Ингаляционные и неингаляционные анестетики. Неингаляционные анестетики
Общую анестезию, обеспечиваемую только неингаляционными средствами, называют «неингаляционной анестезией».
Общая неингаляционная анестезия нашла широкое распространение в практической анестезиологии благодаря появлению отвечающих современным требованиям анестетиков. Короткое и ультра короткое их действие, отсутствие значимых отрицательных и побочных воздействий на организм, появление элементов управления анестезией – вот что привлекает в них анестезиологов. В настоящее время весьма широкое применение находят анестетики барбитурового ряда, кетамин, пропофол, мидазолам, этомидат, натрия oксибутират, средства для нейролептаналгезии.
Основными достоинствами неингаляционной анестезии являются:
Незаметное для больного, но достаточно быстрое введение в анестезию с максимальным устранением психической травмы; некоторые средства при необходимости позволяют начинать анестезию прямо в палате внутримышечным или ректальным введением препарата;
Отсутствие раздражения слизистой дыхательных путей; как правило, минимальное влияние на паренхиматозные органы, редкость тошноты и рвоты, амнезия периода введения в анестезию;
Техническая простота оснащения (шприц, система для внутривенных вливаний, реже инфузор), что позволяет проводить такую анестезию в самых«примитивных» условиях, неприспособленных для ингаляционной анестезии помещениях и имеет существенное значение для медицины катастроф.
К недостаткам неингаляционной анестезии относят:
Нередкая низкая управляемость и невозможность ее прекратить, как только в анестезии исчезнет необходимость;
Отсутствие у многих внутривенных анестетиков способности блокировать неблагоприятные рефлекторные реакции на хирургическую травму,;
Склонность многих неингаляционных анестетиков к кумуляции за счет длительно циркулирующих продуктов метаболизма, что затрудняет их использование при продолжительных операциях и ограничивает повторное применение через короткий интервал времени;
Отчетливая судорожная активность для ряда препаратов, что иногда заставляет расширять премедикацию за счет включения типичных противосудорожных средств (мидокалм).
Анестезия барбитуратами. Группу представляют несколько анестетиков, в основном барбитураты короткого действия гексенал (производное барбитуровой кислоты), тиопентал-натрия (производное тиобарбитуровой кислоты) и метогекситал натрия (бриетал).
Гексенал и тиопентал выпускаются в виде натриевой соли в сухом виде во флаконах по 1,0. Эти анестетики растворяются непосредственно перед употреблением дистиллированной водой или 0,9% раствором хлорида натрия. Наиболее часто используют 1 или 2% растворы препаратов со скоростью 1 мл/сек. Высшая разовая доза их составляет 1 г. Растворы барбитуратов нестойки и хранению не подлежат. Умеренное раздражающее действие их на ткани связывают с высоким рН. При быстром введении возможен спазм вены. Иногда проявляется аллергическая реакция в виде покраснения кожи, ангио-невротического отека, ларинго-бронхоспазма и в очень редких случаях - коллапса.
При внутривенном способе введения анестетика время наступления наркотического сна во многом зависит не столько от общей дозы, сколько от скорости введения препарата в сосудистое русло. Это объясняется тем, что приблизительно 20% сердечного выброса крови составляет мозговой кровоток и в тканях мозга очень быстро создается такая концентрация анестетика, которая в состоянии вызвать наркотический эффект. Кроме того, скорость наступления наркотического сна и его длительность находятся в зависимости и от других факторов. Обладая сильным наркотическим действием, гексенал и тиопентал уже в момент введения создают в тканях мозга эффективную концентрацию. После прекращения введения анестетика происходит быстрое распределение его по всей массе крови и концентрация его в тканях мозга падает, что может привести к пробуждению больного или к значительному ослаблению наркотического эффекта. Этот период получил название фазы распределения в водных средах. Кроме того, значительная часть барбитурата вступает в комплексную связь с альбуминами плазмы, образуя так называемую белковую фракцию, составляющую приблизительно 65-75% введенного анестетика и, следовательно, только? часть введенной дозы оказывает фармакологический эффект. Процесс связывания не одномоментный, он длится несколько минут, поэтому непосредственно после введения анестетика свободная фракция его относительно высокая. При снижении содержания протеинов в крови количество связанного барбитурата уменьшается и соответственно увеличивается доля свободной, то есть активной его фракции. Это может быть при истощении, почечных и печеночных заболеваниях, а также на фоне лечения сульфамидными препаратами, поскольку они конкурируют с барбитуратами за связь с белком плазмы. Кроме того, интенсивность связывания барбитуратов белками находится в прямой зависимости от pH крови. Максимальная интенсивность этого процесса наблюдается при pH 7,8. Всякое снижение pH (задержка СО2, гипоксия, интоксикация, шоковое состояние, диабет, алкогольное опьянение) резко уменьшает количество связанного анестетика и, следовательно, способствует увеличению концентрации активной фракции, что при неосторожном введении анестетика может привести к быстрой передозировке. Указанные обстоятельства нужно учитывать не только при индукции анестезии, но и в ходе анестезии.
Аналгетическое действие у барбитуратов выражено значительно меньше, чем наркотическое. Более того, есть данные, свидетельствующие о том, что тиопентал в дозах 50-100 мг, вызывая у взрослых выраженный наркотический эффект, не только не повышает, а даже снижает порог болевой чувствительности. Аналгетический эффект проявляется при более высоких дозах анестетика.
Затем в процессе анестезии наступает фаза элиминации, то есть разрушения барбитурата в печени и выведения продуктов его распада почками. В неизмененном виде с мочой выделяется лишь около 1% анестетика. Процесс распада происходит медленно: в час трансформируется около 10-15% внутривенно введенного препарата. Период полураспада - в пределах 5-12 ч. При неполноценной функции печени, а также после многократного введения анестетика метаболизм происходит еще медленнее. Он замедлен и у больных преклонного возраста. Гидролизу подвергается свободная фракция, которая пополняется за счет связанной. При этом наркотический эффект продолжается до тех пор, пока эффективная концентрация свободной фракции будет поддерживаться пополнением из белковой.
Что касается тиопентала, то в отличие от гексенала он обладает еще и выраженной липоидофильностью. Уже в ближайшие секунды после инъекции в кровь относительно большую часть его связывает жировая ткань. В связи с этим концентрация свободной фракции тиопентала уменьшается как за счет связи с белками, так и за счет жировой фракции. Этим в основном и объясняется более короткий, чем у гексенала наркотический эффект тиопентала. На фоне анестезии гексеналом больше, чем при применении тиопентала, проявляются мышечное напряжение и двигательная реакция, а также чаще возникает тошнота. Что касается характерных для барбитуровой анестезии предрасположенности к ларинго-, бронхоспазму и депрессии дыхания, то они выражены несколько меньше. Во всем остальном каких-либо существенных различий между гексеналом и тиопенталом нет.
Действие на ЦНС. Влияние барбитуратов на центральную нервную систему, как и других общих анестетиков, характеризуется угнетением ее функции. Степень угнетения находится в зависимости от: дозы препарата, способа его применения, состояния рефлекторной активности организма.
Основной областью действия барбитуратов является ретикулярная формация ствола мозга. В зависимости от дозы анестетика можно получить различный эффект: седативный, снотворный или наркотический. Это зависит от степени торможения ретикулярной формации и соответственно уменьшения потока неспецифических импульсов, тонизирующих кору.
Однако объяснить механизм наркотизации барбитуратами только угнетением ретикулярной формации нельзя, так как для поддержания анестезии на умеренной глубине нужны гораздо большие дозы барбитуратов, в сравнении с теми, которые блокируют передачу импульсов в ретикулярной формации (20-45 мг/кг). Следовательно, барбитураты наряду с ретикулярной формацией, в какой то степени угнетают и другие отделы ЦНС, в частности ядра таламуса, кору головного мозга. Однако стволовой отдел угнетается больше других. Этим объясняется и высокая чувствительность к барбитуратам сосудодвигательного и дыхательного центров.
Прямое угнетающее действие барбитураты проявляют и в отношении вегетативной нервной системы. Более чувствителен к ним симпатический отдел, в связи с чем возникает относительное преобладание парасимпатической иннервации, в частности становятся более выраженными вагусные рефлексы.
На фоне барбитуровой анестезии уменьшается объем крови в мозге, снижаются внутричерепное давление и метаболизм в мозговой ткани. Используемые для общей анестезии барбитураты быстро преодолевают гематоэнцефалический барьер.
Действие барбитуратов на дыхание. Одной из нежелательных сторон действия барбитуровых общих анестетиков является угнетение дыхания, выражающееся урежением и ослаблением дыхательных экскурсий. Степень его находится в прямой зависимости от скорости введения препарата и глубины анестезии. Чем она глубже, тем дыхательный центр меньше реагирует на свой естественный раздражитель – СО2. При глубокой анестезии порог раздражения дыхательного центра оказывается за пределами обычной концентрации СО2 в крови. Снижение объема дыхания ведет к гиперкапнии и ацидозу, что в свою очередь сопровождается увеличением концентрации свободной фракции барбитурата в крови. Это усиливает угнетение дыхания, вызывая опасную гипоксемию, и может привести к его прекращению.
Действие на сердечно-сосудистую систему. Влияние барбитуратов на сердечно-сосудистую систему проявляется характерным снижением артериального давления. Это обусловлено в первую очередь угнетением тонуса сосудодвигательного центра и уменьшением вазоконстрикторных влияний на периферические сосуды, следствием чего является их расширение и увеличение емкости. Возникает относительное депонирование крови на периферии и уменьшение венозного возврата. В результате снижается сердечный выброс и уменьшается сопротивление току крови, что проявляется гипотензией. Степень снижения артериального давления находится в прямой зависимости от глубины анестезии. Одновременно со снижением артериального давления уменьшается коронарный кровоток, ухудшается питание миокарда и снижается его сократительная способность. Помимо этого отрицательное влияние на деятельность сердца оказывает повышенный тонус блуждающего нерва. Таким образом, гипотензия под влиянием барбитуратов формируется за счет сосудистого и сердечного компонентов.
Сравнительно медленное введение анестетика (50 мг/мин у взрослых) позволяет избегать гипотензии за счет компенсаторной реакции, проявляющейся учащением сердечных сокращений и повышением периферического сопротивления. При этом учащение пульса не ведет при отсутствии сердечной патологии к гипоксии миокарда, поскольку увеличение потребности его в кислороде компенсируется улучшением коронарного кровотока.
Действие барбитуратов на печень. Функция печени под влиянием обычных концентраций барбитуратов не претерпевает существенных изменений. Проявляющееся иногда нарушение функции печени связано не с прямым влиянием анестетиков на печеночные клетки, а с гипоксией, которая возникает при неправильном их применении. В силу анатомических особенностей 80% притекающей к печени крови составляет венозная кровь, поступающая от непарных органов живота, и только 20% кровотока составляет поступление по печеночной артерии. Таким образом, даже в обычных условиях циркулирующая в печени кровь содержит мало кислорода. Возможная при барбитуровой анестезии респираторная и циркуляторная гипоксия еще больше снижают доставку кислорода и предрасполагают к повреждению печени, особенно если она уже патологически изменена.
Действие на почки. На почки прямого влияния барбитураты не оказывают. Однако при глубокой анестезии наблюдается уменьшение диуреза. Это объясняют интраренальной вазоконстрикцией и увеличением секреции антидиуретического гормона. При глубокой анестезии на функцию почек могут оказывать влияние выраженные гемодинамические нарушения.
Барбитураты быстро проникают через плацентарный барьер и при искусственном родоразрешении могут тормозить восстановление дыхания новорожденного. Однако в случаях, если доза тиопентала не превышает 7 мг/кг, это встречается крайне редко.
Методика наркотизации. Барбитураты в основном используют в качестве средств для введения в общую анестезию. Для поддержания анестезии тиопентал и гексенал малоприемлемы в связи с недостаточным аналгетическим эффектом и отмеченным уже их побочным влиянием на организм. Кроме того, значение имеет сравнительно медленная их биотрансформация, что в ближайшем послеоперационном периоде проявляется продолжительной сонливостью и адинамией.
