Реклама на портале

Ошупывание - практические навыки педиатра. Методика объективного обследования желудочно-кишечного тракта

Прежде всего необходимо в ходе расспроса и общего осмотра установить с больным хороший контакт - иначе пациент не расслабит брюшную стенку. Приступить к поверхностной пальпации брюшной стенки теплыми руками необходимо лишь после максимального расслабления мышц, которое обеспечивается диафрагмальным дыханием больного. Для этого, положив руку на область эпигастрия пациента, врач рекомендует пациенту при дыхании максимально поднимать и опускать кисть. При пальпации живота больной лежит ровно на кровати с низким изголовьем с вытянутыми вдоль тела или сложенными на груди руками. Пальпирует живот сидящий справа от больного врач. С целью расслабления последних бывает полезно применить часто используемый в психологии феномен отвлечения внимания пациента от действий врача посторонними разговорами - так называемый разрыв установки «прикосновение - боль». Если сразу провести полноценную пальпацию живота трудно (у больных с ожирением, метеоризмом, асцитом), ее проводят повторно.

В случае наличия у пациента болевого абдоминального синдрома пальпацию начинают в самом удаленном от болевой точки участке; завершают исследование в зоне максимальной болезненности.

Неизмененную париетальную брюшину при поверхностной ориентировочной пальпации исследовать не удается, о ее воспалении можно судить по косвенным признакам. Известно, что произвольное сокращение поперечнополосатых мышц, лежащих по соседству с воспалительным очагом, на рефлекторной основе может переходить в состояние непроизвольного сокращения - мышечный дефанс .

Различают разные степени напряжения брюшного пресса:

  • небольшая резистентность;
  • ясно выраженное напряжение;
  • доскообразное напряжение.

Боль при надавливании как проявление раздражения брюшины определяют при поверхностной пальпации.

Остановимся еще на одном из симптомов, который позволяет с помощью физического обследования провести дифференциальный диагноз между местным и распространенным перитонитом. Если при сотрясении отдаленного (левая подвздошная область) участка брюшины возникает боль лишь в месте воспалительного процесса, можно сделать вывод о местном перитоните.

Свои особенности имеет клиническая картина при деструктивном аппендиците в случае расположения червеобразного отростка ретроцекально, ретроперитонеально, когда в воспалительный процесс вовлекается только задняя париетальная брюшина. При физическом обследовании таких больных зачастую не обнаруживают симптомов острого живота. Единственным косвенным признаком забрюшинно расположенного гнойного процесса подчас может служить особенность походки пациента - отставание при ходьбе правой ноги.

Ориентирами для врача могут также служить:

  • симптом Ровсинга;
  • симптом Ситковского;
  • симптом Щеткина-Блюмберга;
  • симптом Матье.

Следует упомянуть нередко встречающееся метастатическое поражение пупка, обнаруживаемое при поверхностной пальпации брюшной полости.

Являясь в одном случае единственным, наряду с кахексией, внешним проявлением скрытой локализации рака, в других случаях он сопутствует далее зашедшей, уже инкурабельной стадии развития рака. Развивается поражение пупка, вторичное по своему характеру, лимфогенным путем. По данным Gerota, лимфатические сосуды пупка тянутся частью вдоль пупочной вены и круглой связки печени к lymphoglandulae coeliacales et portales, частью же - вдоль пупочных связок книзу к паховым и тазовым лимфатическим железам. Понятной становится, таким образом, возможность появления «пупочного симптома» при раковом заболевании как желудка, печени, так и матки, яичников. При этом опухолевидно измененный пупок прощупывается то как одной толщины, то узловато утолщенным, то затверделым». Метастаз выглядит как разрастание опухолевой ткани в пупке (иногда с распадом), в ряде случаев принимая вид «металлической пуговицы, обтянутой брезентом».

Пальпация печени

При значительном правостороннем плевральном экссудате, пневмотораксе, при поддиафрагмальном гнойнике печень смещается книзу, что выражается в более низком (по сравнении с нормой) расположении верхней границы абсолютной печеночной тупости при сохраненных ее размерах. При асците, выраженном вздутии кишечника, больших опухолях органов брюшной полости печень оттесняется кверху.

Консистенция печени может быть мягкой (при остром гепатите), «тестообразной» (при жировой инфильтрации), плотной (хронический гепатит), твердой (цирроз печени), каменистой (при метастазах злокачественных опухолей).

Растяжение капсулы печени (при венозном застое, остром гепатите, перигепатите) проявляется болезненностью при пальпации.

У пациентов со спленомегалией и выраженным асцитом определение края печени осуществляют баллотирующей пальпацией.

Пальпация селезенки

Остановимся на особенностях физического обследования больного с разрывом селезенки. При осмотре пострадавшего на коже живота могут быть обнаружены ссадины и кровоподтеки. При тупой травме живота кровотечение может сначала происходить в паренхиму самого органа при целостности его капсулы. Затем капсула разрывается, и кровь поступает в брюшную полость (двухфазный разрыв). С момента получения травмы и до нарушения целостности капсулы могут пройти часы и даже дни. Иногда 2-я фаза сопровождается развитием геморрагического шока: бледностью, обморочным состоянием, слабым и частым пульсом, жаждой. Обычно пациент жалуется на боли в левом надплечье. Сильная боль в левом надплечье у больного с разрывом селезенки носит название симптома Кера . Больной при разрыве селезенки не может лежать и стремится сесть (симптом «ваньки-встаньки»).

При пальпации живота отмечают болезненность в левом подреберье, перкуторно определяется притупление в левом латеральном канале живота. При повороте тела зона притупления в левом канале из-за скопления в нем сгустков крови не меняет своего положения, а область укорочения перкуторного звука в правом латеральном канале вследствие наличия жидкой крови смещается - симптом Балленса .

Пальпация поджелудочной железы

Приступая к глубокой пальпации ПЖ, нужно четко представлять себе проекцию разных ее отделов на переднюю брюшную стенку.

Исследование ПЖ происходит через желудок.

Пальпация ПЖ по Гротту предложена для исключения патологических изменений близкорасположенных к ПЖ органов - желудка и поперечной ободочной кишки, что могло бы обусловить ложные данные о состоянии собственно ПЖ.

Больного укладывают спиной на валик, расположенный на уровне XI грудного - II поясничного позвонков; ноги согнуты в коленях. Производят глубокую пальпацию ПЖ по описанной выше методике. Полученные в положении пациента стоя с некоторым наклоном вперед данные будут свидетельствовать в пользу изменений собственно ПЖ, а не легко смещающихся в вертикальном положении желудка и поперечной ободочной кишки. Для получения достоверной информации о состоянии дистальных отделов их пальпируют в положении пациента на правом боку, когда желудок смещается вправо и хвост ПЖ становится более доступным для ощупывания. Если на правом боку выявлена болезненность в области хвоста ПЖ, а в положении на левом (смещение желудка влево) боку эта зона становится менее болезненной, можно предположить, что причина болевых ощущений пациента - какое-либо заболевание именно ПЖ. Усиление же болезненности этой зоны в положении больного на левом боку свидетельствует, скорее всего, о поражении желудка.

