Миелома: причины, признаки, стадии, продолжительность жизни, терапия. Диагностика миеломной болезни, характеристика, классификация и симптомы миеломы
Миеломная болезнь (плазмоцитома ) – злокачественная опухоль костного мозга, состоящая из плазматических клеток, которые в результате мутации превратились в злокачественные миеломные клетки. В пораженных костях костный мозг может полностью состоять из таких атипичных клеток. Болезнь относится к парапротеинемическим лейкозам , которые часто называют «рак крови».
При миеломной болезни злокачественные клетки не выходят в кровь. Но они вырабатывают видоизмененные иммуноглобулины – парапротеины, которые поступают в кровяное русло. Эти белки откладываются в тканях в виде особого вещества – амилоида и нарушают работу органов (почек, сердца, суставов).
Проявления миеломной болезни : боли в костях, патологические переломы, тромбозы и кровотечения. Начальные стадии плазмоцитомы протекают бессимптомно и выявляются случайно: на рентгене или при значительном повышении белка в моче.
Локализация. Опухоль образуется преимущественно в плоских костях (череп, ребра, таз, лопатки) и в позвонках. Вокруг злокачественных клеток появляются полости с ровными краями. Это результат лизиса (растворения) костной ткани остеокластами – особыми клетками, которые отвечают за разрушение застаревших костных клеток.
Причины возникновения миеломной болезни окончательно не выяснены. Заболевание преимущественно обнаруживается у людей подвергшихся радиоактивному облучению.
Статистика . Миеломная болезнь – наиболее распространенное заболевание среди плазмоклеточных опухолей: 1% от всех онкологических заболеваний и 10% от онкологических болезней крови. Ежегодно миеломная болезнь обнаруживается у 3 человек на 100 тысяч населения. Статистика заболеваемости выше у людей с черным цветом кожи. Большинство заболевших – мужчины старше 60 лет. Люди до 40 лет болеют исключительно редко.
Что такое плазмоциты?
Плазмоциты или плазматические клетки – клетки, продуцирующие антитела для обеспечения иммунитета . По сути, это лейкоциты , образующиеся из В-лимфоцитов. Они обнаруживаются в красном костном мозге, лимфатических узлах, кишечнике, небных миндалинах.У здоровых людей плазмоциты составляют 5% от всех клеток костного мозга. Если их количество превысило 10%, то это уже говорит о развитии болезни.
Функции плазмоцитов – производство антител-иммуноглобулинов, обеспечивающих иммунитет в жидкостях (крови, лимфе, слюне). Плазмоциты являются одноклеточными железами, которые вырабатывают сотни иммуноглобулинов за секунду.
Как образуются плазмоциты ? Этот процесс состоит из нескольких этапов:
- Предшественники плазмоцитов – В-лимфоциты образуются из стволовых клеток в печени и костном мозге. Это происходит в эмбриональный период, до рождения ребенка.
- В-лимфоциты с током крови попадают в лимфатические узлы и селезенку, лимфоидную ткань кишечника, где происходит их созревание.
- Здесь В-лимфоцит «знакомится» с антигеном (частью бактерии или вируса). Посредниками в этом процессе становятся другие иммунные клетки: моноциты , макрофаги, гистиоциты и дендритные клетки. Впоследствии, В-лимфоцит будет вырабатывать иммуноглобулины для обезвреживания только одного антигена. Например, вируса гриппа .
- В-лимфоцит активируется – начинает выделять антитела. На этом этапе он превращается в иммунобласт.
- Иммунобласт активно делится – клонируется. Он образует множество идентичных клеток, способных выделять одинаковые антитела.
- В результате последней дифференцировки клонированные клетки превращаются в одинаковые плазмоциты или плазматические клетки. Они вырабатывают иммуноглобулины и с их помощью защищают организм от чужеродных антигенов (вирусов и бактерий).
Что такое миеломная болезнь?
На одной из стадий созревания В-лимфоцитов происходит сбой и вместо плазмоцита образуется миеломная клетка, которая имеет злокачественные свойства. Все миеломные клетки происходят из одной мутировавшей клетки, которая многократно клонировалась. Скопление этих клеток называется плазмоцитомой. Такие опухоли могут образовываться внутри костей или мышц, они бывают единичные (солитарные) или множественные.Злокачественная клетка образуется в костном мозге и прорастает в костную ткань. Там миеломные клетки активно делятся, их количество увеличиваются. Сами они обычно не выходят в кровь, но выделяют большое количество патологического иммуноглобулина парапротеина. Это патологический иммуноглобулин, который не принимает участия в иммунной защите, а откладывается в тканях и может быть обнаружен при анализе крови.
Попадая в костную ткань, миеломные клетки начинают взаимодействовать со своим окружением. Они активируют остеокласты, которые разрушают хрящи и костную ткань, образуя пустоты.
Миеломные клетки также выделяют особые белковые молекулы – цитокины. Эти вещества выполняют ряд функций:
- Стимулируют рост миеломных клеток . Чем больше в организме миеломных клеток, тем быстрее появляются новые очаги болезни.
- Угнетают иммунитет , в задачи которого входит уничтожение опухолевых клеток. Результатом становятся частые бактериальные инфекции.
- Активизируют остеокласты , которые разрушают кости. Это приводит к боли в костях и патологическим переломам.
- Стимулируют рост фибробластов , секретирующих фиброген и эластин. Это повышает вязкость плазмы крови и вызывает появление синяков и кровотечений.
- Вызывают рост клеток печени – гепатоцитов. При этом нарушается образование протромбина и фибриногена, ведущее к снижению свертываемости крови.
- Нарушают белковый обмен (особенно при миеломе Бенс-Джонса), что провоцирует поражение почек.
Причины миеломной болезни
Причины миеломной болезни до конца не выяснены. Среди врачей нет однозначного мнения, что провоцирует мутацию В-лимфоцита в миеломную клетку.У кого повышен риск развития миеломной болезни?
- Мужчины . Миеломная болезнь развивается, когда уровень мужских половых гормонов снижается с возрастом. Женщины болеют значительно реже.
- Возраст 50-70 лет . Люди младше 40 лет составляют лишь 1% больных. Это обясняется тем, что с возрастом иммунитет слабее выявляет и уничтожает раковые клетки.
- Генетическая предрасположенность . У 15% больных родственники также страдают от этой формы лейкоза. Такая особенность вызвана мутацией гена, который отвечает за созревание В-лимфоцитов.
- Ожирение нарушает обмен веществ, снижает иммунитет, что создает условия для появления злокачественных клеток.
- Радиоактивное облучение (ликвидаторы аварии на ЧАЭС, люди прошедшие лучевую терапию) и длительное воздействие токсинов (асбест, мышьяк, никотин). Эти факторы повышают вероятность мутации в процессе формирования плазмоцита. В результате он превращается в миеломную клетку, которая дает начало опухоли.
Симптомы миеломной болезни
При плазмоцитоме в первую очередь страдают кости, почки и иммунная система. Симптомы миеломной болезни зависят от стадии развития опухоли. У 10% больных клетки не вырабатывают парапротеины и болезнь протекает бессимптомно.Пока злокачественных клеток не много, болезнь себя не проявляет. Но постепенно их количество увеличивается, и они заменяют нормальные клетки костного мозга. При этом в кровь поступает большое количество парапротеинов, которые негативно влияют на организм.
Симптомы:
- Боли в костях. Под воздействием миеломных клеток в кости образуются полости. Костная ткань богата болевыми рецепторами, при их раздражении развивается ноющая боль. Она становится сильной и острой при повреждении надкостницы.
- Боли в сердце, суставах, мышечных сухожильях связаны с отложением в них патологических белков. Эти вещества нарушают функционирование органов и раздражают чувствительные рецепторы.
- Патологические переломы. Под воздействием злокачественных клеток в кости образуются пустоты. Развивается остеопороз , кость становится хрупкой и ломается даже при незначительной нагрузке. Чаще всего происходят переломы бедренных костей, ребер и позвонков.
- Снижение иммунитета. Нарушается функция костного мозга: он вырабатывает недостаточно лейкоцитов, что приводит к угнетению защитных сил организма. Количество нормальных иммуноглобулинов в крови уменьшается. Часто возникают бактериальные инфекции: отит, ангина, бронхит. Болезни затяжные и плохо поддаются лечению.
- Гиперкальциемия . Из разрушенной костной ткани большое количество кальция попадает в кровь. Это сопровождается запорами , болью в животе, тошнотой , выделением большого количества мочи, эмоциональными расстройствами, слабостью , заторможенностью.
- Нарушение функции почек – миеломная нефропатия вызвана тем, что кальций откладывается в почечных протоках в виде камней. Также почки страдают от нарушения белкового обмена. Парапротеины (белки, вырабатываемые раковыми клетками) поступают через почечный фильтр, и откладывается в канальцах нефронов. При этом почка сморщивается (нефросклероз). Кроме того нарушается отток мочи из почек. Жидкость застаивается в почечных чашечках и лоханках, при этом атрофируется паренхима органа. При миеломной нефропатии отеки отсутствуют, артериальное давление не повышено.
- Анемия , преимущественно нормохромная – цветовой показатель (соотношение гемоглобина к количеству эритроцитов) остается в норме 0,8 -1,05. При повреждении костного мозга снижается выработка эритроцитов . При этом пропорционально уменьшается концентрация гемоглобина в крови. Поскольку гемоглобин отвечает за транспортировку кислорода, то при анемии клетки ощущают кислородное голодание. Это проявляется быстрой утомляемостью, снижением концентрации внимания. При нагрузке возникает одышка , сердцебиение, головная боль, бледность кожи.
- Нарушения свертываемости крови. Повышается вязкость плазмы. Это приводит к спонтанному склеиванию эритроцитов в виде монетных столбиков, что может вызвать образование тромбов. Снижение уровня тромбоцитов (тромбоцитопения) приводит к спонтанным кровотечениям: носовым и десенным. Если повреждаются мелкие капилляры, то кровь выходит под кожу – образуются синяки и кровоподтеки.
Диагностика миеломной болезни
- Сбор анамнеза. Врач анализирует, как давно появились боли в костях, онеменеие, утомляемость, слабость, кровотечения, кровоизлияния. Учитывается наличие хронических заболеваний и вредных привычек. На основе результатов лабораторных и инструментальных исследований ставиться диагноз, определяется форма и стадия миеломной болезни, назначается лечение.
- Осмотр
. Выявляет внешние признаки миеломной болезни:
- опухоли на разных участках тела, преимущественно на костях и мышцах.
- кровоизлияния, возникшие в результате нарушения свертываемости крови.
- бледность кожных покровов – признак анемии.
- учащенный пульс – попытка сердца компенсировать недостаток гемоглобина ускоренной работой.
- Общий анализ крови .
Лабораторное исследование, которое позволяет оценить общее состояние системы кроветворения, функции крови и наличие различных заболеваний. Забор крови осуществляется утром натощак. Для исследования берут 1 мл крови из пальца или из вены. Врач-лаборант изучает каплю крови под микроскопом, существуют автоматические анализаторы.
О миеломной болезни свидетельствуют такие показатели:
- повышение СОЭ – свыше 60-70 мм/час
- снижено количество эритроцитов – мужчины менее 4 10^12 клеток/л, женщины менее 3,7 10^12 клеток/л.
- снижено количество ретикулоцитов – менее 0,88% (из 100% эритроцитов)
- снижено количество тромбоцитов – менее 180 10^9 клеток/л.
- снижено количество лейкоцитов – менее 4 10^9 клеток/л.
- снижен уровень нейтрофилов – менее 1500 в 1 мкл (менее 55% от всех лейкоцитов)
- повышен уровень моноцитов – свыше 0,7 10^9 (более 8% от всех лейкоцитов)
- гемоглобин снижен – менее 100 г/л
- в крови могут обнаружиться 1-2 плазматические клетки.
- Биохимический анализ крови
позволяет оценить работу отдельных органов и систем по наличию того или иного вещества в крови.
