Тонус этого отдела желудка снижен, при этом вход в желудок словно зияет. А пищевод, в свою очередь, впадает в желудок не под острым, а под прямым углом. Мышечный слой желудка в области его дна также развит слабо, а слизистая оболочка желудка повышена чувствительна к различным раздражителям, в том числе и к переполнению едой. При слабом замыкании входа в желудок, неглубокой перистальтике пищевода, которая не переходит на желудок, и хорошему развитию мышечной ткани в пилоричний части желудка (при переходе в двенадцатиперстную кишку) создаются условия для срыгивания и рвоты. Определенное значение имеет несовершенство нервной регуляции системы пищеварения в этом возрасте.

Таким образом, можно констатировать, что, как следствие временной возрастной незрелости, у детей этого возраста возникает так называемый желудочно-пищеводный рефлюкс (обратный поток, упрек). Это и выражается в возвращении молока из желудка в пищевод и наружу в виде срыгиваний и рвоты. Срыгивание и рвота усиливаются при перекармливании, резких движениях, преподавании на живот вскоре после кормления ребенка. Вызывают срыгивание и рвоту повышенное заглатывание воздуха (аэрофагия) при жадному и быстрому сосании ребенка как груди, так и (особенно, если ребенок на искусственном вскармливании) бутылочки с соской. Усиливают аэрофагию соски с большим диаметром отверстия.

Заметить аэрофагию можно по вздутию в области желудка, где при легком постукивании пальцами выявляется тимпанический или так называемый «коробочный» звук. Вздутие в области желудка исчезает, если подержать ребенка вертикально и подождать, пока у нее появится отрыжка воздухом.

Несмотря на внешне похожие проявления (рефлекторное извержение пищевого комка через рот), понятие срыгивания и рвота отличаются друг от друга. Пищевой комок - определение собирательное, характеризующая содержание в течение всей пищеварительной трубки - от ротовой полости до анального (выходного) отверстия. У здорового ребенка пищевой комок, содержащейся в полости рта и мигрирует по пищеводу, называют пищей или пищевыми массами. В желудке содержится первично ферментированная, а в двенадцатиперстной кишке - вторично- ферментированная ком. Содержание тонкой кишки называется химус, в большей части толстой кишки - сформирован кал и в нижне- дистальном отделе толстой кишки - сформирован кал.

Что такое срыгивание?

Срыгивания (регургитации) - это рефлекторный акт ретроградного (обратного) извержение содержимого пищевода или желудка через рот наружу в объеме, не превышающем 25 % от разового нормированного объема пищи.
У детей первых месяцев жизни регургитации (срыгивания) может расцениваться как физиологическое состояние, если имеет редкий, необильное характер и возникает не позднее одного часа после кормления.

Что такое рвота?

Рвота - это рефлекторный акт аналогичного механизма извержения содержимого желудка в объеме, превышающем 25 % разового нормативного объема пищи.

Стоит напомнить, что примерный разовый нормативный объем пищи у детей первого года определяется так: 1 мес. – 100 мл +- 20 мл; 2 мес. – 120 мл. +- 20 мл.; 3 мес. – 130 мл +- 20 мл; 4 мес. – 140 мл. +- 20 мл.; 5 мес. – 150 мл +- 20 мл; 6 мес. – 160 мл. +- 20 мл.; 7 мес. – 170 мл +- 20 мл.; 8 мес. – 180 мл. +- 20 мл.; 9 мес. – 190 мл +- 20 мл; 10-12 мес. – 200 мл. +- 20 мл..

Если ребенок при кормлении получила необходимое по возрасту объем пищи, не следует пытаться ее перекармливать. В этом плане режим произвольного кормления ребенка грудью «по требованию», а не по строго регламентированным времени (по часам) требует очень внимательного и разумного отношения со стороны мамы. При перекармливании непосредственно или вскоре после кормления грудное молоко (или питательная смесь) «выливается» изо рта ребенка без усилий. Чаще это наблюдается при активных движениях ребенка и при значительной аэрофагии. Описанные выше срыгивания и рвота в основном не являются систематическими, циклическими и устойчивыми, носят функциональный характер, т.е. при этом нет никаких органических врожденных аномалий развития пищеварительной трубки на каком-либо ее промежутке. Чаще всего такие срыгивания и рвота не отражаются на общем развитии ребенка и их можно ограничить, если после кормления подержать ребенка вертикально и дождаться отрыжки воздухом.

