Кости, мышцы, связки

Перкуссия, пальпация, аускультация — методы физикального обследования сердца. Методы исследования сердечно-сосудистой системы у детей

Методика объективного обследования сердечно-сосудистой системы состоит из опроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации (рис. 13). К дополнительным методам обследования относятся определение артериального давления и функциональные пробы сердечнососудистой системы.

Анамнез. Выслушав жалобы больного ребенка, следует дополнительно уточнить:

1) не отстает ли ребенок в подвижных играх от своих сверстников;

2) не устает ли при подъеме на лестницу;

3) не отмечается ли периодического цианоза (при крике, плаче, кормлении грудью, физической нагрузке);

4) не наблюдалось ли появления отеков, обморочных состояний, приступов судорог с потерей сознания.

У детей старшего возраста обратить внимание на одышку, боли в области сердца, сердцебиение, перебои, отеки, кровохарканье, кровотечение из десен, нарушение сна, головокружение, артралгии. Выяснить, когда появились жалобы, с чем связано начало заболевания, как болезнь протекала, какое проводилось лечение, его результат. Обратить внимание на перенесенные заболевания, семейный анамнез.

Осмотр (табл. 9). Осмотр начинают с лица и шеи больного. Обращают внимание на цвет кожных покровов, наличие цианоза, бледности, иктеричности. При осмотре шеи обращают внимание на наличие или отсутствие пульсации сонных артерий (усиленная пульсация сонных артерий носит название «пляска каротид»), пульсации и набухания яремных вен. Небольшое набухание вен шеи у детей старшего возраста может быть в горизонтальном положении в норме, но оно должно исчезать в вертикальном положении ребенка.

Затем переходят к осмотру грудной клетки. Необходимо обратить внимание на наличие асимметричного выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб), в области грудины или сбоку от нее, сопровождающегося пульсацией. Отметить наличие или отсутствие сглаженности или втяжений межреберных промежутков в области сердца.

Осматривается верхушечный толчок - периодическое, ритмичное выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы сердца. У детей астеников верхушечный толчок хорошо виден, у тучных детей может быть не виден. У здоровых детей грудного возраста верхушечный толчок определяется в IV межреберье, после 1 года - в V межреберье. При патологии может иметь место отрицательный верхушечный толчок - втяжение грудной клетки во время систолы сердца в области верхушечного толчка. Может наблюдаться сердечный толчок - сотрясение грудной клетки в области сердца, распространяющееся на грудину и в эпигастральную область. Он обусловлен, главным образом, сокращением правого желудочка, прилегающего к грудной клетке. У здоровых детей сердечный толчок не наблюдается. Эпигастральная пульсация может наблюдаться у здоровых детей с гиперстеническим типом конституции.

При осмотре конечностей обращают внимание на форму концевых фаланг и ногтей пальцев, на наличие отеков и акроцианоза.

Таблица Особенности осмотра при обследовании сердечно-сосудистой системы.

Методы исследования	Последовательность;клиническиесимптомы	Характеристика, клинические примеры
Оценка физического развития	Соматометрия СоматоскопияДиспропорции развития верхней и нижней половины тела	Отставание в росте (давность заболевания, хронические нарушения гемодинамики и трофики тканей). «Атлетический» плечевой пояс при слабо развитой нижней половине тела (коарктация аорты).
Осмотр кожных покровов	Цвет (бледность, цианоз, иктеричность) Температура Влажность Отеки	Цианотическая окраска дистальных отделов конечностей - ладоней, стоп, кончиков пальцев, кожа мраморная, холодная липкая на ощупь (недостаточность кровообращения); цианоз с голубым оттенком (ВПС с декстрапозицией аорты); цианоз с фиолетовым оттенком (полная транспозиция сосудов); бледность с малиновым «румянцем» на щеках (стеноз митрального клапана); легкая иктеричность кожи (ВПС с нарушением функции трехстворчатого клапана); отеки на стопах, голенях, в тяжелых случаях - до скопления жидкости в полостях - гидроторакс, асцит (недостаточность кровообращения).
Осмотр области шеи	Видимая пульсация сонных артерий и шейных вен	Усиленная пульсация сонных артерий (недостаточность аортальных клапанов); набухание и пульсация шейных вен (сдавление верхней полой вены, ее облитерация, тромбирование; недостаточность трикуспидального клапана).

Осмотргруднойклетки	Деформации Частота и ритмичность дыхания Наличие межреберных втяжений	«Сердечный горб» парастернальный (дилатация правых отделов сердца), расположенный более латерально (увеличение левых отделов сердца); увеличение переднезаднего размера грудной клетки и выбухание вперед верхней трети грудины (гиперволемия малого круга кровообращения), см. также табл. 4.
Осмотр области сердца	Верхушечный толчок Сердечный толчок	Усиленная пульсации верхушечного толчка (гипертрофия левого желудочка); смещение толчка вниз (дилатация левого желудочка).В норме не определяется, выявляется только при патологии.
Осмотр области живота	Эпигастральная пульсация	Пульсация в области эпигастрия (гипертрофия и дилатация правого желудочка сердца).

Пальпация. Пальпацией определяют характеристику верхушечного толчка. Исследующий кладет ладонь правой руки основанием к левому краю грудины, чтобы пальцы прикрывали область верхушечного толчка. Найденный верхушечный толчок ощупывается указательным, средним и четвертым слегка согнутыми пальцами. Определяется характеристика верхушечного толчка: локализация, площадь, высота, сила. У здорового ребенка площадь верхушечного толчка равна 1-2 см. Высота толчка характеризуется амплитудой колебаний в области толчка: высокий и низкий верхушечный толчок. Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка на пальпирующие пальцы - толчок умеренной силы, сильный, слабый.

Пальпаторно определяют систолическое или диастолическое дрожание сердца при стенозах клапанов сердца (симптом «кошачьего мурлыкания»), для этого ладонь кладут плашмя на область, сердца. Этим же способом можно иногда определить шум трения перикарда.

Путем пальпации определяют характер эпигастральной пульсации. Разлитая эпигастральная пульсация в направлении сверху вниз - признак гипертрофии правого сердца; справа налево - увеличенной пульсации печени; сзади наперед - пульсации аорты.

Методом пальпации исследуется состояние пульса ребенка. Состояние пульса оценивается в нескольких местах. Пульс на лучевой артерии следует ощупывать одновременно на обеих руках, если разницы не будет, то в дальнейшем обследуют на одной руке. Рука ребенка помещается на уровне его сердца в расслабленном состоянии. Кисть захватывается правой рукой исследующего в области лучезапястного сустава с тыльной стороны, при этом большой палец исследующего находится на локтевой стороне руки ребенка, а указательным и средним пальпируется артерия. Пульс на бедренной артерии исследуется в вертикальном и горизонтальном положениях ребенка, ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке, в месте выхода артерии из-под пупартовой связки. Пульс на тыльной артерии стопы определяется в горизонтальном положении ребенка, кисть исследующего помещается у наружного края стопы, артерия пальпируется 2-3-4 пальцами. У детей первых месяцев жизни пульс исследуют на височной артерии, прижимая артерию к кости. У детей грудного возраста частота ритма и ритм пульса определяются на большом родничке (не разворачивая ребенка). Определяется соотношение частоты пульса и дыхания.

Пульс характеризуют по частоте, ритму, напряжению, наполнению, форме (табл.10). Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее минуты, параллельно проводится подсчет частоты сердечных сокращений (аускультативно или по верхушечному толчку); при этом может наблюдаться разница между числом сердечных сокращений и частотой пульса - «дефицит пульса».

Таблица Характеристика пульса у детей

Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами (различают ритмичный и аритмичный пульс). Для детей школьного возраста характерна аритмия, связанная с дыханием (дыхательная аритмия): при вдохе пульс учащается, при выдохе замедляется. Задержка дыхания устраняет этот вид аритмии.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс. По напряжению различают: пульс нормального напряжения, напряженный, твердый - pulsus durus и мягкий - pulsus mollus.

Исследование наполнения проводят двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление пальца прекращают, и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. По наполнению различают: пульс удовлетворительного наполнения; полный пульс - pulsus plenus (наполнение больше обычного) и пустой пульс - pulsus vacuus (наполнение меньше обычного).

Форму пульса различают по скорости подъема и спуска пульсовой волны (путем умеренного сдавливания артерии обоими пальцами). Пульс может быть обычной формы, скорый скачущий - pulsus секг (быстрый подъем и спад пульсовой волны) и медленный, вялый - pulsus tardus (пульсовая волна медленно поднимается и также медленно опускается).

Различают также пульс высокий - pulsus altus (быстрое хорошее наполнение пульса и затем быстрый спад) и малый пульс - pulsus parvus (медленное, слабое наполнение и медленный спад). Эти виды пульса обычно встречаются в сочетании с другими формами пульса: celer et altus (пульс быстро становится хорошего или выше обычного наполнения, и затем наблюдается быстрый спад пульсовой волны) и tardus et parvus (пульсовая волна медленно поднимается, достигает малого наполнения и затем медленно опускается).

Перкуссия. Перкуссию сердца проводят при горизонтальном или вертикальном положении ребенка. Методом перкуссии определяется величина, конфигурация сердца и размеры сосудистого пучка. Следует перкутировать от ясного звука к тупому. Различают посредственную и непосредственную перкуссию (смотрите в разделе перкуссии легких). При посредственной перкуссии палец-плессиметр плотно прижимается к поверхности грудной клетки, параллельно определяемой границе, перкуссия средней силы и тишайшая. Перкутировать нужно по средней фаланге. Отметка границы сердца производится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к органу, дающему более громкий перкуторный звук.

Тихой перкуссией определяются границы «относительной» тупости сердца (табл. 11) в следующей последовательности: правая, левая, верхняя. Определение правой границы начинают с определения границы печеночной тупости от III межреберья вниз по правой среднеключичной линии (у детей первых 2-х месяцев жизни по парастернальной линии; у детей старше 2-х лет методом громкой перкуссии по ребрам или межреберным промежуткам). Затем поднимают палец- плессиметр на одно межреберье, изменяют положение под прямым углом и тихой перкуссией «короткими шагами» идут по направлению к грудине. Граница отмечается по наружному краю пальца- плессиметра.

Таблица Границы относительной сердечной тупости и поперечный размер сердца

Граница	Возраст ребенка
	До 2-х	2-7 лет	7-12 лет	Старше 12 лет
	лет
Правая	Правая	Кнутри от	Посредине	Посредине между правой
	парастер-	правой	между пра	парастернальной и пра-
	нальная	парастер-	вой пара-	вой стернальной линия-
	линия	нальной	стернальной	ми, ближе к последней, в
		линии	и правойстернальнойлиниями	дальнейшем - правая стернальная линия
Верхняя	II ребро	II межреберный промежуток	III ребро	III ребро или III межреберный промежуток
Левая	2 см кна-	1 см кна-	0,5 см кна-	На левой среднеключич-
	ружи от	ружи от	ружи	ной линии или 0,5 см
	левой	левой	от левой	кнутри от нее
	средне-	средне-	среднеклю-
	ключич-	ключич-	чичной
	ной	ной	линии
	линии	линии
Попе-	6-9 см	8-12 см	9-14 см	9-14 см
речный
размер

Левая граница совпадает с верхушечным толчком. Если его не удается определить, то перкуссию проводят строго по IV или V межреберью, начиная от среднеаксиллярной линии. Палец-плессиметр ставят параллельно ожидаемой границе и передвигают его по направлению к сердцу так, чтобы тыльная сторона пальца была все время впереди. Таким образом, в подмышечной области палец-плессиметр прижимается к грудной клетке своей боковой, а не ладонной поверхностью. Перкуторно удар должен иметь направление все время перпендикулярно поверхности самого сердца (спереди назад, а не слева направо), а не перпендикулярно поверхности грудной клетки (в последнем случае определяется задняя граница сердца). Перкутируют до появления укороченного звука и отметку ставят также по наружному краю пальца-плессиметра.

