Особенности военно-полевой хирургии. Хирургия военно-полевая
Предмет, задачи и содержание военно-полевой хирургии.
Сегодня мы приступаем к изучению новой для вас дисциплины, которая называется военно-полевой хирургией.
Это одна из древнейших отраслей хирургии, которая ведает вопросами организации хирургической помощи и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации в действующей армии.
За 5, 5 тыс. лет на земле произошло 14, 5 тысяч войн (т. е. 2-3 войны в год), в которых погибло 3 млрд. 540 млн. человек. Во II Мировой войне убито 57 млн. чел. , ранено- 29.
Всегда, во всех этих войнах, у всех народов безусловно существовала какая- то система, какая-то организация, обеспечивающая оказание хирургической помощи раненым. В войсках древней Греции, которая вела многочисленные войны, имелись специальные военные врачи. Уже во время Троянской войны среди войсковых врачей были хирурги и терапевты.
Не была исключением и русская армия. Во многих исторических документах можно обнаружить указание о том, как была организована помощь раненым: так, для остановки кровотечения применялся жгут (повраз), для перевязки ран -«убрусы», т. е. ручные платки, которые воины Ярослава Мудрого носили в своих колчанах.
Наиболее ранние сочинения по военно-полевой хирургии были изданы в Германии в 1460 году.
Наиболее выдающимся военно-полевым хирургом 16 столетия был Амбруаз Паре - многосторонне образованный французский хирург и мыслитель. Именно с его именем связан прогресс в лечении огнестрельных ран. Он первым указал, что особенность огнестрельной раны определяет не отравление ее порохом, а размозженные ткани, со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Говоря о прошлом военно-полевой хирургии, мы должны вспомнить сегодня немецкого хирурга Парацельса (16 век), французов Анри Ледрана, Жана-Доминика Ларрея, русских хирургов Виллие, Ивана Буша, Н. И. Пирогова, К. Рейера, Акима Чаруковского. Именно последним, штаб-лекарем и доктором медицины, было подготовлено в пяти частях руководство "Военно-походная медицина".
И, наконец, нельзя сегодня не вспомнить и профессора кафедры Медико-хирургической академии Г. И. Турнера, который впервые начал преподавание курса военно-полевой хирургии, а в 1932 году им вместе с С. П. Федоровым и С. С. Гирголавом был издан учебник ВПХ.
Что же является предметом изучения военно-полевой хирургии?
Это патогенез, клиника и методы диагностики современной боевой травмы.
Это изучение способов лечения ран и раненых и применение этих способов с учетом как особенностей и закономерностей раневого процесса, так и условий конкретной боевой обстановки. Не случайно перед Великой Отечественной войной в "Указаниях по военно-полевой хирургии" было записано: «Военно-полевая хирургия не есть неотложная хирургия, которая может перечислить всевозможные, разнообразные случаи повреждений и дать исчерпывающие указания, как практически поступать при них».
В последнем случае выбор метода и объема хирургического вмешательства диктуется не только характером, тяжестью повреждения и опытностью хирурга. В условиях полевой медицинской службы объем работы и выбор метода хирургического вмешательства и лечение определяются чаще не столько медицинскими показаниями, сколько положением дел на фронте, количеством поступающих больных и раненых и их состоянием, количеством врачей, особенно хирургов на данном этапе, наличием автотранспортных средств, полевых медицинских учреждений, медицинского оснащения, времени года и состоянием погоды.
Военно-полевая хирургия, если говорить кратко - это хирургия на театре военных действий.
В современных условиях - это хирургия в условиях применения самого современного оружия, арсенал которого постоянно пополняется.
В решении главной задачи военно-полевой хирургии - лечение раненых на войне - следует выделять три направления, которые вместе взятые обеспечивают развитие и прогресс военно-полевой хирургии.
Первое направление - фундаментальные основополагающие вопросы боевой хирургической патологии как раздела общей патологии человека.
Таких основополагающих вопросов три:
- 1. Учение об огнестрельной ране.
- 2. Учение о раневой инфекции.
- 3. Общая реакция организма на боевую травму (травматическая болезнь)
Эти три вопроса всегда были в центре внимания военно-полевых хирургов. Вместе с тем, в последние десятилетия учение об огнестрельной ране существенно пополнилось новыми принципиально важными положениями, связанными с внедрением новых видов оружия, широким распространением многофакторных поражений, сказывается и влияние все совершенствующихся средств индивидуальной защиты.
Изменилось и значительно пополнилось в последние годы и учение о раневой инфекции. Главным здесь является изучение патогенетических особенностей некротических изменений в огнестрельной ране. Отчетливо обозначились достижения бактериологии, иммунологии, без которых уже невозможно представить лечение современных боевых повреждений. Знания этих закономерностей необходимы военному врачу. Не менее радикальные изменения произошли сегодня и в понимании общей реакции организма на травму. Еще совсем недавно все сводилось к понятию о травматическом шоке. Однако, все более ясным становится то, что шок представляет собой лишь первую, острую стадию этой общей реакции. Зародилась и развивается новая концепция, чрезвычайно важная для организации лечения раненых на войне, - концепция травматической болезни, которая включает в себя всю многопрофильность современных повреждений с формированием синдрома взаимного отягощения.
Второе направление, изучаемое военно-полевой хирургией связано с организацией хирургической помощи на войне.
На это повлияло:
- а) высокая маневренность и быстрое изменение боевой и медицинской обстановки;
- б) возможность возникновения массовых санитарных потерь, в том числе и в глубоком тылу, увеличение доли комбинированных поражений, обусловленных не только действием поражающих факторов современного оружия, но и разрушением АЭС, химзаводов и т. д.
- в) необходимость медицинского обеспечения войск, действующих автономно.
Третье направление развития военно-полевой хирургии связано с решением вопросов лечения боевых повреждений отдельных видов в зависимости от их локализации.
Здесь особенно проявляется зависимость возможностей военно-полевой хирургии от уровня развития хирургии повреждений мирного времени.
Мы являемся свидетелями прогресса хирургии повреждений мирного времени (внеочаговый остеосинтез, эндопротезирование и многое другое).
Однако, эти достижения не могут быть сразу полностью и безоговорочно перенесены в теорию и практику военно-полевой хирургии. Они должны быть переосмыслены и дополнительно изучены применительно к особенностям современной боевой хирургической патологии.
Опыт оказания медицинской помощи в Афганистане и в Чечне показал, что в этом вопросе не должно быть поспешности.
Боевая хирургическая патология по тяжести, по своему характеру имеет существенные отличия от травм мирного времени.
Задача военно-полевой хирургии в связи с этим состоит в том, чтобы правильно учитывать эти отличия, но и в то же время не возводить боевые повреждения в разряд уникальных, абсолютно не сопоставимых с повреждениями мирного времени.
Другое непременное условие внедрение достижений клинической хирургии в военно-полевую, связано с особенностями материального оснащения. Дело в том, что все этапы медицинской эвакуации военного времени имеют штатное оснащение, приспособленное к работе в полевых условиях. В то же время внедрение достижений мирного времени требует использования дорогостоящего, громоздкого и нередко хрупкого оборудования современных клиник. Следовательно, на повестке дня стоит задача создания отечественного компактного портативного медицинского оборудования, диагностических и лечебных средств, пригодных для длительного хранения и использования в полевых условиях. Таким образом, широкому внедрению новых методов лечения раненых на войне должна предшествовать апробация этих методов в соответствующей обстановке с целью уточнения показаний и противопоказаний к их использованию на конкретном этапе медицинской эвакуации. Таковы общий объем и содержание знаний, которые включает курс военно-полевой хирургии.
Характеризуя военно-полевую хирургию как отдельную дисциплину, можно указать на то, что уже в самом ее названии дается некоторая характеристика этого предмета. Для того, чтобы лучше понять все особенности военно-полевой хирургии, целесообразно перечислить те элементы, которые выделяют этот раздел хирургии из всех других хирургических дисциплин.
Первое и самое существенное отличие военно-полевой хирургии от всех других хирургических дисциплин заключается в том, что военно-полевая хирургия характеризуется, если так можно выразиться, массовостью хирургической работы вследствие внезапного и неравномерного появления массовых санитарных потерь. Из этого отличия вытекают и все последующие особенности.
Известно, что Николай Иванович Пирогов назвал войну травматической эпидемией, имея при этом в виду, что всякая эпидемия характеризуется большим числом лиц, нуждающихся в оказании помощи. Так и войну с точки зрения военно-полевого хирурга можно назвать эпидемией, т. к. во время войны приходится иметь дело с множеством людей, нуждающихся в различных видах хирургической помощи. Н. И. Пирогов очень емко определил эту особенность: "На войне лечат раненых, а не раненого". Крупный военно-полевой хирург А. А. Вишневский сформулировал правило военно-полевой хирургии: "Чем больше раненых поступает на этап медицинской эвакуации, тем проще должны быть методы оказания им хирургического пособия".
Говоря об особенностях военно-полевой хирургии, на следующее место следует поставить то, что в условиях массовой работы важнейшее значение принадлежит организации дела. Характеризуя значение организации хирургической работы, Н. И. Пирогов писал: «От администрации, а не от медицины зависит то, чтобы всем раненым без изъятия и как можно скорее была подана первая помощь, не требующая отлагательства». Придавая большую роль организации медицинской помощи в дни войны, Н. И. Пирогов писал: «Если врач в этих условиях не предположит себе главной целью прежде всего действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется, и ни голова его, ни руки не окажут помощи. Без распорядительности и правильной администрации нет пользы и от большого числа врачей». Высказанная великим хирургом мысль не только не умаляет необходимости знания хирургии, но и предполагает это. Еще на 14 съезде Российских хирургов в декабре 1916 года академик Вельяминов так характеризовал условия работы военных врачей в русской армии: «К сожалению, у нас почти во всех ведомствах и организациях врачи оттесняются от административной и организационной деятельности, и нам, врачам, приходится меньше бороться со смертью, чем с теми препонами, кои нам ставят администраторы -не врачи в нашем специальном деле.
Особенно страдаем от такой постановки дела именно мы - хирурги, и страдают сотни тысяч наших пациентов». Организация должна быть неотъемлемой частью военно-полевой хирургии, ибо только тогда сможет хирург оказать необходимую помощь раненым даже в самых неблагоприятных условиях.
П. А. Куприянов в одном из своих трудов по поводу необходимости правильного сочетания организационных и лечебных принципов во время войны писал так: « В современных условиях ведения военных действий и при настоящем уровне наших медицинских, в частности, хирургических знаний недостаточно действовать только административно или сперва административно, а затем врачебно. Современные условия предъявляют нам требования действовать и административно и врачебно одновременно и сочетанно; при этом хирургическая помощь должна быть активной, массовой и подчиняться единым принципам военно-полевой хирургии, господствующим на всех этапах эвакуации".
Однако, на практике не всегда имеет место органическое сочетание лечебных и административных способностей. Вот один из примеров, который приводит Е. И. Смирнов в книге «Война и военная медицина»: «На Южный фронт главным хирургом был назначен проф. Ф. Ф. Березкин. Работая ведущим хирургом в главном военном госпитале он пользовался там заслуженным авторитетом среди врачей и больных благодаря своей эрудиции и чуткости к людям, скромности и тактичности обращения с сослуживцами. Казалось бы, большие теоретические и практические знания в области хирургии, в том числе и травматологии, занимающей большое место в военно-полевой хирургии, давали основания полагать, что должность главного хирурга фронта, обязанности и права, вытекающие из нее, не должны были представлять для него трудности.
Но оказалось не так. Обязанности и права главного хирурга, да еще и в условиях стратегической обороны, требовали от него большой оперативности в работе, четко выраженной целеустремленности, требующей выделять главное от второстепенного и проявлять при этом настойчивость и твердость характера в достижении главной цели. Все это, как видно, оказалось Березкину не по плечу, и он настоятельно просил меня освободить его от этой должности, что и было сделано в ноябре 1941 года».
После этого он был назначен начальником кафедры в Куйбышевскую военно-медицинскую академию.
Другой существенной особенностью ВПХ является постоянная готовность хирургических учреждений к перемещению в новые места и к работе в самых разнообразных условиях. Полевые хирургические учреждения должны уметь работать зимой и летом, в жаркую погоду и трескучие морозы, в лесу и в разрушенном городе, а иногда и в подвале разрушенного дома. Это так же особенность военно-полевой хирургии, которая не встречается ни в каких других разделах хирургии.
Главный хирург Советской Армии А. А. Вишневский в своем дневнике, который стоит того, чтобы каждый военно-полевой хирург имел его у себя, так описывает обстановку, относящуюся к 1941 году: «Решили отправиться на площадку сахарного завода, где приказали вчера развернуть госпиталь и откуда происходит погрузка раненых в эшелоны. Открытые платформы с ранеными стоят там же, где стояли вчера, отовсюду стоны, все просят пить. Среди раненых лежат и мертвые. Несколько сестер и один врач беспомощно мечутся по многочисленным платформам.»
Дальше автор пишет о том, какими приемами удалось ликвидировать создавшееся положение. О той обстановке, какая иногда может создаваться на войне, можно найти в дневнике А. А. Вишневского еще одно упоминание: «В госпитале 700 раненых, и несмотря на то, что хирурги работают круглосуточно, на 15 столах без отдыха, разгрузиться не могут. У двоих от долгого стояния за операционным столом так отекли ноги, что невозможно было снять сапоги, пришлось разрезать голенища». Вряд ли нужно говорить о том, что такая нагрузка требует от военного хирурга особых качеств.
Подобного рода ситуации возникали и в других странах. Известный французский писатель Анри Барбюс в своей книге «Огонь» писал: «Вся эта толпа накатывается, скапливается и стонет на перекрестке, где открываются отверстия входа перевязочного пункта. Врач размахивает руками и орет, чтобы оставили хоть немного свободного места от этого прилива, бьющего в преддверие убежища. Под открытым небом у входа он наскоро перевязывает раненых. По слухам, он и его помощники за целый день и за целую ночь не отдыхали ни минуты. В этой узкой впадине на перекрестке рвов мы ждем два часа, мы зажаты, стиснуты, почти задушены, ослеплены, мы напираем друг на друга, словно скот в тесном вагоне, пропитанном запахом мяса и крови». Это, конечно, пример плохой организации. При быстрой и правильной сортировке раненых подобные скопления можно было предотвратить или быстро ликвидировать. Еще выдержки из немецкой литературы: «Раненые и умирающие тысячами лежали повсюду, стонущие, хнычущие, замерзающие, бредящие, молящиеся, но большинство их покорно примирились с выпавшими на их долю страданиями и впали в апатию. Они лежали вплотную друг к другу в подвалах разрушенных зданий». «В длинном, примитивно оборудованном помещении находится то, что в нормальных условиях именуется операционным залом. Столы и два складных столика с бурой резиновой клеенкой, допотопные лампы, которым место только в музее. На школьной скамье разложены хирургические инструменты и перевязочный материал, слева в шкафчике без дверок - медикаменты, перед ним тазик для умывания. На обоих операционных столах днем и ночью идет работа. Здесь работает трое врачей в забрызганных кровью халатах, ни на кого, ни на что не глядя. Смены им нет. Режут, пилят, ампутируют, пока не падают от усталости. В месяц через это помещение проходит полторы тысячи человек».
Все это приведено для того, чтобы показать значение тяжелых условий труда хирурга и огромное значение проведения правильных организационных мероприятий.
Отсюда вытекает еще одна особенность ВПХ - зависимость хирургических мероприятий от изменяющейся боевой и медико-тактической обстановки. Хирургия в военно-полевых условиях вынуждена приспосабливаться к военной обстановке, которая сама чрезвычайно изменчива.
Характерной чертой ВПХ является постоянное, хроническое, иногда очень резко выраженное несоответствие между потребностями оказания раненым хирургической помощи и наличием сил и средств, которых всегда на войне не хватает. Поэтому каждый врач - потенциальный хирург.
Важность изучения ВПХ врачами всех специальностей.
До самого недавнего времени военно-полевая хирургия была по существу хирургией только огнестрельных ранений, так как все раненые поражались только огнестрельным оружием. Это были пулевые, осколочные раны. И военно-полевая хирургия совершенно правильно называлась "хирургией огнестрельных ранений". В настоящее время положение в значительной степени изменилось, так как наряду с огнестрельным оружием появилось оружие и неогнестрельное. Появились такие вязкие зажигательные смеси, как "напалм", появились отравляющие вещества. Разрабатывается бактериологическое, химическое оружие, оружие объемного взрыва, лазерное оружие, инфразвуковое и т. д.
Таким образом, военно-полевая хирургия в наше время уже не может называться хирургией только огнестрельных ранений, может случиться, что нам придется иметь дело и с другими видами повреждений.
Признавая справедливость высказанных положений, все же не следует впадать в крайности. Иногда говорят, что огнестрельная рана для будущих ранений дает лишь какой-то ничтожный процент поражений, поэтому якобы нужно ориентироваться только на поражения, которые вызываются ядерным оружием.
Это не так, это заблуждение, которое опровергается ходом истории и войн: военные действия на Ближнем Востоке, в Афганистане, в Ливане, Никарагуа.
Таким образом, характер повреждений, которые встречаются на войне и которые лечит военно-полевой хирург (множественные, сочетанные, комбинированные, отличающиеся большой тяжестью) - так же существенно разнятся от повреждений, с которыми сталкивается травматолог мирного времени.
Наконец, важнейшей особенностью современной ВПХ является то обстоятельство, что ее организация основана на основополагающем принципе лечебно-эвакуационного обеспечения, принятого в ВС - принципе этапного лечения раненых в сочетании с их эвакуацией по назначению. Как известно, сущность системы этапного лечения состоит в вынужденном расчленении медицинской помощи и последовательном и преемственном ее оказании на медицинских пунктах и в лечебных учреждениях, расположенных на путях эвакуации раненых и больных. При этом лечебные мероприятия проводятся с учетом необходимости дальнейшей эвакуации раненых, а эвакуация организуется с учетом состояния раненых и их нуждаемости в лечебных мероприятиях.
В основу организации хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации во время войны положены следующие основные принципы:
- - единое понимание сущности и патогенеза патологического процесса при боевых повреждениях, обусловливающие единство методов лечения;
- - единая лечебно-эвакуационная система, принятая в Вооруженных Силах;
- - единая классификация и единая терминология боевых поражений и четкая медицинская документация, обеспечивающая преемственность лечебных мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи.