Кровь забирается в утренние часы натощак, до приема лекарств и других исследований (рентгена, МРТ). Кровь берут из вены. В лаборатории в пробирки с кровью добавляют химические реагенты, которые вступают в реакцию с определяемыми веществами. Миеломную болезнь подтверждают:
- увеличение общего белка – свыше 90-100 г/л
- альбумин снижен мене 38 г/л
- уровень кальция повышен – свыше 2,75 ммоль/литр.
- мочевая кислота повышена – мужчины свыше 416,5 мкмоль/л, женщины свыше 339,2 мкмоль/л
- креатинин повышен – мужчины свыше 115 мкмоль/л, женщины свыше 97 мкмоль/л
- уровень мочевины повышен – более 6,4 ммоль/л
Миелограмма (трепанобиопсия)
– изучение особенностей строения клеток костного мозга. С помощью специального прибора – трепана или иглы И. А. Кассирского делают пункцию (прокол) грудины или подвздошной кости. Извлекают образец клеток костного мозга. Из полученной паренхимы готовят мазок и под микроскопом изучают качественный и количественный состав клеток, их типы, соотношение, степень созревания.
Результаты при миеломной болезни:- большое количество плазматических клеток – свыше 12%. Это указывает, на их аномальное деление и вероятность онкологических изменений.
- обнаруживаются клетки с большим количеством цитоплазмы, которая интенсивно окрашивается. В цитоплазме могут содержаться вакуоли. В ядерном хроматине заметен характерный рисунок, напоминающий колесо. Данные клетки не типичны для костного мозга здорового человека.
- угнетение нормального кроветворения
- большое количество незрелых нетипичных клеток
- Лабораторные маркеры миеломной болезни
Для исследования берут кровь из вены в утренние часы. В ряде случаев может быть использована моча. В сыворотке крови обнаруживаются парапротеины, выделяемые миеломными клетками. В крови здоровых людей этих измененных иммуноглобулинов не обнаруживается.
Парапротеины обнаруживаются с помощью иммуноэлектрофореза. Кровь добавляют в гель на основе агара. К противоположным участкам предметного стекла подсоединяют анод и катод, после чего проводят электрофорез. Под воздействием электрического поля антигены (белки плазмы крови и парапротеины) перемещаются и располагаются на стекле в виде характерных дуг - узкой полосы моноклонового белка. Для лучшей визуализации и повышения чувствительности в гель добавляют краситель и сыворотку с антигенами.
В зависимости от варианта миеломы выявляют:- парапротеин класса IgG
- парапротеин класса IgА
- парапротеин класса IgD
- парапротеин класса IgЕ
- бета-2 микроглобулин
- Общий анализ мочи
– лабораторное исследование мочи, в ходе которого определяют физико-химические характеристики мочи и под микроскопом изучают ее осадок. Для исследования необходимо собрать среднюю порцию утренней мочи. Это делают после обмывания половых органов. В течение 1-2 часов мочу требуется доставить в лабораторию, иначе в ней размножаться бактерии и результаты анализа будут искаженными.
При миеломной болезни в моче обнаруживается:
- повышение относительной плотности – в моче содержится большое количество молекул (в основном белка)
- наличие эритроцитов
- повышено содержание белка (протеинурия)
- присутствуют цилиндры в моче
- белок Бенс-Джонса (фрагменты парапротеина) – свыше 12 г/сут (выпадает в осадок при нагревании)
Изменения в моче свидетельствуют о поражении почек парапротеинами и нарушении белкового обмена в организме.
- Рентгенография костей
метод рентгенологического исследования костей. Цель выявить участки поражения костей и подтвердить диагноз «миеломная болезнь». Для того чтобы получить полное представление о степени поражения делают снимки с передней и боковой проекции.
Изменения на рентгене при миеломной болезни: - признаки очагового или диффузного остеопороза (снижение плотности костной ткани)
- «дырявый череп» – круглые очаги разрушения в черепе
- плечевые кости – отверстия в виде сот или «мыльных пузырей»
- ребра и лопатки имеют отверстия, «изъеденные молью» или «сделанные пробойником»
- позвонки сдавливаются и укорачиваются. Они приобретают вид «рыбьих позвонков»
При рентгенографии запрещено использование контрастных веществ. Так как йод, входящий в их состав, образует нерастворимый комплекс с белками выделяемыми миеломными клетками. Это вещество сильно повреждает почки.
- Спиральная компьютерная томография (СКТ) –
исследование, основанное на серии рентгеновских снимков, сделанных с разных ракурсов. На их основе компьютер составляет послойные «срезы» человеческого тела.
- очаги разрушения кости
- опухоли мягких тканей
- деформация костей и позвонков
- ущемление спинного мозга в результате разрушения позвонков
Лечение миеломной болезни
Для лечения миеломной болезни используется несколько методов:- химиотерапия – лечение с помощью токсинов, пагубно действующих на миеломные клетки
- трансплантация костного мозга или стволовых клеток
- лучевая терапия – лечение единичных плазмоцитом с помощью ионизирующего облучения
- хирургическое лечение – удаление поврежденной кости при единичных плазмоцитомах
Лечение миеломной болезни химиотерапией
Химиотерапия является основным методом лечения единичных и множественных плазмоцитом.Монохимиотерапия – лечение одним химиотерапевтическим препаратом.
| Представители | Механизм лечебного действия | Способ применения |
| Мелфалан Эффективность при назначении составляет 50%. | Углеродные соединения встраиваются в молекулу ДНК миеломных клеток. Это приводит к перекрестному связыванию двух цепочек ДНК и злокачественные клетки прекращают размножаться. | По 0,15 – 0,2 мг на килограмм массы тела в течение 4-х дней. Интервал между курсами лечения 4 недели. Препарат принимают внутрь или внутривенно. |
| Циклофосфамид (циклофосфан) Эфективность при монотерапии приближается к 50% | Действующее вещество встраивается в ДНК злокачественной клетки и заменяет собой одно из звеньев молекулы. При этом нарушается процесс деления клеток. Вызывает гибель миеломных клеток. | Внутрь по 50–200 мг на протяжении 2-3 недель. Внутримышечно по 200–400 мг. Инъекции делают 2-3 раза в неделю. Курс 3-4 недели. Внутривенно по 600 мг на 1 кв. м поверхности тела. Курс лечения одна инъекция в 2 недели. Необходимо 3 дозы. |
| Леналидомид Эффективен у 60% больных. | Повышает иммунную защиту против злокачественных клеток – активирует Т-киллеры. Препятствует образованию новых кровяных сосудов (капилляров) питающих опухоли. | Капсулу 25 мг проглатывать, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости. Употребляют ежедневно в одно и то же время после еды. Курс лечения 3 недели, перерыв 7 дней. Перед повторным курсом необходима коррекция дозы. Ее пошагово снижают: 25, 15, 10, 5 мг. Препарат принимают совместно с дексаметазоном (по 40 мг 1 раз в день) |
Химиотерапевтические препараты может назначать только врач-химиотерапевт, имеющий опыт в применении цитостатиков. Во время лечения необходим постоянный контроль за состоянием пациента и показателями периферической крови.
Полихимиотерапия – лечение миеломной болезни с помощью комплекса противоопухолевых средств.
В полихимиотерапии самыми эффективными признаны схемы VAD и VBMCP. На протяжении 6 месяцев после установки диагноза проводят 3 курса полихимиотерапии.
Схема VAD
| Препараты | Механизм лечебного действия | Способ применения |
| Винкристин | Препарат блокирует белок, необходимый для постройки внутриклеточного скелета (микротрубочек) миеломных клеток. Останавливает деление клеток. | По 0,4 мг/день 1-4 дня. Препарат вводят постоянно внутривенно на протяжении суток. |
| Адриамицин (доксорубицин) | Подавляет рост и размножение клеток. При его применении образуются свободные радикалы. Они воздействуют на мембраны клеток, угнетают синтез нуклеиновых кислот (ДНК) несущих наследственную информацию. | Вводят внутривенно из расчета 9 мг/м² поверхности тела в день. Курс лечения 1-4 дня в виде постоянной капельницы. |
| Дексаметазон | Назначается в качестве профилактики побочных эффектов при химиотерапии. | Принимают внутрь или внутривенно по 40 мг/день. Дни 1-4, 9-12, 17-20. |
Схема VBMCP
| Препараты | Механизм лечебного действия | Способ применения |
| Кармустин | Угнетает обменные процессы в клетке, нарушает энергообеспечение и деление злокачественных клеток. | Вводится внутривенно капельно в первый день лечения. Дозу подбирают индивидуально из расчета 100-200 мг/м 2 поверхности тела. Следующая доза через 6 недель (по результатам анализа крови). |
| Винкристин | Блокирует митотическое деление клеток. | Препарат вводят внутривенно капельно по 1,4 мг/м² поверхности тела. Водят в первый день лечения. |
| Циклофосфамид | Оказывает токсическое действие на злокачественные клетки, обладает противоопухолевым эффектом. Нарушают целостность цепочек ДНК и размножение миеломных клеток. | Назначают индивидуально. Примерная дозировка по 400 мг/м² внутривенно в 1-й день лечения. |
| Мелфалан | Останавливает синтез белка, необходимого для размножения миеломных клеток. Разрушает их молекулы ДНК. | Применяют внутрь по 8 мг/м². Дни лечения с 1-го по 7-й. |
| Преднизолон | Кортикостероиды применяют для уменьшения побочного действия химиопрепаратов и профилактики гиперкальцемии. | Применяют внутрь по 40 мг/м² в дни с 1-го по 7-й. |
После достижения ремиссии в течение длительного периода назначают интерферон альфа 3 раза в неделю по 3 млн ЕД в для поддержания организма.
Химиотерапия угнетает кроветворение, поэтому периодически требуется трансфузия (вливание) эритроцитной, лейкоцитной или тромбоцитной массы.
Эффективность полихимиотерапии при миеломной болезни : у 41% больных удается достичь полного исчезновения симптомов (полная ремиссия). У 50% симптомы значительно уменьшились (частичная ремиссия).
К сожалению, у значительной части больных, даже после успешного лечения возникает рецидив. Это связано с тем, что в состав опухоли входят разнообразные клетки. Одни из них погибают во время курса химиотерапии, другие остаются и со временем дают начало новой опухоли. Обострение миеломной болезни лечат препаратами с большей активностью.
Устранение симптомов миеломной болезни
- Обезболивание
Обезболивание при миеломной болезни проводится трехступенчато:
I ступень – нестероидные противовоспалительные препараты (спазган, седалгин, индометацин, ибупрофен) используют для лечения слабой боли.
Препарат Механизм действия Способ применения Спазган Оказывает обезболивающее, спазмолитическое и жаропонижающее действие. Препарат блокирует окончания парасимпатических нервных волокон, обеспечивая устранение спазмов и обезболивание. Назначают при болях в костях и внутренних органах. По 1 таблетке 2 раза в день независимо от приема пищи. Седалгин Обезболивающее средней силы с успокаивающим эффектом. Рекомендовано при сдавливании нервного корешка и боли по ходу спинномозгового нерва. По 1-2 таблетки 2-3 раза в день. Индометацин Блокирует синтез простагландинов, веществ ответственных за появление боли.
Один из сильнейших нестероидных обезболивающих препаратов.Принимают внутрь по 25 мг 2-3 раза в день после еды. При необходимости доза может быть увеличена до 150 мг в сутки. Ибупрофен Замедляет синтез простагландинов и фермента циклооксигеназы, чем ослабляет воспаление и боль. Эффективен при болях в костях и суставах. В таблетках по 0,2 г 3-4 раза в день. Для профилактики раздражения слизистой оболочки желудка, рекомендовано принимать после еды.
II ступень – слабые опиоиды, они же наркотические анальгетики (кодеин, трамундин, трамадол, дигидрокодеин, просидол). Для усиления обезболивающего эффекта используют совместно с нестероидными противовоспалительными препаратами (парацетамол , диклофенак , кеторолак). Назначают при нарастании болевого синдрома.Препарат Механизм действия Способ применения Кодеин Оказывают болеутоляющий эффект. Выделяемый из препаратов морфин связывается с опиодными рецепторами центральной нервной системы и блокирует прохождение болевых импульсов По 0,015 г 4 раза в день. Максимальная суточная доза 0,06-0,09 г. Трамадол По 0, 05 – 0,1 г 3-4 раза в день. Суточная доза не должна превышать 0,4 г. Дигидрокодеин По 0,06 – 0,12 г. Действие препарата длится до 12 часов, принимают 2 - 3 раза в день. Просидол Активирует обезболивающую систему на разных уровнях ЦНС. Изменяет восприятие боли на эмоциональном уровне. Таблетки для рассасывания под языком по 0,01–0,02 г. Максимальная доза 0,05–0,25 г в сутки.
