Реклама на портале

Что такое in situ в онкологии. Отличия рака in situ от полноценной опухоли. Симптомы и признаки

– опухолевое поражение нижнего отдела матки, характеризующееся злокачественной трансформацией покровного эпителия (экто- или эндоцервикса). Специфическим проявлениям рака шейки матки предшествует бессимптомное течение; в дальнейшем появляются контактные и межменструальные кровянистые выделения, боли в животе и крестце, отеки нижних конечностей, нарушения мочеиспускания и дефекации. Диагностика при раке шейки матки включает проведение осмотра в зеркалах, расширенной кольпоскопии, исследования цитологического соскоба, биопсии с гистологическим заключением, эндоцервикального кюретажа. Лечение рака шейки матки проводят с учетом гистологической формы и распространенности с помощью хирургического вмешательства, лучевой терапии, химиотерапии или их комбинации.

Общие сведения

(цервикальный рак) составляет около 15% среди всех злокачественных поражений женской репродуктивной системы, занимая третье место вслед за раком молочной железы и раком эндометрия. Несмотря на то, что рак шейки матки относится к заболеваниям «визуальной локализации», у 40% женщин эта патология диагностируется на поздней (III - IV) стадии. В России ежегодно выявляется около 12000 случаев цервикального рака. Основной категорией служат пациентки в возрасте 40-50 лет, хотя в последние годы отмечается рост заболеваемости раком шейки матки среди женщин младше 40 лет.

К фоновым заболеваниям, предрасполагающим к развитию рака шейки матки, гинекология относит лейкоплакию (интраэпителиальную неоплазию, CIN), эритроплакию, кондиломы , полипы , истинную эрозию и псевдоэрозию шейки матки , цервициты .

Классификация РШМ

По гистологическому типу, в соответствии с двумя видами эпителия, выстилающего шейку матки, различают плоскоклеточный цервикальный рак с локализацией в эктоцервиксе (85-95%) и аденокарциному , развивающуюся из эндоцервикса (5-15%). Плоскоклеточный рак шейки матки , в зависимости от степени дифференцировки, может быть ороговевающим, неороговевающим и низкодифференцированным. К редким гистотипам рака шейки матки относятся светлоклеточная, мелкоклеточная, мукоэпидермоидная и др. формы. С учетом типа роста различают экзофитные формы рака шейки матки и эндофитные, встречающиеся реже и имеющие худший прогноз.

Для оценки распространенности в клинической гинекологии используются классификации рака шейки матки по двум системам: FIGO, принятой Международной федерацией акушеров и гинекологов, и ТNМ (где T – распространенность опухоли; N – вовлеченность регионарных лимфоузлов; M – наличие отдаленных метастазов).

Стадия 0 (FIGO) или Тis (ТNМ) расценивается как преинвазивный или внутриэпителиальный рак шейки матки (in situ).

Стадия I (FIGO) или T1 (ТNМ) - опухолевая инвазия ограничивается шейкой матки, без перехода на ее тело.

  • I A1 (T1 А1) – микроскопически определяемый рак шейки матки с глубиной инвазии до 3 мм с горизонтальным распространением до 7 мм;
  • I A2 (T1 А2) – прорастание опухоли в шейку матки на глубину от 3 до 5 мм с горизонтальным распространением до 7 мм.
  • I B1 (T1 В1) – макроскопически определяемый цервикальный рак, ограниченный шейкой матки, либо микроскопически выявляемые поражения, превышающие IA2 (T1А), не превышающее в максимальном измерении 4 см;
  • I B2 (T1 В2) - макроскопически определяемое поражение, превышающее в максимальном измерении 4 см.

Стадия II (FIGO) или T2 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки; нижняя треть влагалища и стенки таза интактны.

  • II A (T2 А) – опухоль инфильтрирует верхнюю и среднюю треть влагалища или тело матки без прорастания параметрия;
  • II B (T2 В) – опухоль инфильтрирует параметрий, но не доходит до стенок таза.