Пальпация опухолей брюшной полости

При решении вопроса о характере опухолей, об уровне их расположения учитывают указанные симптомы.

Опухоли брюшной стенки способны исходить из всех ее тканей. К доброкачественным опухолям брюшной стенки относят липому, фибролипому, нейрофиброму, рабдомиому; все они (за исключением липом) наблюдаются редко. Из злокачественных опухолей следует назвать фибросаркому и метастазы рака других локализаций.

Опухоли брюшной стенки, располагаясь более поверхностно. Пальпаторно они мало смещаемы. Для подтверждения их связи с брюшной стенкой больному нужно приподняться на локтях и в этом положении прощупывают место их расположения - при сокращении мышц эти опухоли определяются хуже, но не исчезают.

Опухоли, локализующиеся внутри брюшной полости, требуют детального физического исследования. Классик отечественной хирургии В.М. Мыш писал о «маловразумительном» клиническом диагнозе: «опухоль брюшной полости», настаивая на необходимости детального дооперационного уточнения как характера, так и локализации патологического процесса. Поэтому, оценивая обнаруженное при исследовании живота любое опухолевидное образование, нужно помнить, что оно может быть не только истинной опухолью (новообразованием), но и воспалительным инфильтратом, а также измененными и неизмененными органами брюшной полости.

Подлежат обязательной идентификации увеличенная левая доля печени, измененная почка (блуждающая, подковообразная и дистопированная с тазовым расположением, при гидронефротической трансформации), переполненный мочевой пузырь, увеличенные мезентериальные ЛУ, абсцессы и грыжевые выпячивания. Даже пальпаторно определяемый привратник требует проведения детального обследования для исключения рака выходного отдела желудка. Такого рода «опухоли» создают ощущение пластичности (остаются следы от давления пальцем); они продолговатой формы, глинистой консистенции, изменяют при разминании конфигурацию».

Место расположения внутри- и забрюшинных опухолей определяют у лежащего на спине больного (со слегка приподнятой головой и полностью расслабленной мускулатурой всего тела) с учетом топографо-анатомической схемы отделов брюшной полости. В условиях патологии (следствие роста опухоли, увеличения объема полого органа, смещения опухоли в зависимости от растяжения связочного аппарата органа, в котором она развилась) топография брюшной полости резко изменяется.

Большинство опухолей, локализующихся в правом подреберье, исходят из печени и желчного пузыря. Характерные пальпаторные и перкуторные признаки с учетом особенностей клинической картины помогают с уверенностью заподозрить те или иные изменения этих и других органов. Так, низкое стояние печени (объективно определяется на основании увеличенной и смещенной ниже реберного края печеночной тупости) может быть следствием крупной солитарной кисты верхних отделов печени либо большого поддиафрагмального абсцесса. Пораженная метастатическим процессом печень (на ней можно прощупать как сами вторичные раковые узлы, так и участки втяжения между ними - так называемые раковые пупки по В.М. Мышу) обычно значительно увеличена.

В клинической картине эхинококкоза выделяют 4 стадии:

Увеличение печени и ее пальпаторная болезненность отмечаются также при одиночных и множественных абсцессах, холангите. Тяжелейшие, не оставляющие надежды на выздоровление осложнения пилефлебита и абсцедирующего холангита в виде множественных мелких абсцессов печени проявляются, кроме лихорадки и желтухи, ее увеличением и пальпаторной болезненностью с характерной иррадиацией боли в правые надплечье и лопатку.

Кроме того, выделены следующие варианты холангита:

  • гематогенный;
  • облитерирующий;
  • панкреатогенный - возникающий при болезнях ПЖ;
  • постгепатитный;
  • септический;
  • склерозирующий;
  • старческий;
  • уремический;
  • энтерогенный.

Неизмененный ЖП в норме не определяется физическими методами, но в нем и окружающих тканях может проявляться в виде разнообразных перкуторных и пальпаторных находок. Остановимся на трех основных причинах, приводящих к увеличению ЖП и позволяющих исследовать его с помощью ряда соответствующих приемов.

Первая (наиболее частая) причина - острый холецистит (чаще флегмонозный).

На фоне характерной картины острого холецистита (с обязательной местной или системной реакцией на воспаление) пальпаторно в правом подреберье может определяться резко болезненный увеличенный ЖП: по механизму возникновения в ряде случаев - «острый обтурационный холецистит», по классификации - «острая эмпиема желчного пузыря». При эмпиеме ЖП увеличен, резко болезненен, обладает пассивной подвижностью. В дальнейшем (при развитии перихолецистита и местного диффузного перитонита) образуется воспалительный инфильтрат (в виде увеличенной зоны перкуторного притупления), и ЖП вообще перестает пальпироваться, теряя свою подвижность.

Вторая причина - водянка ЖП - скопление транссудата в полости желчного пузыря как исход острого обтурационного холецистита (пальпаторно определяемый вариант). В этом случае ЖП бывает растянутым (иногда грушевидной формы), пальпаторно безболезненный, пассивно маятникообразно смещаем, эластической консистенции.

Третья причина - увеличение ЖП вследствие резко выраженной желчной гипертензии при раке головки ПЖ - синдром Курвуазье-Террье . У пациентов с этим синдромом прищупывается увеличенный, мягкоэластической консистенции, безболезненный, обладающий пассивной и активной подвижностью (легко смещается при пальпации и дыхании) ЖП на фоне неуклонно прогрессирующей безболевой желтухи.

У ряда больных раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки синдром механической желтухи носит перемежающийся характер. Так желтушное окрашивание покровных тканей, сопровождающееся высокой температурой тела с ознобом в течение 1-6 сут и болями в правой эпигастральной области, усилением кожного зуда, обесцвеченным калом и потемнением мочи, сменяется периодами исчезновения симптомов желтухи и нормализации температуры тела. Такой характер синдрома обусловлен возникновением и купированием спазма сфинктера Одди, прекращением и восстановлением пассажа желчи через большой сосочек при уменьшении отека стенки двенадцатиперстной кишки, при распаде и изъязвлении опухоли, проявляется преходящей дискинезией внепеченочных желчных путей.

Левое подреберье значительно реже, чем правое, становится полем хирургического вмешательства. Основными причинами пристального интереса хирургов к этой зоне являются кисты (эхинококковые, поликистоз, кисты с кровоизлиянием в них) селезенки и ее опухоли (саркомы). Пальпаторно кисты селезенки определяется в виде гладкостенных, округлой формы, флюктуирующих образований. Отличительной особенностью сарком селезенки служит быстрый рост опухоли и прогрессирующая кахексия. Подвижная, блуждающая селезенка вообще может смещаться в малый таз. В этой ситуации (при остром перекруте ее ножки, сопровождающемся симптоматикой острого живота) обследующие пациентку врачи будут в первую очередь думать об острой гинекологической патологии. В.М. Мыш описал прием, помогающий заподозрить блуждающую селезенку: всякий раз, когда лежащая на спине пациентка, взявшись за изголовие кровати закинутыми за голову руками, слегка подтягивалась кверху и тем самым умеренно напрягала переднюю брюшную стенку, отмечалась отчетливая тенденция опухоли (блуждающей селезенки) к смещению в сторону левого подреберья - вверх и влево.