Внимание! При длительном применении вызывают привыкание и наркотическую зависимость.III ступень – опиоиды сильного действия (морфин, омнопон, бупренорфин, налоксон, дюрагезик) предпочтительнее для лечения выраженной боли.
Препарат Механизм действия Способ применения Морфин Подавляет сильную боль. Вещество блокирует прохождение болевых импульсов через рецепторы нервной системы. Оказывает успокаивающее действие . По 0,01 г 4-5 раз в сутки. Омнопон Связываются с опиодными рецепторами нервной системы и подавляют чувствительность к боли. По 0,02–0,04 г 3-4 раза в день. Суточная доза не должна превышать 0,12 г. Бупренорфин По 0,2-0,4 мг. Эффективен в меньших концентрациях, чем морфин. Суточная доза не должна превышать 1,2-1,6 мг. Налоксон Вытесняет химические вещества, которые связываются с болевым рецептором. Связывается с опиатными рецепторами и блокирует их работу. Принимают по 0,4 мг не более 2-х раз в день.
Строго соблюдайте дозировку и рекомендации врача. Это снижает риск развития побочных эффектов и зависимости.
Процедуры для обезболивания при миеломной болезни
- Магнитотурботрон
. Лечение магнитным полем низкой частоты оказывает положительное воздействие на организм:
- вызывает противовоспалительный и обезболивающий эффект
- замедляет митотическое деление злокачественных миеломных клеток
- повышает иммунитет и активирует естественную противоопухолевую защиту
- уменьшает побочные эффекты химиотерапии.
- Электросон
. Воздействие на структуры мозга импульсными токами низкой или звуковой частоты (1-130 Гц), прямоугольной формы, малого напряжения и силы. Раздражение рефлекторных зон на коже век и затылка, а также непосредственное влияние тока на мозг вызывает:
- дремоту и сонливость
- снижает чувствительность к боли
- оказывает успокаивающее действие
- Магнитотурботрон
. Лечение магнитным полем низкой частоты оказывает положительное воздействие на организм:
- Нарушение обмена кальция
Для нормализации состава крови необходимо употреблять 3-4 литра жидкости в сутки. При этом излишки кальция вымываются из организма с мочой. Ее количество должно составлять 3-4 литра в сутки. 2 раза в сутки определяют количество электролитов, чтобы поддерживать в норме ионы калия и магния.
Препарат Механизм действия Способ применения Ибандронат натрия (Ибандроновая кислота) Подавляет разрушение кости, уменьшает концентрацию кальция в крови. Предотвращает появление метастазов в кости. Назначают короткими курсами. Вводят внутривенно по 2-4 мг в сутки. Кальцитонин Регулирует обмен кальция в костной ткани. Подавляет разрушение костей, способствует выведению кальция с мочой. Вводят подкожно или внутримышечно 6–12 ч по 4–8 МЕ/кг.
Курс 2-4 недели. После чего дозу уменьшают и продолжают лечение 6 недель.Преднизолон Пульс-терапия высокими дозами для подавления воспалительных реакций. Тормозит активность В-лимфоцитов и миеломных клеток. 40 мг/м² принимают внутрь.
Курс 5-7 дней.Витамин D (эргокальциферол) Для профилактики остеопороза и разрушения кости. 300-500 ME в сутки в течение 45 дней. Андрогены: метандростенолон Нормализует обмен белков и укрепляет костную ткань в сочетании с витамином D. Принимают внутрь по 0,005-0,01 г в день перед едой. Курс до 6 недель. - Лечение почечной недостаточности при миеломной болезни
Повреждение большого числа нефронов приводит к нарушению функции почек. В основе лечения почечной недостаточности лежит борьба с основным заболеванием. Цель: уменьшить количество миеломных клеток и их парапротеинов, которые откладываются в почках. Также назначают препараты, поддерживающие почки, и средства для выведения токсинов.
Препарат Механизм действия Способ применения Хофитол Увеличивает выделение мочевины с мочой, способствует очищению крови. 5-10 мл препарата вводят внутривенно или внутримышечно. 12 инъекций на курс. Ретаболил Анаболический препарат назначают для снижения уровня азота в крови. С его помощью азот из мочевины используется в организме для синтеза белка. Внутримышечно вводят по 1 мл 1 раз в неделю. Курс 2-3 недели. Натрия цитрат Применяют для борьбы с нарушением кислотно-щелочного баланса и повышенной кислотностью крови. Одновременно снижается количество кальция в крови. Принимают в таблетках по 1,5-2 г 3 раза в день после еды. Суточная доза не должна превышать 4-8 г. Празозин Периферический вазодилататор снижает артериальное давление, повышает почечный кровоток и улучшает клубочковую фильтрацию Первую дозу принимают на ночь, лежа в постели. Возможно сильное снижение давления вплоть до обморочного состояния. В дальнейшем по 0.5-1 мг 2-3 раза в день Каптоприл Ингибитор АПФ снижает сопротивление сосудов, расширяет их просвет. Нормализует внутриклубочковое кровообращение в почках. Способствует их нормальной работе и скорейшему выведению кальция. По 0.25-0.5 мг/кг 2 раза в день натощак. Можно под язык. Клубочковые диуретики (мочегонные) не рекомендуются при лечении миеломной болезни.
Питьевой режим – около 3-х литров в день. Количество выделяемой мочи должно быть в пределах 2-2,5 литра.
Если нет отеков , то нет необходимости ограничивать потребление соли. Это может привести к нарушению электролитного баланса (слабости, потере аппетита, обезвоживанию).Рекомендована диета с низким содержанием белка до 40-60 г в сутки. Ограничивают потребление мяса, рыбы, яиц.
При высоком уровне мочевины в крови рекомендован гемодиализ – очищение крови вне организма с помощью аппарата «искусственная почка».
Прогноз при миеломной болезни?
Выздоровление при миеломной болезни случается редко. От единичной опухоли можно избавиться с помощью трех вариантов лечения:- Пересадка костного мозга
- Удаление поврежденной кости
- Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток совместно с химиотерапией мелфаланом. Метод довольно токсичен и связан с высокой смертностью (5-10%).
- болезнь выявлена на ранних стадиях
- пациент не имеет тяжелых сопутствующих заболеваний
- хорошая чувствительность к лечению цитостатическими средствами
- организм хорошо переносит лечение и не возникло тяжелых побочных эффектов
Среди пожилых людей химиотерапия низкими дозами и дексаметазон обеспечивают 2-хлетнюю выживаемость у 90% больных. Без лечения продолжительность жизни таких больных не превышает 2-х лет.
Миеломная болезнь – одна из форм хронического лейкоза, то есть опухоли кроветворной ткани. Она также относится к подгруппе парапротеинемических гемобластозов. Синонимы заболевания – плазмоцитома, болезнь Рустицкого-Калера. Она характеризуется опухолевым размножением клеток костного мозга – плазмоцитов – которые постепенно разрушают кости и вызывают нарушения синтеза иммуноглобулинов.
Миеломная болезнь составляет примерно одну восьмую часть лейкозов, заболевают ей в основном люди в возрасте 45-65 лет (хотя есть случаи болезни и в молодом возрасте), чаще страдают мужчины. Каждый год эта патология диагностируется у 3-5 человек из 100 тысяч.
Причины и механизмы развития болезни
Причина болезни неизвестна. Предполагается, что основа болезни – некоторые вирусы, которые в нормальных условиях не приносят человеку вреда, а активируются лишь под действием неблагоприятных факторов.
Провоцирующие факторы:
- физические: ионизирующая радиация, рентгеновские лучи;
- химические: производственные (лакокрасочные материалы); лекарства (соли золота, некоторые антибиотики);
- биологические: вирусные инфекции; болезни кишечника; ; стресс;
- любое хирургическое вмешательство.
Под влиянием проникших в клетки вирусов в костном мозге из лимфоплазмоцитарного ростка образуются патологические плазматические клетки. Постепенно они размножаются и вытесняют нормальные предшественники клеток крови. В результате развивается дефицит эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови, или панцитопения.
Патологические плазматические клетки выделяют вещества, стимулирующие разрушение костной ткани. Кроме того, они синтезируют измененные иммуноглобулины, причем только одного из известных видов. Как известно, все иммуноглобулины содержат так называемую легкую цепь. Иногда плазматические клетки секретируют только ее, и эта легкая цепь выделяется с мочой – развивается миелома Бенс-Джонса.
Уровень нормальных глобулинов постоянно уменьшается, что приводит к развитию инфекционных осложнений.
Ученые уверены в наследственной предрасположенности к заболеванию, так как оно нередко носит семейный характер.
Классификация
Различают локальную и диффузную формы заболевания.
Локальная может быть:
- костная;
- внекостная.
Диффузная форма может быть:
- множественно-очаговая (очаги находятся в разных частях организма, но костный мозг не поражен – у 13% больных);
- диффузно-очаговая (изменения костного мозга и других органов – у 67% больных);
- диффузная (поражается только костный мозг – у 20% больных).
У 1% больных наблюдаются особые формы болезни: склерозирующая (рубцовая трансформация костного мозга), висцеральная (изменение внутренних органов).
При любой фазе болезни в крови могут обнаруживаться миеломные клетки, однако это не обязательный признак заболевания.
Симптомы болезни зависят от двух факторов:
- опухолевое размножение плазмоцитов;
- секреция этими плазмоцитами иммуноглобулинов – особых белков, напоминающих антитела.
При миеломной болезни увеличивается содержание в крови миеломатозных иммуноглобулинов, одновременно снижается концентрация нормальных иммуноглобулинов из-за угнетения функции нормальных плазмоцитов. Измененные клетки могут выделять IgG (у 46% больных) или IgA (у 24% пациентов). Эти формы практически одинаковы по проявлениям.
Примерно у 20% больных имеется так называемая миелома Бенс-Джонса, еще у 5% опухоль выделяет IgD. Эти две формы сопровождаются . Особенностью миеломы Бенс-Джонса является значительное выделение парапротеинов с мочой, поэтому в крови уровень иммуноглобулинов может быть нормальным. Это затрудняет диагностику.
В 1% случаев миелома не вырабатывает иммуноглобулины. При этом возникают значительные трудности в диагностике, поскольку диагноз можно подтвердить лишь при исследовании костного мозга, где находят повышенное содержание плазмоцитов.
Наконец, IgM-форма встречается у 4% больных, сочетается с патологией лимфатических узлов, селезенки и напоминает макроглобулинемию Вальденстрема. Особенность этой формы – медленное прогрессирование, незначительное поражение костей, хороший ответ на лечение, более длительная продолжительность жизни больных.
По общей величине опухоли (опухолевой массе) различают три варианта болезни:
- масса опухолевых клеток менее 600 граммов: гемоглобин выше 100 г/л, кальций в крови в пределах нормы, рентгенологические показатели в норме, низкий уровень миеломного парапротеина;
- масса опухоли от 600 до 1200 г: показатели средние между первой и последней стадиями;
- масса опухоли более 1200 г: гемоглобин менее 85 г/л, кальций в крови выше нормы, процесс разрушения костей выражен значительно, высокая концентрация парапротеинов.
На каждой стадии выделяют подстадии А (почки работают нормально) и В (почечная недостаточность, повышен уровень креатинина в крови).
Эта классификация помогает определить интенсивность химиотерапии и облучения пациента.
Для уточнения прогноза болезни необходима классификация в зависимости от скорости роста опухоли:
- нет новых очагов роста;
- новые очаги появляются постепенно, за годы;
- увеличение массы опухоли происходит в течение нескольких недель и месяцев, несмотря на терапию.
Симптомы
В течение долгих лет миеломная болезнь может сопровождаться лишь изменениями в крови, например, увеличением СОЭ.
