфты из верхнего отдела желудка вокруг несостоятельного сфинктера пищевода.

Регургитация желудочного содержимого не должна происходить в норме. Когда нижнее мышечное кольцо пищевода ослаблено, возникает обратный заброс закисленной пищи в начальные отделы ЖКТ. Под воздействием кислой pH развивается воспаление слизистой вышележащих органов.

Кому показано проведение фундопликации?

  • неэффективности длительной медикаментозной терапии;
  • развития пищевода Барретта;
  • формирования стриктур пищевода;
  • повторных кровотечений;
  • сочетания эзофагита и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
  • рецидивирующих пневмоний на фоне ГЭРБ.

Не подлежат оперативному лечению пациенты в тяжелом состоянии, с декомпенсацией сердечной, почечной и печеночной недостаточности, а также онкологические больные. Вмешательство откладывается при остром инфекционном заболевании и в период обострения хронической патологии.

Нецелесообразно проведение операции у лиц со сниженной моторикой пищевода и его укорочением.

Виды операций

  1. фундопликация по Ниссену;
  2. фундопликация по Тупе;
  3. операция по Белси;
  4. модификация по Дору;

Эти техники осуществляются через проведение разреза в эпигастрии с попаданием в верхний этаж полости живота и гораздо реже при помощи рассечения тканей сверху (из грудной клетки). С начала 90-х годов XX столетия разработана лапароскопическая фундопликация, которая постоянно совершенствуется по мере развития аппаратуры и инструментария.

Операция, при которой производится «усиление» сфинктера по всей окружности пищевода, именуется фундопликацией по Ниссену. Поскольку данная методика в половине случаев приводит к неприятным обстоятельствам в виде невозможности выхода газового пузыря после приема пищи и вздутию живота, были разработаны несколько модификаций хирургического вмешательства. Фундопликация по Дору охватывает пищевод только на 180°, по Белси и Тупе – на 270°, затрагивая заднюю и частично переднюю поверхности соответственно.

При наличии выраженной ваготонии, провоцирующей гастрит и язву желудка, наряду с созданием «манжеты» вокруг нижнего отдела пищевода перерезают некоторые ветви блуждающего нерва. Ваготомия в таком случае способствует снижению кислотопродукции обкладочными клетками и таким образом уменьшает агрессивное действие желудочного сока.

Предоперационные исследования

Необходимо подтвердить диагноз ГЭРБ, оценить степень тяжести, наличие показаний и противопоказаний к операции, сопутствующую патологию в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Для этого проводят:

  1. ФГДС, позволяющую визуально увидеть состояние слизистой пищевода, несостоятельность кардии, наличие стриктур и расширений или заподозрить онкологический процесс со стороны исследуемых отделов пищеварительной трубки;
  2. pH-метрию, подтверждающую заброс кислого содержимого в пищевод;
  3. пищеводную манометрию, которая дает оценку моторной функции, исключает ахалазию;
  4. рентгенографию пищевода и желудка с использованием контрастного вещества для выявления диафрагмальной грыжи.
  5. дополнительно выполняется стандартное для всех операций обследование с забором анализов крови и мочи, проведением ЭКГ, выполнением флюорографии, осмотром терапевта и гинеколога.

Техника выполнения фундопликации

Пациента вводят в состояние общего наркоза, обрабатывают операционное поле, послойно рассекают кожу, клетчатку, достигают брюшной полости. Сдвигают левую долю печени в сторону. Осуществляют мобилизацию нужных отделов пищеварительной трубки. В просвет пищевода вставляют силиконовый буж, чтобы избежать сужения при подшивании дна желудка. Создают наружный «жом» из выбранного фундального отдела. Сшивают между собой стенки пищевода и желудка, образуя новое анатомическое формирование.

При необходимости в процессе операции проводят низведение содержимого грыжевого мешка и ушивание пищеводного отверстия диафрагмы.

Лапароскопическую фундопликацию (ЛФ) проводят с помощью введения специальных инструментов через несколько отверстий в передней брюшной стенке. Устанавливают 4-5 троакаров. Подкачивают воздух в полость живота, подводят оптическую систему для вывода изображения на монитор и визуализации операционного поля.

Дальнейшие действия соответствуют описанным стандартам данного хирургического вмешательства.

Операция по Ниссену с использованием лапароскопа менее травматична и легче переносится пациентами, нежели фундопликация открытым доступом. Отмечено сокращение сроков восстановления, менее выраженный болевой синдром. Минусы представлены тем, что лапароскопия требует высокой квалификации хирурга, наличия специального оборудования, инструментов и продолжается в среднем на полчаса дольше, чем стандартное вмешательство.