Анестетики лучше использовать в 1-2% растворе: более концентрированные растворы вызывают раздражение вены и их труднее дозировать. Разовая наркотическая доза барбитурата у взрослых весьма вариабельна и колеблется в пределах от 200 до 800 мг, для гексенала 8-10 мг/кг массы тела и тиопентала 4-5 мг/кг МТ, максимальная 8 мг/кг МТ больного. Длительность действия гексенала 20-30 мин, тиопентала 15-20 мин. Доза зависит от физического состояния больного, состояния функции печени, белкового состава и рН крови, характера премедикации. Перед началом анестезии должно быть все подготовлено для ингаляции кислорода и осуществления ИВЛ через маску и эндотрахеальную трубку. Первые 5-8 мл раствора взрослым можно вводить быстро, а затем замедлить темп введения. Так, дозу, необходимую для индукции анестезии (250-350 мг), вводят в течение 2-3 мин. Вслед за потерей сознания обычно отмечается глубокий вдох, затем начинает проявляться более или менее выраженное угнетение дыхания. Чтобы депрессия не достигла опасного уровня, нужно временно прекратить введение анестетика или перейти на вспомогательную вентиляцию легких. Сужение зрачков, значительное снижение реакции их на свет, установление cpeдиннoro положения главных яблок, расслабление мышц лица и шеи - признаки допустимого уровня анестезии, необходимого для осуществления ларингоскопии и интубации трахеи. Он достаточен также для выполнения кратковременных операций. Анестезия может быть и базисной при последующем углублении ее закисью азота (1:1, 1:2), аналгетиками, фторотаном и другими средствами. При этом после индукции анестезии барбитураты вводят фракционно или капельно. Такая тактика при непродолжительных и не очень травматичных вмешательствах может быть использована без интубации трахеи и ИВЛ, если удается избежать угнетения дыхания.
Основными возможными осложнениями при анестезии барбитуратами могут быть депрессия дыхания и гипотензия, однако их можно избежать при рациональной дозировке анестетиков. До некоторой степени специфичным для барбитуратов осложнением является также ларингоспазм, который связан с повышением тонуса блуждающего нерва. В профилактике ларингоспазма важная роль принадлежит включению в премедикацию парасимпатолитиков. Абсолютным противопоказанием к применению анестетиков барбитурового ряда является ремиттирующая порфирия. Их нужно с большой осторожностью использовать на фоне невозмещенной кровопотери, шока, у истощенных больных и при сердечно-сосудистой патологии.
Таким образом, барбитуровая анестезия имеет определенные достоинства и недостатки. К первым относятся: быстрая и спокойная индукция; простота и доступность метода в любых условиях; при правильной дозировке быстрое пробуждение, обычно при отсутствии тошноты и рвоты, амнезия периода введения в анестезию.
Недостатками барбитуратов являются: относительно трудная управляемость их действием; при умеренной глубине анестезии сохранение тонуса мышц, глоточных и гортанных рефлексов; в связи с малой наркотической широтой опасность значительного угнетения жизненно важных функций; широкие колебания индивидуальной чувствительности к барбитуратам; проявление кумуляции, что делает их мало пригодными для проведения длительной общей анестезии.
Метогекситал натрия (бриетал) представляет собой 2,4,6-пиримидинтрион, 1-метил-5(метил-2-пентинил)-5-(2-пропенил) - мононатриевую соль, к которой добавлен карбонат натрия в качестве буфера. Выпускается в виде сухой субстанции во флаконах по 10 мл (100 мг) или 50 мл (500 мг).
Метогекситал отличается от широко распространенных в нашей стране барбитуровых анестетиков тем, что он не содержит серы. Биотрансформация метогекситала протекает в печени через диметилирование и окисление, выведение продуктов биотрансформации осуществляется почками за счет клубочковой фильтрации.
Обычно используют 1% раствор бриетала в стерильной воде для инъекций, хотя он может разводиться и в изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы в качестве растворителя. Для непрерывной внутривенной инфузии используют 0,2% раствор препарата в этих растворителях, но метогекситал несовместим с рингер-лактатом и рингер-ацетатом. Водные растворы бриетала имеют высокощелочную реакцию: рН от 10 до 11.
Препарат вводят медленно: сначала вливают 1-2 мл раствора, а затем - всю остальную дозу, в зависимости от задачи использования бриетала. Обычная доза для вводной анестезии у взрослых составляет 1-1,5 мг/кг (ориентировка по клиническому эффекту) с длительностью 5-7 мин. После чего, в случаях необходимости продолжить анестезию еще на 4-7 мин, вводят еще 20-40 мг препарата (2-4 мл 1% раствора). Для непрерывной капельной инфузии средняя скорость введения бриетала у взрослых пациентов составляет около 3 мл 0,2% раствора в мин.
Показания к применению бриетала во многом схожи с теми, которые отработаны для «традиционных» барбитуратов. Поэтому его чаще применяют в анестезиологической практике для вводной анестезии. В этом качестве бриетал используют при коротких хирургических, диагностических процедурах, сопровождающихся минимальной провокацией боли. Учитывая тот факт, что бриетал, как и другие барбитуровые анестетики, позволяет контролировать внутричерепное давление и, угнетая уровень мозгового обмена, оказывает церебропротекторное действие, оправдано применение инфузии этого препарата для базис-наркоза при нейрохирургических вмешательствах.
Установлено, что распределение бриетала практически соответствует объему распределения тиопентала натрия. В то же время связывание его с белками меньше - около 73%. Кроме того, препарат не концентрируется в жировых депо в такой степени, как другие барбитуровые анестетики. Отсюда кумулятивные эффекты бриетала меньше, а восстановление сознания после него протекает быстрее, чем при применении тиобарбитуратов.
Клиника анестезии бриеталом почти соответствует клинике анестезии традиционными барбитуратами. Сознание угасает почти незаметно для больного после короткого периода галлюцинаций. Лишь иногда, в случаях экстренного проведения анестезии, особенно при ограничении непосредственной премедикации, можно наблюдать немотивированное беспокойство или психомоторное возбуждение. Как и другие барбитураты, метогекситал мало влияет на рефлекторную деятельность спинного мозга и почти не оказывает влияния на центральные двигательные и вегетативные реакции, возникающие в ответ на ноцицептивные раздражения. Что касается периферической вегетативной нервной системы, то подобно тиобарбитуратам, он может усиливать реакции бронхиальных мышц на раздражение окончаний блуждающего нерва: остаются активными глоточные, гортанные и трахео-бронхиальные рефлексы.
Восстановление высшей нервной деятельности после анестезии бриеталом происходит быстро и гладко, и отчетливо быстрее, чем при использовании тиопентала натрия. В среднем к 8-й минуте после утраты сознания наступает полное пробуждение. Частота повторного засыпания незначительна и не превышает 3-5%. При использовании бриетала в качестве единственного средства на выходе из анестезии может наблюдаться озноб.
Частота послеоперационной тошноты и рвоты низка, если операция выполняется больному на пустой желудок. Тем не менее, в случае необходимости пациентов и персонал следует предостеречь об опасной сонливости, которая может следовать за использованием даже болюсного введения одной дозы бриетала.
Действие на дыхание. Под влиянием метогекситала, как и других, коротко действующих барбитуратов, уменьшается как частота, так и глубина дыхания, что может сказываться на объеме легочной вентиляции. Возможно развитие ларингоспазма, что может быть обусловлено сочетанием усиления трахео-бронхиальной секреции и повышения рефлекторной активности. Отсюда, при всей привлекательности короткого действия бриетала, его следует с осторожностью использовать у пациентов с бронхиальной астмой. Быстрое внутривенное введение бриетала может сопровождаться икотой, кашлем или подергиванием дыхательных мышц, что может оказать влияние на легочный газообмен. Эти особенности действия анестетика могут во время вводной анестезии привести к развитию апноэ.
Действие на сердечно-сосудистую систему. Влияние метогекситала, как и «традиционных» барбитуратов, при болюсном введении анестетика характеризуется снижением ударного объема сердца и системного сосудистого сопротивления, даже у исходно гемодинамически стабильных пациентов. Тем не менее, возможна тахикардия в ответ на введение бриетала, которая нередко более значительна, чем для тиопентала натрия. Даже на фоне снижения сосудистого сопротивления она ведет к достоверному возрастанию производительности сердца в первую минуту после наступления анестезии. В то же время метогекситал в отличие от других барбитуратов способен максимально уменьшить возможность жизнеопасных аритмий, которые возникают, например, при проведении электросудорожной терапии. Именно для сеансов электросудорожной терапии кратковременность действия анестетика имеет существенное значение. Регионарные изменения кровообращения при использовании метогекситала практически соответствуют тем, которые наблюдаются на фоне тиопентала. При этом на фоне действия метогекситала, тоже отмечается снижение внутричерепного давления. Тем не менее, нестабильность гемодинамики, глубокие расстройства кровообращения и циркуляторный шок различного генеза по-прежнему должны служить основанием для выбора другого препарата для вводной анестезии в таких ситуациях.
Действие на печень и почки. Гепатотоксичность метогекситала в принципе объясняется теми же факторами, что и для традиционных барбитуратов: печень является органом биотрансформации анестетика - путем диметилирования и окисления его молекулы. Поэтому тяжелое нарушение детоксикационной функции печени должно служить относительным противопоказанием для его использования, хотя при умеренно выраженных вариантах гепатопривного синдрома он может свободно использоваться для индукции анестезии. Действие метогекситала на почки не связывают с его непосредственными нефротоксичными эффектами, и, тем не менее, предосторожности, которые относят к тиопенталу натрия, могут быть соотнесены и к бриеталу.
Недостатком этого препарата является раздражающее действие на интиму мелких вен, что стало препятствием для использования бриетала у детей раннего возраста. Растворы метогекситала нельзя смешивать в одном шприце или вливать в вену через одну и ту же иглу с кислыми растворами таких необходимых анестезиологу средств как атропина сульфат, сукцинилхолина хлорид, некоторые недеполяризующие миорелаксанты. Как и другие барбитураты, бриетал необходимо с осторожностью использовать у больных с выраженной гиповолемией. Он абсолютно противопоказан пациентам с известной гиперчувствительностью к барбитуратам, а также больным с латентной или манифестной порфирией.
Анестезия кетамином. Кетамин - препарат выпускается для клинического применения в водных растворах кислой реакции (рН 3,5-5,5) в ампулах по 100 мг и во флаконах темного стекла в концентрациях, эквивалентных 50 и 10 мг основания кетамина в 1 мл раствора. В качестве консерванта использован фелорид в концентрации 1:10000, что обеспечивает сохранение стерильности раствора при повторных заборах препарата из флакона. Кетамин можно вводить как внутривенно, так и внутримышечно. При внутривенном введении разовая доза определяется из расчета 1,5-4 мг/кг (2-5 мг/кг), при внутримышечном – 6-13 мг/кг (6-10). В первом случае хирургическая стадия анестезии наступает через 15-30 с и длится 15-20 мин, во втором – через 4-5 мин и продолжается до 20-25 мин. При необходимости продлить анестезию следует вводить несколько меньшие дозы. При длительных оперативных вмешательствах возможны различные комбинации с другими общими анестетиками (барбитураты, закись азота, фентанил и др.).
Кетамин рекомендуется использовать для общей анестезии при кратковременных оперативных вмешательствах. Отличительной чертой действия препарата является выраженный аналгетический эффект, при нормальной активности защитных гортанных и глазных рефлексов, проявляющийся даже при введении очень небольших доз (менее 1 мг/кг). Именно поэтому некоторые авторы используют его для обезболивания нормальных родов. Малые дозы (приблизительно 0,7 мг/кг) дают хорошую аналгезию, не угнетают родовой деятельности и не проникают через плацентарный барьер.
Механизм своеобразного наркотического эффекта кетамина, характеризующегося выраженной аналгезией и очень поверхностным сном, во многом не раскрыт. Объясняют его тем, что анестетик вызывает не столько депрессию ЦНС, сколько дезорганизацию ее функции. Электроэнцефалографически установлено, что при введении обычных доз кетамина в сомато-сенсорных зонах коры, зрительном бугре, хвостатом ядре появляются дельта-волны, что обычно характерно для естественного сна. В то же время в ядрах гиппокампа возникает тетта-активность, что свойственно пробуждению. Такая диссоциация в биоэлектрической активности головного мозга удерживается на протяжении 2-3 ч после операции и анестезии. Поэтому в настоящее время распространено представление о кетаминовой анестезии как диссоциативной, т. е. сопровождающейся возбуждением одних и угнетением других структур ЦНС. В частности, к первым относят лимбическую систему, ко вторым - таламокортикальную. При этом проявляется активация структур ретикулярной формации и, как следствие, возникают спинальная гиперрефлексия и гипертония. Существует и другая распространенная точка зрения, в соответствии с которой кетамин активирует структуры промежуточного мозга. Возникающая судорожная активность иррадиирует в различные отделы коры больших полушарий и подкорковых образований, с чем и связывают проявление специфического эффекта анестетика. Аналгетическое действие кетамина предположительно развивается в результате взаимодействия его с системой биогенных аминов и опиоидным механизмом. Установлено, что кетамин увеличивает в мозге содержание адреналина и дофамина. Ему также свойствен центральный антихолинергический эффект.
Непосредственно после введения кетамин сосредотачивается в хорошо кровоснабжаемых тканях и в первую очередь в мозговой. Уровень его в 4-5 раз превышает концентрацию в плазме. Но вскоре после введения происходит перераспределение анестетика в менее перфузируемые ткани. Повторные дозы анестетика должны составлять не более 1/2 первичной.