Постепенно появляются признаки, сочетание которых позволяет предположить миеломную болезнь:
- боли в костях;
- снижение веса;
- лихорадка;
- диспротеинемия в анализе крови (нарушение соотношения белковых фракций – альбуминов и глобулинов в сторону резкого преобладания последних);
- увеличение скорости оседания эритроцитов.
Кроме этого, больные жалуются на слабость, боли в суставах и позвоночнике, отсутствие аппетита и частые .
Нередки инфекции дыхательных путей – , что связано с угнетением выработки нормальных иммуноглобулинов – антител. Велика вероятность амилоидоза с поражением языка, сердца, кожи и суставов, сопровождающегося . Повышена вязкость крови, что вызывает .
При осмотре определяется бледность кожи, повышенная температура тела, болезненность при постукивании по ребрам, черепу, позвоночнику, суставам. Отмечается снижение роста из-за вследствие . Имеются деформации костей, и селезенки. В тяжелых случаях развивается хроническая почечная недостаточность с соответствующими проявлениями: интоксикацией, кожным зудом, отеками, повышением артериального давления.
Диагностика
Увеличенная СОЭ может длительное время быть единственным признаком болезни. В общем анализе крови значительно увеличена скорость оседания эритроцитов, снижено содержание лейкоцитов, прежде всего нейтрофилов, повышено количество моноцитов, могут обнаруживаться плазматические клетки. Кроме того, уменьшается содержание гемоглобина и эритроцитов при сохранении нормального цветового показателя (нормохромная анемия). Может снижаться и количество тромбоцитов.
Если в крови обнаруживают плазматические клетки (лимфоциты, производящие иммуноглобулины) – это не является признаком миеломной болезни, они могут обнаруживаться и у здорового человека.
В общем анализе мочи находят белок и цилиндры, при дополнительном исследовании может определяться белок Бенс-Джонса. При развитии осложнений в моче находят кровь (при почечном кровотечении), лейкоциты и бактерии (при инфекции мочевыводящих путей).
Для определения функции почек назначают анализ мочи по Зимницкому, а также определяют суточную потерю белка с мочой.
В биохимическом анализе крови определяются разнообразные нарушения белкового и минерального обмена, а также показатели нарушенной работы почек: повышение содержания общего белка и гамма-глобулинов, кальция, мочевой кислоты, креатинина и мочевины.
В миелограмме (пунктате костного мозга) находят больше 15% плазматических клеток, могут быть обнаружены измененные миеломные клетки, нормальные клетки кроветворения представлены в меньшем количестве. Костный мозг получают путем стернальной пункции (прокалывания грудины специальной толстой иглой) или трепанобиопсии (взятия столбика, состоящего из кости и костного мозга, из подвздошной кости, с помощью специального трепана).
Диагноз считается достоверным, если у больного обнаружены два следующих признака:
- содержание миелоцитов в костном мозге больше 15%;
- плазмоклеточная инфильтрация в трепанате, полученном при трепанобиопсии.
Если имеется лишь один из перечисленных признаков, для подтверждения диагноза необходимо наличие всех трех из следующих дополнений:
- парапротеин в крови и моче;
- остеолиз или генерализованный остеопороз;
- плазматические клетки в крови.
При пункции костного мозга у 90-96% больных имеется картина избыточного размножение миеломных клеток (миеломноклеточная пролиферация). Однако при очаговом поражении этих изменений может не быть. Поэтому нормальная картина костного мозга не исключает диагноз.
Проводится рентгенологическое исследование черепа, ребер и позвоночника. В этих костях чаще всего выявляются изменения при миеломной болезни. Рентгенологические признаки могут отсутствовать при генерализованном поражении костного мозга. В других случаях определяется остеопороз (снижение минеральной плотности тканей), остеолиз (растворение костной ткани), остеосклероз (утолщение и потеря структуры кости), патологические переломы, а также характерные «штампованные» очаги костной деструкции.
Дополнительно могут быть назначены следующие исследования:
- люмбальная пункция при подозрении на поражение центральной нервной системы;
- ультразвуковое исследование внутренних органов, особенно почек;
- спиральная компьютерная томография, позволяющая найти очаги миеломы;
- магнитно-резонансная томография, при которой формируется подробная трехмерная картина опухоли и окружающих тканей;
- электрокардиография, выявляющая нарушения сердечного ритма при амилоидозе;
- биопсия кожи или слизистой оболочки для обнаружения в них отложений парапротеинов.
При миеломной болезни нельзя использовать йод-содержащий контраст, поскольку он может необратимо повредить почки у таких больных, соединившись в нерастворимый комплекс с парапротеинами.
Дифференциальный диагноз проводят с лимфомой, остеомиелитом, а также с заболеваниями, сопровождающимися остеопорозом:
- старение;
- менопауза;
- метастазирующий рак простаты;
- с метастазами в кости.
Лечение
Для подавления роста и размножения опухолевых клеток пациентам с миеломной болезнью назначаются курсы химиотерапии. При выявлении ранней стадии миеломы за больным наблюдают, начиная интенсивное лечение лишь при росте опухолевой массы.
Методы лечения:
- пересадка костного мозга (у пожилых сопряжена с риском тяжелых осложнений, поэтому выполняется редко, хотя метод позволяет достичь полного излечения);
- химиотерапия – использование лекарств, подавляющих размножение опухолевых клеток;
- лучевое лечение крупных узлов, сдавливающих спинной мозг или создающих угрозу переломов, преимущественно в высокой дозе;
- после курса химиотерапии назначаются анаболические стероиды, кальцитонин, витамин Д, бисфосфонаты, восстанавливающие костную ткань;
- антибиотики при инфекционных осложнениях;
- лечение почечной недостаточности;
- хирургическое лечение переломов;
- переливание крови и ее компонентов при тяжелой анемии (уровень гемоглобина ниже 60-70 г/л);
- лечебная физкультура и физическая нагрузка, возможная для данного пациента.
Терапия почечной недостаточности, самого частого осложнения миеломной болезни.
Хотя миеломная болезнь является довольно серьёзным врагом для человеческого организма, при своевременном обнаружении, и проведении адекватного лечения, это вовсе не приговор. Как распознать столь коварный недуг, и каковы прогнозы для жизни, в случае если была диагностирована множественная миелома 3 степени?
Общая симптоматика миеломной болезни включает в себя 6 основных синдромов:
- белковой патологии;
- костномозговой синдром;
- висцеральный синдром;
- синдром недостаточности антител;
- синдром повышенной вязкости крови;
- синдром гиперкальциемии.
Для костномозгового синдрома характерно наличие болевого синдрома в костях всего тела. Костная боль в таком случае обусловлена активацией распада костной ткани и нарастающим остеопорозом, без последующего обновления кости. В большинстве случаев основными мишенями для поражения миеломой становятся плоские кости, эпифизы трубчатых костей и позвоночник в целом.
- Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
- Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
- Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
- Здоровья Вам и Вашим близким! Не падайте духом
Если наблюдается поражение тел позвонков, то не исключается компрессионное сдавление спинного мозга. Сдавление спинного мозга может давать клиническую картину болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника.
Синдром белковой патологии поражает преимущественно почки и проявляется в следующих функциональных нарушениях:
- появляется никтурия (преобладание частоты ночных мочеиспусканий над дневными);
- снижается суточный диурез;
- появляются ложные позывы к мочеиспусканию;
Причиной появления данного синдрома является наличие в крови М-компонента, который по своей природе является аналогом иммуноглобулина.
Характерный для миеломной болезни синдром гиперкальциемии сопровождается хроническими запорами, увеличением суточного объёма выделяемой мочи, тошнотой, рвотой, обезвоживанием и в тяжёлых случаях даже комой.
Будет наблюдаться ухудшение общего состояния за счёт нарастающей нормохромной анемии. Синдром недостаточности антител особенно характерен для людей, страдающих миеломной болезнью 3 степени. Всплывает клиническая картина сильнейшего иммунодефицита, обусловленного недостатком продукции антител и иммуноглобулинов. Вместо необходимых организму антител, происходит выработка веществ, способных ещё сильней усугубить состояние защитных сил организма.
Синдром повышенной вязкости крови , проявляет себя в виде хронических носовых кровотечений. Повышенная вязкость крови способствует кровотечению из слизистых оболочек, развивается геморрагическая ретинопатия. На последней стадии заболевания зачастую возникает язвенное поражение конечностей, вплоть до развития гангрены.
И, наконец, висцеральный синдром характеризуется поражением тканей селезёнки и печени. Человек ощущает постоянную тяжесть в правом подреберье, ноющую боль за грудиной и снижение подвижности суставов.
Множественная миелома 3 степени является терминальным состоянием, при котором наблюдается стремительное разрушение костной ткани, распространение опухоли на рядом расположенные мягкие ткани, поражение внутренних органов метастазами. В этой стадии, состояние больного ухудшается с каждым днём. Обычно человека беспокоит обильное потоотделение, резкая потеря веса и высокая температура тела.
Видео: О том, что такое миелома
Диагностика
Начинать какое-либо лечение без проведения специальных диагностических мероприятий ни в коем случае нельзя.
К обязательным процедурам диагностики множественной миеломы относятся:
- проведение клинического и биохимического анализа крови, определение соотношения альбуминовой и глобулиновой белковых фракций;
- общий анализ мочи и проба по Зимницкому;
- проведение гистологического анализа, способного установить гиперплазию и миеломноклеточные разрастания;
- стернальная пункция, направленная на выявление миеломноклеточной пролиферации;
- компьютерная томография, позволяющая определить деструктивный процесс в костной ткани.
Точное подтверждение диагноза множественной миеломы должно основываться на совокупности результатов вышеперечисленных методов диагностики.
Cуществует три основных признака наличия миеломной болезни:
- cодержание плазматических клеток в костном мозге превышает 10% барьер;
- положительный анализ на М-компонент;
- разрушение костной ткани, сопровождающееся сильными болями.
Методы лечения
Люди, страдающие множественной миеломой 3 степени, нуждаются в строгом диспансерном наблюдении. Перед лечащим врачом стоит нелёгкая задача по выбору правильной тактики лечения.
Среди основных методов лечения миеломной болезни, можно выделить:
- химиотерапевтическое лечение . Его основной целью является уничтожение опухолевых клеток под средством остановки их развития и деления. Осуществлять подбор необходимых химиопрепаратов может только врач, в индивидуальном порядке. Контрольная проверка результатов проведённой химиотерапии осуществляется спустя 3 месяца после начала лечения;
- для устранения единичного очага поражения, используется точечная лучевая терапия . Она эффективна при компрессионном сдавлении спинного мозга, и успешно справляется с ограниченными опухолевыми узлами;
- терапия, направленная на восстановление нарушенного белкового обмена. Применяются фармацевтические препараты, стимулирующие синтез белка (анаболические стероиды), витаминные препараты, кальцитонин, бифосфонаты (с целью восстановления костной ткани);
- при наличии инфекционных осложнений, назначают антибиотикотерапию, противогрибковые и противовирусные лекарственные средства;
- для устранения излишней нагрузки на почки, рекомендована диета с низким содержанием белка, снижение потребления поваренной соли. Для регулярного приёма показаны энтеросорбенты, и препараты, снижающие уровень креатинина. В силу больших потерь кальция, рекомендованы к употреблению кисломолочные продукты
Нельзя заранее предугадать чувствительность опухоли к какому-то определённому химиопрепарату, поэтому назначение вещества осуществляется в произвольном порядке.
Препаратами выбора, для проведения химиотерапии миеломной болезни, специалисты обозначили следующие лекарственные средства:
- начинают стандартную химиотерапию препаратом «Мелфалан». Назначается препарат в комбинации с «Преднизолоном». Курс терапии проводится каждые 4 недели;
- «Винкристин», является ещё одним мощным химиотерапевтическим средством. Обладает выраженным противоопухолевым эффектом. Назначается в сочетании с «Доксорубицином» и «Дексаметазоном»;
- если существует необходимость достижения длительной ремиссии, назначается препарат «Талидомид»;
- альтернативными препаратами для проведения химиотерапии миеломной болезни являются «Этопозид» и «Циклофосфамид».