Иногда у детей первого года жизни можно наблюдать такой функциональное расстройство органов пищеварения как руминация. Основой этого расстройства является повторяющиеся периодические приступы сокращения мышц брюшного пресса, диафрагмы и языка, приводящие к заброса желудочного содержимого в ротовую полость, где вновь пережевывается и проглатывается. Характерный начало руминации в возрасте 3 - 8 месяцев жизни ребенка, отсутствие эффекта от изменения характера питания. Признаки дискомфорта отсутствуют. Их обязательно должен осмотреть детский невролог с целью исключения возможного органического поражения центральной нервной системы.

Родителей нужно проинформировать о том, что любые проявления срыгиваний и рвоты требуют обращения к участковому педиатру или врачу общей практики - семейной медицины. А уже в компетенции только врача выяснить, каков характер этих явлений и стоит начать делать для их преодоления или купирования. Все дело в том, что срыгивание или рвота могут возникать при ряде патологических состояний, требующих адекватных лечебных мероприятий, иногда даже оперативных вмешательств. Считаем целесообразным предложить для практического использования следующие

Рекомендации родителям при возникновении синдрома срыгиваний или рвоты у детей грудного возраста:

♦ успокоить ребенка, подержать ее на руках, опустив слегка голову ребенка вниз или набок ниже туловища;
♦ после рвоты протереть слизистую оболочку ротовой полости чистой салфеткой или смоченной дезинфицирующим раствором слабой концентрации (или обычной теплой водой);
♦ обязательно определить объем рвотных масс;
♦ оставить рвотные массы для осмотра врачом (иногда, по назначению врача, их можно отправить в лабораторию на анализ);
♦ после следующего кормления подержать ребенка в вертикальном положении, прижав к груди и дождавшись отрыжки воздухом;
♦ укладывать спать таких детей необходимо с приподнятым головным концом кроватки на 10 - 15 см;
♦ всегда необходимо описать внешний вид рвотных масс (незвурджене молоко, створаживающегося молоко, наличие слизи и запаха, примесей желчи, химус);
♦ если рвотные массы в виде незвурдженого или створаживающегося молока с кисловатым запахом, то это «возвращение » из пищевода и желудка. Оно свойственно преимущественно функциональным зригуванням и рвоте, но осмотр врача необходим, исключается пилороспазм (это периодически наступающий спазм - быстрое сокращение мышцы пилорического части желудка). При этом никаких структурных врожденных отклонений в циркулярном мышце привратника нет. Рвота при пилороспазме возникает с первых дней жизни, чаще сначала незвурдженим молоком, потом « отсроченная » - створаживающегося кислым содержимым без примеси желчи, непостоянная, частота ее колеблется от 2 - х до 4 - х раз в день, рвотное реакция по типу срыгивания, объем рвотных масс всегда меньше, чем объем « съеденного » грудного молока или питательной смеси, прибавки в весе незначительно задерживаются или в норме. Пилороспазм неплохо купируется специальными лекарственными препаратами (прокинетиками), которые назначает только врач;
♦ для преодоления синдрома срыгиваний и рвоты функционального происхождения в настоящее время существуют специальные лечебно - профилактические смеси (антирефлюксного) как отечественного производства (Детолакт - антирефлюкс), так и импортного производства (Нутрилон - антирефлюкс, Семпер - Лемолак, Нестожен т.п.). Эти смеси назначает врач. Если ребенок вскармливается грудью, то антирефлюксного смеси назначаются с ложечки по 20 - 30 мл за полчаса до кормления грудью (кормление грудью обязательно сохраняется). Если же ребенок на искусственном вскармливании, то антирефлюксного смеси добавляются перед очередным кормлением фоновой смесью с предварительной методикой или ребенка полностью переводят на антирефлюксного смесь (при частых срыгиваниях и рвоте). Особенность антирефлюксных смесей - введение в их состав загустителей (камедь из плодов рожкового дерева или амилопектин), а также казеина;
♦ при возникновении рвоты « фонтаном » у ребенка в возрасте 2 - 4 - х недель створаживающегося молоком в объеме более съеденного, задержке весовых прибавок и похудении необходимо исключить пилоростеноз (врожденное сужение пилорического части желудка), что требует хирургического лечения;
♦ если рвотные массы представлены створаживающегося или незвурдженим молоком, но в них еще присутствует значительное количество слизи, они густые, мутные, липкие на ощупь, со слабым « щелочным » запахом - это уже упрек из 12 - перстной кишки. Такая рвота требует обязательного обращения к врачу, необходимо исключить высокую кишечную непроходимость;
♦ если рвотные массы содержат желчь, их цвет колеблется от желтого до желто - зеленого, они водянистые, могут содержать комочки слизи и имеют « щелочной » запах, это требует неотложного осмотра врача (исключение высокой непроходимости кишечника);
♦ если рвотные массы зеленого цвета различных оттенков (от светлого до интенсивно зеленого, иногда с желтоватым цветом), густые, липкие, содержат сизоватые и желто - коричневые частицы в виде комочков и нитей, с « щелочным » запахом - это может свидетельствовать об острой кишечной непроходимость на уровне тонкой кишки или начального отдела толстой кишки. Такая рвота требует неотложного осмотра врача и госпитализации;
♦ если рвотные массы имеют желто - коричневый цвет и плохой (сероводородный) запах, это свидетельствует о низкой кишечной непроходимости, а такая рвота называется « каловые » (при этом есть крайняя деградация и разложение химуса, хотя каловых масс как таковых еще нет). Вполне понятно и очевидно, что при такой рвоте также нужен осмотр врача в ургентной порядке и госпитализация;
♦ если в рвотных массах есть примесь крови - это признак тяжелого заболевания и свидетельство наличия у ребенка кровотечения в просвете пищеварительной трубки (например, язва, кровоточит). Одним из вариантов кровавой рвоты является рвота « кофейной гущей ». Такая рвота требует ургентной медицинской помощи, назначения кровоостанавливающих препаратов, иногда переливания крови и зачастую - хирургического вмешательства;
♦ если рвота сочетается с задержкой газов и стула - это признак кишечной непроходимости. У детей грудного возраста течение такой непроходимости в виде кишечной инвагинации (ущемление петли кишки в просвете другой кишки). При этом еще очень характерны схваткообразные резкие боли в животе, которые сменяются светлыми периодами (боль угасает). Когда кишечная инвагинация прогрессирует, светлые промежутки укорачиваются, а удлиняются периоды резко выраженных схваткообразных болей в животе, может появиться кровь в испражнениях, которые приобретают вид « малинового желе ». Все случаи острой кишечной непроходимости требуют срочного хирургического вмешательства.

