Реклама на портале

Базисная лекарственная терапия язвенной болезни. Медикаментозная терапия язвы желудка. Непрерывная поддерживающая терапия

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармфакультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

Вышеперечисленные факторы приводят к повреждению стенки желудка и способствуют возникновению пептических язв, язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки, гиперацидного гастрита, рефлюкс-эзофагита и др. кислотозависимых заболеваний. Очень часто возникает раздражение уже имеющихся язв, что вызывает спазм мышц желудка и болевой синдром.

Язвенная болезнь поражает людей в активном работоспособном возрасте от 30 до 55 лет, причем мужчины по сравнению с женщинами страдают в 4 раза чаще.

Эффективность антисекреторных средств состоит в том, что они создают снижение секреции соляной кислоты в париетальных клетках желудка, максимальное устранение болей и способствуют исчезновению других симптомов, таких как изжога или рвота. При применении антисекреторных ЛС создаются благоприятные условия для регенерации слизистой с быстрым рубцеванием язвы

К патогенетическим факторам, инициирующим и провоцирующим язвенную болезнь, относят:

а) наследственную предрасположенность;
б) различные отрицательные эмоции, стрессовые ситуации, часто повторяющиеся и переходящие в хронические; нервно-психическое перенапряжение; трудности в установке социальных контактов и межличностных отношений;
в) избыток агрессивных посредников в желудке (гистамин, ацетилхолин, гастрин), повышающих секрецию и активность желудочного сока;
г) нарушение образования защитной слизи, в норме покрывающую внутреннюю поверхность желудка;
д) понижение резистентности и ослабление регенераторных процессов в слизистой, за счет расстройств местного кровообращения, возникновения гипоксии или повреждения лекарствами, обладающими ульцерогенными свойствами;
е) размножение спиралевидной бактерии Helicobacter pylori .

АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ЛС И СИНТЕТИЧЕСКИЕ АНАЛОГИ ПРОСТАГЛАНДИНОВ

К препаратам, понижающим секреторную функцию желудка и уменьшающим выработку соляной кислоты, относятся антихолинергические средства и синтетические аналоги простагландинов.

Антихолинергические (холинолитические) ЛС ослабляют или прекращают передачу нервных импульсов в синапсах парасимпатических нервов, нарушая взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами. Ацетилхолин активизирует специфические рецепторы, связанные с системой кальций/протеинкиназа С. В результате уменьшается влияние парасимпатической системы на париетальные клетки слизистой оболочки желудка. Эта группа подразделяется на неселективные: М1, М2, М3-холиноблокаторы, блокаторы Нг-холинорецепторов, расположенных в ганглиях вегетативной нервной системы (ганглиоблокаторы) и селективные: М1-холиноблокаторы. Препараты различают по длительности и силе антисекреторного действия, способности проникать через ГЭБ и связываться с центральными холинорецепторами и по проявлению побочных нежелательных эффектов. Эти лекарства применяются для понижения секреции соляной кислоты и пепсина, при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, при болях, связанных со спазмами гладкой мускулатуры кишечника и др.

К М-холиноблокаторам неизбирательного типа действия относят средства растительного происхождения, иногда их объединяют под общим названием «группа атропина». В эту группу входит алкалоид красавки атропин , препараты красавки или белладонны (от латинского названия Atropa Belladonna ) - настойка белладонны, экстракт белладонны густой или сухой, Беллалгин, Белластезин, Бекарбон, Бесалол, Бускопан и алкалоид крестовника широколиственного (Senecio platyphyllus ) - Платифиллин. Они снижают базальную и ночную секрецию соляной кислоты и пепсина, в меньшей степени влияют на стимулированную секрецию. Уменьшают количество и общую кислотность желудочного сока и снижают возможность травматизации слизистой оболочки ЖКТ. При введении препаратов «группы атропина» добиться глубокой блокады секреции не удается, поэтому их назначают в качестве дополнительных средств к основному лечению. Холиноблокаторы обладают непродолжительным действием (4-6 ч.), их рациональнее применять перед сном с целью воздействия на ночную секрецию соляной кислоты, которая особенно усиливается при язвенной болезни.

В растениях семейства пасленовых (красавка обыкновенная, белена черная, дурман обыкновенный), содержатся тропановые алкалоиды - гиосциамин, скополамин и их рацемическая смесь - А тропин . По биологической активности гиосциамин в 2 раза превышает атропин. Для медицинских целей получают атропина сульфат синтетическим путем. Атропин обладает болеутоляющим действием, выраженными спазмолитическими свойствами, слабыми ганглиоблокирующими и центральными холинолитическими эффектами. Антихолинергический эффект дозозависимый: меньшие дозы ингибируют секрецию слюнных и бронхиальных желез, снижают потоотделение, вызывают аккомодацию глаза, расширяют зрачок, повышают частоту сердечных сокращений; большие дозы снижают сократительную способность ЖКТ, мочевыводящих путей и подавляют желудочную секрецию. Уменьшая перистальтику ЖКТ, атропин увеличивает время пребывания в желудке пищи и перехода ее в дуоденум. Спазмолитический эффект распространяется на все гладкие мышцы, в т.ч. на желчевыводящие и мочевыводящие пути, желчный пузырь. Препарат выпускается в тб. по 500 мкг и 0,1% раствор 1 мл в амп.

Бесалол (препарат белладонны) содержит 10 мг экстракта красавки и 300 мг фенилсалицилата . Фармакологические свойства красавки в основном совпадают со свойствами атропина и оказывают спазмолитическое и болеутоляющее действие. Фенилсалицилат, представляющий собой фениловый эфир салициловой кислоты, обладает противовоспалительным и антисептическим действием и при этом малотоксичен, не вызывает дисбактериоза и др. осложнений.

