Полезное

Очаговое образование в легком s6. Что такое очаги в легких и чем они опасны. Сколько живут с легочными метастазами

Компьютерная томография (кт) - это один из методов исследования человеческого тела на предмет выявления различных образований, и изменений во внутренних органах и тканях организма, с целью постановки, в дальнейшем, максимально точного диагноза.

Данный метод диагностики является наиболее современным и одним из самых точных. Его суть заключается в воздействии на тело человека рентгеновских лучей, и последующем, после их прохождения сквозь тело пациента, компьютерном анализе.

Именно таким способом удаётся:

За минимальные сроки и с максимальной точностью понять какое заболевание поразило лёгкие больного;
Определить на какой стадии находится заболевание;
Дать адекватную оценку общего состояния лёгких (определение их плотности, диагностика состояния альвеол, измерение дыхательного объёма);
Проанализировать состояние всех, даже самых мелких лёгочных сосудов, сердца, аорты, лёгочной артерии, верхней полой вены, трахеи, бронхов, а так же лимфатических узлов расположенных в грудной полости.

На кт очень хорошо видны все сегменты лёгких, благодаря чему, при подтверждении наличия лёгочной болезни, представляется возможным достаточно точно определить область локации заболевания.

Очаги в лёгких на кт

Одним из признаков наличия лёгочного заболевания является образование на лёгких очагов. Стоит понимать, что такая симптоматика присуща в большинстве случаев достаточно серьёзным заболеваниям, которые при отсутствии адекватного лечения могут привести даже к летальному исходу.

Итак, к болезням вызывающим появление очагов в лёгких относят:

онкологические заболевания, а так же результаты их развития (метастазы, ретикулёз, лимфогранулематоз, непосредственно опухоли и пр.)
очаговый туберкулёз;
пневмонию;
инфаркт;
эмболию сосудов лёгких;
отёки в следствии нарушения кровообращения, либо как результат аллергической реакции организма;
кровотечения;
сильные ушибы грудной клетки и пр.

В подавляющем большинстве случаев, к появлению очагов на лёгких приводят туберкулёз и пневмония, реже онко- заболевания.

Классификация очаговых образований на лёгких

Сразу после получения снимков кт лёгких имеющих очаги, производится их классификация. На данный момент, в современной медицине очаги классифицируют по следующим признакам:

Размеры :
— мелкие (1-2 мм. в диаметре);
— средние (3-5 мм. в диаметре);
— крупные (до 1 см.)
Плотность :
— плотные;
— средней плотности;
— не плотные.
В зависимости от численности :
— единичные очаги в лёгких могут быть, как свидетельством такого смертельного заболевания, как злокачественная опухоль, так и обычным возрастным изменением, которое является абсолютно безобидным;
— множественные очаги наиболее присущи для пневмоний и туберкулёза, однако некоторые не многочисленные и достаточно редко встречающиеся разновидности онко. заболеваний так же характеризуются развитием множества очагов;
Месторасположением . Лёгкие человека покрыты тонкой плёнкой, имеющей название плевра. В зависимости от расположения очага по отношению к ней бывают:
— субплевральные очаги (под плеврой);
— плевральные очаги.

Субплевральные очаги в легких на кт

В современной медицине существует несколько способов диагностики заболеваний лёгких человека: флюорография, рентгенография, а так же компьютерная томограмма.

Для выявления субплевпальных очагов, первые два способа могут оказаться не достаточно действенными, и только использование кт с точностью даст возможность врачу оценить положение больного.

Как отмечалось выше, субплевральные очаги располагаются под плеврой лёгкого. Такая их локация является наиболее типична для таких заболеваний, как туберкулёз и злокачественные раковые опухоли.

Очаги в легких атакуют дыхательные органы, так как многие болезни вызваны ими. Такие образования опасны для здоровья, особенно, если не предпринимать никаких действий. О причинах возникновения субплевральных очагов поговорим в данной статье.

Что такое субплевральные очаги в легких на КТ

Очаговые образования представляют собой уплотнение ткани, которое вызывается разнообразными заболеваниями. Выявляют их при рентгенологическом исследовании. В некоторых случаях диагностики недостаточно и назначается пункция тканей.

На КТ можно увидеть маленькое пятно неправильной или округлой формы. КТ устанавливает его форму, размер.

Легкие человека покрывает тонкая пленка, которую называют плеврой. Исследование позволяет классифицировать очаги: плевральный, субплевральный. Также они могут быть единичными или множественными.