Никаких «школ» и «партизанских действий», противоречащих этому, на войне быть не может.
Особенности военно-полевой хирургии Е. И. Смирнов определил следующим образом:
- 1. Объем и характер медицинской помощи в полевых учреждениях войскового и армейских тыловых районов определяются не столько медицинскими показаниями, сколько боевой и медико-санитарной обстановкой, которая не всегда выступает в качестве объективной закономерности. Ее отрицательное влияние на объем медицинской помощи раненым может явиться следствием грубых ошибок в руководстве медицинским обеспечением боевых действий войск.
- 2. Организация работы лечебных учреждений полевой медицинской службы резко отличается от таковой в эвакогоспитале фронтового тылового района, особенно тыла страны. Прием, сортировка и хирургическая обработка большого количества раненых составляют главную особенность работы полевых учреждений. Она предъявляет специальные требования к подготовке хирургов и их расстановке в медицинских учреждениях, распределению помещений по подразделениям, их оборудованию и материальному обеспечению.
- 3. Боевые санитарные потери по месту, времени и числу, разнообразию и тяжести повреждений, особенностям течения и проценту осложнений шоком и газовой гангреной, а так -же по сложности их диагностики составляют специфику работы хирургов полевой медицинской службы, которая мало представлена или отсутствует в эвакогоспиталях фронта и тыла страны.
- 4. Боевые санитарные потери в частях и соединениях возникают не одновременно и крайне неравномерно. Это диктует для каждой операции особые требования к заблаговременному сосредоточению медицинских учреждений как по количеству, так и по профилю и месту их дислокации, которые отвечали бы потребностям группировок войск и выполняемым ими задачам, а учреждения, предназначенные принимать раненых из частей и оказывать им впервые квалифицированную хирургическую помощь должны каждый раз определять объем хирургических вмешательств исходя из ожидаемого количества раненых и с учетом своих физических возможностей.
Важно выбрать правильную хирургическую тактику в конкретной боевой обстановке, которую тот же Е. И. Смирнов более четко определил следующим образом: «Хирургическая тактика есть определение объема и выбора метода хирургических вмешательств на медицинских этапах эвакуации, особенно войскового и армейского, а временами и фронтового районов. Они различны на каждом этапе и всякий раз определяются элементами конкретной боевой и медицинской обстановки. В этом заключается вся сложность военной медицины и ее большого раздела - военно-полевой хирургии. Этим диктуется необходимость особо готовить военно-медицинских руководителей и практических врачей, предназначенных работать в сложных условиях полевой медицинской службы».
Военно-полевая хирургия мужала и крепла в период Великой Отечественной войны. О правильности ее положений свидетельствует то, что ежемесячно в действующую армию военные медики возвращали 350-400 тысяч раненых, имеющих боевой опыт, а ежесуточно 12-13 тысяч человек, т. е. почти 2 дивизии того времени.
Это стало возможным потому, что в годы войны удалось реализовать наиболее эффективную систему медобеспечения - систему этапного лечения с эвакуацией по назначению. У истоков этой системы стоял такой виднейший военно-полевой хирург как В. А. Оппель.
Эта система и легла в основу военно-медицинской доктрины:
- - единое понимание патологического процесса;
- - единые взгляды на методы лечения;
- - единая мед. документация;
- - своевременность, преемственность и последовательность выполнения медицинских мероприятий.
В годы войны эта система подвергалась некоторым коррективам и проверке на жизнеспособность. Во многом это произошло потому, что во главе хирургической службы в центре и на местах стояли такие выдающиеся специалисты как Н. Н. Бурденко, С. С. Гирголав,
В. С. Левит, В. Н. Шамов.
Главными хирургами фронтов были наиболее известные отечественные хирурги - профессора:
- 1. Александр Иванович Арутюнов (Северо-Кавказский фронт).
- 2. Михаил Никифорович Ахутин (1-й Украинский фронт).
- 3. Александр Николаевич Бакулев (Резервный фронт).
- 4. Станислав Иосифович Банайтис (3-й Белорусский).
- 5. Федор Федорович Березкин (Южный фронт).
- 6. Евгений Александрович Бок (Карельский).
- 7. Александр Александрович Вишневский (Волховский).
- 8. Григорий Маркович Гулевич (Прибалтийский).
- 9. Борис Дмитриевич Добыгин (4-й Украинский).
- 10. Николай Николаевич Еланский (2-й Белорусский).
- 11. Иррадион Александрович Зварыкин (3-й Прибалтийский).
- 12. Иван Николаевич Ищенко (Сталинградский).
- 13. Анатолий Анатольевич Казанский (Карельский).
- 14. Иван Алексеевич Кроворотов (Калининский).
- 15. Николай Иванович Кукуджанов (Кавказский).
- 16. Петр Андреевич Куприянов (Ленинградский).
- 17. Павел Николаевич Напалков (2-й Белорусский).
- 18. Виталий Ильич Попов (Донской).
- 19. Алексей Сергеевич Ровнов (Дальневосточный).
- 20. Петр Лазаревич Сельцовский (Западный).
Научно-технический прогресс ХХ века сказался, главным образом, на качественной и количественной характеристике вооружения - ракетно-ядерного, химического, биологического, объемного, высокоточного, минно-взрывного, микроволнового, инфракрасного, геофизического и цитологического оружия.
Военно-полевая хирургическая доктрина (по П. Г. Брюсову):
- -максимальное сокращение этапов эвакуации и использование возможностей для одномоментного оказания хирургической помощи;
- -допустимость изменений установленного объема хирургической помощи на передовых этапах в зависимости от боевой и медицинской обстановки;
- -проведение объективной оценки степени тяжести ранения и состояния раненого с введением критериев прогноза;
- -сохранение единого подхода к лечению огнестрельной раны;
- -придание основного значения неотложным медицинским мероприятиям, лечению шока и кровопотери на всех этапах медицинской эвакуации;
- -возрастание значимости специализированной анестезиологической и реаниматологической помощи;
- -четкая организация и последовательность в оказании хирургической помощи при сочетанных и множественных ранениях;
- -широкая специализация хирургической помощи, придание первостепенного значения неотложной специализированной помощи и приближение ее к передовым лечебным учреждениям.
Военно-полевая хирургическая доктрина (принятая на XXXV Пленуме УМС ГВМУ):
- - единый подход к лечению ран от современных видов обычного оружия (ранняя полноценная хирургическая обработка, ранняя антибиотикопрофилактика, закрытие раны преимущественно первично-отсроченным швом);
- - последовательность и унифицированный подход к оказанию хирургической помощи (с учетом тяжести поражения, особенно при сочетанных и множественных ранениях), привлечение специалистов к лечению на основе объективного определения объема и последовательности хирургических вмешательств (по возможности обеспечивать одновременное проведение операций на разных анатомических областях, не допуская при этом отягощения состояния раненых);
- - построение лечебно-эвакуационной системы с максимальным сокращением этапов эвакуации, стремление к одномоментному оказанию исчерпывающей хирургической помощи при своевременном обеспечении специализированного лечения, максимальное сохранение функций органов и систем после оперативного вмешательства, организации ранней (неотложной) специализированной хирургической помощи раненым с тяжелой сочетанной травмой, множественными ранениями и шоком, с применением рациональной тактики лечения на всех этапах медицинской эвакуации;
- - объективная оценка тяжести ранения и состояния раненого на основе критериев прогноза.
Воплощение в жизнь этих положений требует внесения значительных дополнений в организацию работы медицинской службы с учетом современных возможностей военной медицины и технической оснащенности войск:
- - реорганизация медицинской службы, обеспечивающая повышение ее мобильности и маневра;
- - введение тактической, стратегической и внутриконтинентальной авиамедицинской эвакуации;
- - создание подвижных МОСН;
- - широкое использование подвижных отрядов специализированной медицинской помощи и ряд других.
Движение раненых в системе этапного лечения должно соответствовать нуждаемости их в медицинской помощи.
Движение всех пораженных по всем этапам - это организационный дефект.
Об этом еще в 1943 году писал Е. И. Смирнов. Принцип приближения медицинской помощи предполагает максимальное сокращение сроков доставки.
Особо мне хочется отметить помощь, которая ранее называлась первой медицинской, а в соответствии с решениями 36 расширенного Пленума Ученого Медицинского Совета ГВМУ - называется первой помощью, с тем, чтобы подчеркнуть значение не только медицинских, но и других мероприятий для спасения жизни раненых, само - и взаимопомощи. Важно обучение, но прежде чем учить, надо научиться самим.
То, к чему мы сегодня пришли, рождалось не в раз и не сразу. Это плод деятельности многих отечественных военно-полевых хирургов, и разговор об их заслугах следует начать с краткой характеристики основоположника отечественной военно-полевой хирургии Н.И. Пирогова (1810-1881 гг.)
С именем Н. И. Пирогова связано так много в хирургии, что не хватило бы и несколько лекций для освещения его деятельности. Поэтому я отошлю Вас к имеющимся по этому вопросу публикациям.
В конспективном плане лишь перечислю его основные заслуги в военно-полевой хирургии.
- 1. Н. И. Пирогов впервые в мире предложил и применил сортировку раненых, из которой впоследствии выросло все лечебно-эвакуационное обеспечение раненых. Не случайно говорят, что если бы Н. И. Пирогов сделал только это, то и этого было бы достаточно для увековечивания его имени.
- 2. С именем Н. И. Пирогова связано применение эфирного наркоза при операциях в полевых условиях.
- 3. Н. И. Пирогов обосновал и был ярым сторонником принципа сберегательного лечения при боевых повреждениях.
- 4. Впервые в мире и в массовом масштабе он применил на войне гипсовую повязку при огнестрельных переломах.
Также впервые в мире он организовал институт медицинских сестер на войне, что в значительной степени способствовало улучшению ухода за ранеными.
Н. И. Пирогову мы обязаны тем, что и сегодня мы имеем классическое описание клинической картины травматического шока, учение о травмах и местной асфиксии тканей.
Велик вклад Н. И. Пирогова в оперативную хирургию и топографическую анатомию. Классический атлас замороженных срезов способствовал совершенствованию многих хирургических вмешательств при боевой патологии.
С именем Н. И. Пирогова связан целый ряд оригинальных оперативных методик (ампутации по Н. И. Пирогову, перевязки сосудов по Н.И. Пирогову и т. д.)
Ему принадлежит идея создания маневренного коечного фонда на войне. Он широко пропагандировал госпитальные палатки для размещения раненых.
С именем Н. И. Пирогова связано такое архиважное дело, как обучение личного состава приемам само - и взаимопомощи.
Высока оценка соотечественников, данная Н. И. Пирогову.
Выдающийся отечественный хирург Н. В. Склифософский писал так: «Народ, имевший своего Пирогова, имеет право гордиться. Начала, внесенные в науку (анатомию, хирургию) Пироговым, останутся вечным вкладом и не могут быть стерты со скрижалей ее, пока будет существовать европейская наука, пока не замрет на этом месте последний звук богатой русской речи».
С. С. Юдин: «Я не ошибусь, утверждая, что в середине прошлого века Н. И. Пирогов был самым выдающимся хирургом Европы, как хирург военно-полевой, Н. И. Пирогов не имел себе равного во все века, в любой стране, у всех народов.»
Потому не случайно забальзамированное тело Н. И. Пирогова бережно хранится в склепе в его усадьбе Вишенки под Винницей.
В историю отечественной военно-полевой хирургии золотыми буквами вписано имя
В. А. Оппеля (1872-1932). Его деятельность была связана с Военно-медицинской академией, где он занимал должность начальника кафедры военно-полевой хирургии.
Ученик С. П. Федорова, он много сделал для хирургии вообще и военно-полевой хирургии, в частности. Е. И. Смирнов: «У В. А. Оппеля учился в академии. Меня поражали его эрудиция и талант изумительного педагога и блестящего лектора, щедро одаренного ораторским искусством». (А, между тем, В. А. Оппель брал уроки этого искусства).
В. А. Оппель был горячим пропагандистом активного направления в ВПХ. Он указывал на несоответствие существовавших форм оказания помощи современным требованиям хирургии. Разработал этапное лечение раненых.
(Мозг В. А. Оппеля хранится в музее II медицинского института С. -Петербурга. Кабинет Оппеля на кафедре ВПХ ВМА).
Развитие отечественной ВПХ связано с именем Н. Н. Бурденко. Эпитеты, которые можно поставить рядом с его именем, скорее декларируют, чем поясняют всю незаурядность личности Н. Н. Бурденко.
Еще будучи студентом Николай Нилович участвовал в Русско-японской войне 1904-1905 г. Затем- опыт 1-ой Мировой войны, Советско-финляндской. С первых дней Великой Отечественной войны - он главный хирург Красной Армии.
Его заслуги перед ВПХ:
- 1) разработка организационных принципов ВПХ;
- 2) разработка рациональной системы оказания хирургической помощи;
- 3) разработка единых установок для хирургов в отношении объема и характера хирургической помощи;
- 4) развитие специализированной помощи;
- 5) проблема лечения огнестрельных ран;
- 6) создание указаний и руководящих документов по ВПХ.
Первый из медиков Герой Социалистического Труда, первый президент АМН.
Таким образом, я думаю, что вы имели возможность убедиться в том, что наша дисциплина нужна, в ней есть что изучать врачу любой специальности и особенно военным врачам, проходящим службу в войсках, которые и в мирное время воюют.
Если сформулировать требования, предъявляемые к выпускникам высшего военно- медицинского учебного заведения, то они выглядят следующим образом:
- 1. Умение работать при массовом поступлении раненых (профессиональная и психологическая подготовка).
- 2. Умение оказывать помощь в экстремальной обстановке.
- 3. Умение расчленять медицинскую помощь по этапам с сохранением преемственности.
- 4. Знание оперативно-тактических вопросов современной войны и организационных принципов медицинского обеспечения войск.
Вся история военно-полевой хирургии является, в сущности, процессом решения задач все возрастающей сложности.
Ныне военно-полевая хирургия вновь стоит перед новыми и весьма трудными проблемами.
Эти проблемы могут решить лишь военные врачи, воспитанные на революционных и боевых традициях лучших представителей отечественной медицины.
Еще Пирогов, хорошо знавший качества русского военного врача и высоко ценивший их, писал, вспоминая свою поездку на Кавказ: «Врачи в действующих отрядах всегда готовы под неприятельскими выстрелами подавать пособие раненым, и не было ни одного случая, когда бы врача на Кавказе обличили в неготовности идти навстречу опасности, напротив, много раз уже случалось, что они были ранены, убиты: был даже случай, когда один врач должен был принять команду ротой и взял завал; были случаи, что один врач должен был перевязать при ночном нападении до 200 раненых. Во время господствовавшей холеры на руках одного бывали целые сотни холерных больных, и никогда не было слышно, чтобы начальники жаловались на нерадение или беспечность врача».
А вот как отзывается о военных медиках Маршал СССР И. Х. Баграмян на страницах книги мемуаров (Баграмян И. Х. «Так начиналась война», стр. 367): «Не могу не упомянуть о подвиге наших военных медиков. В окружении осталось немало раненых воинов. Их тяжкую участь добровольно разделили военные врачи, фельдшера и медицинские сестры. Они не покинули своих подопечных, оказывая им помощь до последней возможности, и очень часто во время этого жертвовали жизнью. Врачи-патриоты отдавали все силы, чтобы поставить раненых на ноги и помочь им избежать плена. Скольких солдат и офицеров они вернули в строй!».
Ныне резко возросли требования к качеству работы военно-медицинских учреждений, к укреплению дисциплины и организованности их личного состава, тщательной отработке взаимодействия военно-медицинской службы видов Вооруженных Сил и родов войск, повышению ответственности за выполнение приказов и планов боевой учебы, организацию полевой выучки, сокращение сроков приведения частей и подразделений в боевую готовность, образцовое несение дежурства.
Поэтому теперь, как никогда, тесно сомкнулись в неразрывное целое вопросы обучения и воспитания, дисциплины и морально-психологической подготовки медицинского состава.
Развитие ВПХ зависит от уровня развития науки, техники, медицины, хирургии в целом, состояния военной науки, развития общества.
Что нужно для того, чтобы достичь этого действительно высокого уровня?
Глубоко, в полном объеме овладеть программным материалом вуза важно, совершенно необходимо. Но одного этого недостаточно. Надо научиться постоянно совершенствовать свои знания, вырабатывать навыки исследователя, широкий теоретический кругозор. Без этого трудно ориентироваться во все увеличивающемся объеме, в растущем потоке научной информации.
Прогресс медицинской науки за послевоенные годы значителен, задача заключается в том, чтобы разумно применить достижения медицины мирного времени в боевой обстановке. Здесь требуется большая осторожность и осмотрительность, не следует отметать без нужды старые, простые, апробированные методы диагностики и лечения. В этом отношении поучительны слова академика А. А. Вишневского о том, что чем мощнее средства поражения, чем больше поток раненых, тем проще и надежнее должны быть способы оказания помощи. Чтобы военный врач был готов к оказанию помощи раненым во время войны, необходимо постоянно совершенствовать лечебно-диагностическую работу и расширять объем помощи в войсковом звене медицинской службы, превращая его в подлинный лечебно-профилактический центр.
В этих условиях существующее всегда во время войны несоответствие между потребностью и возможностью в оказании медицинской помощи станет еще более очевидным.
Поэтому в настоящее время изыскиваются такие формы и методы работы, которые позволят при минимальной затрате времени резко повысить производительность и эффективность труда медицинского персонала.
Это касается в первую очередь дальнейшего совершенствования медицинской сортировки, внедрения экспресс - методов диагностики состояния раненых и прогноза как с помощью простейших таблиц, номограмм, так и полевых мониторов, работающих на минимальном числе простых, но высокоинформативных параметров.
Увеличение пропускной способности этапов и сокращение сроков оказания медпомощи немыслимо без расширения объема в первую очередь среднего медперсонала. Для этого разрабатываются стандартные схемы лечения различных боевых повреждений и их осложнений, внедряется бригадно-поточный метод работы, при котором помощь раненому расширяется на ряд этапов, выполняемых последовательно различными лицами из состава медицинской бригады.
Успех лечения раненых в современной, высоко маневренной войне - в максимальном приближении квалифицированной медпомощи путем современного выдвижения сил и средств медслужбы к очагу массовых санитарных потерь и в совершенствовании различных эвакуационно- транспортных средств, позволяющих быстро доставлять раненых в госпиталь. Чтобы эффективно оказывать помощь раненым, необходима четкая организация всей системы этапного лечения с эвакуацией по назначению с разумным использованием всего арсенала современных технических средств и методов лечения.