Клиническая картина кетаминовой анестезии довольно характерна. На фоне выраженной аналгезии и торможения реакции организма на травму происходит выключение сознания. Глаза остаются открытыми или полузакрыты, довольно часто отмечается нистагм или беспорядочное движение глазных яблок, умеренное слезотечение. Мышечный тонус, особенно у физически крепких мужчин, сохраняется. Иногда отмечается непроизвольное движение конечностей. Характерна усиленная саливация, уменьшение которой достигается включением в премедикацию атропина. Глоточный и гортанный рефлексы сохранены. В некоторых случаях отмечается возбуждение, проявляющееся речевой и двигательной активностью. У женщин и особенно детей такого возбуждения, как правило, не бывает. При быстром внутривенном введении кетамина может наступить кратковременное апноэ (15-30 с).
Влияние кетамина на кровообращение. Для кетаминовой анестезии весьма характерны изменения гемодинамики, проявляющиеся выраженным подъемом артериального давления и учащением сердечных сокращений. Одновременно с этим отмечается и увеличение производительности сердца (увеличение ЧСС, МОК, ОПС). Это обусловлено стимуляцией симпатоадреналовой и адренокортикальной систем. Именно поэтому не оправдались надежды на «противошоковое» влияние кетамина. Как удалось установить, у пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями, особенно при дефиците ОЦК превышающем 20%, введение кетамина сопровождается резким снижением артериального давления. Это объясняется тем, что при подобных состояниях указанные системы максимально напряжены и дальнейшая стимуляция их кетамином на фоне кровопотери и дефиците ОЦК, вызывает парадоксальный эффект.
Кетамин благодаря?-стимулирующему эффекту обладает антиаритмической активностью. Незначительно улучшает А-В проводимость сердца и усиливает функцию синусового узла.
Влияние кетамина на дыхание. Отсутствие выраженной депрессии дыхания позволяет под кетаминовой анестезией выполнять многие, в основном неполостные, операции без применения миорелаксантов и искусственной вентиляции легких. В этом одно из существенных преимуществ кетаминовой анестезии. Однако дозы свыше 5 мг/кг могут вызывать депрессию дыхания. Имеются сведения об уменьшении под влиянием кетамина тонуса бронхиальных мышц и о возможности с помощью его купировать приступ бронхиальной астмы.
Влияние кетамина на другие органы. В обычных клинических дозах какого-либо токсического влияния на паренхиматозные органы кетамин не оказывает и поэтому, сопутствующие заболевания этих органов не служат противопоказанием для его применения. Однако, по литературным данным, кетамин снижает печеночный кровоток на 20%.
Кетамин почти полностью инактивируется в организме и продукты его гидролиза выводятся почками.
Дозы кетамина можно снижать за счет назначения сильной премедикации, а также комбинации с закисью азота, фторотаном. Кетаминовая анестезия может быть использована и при длительных операциях, в том числе полостных. В таких случаях необходима интубация трахеи и ИВЛ. При этом анестетик целесообразнее вводить капельно в сочетании с аналгетиком, нейролептиком, закисью азота или другим средством, усиливающим его общеанестетический эффект.
Особенностью послеоперационного периода при кетаминовой анестезии являются непродолжительная депрессия сознания, спутанность его, дезориентированность, сновидения и галлюцинации. Вероятность и выраженность проявления этих симптомов зависят от возраста, пути введения анестетика, его дозы и некоторых других факторов. Характер ощущений зависит от типа нервной системы и степени психического напряжения в предоперационный период. У испытывающих большое напряжение перед операцией неприятные сновидения наблюдаются чаще, поэтому наиболее важна адекватная премедикация.
Из ряда фармакологических средств, используемых с целью профилактики психопатологических проявлений, наиболее эффективными являются препараты бензодиазепинового ряда. Внутривенное введение за 5-7 мин до начала кетаминовой анестезии (сибазона, реланиума, седуксена в дозе 0,15-0,3 мг/кг) существенно уменьшает выраженность видимых во сне переживаний и иллюзорных проявлений. Они превращаются из черно-белых в цветные, из кошмарных в добрые. Частота галлюцинаций в таких случаях снижается от 30 до 2,9%, а общие психосоматические нарушения - от 36,6 до 11,8%. Есть данные, подтверждающие, что дополнительное введение седуксена в конце анестезии в дозе 0,1-0,15 мг/кг значительно повышает эффективность профилактики, особенно для делирия, а также при двигательном беспокойстве, тошноте и рвоте. Считается также, что частота психических расстройств в послеоперационном периоде уменьшается, если сразу после завершения хирургического вмешательства ввести больному внутривенно пирацетам в дозе 75 мг/кг (Воробьев А.А., 1987). С целью купирования двигательного беспокойства или его профилактики используют барбитураты (100-200 мг тиопентала натрия внутривенно).
Кетаминовой анестезии присущи положительные качества и недостатки. К первым относятся простота техники, сохранение на фоне анестезии самостоятельного дыхания и гортанно-глоточных рефлексов, а также стимулирующее влияние на центральную гемодинамику, отсутствие выраженного токсического влияния на паренхиматозные органы, эффективная профилактика стресс-реакции на операционную травму, сохранение аналгезии в ближайшие послеоперационные часы.
Кетаминовая анестезия может быть успешно использована как в военно-полевых условиях, так и при оказании медицинской помощи пострадавшим в катастрофах. Особенно большое значение имеет возможность выполнения операций при самостоятельном дыхании пострадавших. Кроме того, свойство кетамина стимулировать сердечно-сосудистую систему позволяет у тяжелопострадавших с резко выраженными гемодинамическими расстройствами избежать опасного для жизни снижения АД, которое угрожает особенно в начале анестезии.
Относительными противопоказаниями для кетаминовой анестезии являются гипертоническая болезнь, гипертермия, диабет, повышенное внутричерепное давление, злоупотребление алкоголем.
Анестезия диприваном (пропофолом). Пропофол (диприван, пофол) – эмульсия сложного состава для внутривенного введения, содержащая 10 мг пропофола в 1 мл (1% пропофол). Он обладает значительным гипнотическим действием, поэтому его используют для введения в анестезию, а в сочетании с другими средствами – для поддержания анестезии при операциях различного объема и характера.
Дозировка и применение. Для введения в анестезию применяют дозу 2 – 2,5 мг/кг, при этом диприван вводят со скоростью 40 мг – 4 мл каждые 10 секунд. Наркотический эффект наступает быстро. Возможно небольшое возбуждение, кратковременное апноэ и некоторое снижение АД. Для пациентов старшего возраста (60 лет и более) применяемая доза должна быть несколько меньше – 1 - 1,5 мг/кг. Тяжелым больным - введение следует осуществлять с более низкой скоростью (примерно 2 мл (20 мг) каждые 10 секунд).
Поддержание анестезии осуществляется постоянной инфузией дипривана либо в чистом виде, либо разведенного в 5% глюкозе или декстрозе, 0,9% хлориде натрия из расчета от 4 до 12 мг/кг в час. При этом аналгетический эффект должен обеспечиваться наркотическими анальгетиками, закисью азота или местной анестезией. Разбавленный раствор не должен превышать соотношения 1: 5 (2 мг профола / мл), должен быть приготовлен в соответствии с правилами асептики непосредственно перед применением. Смесь сохраняет стабильность в течение 6 ч.
Возможно фракционное введение пропофола для поддержания анестезии по 25 – 50 мг препарата каждые 10 – 15 мин.
Пропофол метаболизируется главным образом в печени путем коньюгации в неактивные метаболиты, которые экскретируются почками.
Диприван противопоказан пациентам с аллергической реакцией на яичный желток.
Механизм действия, как и у большинства средств для внутривенной анестезии, до конца не известен. Предполагается, что на фоне его введения идет подавление ГАМК медиаторной передачи в высших отделах ЦНС. Внутривенное введение дипривана вызывает быстрое развитие гипнотического сна с минимальным возбуждением, обычно в течение 40 сек от начала инъекции. Признаком засыпания считается исчезновение ресничного рефлекса. Как и при других, быстро действующих внутривенных анестетиках, полупериод равновесия мозг-кровь приблизительно от 1 до 3 мин. Обнаружено достоверное угнетение вызванных корковых потенциалов сразу после вводной анестезии, которое сохраняется до раннего этапа стадии восстановления сознания. Глоточные и гортанные рефлексы на фоне индукции диприваном подавляются, хотя действие анестетика на тонус произвольной мускулатуры отсутствует. Диприван не влияет на выраженность нейромышечного блока мышечных релаксантов.
После анестезии с применением дипривана обычно происходит быстрое восстановление ясного сознания, с четкой ориентацией в пространстве и времени. Раньше, чем при использовании других анестетиков, восстанавливается умственная деятельность.
Действие на дыхание. Является центральным депрессантом дыхания, оказывая влияние, как на частоту, так и на глубину дыхания.
Введение в анестезию диприваном часто приводит к развитию апноэ (60 сек и более). Поддержание анестезии в дозе 6 мг/кг/ч обычно ведет к некоторому угнетению вентиляции с повышением РаСО2, которое носит дозозависимый характер.
Апноэ, обструкция дыхательных путей и снижение напряжения О2 в крови обычно возникает при быстром болюсном введении препарата.
Действие на кровообращение. Вызывает артериальную гипотензию (иногда более чем на 30% от исходного уровня) с небольшим изменением частоты сердечных сокращений и минимальным изменением сердечного выброса при существеном снижении ОПС (причем диастолическое АД снижается до критического уровня с ухудшением коронарного кровотока, хотя в клинических условиях признаков ишемии миокарда не описано). Обладает ваготоническим эффектом, что проявляется брадикардией.
Действие на ЦНС. Пропофол уменьшает мозговой кровоток, потребление О2 головным мозгом и внутричерепное давление, одновременно повышает мозговое сосудистое сопротивление без воздействия на сосудисто-мозговую реактивность в ответ на изменения PaCO2. У больных с нормальным внутриглазным давлением введение анестетика приводит к его уменьшению, что может быть связано с сопутствующим снижением системного сосудистого сопротивления.
К недостаткам препарата следует отнести возможное возникновение миоклоний по ходу операции, раздражающее действие на периферические вены с возникновением флебитов. Достаточно часто возникает преходящая болезненность в месте введения дипривана во время болюсной инъекции, которая может быть уменьшена предварительным введением небольшой дозы лидокаина (100-200 мг). Не рекомендуется использовать этот анестетик в акушерстве, включая анестезию для выполнения кесарева сечения, потому что нет достаточных данных о действии дипривана на плод, хотя имеются публикации об успешном использовании дипривана при оперативном родоразрешении.
К противопоказаниям для применения дипривана относятся состояния гиповолемии, коронарный и церебральный атеросклероз (у пожилых пациентов), повышенное внутричерепное давление и нарушение мозгового кровообращения, ранний детский возраст (до 3-х лет).
Дополнительные предостережения. Диприван не содержит антимикробных консервантов и поддерживает рост микроорганизмов, поэтому необходимо строго соблюдать правила асептики. Введение следует начинать незамедлительно. Любые лекарственные средства или жидкости, применяемые в сочетании с диприваном, следует вводить рядом с местом введения дипривана. Диприван нельзя вводить через микробиологический фильтр. Диприван и содержащий диприван шприц применяются для каждого отдельного пациента в одноразовом порядке.
В соответствии с установленными для других липидных эмульсий правилами разовое вливание дипривана не должно проводиться в течение более 12 ч.
Анестезия с использованием мидазолама. Мидазолам (дормикум) – относится к группе бензодиазепинов, но его действие значительно короче, чем других препаратов этого ряда. Он обладает выраженным гипнотическим действием, но эффект его развития медленнее, чем при введении барбитуратов или этомидата. При быстром введении можно вызвать снижение АД, что чаще проявляется при гиповолемии и шоке. Оказывает седативное, центральное миорелаксирующее и противосудорожное действие. Мидазолам в сравнении с другими препаратами группы бензодиазепинов обладает более сильным транквилизирующим действием и амнестическим действием. Как и седуксен, он снижает внутричерепное давление и метаболизм мозга. Препарат усиливает эффективность действия анальгетиков, углубляя их депрессивное влияние на дыхание. Отличается малым латентным периодом – вызывает сон через 20 мин после приема внутрь.
Доза для взрослых составляет 7,5-15 мг. Для премедикации вводят внутримышечно 0,07-0,1 мг/кг за 20-30 мин. перед началом анестезии или внутривенно 2,5-5 мг за 5-10 мин. до начала операции. Пожилым пациентам назначают половину обычной дозы.
Для введения в анестезию вводят внутривенно 0,15-0,2 мг/кг массы тела в комбинации с анальгетиками, средняя доза – 15 мг. Не получившим премедикацию пациентам вводят 0,3 – 0,35 мг/кг медленно дробно – 5 мг в течение 20-30 сек с интервалом между введениями в 2 мин.