Бускопан (гиосцина бутилбромид) является четвертичным аммониевым соединением, не проникает через ГЭБ и не оказывает центрального действия. Оказывает выраженное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и снижает секрецию пищеварительных желез. Назначают в комплексной терапии кислотозависимых заболеваний (тб. и суппоз. ректал. 10 мг гиосцина бутилбромида).

Листья крестовника широколистного содержат высокоактивные алкалоиды, производные гелиотридана - платифиллин, сарацин, сенецифилин, обладающие атропиноподобными свойствами.

Платифиллин уступает аналогичному М-холинолитическому действию атропина, но отличается выраженным ганглиоблокирующим влиянием и проявляет миотропный эффект. Препарат проходит через ГЭБ, на ЦНС оказывает успокаивающее действие, угнетает функции сосудодвигательного центра. Платифиллин менее токсичен, чем атропин, его применяют в качестве спазмолитического и холинолитического средства при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Выпускается 0,2% р-р в амп. по 1 мл, вводят подкожно 2 мг/мл платифиллина гидротартрата. Применяется 0,5% р-р по 10-15 кап. д/приема внутрь 2-3 раза в сут.; суппоз. - по 10 мг 2 раза в сутки и в микроклизмах 20 кап. 0,5-1% раствор - 2-3 раза в сут.

√ При применении препаратов «группы атропина» может возникнуть ряд нежелательных эффектов: сухость во рту (в носу, кожи), тахикардия, преходящее нарушение аккомодации, задержка мочи, у пожилых снижение памяти (30%). При резкой отмене возможно появление синдрома отмены. К неселективным холинолитикам быстро развивается привыкание, после чего их фармакологическое действие снижается.

Введение избирательных М1-холиноблокаторов реабилитировало использование холиноблокаторов в терапевтической практике лечения кислотозависимых заболеваний (гастритов, дуоденитов, гиперацидных состояний, язвы желудка и 12-перстной кишки). К селективным М1-холиноблокаторам относится препарат Пирензепин (гастроцепин) . Пирензепин избирательно блокирует М1-холинорецепторы энтерохромаффинных и G -клеток, расположенных в стенке желудка. Снижает секрецию соляной кислоты на 50%, угнетает выработку пепсина и снижает его активность. Препарат оказывает гастропротекторное действие, улучшает кровоток в слизистой желудка за счет расширения кровеносных сосудов, стимулирует желудочное слизеобразование и повышает устойчивость клеток слизистой оболочки желудка к повреждению, в небольшой степени снижает секрецию слюнных желез. Побочные эффекты у Пирензепина проявляются реже, чем у неселективных холиноблокаторов, т.к. он не влияет на рецепторы сердца (М2) и гладкую мускулатуру (М3). Выпускается в тб. по 25 мг, 50 мг; 10 мг сухого препарата в амп. по 2 мл с растворителем. При тяжелых формах язвенной болезни вводят в/в 10 мг каждые 8-12 ч.

√ Ганглиоблокатор - Пентамин (азаметония бромид), хотя и обладает противоязвенным эффектом, но в гастроэнтерологической практике не используется, т.к. появились препараты избирательного действия, обладающие меньшими побочными эффектами.

Синтетический аналог простагландина Е1 - мизопростол (Сайтотек) применяют для лечения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, возникших в результате приема лекарственных средств, обладающих ульцерогенным действием (например, НПВС, ГКС). Этот препарат оказывает дозозависимое угнетающее влияние на базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты, не влияя на концентрацию гастрина. Защищает слизистую оболочку ЖКТ от воздействия разнообразных раздражителей, проявляет цитопротекторное действие. Предупреждает образование язв в ЖКТ, стимулирует секрецию слизи и гидрокарбонатов, усиливает региональное кровообращение. При его применении существенно уменьшается риск язвенных кровотечений. Противопоказания: беременность. Побочные эффекты: головная боль, схваткообразные боли в животе, тошнота, диарея (11-40%), кровянистые выделения из влагалища, аллергические реакции. Выпускается в таблетках по 200 мкг (0,0002 г), применяют 3 раза в сут. после еды и на ночь в течение всего периода лечения НПВС. У большинства больных при применении мизопростола без отмены НПВС позволяет добиться заживления эрозивно-язвенных поражений. Мизопростол 200 мкг + диклофенак натрия 50 мг или 75 мг (НПВС) выпускается в комбинированных таблетках с фиксированными дозами под ТН «Артротек».

Для лечения кислотозависимых заболеваний и купирования болей используют также средства, защищающие слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки от механических и химических повреждений, - гастропротекторы и антихеликобактерные ЛС, но об этом в следующих номерах.

Причиной язвенной болезни является нарушение равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка. В последние годы важнейшим агрессивным фактором язвообразования признан пилорический геликобактер (Helicobacter pylori) – микроорганизм, способный заселять слизистую оболочку желудка и метаплазированную слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки.

Агрессивное звено язвообразования включает:

  • гиперсекрецию соляной кислоты вследствие увеличения массы обкладочных клеток, гиперфункции гастрина, нарушения нервной и гуморальной регуляции
  • повышение выработки пепсиногена и пепсина
  • нарушение двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или, наоборот, ускорение эвакуации из желудка)

В последние годы важнейшим агрессивным фактором язвообразования признан пилорический геликобактер (Helicobacter pylori ) – микроорганизм, способный заселять слизистую оболочку желудка и метаплазированную слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки.