Справка! Очаг субплевральный иногда не виден на флюорографии и рентгене. В этом случае предпочтительна КТ.

Субплевральные очаги располагаются под плеврой. Такая локализация говорит о наличии туберкулеза или злокачественной опухоли.

При туберкулезе очаги могут быть единичными или множественными, с однородной или полиморфной структурой. Сливаясь, они образуют инфильтративные тени. Если на снимке есть полости распада (каверны), то это явный признак заболевания.

При выявлении новообразования будет отмечаться неправильная форма без четких контуров.

Важный критерий в этом случае – динамика. Если наблюдается рост очагов, то онкологический процесс прогрессирует.

Туберкулез и онкологию сближает множество симптомов, что затрудняет постановку диагноза без проведения дополнительных исследований. Признаки следующие:

хронический сильный кашель;
одышка;
кровохарканье;
резкое снижение массы тела.

Отличия заболеваний на рентгеновских снимках следующие:

у раковой опухоли тень более интенсивная, имеет нерезкие очертания, волнистые контуры и однородную структуру;
при онкологии есть метастазы в корне легкого, при туберкулезе – лимфатические узлы;
у туберкулеза нет разрастания в соседнее легкое, так как рост ограничивается плеврой;
множественные метастазы означают рак, при туберкулезе такого быть не может.

После получения результатов следует обратиться к врачу за лечением. Туберкулез в данный момент лечится при соблюдении всех предписаний. С онкологией все сложнее: лучевая и химиотерапия, оперативное вмешательство.

ЧТО ТАКОЕ ОЧАГ В ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ?

Легочный очаг — это ограниченный участок снижения прозрачности легочной ткани (затемнение, уплотнение) небольших размеров, обнаруживаемый с помощью рентгенрафии или компьютерной томографии (КТ) легких, не сочетающийся с патологией лимфатических узлов или спадением части легкого — ателектазом. По западной терминологии, термином «узел» или «очаг» об означается затемнение размером менее 3 см; если диаметр участка больше 3 см, используется термин «объемное образование». Российская школа рентгенологии традиционно называет «очагом» участок диаметром до 10-12 мм.

Если рентгенография или компьютерная томография (КТ) выявляет один подобный участок, речь идет о одиночном (или солитарном) очаге; при обнаружении нескольких участках — о единичных очагах. При множественных очагах, захватывающих в той или иной степени всю легочную ткань, говорят о , или диссеминации очагов.

В этой статье речь пойдет об одиночных очагах, их рентгенологических проявлениях, и врачебных действиях при их обнаружении. Существуют целый ряд заболеваний самой разной природы, которые могут проявляться очагом на рентгенограммах или компьютерных томограммах.

Одиночные или единичные очаги в легких наиболее часто встречаются при следующих заболеваниях:

, таких как , лимфома или
Доброкачественные опухоли — гамартома, хондрома
Легочные кисты
Туберкулез, в частности очаг Гона или
Грибковые инфекции
Воспалительные неифекционные процессы, таких как ревматоидный артрит или гранулематоз Вегенера
Артериовенозные мальформации
Внутриолегочные лимфатические узлы

Обнаружение одиночного узла на рентгенограмме органов грудной клетки ставит сложную задачу, с которой сталкиваются многие врачи: дифференциально-диагностический ряд при подобных изменениях может быть длинным, однако главной задачей является определить, является ли характера поражения доброкачественным или злокачественным. Решение этого вопроса является ключевым при определении дальнейшей тактики лечения и обследования. В спорных и неясных случаях для точного определения доброкачественности или злокачественности очагового образования рекомендуется Второе мнение — пересмотр КТ или рентгенографии легких в профильном учреждении опытным специалистом.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОЧАГОВ В ЛЕГКИХ

Первичным методом исследования обычно является рентгенография органов грудной клетки. При ней большая часть солитарных легочных очагов обнаруживаются случайно. В некоторых исследованиях изучалось использование низкодозовой КТ органов грудной клетки в качестве инструмента скрининга рака легкого; так, применение КТ приводит к обнаружению более мелких узлов, которым необходимо дать оценку. По мере увеличения доступности, важную роль в диагностике солитарных легочных очагов будут также играть ПЭТ и ОФЭКТ.