Верхняя граница: палец-плессиметр ставят по левой парастернальной линии, перкутируют, начиная от первого межреберья, спускаются вниз, передвигая палец последовательно по ребру и межреберью. При появлении укорочения перкуторного звука делают отметку по верхнему краю пальца (наружному по отношению к сердцу). Поперечник сердца измеряют в сантиметрах по сумме расстояний от середины грудины до правой границы сердца и от середины грудины до левой границы сердца.

Определение границ абсолютной тупости сердца производят тишайшей перкуссией в том же порядке - правую, левую, верхнюю. В обычных условиях границы абсолютной сердечной тупости у детей не перкутируются.

Непосредственная перкуссия границ относительной сердечной тупости проводится по тем же линиям и в том же порядке, что и при посредственной перкуссии.

Определение границ сосудистого пучка производят перкуссией во II межреберьях с обеих сторон. Палец-плессиметр ставят по средне- ключичной линии параллельно грудине и передвигают по направлению к ней до появления притупленного звука. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. Расстояние между отметками измеряют в сантиметрах.

У маленьких детей границы сердца лучше определять непосредственной перкуссией - согнутым под прямым углом средним пальцем в горизонтальном положении ребенка.

Аускультация. Выслушивание сердца нужно проводить в вертикальном, горизонтальном положении, в положении на левом боку и после физической нагрузки (если позволяет состояние ребенка) мягким биаурикулярным стетоскопом. Врач обычно располагается с правой стороны от больного.

Точки и порядок выслушивания (рис. 14):

1) двухстворчатый клапан (митральный) - у верхушки сердца или в 5-й точке (место проекции клапана);

2) аортальные клапаны - во втором межреберье справа у края грудины;

3) клапаны легочной артерии - во втором межреберье слева у края грудины;

4) трехстворчатый клапан - у правого края грудины, у места прикрепления к ней 5-го реберного хряща или у места сочленения конца тела грудины с мечевидным отростком;

5) 5-я точка Боткина для выслушивания клапанов аорты находится в месте пересечения линии, соединяющей II ребро справа с верхушкой сердца и левого края грудины или место прикрепления III-IV ребра к грудине или третье межреберье. У детей обязательно выслушивается вся область сердца, а также сосуды шеи справа и слева.

1 - верхушка сердца (митральный клапан);

2 - клапан легочной артерии, второе межреберье слева;

3 - клапан аорты, второе межреберье справа;

4 - трикуспидальный клапан;

5 - точка Боткина.

При выслушивании сердца нужно определить ритм сердца, звучность тонов, слышны ли в каждой из пяти точек тона, какой из них громче, нет ли раздвоения, прослушиваются ли шумы, если да, то в систолу или диастолу, как шум соотносится с тоном (на протяжении всего тона, в начале, в середине, в конце), каковы продолжительность шума, тембр, (грубый, жесткий, дующий, жестковатый, рокочущий, грохочущий, раскатный, «льющейся воды», «сыплющегося песка», «удлиненного выдоха», мягкий, музыкальный, неопределенный), определяется эпицентр шума, проводимость (в подмышечную область, в подложечную область, на спину, на шейные сосуды, в эпигастрий, на бедренную артерию). Различают функциональные, пограничные (рис. 15) и патологические (органические) шумы. Все звуковые явления желательно изображать графически. Особенности пальпации, перкуссии, аускультации сердечно-сосудистой системы с клиническими примерами приведены в табл.12.

Таблица

Рис. 15. Функциональные и пограничные шумы.

Измерение артериального давления (АД) Измерять АД рекомендуется в одни те же часы суток после 10-15- мин. отдыха на правой руке (первый раз и по показаниям на обеих руках и ногах) в сидячем или горизонтальном положении трехкратно с интервалом в 3 мин. Манжетка должна быть соответствующего размера, а ширина ее составляет половину окружности плеча исследуемого. За искомое АД берут максимальные цифры давления. Полученное АД после 10-мин. отдыха соответствует обычному или так называемому «случайному» давлению. Если обычное («случайное») давление отклоняется от возрастных норм, то через 30 минут АД вновь измеряется - это будет «остаточное» давление. Разница между «случайным» и «остаточным» АД называется «добавочным» давлением. При тенденции к повышению АД показатели «добавочного» давления увеличиваются на 15 мм рт. ст. и более, достигая иногда 30-50 мм рт. ст. Максимальное АД у новорожденных составляет 76 мм рт. ст., к 1 году оно возрастает до 80 мм рт. ст. У детей старше года АД определяют по формуле А. Ф. Тура: 80 + 2n, где n - число лет жизни ребенка. Минимальное АД составляет 1/2-1/3 максимального. Разность между показателями максимального и минимального АД называется пульсовым давлением.

Для измерения АД у детей используется аускультативный метод Короткова-Яновского, осциллография, тахоосциллография, ультразвуковой метод, прямое измерение АД и другие.

Аускультативный метод по Короткову-Яновскому

Этим методом АД измеряют с помощью тонометра Рива-Роччи или сфигматонометра. Размер манжетки должен соответствовать возрасту ребенка. Рука должна быть в расслабленном состоянии и лежать ладонью кверху. Манжетка накладывается на плечо на 2 см выше локтевого сгиба так, чтобы между нею и поверхностью плеча проходил указательный палец, перед наложением манжетки воздух из нее удаляется. При измерении АД скорость изменения уровня ртути в манометрической трубке в период декомпрессии не должна превышать 3 мм на каждую пульсацию. Стетоскоп прикладывают в локтевом сгибе на плечевую артерию без надавливания. Появление сердечных тонов при выслушивании соответствует максимальному давлению, а их исчезновение - минимальному.

При измерении АД после физической нагрузки появление тонов сердца в период декомпрессии соответствует максимальному давлению, а переход громких тонов в тихие совпадает с минимальным давлением лучше, чем их исчезновение. ВОЗ рекомендует также при измерении диастолического давления (минимального) пользоваться двумя величинами, определенными по переходу громких тонов в тихие и по их исчезновению.

Пальпаторный метод

Пальпаторный метод измерения АД на руке применяется в том случае, если его не удалось измерить аускультативным методом, чаще у детей раннего возраста. Метод позволяет определить только максимальное (систолическое) давление по моменту появления пульса на лучевой артерии при декомпрессии. Величина систолического давления при этом на 5-10 мм рт. ст. ниже величин, получаемых при аускультативном методе.

Аускультативный и пальпаторный методы применяются для измерения АД на ноге. В положении ребенка на животе манжетку накладывают на бедро на 3 см выше надколенника. АД измеряют так же, как и на руке. Стетоскоп прикладывают в подколенной ямке на подколенную артерию. При пальпаторном методе измерения давления на ноге определяют только систолическое давление по моменту появления пульса на art. dorsalis pedis, величина систолического давления при этом на 5-10 мм рт. ст. ниже, чем при измерении аускультативным методом.

Метод тахоосциллографии

Метод разработан Н. Н. Савицким. АД измеряется с помощью регистрации кривой скорости (тахоосциллограммы) изменения объема сосуда в период компрессии.

Ультразвуковой метод. Метод основан на регистрации специальным аппаратом отраженного ультразвукового сигнала в период декомпрессии, обладает высокой точностью, может использоваться для измерения АД у детей любого возраста.

Прямое измерение. Прямое измерение АД (кровавый метод) в педиатрической практике применяется редко. Его используют чаще всего детские хирурги при подготовке и проведении оперативного вмешательства.

Закладка сердца и крупных сосудов происходит на 3-й неделе эмбриональной фазы, первое сокращение сердца - на 4-й неделе; прослушивание сердечных тонов через брюшную стенку матери возможно с IV месяца беременности.

Внутриутробное кровообращение. Обогащенная кислородом кровь поступает из плаценты через венозный (аранциев) проток в нижнюю полую вену и смешивается там с венозной кровью, оттекающей от нижних конечностей. Большая часть этой смешанной крови благодаря специальной заслонке нижней полой вены (евстахиева заслонка) в правом предсердии направляется через овальное окно в левое предсердие, левый желудочек, а оттуда в аорту и через подключичные артерии к мозгу и верхним конечностям.

Венозная кровь из верхней половины тела направляется в правый желудочек, затем через легочную артерию и артериальный проток - в нисходящую аорту. Таким образом, мозг и печень получают наиболее, а нижние конечности - наименее богатую кислородом кровь. После рождения ребенка венозный проток и пупочные сосуды запустевают, зарастают к концу 2-й недели жизни и превращаются соответственно в круглую связку печени и гепатоумбиликальные связки. Артериальный проток, а вслед за ним и овальное окно закрываются на 6-8-й неделе, а иногда на 3-4-м месяце жизни.

Сердце.

У новорожденного относительно велико и составляет приблизительно 0,8% от массы тела (к 3 годам и во все последующие периоды - около 0,5%). Наиболее интенсивное увеличение массы и объема сердца (преимущественно за счет длины) происходит в первые годы жизни и подростковом возрасте. Однако во все периоды детства увеличение объема сердца отстает от роста тела в целом. Кроме того, отделы сердца увеличиваются неравномерно: до 2 лет наиболее интенсивно растут предсердия, с 2 до 10 лет - все сердце в целом, после 10 лет увеличиваются преимущественно желудочки. Левый желудочек растет быстрее правого. Толщина стенок и масса левого желудочка также больше, чем правого. Во все периоды детства, за исключением возраста от 13 до 15 лет, когда девочки растут быстрее, размеры сердца больше у мальчиков. Форма сердца до 6 лет обычно округлая, после 6 лет приближается к овальной, свойственной взрослым. Расположение сердца меняется с возрастом: до 2-3 лет оно лежит горизонтально на приподнятой диафрагме, причем к передней грудной стенке прилежит правый желудочек, формирующий в основном верхушечный сердечный толчок. К 3-4 годам в связи с увеличением грудной клетки, более низким стоянием диафрагмы, уменьшением размеров вил очковой железы сердце принимает косое положение, одновременно поворачиваясь вокруг длинной оси левым желудочком вперед. К передней грудной стенке прилежит межжелудочковая перегородка, сердечный толчок формирует преимущественно левый желудочек.

Коронарные сосуды до 2 лет распределяются по рассыпному типу, с 2 до 6 лет - по смешанному, после 6 лет - по взрослому, магистральному типу. Увеличиваются просвет и толщина стенок (за счет интимы) основных сосудов, а периферические ветви редуцируются.

Обильная васкуляризация и рыхлая клетчатка, окружающая сосуды, создают предрасположенность к воспалительным и дистрофическим изменениям миокарда. Формирование склероза в раннем возрасте - редкость, инфаркт миокарда - казуистика.

Миокард у новорожденного представляет собой недифференцированный синцитий. Мышечные волокна тонкие, не имеют поперечной исчерченности, содержат большое количество ядер. Соединительная и эластическая ткань не развита. В первые 2 года жизни происходит интенсивный рост и дифференцировка миокарда: мышечные волокна утолщаются в 1,5 раза, появляется поперечная исчерченность, формируются септальные перегородки, субэндокардиальный слой. В последующем продолжаются медленная дифференцировка и рост миокарда и к 10 годам гистологическая структура его аналогична таковой у взрослых. Параллельно идет, но заканчивается к 14-15 годам развитие гистологических структур проводниковой системы сердца, представляющей собой специализированный миокард, лишенный сократительной функции. Иннервация сердца осуществляется через поверхностные и глубокие сплетения, образованные волокнами блуждающего нерва и шейных симпатических узлов, контактирующих с ганглиями синусового и предсердно-желудочкового узлов в стенках правого предсердия.

Ветви блуждающего нерва заканчивают свое развитие и миелинизируются к 3--4 годам. До этого возраста сердечная деятельность регулируется в основном симпатической нервной системой, с чем отчасти связана физиологическая тахикардия у детей первых лет жизни."Под влиянием блуждающего нерва урежается сердечный ритм и могут появиться синусовая аритмия (типа дыхательной) и отдельные «ва-гусные импульсы» - резко удлиненные интервалы между сердечными сокращениями. Рефлекторные воздействия осуществляются интерорецепторами как самого сердца, так и других внутренних органов, что меняет частоту ритма под воздействием различных физиологических факторов и регулируется ЦНС. Такие функции миокарда, как автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость и тоничность, осуществляются аналогично таковым у взрослых.