К ослаблению защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки могут вести различные факторы:

  • снижение выработки и/или нарушение качественного состава желудочной слизи (например, при злоупотреблении алкоголем)
  • уменьшение секреции бикарбонатов (при хроническом панкреатите)
  • снижение регенераторной активности эпителиальных клеток
  • ухудшение кровоснабжения слизистой оболочки желудка
  • уменьшение содержания простагландинов в стенке желудка (например, при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов)

Многообразие различных патогенетических факторов язвенной болезни обусловило появление большого числа лекарственных препаратов, избирательно воздействовавших на те или иные патогенетические механизмы заболевания. Однако эффективность многих из них была подтверждена.

В настоящее время для лечения обострений заболевания и достижения рубцевания язвенного дефекта применяют 4 группы препаратов: антациды, селективные холинолитики, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонного насоса. Отдельную "нишу" заняли цитопротекторы, препараты висмута, антибиотики и некоторые другие лекарственные средства, для применения которых сформулированы специальные показания.

Принимая во внимание, что выраженность антисекреторного эффекта лекарственных препаратов, применяемых с целью базисной терапии язвенной болезни (то есть для лечения обострений заболеваний и поддерживающего приема), неодинакова, они могут быть разделены на препараты первой и второй ступени. В первую группу целесообразно включить антацидные и селективные М-холинолитики, во вторую – Н2-блокаторы и ингибиторы протонного насоса. Препараты базисной терапии 1-й ступени целесообразно назначать при благоприятном течении язвенной болезни: редких и непродолжительных обострениях, небольших размерах язвенного дефекта, умеренном повышении кислотной продукции, отсутствии осложнений. Препараты базисной терапии 2-й ступени показаны при частых и длительных обострениях заболевания, больших (свыше 2 см в диаметре) размерах язвенного дефекта, выраженной гиперсекреции соляной кислоты, наличии осложнений (в том числе анамнестических), сопутствующем эрозивном эзофагите.

Самостоятельную группу составляют препараты, применяемые по специальным показаниям: цитопротективные средства (сукральфат, синтетические аналоги простагландинов), назначаемые, главным образом, для лечения и профилактики поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, вызываемых приемом ульцерогенных лекарственных средств; препараты, нормализующие двигательную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки (спазмолитики, прокинетики); антигеликобактерные средства (антибиотики, препараты висмута).

АНТАЦИДЫ

Антацидные препараты делятся на всасывающиеся (гидрокарбонат натрия, карбонат кальция, окись магния) и невсасывающиеся антациды (гидроокись алюминия, фосфат алюминия, гидроокись магния, трисиликат магния).

Всасывающиеся антациды редко применяются, что объясняется большим числом нежелательных реакций – отрыжка, вздутие живота, а также могут привести к возникновению феномена "рикошета". Прием препаратов этой группы в больших дозах может отрицательно влиять на водно-солевой обмен, вызывая у пожилых пациентов отеки, повышение артериального давления, приводить к нарастанию признаков сердечной недостаточности. Поэтому в настоящее время используются только невсасывающиеся антацидные препараты: маалокс , фосфалюгель , алмагель , гастал и др. Они отличаются друг от друга по химическому составу и активности., а также обладают и рядом других позитивных свойств: уменьшают протеолитическую активность желудочного сока, обладают обволакивающими свойствами, связывают лизолецитин и желчные кислоты, оказывающие неблагоприятное воздействие на слизистую желудка., а также обладают цитопротективным действием (стимулируют клеточную пролиферацию, ангиогенез и регенерацию тканей).

Ранее антациды рекомендовались при лечении язвенной болезни в качестве вспомогательных лекарственных средств - с симптоматическими целями: для купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств. В настоящее время возможно использование антацидов при лечении обострений язвенной болезни 12-перстной кишки и в качестве средств монотерапии, но лишь при легком течении заболевания. Важным преимуществом антацидов является то, что они уже при однократном приеме купируют болевой синдром и диспепсические расстройства (например, изжогу) значительно быстрее, чем антисекреторные препараты (включая Н2-блокаторы и Омепразол). Однако при язвенной болезни 12-перстной кишки легкой и средней тяжести течения антациды следует назначать в сочетании с М1-холиноблокаторами. При больших дуоденальных язвах, а также при синдроме Золлингера-Эллисона, сопровождающихся значительной гиперсекрецией соляной кислоты, антациды необходимо комбинировать с Н2-блокаторами. Применение антацидов с профилактической целью позволяет избежать круглогодичного использования Н2-блокаторов и при развитии синдрома отмены Н2-блокаторов.

Нежелательные реакции могут быть связаны с изменением рН и кислотно-щелочного состояния и со свойствами отдельных компонентов, входящих в состав препаратов. При применении гидроокиси алюминия является запор, гидроокись магния обладает послабляющим действием и может вызывать диарею. При комбинированном применении данных веществ (в составе маалокса и др.) их нежелательное влияние на моторику взаимно нивелируется.

Во время лечения антацидами необходимо учитывать их взаимодействие в другими медикаментами. Они ослабляют всасывание многих препаратов в желудочно-кишечном тракте и таким образом снижают их биодоступность при приеме внутрь. Наиболее отчетливо это проявляется на примере бензодиазепинов, НПВС (индометацин и др.), антибиотиков (ципрофлоксацин , тетрациклин , метронидазол , нитрофурантоин), противотуберкулезных средств (изониазид), Н2-блокаторов, теофиллина, дигоксина , хинидина, варфарина , фенитоина, железа сульфата. Чтобы избежать нежелательного взаимодействия, антациды следует назначать за 2 часа до или через 2 часа после приема других препаратов.