В обеих подреберьях могут локализоваться злокачественные опухоли правого и левого изгибов ободочной кишки, надпочечников и почек. В норме эти участки ободочной кишки пальпаторно не определяются, сам же факт обнаружения опухолевидного образования в левом подреберье заставляет предположить рак ободочной кишки. Удостовериться в правильности поставленного диагноза помогает характерная клиническая картина хронической толстокишечной непроходимости: упорный запор, нередко чередующийся с поносом, усиленная перистальтика и вздутие вышерасположенных отделов ободочной кишки - симптом Аншютца .

Кроме того, выявление в левом подреберье большого неподвижного опухолевидного новообразования заставляет предполагать инфильтрацию раковой опухолью левой почки (надпочечника), хвоста ПЖ, ворот селезенки, обширные метастазы в забрюшинных (парааортальных) ЛУ. В этих условиях решение о проведении расширенной операции по поводу местнораспространенного рака принимается совместно с опытным хирургом.

При дифференциальной диагностике между новообразованием органов брюшной полости и воспалительным инфильтратом следует ориентироваться на клиническую картину заболевания, а также на данные физического исследования. Так, в пользу воспалительных (опухолевых) инфильтратов может свидетельствовать короткий срок заболевания (несколько дней), предшествующие признаки местной реакции (острый живот) и системного ответа (лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз) на воспаление. Определяемый пальпаторно в брюшной полости неподвижный инфильтрат (в ряде случаев сопровождающийся чрезвычайно важным признаком - мышечной резистентностью) в типичных областях (правое подреберье, левая подвздошная область) позволяет предположить возникновение деструктивного аппендицита (аппендикулярный инфильтрат), флегмонозного холецистита и осложненное течение дивертикулеза (параколический инфильтрат, абсцесс). О воспалительной природе опухоли может свидетельствовать заметное изменение размеров «опухоли» в сторону как уменьшения, так и увеличения, в ряде случаев связываемое с грубой пальпацией либо вне связи с ее ощупыванием («симптом гармошки» В.М Мыша).

Так, определяемый в одной из подвздошных областей туберкулезный натечный (холодный) абсцесс, имеющий ряд специфических признаков (пальпаторно определяемую тугоэластичную, иногда даже флюктуирующую консистенцию), при первичном осмотре зачастую принимают за злокачественную опухоль (саркому) таза с иными физическими (каменистая плотность) характеристиками. Причина такого ошибочного предварительного диагноза, поставленного при местном осмотре (осмотр только живота лежащего и не до конца раздетого больного), подчас заключается в неполноте обследования пациента - достаточно при общем осмотре обратить внимание на спину больного с характерным спондилитическим горбом, чтобы заподозрить натечник .

Забрюшинные (позадибрюшинные, ретроперитонеальные) опухоли исходят из органов и тканей, расположенных позади задней париетальной брюшины: почек с надпочечниками, ПЖ, двенадцатиперстной кишки, ребер, позвоночника, тазовых костей (ограничивающего брюшную полость костяка), мышц, апоневротических и фасциальных образований, нервных стволов и сплетений, забрюшинных ЛУ и клетчатки. Эти ретроперитонеальные опухоли, распространяясь в сторону передней брюшной стенки, смещают кпереди органы брюшной полости. Их отличают глубокое расположение, широкое основание, незначительная или вообще отсутствующая подвижность. Тимпанит перестает определяться лишь в том случае, когда достигшая огромных размеров забрюшинная опухоль приходит в соприкосновение с париетальной брюшиной передней брюшной стенки, оттеснив в сторону предлежащие петли и желудок. Исключением являются опухоли почки - единственного забрюшинного органа, иногда обладающего исключительной подвижностью.

Что же касается новообразований надпочечников, то их клинические признаки обычно отсутствуют. Несмотря на наблюдаемые у больных такие неспецифические проявления, как гипертоническая болезнь, ожирение, СД 2-го типа и метаболический синдром, сами пациенты считают себя практически здоровыми. Данные же анамнеза и объективного исследования обычно скудны и редко помогают в диагностике. В настоящее время диагностика новообразований надпочечников сводится к использованию современных инструментальных технологий. Тем ценнее в связи с этим кажется опыт наших предшественников, описавших в первой половине прошлого столетия физические признаки опухоли надпочечников в виде исходящей из забрюшинной клетчатки неподвижной опухоли с пальпаторно доказанным отсутствием ее связи как с печенью, так и с почками.

Понятие «острый живот у детей» объединяет в себе целый комплекс симптомов, которые характерных для различных заболеваний, требующие хирургического вмешательства или медикаментозного лечения. Чаще всего причинами становятся воспалительные процессы различного характера, развивающие в полости живота. Метод терапии зависит от того, что спровоцировало появление симптомов.

Острый живот у ребенка в первую очередь проявляется сильной и резкой болью. Она носит различный характер и может быть выраженной или незначительной, в зависимости от степени развития патологического процесса. Зачастую она постепенно нарастает, затем слабеет и приобретает постоянный характер. При покашливании, движении болезненные ощущения усиливаются. Они не проходят даже во время сна, приема пищи.

Боль также сопровождается напряжением мышечной ткани стенки брюшной полости. Это является защитным механизмом организма. К сопутствующим симптомам относятся запор или диарея, тошнота и рвота.

При синдроме острого живота у ребенка чаще всего состояние тяжелое, требующее незамедлительной госпитализации. Но в случае, если причиной появления неприятных симптомов стали аппендицит или холецистит, состояние малыша стабильное. В зависимости от того, что спровоцировало появление боли, могут наблюдаться побледнение кожных покровов, жар или озноб, признаки интоксикации.

Причины

Острый живот является целым комплексом различных симптомов, которые возникают в результате развития множества заболеваний желудочно-кишечного тракта и брюшной полости. Синдром у маленьких детей обычно возникает на фоне непроходимости кишечника или аппендицита.

В медицине принято разделять причины синдрома острого живота на две категории:

  1. Хирургические. Они требуют незамедлительной госпитализации и проведение хирургического вмешательства. К ним относятся:
  • непроходимость кишечника;
  • острый аппендицит;
  • повреждение слизистой ЖКТ или внутренних органов, на фоне которого возникло внутреннее кровотечение;
  • патологии, характеризующиеся нарушением кровообращения в органах.
  1. Нехирургические. Заболевания не требуют срочного оперативного вмешательство, а лечение может проходить при помощи лекарственных препаратов. Спровоцировать появление острой боли в животе у ребенка могут:
  • заболевания, развитие которых спровоцировано инфекцией;
  • нарушения метаболизма;
  • плеврит или легочная пневмония.

Установление причины появления сильных болей в животе является важным этапом в лечении. В зависимости от того, что стало провокатором их возникновения, врач назначает лечение. Несвоевременная медицинская помощь может стать причиной серьезных последствий, в том числе и летального исхода.

