Пневмоторакс: рентгенологическая диагностика. Диагностический алгоритм обследования у пациентов со спонтанным пневмотораксом Методы рентгенологического обследования

Общие сведения

(греч. pnéuma -воздух, thorax - грудная клетка) – скопление газа в плевральной полости, ведущее к спадению ткани легкого, смещению средостения в здоровую сторону, сдавлению кровеносных сосудов средостения, опущению купола диафрагмы, что, в конечном итоге вызывает расстройство функции дыхания и кровообращения. При пневмотораксе воздух может проникать между листками висцеральной и париетальной плевры через любой дефект на поверхности легкого или в грудной клетке. Проникающий в полость плевры воздух вызывает повышение внутриплеврального давления (в норме оно ниже, чем атмосферное) и приводит к спадению части или целого легкого (частичному или полному коллапсу легкого).

Причины пневмоторакса

В основе механизма развития пневмоторакса лежат две группы причин:

Клиника пневмоторакса

Выраженность симптомов пневмоторакса зависит от причины заболевания и степени сдавления легкого.

Пациент с открытым пневмотораксом принимает вынужденное положение, лежа на поврежденной стороне и плотно зажимая рану. Воздух засасывается в рану с шумом, из раны выделяется пенистая кровь с примесью воздуха, экскурсия грудной клетки асимметрична (пораженная сторона отстает при дыхании).

Развитие спонтанного пневмоторакса обычно острое: после приступа кашля, физического усилия либо без всяких видимых причин. При типичном начале пневмоторакса появляется пронзительная колющая боль на стороне пораженного легкого, иррадиирующая в руку, шею, за грудину. Боль усиливается при кашле, дыхании, малейшем движении. Нередко боль вызывает у пациента панический страх смерти. Болевой синдром при пневмотораксе сопровождается одышкой , степень выраженности которой зависит от объема спадения легкого (от учащенного дыхания до выраженной дыхательной недостаточности). Появляется бледность или цианоз лица, иногда - сухой кашель.

Спустя несколько часов интенсивность боли и одышки ослабевают: боль беспокоит в момент глубокого вдоха, одышка проявляется при физическом усилии. Возможно развитие подкожной или медиастинальной эмфиземы – выход воздуха в подкожную клетчатку лица, шеи, грудной клетки или средостения, сопровождающийся вздутием и характерным хрустом при пальпации. Аускультативно на стороне пневмоторакса дыхание ослаблено или не выслушивается.

Примерно в четверти случаев спонтанный пневмоторакс имеет атипичное начало и развиваться исподволь. Боль и одышка незначительные, по мере адаптации пациента к новым условиям дыхания становятся практически незаметными. Атипичная форма течения характерна для ограниченного пневмоторакса, при незначительном количестве воздуха в полости плевры.

Отчетливо клинические признаки пневмоторакса определяются при спадении легкого более, чем на 30-40% . Спустя 4-6 часов после развития спонтанного пневмоторакса присоединяется воспалительная реакция со стороны плевры. Через несколько суток плевральные листки утолщаются за счет фибриновых наложений и отека, что приводит впоследствии к формированию плевральные сращений, затрудняющих расправление легочной ткани.

Осложнения пневмоторакса

Осложненное течение пневмоторакса встречается у 50% пациентов. Наиболее частыми осложнениями пневмоторакса являются:

• гемопневмоторакс (при попадании крови в плевральную полость)
• эмпиема плевры (пиопневмоторакс)
• ригидное легкое (не расправляющееся в результате образования шварт – соединительнотканных тяжей)
• острая дыхательная недостаточность

При спонтанном и особенно клапанном пневмотораксе может наблюдаться подкожная и медиастинальная эмфизема. Спонтанный пневмоторакс протекает с рецидивами почти у половины пациентов.

Диагностика пневмоторакса

Уже при осмотре пациента выявляются характерные признаки пневмоторакса:

• пациент принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение;
• кожные покровы покрыты холодным потом, одышка, цианоз;
• расширение межреберных промежутков и грудной клетки, ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне;
• снижение артериального давления, тахикардия , смещение границ сердца в здоровую сторону.

Специфические лабораторные изменения при пневмотораксе не определяются. Окончательное подтверждение диагноза происходит после проведения рентгенологического исследования. При рентгенографии легких на стороне пневмоторакса определяется зона просветления, лишенная легочного рисунка на периферии и отделенная четкой границей от спавшегося легкого; смещение органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы книзу. При поведении диагностической плевральной пункции получается воздух, давление в полости плевры колеблется в пределах нуля.

Лечение пневмоторакса

Первая помощь

Пневмоторакс является неотложным состоянием, требующим немедленной медицинской помощи. Любой человек должен быть готов оказать экстренную помощь пациенту с пневмотораксом: успокоить, обеспечить достаточный доступ кислорода, немедленно вызвать врача.

При открытом пневмотораксе первая помощь состоит в наложении окклюзионной повязки, герметично закрывающей дефект в стенке грудной клетки. Не пропускающую воздух повязку можно сделать из целлофана или полиэтилена, а также толстого ватно-марлевого слоя. При наличии клапанного пневмоторакса необходимо срочное проведение плевральной пункции с целью удаления свободного газа, расправления легкого и устранения смещения органов средостения.

Квалифицированная помощь

Пациенты с пневмотораксом госпитализируются в хирургический стационар (по возможности в специализированные отделения пульмонологии). Врачебная помощь при пневмотораксе состоит в проведении пункции плевральной полости, эвакуации воздуха и восстановлении в полости плевры отрицательного давления.

При закрытом пневмотораксе проводится аспирация воздуха через пункционную систему (длинную иглу с присоединенной трубкой) в условиях малой операционной с соблюдением асептики. Плевральная пункция при пневмотораксе проводится на стороне повреждения во втором межреберье по среднеключичной линии, по верхнему краю низлежащего ребра. При тотальном пневмотораксе во избежание быстрого расправления легкого и шоковой реакции пациента, а также при дефектах легочной ткани, в плевральную полость устанавливается дренаж с последующей пассивной аспирацией воздуха по Бюлау, либо активной аспирацией посредством электровакуумного аппарата.

Лечение открытого пневмоторакса начинается с его перевода в закрытый путем ушивания дефекта и прекращения поступления воздуха в полость плевры. В дальнейшем проводятся те же мероприятия, что и при закрытом пневмотораксе. Клапанный пневмоторакс с целью понижения внутриплеврального давления сначала превращают в открытый путем пункции толстой иглой, затем проводят его хирургическое лечение.

Важной составляющей лечения пневмоторакса является адекватное обезболивание как в период спадения легкого, так и в период его расправления. С целью профилактики рецидивов пневмоторакса проводят плевродез тальком, нитратом серебра, раствором глюкозы или другими склерозирующими препаратами, искусственно вызывая спаечный процесс в плевральной полости. При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, вызванном буллезной эмфиземой, показано хирургическое лечение (удаление воздушных кист).

Прогноз и профилактика пневмоторакса

При неосложненных формах спонтанного пневмоторакса исход благоприятный, однако, возможны частые рецидивы заболевания при наличии патологии легких.

Специфических методов профилактики пневмоторакса не существует. Рекомендуется проведение своевременных лечебно-диагностических мероприятий при заболеваниях легких. Пациентам, перенесшим пневмоторакс, рекомендуется избегать физических нагрузок, обследоваться на ХНЗЛ и туберкулез. Профилактика рецидивирующего пневмоторакса состоит в хирургическом удалении источника заболевания.

Наиболее частой причиной просветления легочного поля на рентгенограмме является пневмоторакс. Это опасное состояние, которое возникает в результате попадания воздуха в герметичную до этого плевральную полость. Оно возникает у людей без патологии легких, как осложнение других заболеваний, или при травмах. Вследствие этого состояния резко уменьшается подвижность легкого, оно спадается. Организму не хватает кислорода, накапливается углекислый газ, развивается гипоксия и нарушение электролитного состава крови. Позже может развиваться гипотония и остановка сердца.

Скопление воздуха в плевральной полости

Диагностировать пневмоторакс только по физикальным данным и жалобам бывает сложно, поэтому для постановки верного диагноза применяют рентгенологические методы диагностики.

Лучевые методы исследования

Лучше делать рентген в переднезадней проекции, при вертикальном расположении пациента. При такой методике жидкость под действием силы тяжести соберётся в нижних отделах плевральной полости, и будет обнаруживаться ее уровень. Воздух, наоборот, соберется в верхних отделах. При гидропневмотораксе наблюдается горизонтальный уровень жидкости.

Признаками пневмоторакса считается просветление легочных полей, отсутствие легочного рисунка.

Левосторонний пневмоторакс

Может быть виден висцеральный край плевры, в виде очень тонкой белой линии, которая отделена от париетального листка газовым пространством. Средостение смещается в сторону поражения (если только речь не идет о напряженном пневмотораксе). Также на рентгене может наблюдаться подкожная эмфизема. При напряженной форме также наблюдается смещение диафрагмы вниз.

В сомнительных случаях может быть сделан снимок в боковой проекции. Тогда будет наблюдаться «отпадение» легкого от грудной стенки. При проведении снимков на вдохе-выдохе в экспираторную фазу легкое становится меньше, еще плотнее, размер пневмоторакса не увеличивается.

В случаях, когда больной находится в тяжелом состоянии, не позволяющем провести рентген в прямой вертикальной проекции, может быть сделан снимок при горизонтальном положении человека. Тогда рентгенологические признаки видны плохо. Глубокие реберно-диафрагмальные углы и наличие изменений размеров легких — это все, что можно увидеть на снимке в этом случае.