Антацидные препараты применяются в виде суспензии, геля и таблеток. Однако существенных различий между этими формами нет и, более того, таблетированные формы имеют преимущество по длительности действия, поскольку эвакуируются из желудка медленнее, чем жидкие антациды.

Антациды назначаются обычно 4 раза в день, по 10-15 мл суспензии или геля, либо по 1-2 таблетки. Таблетки следует разжевывать или рассасывать, не проглатывая целиком. Рекомендуется принимать антациды через 1 час после еды и на ночь. В особых случаях, например, при значительных интервалах между приемами пищи, можно рекомендовать и дополнительный прием антацидов через 3-4 часа после еды.

СЕЛЕКТВНЫЕ ХОЛИНОЛИТИКИ

Холинолитики снижают кислотную продукцию, тормозят освобождение гастрина, уменьшают выработку пепсина, пролонгируют эффект антацидных средств, усиливают буферные свойства пищи, уменьшают двигательную активность желудка и 12-перстной кишки. В то же время их применение ограничено из-за системности их холиноблокирующего действия и высокой частоты нежелательных реакций. К последним относятся сухость во рту, нарушение аккомодации, тахикардия, запоры, задержка мочеиспускания, головокружение, головная боль, бессонница. Кроме того препараты противопоказаны при большом количестве заболеваний: глаукома, аденомеапредстательной железы, сердечная недостаточность, недостаточность кардии, ГЭРБ. Кроме того доказано, что противоязвенная активность традиционных (неселективных) холинолитиков является недостаточной. Широкое применение в клинической практике нашел препарат пирензепин (гастроцепин), имеющий другой механизм действия. Он является селективным холинолитическим препаратом, который избирательно блокирует преимущественно М1-холинорецепторы фундальных желез слизистой оболочки желудка и не влияет в терапевтических дозах на холинорецепторы слюнных и бронхиальных желез, сердечно-сосудистой системы, тканей глаза, гладких мышц, а также не вызывает нежелательных реакций со стороны ЦНС. Ведущий механизм противоязвенного действия пирензепина – подавление секреции соляной кислоты. Пирензепин подавляет базальную и стимулированную выработку пепсина, но не влияет на секрецию гастрина и ряда других гастроинтестинальных пептидов (соматостатина, нейротензина, секретина). Также препарат обладает цитопротективным действием и способен повышать защитные свойства слизистой оболочки желудка.

Препарат не оказывает гепатотоксического и нефротоксического действия и эффективен у больных с так называемыми "гепатогенными" язвами, обычно резистентными к проводимому лечению, у пациентов с хронической почечной недостаточностью, у лиц пожилого возраста. Препарат может использоваться для предупреждения возникновения "стрессовых" язв, а также для профилактической терапии. Препарат хорошо переносится. Иногда отмечаются сухость во рту, расстройства аккомодации, реже – запоры, тахикардия, головные боли. При этом частота их возникновения четко коррелирует с дозой. В большинстве случаев нежелательные реакции бывают выражены слабо и не требуют отмены препарата. При глаукоме, аденоме предстательной железы и склонности к тахикардии препарат следует назначать с осторожностью.

Пирензепин уменьшает стимулирующее влияние алкоголя и кофеина на желудочную секрецию. Одновременное назначение пирензепина и Н2-блокаторов приводит к потенциированию антисекреторного действия, что может использоваться у больных с синдромом Золлингера-Эллисона. При обострении язвенной болезни Гастроцепин принимают по 50 мг 2 раза в день (утром и вечером) за полчаса до еды. Продолжительность курса составляет, как правило, 4-6 недель. При поддерживающей терапии – 50 мг в день.

БЛОКАТОРЫ Н2-ГИСТАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

Н2-блокаторы, которые стали применяться в клинической практике с середины 70-х годов, в настоящее время относятся к числу наиболее распространенных противоязвенных препаратов. Известно несколько поколений этих лекарств. После циметидина были последовательно синтезированы ранитидин, фамотидин, а несколько позже – низатидин и роксатидин.

Главным эффектом Н2-блокаторов является антисекреторный - они подавляют выработку соляной кислоты. Этим и обусловливается их высокая противоязвенная активность. Помимо этого они подавляют базальную и стимулированную выработку пепсина, увеличивают продукцию желудочной слизи и бикарбонатов, усиливают синтез простагландинов в стенке желудка, улучшают микроциркуляцию в слизистой.

Эффективность двухкратного и однократного приема препаратов примерно одинакова. Ранитидин и фамотидин превосходят циметидин по антисекреторной активности и лучше переносятся пациентами. Для лечения язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки у больных с синдромом Золлингера-Эллисона Н2-блокаторы назначаются в очень высоких дозах (в 4-10 раз превышающих средние терапевтические), при язвенных кровотечениях – парентерально. Н2-блокаторы используются для противорецидивной терапии, для лечения и профилактики эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, а также "стрессовых" язв.

Нежелательные реакции характерны в основном для циметидина.

Н2-блокаторы 2 (ранитидин , фамотидин) и 3 поколений (низатидин, роксатидин) переносятся значительно лучше. Они не оказывают антиандрогенного и гепатотоксического действия, не проникают через гематоэнцефалический барьер и не вызывают нервно-психических нарушений. При их применении могут отмечаться лишь диспепсические расстройства (запоры, диарея, метеоризм) и аллергические реакции (преимущественно в виде крапивницы), которые встречаются сравнительно редко. При резкой отмене Н2-блокаторов возможно развитие "синдрома рикошета", сопровождающегося вторичными гиперсекреторными реакциями.