Наличие синдрома острого живота у детей требует дифференциальной диагностики, так как симптомы не специфичны. Специалист устанавливает предварительный диагноз по имеющимся симптомам и локализации болевых ощущений.

При наличии боли справа в нижней части живота устанавливаются патологии почек, печени и мочевыделительной системы.


О наличии грыж, повреждении желудка, заболеваний селезенки и поджелудочной железы говорят боли в верней левой части живота. Если очаг боли располагается в нижней правой части, то это говорит о воспалении почек, нарушении пищеварения, аппендиците.

Патологический процесс, распространяющийся в левой нижней части живота, говорит о наличии проблем с мочевыделительной системой и заболеваний кишечника или желудка.

Для установления точного диагноза назначается целый комплекс методов диагностики:

  1. Сбор анамнеза. Изучение симптомов, сопутствующих заболеваний и перенесенных патологий помогает исключить некоторые нарушения, в результате которых возникают боли.
  2. Внешний осмотр. Врач тщательно изучает внешние признаки и симптомы острого живота. При помощи осмотра удается установить общее состояние пациента и необходимость срочной госпитализации.
  3. Пальпация. Проводится с целью выявления очага болевых ощущений и их интенсивности.
  4. Рентгенологическое исследование с применением контрастных веществ. Метод инструментальной диагностики позволяет выявить нарушения кровообращения в органах брюшной полости.
  5. Ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной области. Визуализация помогает установить очаг патологического процесс и степень изменений.

Также назначаются биохимические и общие лабораторные исследования крови, мочи и кала. Необходимы для установления инфекции и контроля за показателями содержания лейкоцитов, сахара, холестерина и других веществ.

Результаты исследований позволяют врачу дифференцировать заболевание от других, установить точный диагноз и определить необходимость хирургического вмешательства.

Лечение

При наличии синдрома острого живота ребенок госпитализируется в детское хирургическое отделение. Если состояние пациента тяжелое, все необходимые диагностические мероприятия проводятся в стационаре.

В случае, когда возникновение болей спровоцировано хирургическими причинами, врач старается провести операцию как можно скорее. Это обусловлено тем, что в некоторых случаях промедление может стоить жизни ребенка.

Но если причиной появления болевых ощущений стали нехирургические причины, ребенка переводят в терапевтическое отделение для прохождения дальнейшего лечения. В первую очередь назначаются обезболивающие препараты для снятия симптомов. В дальнейшем курс терапии зависит оттого, что спровоцировало боли. Продолжительность лечения составляет чаще всего от 14 до 21 дня. После выписки из больницы родителям малыша в зависимости от причины и тактики терапии следует соблюдать все рекомендации врача и при необходимости продолжать давать ребенку лекарственные средства.

Возможные осложнения

Последствия и осложнения острого живота у детей зависит от основной патологии. При этом часто наблюдаются тяжелые для ребенка последствия, высока вероятность летального исхода в случае неоказания малышу медицинской помощи.

Также могут возникать хронические патологии, которые характеризуется периодами ремиссии и обострения. Вылечить их полностью достаточно затруднительно.

Но при своевременном лечении прогноз при синдроме острого живота у детей благоприятный и возможно полное выздоровление, без развития тяжелых последствий.

Меры профилактики

Специальных профилактических мер от возникновения синдрома острого живота не существует, так как он развивается при различных патологиях. Специалисты рекомендуют поддерживать иммунитет ребенка при помощи свежих овощей, фруктов и ягод, а также поливитаминных комплексов.

С целью исключения развития патологий также следует регулярно проходить медицинские комиссии. Родители должны уделять особое внимание жалобам ребенка, особенно при болях в животе.

Понятие острый живот не относится к определенному заболеванию. Это комплекс различных симптомов, возникающих при развитии определенных патологий. В случае, когда ребенка мучают сильные боли в животе, следует незамедлительно вызвать скорую помощь.

Обследование живота проводят при трёх основных клинических ситуациях:
как рутинную часть физического обследования;
при подозрении на «острый живот»;
при рецидивирующей боли в животе или вздутии / запоре.

Сопутствующие признаки патологии желудочно-кишечного тракта у детей

Обследуйте :
глаза для обнаружения признаков желтухи и анемии;
язык (налёт и цвет);
пальцы для выявления «барабанных палочек».

Осмотр живота у детей

Живот в норме выпуклый у 1-2-летних и детей младшего возраста. Мышцы брюшной стенки должны быть расслаблены при пальпации.

Общее вздутие живота можно в большинстве случаев объяснить пятью «F».
Fat - жир.
Fluid - жидкость (асцит не характерен для детей, наиболее часто встречается при нефротическом синдроме).
Faeces - фекалии (запор).
Flatus - скопление газов (мальабсорбция, кишечная непроходимость).
Fetus - плод (у девушек после пубертата нельзя исключать беременность).

Иногда причиной может быть значительное увеличение печени и/или селезёнки или гипотония мышц брюшной стенки.

Причины локального вздутия живота :
верхнего отдела брюшной полости - дилатация желудка в результате пилорического стеноза, гепато/спленомегалии;
нижнего отдела брюшной полости - расширение жёлчного пузыря, объёмные образования. Другие признаки.
Дилатация вен при заболеваниях печени, абдоминальные стрии.
Послеоперационные рубцы.
Перистальтика - в результате стеноза привратника, кишечной непроходимости.

Ягодицы - нормальной округлой формы или истощённые, как при мальабсорбции, например при целиакии или неполноценном питании?

Пальпация живота у детей

Пальпируйте тёплыми руками, успокойте ребёнка и усадите родителя рядом. Вначале спросите, есть ли боли.
Пальпируйте систематически - печень, селезёнка, почки, мочевой пузырь - все четыре абдоминальных квадранта.

Спросите о болезненности. Следите за выражением лица ребёнка, за его гримасой во время исследования. С маленьким ребёнком можно достичь большего взаимопонимания, если вначале пропальпировать его собственной рукой или положить свои руки поверх его.

Болезненность живота у детей

Локализация:
- ограниченная при аппендиците, гепатите, пиелонефрите;
- распространённая при брыжеечном адените, перитоните.

Симптомы раздражения брюшины - часто неинформативны при прямой пальпации у детей. Боль при кашле, переносе на другое место / хождении / езде на автомобиле по кочкам предполагает наличие раздражения брюшины. Сгибание спины при ходьбе может быть следствием воспаления поясничной мышцы при аппендиците.

Гепатомегалия

Пальпируйте из правой подвздошной ямы. Определите край кончиками или боковой поверхностью пальцев.
Край может быть мягким или твёрдым.
Невозможно проникнуть над печенью.
Подвижность при дыхании.
Измерьте по среднеключичной линии, насколько нижний край печени ниже рёберной дуги (см).

Болезненность при пальпации печени вероятнее всего связана с её воспалением при гепатите.