При внутривенном капельном введении препарат поддерживает анестезию, но непременно в комбинации с наркотическими анальгетиками, закисью азота или одним из методов местной анестезии в дозе 0,03 – 0,1 мг/кг в час.
Наличие специфического антагониста анексата делает анестезию управляемой.
Побочное действие. Аллергические реакции в виде кожной сыпи, крапивницы. У больных, разбуженных в первые часы после приема препарата, может наблюдаться амнезия.
Противопоказания: миастения, беременность.
Анестезия с использованием этомидата. Этомидат (гипномидат) выпускается в ампулах по 10 мл раствора, содержащий 2 мг препарата в 1 мл. Максимальная концентрация в крови достигается уже через 1 мин после введения. Он быстро расщепляется в печени до неактивных метаболитов и в течение 24 ч выводится почками и частично кишечником.
Методика анестезии. В связи с чрезвычайной кратковременностью действия и отсутствием аналгезии и арефлексии этомидат целесообразно применять после полноценной премедикации, включающей психотропный, аналгетический и холинолитический компоненты, а в периоде индукции сочетать с препаратами для нейролептанальгезии. Доза для индукции составляет в среднем 0,2 мг/кг и вводится в течение 60 с. Могут возникать боли по ходу вены.
Методика индукции этомидатом в сочетании с препаратами для нейролептанальгезии заключается в предварительном введении дроперидола и фентанила, а затем этомидата (0,2 мг/кг) и миорелаксанта, что обеспечивает общую анестезию достаточной эффективности и длительности для выполнения интубации трахеи без существенной реакции кровообращения. Целесообразно введение фентанила перед этомидатом из соображений чрезвычайно кратковременного гипнотического действия этомидата и для профилактики вызываемых им болей при введении и миоклоний. Во избежании сочетанного действия этомидата и дроперидола последний лучше вводить после индукции.
Действие этомидата развивается очень быстро: выключение сознания происходит в течение минуты от начала введения препарата. Наступление сна сопровождается кратковременным расширением зрачков и нередко судорожным подергиванием мышц, которые слабо выражены или полностью отсутствуют при введении этомидата после премедикации транквилизаторами и предварительного введения препаратов для нейролептаналгезии. Существенных нарушений дыхания и кровообращения не происходит. В редких случаях возможны кратковременные (не более 30 с) угнетение или остановка дыхания с последующим самопроизвольным восстановлением. Болевая чувствительность и рефлекторная деятельность сохраняется, поэтому выполнение интубации трахеи и каких-либо болезненных манипуляций при моноанестезии этомидатом недопустимо. Длительность сна при дозе этомидата 0,2 мг/кг составляет 2-3 мин., при дозе 0,3 мг/кг - 4-5 мин, при гипопротеинемии может увеличиваться. Восстановление функции ЦНС происходит быстро, но после пробуждения возможны слабость и разбитость.
Действие на организм: этомидат является средством с сильным гипнотическим действием, он выключает сознание, практически не влияя на болевую чувствительность. Его основной эффект связан с торможением активности ретикулярной формации среднего мозга. Действие этомидата на кровообращение минимально, что признается всеми исследователями как одно из основных его преимуществ.
Существенных нарушений дыхания этомидат не вызывает. В средних клинических дозах он несколько снижает объем и увеличивает частоту дыхания. Остановка дыхания развивается редко. У пожилых людей возможно кратковременное апное.
Функция печени и почек не нарушается даже после многократного использования этомидата.
Особым свойством этомидата является его способность снижать уровень кортизола в крови за счет торможения синтеза этого гормона.
Показания: в чистом виде мало пригоден из-за чрезвычайной кратковременности действия и полного отсутствия анальгетического действия. Благодаря минимальному влиянию на кровообращение этомидат особенно показан больным в критических состояниях и с сердечной недостаточностью, в том числе у кардиохирургических больных для вводной анестезии и последующей длительной инфузии во время операции в сочетании с фракционным введением фентанила (при таком варианте возможно исключение их схемы анестезии закиси азота).
Противопоказания: предоперационная недостаточность функции коры надпочечников.
Анестезия оксибутиратом натрия. Оксибутират натрия (натриевая соль гамма-оксимасляной кислоты) по своему строению очень близок к естественному метаболиту мозга – гамма-аминомасляной кислоте, которая является одним из медиаторов торможения. По всей видимости, механизм наркотического эффекта при использовании оксибутирата натрия и обусловлен именно этим сходством. Введенный внутривенно препарат вызывает сон, который наступает медленно (на протяжении 5-7 минут). Глубина и длительность сна находится в прямой зависимости от дозы. Так, неглубокий сон длительностью до 60 мин возникает при введении оксибутирата натрия в дозе приблизительно 60-80 мг/кг. При использовании дозы от 100 до 120 мг/кг сон более глубокий и длится до 2 ч. Выпускается препарат в виде 20% водного раствора по 10 мл в ампуле, рН - 8,2-8,9. Наркотический эффект может быть достигнут не только введением препарата в вену, но и при приеме внутрь. Около 80% анестетика метаболизируется с образованием воды и СО2, остальная часть выделяется с мочой.
Оксибутират натрия обладает сильным гипнотическим, но слабым аналгетическим действием. Поэтому в качестве единственного и основного анестетика его использовать нельзя. Он находит применение в качестве средства для введения в анестезию и при поддержании ее в сочетании с другими средствами, обладающими достаточно сильным обезболивающим действием. Для введения в анестезию инъецируют препарат в вену однократно в дозе 50-60 мг/кг. Причем во избежание двигательной реакции раствор вводят медленно, приблизительно 1-2 мл в минуту. Наступающее наркотическое состояние напоминает естественный сон. Он при указанной дозе продолжается 10-15 мин. Глазные и глоточные рефлексы сохраняются полностью. Аналгезия при этой дозе почти не проявляется. Если предусматривается поддерживать эффект оксибутирата натрия в течение всей операции, необходимо дополнительно его ввести в дозе 100-120 мг/кг; чтобы он оказал и некоторое аналгетическое действие. Наряду с этим оксибутират натрия потенцирует действие анальгетиков и других анестетиков. Важной особенностью оксибутирата натрия является его выраженное антигипоксическое действие. Он защищает клеточные структуры от гипоксии и способствует более быстрому восстановлению функции клетки после гипоксического ее повреждения. Кроме того, отмечено, что введение этого препарата пострадавшим с тяжелыми механическими повреждениями значительно улучшает их общее состояние и благоприятно сказывается на дальнейшем лечении.
Действие на дыхание. В хирургической стадии наркоза объем альвеолярной вентиляции не нарушается. Даже при использовании в 2-3 раза больших доз дыхательный центр больного остается чувствительным к увеличению концентрации СО2 во вдыхаемом воздухе, что свидетельствует о сохранении его активности. Однако выявляется отчетливое уменьшение МОД под влиянием средних доз (150-200 мг/кг МТ). Поэтому применение более высоких доз требует применения ИВЛ. В комбинации с небольшими дозами анальгетиков умеренные дозы оксибутирата натрия (до 150 мг/кг) могут быть использованы при неполосных операциях с сохранением спонтанного дыхания. Оказалось, что в средних дозах препарат обладает специфическими свойствами стимулировать дыхание. Это определяется специфической способностью данного анестетика повышать тонус холинэргической системы, ответственной наравне с серотонинэргической системой за центральную регуляция дыхания.
Действие на кровообращение. ЧСС, на фоне хирургической стадии наркоза, как правило, уменьшается, особенно у пациентов с исходной тахикардией и несколько уменьшается сердечный выброс. Причиной является торможение центральных механизмов стимуляции сердечной деятельности. Введение атропина устраняет или уменьшает брадикардию. Оказывает легкий вазоплегический эффект. В ответ на введение малых доз анестетика закономерно повышение диастолического давления на 20-30 мм рт. ст. Более высокие дозы (120-150 мг/кг) вызывают повышение, как систолического, так и диастолического давления. Это связано не только с увеличением ОЦК на 8-10%, а главное с возрастанием МОК за счет улучшения сократительной способности миокарда.
Установлено отчетливое антиаритмическое действие оксибутирата натрия и повышение устойчивости миокарда к раздражению, как из центральных, так и из периферических зон.
Действие на печень и почки. При анестезии оксибутиратом натрия заметно (почти в 2 раза) возрастает печеночный кровоток, что объясняют прямым воздействием на сосуды гепатопортальной зоны. Оказывает прямое воздействие на печеночный метаболизм. Способствует восстановлению функции почек (при олигурии) за счет антигипоксической защиты и улучшения кровообращения в бассейне почечных артерий.
Действие на другие органы и системы. Происходит возрастание плазменного уровня АКТГ на 80%, что позволяет говорить об использовании его как компонента анестезии у больных со сниженной функцией коры надпочечников. Влияя на электролитный обмен, вызывает гипокалиемию.
Установлено, что оксибутират натрия предупреждает функциональные изменения, вызванные кислородным голоданием, задерживает развитие тяжелых органных дисфункций. В условиях тяжелой циркуляторной гипоксии оксибутират натрия в предельно короткие сроки успевает включить не только приспособительные механизмы на разных уровнях обменной интеграции, но и подкрепить их перестройкой энергетического обмена в клетках органов жизнеобеспечения.
Неингаляционные анестетики.
Преимущества неингаляционного наркоза:
Быстрое, незаметное для больного, введение в наркоз с максимальным устранением психической травмы;
Возможность проведения наркоза с помощью простейших технических средств (шприц, система), причем наркотизация может начинаться прямо в палате, что очень важно при вводном наркозе у детей;
Отсутствие раздражающего действия на дыхательные пути;
Отсутствие неблагоприятного воздействия на функции паренхиматозных органов;
Редко возникает постнаркозная тошнота и рвота.
Недостатки неингаляционного наркоза:
Низкая управляемость глубиной;
Невозможность быстро прекратить анестезию в нужный момент при использовании длительно действующих препаратов;
Склонность анестетиков к кумуляции, что ограничивает возможность их повторного применения и затрудняет использование при продолжительных операциях.
Виды наркоза:
1. Вводный наркоз – необходим проведения интубации трахеи, и переход на ингаляционный наркоз с доведением его до нужного уровня хирургической стадии, минуя стадию возбуждения. Длительность вводного наркоза составляет 10-20 минут. В данном случае позитивным качеством неингаляционного анестетика выступает его способность подавлять глоточный и ларингеальный рефлексы.
2. Базисный наркоз – обеспечивает неполный анестетический фон на период базовых этапов операции. Нужная глубина хирургического обезболивания достигается наслоением ингаляционной анестезии.
3. Самостоятельный (мононаркоз) – при использовании одного анестетика.
Мононаркоз используют в амбулаторной хирургии, длительностью на 3-6 минут с возможностью повторного введения анестетика и для обеспечения средних по объёму и длительности оперативных вмешательств (на 60 минут и более) с возможностью повторного введения анестетика без явлений кумуляции.
Пропанидид (Сомбревин) – препарат ультракороткого действия. Наркоз развивается через 20 секунд при внутривенном введении в дозе 4-8 мг/кг исходя из состояния больного. Оказывает стабилизирующее действие на мембраны за счёт и торможения входящего натриевого тока, вызывая, тем самым, анестезию. Очень быстро гидролизуется эстеразами крови, в связи с этим действует кратковременно. Кумуляция отсутствует, обратимость наркоза полная и быстрая. В отличие от других анестетиков сомбревин непосредственно действует на кору больших полушарий и ʼʼвыключаетʼʼ их функцию. Сомбревин оказывает негативное влияние на сердечно-сосудистую систему (возможна остановка сердца), стимулирует моторные центры коры больших полушарий. Отмечаются аллергические реакции в виде бронхоспазма и сыпи на кожных покровах.
Кетамин – анестетик быстрого действия и высокой анальгезирующей активностью. Вызывает ʼʼдиссоциированный наркозʼʼ, т.к. избирательно блокирует таламо-кортикальные связи, вызывает дезорганизацию афферентной чувствительности. Используют при кратковременных операциях, не требующих релаксации. Возможно применение в родах, препарат не угнетает сократимость миометрия. Кетамин повышает тонус симпато-адреналовой системы, в связи с чем противопоказан при повышенном АД; возможна, дезориентация в посленаркозном периоде, галлюцинации и возбуждение.
Тиопентал натрия . Действует на ретикулярную формацию мозга, при этом возрастает порог ее возбудимости, понижается тонус коры больших полушарий, и сознание утрачивается (производное барбитуровой кислоты) - при внутривенном введении наркоз наступает сразу после введения, ʼʼна иглеʼʼ. Препарат быстро проникает в головной мозг, сердце, печень, почки, и вызывает наркоз. В последующие 20 минут препарат депонируется в коже, подкожно-жировой клетчатке, мышцах - ϶ᴛᴏ пробуждение больного, но не за счёт инактивации наркозного средства. Переход тиопентала натрия в кровь является результатом развития посленаркозной депрессии. Потребление кислорода мозгом при этом снижается на 50%, что нередко используется при тяжелых травмах головного мозга.