В этом плане особого внимания заслуживает полноценная первая помощь. Особое значение приобретает создание кровоостанавливающих жгутов, средств иммобилизации, противошоковых препаратов.
Вместе с тем, по опыту в Афганистане, у 61,1% она была неполноценной; 18 - 20% - некачественная транспортная иммобилизация; 20-25% - плохо наложен жгут, у 22% - необоснованно наложен жгут. Обезболивающие вводились только 68%, профилактическое применение антибиотиков - лишь у 10-15%.
Опыт оказания помощи раненым пограничникам в Таджикистане.
В современной войне, учитывая высокую маневренность, многократные перегрузки этапов, МП ПОГО, усиленный ГМУ, должен превратиться в своеобразный реанимационный центр, где трансфузионная терапия займет важное место наряду с широким использованием новокаиновых блокад.
На таджикско-афганской границе располагается группировка российских погранвойск, состоящая из нескольких погранотрядов. Каждый из них имеет медицинский пункт для оказания первой врачебной помощи, где постоянно работают группы медицинского усиления, укомплектованные, как правило, специалистами окружного военного госпиталя Пограничных войск, расположенного в Душанбе. В течение ряда лет, используя вахтовый метод, бригады специалистов из ГКВГ работают в Душанбе, а при необходимости и в медицинских пунктах погранотрядов, оказывая квалифицированную и специализированную помощь.
В системе этапного лечения с эвакуацией по назначению особое место займет широкая специализация хирургической помощи. Поскольку все локализации сочетанных повреждений происходят у одного человека, они теснейшим образом связаны друг с другом, отягощают друг друга, смазывают или преувеличивают симптомы, влияют на точность и своевременность топической диагностики, тяжесть состояния, особенности течения, на время, качество, характер и исход оперативного пособия, которое должен осуществлять один человек, один врач - специалист, который в каждом отдельном случае возьмет на себя тяжелую ответственность руководить диагностикой и лечением единой травматической болезни у конкретного раненого.
Для того, чтобы иметь моральное право на это и для того, чтобы это руководство вело к успеху - необходима отличная подготовка. Организация медицинской и в том числе хирургической помощи исходя из оборонной доктрины будет иметь определенные особенности, которые должны существенным образом влиять на деятельность медицинской службы. Сегодня уместно вспомнить о том, что даже в мирное время военно-медицинская служба нередко привлекается к оказанию медицинской помощи в экстремальной ситуации (Чернобыль, Армения, Арзамас, Уфа). Опыт показывает, что знания военно-полевой хирургии и применение их оказываются весьма полезными в этих условиях.
огнестрельный рана ожог сустав
Военно-полевая хирургия — раздел хирургии и военной медицины, объектом изучения которого являются патология боевых повреждении, их диагностика, клиническое течение и методы лечения, а также организация оказания хирургической помощи раненым и пораженным на этапах медицинской эвакуации в действующей армии и в тылу страны.
Военно-полевая хирургии в отличие от хирургии мирного времени имеет ряд особенностей, которые складываются вразличных условиях боевой обстановки.
Первая из них - массовость работы. Война, по выражению великого русского хирурга, основоположника военно-полевой хирургии Н. И. Пирогова, - это травматическая эпидемия, и, как всякая эпидемия, она характеризуется значительным числом раненых, которые в короткое время заполняют и переполняют полевые медицинские учреждения, где оказывается медицинская помощь.
Вторая особенность военно-полевой хирургии заключается в первенствующем значении организации работы, особенно при поступлении в медицинские учреждения значительного числа раненых и пострадавших. Эта особенность была также подмечена Н. И. Пироговым, который предупреждай, что "если врач в этих случаях не предположит себе главной целью прежде всего действовать административно, а потом уже врачебно, то онсовсем растеряется, и ни голова его, ни руки не окажут помощи".
Следующей особенностью военно-полевой хирургии является постоянная готовность полевых медицинских учреждении к передислокации и организации хирургической работы на новых местах и в новых условиях в зависимости от боевой и медико-тактической обстановки. Готовность к перемещению означает умение организовать и вести работу в любое время года и при любой погоде, в различных географических зонах и условиях (в палатках, бараках, разрушенных домах и землянках).
Отличительной чертой военно-полевой хирургии является еще и зависимость хирургических мероприятий от боевой и медико-тактической обстановки Это означает, что в ряде случаев приходится ограничивать оказание хирургической помощи раненым и пострадавшим самым минимальным объемом, хотя она могла бы быть оказана и исчерпывающе. Такие условия могут быть и при перегрузке лечебных учреждений (когда число поступивших раненых значительно превышает рабочие возможности), и при необходимости срочного перемещения за войсками. В этих ситуациях приходится ограничиваться оказанием хирургической помощи только тем из нуждающихся, которые не могут быть эвакуированы дальше из-за опасности летального исхода. Эта особенность военно-полевой хирургии требует введения в хирургическую работу совершенно не свойственного хирургии мирного времени элемента, который называют "сортировкой раненых".
Следующей особенностью военно-полевой хирургии является необходимость единого руководства всей хирургической работой в соответствии с разработанными и утвержденными принципами ("Указаниями по военно-полевой хирургии"). Это вызвано тем, что лечение раненого на войне осуществляется в разных лечебных учреждениях (этапах эвакуации). При этом успех лечения в значительной степени определяется обеспечением преемственности. И если на следующем этапе медицинской эвакуации лечение будет осуществляться без учета предыдущего, то это весьма отрицательно скажется на его результатах и сроках.
Таким образом, задача военно-полевой хирургии состоит и разработке обязательной для всей военно-полевой хирургической доктрины, регламентирующей способы лечения боевых повреждений, определяющей применение наиболее эффективных методов лечения и запрещающей малоэффективные и трудоемкие, хоти и результативные в мирное время. Кроме того, приемлемы только те методы, которые соответствуют организационно-штатной структуре и оснащению полевых военно-медицинских учреждений.
Развитие военно-полевой хирургии до начала XIX века
История военно-полевой хирургии изобилует поучительными примерами, свидетельствующими о том, что развитие ее всегда зависело не только от прогресса медицины вообще, но и от состояния военной науки и условий ведения боевых операции.
Развитие военно-полевой хирургии представляет собой сложный и весьма поучительный раздел истории хирургии, изложение которого можно начать с глубокой древности.
Помощь раненым врачами оказывалась в войсках Вавилонии и Древнего Египта (существовали учреждения, напоминающие перевязочные пункты), в легионах римлян и фалангах афинян, в дружинах русских князей.
В сочинениях Гиппократа (460—377 гг. до н.э.) и в исторических произведениях врачей юго-восточных стран описаны операции удаления наконечников стрел и способы лечения различных ран. В книге "Аюрведа" (означает "знание жизни"), которая, по преданиям, написана или записана жрецом Сушрутой, обстоятельно изложена глава о распознавании и удалении из тела наконечников стрел, причем упоминается даже о том, что металлические наконечники удаляют с помощью магнита. Раны головы и лица зашивали льняными, пеньковыми, сухожильными нитями и конским волосом. Кишечные раны соединялись челюстями черных муравьев, тела которых отрывались после того, как муравей схватывал сближенные края кишечной раны.
В войсках Древнего Китая при лечении ран употреблялись вяжущие средства, а частности отвар женьшеня. При ранении брюшной полости рекомендовались вправление выпавших кишок и зашивание раны нитями из коры тутового дерева. При лечении открытых переломов извлекались свободные осколки кости.
Во время Троянской воины среди войсковых врачей имелись хирурги и врачи по внутренним болезням. Они пользовались большим доверием в войсках и высоко ценились ("Опытный врач драгоценнее многих других человеков". "Илиада", песнь 9-я).
В войсках Древнего Рима также были врачи, причем имеются сведения о том, что существовали и определенные организационные формы и лаже штатные медицинские учреждения (госпитали, которые развертывались по одному на каждые 5-6 легионов. В них работали лечащие врачи и "инструментарии» - фельдшера).
В поисках Тиберия (14-37-е годы н.э.) раненых лечили в специальных лазаретах. В каждом легионе, состоящем из десяти когорт, имелся врач легиона и по одному врачу в каждой когорте. Во флоте на каждой триреме находился врач.
Во многих исторических документах обнаруживаются указания на то, что помощь раненым русским воинам оказывалась и в те отдаленные времена, причем в этом деле существовала некая система, конечно, соответствующая уровню развития медицины того времени. Так, на древней миниатюре изображена сцена оказания помощи князю Андрею Боголюбскому (1149 г.), получившему ушибы в битве с половцами. В старинных книгах и житиях имеются описания состояния раненых, которое напоминает шок: человек становится "аки мертв, весь трясется, холодеет; придя в сознание, просит пить". Для остановки кровотечения применялся "повраз" - жгут. Для перевязки ран употреблялись "убрусы" - ручные платки, которые еше при Ярославле Мудром воины носили в колчанах. В русских войсках существовали и средства эвакуации раненых: носилки, волокуши и сани, причем последние ценились особенно высоко, так как на них раненых перевозили с большим "покоем и бережением". Перевозка раненых производилась и на носилках, которые укреплялись на двух лошадях - "межи конь".
Наиболее ранним сочинением, в котором описан способ лечения ран, является изданная в 1460 г. в Германии "Книга лечения перевязками" Генриха фон Пфольспеунда. В этой книге описаны способы зашивании ран, в частности ран брюшной стенки, и даже способ соединения концов поврежденной кишки с помощью серебряной трубочки.
Учение об огнестрельных ранах изложено было и в книге И. Брауншвейга, изданной в 1497 г., которое пронизано убеждением в том, что все огнестрельные раны "отравлены" порохом, и в соответствии с этим рекомендуются крайне своеобразные способы лечения. Так, в частности, приводится следующая рекомендация: "Если кто ранен из ружья и порохом рана отравлена, то возьми веревку волосяную и протолкни ее через простреленное отверстие и протягивай ее туда и обратно на все лады, и тогда ты добьешься выхода пороха из раны; тогда рана не будет гноиться". Страх перед загрязнением ран порохом заставлял хирургов в течение нескольких столетий бороться с этим загрязнением, для чего выжигали раны каленым железом или залипали их кипящим маслом. Иногда искусственно вызывали нагноение ран, применяя едкие вещества и очистительные пластыри.
Лечение огнестрельных ран изложено в "Полевой книжке врача", написанной Гансом Гередорфом в 1517 г. В ней уже имеется описание способа перевязки сосудов в ране. Огнестрельные раны очищаются от пороха горячим конопляным маслом, которое вливается в рану. Рапы расширяются и тампонируются для того, чтобы оставшиеся частицы пороха вышли наружу.
В 1597-1598 гг. Альфонс Ферри из Рима поколебал существовавшее представление об огнестрельной ране, показав, что она не только отравлена (порохом), но и ушиблена, размозжена и обожжена.
Хирурги XV-XVI и даже XVII вв., наблюдая необычное течение paн, нанесенных огнестрельным оружием, и имея возможность сравнивать течение их с заживлением ран, полученных от холодного оружия, постоянно убеждались в том, что огнестрельные раны заживают позже, дают множество осложнении и часто ведут к смерти. Единственным объяснением этому они считали заражение ран порохом, тем более что при выстрелах с близких расстояний, по-видимому, порох и пыжи действительно часто обнаруживались в ранах.
Французский хирург XVI в. Амбруаз Паре (придворный хирург короля Карла IX) объяснял особенности течения огнестрельных ран большим числом размозженных тканей. При ампутации конечностей Паре впервые применял лигирование сосудов взамен их прижигания или сдавленны. Амбруаз Паре заботился о том, чтобы при лечении огнестрельных ран осуществлялся свободный отток гноя из них и не был бы пропущен момент, когда начнется нагноение. Он впервые применил элементы хирургической обработки: "Необходимо, чтобы член хирургического братства при ранении быстро и незамедлительно расширил рану, если только область ее расположения это позволяет".
Итальянский военный хирург Франциско Плаццони (1622) настойчиво пропагандировал рассечение ран и иссечение размятых тканей, причем производил эти операции почти по тем же правилам, которые сохранились и до настоящего времени.
Знаменитый немецкий хирург Парацельс (1491 - 1541) полностью отрицал возможность зашивания огнестрельных ран, указывая: "... швы долго держать не могут, они нагнаиваются, после чего все остается так, как было раньше (до швов)... В зашитых ранах "возникают гнилостное истечение и болезнь". С самой раной Парацельс рекомендовал обращаться нежно и содержать ее в чистоте. Парацельс считал, что не следует всегда стремиться к извлечению пуль, так как они без вреда могут пребывать в теле до 20 и более лет.
"Раневой" врач М. Пурман (1649-1711) высказывал предположение о возможности переливания крови, за что еще спустя столетие осуждался учеными-медиками.
В 1616 г. в списках Государственного разряда уже упоминаются полковые врачи, а военачальникам назначается особая сумма на медицинские расходы. Военные врачи в полках русской армии имели специальные сумки ("монастырки"), в которых были ножи, пилки, жгуты, лубки, нитки навощенные, иглы, "прыскала" (шприцы), корпия ("пух, наскребный от чистого плата"), "зелия" кровоостанавливающие и наркотические (мандрагора, "афияп" - опий). С поля боя раненые доставлялись к стану, в котором развертывались шатры, вдали от боя и близко к воде.
В XVIII веке французский военный хирург Анри Ледран (1685-1770) - хирург-консультант армии Людовика XV, выступил в пользу активного хирургического лечения огнестрельных ран. Представляет интерес метод А. Ледрама, рекомендовавшего производить первичные разрезы ран для того, чтобы расширить узкую раневую щель и, превратив рану в широкую конусовидную полость, предотвратить осложнения, которые, по его мнению, возникают в результате задержки раневого отделяемого.
Известный хирург армии Фридриха Великого Иоганн Бильгер (1720-1786) был принципиальным противником ампутаций конечностей и доходил до полною отрицания этой операции. Испещряя конечность при возникавших осложнениях многочисленными разрезами, он считал, что даже почти совершенно "отстреленные" конечности зарастают лучше и менее опасны, чем первичные ампутации.
Интересно отметить, что в русской армии того времени также велась борьба с широким применением ампутаций конечностей, что даже нашло отражение в воинском уставе Петра Первого, где было сказано следующее: "Отсечение руки, или ног, или какой тяжелой операции без доктора или штаб-лекаря отсекать не должно, а должно с их совету как болящего лучше лечить".
На первом историческом этапе своего развития (до начала XIX в.) военно-полевая хирургия во всех странах накапливала опыт лечения боевых повреждений. Разрабатывать организационные аспекты помощи раненым не было необходимости, в связи с относительно ограниченным масштабом войн того времени. Во время сражения раненых обычно не выносили с поля боя, медицинскую помощь начинали оказывать по окончании сражения.
Зарождение военно-полевой хирургии в России
История российской военной хирургии не имеет таких давних корней, как у египетской, индийской или арабской медицины, зародившихся еще в Древнем мире. Тем не менее, в памятниках древней истории Руси сохранились свидетельства об оказании медицинской помощи раненым в ратных походах. Например, на известной Куль-Обской золотой вазе из керченских раскопок (IV в. до н. э.) изображены скифы, занимающиеся оказанием медицинской помощи: перевязывающий раненого и удаляющий больной зуб.
Рисунки на золотой вазе, найденной при раскопках кургана Куль-Оба около г. Керчи (Эрмитаж)
Документально подтверждено, что до правления царя Бориса Годунова (т. е. до 1598 г.) штатных представителей медицины в русских войсках не было. Первое упоминание о полковом лекаре в списках разрядного приказа относится к 1615 году. В годы царствования Алексея Михайловича (1645-1676) «при полках стали находиться не только медики, но также аптекари и цирюльники... Между тем для надлежащих оных образования не было тогда ни врачебных училищ, ни практических госпиталей; а определены были они помощниками при других искуснейших медиках, дабы снискать навыки в употреблении хирургических пособий и обыкновенных лекарств»( Рихтер В. История медицины в России. М., 1814-1820) . Здесь имеются в виду зарубежные врачи, приглашавшиеся из Европы, в обязанности которых входило и обучение медицине своих русских помощников.
В полки направлялись «бродячие врачи-иноземцы» (большей частью это были персы и греки) и их русские выученики — «лечители-ремесленники», которых в те времена было много: цирюльники, костоправы, рудометы (кровопускатели), кильные (грыжевые) и чечуйные (геморройные) лекари, «лекари гортанного и зубного дела». С дворянским ополчением в боевых действиях участвовали свои лекари-холопы из крепостных.
Во время похода на Смоленск (1654 г.) было собрано 30 учеников из стрельцов и стрелецких детей для обучения лекарскому делу. Подготовку военных лекарей осуществляла Московская врачебная школа, открытая Аптекарским Приказом в 1654 году. Обучение носило ремесленный характер: каждый учитель воспитывал нескольких учеников, обучая их всему, что знал и умел, главным образом хирургии. Срок обучения официально составлял 5 лет. За время существования школа выпустила 100 военных лекарей, но теоретическая подготовка в ней была недостаточной и деятельность школы сама собой прекратилась (Самойлов В. О., 1997).
План осады и взятия Смоленска (1632-1634 гг.). Знаком Х указаны пути выноса раненых на носилках и на спине (Семека С. А., 1948)
В исторической литературе отмечается, что в те времена в русских войсках еще не было организованной эвакуации и госпитализации раненых. Тем не менее, на плане осады и взятия Смоленска (1632-1634 гг.) показан вынос раненых на носилках и на спине.
Медицинский персонал в ходе боя находился в районе обоза (лагеря), куда выходили и выносились раненые и где оказывалась медицинская помощь. При лечении раненых лекарями в военно-полевых условиях широко практиковалось зондирование ран, остановка кровотечения прижиганием.
Уже в XVII веке обычными были операции ушивания ран, удаления из ран инородных тел и костных отломков, ампутации конечностей. Местное лечение ран осуществлялось с помощью орошения из «брызгалок», наложения пластырей и мазевых повязок.
По окончании похода раненые возвращались к местам расквартирования своих частей. После завершения лечения раненых осуществлялось их освидетельствование для определения годности к дальнейшей службе, результаты которого регистрировались в специальных актах - «сказках».