Критериями доброкачественности выявленного очага являются возраст пациента менее 35 лет, отсутствие иных факторов риска, стабильность узла на протяжении более чем 2 года по данным рентгенографии, либо внешние признаки доброкачественности, обнаруживаемые на рентгенограммах. Вероятность злокачественности изменений у этих пациентов низкая, им необходимо периодическое выполнение рентгенограмм органов грудной клетки или КТ каждые 3–4 месяца в течение первого года, и каждые 4–6 месяцев на протяжении второго года.

ОГРАНИЧЕНИЯ И ОШИБКИ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

Рентгенография грудной клетки характеризуется лучшим разрешением по сравнению с КТ при определении степени выраженности обызвествления и его размеров. В то же время, визуализация некоторых легочных узлов может быть осложнена из-за наложений других органов и тканей.

Применение КТ ограничено дороговизной этого исследования и необходимостью внутривенного контрастирования, риском развития побочных реакций после его введения. КТ не такой доступный метод исследования, как рентгенография; кроме того, компьютерный томограф, в отличие от рентгеновских аппаратов, не может быть переносным. ПЭТ и ОФЭКТ гораздо дороже по сравнению с КТ и МРТ, а доступность этих методов диагностики может быть различной.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Часто солитарные легочные узлы впервые обнаруживаются на рентгенограммах органов грудной клетки и являются случайной находкой. Первым вопросом, на который необходимо ответить, располагается ли обнаруженный очаг в легком или находится вне его. С целью уточнения локализации изменений выполняется рентгенография в боковой проекции, рентгеноскопия, КТ. Обычно узлы становится различимыми на рентгенограммах, когда достигают размера 8–10 мм. Иногда могут обнаруживаться узлы размером 5 мм. На рентгенограммах можно определить размер очага, темпы его роста, характер краев, наличие обызвествлений – изменения, которые могут помочь оценить выявленный узел как доброкачественный или злокачественный.

Периферическое образование правого легкого с наличием полости (абсцесс). Рентгенограмма в прямой проекции.

Размер узла

Узлы, имеющие размер больше 3 см, более вероятно, отражают злокачественные изменения, в то время как узлы меньше 2 см, скорее всего, являются доброкачественными. Однако размер узла сам по себе имеет ограниченное значение. У некоторых пациентов мелкие узлы могут иметь злокачественную природу, а крупные – отражать доброкачественные изменения.

Темп роста узла

Сравнение с ранее выполненными рентгенограммами позволяет оценить темпы роста очага. Темп роста связан со временем, за которое объем опухоли увеличивается вдвое. На рентгенограммах узел представляет собой двухмерное изображение трехмерного объекта. Объем сферы рассчитывается по формуле 4/3*πR 3 , следовательно, увеличение диаметра узла на 26% соответствует удвоению его объема. Например, увеличение размеров узла с 1 до 1,3 см аналогично одному удвоению объема, в то время как изменение размера с 1 до 2 см соответствует увеличению объема в 8 раз.

Время удвоения объема бронхогенного рака обычно составляет 20–400 дней; временной промежуток, необходимый для удвоения объема, составляющий 20–30 дней и меньше, характерен для инфекций, инфаркта легкого, лимфомы и быстро растущих метастазов. Если время удвоения объема больше 400 дней, это свидетельствует о доброкачественности изменений, за исключением карциноидной опухоли низкой степени злокачественности. Отсутствие изменений размеров узла на протяжении более чем 2 лет с большой степенью вероятности говорит о доброкачественном процессе. Тем не менее, определить размер очага без ошибки невозможно. На рентгенограмме грудной клетки оценить увеличение размера узла на 3 мм может быть сложно; проведение измерений на рентгенограммах после цифровой обработки позволяет более точно определить размер очага.

Контуры очага

Узлы доброкачественного характера обычно имеют четко очерченные, ровные контуры. Злокачественные узлы характеризуются типичными неправильными, мультицентрическими, спикулообразными (по типу «лучистого венца») краями. При этом наиболее значимым признаком, позволяющим предположить злокачественность изменений, является лучистость краев; крайне редко злокачественные опухоли имеют ровные края.

Кальцинированный

Отложения солей кальция, обызвествления больше типичны для доброкачественных очаговых образований, однако при КТ они также обнаруживаются приблизительно в 10% злокачественных узлов. При доброкачественных процессах обычно обнаруживаются пять типичных типов обызвествления: диффузный, центральный, ламинарный, концентрический и в виде «попкорна». Обызвествления в виде «попкорна» являются характерными для гамартом, точечные или эксцентрично расположенные кальцинаты наблюдаются преимущественно в злокачественных узлах. Более точно обнаружить и оценить обызвествления можно при помощи КТ.