Общие недостатки хирургического лечения ГЭРБ:

  • высок процент сохраняющейся дисфагии и изжоги;
  • устраняется возможность рвоты и отрыжки; пациента мучает вздутие живота, ощущение переполненного желудка после небольшого приема пищи;
  • возможно нарушение моторики ЖКТ, развитие ускорения продвижения пищевого комка в кишечник, ухудшение пищеварения и избыточный рост микрофлоры;
  • лишнее пересекание важных нервов грозит развитием атонии желудка;
  • большая вероятность рецидивов вследствие сползания созданной манжеты;
  • при ошибочном подшивании тела и нижележащих отделов желудка вместо его фундуса формируется «двухкамерный» желудок, состояние пациента ухудшается;
  • не исключены остальные операционные риски развития кровотечения, повреждения органов (легких, плевры, селезенки, пищеварительного тракта), присоединения инфекции.

Для минимизации возможных послеоперационных осложнений важно всестороннее обследование пациента с точной постановкой диагноза. Хирургу необходимо обладать наиболее полной информацией о больном, иметь возможность определиться с тактикой осуществления операции. В особенности, если стоит выбор между проведением лапароскопии или вмешательства путем открытого доступа.

Послеоперационный период

Как правило, любое проведение фундопликации от дисфагии избавляет не сразу. За счет наличия постоперационного отека сохраняется затрудненное глотание. Состояние может продолжаться до полугода. Однако многие пациенты с успешно выполненной операцией сразу отмечают улучшение самочувствия в отношении прежних нарушений.

В первые сутки больному разрешается только пить, затем постепенно вводят в питание бульоны и протертую пищу. В ближайшие сроки после проведения операции рекомендована дыхательная гимнастика с последующим расширением комплекса ЛФК после выписки в группе реабилитации. Нередко пациенты после фундопликации вынуждены продолжать прием медикаментозных препаратов для улучшения качества жизни. В ряде случаев возникает необходимость повторного хирургического вмешательства.

До сих пор нет однозначного ответа по вопросу, что лучше в лечении ГЭРБ: консервативное направление или проведение фундопликации. Решение о необходимости осуществления оперативного вмешательства хирург и врач терапевтического профиля принимают коллегиально.

Фундопликация по Ниссену – операция, выполняемая для устранения процесса, называемого гастроэзофагеальным рефлюксом (рефлюкс — эзофагит). Это патология, при которой желудочное содержимое при спазмах забрасывается обратно в пищевод, вызывая рвотный рефлекс и неприятный запах изо рта. Суть фундопликации заключается в укреплении пищеводно-желудочного сфинктера и восстановления его тонуса.

Почему развивается ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (или рефлюкс эзофагит) – это довольно распространенная патология пищеварительной системы, связанная с ослаблением соединительной ткани сфинктерной мышцы пищевода. В нормальном состоянии во время проглатывания пищи нижний пищеводный сфинктер рефлекторно расслабляется, а затем вновь плотно сжимается. Поэтому если человек начнет совершать активные действия, пища, уже обработанная желудочным соком, не будет забрасываться обратно в пищевод.

При ГЭРБ этот механизм нарушается, и человек может испытывать дискомфорт и жжение, причем не только в пищеводе, но и в горле, потому что иногда пища поднимается очень высоко. В народе это называется изжогой, но привычные средства типа воды с содой не всегда помогают. Чаще требуется фундопликация. С анатомической точки зрения рефлюкс эзофагит объясняется просто: сфинктер не выполняет функцию клапана и не закрывается после глотания. Причин этому может быть несколько:

  • врожденная слабость тканей и мышц;
  • грыжа пищеводного отверстия;
  • высокое внутрибрюшное давление;
  • механические травмы;
  • язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
  • склеродермия;
  • амилоидоз (нарушение белкового обмена);
  • хронический панкреатит;
  • астенический синдром при циррозе печени.

Предрасполагающие факторы к развитию гастроэзофагеальной болезни – это стрессы, курение, ожирение, длительный прием адреноблокаторов, многочисленные беременности. Но обычно патологии предшествует целая совокупность факторов. Т.е. нельзя сказать, что если человек с молодости курит или имеет лишний вес, то у него точно разовьется ГЭРБ.

Кстати! Банальное переедание (один объемный прием пищи в течение дня, например, вечером) тоже нередко становится предпосылкой к развитию ГЭРБ.

Как проявляется гастроэзофагеальная болезнь

Главный симптом ГЭРБ – изжога. Она сопровождает человека почти после каждого приема пищи и усиливается при наклонах, физнагрузках или послеобеденном отдыхе в горизонтальном положении.

Также одним из признаков является кислая отрыжка с горьковатым привкусом. Если обед был очень плотным, человека может даже стошнить. При этом в горле и пищеводе останется ощущение жжения.

Являются ли перечисленные симптомы показаниями к фундопликации по Ниссену, определяет врач. Иногда изжога и отрыжка – это всего лишь показатели неправильного питания или других болезней желудка.