Сосуды.

Просвет их у детей раннего возраста относительно широк, причем артерии по ширине равны венам. Стенки артерий более эластичны, поэтому периферическое сопротивление, артериальное давление и скорость кровотока у здоровых детей первых лет жизни меньше, чем у взрослых. Рост артерий и вен неравномерен и не соответствует росту сердца. Так, окружность аорты к 15 годам увеличивается в 3 раза, а объем сердца - в 7 раз. Вены растут более интенсивно, и к 15 годам они в 2 раза шире артерий. Гистологическая структура артерий также меняется: у новорожденных стенки сосудов тонкие, в них слабо развиты мышечные и эластические волокна и субэндотелиальный слой. До 5-летнего возраста более интенсивно растет мышечный слой, в 5-8 лет - равномерно все оболочки, в 8-12 лет дифференцируются соединительнотканные элементы и растет преимущественно интима, к 12 годам структура сосудов такая же, как у взрослых.

Капилляры. У детей капилляры хорошо развиты, широкие, число их 6-8 в линейном поле зрения (у взрослых &-10). Форма капилляров неправильная, они короткие извитые. У новорожденных хорошо выражены и расположены поверхностно субпапиллярные венозные сплетения. С возрастом они располагаются глубже, петли капилляров удлиняются, принимают шпилькообразную форму. Проницаемость капилляров значительно выше, чем у взрослых.

К числу функциональных особенностей органов кровообращения у детей относятся следующие: 1) высокий уровень выносливости и трудоспособности детского сердца, что связано как с относительно большей его массой и лучшим кровоснабжением, так и отсутствием хронических инфекций, интоксикаций и вредностей; 2) физиологическая тахикардия, обусловленная, в одной стороны, малым объемом сердца при высоких потребностях организма в кислороде и других веществах, с другой - свойственной детям раннего возраста симпатикотонией; 3) низкое артериальное давление из-за малого объема крови, поступающей с каждым сердечным сокращением, и низкого периферического сосудистого сопротивления вследствие большей ширины и эластичности артерий; 4) возможность развития функциональных расстройств деятельности и патологических изменений в связи с неравномерностью роста сердца, отдельных его частей и сосудов, особенностями иннервации и нейроэндокринной (в пубертатном периоде) регуляции.
Методика исследования. При оценке состояния органов кровообращения используются жалобы, расспрос (матери и ребенка старшего возраста) и объективные методы - осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, подсчет пульса и измерение артериального давления, инструментально-графические методы исследования.

Жалобы. Дети редко предъявляют жалобы, обычно лишь при тяжелом общем состоянии. Наиболее часто отмечаются одышка при движении или в покое, свидетельствующая о наличии сердечной недостаточности, общая слабость, утомляемость, сердцебиения, в пубертатном возрасте (при вегетативной дистонии) - боли в области сердца.

Расспрос. Относительно мало информативен, так как мать обычно обращает внимание лишь на очень выраженные изменения. Однако с помощью матери необходимо уточнить генетический и акушерский анамнез, получить сведения о течении беременности и заболеваниях матери в это время, особенностях развития и поведения ребенка, перенесенных им заболеваниях и их связи со временем появления одышки, сердцебиений, цианоза, отеков и других клинических симптомов.

Осмотр (общий, области сердца и крупных сосудов). При осмотре обнаруживаются изменения окраски кожи (цианоз, бледность), видимая пульсация шейных сосудов, эпигастрия, верхушки (верхушечный) и всей области сердца (сердечный толчок), деформации грудной клетки и пальцев, выраженные отеки.

Цианоз может быть общим и местным (губ, ушей, щек, слизистых оболочек, дистальных отделов конечностей) и наблюдается чаще у детей с врожденными «синими» пороками сердца, особенно при ходьбе и беге, а также декомпенсированных приобретенных пороках, тяжелых миокардитах, заболеваниях легких.

Бледность с сероватым или слабо-желтушным оттенком может быть при ревматизме, с коричневатым (цвета кофе с молоком) - при затяжном бактериальном эндокардите.

Пульсация области верхушки сердца может указывать на врожденный порок или приобретенное поражение клапанов аорты и гипертрофию желудочков. При здоровом сердце пульсация этой области может наблюдаться при неврастении, в период полового созревания и при анемии.
Пульсация шейных сосудов и подложечной области связана чаще с поражением аортальных клапанов (недостаточность) или правого желудочка с его гипертрофией и застойными явлениями в крупных венах.

При гипертрофии миокарда, сопровождающей врожденные и приобретенные в раннем детстве пороки сердца, нередко образуется сердечный горб. Облитерация перикарда и сращение его с передне грудной стенкой могут быть причиной западения сердечной области и «отрицательного» сердечного толчка. Длительно существующая гипоксемия формирует пальцы в виде барабанных палочек у детей с врожденными и приобретенными пороками и кардиопатиями.

Отеки ног, брюшной стенки, выбухание пупка вследствие асцита наблюдаются редко и лишь при тяжелой сердечной недостаточности.
Пальпация. Проводится параллельно с осмотром и позволяет обнаружить систолическое и диастолическое дрожание, уточнить характер и расположение верхушечного сердечного толчка, пульсацию межреберий, пастозность голеней.

При пальпации ладонью всей области сердца можно ощутить «кошачье мурлыканье» - диастолическое дрожание при сужении митрального клапана и незакрытом артериальном протоке или более грубое систолическое дрожание при врожденном стенозе клапанов аорты и высоком дефекте межжелудочковой перегородки.

Верхушечный толчок у здоровых детей до 2 лет пальпируется в четвертом межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии, в 5-7 лет - в пятом межреберье по сосковой линии, после 7 лет - кнутри от нее и имеет площадь не более 1 см2. Он может быть ослаблен при расположении верхушки за ребрами или усилен при возбуждении ребенка и физической работе. Перемена положения может изменить расположение толчка. Сердечный толчок в норме не определяется.

Усиление толчка свидетельствует о гипертрофии или пороке сердца, расширение и ослабление - о текущем миокардите, экссудативном перикардите, сердечной декомпенсации, коллапсе, эмфиземе, ожирении. Смещение толчка вправо возможно при изменении положения средостения вследствие левосторонних экссудативного плеврита, пневмоторакса, опухоли или эхинококка легкого, а также ателектаза и фиброза правого легкого. Смещение вниз говорит о гипертрофии и дилатации левого желудочка, вверх - о перикардите или о высоком стоянии диафрагмы (при метеоризме, асците и т ц.).
Пастозность голеней свидетельствует о начальных стадиях сердечной декомпенсации и определяется так же, как у взрослых, надавливанием на переднюю поверхность большеберцовой кости.

Перкуссия. Этот метод исследования имеет свои особенности. Выстукивание должно быть слабым, производиться пальцем по пальцу от легкого к сердцу по линиям, параллельным всем его границам, обязательно при разных положениях тела ребенка. Границы сердца у детей сравниваются с возрастными нормами по группам.

После 12 лет границы относительной тупости такие же, как у взрослых. Уменьшение границ сердца наблюдается при шоковых состояниях и уменьшении объема циркулирующей крови, эмфиземе легких любого происхождения, тотальном левостороннем пневмотораксе, расположенной слева диафрагмальной грыже. Увеличение границ наблюдается при гипертрофии и расширении полостей сердца, пороках врожденных и приобретенных, субэндокардиальном фиброзластозе, перикардитах, деформациях грудной клетки, гипертензии малого круга кровообращения.

Имеет значение и форма сердца, определяемая перкуторно: митральная конфигурация при стенозе двустворчатого клапана, «башмачок» с резко подчеркнутой талией - при тетраде Фалло и аортальной недостаточности, треугольная - при перикардите.

Перемена положения больного может изменить границы сердца, что особенно отчетливо видно при гипотонии миокарда: в горизонтальном положении на спине границы обычно максимально широкие, сидя и стоя - уменьшаются.

Аускультация. Проводится также в разных положениях больного, так как наблюдающиеся при этом изменения характера тонов и шумов нередко имеют диагностическое значение. Желательно использование стетоскопа или маленького по диаметру фонендоскопа без мембраны. Не следует чрезмерно надавливать стетоскопом на грудную клетку, так как это ослабляет звучность сердечных тонов и причиняет ребенку боль.

Имеются особенности и в аускульта-тивной картине звуков сердца здорового ребенка: большая, чем у взрослых, звучность тонов над всей сердечной областью (после 2 лет); хорошо слышный II тон на верхушке, после 2 лет - небольшой его акцент и иногда непостоянное расщепление над легочной артерией; акцент II тона над аортой при выслушивании ребенка в холодном помещении; нередко выслушивается и III тон. У новорожденных до двухнедельного возраста на фоне физиологической тахикардии определяется эмбриокардия (равенство пауз между I и II, II и I тонами). Тоны, особенно I, у детей до 2 лет несколько ослаблены. После 2-3 лет, вплоть до пубертатного возраста, более чем у половины детей выслушиваются функциональные шумы.
При функционально полноценном миокарде усиление тонов сопровождает физическое и психическое возбуждение, повышение температуры тела, анемию, тиреотоксикоз, уплотнение прилежащих частей легкого, гипертонию.

Первый тон усиливается до хлопающего на верхушке сердца или над проекцией митрального клапана при сужении последнего. Акцент II тона на аорте определяется повышенной работой левого желудочка при гипертонии любого происхождения. Акцент II тона на легочной артерии возникает при работоспособном правом желудочке и повышении давления в малом круге кровообращения при острой и хронической пневмонии, эмфиземе, коклюше, дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок, незакрытом артериальном протоке, недостаточности и стенозе митрального клапана и др.
Ослабление (приглушение) тонов наблюдается при нарушениях сердечной деятельности, связанных с диффузным поражением миокарда, экссудативным перикардитом, врожденными пороками. Возможны и внесердечные причины снижения звучности тонов: эмфизема, ожирение, отек и индурация передней стенки грудной клетки при склеродермии. Изолированное ослабление I тона наблюдается при остром миокардите, недостаточности митрального клапана, стенозе аорты.

Непостоянное, связанное с фазами дыхания расщепление и раздвоение тонов может наблюдаться у здоровых детей в силу физиологического асинхронизма работы желудочков. Постоянное выраженное патологическое расщепление и раздвоение свидетельствуют или о резкой гипертрофии одного из желудочков или блокаде ножек предсердно-желудочкового пучка (пучок Гиса).

Аритмии (за исключением синусовой и дыхательной) встречаются у детей реже, чем у взрослых. Относительно часто наблюдаются при инфекционно-аллергическом миокардите. Наличие ритма галопа (пресистолического и протодиастолического), эмбриокардии (после двухнедельного возраста), маятникообразного и трехчленного ритмов всегда указывает на серьезную патологию миокарда (гипертрофия, склероз, интерстициальный миокардит).
Шумы в сердце у здоровых детей до 2 лет выслушиваются редко. У старших, особенно в пубертатном периоде, часто определяются неорганические, функциональные шумы, обычно систолические. Они могут быть следствием нарушений иннервации и последующей дисфункции папиллярных мышц и хор-дального аппарата, сдавления крупных сосудов, изменений направления тока крови и ее состава (гидремия) и др. Для функциональных шумов характерны: 1) непостоянство, изменчивость по продолжительности (чаще короткие), силе и тембру, локализации (определяются обычно на основании сердца и на крупных сосудах); 2) зависимость от положения тела (лучше выслушиваются лежа), фаз дыхания (исчезают или резко ослабевают на глубине вдоха), физической нагрузки (меняют интенсивность и тембр).