Двусторонний пневмоторакс

Классификация пневмоторакса

В зависимости от связи плеврального пространства с окружающей средой, пневмоторакс может быть:

• Закрытым.
• Открытым.
• Клапанным.

В первом случае плевральная полость либо не имеет повреждений, либо они закрыты чем-либо (кусками ткани, кровяным сгустком, сукровицей, гноем), и герметичность плевральной полости восстановлена. Это наиболее благоприятный вид пневмоторакса. На рентгенограмме он проявляется классическим просветлением легочного поля.

Также причиной просветления легочных полей могут быть множественные эмфиземы и уменьшение количества мягких тканей, сниженного притока крови в легкое, например, на фоне сердечных патологий. Однако отличить их от пневмоторакса нетрудно, ведь при нем на фоне просветления отсутствует легочной рисунок и виден край спавшегося легкого. При малокровии он будет лишь обеднен и ослаблен, но все еще различим. При эмфиземе происходит его усиление за счет расширения легочных артерий и ее ветвей.

При этом, во время проведения серии снимков с некоторым интервалом, картина остается стабильной, количество воздуха или размеры легкого не изменяются. При небольшом количестве газа он может самостоятельно рассасываться, а легкое расправится самостоятельно.

Открытый пневмоторакс

Об открытом пневмотораксе говорят в тех случаях, если имеется канал, соединяющий плевральную полость с окружающей средой. Давление в полости грудной клетки становится равным атмосферному, что негативно влияет на легкие, которые спадаются достаточно сильно, не участвуют в дыхании, что сопровождается быстрым нарастанием симптомов. Достаточно часто сочетается с гемотораксом, что может затруднить диагностику. Нужно помнить, что пневмоторакс приводит к тому, что уровень жидкости становится горизонтальным, в то время как при изолированном гемотораксе он будет изогнутым.

Наиболее опасным считается клапанный пневмоторакс.

Название говорит о том, что при нем образуется структура, напоминающая клапан. Она пропускает воздушный поток лишь в одном направлении, из внешней среды в грудную полость. Это приводит, во-первых, к очень быстрому нарастанию внутригрудного давления, и, во-вторых, к тому, что это давление может превышать атмосферное. Это способствует раздражению нервных окончаний, расположенных в плевре, и развитию, вследствие этого, шокового состояния.

Кроме того, давление газа очень сильно смещает органы средостения, что нарушает их функционирование. Возможно сдавление сердца, трахеи, крупных сосудов. В результате этого нарушается сердечный ритм, развиваются жизнеугрожающие аритмии, происходит сдавление сосудов и резкое нарушение гемодинамики, развиваются шоковые состояния. На рентгене клапанный пневмоторакс отличается выраженным смещением органов средостения в здоровую сторону, в то время как при других видах патологии они смещаются в сторону поражения.

Существует также отдельный вид заболевания, называемый плащевидным пневмотораксом. Он характеризуется малым количеством воздуха, который располагается по периферии легкого, сливаясь с линией плевры. Его тяжело заметить, так как на рентгенограмме он представлен лишь в виде тонкой темной полоски между плеврой и легким, и может ошибочно восприниматься как норма.

Дополнительные возможности использования рентгена

Особенностью проведения рентгена при пневмотораксе является то, что под его контролем могут проводиться лечебные манипуляции.

Под рентгенологическим наблюдением врачи могут выполнять пункционную биопсию, плевральную пункцию и постановку дренажей. Для откачки воздуха при пневмотораксе могут применяться шприцы или односторонние дренажи по Бюлау.

Альтернативная диагностика

Свободный газ в плевральной полости отмечен красным

В качестве альтернативы может использоваться компьютерная томография, которая, однако, не дает каких-либо определенных преимуществ. Она может показать картину спавшегося легкого, дает возможность четко оценить количество воздуха и его локализацию в грудной полости, но ее проведение занимает больше времени и не всегда возможно. Хотя, иногда, КТ может выявить признаки патологии, которые не видно на рентгене.

Пневмотораксом называют скопление воздуха (а в некоторых ситуациях и газов) внутри плевральной полости. Данный недуг в некоторых ситуациях может возникать спонтанно, причём даже без наличия каких-либо хронических заболеваний, связанных с легкими, в таком случае он будет иметь название «первичный». Если же заболевание появилось у человека, имеющего какие-либо поражения легких, которые стали одной из причин развития недуга, то болезнь получает название «вторичная». Также специалисты отделяют искусственный вид пневмоторакса, его суть заключается в том, что в воздух был введён в плевральную область искусственным путем, это и привело к такому коллапсу легкого. Когда речь идет про пневмоторакс рентген обязательно должен быть упомянут, так как данный диагностический метод очень важен при выявлении недуга, фото которого можно найти в сети Интернет.

Стоит также упомянуть и то, что многие случаи, связанные с развитием такого заболевания, возникают по причине наличия какой-либо травмы грудной клетки, болезнь также может стать осложнением после прохождения курса лечения легких. Если в полости плевры скапливается именно газ, то данное состояние может привести к спадению какой-то части ото всей легочной ткани. Подобное явление очень хорошо видно на снимке, ведь оно характеризуется относительно большим участком воздуха, где отсутствует легочный рисунок. Рентгенологические снимки покажут и тонкую полоску, обозначающую утолщенный плевральный листок.

Плащевидный пневмоторакс – предполагает лишь незначительное скопление воздуха.

Плащевидный пневмоторакс

Под термином «плащевидный пневмоторакс» принято понимать патологию, развивающуюся достаточно скрытно. Стоит упомянуть и про то, что его могут даже пропустить рентгенологи с малым опытом работы. Дело в том, что особенности подобных снимков специфичны: наблюдается только незначительное количество воздуха, расположенного рядом со средостением (визуально — тонкая линия, расположенная в латеральном краю).

Интересным фактом является то, что при наличии малого количества воздуха у пациента может даже не возникать никаких симптомов, причём этот воздух будет постепенно всасываться ткани. Иногда врачи обнаруживают подобные недуги во время процедур флюорографии, выполняемых с целью профилактики. В некоторых ситуациях патология только прогрессирует, а это точно приведёт к спадению тканей легких и к дыхательной недостаточности.

Если специалист подозревает развитие плащевидного скопления воздуха, то он назначает такую процедуру, как рентгенодиагностика, не в прямой проекции, а именно в вертикальном положении. Дело в том что в этом случае прямая проекция не будет иметь никакой информативности, по этой причине грамотно поставить диагноз будет невозможно.

На рентгене напряженный пневмоторакс определяется по нескольким симптомам.

Напряженный пневмоторакс

Важно упомянуть и про напряженный пневмоторакс. Такой недуг имеет следующие проявления на рентгеновских снимках:

• полное отсутствие легочного рисунка, который должен находиться на фоне именно темной части грудной клетки;
• явное смещение купола диафрагмы вниз (речь идет про сторону, где произошло поражение);
• смещение средостения, оно направлено в сторону, которая противоположна развитию патологического процесса

Важно! Рассматриваемая патология может достаточно хорошо быть диагностирована аускультативно. Речь идёт про случаи, в которых специалист не отмечает дыхания во время попытки выслушать его. Подтверждением предварительного диагноза может стать то, что во время постукивания пальцами руки по самой грудной клетке будет слышен некий коробочный звук (это наблюдается только при большой концентрации воздушной смеси).

Классификация

Вот основные виды пневмоторакса, которые можно выявить при помощи процедуры под названием рентгенология:

• открытый;
• закрытый;
• клапанный.

Что касается первого типа, то он появляется внутри плевральной полости. Недуг подразумевает то, что будет наблюдаться и очаг, подпитывающий патологический процесс. Такая болезнь будет дополнительно сопровождаться процессом смещения средостения, а также вы заметите значительное уплощение самого купола диафрагмы. Постепенно будет наблюдаться и сдавливания легкого. Если не начать лечение, то прогнозы могут быть страшными.

Закрытый вариант возникает при наличии какой-либо преграды, находящейся на пути, по которому попадает внешний воздух. Подобный патологический процесс оканчивает открытый вариант, причём данная стадия имеет относительно благоприятные прогнозы. В таком случае воздух может быть без труда откачан посредством простой хирургической операции, после чего легкое самостоятельно распрямится.

Клапанный вид предполагает проникновение всей воздушной массы в плевральную область без возможности выхода оттуда. Опасность такого патологического процесса полностью зависит от того, с какой скоростью происходит проникновение воздуха.

Особенности пневмоторакса на снимках

Вот основные признаки заболевания, которые можно увидеть на снимках, именно они позволяют установить диагноз:

• передняя и задняя проекции покажут наличие тонкой линии висцеральной плевры (она редко превышает 1 мм);
• тень средостения будет смещена;
• на снимках будет наблюдаться скопление жидкости, находящееся в реберно-диафрагмальном синусе;
• снимок, сделанный в боковой позиции, покажет полоску просветления;

Обратите внимание! Многие рентгенологи советуют осуществлять процедуру рентгена, затрагивающую органы грудной клетки, при любом подозрение на то, что появилось скопление воздуха внутри плевральной области, при помощи специального метода! Его суть заключается в измерениях на двух высотах — вдоха и выдоха.

• некое углубление всего реберно-диафрагмального синуса, происходящее в стороне поражения.

Методы рентгенологического обследования

Стоит отметить и то, что рентгенография, затрагивающая грудную клетку, не является очень информативным и перспективным методом. Ниже представлен список ситуаций, в которых лучше всего отдать предпочтение именно компьютерной томографии, так как она более информативна (позволяет получить лучшее описание ситуации):

• необходимость выявления пневмоторакса небольшого размера;
• процесс диагностики различных эмфизематозных булл, являющихся основной причиной начала рассматриваемого патологического процесса;
• необходимость в определении причин развития вторичной формы пневмоторакса.

