Удаление лимфоузлов на шее методом крайля. Реабилитация после операции. Действия после операции
При определении показаний к операциям на путях регионарного лимфооттока прежде всего надо исходить из состояния регионарных лимфоузлов. Учитывается локализация первичной опухоли, ее распространенность (Т), гистологическая принадлежность.
Условия выполнения радикальной лимфаденэктомии:
излеченность первичного очага;
техническая возможность удаления лимфатических узлов.
При наличии отдаленных метастазов регионарные лимфаденэктомии не обеспечивают излечения и поэтому бессмысленны.
ТИПЫ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЙ
Операция Ванаха .
Показания:
рак нижней губы Iстадии (Т1);
подозрение на метастаз в подбородочной области;
необходимость выполнения расширенной биопсии лимфоузлов подбородочной или подчелюстной областей.
Границы операционного поля:
нижняя – уровень подъязычной кости;
латеральные – задние брюшки двубрюшных мышц (как правило операция выполняется одномоментно с двух сторон).
Объем удаляемых тканей:
обе подчелюстные слюнные железы;
клетчатка;
лимфатические узлы обеих подчелюстных и подбородочной областей.
Верхняя шейная эксцизия (ВШЭ).
Показания:
рак нижней губы, кожи лица (Т2-3), передних отделов полости рта, щеки,
саркома нижней челюсти.
Границы операционного поля:
верхняя – нижний край нижней челюсти с соответствующей стороны;
нижняя – уровень верхнего края щитовидного хряща;
медиальная - средняя линия шеи;
латеральная – передний край кивательной мышцы.
Операция часто выполняется одномоментно с обеих сторон.
Объем удаляемых тканей:
клетчатка, фасции, лимфоузлы в вышеуказанных границах;
содержимое подчелюстных и подбородочного треугольников.
В отличие от операции Ванаха при ВШЭ удается убрать бифуркационные лимфоузлы, в которые очень часто метастазируют злокачественные опухоли челюстно-лицевой области.
Фасциально-футлярная эксцизия (ФФЭ).
Показания:
профилактическое иссечение лимфоузлов при злокачественных опухолях дистальных отделов полости рта (высока частота обнаружения субклинических метастазов);
наличие нескольких небольших или одиночных подвижных метастазов.
Границы операционного поля:
верхняя – нижний край нижней челюсти;
нижняя – верхний край ключицы;
медиальная – средняя линия шеи;
латеральная – передний край трапециевидной мышцы.
Операция может быть выполнена как с одной, так и одномоментно с обеих сторон шеи (это ее достоинство по сравнению с операцией Крайля).
Объем удаляемых тканей: в блоке удаляют клетчатку, лимфатические узлы, подчелюстные слюнные железы, фасции в указанных границах.
Операция Крайля
Показания:
множественные метастазы в глубокие лимфоузлы шеи;
наличие ограниченно подвижных метастазов, спаянных с кивательной мышцей, стенкой яремной вены, стенками фасциальных футляров.
Границы операционного поля: те же, что и при ФФЭ
Объем удаляемых тканей: тот же, что и при ФФЭ + кивательная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв.
Следует иметь в виду, что, если есть показания к двусторонней операции Крайля, то одномоментное выполнение ее с обеих сторон недопустимо (в отличие от ФФЭ). Это связано с тем, что одномоментная двусторонняя резекция внутренних яремных вен приводит к смерти от отека мозга. Необходим временной интервал в 3-4 недели для включения коллатерального венозного кровотока.
Общие правила выполнения регионарных лимфаденэктомий:
при всех 4-х типах лимфаденэктомий в блок удаляемых тканей включают подкожную мышцу шеи для удаления поверхностных лимфоузлов;
при ВШЭ, ФФЭ, операции Крайля в блок удаляемых тканей включают нижний полюс околоушной слюнной железы для облегчения доступа к верхней группе глубоких шейных лимфоузлов;
выполнение всех типов лимфаденэктомий предусматривает удаление необходимых тканей в едином блоке (блоковый принцип), а не вылущивание отдельных метастатических лимфоузлов, во избежание нарушения абластики;
удаление блока тканей должно выполняться в границах соответствующих фасциальных футляров, что также является одним из принципов абластики;
выделение блока тканей всегда идет снизу вверх (от нижней границы фасциального футляра к верхней). Причина в том, что обычно первыми поражаются метастазами ближайшие к первичной опухоли лимфоузлы. Данный принцип позволяет в какой-то степени уменьшить опасность обсеменения раны на шее опухолевыми клетками;
если планируется одномоментная операция на первичном опухолевом очаге и путях регионарного лимфооттока, то по аналогичной причине оперативное вмешательство начинается с лимфаденэктомии. Лишь на заключительном этапе операции в блок тканей включается первичная опухоль;
во избежание имплантационного метастазирования во время операции необходимо тщательно лигировать сосуды, ибо клетки опухоли, которые могут находиться в их просвете, попадают в рану и служат источником опухолевого роста;
все лимфаденэктомии выполняются под эндотрахеальным наркозом.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
НА ПУТЯХ РЕГИОНАРНОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ
Все осложнения делятся на 2 группы:
Осложнения, возникающие во время операции.
Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде.
В каждой группе выделяют осложнения общего и местного характера.