Следует отметить, что синдром срыгивания и рвоты у детей может быть связан не только с патологией органов пищеварения. В частности, рвота может наблюдаться при патологии центральной нервной системы (в том числе и, что возникает в перинатальном периоде), наследственных заболеваниях обмена веществ и так называемом мочекислом (пиелонефрит), ушей (отит) и т.д.. Таким образом, синдром срыгивания и рвоты у детей раннего возраста может быть как физиологическим явлением, так и симптомами различных заболеваний, требующих осмотра не только врача-педиатра, но и (по показаниям) детского хирурга, невролога, инфекциониста, токсиколога, отоларинголога, нефролога и др.. Врачи - специалисты в каждом конкретном случае определят необходимый комплекс обследований и назначат адекватное лечение.

Основная задача родителей: всегда обращаться к врачу, если у ребенка есть срыгивание и рвота, быть помощником врача, тщательно выполнять его рекомендации. Во всех остро возникших серьезных ситуациях необходим осмотр врача в срочном порядке.

Надежда УНИЧ,
НМАПО им. П.Л. Шупика

Вопросы срыгивания у детей до года являются самой волнующей темой для обсуждения. Совсем маленькие детки часто срыгивают после приема пищи. Глядя на это, мамочки начинают переживать, и не знают, как себя вести с детками, которые практически сразу срыгивают часть скушанного.

Срыгивания или гастроэзофагеальный рефлюкс становится причиной расстройств малыша, его капризов. У большинства деток срыгивания бывают хотя бы раз в сутки. У определенной группы деток срыгивания могут указывать на неправильную работу или сбой в работе верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Срыгивания являются одной из самых распространенных проблем у деток первого года жизни, и связаны в большинстве случаев с незрелостью нижнего пищевого сфинктера. В результате его несовершенной работы возможно забрасывание пищи в пищевод и в полсть рта.

Рвота или срыгивания?
Чтобы ответить на этот вопрос необходимо разобраться в терминах. Итак, рвота - это рефлекторное извержение содержимого желудка через пищевод, глотку и полость рта, иногда возможно через полость носа. Обычно рвота сопровождается тошнотой, бледностью кожных покровов, обильным слюноотделением и потливостью.
Срыгивания же - это разновидность рвоты у детей до года. Причина срыгивания - это заброс содержимого желудка в полость рта, причем самочувствие при этом никак не изменяется.