Н2-блокаторы могут уменьшать всасывание кетоконазола, которое зависит от наличия соляной кислоты в желудке.

Препараты:

Ранитидин (зантак , ранисан , ранитидин) применяется в лечебной дозе 150 мг 2 раза в день (утром и вечером) или 300 мг на ночь. Поддерживающая доза – 150 мг на ночь. При хронической почечной недостаточности (ХПН) лечебную дозу снижают до 150 мг, поддерживающую – до 75 мг в сутки. При кровотечениях – внутримышечно или внутривенно (зантак) по 50 мг каждые 6-8 часов.

Фамотидин (квамател , фамотидин) назначается по 20 мг 2 раза в день или по 40 мг перед сном. Поддерживающая доза – 20 мг на ночь. При ХПН лечебную дозу уменьшают до 20 мг в день или увеличивают интервалы между приемами (до 36-48 часов). Внутривенно (квамател) – по 20 мг каждые 12 часов (на 5-10 мл изотонического раствора хлорида натрия).

ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОГО НАСОСА

Ингибиторы протонного насоса (ИПН) занимают центральное место среди противоязвенных лекарственных средств. Это связано с тем, что по антисекреторной активности и клинической эффективности они значительно превосходят другие препараты. Также они создают благоприятную среду для антихеликобактерного действия антибактериальных средств, в связи с чем они включаются в качестве неотъемлемого компонента в большинство схем эрадикации.

Высокая терапевтическая эффективность ИПН обусловлена их выраженной антисекреторной активностью, в 2-10 раз более высокой, чем у Н2-блокаторов. При приеме средней терапевтической дозы 1 раз в день (независимо от времени суток) желудочное кислотовыделение в течение суток подавляется на 80-98%, в то время как при приеме Н2-блокаторов – на 55-70%. Исходно препараты не обладают биологической активностью. Но при приеме внутрь ИПН, попадая в кислую среду желудочного сока, превращаются в активную форму – сульфенамиды. Чтобы это не произошло раньше, чем нужно, препараты выпускаются в капсулах, устойчивых к действию желудочного сока.

Специальным показанием к применению ИПН служат гастродуоденальные язвы, резистентные к терапии Н2-блокаторами. При труднорубцующихся язвах, которые чаще локализуются в желудке, усиление эффекта отмечается при двукратном увеличении дозы. ИПН применяются также для противорецидивной терапии язвенной болезни, для лечения язвенных поражений, вызванных приемом НПВС. При гастродуоденальных язвах у больных с синдромом Золлингера-Эллисона ИПН назначаются в дозах, превышающих средние терапевтические в 3-4 раза.

Профиль безопасности ИПН при коротких (до 3 месяцев) курсах терапии является очень высоким. Чаще всего при этом отмечаются головная боль, утомляемость, головокружение, диарея, запоры. В редких случаях – аллергические реакции в виде кожной сыпи или бронхоспазма.

Омепразол , лансопразол и рабепразол умеренно замедляют элиминацию некоторых лекарственных препаратов (диазепама, варфарина, фенитоина). В то же время, метаболизм кофеина, теофиллина, пропранолола, хинидина при этом не нарушается. Пантопразол практически не оказывает такого влияния.

Препараты:

Омепразол (гастрозол , лосек , омепразол , омез, ультоп) назначается обычно внутрь в дозе 20 мг 1 раз в день утром натощак. При труднорубцующихся язвах, а также при проведении антихеликобактерной терапии – по 20 мг 2 раза в день. При поддерживающей терапии доза уменьшается до 10 мг в день. При язвенном кровотечении, при "стрессовых" язвах – вводят внутривенно капельно в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы.

Пантопразол (санпраз) – внутрь по 40 мг 1 раз в день перед завтраком. При антигеликобактерной терапии – 80 мг в день. Внутривенно капельно 45,1 мг пантопразола натрия (соответствует 40 мг пантопразола) в изотоническом растворе хлорида натрия. Выпускается в капсулах по 40 мг, флаконах по 45,1 мг пантопразола натрия.

Лансопразол (эпикур)– внутрь по 30 мг 1 раз в день (утром или вечером). При антихеликобактерной терапии – 60 мг в день.

Рабепразол (париет) – внутрь по 20 мг 1 раз в день, утром.

ЦИТОПРОТЕКТОРЫ

К цитопротекторам относят лекарственные препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки желудка и ее устойчивость к действию различных ульцерогенных факторов (в первую очередь, НПВС). В эту группу входят синтетические аналоги простагландинов (мизопростол), сукральфат и препараты висмута.

Препараты:

Мизопростол (сайтотек) является синтетическим аналогом простагландина Е1. Препарат стимулирует выработку гликопротеинов желудочной слизи, улучшает кровоток в слизистой желудка, увеличивает секрецию бикарбонатов. Он обладает также довольно высокой антисекреторной активностью. Однако применению его в настоящее время ограничено.

Сукральфат (вентер) является основной алюминиевой солью сульфата сахарозы. Нерастворим в воде и при пероральном приеме почти не всасывается в желудочно-кишечном тракте.

Препарат повышает содержание простагландинов в слизистой желудка, увеличивает выработку желудочной слизи и бикарбонатов, улучшает кровоток в слизистой и ускоряет регенерацию эпителиальных клеток. Адсорбирует пепсин и снижает чувствительность париетальных клеток.

В настоящее время он используется только для профилактики и лечения гастродуоденальных язв, вызванных приемом ульцерогенных лекарственных средств. Особым показанием к применению сукральфата является гиперфосфатемия у больных с уремией, которые находятся на диализе.