Осложнения 1-ой группы:
повреждение нервных стволов, чаще краевой ветви лицевого нерва, а также подъязычного, язычного, блуждающего нервов. В результате возникают осиплость голоса, тахикардия. Повреждение диафрагмального нерва приводит к параличу соответствующей половины диафрагмы и, как следствие этого – возникновению пневмонии;
повреждение грудного лимфатического протока при выполнении лимфаденэктомии слева. Это чревато длительной лимфореей, присоединением вторичного воспаления к течению раневого процесса, т.к. истекающая в рану лимфа инфицирована. Для профилактики этого осложнения рекомендуется во время лимфаденэктомии прошивать не только кровеносные сосуды, но и остающиеся в ране участки жировой клетчатки, в которой находятся лимфатические сосуды;
эмфизема средостения с последующим развитием пневмоторакса;
воздушная эмболия при повреждении крупных вен. Во избежание этого необходимо пересекать венозные стволы между двумя зажимами и затем тщательно их лигировать;
массивное кровотечение. Наиболее опасно кровотечение из внутренней и общей сонных артерий. Профилактика – наложение провизорной лигатуры. Для восполнения кровопотери во время операции необходимо переливание одногруппной крови (250-500 мл).
Осложнения 2-ой группы:
расстройство дыхания (ларингоспазм, отек гортани);
пневмония (аспирационная);
вторичное кровотечение в результате ненадежного лигитирования сосудов во время операции, недостаточного гемостаза, расплавление стенки сосуда или тромба на почве раневой инфекции.
Выделение клетчатки следует начать несколько ниже бифуркации общей сонной артерии, выделяя ее особенно тщательно от внутренней яремной вены. Клетчатку отсепаровывают преимущественно тупо в направлении кверху и к средней линии до верхнего края заднего брюшка двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы.
При этом следует помнить, что позади этих мышц располагается дуга подъязычного нерва. При попадании в ложе поднижнечелюстной слюнной железы выделение клетчатки производят, как было описано выше.
Футлярное удаление лимфатического аппарата боковых отделов шеи
Операция удаления лимфатического аппарата боковых отделов шеи была описана в 1906 г. G. Grile
и в последующем существенно усовершенствована. Производят ее при метастазах злокачественных опухолей челюстно-лицевой области в поверхностные и глубокие лимфоузлы шеи.
Операция заключается в удалении единым блоком всех поверхностных и глубоких лимфоузлов на данной половине шеи вместе с окружающей их клетчаткой и грудино-ключично-сосцевидной мышцей, внутренней яремной веной и поднижнечелюстной слюнной железой. При этом неизбежно повреждаются n.accesorius, n.auricularis magnus, n.occipitalis minor, иногда подъязычный нерв. Трапециевидная мышца в последующем перестает функционировать.
Операцию производят под эндотрахеальным наркозом. Больного укладывают на стол с запрокинутой и повернутой в противоположную сторону головой.
Последовательность отдельных этапов операции непостоянна, поэтому изложить можно лишь ее план. При проведении операции должны строго соблюдаться принципы абластичности. Кожные разрезы делают по-разному; приведем лишь 2 вида из них, наиболее часто употребляемые.
В первом случае делают 2 разреза. Один разрез проводят от сосцевидного отростка до уровня подбородка на расстоянии 1,5 - 2 см ниже угла и края нижней челюсти; другой (вертикальный) - от середины первого разреза вниз до ключицы. Кожные лоскуты без подкожной мышцы широко отсепаровывают в стороны от края нижней челюсти и нижнего полюса околоушной слюнной железы до ключицы и от средней линии до края трапециевидной мышцы.
«Клиническая оперативная
челюстно-лицевая хирургия», Н.М. Александров
Смотрите также:
В организме человека по ходу прохождения располагаются узлы, которые представляют собой настоящие фильтры, где происходит фильтрация и обезвреживание чужеродных веществ. Если происходит увеличение а это можно обнаружить прощупыванием или другими видами исследований, то можно утверждать, что имеет место воспалительный процесс. Терапия своевременная приводит к нормализации их размеров, но бывают ситуации, когда требуется удаление шейных лимфоузлов. Рассмотрим, в каких случаях это требуется и каковы последствия.
Операция Крайля
Данное оперативное вмешательство - это основной способ удаления лимфатических узлов, расположенных на шее. Методика была разработана уже давно, но до сих пор используется в хирургии. Основная задача, которую преследует операция Крайля, - это избавление от лимфоузлов, пораженных раковыми клетками.
Дело в том, что химиотерапия и облучение не способны ликвидировать метастазы, поражающие лимфатические узлы, поэтому без оперативного вмешательства не обойтись. Лимфоузлы под челюстью удаляются, если появляется новообразование языка или этой области. Иногда необходимо удаление с обеих сторон.
Расположение лимфоузлов
Уже было сказано, что увеличение свидетельствует о наличии в организме воспалительного процесса. В зависимости от того, где лимфоузлы на шее воспалились, можно сделать заключение о начале развития той или иной патологии. Конечно, сделать это под силу только специалисту.
Обычный человек должен знать, что лимфатическая система играет большую роль в защите организма от чужеродных агентов. Лимфоузлы являются своеобразными фильтрами, которые не позволяют проникать далее в организм патогенным бактериям и вирусам. Лимфоузлы под челюстью или в другом месте шеи могут уничтожить переродившиеся онкологические клетки, которые представляют опасность для человека.
Расположены во многих местах организма, но их можно разделить на несколько групп:
- Расположенные по передней стенке шеи и задней.
- Ушные.
- Затылочные.
- Подбородочные и подчелюстные.
Если организм здоров, то прощупать узлы довольно сложно, потому что это маленькие образования. Они слегка подвижны, но при надавливании не доставляют дискомфорта. Воспаление подчелюстных лимфоузлов может свидетельствовать о развивающейся ангине, а может стать свидетельством более серьезных патологий. Определить это сможет только специалист.
Причины воспаления лимфатических узлов
Начать проявлять себя лимфатические узлы могут при разных обстоятельствах, чаще всего причиной их увеличения является:
- Проникновение инфекционного агента в организм.