Доброкачественные образования в легких встречаются относительно редко, однако в типичных случаях КТ позволяет четко отличить их от злокачественной опухоли. Объемное образование левого легкого — гамартома. Кальцинация в виде «попкорна».

ОЧАГИ В ЛЕГКИХ НА КТ — ЧТО ЭТО?

Очаговые образования в легких на КТ выявляются лучше, чем на обзорной рентгенографии. На КТ можно различить очаговые изменения размером 3–4 мм, также лучше визуализируются специфические морфологические признаки (характерные, например, для округлого ателектаза или артерио-венозной мальформации). Кроме того, КТ позволяет лучше оценить те области, которые обычно плохо различимы на рентгенограммах: верхушки легких, прикорневые зоны, а также реберно-диафргамальные синусы. Также на КТ может быть обнаружен множественный характер очагового поражения; КТ может применяться для стадирования опухоли; помимо этого, под контролем КТ осуществляется игольная биопсия.

Периферическое образование левого легкого. Типичные КТ-признаки периферического рака: округлая форма, неровные лучистые контуры.

Субплевральные очаги в легких — что это? Компьютерная томография демонстрирует узловое образование, прилежащее к междолевой плевре. Признаки подобных очагов не являются специфичными и требуют дополнительного обследования. Биопсия подтвердила грибковую инфекцию.

Рентгеновская плотность очага на КТ

С помощью компьютерной томографии может быть выполнено измерения определенного показателя — коэффициент ослабления, или рентгеновской плотности очага. Результаты измерения (КТ-денситометрии) выводятся в единицах шкалы Хаунсфилда (Ед. Х, или HU). Ниже приведены несколько примеров коэффициентов ослабления:

Воздух: -1000 ЕХ

Жир: от -50 до -100 ЕХ

Вода: 0 ЕХ

Кровь: от 40 до 60 ЕХ

Некальцинированный узел: от 60 до 160 ЕХ

Кальцинированный узел: больше 200 ЕХ

Кость: 1000 ЕХ

При использовании КТ-денситометрии появляется возможность обнаружения скрытых кальцинатов, которые можно не заметить визуально даже на тонких КТ-срезах высокого разрешения. Кроме того, измерение плотности помогает обнаружить жировую ткань внутри узла, что является признаком его доброкачественности, особенно в случаях гамартомы.

КТ с контрастным усилением

Злокачественные узлы обычно более богаты сосудами, чем доброкачественные. Оценка контрастного усиления узла производится путем измерения его плотности до и после введения контраста с интервалом 5 минут. Повышение плотности менее чем на 15 Ед. Х позволяет предположить доброкачественную природу узла, в то время как контрастное усиление на 20 Ед. Х и больше характерно для злокачественных поражений (чувствительность 98%, специфичность 73%).

Симптом питающего сосуда

Симптом питающего сосуда характерен для внутрилегочных узлов сосудистой этиологии, например, гематогенных легочных метастазов или септических эмболов.

Толщина стенки полостного образования

Полость может обнаруживаться и в злокачественных, и в доброкачественных узлах. Наличие полости с тонкой стенкой (1 мм и меньше) является признаком, указывающим на доброкачественную природу изменений, в то время как наличие толстой стенки не позволяет сделать вывод о доброкачественности или злокачественности образования.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) ЛЕГКИХ

При стадировании рака легкого МРТ позволяет добиться лучшей визуализации поражений плевры, диафрагмы и грудной стенки по сравнению с КТ. В то же время МРТ менее применима в оценке легочной паренхимы (особенно для выявления и характеристики легочных очаговых изменений) из-за меньшего пространственного разрешения. Поскольку МРТ является более дорогим и менее доступным методом исследования, этот способ диагностики используют в качестве резервного для оценки опухолей, которые затруднительно оценить посредством КТ (например, опухоль Панкоста).

УЗИ ЛЕГКИХ

УЗИ нечасто применяется в оценке солитарных легочных очагов; этот метод имеет ограниченное значение и используется для контроля при выполнении чрезкожной биопсии более крупных узлов, расположенных в периферических отделах.

РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА ОЧАГОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЛЕГКИХ

Использование методов ядерной медицины (сцинтиграфия, ОФЭКТ, ПЭТ) в оценке солитарных внутрилегочных узлов изучалось при помощи научных исследований. Так, использование ПЭТ и ОФЭКТ было одобрено в США для оценки внутрилегочных узлов.