Срыгивания происходят из-за несовершенства работы пищеварительной системы малыша. У крошек относительно короткий пищевод, который напоминает форму воронки, широкое отверстие этой «воронки» расположено сверху. Физиологические сужения слабо выражены, мышечный сфинктер слабо развит, к тому же слизистая оболочка желудка очень чувствительна, все эти факторы приводят к срыгиваниям. Такая незрелость больше характерна для недоношенных деток, но может быть у малышей, которые рождены в срок.

Причин срыгиваний много, стоит отметить, что срыгивания может быть как вариантом нормы, так и указывать на различные патологии. Возможной причиной может стать гастроэзофагальный рефлюкс, который, в большинстве случаев, становится причиной дискомфорта у малышей.
Рефлюкс не сколько приносит беспокойства малышу, сколько родителям, оказывая на них тяжелое психологическое воздействие. И является частой причиной обращения к доктору. В большинстве случаев самым главным вопросом является само происхождение срыгиваний.

В основном срыгивания проходят к 1 – 1,5 годам, и не являются показателем какой-либо патологии. Но по результатам некоторых исследований было установлено, что прогноз при срыгивании может быть более благоприятным, если лечение было начато, когда малышу нет еще и трех месяцев. Но не стоит думать, что терапия это обязательно медикаментозное лечение, это может быть и смена положения при кормлении, и уменьшение объема пищи.
Если малыш срыгивает не больше 10 мл – это считается вариантом нормы, и не стоит переживать и бежать к доктору. Конечно родители не могут точно сказать сколько срыгнул их малыш 10 мл или 8 мл. Для проверки есть простой тест, для этого необходимо на клеенке разлить две столовые ложки жидкости, если малыш срыгивает меньше этого объема, то это норма. В противном случае необходима консультация доктора.

Функциональные причины срыгиваний.
Причины, которые могут вызывать срыгивания, условно можно разделить на две большие группы – это функциональные и органические причины. Функциональные причины являются вариантом нормы, к этой группе относится перекорм ребенка, из-за беспорядочного кормления малыша, желудок растягивается, что впоследствии приводит к срыгиванию.
Заглатывание воздуха во время кормления может быть, когда малыш слишком активно сосет, или неправильно приложен к груди, но более характерно это для малышей на искусственном вскармливании. Воздух, который попал в желудок, может выталкивать небольшое количество молока или смеси, когда он будет выходить.

Колики могут также стать причиной срыгивания, это происходит из-за повышенного газообразования в кишечнике, что провоцирует повышение давления в брюшной полости, которое давит на желудок и приводит к срыгиваниям. Кроме того, при резкой перемене положения могут произойти срыгивания, особенно «опасно» это после кормления малыша.
Срыгивания может провоцировать неправильный подбор молочной смеси, тугое пеленание малыша, при этом ребенок может срыгивать как во время кормления, так и после. Масса, которую срыгнул малыш либо не изменена вообще, либо слегка створожена. При физиологических срыгиваниях самочувствие ребенка не изменяется, кроха хорошо прибавляет в весе.

Органические причины развития.
Органические причины могут вызывать патологические срыгивания. К таким причинам можно отнести различные аномалии развития желудочно-кишечного тракта, например сужение пилорического отдела желудка – пилоростеноз, или диафрагмальная грыжа. При такой патологии срыгивания носят упорный и продолжительный характер, из-за этого малыш теряет в весе.

При тяжелом течении беременности, осложнении в родах у малышей развиваются поражения центральной нервной системы, которые могут стать причиной патологических срыгиваний. Инфекционные заболевания, такие как сепсис, менингит, гепатит сопровождаются изменением состояния ребенка, малыш вял, меняется окраса кожи, и малыш постоянно плачет, все эти причины могут привести к срыгиваниям.

Рвота является защитным механизмом, при этом происходит выбрасывание инфицированной пищи из желудка, следовательно, пищевые отравления могут стать так же причиной. Кроме того причиной могут стать наследственные заболевания такие как фенилкетонурия, адреногенитальный синдром и другие нарушения обмена веществ.