Спленомегалия

Пальпируйте из правой подвздошной ямки.
Край обычно мягкий.
Невозможно проникнуть над селезёнкой.
Отметьте пальпируемую часть, если она значительно увеличена.
Подвижность при дыхании (попросите ребёнка задержать дыхание).
Измерьте размер по среднеключичной линии ниже края рёберной дуги (см).

При :
Вначале осмотрите, потом пальпируйте.
Вначале поверхностная пальпация, затем глубокая.
Симптомы раздражения брюшины малоинформативны у детей.
Молчащий живот может скрывать серьёзные проблемы.
Неподвижный живот может скрывать серьёзные проблемы.

Если нет уверенности, что пальпируется.
Используйте бимануальную методику.
Поверните ребёнка на правый бок. Пальпируемая селезёнка как минимум в два раза больше нормальных размеров!

Обследование почек у детей

Обычно не пальпируются после неонатального периода, если только не увеличены или в случае гипотонии абдоминальной мускулатуры.
Используйте баллотирующую бимануальную пальпацию.
Почки смещаются при дыхании.
Можно пальпировать над ними. Болезненность указывает на наличие воспалительного процесса.

Патологические объёмные образования живота у детей

Опухоль Вильмса - опухоль почки, иногда видна, не заходит за среднюю линию.
Нейробластома - плотная опухоль неправильной формы, может заходить за среднюю линию, ребёнок обычно в очень плохом состоянии.
Скопления фекалий - подвижные, безболезненные, бугристые.
Инвагинация кишечника - острое недомогание, образование может пальпироваться, наиболее часто в правом верхнем квадранте.

Перкуссия органов живота у детей

Печень - притупление перкуторного звука позволяет определить верхний и нижний края. Зафиксируйте расстояние.
Селезёнка - притупление указывает на нижний край селезёнки.
Асцит - переменная тупость. Перкутируйте от наиболее резонантной точки до наиболее тупой.

Аускультация живота у детей

Не очень информативна при стандартном исследовании, однако важна при «остром животе».
- Усиление кишечных шумов - кишечная непроходимость, острая диарея.
- Снижение или отсутствие кишечных шумов -паралитический илеус, перитонит.

Работа органов пищеварения в раннем возрасте имеет свои специфические особенности и поэтому не каждый специалист, занимающийся лечением взрослых пациентов,может точно диагностировать и выбрать наилучший способ лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта у ребенка. Выявлением и лечением заболеваний органов пищеварения у ребенка занимается детский гастроэнтеролог . Высококвалифицированный специалист-гастроэнтеролог может вовремя распознать и назначить курс лечения таких заболеваний желудочно-кишечного тракта у ребенка,как гастрит,сигмоидит, эзофагит, гепатит, язвенные болезни (язвы двенадцатиперстной кишки, желудка), дуоденит, колит и другие.

Малейшее беспокойство по поводу жжения и болей в желудочно-кишечном тракте у ребенка должно насторожить Вас - эффективное лечение без возможных осложнений заболеваний органов пищеварения зависит от вовремя выявленного недуга на ранней стадии развития.

Детский гастроэнтеролог обязательно должен осмотреть Вашего ребенка, если появились следующие симптомы:
1. Рвота,тошнота, отрыжка,изжога
2. Нарушение процесса дефекации
3. Хронические боли в области живота
4. Ухудшение аппетита
5. Кровотечения из органов пищеварения
6. Неприятный запах изо рта
7. Нарушение стула (диарея,запор,неустойчивый стул)
8. Снижение веса

Детский гастроэнтеролог осмотрит ребенка, выслушает жалобы и сделает сбор анамнеза о развитии ребенка, выяснит особенности возможного предыдущего лечения заболеваний и особенности режима питания. Затем гастроэнтеролог назначит дополнительные обследования и диагностику: анализы кала на копрологию,дисбактериоз ,углеводы,
общий анализ крови,
ультразвуковое исследование (УЗИ) органов пищеварительной системы,
при необходимости направит ребенка на осмотр другими специалистами для более точной постановки диагноза.

Ниже представлена информация об основных заболеваниях органов пищеварительной системы у детей, которые выявляет детский гастроэнтеролог и затем назначает курс лечения:

Как распознать симптомы заболеваний желудочно-кишечного тракта у младенца?
Боли в животике у малыша грудного возраста проявляются сучением ножками, частым беспокойством, подгибанием ножек к животу, сильным плачем. Животик у малыша может быть плотным,заметно вздутым, и издавать специфические звуки: переливание и урчание. Малыш при этом тужится,сильно краснеет,кряхтит.
Боли в животике у младенца могут появляться из-за скопления газов, сильных колик (самопроизвольных спазмов кишечника),что приводит к нарушению сна и снижению аппетита.

Опытный детский гастроэнтеролог определит причины появления симптомов заболеваний органов пищеварения у младенца. Причины могут быть самые разные:
1. Общая незрелость пищеварительной системы у грудного ребенка,характерная для любого младенца в раннем возрасте (частые колики и скопления газов - вполне нормальное явления для совершенно здоровых деток до 4-х месячного возраста)
2. Дисбактериоз кишечника
3. Лактазная недостаточность из-за несовершенства ферментативных систем в организме ребенка
Лактозная непереносимость - достаточно распространенное явление для детей до 1 года. Лактоза (или молочный сахар) содержится в кисломолочных продуктах,грудном молоке, коровьем молоке и детских молочных смесях. Дефицит фермента,расщепляющего лактозу (лактаза) в организме младенца приводит к плохой переносимости молочных продуктов питания и плохой всасываемости лактозы (лактозная непереносимость).
Лактазная недостаточность у младенца может развиваться как из-за наследственной предрасположенности, так и на фоне дисбактериоза кишечника или общей ферментативной незрелости. Симптомы лактозной непереносимости у грудного младенца: боли в животике во время или после кормления, частый жидкий (и даже пенистый) стул (более 10-ти раз в день), вздутие животика и потеря в весе. После обследования малыша, детский гастроэнтеролог может дать направление на сдачу анализа кала на углеводы для подтверждения диагноза.

При нарушении баланса кишечной микрофлоры с развивающимся доминированием болезнетворных бактерий в желудочно-кишечном тракте, нарушается работа пищеварительной системы и начинается дисбактериоз у детей. Анализ кала на дисбактериоз (исследование микрофлоры кишечника) позволяет точно установить диагноз и назначить соответствующее лечение для коррекции микрофлоры кишечника и восстановление работоспособности пищеварительной системы у ребенка.

Часто к детскому гастроэнтерологу приводят детишек с периодически возникающими острыми болями в животе,которые не связаны с заболеваниями органов пищеварения. Ребенок жалуется на боли в животе после перенесенных потрясений, психоэмоциональных стрессов. Это так называемые невротические боли у детей. После обследования,гастроэнтеролог может посоветовать Вам проконсультироваться с детским невропатологом , детским психологом,а также с кардиологом - боли в области живота могут быть частью вегето-сосудистой дистонии.