Стадия III (FIGO) или T3 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки с прорастанием параметрия до стенок таза либо вовлечением нижней трети влагалища, либо развитием гидронефроза .

  • III A (T3 А) – опухоль захватывает нижнюю треть влагалища, но не прорастает в стенки таза;
  • III B (T3 В) – опухоль переходит на стенки таза либо вызывает гидронефроз, или вторичное поражение почки.

Стадия IV А (FIGO) или T4 (ТNМ) характеризуется распространением рака шейки матки в смежные органы либо распространением за пределы таза. Стадия IV B (T4 M1) свидетельствует о наличии отдаленных метастазов .

Причины рака шейки матки

Ключевая роль в канцерогенезе отводится папилломавирусной инфекции, обладающей тропностью к эпителию шейки матки. Серотипы ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18) обнаруживаются в 95% случаев рака шейки матки: при плоскоклеточном цервикальном раке чаще выявляется ВПЧ 16 типа; при аденокарциноме и низкодифференцированной форме - ВПЧ 18 типа. Серотипы ВПЧ «низкого» онкогенного риска (6, 11, 44) и среднего риска (31, 33, 35) преимущественно вызывают образование плоских и остроконечных кондилом, дисплазию и редко – рак шейки матки.

Среди других ИППП, повышающих риски развития рака шейки матки, выделяют генитальный герпес , цитомегаловирусную инфекцию , хламидиоз , ВИЧ . Из всего вышесказанного следует, что вероятность развития рака шейки матки больше у женщин, часто меняющих половых партнеров и пренебрегающих барьерными методами контрацепции . Кроме того, при раннем начале сексуальной жизни (в возрасте 14-18 лет) незрелый эпителий шейки матки обладает особой восприимчивостью к воздействию повреждающих агентов.

К факторам риска по развитию рака шейки матки относят ослабление функции иммунной системы, курение, возраст старше 40 лет, диеты с малым содержанием фруктов и овощей, ожирение , недостаток витаминов А и С. Также доказано, что вероятность развития рака шейки матки увеличивается при длительном (свыше 5 лет) приеме оральных контрацептивов, многочисленных родах, частых абортах . Одним из факторов позднего обнаружения рака шейки матки является низкая медицинская культура, нерегулярное прохождение женщинами профилактических осмотров с исследованием мазка из цервикального канала на онкоцитологию.

Симптомы рака шейки матки

Клинические проявления при карциноме in situ и микроинвазивном раке шейки матки отсутствуют. Появление жалоб и симптоматики свидетельствует о прогрессировании опухолевой инвазии. Наиболее характерным проявлением рака шейки матки служат кровянистые выделения и кровотечения : межменструальные, постменопаузальные, контактные (после полового акта, осмотра гинекологом, спринцевания и т. д.), меноррагии . Больные отмечают появление белей - жидких, водянистых, желтоватого или прозрачного цвета влагалищных выделений, обусловленных лимфореей. При распаде раковой опухоли выделения принимают гноевидных характер, иногда имеют цвет «мясных помоев» и зловонный запах.

При прорастании опухоли в стенки таза или нервные сплетения появляются боли в животе, под лоном, в крестце в покое или во время полового акта. В случае метастазирования рака шейки матки в тазовые лимфоузлы и сдавливания венозных сосудов могут наблюдаться отеки ног и наружных гениталий.

Если опухолевая инфильтрация затрагивает кишечник или мочевой пузырь, развиваются нарушения дефекации и мочеиспускания; появляется гематурия или примесь крови в кале; иногда возникают влагалищно-кишечные и влагалищно-пузырные свищи . Механическая компрессия метастатическими лимфоузлами мочеточников приводит к задержке мочи, формированию гидронефроза с последующим развитием анурии и уремии . К общим симптомам рака шейки матки относятся общая слабость, повышенная утомляемость, лихорадка, похудание.