В чем опасность срыгиваний?
Срыгивания не только приносят огромное беспокойство родителям, даже если они считаются вариантом нормы, но и проблемы со здоровьем ребенка, в том случае если срыгивания патологические. Срыгивания могут спровоцировать дефицит веса у ребенка, различные нарушения обмена веществ, может даже развиваться воспалительный процесс в пищеводе.
При частых срыгиваниях у ребенка, теряется жидкость, что может привести к обезвоживанию. Но самым опасным осложнением срыгиваний является попадание пищевых масс в дыхательные пути или аспирация, при этом возможно развитие асфиксии новорожденных, синдрома внезапной смерти, или развитие особого вида пневмоний.

У 50 – 65% детей первых трех месяцев жизни отрыжка и срыгивания являются вариантом нормы, и не требует консультации доктора, это обусловлено физиологическими причинами. По мере взросления малыша срыгивания проходят самостоятельно, только в некоторых случаях требуется диетическая коррекция для того, чтобы снизить интенсивность срыгиваний. В том случае если после трех месяцев у малыша упорные срыгивания, необходима консультация врача.

Мероприятия при консервативном лечении срыгиваний.
Современный подход к лечению срыгиваний зависит от причины, которая привела к данному синдрому. Но есть определенные общие советы, которые помогут родителям избежать или уменьшить выраженность срыгиваний. Первоначально необходимо увеличить количество кормлений на пару раз больше, чем возрастная норма, при этом конечно объем пищи за один прием уменьшается. Многим деткам такая смена графика не понравится, но все же необходимо подбирать тот график, который подойдет каждому ребенку. Отличные результаты дает выкладывание малыша на животик перед каждым кормлением.

Кроме того, необходимо сменить положение ребенка при кормлении, для деток, которых мучают срыгивания, кормления должны проходить под определенным углом в 45°, правильно приложить к груди поможет консультант по ГВ. Если малыш получает искусственное вскармливание, необходимо оценить саму бутылочку, первое на что следует обратить внимание – это прилегание губ малыша к бутылочке, при этом соска бутылочки должна быть заполнена смесью полностью. Эти мероприятия необходимы для исключения проглатывания воздуха во время кормления. Так же необходимо правильно подобрать смесь.

Во время кормления необходимы перерывы, во время перерывов и после кормления надо малыша держать в форме столбика до того момента, пока не отойдет воздух. Не стоит забывать о предрасполагающих факторах – тугое пеленание, внутрибрюшное давление и запоры, их тоже необходимо устранить. Только при соблюдении всех этих правил возможен положительный результат в противном случае, его не будет.

Лечебное питание для малыша.
В некоторых случаях может понадобиться применение специального лечебного питания – антирефлюксных смесей. В состав таких смесей входит специальная добавка, которая не переваривается, она состоит из специальных натуральных волокон, которые образуют сгусток в желудке и предотвращают срыгивания. Проходя дальше по пищеварительной системе, в кишечнике увеличивается вязкость содержимого и тем самым происходит самостоятельная стимуляция перистальтики.
Большое значение в таких смесях имеет белковый состав, а точнее соотношение белков к казеину. Так увеличение доминанты казеина препятствует срыгиваниям, из-за образования в желудке густой массы. На рынке представлено большое количество современных смесей, которые отвечают всем требованиям.

Антирефлюксные смеси - это лишь часть лечения, и даже эта часть должна назначаться после консультации с врачом, с точной дозировкой. В том случае, если смеси не помогают, доктор будет назначать медикаментозное лечение, в каждом случае разное.

Если у малыша функциональные нарушения, то возможно понадобится назначение медицинских препаратов, которые ускоряют опорожнение желудка, и усиливают моторику. К таким препаратам относятся «церукал», «мотилиум» и другие. Назначать медицинские препараты должен только доктор.

Бывают такие случаи, к сожалению, при которых не обойтись без хирургического вмешательства. Например, при безуспешном лечении рефлюкса, аномалии развития желудочно-кишечного тракта, кишечная непроходимость и другие. Все эти мероприятия проводятся в специализированных центрах детской хирургии.

Подводя итог, хотелось бы отметить, что лечение синдрома срыгивания и рвоты тяжелая задача. Что бы ее правильно решить, необходимо тщательное обследование ребенка и, конечно, выявление причины, которая привела к данной проблеме. После обнаружения причины, ее необходимо устранить при этом, подбирая различные методы лечения, но все же основным методом остается назначение антирефлюксных смесей.

Как в функциональном, так и в морфологическом отношении ЖКТ новорожденного является незрелым. Во время сосания нередко происходит заглатывание воздуха (аэрофагия). К тому же мышечные и эластические волокна в стенке пищевода развиты слабо. Все это способствует возникновению срыгивания и рвоты.