Для проведения операции должны быть более серьезные причины. Но обратиться в клинику стоит даже при изжоге и отрыжке, иначе есть риск запустить проблему.

Кстати! Методика проведения фундопликации носит имя Рудольфа Ниссена – немецкого хирурга, который предложил лечить ГЭРБ оперативным путем в 1955 году.

Если долго не лечить ГЭРБ, симптоматика усилится, и к ней добавится расстройство глотания, боль в груди, тяжесть в желудке, повышенное слюнотечение. Из осложнений гастроэзофагеальной болезни выделяют пневмонию, отит, ларингит и даже рак гортани или пищевода. Поэтому медлить с обращением к врачу и проведением фундопликации не следует.

Диагностика рефлюкс эзофагита

Перед тем как назначать пациенту фундопликацию, его тщательно обследуют. Но начинается все с беседы. Врач выслушивает жалобы, узнает об интенсивности и продолжительности симптомов, собирает анамнез жизни. Также производится осмотр ротовой полости. Белый налет на языке косвенно указывает на ГЭРБ. Затем врач проводит пальпацию живота, чтобы определить сопутствующие заболевания: панкреатит, холецистит, гастрит.

Из инструментальных обследований для выявления рефлюкс эзофагита необходимо провести фиброэзофагогастродуоденоскопию или просто ФЭГДС (ФГДС). Пациенту через рот в пищевод и желудок вводят зонд с камерой, которая выводит изображение нужного участка пищеварительного отдела на монитор.

В некоторых случаях перед фундопликацией дополнительно требуется рентгенологическое исследование контрастным методом. Пациент выпивает стакан воды с растворенным в ней барием. Он дает молочно-белый цвет, который позволит разглядеть на снимке, как жидкость забрасывается из желудка в пищевод.

Если у пациента выявляются противопоказания к фундопликации в виде некоторых патологий, то операция откладывается. Либо ищется альтернативный способ лечения этой патологии пищевода. Так, фундопликацию не проводят при онкологии, тяжелом течении диабета, комплексной недостаточности внутренних органов и обострении хронических заболеваний.

Как проводится фундопликация

Суть фундопликации при ГЭРБ – создание манжетки вокруг нижнего отдела пищевода. Это своеобразное укрепление тканей, которое будет функционировать как клапан. Самый безопасный и удобный для пациента метод проведения операции – лапароскопическая фундопликация по Ниссену.

Она не требует открытого разреза, поэтому кровопотери и риски инфицирования сведены к минимуму. При помощи манипуляторов (инструментов) врач производит необходимые действия, наблюдая за своей работой через монитор.

На сегодняшний день сохраняет актуальность и открытая фундопликация при ГЭРБ. Разрез при этом производится в верхней части брюшной стенки. Врач сдвигает печень в сторону, чтобы не повредить ее во время манипуляций. В пищевод вставляется специальный инструмент для расширения просвета – буж. Затем переднюю либо заднюю стенку желудочного дна оборачивают вокруг нижнего участка пищевода, формируя таким образом манжетку.

Кстати! Кроме операции по Ниссену также иногда используют, фундопликацию по Тупе, Дору или по Черноусову. Они отличаются объемами создаваемой манжетки (на 360, 270 или 180 градусов) и по мобилизуемому участку желудочного дня.

Если это классическая операция, выполняемая при рефлюкс эзофагите, то на этом вмешательство заканчивается. Если же показанием к фундопликации стала грыжа, дополнительно производится устранение выпячивания и ушивание патологического отверстия.

Особенности реабилитации после фундопликации

10 дней, которые пациент проводит в больнице после операции при ГЭРБ, это покой, строгая диета, капельницы и инъекции. Но есть определенные правила, которые необходимо соблюдать еще, как минимум, 4-5 недель, чтобы не нагружать желудок и не провоцировать его на неестественные процессы.

Прогнозы фундопликации по Ниссену

Гастроэнтерологи-терапевты и гастроэнтерологи-хирурги разделились на два лагеря. Первые считают, что методика Ниссена при ГЭРБ несовершенна, потому что в 30% случаев симптомы не уходят, а в 60-70% случаев пациент мучается послеоперационными осложнениями. Последние чаще всего связаны с соскальзыванием или разворотом манжетки. А, учитывая, что роль манжетки выполняет одна из частей желудочного дна, пациент начинает испытывать не только боли, но и проблемы с питанием.

Хирурги же уверены, что грамотно проведенная фундопликация по методике Ниссена способна раз и навсегда избавить человека от ГЭРБ. И успешные операции тому подтверждение. Но все же, решаясь на подобное вмешательство, нужно тщательно к нему готовиться, не утаивать от врачей какие-то заболевания или проблемы со здоровьем, а также четко следовать рекомендациям по реабилитации.