Органические систолические шумы связаны с морфологическими изменениями клапанов и крупных сосудов, неправильным их расположением, наличием лишних отверстий и грубыми воспалительными или склеротическими изменениями миокарда. Они характеризуются постоянством, продолжительностью, грубым или «дующим» тембром, локализацией в определенных точках, проводимостью по току крови (например, к верхушке при недостаточности митрального клапана из-за регургитации крови), частым сочетанием с диастолическими шумами, практически всегда имеющими «органическое» происхождение. Эти шумы не связаны с положением тела и фазами дыхания, физическая нагрузка не меняет их характера.

Пролабирование митрального клапана выслушивается как единичный щелчок после I тона или как серия щелчков в систоле, нередко сопровождаемых поздним довольно грубым систолическим шумом.

Перикардиальные шумы выслушиваются у детей крайне редко, обычно на ограниченном участке по передней поверхности сердца, напоминают царапанье или хруст снега, усиливаются при наклоне туловища вперед, надавливании фонендоскопом на грудную клетку, не связаны с фазами сердечного цикла и дыханием, не проводятся на другие точки.

В ряде случаев определяются шумы внесердечного происхождения (в крупных сосудах, плевроперикардиальные и др.). Окончательное решение о характере и происхождении шума можно принять лишь после фонокардиографического и ультразвукового исследования сердца.
Клиническое исследование сосудов. Включает подсчет и характеристику пульса (на височной артерии у самых маленьких и на лучевой - у более старших) и измерение артериального давления. Подсчет и оценку пульса желательно проводить одновременно с исследованием дыхания в самом начале осмотра, при спокойном состоянии больного (или во сне), так как при возбуждении, плаче, движении, приеме пищи меняется частота ритма.
Средняя частота пульса зависит от возраста ребенка.

У детей всех возрастных групп на 3,5-4 сердечных сокращения приходится одно дыхательное движение. У здоровых детей пульс ритмичный или определяется умеренная дыхательная аритмия при среднем наполнении пульса. Учащение пульса у здоровых детей может наблюдаться при возбуждении, мышечной работе, повышении температуры тела (на каждый 1°С на 15-20 ударов), при острых инфекционных заболеваниях.
Тахикардия возникает при скарлатине и других детских инфекциях, гипертиреозе, диффузных болезнях соединительной ткани, сердечной и дыхательной недостаточности.

Слабый и частый пульс указывает на падение сердечной деятельности и является прогностически неблагоприятным симптомом, особенно при сопутствующем цианозе, похолодании конечностей, ослаблении тонов сердца, увеличении печени (при тяжелых токсических шоковых состояниях, при дифтерии, дизентерии, пневмонии).

Напряженный усиленный пульс чаще всего наблюдается при усиленной работе левого желудочка и преодолении им сопротивления оттоку крови (при физической нагрузке, гипертонии, спазме мелких артерий и капилляров при нефрите).

Замедление пульса бывает у здоровых детей во сне в связи с преобладающим влиянием блуждающего нерва, а также при туберкулезном менингите, перитоните, брюшном тифе, в периоде реконвалесценции после скарлатины и кори.

Измерение артериального давления. Проводится, как и у взрослых, по методу Короткова, желательно с применением специальных детских манжеток разных размеров (до 2 лет - 2-4 см, для 3-6 лет - 6-8 см, для школьников -10-12 см). Нормальные показатели рассчитывают в миллиметрах ртутного столба, исходя из возраста больного, с использованием формулы В.И. Молчанова для максимального давления: 80.+ удвоенное число лет. Минимальное, как у взрослых, составляет V3-V2 максимального. У более крупных детей-акселератов за исходную цифру берут не 80, а 90 мм рт. ст.

У новорожденных и детей первого года жизни максимальное артериальное давление меньше 80. Повышение артериального давления может быть при нагрузке и волнении ребенка, но чаще является симптомом нефрита, узелкового периартериита, вегетодистонии пубертатного периода. Снижение артериального давления наблюдается при инфекционно-токсическом шоке и коллапсе, сывороточной болезни, тяжелом течении инфекционных заболеваний, сердечной недостаточности, миокардитах.

Лабораторно-инструментальные исследования. Наиболее широко используются электрофизиологические, ультразвуковые и рентгенологические методы. Основными, практически рутинными методами являются эхо-, электро-, фоно- и поликардиография с анализом фаз систолы желудочков, рентгенография грудной клетки в 3 проекциях и рентгенометрия, рентгено- и электрокимография, определение центральной и периферической гемодинамики тахиосциллографическим способом, реже - методом разведения красителя, реографии.

При необходимости используются электрорентгенография, векторкардиография, ангиокоронарография, флебография и определение венозного давления кровавыми и бескровными способами, тетраполярная реография, радиоизотопные методы исследования и т. д., т. е. практически все методы, принятые в терапевтической практике.

Общим для всех методик являются трудности в обследовании детей первых лет жизни, что иногда заставляет прибегать к сильнодействующим седативным средствам, применению специальных датчиков меньшего размера и фиксирующих устройств, использованию возрастных нормативов при расшифровке полученных кривых.

Верхушечный толчок не пальпируется в норме у 30% пациентов, так как он может быть закрыт ребром, а также при патологии - выпотном перикардите, при скоплении большого количества жидкости или газа в плевральной полости слева.

При декстрокардии верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1-2 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

Ширина верхушечного толчка определяется после нахождения его локализации. 2 и 3 пальцы правой руки располагают перпендикулярно к поверхности грудной клетки.
Установив вначале 2-й палец в месте максимальной пульсации, 3-й передвигают вправо кнаружи до прекращения пульсации под пальцем. Затем 3-й палец возвращают в первоначальное положение, а 2-й палец передвигают влево кнутри до прекращения пульсации под пальцем.

Отметку ставят в обоих случаях по внутреннему краю пальца. Расстояние между двумя отметками соответствует ширине верхушечного толчка.

Запомните! В норме ширина верхушечного толчка 1- 2 см.

Учитывая, что в норме верхушечный толчок локализуется в одном межреберье, а ширина одного межреберного промежутка 1см., то можно рассчитать площадь верхушечного толчка, умножив его ширину на 1 см.

Запомните! В норме площадь верхушечного толчка 1-2 см 2 .

Если площадь верхушечного толчка меньше 1 см 2 , то он называется ограниченным, если больше 2 см 2 - разлитым.

Таблица 3. Причины ограниченного верхушечного толчка

Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной клетки в области верхушки сердца, зависит от силы сердечных сокращений. Высота верхушечного толчка обратно пропорциональна толщине грудной стенки и расстоянию от нее до сердца. Это свойство изменяется в одном направлении с его шириной. Следовательно, высокий верхушечный толчок всегда будет разлитым, а низкий - ограниченным. Для определения высоты толчка пальпирующие пальцы устанавливают параллельно грудной клетке в месте
максимальной пульсации. О высоте толчка судят по отклонению пальпирующих пальцев от передней стенки грудной клетки.

Запомните ! В норме верхушечный толчок умеренной высоты.

При патологии, а иногда и в норме, верхушечный толчок может быть низким или высоким (таблицы 4,5).

Таблица 4. Причины низкого верхушечного толчка

Таблица 5. Причины высокого верхушечного толчка

Сила верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующие пальцы и зависит от силы сердечных сокращений, степени гипертрофии левого желудочка и от сопротивления в сосудистой системе, выбрасываемой из сердца крови. Для определения силы верхушечного толчка, пальпирующие пальцы устанавливают параллельно грудной клетке в месте максимальной пульсации и подавляют пульсацию нажатием до ее исчезновения.

Запомните! В норме верхушечный толчок умеренной силы.

Усиленный верхушечный толчок ("приподнимающийся") - единственный прямой признак гипертрофии левого желудочка. При выраженной гипертрофии левого желудочка верхушечный толчок становится широким,высоки м, усиленным, резистентным и при пальпации дает ощущение плотного упругого купола ("куполообразный"). Такой толчок бывает при аортальной недостаточности. При сращениях перикарда с передней стенкой грудной клетки (слипчивый перикардит) можно наблюдать во время систолы желудочков не выпячивание грудной стенки, а втяжение. Такой толчок называется "отрицательным".

Резистентность верхушечного толчка определяется по сопротивлению пальпируемой области пальцам врача, что позволяет получить представление о плотности сердечной мышцы. Для этого 2 и 3 пальцами правой руки, расположенными перпендикулярно к поверхности грудной клетки в месте максимальной пульсации, надавливают на грудную клетку. При выраженном сопротивлении мышцы сердца говорят о резистентном верхушечном толчке.

Резистентный верхушечный толчок наблюдается при гипертрофии
левого желудочка (недостаточность аортального и митрального клапана, стеноз устья аорты, артериальная гипертензия).

При гипертрофии и дилатации правого желудочка появляется резко выраженная пульсация в области абсолютной тупости сердца (часть сердца, не прикрытая легкими, соответствующая передней стенке правого желудочка) и в надчревной области, где она может быть видна глазом и определена пальпаторно. Эта пульсация соответствует сердечному толчку.

Сердечный толчок - это пульсация передней стенки грудной клетки, обусловленная ударом о нее гипертрофированного правого желудочка. Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV-V межреберье слева от грудины) (рисунок 2а).

Запомните! У здоровых людей сердечный толчок не выявляется.

Рисунок 2.

При наличии у больного аортального или митрального стеноза выявляется симптом «кошачьего мурлыканья» - дрожание передней стенки грудной клетки, обусловленное турбулентным током крови через узкое отверстие. Для его выявления необходимо положить ладонь на грудную клетку в области сердца. Различают систолическое (рисунок 2б) и диастолическое дрожание. Существует несколько причин, приводящих к систолическому и диастолическому дрожанию (рисунок 2 в).

Рисунок 2в.

Таблица 6. Другие пульсации в области сердца.

Особо необходимо отметить возможность появления у больных с кардиальной патологией пульсации печени. Она может быть передаточной или истинной. Для различия врач правой рукой охватывает край печени или, если он выступает из-под ребра, ставит на ее поверхность 2 соприкасающихся пальца. Передаточная пульсация обусловлена передачей сокращений (гипертрофия, дилатация правого желудочка) на печень. При каждом сердечном сокращении рука врача улавливает перемещение печени в одном направлении, а пальцы, приподнимаясь, остаются сближенными. Истинная пульсация печени обусловлена возвратом крови из правого предсердия в нижнюю полую вену и вены печени (недостаточность 3-х створчатого клапана). Пальпирующая рука врача улавливает изменение объема печени во всех направлениях, а пальцы несколько разъединяются.

Перкуссия сердца

Перкуссия - основной клинический метод определения границ сердца и сосудистого пучка, их размеров и положения. При перкуссии над областью сердца возникает тупой звук, так как сердце - мышечный орган. Но сердце с двух сторон окружено легкими и частично прикрыто ими, поэтому при перкуссии над этой частью возникает притупленный звук, то есть относительная тупость сердца, определение которой соответствует истинным размерам сердца. Тупость, которая определяется при перкуссии над участком передней поверхности сердца, не прикрытого легкими, называется абсолютной тупостью сердца. Перкуссия сердца позволяет определить величину, конфигурацию, положение сердца и величину сосудистого
пучка.

Правила перкуссии:

1.Перкуссия сердца проводится в вертикальном положении больного с опущенными вниз руками, при невозможности соблюдения этого правила - в горизонтальном положении.

2.Врач при перкуссии может сидеть или стоять, находясь справа от пациента.

3.Дыхание должно быть поверхностным.

4.Палец плессиметр (3 палец правой руки) плотно прикладывают к грудной клетке и всегда располагают параллельно предполагаемой границе, перкутируя строго по межреберьям.

5.Перкуссию ведут от ясного легочного звука к притупленному или к тупому в зависимости от цели перкуссии.

6. Выявленная граница отмечается по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к органу, дающему более громкий звук.

Сила перкуторного удара зависит от цели перкуссии: при определении границ относительнойтупости используется тихая перкуссия, при определении границ абсолютной тупости сердца - тишайшая.