- Хронический алкоголизм.
- Травмы дыхательной системы или поражения в области ротовой полости.
- Снижение иммунитета.
- Длительное нахождение на холоде.
- Нехватка витаминов.
- Аллергическая реакция.
- Частые стрессовые ситуации.
- Депрессия.
- Наличие СПИДа или ВИЧ.
- Развитие опухолевого процесса.
Таким образом, воспаление подчелюстных лимфоузлов может произойти по многим причинам, поэтому ставить диагноз - это прерогатива специалиста.
Основания для проведения операции Крайля
Медики выделяют ряд показаний для проведения такого оперативного вмешательства:
- Сильное поражение лимфатических узлов на шее.
- Операция Крайля показана также, если увеличились некоторые подчелюстные узлы, шейные не затронуты, но есть подозрение, что они также страдают.
- После осмотра раздвоения сонных артерий.
Необходимо отметить, что решение о проведении операции принимает только врач, учитывая, что подобное оперативное вмешательство довольно сложное по технике проведения и оказывает сильное влияние на здоровье пациента.
Именно поэтому в некоторых случаях доктор не рекомендует ее проводить, потому что вред будет больше, чем ожидаемая польза.
Противопоказания к проведению операции
В каких случаях проводят операцию Крайля, рассмотрели, но есть ситуации, когда лучше не применять такое оперативное вмешательство:
- Если метастазы находятся в одном месте и больше не распространяются.
- Если организм пациента сильно истощен, то есть имеет место кахексия.
- Немолодой возраст может стать препятствием для проведения такой операции. Тяжелое оперативное вмешательство может спровоцировать серьезные осложнения, которые могут быть не под силу пожилому организму.
Подготовка пациента к операции
Естественно, что операция проводится под общей анестезией. Для удобной работы хирурга пациента укладывают на спину, под шею подкладывается валик.
Голова поворачивается насколько возможно в сторону, противоположную оперативному вмешательству, чтобы создать для врача наилучший обзор места, где лимфоузлы на шее. Руки необходимо зафиксировать в положении под прямым углом к телу. После проведения всех подготовительных мероприятий хирург приступает к операции.
Операция Крайля: описание
Оперативное вмешательство осуществляется поэтапно. Это объясняется тем, что удаление лимфатических узлов приводит к нарушению работы яремных вен, поэтому удаление одновременно с обеих сторон нарушит мозговое кровообращение.
На первом этапе лимфоузлы удаляются с той стороны, где они наиболее повреждены. Для разреза используют скальпель, который при каждом следующем рассечении меняют. Одновременно с рассечением кожи необходимо проводить гемостаз. Для его осуществления медсестра подает зажимы одному из ассистентов, в то время как второй аккуратно и тщательно осушает операционное поле.
После проведения первого этапа операции делается перерыв на две-три недели, а потом проводится удаление лимфоузлов с другой стороны.
Осложнения операции
Любая операция - это грубое и кардинальное вмешательство в работу организма, поэтому возможны нежелательные последствия. Любой хирург должен настраивать себя на положительных исход, но все может быть непредсказуемо. Если проводится операция Крайля, осложнения бывают, и их можно разделить на две группы:
- Осложнения, появившиеся непосредственно в процессе операции.
- Отсроченные осложнения, которые проявляются уже в послеоперационный период.
В каждой группе можно выделить осложнения местного и общего характера.
К проблемам, возникшим во время оперативного вмешательства, можно отнести:
- Повреждение нервных стволов. Это может впоследствии привести к осиплости голоса, развитию тахикардии, пневмонии.
- Вследствие эмфиземы может развиться пневмоторакс.
- Если повреждаются крупные сосуды, то возникает эмболия воздухом.
- Обильное кровотечение, может даже потребоваться переливание крови.
- Некоторые другие трудности во время проведения операции, которые невозможно предсказать заранее.
Надо отметить, что все эти осложнения грамотный хирург преодолеет, своевременно проведя профилактику или изменив технику проведения операции.
Последствия оперативного вмешательства
К последствиям после операции относятся:
- Проблемы с дыханием, которые чаще всего развиваются из-за отека гортани.
- Она может развиваться по причине скопления в легких инородных веществ, например рвотных масс.
- Кровотечение, в этом случае чаще всего виноват врач, который не совсем тщательно прошил ткани.
- Отек лица.
- Синюшность кожных покровов, особенно в области рта.
- Другие последствия, при появлении которых необходимо обратиться к врачу.
Действия после операции
Провести оперативное вмешательство - это еще половина дела, важно, чтобы пациент хорошо перенес послеоперационный период, а он довольно сложный, если осуществлялась операция Крайля.
Больной из операционного отделения обязательно переводится в реанимацию, где за ним осуществляется постоянное наблюдение. В этот период очень важно предпринять все меры, чтобы не допустить развития послеоперационных осложнений.
Пациенту врач обязательно прописывает следующие группы препаратов, чтобы ускорить процесс восстановления организма после такого грубого вмешательства:
- Анальгетики, чтобы уменьшить боль.
- Успокоительные лекарства для снятия нервного возбуждения и тревожности.
- Обязательно прием антибактериальных средств, чтобы предотвратить бактериальную инфекцию.
- Не помешают инъекции глюкозы для поддержания организма.
- Организм быстрее справиться с последствия операции, если принимать общеукрепляющие препараты.
После окончания операции и перевода в реанимационное отделение в первую очередь проводят противошоковую терапию. Пациента помещают в постель, которую предварительно подогревают до комнатной температуры, в качестве дополнения могут использоваться грелки, которые прикладывают к рукам и ногам.
После операции по удалению лимфатических узлов на фоне онкологии обязательно проведение рентгенотерапии.