Сукральфат снижает всасывание многих препаратов в желудочно-кишечном тракте (тетрациклины, фторхинолоны, Н2-блокаторы, дигоксин, теофиллины пролонгированного действия), поэтому интервалы между их приемами должны состалять не менее 2 часов. Антациды должны применяться не менее чем за 30 минут до или не ранее чем через 30 минут после приема сукральфата.

ПРЕПАРАТЫ ВИСМУТА

Препараты висмута в кислой среде желудка образуют на поверхности язв защитную пленку, препятствующую действию соляной кислоты и пепсина; усиливают образование слизи, стимулируют секрецию бикарбонатов и синтез простагландинов в стенке желудка. В настоящее время они применяются при лечении язвенной болезни в виде короткого курса в составе различных схем эрадикации хеликобактера.

При применении препаратов висмута могут отмечаться диспепсические расстройства (тошнота, диарея), аллергические реакции (кожная сыпь). Необходимо помнить о появлении темной окраски стула, обусловленной образованием сульфида висмута. Симптомы передозировки и интоксикации могут наблюдаться только у пациентов с ХПН при длительном (в течение нескольких месяцев) приеме высоких доз.

Препараты: Висмута субцитрат (де-нол), Бисмофальк, Ранитидин, Висмут цитрат (пилорид).

Использование холинолитиков в качестве противоязвенных препаратов объясняется снижением продукции соляной кислоты, пепсина, пролонгированием эффекта антацидов, уменьшением двигательной активности желудка и ДПК. В то же время применение при лечении язвенной болезни таких препаратов, как атропин, платифиллин и метацин, является нецелесообразным из-за системного холиноблокирующего действия и — как следствие этого -высокой частоты НЛР (сухость во рту, нарушение аккомодации, тахикардия, запоры, задержка мочеиспускания, головокружение, головная боль, бессонница).

Атропин и атропиноподобные препараты противопоказаны при глаукоме, аденоме предстательной железы, сердечной недостаточности. Их прием нежелателен при недостаточности кардии и гастроэзофагеальных рефлюксах, которые часто сопутствуют язвенной болезни, поскольку в таких случаях может усиливаться обратный заброс кислого желудочного содержимого из желудка в пищевод. Кроме того, установлено, что противоязвенная активность традиционных (неселективных) холинолитиков является недостаточной. Так, антисекреторный эффект

платифиллина оказался слабым, а атропина — непродолжительным. Поэтому атропин, платифиллин и метацин в последние годы при лечении язвенной болезни использовались редко, уступив место селективному препарату пирензепину.

ПИРЕНЗЕПИН (Гастроцепин , Гастрозем )

Фармакодинамика

По механизму действия отличается от атропина и других холинолитиков. Избирательно блокирует преимущественно Мгхолинорецепторы фундальных желез слизистой оболочки желудка, не влияя в терапевтических дозах на холинорецепторы слюнных и бронхиальных желез, сердечно-сосудистой системы, тканей глаза, гладких мышц.

Ведущий механизм противоязвенного действия пирензепина — подавление секреции соляной кислоты. При пероральном приеме максимальный антисекреторный эффект наблюдается через 2 ч и продолжается — в зависимости от принятой дозы — от 5 до 12 ч. Следует подчеркнуть, что по уровню антисекреторной активности пирензепин уступает как ИПП, так и Н 2 -блокаторам.

Пирензепин несколько замедляет эвакуацию из желудка, но, в отличие от неселективных холиноблокаторов, при пероральном приеме в средних терапевтических дозах не снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера. При внутривенном введении препарата тонус сфинктера и перистальтика пищевода уменьшаются.

Фармакокинетика

Биодоступность при приеме внутрь натощак составляет в среднем 25%. Пища снижает ее до 10-20%. Максимальная концентрация препарата в сыворотке крови развивается через 2-3 ч после перорального приема и через 20-30 мин после внутримышечного введения. Несмотря на некоторое структурное сходство с трициклическими антидепрессантами, не проникает через гематоэнцефалический барьер. Лишь около 10% препарата метаболизируется в печени. Выведение осуществляется преимущественно через кишечник и в меньшей степени — через почки.

Период полувыведения -11 ч.

Клиническая эффективность и показания к применению

За прошедшие годы было опубликовано много работ, свидетельствующих о достаточно высокой эффективности пирензепина при лечении обострений язвы желудка и ДПК. Отмечалась, в частности, способность препарата быстро купировать болевой синдром и диспепсические расстройства. Пирензепин не оказывал гепатотоксического и нефротоксического действия и был эффективен у больных с так называемыми «гепатогенными» язвами, обычно резистентными к проводимому лечению, у пациентов с хронической почечной недостаточностью, у лиц пожилого возраста.

Поскольку пирензепин не входит в схемы эрадикации HP, его применение в настоящее время ограниченно. Используется для предупреждения возникновения «стрессовых» язв, при хроническом гастрите с повышенной секреторной функцией, эрозивном эзофагите, рефлюкс-эзофагите, реже-при сш \ дроме -£ огнш№фа — Элг№сст» .

Нежелательные лекарственные реакции

Иногда отмечаются сухость во рту, расстройства аккомодации, реже — запоры, тахикардия, головные боли. При этом частота их возникновения четко коррелирует с дозой. В большинстве случаев НЛР бывают выражены слабо и не требуют отмены препарата.

Пирензепин обычно не вызывает повышения внутриглазного давления, нарушения мочеиспускания и НЛР со стороны сердечно-сосудистой системы. Однако при глаукоме, аденоме предстательной железы и склонности к тахикардии препарат следует назначать с осторожностью.