Основными принципами адекватной химиотерапии можно считать:
- индивидуальный подбор необходимого препарата;
- строгое соблюдение назначенной схемы проведения процедур;
- плавный переход от одного химиопрепарата к другому, в случае отсутствия желаемого результата.
В том случае, если миеломная болезнь достигла терминальной стадии, наиболее эффективным методом торможения злокачественного процесса окажется только лучевая терапия.
Более серьёзными методами лечения можно считать проведения процедуры плазмафереза и гемосорбции.
Эти методы являются эффективным средством для быстрого избавления от избытка белка и нормализации общего состояния больного.
К хирургическому методу избавления от множественной миеломы прибегают только в том случае, если имеется клиническая картина перелома кости или сдавление спинного мозга опухолью.
Наряду с консервативными методами лечения можно прибегнуть к помощи лекарственных растений. Долгожданное исцеление они, увы, не подарят, но помогут поддержать организм в целом и в какой-то мере повлиять на продолжительность жизни. Употребление отваров и настоев Донника лекарственно и травы сабельника болотного, придаст организму дополнительные силы для сопротивления болезни.
Продолжительность жизни при множественной миеломе 3 степени
Несмотря на изобилие методов лечения, прогноз касательно выздоровления остаётся неутешительным. С момента начала заболевания и до наступления терминальной стадии проходит чуть меньше 5 лет, и это с учётом правильно подобранного лечения.
Ожидать полного исцеления при множественной миеломе 3 степени не следует, максимально достижимым эффектом может стать продление жизни на несколько месяцев. Такие пациенты находятся под строгим диспансерным контролем, и единственной эффективной помощью для них является регулярное проведение лучевой и химиотерапии.
Что это такое: миелома (от греч. «миелос» – костный мозг, «ома» – общее название любых опухолей) – онкологическое заболевание крови, злокачественная опухоль, растущая в костном мозге. Иногда эту болезнь ошибочно называют «раком». Опухоль состоит преимущественно из плазмоцитов – клеток, отвечающих за иммунитет, борьбу с инфекционными заболеваниями, выработку иммуноглобулинов. Эти клетки произрастают из В-лимфоцитов, но при различных нарушениях процесса их созревания появляются опухолевые клоны, которые и ведут начало миеломы. Злокачественные образования миеломы инфильтруют костный мозг трубчатых костей, поражая их.
Размножение плазмобластов и плазмоцитов в костном мозге способствует синтезу парапротеинов – аномальных белков, иммуноглобулинов, которые в данном случае не выполняют свои защитные функции, но их повышенное количество сгущает кровь, повреждает различные внутренние органы.
Заболевание дифференцируют по иммунохимическим признакам принадлежности белков (иммуноглобулинов) к одному из классов. Например, появление белков класса IgE определяет наличие Е-миеломы.
Виды м иеломы
Различают несколько вариантов миеломной болезни.
Солитарная форма – это единичный очаг инфильтрации, чаще всего сосредоточенный в плоских костях.
Генерализованная форма подразделяется на:
Также миеломы отличаются между собой составом клеток опухоли:
- Плазмоцитарная;
- Плазмобластная;
- Полиморфно-клеточная;
- Мелкоклеточная.
Существуют различные иммунохимические признаки секретируемых парапротеинов:
- Миелома Бенс-Джонса (так называемая болезнь легких цепей);
- Миеломы A, G и M;
- Несекретирующая миелома;
- Диклоновая миелома;
- Миелома М.
В 70% случаев встречается миелома G, в 20% случаев – миелома A, чуть реже (15%) миелома Бенс-Джонса.
Стадии болезни
Течение болезни можно разделить на три стадии:
- I - стадия начальных проявлений;
- II - стадия развернутой клинической картины;
- III - терминальная стадия;
Стадия I
– бессимптомный период, в течение которого не наблюдается клинических признаков и изменений в состоянии пациентов.
Стадия II – при которой наиболее четко выражены все клинические симптомы, характерные для миеломы.
Стадия III – . Происходит распространение миеломы в различные внутренние органы.
Существуют подстадии А и В характеризующиеся наличием или отсутствием у пациента почечной недостаточности.
Проявления и симптомы
Зачастую миелома развивается, не привлекая особого внимания, проявляясь болью в костях. В результате развития болезнь распространяется на внутренние части плоских костей (лопаток, грудины, позвонков, черепа) или эпифизы трубчатых костей. Нередки случаи обнаружения миелосаркомы – злокачественных элементов, в основном состоящих из клеток белого кровяного ростка. В дальнейшем на костях появляются образования в виде округлой мягкой субстанции, – это характерно для диффузно-узловатой миеломы (миелобластома), при этом разрушается костная ткань.
Бывают случаи, когда болезнь незаметна до определенного периода и внезапно появляется спонтанный перелом – последствия остеодиструкции.
Выявляются нарушения работы желудочно-кишечного тракта, ухудшение зрения, непостоянная температура тела, общая слабость, анемия, частные инфекционные заболевания: от обычного гриппа до лейкоплакии вульвы или шейки матки. В результате поражения внутренних органов, появляются неприятные ощущения и боли, сердцебиение, чувство тяжести в подреберье. Бывает, что миеломные узлы сдавливают головной мозг, возникают головные боли. Кроме того, возможны патологические изменения позвоночных дисков, приводящие к миелорадикулоишемии, нарушению кровоснабжения спинного мозга.
Причины заболевания. Факторы риска
Причины развития миеломы достоверно неизвестны. Можно выделить лишь общие факторы, способствующие проявлению онкологических заболеваний в целом. Довольно часто миелома обнаруживается у людей пожилого возраста (старше 65 лет), людей, подвергающихся воздействию какого-либо ионизирующего излучения, имеющих длительный контакт с продуктами нефтепереработки, асбестом и другими токсическими веществами. Некоторую роль в появлении миеломы играют расовая принадлежность, вирусные инфекции, стресс и генетическая предрасположенность.
По статистике среди темнокожего населения миелома встречается почти вдвое чаще, чем среди белокожих наций, однако причину такого распределения до сих пор не смогли выявить.
Большую роль в изучении причин возникновения миеломы играет генетическое исследование, имеющее возможность обнаружить гены, способные своими мутациями вызвать опухоль.
Диагностика
Для диагностики миеломы применяются лабораторные методы исследования. Наиболее характерные изменения можно выявить на основе общего анализа крови и мочи, обратив внимание на следующие показатели: повышенное сверх нормы содержание кальция в моче или в сыворотке крови, вместе с тем высокий уровень белка в моче и низкое количество эритроцитов, тромбоцитов и гемоглобина, увеличенная до 80 мм/ч. и выше СОЭ. Высокое содержание общего количества белка в крови на фоне низкого уровня альбумина.
Более точный диагноз дает определение моноклональных парапротеинов, исследование мочи на белок Бенс-Джонса. Положительный анализ дает наличие легких цепей парапротеинов, проходящих сквозь канальцы почек. Кроме этого проводят ряд других исследований: рентгенографию, томографию костей, трепанобиопсию костного мозга, цитогенетические исследования, определяют количественные показатели иммуноглобулина в крови.
Проведение единичного анализа недостаточно для верной диагностики, поэтому для окончательного результата исследований необходимо сопоставить все данные с клиническими проявлениями признаков заболевания.
Лечение
Лечение миеломы проводит в стационаре врач-гематолог. Миелома относится к неизлечимым поражениям кроветворных тканей, полное исцеление от которой возможно только при трансплантации костного мозга, но правильное и своевременно назначенное лечение позволяет держать опухоль под контролем.
Этапы курса лечения миеломы:
- Цитостатическая терапия;
- Лучевая терапия;
- Назначение альфа2-интерферона;
- Профилактика и лечение осложнений;
Основную часть комплекса по лечению миеломы занимает химиотерпия. Кроме того, применяют и другие новые виды лечения, основываясь на правильном прогнозе заболевания. При бессимптомном течении болезни стадии IА или IIА лечение откладывают, но за пациентом постоянно наблюдают, контролируют состав крови. Если перешла в развернутую, назначают цитостатики и химиотерапию.
Показания для химиотерапии:
- Анемия;
- Гиперкальциемия (повышение уровня содержания кальция в сыворотке крови);
- Амилоидоз;
- Гипервискозный и геморрагический синдром;
- Поражение костей;
- Поражение почек.
Различают два вида химиотерапии: стандартную и высокодозную. Применяются как давно известные препараты «Мелферан», «Сарколизин», «Циклофосфан», так и новые, более современные, «Карфилзомиб», «Леналидомид», «Бортезомиб».
Для лечения пациентов, возраст которых превышает 65 лет, применяют «Преднизолон», «Винкристин», «Алкеран», «Циклофосфан». Они же используются при наиболее агрессивной форме заболевания. При костной миеломе применяют также бифосфонаты («Бонефос», «Аредия», «Бондронат»), тормозящие разрастание самой миеломы, подавляющие активность остеокластов и способные останавливать разрушение костной ткани. Пациентам младше 65 лет после курса стандартной химиотерпии возможно назначение высокодозной химиотерапии, вплоть до трансплантации стволовых клеток (своих или донора).
Применяется в основном при поражении костей с сильным болевым синдромом и крупными очагами разрушения ткани, при солитарной миеломе, а также у слабых пациентов как . Как дополнение к лечению назначают «Дексаметазон».
В качестве поддерживающей терапии пациентам в состоянии ремиссии назначают в высоких дозах альфа2-интерферон в течение нескольких лет.
Профилактика и лечение осложнений основана на коррекции функции почек при почечной недостаточности, применении мочегонных средств, диеты, празмафереза (очищение крови от парапротеинов) или гемодиализа в более тяжелых случаях, переливания компонентов крови при анемии. Кроме того, подавления инфекционных заболеваний применением антибиотиков (как правило широкого спектра действия), дезионтоксикационную терапию.
Большое внимание уделяется нормализации содержания кальция применением мочегонных средств, кальцитрина. Различные степени гиперкальциемии лечат гидратацией, употреблением минеральной воды, инфузиями. При переломах применяют остеосинтез, вытяжение, оперативное лечение.
Из-за высокого риска осложнений (в особенности у пациентов старшего возраста) на данный момент не находит широкого применения при лечении миеломы. Наиболее приемлемый вариант – трансплантация стволовых клеток от донора или же самого пациента, способная привести к излечению приблизительно у 20% пациентов.
Оперативное хирургическое лечение миеломы применяют при поражениях позвоночника, сдавлениях корешков нервов, сосудов, других жизненно важных органов или проводят укрепление и фиксацию костей при переломах.
Диета и питание
Питание при миеломе исключает пирожные, конфеты, борщи и другие жирные, острые, соленые и копченые продукты. Также нежелательны сдобные мучные продукты, пшено, перловка, ржаной хлеб, бобовые, молоко цельное и кисломолочные продукты, соки, газированные напитки и квас.
Питаться нужно небольшими порциями. При нормальном уровне лейкоцитов, в рацион можно вводить яйца, рыбу, нежирную говядину, мясо кролика, курицы, печень. Каши из круп, подсушенный хлеб. Допускаются фрукты и овощи в свежем или отварном виде.
При пониженном количестве сегментоядерных лейкоцитов в крови (нейтрофилов) и диспептических проявлениях в рацион питания можно включать каши из риса на воде или рисовый суп.
Желательно употреблять пищу, содержащую кальций, витамины В и С, с количеством белков до двух грамм на килограмм веса в сутки. При химиотерапии и нормальной работе почек количество употребления жидкости составляет до трех литров. Можно пить компоты, кисель, чай, отвар шиповника.
Например, при химиотерапии на завтрак можно съесть хлеб с маслом, омлет на пару или запеканку из манной крупы, чай зеленый, кофе. В обед – говяжьи котлеты, приготовленные в пароварке, нежирный суп на мясном бульоне, подсушенный хлеб, компот. В перерыве между обедом и ужином можно выпить ягодный кисель, съесть печенье (сухое). На ужин отварное нежирное мясо, рисовый гарнир, отвар шиповника.
Продолжительность жизни при м иеломе
В зависимости от формы заболевания и его течения, от стадии, на которой началось лечение, прогнозы по продолжительности жизни пациента различаются от считанных месяцев до десятка лет. Обусловлено это также ответом болезни на лечение, наличием других патологий, возрастом пациентов. Кроме того, при миеломе развиваются, приводящие к летальному исходу, тяжелые осложнения: почечная недостаточность, сепсис, кровотечения, поражение внутренних органов применением цитостатиков.