Значительная часть заболеваний ЖКТ у новорожденных требует проведения хирургического лечения. Прежде всего, это касается пороков развития ЖКТ, которые сопровождаются нарушением проходимости кишечника.

В данной главе приводятся сведения только о тех заболеваниях ЖКТ, при которых наиболее часто возникает необходимость в медикаментозной терапии. К ним относятся синдром срыгивания и рвоты и некротизирующий энтероколит.

Синдром срыгивания и рвоты

Классификация

Синдром срыгивания и рвоты подразделяется на:

■ первичный — обусловлен заболеваниями ЖКТ;

■ вторичный - возникает при нарушениях функции головного мозга, инфекционных заболеваниях, нарушениях обмена веществ.

Кроме того, выделяют органический (связан с пороками развития ЖКТ) и функциональный синдром срыгивания и рвоты.

В данной подглаве рассматривается наиболее распространенный вариант синдрома - функциональный.

Этиология

В отсутствие заболеваний, которые могут послужить причиной возникновения синдрома срыгивания и рвоты, последний, как правило, обусловлен неполным смыканием отверстия между пищеводом и желудком. Факторами риска при этом служат метеоризм, повышенная нервно-рефлекторная возбудимость и др.

Патогенез

Анатомический сфинктер в области перехода пищевода в желудок у новорожденных не сформирован. Неполному смыканию кардиального отверстия способствует нарушение иннервации нижней части пищевода, а также повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления.

Дополнительным фактором риска служит развитие эзофагита вследствие желудочно-пищеводного рефлюкса.

Клинические признаки и симптомы

Срыгивания возникают вскоре после кормления, они частые и необильные. Возможна недостаточная прибавка массы тела.

К возможным осложнениям синдрома срыгивания и рвоты относятся:

■ аспирация;

■ постнатальная гипотрофия.

Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений. При затруднении в постановке диагноза показано проведение эзофагогастроскопии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится между заболеваниями, которые могут сопровождаться возникновением синдрома срыгивания и рвоты.

К признакам, свидетельствующим о возможном органическом поражении, относятся:

■ постоянное обильное срыгивание с примесью желчи, сопровождающееся потерей массы тела;

■ тяжелое общее состояние ребенка. Эквивалентом срыгивания у детей, находящихся в критическом состоянии и получающих минимальное энтеральное питание, служит увеличение резидуального объема жидкости в желудке. Это обстоятельство следует учитывать при проведении дифференциального диагноза с хирургическими заболеваниями ЖКТ у данной группы больных.

■ Положение в постели с приподнятым головным концом.

■ Дробное питание.

У новорожденных, находящихся в критическом состоянии, при правильном уходе обильных срыгиваний обычно не отмечается. Энтеральное и парентеральное питание у таких детей осуществляется дозированно и индивидуально; при энтеральном питании предпочтительно болюсное введение материнского молока или адаптированной молочной смеси (при гипогалактии). Перед каждым кормлением определяют наличие резидуальной жидкости в желудке и в соответствии с результатами корректируют дозу вводимого молока. Назначают противорвотные ЛС: Домперидон внутрь за 30 мин до кормления 1 мг/кг/сут в 3 приема, длительность терапии определяют индивидуально или Метоклопрамид внутрь за 30 мин до кормления 1 мг/кг/сут в 3 приема, длительность терапии определяют индивидуально.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения: уменьшение частоты и обильности срыгиваний или их исчезновение, устойчивая прибавка массы тела.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Применение домперидона может сопровождаться возникновением запоров.

Ошибки и необоснованные назначения

Учитывая, что для новорожденных нехарактерны пилороспазм и спазм кардиального отверстия (эти состояния служат причиной возникновения срыгивания в более старшем возрасте, начиная с конца 1-го месяца жизни), не следует использовать спазмолитики, особенно в сочетании с противорвотными ЛС.

Прогноз

Зависит от основного заболевания.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Правильное и рациональное питание ребенка первого года жизни во многом определяет его здоровье в будущем. Особенно это касается детей, имеющих какие-либо заболевания. Достаточно распространенная проблема у детей первого года жизни - функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. Они связаны с изменениями моторной функции и соматической чувствительности, с отклонениями секреторной, всасывающей функций пищеварительной системы. Значительное место среди данных нарушений занимает синдром срыгивания (регургитаций).

Под синдромом срыгивания понимают заброс содержимого желудка в ротовую полость. При этом в отличие от рвоты регургитация желудочного содержимого происходит пассивно, без напряжения брюшного пресса и диафрагмы, не сопровождается вегетативными реакциями (гиперсаливация, бледность лица, тахикардия, похолодание конечностей).