Лекарственные взаимодействия

Пирензепин уменьшает стимулирующее влияние алкоголя и кофеина на желудочную секрецию. Одновременное назначение пирензепина и Н 2 -блокаторов приводит к потенцированию антисекреторного действия, что может использоваться у больных с синдромом Золлингера-Эллисона.

Дозировка и способы применения

Внутрь по 50 мг 2 раза в день (утром и вечером) за полчаса до еды. Продолжительность курса составляет, как правило, 4-6 недель. При поддерживающей терапии — 50 мг в день.

Внутривенно или внутримышечно — при очень упорном болевом синдроме (например, при синдроме Золлингера-Эллисона) — по 10 мг 2-3 раза в сутки. В / в введение производится медленно струйно или (лучше) капельно.

Формы выпуска

Таблетки по 25 и 50 мг; ампулы по 10 мг/2 мл.

(Visited 2 times, 1 visits today)

Современная фармакотерапия язвенной болезни включает более чем 1000 различных препаратов и их сочетаний. Концепция терапии предполагает их применение в составе различных схем лечения в зависимости от течения и тяжести болезни, причин ее появления, а также особенностей организма пациента, его возраста и наличия сопутствующих заболеваний. Поэтому лечение должно назначаться только врачом. Важной особенностью современной терапии язвенной болезни является еще и то, что практически нет отличия в лечении язвы 12-перстной кишки (ЯБДПК) и желудка (ЯБЖ).

Группы препаратов, применяемые при лечении ЯБ

Выделяют несколько основных групп лекарственных средств, применяемых для лечения ЯБДПК:

  • Антациды.
  • Антисекреторные средства: антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы, М-холинолитики.
  • Висмутсодержащие препараты.
  • Антибиотики и противопротозойные средства.
  • Ганглиолитики.

Антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов

Эти препараты обладают довольно мощным антисекреторным действием. Механизм их действия заключается в блокировании Н2-гистаминовых рецепторов в клетках, продуцирующих соляную кислоту, за счет чего уменьшается ее выработка. Помимо этого, лекарства этой группы стимулируют образование желудочной слизи, уменьшают продукцию пепсина и улучшают моторную функцию 12-перстной кишки и желудка.

На сегодняшний день из всей группы Н2-блокаторов применяются лишь 2 лекарственных средства:

  • Ранитидин (Зантак, Рантак, Уклодин, Ацилок, Ранисан, Ранитал, Зоран, Гистак).
  • Фамотидин (Гастросидин, Квамател, Фамотел, Гастроген, Пепсидин).

Ингибиторы протонной помпы

Эта группа препаратов является, пожалуй, основой лечения язвенной болезни, что объясняется их выраженной высокой эффективностью в борьбе с болезнью в сравнении с остальными противоязвенными средствами. Еще одним их преимуществом является способность создавать благоприятные условия для борьбы с Helicobacter pylori .

Механизм действия лекарств этой группы заключается в блокировании H+-K+-АТФазы париетальных клеток желудка, за счет чего происходит блокирование заключительного этапа образования хлоридной кислоты.

Существует достаточно много препаратов, применяемых для лечения язвы двенадцатиперстной кишки, относящихся к ингибиторам протонного насоса:

  • Омепразол (Омез, Лосек, Омепрол, Промезол, Омизак, Осид, Зероцид, Орнатол).
  • Пантопразол (Контролок, Панум, Нольпаза, Кросацид, Пулореф, Ультера, Пептазол).
  • Рабепразол (Париет, Берета, Онтайм, Хайрабезол, Нофлюкс, Рабелок).
  • Лансопразол (Ланзап, Акриланз, Ланцид, Эпикур, Ланзоптол).
  • Эзомепразол (Нео-зект, Эманера, Нексиум).

М-холинолитики

Лекарства этой группы избирательно блокируют М-холинорецепторы желудка, не оказывая влияния на другие системы и органы. Благодаря этому у них отсутствуют такие побочные эффекты, как задержка мочеиспускания, нарушение аккомодации, тахикардия. Назначение М-холинолитиков проводится при наличии сильных болей, которые не устраняются спазмолитиками и антацидами, при частых рецидивах язвенной болезни, незаживающих язвенных поражениях и нарастании тяжести болезни.

Сегодня в терапии ЯБ применяется всего одно вещество этой группы – пирензипин (Гастроцепин, Гастромен, Пирегексал).

Препараты висмута

Лечение язвы двенадцатиперстной кишки предполагает использование препаратов висмута. Они обладают вяжущими, обволакивающими, антисептическими эффектами. При взаимодействии с желудочным соком происходит осаждение нерастворимых солей и образование хелатных соединений, которые покрывают поверхность язв. Это защищает от воздействия соляной кислоты, предупреждает дальнейшее увеличение их размера, способствует скорейшему их рубцеванию, а также устраняет боли.

Благодаря восстановлению защитных свойств слизистой оболочки ЖКТ, препараты висмута снижают вероятность повторного рецидива болезни. Еще одной важной особенностью является их способность коагулировать белки, что пагубно действует на Helicobacter pylori.

Представители препаратов на основе висмута: Де-Нол, Вентрисол, Улькавис, Эскейп.

Антациды


Антацидные средства включаются в состав терапии ЯБДПК как вспомогательные средства для устранения болей, изжоги и других неприятных симптомов, сопровождающих язвенную болезнь. Они не оказывают влияния на продукцию соляной кислоты, а лишь нейтрализуют уже имеющуюся в желудке кислоту . Практически все современные антациды имеют в своем составе соединения алюминия, магния или кальция.

Представители:

  • Маалокс;
  • Ренни;
  • Гастал;
  • Алмагель;
  • Фосфалюгель;
  • Тальцид;
  • Анацид;
  • Тисацид;
  • Тамс и др.