Продолжительность жизни в среднем, при условии проведения стандартной химиотерпии – 3 года. При высоких дозах химических препаратов – 5 лет. У людей с повышенной чувствительностью к химиотерапии продолжительность жизни не превышает 4 лет. При длительном лечении химическими препаратами не исключено развитие вторичной устойчивости миеломы, которая трансформируется в острый лейкоз. Миелома имеет высокий уровень злокачественности, полное излечение наблюдается очень редко.
При стадии IА продолжительность жизни в среднем составляет около пяти лет, при стадии IIIВ – менее 15 месяцев.
Видео: Миелома
Спасибо
Миеломная болезнь также называется миеломой , болезнью Рустицкого-Калера, генерализованной плазмоцитомой, миеломатозом или ретикулоплазмоцитозом. Наиболее часто для обозначения данной патологии используются два термина – это миелома и миеломная болезнь. В дальнейшем тексте мы также будем пользоваться данными терминами в качестве синонимов.
Итак, миеломная болезнь представляет собой одну из разновидностей гемобластозов , которые в обиходе называют "раком крови". То есть, миелома – это заболевание, характеризующееся злокачественным ростом количества клеток крови определенного вида (плазмоцитов), которые вырабатывают патологический белок - парапротеин . Причем количество плазмоцитов в крови и костном мозгу растет из-за мутации в этих клетках. И именно мутация обуславливает синтез ими большого количества парапротеина.
Стойкое увеличение количества мутировавших плазмоцитов выше нормы является основным критерием того, что миелому относят к разновидности злокачественных опухолей. От рака другой локализации (например, рака яичников , кишечника и других органов) миеломная болезнь отличается тем, что опухолевые клетки могут сразу находиться в разных органах и тканях, куда их приносит кровоток.
Вследствие большого количества плазмоцитов в костном мозгу нарушается нормальный процесс кроветворения и разрушаются кости, а парапротеин откладывается во многих органах и тканях, нарушая их функционирование и обуславливая развитие полиморфной и разнообразной клинической картины заболевания.
Миелома – общая характеристика
Согласно определению, миелома – это злокачественное заболевание, характеризующееся усиленной пролиферацией (размножением) и накоплением в костном мозгу моноклональных плазмоцитов, которые, в свою очередь, активно синтезируют и секретируют в кровоток патологические белки, называемые парапротеинами.Чтобы понимать суть миеломы, необходимо знать, что такое плазмоциты вообще и моноклональные плазмоциты в частности, а также секретируемые ими парапротеины. Не менее важно четко представлять себе природу изменений в клетках, вызвавших их неконтролируемое размножение, и структуру патологических белков. Рассмотрим все эти понятия по-отдельности.
Итак, любые плазмоциты (патологические и нормальные) представляют собой клетки, образовавшиеся из В-лимфоцитов . Процесс формирования нормальных плазмоцитов довольно сложен и всегда запускается попаданием какого-либо чужеродного микроорганизма в кровь. Дело в том, что после попадания микроба в кровь, в какой-то момент он "встречается" с циркулирующим В-лимфоцитом, который распознает в нем нечто чужеродное, а, следовательно, подлежащее уничтожению. После этого В-лимфоцит, встретившийся с антигеном, активируется и попадает в ближайший к его местоположению лимфатический узел. Например, если В-лимфоцит контактировал с патогенным микробом в сосудах кишечника , то он попадает в Пейеровы бляшки – особые скопления лимфоидной ткани кишок и т.д.
В лимфатических узлах В-лимфоцит видоизменяется и получает способность вырабатывать только один вид антител (иммуноглобулинов), которые будут прицельно уничтожать встреченную им разновидность патогенного микроорганизма. То есть, если В-лимфоцит встретился с вирусом краснухи, то в лимфатических узлах он получит способность вырабатывать антитела только против этого микроба. Соответственно антитела против вируса краснухи не смогут уничтожать менингококк или любой другой микроб. Благодаря подобному механизму достигается избирательность действия иммунной системы, которая уничтожает только патогенные микробы и не наносит вреда представителям нормальной микрофлоры различных органов и систем.
В-лимфоцит, получивший способность вырабатывать антитела против какого-либо микроба, становится зрелой иммунокомпетентной клеткой, которую уже называют плазмоцитом. То есть, плазмоцит и В-лимфоцит – это стадии зрелости одной и той же клетки иммунной системы. После превращения В-лимфоцита в плазмоцит, последний выходит в системный кровоток и начинает интенсивно размножаться. Это необходимо для того, чтобы клетки, способные вырабатывать антитела против обнаруженного патогенного микроба, оказались в кровотоке в большом количестве и максимально быстро уничтожили все микроорганизмы.
Всю совокупность клеток, образовавшихся из одного плазмоцита, называют моноклональными, поскольку, по сути, они представляют собой многочисленные одинаковые клоны одной и той же клеточной структуры. Такие моноклональные плазмоциты вырабатывают совершенно одинаковые антитела, направленные против какого-либо одного патогенного микроба. Когда микроб будет уничтожен, большая часть моноклональных плазмоцитов погибнет, а несколько сотен клеток претерпят очередное преобразование и превратятся в так называемые "клетки памяти", которые будут обеспечивать иммунитет к перенесенному заболеванию в течение некоторого промежутка времени. Именно так происходит в норме. А при нарушениях описанного процесса образования плазмоцитов и выработки ими антител возникают различные заболевания, в том числе миелома.
Так, миелома представляет собой результат нарушения процессов созревания и превращения В-лимфоцитов в плазмоциты и выработки ими антител (иммуноглобулинов). Дело в том, что миелома – это, по сути, безостановочное и постоянное образование моноклональных плазмоцитов, которые не погибают, а напротив, постоянно увеличиваются в числе. То есть, при формировании данного заболевания происходит нарушение механизма гибели плазмоцитов, которые из кровотока проникают в костный мозг и продолжают размножаться. В костном мозгу размножающиеся плазмоциты постепенно начнут вытеснять все остальные ростки, вследствие чего у человека разовьется панцитопения (уменьшение количества всех видов клеток крови – эритроцитов , тромбоцитов и лейкоцитов).
Кроме того, патологические непогибающие моноклональные плазмоциты, являющиеся субстратом миеломы, вырабатывают дефектные иммуноглобулины (антитела). У этих иммуноглобулинов имеются какие-либо дефекты составляющих их легких или тяжелых цепей, из-за которых они в принципе не способны уничтожать какие-либо патогенные микроорганизмы. То есть, моноклональные плазмоциты миеломы вырабатывают и секретируют в кровь дефектные молекулы иммуноглобулинов, которые по своей структуре являются белками (протеинами), и потому называются парапротеинами.
Данные парапротеины, неспособные уничтожать патогенные микробы, циркулируют в системном кровотоке и проникают в ткани различных органов и систем, куда их может принести кровь. То есть, парапротеины чаще всего проникают в ткани обильно кровоснабжаемых органов, таких, как почки, печень , селезенка, сердце , костный мозг, нервные волокна и т.д. Попадая в ткани, парапротеины откладываются в межклеточном пространстве, буквально нафаршировывая орган патологическими белками, что нарушает его нормальное функционирование. Именно с инфильтрацией парапротеинов в различные органы и системы связаны многочисленные и разнообразные клинические проявления миеломной болезни. То есть, непосредственно опухоль локализуется в костном мозге, а вырабатываемые ей парапротеины откладываются в разных органах.
Патологические плазмоциты, образующие миелому в костном мозгу, выделяют биологически активные вещества, которые оказывают следующие эффекты:
- Активизируют работу клеток-остеокластов, которые начинают интенсивно разрушать структуру костей, провоцируя их ломкость, остеопороз и болевой синдром;
- Ускоряют рост и размножение плазмоцитов, образующих миелому;
- Угнетают иммунитет, выступая в роли веществ-иммуносупрессоров;
- Активируют работу фибробластов, вырабатывающих эластические волокна и фиброген, которые, в свою очередь, проникают в кровь, повышают ее вязкость и провоцируют постоянное образование синяков и мелких кровотечений ;
- Активируют активный рост клеток печени, которые перестают синтезировать достаточное количество протромбина и фибриногена, вследствие чего ухудшается свертываемость крови;
- Нарушают обмен белков из-за высокого содержания в крови парапротеинов, что вызывает поражение почек.
Подводя итог, можно сказать, что миелома – это злокачественное заболевание, обусловленное неконтролируемым размножением моноклональных патологических плазмоцитов, вырабатывающих парапротеины, инфильтрирующие жизненно-важные органы и ткани и вызывающие нарушения их функционирования. Поскольку патологические плазмоциты размножаются неконтролируемо и их число постоянно растет, то миелому относят к злокачественным опухолям системы крови – гемобластозам.
Миеломная болезнь обычно развивается у людей старшего возраста (старше 40 лет) и крайне редко регистрируется у молодых мужчин и женщин младше 40 лет. Частота встречаемости миеломы возрастает в более старших возрастных категориях, то есть, у людей 40 – 50 лет заболевание развивается реже, чем у 50 – 60 – летних и т.д. Мужчины болеют чаще женщин.
Миелома течет и развивается очень медленно. От момента появления в костном мозгу патологических плазмоцитов и формирования первых очагов опухоли до развития клинических симптомов может проходить 20 – 30 лет. Но после манифестации клинических симптомов миеломы, заболевание в среднем в течение 2 года приводит к смерти человека от осложнений, связанных с поражением парапротеинами различных органов и систем.
Разновидности миеломной болезни
В зависимости от того, какую именно разновидность парапротеинов секретируют патологические плазмоциты, миелома подразделяется на следующие иммунохимические разновидности:- Миелома Бенс-Джонса (встречается в 12 – 20% случаев);
- А-миелома (25% случаев);
- G-миелома (50% случаев);
- М-миелома (3 – 6%);
- Е-миелома (0,5 – 2%);
- D-миелома (1 – 3%)
- Несекретирующая миелома (0,5 – 1%).
На практике применяются другие классификации миелом, основанные на клинико-анатомических особенностях расположения плазмоцитов в костном мозгу, а также на особенностях клеточного состава опухоли.
Во-первых, в зависимости от того, в скольких костях или органах находятся очаги опухолевого роста, миеломы подразделяются на множественные и солитарные.
Солитарная миелома
Солитарная миелома характеризуется появлением очага опухолевого роста только в какой-либо одной кости, заполненной костным мозгом, или в лимфатическом узле. Именно в этом состоит отличие солитарной миеломы от множественной и диффузной, при которых очаги опухолевого роста плазмоцитов одновременно располагаются в нескольких костях, содержащих костный мозг.Множественная миелома
Множественная миелома характеризуется формированием очагов опухолевого роста одновременно в нескольких костях, внутри которых имеется костный мозг. Чаще всего поражаются позвонки, ребра, лопатка, крылья подвздошных костей, кости черепа, а также центральная часть длинных костей рук и ног. Кроме того, помимо костей, могут поражаться и лимфатические узлы, и селезенка.Наиболее часто развивается множественная миелома, а наиболее редко – солитарная. Клинические проявления, а также принципы терапии данных разновидностей миелом одинаковы, поэтому, как правило, врачи выделяют конкретную форму заболевания для правильной постановки диагноза, а также оценки прогноза по жизни и по здоровью . В остальном каких-либо принципиальных различий между солитарной, множественной, диффузной и диффузно-очаговой миеломами нет, поэтому мы будем рассматривать их совместно. Если же для какой-либо разновидности миеломы необходимо будет подчеркнуть ее особенности, то это будет сделано.
Так, в зависимости от того, как плазмоциты расположены в костном мозгу, миеломы подразделяются на следующие виды:
- Диффузно-очаговая миелома;
- Диффузная миелома;
- Множественно-очаговая (множественная миелома).