Тиопентал натрия вызывает сильное угнетение ЦНС; бронхоспазм; угнетает сократимость миокарда и тонус сосудов.
При передозировке используют бемегрид. При неэффективности больного переводят на ИВЛ, симптоматически вводят норадреналин, кофеин и др.
Оксибутират натрия. Является производным ГАМК и нормальным метаболитом мозга, который образуется в ходе деградации ГАМК. Хорошо проникает через ГЭБ. Препарат повышает проницаемость для ионов хлора, увеличивает выход ионов калия, при этом наблюдается гиперполяризация мембран, задерживается выход медиатора, блокируется межнейронная передача импульсов. Его принципиальное отличие состоит в медиаторном типе действия. Препарат оказывает антигипоксическое действие, повышает резистентность организма к кислороду, нормализует кислотно-основное равновесие. Наркоз наступает при внутривенном введении 100-120 мг/кг через 7-10 минут. Длительность наркоза составляет от 40 минут до 2 часов и более.
Τᴀᴋᴎᴍ ᴏϬᴩᴀᴈᴏᴍ, выбор анестезии и ее метода проведения зависит от общего состояния больного, характера заболевания, степени проявления сопутствующей патологии, вида и объёма операции. Очень часто применяют комбинирование анестетиков с производными бенздиазепинов, с курареподобными ЛС и др.
Размещено на реф.рф
В корне комбинированного применения анестетиков лежит явление суммации.
Неингаляционные анестетики. - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Неингаляционные анестетики." 2017, 2018.
Кафедра фармакологии
Профессор В.С. Заугольников
СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ
Наркоз или общая анестезия
ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ
Под ингаляционными анестетиками понимают такие общие анестетики, которые вводятся в организм пациента через дыхательные пути путем вдыхания больным газонаркотической смеси. Эта газонаркотическая смесь состоит из ингаляционного анестетика и кислорода.
Для применения ингаляционных анестетиков используют маску и эндотрахеальную трубку. Из ингаляционных анестетиков (эфир, хлороформ, циклопропан, метоксифлуран, фторотан, закись азота) в настоящее время используются лишь два (закись азота и фторотан). Эфир и циклопропан не используются в связи с опасностью воспламенения и взрыва, а хлороформ, хлорэтил и метоксифлуран - в связи с высокой токсичностью.
При использовании ингаляционных анестетиков определенная часть из них разрушается в организме, а часть попадает в атмосферу операционной, оказывая неблагоприятный эффект на персонал. Эти препараты представляют собой легко испаряющиеся жидкости (фторотан) или газ (закись азота) и вводятся они в дыхательные пути больного в смеси с кислородом через маску наркозного аппарата или эндотрахеальную трубку. В процессе общего обезболивания на различных его этапах могут использоваться у одного и того же больного как ингаляционные, так и неигаляционные анестетики. Поэтому деление на ингаляционный и неингаляционный наркоз несколько условно.
Фармакология эфира.
Физико-химические свойства.
Бесцветная, летучая, с характерным запахом жидкость. Взрывоопасен в смеси с воздухом и кислородом, что создает угрозу взрыва в операционной,оэтому редко используется в современной анестезиологии.
Действие на центральную нервную систему .
Вызывает медленное наступление наркоза, в связи с чем не используется для введения в наркоз.
Эфир оказывает анальгетический эффект и вызывает любую необходимую глубину наркоза, являясь полным анестетиком. Депрессия центров дыхания продолговатого мозга развивается поздно и предшествует депрессии сосудодвигательных центров. Действие эфира на ЦНС проявляется последовательным развитием стадий наркоза.
1 стадия - анальгезии . Она характеризуется постепенной утратой болевой чувствительности при сохранении сознания.
2 стадия - возбуждение . Клинически она проявляется потерей сознания, развитием двигательного и речевого возбуждения. Тонус скелетных мышц повышен, больные делают попытку сорвать маску, соскочить со стола. Субъективные воспоминания больного об этом периоде весьма неприятные (ощущение удушья).
3 стадия - хирургического наркоза . Она делится на три уровня:
3 1 - легкий наркоз. Мышечного расслабления нет, сознание и болевые ощущения подавлены, однако хирургическая стимуляция вызывает двигательные и вегетативные реакции. При наркозе чистым эфиром оперировать в этой стадии нельзя, но при сочетании с релаксантами и анальгетиками - можно.
3 2 - выраженный наркоз. Характеризуется сужением зрачка со снижением реакции на свет и начинающимся расслаблением скелетных мышц. Однако, мышечного расслабления в этой стадии недостаточно для операций на брюшной полости. Сохранена также двигательная реакция в ответ на болевые раздражения.
3 3 - глубокий наркоз. Он характеризуется выраженной и вместе с тем предельно допустимой депрессией жизненно-важных функций. На этом уровне мышечное расслабление допускает операции в брюшной полости. Начинается расширение зрачков с утратой их реакции на свет, дыхание становится поверхностным, частым и постепенно приобретает диафрагмальный характер. Однако, в этой стадии гемодинамика остается стабильной, а спонтанное дыхание - адекватным. Эта стадия наркоза использовалась в прошлом для хирургических операций.
4 стадия - передозировка . В этой стадии нарастают расстройства дыхания. Оно становится поверхностным, частым. Зрачки расширены, реакция их на свет отсутствует. Снижается артериальное давление и
постепенно наступает остановка дыхания, а еще через некоторое время - остановка сердечной деятельности.
Такое детальное выделение стадий наркоза эфиром возможно вследствие большой широты терапевтического действия препарата. Концентрация анестетика в крови, вызывающая хирургический наркоз и остановку дыхания, различается в 2 раза. Поэтому эфир является весьма безопасным в отношении передозировки по сравнению с другими общими анестетиками.
Действие на вегетативную нервную систему .
Эфир вызывает стимуляцию симпатических центров ствола мозга с повышением в крови адреналина и норадреналина и клиническим проявлением адреностимуляции (тахикардия, увеличение сократимости миокарда, гипергликемия и т.д.).
Действие на дыхательную систему .
Эфир обладает местным раздражающим действием на дыхательные пути и может вызвать кашель, ларингоспазм и рефлекторную задержку дыхания. Поэтому введение в наркоз эфиром осуществляется постепенным повышением вдыхаемой концентрации. Вызывает стимуляцию дыхательного центра и лишь при глубокой передозировке наступает центральная депрессия дыхания.
Кровообращение .
Действие эфира на кровообращение сложно и разнонаправлено. Эфир прямо угнетает сократимость миокарда, оказывая отрицательный инотропный эффект пропорционально концентрации анестетика в крови.
Одновременно эфир вызывает центральную симпатическую стимуляцию, что оказывает противоположный эффект на сократимость миокарда. В конечном итоге при поверхностном наркозе обычно преобладает второй эффект и сердечный выброс увеличен, а артериальное давление нормально или даже повышено.
При передозировке начинает преобладать первый эффект на миокард - снижение сократимости миокарда, сердечного выброса и артериального давления.
Метаболические эффекты .
Это - гипергликемия, которая обусловлена симпатической стимуляцией. Не повреждает печени и почек.
Выделение.
85% ингалированного эфира выделяется через легкие в неизменном виде, 15% метаболизируются.
Клиническое использование эфира .
Не смотря на высокую безопасность эфира, большую широту терапевтического действия и благоприятные гемодинамические эффекты, в настоящее время используется в клинической практике только вынужденно (наркоз в примитивных условиях, отсутствие других средств анестезии). Это обусловлено исключительно тем, что эфир взрывоопасен. В те годы, когда эфир широко использовался, случаи взрыва эфира в наркозных аппаратах изредка наблюдали из-за наличия статического электричества.
Фармакология фторотана .
Введен в клиническую практику в 1956 году и вскоре полностью заменил эфир.
Физико-химические свойства .
Бесцветная жидкость, легко испаряется, с приятным фруктовым запахом. Не воспламеняется и не взрывается в смеси с воздухом и кислородом.
Центральная нервная система.
Очень мощный анестетик. По силе действия в 4-5 раз превосходит эфир и в 50 раз закись азота. Вызывает любую необходимую степень депрессии нервной системы. В отличие от эфира не обладает анальгетическим эффектом.
Клиника стадий наркоза фторотана несколько отличается от эфира.
1 стадия - начальная. В этой стадии происходит постепенное засыпание. Анальгезии здесь нет.
2 стадия - возбуждения. Эта стадия непостоянна и лишь у 25% больных при введении в наркоз наблюдаются признаки двигательного возбуждения. Эта стадия, если она есть, кратковременна и умеренна.
3 стадия - хирургическая. Она делится на три уровня по аналогии с эфирным наркозом.
3 1 - поверхностный наркоз. Отличается сужением зрачков и сохранением их реакции на свет. Артериальное давление слегка снижено, небольшая брадикардия. В ответ на болевое раздражение - тахикардия, задержка дыхания и двигательная реакция. В этой стадии можно оперировать только при добавлении мышечного релаксанта и наркотического анальгетика.
3 2 - наркоз средней глубины. Зрачок узкий, но реакция на свет исчезает. Артериальное давление снижено на 15-20 мм рт. ст. Имеется тенденция к брадикардии. Появляется мышечная релаксация, но не достаточная для операции в брюшной полости.
3 3 - глубокий наркоз. Зрачок начинает расширяться. Мышцы полностью расслаблены, выраженное угнетение дыхания. Выраженная брадикардия. Заметная гипотензия. Обычно стараются не использовать 3 3 уровень из-за нарушений витальных функций.
Вегетативная нервная система.
Фторотан угнетает симпатические центры ствола, поэтому тонус парасимпатической нервной системы относительно преобладает.
Дыхание.
Не раздражает дыхательных путей. Вызывает расслабление гладких мышц бронхов. Вызывает депрессию дыхания пропорционально глубине наркоза, что проявляется частым поверхностным дыханием. Глубокий уровень наркоза обычно не совместим со спонтанным дыханием и требует перевода на искусственную вентиляцию легких.
Кардиоваскулярная система .
Вызывает уменьшение частоты сердечных сокращений пропорционально глубине наркоза. Оказывает отрицательное инотропное действие на сократимость миокарда и снижает сердечный выброс и артериальное давление пропорционально глубине наркоза.
Фторотан сенсибилизирует проводящую систему сердца к эндогенным и экзогенным катехоламинам, таким как адреналин и норадреналин, что проявляется развитием аритмий, если эти препараты вводятся на фоне фторотанового наркоза. Из-за снижения сократимости и частоты сердечных сокращений снижается потребность миокарда в кислороде.
Печень.
С частотой 1 на 10000 наркозов вызывает фторотановый гепатит. Этот гепатит вызывается метаболитами фторотана и иногда приводит к массивному печеночному некрозу. 20% фторотана, поступившего в кровь, метаболизируется печенью, остальное удаляется с выдыхаемым воздухом.
Клиническое использование .
Фторотан пришел на смену эфиру в связи с его взрывобезопасностью. Широко используется в клинической практике для вызывания наркоза, особенно в сочетании с мышечными релаксантами и анальгетиками. Дополнительно во время наркоза используются благоприятные фармакологические эффекты фторотана у соответствующих больных. Это:
Снижение потребности миокарда в кислороде у больных с ИБС;
Снижение артериального давления у больных с гипертензией;
Расслабление гладких мышц бронхов у больных с бронхиальной астмой.
Осложнения.
Фторотановый гепатит с частотой 1:10000 наркозов. Другое редкое осложнение - злокачественная гипертермия.
Фармакология закиси азота.
Физико-химические свойства .
Закись азота - бесцветный газ без запаха. Хранится в баллонах, в которых находится в сжиженном состоянии под высоким давлением. При выходе из баллона превращается в газ. Закись азота не воспламеняется, но поддерживает горение, т.к. при высокой температуре закись азота разлагается с выделением кислорода, а О2поддерживает горение.
Действие на ЦНС.
Закись азота обладает сильным анальгетическим действием, которая заключается в подавлении болевой чувствительности без утраты сознания. По силе анальгетического эффекта закись азота сравнима с введением 10 мг морфина. Анальгетический эффект достигается в концентрации от 30% до 50% во вдыхаемой смеси. При вдыхании более 50% уже возможна утрата сознания и переход из анальгезии в стадию возбуждения и утраты сознания. Анальгетический эффект закиси азота осуществляется через опиоидную эндогенную систему двумя путями. Во-первых, закись азота прямо связывается с опиоидными рецепторами головного и спинного мозга, а во-вторых, анестетик стимулирует освобождение собственных эндогенных опиоидов-эндорфинов, которые связываются с опиоидными рецепторами. В анальгетических концентрациях закись азота влияет на психическую сферу человека, вызывая состояние эйфории и ощущение физического и психического подъема, в связи с чем закись азота часто называли в прошлом “веселящий газ”.Изредка встречаются случаи зависимости к закиси азота.