Медицинский персонал должен своевременно обрабатывать рану после операции антисептическими растворами, чтобы не допустить развития воспалительного процесса и скопления гноя. Повязку необходимо менять несколько раз в сутки.
После операции обязательно проведение также следующих мероприятий:
- Делать все возможное, чтобы не допустить расстройства мозгового кровообращения.
- Производить шинирование.
- Предпринять все меры, чтобы не допустить отек гортани.
- Если во время операции пациент потерял много крови, то понадобится переливание.
- После операции больному назначается специальное диетическое питание.
- Врач обычно рекомендует пациенту заниматься дыхательной гимнастикой, этому следует уделять хотя бы по 5 минут три раза в день.
Надо также отметить, что больной в кровати должен находиться в положении полусидя. Так улучшается процесс вентиляции легких. Для улучшения дыхания показана дополнительная подача кислорода через носовую трубку.
После того как состояние пациента стабилизируется, его переводят в обычную палату, где он еще находится под наблюдением врача несколько дней. Только когда состояние больного не будет вызывать у врачей опасений, его выписывают домой, но курс терапии может быть продолжен, как правило, лечащий доктор дает важные рекомендации по соблюдению режима труда и отдыха, по питанию, дозированности физических нагрузок, которые первое время вообще исключаются. Не исключено, что врач пропишет некоторые лекарственные препараты, которые необходимо принимать.
Заключение
Надо в заключение сказать, что операция Крайля отзывы имеет самые разные. Это и понятно, организм у каждого индивидуален и по-своему реагирует на кардинальные вмешательства в его работу. Вот и получается, есть пациенты, которые быстро восстанавливаются после удаления лимфатических узлов. Но есть и такая группа, которая приходит в себя очень долго. Им требуется гораздо больше времени для восстановления. Даже после выписки они во многом вынуждены себя ограничивать, строго придерживаться всех рекомендаций доктора.
Надо также сказать, что многие пациенты, перенесшие операцию, подтверждают, что и после окончания стационарного лечения необходимо принимать лекарственные препараты, прописанные врачом, соблюдать режим, правильно питаться. Конечно, данная операция - это грубое вмешательство, но и после него есть возможность восстановиться и вести привычный образ жизни.
Операция Крайля (лимфаденэктомия)- остается основным способом удаления лимфоузлов, расположенных в шейной области. Этот метод был разработан много лет назад, но по-прежнему используется в хирургической практике. Основная задача, которую удается решить при проведении данной операции – устранение лимфатических узлов, зараженных раком. При этом удаляются также пути лимфооттока и клетчатка в районе нервно-сосудистого пучка. Метастазы злокачественной опухоли, поражающие лимфатические узлы онкобольных, не удается ликвидировать посредством ионизирующего облучения или химиотерапии. Их приходится удалять вместе с лимфоузлом, чтобы не допустить дальнейшего распространения.
При языковых злокачественных новообразованиях необходимо удалить подчелюстные лимфоузлы и слюнные железы. В некоторых случаях пациенту предписывается удаление право- и левостороннего лимфатического аппарата, расположенного в надподъязычной области. Целесообразность проведения данной операции определяется состоянием лимфатических желез. Конкретный показатель – степень их активности.
Если у пациента лимфатические железы срослись, никакой динамики в них не наблюдается, то лимфаденэктомия (т.е. операция) не улучшит состояние пациента, поэтому от ее проведения лучше отказаться.
Основные показания для проведения операции Крайля
Удаление лимфатических узлов по методике Крайля необходимо по разным причинам. Среди основных медицинских показаний следует назвать:
- значительное поражение шейных лимфоузлов;
- увеличенный подчелюстной лимфатический узел, создающий угрозу заражения шейных лимфоузлов;
- показания осмотра раздвоения сонных артерий.
Противопоказания к операции
Подобная операция – хирургическое вмешательство повышенной сложности, оказывающее заметное влияние на состояние здоровья больного.
Поэтому в некоторых случаях шейная лимфаденэктомия бывает нежелательна. Решение принимает лечащий врач после изучения анамнеза больного.
Среди основных противопоказаний к проведению операции Крайля следует назвать:
- низкий уровень активности метастаз или их полная неподвижность;
- крайняя степень истощенности организма больного – кахексия;
- пожилой или старческий возраст.
Опасные последствия операции
Самое опасное и наиболее распространенное последствие операции Крайля – паралич плечевого пояса. Добавочный нерв во время операции обязательно иссекается. Это вызывает паралич трапециевидной мышцы. При этом плечо заметно опускается. Плечевой пояс теряет подвижность.
Особенная опасность развития этого недуга представляется для больных пожилого и/или старческого возраста, когда силы организма уже недостаточны для восстановления. О некоторых осложнениях становится известно уже при проведении операции. Среди интраоперационных осложнений следует назвать:
После операции по удалению лимфатических узлов возможны следующие осложнения:
- отек гортани и другие повреждения дыхательной системы;
- воспаление легких аспирационного типа, развивающееся при скапливании в полости легких инородных веществ, например, рвотной массы;
- сильная отечность и синюшность (цианоз) в области лица;
- постоперационное кровотечение при неправильном наложении швов.
Порядок проведения операции
Во время операции пациент лежит на спине. Руки разведены в стороны под углом 90° и обездвижены. Шея приподнята специальным валиком. Голова повернута набок так, чтобы врач мог видеть удаляемый лимфоузел под необходимым углом обзора.
Анестезия осуществляется общая, эндотрахеальная или регионарная. После проведения очередных рассечений пациенту вводятся анестетики подкожным или внутрикожным методом.