Диагностика

Основу раннего выявления микроинвазивного цервикального рака составляют регулярные онкопрофилактические осмотры с цитологическим исследование соскоба шейки матки. Пап-тест (мазок по Папаниколау) позволяет выявлять предраковые процессы, раковые клетки при преинвазивном росте опухоли. Визуальный гинекологический осмотр в ранней стадии позволяет обнаружить или заподозрить рак шейки матки по внешнем признакам: изъязвлениям, изменению окраски шейки матки.

В инвазивной стадии при экзофитном типе роста рака на поверхности шейки матки определяются фибринозные наложения, опухолевидные разрастания красноватого, белесоватого, розовато-серого цвета, которые легко кровоточат при прикосновении. В случае эндофитного роста цервикального рака шейка матки становится увеличенной, приобретает бочковидную форму, неровную бугристую поверхность, неравномерную розово-мраморную окраску. При ректо-вагинальном исследовании в параметрии и малом тазу могут определяться инфильтраты.

С помощью кольпоскопии при увеличении изображения в 7,5- 40 раз возможно более детально изучить шейку матки, обнаружить фоновые процессы (дисплазию, лейкоплакию) и начальные проявления рака шейки матки. Для исследования зоны трансформации эпителия используют проведение пробы с уксусной кислотой и Шиллер-теста (йодной пробы). Атипия при раке шейки матки выявляется по характерной извитости сосудов, менее интенсивному окрашиванию патологических йоднегативных очагов. При подозрении на рак шейки матки показано исследование опухолеассоциированного антигена плоскоклеточных карцином – онкомаркера SCC (в норме не превышает 1,5 нг/мл).

Лечение рака шейки матки

При преинвазивном раке у молодых женщин, планирующих деторождение, выполняются щадящие вмешательства с удалением начально измененных участков шейки матки в пределах здоровых тканей. К органосохраняющим операциям относят конусовидную ампутацию (конизацию) шейки матки, электрохирургическую петлевую эксцизию, высокую ампутацию шейки матки. Экономные резекции при раке шейки матки позволяют соблюсти онкологическую радикальность и сохранить репродуктивную функцию.радиотерапия могут проводиться на дооперационном этапе для уменьшения размеров опухоли (неоадъювантная терапия) или после операции для уничтожения возможно оставшихся опухолевых тканей (адъювантная терапия). При запущенных формах рака шейки матки выполняются паллиативные операции – выведение цистостомы , колостомы , формирование обходных кишечных анастомозов.

Прогноз при РШМ

Лечение рака шейки матки, начатое на I стадии, обеспечивает 5-летнюю выживаемость у 80-90% пациенток; при II ст. выживаемость через пять лет составляет 60-75%; при III ст. - 30-40%; при IV ст. – менее 10%. При осуществлении органосберегающих операций по поводу рака шейки матки шансы на деторождение сохраняются. В случае проведения радикальных вмешательств, неоадъювантной или адъювантной терапии фертильность полностью утрачивается.

При выявлении рака шейки матки при беременности , тактика зависит от сроков гестации и распространенности опухолевого процесса. Если срок гестации соответствует II-III триместру, беременность возможно сохранить. Ведение беременности при раке шейки матки осуществляется под повышенным медицинским наблюдением. Методом родоразрешения в этом случае обычно служит кесарево сечение с одновременным удалением матки. При сроке гестации менее 3-х месяцев производится искусственное прерывание беременности с немедленным началом лечения рака шейки матки.

Профилактика

Основной профилактической мерой рака является массовый онкологический скрининг с помощью цитологического исследования соскобов с шейки матки и из цервикального канала. Обследование рекомендуется начинать после начала половой жизни, но не позднее возраста 21 года. В течение первых двух лет мазок сдается ежегодно; затем, при отрицательных результатах – 1 раз в 2-3 года.