Сила действия закиси азота в отношении ее способности вызывать утрату сознания ограничена. Этот анестетик является весьма слабым и способен вызывать наркоз лишь у детей, стариков, истощенных и ослабленных. У физически здоровых людей закись азота не может вызвать наркоза, приводя при попытке введения в наркоз к сохраняющейся стадии возбуждения. В клинической практике для проведения наркоза используется в концентрации 50-70%, что обеспечивает только 50-70% потребности в общем анестетике. Поэтому закись азота не может использоваться одна для вызывания наркоза и ее эффект дополняется другими средствами общей анестезии и депрессантами ЦНС. Чаще всего закись азота комбинируется с другими ингаляционным анестетиком фторотаном.
Закись азота вызывает стимуляцию симпатической нервной системы. Ограниченная сила закиси азота как анестетика имеет как свои преимущества, так и недостатки. С одной стороны невозможна передозировка закиси азота, но с другой стороны одной закиси азота недостаточно для проведения наркоза.
Длительное время считалось, что закись азота полностью инертна в организме и ни на что не действует. В последние годы выяснилось, что это не так. Небольшие количества газа метаболизируются бактериями кишечника с образованием токсических веществ - в частности свободных радикалов азота. Эти вещества при длительном или хроническом использовании могут оказать неблагоприятный эффект на систему кроветворения, в частности на витамин В12, вплоть до развития В12- дефицитной анемии. Поэтому не допускается проведение анальгезии этим препаратом более 24 часов длительностью из-за угнетения кроветворения. Мало влияет на дыхание и один из немногих препаратов, допускающих спонтанное дыхание при использовании наркоза закисью азота.
Действие препарата на кровообращение сложно, разнонаправлено и напоминает эфир, но менее выражено.
С одной стороны прямо угнетает сократимость миокарда, а с другой стороны через стимуляцию симпатической нервной системы увеличивает сократимость миокарда. Обычно клинически преобладает второй эффект.
Не оказывает неблагоприятных эффектов на печень и почки. Угнетает иммунные реакции.
Место закиси азота в современной клинической практике.
В настоящее время закись азота является наиболее широко используемым в клинической практике общим анестетиком и трудно представить современный эндотрахеальный наркоз без добавления этого анестетика. Он обеспечивает анестетический компонент (т.е. утрату сознания), хотя и не в полной мере для поддержания наркоза, а также используется для вызывания анальгезии, т.е. подавления болевой чувствительности без утраты сознания.
НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ
При проведении наркоза принято выделять введение в наркоз, поддержание наркоза и выход из наркоза.
В принципе любой депрессант ЦНС может вызвать бессознательное состояние при использовании в достаточно больших дозах. Однако, большинство из них вызывает неприемлемо длительное пробуждение и угнетение кровообращения и дыхания. Лишь очень ограниченное число препаратов клинически используются для вызывания наркоза внутривенным или внутримышечным введением.
Неингаляционные анестетики вводятся в организм человека внутривенно или внутримышечно. Они имеют определенные преимущества перед ингаляционными: быстрое и приятное для больного введение в наркоз, отсутствие стадии возбуждения, отсутствие профессиональной вредности. Но если при использовании ингаляционных анестетиков мы можем вывести большую часть препарата тем же путем (т.е. через дыхательные пути), то при использовании неингаляционных анестетиков после введения препарата уже невозможно искусственно убрать анестетик из организма и он будет метаболизироваться и выводиться естественными путями. Поэтому неингаляционный наркоз характеризуется меньшей управляемостью. Неингаляционные анестетики легко кумулируются (накапливаются), что может серьезно замедлить пробуждение.
Основным показанием к использованию неингаляционных анестетиков является введение в наркоз в связи с тем, что они мягко, быстро и без возбуждения вызывают бессознательное состояние больного. В дальнейшем поддержание бессознательного состояния обычно достигается ингаляционными анестетиками в виду легкой управляемости глубиной бессознательного состояния и быстрым пробуждением. Введение в наркоз занимает время кровотока рука – мозг (примерно 30 секунд).
Тиопентал .
Основным неингаляционным анестетиком является тиопентал. Он используется уже 70 лет. Представляет собой желтоватый порошок с запахом чеснока. Перед введением растворяется в дистиллированной воде до 2,5% раствора, который имеет резко щелочную реакцию и не совместим ни с какими другими препаратами. Относится к барбитуратам ультракороткого действия
При в/в введении при дозе 3-4 мг/кг вызывает нарастающую сонливость, быстро переходящую в бессознательное состояние без стадии возбуждения. Длительность бессознательного состояния 5-7 минут. Пробуждение происходит в связи с разведением препарата в организме. Тиопентал не оказывает анальгетического действия. Оказывает противосудорожный эффект, в связи с чем используется для снятия эпилептического статуса. Если используются повторные дозы, то это ведет к кумуляции и затягивает пробуждение.
Угнетает дыхание пропорционально дозе, приводя к поверхностному и частому дыханию. Хирургическая стимуляция на фоне наркоза тиопенталом стимулирует дыхание, но после ее прекращения дыхание вновь угнетается. Степень депрессии дыхания может достигать полного его прекращения в связи с чем должна быть предусмотрена возможность проведения искусственной вентиляции легких.
Тиопентал является депрессантом кровообращения. Он снижает сократимость миокарда и сердечный выброс пропорционально дозе, поэтому его использование опасно у больных с миокардиальной недостаточностью.
Тиопентал почти идеально обеспечивает вызывание бессознательного состояния, но не обеспечивает ни анальгезии, ни мышечного расслабления, поэтому используется почти исключительно для введения в наркоз.
Осложнения, связанные с использованием тиопентала включают:
Дыхательную депрессию:
Циркуляторную депрессию.
Форма выпуска: во флаконах по 0,5 и 1г
Калипсол (кетамин, кеталар).
Неингаляционный небарбитуратовый анестетик, обладающий уникальным набором фармакологических свойств, отличающихся от других неингаляционных анестетиков. Единственный препарат, который может вызвать наркоз не только при внутривенном, но и при внутримышечном ведении.
Обладает сильным анальгетическим эффектом. При внутривенном введении в дозе 2 мг/кг через 20-30 секунд вызывает бессознательное состояние длительностью 5-6 минут. При в/м введении 10 мг/кг вызывает бессознательное состояние через 4-6 минут длительностью 20 минут. Пробуждение после наркоза замедленное и сопровождается психотическими расстройствами в виде галлюцинаций, беспокойства, кошмарных цветных снов и амнезии. Длительность сновидений, часто с неприятной эмоциональной окраской, может достигать нескольких часов. Предварительное введение седуксена снижает их выраженность. Калипсол увеличивает метаболический уровень мозга и повышает внутричерепное давление. Мало влияет на дыхание и поэтому можно проводить наркоз калипсолом при спонтанном дыхании больного. Обладает бронхолитическим действием, что важно для больных с бронхиальной астмой.
Стимулирует симпатические центры ствола мозга, в связи с чем повышает содержание катехоламинов в крови, увеличивает сердечный выброс и повышает артериальное давление. Это очень важная особенность калипсола, в связи с чем препарат может применяться у больных с шоком и низким артериальным давлением. Если симпатическая стимуляция не желательна (например, больные с артериальной гипертензией), то предварительное введение седуксена позволяет предотвратить ее. Вызывает увеличение работы миокарда и потребности его в кислороде, в связи с чем его использование опасно у больных с ишемической болезнью сердца. Не вызывает мышечного расслабления.
Области клинического использования анестетика связаны с особенностями фармакологических эффектов анестетика.
То, что калипсол не угнетает кровообращение, делает оправданным его использование у больных с шоком и низким артериальным давлением. Возможность достижения общей анестезии при внутримышечном введении делает препарат очень ценным в педиатрической практике, где внутривенное введение часто затруднено, а также в военно-полевой хирургии и при проведении наркоза в неблагоприятных условиях. В низких дозах калипсол может использоваться для подавления боли без выключения сознания.
Калипсол противопоказан больным с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.
Основным осложнением, ограничивающим использование калипсола, является возникновение послеоперационного психоза.
Формы выпуска: 5% раствор в ампулах по 2 и 10 мл.
Сомбревин.
Небарбитуратовый неингаляционный анестетик кратковременного действия. Выпускается в ампулах по 500 мг в 10 мл специального растворителя кремофора, т.к. сомбревин плохо растворим в воде. Представляет собой очень плотный раствор, который трудно вводить через тонкую иглу. Растворитель сомбревина кремофор обладает сильным гистаминогенным эффектом в связи с чем клиническое использование этого анестетика снижается и, пожалуй, единственной страной, где его использование не запрещено, является Россия.
Вызывает быстрое засыпание при внутривенном введении в дозе 500 мг. Длительность бессознательного состояния 4-6 минут после чего больной практически полностью просыпается.
Вызывает кратковременную стимуляцию дыхания (гипервентиляцию), совпадающую по времени с утратой сознания. Гипервентиляция сменяется кратковременной гиповентиляцией, после чего восстанавливается нормальное дыхание. Вызывает кратковременное снижение АД, обусловленное выбросом гистамина в ответ на введение кремофора. Гипотензивный эффект может быть значительным и представлять серьезную угрозу и считается опасным.
Сомбревин используется при кратковременных операциях, но его популярность снижается из-за гистаминогенного эффекта. Препарат противопоказан при наличии шока и низкого артериального давления.
Пропофол (диприван).
Неингаляционный анестетик с быстрым началом действия, кратковременным эффектом и быстрым пробуждением. Он используется для вызывания наркоза при кратковременных оперативных вмешательствах, а с помощью дозированной внутривенной инфузии применяется для поддержания наркоза любой продолжительности. Независимо от длительности проведения наркоза кумуляции не наблюдается, так как пропофол быстро разрушается в организме.
Как и барбитураты является центральным депрессантом дыхания и кровообращения. Наиболее частым побочным эффектом является артериальная гипотензия.
Опиоиды.
В высоких дозах опиоиды (морфин или фентанил) вызывают бессознательное состояние и могут использоваться в некоторых случаях для вызывания наркоза.
Их использование ограничивается кардиохирургией, где важно избежать угнетения сократимости миокарда, вызываемой ингаляционными анестетиками.
Оксибутират натрия.
Представляет собой аналог тормозного медиатора центральной нервной системы, вызывающий состояние, напоминающее естественный сон. Оказывает угнетающее действие на ЦНС с развитием бессознательного состояния. Дозы, вызывающие состояние, в котором можно оперировать больного, вызывают плохо управляемое состояние с угнетением витальных функций (дыхание, кровообращение). В современной клинической практике используется не часто.
ЭТИЛОВЫЙ СПИРТ (этанол)
Не является лекарством. Он не продается в аптеках. Его продают в продовольственных магазинах, но он не является и продуктом питания.
С фармакологической точки зрения этиловый спирт является распространенным бытовым антидепрессантом. В низких дозах он повышает настроение, вызывает эйфорию, ощущение легкости, раскованности и безмятежности. В связи с этим к этиловому спирту легко возникает психическая и физическая зависимость и алкоголизм.
В высоких дозах алкоголь вызывает тяжелое отравление и кому. Длительное применение алкоголя сопровождается развитием хронического алкоголизма. И то и другое нередко встречается в быту и требует медицинской помощи. Еще более тяжелое отравление возникает при отравлении суррогатами алкоголя.
В больших дозах оказывает токсические эффекты – седация, сон и даже коматозное состояние. Угнетает дыхание и кровообращение, вызывает вазодиляцию кожных сосудов и потение, но суживает спланхнические сосуды. Отравление этанолом может вызывать аритмии (синдром воскресного сердца), гипертензионный криз и сердечную недостаточность.
Длительное хроническое потребление этанола вызывает многочисленные метаболические расстройства, заболевания печени, поджелудочной железы, а также психическую деградацию.
Хроническое потребление этанола угнетает бета и альфа-адренорецепторы ЦНС и активирует тормозной передатчик в ЦНС GABA (гамма-амино-бутировая кислота). В ответ на это цнс увеличивает нейрональную активность. Когда потребление алкоголя резко прекращается, то эта увеличенная нейрональная активность ведет к гиперадренергическому состоянию или синдрому отмены с развитием гиперрефлексии, тахикардии, гипертензии. Крайняя степень синдрома отмены называется белая горячка и она сопровождается коматозным состоянием, судорогами, галлюцинациями.
Как лекарство этиловый спирт используется только наружно. Он обладает бактерицидным действием по отношению ко всем распространенным патогенным бактериям, но не убивает споры бактерий.