Проведение операции по Крайлю осуществляется поэтапно. Вначале удаляются лимфоузлы с одной стороны, а потом с другой. После 1-го удаления необходим перерыв в 15-20 дней.
Поэтапное выполнение операции Крайля обусловлено тем, что удаление лимфоузлов провоцирует сбой функционирования яремных внутренних вен. Единовременное снижение проходимости обоих указанных сосудов вызывает ухудшение внутримозгового кровообращения.
Последовательность удаления определяется состоянием лимфоузлов. В первую очередь оперируется сторона, сильнее пораженная заболеванием.
Первоначальное и последующие рассечения тканей производятся брюшистым скальпелем. Инструмент меняют сразу после использования.
Во время препарирования кожных покровов производится остановка кровотечения из рассеченных сосудов. Для этого применяются хирургические зажимы. Операционное поле осушается стерильными зонд-тампонами – тупферами. Их периодически меняют по мере намокания.
Реабилитация после операции
После завершения операции и наложения швов больной помещается в реанимационное отделение под постоянный контроль специалистов. Постоперационный период многие больные переносят с большим трудом. Ведь операция по Крайлю – очень тяжелый способ хирургического вмешательства.
В этот период проводят профилактические меры для предотвращения опасных последствий. Больному прописываются препараты, способствующие скорейшему восстановлению организма:
- анальгетики;
- успокаивающие;
- антибиотики;
- инъекции глюкозы;
- общеукрепляющие.
Противошоковая терапия очень важна во время реабилитационного периода. После завершения операции больного кладут в постель, специально подогретую до комфортной температуры. Дополнительная мера при этом – грелки, приложенные к конечностям. Обязательно проводится курс рентгенотерапии.
Чтобы не допустить развития воспалительного процесса и скапливания гноя в области операционной раны, ее обрабатывают антисептическими и другими необходимыми средствами. Защитная повязка меняется по несколько раз в течение суток.
Больному бывает предписан:
- постельный режим;
- наложение постоперационной шины;
- диетическое питание;
- спокойная обстановка.
Для улучшения дыхания дополнительный кислород подается в сжиженном состоянии через носовую трубку. Курс дыхательной гимнастики с индивидуально подобранными упражнениями рекомендуется выполнять не менее 3-х раз в день в течение 5-7 минут.
Эффективная вентиляция легких обеспечивается при помощи приподнятого изголовья кровати. Пациент постоянно находится в полулежачем положении. После того как состояние больного стабилизируется, его выписывают домой. Предварительно пациент получает все необходимые рекомендации от лечащего врача.
Границы иссекаемых тканей при операции
Крайла.
вого треугольника шеи создают надключичный пояс лимфатических узлов (см. рис. 61), являющийся вторым барьером для опухолей многих органов головы и шеи.
Хирургическое лечение метастазов требует четких представлений об особенностях метастазирования той или иной опухоли, лимфообращения и фас-циального строения шеи. В начале развития метастатическая опухоль оказывается внутри одного фасциального футляра и может быть удалена вместе с ним наиболее абластично. Футлярность дает возможность использовать методику операции, при которой препарат
выделяется за пределами анатомического футляра, содержащего опухоль. При прорастании опухоли в стенку футляра оперативное вмешательство должно быть расширено. В хирургическом лечении метастазов могут быть использованы несколько вариантов операций.
1. Операция Крайла, описанная G. Crile в 1906 г., широко применяется. Она основана на принципе одномоментного иссечения шейной клетчатки в границах: средняя линия шеи, ключица, передний край трапециевидной мышцы, нижний полюс околоушной слюнной железы, нижний край нижней челюсти (рис. 62). В блок удаляемых тка-
Разрезы кожи при фасциально-футлярном
Иссечении шейной клетчатки.
Поперечный разрез на 2 см ниже нижнего края нижней челюсти от наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы до подбородочной области. Вертикальный разрез: от угла нижней челюсти к наружной ножке грудиноключично-сосцевидной мышцы
(aj. После мобилизации кожных лоскутов образуется операционное поле, покрытое подкожной мышцей шеи, в следующих границах: задний край грудиноключично -сосцевидной мышцы, средняя линия шеи, ключица, нижний край нижней челюсти (б) (красной линией показаны разрезы фасций). Перед рассечением фасций пересекают и перевязывают кетгутом наружную яремную вену (в).
Рассекают подкожную мышцу, вторую
И третью фасции шеи над
Грудиноключично-сосцевидной мышцей
От сосцевидного отростка до ключицы.
Подкожную мышцу выделяют
Из фасциалыюго ложа и максимально
Отодвигают.
очень тяжело, возможны серьезные осложнения. Учитывая это, некоторые хирурги во время проведения операции отступают от классической методики и выполняют тот или другой вариант, называя его операцией типа Крайла (обычно это отступление заключается в сохранении внутренней яремной вены или грудиноключично-сосцевидной мышцы). При этом иногда нарушаются основные принципы абластичности. Сам G. Crile никаких вариантов и типов операции не описывал и не предлагал.
По нашим данным, операция Крайла показана при множественных метас-
тазах в глубоких лимфатических узлах шеи или при метастазах, спаянных с внутренней яремной веной, грудиноключично-сосцевидной мышцей или со стенками фасциальных футляров.
Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. Выполняется в основном при метастазах в лимфатических узлах шеи. Показанием к ней являются профилактическое иссечение лимфатических узлов и шейной клетчатки при подозрении на метастазы, наличие одиночных или нескольких небольших подвижных метастатических узлов. При иссечении шей-
По средней линии шеи рассекают поверхностную, вторую и третью фасции шеи. Фасции сдвигают и обнажают грудино-подъязычную мышцу.