ПЭТ-КТ

Клетки злокачественного новообразования характеризуются большей метаболической активностью по сравнению с неопухолевыми клетками, вследствие чего уровень накопления глюкозы в них выше. При ПЭТ органов грудной клетки используется соединение радиоактивного нуклида фтора с массовым числом 18 и аналога глюкозы (F 18-фтордезоксиглюкоза, ФДГ). Увеличение накопления ФДГ обнаруживается в большинстве злокачественных опухолей, и этот момент является основополагающим в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных легочных узлов.

Накопление ФДГ может быть оценено количественно с использованием стандартизированного коэффициента накопления, использующегося с целью приведения к единому значению показателей, зависящих от веса пациента и количества введенного радиоизотопа, что позволяет сравнить накопление радиофармпрепарата в различных очагах поражения у разных пациентов. Значение стандартизированного коэффициента накопления, превышающее 2,5, используется в качестве «маркера» злокачественности. Еще одним преимуществом ПЭТ с ФДГ является лучшее обнаружение метастазов в средостении, что позволяет более оптимально стадировать рак легкого.

ОФЭКТ

Преимуществом однофотонной эмиссионной томографии (ОФЭКТ) по сравнению с ПЭТ является большая доступность. Для сканирования используется дептреотид, аналог соматостатина, меченый технецием-99m , который связывается с рецепторами к соматостатину, экспрессия которых имеет место при немелкоклеточном раке. Однако использование ОФЭКТ не изучалось на больших выборках. В целом, и ПЭТ, и ОФЭКТ являются многообещающими неинвазивными методами, позволяющими осуществлять дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных поражений, а также помогать в оценке поражений неопределенного характера.

Степень достоверности ПЭТ и ОФЭКТ легких

При использовании мета-анализа, усредненная чувствительность и специфичность при обнаружении злокачественных изменений в в фокальных легочных очагах любого размера составила 96% и 73,5% соответственно. В случае легочных узлов чувствительность и специфичность составила 93,9% и 85,8% соответственно.

Ошибки при ПЭТ-КТ легких

При ПЭТ с ФДГ ложноположительные результаты могут быть обусловлены метаболически активными узлами иной природы, например, инфекционными гранулемами или воспалительными очагами. Кроме того, опухоли, характеризующиеся низкой метаболической активностью, например, карциноидная опухоль и бронхиолоальвеолярный рак, могут никак себя не обнаруживать. При высоких сывороточных концентрациях глюкозы она конкурирует в клетках с ФДГ, в результате чего накопление радиоизотопа снижается.

Василий Вишняков, врач-радиолог

Очаговые образования в легких на рентгенограмме – распространенный синдром. Большая часть очагов на снимке провоцируется пневмонией, туберкулезом. Нельзя упускать из виду раковые образования, абсцессы. Сформировать диагноз после обнаружения очаговых теней рентгенологи не всегда могут, поэтому проводят только описание. Заключение формируется только после дополнительной диагностики – боковое, прицельные проекции, компьютерная томография, ПЭТ/КТ. По некоторым заключением можно составить альтернативное мнение с возможность предположения патологии высокой степени достоверности. Предлагаем ознакомиться с распространенными нозологиями, которые становится причиной обнаружение на рентгенограмме очагового образования правого и левого легкого, диссеминированных милиарных очагов.

Очаговые образования в легких при пневмонии, туберкулезе

Первое место по частоте среди всех очаговых образований в легких занимают пневмонии. Около 30% всех случаях обусловлены воспалением легочной ткани бактериальной или вирусной этиологии. Нозология формирует на рентгеновском снимке очаговоподобные тени с наличием специфических особенностей, позволяющих отличить пневмонические очаги от других заболеваний. Особенности очаговых образований при пневмонии на рентгенограмме: Тень до 1 см в диаметре; Контур неровный, нечеткий за счет воспалительной реакции; Вокруг затемнения – усиление легочного рисунка. Диагноз не представляет сложностей при наличии на снимке описанных изменений, воспалительном характере лабораторных изменений, аускультативной картине хрипов в легких. Современные врачи говорят о повышении частоты неклассических видов пневмонии. Все чаще выявляются формы без температуры, хрипов, нормальным или сниженным количеством лейкоцитов. Единственным проявлением такого воспаления становится лишь рентгеновский синдром «очаговой тени в правом легком». Правосторонняя локализация встречается чаще, чем слева из-за особенностей анатомического строения. Справа нижний бронх расположен почти вертикально, что создает возможности для быстрого проникновения бактерий. Повальное, бесконтрольное использованием антибиотиков населением привело к формированию нечувствительности микроорганизмов к препаратам. На этом фоне наблюдается нетрадиционное течение заболевания с отсутствием температуры, выраженных лабораторных изменений.