Срыгивание у новорожденных

Срыгивание , которое в ряде случаев отмечается и у здоровых новорожденных, само по себе не является признаком какого-либо заболевания. Упорные срыгивания у детей первого года жизни могут быть связаны со слабостью нижнего пищеводного сфинктера и аномальной моторикой пищевода, которые приводят к самопроизвольному забросу желудочного содержимого в пищевод.

Причины срыгиваний

Срыгивания у детей первого года жизни, новорожденных могут возникать без органических изменений желудочно-кишечного тракта, а также на их фоне.

Органическими изменениями - причинами, приводящими к возникновению срыгиваний, являются :
- пилоростеноз;
- пороки развития ЖКТ.

Срыгивания без органических изменений со стороны ЖКТ:
- быстрое сосание, аэрофагия, перекорм, нарушение режима кормления, неадекватный подбор смесей и др.;
- перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС);
- ранний переход к густой пище;
- пилороспазм.

Согласно современным представлениям, интенсивность срыгиваний оценивают по пятибалльной шкале , отражающей частоту и объем срыгиваний:

Упорные срыгивания могут быть причиной как патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), так и гастроэзофагеальнорефлюксной болезни (ГЭРБ).

Эзофагит

Если физиологическое срыгивание обычно наблюдается во время бодрствования, то патологическое чаще всего возникает, когда ребенок находится в горизонтальном положении.

Диагностика срыгиваний

Помимо клинической картины, для диагностики срыгиваний большое значение имеют и лабораторно-инструментальные методы обследования . В ряде случаев, только с их помощью можно поставить правильный диагноз и определить дальнейшую тактику лечения.

24-часовая внутрипищеводная рН-метрия . Является наиболее информативным методом при данном заболевании. Данный метод позволяет выявить общее число эпизодов рефлюкса, их длительность, уровень кислотности в пищеводе. По данным рН-метрии, при функциональных срыгиваниях (регургитациях) рН в дистальном отделе пищевода может быть ниже 4, но не более 1 ч ежедневно (менее 4% от общего времени мониторирования), при ГЭР рН в дистальном отделе пищевода достигает 4, превышая 4,2% общего времени мониторирования, а при патологическом рефлюксе его продолжительность превышает 5 мин .

Лечение срыгиваний

Лечение срыгиваний у грудных детей должно быть последовательным и включает комплекс мероприятий:
- проведение постуральной терапии;
- диетотерапию, использование загустителей;
- применение лекарственной терапии:
- прокинетики,
- блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов,
- ингибиторы протоновой помпы;
- хирургические методы лечения.

При этом немаловажное значение имеет психологическая поддержка и разъяснительная работа, которую проводит врач с родителями. Это в первую очередь помогает оценить эффективность назначен ного лечения, поскольку адекватная оценка частоты и объема срыгиваний во многом зависит от правильного понимания родителями возникшей ситуации и от степени их эмоционального комфорта.

Постуральная терапия

Постуральная терапия (изменение положения тела ребенка) направлена на уменьшение заброса желудочного содержимого в пищевод и должна осуществляться в течение дня, а также ночью. Корм ление ребенка должно происходить в положении сидя, под углом 45-60 С. Удерживание ребенка после кормления должно быть не менее 20-30 минут.

Диетотерапия при срыгивании

Значительное место в лечении срыгиваний принадлежит высокоэффективому методу -диетотерапии. Выбор диетотерапии зависит от вида вскармливания, на котором находится ребенок.

При естественном вскармливании следует продолжить кормление грудью. Следует помнить, что даже упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Для успешного лечения срыгиваний необходимо создать спокойную обстановку матери, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм или аэрофагию.

Срыгивания и ГЭР могут быть проявлениями пищевой непереносимости. В этом случае следует назначить матери гипоаллергенную диету.

Использование загустителей молока

При упорных срыгиваниях или отсутствии эффекта от проводимой терапии допустимо использование загустителей грудного молока (например, "БИО-Рисовый отвар".

Для детей старше 1-2 мес. допустимо использование более плотной пищи - безмолочной рисовой каши, добавляемой в количестве 1 чайной ложки. Наличие загустителя обеспечивает большую вязкость смеси, в результате чего она дольше находится в желудке. Это приводит к разбуханию содержимого желудка и увеличению давления пищевой кашицы на мышечный сфинктер у выхода из желудка, что способствует его открытию. Воздействие силы тяжести на пищевой комок предупреждает его забрасывание из желудка обратно в пищевод, и все это вместе ведет к нормальному поступательному продвижению пищи по пищеварительной трубке и прекращению срыгиваний.