Обычно как антисептик используется 70° спирт, который убивает 90% кожных бактерий за 2 минуты. Поэтому он используется для обеззараживания кожи при инъекциях, а также для обеззараживания операционного поля. Он также обеззараживает кожу. Механизм антисептического действия этанола связан с коагуляцией бактериальных белков.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ РАБОТА
Результаты. Выводы
Кафедра фармакологии
Методическая разработка для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного и педиатрического факультетов
Профессор В.С. Заугольников
ИНГАЛЯЦИОННЫЕ И НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ.
СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ
Общие анестетики – это вещества, которые вызывают потерю всех видов чувствительности, особенно болевой, бессознательное состояние и амнезию (потеря памяти), утрату рефлексов и движений.
16 октября 1846 года американский зубной врач Мортон впервые использовал эфир для проведения наркоза во время операции. С тех пор стало возможным проведение операции без чудовищных страданий со стороны пациента.
За исключением некоторых тканей, таких как мозг, висцеральная плевра и висцеральная брюшина, в организме человека имеются специфические рецепторы, раздражение которых вызывает болевые ощущения. Эти болевые рецепторы являются хеморецепторами, то есть они реагируют на химические вещества (гистамин, серотонин, брадикинин), которые высвобождаются при повреждении тканей. Кроме того, неболевые рецепторы могут давать ощущение боли, если превышается порог раздражения. На уровне рецепторов патологическое воздействие преобразуется в электрический сигнал, который далее распространяется по волокнам чувствительных нервов через задние корешки в спинной мозг. Из спинного мозга поток импульсов в составе спиноталамического тракта распространяется к зрительным буграм, где формируется ощущение нелокализованной боли, а, распространяясь в кору больших полушарий, приводит к окончательному формированию локализованной боли.
Однако сами по себе болевые ощущения являются лишь видимой частью айсберга. Боль является мощнейшим фактором, вызывающим развитие хирургического стресса, который представляет собой совокупность эндокринных, метаболических и воспалительных процессов, развивающихся в ответ на хирургическую травму и боль и ведущих к нарушению нормальной деятельности всех жизненно важных функциональных систем. Реакция организма на стресс и травму проявляется нарушениями легочной, сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной систем, а также нейроэндокринными и метаболическими нарушениями. Это не может не влиять на результаты хирургического лечения. В частности, хирургам хорошо известно, что при операции аппендэктомии под наркозом заметно меньше осложнений, чем при использовании местной анестезии, где качество обезболивания значительно ниже.
Устойчивая боль и страдания, вне зависимости от причины, вызывают серьезные физические, поведенческие, психические, психологические и психосоциальные пагубные последствия.
Большинство людей связывает боль с заболеванием и опасаются ее. Страх боли часто ведет к задержке обращения к врачу, что само по себе может иметь неблагоприятные последствия. Обратим внимание, как неохотно мы идем к стоматологу из-за страха боли.
Чувство боли является защитной реакцией. Она сигнализирует о грозящей опасности, связанной с повреждением тканей. Однако, когда боль сильна и длительна, то она теряет свою защитную роль и является патологическим состоянием, вызывая тяжелейшие страдания и серьезные расстройства многих систем и органов. Необходимость обезболивания особенно очевидна при проведении хирургических вмешательств. Оперативное лечение невозможно без обезболивания. Хорошее обезболивание превращает операцию из средневековой пытки в процедуру, лишенную боли и неприятных ощущений.
Обезболивание может быть достигнуто подавлением проведения болевых импульсов на различных уровнях, начиная от рецепторов и заканчивая центрами восприятия боли в мозге.
Наркоз или общая анестезия предусматривает подавление восприятия боли в центральной нервной системе.
Принципы фармакокинетики
Рисунок 14.1. Неингаляционные анестетики.
Неингаляционные анестетики - гидрофобные вещества, молекулы которых имеют небольшой размер и отличаются наличием замещенных ароматических колец или гетероциклов (рис. 14.1). Гидрофобность - основное свойство, определяющее фармакокинетику препаратов этой группы (Bischoffand Dedrick, 1968; Burch and Stans-ki, 1983; Shafer and Stanski, 1992). После однократного быстрого в/в введения эти препараты легко проникают в хорошо кровоснабжаемую и липофильную ткань головною и спинного мозга и вызывают анестезию в пределах времени полного кругооборота крови. Затем сывороточная концентрация препарата быстро снижается; в результате он снова выходит из ЦНС в кровь и затем диффундирует в ткани с меньшим кровотоком - мышцы, внутренние органы и несколько медленнее - в плохо кровоснабжаемую, но высоко липофильную жировую ткань. Прекращение анестезии после однократного быстрого введения таких препаратов обусловлено главным образом их перераспределением и выведением из ЦНС, а не метаболизмом (рис. 14.2). Скорость дальнейшего снижения сывороточной концентрации препарата определяется сложным взаимодействием между интенсивностью метаболизма и количеством и липофильностью препарата, депонированного в периферических органах и тканях(Hughes etal., 1992; Shafer and Stanski, 1992).
Рисунок 14.2. Изменение сывороточной концентрации тиопентала после однократного в/в введения.
Таким образом, T1/2 неингаляционного анестетика зависит от условий его введения, причем степень этой зависимости существенно различается у разных препаратов и определяется их гидрофобностью и интенсивностью метаболизма (табл. 14.2, рис. 14.3). Например, после однократного быстрого в/в введения тиопентала анестезия обычно заканчивается через 10 мин. Однако после медленного в/в капельного введения препарата сон может продолжаться более суток. Различная чувствительность к неингаляционным анестетикам в значительной степени определяется особенностями их фармакокинетики (Wada et al., 1997; Wulfsohn and Joshi, 1969). Так, при снижении сердечного выброса возрастает относительный мозговой кровоток, и количество анестетика, поступающее в головной мозг, увеличивается; поэтому в этих условиях требуется меньшая доза анестетика. Более низкие дозы необходимы также пожилым, прежде всего из-за меньшего начального объема распределения (Arden etal., 1986; Homer and Stanski, 1985). Фармакокинетика гидрофобных ингаляционных анестетиков (см. ниже) напоминает таковую неингаляционных препаратов, хотя поступление веществ в кровь при ингаляции происходит сложнее.
Описание к рис. 14.2. Изменение сывороточной концентрации тиопентала после однократного в/в введения. Снижение сывороточной концентрации тиопентала происходит в 2 фазы (α и β), которым соответствуют начальный и конечный Т 1/2 (Т 1/2α и Т 1/2β). Сначала концентрация снижается быстро (Т 1/2 <1 < 10 мин), что обусловлено перераспределением тиопентала из плазмы и хорошо кровоснабжаемых головного и спинного мозга в менее кровоснабжаемые ткани, такие, как мышечная и жировая. Во время этой фазы сывороточная концентрация тиопентала снижается до того уровня, при котором больной просыпается, или уровня пробуждения (на врезке представлено изменение сывороточной концентрации тиопентала у 12 больных после быстрого в/в введения в дозе 6 мг/кг). Дальнейшие метаболизм и выведение препарата происходят намного медленнее. Этой фазе соответствует конечный Т 1/2 (Т 1/2β) превышающий 10 ч. УП - уровень пробуждения, С - сывороточная концентрация тиопентала. Burch and Stanski, 1983.
Таблица 14.2. Фармакокинетические свойства неингаляционных анестетиков
|
Препарат |
Доза для вводной анестезии, мг/кг в/в |
Минимальный уровень наступления сна, мкг/мл |
Продолжительность действия дозы для вводной анестезии, мин |
мл/мин/кг |
Связывание с белками, % |
Объем распределения, л/кг |
||
|
Тиопентал |
25 мг/мл в водном растворе + 1,5 мг/мл Na 2 C0 3 ; pH 10-11 | |||||||
|
Метогекси |
10 мг/мл в водном растворе + 1,5 мг/мл Na 2 C0 3 ; pH 10-11 | |||||||
|
Пропофол |
10 мг/мл в 10% соевом масле, 2,25% глицерине, 1,2% яичных фосфолипидах с добавлением 0,005% ЭДТА или 0,025% метабисульфита натрия; pH 4,5-7 | |||||||
|
Этомидат |
2 мг/мл в 35% пропиленгликоле; pH 6,9 | |||||||
|
10, 50 или 100 мг/мл в водном растворе; pH 3,5-5,5 |
Рисунок 14.3. Зависимость Т,/2 неингаляционных анестетиков от условий введения.
Описание к рис. 14.3. Зависимость Т 1/2 неингаляционных анестетиков от условий введения. Продолжительность действия неингаляционных анестетиков при однократном быстром в/в введении невелика и определяется скоростью перераспределения. Однако при длительном введении Т 1/2 и продолжительность действия препарата зависят от сложного взаимодействия между скоростью его перераспределения, количеством препарата, накопившегося в жировой ткани, и интенсивностью метаболизма. В результате T 1/2 может существенно меняться в зависимости от условий введения (общей дозы препарата и времени введения). Следует отметить, что Т 1/2 некоторых препаратов (например, этомидата, пропофола и кетамина) при длительном введении увеличивается незначительно, тогда как других (например, диазепама и тиопентала) возрастает очень существенно. Reves et al., 1994.
БАЙТИНАЛ
. Порошок лимонно-желтого цвета, горький на вкус. Для клинического применения используется 10% раствор в воде или в физрастворе. Раствор легко разлагается, поэтому для наркоза он должен быть свежеприготовлен. При разведении необходимо тщательно перемешать раствор, набирая его в шприц и выпуская обратно несколько раз.
Байтинал - анестетик очень быстрого и короткого действия. После быстрого введения 4 мл нужно, не вынимая иглы, подождать 30-40 секунд, пока препарат окажет свое действие, и после этого ввести еще 4 мл раствора. Сон наступает обычно через 60-90 секунд после введения 8 мл 10% раствора препарата. Обычно больные засыпают спокойно, без возбуждения- стадии проходят очень быстро и наступает хирургическая стадия наркоза. В III стадии сохранены вялые роговичные? зрачковые рефлексы, имеются плавающие движения глазных яблок. Дальше наркоза зрачки сужаются, исчезают подвижность глазных яблок и глазные рефлексы, наступает умеренное расслабление мускулатуры. Скорость пробуждения зависит от дозы вводимого препарата. Обычно после введения 500-600 мг больные просыпаются через 5-6 минут. При введении больших доз сон продолжается до 8-10 минут. Через 20 минут у больных исчезает наркозная депрессия, они могут самостоятельно двигаться. Пробуждение не сопровождается какими-либо неприятными явлениями. Вторичного сна не наблюдается.
В клинических дозах байтинал не вызывает изменений гемодинамики. Лишь при наступлении 3 стадии иногда незначительно снижается артериальное давление. Не следует применять больше 1 г байтинала. У пожилых и очень ослабленных больных лучше применять 5% раствор.
Преимуществами байтинала перед другими барбитуратами является чрезвычайно быстрое и короткое действие, отсутствие вторичного сна, менее резкое угнетение дыхания и кровообращения. Наиболее рационально использовать байтинал для наркоза в амбулаторной практике и при производстве эндоскопических манипуляций.
ВИАДРИЛ (прессурен, гидроксидон). Относится к стероидным гормонам. Белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде. Молекулярный вес 432. Раствор его имеет pH от 7,8 до 10,2..
Однократная доза действует обычно 15-25 минут, после чего больные быстро просыпаются. Виадрил хорошо расслабляет мускулатуру. Однако для обеспечения интубации и в некоторые другие моменты лучше добавлять миорелаксанты, - их требуется значительно меньше, чем при других анестетиках.
После введения 500-800 мг виадрила наступает легкий наркоз, на фоне которого трудно проводить . Введение 1000-1500 мг вызывает 3 стадию наркоза, которая продолжается несколько больше, до 40-50 минут. Кроме того, после таких доз у больных может быть длительный вторичный сон. Если вводить капельно 0,5-1% раствор виадрила, то сон наступает через 20 минут. Постоянное капельное введение поддерживает поверхностный наркоз. Преимущества виадрила перед препаратами барбитуровой кислоты заключаются в том, что он не оказывает существенного влияния на дыхание, сердечно-сосудистую систему и на другие функции организма. Обладает также значительно большей широтой терапевтического действия, поэтому его можно применять у тяжелобольных с сердечно-сосудистыми нарушениями. Недостатком является то, что виадрил иногда вызывает болевые ощущения по ходу вены, флебиты и тромбофлебиты. Для профилактики этого осложнения нужно перед введением виадрила вливать в вену 0,5% новокаин, а после виадрила в ту же иглу ввести физиологический раствор.
Виадрил можно применять для вводного наркоза. На фоне однократного его введения другие анестетики в течение длительного времени дают более мощный наркотический эффект. Следовательно, виадрил создает и хороший базис-наркоз. На его фоне аакись азота в концентрации 70% создает хорошие условия для операций и достаточной глубины наркоз, при этом почти не требуется добавления миорелаксантов. Если наркоз продолжается более 2 часов, то можно дополнительно ввести 500 мг виадрила. Его можно применять и в качестве основного анестетика, но в этих случаях комбинировать с анальгетиками, миорелаксантами и не вводить большие дозы анестетика.