Вот основные специальные формулы, необходимые для расчёта объёма лёгкого и прочего:

1. Объём гемоторакса можно связать с объёмом лёгкого (они пропорциональны размеру их диаметров, показатели которых были возведены в 3 степень).
2. Специалисты разделяют размеры, находящиеся между грудной стенкой на большие, а также малые. Изменение данных величин и позволяет делать некие выводы об объёме воздуха.

С целью определения верхушечного скопления воздуха используется метод рентгеноскопии, то есть просвечивания. Пациент вращается, что и позволяет рассмотреть различные смещения воздушных масс (изучите снимки). При долгом необнаружении патологии давление будет постепенно возрастать, что приведет к спадению легочной ткани, а это будет вызывать серьезные формы дыхательной недостаточности.

Симптомы, осложнения

Как уже было сказано ранее, данное заболевание обязательно нужно выявлять на начальных стадиях его развития, так как оно может серьезно угрожать жизни пациента. При медленном развитии будут проявляться изменения из следующего списка:

• дыхательная недостаточность;
• серьезные воспаления плевры;
• наличие большого количества такого вещества, как серозный экссудат внутри реберно-диафрагмального синуса;
• чрезмерное скопление фибрина наверху плевральных листков;
• значительное утолщение легочной ткани;
• кровоизлияния;
• появление небольших гнойных полостей, которые могут разрастаться.

Обратить внимание! Когда легочная ткань будет слаба, любое ваше физическое усилия, например, кашель, может послужить причиной разрыва легкого. По этой причине произойдёт выход свободного газа!

Рентгеновский снимок очень важен, ведь если запустить недуг, что закончится разрывом, спасти пациента будет достаточно сложно. Вот список того, какие бывают признаки пневмоторакса, по которым можно распознать заболевание заранее (клиническая картина):

• появление кинжальной боли, локализующейся в области грудной клетки;
• боли в сердце;
• сухой кашель;
• возможная потеря сознания;
• постоянная одышка даже без физических нагрузок;
• серьёзное расширение всех межреберных промежутков.

Обязательно разберите со специалистом наличие или отсутствие симптомов (даже единственный симптом имеет важную роль), обговоренных ранее, ведь это поможет спасти вашу жизнь!

Пневмоторакс - опасное заболевание, которое при несвоевременной диагностике и неправильных терапевтических мероприятиях может привести к летальному исходу пациента. Поэтому очень важно при первых же признаках патологии обратиться к врачу и сделать рентген пневмоторакса, благодаря чему можно будет вовремя обнаружить заболевание и спасти жизнь больного.

Классификация патологии

Виды пневмоторакса:

1. Спонтанный. Такой вид пневмоторакса возникает в основном вследствие повреждения легочной ткани. Заболевание может быть первичным и вторичным. спонтанного пневмоторакса характерно отсутствие легочного рисунка. Сам орган же во время вдоха расправляется и принимает правильное положение, а при выдохе снова можно увидеть его патологическое расположение.
2. Напряженный. Для этого вида пневмоторакса также характерно отсутствие легочного рисунка, а также отклонение верхней части диафрагмы и сдвиг средостения в сторону здорового органа.
3. Плащевидный. Эта разновидность патологии развивается скрытно и в большинстве случаев выявляется во время флюорографии, проводимой в профилактических целях. При подозрении на плащевидный пневмоторакс диагностика должна проводиться только в вертикальном положении, так как все остальные позиции не покажут должной информации, в результате чего врач не сможет поставить правильный диагноз.
4. Левосторонний. На рентгене левостороннего пневмоторакса отчетливо виден висцеральный край плевры, который образуется в виде тонкой белой полоски, отделяющейся от париетального листка газовым или воздушным пространством.

Пневмоторакс при туберкулезе

Пневмоторакс является одним из осложнений туберкулеза, но развивается крайне редко. Патология образуется спонтанно при нарушении целостности плеврального листка, располагающегося во внутренней части легкого. Такое поражение может привести к образованию свища в полости плевры, вследствие чего происходит проникновение воздуха в легкое.

Другие причины

Существует ряд других причин, которые также могут спровоцировать развитие пневмоторакса:

• инфекционные заболевания;
• хронические заболевания органов дыхания - бронхит, астма;
• злокачественные опухоли и метастазы из других пораженных органов;
• гнойные очаги легочной ткани;
• резкая смена климатических условий.

Симптоматические проявления

Признаки пневмоторакса зависят от тяжести основного заболевания, в большинстве случаев это туберкулез. Если заболевание протекает в длительной латентной стадии, то признаки пневмоторакса могут не выявляться, так как в большинстве случаев их относят к туберкулезу. Однако если при туберкулезе не проводится должная терапия или заболевание прогрессирует, то могут появиться специфические признаки.

Болевое ощущение - это основной симптом развития пневмоторакса. Боль может носить сжимающий или колющий характер и развивается в пораженной части грудной клетки. В большинстве случаев болевой синдром локализуется в верхней части груди, но иногда отдается в поясницу, руку, плечо, живот или шею. Наряду с болью возникают следующие неприятные симптомы патологии:

1. Аритмия, дыхание становится более глубоким и учащается.
2. Сильный сухой кашель.
3. Одышка, которая увеличивается по мере того, как развивается патология.
4. От переизбытка углекислого газа в кровеносной системе кожа принимает синеватый оттенок.
5. При пневмотораксе больной испытывает сдавливание в грудной клетке.
6. Вследствие развития пневмоторакса у больного может начаться паника и тревожное состояние.

Диагностические мероприятия

Рентген пневмоторакса является самым информационным методом диагностики в данном случае. Определить патологию можно при помощи современных аппаратов рентгеноскопии, которые не причиняют никакого вреда пациенту. Проводится рентгенограмма обычно в прямой и боковой проекциях, после чего проводится описание пневмоторакса на рентгене.

Альтернативная диагностика

В случае если фото пневмоторакса на рентгене не показывает полной картины происходящего, врач может в качестве дополнительных диагностических мероприятий назначить проведение ультразвукового обследования легкого и газометрию крови.

В качестве альтернативы рентгену выступает компьютерная томография легкого, которую целесообразнее всего проводить в следующих случаях:

1. Для того чтобы выявить, что послужило истинной причиной развития пневмоторакса. Определить это можно при помощи эмфизематозных булл, выявляющихся при диагностике.
2. Если необходимо обнаружить локализацию не обширного по размеру пневмоторакса.
3. Определить причину вторичного развития патологии.

После проведения данных методов диагностики наряду с рентгенограммой врач получает полную картину о том, насколько сильно поражен орган.

При скоплении воздуха в верхней части легкого проводится рентгеноскопия, то есть диагноз проводится в реальном времени посредством того, что больного осматривают с нескольких сторон. Во время вращения больного врач определяет перемещение воздуха в легком. Проводится такой анализ в том случае, если давление в грудной клетке пациента не изменяется, несмотря на подтверждение пневмоторакса. Если заболевание не выявить вовремя, то давление сильно увеличится, появится сильное спадение легкого, в результате чего начинается нехватка кислорода в организме человека.

Классификация пневмоторакса

В процессе диагностики выявляется три типа патологии, каждый из которых имеет ряд особенностей:

1. Открытый. При открытом пневмотораксе у больного образуется канал, который соединяет между собой полость плевры и внешнюю среду. Давление в груди при этом приравнивается к атмосферному, вследствие чего легочная ткань начинает спадать и орган перестает функционировать. На фото рентгена открытого пневмоторакса можно увидеть, что легочная ткань сжата, купол диафрагмы становится плоским, а средняя стенка легкого смещена в сторону. Прогноз при открытом пневмотораксе неблагоприятный.
2. Закрытый. При закрытом пневмотораксе движение воздуха к органам грудной клетки значительно затрудняется. Зачастую в полости плевры может не быть никаких повреждений, но в некоторых случаях она покрывается частичками ткани, небольшими сгустками крови или гноем. На рентгене пневмоторакса закрытого типа отсутствует легочный рисунок, а края органа хорошо просматриваются. Закрытый тип пневмоторакса легких хорошо поддается терапии и не оставляет после себя каких-либо последствий или осложнений.
3. Клапанный. Для данного типа патологии характерно образование клапана, который пропускает воздух в легкое, но не выпускает его. В связи с этим внутреннее давление сильно повышается и становится значительно больше атмосферного, при этом у больного сдавливаются сосуды сердца и трахеи, в результате чего сильно учащается дыхание и человек впадает в шоковое состояние. На снимке рентгена пневмоторакса легких клапанного типа отчетливо видно, что средняя стенка легкого смещена на сторону, противоположную той, в которой начал развиваться патологический процесс. Характерной чертой данного типа патологии является то, что степень опасности для жизни человека зависит от того, с какой скоростью атмосферный воздух проникает в легкие.

В чем заключается важность диагностики?

Так как патология развивается достаточно медленно, то при рентгенограмме можно выявить начальную стадию пневмоторакса. Тем самым можно спасти жизнь пациента, так как в случае разрыва легкого у врачей остается очень мало времени, чтобы сделать это.

Рентгенограмма при подозрении на пневмоторакс является одним из основных методов диагностики патологии. Одно из базовых проявлений недуга - это воздух в плевральной полости. На снимке рентгена пневмоторакса не выявляется легочного рисунка. Наряду с этим наличие воздуха в легком проявляется белым пятном. Благодаря специфике проявлений на рентгене пневмоторакса можно определить тип патологии, который можно классифицировать как открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.