Профилактика рака шейки матки требует раннего выявления и лечения фоновых заболеваний и половых инфекций, ограничения числа сексуальных партнеров, использования барьерной контрацепции при случайных половых связях. Пациенткам групп риска необходимо прохождения осмотра гинеколога не реже 1 раза в полгода с проведением расширенной кольпоскопии и цитологического мазка. Девочкам и молодым женщинам в возрасте от 9 до 26 лет показано проведение профилактической вакцинации против ВПЧ и рака шейки матки препаратами Церварикс или Гардасил.

1) Стадия 0 – рак in situ — внутриэпителиальный рак без признаков инвазии в подлежащую строму. В настоящее время соответствует тяжелой дисплазии – CIN 3. Без лечения в течение одного года обязательно прогрессирует в инвазивный рак. 2) Стадия 1 – инвазивный рак, ограниченный шейкой или телом матки и не выходящий за ее пределы. 3) Стадия 2 – опухоль распространяется за пределы матки без вовлечения нижней трети влагалища и стенки таза. 4) Стадия 3 – опухоль распространяется на стенку таза, нижнюю треть влагалища, или стенозирует мочеточник, что приводит к потери функции почки и гидронефрозу. 5) Стадия 4 – опухоль врастает в мочевой пузырь, прямую кишку или распространяется за пределы малого таза. Наличие отдаленных метастазов расценивается как 4 стадия независимо от распространенности опухолевого процесса.

Метастазирование рака шейки матки

Характерно раннее возникновение метастазов в регионарных лимфатических узлах. Их частота при стадии 1 составляет 10-25%, стадии 2 – 25-45%, стадии 3 – 30-65%. Гематогенное метастазирование наиболее характерно для определенных морфологических вариантов рака (мезонефрального, светлоклеточного и недифференцированного). При вовлечении в патологический процесс яичников возможен имплантационный путь метастазирования.

Общие принципы лечения рака шейки матки

Основными методами лечения рака шейки матки являются хирургический, химиотерапевтический и лучевой методы. Хирургическое лечение позволяет удалить опухоль в пределах здоровых тканей, а также произвести ревизию регионарных лимфатических узлов. Объем операции зависит от стадии рака шейки матки. Обычно используется гистерэктомия (удаление матки), однако при раке in situ может быть проведена ампутация шейки матки для сохранения репродуктивной функции. Удаление яичников и маточных труб не является существенной частью радикальной гистерэктомии. При отказе от операции или при общесоматических противопоказаниях может проводится только лучевая терапия.

Лечение рака шейки матки in situ

Выбор метода лечения зависит от возраста, сопутствующих заболеваний и необходимости сохранения репродуктивной функции. Хирургическое лечение включает: 1) конизацию или ножевую ампутацию шейки матки 2) экстирпацию матки (удаление матки с шейкой). У женщин репродуктивного возраста яичники обычно сохраняют.

При отказе от хирургического лечения проводится внутриполостное облучение до суммарной поглощенной дозы 50-55 Гр.

Лечение рака шейки матки I стадии

Обычно выполняют гистерэктомию с сохранением яичников у женщин в репродуктивном возрасте. В некоторых случаях допустима ампутация шейки матки, если инвазия рака шейки матки не достигает более 3 мм и при отсутствии лимфососудистой инфазии. При этом необходимо тщательное последующее наблюдение. В случае, если при патоморфологическом исследовании материала обнаружена более глубокая инвазия или инвазия сосудов — проведенная операция носит диагностический характер и радикальная операция выполняется через 3-4 недели. При наличии метастазов в тазовых лимфоузлах целесообразно выполнение забрюшинной лимфаденэктомии.

Лечение рака шейки матки II стадии

Проводится удаление единым блоком матки, верхней трети влагалища, парацервикальной и паравагинальной клетчатки. Максимально удаляются маточно-крестцовые связки. При наличии метастазов в тазовых лимфоузлах целесообразно выполнение забрюшинной лимфаденэктомии. У молодых пациенток возможно сохранение яичников. Если опухоли более 2 см в диаметре рекоммендовано проведение комбинированного лечения: предоперационная внутриполостная гамма-терапия и собственно хирургическая операция. Послеоперационная дистанционная лучевая либо химиолучевая терапия проводится по показаниям.