Диффузная миелома
Диффузная миелома характеризуется наличием плазматических клеток и прогрессивным увеличением их количества во всех частях костного мозга. То есть, ограниченные очаги опухолевого роста отсутствуют, а размножающиеся плазмоциты пронизывают всю структуру костного мозга. Плазмоциты в костном мозгу располагаются не на ограниченном участке, а по всей его поверхности.Множественно-очаговая миелома
Множественно-очаговая миелома характеризуется одновременным наличием очагов активного роста плазмоцитов и изменением структуры костного мозга во всем его объеме. То есть, плазмоциты располагаются на ограниченных участках, формируя очаги опухолевого роста, а остальная часть костного мозга видоизменяется под воздействием опухоли. При множественной миеломе очаги роста плазмоцитов могут располагаться не только в костном мозгу, но и в лимфатических узлах или селезенке.Диффузно-очаговая миелома
Диффузно-очаговая миелома сочетает в себе черты множественной и диффузной.В зависимости от клеточного состава миеломы ее подразделяют на следующие виды:
- Плазмоцитарная миелома (плазмоклеточная);
- Плазмобластная миелома;
- Полиморфноклеточная миелома;
- Мелкоклеточная миелома.
Плазмоклеточная миелома
Плазмоклеточная миелома характеризуется преобладанием в костном мозгу в очагах опухолевого роста именно зрелых плазмоцитов, активно вырабатывающих парапротеины. При преобладании в очагах опухолевого роста плазмоцитов миеломная болезнь развивается медленно и довольно плохо поддается терапии. Однако из-за активной выработки парапротеинов плазмоклеточная миелома вызывает поражения других органов и систем, не поддающиеся терапии.Плазмобластная миелома
Плазмобластная миелома характеризуется преобладанием в костном мозгу в очагах опухолевого роста плазмобластов – клеток плазмоцитарного ростка, которые активно и быстро делятся, но секретируют относительно небольшое количество парапротеинов. Данная разновидность миеломы характеризуется относительно быстрым ростом и прогрессией, и относительно хорошим ответом на терапию.Полиморфноклеточная и мелкоклеточная миеломы
Полиморфноклеточная и мелкоклеточная миеломы характеризуются наличием в очагах опухолевого роста плазмоцитов на ранних стадиях созревания. Это означает, что данные разновидности миеломы относятся к наиболее злокачественным формам опухоли, очень быстро прогрессируют, но секретируют относительно малое количество парапротеинов. В связи с этим при полиморфноклеточной и мелкоклеточной миеломах преобладают симптомы со стороны пораженных костей, а нарушение функционирования других органов и систем, обусловленное отложением парапротеинов, выражено умеренно или слабо.Миелома – фото
На данной фотографии видна деформация грудной клетки и позвоночника при миеломе.
На данной фотографии видны многочисленные синяки и кровоподтеки, характерные для миеломы.
На данной фотографии видны пораженные миеломной болезнью кости предплечья.
Причины заболевания
Точные причины миеломной болезни в настоящий момент не установлены. Однако выявлен следующий ряд факторов, наличие которых увеличивает риск развития миеломной болезни:- Хронические вирусные инфекции ;
- Генетическая предрасположенность (примерно 15 – 20% кровных родственников больных миеломой страдали от какого-либо лейкоза);
- Перенесенное воздействие факторов, угнетающих иммунитет (например, пребывание в зоне радиоактивного излучения, прием препаратов-цитостатиков или иммуносупрессоров, стрессы и т.д.);
- Длительное воздействие токсических веществ (например, вдыхание паров ртути, асбеста, соединений мышьяка , свинца и т.д.);
Миелома (миеломная болезнь) – симптомы
Клинические проявления миеломы складываются из двух основных групп симптомов, таких как:
1. Симптомы, связанные с непосредственным ростом и локализацией опухоли в костном мозгу;
2. Симптомы, связанные с отложением парапротеинов (инфильтрацией) в различных органах и системах.
К симптомам миеломы, связанным с локализацией и ростом опухоли в костях, относят следующие:
- Остеопороз костей, в которых находятся очаги опухоли;
- Хрупкость костей и склонность к переломам;
- Деформация костей со сдавлением внутренних органов (например, при локализации очагов миеломы в позвонках происходит сдавление костного мозга и т.д.);
- Укорочение роста из-за деформации костей;
- Гиперкальциемия (повышенный уровень кальция в крови, который развивается вследствие резорбции костей и высвобождения из них соединений кальция);
- Анемия, лейкопения (сниженное число лейкоцитов в крови) и тромбоцитопения (сниженное число тромбоцитов в крови);
- Частые инфекционные заболевания бактериальной природы.
Остеопороз, хрупкость и склонность костей к переломам возникают из-за их разрушения растущей опухолью. Деформация костей и сдавление внутренних органов также связаны с нарушением их плотности. При компрессионном сдавлении спинного мозга деформированными позвонками нарушается нервная регуляция работы мочевого пузыря и кишечника, вследствие чего человек может страдать недержанием кала и задержкой мочи. Кроме того, при сдавлении позвоночника может нарушаться чувствительность ног или развиваться мышечная слабость.
Гиперкальциемия развивается постепенно и на ранних этапах проявляется тошнотой , обезвоживанием , сильной жаждой, сонливостью , общей слабостью, усиленным мочевыведением (более 2,5 литров мочи в сутки), запорами , мышечной слабостью и анорексией . Если не проводится адекватное симптоматическое лечение, направленное на уменьшение уровня кальция в крови, то гиперкальциемия может спровоцировать прогрессирующее нарушение умственной деятельности, почечную недостаточность и кому .
Частые инфекционные заболевания обусловлены тем, что плазмоциты в костном мозгу вытесняют нормальные кроветворные ростки, вследствие чего не образуется необходимого количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Из-за дефицита образования в костном мозгу эритроцитов у человека, страдающего миеломой, развивается анемия . Из-за дефицита лейкоцитов – лейкопения, а тромбоцитов – соответственно, тромбоцитопения . Лейкопения, в свою очередь, приводит к резкому ухудшению иммунитета, вследствие чего человек начинает часто болеть различными бактериальными инфекциями, такими, как пневмония , менингит , цистит , сепсис и т.д. На фоне тромбоцитопении происходит ухудшение свертываемости крови, что проявляется с кровоточивости десен и т.д.
Симптомами миеломы, обусловленными секрецией парапротеинов в кровь и их отложением в различных органах и системах, являются следующие:
- Повышенная вязкость крови;
- Почечная недостаточность;
- Нефротический синдром;
- Кровоточивость (синдром "глаза енота" и спонтанные кровотечения из слизистых оболочек различных органов);
- Гипокоагуляция (снижение активности системы свертывания крови);
- Неврологические симптомы;
- Кардиомиопатия (нарушение работы сердца);
- Гепатомегалия (увеличение размеров печени);
- Спленомегалия (увеличение размеров селезенки);
- Макроглоссия (увеличение размеров и уменьшение подвижности языка);
- Алопеция (облысение);
- Разрушение ногтей.
Повышенная вязкость крови проявляется кровоточивостью (спонтанные кровотечения из десен, кишки, носа, влагалища и др.), а также образованием синяков и ссадин на кожном покрове. Кроме того, на фоне кровоточивости при миеломе может развиваться так называемый синдром "глаз енота", который возникает из-за ломкости сосудов и повышенной вязкости крови. Суть данного синдрома заключается в образовании большого синяка в области мягких тканей орбиты глаза после почесывания или легкого прикосновения к ним (рисунок 1).
Рисунок 1
– Синдром "глаза енота".
При исследовании сетчатки глаза, нафильтрованной парапротеином, видны характерные "сосисковидные" вены, растянутые слишком вязкой кровью. Повышенная вязкость крови всегда приводит к нарушениям зрения .
Кроме того, из-за повышенной вязкости крови у человека развиваются различные неврологические нарушения, такие как синдром Бинга-Нила , который включает в себя следующий характерный симптомокомплекс:
- Парестезии (ощущение бегания "мурашек" и др.);
- Нарушение координации движений (атаксия);
- Сонливость, способная переходит в ступор или кому.
Почечная недостаточность и нефротический синдром обусловлены несколькими факторами – гиперкальциемией, отложением парапротеинов в канальцах почек и частыми бактериальными инфекциями. Отложение парапротеинов в канальцах почек называется AL-амилоидозом, который относится к осложнению миеломы. Из-за амилоидоза канальцы не могут выполнять свои функции, а избыток белка и кальция в фильтруемой крови перегружают почки, вследствие чего ткани органа необратимо повреждаются с формированием недостаточности. Поражение почек при миеломе проявляется протеинурией (белок в моче) без гипертонии и гиперурикемией (мочевая кислота в моче). Причем в моче при специальном исследовании обнаруживается белок Бенс-Джонса, что является отличительной чертой миеломной болезни. Отеков и гипертонии при нефротическом синдроме, обусловленном миеломой, не бывает, как при классической почечной недостаточности.
Миелома крови, костей, позвоночника, костного мозга, кожи, почки и черепа – краткая характеристика
Изолированных форм миеломы, когда опухоль располагается в каком-либо органе, не существует. Даже солитарная миелома, при которой первичный очаг поражает либо костный мозг какой-либо одной кости, либо лимфатический узел, не может относиться к опухолям с определенной локализацией.Часто, не понимая сущности миеломы, люди пытаются описать ее в привычных терминах и понятиях, искусственно локализуя опухоль в каком-либо органе, например, почках, позвоночнике, костном мозгу, коже или черепе. Вследствие этого употребляются соответствующие термины, такие, как миелома костей, миелома позвоночника, миелома кожи, миелома почки и т.д.
Однако все эти термины являются некорректными, поскольку миелома – это злокачественная опухоль, первичный очаг роста которой может располагаться в одной или нескольких костях, содержащих костный мозг. А поскольку костный мозг имеется в костях таза, черепа, рук и ног, а также в позвонках, ребрах и лопатках, то первичный очаг миеломы может располагаться в любой из указанных костей.
Для уточнения локализации первичного опухолевого очага врачи могут часто в короткой форме говорить "миелома позвоночника", "миелома черепа", "миелома ребер" или "миелома костей". Однако во всех случаях это означает только одно – человек страдает злокачественным заболеванием, симптомы которого будут одинаковыми вне зависимости от того, в какой именно кости локализован первичный очаг опухоли. Поэтому на практике с точки зрения подходов к терапии и клинической симптоматики миелома позвоночника ничем не отличается от миеломы черепа и т.д. Поэтому для описания клинических проявлений и подходов к лечению можно пользоваться термином "миелома", не уточняя, в какой именно кости локализован первичный очаг опухолевого роста.
Термины "миелома костей", "миелома костного мозга" и "миелома крови" являются некорректными, поскольку в них содержится характеристика, пытающаяся уточнить локализацию опухоли (кости, костный мозг или кровь). Однако это неправильно, поскольку миелома – это опухоль, которая всегда поражает костный мозг вместе с костью, в которой он содержится. Таким образом, термины "миелома костей" и "миелома костного мозга" - это наглядная иллюстрация известного выражения "масло масляное", описывающего избыточность и нелепость уточнений.
Миелома кожи и миелома почки – это неправильные термины, которые также пытаются локализовать опухоль в данных органах. Однако это в корне неверно. Очаг роста миеломы всегда локализован либо в костном мозгу, либо в лимфатическом узле, но вот секретируемые ей парапротеины способны откладываться в различных органах, вызывая их повреждение и нарушение функционирования. У разных людей парапротеины могут больше всего повреждать различные органы, в том числе кожу или почки, что является характерологическими чертами заболевания.
Стадии заболевания
В зависимости от тяжести заболевания и объема поражения тканей миеломная болезнь подразделяется на 3 стадии (степени).I степень миеломы соответствует следующим критериям:
- Концентрация гемоглобина в крови более 100 г/л или значение гематокрита более 32%;
- Нормальный уровень кальция в крови;
- Низкая концентрация парапротеинов в крови (IgG менее 50 г/л, IgA менее 30 г/л);
- Низкая концентрация белка Бенс-Джонса в моче менее 4 г в сутки;
- Общая величина массы опухоли не более 0,6 кг/м 2 ;
- Отсутствие признаков остеопороза, ломкости, хрупкости и деформации костей;
- Очаг роста только в одной кости.