Помимо рентгенографии врач проводит визуальный осмотр пациента, а также могут потребоваться газометрия крови и ультразвуковое исследование.

Основные принципы терапии

Терапия пневмоторакса, развившегося в результате туберкулеза, является комплексной. Во время лечения врач проводит химиотерапию и пункцию плевральной полости. Во время пункции из легких устраняется весь скопившийся воздух.

Если туберкулез протекает на ранней стадии, то больному может создаться искусственный пневмоторакс, при котором в орган вводится 300 мл газа. Благодаря такой процедуре легкое быстро восстанавливается и расправляется.

При выявлении пневмоторакса начинать лечение нужно незамедлительно, в противном случае это может привести к стремительному прогрессированию патологии и развитию непоправимых осложнений.

Последствия пневмоторакса

При неадекватной и несвоевременной терапии заболевание может перейти в запущенную форму, вследствие чего пораженная часть грудной клетки начинает выпячиваться, становится менее подвижной и не может в должном объеме участвовать в дыхательном процессе.

Если пневмоторакс развился на фоне травмы, то под кожей может появиться эмфизема.

Заболевание нужно стараться диагностировать и лечить на ранней стадии, так как в противном случае жизнь больного может оказаться под угрозой. Медленное развитие патологии может привести к таким последствиям:

• воспаление плевральной полости;
• уплотнение легочной ткани;
• кровоизлияние;
• одностороннее или двухстороннее воспаление легких;
• скопление фибрина в тканях плевры;
• нарушение дыхательной функции.

При всем при этом легочная ткань сильно ослабляется и даже самая незначительная физическая нагрузка (кашель) может привести к разрыву органа. При у больного остается очень мало шансов выжить, так как гемодинамика сердца сильно нарушается, появляется сердечная недостаточность и внезапная остановка органа.

Пневмоторакс невозможно определить без сопутствующей диагностики, основываясь только на жалобах больного и физиологическом обследовании. Определить и установить диагноз можно только посредством рентгенологического исследования.

При выслушивании грудной клетки справа дыхание не выслушивается. После этого больной был направлен кардиологом на рентгенографию органов грудной полости в прямой и правой боковой проекциях.

На представленной рентгенограмме легких в прямой проекции в проекции грудной клетки справа визуализируется коллапс правого легкого к нижней доле парастернально. В остальной части грудной клетки прослеживается тотальное просветление. Сердечная тень смещена влево. Купол диафрагмы и реберно-диафрагмальный синус справа без особенностей. Слева – легкое пневмотизировано. Легочной рисунок прослеживается на всем протяжении. Корень структурен. Купол диафрагмы и синус – без особенностей.

Заключение: Р-признаки правостороннего пневмоторакса.

Любое заключение наших врачей не является призывом к действию до консультации с личным врачом!

Пневмоторакс на рентгенограмме: рентген-признаки плеврального воздуха

Пневмоторакс на рентгенограмме проявляется просветлением с отсутствием легочного рисунка, вызванным скоплением воздуха в плевральной полости. Если патология продолжается длительно, формируется ателектаз легкого (полное или частичное спадение легочной ткани с нарушением вентиляции).

Большая часть случаев заболевания в Западной Европе возникает из-за разрыва эмфизематозных булл верхней доли легкого. Данные сегменты подвергаются максимальному растяжению при дыхании, поэтому имеют низкие резервные возможности к противостоянию растяжению.

Рентген-картина спонтанного пневмоторакса:

• легочной рисунок не определяется;
• на снимках, выполненных на вдохе и выдохе, легкое немного расправляется, а затем возвращается в исходное положение.

Патогенетические особенности пневмоторакса на рентгеновском снимке

Скопление газа в полости плевры приводит к спадению определенной части легочной ткани. Рентгенологически это явление характеризуется воздушным участком с отсутствующим легочным рисунком и тонкой полоской утолщенного плеврального листка (около 1 мм).

Что такое плащевидный пневмоторакс

Плащевидный пневмоторакс – патология, которая часто пропускается молодыми рентгенологами. Из-за специфических особенностей рентген-картины, предполагающей лишь незначительное скопление воздуха вблизи средостения, не каждый специалист с первого раза заметит тонкую линию по латеральному краю легкого.

Малое количество воздуха не вызывает клинических симптомов и постепенно всасывается тканями, поэтому заболевание «переносится на ногах». Оно является случайной находкой при выполнении профилактической флюорографии. Тем не менее, если патология прогрессирует, она приводит к спадению легочной ткани и формированию дыхательной недостаточности.

При подозрении на плащевидное скопление воздуха рентгенограмма в прямой проекции не информативна, поэтому рекомендуется выполнять рентгенографию и рентгеноскопию при вертикальном положении пациента. Установить диагноз в такой ситуации можно по горизонтальному уровню жидкости (образуется за счет кровотечения).

Что такое напряженный пневмоторакс

На рентгеновским снимке напряженный пневмоторакс определяется по следующим симптомам:

• отсутствие легочного рисунка на фоне темной тени половины грудной клетки;
• смещение средостения в сторону, противоположную патологии;
• опущение купола диафрагмы вниз со стороны поражения.

Схема и рентгенограмма клапанного скопления воздуха в плевральной полости

Патология хорошо определяется аускультативно, когда при попытке выслушать дыхание врач его не отмечает. При простукивании грудной клетки пальцами руки слышится коробочный звук, образованный большим объем воздушной смеси.

Классификация пневмоторакса на рентгеновском снимке

По рентгеновскому снимку можно определить следующие виды пневмоторакса:

Открытое скопление воздуха в плевральной полости подразумевает наличие постоянного очага, который «подпитывает» патологию. Открытый тип сопровождается смещением средостения, уплощением купола диафрагмы и постепенным коллабированием легкого (сдавлением). Заболевание является опасным в прогностическом плане.

Закрытый тип – появляется, когда наблюдается преграда на пути проникновения внешнего воздуха. Патология является финальной стадией открытого варианта и благоприятна по дальнейшему разрешению. Посредством хирургической пункции врачи выкачивают плевральный воздух, а легкое самостоятельно расправляется из-за нормализации давления.

При клапанном типе воздушная масса проникает в плевральную полость, но обратного выхода не имеет. Опасность патологии зависит от объема проникшего воздуха за единицу времени.

Все рентген-признаки пневмоторакса

Установить пневмоторакс рентгенологу позволяют следующие рентген-признаки заболевания:

• переднезадняя проекция – тонкая линия висцеральной плевры (около 1 мм);
• смещение тени средостения;
• небольшое скопление жидкости в реберно-диафрагмальном синусе;
• латерограмма (снимок в боковой позиции) – полоска просветления паракостально с поджатым коллабированным к средостению легким;
• некоторые профессиональные рентгенологи рекомендуют проводить рентгенографию органов грудной клетки при подозрении на скопление воздуха в плевральной полости на высоте вдоха, а также в финальной части выдоха. Такой подход не является основательным, что подтверждено клиническими исследованиями;
• углубление реберно-диафрагмального синуса со стороны поражения (признак «глубокой борозды»).

Рентгенологические методы исследования при диагностике плеврального воздуха

Не всегда рентгенография грудной клетки является перспективным методом при диагностике патологии. Компьютерная томография более рациональна при следующих состояниях:

• для выявления небольших пневмотораксов;
• диагностика эмфизематозных булл, которые являются причиной патологии;
• с целью определения причины вторичного пневмоторакса (кисты, интерстициальные образования, буллезная эмфизема).

На основе рентгенографии и компьютерной томографии можно определить размеры спадения легкого (пневмоторакса).

Существуют специальные формулы:

1. Объем легкого и гемоторакса пропорциональны размеру их диаметров, возведенных в 3-ю степень (формула R.Light).
2. Размеры между грудной стенкой разделяются на малые и большие (границей является 2 см). При изменении этих величин можно судить об объеме воздуха.

Для определения верхушечного локализованного скопления воздуха применяется рентгеноскопия (просвечивание). При вращении пациента врачу удается рассмотреть смещение воздушной массы.

Такая ситуация возникает, когда давление грудной клетки изменяется незначительно, но часть легкого уже коллабирована. Органы средостения еще не смещаются, а купол диафрагмы уплощается незначительно. Если патологию вовремя не обнаружить на рентгенограмме, давление возрастет, а легочная ткань полностью спадется. Возникнет острая дыхательная недостаточность.

Почему важно своевременно выявить скопление воздуха в плевральном пространстве

На рентгенограмме пневмоторакс следует выявлять на ранних стадиях. Заболевание жизнеугрожающее! Если оно развивается медленно, приводит к следующим изменениям:

• воспаление плевры;
• дыхательная недостаточность;
• большое количество серозного экссудата в реберно-диафрагмальном синусе;
• скопление фибрина на плевральных листках;
• склерозирование и утолщение легочной ткани;
• образование гнойных полостей;
• гемопневмоторакс (кровоизлияние).

При слабости легочной ткани любое физическое усилие (кашель, резкое движение) может способствовать разрыву легкого с выходом свободного газа. Данная патология приводит к частым ателектазам (спадению легкого) со скоплением воздуха в плевральной полости.

Рентгенограмма при патологии играет основную роль в спасении жизни человека. При быстром разрыве легкого у врачей остается мало времени, чтобы оказать пациенту адекватную помощь.

Постепенное формирование пневмоторакса сопровождается следующими клиническими симптомами:

• кинжальная боль в грудной клетке;
• одышка и сухой кашель;
• болевой синдром в сердце;
• потеря сознания (при выраженной патологии);
• расширение межреберных промежутков.