Лечение рака шейки матки III-IV стадии

Стандартно проводится химиолучевая терапия. При наличии метастазов в тазовых лимфоузлах показано облучение парааортальных лимфоузлов. Индивидуально может проводится гистерэктомия с тазовой лимфодиссекцией с лучевой терапией. Для химиотерапии применяется комбинация следующих препаратов:
  1. Цисплатин
  2. Флуороурацил
  3. Паклитаксел
  4. Гемцитабин
  5. Винорельбин

Наблюдение после лечения рака шейки матки

В первые 2 года после лечения рака шейки матки рекомендуется проходить гинекологический осмотр каждые 3 месяца. Со 2 до 5 года — 1 раз в пол года. В последующем пожизненно — 1 раз в год. Обязательно проводится лабораторное исследование, ректовагинальное исследование и цитологическое исследование материала из культи влагалища или шейки матки, по показаниям — рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости (при наличии жалоб) и КТ.

0 стадия- Ca in situ

Iа стадия - опухоль, ограниченная шейкой матки с инвазией в строму не более 3 мм -микроинвазивный рак.

Iб стадия - опухоль, ограниченная шейкой матки с инвазией в строму более 3 мм.

IIа стадия - рак инфильтрирует влагалище, не переходя на его нижнюю треть и/или распространяется на тело матки.

IIб стадия - рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на таз.

IIIа стадия - рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища и/или имеются метастазы таза, регионарные метастазы отсутствуют.

IIIб стадия - рак инфильтрирует параметрий на обеих сторонах до стенок таза и/или имеются регионарные метастазы в лимфоузлах таза.

IVа стадия - рак прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку.

IVб стадия - определяются отдаленные метастазы за пределами таза.

Международная классификация рака шейки матки по системе TNM

Т - первичная опухоль

Т is - преинвазивный рак

Т1 - рак, ограниченный шейкой матки

Т1а - микроинвазивная карцинома(инвазия до 3 мм)

Т1б - инвазивная карцинома

Т2 - рак распространяющийся за пределы шейки матки, но не достигающий стенок таза, и/или рак, вовлекающий стенки влагалища без распространения его на нижнюю треть, и/или рак, переходящий на тело матки

Т2а - рак, инфильтрирующий только влагалище или тело матки.

Т2б - рак, инфильтрирующий параметрий.

Т3 - рак, инфильтрирующий нижнюю треть влагалища, и/или параметий до стенок таза.

Т3а - карцинома вовлекает нижнюю треть влагалища

Т3б - карцинома распространяется до стенок таза

Т4 - рак, выходящий за пределы малого таза или инфильтрирующий слизистую мочевого пузыря или прямой кишки.

N - регионарные метастазы в лимфатические узлы таза

N0 - метастазы не выявляются

N1 - выявляются метастазы в регионарных лимфоузлах

N2 - пальпируется фиксированное уплотнение на стенке таза при наличии свободного пространства между ними и первичной опухолью.

N х - оценить состояние регионарных узлов невозможно

М - отдаленные метастазы

М0 - нет признаков отдаленных метастазов

М1 - имеются отдаленные метастазы

М х - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

ДИАГНОСТИКА.

Необходимость в применении комплекса диагностических методов обычно возникает в случае выявления патологических изменений при гинекологическом исследовании или клеточной атипии при проведении цитологического скрининга.

Хотя анамнестические данные и жалобы имеют известное значение они не патогномоничны для дисплазии и преинвазивного рака шейки матки. Следует также отметить ограниченные возможности осмотра шейки матки в зеркалах для ранней диагностики. Макроскопическая картина и симптоматика псевдоэрозии, эрозированного эктропиона, лейкоплакии, эритроплакии, полипов и клинического рака шейки матки достаточно известны практическим врачам. Но вместе с тем визуально определяемые патологические процессы шейки матки клинически расцениваемые как вполне доброкачественные при более углубленном обследовании нередко оказываются дисплазией, пре- и микроинвазивным раком.