Полостной очаг при абсцессе правого легкого

Если пневмония провоцируется анаэробными бактериями, устойчивыми к антибиотикам, вероятно формирования полости в легком. Образование представляется собой ограниченный очаг деструкции легочной ткани. Внутри полости скапливается гной, продукты разрушения тканей, что обуславливает горизонтальный уровень внутри образования на рентген снимке. После прорыва абсцесса в бронх полость опустошается, поэтому горизонтальный уровень не прослеживается. Диагностика патологии не представляется сложности при крупном образовании. Небольшой очаг с просветлением в центре рентгенолог может принять за бронх в ортоградном сечении. Лечащий врач по клиническим данным не может заподозрить начало формирования абсцесса, поэтому человек 7-10 дней лечится антибиотиками. Только на контрольном снимке после завершения курса антибиотикотерапии обнаруживается увеличение очаговой тени с просветлением в центре. Только после этого пациента отправляют хирургу для проведения операции, так как консервативное лечение не принесло эффективности. Согласно современным требованиям – после обнаружения абсцесса на снимке требуется провести хирургическую операцию для предотвращения необратимых фиброзных образований на месте абсцесса. Достоверная диагностика полостного образования не представляется сложностей при наличии следующих рентгенологических критериев: 1. Участок просветления легочной ткани; 2. Жидкость с горизонтальным уровнем; 3. Ограничительная стенка, которая сохраняется в разных проекциях. Сложности у специалистов возникают на начальных стадиях, когда требуется дифференциальная диагностика между воспалительным очагом в легком и полостью распада ткани.

Очаговое образование правого легкого при туберкулезе

При туберкулезе очаговые образовования локализуются преимущественно на верхушке, хотя при заболевании есть специфические участки легких, где очаги локализуются часто – первый, третий, шестой сегмент (S1, S2, S3). Для туберкулезных синдромов характерно медленное, постепенное нарастание изменений. Очаги не содержат выраженной воспалительной реакции, но из-за малым размеров сложно тщательно проследить характеристики образования. При очаговой форме не всегда наблюдается лимфангит (лимфатическая дорожка), увеличение корней с бугристыми контурами за счет лимфатических узлов. Реже при дифференциальной диагностике очаговоподобных теней на снимке прослеживается комбинация туберкулезных и раковых изменений. Патология развивается за счет ракового преобразования микобактериального разрушения легочной ткани. Опухолевые клетки образуются на месте разрушенного эпителия, подвергшегося мутации с устойчивостью к влиянию иммунитета. Локализация синдрома в правом легком встречается чаще, чем в левом, но определенной зависимости специалисты не выявили. Очаговые образования в правом легком всегда нужно анализировать на предмет рака, так как небольшой очаг на начальной стадии способен быстро превратиться в крупное образование с прорастанием в окружающие ткани. Запущенную опухоль нельзя удалить радикально.