Наличие вышеописанных симптомов позволяет врачу-рентгенологу адекватно оценить состояние пациента и достоверно сформировать заключение с учетом всех особенностей патологии.

В заключение заметим, что определить пневмоторакс на рентгеновском снимке может не только врач-рентгенолог. При внимательном изучении рентген-признаков заболевания и анализе рентгенограммы обнаружить пневмоторакс сможет даже неподготовленный специалист.

Фото рентгенограмм при локальном пневмотораксе в нижней доле справа

Пневмоторакс

Пневмоторакс – наличие воздуха в плевральной полости.

Заболеваемость при первичном спонтанном пневмотораксе (ПСП) составляет 7,4–18 случаев на 100 тыс. человек в год среди мужчин и 1,2–6 случаев на 100 тыс. человек в год среди женщин. ПСП чаще всего встречается у высоких худых мальчиков и мужчин до 30 лет и редко – у людей старше 40 лет.

Заболеваемость при вторичном спонтанном пневмотораксе (ВСП) составляет 6,3 случая на 100 тыс. человек в год среди мужчин и 2 случая на 100 тыс. человек в год среди женщин.

Все пневмотораксы можно разделить на спонтанные – не связанные с какой-либо явной причиной, травматические – связанные с прямой и непрямой травмой грудной клетки, и ятрогенные – связанные с врачебными вмешательствами. В свою очередь, спонтанные пневмотораксы делятся на первичные – возникшие у человека без фоновой легочной патологии, и вторичные – возникшие на фоне заболеваний легких.

1. Спонтанный пневмоторакс:

2. Травматичный

Вследствие проникающего ранения грудной клетки;

Вследствие тупой травмы грудной клетки.

3. Ятрогенный.

Вследствие трансторакальной игольчатой аспирации;

Вследствие постановки подключичного катетера;

Вследствие торакоцентеза или биопсии плевры;

По распространенности выделяют: тотальный (независимо от степени спадения легкого при отсутствии плевральных сращений) и частичный или парциальный (при облитерации части плевральной полости).

В зависимости от наличия осложнений: 1) неосложненный; 2) осложненный (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфиземой).

Несмотря на то, что современное определение требует отсутствия заболевания легких при первичном спонтанном пневмотораксе (ПСП), при помощи современных методов исследования (компьютерная томография и торакоскопия) эмфиземоподобные изменения (буллы и субплевральные пузырьки – blebs), преимущественно в апикальных отделах легких, обнаруживают более чем у 80% больных. Риск развития ПСП в 9–22 раза выше у курящих, чем у некурящих. Такая сильная ассоциация между курением и возникновением ПСП предполагает наличие определенной легочной патологии. Действительно, относительно недавно было обнаружено, что среди курящих больных, перенесших ПСП, морфологические изменения ткани легких у 87% больных соответствуют картине респираторного бронхиолита.

Наиболее частые причины ВСП

Заболевания дыхательных путей:

ХОБЛ, муковисцидоз, тяжелое обострение бронхиальной астмы.

Инфекционные заболевания легких:

Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii ; туберкулез, абсцедирующая пневмония (анаэробы, стафиллококк).

Интерстициальные заболевания легких: саркоидоз, идиопатический легочный фиброз, гистиоцитоз X, лимфангиолейомиоматоз.

Системные заболевания соединительной ткани: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, полимиозит/дерматомиозит, системная склеродермия, включая наследственные синдромные (синдром Марфана, синдром Элерса – Данло) и несиндромные формы дисплазии соединительной ткани.

Опухоли: рак легкого, саркома.

Вторичный спонтанный пневмоторакс (ВСП) наиболее часто встречается у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) – 26 случаев на 100 тыс. человек в год, преимущественно в возрасте 60–65 лет. Среди больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), ВСП развивается в 2–6% случаев, из них в 80% – на фоне пневмоцистной пневмонии. ВСП является частым (заболеваемость 6–20%) и потенциально жизнеугрожающим осложнением (летальность 4–25%) муковисцидоза, встречается преимущественно у мужчин с низким индексом массы тела, тяжелыми обструктивными нарушениями (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду – ОФВ 1 – менее 50%) и хронической колонизацией Pseudomonas aeruginosa . При некоторых редких заболеваниях легких, относящихся к группе кистозных заболеваний легких, частота развития ВСП чрезвычайно высока: до 25% при гистиоцитозе Х (эозинофильная гранулема) и до 80% при лимфангиолейомиоматозе. Частота пневмотораксов при туберкулезе в настоящее время невелика и составляет лишь 1,5%.

Пневмоторакс встречается у 5% всех больных с множественными травмами, у 40–50% больных с травмами грудной клетки. Характерной особенностью травматических пневмотораксов является их частое сочетание с гемотораксом – до 20%, а также сложности их диагностики при помощи рентгенографии грудной клетки. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки позволяет выявить до 40% так называемых оккультных, или скрытых, пневмотораксов.

Частота развития ятрогенных пневмотораксов зависит от вида выполняемых диагностических процедур: при трансторакальной игольчатой аспирации 15–37%, в среднем 10%; при катетеризации центральных вен (особенно подключичной вены) – 1 – 10%; при торакоцентезе – 5 – 20%; при биопсии плевры – 10%; при трансбронхиальной биопсии легких – 1 – 2%; во время искусственной вентиляции легких (ИВЛ) – 5 – 15%.

В нормальных условиях воздух в плевральной полости отсутствует, хотя внутриплевральное давление на протяжении дыхательного цикла, в основном отрицательное – 3–5 см вод. ст. ниже атмосферного. Сумма всех парциальных давлений газов в капиллярной крови составляет приблизительно 706 мм рт. ст., поэтому для движения газа из капилляров в плевральную полость требуется внутриплевральное давление менее -54 мм рт. ст. (-36 см вод. ст.) ниже атмосферного, что практически никогда не происходит в реальной жизни, поэтому плевральная полость свободна от газа.

Наличие газа в плевральной полости является следствием одного из 3 событий: 1) прямое сообщение между альвеолами и плевральной полостью; 2) прямое сообщение между атмосферой и плевральной полостью; 3) присутствие в плевральной полости газообразующих микроорганизмов.

Поступление газа в плевральную полость продолжается до тех пор, пока давление в ней не станет равным атмосферному или не прервется сообщение. Однако иногда патологическое сообщение пропускает воздух в плевральную полость только во время вдоха, во время выдоха закрывается и препятствует эвакуации воздуха. В результате такого «клапанного» механизма давление в плевральной полости может значительно превышать атмосферное – развивается напряженный пневмоторакс. Высокое внутриплевральное давление приводит к смещению органов средостения, уплощению диафрагмы и компрессии непораженного легкого. Последствиями такого процесса являются снижение венозного возврата, уменьшение сердечного выброса, гипоксемия, что приводит к развитию острой циркуляторной недостаточности.

Анамнез, жалобы и физикальное обследование:

Для пневмоторакса характерно острое начало заболевания, как правило, не связанное с физической нагрузкой или стрессом;

Ведущие жалобы при пневмотораксе – боль в груди и одышка;

Боль часто описывается больным как «острая, пронзающая, кинжальная», усиливается во время вдоха, может иррадиировать в плечо пораженной стороны;

Выраженность одышки связана с размером пневмоторакса, при вторичном пневмотораксе, как правило, наблюдается более тяжелая одышка, что связано со снижением резерва дыхания у таких больных;

Реже при пневмотораксе могут наблюдаться такие симптомы, как сухой кашель, потливость, общая слабость, тревожность;

Симптомы заболевания чаще всего ослабевают через 24 ч от начала заболевания, даже при отсутствии терапии и сохранении прежнего объема пневмоторакса;

Физикальные признаки при пневмотораксе: ограничение амплитуды дыхательных экскурсий, ослабление дыхания, тимпанический звук при перкуссии, тахипноэ, тахикардия;

При небольшом пневмотораксе (менее 15% гемоторакса) физикальное обследование может не выявить никаких изменений;

Тахикардия (более 135 в мин), гипотензия, парадоксальный пульс, набухание шейных вен и цианоз являются признаками напряженного пневмоторакса;

Возможно развитие подкожной эмфиземы;

Опрос больного должен включать вопросы о стаже курения, об эпизодах перенесенных пневмотораксов и наличии заболеваний легких (ХОБЛ, астма и др.), ВИЧ, а также наследственных болезнях Марфана, синдроме Элерса–Данло, несовершенного остеогенеза.

При анализе газов артериальной крови гипоксемия (РаО2 < 80 мм рт.ст.) наблюдается у 75% больных с пневмотораксом.

Наличие фонового заболевания легких и размер пневмоторакса тесно связаны с изменением газового состава артериальной крови. Основной причиной гипоксемии является коллапс и снижение вентиляции пораженного легкого при сохраненной легочной перфузии (эффект шунта). Гиперкапния развивается редко, только у больных с тяжелыми фоновыми заболеваниями легких (ХОБЛ, муковисцидоз), довольно часто присутствует респираторный алкалоз.

При ВСП РаО2<55 мм рт. ст. и РаСО2>50 мм рт. ст. наблюдаются у 15% больных.

Изменения ЭКГ обычно выявляют только при напряженном пневмотораксе: отклонение электрической оси сердца вправо или влево в зависимости от локализации пневмоторакса, уменьшение вольтажа, уплощение и инверсия зубцов Т в отведениях V 1 –V 3 .

Рентгенография органов грудной клетки.

Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки (оптимальная проекция – переднезадняя, при вертикальном положении больного).

Рентгенографическим признаком пневмоторакса является визуализация тонкой линии висцеральной плевры (менее 1 мм), отделенной от грудной клетки.

Частой находкой при пневмотораксе является смещение тени средостения в противоположную сторону. Так как средостение не является фиксированной структурой, то даже небольшой пневмоторакс может вести к смещению сердца, трахеи и других элементов средостения, поэтому контралатеральный сдвиг средостения не является признаком напряженного пневмоторакса.

Около 10–20% пневмотораксов сопровождаются появлением небольшого плеврального выпота (в пределах синуса), причем при отсутствии расправления пневмоторакса количество жидкости может увеличиваться.

При отсутствии признаков пневмоторакса, по данным рентгенограммы в переднезадней проекции, но при наличии клинических данных в пользу пневмоторакса, показано проведение рентгенограмм в латеральной позиции или латеральной позиции на боку (decubitus lateralis), что позволяет подтвердить диагноз в дополнительных 14% случаев.

Некоторые руководства рекомендуют в сложных случаях проводить рентгенографию не только на высоте вдоха, но и в конце выдоха. Однако, как показали некоторые исследования, экспираторные снимки не имеют преимуществ перед обычными инспираторными. Более того, энергичный выдох может значительно усугубить состояние больного с пневмотораксом и даже привести к асфиксии, особенно при напряженном и при двустороннем пневмотораксе. Поэтому рентгенография на высоте выдоха не рекомендована для диагностики пневмоторакса.

Рентгенологическим признаком пневмоторакса у больного в горизонтальном положении (чаще при искусственной вентиляции легких – ИВЛ) является признак глубокой борозды (deep sulcus sigh) – углубление реберно-диафрагмального угла, что особенно хорошо заметно при сравнении с противоположной стороной.

Для диагностики небольших по размеру пневмотораксов КТ является более надежным методом по сравнению с рентгенографией.

Для дифференциального диагноза больших эмфизематозных булл и пневмоторакса наиболее чувствительным методом является компьютерная томография (КТ).

КТ показана для выяснения причины ВСП (буллезная эмфизема, кисты, интерстициальные болезни легких и др.).

Определение размера пневмоторакса.

Размер пневмоторакса является одним из наиболее важных параметров, определяющих выбор лечебной тактики больных ПСП. Предложено несколько формул для вычисления объема пневмоторакса на основе рентгенологических и КТ методов визуализации. В некоторых согласительных документах предлагается еще более простой подход к определению объема пневмоторакса:

пневмотораксы подразделяются на малые и большие при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см и более 2 см соответственно;

пневмотораксы подразделяются в зависимости от величины расстояния между верхушкой легкого и куполом грудной клетки: малый пневмоторакс при расстоянии менее 3 см, большой – более 3 см;

Предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов).

Тактика терапии. Все больные с пневмотораксами должны быть госпитализированы в стационар. Выделяют следующие этапы ведения пациентов:

Наблюдение и кислородотерапия;

Установка дренажной трубки;

Наблюдение и кислородотерапия.

Ограничиться только наблюдением (т.е. без выполнения процедур, направленных на эвакуацию воздуха) рекомендовано при ПСП небольшого объема (менее 15% или при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) у больных без выраженного диспноэ, при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 1 см или при изолированном верхушечном пневмотораксе), также у больных без выраженного диспноэ. Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1,25% объема гемоторакса в течение 24 ч. Таким образом, для полного разрешения пневмоторакса объемом 15% потребуется приблизительно 8–12 дней.

Всем больным, даже при нормальном газовом составе артериальной крови, показано назначение кислорода – кислородотерапия позволяет ускорить разрешение пневмоторакса в 4–6 раз. Кислородотерапия приводит к денитрогенизации крови, что повышает абсорбцию азота (основной части воздуха) из плевральной полости и ускоряет разрешение пневмоторакса. Назначение кислорода абсолютно показано больным с гипоксемией, которая может возникать при напряженном пневмотораксе, даже у больных без фоновой патологии легких. У больных ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких при назначении кислорода необходим контроль газов крови, так как возможно нарастание гиперкапнии.

При выраженном болевом синдроме назначают анальгетики, в том числе и наркотические, при отсутствии контроля боли наркотическими анальгетиками возможно проведение эпидуральной (бупивакаин, ропивакаин) или интеркостальной блокады.

Простая аспирация (плевральные пункции с проведением аспирации) показаны больным ПСП объемом более 15%; больным ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) без выраженного диспноэ, моложе 50 лет. Простая аспирация проводится при помощи иглы или, предпочтительнее, катетера, которые вводят во 2-е межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при помощи большого шприца (50 мл), после завершения эвакуации воздуха иглу или катетер удаляют. Некоторые эксперты рекомендуют после окончания аспирации оставлять катетер на месте в течение 4 часов.

При неудаче первой попытки аспирации (сохраняются жалобы больного) и эвакуации менее 2,5 л, повторные попытки аспирации могут быть успешными в трети случаев. Если после аспирации 4 л воздуха не происходит повышения сопротивления в системе, то предположительно имеется персистенция патологического сообщения и такому больному показана установка дренажной трубки.

Простая аспирация приводит к расправлению легкого в 59–83% при ПСП и в 33–67% – при ВСП.

Дренирование плевральной полости (при помощи дренажной трубки). Установка дренажной трубки показана: при неудаче простой аспирации у больных с ПСП; при рецидиве ПСП; при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой более 2 см) у больных с диспноэ и старше 50 лет. Выбор правильного размера дренажной трубки имеет очень большое значение, так как диаметр трубки и в меньшей степени ее длина определяют скорость потока через трубку.

Установка дренажной трубки является более болезненной процедурой по сравнению с плевральными пункциями и сопряжена с такими осложнениями, как пенетрация в легкие, сердце, желудок, крупные сосуды, инфекции плевральной полости, подкожная эмфизема. Во время установки дренажной трубки необходимо проводить интраплевральное введение местных анестетиков (1% лидокаин 20–25 мл).

Дренаж плевральной полости приводит к расправлению легкого в 84–97%.

Использование отсоса (источника отрицательного давления) не является обязательным при проведении дренирования плевральной полости. Удаление дренажной трубки производят через 24 ч после прекращения отхождения по ней воздуха, если, по данным рентгенограммы грудной клетки, достигнуто расправление легкого.

Одной из ведущих задач при лечении пневмоторакса является предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов), однако ни простая аспирация, ни дренирование плевральной полости не позволяют уменьшить число рецидивов. Химическим плевродезом называется процедура, при которой в плевральную полость вводятся вещества, приводящие к асептическому воспалению и адгезии висцерального и париетального листков плевры, что приводит к облитерации плевральной полости. Химический плевродез показан: больным с первым и последующими ВСП и больным со вторым и последующим ПСП, так как данная процедура позволяет предотвратить возникновение рецидивов пневмотораксов.

Химический плевродез обычно проводится путем введения через дренажную трубку доксициклина (500 мг в 50 мл физиологического раствора) или взвеси талька (5 г в 50 мл физиологического раствора). Перед процедурой необходимо проведение адекватной внутриплевральной анестезии – не менее 25 мл 1% раствора лидокаина. После введения склерозирующего вещества дренажную трубку перекрывают на 1 час.

Хирургическое лечение пневмоторакса

Задачами хирургического лечения пневмоторакса являются:

резекция булл и субплевральных пузырьков (blebs), ушивание дефектов легочной ткани;

Показаниями к проведению хирургического вмешательства являются:

отсутствие расправления легкого после проведения дренирования в течение 5–7 дней;

двусторонний спонтанный пневмоторакс;

рецидив пневмоторакса после проведения химического плевродеза;

пневмоторакс у людей определенных профессий (связанным с полетами, дайвингом).

Все хирургические вмешательства условно можно разделить на два вида: видеоассоциированная торакоскопия (ВАТ) и открытая торакотомия. Во многих центрах ВАТ является основным хирургическим методом терапии пневмоторакса, что связано с преимуществами метода по сравнению с открытой торакотомией: сокращение времени операции и дренирования, снижение числа постоперационных осложнений и потребности в анальгетиках, уменьшение времени госпитализации больных, менее выраженные нарушения газообмена.

При напряженном пневмотораксе показан немедленный торакоцентез (при помощи иглы или канюли для венепункции не короче 4,5 см, во 2-м межреберье по среднеключичной линии), даже при невозможности подтвердить диагноз при помощи рентгенографии.

После выписки из стационара больной должен избегать физических нагрузок в течение 2–4 недель и воздушных перелетов в течение 2 недель;

Пациенту необходимо посоветовать избегать перепадов барометрического давления (прыжки с парашютом, погружения под воду, дайвинг).

Пациенту необходимо посоветовать отказаться от курения.

Летальность от пневмоторакса невысока, чаще выше при вторичных пневмотораксах.

У ВИЧ-инфицированных больных внутригоспитальная летальность составляет 25%, а средняя выживаемость после пневмоторакса – 3 месяца. Летальность у больных с муковисцидозом при одностороннем пневмотораксе – 4%, при двустороннем – 25%. У больных ХОБЛ при развитии пневмоторакса риск летального исхода повышается в 3,5 раза и составляет в среднем 5%.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Признаки пневмоторакса на рентгенограмме

Пневмоторакс на рентгенограмме проявляется в виде более светлых областей, не имеющих легочного рисунка. Это состояние вызывается накоплением воздуха в плевральной полости. При длительном течении патологии, возможно обнаружение ателектаза (частичного или генерализованного спадения тканей легкого). Развитию пневмоторакса способствует разрыв эмфизематозных булл в верхних отделах легких. Именно эти ткани максимально растягиваются при вдохе, поэтому они не имеют возможности противостоять дополнительному растяжению. Описание рентгенологической картины пневмоторакса включает отсутствие легочного рисунка, небольшое растяжение легкого на вдохе и его спадение при выдохе.