Почему у ребенка болит живот? Самые распространенные причины нарушения работы пищеварительной системы у детей, с которыми сталкивается детский гастроэнтеролог в своей лечебной практике:

1. Переедание
Часто встречается у совсем маленьких деток. Вы никогда не отказываете своему чаду в добавке? Не удивляйтесь,если через некоторое время после переедания ребенок начинает жаловаться на боли в животике, у него появляется вялость,апатия, легкая тошнота.
Если это произошло,уложите малыша в постель и если его вырвало,дайте попить немного водички. Ферментные препараты могут значительно облегчить состояние,но их можно давать только после консультации с детским врачом!
И самое главное - старайтесь приучать ребенка к умеренности в еде!

2. Колики (самопроизвольные спазмы кишечника)
Если ребенок совсем маленький (несколько месяцев от роду),то колики обычно провоцирует воздух,собирающийся в кишечнике.
Проявления колик у ребенка - малыш сильно плачет в течение продолжительного времени после еды.
Что Вам нужно делать - если Вы кормите младенца грудью,следите за тем,чтобы он захватывал ротиком не только сосок,но и ареолу вокруг него. Старайтесь употреблять только легкоусвояемые продукты. А если Ваш малыш на искусственном питании, тогда проконсультируйтесь с детским врачом для того,чтобы подобрать подходящий вариант детского питания (смеси) для младенца.
Профилактика: держите младенца вертикально некоторое время после кормления,до тех пор,пока не выйдет лишний воздух из кишечника.

3. Запор
Вас должно насторожить слишком редкое опорожнение кишечника у ребенка (только несколько раз в неделю), а также появление периодических болей в животике и частый метеоризм.
Что нужно сделать: Обязательно сводите ребенка на обследование к детскому гастроэнтерологу . Запор может быть следствием функциональных нарушений поджелудочной или щитовидной железы, а так же печени. Но подобные причины встречаются не часто и в большинстве случаев достаточно поменять образ жизни и рацион питания ребенка. Давайте ребенку больше продуктов,которые прекрасно активизируют работу кишечника,поддерживая баланс микрофлоры - ацидофильное молоко,йогурты с бифидобактериями, кефир, а также сухофрукты (курага,чернослив,изюм) и овощи в сыром и вареном виде (морковь,свекла,яблоки,помидоры).
Запоры у ребенка могут быть также следствием обезвоживания организма - давайте малышу как можно больше жидкости (соки,морс,компот).
Лучший способ борьбы с запорами у ребенка - полноценный рацион питания,пить как можно больше жидкости и больше гулять на свежем воздухе.

4. Болезнетворные бактерии
Одни из самых распространенных бактерий,вызывающих заболевания пищеварительной системы - это сальмонеллы и шигеллы.
Симптомы сальмонеллеза у ребенка - высокая температура,понос,диарея,рвота,рези в животе.
Что делать? Обязательно показать ребенка детскому врачу для уточнения диагноза. Обычно назначают курс лечения антибиотиками. Начинается лечение с применения сорбентов - активированный уголь,силлард, смекта.
При шигеллезе (дизентерия) у ребенка у ребенка повышается температура тела до 38-39 градусов, появляются водянистый стул с примесью слизи и крови,болезненные позывы к дефекации.
Что делать? Обязательно отвести ребенка к педиатру на обследование. При дизентерии обычно назначают лечение антибактериальными препаратами. Обязательно надо давать глюкозо-солевой раствор, а когда малышу станет лучше - заменить его слабым раствором несладкого чая. Диета при дизентерии - паровые котлеты,каши,запеченные яблоки. Больше давайте фруктов,ягод и овощей (тщательно мойте их).

5. Вирусные заболевания
Довольно разнообразная группа болезнетворных микроорганизмов - энтеровирусы приводят к расстройству желудка у ребенка.
Энтеровирусная диарея. Заболеть может абсолютно любой ребенок,взяв в рот грязную игрушку или пообщавшись с инфицированным сверстником. Обычно энтеровирусной диареей болеют детишки в возрасте до 4-х лет. Симптомы - повышение температуры до 38 градусов, кашель,заложенный нос,болит горло. При симптомах диареи уточните у педиатра дозировку противопростудных лекарств и схему лечения. Давайте ребенку пить как можно больше жидкости. Занимайтесь повышением иммунитета у ребенка.
Еще одно заболевание,вызываемое определенным видом энтеровирусов - Гепатит А у ребенка. Инфекция передается через предметы личной гигиены,инфицированную посуду,воду из-под крана (если ребенок попил сырую воду). Симптомы - резко повышается температура, ребенка мучают тошнота и острые боли в животе. Стул обесцвечивается,а моча приобретает темно-желтый цвет. Проявляется желтушность белков глаз,потом - лица и затем всего тела (признаки инфекционной желтухи).
При гепатите А,ребенку придется полежать какое то время в стационаре. Диета при гепатите А - овощные супы, диетическое мясо (кролик,индейка,куриное мясо), блюда из тушеных,отварных и сырых овощей.
Лучшее средство от гепатита А - это прививка. Приучите ребенка есть только мытые фрукты и тщательно мыть руки перед едой.

6. Ацетономический криз
Причины возникновения - неправильное питание, частые переутомления,дальняя поездка - тяжелые стрессы для детского организма,приводящие к избыточной выработке кетоновых тел в крови (ацетоноуксусной кислоты и ацетона).
Симптомы - ребенка часто рвет не переваренной пищей с примесью желчи. Повышается температура,появляются сильные боли в животе. Изо рта ребенка пахнет ацетоном.
Обязательно отведите ребенка на обследование к детскому гастроэнтерологу для уточнения диагноза. Каждые пять минут давайте ребенку по чайной ложке раствор регидрона или щелочной минеральной воды без газа. Сделайте клизму для очистки кишечника (2 чайные ложки соды на 200 грамм воды). Давайте ребенку сорбент (полисорб,смекта,силлард). Диета - в течение нескольких дней давайте малышу каши,сухарики,протертые овощные супы.
Полноценный рацион питания и исключение стрессовых ситуаций предотвратят повторение заболевания ребенка ацетономическим кризом.

Анализы и диагностика,которые назначает детский гастроэнтеролог :
1. Анализы кала на углеводы,дисбактериоз,копрологию
2. Биохимический анализ крови
3. Диагностика поджелудочной железы и печени
4. Гамма-глютамилтрансфераза, аспартатаминотрансфераза, протеинограмма (белковые фракции), альфа-1-кислый гликопротеин, билирубин общий, антитрипсин, холинэстераза и др.
5. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости

При обследовании желудочно-кишечного тракта используются следующие методы: анамнез, осмотр, пальпация, перкус­сия, аускультация, лабораторные, рентгенологические и инст­рументальные методы.

При сборе анамнеза выясняют особенности вкуса, аппетит; наличие жажды, неприятного вкуса во рту, отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты, болей в животе; характер и частоту стула.

Осмотр. При общем осмотре обращают внимание на поло­жение ребенка (может быть вынужденным - при кишечной колике, инвагинации, аппендиците, язвенной болезни и других заболеваниях), цвет кожных покровов (бледность, желтушность - при поражении печени), развитие и состояние подкожной клетчатки, наличие эксикоза.