Очаговое образование левого легкого – принципы оценки

При оценке рентген картины левого легкого следует анализировать следующие критерии, позволяющие провести дифференциальную диагностику основных нозологических форм (пневмония, рак, туберкулез): 1. Количество очагов; 2. Расположение (центральное, эксцентричное); 3. Сегментарная локализация; 4. Характер тени на предыдущих снимках; 5. Внешний контур; 6. Состояние перифокальных тканей; 7. Наличие бугристости; 8. Дополнительные затемнения; 9. Характер легочного рисунка; 10. Изменения корней; 11. Кальцинаты в области руки, свидетельствующие о вакцинации против туберкулеза. При наличии очага в 1, 3, 6 сегменте легкого рационально предположить туберкулез. При абсцессах образования локализуются в 2, 6, 10 сегменте. При очаговом образовании левого легкого требуется исключать опухолевое образование, так как для рака характерна односторонняя локализация. Пневмония, туберкулез чаще локализуются справа. Злокачественные новообразования не имеют строгой зависимости, поэтому могут находится справа или слева. По статистике – около 60% случаев очаговых образований при раке локализуется только в правом легком, 40% — в левом. Максимально часто очаги находятся в 3, 4 сегменте. Малый периферический рак на рентгенограмме характеризуется синдром тени полигональной формы до 2 см в диаметре. После распада и некроза в центре узла диагноз не вызывает сомнений, но на начальном этапе сложно обнаружить нозологию. При наличии малейшего просветления в центре очага нужно предполагать не только абсцесс, но и рак. Не всегда прослеживается дорожка за счет прорастания опухоли по бронхам. Наружные контуры очага имеют небольшую лучистость, направленную в легочную паренхиму. Единичное очаговое образование легкого всегда вызывает сомнение у рентгенологов. При наличии шаровидной формы, четкого внешнего бугристого контура по периферии прослеживается серповидное просветление. При центральном раке очаговое образование небольших размеров не прослеживается на рентгенограмме, так как проекционно перекрыто тенью грудины. Косвенным признаком патологии на рентгенограмме может быть вентильная эмфизема, которая развивается из-за перекрытия бронха. Недостаточное внимание к данному признаку приводит к фатальным последствиям для пациента, так как при появлении крупного затемнения справа или слева от средостения опухоль приобретает крупные размеры, становится неоперабельной. В заключение отметим, что единичные очаговые образования в правом или левом легком является начальным симптомов опасных нозологических форм. Некоторые из них летальны при отсутствии грамотного лечения. Очаги до 1 см диаметром сложно изучать, но они предоставляют важную диагностическую информацию. При наличии подозрений на туберкулез или рак лучше провести дополнительную диагностику с помощью компьютерной томографии. Рак не терпит промедления!

Ведущий: Предраковое - это значит, что это заболевание обязательно станет раком или у нас есть возможность повлиять на этот процесс и предотвратить рак?

Дмитрий Владимирович: К сожалению, на сегодняшний день в медицине нет таких ни средств, ни лекарств, ни вакцин, которые могут подействовать на этот процесс, на это состояние с тем, чтобы сделать его нормальной легочной тканью, во всяком случае, в доступной литературе мне подобные статьи не попадались. Но тем не менее, раз у нас есть такие предварительные данные, есть такие выводы, пусть других клиник, мы в Центре хирургии имени Петровского предпочитаем идти по пути более агрессивной тактики лечения, то есть мы таким пациентам предлагаем операцию. Несмотря на то, что у некоторых из них это образование не растет в течение двух-трех и четырех лет, мы при первичном осмотре, когда видим, выявляем такую опухоль, мы предлагаем операцию

Ведущий: То есть приходят пациенты, которые наблюдались в другом учреждение 3-4-5 лет?

Дмитрий Владимирович: Да, бывают такие пациенты. Бывают случаи, когда к концу 4-5 года образование начинает резко расти, бурно расти, увеличивается в полтора-два раза. Более того, могут появиться даже увеличенные лимфоузлы в средостении, что может говорить об их опухолевом поражении.

Ведущий: То есть это уже подтверждает, что процесс имеет онкологическую природу?

Дмитрий Владимирович: Да.

Ведущий: Дмитрий Владимирович, можно, пока мы далеко не ушли в…

Дмитрий Владимирович: Дебри.

Ведущий: Да, в дебри. Вы сказали, что клиники в разных частях света придерживаются разной тактики относительно этих очаговых образованиях в легких. Это говорит о том, что клинические рекомендации в разных странах разнятся?

Дмитрий Владимирович: Безусловно рекомендации разнятся, но всё-таки западные клиники, западные врачи находятся в более выгодных условиях.

Ведущий: Почему?

Дмитрий Владимирович: Там лучше развито первичное звено здравоохранения - поликлиники, outpatient department - отделения. То есть там пациент не просто, скажем так, уходит в свободное плавание, в наблюдение, он передается врачу-онкологу. Пациенту даются рекомендации - каждые 3, каждые 6 месяцев, раз в год проходить одно и то же исследование КТ с контрастированием грудной клетки, у одного и того же специалиста, на одном и том же приборе. Более того, почти в каждой клинике есть ПЭТ-КТ, в России, к сожалению, мы существенно стеснены, ограничены в таких возможностях. Особенно у пациентов с периферии - у них нет такой возможности. У меня, как у торакального хирурга и онколога, нет четкой уверенности в том, что этот пациент с периферии, которого я сегодня вижу, что через 3-4 месяца сможет повторить КТ. Нет такой уверенности.