В русско-турецкую войну (1676-1681 гг.) с возвращавшимися войсками прибыло несколько сот раненых, для которых, по указу царя Федора Алексеевича, было велено занять Рязанское и другие подворья, т. е. были развернуты первые временные госпитали. Постоянных государственных больничных учреждений и военных госпиталей в России до XVIII века не существовало. Медицинские инструменты и препараты {кроме лекарственных трав) закупались за границей.
Становление медицины и хирургии в России организационно оформилось в 1707 г. В этом году по указу Петра I в Москве был открыт первый госпиталь (ныне Главный военный госпиталь им. Н. Н. Бурденко) с лекарской школой, положившей начало высшему медицинскому образованию и России. Руководителем этой школы на протяжении 27 лет был доктор медицины Н. Л. Бидлоо , который одновременно преподавал анатомию и хирургию.
В 1710 г. он написал первый в России учебник но хирургии "Наставление для изучающих хирургию в анатомическом театре", а также впервые с благоприятным исходом произвел ушивание выпавших и рану передней брюшной стенки поврежденных участков печени, сальника и петель тонких кишок (1716). Он оставил рукописные учебники; "Зерцало анатомии", "Анатомический театр", "Сокровище медико-практических лекций".
Через 9 лет такие же госпиталь и школа были открыты Петром I в Петербурге. В 1733 г. лекарские школы были преобразованы в медико-хирургические школы. Обучение в них продолжалось 7-11 лет. Главной дисциплиной считалась хирургия, так как врачей готовили преимущественно для армии. Выдающимся событием в истории медицинского образования в России было открытие в 1798 г. Петербургской медико-хирургической академии для подготовки военных врачей.
В России в ходе войн XVIII века выдвинулись талантливые и даже выдающиеся хирурги. В Семилетней войне (1756-1763 гг.) участвовал Константин Иванович Щепин , который впоследствии с 1764 года в качестве доцента медико-хирургической школы в Петербурге первым в России стал преподавать анатомию и хирургию на русском языке.
В Суворовских походах пользовалось популярностью имя штаб-лекаря Ефима Белопольского .
Но это были первые и очень слабые ростки самостоятельности российской медицины и хирургии. Отсутствовали медицинские учебники на русском языке. Престиж врачебной специальности был весьма низок, что заставляло Медицинскую канцелярию искать специальные меры вплоть до запрещения лекарям, обучающимся в России, «избирать другой род службы». По воинскому уставу Петра I (1716 г.) ротные лекари, кроме медицинских обязанностей, раз в неделю были обязаны брить солдат, а полковые лекари - офицеров.
Кроме того, положение в обществе и денежное содержание русских лекарей значительно уступали таковым для иностранных врачей. Русский лекарь не мог быть допущен к докторскому экзамену в России, поскольку эту степень можно было получить только в зарубежных университетах. И хотя в воинском уставе Петра по сути впервые была учреждена медицинская служба русской армии (доктор и штаб-лекарь в дивизии, полевой лекарь - в полку, цирюльник - в роте), все передовые медицинские идеи по-прежнему исходили от ученых мужей Европы.
Преподавание медицины на медицинском факультете Московскою университета, основанного в 1755 году (медицинский факультет университета был открыт в 1764 г.), в первые пятьдесят лет существования было неэффективным: в иные годы на факультете оставалось по одному профессору и одному ученику. Поэтому выдающимся событием в российской истории стало создание в 1798 году в Петербурге на базе медико-хирургических училищ первого в стране высшего медицинского учебного заведения - Императорской Медико-хирургической академии (ныне - Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова) .
Развитие военно-полевой хирургии начало XIX - XX вв
Второй период развития мировой военно-полевой хирургии знаменовался разработкой научных основ лечебно-эвакуационного обеспечения боевых действий войск. Конец XVIII века был знаменателен наступлением новой эпохи в оперативном военном искусстве.
Реформирование Наполеоном французской армии, насыщение ее артиллерией, резкое возрастание масштабности сражений изменили количественный и качественный состав санитарных потерь. Войны приобрели длительное течение, а боевые действия — маневренный характер. В военных сражениях стали участвовать многотысячные армии, во много раз возросло число раненых. Огнестрельные ранения становились превалирующими над колотыми и резаными. Впервые возникла проблема восполнения действующей армии личным составом.
Серьезное влияние на развитие военно-полевой хирургии во времена наполеоновских войн оказали известные французские хирурги Пьер Перси (1754-1825) - хирург Рейнской армии Наполеона и участник всех ее походов Жан Доминик Ларрей (1766-1842). По инициативе первого во французской армии были введены "передовые подвижные хирургические отряды", предназначенные для оказания хирургической помощи на поле боя. Основной заслугой Ларрея нужно считать приближение квалифицированной хирургической помощи к полю боя. Для этой цели им были созданы специальные медицинские формирования, в которых раненых оперировали на поле боя.
Ларрей использовал принцип «летучей артиллерии» наполеоновской армии для создания мобильных передовых хирургических отрядов - «летучих амбулансов». В каждом из амбулансов состоял один хирург I класса, два хирурга II класса, 12 хирургов III класса, 57 человек вспомогательного персонала, имелось 12 легких повозок для перевозки раненых и 4 тяжелых повозки для перевозки носилок, перевязочного материала и продовольствия.
Хирурги на легких повозках с небольшим набором медикаментов и инструментария следовали непосредственно за войсками и с ходу оказывали медицинскую помощь раненым. Тяжелых раненых вывозили в развернутые поблизости передовые пункты, где их оперировали старшие хирурги (основной операцией была ампутация конечностей при огнестрельных переломах). Прооперированные на передовых пунктах раненые перевозились во временные лазареты, а затем - и госпитали.
Оба хирурга являлись сторонниками рассечения огнестрельных ран. Они считали, что ранняя ампутация является основным средством, предупреждающим тяжелые септические осложнения и обеспечивающим возможность быстрейшей эвакуации пострадавших, особенно при огнестрельных переломах костей и повреждениях суставов. Действительно, большинство огнестрельных переломов длинных трубчатых костей осложнялось остеомиелитом и сепсисом, нередко отмечался летальный исход. Поэтому при таких ранениях считалось оправданным ампутировать конечность: "Пропустив время для первичной ампутации, мы теряем больше больных, чем сохраняем рук и ног". В период Бородинского сражения только Ларрей ампутировал более 200 конечностей. Ампутация стала наиболее часто применяемой операцией по поводу огнестрельных ранений. Людовик XIV обоснованно считал, что "неприятельское оружие менее опасно для членов "его" солдат, чем ножи хирургов".
Система оказаний помощи в русской армии была более целесообразной и более продуманной. Еще до начала Отечественной воины 1812 г. вышло "Положение о порядке и учреждении при заграничной армии госпиталей". В этом положении предусматривалось трехстепенное расположение госпиталей. Все они разделялись на три разряда: I) перволинейные госпитали, где должны были задерживаться тяжелораненые и больные, перевозка которых представляет опасность для их жизни. В этих же госпиталях задерживались и легкораненые, которые после очень кратковременного лечения возвращались в строй; 2) второлипейные госпитали - для раненых и больных, подлежащих возвращению в армию после более продолжительного лечения; 3) третьелинейные госпитали, располагавшиеся в России или близко к границе. В эти госпитали направлялись увечные и больные, не подлежащие возвращению в строй.
Я. В. Виллис (Джеймс Уэйлн) - действительный тайный советник, баронет и сир, лейб-медик, доктор медицины и хирургии, почетный член Петербургской академии наук, будучи президентом Медико-хирургической академии, в 1806 г. издал "Краткое наставление о важнейших хирургических операциях". Это было первое отечественное руководство по военно-полевой хирургии, в котором рекомендовались вполне рациональные способы лечения огнестрельных ран. Я. В. Виллие стал выдающимся организатором помощи раненым во время Отечественной войны 1812 г., являлся медицинским инспектором русской армии. Он считал, что огнестрельные раны зашивать нельзя, так как при этом создается недостаточный отток из раны, что способствует развитию "раздражения" тканей, т. е. нагноения. При участии Виллие к концу войны в русской армии была разработана прогрессивная для своего времени система оказания медицинской помощи раненым, изложенная в "Положении для временных военных госпиталей при большой действующей армии". В 1823 г. он основал "Военно-медицинский журнал".
В Отечественную войну 1812 г. в русской армии было всего 768 врачей, окончивших в основном Петербургскую медико-хирургическую академию. Большую работу по оказанию помощи раненым проводил профессор медицинского факультета Московского университета Е. О. Мухин , который первым использовал метод препаровки на замороженных трупах, развитый впоследствии Н. И. Пироговым, первым в отечественной медицине представил основные положения рефлекторной теории. В книге "Первые начала костоправной науки" (1806) Е. О. Мухин изложил основы учения о травмах, методы вправления вывихов, лечения переломов и иммобилизации конечностей. Ему принадлежат гениальная работа "Рассуждение о средствах и способах оживотворять утопших, удавленных и задохшихся" (1805), "Описание хирургических операций" (1807), "Курс анатомии" (1818).
Опыт Отечественной войны 1812 г. и последующие разработки были обобщены Л. Я. Наумовичем в "Руководстве по лечению огнестрельных ран по правилам, предлагаемым знаменитыми хирургами в Европе" (1822).
Хирурги русской армии в начале XIX в. уже довольно ясно представляли себе особенности строения огнестрельной раны. Так, Иван Федорович Буш (1771 - 1843), возглавивший первую кафедру хирургии Петербургской медико-хирургической академии, описал особые свойства огнестрельной раны. В своей книге И. Ф. Буш (1814) писал, что "огнестрельная рана, или прострелина, есть сильно ушибленная, с размозжением коснутых частей сопряженная рана".
Еще более отчетливо описаны характерные особенности огнестрельной раны в книге Акима Чаруковского "Военно-походная медицина", вышедшая в 1836 г.: "... действие насилия при таких ранах простирается далеко кверху, сжимает, ушибает и разминает ближний цельные части, вследствие чего скоро развивается воспаление, переходящее в омертвение".
Илья Васильевич Буяльский (1789-1866) издал "Анатомо-хирургические таблицы" - первый в России оригинальный атлас по оперативной хирургии, в котором дано наглядное изображение многих оперативных пособий при различных хирургических заболеваниях и повреждениях.
Становление военно-полевой хирургии как подлинно научной дисциплины связано с именем Н. И. Пирогова . Его перу принадлежит две книги, полностью посвященные военно-полевой хирургии: "Начала обшей военно-полевой хирургии" (1866) и "Военно-врачебное дело и частная помощь раненым во время войны в Болгарии 1877-1878 гг." (1879), а также "Отчет о посещении военно-санитарных учреждений в Германии, Лотарингии и Эльзасе" (1871).
Пирогов прежде всего исходил из положения, что условия, в которых приходится работать хирургам на войне, характеризуются массовостью хирургической работы (войны, по определению Пирогова, представляют травматическую эпидемию). В числе мероприятий при оказании помощи раненым Пирогов первое место отводил сортировке, считая, что "привилегия сортировки раненых и равномерное распределение врачебной деятельности на всех раненых на перевязочном пункте гораздо важнее, чем все впопыхах и суматохе произведенные операции, от которых выживают только немногие".
Гениально простое пироговское распределение раненых на группы по срочности и характеру требующейся помощи применялось и применяется во всех армиях мира. Пирогов создал учение о боевых травмах вообще и об огнестрельных ранениях в особенности, об общей и местной реакции организма на травму.
Н. И. Пирогов дал классическое описание травматического шока, которое и сейчас цитируется в учебниках как непревзойденное по точности, образности и полноте отражения клинической картины этого тяжелого осложнения огнестрельных ран.
В 1847 г. при осаде аула Салты К. И. Пирогов впервые применил наркоз на войне в виде ингаляций хлороформа и ректального введения эфира. Эфирный наркоз ознаменовал начало новой эпохи в развитии военно-полевой хирургии, значительно расширил хирургические возможности. В 1854 г. он первым использовал гипсовую повязку на театре военных действий в Севастополе как средство транспортной и лечебной иммобилизации, что дало возможность расширить показания к сберегающему конечности лечению раненых и существенно ограничить первичные ампутации, которые считались основной операцией при огнестрельных переломах костей и повреждениях суставов.
Пироговские идеи плановой подачи помощи пострадавшим, создания резервного маневренного коечного фонда, обучения личного состава приемам само- и взаимопомощи, привлечения женщин к оказанию медицинской помощи на войне и многое другое получили дальнейшее творческое развитие, в том числе и в современных условиях.
За три года до опубликования Листером учения об антисептике Н. И. Пирогов на клиническом опыте установил роль инфекции ("миазмов") в развитии осложнений ран (1864). "Гнойное заражение распространяется не столько через воздух, который делается явно вредным при скучивании раненых в закрытом пространстве, сколько через окружающие раненых предметы: белье, матрацы, перевязочные средства, стены, пол и даже санитарный персонал". Он считал, что одна антисептика еще не решает проблемы. По этому поводу Н. И. Пирогов писал: "Кто покроет рану только снаружи антисептической повязкой, а в глубине даст развиться ферментам и сгусткам крови в размозженных и ушибленных ранах, тот совершит только половину дела, и притом самую незначительную". С другой стороны, он полагал, что применение антисептического метода позволит значительно расширить хирургическую деятельность на передовых этапах эвакуации.
Знамениты и фундаментальные исследования Н. И. Пирогова по хирургическом анатомии кровеносных сосудов, что дало в руки хирургов ключ к предупреждению кровотечении во время оперативных вмешательств.
Великие открытия, сделанные в XIX в., оказали существенное влияние на дальнейшее развитие военно-полевой хирургии. Среди этих открытий большое значение имеют работы английского хирурга Д. Листера - создателя антисептического метода, применявшегося и при лечении огнестрельных ран. Предложенный метод лечения ран заключался в распылении раствора карболовой кислоты над раной и закрытии ее повязкой, пропитанной тем же раствором.
Одним и известных предшественников Листера был венгерский врач Игнаций Земмельвейс (1818-1865), который настойчиво и горячо доказывал своим современникам, что причиной инфекционных осложнений служит "разложившееся животное существо", которое может переноситься из раны в рану различными путями, главным образом руками хирургов. Земмельвейс настойчиво призывал акушеров и хирургов мыть руки перед исследованием рожениц. Это же пропагандировал в Англии Оливер Гольмс (1808-1894).
Метод Листера нашел широкое признание в России, причем можно уверенно утверждать, что для русских врачей он не явился неожиданностью. Это подтверждается тем, что в русской армии еще в 184S г. вышло "Наставление о предупреждении и прекращении госпитального антонова огня", в котором в форме уставных положений были изложены обязательные требования, безуспешно пропагандировавшиеся в Западной Европе еще спустя 12 лет. Например, и § 1 сказано: "Вообще при нечистых ранах фельдшера и служители, занимающиеся перевязкой, должны обмыть руки свои щелоком, а инструменты уксусом... Требуется, чтобы страждущие обширными, сильно гноящимися язвами лежали совершенно отдельно от прочих... Бинты и компрессы, запятнанные гноем, складывать в горшки, выносить из палат, пересыпать золою, облить кипятком и, дав постоять в удобном месте сутки, выварить, обмыть водою, просушить и потом отдавать в мытье... Корпию, снятую с ран и язи, собирать в таз, а не бросать на пол, немедленно выносить из палат и сжигать, самый же таз обмыть и вычистить золою с песком".
Группа русских хирургов (К. К. Рейер, Н. В. Склифосовский, С. П. Коломнин ) впервые применили антисептический метод при оказании помощи раненым на театре военных действий во время русско-турецкой войны 1877-1878 гг. Пользуясь листеровским методом, К. К. Рейер начал практиковать ранние активные вмешательства при ранениях, заключавшиеся и рассечении огнестрельной раны, удалении из нее инородных тел, костных осколков и рациональном дренировании. В этих операциях К. К. Рейера заложена идея первичной хирургической обработки ран. В дополнение к этой идее большое значение в лечении ран имела предложенная В. Я. Преображенским (1894) "физическая антисептика", основанная на организации непрерывного активного оттока раневого отделяемого, что достигалось применением гигроскопических марлевых дренажей. Активный и непрерывный отток раневого секрета способствовал удалению из раны микробов и токсинов. Этот метод широко использовался при лечении ран и не потерял своего значения до настоящего времени.
Однако консервативное направление в лечении огнестрельных ран, поддержанное и развитое Ф. Эсмархом и Э. Бергманом , продолжало господствовать длительное время в Западной Европе. Ф. Эсмарх - автор и пропагандист индивидуального перевязочного пакета (1876) считал, что если рана будет прикрыта асептической повязкой, предохраняющей ее от вторичного загрязнения, то она может зажить без всякой хирургической обработки.
Э. Бергман, основываясь на собственных наблюдениях над пулевыми ранениями, еще в период франко-прусской воины 1870- 1871 гг. утверждал, что огнестрельные раны практически стерильны и поэтому активные хирургические вмешательства при свежих ранениях следует предпринимать только по специальным показаниям (например, с целью остановки кровотечения).
Концепция Бергмана получила большое распространение, а развитие асептики усилило это консервативное направление а военно-полевой хирургии. Главную задачу при оказании помощи раненым эти хирурги усматривали прежде всего в защите раны от вторичной инфекции. На этой основе возник известный постулат: первичная повязка решает судьбу раненого. Всеобщее признание консервативных воззрений Бергмана с вытекающим из них отказом от активных вмешательств при свежих ранениях, несмотря на успехи асептики и антисептики, подводило теоретическую базу под эвакуационную систему работы военно-медицинской службы.
Даже при проникающих ранениях живота хирурги предпочитали воздерживаться от операции отчасти вследствие того, что эти раненые поздно попадали в руки хирургов, отчисти из-за отсутствия условий для госпитализации, а также в результате распространения ошибочных взглядов Реклю о наступающей якобы "закупорке" отверстия в полом органе при его ранении выпавшей слизистой оболочкой.
Изобретение бездымного пороха привело к значительному усовершенствованию ручного огнестрельного оружия в течение последней четверти XIX столетия. Калибр новых магазинных винтовок, принятых на вооружение в большинстве армии мира, уменьшился почти вдвое (с 12-13 до 6-8 мм), увеличилась их скорострельность. Ранения оболочечной малокалиберной тупоконечной пулей цилиндрической формы характеризовались точечным входным и небольшим выходным отверстиями и при выстрелах со средних и дальних дистанций сравнительно незначительным разрушением тканей по периферии раневого канала. Контраст между ранами, причиняемыми новыми малокалиберными пулями, и ранами, наблюдавшимися в прежние войны, был в ряде случаев столь разителен, что новые пули во время англо-бурской войны 1899-1902 гг. приобрели репутацию "гуманных", а пулевые ранения стали называть "благоприятными", так как в условиях открытой степной местности они наносились преимущественно со значительных расстояний, а жаркий сухой климат Африки часто способствовал быстрому заживлению под струпом.