Перкуссия сердца выполняется в определенной последовательности:

1.Определение границ относительной тупости сердца (тихая перкуссия).

2.Определение конфигурации сердца (тихая перкуссия).

3.Определение поперечного размера сердца.

4.Определение границ абсолютной тупости сердца (тишайшая перкуссия).

5.Определение сосудистого пучка и его размеров (тихая перкуссия).

При общем осмотре больного, как указывалось выше, можно отметить целый ряд признаков, заставляющих заподозрить заболевание сердечно-сосудистой системы; к таким внешним проявлениям этой группы заболеваний надо отнести: цианоз наружных видимых покровов, отеки, пальцы в виде «барабанных палочек», одышку и т. д. Более детальный осмотр и ощупывание области сердца, а также дополнительный расспрос позволяют пополнить эти первые впечатления крайне ценными для диагноза данными.

Дети, особенно маленькие, очень плохо дифференцируют свои субъективные ощущения, связанные с поражением сердца и сосудов; они почта никогда не жалуются на боли в области сердца и сердцебиения.

Врач должен получить нужные ему сведения путем дополнительных вопросов: устает ли ребенок, поднимаясь на лестницу, отстает ли в беге и других играх от своих сверстников, давно ли отмечается отечность и цианоз, усиливается ли последний при крике и плаче и т. д. Необходимо узнать, не было ли у ребенка заболеваний, которые могут осложняться или характеризоваться поражением сердца, - частых ангин, ревматизма, хореи, скарлатины и т. д.

При осмотре иногда удается отметить выпячивание грудной клетки в области сердца, сердечный горб, указывающий на значительное увеличение размеров сердца либо вследствие гипертрофии его, либо в результате накопления жидкости в околосердечной сумке (перикардит). Западение сердечной области отмечается обычно вследствие сильного смещения сердца в результате ранее перенесенного левостороннего экссудативного плеврита. Втягивание межреберий в области сердца, совпадающее с систолой, характерно для сращения сердца с околосердечной сумкой в результате перенесенного перикардита, что обычно сопровождается и отрицательным сердечным толчком.

Видимая пульсация в области верхушки указывает на усиленную сердечную деятельность, что может быть как физиологического, так и патологического происхождения. Пульсация в подложечной области сравнительно часто наблюдается у детей с короткой грудной клеткой (не имеет патологического значения), при гипертрофии правого желудочка и при срединном положении сердца.

Видимая пульсация яремных вен на шее указывает на резко выраженные общие застойные явления; набухание вен усиливается в моменты, когда нормальный отток венозной крови затрудняется, - при выдохе, кашле, крике, экспираторной одышке и т. д.

Видимая пульсация периферических артерий и капилляров, особенно наблюдаемая через ногти, явление довольно постоянное при недостаточности аортальных клапанов.

Данные, получаемые осмотром сердечной области, обязательно дополняются ощупыванием этого участка грудной клетки, особенно сердечного толчка.

Сердечный толчок у маленьких грудных детей прощупывается сравнительно плохо в четвертом межреберном промежутке кнаружи от сосковой линии вследствие узости межреберий и хорошего развития подкожного жирового слоя. С возрастом сердечный толчок смещается книзу и кнутри; уже с конца 1-го года жизни он переходит в пятое межреберье, но остается еще кнаружи от соска. В дошкольном возрасте толчок прощупывается уже кнутри от сосковой линии.

Верхушечный толчок у ребенка усилен при психическом возбуждении, физическом напряжении, повышении температуры тела, у детей-невропатов (особенно в пубертатном периоде), при анемиях и исхудании. Кроме этих состояний, усиление сердечного толчка может указывать на поражение сердца, связанное с гипертрофией левого желудочка (стеноз аортальных клапанов, недостаточность аортальных и митральных клапанов, гипертрофия при нефритах и т. д.). Оттеснение сердца к грудной клетке также вызывает усиление толчка.

Сердечный толчок ослаблен у очень тучных детей, при положении на спине, при экссудативном перикардите, левостороннем плеврите, эмфиземе легких, миокардите, острый эндокардиальных явлениях и при явлениях острой сердечной слабости (коллапсе).

Смещение сердечного толчка имеет большое диагностическое значение. Толчок смещается влево при гипертрофии и расширении левого желудочка (стеноз аортальных клапанов, нефрит) и при смещении всего сердца влево (правосторонний экссудативный плеврит и пневмоторакс; ателектаз значительной части левого легкого; шварты после левостороннего плеврита, перетягивающие сердце влево). Смещение сердечного толчка влево обычно сочетается с некоторым смещением его и книзу.

Смещение толчка вправо приходится наблюдать при срединном положении сердца, при оттеснении его левосторонним экссудативным плевритом и при перетягивании вправо сморщивающимися швартами после правостороннего плеврита. Перемещение сердечного толчка вправо от грудины заставляет заподозрить situs viscerum inversus.

Смещение толчка кверху чаще всего указывает на высокое стояние диафрагмы (асцит, перитонит, метеоризм); значительно реже это зависит от перетягивания сердца кверху плевральными сращениями.

Сердечный толчок несколько перемещается вправо или влево в зависимости от положения ребенка на правом или левом боку; сильное смещение сердца, наблюдаемое в этих случаях при подвижном сердце (сот mobile), у детей отмечается редко.

Сердечный толчок надо ощупать, оценивая при этом его силу, распространенность, иногда болезненность и наличие дрожания, называемого кошачьим мурлыканьем (fremissement саtaire); чаще всего наблюдается пресистолическое дрожание при стенозе и значительно реже - систолическое дрожание при недостаточности митрального отверстия. Иногда удается уловить на ощупь и шум трения перикарда: чаще у основания сердца, реже у его верхушки.

Перкуссия позволяет клинически установить границы сердца у обследуемого ребенка; техника перкуссии сердца детей та же, что и при исследовании у них легких. Перкутировать надо тихо, в направлении от ясного легочного звука к сердечной тупости. Целесообразно определять и относительную, и абсолютную тупость сердца.

Абсолютная тупость должна перкутироваться особенно тихо, совершенно поверхностно. Наносимый при выстукивании левой границы сердца удар должен иметь, по возможности, направление спереди назад, а не слева направо, так как в последнем случае определяется не левая, а задняя граница сердца и создается ошибочное представление о расширении влево.

Таблица 14. Перкуторные границы сердечной тупости и положение сердечного толчка у детей

Для правильной оценки полученных перкуторных данных надо знать возрастные особенности границ детского сердца и те условия, при которых эти границы могут несколько меняться даже у совершенно здоровых детей. Из таблицы 14 и рис. 76 видно, что перкуторные границы абсолютной и относительной тупости у детей с возрастом относительно уменьшаются. Конечно, при определении перкуторных границ сердца у детей не следует ограничиваться только крайними точками - верхней, левой и правой, а надо постараться определить всю конфигурацию сердца, определяя по межреберью расстояние правой и левой границ от передней средней линии.

Рис. 76. Перкуторные границы сердца (схема).

На высоте вдоха границы относительной и абсолютной тупости несколько суживаются, а при максимальном выдохе, наоборот, слегка расширяются. При перкуссии в лежачем положении
сердечная тупость несколько шире и короче, чем при исследовании больного в вертикальном положении. У некоторых детей, особенно подросткового возраста, сравнительно часто встречается Относительно маленькое сердце, так называемое «капельное», занимающее более срединное положение и дающее при перкуссии несколько меньшие границы относительной и абсолютной «тупости. Большое сердце, наблюдаемое у взрослых людей, занимающихся тяжелым физическим трудом («рабочая гипертрофия»), у детей почти не встречается.

Истинное увеличение размеров сердца наблюдается чаще всего при различных пороках сердца: или как проявление его гипертрофии, или в результате расширения сердечных полостей.

Увеличение границ сердца во всех направлениях бывает: а) при митральной недостаточности, б) при декомпенсации сердечной деятельности у детей с имевшейся раньше гипертрофией левого желудочка, в) при гипертрофии сердца у детей, больных рахитом, с хроническими пневмоническими явлениями, г) при гипертрофии сердца у детей с явлениями гипертиреоза, д) при миокардите и е) при острой сердечной недостаточности. У детей грудного возраста встречается, хотя и очень редко, врожденная идиопатическая гипертрофия сердца.

Расширение сердечной тупости влево бывает при гипертрофии левого желудочка, при различных пороках сердца (недостаточность митрального клапана, недостаточность и стеноз аортальных клапанов), при хроническом нефрите, при расширении левого желудочка.

Расширение сердечной тупости вправо бывает в результате гипертрофии или расширения правого желудочка и правого предсердия; сочетание гипертрофии с расширением дает особенно сильное увеличение сердечной тупости вправо. Это приходится сравнительно часто наблюдать при врожденных и приобретенных пороках сердца - сужении и недостаточности клапанов легочной артерии, пороках трехстворчатого клапана, незаращении боталлова протока и межжелудочковой перегородки и при митральном стенозе. Расширение правого желудочка является также одним из проявлений сердечной слабости.

Расширение сердечной тупости вверх обычно зависит от гипертрофии и расширения правого желудочка и левого предсердия (пороки митрального клапана).

Кроме истинного расширения размеров сердца, увеличение перкуторных границ его вызывают: сморщивание легких и перетягивание сердца в ту или другую сторону за счет плевро-перикардиальных сращений, а также перикардит.

Возрастные анатомические особенности сердечно-сосудистой системы детей сказываются и на особенностях рентгенологического изображения их сердца и крупных сосудов.

У детей наиболее раннего возраста на рентгеновском экране сердце имеет «лежачий тип» (широко лежит на диафрагме), а тень больших сосудов относительно коротка и широка. Талия его может быть хорошо выраженной, но чаще сглажена и имеет так называемую «митральную конфигурацию». В обычном передне-заднем положении правый контур сердца образуется в нижней части правым желудочком, а в верхней части - верхней полой веной. Левый контур сердца в направлении снизу вверх складывается за счет тени левого желудочка, левого сердечного ушка и легочной артерии; верхняя дуга, по данным Зедгенидзе, чаще всего образуется за счет тени зобной железы и реже за счет аорты.

До 6-7 лет сердце детей имеет на экране форму полулежачего овала; талия выражена отчетливо, дуги правого и левого предсердий более округлены и глубже, чем у более старших детей, вдаются в ретрокардиальное пространство при исследовании в первом косом положении. Левый желудочек закруглен и во втором косом положении представляется более вогнутым в сторону позвоночника, что может симулировать небольшое увеличение левого желудочка (Панов).

У более старших детей рентгенологическое исследование сердца дает приблизительно такие же данные, как и у взрослых. Однако у подростков сравнительно часто сердце занимает более медиальное положение, что в сочетании с нередко относительно более широкой у них легочной артерией придает сердечной тени на рентгенограмме митральную конфигурацию, часто ошибочно расцениваемую в этих случаях как проявление порока сердца.

Выслушивание сердца производится простым или биаурикулярным стетоскопом; в некоторых случаях целесообразно дополнительно выслушать сердце ребенка и непосредственно ухом. Аускультация сердца должна производиться и при вертикальном, и при горизонтальном положении ребенка. Беспокойство ребенка, его плач и крик сильно мешают выслушиванию сердца, а потому надо стараться эту часть объективного исследования производить при спокойном состоянии больного.

Двустворчатый клапан выслушивается у верхушки сердца, трехстворчатый - у нижнего конца грудины, аортальные клапаны - во втором межреберье справа и клапаны легочной артерии - во втором межреберье слева, что не совсем совпадает с истинной проекцией клапанов на поверхность грудной клетки.

У детей грудного возраста, особенно у новорожденных, сердечные тоны несколько глуховаты; в возрасте 1,5-2 лет они становятся отчетливее и в остальные периоды детства всегда относительно громче, чем у взрослых. У детей 1-го года жизни первый тон у основания сердца громче, чем второй, что объясняется низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов; к 12-18 месяцам сила первого и второго тонов у основания сердца сравниваются, а с 2,5-3 лет начинает, так же как и у взрослых, превалировать второй тон. У верхушки первый тон у детей во всех возрастах громче второго, и только в первые дни жизни они почти одинаковы.