ГЕКСЕНАЛ . Синонимы: эвипан-натрий, циклобарбитал, гекса- барбитал, метил-гексобитал, нарконат и др. Гексенал - белый порошок горького вкуса. Хорошо растворяется в спирте и в воде. Растворы быстро гидролизуются, поэтому их нужно изготовлять непосредственно перед введением и пользоваться только свежеприготовленными. Разводят в физиологическом растворе или в дважды дистиллированной воде. Ослабленным и истощенным больным, старикам и лицам с сердечно-сосудистыми расстройствами лучше вводить 2-2,5% и даже 1% раствор гексенала. Потеря сознания обычно наступает через 30 секунд после введения 5 мл 5% гексенала- 10-15 мл этого раствора вызывают наркоз через 1-1/2 минуты после начала введения. Анальгетическая фаза наркоза часто не выражена, быстро наступает потеря сознания. Возбуждения не бывает, однако тотчас после потери сознания несколько повышаются глоточные и гортанные рефлексы. Глазные рефлексы очень живые, в этот момент болевые раздражения могут вызвать реакцию. Дыхание учащается, становится аритмичным, а иногда наступает апноэ. В конце этой стадии наступает хорошая релаксация и может западать язык. Переход от первой стадии к хирургической бывает очень кратковременным и длится несколько секунд, а иногда бывает совсем незаметным. В первом плане хирургической стадии наркоза исчезает реакция на , хотя при манипуляциях на прямой кишке и других рефлексогенных зонах эта реакция бывает выражена даже и при более глубоком наркозе. Дыхание в зтой стадии наркоза становится несколько поверхностным и слегка учащается. В 3 стадии угнетается дыхание, исчезают зрачковые и роговичные рефлексы. При углублении наркоза наступает резкое угнетение дыхания. В организме гексенал быстро разрушается печенью и выводится из организма почками, поэтому действие его заканчивается примерно через 15-30 минут после прекращения введения анестетика.
Иногда, особенно у детей, гексенал вводят внутримышечно или per rectum. В этих случаях действие его наступает не столь быстро.
Препараты барбитуровой кислоты в тех концентрациях, которые вызывают хирургическую стадию наркоза, угнетают дыхательный и сосудодвигательный центры, что уже в самом начале наркоза быстро приводит к снижению легочной вентиляции и гиперкапнии, причем накопление С02 не стимулирует дыхательный центр, как это бывает при других анестетиках. Одновременно снижается сердечный выброс, происходит расширение поверхностных вен вследствие падения их тонуса, снижение венозного давления и уменьшение возврата крови к сердцу. У больных с изменениями в миокарде и с коронарными нарушениями все это может привести к очень тяжелым осложнениям, вплоть до остановим сердца. Поэтому показания к внутривенному барбитуровому наркозу, в частности гексеналовому, следует ограничить. Барбитураты надо применять для проведения вводного или кратковременного наркоза продолжительностью до 25-30 минут. За исключением физически очень крепких больных, не следует применять барбитураты в дозе, превышающей 1 г. Угнетение дыхания может наступить даже при введении небольших доз гексенала, поэтому, проводя этот наркоз, нужно иметь под руками все для искусственной легочной вентиляции.
ГЕМИНЕВРИН (ГЕМИТИАМИН). Тиазоловая фракция витамина Вь Бесцветный кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Температура плавления 125°. Для получения сна применяют внутривенное введение 2% раствора. Обычно потеря сознания наступает после введения 50-70 мл этого раствора в течение 40-60 секунд. Для получения глубокого сна и продления эффекта вводят до 100-120 мл, при этом сон длится до 15 минут. Капельным введением анестетика со скоростью 60 капель в минуту можно продлить его действие. Производить операции во время такого сна нельзя, так как у больных сохраняется в значительной степени болевая чувствительность. Однако добавление к гексеналу анальгетиков или очень небольших доз анестетиков, а также местная анестезия дают возможность проводить оперативные вмешательства.
Геминеврин в клинических дозах не оказывает никаких отрицательных влияний на сердечно-сосудистую систему, в больших дозах он несколько угнетает дыхание. Геминеврин не влияет на функцию печени, почек и другие функции организма. Крупным недостатком, ограничивающим его применение, является то, что он иногда вызывает воспаление венозной стенки и тромбозы.
ДЕТРОВЕЛ (G-29 505, R-2041). Относится к группе феноксиацетамидов. Детровел - анестетик очень короткого и быстрого действия. Выпускается в ампулах по 10 мл, в которых содержится 200 мл вещества. Обычно через несколько секунд после быстрого введения 10 мл раствора (3 мг/кг) без какого-либо возбуждения и неприятного чувства наступает потеря сознания и наркоз. Продолжается наркоз после однократной дозы 2-3 минуты. Пробуждение спокойное, без рвоты и тошноты, также очень быстрое. Через 5-7 минут полностью исчезает наркозная депрессия и больные могут самостоятельно идти домой.
Детровел в отличие от препаратов барбитуровой кислоты разрушается не в печени, а гидролизуется очень быстро ферментами в крови. Поэтому он может применяться даже при тяжелых паренхиматозных поражениях печени. Детровел не оказывает ваготонического действия и не требует специальной медикаментозной подготовки. Недостатком является опасность возникновения тромбов в месте инъекций.
Наиболее удобно применять этот препарат в амбулаторной практике.
КЕМИТАЛ (Kemithal-Na). Синонимы: Thiobarbital, thiobarbitoil, Kemithal-Na. Производное тиобарбитуровой кислоты. По химическому строению кемитал близок к гексеналу и тиопенталу, но слабее тиопентала примерно в 2 раза.
Для наркоза применяется 4% раствор. Раствор приготовляется перед операцией, но может быть заготовлен и заранее, так как более стоек, чем растворы гексенала и тиопентала.
ДИПРОФОЛ (авертин, трибромэтанол, ректона л). Трибромэтиловый спирт СВзСН2ОН. Белый кристаллический порошок, растворяющийся в воде, подогретой до 35-40°. Нужно помнить, что при нагревании раствора выше 40° образуется токсичный продукт дибромацетальдегид, вызывающий некроз слизистой оболочки. В настоящее время дипрофол выпускается вместе с амиленгидратом, который предохраняет его от разложения. Дипрофол применяется для прямокишечного наркоза. Он быстро всасывается слизистой оболочкой прямой кишки: примерно через 20 минут всасывается основная его масса, а в течение часа - 90% всего анестетика. Гидролизуется печенью и выводится почками. Клиническое течение наркоза и его влияние на организм зависят от применяемой дозы и общего состояния больного. При введении дипрофола в дозе 0,2 г на 1 кг веса обычно наступает глубокий наркоз, при котором быстро исчезают глазные рефлексы, расслабляется мускулатура, угнетается дыхание и кровообращение. Наиболее опасным осложнением такого наркоза является асфиксия, связанная с угнетением дыхательного центра и расслаблением мышц. Дипрофоловый наркоз - малоуправляемый и опасный, поэтому в настоящее время его не применяют.
Значительно большего внимания заслуживает дипрофоловый базис-наркоз, используемый в качестве компонента комбинированного обезболивания. Для получения базис-наркоза применяют свежеприготовленный 2,5% раствор дипрофола в физиологическом растворе или кипяченой воде. Раствор подогревают до 25-36°, причем сначала нарколан растворяют в 10-15 мл 70° спирта, а затем доливают необходимое количество воды или физиологического раствора. Для получения базис-наркоза количество дипрофола не превышает 0,06-0,09 г на 1 кг веса больного. Обычно через 5-10 минут после введения раствора в прямую кишку появляется сонливость, а затем незаметно наступает сон. Максимальная глубина его отмечается на 30-35-й минуте. Клинически такое состояние напоминает 3 стадию наркоза. У больных сохраняются глазные рефлексы, исчезает движение глазных яблок. Дыхание и кровообращение не изменяются. Больные в этом состоянии реагируют на болевые раздражения. Характерной особенностью для нарколанового базис-наркоза является хорошее расслабление жевательной мускулатуры, поэтому возможно западение нижней челюсти. Электроэнцефалографически эта стадия наркоза характеризуется как межуточная, расположенная между II и III.
На фоне такого базис-наркоза добавление очень небольшого количества анестетиков вызывает хирургическую стадию наркоза. При этом количество эфира уменьшается примерно вдвое, а закись азота достаточно подавать в соотношении с кислородом 3:1. Пробуждение после такого комбинированного наркоза не замедлено, но наблюдается вторичный сон продолжительностью 2-6 часов.
Нарколановый базис-наркоз в качестве компонента комбинированного обезболивания показан прежде всего у больных с лабильной психикой, у детей при различного рода биопсиях, когда больные должны на операционном столе ждать результат исследования, у больных с тиреотоксикозом, а также у страдающих бронхиальной астмой, так как нарколан, расширяя бронхи, предотвращает ларинго- и бронхоспазм.
ПАРАЛЬДЕГИД . Синоним: парацетальдегид. Относится к группе альдегидов. Бесцветная прозрачная жидкость с неприятным вкусом и запахом, хорошо растворимая в воде. Удельный вес 1. Температура кипения 120-123°. Легко воспламеняется. На свету под влиянием воздуха разлагается с образованием уксусной кислоты. Паральдегид нужно хранить в темном месте, в хорошо закупоренных флаконах. Из-за неприятного запаха его чаще всего применяют per rectum.
Обычно в клизме вводят 3 мл паральдегида в 10 мл обволакивающих средств и 30 мл дистиллированной воды. Внутрь применяют в таких же дозах с молоком, вареньем или водой. Спокойный сон наступает через 10 минут и продолжается 7-10 часов. При увеличении дозы сон удлиняется, но углубления его или каких-либо токсических аффектов не наблюдается. Иногда перед засыпанием бывает легкое возбуждение. Это может быть связано с раздражением легких, так как часть анестетика выделяется ими. Другая часть гидролизуется печенью. Недостатком паральдегида является неприятный запах после его применения, который больные ощущают в течение нескольких часов.
Применение показано для усшжоения возбужденных больных, в психиатрической практике.
ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ (Thiopental-sodium). Синонимы: пентотал-натрий, трепаная, нездонал. Порошок слегка зеленоватого цвета, растворяется в воде. Водный раствор имеет сильно щелочную реакцию, pH 10,5. Поэтому такие препараты, как дитилин, пентамин арфонад, аминазин, дипразин, в смеси с раствором тиопентала выпадают в осадок. Раствор необходимо приготавливать непосредственно перед введением, так как на воздухе он быстро гидролизуется. Действует аналогично гексеналу, но мощнее его примерно на 30%. Действие начинается и заканчивается быстрее, чем действие гексенала. Кроме того, тиопентал-натрий дает более сильный ваготонический эффект, чем гексенал. При его введении имеется большая опасность возникновения саливации, кашля, ларингоспазма. Клиническая картина наркоза такая же, как у гексенала. Чаще всего применяется внутривенное введение препарата. При этом обычно используется 2% раствор, а для детей - 1%. Для вводного наркоза бывает достаточно 400-600 мг. Больше 1 г для одного наркоза применять не следует. Может вводиться, например, детям per rectum в виде.5% раствора и в свечах. Оказывает примерно такое же влияние на сердечно-сосудистую систему, как и гексенал. При гипотонии нужно вводить 1% раствор очень медленно.
Наилучшими антагонистами тиопентал-натрия и других барбитуратов являются бемегрид и агипнон.
УРЕТАН . Применяется изредка как успокаивающее средство. Широкое распространение получил для наркотизирования лабораторных животных. С этой целью вводится внутривенно, внутримышечно в дозе 1 г на кг веса. Применяются 10-20% растворы.
ХЛОРАЛГИДРАТ . Относится к альдегидам. Представляет собой прозрачные кристаллы, имеющие горький запах. Оказывает анальгезирующее, успокаивающее и снотворное действие. Наркотический эффект вызывают лишь токсические дозы. Наиболее удобно вводить через прямую кишку. С этой целью смешивают 0,5-1 г хлоралгидрата, 25 мл Mucilaginis amili и 45 мл дистиллированной воды. Обычно через 10 минут после введения такого раствора в прямую кишку наступает сон, который продолжается 5-6 часов. Иногда во время такого сна наблюдается некоторое снижение давления. Применяется также внутрь по 0,2г как успокаивающее средство и по 0,5 г в качестве снотворного. Внутрь назначается при психическом возбуждении, эклампсии, столбняке, у детей при спазмофилии. При приеме внутрь хлоралгидрат смешивают с обволакивающими веществами.
Повторные приемы и введение хлоралгидрата могут привести к привыканию (хлораломании).
Обычно токсическая доза хлоралгидрата в 10 раз больше тех, которые применяются для снотворного эффекта, однако отравления могут произойти и от меньших доз. При этом наблюдается рвота, расстройство дыхания и падение артериального давления.