В русско-японскую войну 1904-1905 гг. в оказании медицинской помощи раненым превалировал принцип "эвакуации прежде всего". Даже при проникающих ранениях живота хирурги предпочитали воздерживаться от операций. Проводилось преимущественно лечение уже возникших инфекционных осложнений ран. Помощь раненым по сути была сведена к десмургии. Процент оперированных был крайне низок, зато процент летальности и осложнений - чрезвычайно высок. Так случилось, что в России, давшей миру Н. И. Пирогова, имевшей свою военно-медицинскую академию с блестящими, вошедшими в мировую историю хирургами, к началу войны с Японией не было опытных, подготовленных военно-полевых хирургов.
Дело в том, что ни президент Медико-хирургической академии, ни Н. И. Пирогой в свое время не могли добиться введения преподавания военно-полевой хирургии в академии. Только с 1881 г. проф. С. П. Коломин начал чтение курса военно-полевой хирургии, но преподавание было сугубо теоретическим, своей клиники не было. В 1894 г. чтение курса военно-полевой хирургии было передано на кафедру десмургии крупнейшему ортопеду Г. И. Турнеру, но он не имел опыта в военно-полевой хирургии. В таких условиях военные врачи - выпускники академии не получали надлежащей полготовки по военно-полевой хирургии, что и дало горькие плоды во время русско-японской войны. Лишь в 1924 г. вводится самостоятельный курс военно-полевой хирургии в Военно-медицинской академии, а самостоятельная кафедра была организована в 1931 г. под руководством В. А. Оппеля.
Однако не следует думать, что "эвакуация во чтобы то пи стало", как очень часто называют систему, господствовавшую во время русско-японской войны, означала вообще полный отказ от всякой медицинской помощи. Главный хирург русских армий в Манчжурии профессор Р. Р. Вреден в условиях сложившейся обстановки требовал выделения категории раненых, которым должна быть оказана помощь по жизненным показаниям. Он применял сортировку раненых, пользуясь цветными талонами с обозначением срочности оказания помощи и пункта направления, и все же требовал выполнения первичной хирургической обработки раненых с огнестрельными переломами конечностей.
Первая мировая война (1914-1918), характеризовавшаяся значительным увеличением числа потерь и резким преобладанием осколочных ранений, сопровождавшихся при окопном характере боев массивным загрязнением ран землей, уже в первые месяцы выявила полную несостоятельность тех принципов, на которых строилась организация хирургической помощи раненым. "Консервативный принцип" в военно-полевой хирургии и первый период мировой войны привел к огромному распространению раневой инфекции среди раненых вплоть до самых тяжелых ее форм. Все более и более очевидной становилась несостоятельность консервативного отношения к огнестрельной ране.
На основании многочисленных наблюдений и тщательных микробиологических исследований профессор Военно-медицинской академии Н. Н. Петров в 1915 г. опроверг положение о стерильности огнестрельных ран и сформулировал тезис о первичном (в момент ранения) микробном их загрязнении. В связи с этим начались поиски эффективных методов борьбы с раневой инфекцией.
Наряду с увлечением разнообразными антисептическими средствами в сознание хирургов постепенно проникла мысль о необходимости раннего активного хирургического вмешательства в большинстве случаев ранений.
Начиная с 1915 г. это вмешательство - первичная хирургическая обработка - заключалось преимущественно в более или менее широком рассечении раны, удалении доступных инородных тел и рациональном дренировании раны с применением различных антисептических средств. Цель такой операции заключалась в создании условий для наиболее благоприятного исхода неизбежно возникающего инфекционного осложнения раны. В течение войны идея первичной хирургической обработки ран претерпела дальнейшее развитие, и хирурги все чаще стали практиковать наряду с рассечением раны иссечение мертвых тканей ("стерилизацию раны ножом"), стремясь обеспечить неосложненное заживление раны вторичным натяжением. В связи с благоприятными результатами, полученными при достаточно полном иссечении мертвых тканей, часть хирургов (преимущественно французских) стали применять (в ряде случаев небезуспешно) отсроченный и даже первичный шов огнестрельной раны, добиваясь заживления ее первичным натяжением.
Однако опыт двух лет войны (1914-1916) заставил также частично пересмотреть хирургическую тактику у раненных в живот. В очерках полевой хирургии "Первая помощь при огнестрельных ранениях" И. А. Голяницкого под редакцией С. И. Спасокукоцкого (1916) уже вырисовываются организационные указания о хирургической тактике при огнестрельных повреждениях живота: "Сквозное пулевое ранение может самостоятельно, без вмешательства кончиться если не выздоровлением, то во всяком случае локализацией воспалительного процесса - местным перитонитом. И следовательно, при отсутствии угрожающих симптомов (ухудшение пульса, рвота, вздутие живота) не требует оперативного вмешательства. Во всех остальных случаях, если установлена перфорация кишок, необходимо немедленное оперативное вмешательство". Однако к концу первой мировой войны в русской армии только В. А. Оппель и Н. Н. Бурденко прибегали к ранним оперативным вмешательствам при огнестрельных ранениях брюшной полости и получили значительное улучшение исходов ранений по сравнению с консервативными методами лечения.
К исходу 1915 г. во французской армии наметилась тенденция отхода от консерватизма при лечении огнестрельных ранений живота. Парижское хирургическое общество обратилось и военно-санитарные органы с предложением о необходимости систематического раннего оперативного вмешательства при ранениях живота. В итоге ранняя лапаротомия стала к концу войны единственно обоснованным методом лечения при проникающих ранениях живота. Таким образом, активная хирургическая тактика получила наибольшее распространение в армиях Антанты. Переход же к новым принципам лечения в армии царской России официально не был осуществлен в течение войны вследствие косности, отсталости и многоведомственности военно-медицинской службы, руководимой лицами, не имеющими медицинского образования.
В то же время передовая хирургическая мысль России, активное выступление на страницах периодической печати ведущих специалистов узаконили четкую тактику активного хирургического лечения больных с закрытыми повреждениями внутренних органов.
Уже в 1902 г. в многотомном руководстве "Русская хирургия" А. А. Кальян, Г. Ф. Цейдлер, А. В. Мартынов писали, что "общепринятый взгляд в настоящее время таков, что если можно диагностировать кровотечение из поврежденных сосудов или ранение кишки, то следует немедленно приступить к операции, т. е. к чревосечению. Если же признаки повреждения кишки неясны, остаются сомнения в ранении их, то следует ждать симптомов проявления перитонита или нарастающего внутрибрюшного кровотечения".
Г. Тильманс, Ф. А. Рейн (1914) и некоторые другие хирурги даже в сомнительных случаях настоятельно рекомендовали пробное чревосечение. Прогрессивную роль в диагностике повреждений полых и паренхиматозных органов имела предложенная в 1891 г. Микуличем диагностическая пункция брюшной полости.
Горячим пропагандистом активного направления в военно-полевой хирургии был выдающийся русский хирург В. А. Оппель , действительный статский советник, ординарный профессор, доктор медицины.
Он же стал организатором и первым начальником первой в мире кафедры военно-полевой хирургии (8 августа 1931 г.), открытой в Военно-медицинской академии. В. А. Оппель одним из первых еще в начале войны начал применять первичную хирургическую обработку огнестрельных рай и весьма настойчиво пропагандировал ранние операции при проникающих ранениях живота. В отличие от принятой тогда повсеместно эвакуационной системы, которая исключала возможность производства ранних хирургических вмешательств, В. А. Оппель предложил в 1916 г. систему "этапного лечения раненых". В основу этой системы была положена чрезвычайно важная идея о неразрывной связи между лечением и эвакуацией, а хирургическая помощь была максимально приближена к раненым. Основным элементом системы этапного лечения признавалась сортировка раненых, которая, по мнению В. А. Оппеля, должна была начинаться на полковых перевязочных пунктах и обеспечивать основную задачу этапного лечения, создающего условия для того, чтобы "раненый получал такое хирургическое пособие, тогда и там, где и когда в таком пособии обнаружена необходимость". Система В. А. Оппеля не отрицала значения эвакуации, а заменяла принцип "эвакуации прежде всего" принципом сочетания эвакуации с лечением.
Система этапного лечения раненых была творчески развита советскими военными врачами и официально регламентирована в "Руководстве по санитарной эвакуации в РККА" в 1929 г.
К. Ланлштейиером (1900) и Я. Янским (1907) открываются и классифицируются группы крови, и впервые переливание кроки с учетом групповой принадлежности произвел в нашей стране В. Н. Шамов в 1919 г. Он же первым перелил и трупную кровь.
В 1905 г. была узаконена торакотомия как оперативный чресплевральный доступ, произведены первые успешные ушивания ран сердца, выполнены единичные операции на легких, разработаны и предложены некоторые методы лечения эмпиемы плевры. Эти хотя и единичные, но обнадеживающие результаты позволили Г. Ф. Цейдлеру , Л. Г. Стуккею , В. В. Лаврову (1910) настойчиво высказываться в пользу активной хирургической тактики при ранениях груди. Однако в первую мировую войну лечение раненных в грудь оставалось почти исключительно консервативным. Общая летальность у этой категории пострадавших достигала 60 %. Такое положение сохранялось в основном до 30-х годов нашего столетия.
Хотя систематизированных и обобщенных материалов, основанных на опыте первой мировой войны, не было, тем не менее, появилось несколько работ, основанных на личном опыте авторов - участников войны. Так, уже в 1927 г. был издан учебник "Краткий курс военно-полевой хирургии", написанный доцентом Военно-медицинской академии Э. Ю. Остен-Сакеном, в 1931 г. - большой и обстоятельный учебник, основанный на опыте первой мировой войны, написанный профессором Томского университета А. А. Опокиным , в 1932 г. в Военно-медицинской академии был издан "Краткий учебник военно-полевой хирургии" под редакцией С. С. Гирголава, Г. И. Турнера и С. П. Федорова .
Развитие военно-полевой хирургии начало XIX - XX вв. Продолжение.
В 1934 г. на I Всероссийской конференции хирургов, посвященной вопросам военно-полевой хирургии, были обоснованы основные принципы сортировки раненых и сформулирован объем хирургической помощи для этапов медицинской эвакуации войскового района. Программный доклад "Современные методы лечения ран" был сделан С. С. Гирголавом. В докладе была подчеркнута необходимость производить первичную хирургическую обработку в ранние сроки. В докладе С. И. Баиайтиса вопросы лечения огнестрельных ран увязывались с элементами организации хирургической работы в полевых условиях.
Этим же проблемам был специально посвящен 3-й Всесоюзный съезд хирургов, что имело важнейшее значение для привлечения внимания широкой врачебной общественности к организации хирургической помощи раненым на войне. В качестве главного принципа организации хирургической помощи раненым на войне была принята система "этапного лечения", основные черты которой, как говорилось выше, были предложены В. А. Оппелем еще в 1916 г.
Опыт хирургической работы и войне с Японией в 1938 г. в районе озера Хасан и на реке Халхин-Гол в 1939 г., обобщенный М. Н. Ахутиным , дал возможность проверить и подтвердить ряд важных принципов военно-полевой хирургии.
М. Н. Ахутин, генерал-лейтенант медицинской службы, член-корреспондент АМН, заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор в воинском звании "бригврач", много сил отдал развитию военно-полевой хирургии.
По мнению М. Н. Ахутина (1938), единственным эффективным средством спасения раненых в тот период были ранние оперативные вмешательства. Это касалось в первую очередь целесообразности проведения ранней первичной хирургической обработки ран и необходимости отказа от наложения первичного шва на огнестрельную рану. Первичный шов огнестрельной раны применяли лишь по строго ограниченным показаниям (при ранениях груди с открытым пневмотораксом, после лапаротомий, при ранениях лица). Под руководством М. Н. Ахутина стала широко применяться активная тактика ушивания открытого пневмоторакса на основе принятых в 1934 г. решений конференции военно-полевых хирургов страны. Это позволило снизить летальность при проникающих ранениях груди до 26,9 %,
Подтвердились возможность приближения квалифицированной хирургической помощи к району боевых действий при ее массовом оказании на дивизионных медицинских пунктах и в хирургических госпиталях первой линии.
Было установлено, что результаты оперативного вмешательства у раненных в живот строго зависят от сроков доставки с места происшествия в операционную. В связи с этим уже во время военных действий у озера Хасан были приняты все меры, чтобы эту категорию раненых оперировать в войсковом районе. Данные М. Н. Ахутина (1938), возглавляющего хирургическую службу в этом районе, четко подтвердили выработанное коллективное мнение о ранних оперативных вмешательствах при огнестрельных ранениях живота как единственном эффективном средстве спасения раненых (у оперированных в войсковом районе летальные исходы наблюдали в 45 %, а в госпиталях — в 75 % случаев). Одновременно были уточнены некоторые особенности клинической картины при ранениях в живот и развитии инфекционных осложнений.
Было также установлено, что в отличие от условий мирного времени в период боевых действий все клинические проявления при ранениях живота развиваются крайне быстро. М. Н. Ахутин писал: "Наблюдая раненных в живот, я убедился, насколько быстро в военной обстановке развиваются у них явления диффузного поражения брюшины. Я знаю много случаев в мирной обстановке, когда, несмотря на прободение желудка и кишечника, больные в первые часы чувствовали себя настолько хорошо и объективные изменения были так малы, что иногда вводили в заблуждение хирургов, которые даже не находили показании к операции".
Еще больший опыт был приобретен во время войны с Финляндией (1939- 1940) (главный хирург фронта П. А. Куприянов , армейские хирурги-консультанты С. И. Банайтис , В. И. Попов и Н. Н. Еланский ), когда были сделаны важные выводы в отношении организации квалифицированной и специализированной хирургической помощи раненым. Все недочеты и положительные стороны хирургического опыта, полученного в боевых столкновениях до Великой Отечественной войны, были всесторонне изучены. Результатом этого было создание "Временной инструкции по военно-полевой хирургии", вышедшей пол редакцией П. А. Куприянова.
П. А. Куприянов - академик АМН и вице-президент АМН, заслуженный деятель науки, Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской премии, генерал-лейтенант медицинской службы. Автор более 200 работ, посвященных вопросам оперативной и военно-полевой хирургии. Под его руководством было создано уникальное издание "Атлас огнестрельных ранений" в 10 томах. Он являлся редактором 9-10 томов "Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1940 -1945 гг.". Написанный им и С. И. Банайтисом "Краткий курс военно-полевой хирургии" послужил важным пособием для хирургов но время Великой Отечественно» войны, когда он являлся главным хирургом Северно-Западного направления, а затем Ленинградского фронта.
Генерал-майор медицинской службы С. И. Банайтис был действительным членом АН Литовской ССР, членом-корреспондентом АМН СССР. Он опубликовал множество работ преимущественно по военно-полевой хирургии и травматологии. Наиболее известны из них "Краткий курс военно-полевой хирургии" (1942) (совместно с П. А. Куприяновым); "Военно-полевая хирургия по опыту Великой Отечественной войны (Записки главного хирурга Западного и 3-ю Белорусского фронтов") (1946); "Травматический шок в эксперименте, клинике и практике военно-полевой хирургии" (1948); "Курс лекций по военно-полевой хирургии" (1952); "Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (острый живот)" (1952); "Травматический шок, его патогенез, предупреждение и лечение" (1953) (совместно с И. Р. Петровым).
В. И. Попов - профессор, генерал-майор медицинской службы. Им опубликовано более 150 работ по вопросам военно-полевой хирургии, травматического и анафилактического шока, лечения комбинированных поражений, хирургической инфекции.
Этими выдающимися хирургами было установлено, что оказание хирургической помощи раненым с проникающими ранениями черепа, с повреждениями глаз, ЛОР - органов и челюстно-лицевой области может быть без угрозы для жизни отнесено на более позднее время и осуществляться в специализированных госпиталях армейского и фронтового тыла. Отрицательные результаты применения первичного шва огнестрельной раны на этот раз подтвердились на весьма значительном числе наблюдений, и это потребовало принятия более решительных мер для ограничения деятельности его сторонников. Применение первичного шва было запрещено официальной директивой.
Важным шагом вперед явилось и внедрение пункционного удаления крови из плевральной полости при гемотораксе, начиная с 4-5-го дня после ранения. Для борьбы с шоком впервые было начато применение вагосимпатической блокады, которая выполнялась, однако, за пределами лечебных учреждений войскового района.
Предвоенный опыт был обобщен в "Инструкции по неотложной хирургии" под редакцией Н. Н. Бурденко, С. А. Колесникова, Е. И. Смирнова (1940), в которой даны четкие рекомендации по хирургической тактике у раненных в живот. Всех раненых предполагалось путем сортировки распределять на три группы по срокам оказания помощи: I) раненые, нуждающиеся в срочных неотложных операциях; 2) раненые, нуждающиеся в срочных операциях, но без показаний неотложности: без явных симптомов прободения и кровотечения и прибывшие в тяжелом состоянии шока, но без явлений внутреннего кровотечения. Эти раненые подлежали наблюдению и консервативному лечению а течение 2-3 ч; 3) раненые с относительными показаниями для производства оперативных вмешательств: при поверхностных непроникающих ранениях покровов и глубоких ранениях покровов без явных признаков ранении полости живота (например, поясничная область). Методом выбора операционного доступа устанавливалась срединная лапаротомия.
В инструкции были даны указания по хирургической тактике при ранениях полых и паренхиматозных органов. В качестве основных методов хирургического пособия рекомендовались ушивание ран кишки, тампонирование ран печени, спленэктомия, нефрзктомия. Особое внимание уделялось соблюдению методов асептики и антисептики, дренированию брюшной полости и ушиванию ран передней брюшной стенки.
Таким образом, тщательный анализ результатов использования советской военно-медицинской доктрины и уточнение отдельных моментов оказании помощи позволили к началу Великой Отечественной войны выработать стройную систему рекомендаций по лечению раненных в живот, которые были изложены в "Указаниях по военно-полевой хирургии" - своде законов хирургии военного времени, что способствовало усвоению единых принципов и правил хирургической деятельности во время войны. В этом документе нашли отражение существенные поправки к разработанным ранее принципам лечения огнестрельных ранений живота.