Усиление обоих сердечных тонов отмечается при психическом и физическом возбуждении ребенка, у невропатов, особенно в пубертатном периоде, при гипертрофии сердца различного происхождения и при анемиях.

Первый тон у верхушки сердца усилен при стенозе двустворчатого клапана, второй тон - при гипертрофии левого желудочка и хорошей силе сердечной мышцы. Усиление второго аортального тона (акцент) зависит от повышения артериального кровяного давления, а усиление второго тона легочной артерии отмечается при гипертрофии правого желудочка и хорошей силе сердца, а также при застойных явлениях в малом круге кровообращения (митральные пороки сердца, хронические пневмонии, эмфизема легких, коклюш).

Ослабление обоих тонов сердца бывает при явлениях сердечной слабости, расстройствах питания, перикардите и при эмфиземе легких; проводимость сердечных тонов значительно ослаблена у очень тучных детей.

Первый систолический тон у верхушки и первый аортальный тон ослаблены при сердечной слабости, при остром эндокардите, при недостаточности аортальных клапанов и при тяжелых расстройствах питания у грудных детей. Второй аортальный тон ослаблен при сердечной слабости и стенозе аорты. Второй пульмональный тон ослаблен при врожденном стенозе легочной артерии.

Раздвоение систолического тона зависит от разновременности сокращения обоих желудочков; раздвоение диастолического тона объясняется неодновременным расслаблением обоих желудочков; впрочем, единого мнения о механизме раздвоения сердечных тонов нет. Более чем вероятно, что этот механизм не во всех случаях одинаков. Кроме указанных причин, можно думать о расщеплении клапанного и мышечного компонентов первого тона, о преждевременном сокращении предсердий и о нарушении синхронности замыкания полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Раздвоение сердечных тонов у детей наблюдается сравнительно редко; относительно чаще приходится отмечать раздвоение второго тона у верхушки сердца при митральном стенозе и при острых инфекциях. Иногда раздвоение тонов бывает у совершенно здоровых детей, чаще всего в пубертатном периоде, особенно после сильных физических напряжений.

Эмбриокардия характеризуется равенством пауз между первым и вторым, вторым и первым сердечными тонами. Она наблюдается при резко выраженных формах тахикардии, особенно у слабых недоношенных детей, у новорожденных первых дней жизни, при скарлатине, пневмониях, органических поражениях сердечной мышцы и т. д.

Шумы. У детей сравнительно часто к тому или другому сердечному тону примешивается (или совсем его замещает) шум. Сердечные шумы у детей, так же как и у взрослых, бывают органические и функциональные; первые обусловливаются анатомическими изменениями сердечных клапанов и отверстий, при вторых таковых изменений не имеется. Функциональные шумы у детей сравнительно часты, а потому дифференцирование их от шумов органических крайне важно и для диагноза и прогноза, и для правильной терапии.

Функциональные шумы бывают различного происхождения; они очень часты в школьном возрасте. У детей первых 2-3 лет они наблюдаются редко, главным образом при резко выраженных формах малокровия. Функциональные шумы бывают вне- и внутрисердечные.

К экстракардиальным шумам относятся кардио-пульмональные и шумы, возникающие вне сердца на сосудах.

Кардио-пульмональные шумы объясняются проникновением в момент систолы струи воздуха в краевые участки легкого, частично прикрывающие сердце. Эти шумы выслушиваются над левым желудочком в области lingula pulmonis; они отличаются непостоянством и находятся в зависимости от фазы дыхания. Кардио-пульмональные шумы усиливаются при вдохе, возбуждении и перемене положения; они ослабевают при выдохе и надавливании стетоскопом.

Шумы в области крупных сосудов возникают при сдавлении их большими трахеобронхиальными лимфоузлами, увеличенной зобной железой и деформированной грудной клеткой.

К группе экстракардиальных шумов надо отнести и венозные шумы у анемичных детей. Эти внутрисосудистые шумы сравнительно легко дифференцируются по своей локализации и характеру звуковых явлений («шум волчка»).

Кардиальные функциональные шумы распадаются на акцидентальные и атонические. Причины возникновения тех и других нельзя считать окончательно установленными.

Как на возможные причины акцидентальных шумов указывают на относительную узость легочной артерии, на некоторую дисгармонию замыкания клапанов, на изменения со стороны скорости тока крови и т. д. Выслушиваются они во втором межреберье слева, отличаются непостоянством и не зависят от фазы дыхания; акцидентальные шумы усиливаются при возбуждении ребенка и ослабевают в лежачем положении, а также при надавливании на глазные яблоки.

Атонические шумы выслушиваются у детей с сильно пониженным питанием, ослабленных тяжелыми и длительными болезнями, и у астеников. Объясняются атонические шумы понижением тонуса сердечной мышцы, неполным (функциональным) замыканием клапанов, слабостью фиброзного кольца в области митрального отверстия и т. д. Эти шумы выслушиваются главным образом у верхушки; они более постоянны, чем предыдущие, в лежачем положении усиливаются, а при возбуждении, после движений и т. п. ослабевают или даже исчезают совсем. Атонические шумы сочетаются иногда с незначительным расширением сердца и ослаблением силы первого тона.

По сравнению с органическими шумами все функциональные шумы отличаются непостоянством, изменчивостью в зависимости от положения больного, фазы дыхания, движения и т. д., отсутствием у больного субъективных жалоб и отсутствием анамнестических сведений, дающих право заподозрить наличие врожденного или приобретенного органического порока сердца.

Органические, или эндокардиальные, шумы у детей бывают и врожденные, и приобретенные; правильное дифференцирование их также имеет большое практическое значение. В таблице 15 перечислены основные различия между ними.

От внутрисердечных органических шумов надо отличать органические шумы внесердечного происхождения. К последним относятся шумы трения - перикардиальные и плевро-перикардиальные.

Таблица 15. Основные различия между врожденными и приобретенными органическими сердечными шумами

Опознавательные моменты	Врожденные шумы	Приобретенные шумы
Характер шума	Громкий, резкий, обычно систолический	Обычно шум тише, с некоторым придыханием; часто дующий, свистящий, чаще - систолический
Локализация шума	На обычном для пороков месте; обычно шум везде одинаково силен; часто в области a. pulmonalis	Почти всегда удается точно отметить punctum maximum шума; наиболее частая локализация - двустворчатый клапан
Проводимость	Проводится на спину	Проводится на спину
Другие данные со стороны сердца	Перкуторные размеры сердца увеличены мало; fremissement cataire отсутствует. Часто нет акцента на легочной артерии	Совокупность симптомов, характерных для того или другого порока сердца
Цианоз	Наклонность к цианозу, иногда очень резко выраженному (стеноз легочной артерии и аорты, транспозиция сосудов дают особенно резкий цианоз); может иногда и отсутствовать (незаращение межжелудочковой перегородки, открытый боталлов проток). Часто пальцы в виде «барабанных палочек»	Цианоз никогда не достигает столь резкой интенсивности; обычно выявляется при наличии и других признаков декомпенсации
Возраст	Выявляется с первых дней жизни	До 3-4 лет сравнительно очень редко
Анамнез	Цианоз замечался у ребенка при плаче, крике, кормлении	Перенес ревматизм, хорею, скарлатину, частые ангины
Другие признаки	Общая задержка физического развития; другие врожденные дефекты развития и уродства	-

Перикардиальный шум, или шум трения перикарда, имеет царапающий или скребущий характер, несколько напоминающий хруст. Чаще всего он выслушивается у основания сердца, у грудины, около места прикрепления III ребра. В отличие от эндокардиального шума он строго не связан ни с систолой, ни с диастолой, выслушивается на ограниченном пространстве, не проводится на сосуды, изменяется при сильном надавливании стетоскопом и при перемене положения больного, обладает большим непостоянством.

Плевро-перикардиальный шум, как показывает название, зависит от трения между плеврой и перикардом; он совпадает с сердечными сокращениями, напоминая перикардиальный шум, но резко меняется в зависимости от дыхания, чем и отличается от него.

Данные физического исследования сердца должны обязательно пополняться оценкой пульса ребенка. О возрастных физиологических особенностях пульса, склонности его к учащению и к аритмиям было сказано выше. Пульс у детей, так же как и у взрослых, исследуется на лучевой артерии при покойном положении ребенка или еще лучше во сне. Оцениваются частота пульса, ритм, форма пульсовой волны, степень наполнения сосудов и напряжение.

Пульс учащается (тахикардия) при гипертиреозах, эндо- и миокардитах, волнении, физическом напряжении, после еды, при высокой температуре окружающего воздуха и повышении температуры тела. При повышении температуры тела приблизительно на 1° пульс учащается на 15-20 ударов; в этом отношении возможны широкие индивидуальные колебания. Особенно сильно учащается пульс при скарлатине, в конечном периоде туберкулезного менингита, при перитонитах и при явлениях острой сердечной слабости. При этих состояниях чем младше ребенок, тем сильнее у него тахикардия (конечно, при прочих равных условиях).

Пульс замедляется (брадикардия) во сне, у детей с тяжелыми формами расстройства питания, при уремии и желтухе, повышении внутричерепного давления, в начальный период менингитов, при брюшном тифе, после кризиса лобарной пневмонии, по окончании лихорадочного периода скарлатины. При миокардитах также иногда бывает не тахикардия, а брадикардия, особенно при поражении пучка Гиса и межжелудочковой перегородки (дифтерийный и ревматический сердечный блок), при раздражении блуждающего нерва.

Аритмии у детей часты и даже до некоторой степени являются физиологическими. Уже выше указывалось на аритмичность у детей пульса во сне, на респираторную аритмию, частую у детей пубертатного периода, астеников и невропатов. Экстрасистолы у детей - чаще желудочковые, реже предсердные; они могут быть функционального характера, но могут быть и органического происхождения - при миокардитах. В отношении дифференцирования различных форм аритмии большое значение имеет электрокардиография.

Слабый пульс, плохого наполнения, особенно значительно учащенный, указывает на явления сердечной слабости и пониженного кровяного давления.

Напряженный, твердый пульс указывает на повышение кровяного давления; наблюдается у детей чаще всего при нефритах. Эссенциальную гипертонию удается наблюдать лишь у детей периода полового созревания.

Крайне ценными для клиники дополнительными методами исследования сердечно-сосудистой системы являются: определение кровяного артериального давления, пальцевого, капиллярного и венозного, сфигмография, электрокардиография и капилляроскопия. Методы функциональной диагностики сердечно-сосудистой системы у детей пока не могут считаться достаточно хорошо разработанными.

Часто употребляется проба Вальдфогеля: у спокойно лежащего ребенка сосчитывают пульс и измеряют артериальное кровяное давление; потом ребенку предлагают спокойно встать (сердечным больным достаточно сесть), снова повторяют те же исследования, и после этого ребенок снова ложится; через 3 минуты лежания исследования повторяют еще раз. В норме при переходе из горизонтального положения в вертикальное пульс обычно слегка учащается, а кровяное давление повышается на 5-8 мм ртутного столба; оба показателя через 3 минуты спокойного лежания снова возвращаются к исходным величинам. При снижении функции аппарата кровообращения в вертикальном положении пульс учащается значительно сильнее, а кровяное давление падает; пульс и давление не возвращаются к норме после 3 минут покоя в горизонтальном положении.

Для оценки функции сердечно-сосудистой системы можно пользоваться и дыхательной пробой Штанге-Генча. Ребенку предлагают сделать три вдоха и выдоха средней силы, а затем задержать дыхание; у наиболее тяжело больных эта проба делается при полном покое, без нагрузки, а у менее тяжело больных и у здоровых детей - дважды, до и после нагрузки. У здоровых детей 8-16 лет длительность задержки дыхания в покое колеблется от 32 до 48 секунд, а после нагрузки - от 22 до 25 секунд.