Шиллер предложил в 1928 году цветную диагностическую пробу, основанную на том, что участки шейки матки, пораженные раком, не окрашиваются люголевским раствором и выглядят светлыми “люголь-отрицательными пятнами на темном фоне окружающей слизистой оболочки шейки матки. Наличие ”люголь-отрицательной” пробы объясняется резким уменьшением содержания гликогена в патологически измененных слоях покровного эпителия шейки матки. Эта проба не специфична для рака.

Результаты цитологического исследования обычно классифицируются по пятибалльной системе Papanicolau, принятой во многих странах:

отсутствие атипических клеток;

атипические клетки без признаков злокачественности;

подозрение на рак;

некоторые признаки рака;

В связи с возможностью ложноположительных цитологических заключений лечение не должно начинаться до получения гистологического подтверждения диагноза. Это становится возможным при уточнении локализации патологического процесса, что обеспечивается комплексным обследованием с применением кольпоскопии и кольпомикроскопии.

Основоположником кольпоскопии является Hinselman. Детальный обзор шейки матки под 15-кратным увеличении позволяет с высокой степенью точности дифференцировать доброкачественные изменения от раковых. При выявлении цитологических изменениях кольпоскопия позволяет уточнить топография процесса и является прекрасным ориентиром для проведения прицельной биопсии.

Для преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки характерны следующие кольпоскопические картины: пролиферирующая лейкоплакия, поле атипического эпителия, папилярная зона атипического эпителия, зона трансформации атипического эпителия, атипической васкуляризации. Но вместе с тем весьма разнообразным кольпоскопическим картинам не всегда соответствуют строго определенные гистологические заключения.

Кольпомикроскопия - оригинальный метод прижизненного гистологического исследования слизистой оболочки матки. При однократном наложении линзы на шейку матки можно рассмотреть поверхность эпителия диаметром 0,92 мм при 170-кратном увеличении. Перед исследованием шейка матки окрашивается акридиновым красителем. Некоторые аппараты снабжены специальным объективом, который позволяет с увеличением в 90 раз исследовать строение эпителия эндоцервикса, определить показания к кюретажу.

Кольпомикроскопия имеет преимущества перед кольпоскопией, так как результаты этого метода более сопоставимы с гистологическим исследованием. По сравнению с цитологическим методом кольпомикроскопия выгодно отличается тем, что позволяет изучить морфологию не отдельных отторгшихся клеток или комплексов, а структуры ткани без нарушения целости клеток. Возможность динамического наблюдения в некоторых случаях обуславливает преимущество кольпомикроскопии перед биопсией.

Лечение дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака.

Планирование лечения основывается на сопоставлении результатов клинических, эндоскопических и морфологических исследований и зависит от сущности патологического процесса, его распространения пределах шейки матки, степени клеточной атипии, возраста женщины, состояния менструальной и генеративной функций. При выборе метода лечения доброкачественных процессов и ранней онкологической патологии шейки матки необходимо стремиться к соблюдению двух основных принципов:

1) обеспечение надежного излечения, в результате чего достигается предупреждение рецидивов заболевания и перехода в более выраженный патологический процесс;

2) желательность применения органосохраняющих и щадящих методов лечения у женщин молодого возраста.

Консервативное лечение фоновых доброкачественных процессов заболеваний шейки матки не должно быть длительным - при его неэффективности в течение 1-3 мес следует прибегать к более радикальным методам. Основное место в системе лечения фоновых доброкачественных заболеваний занимают методы деструкции с помощью электрокоагуляции и криовоздействия.

Хирургическое лечение показано при полипах: удаление полипа, коагуляция его ложа, обязательное гистологическое исследование. Это положение относится и к больным лейкоплакией, у которых также эффективна криодеструкция.