Дальнейшее развитие военно-полевая хирургия получила и период оказания хирургической помощи раненым в Красной Армии во время Великой Отечественной войны (1941 - 1945). Хирургическую службу Красной Армии возглавлял академик Н. Н. Бурденко.
П. Н. Бурденко , академик АМН и первый президент АМН СССР, Герой Социалистического Труда, генерал-полковник медицинской службы, в предвоенные годы опубликовал серию статей, освещающих методику хирургической обработки ран, монографию "Характеристика хирургической работы в войсковом районе", в которой развил идею о необходимости организации специализированной помощи в военное время. Под редакцией Н. Н. Бурденко а июле 1941 г. был опубликован официальный документ, регламентирующий хирургическую помощь па войне, - "Указания по военно-полевой хирургии". В первые голы применения антибиотиков в ряде работ Н. Н. Бурденко: "3 письма фронтовым хирургам о пенициллине" - сформулированы основные принципы рациональной антибиотикотерапии, которые остаются незыблемыми до настоящего времени. В октябре 1946 г. на 25-м Всесоюзном съезде хирургов был представлен доклад Н. Н. Бурденко "Современная проблема о ране и лечении". В нем подведены итоги многолетней деятельности и освещен опыт лечения раненых и больных во время Великой Отечественной войны.
Таким образом, научно обоснованная система лечения раненых и больных была создана как сочетание науки и искусства в лечении огнестрельных ран, ожогов, обморожений. При этом много внимания было уделено организации хирургической помощи в изменившихся условиях, подчеркивалась необходимость сортировки раненых, соблюдения принципов этапного лечения с эвакуацией по назначению, определению объема хирургической помощи на этапах эвакуации в зависимости от боевой обстановки. Подчеркивалась также необходимость приближения подразделений, оказывающих помощь раненым, к месту боевых действий.
Уже в феврале 1942 г. начальником ГВМУ Е. И. Смирновым и его советниками - главным хирургом Красной Армии Н. Н. Бурденко, его заместителями проф. В. Н. Шамовым, С. С. Гирголавом, В. С. Левитом, а также главным хирургом ВМФ проф. Ю. Ю. Джанелидзе была сформулирована военно-медицинская доктрина.
Непосредственно на фронтах работой хирургов руководили главные специилисты, как правило, авторитетные ученые, среди которых могут быть названы профессора М. Н. Ахутин, С. И. Банайтис, Е. А. Бок, А. А. Вишневский, Н. Н. Еланский, И. А. Криворотой, П. А. Куприянов, А. А. Казанский, П. Н. Напалков, В. И. Попов и др. Хирургическая деятельность на Военно-Морском Флоте осуществлялась под руководством Ю. Ю. Джанелидзе и хирургов флотов - Д. А. Арапова, И. Д. Житнюка, М. С. Лисицына, Б. А. Петрова, Б. В. Лунина, Е. В. Смирнова.
Лечебно-профилактическая деятельность медицинской службы Красной Армии во время Великой Отечественной войны строилась на основе системы этапного лечения с эвакуацией по назначению. Последняя оказалась возможной благодаря организации специализированной медицинской (хирургической) помощи, начиная с армейских госпиталей.
Фундаментом системы этапного лечения раненых явились единые, обязательные для всех принципы лечения, основанные на признании того, что большинство пострадавших нуждаются в возможно более раннем активном хирургическом лечении.
Реализация этой плодотворной идеи дала весьма положительные результаты в борьбе с инфекцией огнестрельных ран, так как было установлено, что первичная хирургическая обработка ран при наличии показаний должна производиться независимо от времени, прошедшего с момента ранения, даже при развившейся раневой инфекции, поскольку она является не только средством профилактики развития инфекции, но и методом лечения гнойной раны.
С середины войны получили большое развитие методы вторичного закрытия огнестрельных ран (преимущественно вторичные швы), что в немалой степени способствовало сокращению сроков лечения раненых.
В этот период были разработаны организационные вопросы отдельных видов специализированной помощи. Нейрохирургическая помощь под руководством В. Н. Шамова ранее других специальностей в организационном отношении оформилась в довольно четкую систему, в которой действовали специализированные госпитали для раненных в голову, шею и позвоночник, а в последующем - и для раненых с повреждением периферических нервов. В системе специализированной помощи выделились в самостоятельные разделы лечение раненных в ЛОР-органы, в челюстно-лицевую область и раненых с повреждением глаз. Главными организаторами этих видов специализированной помощи были В. И. Воячек, Д. А. Энтин и Б. Л. Поляк . В формировании специализированной торакоабдоминальной и ортопедотравматологической помощи практически участвовали все фронтовые и армейские хирурги, а также С. С. Юдин, Н. Н. Приоров и С. А. Новотельной .
Становление специализированной урологической помощи на фронтах проходило при активном участии кафедры урологии, руководимой профессором Военно-медицинской академии А. И. Васильевым . В разработку основ специализированной помощи при ранениях сосудов существенный вклад внес Б. В. Петровский .
Совершенствование организационно-технического обеспечения оперативных вмешательств шло параллельно с отработкой многих деталей оперативной техники на различных органах брюшной полости. Оперативно-технические приемы на отдельных органах живота находились в тесной связи с особенностями патологии огнестрельной травмы. Размеры оперативных вмешательств определялись, с одной стороны, распространенностью и локализацией повреждения в органе, с другой - принципиальным стремлением ограничить по мере возможности размер вмешательства, сократив его продолжительность и уменьшив травматичность.
В случаях ранений тонкой кишки в 81,7 % наблюдений ушивали раны, в 17,9 % производили резекцию кишки и в 0,4 % выводили кишку из брюшной полости. При ранении толстой кишки у 72.7 % пострадавших выполняли ушивание ран, у 1,8 % - резекцию и в 25,5 % наблюдений накладывали противоестественный задний проход. В случаях операций на печени чаше всего производили тампонаду раны сальником на ножке и наложение швов. Следует обратить внимание, что при повреждении селезенки спленэктомня составила только 48,7 %, ушивание ран - 26,8 % и в 24,5 % случаев использованы различные комбинации консервативных приемов па поврежденном органе. При повреждениях почки ограничивались органосохраняющимн операциями.
"Можно констатировать, - писал С. И. Банайтис, - что массовый охват оперативной помощью раненных в живот, продемонстрированный работой войсковых хирургов Красной Армии на протяжении Великой Отечественной войны, является в количественном и качественном отношениях беспрецедентным в истории военно-полевой хирургии". Усовершенствование этапного лечения, техники оперативных вмешательств и консервативных методов лечения на основе накопившегося опыта определило динамику улучшения исходов ранений живота. Четко организованная система переливания крови, широкое применение сульфаниламидов и антибиотиков I поколения, внедрение в практику военно-полевой хирургии отсроченных первичных и вторичных швов, использование автомобильного и авиационного транспорта для эвакуации также способствовали улучшению результатов оказания помощи данному контингенту раненых.
На основании большого клинического опыта и тщательного изучения результатов патологоанатомических вскрытий было четко установлено, что шок и кровопотеря с одной стороны, и перитонит - с другой являются главными факторами, определяющими летальные исходы у раненных в живот в подавляющем большинстве случаев. Шок, кровопотеря и перитонит имели одинаковое значение как- причины летальных исходов у оперированных и кооперированных раненных в живот.
Накопленный опыт свидетельствовал, что развитие перитонита может быть эффективно предупреждено, если оперативное вмешательство предпринято на протяжении первых 12 ч после ранения. Улучшению результатов лечения раненных в живот в значительной степени способствовало применение а последние гиды войны усовершенствованной методики дренирования брюшной полости. При небольших сроках после ранения, перед оперативным вмешательством и в ближайшее время после него в целях борьбы с шоком и последствиями кровопотери основное значение придавалось переливанию крови; в более поздние сроки, когда основной задачей являлась борьба с перитонитом, преимущественно использовалось введение различных жидкостей.
В тактике лечения раненых с закрытым гемопневмотораксом или гемотораксом определенно сформировалось мнение о необходимости полного удаления крови из плевральной полости. В большинстве лечебных учреждений, опасаясь повторного кровотечения из расправленного легкого, удаление крови производили пункционным способом, начиная со 2-3-го дня после поступления пострадавших. При этом аспирировали однократно не более 300-500 мл, заполняя освободившуюся полость плевры воздухом. При открытом пневмотораксе, составляющем 33,2 % всех проникающих ранений груди, на протяжении всей войны в основном сохранялась однотипная тактики - иссечение раны и ушивание ее до герметизма двухэтажными швами.
Вмешательства же на поврежденных органах и даже ревизия плевральной полости с целью удаления инородных тел вообще не предусматривались и многими считались опасными для жизни и условиях местной анестезин. Кровоточащие раны сердца и легкого, таким образом, оставались не тронутыми хирургом и выявлялись лишь после гибели пострадавшего.
Вместе с тем разрушенная легочная паренхима у раненых, ослабленных кровопотерей, служила субстратом для бурного развития плевральной инфекции. Свободно лежащие в полости плевры крупные инородные тела, кровь и фибрин еще больше способствовали возникновению эмпием, число которых достигало 26.2%.
Параллельно с развитием торакальной и абдоминальной хирургии постепенно накапливался опыт лечения и торакоабдоминальных ранений. Своеобразным итогом работы военных медиков явился обобщенный профессором А. Ю. Созон-Ярошевичем в 12-м томе "Опыта Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг." (1951) раздел, посвященный торакоабдоминальным ранениям. Им же была написана обстоятельная монография " Торакоабдоминальные ранения" (Созон-Ярошевич А. Ю., 1945), сохранившая практическое и научное значение до настоящего времени. В своей работе автор дает объяснение тяжести сочетанных ранений груди и живота, описывает наиболее характерные симптомокомллексы этой травмы, предлагает классификацию торакоабдоминальных ранений
Рациональная хирургическая тактика по отношению к раненным в грудь, включавшая неотложное ушивание открытого пневмоторакса и раннюю эвакуацию кропи из плевральной полости, оказалась весьма эффективной и привела к заметному снижению частоты эмпием и уменьшению в 4 раза летальности по сравнению сданными периода первой мировой войны. Из числа раненных в живот, ранее относившихся к категории безнадежных, во время Великой Отечественной войны были оперированы 75-80 %, причем основная их масса была оперирована в ранние сроки. Легальность при этих тяжелейших ранениях снижалась на протяжении всей войны.
Очень важным вопросом военно-полевой хирургии является лечение легкораненых. Это определяется тем, что легкораненые - один из главных источников пополнения армии. В разработку принципов лечения легкораненых большой вклад внесла профессор В. В. Гориневская , сформулировавшая понятие "комплексное лечение легкораненых". В лечебный комплекс, помимо хирургического и медикаментозного лечения, обязательно включались физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура, трудотерапия, а также строевая, физическая и боевая подготовка.
Большое значение во время войны приобрела проблема борьбы с травматическим шоком. Изучение этой проблемы велось и непосредственно на фронте, где для этой цели создавались специальные бригады и группы. Наиболее плодотворно работали противошоковые группы под руководством М. Н. Ахутииа, С. И. Банайтиса и В. И. Попова. Одну из противошоковых бригад возглавлял видный советский физиолог А. Э. Асратян. Экспериментальная часть работы по проблеме травматического шока успешно велась в Военно-медицинской академии под руководством И. Р. Петрова.
Особое значение в лечении шока и кровопотери имело широкое применение переливания крови. Несмотря на то, что до войны было много сделано в интересах разработки этой проблемы, для военных условий потребовалось создание практически новой системы заготовки, снабжения, распределения, транспортировки и хранения консервированной крови в полевых условиях. Существенный вклад в разработку "службы крови" внесен В. Н. Шамовым, Н. И. Еланским, А Н. Филатовым, А. А. Богдасаровым .
С активной хирургической тактикой лечения раненных в конечности связано значительное снижение по сравнению с прошлыми войнами процента осложнений ран анаэробной газовой инфекцией и резкое сокращение числа ампутаций конечностей. П. А. Куприянов четко обосновал разделение швов огнестрельной раны на первичные и вторичные. Последние накладывали при уже развившихся грануляциях и после надежной ликвидации раневой инфекции.
Система оказания помощи и лечения раненых, действовавшая во время Великой Отечественной войны, постоянное совершенствование методов лечения ран позволили значительно снизить общую летальность среди раненых и добиться возвращения в строй 72,3 % лечившихся е госпиталях раненых, в то время как в первую мировую войну этот показатель не превышал 50 %.
После окончания Великой Отечественной войны 1941 - 1945 гг. был создан коллектив авторитетных ученых, которому было поручено изучение и обобщение опыта работы медицинской службы нашей армии. Результатом этого было издание многотомного труда под названием "Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 -1945 гг." Такое издание было осуществлено впервые. Кроме такого многотомного капитального издания, опубликовано много монографий, посвященных отдельным разделам военно-полевой хирургии. Среди них заслуживает права быть особо отмеченной монография И. В. Давыдовского "Огнестрельная рана человека". В этой монографии автор по существу сформулировал теорию строения и течения огнестрельных ран.
В первые послевоенные годы руководителем хирургической службы Советской Армии был назначен Н. Н. Еланский .
Выдающийся советский хирург. Герой Социалистического Труда, лауреат Государственной премии, заслуженный деятель науки, генерал-лейтенант медицинской службы профессор Н. Н. Еланский оставил яркий след в развитии отечественной хирургии. Участник первой мировой войны, организатор хирургического обеспечения войск на реке Халхин-Гол и в период советско-финляндской войоны, главный хирург фронта во время Великой Отечественной войны и главный хирург Советской Армии в послевоенные годы, Николай Николаевич всегда находился на передних рубежах отечествен ной хирургии. Проблемы массовых поражений и лечения больных с наиболее распространенными и тяжелыми формами хирургической патологии всегда являлись главными в его деятельности. Особое место среди исследований занимает выполненная им работа, посвященная изогемагглютинационным свойствам сыворотки кропи {книга опубликована а соавторстве с В. Н. Шамовым в 1923 г.). Выделение сыворотки для определения групп крови было крупной победой в истории развития переливания крови у нас в стране. Ряд лет Н. Н. Еланский сам приготовлял стандартные сыворотки для определения групп крови и рассылал их в различные города страны. Им же была написана первая в нашей стране монография "Переливание крови" (1926), в которой с исчерпывающей для того времени полнотой освещены вопросы теории и практики переливания кропи.
Огромный опыт военного хирурга позволил ему в первые месяцы Великой Отечественной войны выпустить в свет написанный по специальному заданию Наркомата обороны "Краткий курс по военно-полевой хирургии" (1941). Он хорошо известен всем врачам - участникам Великой Отечественной войны и многие годы являлся основным руководством для каждого военного хирурга.
Трудно переоценить вклад Н. Н. Еланского в развитие военно-полевой хирургии. Им разработаны показания к наложению первично-отсроченного и вторичного швов, методика лечения ран с применением антибиотиков. Большое внимание в трудах Н. Н. Еланского уделено вопросам лечения повреждений конечностей и их последствиям. Эти вопросы нашли отражение в XV и XVI томах многотомного труда "Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг.", редактором которых он являлся, а также в специальном сборнике "Металлический остеосинтез инфицированных переломов длинных трубчатых костей", вышедшем из руководимой им факультетской хирургической клиники им. Н. И. Бурденко.
Н. Н. Еланский разработал оригинальный метод лечения остеомиелита путем постоянного введения в очаг поражения раствора антибиотиков, подобранных в зависимости от чувствительности микрофлоры. В 1950 г. он описал своеобразную клиническую картину болезни лиц, подвергшихся длительному раздавливанию обломками зданий, глыбами грунта, и дал ей оригинальную трактовку, назвав это состояние травматическим токсикозом.
С 1956 г. под руководством главного хирурга МО СССР А. А. Вишневского военно-полевая хирургия получила повое направление в своем развитии.
А. А. Вишневский - академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской премии. Государственной премии СССР, генерал-полковник медицинской службы, автор более 380 научных работ, в том числе ряда монографий. Ранние его работы посвящены анатомическому обоснованию местной анестезии методом "ползучего инфильтрата".
В последующих публикациях дан анализ механизмов боли и действия новокаиновой блокады. Монография "Новокаиновая блокада и масляно-бальзамические антисептики как особый вид патогенетической терапии" (1952), написанная совместно с А. В. Вишневским, является итогом многолетних исследовании роли нервной трофики и патогенезе ряда хирургических заболеваний и обоснованием предложенных методов неспецифической терапии этих заболеваний.
А. А. Вишневский внес большой вклад в развитие советской военно-полевой хирургии. Будучи участником боев у реки Халхин-Гол (1939), он впервые применил новокаиновые блокады и показал их эффективность в борьбе с травматическим шоком у раненых, а также отметил целебное действие повязок с масляно - бальзамической эмульсией при лечении нагноившихся огнестрельных ран.
Им установлено также, что на передовых этапах медицинской эвакуации хирургические вмешательства у раненых могут быть выполнены под местной анестезией методом "ползучего инфильтрата". Использование указанных методов для оказания хирургической помощи и лечения раненых в полевых медицинских учреждениях имело значение в годы Великой Отечественной войны.
В этот период большой вклад в развитие военно-полевой хирургии внес достойный ученик С. И. Баиайтиса заслуженный деятель наук, доктор медицинских наук, профессор, генерал-майор медицинской службы А. Н. Беркутов .
Под его руководством разработка актуальных вопросов военно-полевой хирургии была выведена на качественно новый уровень. Переход от понятия "чистая травматология" к клиническому понятию "хирургия повреждений" потребовал организационных решений. Впервые в стране в клинике военно-полевой хирургии было открыто отделение реанимации и интенсивной терапии, на базе которою стала работать научно-исследовательская лаборатория по изучению шока и терминальных состояний. Впервые б условиях клиники были объединены усилия хирургов, анестезиологов, реаниматологов, биохимиков, трансфузиологов и физиологов.