Однократное использование этих проб почти не имеет никакого значения; большее значение приобретает оценка динамики их в течение длительного срока наблюдения за больным.

Значительно более правильная оценка функциональной способности аппарата кровообращения получается при динамической оценке нескольких показателей в состоянии покоя и после дозированных нагрузок, как это предлагает Шалков; определяют пульс, частоту дыхания, артериальное кровяное давление, минутный объем (пульсовое давление, умноженное на пульс) и ударный объем до и после нагрузки.

Определение динамики минутного объема по формуле Эрлангера-Гукера дает вполне удовлетворительное представление о функции сердечно-сосудистой системы: МО = ПД X П, т. е. минутный объем равен пульсовому давлению (разница между максимальным и минимальным давлениями), умноженному на частоту пульса. Эту пробу делают тоже до нагрузки и через 3- 5 минут после нее. Нагрузка меняется в зависимости от состояния здоровья ребенка; у здоровых детей - после подпрыгиваний, бега, спортивных или гимнастических упражнений, больному предлагают 2-3 раза присесть в кровати, перейти из горизонтального положения в вертикальное, несколько раз присесть на полу и т. д., в зависимости от состояния здоровья.

Осмотр

Обращают внимание на:

Цвет кожи (нормальная окраска / бледность / цианотичность)
Наличие пульсации сонных артерий, пляски каротид (расширение и сужение зрачков а также небольшие кивки головы в такт пульсации)
Наличие набухания ярёмных вен (может быть вариантом нормы у детей при переходе в горизонтальное положение)
Наличие пульсаци ярёмных вен (Патологическое явление. Может быть передаточной или являться "истинным венным пульсом" - последний исчезает при сдавлении вен, выше места сдавления)
расширение других подкожных вен
Форму грудной клетки - наличие сердечного горба (выпячивание в проекции сердца)
Выраженность верхушечного толчка
Наличие сердечного толчка
Выраженность эпигастральной пульсации
Наличие отёков на ногах ("кардиальные отёки), в области крестца
Наличие деформации пальцев ("барабанные палочки")

Верхушечным толчком называется ритмичное выпячивание грудной клетки в проекции верхушки сердца. В норме он может быть незаметным на глаз или видимым (последнее - чаще у астеников). В основе верхушечного толчка лежит систола левого желудочка.

Существует также понятие "отрицательный верхушечный толчок" - во время систолы происходит не выпячивание, а втяжение грудной клетки. Это патологическое явление.

Сердечный толчок - выпячивание грудной клетки с вовлечением грудины и эпигастрия (сотрясаются в систолу). В его основе - систола правого желудочка. Этот толчок в норме отсутствует и определяется только при гипертрофии правого желудочка.

Деформация пальцев рук и ног в виде "барабанных палочек" (расширение дистальных фаланг), ногти в виде "часовых стёкол" (выпуклые, словно стекло в часах) - характерный признак хронической сердечной недостаточности
^

Пальпация пульса

Исследование традиционно проводится на лучевой артерии, однако для более объективной оценки, пульс необходимо исследовать в нескольких областях.
^

Пульс на лучевой артерии

Кисть пациента захватывается пальпирующей рукой врача в области лучезапястного сустава. Кисть пациента расслаблена, рука согнута, так чтобы пальпируемая артерия располагалась на уровне сердца. Врач располагает свою руку так, чтобы ладонная поверхность его кисти находилась с тыльной стороны руки пациента. Три пальца (указательный, средний и безымянный) устанавливаются в проекции лучевой артерии.

Начинают исследование с определения одинаковости пульса. Для этого описанным образом захватываются обе кисти одновременно. Сравнивается частота пульса. Если она одинакова, то все дальнейшие исследования продолжают на одной руке (любой).

Определяют последовательно следующие характеристики пульса:

Одинаковость (одинаковый на обеих руках / не одинаковый)
частоту (норма: 60-80 ударов в минуту)
ритмичность (ритмичный / аритмичный)
напряжение (удовлетворительное / низкое)
наполнение (удовлетворительное / низкое)
дефицит пульса
иногда форму

Частота пульса - это просто число пульсовых толчков в минуту. Следует стремиться измерять частоту именно за минуту, а не за 15 - 30 секунд с последующим умножением соответственно на 4 и 2. Особенно это актуально в детской и подростковой практике, где характерна лабильность пульса с изменением частоты сердечных сокращений в течение минуты.

Ритмичность - равенство интервалов между пульсовыми ударами. В случае если интервалы равны - пульс ритмичный. В норме имеется некоторая дыхательная аритмия - брадикардия на выдохе. Однако при объективном обследовании она, обычно, не заметна. В случае сомнений в генезе аритмии, проводят исследование пульса с задержкой дыхания. Физиологическая дыхательная аритмия при этом исчезает.

Напряжение - сила, которую необходимо приложить пальцам пальпирующей руки, чтобы прекратить пульсацию лучевой артерии ниже сдавления. Исследуется следующим образом - участвуют все три пальпирующих пальца. Безымянным пальцем плавно надавливают на лучевую артерию, стремясь прекратить её пульсацию. Средний палец непосредственно "пальпирует" - регистрирует прекращение пульсации стенки артерии. Указательный, расположенный дистально, пережимает артерию, чтобы не допустить распространения пульсовой волны с других артерий (ладонная дуга). Выделяют пульс удовлетворительного напряжения, а также pulsus durus (твёрдый пульс) и pulsus mollus (мягкий пульс).

По окончании этого исследования, средним пальцем (на отнимая остальных) обследуют стенку сосуда - просто поперечным движением (пальпация). В норме стенка сосуда не пальпируется (т.е. не уплотнена).

Наполнение - сила и скорость, с которой кровь заполняет пустой сосуд. Исследуется непосредственно после определения напряжения пульса. Для этого отнимают безымянный пальец (сдавливавший артерию), а средним фиксируют наполнение артерии. Выделяют пульс удовлетворительного наполнения, а также pulsus plemus (полный пульс) и pulsus vacuus (пустой пульс).

Дефицит пульса - патологическое состояние, когда не каждому сердечному сокращению соответствует пульсовая волна. Определяется одновременной пальпацией пульса и сердца (можно просто положить руку на область сердца или сонную артерию). В норме дефицита пульса нет.

Иногда исследуется ещё и форма пульса (оценка скорости подъёма и спада пульсовой волны), однако это исследование требует значительного навыка и многолетнего опыта, а по сему реже применяется в повседневной работе. Тем не менее, далее описываются некоторые формы пульса: пульс обычной формы, pulsus celer (быстрый подъём и спад пульсовой волны), pulsus tardus (медленный подъём и спуск); отдельно выделяются pulsus altus (быстрое удовлетворительное наполнение но быстрый спад), pulsus parvus (слабое и медленное наполнение и медленный спад). Возможны также и комбинированные варианты - pulsus celer et altus, pulsus tardus parvus и др.

Заключение о пальпации пульса у здорового человека должно выглядеть следующим образом: пульс одинаковый на обеих руках, 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется, дефицита пульса нет.
^

Пульс на бедренной артерии

Исследуется в вертикальном и горизонтальном положении пациента. Пальпация осуществляется двумя пальцами (указательным и средним), в области середины паховой складки (там, где a. femoralis выходит из-под пупартовой связки). Оценивается только наличие пульса и его частота.

Помимо вышеперечисленных, пальпацию пульса можно проводить и на других крупных артериях, таких как:

височная артерия
сонная артерия
подмышечная артерия
подключичная артерия
задняя большеберцовая артерия
артерия тыла стопы
и другие.

Однако для большинства из этих сосудов невозможно оценить все характеристики пульса. Чаще всего, пальпацией этих переферических артерий пользуются либо при невозможности добраться до лучевой, либо просто с целью выявить наличие пульсации (например, при подозрении на тромбоэмболию).
^

Пальпация сердца

Начинают с пальпации области сердца. Положение пациента - лёжа на спине. Ладонь врача накладывается на правую половину грудной клетки, в проекции сердца. На этом этапе можно исключить пальпаторные эквиваленты шумов (таких как систолическое дрожание и др.).
^

Верхушечный толчок

Ладонь врача накладывается на правую половину грудной клетки, в проекции сердца, пальцы направлены проксимально. Это позволяет ориентировочно определить нахождение верхушечного толчка (в норме это V межреберье, реже IV). Затем ладонь целесообразно развернуть на 90 градусов, так чтобы пальцы направлялись к левому боку, а ладонь к грудине, и более точно определиться с локализацией толчка. В области выявленной пульсации (обычно чуть в стороне от средне-ключичной линии V межреберья) устанавливают подушечки трёх пальцев (указательный, средний и безымянный) и локализуют толчок ещё более точно.

Затем переходят к его описанию, включающему следующие пункты:

локализация
размеры (разлитой / не разлитой)
сила (умеренный / ослабленный / усиленный / приподнимающий)
иногда - высота

Локализация - проекция верхушечного толчка. Указывается по двум координатам: межреберью и средне-ключичной линии. ^ Границы толчка - область его ослабления (так как верхушечный толчок хорошо проводится на переднюю грудную стенку, под его областью понимают участок на котором он имеет одинаковую силу. Это касается как границ по горизонтали (в пределах межреберья), так и вертикальных границ (на сколько межреберий приходится толчок). В норме верхушечный толчок раполагается в V межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии, и имеет размеры не более 2 на 2 см.

Сила - усилие, необходимое создать пальпирующей рукой для прекращения выпячивания грудной клетки. В норме его сила умеренная. Если предотвратить выпячивания не удаётся даже при максимальном усилии, то толчок называется приподнимающим.

Высоту верхушечного толчка измерить весьма затруднительно, ибо под ней понимают степень выпячивания грудной клетки в систолу в проекции сердца (оценивается визуально, а, следовательно, весьма субъективно). Поэтому этим параметром в практике пользуются редко.

Если верхушечный толчок определить не удаётся, то высока вероятность того, что его уровень совпадает с ребром. Изменение положения пациента (на вертикальное) решает эту проблему.

Заключение по верхушечному толчку в норме звучит следующим образом: верхушечный толчок расположен в V межреберье, на 2 см кнутри от средне-ключичной линии, невысокий, умеренной силы, размеры 2 на 2 см.
^

Сердечный толчок

Ладонь врача накладывается на грудную клетку, между левым краем грудины и левой средне-ключичной линией, пальцы направлены проксимально, концевые фаланги на уровне III межреберья. В норме сердечный толчок не пальпируется.
^

Эпигастральная пульсация

Врач располагает ладонь на животе пациента, пальцы направлены проксимально, концевые фаланги - в области эпигастрия. Легким надавливанием пальцы погружаются в брюшную полость (не глубоко) и продвигаются чуть вверх, под грудину.

В норме эпигастральная пульсация не определятся, или имеет направление сзади на перёд (за счёт пульсации брюшного отдела аорты). В горизонтальном положении и на вдохе - ослабевает.

В патологических случаях направление пульсации может быть справа на лево (пульсирует печень, часто при пороках сердца с переполнением большого круга кровообращения) или сверху вниз (за счёт увеличенного правого желудочка).
^

Ретростернальная пульсация

Ладонь пальпирующей руки устанавливается на верхней трети грудины, пальцы направлены проксимально. Средний палец заводится неглубоко за грудину сверху вниз через ярёмную ямку, при этом больной должен приподнять плечи и опустить голову. В норме ретростернальная пульсация отсутствует. Исследование болезненно (или дискомфортно).

Сердечно-сосудистая система:

Пульс

Возраст	Средняя частота	Отклонение(+/-)
1-й день	140	50
1-й месяц	130	45
1-е полугодие	130	45
2-е полугодие	115	40
2-й год	110	40
2-4 года	105	35
5-10 лет	95	30
11-14 лет	85	30
15-18 лет	82	25

^ ПЕРКУССИЯ
Относительная тупость

Правая граница образована ПП. Прежде всего находят нижнюю границу правого лёгкого по срединно-ключичной линии. В норме она располагается на уровне VI ребра. Перкутируют на 1 ребро выше найденной границы лёгкого (обычно в IV межреберье), перемещая вертикально расположенный палец-плессиметр строго по межреберью. В норме расположена по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него.