Осмотр полости рта производится с помощью шпателя, которым поочередно отодвигают верхнюю и нижнюю губы, щеки и осматривают слизистую оболочку десен и зубы, язык. Затем шпателем прижимают язык и осматривают твердое и мягкое нёбо, язычок, заднюю стенку глотки, миндалины.

При осмотре отмечают цвет слизистых оболочек, влажность, наличие налетов, изъязвлений, состояние зубов (количество, молочные или постоянные, наличие кариеса, налетов на зубах).

Осмотр полости рта у детей раннего возраста производится в самом конце объективного обследования, чтобы не нарушить контакта с ребенком.

Осмотр живота производят как в вертикальном, так и горизонтальном положениях больного. Обращают внимание на величину и форму живота, симметричность, участие передней брюшной стенки в акте дыхания.

У здоровых детей до 3-5 лет в вертикальном положении живот несколько выступает над поверхностью грудной клет­ки.

Втяжение живота наблюдается у больных с профузными поносами, многократной рвотой, пороками развития пищевода или кардиального отдела желудка. Резко запавший, ладье­видный живот характерен для туберкулезного менингита и в некоторых случаях - перитонита.

Увеличение живота может быть обусловлено чрезмерным развитием жировой клетчатки, метеоризмом, скоплением жид­кости в брюшной полости, увеличением паренхиматозных ор­ганов, аномалией развития кишечника (болезнью Гиршпрунга), синдромом нарушенного всасывания (целиакией, муковисцидозом, экссудативной энтеропатией).



При увеличении отдельных органов или развитии опухо­ли форма живота может быть асимметричной.

Видимая перистальтика в форме «песочных часов» может быть у новорожденных и грудных детей при врожденном пилоростенозе.

При осмотре выявляется состояние покровов брюшной стенки. Наличие выраженной венозной сети свидетельствует о коллатеральном кровообращении вследствие затрудненного оттока крови по системе воротной или нижней полой вены.

Осмотр заднего прохода производят у старших детей в коленно-локтевом положении, у детей раннего возраста в горизонтальном при приведении ног к животу. Осматривают перианальные складки (расчесы при энтеробиозе), обращают внимание на наличие трещин заднего прохода (при запорах), выпадение слизистой оболочки прямой кишки (при кишечных инфекциях).

Пальпация живота .

Для правильного проведения паль­пации живота ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами и вытянутыми вдоль туловища руками. Врач садится справа от больного лицом к нему.

Условными линиями брюшную полость делят на несколько областей. Двумя горизонтальными линиями, из которых одна соединяет 10-е реб -ра, а вторая - верхние ости под­вздошных костей, брюшную полость делят на 3 отдела: верхний - эпигастральная область, средний - мезогастральная и нижний - гипогастральная область.

Две параллельные вертикальные линии, проводимые по наружным краям прямых мышц живота, дополнительно де­лят живот на 9 областей: в эпигастрии - правое и левое подреберья и собственно надчревный отдел; в мезогастрии - правый и левый боковые отделы и пупочная область; в гипогастрии - правый и левый подвздошные отделы и надлобковая область.

Подобное деление брюшной полости на отделы необходи­мо для того, чтобы, зная обычную локализацию внутренних органов, отнести найденные при пальпации изменения к кон­кретному органу.

Сначала проводится поверхностная, или ориентировочная пальпация : рука пальпирующего кладется плашмя на переднюю брюшную стенку и ею проводится легкое поглаживание и незначительное надавливание брюшной стенки последовательно во всех областях. Поверхностная пальпация позволяет выявить напряжение брюшной стенки (defense musculaire), локализацию болезненности, гиперестезию кожи (зоны За­харьина - Геда), грыжевые выпячивания передней брюшной стенки (грыжи белой линии живота, паховую, бедренную).

После ориентировочной пальпации переходят к глубокой топографической пальпации по Образцову - Стражеско . Прин­цип метода: пальпирующие пальцы, пользуясь расслаблением брюшной стенки при выдохе, глубоко проникают в брюшную полость (глубокая пальпация) так, чтобы исследуемый орган был прижат к задней брюшной стенке, и затем скользящими движениями обходят достигнутую поверхность орга­на (скользящая пальпация).

Исследование органов должно проводиться всегда в строгой последовательности (методическая пальпация): начинают обычно с толстого кишечника (сигмовидная, нисходящая, слепая, восходящая, поперечно-ободочная кишка); затем следует пальпация желудка, 12-перстной кишки, поджелудочной железы, печени, селезенки, мезентериальных лимфатических узлов.

Пальпация кишечника . Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, слепая кишка - в правой подвздошной области, поперечно-ободочная - по обе стороны от средней линии жи­вота на 2-3 см выше или ниже пупка.

Пальцы руки располагаются в указанной области перпен­дикулярно длиннику кишки. На выдохе больного медленно погружают пальцы в глубь брюшной полости до задней ее стенки, затем производят скользящее движение руки в на­правлении, перпендикулярном длиннику кишки, изнутри кна­ружи (перекатывая пальцы через кишку). Ладонная поверх­ность руки должна быть обращена к центру.

При прощупывании кишечника определяют его консистен­цию, подвижность, эластичность, болезненность.

При воспалении червеобразного отростка (аппендиците) определяется болезненность в точках: а) Мак-Бурнея - на границе между наружной и средней третями линии, соединя­ющей пупок с верхней передней остью правой подвздош­ной кости; б) Ланца - на границе правой и средней трети линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей.

Признаком воспаления или раздражения брюшины являет­ся симптом Щеткина-Блюмберга: при медленном надавли­вании рукой на живот больной почти не испытывает боли, острая боль появляется при быстром отнятии руки.

Пальпация желудка. Начинают прощупывание непосредст­венно под мечевидным отростком и постепенно передвигают пальпирующую руку книзу. В ряде случаев несколько выше пупка удается соскользнуть с мягкой складки, являющейся большой кривизной желудка. Малая кривизна прощупывается редко - в верхних отделах эпигастральной области.

Для определения большой кривизны желудка может при­меняться перкуторная пальпация по Образцову, в результа­те которой определяется шум плеска. Больной лежит на спи­не, а исследующий четырьмя согнутыми пальцами правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стен­ки, производит толчкообразные удары. Левая рука исследу­ющего фиксирует мышцы брюшного пресса у края конца гру­дины. Толчки, хорошо передающиеся через стенку желудка, и содержащиеся в органе жидкость и воздух вызывают хо­рошо слышимый плеск.

При болезнях желудка пальпаторно определяется болез­ненность в эпигастральной области. Кроме того, вследствие отраженных явлений в процессе восприятия болевых ощуще­ний с желудка выявляются болевые точки на коже: а) в об­ласти поперечных отростков 10-12-го грудных позвонков (точки Боаса); б) в области остистых отростков 10-12-го грудных позвонков (точки Оппенховского); в) в области по­перечных отростков 3-го поясничного позвонка (точка Гербста).