Классификация патологий на рентгеновских снимках

Скопление воздуха в плевральной полости приводит к сжатию тканей легочных долей либо целого органа. Рентгенограмма отражает эту патологию как воздушное включение с отсутствующим легочным рисунком и тонким ободком утолщенного плеврального листка. Плащевидный пневмоторакс - заболевание, предполагающее скопление небольших объемов воздуха. Очень часто эта патология остается не распознанной. На рентгенограмме она отображается как тонкая полоска по краю легкого. Скопление небольшого количества газа не приводит к появлению каких-либо симптомов и заболевание остается незамеченным, в том числе и самим пациентом.

Плащевидный пневмоторакс может обнаружиться при профилактическом флюорографическом обследовании. При дальнейшем развитии патологии возможно спадение тканей доли легкого и возникновение симптомов дыхательной недостаточности. При подозрении на пневмоторакс, необходимо выполнить рентгеноскопию в нескольких проекциях. Постановка окончательного диагноза осуществляется путем определения горизонтального уровня жидкости, образующейся при кровотечениях.

Напряженный пневмоторакс на рентгенограмме определяется по следующим признакам: отсутствие легочного контура на фоне затемненной тени части грудной клетки, смещение средостения, смещение купола диафрагмы вниз.

Клапанный пневмоторакс легко определяется при прослушивании легких пациента. Дыхание при такой патологии прослушать не удается. При простукивании слышится коробочный звук, связанный с накоплением больших объемов газа.

Рентген позволяет выявить следующие типы патологии: открытая, клапанная, закрытая. Открытый пневмоторакс подразумевает наличие первичного очага, способствующего дальнейшему накоплению воздуха. При открытом характере патологии отмечается смещение средостения, сжатие легочных тканей, изменение купола диафрагмы. Заболевание имеет крайне неблагоприятные прогнозы.

При закрытом типе патологии образуется естественное препятствие на пути проникающего извне воздуха. Закрытый пневмоторакс является конечной стадией открытого и обычно поддается лечению. С помощью плевральной пункции врач откачивает скопившийся воздух, после чего легочные ткани расправляются самостоятельно. При клапанном пневмотораксе газ попадает в плевральную полость, однако обратно выйти не может. Прогнозы зависят от объема попадающего воздуха.

Как диагностируют пневмоторакс с помощью рентгеновского снимка?

Поставить окончательный диагноз можно с помощью следующих отражающихся на снимке признаков: смещенная тень средостения, тонкая линия плеврального листка, накопление жидкости в реберно-диафрагмальном пространстве. При выполнении снимка в боковой проекции, обнаруживается светлая полоска в районе средостения, прижатое к средостению легкое. Опытные рентгенологи советуют проводить исследование на пике вдоха и при окончании выдоха. Не всегда рентгеновский снимок дает достоверные результаты. Для подтверждение диагноза следует проводить дополнительные диагностические исследования.

Компьютерная томография - более современный и безопасный метод рентгенологического обследования. Ее назначают при выявлении скоплений небольших объемов воздуха в плевральной полости; эмфизематозных булл, приводящих к развитию патологии; причин вторичного пневмоторакса. С помощью компьютерной томографии и рентгеновского снимка возможно определение масштабов ателектаза легкого. При пневмотораксе наблюдается изменение размера пространства между плеврой и грудной стенкой.

Для определения скопления воздуха в верхних отделах легких используется рентгеноскопия. При вращении туловища возможно отследить перемещение воздушных масс. Подобная ситуация наблюдается при незначительном повышении давления за грудиной и сдавлении легкого. Смещения средостения не наблюдается, купол диафрагмы изменяется незначительно. При несвоевременном обнаружении патологии давление в грудной клетке возрастает, ателектаз захватывает все легкое. Появляются симптомы острой дыхательной недостаточности.

В этом видео говорится о пневмотораксе:

Пневмоторакс на рентгенограмме следует выявлять на ранних стадиях. Патология является опасной для жизни.

При медленном накоплении воздуха в плевральной полости может развиться плеврит, нарушения дыхания, накопление серозного экссудата, скопление фибрина в плевральном пространстве, склеивание легочных альвеол и спадение доли органа, образование гнойного содержимого, кровоизлияния.

При слабости легочных тканей даже незначительное усилие способно привести к разрыву органа и выходу свободного воздуха в плевральную полость. Рентгенологическое исследование при пневмотораксе часто спасает пациенту жизнь. При разрыве легкого у врачей бывает немного времени на оказание неотложной помощи больному.

В этом видео говорится о причинах пневмоторакса:

Постепенно развитие патологии приводит к появлению таких симптомов, как острая боль за грудиной, сухой мучительный кашель, боли в сердце, увеличение межреберных промежутков. Такие симптомы помогают рентгенологу правильно поставить диагноз, на основании которого будет назначено адекватное лечение.

Обзор по рентгенологической диагностике пневмоторакса

Спонтанный пневмоторакс является относительно распространенным явлением . Частоту случаев ятрогенного пневмоторакса трудно оценить, но она, вероятно, возрастает ввиду распространенного использования искуственной вентиляции легких (ИВЛ) и интервенционных процедур, таких как дренирование и биопсия легкого. В таких случаях необходима правильная интерпретация рентгеновского снимка грудной клетки в клинических условиях и при необходимости использование более сложных методов исследования. В данной статье будет обсуждаться роль рентгенологического исследования для диагностики пневмоторакса до и после проведения лечения, а также значение компьютерной томографии и установки дренажа, проводимого под рентгенологическим контролем.

Диагностика пневмоторакса до лечения

Пневмоторакс обычно четко просматривается на рентгеновских снимках (рис.1). Висцеральная плевральная линия видна без периферического легочного рисунка. Для диагностики сомнительных случаев рекомендуется делать рентгенологическое исследование в боковой проекции или в положении лежа . На стандартном рентгеновском снимке в боковой проекции висцеральная плевральная линия может просматриваться в ретростернальной позиции или лежит на позвонках, параллельно грудной клетке . Рентгенологическое исследование в боковой проекции или в положении лежа можно делать у пациентов, подключенных к аппарату ИВЛ, или у новорожденных. Хотя оценка дыхательной функции довольно противоречива , многие врачи считают ее полезной при определении небольших пневмотораксов, когда рентгенологические параметры в норме, но наличие пневмоторакса нельзя исключить. По рекомендациям Британского торакального общества пневмотораксы делят на большие (более 2 см) и маленькие (менее 2 см); расстояние рассчитывается от висцеральной плевры (края легкого) до грудной клетки (стенки). Небольшая воздушная кромка вокруг легкого в действительности преобразуется в достаточно большое снижение легочного обьема, при глубине пневмоторакса в 2 см он занимает почти 50% гемоторакса . Обширный пневмоторакс является объективным показанием для проведения дренирования .

У лежачих больных воздух в плевральном пространстве, как правило, легко просматривается в основании легкого (рис. 2), в кардиодиафрагмальном кармане и может привести к увеличению ребернодиафрагмального угла (признак глубоких борозд). Прилипание воспаленной плевры к грудной стенке может ограничить пневмоторакс, так как локализует часть плеврального пространства вокруг места просачивания воздуха (рис. 3). Дренирование вдали от этой области не эффективно. Если хирург будет вводить дренаж в области прилипания плевры, это может привести к повреждению паренхимы легкого и дальнейшему выхождению (просачиванию) воздуха (рис. 4). По этой причине, по мнению авторов, подход к камерным (локальным) пневмотораксам должен осуществляться под контролем рентгеноскопии и в некоторых случаях компьютерной томографии. Эмфизематозные буллы также могут быть похожи на камерный пневмоторакс, в особенности при наличии хронического легочного заболевания. Иногда использование яркого света помогает различить в булле внутренний легочный рисунок. Если клиническая картина заболевания вызывает определенные сомнения, необходимо проведение компьютерной томографии.

Рентгенография грудной клетки должна тщательно изучаться на предмет наличия основного паренхиматозного легочного заболевания (рис. 5). Наиболее распространенными заболеваниями, предрасполагающими к развитию пневмоторакса, являются эмфизема, фиброз легочной ткани любой этиологии, кистозный фиброз, быстро прогрессирующая пневмония или пневмония с распадом легочной ткани, кистозные заболевания легких, такие как клеточный гистиоцитоз Лангерганса и лимфангиомиоматоз. Выявление данных заболеваний очень важно, поскольку: во–первых, паренхиматозное легочное заболевание поддается лечению; во–вторых, в отличие от первичного спонтанного пневмоторакса пациенты с диагнозом вторичного пневмоторакса требуют тщательного стационарного наблюдения . Наконец, все, кроме наимельчайших вторичных пневмотораксов (определенных как верхушечные или менее 1 см в глубину), требуют проведения лечения, даже при минимальных симптомах .