Ведущий: Дмитрий Владимирович, скажите, пожалуйста, пациент пришел к вам с направительным диагнозом "очаговое образование легкого" или "в легких". Что происходит после того, когда вы первично его осмотрели, ведь это только рентгенологически или, скажем КТ-диагноз, который на основании компьютерной томографии поставлен. Но мы гистологически пока не уверены, рак это или предрак. Как вы поступаете в данном случае?

Дмитрий Владимирович: Александр, эти пациенты также как и все остальные пациенты с онкологическими заболеваниями легких проходят онкологический поиск или обследование, направленное на исключение очаговых изменений в других органах и системах. Это МРТ головного мозга, КТ брюшной полости, сантиграфия костей. В общем, эти протоколы известны всем, они стандартны. Что касается гистологического диагноза - выполнить трансторакальную пункцию этого образования в ряде случаев не представляется возможным ввиду близкого расположения этого образования к сегментарным, долевым сосудам. И другая сторона этой проблемы заключается в том, что тот материал, который мы получаем при пункционной биопсии, он настолько бывает незначителен, настолько, скажем так, деформированы ткани и клетки вследствие, скажем так, забора материала, что гистологи, цитологи часто затрудняются дать нам точный ответ. В лучшем случае, что они могут сказать - это "Да, это рак" или "Не рак". Это первое. Что касается ПЭТ-КТ - достаточно распространенного сейчас метода диагностики, то также, как показывает исследование зарубежных клиник, при размере образования менее 1 см, данные ПЭТ-КТ часто дают ложные результаты. Поэтому у этих больных к ПЭТ-КТ мы прибегаем крайне редко.

Ведущий: Это в плане обследований. Предположим, мы провели обследование, получили информацию, каково это типа рак. Что дальше предстоит пациенту?

Ведущий: Всегда торакоскопическая?

Дмитрий Владимирович: Всегда торакоскопическая операция. Дело в том, что выполнить торакоскопическую биопсию легкого, то есть сублобарную резекцию, краевую резекцию легкого с этим образованием в настоящее время не представляет труда в общем-то в любом торакальном отделении. Сшивающие аппараты сейчас есть в каждом отделении, техника торакоскопическая тоже представлена во многих клиниках. Поэтому таких пациентов торакоскопическая биопсия легкого - это золотой стандарт. дальше уже мы отталкиваемся от результатов гистологического исследования срочного в начале, а потом уже и планового. Если при срочном исследовании, у наших гистологов нет никаких сомнений, что это рак, если эта опухоль уже проросла в близлежащие сосуды, что называется инвазивная карцинома, и есть угроза распространения опухолевых клеток за пределы этого пораженного участка легкого, то в этот же день, этой же анестезией мы выполняем лоботомию торакоскопическую. То есть удаляем всю долю с лимфоузла средостения.

Ведущий: Понял. Дмитрий Владимирович, давайте попробуем дать пациенту полную палитру красок - если возник такой направительный диагноз как "очаговое образование легкого", что за ним может стоять по степени неприятности, скажем так, этого диагноза?

Дмитрий Владимирович: Всё-таки, наверное, на первое место я бы поставил поствоспалительные изменения.

Ведущий: После пневмонии?

Дмитрий Владимирович: Пост-пневматические, да.

Ведущий: А после бронхита может быть?

Дмитрий Владимирович: Всё-таки чаще после бронхопневмонии. После бронхита вряд ли в легком возникнет очаг пневмофиброза, это чаще бывает после перенесенного воспаления легкого, либо левро-пневмонии, либо бронхопневмонии. В ряде случаев это может быть после перенесенного в детстве специфического воспаления, то есть туберкулеза, так называемые очаги гона.Дальше по, скажем так, угрозе можно назвать метастатическое поражение легкого. И во главу пирамиды я бы поставил рак легкого, периферический рак легкого.

Ведущий: Это полная палитра того, что может стоять за очагом образования?

Ведущий: Это всё?

Дмитрий Владимирович: Пока всё.

Ведущий: Понял. Уважаемые друзья, уважаемые зрители, вы видите наше видео, значит вы можете подписываться на наш подкаст. Задавайте вопросы Дмитрию Владимировичу базарову, потому что они, действительно, могут возникать. Он с удовольствием ответит на них. А мы будем ждать Дмитрия Владимировича для того, чтобы записать следующий короткий подкаст, чтобы ответить на актуальные, животрепещущие вопросы. До новых встреч!

Дмитрий Владимирович: До новых встреч. Спасибо!