Двенадцатиперстную кишку прощупывают следующим об­разом: поставив в несколько косое положение пальцы правой руки, сверху и справа вниз и влево пальпируют ниже края печени у наружного края правой прямой мышцы живота. При язвенной болезни 12-перстная кишка может прощупы­ваться в виде плотного болезненного тяжа. При пилоростенозе может пальпироваться привратник - в виде плотного веретенообразного подвижного образования длиной до 2-4 см.

Пальпация поджелудочной железы. Прощупать поджелу­дочную железу можно только при увеличении ее размеров. Пальпация производится в горизонтальном положении боль­ного утром натощак или после клизмы. Необходимо найти нижнюю границу желудка пальпаторно или другим методом. Несколько согнутые пальцы левой руки устанавливают гори­зонтально на 2-3 см выше нижней границы желудка по наружному краю левой прямой мышцы живота. Поверхност­ными движениями пальцев сдвигают вверх кожу. Затем, поль­зуясь расслаблением мышц брюшного пресса при выдохе, по­гружают пальцы вглубь до задней брюшной стенки. Не от­нимая пальцев, производят скользящее движение сверху вниз. При увеличении поджелудочной железы она пальпируется в виде тяжа.

Болезненные точки при поражении поджелудочной желе­зы:

1) точка Дежардена - на 3 см вверх и вправо от пупка
по биссектрисе угла, образованного срединной линией и горизонтальной линией, проведенной через пупок;

2) точка Мейо – Робсона - на биссектрисе верхнего левого квадранта живота, между верхней и средней третями.

Пальпация печени. Различают 2 метода пальпации: 1. Скользящая (по Стражеско). Пальцы руки кладутся на область правой реберной дуги и производят сверху вниз скользящее движение, ощупывая всю доступную пальпации поверхность печени. Этот вид пальпации Чаще используют у детей грудного и младшего возраста.

2. Пальпация по Образцову. Правую руку плашмя кладут на правую половину живота, при выдохе ребенка руку глу­боко вводят в брюшную полость, при вдохе пальпирующая рука выводится из брюшной полости в направлении вперед и вверх, обходя край печени. В этот момент определяют фор­му и очертания края печени, консистенцию, болезненность.

У здорового ребенка нижний край печени безболезненный, острый, мягкоэластичный. До 5-7-летнего возраста печень выступает из-под края реберной дуги по средне-ключичной линии на 1-2 см. В этом возрасте пальпацию можно прово­дить без связи с актом дыхания.

Иногда пальпируют печень бимануально. При этом левая рука располагается под нижним отделом правой половины грудной клетки.

При болезнях печени (гепатитах, острых отравлениях) она может значительно выступать из подреберья, пальпаторно иногда определяется болезненность. При циррозе, эхинококкозе печень становится плотной, бугристой.

При патологии желчного пузыря выявляются болезнен­ные точки и зоны:

1. Пузырная точка - на месте пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой.

2. Холедохопанкреатическая зона - несколько выше пуп­ка справа от средней линии.

3. Симптом Ортнера-Грекова - появление боли на вдо­хе при поколачивании ребром кисти по правому подреберью.

4. Симптом Кера - усиление боли во время вдоха при обычной пальпации правого подреберья.

5. Симптом Мерфи - сильная боль при вдохе во время глубокой пальпации в области желчного пузыря.

6. Симптом Георгиевского-Мюсси - между ножками пра­вой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (френикус-симптом).

7. Акромеальная точка - при надавливании на акромеон появляется боль.

8. Лопаточная зона - под правым углом лопатки.

9. Зона Боаса - у остистых отростков 8-11-го грудных позвонков.

Пальпация селезенки производится в левом подреберье те­ми же двумя методами, что и печени. Если в положении ре­бенка на спине селезенка не пальпируется, нужно провести пальпацию в положении больного на правом боку со слегка согнутыми ногами.

У здоровых детей селезенка не прощупывается.

Пальпация мезентериальных лимфатических узлов производится в зонах Штернберга (левый верхний квадрант, правый нижний). Рука вводится по наружному краю прямы мышц живота в указанных зонах, движения пальцев - скользящие по направлению к позвоночнику.

Перкуссия. С помощью этого метода определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости, границы печени и селезенки. Кроме того, при исследовании брюшной полости применяется осторожное тихое выстукивание молоточком или согнутыми пальцами эпигастральной области Выстукиванием можно установить место максимальной болезненности и этим определить локализацию заболевания (прием Менделя).

Определение свободной жидкости в брюшной полости. При положении больного на спине производят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. При наличии жидкости в центре живота будет определяться тимпанический перкуторный звук, в боковых отделах - тупой. При повороте на бок жидкость смещается в одну сторону и на противоположной определяется тимпанический звук. В вертикальном положении больного (стоя) перкуссия производится сверху вниз по средней линии; при наличии жидкости внизу живота определяется тупой звук.

Большие количества жидкости могут быть обнаружены с помощью флюктуации. Для этого левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а пальцами правой руки наносят короткий удар по брюшной стенке с противо­положной стороны. Эти удары вызывают колебания жидкости, которые передаются на другую сторону и воспринимаются левой рукой в виде так называемого симптома «волны».

Для того чтобы убедиться, что флюктуация передается по жидкости, а не по брюшной стенке, рекомендуется помощнику надавить ребром кисти на середину живота, что ликвидирует передачу волны по стенке.

Перкуссия печени с целью определения её размеров по Курлову проводится по средне-ключичной, срединной линиям - сверху и снизу, а также снизу вверх по левой ребер­ной дуге. Палец-плессиметр расположен параллельно грани­цам печени. Сантиметровой лентой измеряют размеры пе­чени по тем же линиям и по косой - между верхней грани­цей печени по срединной линии и нижней границей по левой реберной дуге.

Перкуссия селезенки ведется по двум линиям:

а) по средне-аксиллярной - определяются верхняя и нижняя границы;

б) по 10-му ребру сзади и по его воображаемому продолжению спереди. Сантиметровой лентой измеряются продольный и поперечный размеры.

Аускультация. С помощью этого метода можно услы­шать перистальтику кишечника. При патологии эти звуковые явления могут усиливаться или ослабляться и исчезать.

Смешанным методом исследования - аускультацией и перкуссией (аускультаторной перкуссией) - мож­но определить границы желудка. Стетоскоп ставится на об­ласть желудка и проводится перкуссия одним пальцем свер­ху вниз по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка. В области желудка перкуторный звук резко усилива­ется.

Разновидностью метода является АУСКУЛЬТОАФФРИКЦИЯ, когда перкуссия заменяется легкими штриховыми дви­жениями пальца.

Этим методом, а также пальпацией и перкуторной паль­пацией можно выявить гастроптоз.

Оценка частоты и характера стула .

Новорожденный в первые часы жизни выделяет первородный кал, или меконий, в виде густой массы темно-оливкового цвета без запаха. В дальнейшем испражнения здорового грудного ребенка имеют желтую окраску, кислую реакцию и кисловатый запах, консистенция их кашицеобразная. В более старшем возрасте стул становится оформленным. Частота стула у грудных детей - от 1 до 4-5 раз в сутки, у детей старшего возраста - 1 раз в сутки.