Основные направления научных исследований профессора А. Н. Беркутова и его учеников и последователей сводились к решению следующих проблем:
Особенности патологии и лечения огнестрельных ран, наносимых современным оружием. Так, на высоком научном уровне с использованием достижении техники (высокоскоростной кино- и рентгеносъемки) изучен механизм повреждения тканей при огнестрельном ранении из нового стрелкового оружия;
Травматический шок и терминальные состояния при тяжелых механических повреждениях;
Раневая инфекция, ее профилактика и лечение;
Комбинированные радиационные поражения, оказание медицинской помощи на войне;
Множественные и сочетанные механические повреждения. Синдром взаимного отягощения;
Совершенствование системы этапного лечения раненых в современных
Под редакцией А. Н. Беркутова изданы учебник по военно-полевой хирургии (1965; 1973), монография "Реанимация при травматическом шоке и терминальных состояниях" (1967), которые отражали современные взгляды на патологию боевых повреждений, организацию и лечение раненых в мирное и военное время.
Капитальные исследования, проведенные А. Н. Беркутовым и его учениками по профилактике и лечению раневых инфекций, в том числе по предупреждению и лечению анаэробной инфекции и столбняка, легли в основу лечебной тактики, применяющейся в лечебных учреждениях страны. В 1955 г. опубликована монография Александра Николаевича "Предупреждение и лечение анаэробной инфекции огнестрельных ран".
По инициативе А. Н. Беркутова и с его активным участием изучен и широко внедрен в клиническую практику новый метод оперативного лечения переломов костей конечностей - остеосинтез металлическими конструкциями. В 1958 г. А. Н. Беркутов издает монографию "Лечение переломов костей методом внутрикостной фиксации стальным стержнем". Им же создан новый полевой комплект инструментов для остеосинтеза, принятый на снабжение специализированных госпиталей.
Пол руководством А. Н. Беркутова проведены исследования по восстановлению кровообращения при повреждениях магистральных кровеносных сосудов. Разработана классификация степени нарушения кровообращения при травмах сосудов, предложены методы оперативного восстановления сосудов в мирное и военное время.
Пил руководством А. Н. Беркутова началась разработка актуальной проблемы лечения множественных и сочетанных травм. Было установлено, что для оказания неотложной хирургической помощи таким пострадавшим необходимо обучать военных общим элементам специализированной хирургической помощи, военно-полевой хирург должен быть в определенной мере универсалом. А. Н. Беркутовым была намечена многоплановая программа изучения патологии сочетанной травмы и ее лечения.
В 1976 г. главным хирургом Министерства обороны СССР стал К. М. Лисицын .
К. М. Лисицын - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, генерал-лейтенант медицинской службы, в 1954 г. защитил кандидатскую диссертацию "Первичный отсроченный шов при хирургической обработке огнестрельных ран".
Дальнейший период его деятельности связан с педагогической работой на кафедре военно-морской хирургии ВММА, а затем в ВМедА им. С. М. Кирова. Докторскую диссертацию, посвященную применению различных методов трансплантации костной ткани для замещения значительных дефектов трубчатых костей, К. М. Лисицын защитил в 1964 г.
В 1964-1970 гг. Константин Михайлович руководил кафедрой военно-полевой хирургии Военно-медицинского факультета при Горьковском государственном медицинском институте им. С. М. Кирова. Главным направлением научных исследований коллектива кафедры К. М. Лисицын избрал малоизученную в то время проблему синдрома длительного сдавления конечностей - актуальную как дли военно-полевой хирургии, так и для медицины катастроф.
Впервые он разработал в эксперименте метод лечения острой почечной недостаточности, применив временный экстракорпоральный гемодиализ. Предложенный им для этой цели совместно с преподавателями кафедры метол временного подключения изолированной гомопочки, помещенной в специальную термоизоляционную камеру, удостоен серебряной медали ВДНХ СССР.
На ответственном посту главного хирурга Министерства обороны СССР он внес весомый вклад в решение вопросов оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации. Важное значение он придавал правильному выполнению первичной хирургической обработки ран, эффективному лечению пострадавших с массивной кровопотерей и находящихся в состоянии шока.
Большую помощь оказывал медицинской службе 40-й армии в период войны в Афганистане, где часто бывал в полевых лечебных учреждениях, обязательно оперировал пострадавших с наиболее тяжелыми и сложными ранениями, щедро передавал военным хирургам свои опыт и знания. За разработку современных методов реконструктивновосстано-вительиых операций при огнестрельных ранениях К. М. Лисицыну и 1988 г. присуждена Государственная премия СССР.
Огромный вклад в развитие военно-полевой хирургии внесли заместители и соратники К. М. Лисицына: начальник кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии в Ленинграде профессор Илья Иванович Дерябин , начальник кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинского факультета при Центральном институте усовершенствования врачей Минздрава СССР в Москве профессор Ю. Г. Шапошников , главный хирург ГВКГ им. И. Н Бурденко М. И. Шеляховский и главный хирург Центрального военного госпиталя им А. В. Вишневского В. Л. Петров , которые продолжили развитие определяющих научных направлений по военно-полевой хирургии.
Разрабатывались вопросы изучения особенностей современной боевой патологии (огнестрельные раны, изолированные и сочетанные механические повреждения, комбинированные поражения) и разработка эффективных методов лечения; патогенеза, клиники и лечения осложнений боевых травм, травматического шока и раневых инфекций; принципы организации этапного лечения раненых м пораженных в условиях ракетно-ядерной войны.
Материалы обширных научных исследований И. И. Дерябина по проблеме травматической болезни были опубликованы в книге "Травматическая болезнь" в 1987 г.
Основными научными направлениями работ Ю. Г. Шапошникова являлись фундаментальные исследования патофизиологии рай, прежде всего огнестрельного происхождения, лечение современных травматических повреждений, иммунология и иммунокоррекция раневого процесса. Экспериментальные исследования огнестрельных ран позволили установить фундаментальные, ранее неизвестные патофизиологические закономерности раневого процесса, что явилось предметом открытия. За создание препаратов для лечения ран Ю. Г. Шапошников а 1985 г. удостоен Государственной премии СССР.
Материалы исследований Ю. Г. Шапошникова по проблемам военно-полевой хирургии изложены в фундаментальных трудах: "Очерки по военно-полевой хирургии" (1977), "Диагностика и лечение ранений" (1984), "Повреждения живота" (1986), в учебнике "Военно-полевая хирургия" (1995).
Заместителем главного хирурга МО СССР по службе крови и этот период являлся И. С. Колесников.
Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской и Государственной премий СССР, академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук профессор генерал-майор медицинской службы И. С. Колесников одним из первых в нашей стране стал разрабатывать проблему аутоинфузии крови и ее компонентов в хирургии. Итоги этой работы подведены в монографии "Аутоинфузия крови и ее компонентов" (1978).
Вопросы военно-полевой хирургии всегда были в центре внимания и определяли направленность научной деятельности И. С. Колесникова. Он изучал как организацию хирургической работы, так и клинические аспекты военно-полевой хирургии. Эти исследования были использованы при написании разделов томов 9 и 10 "Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг.". Огромная работа в условиях Ленинградской блокады была проведена И. С. Колесниковым совместно с П. А. Куприяновым по составлению и редактированию уникального "Атласа огнестрельных ранений", вышедшего в 10 томах (13 книг).
Особенно тщательно и плодотворно изучал Иван Степанович вопрос о показаниях и технике удаления инородных тел при слепых ранениях органов грудной клетки. Его колоссальный опыт в этой области (1200 операций), не имеющий равного в мире, был в дальнейшем обобщен в монографии "Удаление инородных тел из плевральной полости, плевральных сращений и шварт, легких и средостения", которая до настоящего времени не имеет аналогов в мировой литературе.
Специальному изучению подверглись вопросы частной военно-полевой хирургии. Наметились изменения и в лечебной тактике при проникающих ранениях груди, изложенные в монографии А. П. Колесова и Л. Н. Бисенкова "Хирургическое лечение огнестрельных повреждении груди" (1986). Большинство хирургов полностью перешли на раннее закрытое дренирование плевральной полости трубками 5-6 мм. положительно оценивая его значение в снижении количества эмпием плевры. В случаях открытого пневмоторакса хирургическая обработка производилась, как правило, под общим обезболиванием с интубацией трахеи. После, окончания вмешательства в плевральную полость обязательно устанавливали подводный дренаж. Все чаще появлялись сторонники широкой торакогомии, которая, по мнению большинства авторов, была необходима при продолжающемся кровотечении, клапанном и открытом пневмотораксе, повреждении органов средостения.
В лечении торакоабдоминальных ранений более четко наметилась тактика с акцентом на лапаротомию. В практику было внедрено предварительное закрытое дренирование полости плевры широкопросветными трубками (13-14 мм), что уменьшило число свернувшегося гемоторакса и эмпием плевры до 5-6 %. Торакотомию предлагали выполнять только у небольшого числа пострадавших по определенным обоснованным показаниям. Тораколапаротомия из-за травматичности и значительного числа осложнении большинством авторов была отвергнута.
В период последних 10-15 лет произошло стремительное развитие сил и средств ведения боевых действий. Дальнейшее совершенствование огнестрельного оружия шло по пути ускорения полета ранящих снарядов (малокалиберные пули, шариковые и стреловидные элементы и т. д.). Все это привело, с одной стороны, к значительному утяжелению ранений, появлению не только сочетанных, множественных, но и комбинированных поражений, с другой стороны - к возникновению очагов массового поражения во время ведения боевых действий. В случае применения ядерного оружия изменится структура санитарных потерь, будут превалировать комбинированные поражения. Ведущее место в количественном отношении займут ожоги и комбинированные радиационные поражения со значительным увеличением числа пострадавших в состоянии шока. В этих условиях справедливо высказывание А. А. Вишневского: "Чем эффективнее средства поражения, чем больше поток пораженных, тем проще должны быть методы оказания помощи".
Так, в период воины в Корее (1950-1953) получили развитие проблемы термических поражений, реанимации и интенсивной терапии, острой почечной недостаточности, а во время войны по Вьетнаме - изучение респираторного дистресс-синдрома, полиорганной недостаточности.
Новые условия войны, новые боевые средства с новыми поражающими факторами потребовали разработки новых организационных форм с учетом особенностей боевых действий, развития хирургии и других отраслей медицинской пауки.
В 1989 г главным хирургом МО СССР был назначен П. Г. Брюсов (в 1992 г. он стал главным хирургом МО РФ). Одновременно (1990-1993) П. Г. Брюсов возглавляет кафедру военно-полевой хирургии Военно-медицинского факультета при ЦИУВ, а с 1993 г. - кафедру хирургии с курсом травматологии Военно-медицинского факультета при РМАПО (с 1997 г. - Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ)
Заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии СССР и РФ, академик Российской академии естественных наук, доктор медицинских наук профессор генерал-майор медицинской службы П. Г. Брюсов за разработку и внедрение в практику военно-полевой хирургии реконструктивно-восстановительных операций у раненых удостоен в 1988 г. Государственной премии СССР, а в 1997 г. за внедрение современных концепций лечения тяжелой сочетанной травмы груди и ее осложнений - Государственной премии РФ. Он автор и соавтор свыше 460 научных работ и 10 изобретений, в том числе S монографий и руководств ("Организация хирургической помощи при механических травмах", "Курс лекций по военно-полевой хирургии", "Прогнозирование в медицине катастроф", "Военно-полевая хирургия", "Плазменная хирургия". "Боевые повреждения конечностей").
На посту главного хирурга МО РФ П. Г. Брюсов стал достойным преемником известных отечественных военно-полевых хирургов. Он является одним из основоположников современной доктрины военно-полевой хирургии, а также автором хирургической доктрины медицины катастроф. Будучи хирургом-новатором широкого профиля с большим практическим опытом в неотложной и плановой хирургии, он много времени и сил уделял внедрению в военно-полевую хирургию современных технологий и достижений клинической хирургии мирного времени в лечении травм и ранений.
Павел Георгиевич разработал принципиально важные направления в хирургии, в которых он считается одним из ведущих специалистов страны: реконструктивно-восстановительную хирургию трахеи и крупных бронхов, пищевода, аорты и магистральных артерий, лечение сочетанных травм, шока, острой кровопотери, ишемии тканей, огнестрельных ранений, раневой инфекции, перитонита и сепсиса; использование плазменных потоков в хирургии; новые технологии в торакальной хирургии.
Активное участие Вооруженных Сил РФ в вооруженных конфликтах обусловило необходимость пересмотра некоторых положений организации медицинского обеспечения боевых действий войск и переоценки возможностей формирований медицинской службы, их комплектно-табельного и технического оснащения, Уроки, приобретенные медицинской службой Вооруженных Сил РФ и других стран в вооруженных конфликтах и локальных войнах, послужили основой формирования новой системы этапного лечения раненых.
Огромный вклад внес Пирогов в развитие военно-полевой хирургии. Ему пришлось участвовать в нескольких войнах, которые вела тогда Россия - на Кавказе, в Крыму, на Балканах. В 1854- 1855 гг., во время Крымской войны, в осажденном Севастополе он много оперировал, руководил оказанием медицинской помощи раненым. Впоследствии как представитель Красного Креста он наблюдал работу лечебных учреждений воюющих армий во время Франко-прусской войны 1870 г., участвовал в деятельности военно-медицинской службы российской армии во время русскотурецкой войны 1877-1878 гг. Когда началась Крымская война, Пирогов добровольно отправился в осажденный Севастополь. Дни и ночи проводил он в госпиталях и на перевязочных пунктах, под снарядами и пулями оперировал сам и руководил операциями, которые делали его молодые помощники.
Пирогов первым в мире организовал и применил женский уход за ранеными в районе боевых действий. Сестра милосердия А.И. Крупская, работавшая под руководством Пирогова в Севастополе, писала, что нельзя было не последовать его примеру: он заботился о больных как родной отец о детях, и пример его человеколюбия и самопожертвования сильно всех воодушевлял. Солдаты считали, что Пирогов способен творить чудеса. Однажды на перевязочный пункт принесли на носилках солдата без головы. Доктор стоявший в дверях, махал руками и кричал: «Куда несете? Ведь видите, что он без головы». «Ничего, Ваше благородие, - отвечали солдаты, - голову несут за нами, господин Пирогов как-нибудь привяжет, авось, еще пригодится наш брат-солдат»...
Рассматривая войны как «травматические эпидемии», Пирогов досконально изучил военно-полевую хирургию тех лет, выявил ее позитивные и негативные стороны и, самое главное, разработал и применил на практике принципы рациональной организации помощи раненым. Он указывал на необходимость тщательной сортировки раненых: «Я первый ввел сортировку раненых на севастопольских перевязочных пунктах и уничтожил этим господствовавший там хаос, - писал Пирогов. - Я горжусь этой заслугой».
Он требовал приближения медицинской помощи к боевым позициям и соблюдения единой системы хирургического лечения на всех этапах эвакуации. Он настаивал на рассредоточении больных и раненых как средстве «против распространения травматических зараз». Кроме того, он применил в практике военно-полевой хирургии принцип сберегательного лечения, руководствуясь которым выступал против ранних ампутаций и зондирования свежих ран. Именно Пирогов предложил широко применять для иммобилизации гипсовую повязку, разработал хирургическую тактику при различных ранениях, описал классическую картину шока.
В своих трудах Пирогов впервые сформулировал важнейшие положения военно-полевой хирургии, которые не потеряли своей актуальности и поныне. Это подтвердил опыт Великой Отечественной войны и других вооруженных конфликтов. Исходя из положения, что «война есть травматическая эпидемия» и медицинская помощь на войне должна быть такой же организованной, как рациональные противоэпидемические меры, Пирогов впервые обосновал важность деятельности военно-медицинской администрации. «Я убежден из опыта, что к достижению благих результатов в военно-полевых госпиталях необходима не столько научная хирургия и врачебное искусство, сколько дельная и хорошо учрежденная администрация. Без распорядительной и правильной администрации нет пользы и от большого числа врачей».
Обо всем этом Пирогов писал в своих известных трудах - «Начала общей военно-полевой хирургии», «Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии», а также в отчетах о поездке на Кавказ в 1847 г. и в Эльзас и Лотарингию в 1870 г. и других работах. Известный хирург и признанный специалист по военно-полевой хирургии Н.Н. Бурденко в предисловии к книге Пирогова «Начала общей военно-полевой хирургии» так оценивал деятельность своего великого предшественника: «Главная заслуга Николая Ивановича Пирогова перед медициной вообще и перед военно-полевой хирургией в частности состоит в создании его учения о травмах и об общей реакции организма на травмы, о местной очаговой реакции на травмы, в учении о ранениях, об их течении и осложнениях, далее, в учении о различных видах огнестрельных ранений с незначительным повреждением окружающих тканей, о ранениях, осложненных повреждением костей, сосудов, нервов, о лечении ранений, в его учении о повязках при ранениях мягких частей, при чистых и инфицированных ранах, в учении о неподвижных гипсовых повязках, в учении о полостных ранениях. Все эти вопросы в его время были еще не решены. Всему этому материалу, накопленному в виде отдельных наблюдений, не доставало синтетической обработки. Пирогов взялся за эту колоссальную задачу и выполнил ее с исчерпывающей полнотой для своего времени, с объективной критикой, с признанием чужих и своих ошибок, с одобрением новых методов, пришедших на смену как его собственным взглядам, так и взглядам его передовых современников».
Еще по теме Военно-полевая хирургия:
- Особенности травматической болезни в военно-полевой хирургии и в медицине катастроф
- Пути оптимизации психологических свойств военно-полевого быта
- ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ВОЕННО-ПОЛЕВОГО БЫТА ВОЙСК И МЕТОДЫ ЕГО ОПТИМИЗАЦИИ
Военно-полевая хирургия - раздел хирургии и военной медицины, объектом изучения которого являются патология боевых повреждении, их диагностика, клиническое течение и методы лечения, а также организация оказания хирургической помощи раненым и пораженным на этапах медицинской эвакуации в действующей армии и в тылу страны. Возникновение военно-полевой хирургии непосредственно связано с деятельностью выдающегося русского хирурга Николая Ивановича Пирогова во время Севастопольской военной кампании 1853-1856 годов, где он применил несколько новаторских методов лечения раненых, которые и определили направление деятельности военно-полевой хирургии.
Энциклопедичный YouTube
1 / 3
Ампутация предплечья. Врачи 1МГМУ. Чечня - 1995 © Amputation of the forearm
Ампутация нижней конечности. Чечня-1995. Врачи 1МГМУ © Amputation of lower limb. Chechnya-1995
Осколочная рана шеи-Fragmental wound of a neck
Субтитры
Особенности военно-полевой хирургии
В отличие от общей хирургии, военно-полевая хирургия также разрабатывает методы лечения раненых в условиях боевых действий, но при этом акцент делается на сохранение жизни после ранения и эвакуацию вначале в полевой госпиталь, а затем в тыл .