ной клетчатки не удаляют внутреннюю яремную вену, грудиноключично-сосце-видную мышцу и добавочный нерв. Такое оперативное вмешательство, названное нами фасциально-футлярным иссечением шейной клетчатки, при указанных состояниях совершенно не уступает по радикализму операции Крайла. Техника операции фасциально-фут-лярного иссечения шейной клетчатки показана на рис. 67-74. Удаляют фас-циальные футляры определенных областей шеи в границах анатомических зон, включающих лимфатические сосуды и узлы. Операция при показаниях может
быть проведена под местным обезболиванием. В большинстве случаев мы производим ее под интратрахеальным наркозом. Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки не вызывает тех серьезных нарушений и деформаций которые свойственны операции Крайла. Она может быть произведена одномоментно с двух сторон.
Выполняя фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки, необходимо соблюдать несколько условий 1. При мобилизации кожных лоскутоЕ нужно стремиться, чтобы наружной стенкой удаляемого препарата былг
Максимально оттягивают
Выделяют добавочный нерв,
Лимфатическим узлам.
Данным).
Метастазирование в регионарные лимфатические узлы: 1 - подчелюстные (52 %); 2 - подбородочные (8 %);
3 - подчелюстные, подбородочные (15 %);
4 - околоушные (3 %); 5 - глубокие
яремные (22 %). Двустороннее
метастазирование в 16 % случаев.
хорошо разработана Н. А. Тищенко. На рис. 93 показана зона тканей, которую мы обычно удаляем при типичной операции Банаха (только при раке нижней губы I стадии).
Лечение рака губы II стадии в большинстве случаев проводят лучевыми методами. При локализации очага ближе к углу рта показана глубокая, ближе к середине - близкофокусная рентгенотерапия. При отсутствии аппарата для близкофокусной рентгенотерапии можно использовать близкофокусные гамма-терапевтические установки. Через 2-3 нед после окончания лучевого лечения первичного очага производят верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки: удаляют клетчатку подбородочной и подчелюстных областей и одновременно иссекают глубокие шейные узлы в области развилки общей
сонной артерии и лимфатических узлов нижнего полюса околоушной слюнной железы. Такую операцию следует проводить очень тщательно. К ней можно приступать после излечения первичной опухоли.
При раке губы III стадии лечение первичной опухоли проводят сочетанным лучевым методом. При этом обычно используют облучение на гамма-терапевтических установках, заряженных радионуклидом кобальта(бОСо). При отсутствии указанного аппарата можно применить близкофокусную рентгенотерапию (генерирование напряжения трубки 70-120 кВ) в сочетании с контактным облучением остатка опухоли. Если размер опухоли сильно уменьшился, но опухоль не подверглась полной регрессии, то показано внедрение в ложе опухоли радиоактивных препаратов.
Остатки неизлеченной опухоли удаляют путем квадратной резекции губы. Однако очень часто трудно установить сроки иссечения остатков неизлеченной опухоли после окончания облучения. Обычно эти сроки составляют 3-6 нед, но иногда реакция тканей губы не позволяет даже по прошествии 1,5 мес определить срок оперативного вмешательства. Вопрос о сроках операции должен решаться в процессе динамического наблюдения, когда полностью реализован лучевой эффект в тканях: стихли реактивные явления и закончилась регрессия опухоли.
Второй этап лечения - удаление шейной клетчатки - осуществляется после полной регрессии первичной опухоли. Если до лучевого лечения имелся рак III стадии, то следует произвести фас-циально-футлярное иссечение шейной клетчатки с обеих сторон одномоментно при центральном расположении первичной опухоли. У пожилых и ослабленных больных эту операцию можно сделать сначала с одной стороны, а через 2-3 нед - с другой. При наличии в регионарных лимфатических узлах ограниченно смещаемых метастазов операции предшествует дистанционная гамма-терапия, которая должна осуществляться параллельно с лучевой терапией первичной опухоли. Дистанционное гамма-облучение на область метастазов способствует уменьшению метастатических узлов и развитию в них дистрофических изменений (суммарная очаговая доза 30-40 Гр). При множественном метастатическом поражении или спаянии метастазов с внутренней яремной веной показано иссечение шейной клетчатки по Крайлу.
Исключительно сложно лечить мес-тнораспространенную форму рака губы (IV стадия). В отдельных случаях в сочетании с противовоспалительным лечением может быть проведена близко-фокусная гамма-терапия. Некоторые радиологи в таких случаях предлагают перед облучением перевязывать наружные сонные артерии, что якобы повышает эффект лучевого воздействия. После облучения при показаниях иногда может быть осуществлена широкая электроэксцизия опухоли с резекцией
нижней челюсти. В последующем производят пластические операции для восстановления губы, подбородка, щеки. Проведение и правильная оценка лучевого лечения местнораспространенных форм рака губы, широкие оперативные вмешательства и последующие восстановительные операции - все эти сложные волосы могут решаться только при совместной работе нескольких высококвалифицированных специалистов.
Использование регионарной и системной химиотерапии показало (по данным нашей клиники), что современные противоопухолевые препараты при раке губы малоэффективны, не имеют самостоятельного значения и не получили широкого практического применения. Лишь метотрексат и блеомицин в отдельных случаях оказались полезными при лечении преимущественно первичного очага рака губы. Метастазы в регионарных лимфатических узлах малочувствительны к метотрексату и бле-омицину, однако крайне редко они подвергаются частичной регрессии. По данным литературы, сочетание метотрекса-та с лучевой терапией позволяет улучшить результаты лечения. В последние годы изучается действие препаратов сочетания платины и 5-фторурацила.