- Концентрация гемоглобина крови ниже 85 г/л или значение гематокрита менее 25%;
- Концентрация кальция крови выше 2,65 ммоль/л (или выше 12 мг на 100 мл крови);
- Очаги опухолевого роста сразу в трех или более костях;
- Высокая концентрация парапротеинов крови (IgG более 70 г/л, IgA более 50 г/л);
- Высокая концентрация белка Бенс-Джонса в моче – более 112 г в сутки;
- Общая величина массы опухоли 1,2 кг/м 2 или более;
- На рентгенограмме видны признаки остеопороза костей.
Диагностика миеломы (миеломной болезни)
Общие принципы диагностики
Диагностика миеломной болезни начинается с общего осмотра человека врачом, а также подробного расспроса о жалобах, времени их появления и особенностях течения. После этого врач ощупывает болезненные участки тела и спрашивает, усиливается ли боль и отдает ли она куда-либо.После осмотра при подозрении на миеломную болезнь производятся следующие диагностические исследования:
- Рентген скелета и грудной клетки;
- Спиральная компьютерная томография;
- Аспирация (забор) костного мозга для производства миелограммы;
- Общий анализ крови;
- Биохимический анализ крови (обязательно определение концентраций и активности мочевины, креатинина, кальция, общего белка, альбуминов, ЛДГ, ЩФ, АсАТ, АлАТ, мочевой кислоты, С-реактивного белка и бета2-микроглобулина при необходимости);
- Общий анализ мочи;
- Коагулограмма (определение МНИ, ПТИ, АЧТВ, ТВ);
- Определение парапротеинов в моче или крови методом иммуноэлектрофореза;
- Определение иммуноглобулинов по методу Манчини.
Рентген
Рентген при миеломной болезни позволяет выявить поражения костей опухолью. Характерными рентгенологическими признаками миеломы являются следующие:1. Остеопороз;
2. Очаги разрушения костей черепа округлой формы, которые называются синдромом "дырявого черепа";
3. Мелкие отверстия в костях плечевого пояса, расположенные по типу пчелиных сот и имеющие форму мыльного пузыря;
4. Маленькие и многочисленные отверстия в ребрах и лопатках, расположенные по всей поверхности костей и имеющие вид сходный с побитой молью шерстяной тканью;
5. Укороченный позвоночник и сдавленные отдельные позвонки, имеющие характерный вид, называемый синдромом "рыбьего рта".
Наличие указанных признаков на рентгенограмме подтверждает миеломную болезнь. Однако только рентгена недостаточно для определения стадии и фазы миеломы, а также степени тяжести общего состояния. Для этого используются лабораторные анализы .
Спиральная компьютерная томография
Спиральная компьютерная томография так же, как и рентген позволяет выявить очаги опухолевого роста, а также оценить количество и тяжесть поражения костей. В принципе, томография является более предпочтительным вариантом по сравнению с рентгеном, поскольку позволяет получить более точную информацию того же характера. Поэтому если есть возможность, то следует при подозрении на миелому производить именно компьютерную томографию, а не рентген. И только при невозможности сделать томограмму следует использовать рентгеновские снимки.Анализы при миеломе
Наиболее простыми в исполнении, но достаточно информативными являются общий анализ крови и мочи, а также биохимический анализ крови.Для миеломы характерны следующие значения показателей общего анализа крови:
- Концентрация гемоглобина менее 100 Г/л;
- Количество эритроцитов менее 3,7 Т/л у женщин и менее 4,0 Т/л у мужчин;
- Количество тромбоцитов мене 180 Г/л;
- Количество лейкоцитов менее 4,0 Г/л;
- Количество нейтрофилов в лейкоформуле менее 55%;
- Количество моноцитов в лейкоформуле более 7%;
- Единичные плазматические клетки в лейкоформуле (2 – 3%);
- СОЭ – 60 или более мм в час.
В биохимическом анализе крови при миеломе определяются следующие значения показателей:
- Концентрация общего белка 90 г/л или выше;
- Концентрация альбуминов 35 г/л или ниже;
- Концентрация мочевины 6,4 ммоль/л или выше;
- Концентрация креатинина выше 95 мкмоль/л у женщин и выше 115 мкмоль/л у мужчин;
- Концентрация мочевой кислоты выше 340 мкмоль/л у женщин и выше 415 мкмоль/л у мужчин;
- Концентрация кальция выше 2,65 ммоль/л;
- С-реактивный белок либо в пределах нормы, либо незначительно повышен;
- Активность щелочной фосфатазы выше нормы;
- Активность АсАТ и АлАТ в пределах верхней границы нормы или повышена;
- Активность ЛДГ повышена.
В общем анализе мочи при миеломе обнаруживаются следующие изменения:
- Плотность более 1030;
- Эритроциты в моче;
- Белок в моче;
- Цилиндры в моче.
Указанные показатели анализов крови и мочи не специфичны только для миеломы, и могут встречаться при широком спектре различных заболеваний. Поэтому анализы мочи и крови в диагностике миеломы должны рассматриваться исключительно в комплексе с результатами других диагностических манипуляций, таких, как рентген, миелограмма, компьютерная томография и иммуноэлектрофоретическое определение парапротеинов. Единственными специфичными для миеломы показателями анализов являются резкое увеличение СОЭ более 60 мм/час, высокая концентрация бета2-микроглобулина в крови и белок Бенс-Джонса в моче, который в норме вообще не обнаруживается.
В коагулограмме при миеломе отмечается увеличение МНИ более 1,5, ПТИ выше 160% и ТВ больше нормы, а АЧТВ, как правило, остается нормальным.
Миелограмма представляет собой подсчет количества различных клеток костного мозга в мазке . При этом мазок готовится точно так же, как и мазок крови для обычного общего анализа. Костный мозг для миелограммы забирается при помощи специального мандрена из крыла подвздошной кости или грудины. В миелограмме при миеломной болезни обнаруживается более 12% плазмоцитов на различных стадиях созревания. Также имеются патологические клетки с вакуолями в цитоплазме и колесообразным хроматином ядра. Количество плазмоцитов более 12% и угнетение других ростков кроветворения подтверждают диагноз миеломной болезни.
Определение парапротеинов методом иммуноэлектрофореза и иммуноглобулинов по Манчини являются специфическими анализами, результаты которых однозначно отвергают или подтверждают миеломную болезнь. Наличие парапротеинов в крови или моче, и концентрация иммуноглобулинов выше нормы – это точное подтверждение миеломы. Причем высокое содержание какого-либо иммуноглобулина в крови называется М-градиентом (мю-градиентом).
После получения результатов всех анализов и обследований диагноз миеломы выставляется на основании различных диагностических критериев.
Классическими диагностическими критериями миеломы считаются следующие показатели анализов:
1.
Количество плазмоцитов в костном мозге на основании данных миелограммы 10% или более.
2.
Наличие или отсутствие плазмоцитов в биоптатах тканей не костного мозга (в почках, селезенке, лимфоузлах и т.д.).
3.
Наличие М-градиента в крови или моче (повышенная концентрация иммуноглобулинов).
4.
Наличие какого-либо из следующих признаков:
- Уровень кальция выше 105 мг/л;
- Уровень креатинина более 20 мг/л (200 мг/мл);
- Уровень гемоглобина ниже 100 г/л;
- Остеопороз или размягчение костей.
Миелома (миеломная болезнь, множественная миелома) – лечение
Общие принципы терапии
Во-первых, следует знать, что не существует методов радикального лечения миеломы, поэтому вся терапия заболевания направлена на продление жизни. То есть, миелому нельзя вылечить полностью, как например, рак прямой кишки , груди или другого органа, можно только остановить прогрессирование опухоли и ввести ее в состояние ремиссии, что и продлит жизнь человека.Лечение миеломы складывается из применения специализированных цитостатических методов, которые обеспечивают остановку прогрессирования опухоли и продлевают жизнь человека, и симптоматической терапии, направленной на коррекцию нарушений работы жизненно-важных органов и систем.
К цитостатическим методам лечения миеломной болезни относят химиотерапию и лучевую терапию . Причем к лучевой терапии прибегают только в том случае, если химиотерапия оказалась неэффективной. К симптоматическим методам терапии миеломы относят хирургические операции при сдавлении органов, применение обезболивающих препаратов , коррекцию уровня кальция в крови, лечение почечной недостаточности и нормализацию свертываемости крови.
Химиотерапия
Химиотерапия при миеломе может производиться одним (монохимиотерапия) или несколькими препаратами (полихимиотерапия).Монохимиотерапия проводится одним из следующих препаратов по схеме:
- Мелфалан – принимать по 0,5 мг/кг 4 дня через каждые 4 недели, и вводить внутривенно по 16 – 20 мг на 1 м 2 площади тела также по 4 дня через каждые 2 недели.
- Циклофосфамид – принимать по 50 – 200 мг один раз в день в течение 2 – 3 недель или вводить внутримышечно по 150 – 200 мг в сутки через каждые 2 – 3 дня в течение 3 – 4 недель. Можно вводить раствор внутривенно по 600 мг на 1 м 2 площади тела один раз в две недели. Всего следует сделать 3 внутривенные инъекции.
- Леналидомид – принимать по 25 мг каждый день в одно и то же время в течение 3 недель. Затем делают перерыв на неделю после чего возобновляют терапию, постепенно снижая дозировку до 20, 15 и 5 мг. Леналидомид следует сочетать с Дексаметазоном, который принимается по 40 мг 1 раз в сутки.
- Схема МР – Мелфалан принимать в таблетках по 9 мг/м 2 и Преднизолон по 100 – 200 мг в течение 1 – 4 дней.
- Схема М2 – в 1 день внутривенно вводить три препарата: Винкристин по 0,03 мг/кг, Циклофосфамид по 10 мг/кг и BCNU по 0,5 мг/кг. С 1 по 7 дни вводить внутривенно Мелфалан по 0,25 мг/кг и принимать внутрь по 1 мг/кг Преднизолона.
- Схема VAD – в 1 – 4 дни включительно внутривенно вводить два препарата: Винкристин по 0,4 мг/м 2 и Доксирубицин по 9 мг/м 2 . Одновременно с Винкристином и Доксирубицином следует принимать по 40 мг Дексаметазона один раз в день. Затем с 9 по 12 и с 17 по 20 дни принимают только по 40 мг Дексаметазона в таблетках по одному разу в сутки.
- Схема VBMCP (мегадозная химиотерапия для людей моложе 50 лет) – в 1 день внутривенно вводят три препарата: Кармустин по 100-200 мг/м 2 , Винкристин по 1,4 мг/м 2 и Циклофосфамид по 400 мг/м 2 . С 1 по 7 дни включительно принимают внутрь в таблетках два препарата: Мелфалан по 8 мг/м 2 1 раз в сутки и Преднизолон по 40 мг/м 2 1 раз в день. Через 6 недель повторно в той же дозе вводят Кармустин.
Химиотерапия позволяет достичь полной ремиссии в 40% случаев и частичной – в 50%. Однако даже при полной ремиссии часто возникает рецидив миеломы, поскольку заболевание является системным и поражает большое количество тканей.
Симптоматическая терапия
Симптоматическая терапия направлена на купирование болей, нормализацию концентрации кальция и свертываемости крови, а также на устранение почечной недостаточности и сдавления органов.Для купирования болей сначала применяют препараты группы НПВС и спазмолитики – Спазган, Седальгин, Ибупрофен и Индометацин . Если эти препараты не эффективны, то для купирования болей принимают средства центрального действия, такие, как Кодеин , Трамадол или Просидол. Для усиления эффекта к средствам центрального действия можно добавлять препараты группы НПВС. И только если сочетанный прием препаратов НПВС и центрального действия не эффективен, то для купирования болей прибегают к применению наркотических анальгетиков , таких как, Морфин, Омнопон, Бупренорфин и др.
Для устранения гиперкальциемии применяют препараты, содержащие ибандронат натрия, кальцитонин, преднизолон, витамин Д и метандростенолол, в индивидуальных дозировках.
Для поддержания функций почек при почечной недостаточности рекомендуется принимать Хофитол , Ретаболил, Празозин и Фуросемид в индивидуальных дозировках. При выраженном повышении концентрации мочевины крови на фоне почечной недостаточности производят гемодиализ или плазмаферез .