Военный хирург - это не только хирург широкого профиля, осуществляет непосредственное хирургическое лечение раненых на соответствующем этапе эвакуации, но также организатор помощи раненым в условиях боевых действий, он определяет целесообразность оказания медицинской помощи на месте или эвакуации - выполняет медицинскую сортировку .
История
Методы лечения в условиях ведения боевых действий имеют глубокую историю. Ещё в войсках Древнего Египта существовали перевязочные пункты. Легионеров Древнего Рима обслуживали постоянные команды врачей, имелись невооружённые депутаты, которые выносили раненых с поля боя.
Полковые врачи упоминаются в разрядных списках с 1616 года .
С распространением огнестрельного оружия военно-полевая хирургия сконцентрировалась на лечении огнестрельных ран.
С развитием артиллерии в XIX веке сильно увеличилось число осколочных ранений, что потребовало разработки новых методов иссечения поражённых тканей. Так, например, в России первые массовые тяжёлые повреждения от огнестрельного оружия наблюдались в Отечественную войну 1812 г. и затем в русско-турецких войнах XIX столетия, что дало возможность Пирогову говорить о «травматических эпидемиях».
Значительные изменения в теорию и практику военно-полевой хирургии внесла Вторая мировая война. Громадный опыт советской военной медицины за время ВОВ - наибольший опыт из всех воевавших стран - обобщён в многотомном труде "Опыт советской медицины в Великой Отечественной Войне 1941-1945 гг: Коллектив авторов, 1949-1955 г." - 35 томов. Эпохальным событием в военно-полевой хирургии стало широкое применение пенициллина, начиная с 1941-1942 года, которое предотвратило и исцелило гнойные осложнения ран, сохранило жизнь и здоровье огромному количеству раненых.
С появлением химического и ядерного оружия перед военными хирургами встали новые задачи, над которыми они работают в мирное время.
Хронология медицинских достижений на поле боя
- В 1403 году во время битвы при Шрусбери , с лица 16-летнего принца Генри с помощью специально разработанного хирургического инструмента была удалена стрела.
- Специальный транспорт для эвакуации раненных солдат с поля боя впервые использовали испанские войска во время осады Малаги (1487) .
- Французский военный хирург Амбруаз Паре (1510-1590) заложил основы современной военно-полевой хирургии. Он ввёл захватывание кровоточащих сосудов инструментами и их лигатуру для остановки кровотечения во время ампутации. Паре также ввёл мазь для лечения боевых ран, в которой в качестве антисептика использовался скипидар .
- Французский военный хирург Жан-Доминик Ларрей во время наполеоновских войн (1803-1815) ввёл практику триажа то есть сортировки раненных в зависимости от тяжести полученных в бою травм.
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ЛЕКЦИЯ №1
ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ И ПОСТРАДАВШИМ ВО ВРЕМЯ ВОЙНЫ В ДЕЙСТВУЮЩЕЙ АРМИИ. ИСТОРИЯ ЭТОГО ВОПРОСА. ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ПРИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ.
Военно-полевая хирургия. Название предмету дал великий русский хирург Н.И. Пирогов. После того как он закончил свою практическую деятельность он написал труд “Начало военно-полевой хирургии” в 2-х томах, где изложил все свои мысли, идеи и практику.
Оппель предложил назвать предмет военная хирургия.
Английский автор Труета написал после окончания 1-й мировой войны труд “Опыт первой мировой войны”, после чего стали всегда писать опыты войны. В СССР по указанию Сталина был написан “Опыт советской медицины во время Великой отечественной войны” в 35 томах.
Леонардов - известный деятель советской медицины называл военно-полевую хирургию как травматология на театре боевых действий.
Военно-полевая хирургия - раздел хирургии, включающий организацию хирургической помощи и организацию лечения раненых и пораженных на войне. Словом полевой подчеркивается организационная сторона дела. Военно-полевая хирургия отличается от хирургии мирного времени:
массовостью хирургической работы. Может никого не быть, а потом может быть поступление большого количества раненых. Недаром Пирогов называл войну травматической эпидемией.
В условиях массовости работы главное место принадлежит организации
врачи работающие в условиях действующей армии должны быть здоровыми, молодыми, храбрыми, находчивыми и сообразительными.
Все оборудование должно быть возимым, поэтому все оборудование стандартизировано и описано. Оно заключено в санитарные сумки и сумки фельдшера, ящики и укладки, в большие сундуки. Основные комплекты это: сумка санинструктора, ящик полевой фельдшерский, ВП1 и ВП2 - малая и большая перевязочная, Г8 - большая операционная - используется на этапах квалифицированной и специализированной помощи, в состав входят инструменты для всех операций; комплект Б1 - мешок, в котором имеется стерильный перевязочный материал в виде индивидуальных перевязочных пакетов, Б2 - мешок с транспортными шинами для иммобилизации 25 раненых (в мешок входят шина Крамера, шина Дитерихса, шина праща Энтина).
В проведении массовой хирургической работы на войне используется определенный объем помощи. В военно-полевой хирургии все регламентировано. Объем помощи зависит от 2-х факторов:
боевой обстановки (наступление, отступление, позиционная война) и от применяемого оружия.
От медико-тактической обстановки: имеется ввиду число поступающих раненых и состояние самого медицинского пункта (обеспеченность кадрами и готовность к работе).
Чтобы обеспечить полный и необходимый объем помощи необходимо использовать медицинскую сортировку раненых.
Несколько слов об истории развития военно-полевой хирургии.
Известный московский профессор Юдин говорил что хирургия родилась и постепенно обособилась от хирургии военной, а не наоборот. Войны всегда были движущей силой прогресса в смысле развития средств ведения войны и в смысле развития хирургии: каждая война давала толчок хирургии.
ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ
Древний этап. Военно-полевая хирургия существовала в древнем Египте, что отражено на фресках. Занимались ею главным образом жрицы. В древней Индии существовала и существует книга “Аюрт веда”. Гиппократ (460-370 гг. д. н. э.) был современником великих Греко-персидских войн, занимался лечением раненых. Результатом явился труд “Трактат о ранах”. Лечил вывихи и предложил оригинальный метод вправления вывиха плеча. Лечил горбатых путем сбрасывания их с высоты на горб, при этом позвоночник ломался, а горб исправлялся.
Средневековье. Вмешательства на человеке были запрещены религией, хотя ранений было предостаточно, что описано в древне французском эпосе “Песнь о Роланде” о том, как войска Карла Великого попавшие в горы Испании подверглись нападению басков. В раннем средневековье лечением хирургических больных занимались цирюльники и самое модное средство было кровопускание.
В эпоху возрождения появилось огнестрельное оружие и соответственно огнестрельные раны. Эти ранения отличались особой тяжестью, они нагнаивались. Считалось что все раны отравлены, поэтому их заливали кипящим маслом, прижигали раскаленным железом. Появились раневые врачи, которые занимались исключительно лечением огнестрельных ран: Парацельс (1493-1541), Абруаз Паре (1517-1580) - французский хирург, был личным врачом Карла IX. Амбруаз Паре предложил применять жгут при кровотечении из конечности, делать рассечение огнестрельной раны для улучшения оттока, рекомендовал выполнять редкие перевязки т.к. лишние перевязки травмируют рану, предложил впервые в мире перевязку крупных сосудов. Тогда же появились госпитали, хотя они были и при Юлии Цезаре в древности (назывались валитудинариями, и были немногочисленны).
Во Франции появились передвижные и стационарные госпитали. Личный хирург Людовика 15-го во Франции в 1737 году опубликовал “Трактат о ранах”, где появилось понятие о первично хирургической обработке раны. Доминико Ларрей (личный хирург Наполеона Бонапарта) с его именем связано зарождение военно-полевой хирургии как определенной системы. Он ввел в практику носилки, санитарный транспорт, выделил в армии команды для выноса раненых. Но его тактика была - тактикой работы в одной точке, потому что войска двигались по территории, поэтому помощь оказывалась внутри армии. За одно Бородинское сражение Ларрей лично ампутировал более 200 конечностей, так как во время единственным лечением огнестрельных переломом была ампутация, поскольку почти всегда рана нагнаивалась. В русской армии была другая тактика: раненых транспортировали в города, были созданы определенные этапы оказания помощи: на передовых линиях были перевязочные пункты, были небольшие отряды военной помощи, лазареты, фуры, подвижные госпитали (в 10-15 верстах от линии фронта), главные госпитали находились в городах вокруг Москвы. Существовала система развоза раненых.
В условиях возрастания санитарных потерь в русско-турецкой войне развернул свою деятельность Н. И. Пирогов (1810-1881). С его именем связано развитие научной военно-полевой хирургии, он является основоположником, он установил законы военно-полевой хирургии, ввел медицинскую сортировку раненых (каждый должен получить помощь в зависимости от надобности и возможных осложнений), впервые применил обезболивание при операциях на ранах (эфир), ввел транспортную иммобилизацию, которая стала лечебной, стал широко применять гипсовую повязку (гипсовые повязки накладывали древние египтяне, Авиценна, Матиссан (франц.) предложил налипную алебастровую повязку: бинты накладывались по ноге, сверху покрывали жидким гипсом). Н. И. Пирогов стал применять женский труд.
В Германии был изобретен индивидуальный перевязочный пакет Эсмархом, кровоостанавливающий жгут с цепочкой. Все это способствовало лечению мелкокалиберных ранений. Эрик Бергман выдвинул неправильный тезис, что все огнестрельные раны стерильны. Это было опровергнуто во время первой мировой войны, когда появились тяжелые осколочные ранения. Петербургский профессор Н.И. Петров (позже основатель института онкологии) сделал доклад в Варшавском университете о том, что все раны являются микробно-загрязненными и являются потенциально опасными развитием инфекции.
Р. Р. Вреден (работа у нас в институте в 1931-1934 гг.) в 17 павильоне, заведовал отделением ортопедии и костного туберкулеза). Во время русско-японской войны предложил сортировочные марки (к раненому прицепляли талон, по которому он дальше следовал и получал соответствующий объем помощи)
Н.А. Оппель (был в основном начальником кафедры военно-полевой хирургии в военно-медицинской академии) предложил этапное лечение, т.е. эвакуацию и одновременное лечение.
СИСТЕМА ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ ВО ВРЕМЯ ВОЙНЫ существующая в армии именуется этапным лечением с эвакуацией по назначению. Суть этапного лечения заключается в том, что раненым и пораженным прежде, чем они будут доставлены в учреждение, где получат полное лечение, проходят несколько медицинских учреждений или этапов эвакуации.
Этап медицинской эвакуации - это силы и средства медицинской службы, расположенные на пути движения раненого с поля боя в тыл для оказания помощи. Для каждого этапа установлен определенный круг хирургических мероприятий, которые принято называть объемом помощи. Объем помощи - это сумма хирургических мероприятий к выполнению, которых предназначен и подготовлен данный этап. Объем помощи раз и навсегда полностью определить нельзя, он может меняться в сторону расширения и сужения, поэтому различаются три объема помощи:
1. Полный, когда делается все что положено
2. Сокращенный, когда, например, поступает очень много раненых и приходится отказываться от некоторых манипуляций с тем чтобы обслужить всех
3. Минимальный, такой объем, который приходится использовать, если использовано оружие массового поражения. В этих условиях оказывают помощь по жизненным показаниям.
ВИДЫ ПОМОЩИ
Первая медицинская помощь, оказывается на поле боя
Доврачебная медицинская помощь оказывается на медицинском пункте батальона (МПБ)
Первая врачебная помощь оказывается на медицинском пункте полка (МПП).
Квалифицированная помощь оказывается в отдельном медицинском батальоне и отдельном медицинском отряде.
Специализированная помощь оказывается в зоне фронта - в передовой госпитальной базе фронта, и вне зоны фронта в тыловой госпитальной базе фронта.
На поле боя оказывают помощь санитар и санинструктор. У них на оснащении имеется сумка с индивидуальными перевязочными пакетами, стерильные повязки для живота, груди; ожоговые повязки (контурные), ампулы с антидотами, наркотиками, кровоостанавливающие жгуты. Транспортных шин нет. Это по существу на этап эвакуации, потому что это делается с ходу. Здесь используется само и взаимопомощь в большей мере (осуществляется только по указанию командира). Санинструктор организует гнездо раненых, оказывает помощь, из гнезд идет эвакуация на себя: полковой медицинский пункт высылает транспорт и перевозит раненых. Используется транспортер переднего края для эвакуации 2-х сидячих и 2-х лежачих раненых.
В МПБ работает фельдшер, он также оказывает помощь с ходу: накладывает транспортные шины или выполняет иммобилизацию с помощью подручных средств, аутоиммобилизацию (раненая рука после перевязки прибинтовывается к туловищу, нога фиксируется к другой ноге).
Наложение жгута производиться не более чем на 3 часа, так как после этого срока могут развиться некрозы. Афганские моджахеды использовали оригинальный метод остановки кровотечения: брали иглу типа Дешана, прокалывали ткани под лонной костью, проводили трубку под сосуды и затягивали сосуды, кровоснабжение при этом шло через коллатерали.
Из трех батальонов раненые эвакуируются в медицинские пункты полка: это утроение числа раненых называется потоком раненых. В МПП работает врач, который может выполнять хирургические манипуляции.
На сортировочной площадке раненые распределяются на раненых имеющих травления отравляющими веществами и радиоактивными веществами, которые отправляются на площадку специальной обработки (ПСО), где проводится частичная специальная обработка.
Тяжело раненые поступают в перевязочные, все остальные поступают в эвакуационную палату и отсюда далее.
В сортировочно-эвакуационном отделении выполняются:
регистрация (заполнение карты первичной медицинской помощи: введение антибиотиков, сывороток, анатоксинов, антидотов, наркотиков. В зависимости от дополнительных повреждений оставляется цветная полоса на карте:
при облучении - голубая
при стойком отравлении - желтая
при бактериальном заражении - черная
при кровотечении и жгуте - красная
Эта карта является паспортом раненого.
МЕРОПРИЯТИЯ НЕОБХОДИМЫЕ ПРИ СОСТОЯНИЯХ УГРОЖАЮЩИХ ЖИЗНИ:
временная остановка кровотечения и контроль за жгутами
транспортная ампутация
новокаиновые блокады поврежденной конечности, а также вагосимпатическая блокады на шее, паранефральная блокада что уменьшается явления шока.
При шоке и большой кровопотере производится струйное переливание крови.
При задержке мочи - катетеризация мочевого пузыря.
При напряженном пневмотораксе и асфиксии необходимо проколоть межреберные пространства, откачать воздух и сделать клапанные дренаж.
Частичная противохимическая обработка и введение антибиотиков, противостолбнячной сыворотки.
При сокращенном типе помощи можно не делать блокады, вводить антибиотики вокруг раны, не менять повязки и иммобилизацию, и не заполнять документацию
Этап квалифицированной медицинской помощи в ОмедБ и ОМО. Это госпиталь, со своими транспортными средствами. Здесь проводится:
сортировка: ходячие уходят, раненые в глаз относятся к тяжелым (т.к. бывает симпатическое поражение другого глаза, что может привести к слепоте).
выдаются талоны: Э1-Э2 - подлежать эвакуации сразу после перевязки. Это легкораненые, они отправляются в специализированные госпитали для легкораненых и таким образом поток сокращается на 20-25%. С талонами 1 и 2 красного цвета с тяжелыми ранениями груди и живота направляются в операционные. С талоном синего цвета 1 и 2 раненые направляются в перевязочные для тяжелораненых. Сюда направляются ранения конечностей которые нуждаются в ампутации или операции, комбинированные поражения со стойкими отравляющими веществами и радиоактивными веществами.
Главное место - большая операционная, где оперируют ранения в грудь и живот. Если имеется тяжелый шок или пострадавший потяжелел его временно направляют в противошоковую палату: их две - одна для раненых, другая для обоженных с талоном Ш.
Все кто прооперирован получают талон О.
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ В ГОСПИТАЛЯХ:
госпитали для легкораненых, здесь главным образом лечатся раненые в кисть, сроком не более 60 дней.
остальные госпитали формируются из военно-полевого хирургического госпиталя и отряда специализированной медицинской помощи (торакоабдоминальная, ожоговая, рентгеновские и др. группы)
специализированный хирургический полевой подвижной госпиталь - самый главный и большой, для раненых в голову, позвоночник, шею. Здесь раненые проходят санитарный пропускник и распределяются в хирургические отделения:
нейрохирургическое отделение со спинальным, челюстно-лицевым отделениями.
ЛОР-отделения
глазное отделение
ортопедический госпиталь (с рентгеновским отделением и гипсовой группой)
торакоабдоминальный госпиталь
МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ.
Медицина катастроф построена на принципах военно-полевой хирургии. Медицина катастроф - это раздел медицины предусматривающий разработку стратегии и тактики оказание экстренной помощи большому количеству пострадавших в экстремальных условиях при острой нехватке сил и средств медицинской службы. Это бывает при землетрясениях, наводнениях, взрывах, крушениях транспорта.
Фазы оказания помощи
фаза изоляции: само и взаимопомощь, вынос из опасной зоны.
фаза спасения: проведение спасательных работ отрядами извне, медицинская сортировка. Проводятся неотложные мероприятия по жизненным показаниям и по 3-му объему помощи. Диагностика проводится только по клиническим признакам.
фаза восстановления: поступление пострадавших на этапы квалифицированной и специализированной помощи.
ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ
первая медицинская помощь. Первичная врачебная помощь может оказываться с элементами квалифицированной помощи, если есть соответствующие врачи. Работа бригад в автономном режиме. Бригады оснащаются медицинским имуществом, транспортом, электростанциями, автоперевязочными, палатками и полевой кухней. В сортировке очень важно выделение легко пострадавших и требующих длительного квалифицированного и специализированного лечения.
поступление в многопрофильные полевые хирургические госпитали. Здесь определяются очередность и срочность операций, реанимационные мероприятия, подготовка к операциям, лечение шока и борьба с кровопотерей.
поступление в специализированные госпитали, которые разворачиваются на базе крупных больниц, или гарнизонного военного госпиталя, в котором создаются специализированные группы медицинского усиления со своим оснащением. Оказывается медицинская помощь в полном объеме. Наиболее тяжелые пострадавшие эвакуируются с помощью авиации в центральные лечебные учреждения страны.