Искусственное вскармливание и срыгивание

В данном случае также необходимо оценить рацион питания ребенка: объем, и качество используемой искусственной смеси. Ребенок должен получать адаптированную молочную смесь в объеме, соответствующем возрасту.

При отсутствии эффекта от основных мероприятий (постуральная терапия, налаживание режима вскармливания) необходимо решить вопрос о назначении специализированной антирефлюксной смеси . Особенность ю данной группы смесей является наличие в их составе загустителя, за счет чего повышается их вязкость.

В зависимости от вида загустителя антирефлюксные смеси делят на две группы:

Определенное значение имеет и соотношение в смеси сывороточного белка к казеину . Известно, что казеин в желудке образует более плотный сгусток и усиливает эффект загустителя (камеди рожкового дерева или крахмала). Подобными казеинпредоминантными смесями являются "Нутрилон антирефлюкс" и "Энфамил АР".

При выборе антирефлюксной смеси следует использовать дифференцированный подход. Наиболее выраженный клинический эффект отмечается при использовании смесей, содержащих камедь. Они могут быть рекомендованы как в полном объеме, так и частично, в виде замены части кормления. При этом количество смеси, необходимое ребенку, определяется наступлением терапевтического эффекта. Длительность применения этих смесей составляет в среднем 3-4 недели.

Искусственные смеси, содержащие в качестве загустителя крахмал , действуют "мягче". Они показаны детям с нетяжелыми формами срыгиваний (1-3 балла) как при нормальном стуле, так и при склонности к неустойчивому стулу. Их рекомендуется назначать для полной замены получаемой ранее смеси. Длительность их использования несколько больше, чем при применении камедьсодержащих искусственных смесей.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение . В случае неэффективности диетотерапии назначается медикаментозная терапия, сочетающаяся с продолжающимся использованием лечебной антирефлюксной смеси.

К назначаемым группам медикаментозных препаратов относятся следующие:

1. Антациды (Фосфалюгель, Маалокс). Назначаются данные препараты в дозе 1/4 пакетика или 1 чайная ложка после каждого кормления - детям до 6 мес; 1/2 пакетика или 2 чайные ложки после каждого кормления - детям 6-12 мес. Курс лечения 10-21 день.

2. Прокинетики :
- метоклопрамид (Церукал, Реглан);
- цизаприд (Препульсид, Координакс);
- домперидон (Мотилиум).

Курс лечения прокинетиками составляет 10-14 дней. Назначаются они в дозе 0,25 мг/кг - 3-4 раза в день за 30-60 мин до приема пищи. Однако следует помнить о побочных явлениях данной группы препаратов, ограничивающих их использование в детской практике.

Препараты метоклопрамида обладают выраженным центральным эффектом (описаны псевдобульбарные нарушения) и не рекомендуются к использованию у детей грудного возраста с синдромом срыгивания.

При применении препаратов цизаприда описано удлинение интервала QT по электрокардиограмме (ЭКГ) у детей, что служит ограничением к использованию таких лекарственных средств.

В практике наиболее лучший результат и малый побочный эффект дает препарат "Мотилиум" (домперидон), выпускаемый в удобной форме для дачи детям раннего возраста - в сиропе. Препарат влияет на моторику кишки и, таким образом, ускоряет пассаж и желудочного, и кишечного содержимого, что приводит к более быстрому опорожнению желудка и соответственно к отсутствию срыгиваний.

3. Блокаторы Н2-рецепторов . Являются препаратами выбора в случае наличия патологического ГЭР, манифестирующего регургитациями. Рекомендуемые дозы: Ранитидин 5-10 мг/кг в день, Фамотидин 1 мг/кг в день. Длительность лечения - до 3 мес с постепенной отменой препаратов.

Таким образом, синдром срыгиваний у детей первого года жизни - распространенная проблема. Существенная роль в терапии данных состояний принадлежит диетотерапии. Адекватные и своевременные рекомендации по вскармливанию ребенка с синдромом срыгиваний позволяют избежать возможных осложнений и обеспечивают нормальные рост и развитие ребенка.

Е.А. Гордеева, кандидат медицинских наук
Т.Н. Сорвачева, доктор медицинских наук РМАПО, Москва