При рецидиве рака губы лечение зависит от размеров опухоли, формы роста и состояния окружающих опухоль здоровых тканей. При небольших опухолях после лучевой терапии производят электроэксцизию губы в пределах здоровых тканей с последующей пластикой местными тканями. При больших дефектах используют различные методики восстановления губы (рис. 94). При больших опухолях и отсутствии опухолевых изменений кожи может быть проведена дистанционная гамма-терапия. Рецидив рака губы можно лечить также методом внутритканевой бета-гамма-терапии полых нитей (метод разработан А. С. Павловым). Лечить рецидивы (вторичные метастазы) чрезвычайно трудно. Такие метастазы резистентны к лучевому воздействию, поэтому при одиночных подвижных метастазах показано их удаление, при множественных и малосмещаемых -паллиативная гамма-терапия, иногда
Трапециевидная резекция нижней губы
при раке и хейлопластика
по Н. Н. Блохину.
Разрез кожи,
Применяемый при выполнении
Воспринимающих площадок
для трансплантации кости по поводу
Варианты (I-VI) строения лицевого нерва
(по Davis и соав i.):
1 - височная ветвь; 2 - скуловая ветвь; 3 - щечная ветвь;
4 - краевая нижнечелюстная ветвь;
5 - шейная ветвь. Цифры - частота
различных вариантов в процентах.
Рассечение околоушной фасции у заднего края и нижнего полюса железы.
Паротидэктомия
Нерва.
После иссечения поверхностной части околоушной слюнной железы поднимают ветви лицевого нерва и удаляют глубокую часть железы.
Удаление полиморфной аденомы глоточного отростка околоушной слюнной железы после предварительного удаления подчелюстной слюнной железы.
нии лечение завершается паротидэкто-мией с сохранением ветвей лицевого нерва, при злокачественном течении лечение проводят по методу, описанному ниже.
Комбинированному методу лечения подлежат также аденокарцинома, эпи-дермоидная и недифференцированная карцинома, рак из «смешанной» опухоли. Лечение лучше начинать с предоперационной дальнодистанционной гамма-терапии на аппарате ГУТ-Со - 400 - 1 или на более мощных установках. Гамма-терапию следует проводить с очаговой суммарной поглощенной дозой 50-
60 Гр. Облучать регионарные лимфатические узлы необходимо в том случае, если имеются или подозреваются метастазы. Под влиянием облучения опухоль часто значительно уменьшается.
После облучения производят операцию (примерно через 3 нед). Оперативное вмешательство может считаться радикальным, если околоушную слюнную железу, пораженную опухолью, удаляют в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами с учетом особенностей лимфообращения шеи. Проводить послеоперационное облучение после радикальных операций нет необходимости.
При распространенности первичной опухоли Т1-Т2, когда на шее имеются одиночные, небольшие и смещаемые метастазы, необходимо производить полную паротидэктомию (без сохранения лицевого нерва) в едином блоке с тканями, «уносимыми» при фасциаль-но-футлярном иссечении шейной клетчатки. В этих случаях, кроме блока тканей, которые обычно удаляют при фас-циально-футлярном иссечении шейной клетчатки, в зону удаляемых тканей включают наружную яремную вену с окружающей ее клетчаткой, поверхностными лимфатическими узлами и сосудами. При раке околоушной железы ТЗ и множественных или малосмещаемых метастазах на шее производят удаление единым блоком околоушной железы (отступя на 1-2 см от ее краев) вместе с лицевым нервом и мягкими тканями шеи по методу Крайла. Шейную клетчатку иссекают в границах нижнего края нижней челюсти, средней линии шеи, ключицы и переднего края трапециевидной мышцы (рис. 172). Удалению подлежат подкожная мышца шеи, грудиноключично - сосцевидная мышца, подчелюстная слюнная железа, внутренняя и наружная яремные вены, наружная сонная артерия, заднее брюшко двубрюшной мышцы, шилоподъязычная и лопаточно-под-ъязычная мышцы. Техника этой операции, основанная на многочисленных анатомических исследованиях, многие годы остается предметом нашего изучения и неоднократно описывалась в журналах и книгах. На рис. 173-177 изображены главные этапы проведения радикальной операции по поводу рака околоушной слюнной железы. После иссечения указанных тканей необходимо по возможности осуществить пластику лицевого нерва, например, путем пересадки одного из нервов шеи.
Большинство злокачественных опухолей слюнных желез радиорезистентны. Поиск средств и способов, усиливающих противоопухолевую активность лучевого воздействия, выявил положительное значение искусственной гипертермии [Светицкий П. В., 1986; Ткачев С. И., 1994]. Изучение в нашей клинике роли терморадиотера-
пии (гипертермия + радиотерапия) показало преимущества последней перед одной радиотерапией [Амралиев Н. М., 1992]. Выраженная регрессия опухоли после терморадиотерапии отмечена у 71 %, а после радиотерапии - только у 40 % больных. Проведение терморадиотерапии по радикальной программе при значительном эффекте предоперационной дозы облучения позволяет получить у некоторых больных полную резорбцию опухоли. Наиболее чувствительной к данному способу лечения оказалась аденокистозная карцинома. Хороший эффект зарегистрирован у больных, у которых размер опухоли не превышал 4 см. Использование терморадиотерапии на первом этапе комбинированного лечения позволило расширить показания к сохранению лицевого нерва при опухолях околоушной слюнной железы в случае отсутствия признаков поражения нерва. Наблюдение за больными в течение 2 лет показало абластичность таких операций.