Антибиотики и противопротозойные препараты

Препараты этих групп необходимо включать в схему лечения для подавления жизнедеятельности Helicobacter pylori. Из антибиотиков наиболее часто применяются 3 лекарственных средства:

  • Кларитромицин – представитель группы макролидов. Выделяется своей устойчивостью к соляной кислоте и выраженным антибактериальным действием, поэтому является основным антибиотиком для лечения язвенной болезни.
  • Амоксициллин – препарат группы пенициллинов. Также устойчив к действию соляной кислоты и очень эффективен в борьбе с язвой 12-перстной кишки.
  • Тетрациклин – препарат тертрациклинового ряда. Используется довольно редко, так как предыдущие 2 препарата более эффективны.

Из противопротозойных препаратов наиболее широко применяется Метранидозол.

Ганглиолитики

Гаглиоблокирующие лекарства применяются для лечения язвенной болезни при неудаче проведенного ранее лечения, когда препараты иных групп не способны справиться с болезнью.

Ганглиолитики блокируют симпатические и парасимпатические синапсы вегетативных ганглий, благодаря чему снижается секреторная и моторная функции желудка. В результате этого происходит устранение болей и улучшается трофика тканей.

Применяемые препараты: Бензогексоний, Димеколин, Кватерон.

Помимо приема лекарственных средств при язве 12-перстной кишки необходимо придерживаться некоторых рекомендаций:

  • строгое соблюдение диеты;
  • следует прекратить курение и употребление спиртных напитков;
  • пища должна приниматься небольшими порциями по 5-6 раз в день;
  • следует применять минеральные воды;
  • включение физиотерапевтических методов в схему лечения.

Если же произошла перфорация язвы, стеноз привратника 12-перстной кишки или началось кровотечение кишечника, понадобится проведение хирургического вмешательства.

А) Во время приёма пищи; Б) Через 30 мин. после еды; В) За 30 мин. до еды; Г) Только на ночь; Д) Через 1-2 часа после еды.

52. Ритм возникновения болей при язвенной болезни, связанный с приёмом пищи, зависит от:

А) Глубины язвы; Б) Наличия хеликобактерной инфекции; В) Локализации язвы; Г) Перистальтики кишечника; Д) Дискинезии желчевыводящих путей.

53. При исследовании секреторной функции желудка для стимуляции желудочной секреции используют:

А) Гастроципин; Б) Пентагастрин; В) Адреналин; Г) Простагландин; Д) Пепсин.

54. Какой препарат обладает цитопротективным действием при лечении язвенной болезни?

А) Гептрал; Б) Викалин; В) Дюспаталин; Г) Сукральфат; Д) Холестирамин.

55. К факторам агрессии слизистой оболочки желудка относятся все, КРОМЕ:

А) H. Pylori; Б) Соляная кислота; В) Пепсин; Г) Желчные кислоты; Д) Простагландины.

56. Симптоматические язвы характеризуются следующими признаками:

А) Множественные, поверхностные язвы; Б) Стертая клиническая картина; В) Возникает под действием стресса; Г) Развиваются при применении некоторых лекарственных средств (НПВС); Д) Все вышеперечисленные признаки.

57. Диагностика эрадикации H. Pylori осуществляется после окончания курса антихеликобактерной терапии через:

А) 1 неделю; Б) 2 недели; В) 3 недели; Г) 4-6 недель; Д) 8-10 недель.

58. К факторам защиты слизистой оболочки желудка относятся все, КРОМЕ :

А) Желудочная слизь; Б ) Простагландины; В) Цитокины; Г) Сохраненное кровоснабжение; Д) Бикарбонаты.

59. Диагностика язвенной болезни желудка включает в себя все, КРОМЕ:

А) Обнаружения язвенного дефекта, Б) ВыявленияH. Pylori; В) Исследования секреторной функции желудка; Г) Выявления анемического синдрома; Д) Определения гипербилирубинемии;

60. Для лечения язвенной болезни используются все перечисленные препараты, КРОМЕ:

А) Висмут содержащие препараты; Б) Холинолитики; В) Амоксициллин, Г) Н 2 -гистаминовые блокаторы; Д) Симпатомиметики;

61. При СРК функциональные расстройства продолжаются:

А) Не более 12 недель в течение 17 месяцев; Б) 10 недель в течение 12 месяцев; В) 12 месяцев в течение двух лет; Г) 3 недели в течение года; Д) Не менее 12 недель в течение года.

62. Для СРК справедливо утверждение:

А) Изменение частоты стула; Б) При тяжелом течении возможно развитие В 12 дефицитной анемии; В) В патогенезе болезни имеет значение дефицит дисахаридаз;

Г) В анамнезе часто наблюдается дизентерия;Д) Все перечисленное верно.

63. В диете при СРК следует исключить все, КРОМЕ:

А) Молока; Б) Газированных напитков; В) Овощей и фруктов; Г) Животных жиров; Д) Бобовых.

64. Для СРК характерны все признаки, КРОМЕ:

А) Изменения частоты стула; Б) Лихорадки; В) Изменения консистенции кала; Г) Выделениея с калом слизи; Д) Метеоризма.

65. Для микроскопии испражнений при СРК характерно наличие:

А) Остатков непереваренной клетчатки; Б) Эритроцитов; В) Стеатореи; Г) Креатореи;

Д) Дисбактериоза.

66. В качестве лекарственного средства при СРК с болевым синдромом используют:

А) Де-нол; Б) Фамотидин; В) Дротоверин; Г) Лоперамид; Д) Сульфосалазин.