Некоторые известные артефакты могут походить на пневмоторакс, и их надо всегда принимать во внимание при расшифровке рентгеновского снимка. Медиальный край лопатки может имитировать край легкого, но при более тщательном рассмотрении прослеживается единая совокупность края лопатки с остальной частью (рис. 5). Кожные складки снаружи грудной клетки (рис. 6), могут походить на висцеральную плевральную линию и при относительной нечеткости легочного рисунка в верхних отделах ведут к неправильной диагностике, особенно у детей. Кожные складки, как правило, прямые или минимально изогнутые, и не располагаются параллельно грудной стенке, как истинная висцеральная плевральная линия. Одежда или простыни могут производить подобный обманчивый эффект. В отличие от неплотной висцеральной плевральной линии, кожные складки образуют достаточно плотную линию – ярко выраженную с одной стороны и размытую – с другой. Последнее различие, может, тем не менее, быть достаточно субъективным. В некоторых случаях, оно оставляет определенную долю сомнения. В такой ситуации, следует проводить повторное рентгенологическое исследование с изменением позиции руки и устранением лишней одежды. Рентгеноконтрастные линии нередко отражают внутренние границы ребер, которые могут быть приняты за висцеральную плевральную линию. Их зачастую называют сопутствующими затемнениями, хотя некоторые авторы используют этот термин в отношении плотности в области первого и второго ребер. Они обусловлены выступающим экстраплевральным жиром или подреберным желобом. Так называемое сопутствующее затемнение характеризуется четкой связью с внутренней границей сопутствующего ребра, в то время как висцеральная плевральная линия отклоняется от ребра, образуя параллельную линию с грудной клеткой. Сопутствующие затемнения, расположенные, как правило, вблизи от смежного ребра, могут иногда выступать на некоторое расстояние, приводя к определенному замешательству (рис. 7). После плеврэктомии по поводу рецидивирующего пневмоторакса рентгеноконтрастная линия может прослеживаться в операционном поле по шовному материалу или скобам (рис. 8). Последнее может неправильно интерпретироваться, как новое просачивание воздуха, особенно по сравнению с рентгеновскими снимками, сделанными накануне операции, или ввиду незнания истории болезни и предшествующей операции.

Диагностика пневмоторакса после лечения

После проведения дренирования необходимо рентгенологическое исследование, благодаря которому можно проследить рассасывание (разрешение) пневмоторакса, определить наличие осложнений и удостовериться в правильной постановке дренажа. При поверхностном рассечении тканей в месте дренирования подкожное или внутримышечное введение дренажа (что может быть определено с помощью пальпации) приведет к внеплевральной установке дренажа и неэффективности лечения. Наиболее часто это происходит, когда дренирование планируется проводить по задней поверхности грудной клетки, а рентгеновский снимок в передней проекции выглядит удовлетворительным (рис. 9) Необходимо проведение рентгенографии грудной клетки в боковой проекции или компьютерной томографии. Длина дренажа должна быть также правильно подобранной, чтобы все боковые отверстия размещались в плевральном пространстве. Неправильно подобранный дренаж может привести к нарушению дренирования и выходу воздуха в подкожные ткани. Длина трубки с боковыми отверстиями может определяться при помощи стандартных грудных хирургических дренажей по расстоянию рентгеноконтрастной линии (рис. 10). После удовлетворительного разрешения пневмоторакса дренажный катетер удаляется и дополнительно проводится рентгенологическое исследование грудной клетки. Вдоль линии стоявшего ранее катетера, как правило, наблюдается прямая рентгеноконтрастная линия, известная как «путь дренажа» (рис. 11). Она может быть неверно интерпретирована, как возможный рецидив пневмоторакса, однако ее точный прямой курс и четкая взаимосвязь с местонахождением дренажа, определяемого на рентгеновском снимке до его удаления, обычно помогает сделать верное заключение. Вероятней всего, это обусловлено отпечатками дренажа на тканях плевры.

После установки дренажа последний прикрепляется к подводному дренажу или вибрирующему клапану . Пациент обычно проходит ежедневное рентгенологическое исследование до момента разрешения пневмоторакса. Нужно точно удостовериться, что при проведении рентгенологического исследования незакрытая дренажный флакон не помещена выше уровня грудной клетки пациента. Это может привести к скоплению воздуха и жидкости в плевральной области и появлению гидропневмоторакса. Это должно учитываться при неожиданном ухудшении состояния больного (особенно при отсутствии каких–либо клинических признаков). Данной проблемы можно избежать, если медицинский персонал будет с большим вниманием относиться к вопросу позиционирования дренажного флакона.

Перекрывание дренажа с помощью зажима до проведения рентгенологического исследования нередко выполняется с целью выявления незначительного просачивания. По рекомендации Британского торакального общества обычно не следует прибегать к такому методу, но он возможен при условии наличия должного опыта у медицинского персонала .

Основное назначение компьютерной томографии (КТ) в данных клинических условиях заключается в проведении дифференциального диагноза между эмфизематозной буллой и пневмотораксом, что может являться достаточно сложной задачей при стандартном рентгенологическом исследовании. Высокое разрешение компьютерных томографов позволяет выявить и паренхиматозное легочное заболевание (при его наличии), которое не может быть четко верифицировано при рентгенографии грудной клетки. На КТ всегда хорошо отслеживается путь введения экстраплеврального или внутрилегочного катетера. Послойное поперечное изображение бывает необходимо при проведении дренирования камерного пневмоторакса, расположенного в труднодоступных местах.

Дренирование под рентгенологическим контролем

Доступ к камерным пневмотораксам лучше всего осуществляется с помощью пункционной иглы, вводимой под контролем рентгеноскопии. Пациента, как правило, кладут на спину под усилитель изображения, что делает проведение исследования более удобным, как для пациента, так и для врача. Небольшие верхушечные пневмотораксы у пациентов с хроническими заболеваниями легких, особенно при наличии плевральных спаек, можно пунктировать через подмышечную впадину. При таком доступе пациента усаживают на стул, а усилитель изображения вращается вокруг него для получения боковой проекции. Иногда, в случаях, когда боковую проекцию сделать невозможно, необходимо провести пункцию во втором или даже первом межреберье (рис. 12). Небольшие спиралевидные дренажи 8–10 размера с закрывающим шовным устройством являются наиболее часто используемыми в нашем отделении катетерами. Они пригодны по косметическим соображениям и более удобны в использовании, чем большие дренажи 20 или 28 размера, при отсасывании небольшого количества воздуха. К тому же наряду с большими катетерами маленькие катетеры подтвердили свою эффективность при лечении пневмоторакса . Тем не менее, вытягивание маленьких бесшовных катетеров за дренажный флакон может привести к быстрому выпадению с пролапсом боковых отверстий. При использовании таких катетеров, они должны быть хорошо закреплены клейкой лентой. Если дренаж ставится на длительное время (более 24 часов) или пациент не может сам его придерживать, то катетер должен быть прочно закреплен шовным материалом.

По материалам статьи A.R. O’Connor, W.E. Morgan

«Radiological review of pneumothorax»

1. Melton LJ, Hepper NG, Offord KP. Incidence of spontaneous pneumothorax in Olmsted County, Minnesota: 1950 to 1974. Am Rev Respir Dis 1979;120:1379–82.

2. Henry M, Arnold T, Harvey J. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003;58(Suppl 2):ii39–52.

3. Glazer H, Anderson DJ, Wilson BS, Molin PL, Sagel SS. Pneumothorax: appearances on lateral chest radiographs. Radiology 1989;173:707–11.

4. Seow A, Kazerooni EA, Pernicano PG, Neary M. Comparison of upright inspiratory and expiratory chest radiographs for detecting pneumotho–races. Am J Roentgenol 1996;166:313–6.

5. Kurihara Y, Yakushiji YK, Matsumoto J, Ishikawa T, Hirata K. The ribs: anatomic and radiologic considerations. Radiographics 1999;19:105–19;151–2.

6. Meholic A, Ketai L, Lofgren R. Fundamentals of chest radiology. Philadelphia: WB Saunders, 1996:29–31.

7. Laws D, Neville E, Duffy J. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. Thorax 2003;58:53–9.

8. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, et al. Management of spontaneous pneumothorax. An American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest 2001;] 19:590–602

Наиболее просматриваемые статьи:

Актуальные темы

• Лечение геморроя Важно!
• Лечение простатита Важно!

Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП) є генетично детермінованим захворюванням міокарда, що характеризується комплексом специфічних морфофункціональних змін і.

Юцковский А.Д. Известно, что само понятие «венерические болезни» возникло более 500 лет назад, тогда как поражение кожи гениталий еще с древнимх времен.

Полька Н.С. Український науковий гігієнічний центр. На сьгодні в системі загальної освіти України працює більш ніж 5 тисяч комп`ютерних класів, обладнаних.

Акарачкова Е.С., Вершинина С.В. Многие годы в России и странах СНГ в обозначении целого ряда пациентов активно используется термин «синдром вегетативной.

Токмалаев А.К. При острых кишечных инфекционных болезнях основные клинические проявления определяет синдром поражения желудочно–кишечного тракта (ЖКТ).

Кардиогенный шок – это острое нарушение перфузии тканей организма, вызванное значительным повреждением миокарда и нарушением его сократительной функции. К.

Вовлечение в атеросклеротический процесс нескольких сосудистых регионов сопровождается неблагоприятным клиническим течением и прогнозом, а традиционное.

Кузнецова И.В. Комбинированная оральная контрацепция сегодня - наиболее популярный метод предохранения от нежеланной беременности, представляющий огромный.

В.Н. Серов Современные гормональные контрацептивы обладают способностью почти в 100% предупреждать беременность и, при умелом использовании, благоприятно.

За результатами аналізу епідеміологічних даних Фремінгемського дослідження, гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ) є предиктором серцево-судинної захворюваності.

Видеоконсультации

Другие сервисы:

Мы в социальных сетях:

Наши партнеры:

Торговая марка и торговый знак EUROLAB™ зарегистрированы. Все права защищены.