Для улучшения результатов лечения опухолей околоушной слюнной железы некоторые специалисты рекомендуют проводить послеоперационную лучевую терапию электронами 10215 МэВ на первичный очаг и регионарные зоны с пораженной стороны в СОД 50-76 Гр: 5-летняя выживаемость при таком способе лечения составляет 69 %. В литературе описан положительный опыт комбинированного лечения злокачественных опухолей околоушной слюнной железы с использованием интраоперационного облучения ложа железы и при показаниях - шеи. М. Moushmov (1992) отмечает хорошие результаты лечения: 90 % 5-летняя выживаемость и отсутствие серьезных осложнений. В нашей клинике начато изучение комбинированного метода с использованием внутритканевого облучения ложа околоушной железы.
Полиморфные аденомы подчелюстной слюнной железы лечат обычно хирургически. Операции не представляют трудностей, так как подчелюстной футляр иссекается вместе с подчелюстной слюнной железой. Смешанные опухоли подъязычной и малых слюнных желез органов полости рта удаляют с сохранением капсулы.
После мобилизации кожных лоскутов и рассечения фасций по средней линии шеи разрезают на уровне верхнего края ключицы от грудины до трапециевидной мышцы поверхностную мышцу шеи, вторую фасцию и ножки грудиноключично-сосцевидной мышцы.
ПОРАЖЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ШЕИ МЕТАСТАЗАМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
Поражение лимфатических узлов шеи метастазами злокачественных опухолей головы и шеи, их частота, локализация, закономерности метастазирования изложены в разделах, посвященных первичным опухолям. Здесь мы остановимся только на варианте метастазов в лимфатические узлы шеи при невыявленной первичной опухоли. Этому вопросу в отечественной и зарубежной литературе в последние годы посвящен ряд работ. Так, С. П. Федотенко (ОНЦ РАМН) проанализировал 224 случаев метастазов в лимфатических узлах шеи без выявленной первичной опухоли, а В. М. Медведев (Институт медицинской радиологии РАМН) - 120 случаев. По отношению к внеорганным опухолям шеи указанная группа составляет 10 %. В этих случаях при морфологическом исследовании преобладают плоскоклеточные и железистые формы рака, а также недифференцированные формы. Железистые формы чаще относятся к скрыто протекающим первичным опухолям щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта и яичников. Выявляемость первичной опухоли в ранние сроки после распознавания метастазов, преимущественно в течение первого года наблюдения, составляет 62-67 %.
Наиболее частой локализацией первичных опухолей является область головы и шеи. Нередко при этом первичная злокачественная опухоль небольших размеров локализуется в носоглотке, она не определяется, прощупывают-
ся лишь метастазы на шее. В таких случаях для дифференциальной диагностики важное значение имеют результаты серологического определения вируса Эпштейна - Барр. При первично не выявляемом раке носоглотки вирусы всегда определяются при серологическом исследовании крови. Однако в других более чем в 30 % случаях первичная опухоль остается не выявленной. Заслуживают внимания результаты лечения таких больных. По данным С. П. Федотенко, 3-летняя выживаемость больных с выявленной первичной опухолью в органах головы и шеи составила 64,5 %, а при первичной опухоли в органах, расположенных ниже ключицы, 6,2 %. При невыявленной первичной опухоли данный показатель составил 22 %. Таким образом, больных с метастазами в лимфатических узлах шеи при невыявленной первичной опухоли требуется целенаправленно обследовать и применять у них индивидуальное лечение.
Лечение. Основным методом лечения больных с метастазами в лимфатических узлах шеи является хирургический. Общность методики операций при различных локализациях первичных опухолей позволяет изложить ее в данной главе, избегая повторения в каждом разделе. Хирургическое лечение метастазов в лимфатических узлах шеи основано на топографоанатомических данных о фасциальных листках и футлярах шеи, особенностях лимфатической системы и закономерностях метастазирования при различных формах и локализациях злокачественных опухолей головы и шеи.
Сведения о топографии фасциальных листков и футляров приводятся в руководствах по анатомии. Что касается лимфатических узлов, укажем что на шее выделяются поверхностные и глубокие узлы. Из первой группы лимфатических узлов хирургу чаще приходится иметь дело с боковыми, расположенными вдоль наружной яремной вены. Группа передних поверхностных узлов вдоль передней яремной вены в опухолевый процесс вовлекается редко.
Чаще метастазами поражаются глубокие лимфатические узлы шеи, залегающие кнутри от поверхностной фасции (рис. 61).
Основной группой глубоких лимфатических узлов являются узлы вдоль внутренней яремной
|
Глубокие лимфатические узлы шеи.
1 - верхние, средние и нижние узлы вдоль яремной вены; 2 - передние околоорганные: предгортанные, предщитовидные, предтрахеальные; 3 - боковые околоорганные; 4 - узлы бокового треугольника шеи: верхние (вдоль добавочного нерва) и нижние (вдоль ветвей надключичной артерии).
вены. Они подразделяются на верхние (под основанием черепа), средние, или «главные узлы шеи» (от уровня впадения общей лицевой вены во внутреннюю яремную до уровня пересечения этой вены с лопаточно-подъязычной мышцей), и нижние (от уровня пересечения внутренней яремной вены с лопаточно-подъязычной мышцей до ключицы. Другие глубокие лимфатические узлы шеи располагаются впереди и ниже подъязычной кости и представлены околоорганными узлами, являясь регионарными для глотки, гортани, щитовидной железы. Различают передние (предгортанные, пре-щитовидные) и боковые, расположенные по бокам указанных органов околоорганные лимфатические узлы.
Важную роль в определении тактики оперативных вмешательств играют и лимфатические узлы бокового треугольника шеи, располагающиеся вдоль добавочного нерва (частая локализация метастазов) и узлы вдоль ветвей подключичной артерии (надключичная группа). Последняя группа располагается по ходу поперечной артерии шеи между ветвями нервов шейного сплетения. Передние околоорганные узлы, нижние яремные и нижние узлы боко-