^ Левая граница образована ЛЖ. Прежде всего находят верхушечный толчок. В норме он располагается в V межреберье. Двигаются от ПЕРЕДНЕЙ ПОДМЫШЕЧНОЙ линии по направлению к сердцу. В норме расположена на 1-2 см кнутри от ЛЕВОЙ СРЕДИННО-КЛЮЧИЧНОЙ линии и совпадает с верхушечным толчком.

^ Верхняя граница образована ушком ЛП и стволом легочной артерии(ЛА). Определяют, перкутируя сверху вниз, отступая на 1 см кнаружи от ЛЕВОЙ ГРУДИННОЙ линии (но не по левой парастернальной линии!) В норме располагается на уровне III ребра.

Поперечник

Для измерения поперечника определяют расстояние от правой и левой границы по ПЕРЕДНЕЙ СРЕДИННОЙ. В норме они составляют соответственно 3-4 см и 8-9 см, а поперечник сердца 11-13 см.

^ Сосудистый пучок

В его состав входят Ао, верхняя полая вена(ВПВ) и ЛА. Перкутируют тихой перкуссией, перемещая вертикально расположенный палец-плессиметр по II межреберью справа и слева по направлению к грудине. В норме границы сосудистого пучка совпадают с правым и левым краем грудины, его ширина не превышает 5-6 см.

^ Абсолютная тупость

Для её определения используют тишайшую перкуссию. Перкутируют от найденных ранее границ относительной тупости сердца по направлению к области абсолютной тупости.

Правую, левую и верхнюю границы отмечают по краю пальца-плессиметра, обращённому к более громкому притуплённому (но не к тупому!!) перкуторному звуку.

^ Правая граница в норме расположена по ЛЕВОМУ КРАЮ ГРУДИНЫ.

Левая граница в норме расположена на 1-2 см кнутри от ЛЕВОЙ ГРАНИЦЫ относительной тупости сердца.

^ Верхняя граница в норме расположена на уровне IV ребра.

Граница	Возраст
Граница	0-1	2-6	7-12
^ АБСОЛЮТНАЯ ТУПОСТЬ
Верхний край	III ребро	Третье межреберье	IV ребро
Левый наружный край	Между ЛЕВОЙ СОСКОВОЙ и ПАРАСТЕРНАЛЬНОЙ линиями
Левый наружный край	Ближе к СОСКОВОЙ линии	Посередине	Ближе к ПАРАСТЕРНАЛЬНОЙ линии
Правый внутр.край	Левый край грудины
Поперечник	2-3 см	4 см	5-5,5 см
^ ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ТУПОСТЬ
Верхний край	II ребро	Второе межреберье	III ребро
Левый нар. край	1-2 см кнаружи от левой сосковой линии		По сосковой линии
Правый край	ПРАВАЯ ПАРАСТЕРНАЛЬНАЯ линия	Немного внутри от ПАРАСТЕРНАЛЬНОЙ линии	Середина расстояния между ПРАВОЙ ПАРАСТЕРНАЛЬНОЙ линией и ПРАВЫМ КРАЕМ грудины
Поперечник	6-9 см	8-12 см	9-14 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ:

I точка - V межреберье (область верхушечного толчка): митральный клапан и ЛЖ

II точка - II межреберье справа: Ао-ый клапан и Ао

III точка- II межреберье слева: клапан ЛА и ЛА

IV точка - около мечевидного отростка: трикуспидальный клапан и ПЖ

V точка (точка Боткина-Эрба) - III-IV межреберье слева: Ао-ый клапан

^ ИЗМЕРЕНИЕ ДАВЛЕНИЯ:

Мальчики

Среднее возрастное: систолическое 90+2n

Диастолическое 60+ n

Верхнее пограничное: систолическое 150+2n

Диастолическое 75+n

Нижнее пограничное: систолическое 75+ 2n

Диастолическое 45+ n , где n - возраст в годах.

Девочки: от полученных величин систолического давления следует отнять 5

Аускультация

Аускльтация при исследровании сердечно-сосудистой системы используется принципиально в двух случаях - исследование сердца и измерение артериального давления.
^

Аускультация области сердца

Исследование выполняется последовательно в положении стоя (или сидя), затем лёжа , и затем иногда - лёжа на левом боку. Аускультацию выполняют в пяти стандартных точках, в определённом порядке. Исследованию предшествует пальпаторное определение верхушечного толчка.

I точка - верхушка сердца (аускультация митрального клапана)
II точка - второе межреберье у правого края грудины (аускультация аорты)
III точка - второе межреберье у левого края грудины (аускультация лёгочной артерии)
IV точка - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка (проекция трикуспидального клапана)
V точка (точка Боткина) - место прикрепления III ребра к грудине (аускультация аорты и митрального клапана)

У детей, помимо основных точек, обязательно выслушивается вся область сердца и сосуды шеи с обеих сторон.

Исследование описывают следующим образом:

ясность тонов (ясные / приглушённые)
ритмичность тонов (ритмичные / аритмичные)
соотношение тонов (не нарушено / нарушено - указать локализацию и преобладание тона)
наличие дополнительных тонов (нет / есть - указать локализацию и характер тона)
наличие шумов (нет / есть - указать локализацию, отношении к тонам, тембр, иррадиацию, изменение при физической нагрузке)

Ясность тонов и их ритмичность оценить сравнительно просто. Тоны, соответственно, должны хорошо проводиться (быть отчётливо слышны) и иметь одинаковые интервалы между каждой парой ударов.

Оценить соотношение тонов значительно сложнее. Для этого необходим знать, в какой точке, какой из тонов должен преобладать. Об этом сказано ниже.

Преобладающим называется тон, который слышен громче.
Отобразить это проще всего на графически:
Это фрагмент типичной аускультограммы. Здесь тоны сердца представлены в виде вертикальных линий. Преобладающий тон (первый) - в виде боле высокой линии, второй тон - тише (линия меньше). Горизонтальная линия - пауза между ударами. На рисунке - две систолы, две пары ударов. Далее приведены примеры аускультограмм для каждой из пяти классических точек. Сориентироваться, какой тон является ведущим - первый или второй можно, пальпируя у пациента одновременно пульс. Первый тон всегда совпадает с пульсовым ударом.

Заключение при нормальной аускультативной картине звучит следующим образом: тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов не нарушено, дополнительных тонов и шумов нет.

I точка
II точка
III точка
IV точка
V точка

Дополнительные тоны обычно не выслушиваются. Третий тон может быть физиологическим (у детей, за счёт активного расширения левого желудочка), четвёртый же тон всегда патологоический.
Аускультативно - дополнительные тоны всегда тише и короче основных, выслушиваются почти исключительно в диастолу.

III тон
IV тон
III и IV тоны (картина тахикардии)

Шумы при исследовании сердца - всегда патологическое явление. Они могут быть функциональными (например при анемии) и органическими (главным образом - при пороках сердца). Функциональные шумы - тихие, дующие, непродолжительные, выслушиваются локально (не проводятся) и нередко сочетаются с изменением основных сердечных тонов. Органические - грубые, громкие, продолжительные, выслушиваются надо всей поверхностью сердца, не исчезают при перемене положения.

При обнаружении шума, указывают его локализацию, связь с ситолой или диастолой, характер (убывающий, нарастающий, убывающий с пресистолическим усилением и др.), тембр (нежный, дующий, скребущий и др.), связан ли он с тонами сердца.

на верхушке сердца диастолический шум, убывающий, связан о вторым тоном
на верхушке сердца выслушивается диастолический шум, нарастающий, не связан с сердечными тонами
на верхушке сердца выслушивается протодиастолический шум, убывающий,с пресистолическим усилением
на верхушке сердца выслушивается протодиастолический шум, с пресистолическим усилением (то, что шум протодиастолический, означает что он занимает всю диастолу, и связан с первым и вторым тонами)

Иногда выполняется и аускультация крупных сосудов .

Например:

аускультация бедренной артерии (могут выявляться такие патологические явления, как "двойной тон Траубе", "двойной шум Дюрозье").
аускультация ярёмных вен (при анемиивыслушивается патологический "шум волчка")

Аускультация при измерении давления

Измерение давления традиционно в большинстве клиник проводится с использованием ручного сфингоманометра Короткова.

Необходимо помнить, что ширина манжеты должна соответствовать длине и окружности плеча:

новорождённые: 2,5 - 4 см
грудные: 6 - 8 см
дошкольники: 9 - 10 см
школьники и взрослые: 12 - 13 см (стандартная манжета)

Измерение на руках

Положение пациента сидя (или лёжа). Исследование начинают после 15 минутного отдыха. Рука, на которой измеряется давление лежит на столе ладонью вверх, расслаблена, обнажена до средней трети плеча.
Манжету накладывают на нижнюю треть плеча, непосредственно выше локтевого сгиба и плотно фиксируют (так, чтобы пространство между манжетой и плечом свободно пропускало указательный палец - не больше и не меньше). В локтевой ямке, в проекции плечевой артерии, устанавливают раструб фонендоскопа. Важно, чтобы рука пациента не перелавливала отводящие трубки, а также чтобы они не перекручивались.
Врач, закрыв регулировочный вентиль, начинает нагнетать воздух в манжету, до исчезновения пульсовых ударов. Затем нагнетают давление ещё на 20 - 30 мм. рт. ст., и плавно открывают вентиль, так, чтобы скорость выхождения воздуха составляла не более 2 мм /с. Давление в манжете начинает падать. Отмечают, на какой отметке барометра будет слышен второй тон Короткова . Это - систолическое давление . Продолжают выпускать воздух из манжеты, до полного исчезновения второго тона. Отметка на барометре в этот момент соответствует диастолическому давлению . Результат записывают в виде дроби: систолическое давление / диастолическое давление. Например: 130/90. Полученные цифры округляются в сторону меньших чётных значений.

Исследование повторяют трижды и записывают наименьший из полученных результатов. Перерыв между исследованиями должен составлять не менее 5 минут. Выполнение этого условия чрезвычайно важно, ибо кровяное давление является исключительно лабильным параметром, и оценить его объективно - довольно трудно. Принятое во многих медицинских учреждениях стремление измерить давление однократно, нередко без достаточного (15 минутного) отдыха является порочным и не даёт представления об истинном (базальном) уровне давления.
В норме давление не превышает 130 / 90. У людей с гиперстенической конституцией оно может быть на 10 - 20 мм. рт. ст. выше. То же наблюдается при боли, физическом или эмоциональном напряжении.

У детей для оценки результатов можно пользоваться следующей формулой:

детям до года: 76 + 2 n, где n - число месяцев
детям старше года: 100 + n, где n - число лет.

Разницу между систолическим и диастолическим называют пульсовым давлением . Этот термин часто используют в терапевтической практике.

Иногда при измерениях можно столкнуться с феноменом бесконечного тона (когда при открытом вентиле исчезновения второго тона не происходит). Это может быть как проявлением патологии, так и вариантом нормы (например, у профессиональных спортсменов). Результат записывают, например, в виде такой дроби: 130 / 0.
^

Измерение на ногах

В клинике иногда приходится прибегать к измерению давление на бедренной артерии. Исследование выполняется в положении больного на животе. Манжету наклаывают на нижнюю треть бедра, непосредственно выше подколенной ямки. Раструб фонендоскопа устанавливают в подколенной ямке, в проекции подколенной артерии. Методика измерения та же, что и на плече.
Давление на ногах в норме выше на 20-30 мм. рт. ст., чем давление, измеренное на руках.

Более точные данные о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы, и, в частности, давлении, можно получить после проведения функциональных проб. Однако как в постановке проб, так и в оценке их результатов в литературе существуют выраженные разногласия. Поскольку вопрос о постановке проб актуален преимущественно для узких специалистов, он не будет освещён в рамках данной статьи.