Необходимыми условиями эффективности всех видов деструкции с помощью физических методов являются: 1) тщательное цитологическое, эндоскопическое и гистологическое исследование; 2)вся зона трансформации должна быть полностью ограничена эктоцервиксом, что устанавливается при эндоскопии; 3) возможность дальнейшего клинико-цитологического контроля.

Электрокоагуляция используется при лечении не только фоновых процессов, но и дисплазии. При электрокоагуляции излечиваются только патологические процессы, находящиеся в поверхностных слоях плоского эпителия. Но нередко достигается лишь косметический эффект, а выраженные патологические процессы в глубоких слоях эпителия остаются неизлечимыми. После отторжения струпа и завершения эпителизации граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием перемещается выше в цервикальный канал, что в некоторых случаях сопровождается прогрессированием патологического процесса и даже развитием рака шеечного канала.

Этот метод может применяться при негативных морфолгических и эндоскопических заключениях, при небольших размерах патологического процесса, строго локализовано в области эктоцервикса и отсутствии рубцовой деформации шейки матки.

Криодеструкция является идеальным методом лечения слабой и умеренной дисплазии. При криодеструкции имеют место замораживание жидкости в экстрацеллюлярных пространствах, повышение осмотического давления и разрушение клеточных мембран. Эффективность этого метода при тяжелой дисплазии и Ca in situ оставляет желать лучшего.

При лечении лазером используют лазер непрерывного действия, продуцирующий невидимый пучок инфракрасного спектра. Если лазер вмонтирован в кольпоскоп, то через систему зеркал луч лазера точно ориентируется на патологические изменения ткани матки. Энергия лазерного облучения распространяется со скоростью света и вызывает в тканях шейки матки выраженные деструктивные изменения вследствие нагревания до 100°С, абсорбции путем выпаривания внутриклеточной жидкости. В отличие от электрокоагуляции и криодеструкции после облучения лазером место стыка между плоским и цилиндрическим эпителием не перемещается в цервикальный канал, а остается в области эктоцервикса.

Опыт применения операции электроконизации шейки матки позволил установить ее онкологическую обоснованность и высокую эффективность. Основные достоинства метода: радикальное удаление патологически измененных тканей шейки матки в пределах здоровых тканей, что соответствует онкологическим принципам; возможность тщательного гистологического исследования удаленного препарата; небольшое число осложнений; сохранение физиологических функций, включая детородную.

ПРИНЦИПЫ СКРИНИНГА.

В современной онкогинекологии выдвинута концепция двухэтапной системы обследования. На I этапе производится первичное выявление (скрининг), на II этапе методы углубленной диагностики проводятся при подозрении на предрак или рак органов репродуктивной системы.

На первом этапе проводят: сбор анамнеза, общий осмотр, обследование молочных желез, осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки в зеркалах, цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала, бимануальное ректовагинальное исследование, при показаниях - цитологическое исследование эндометриального аспирата, формирование групп риска по раку эндометрия, яичников, молочной железы. На основании клиники цитологической информации отбираются женщины для более углубленного обследования. Оно обычно заключается в применении комплекса диагностических методик по принципу “от простого к сложному”.

Эксперты ВОЗ сформулировали условия для популяционного скрининга:

Заболевание, являющееся предметом изучения должно быть важной проблемой здравоохранения.

Должно существовать эффективное лечение выявленного заболевания.

Должны иметься возможности для дальнейшей верификации диагноза.

Заболевание должно иметь надежно распознаваемую преклиническую фазу.

должен существовать надежный скрининг-тест, регистрирующий эту фазу.

Метод обследования должен быть приемлем для популяции.

Развитие заболевания от преклинической до клинической фазы должно быть достаточно длительным.

Необходима общепринятая стратегия лечения выявленных больных.

Затраты на больных, включая уточнение диагноза и лечение, должно быть экономически оправданы в отношении общих затрат национальной службы здравоохранения.

Нужно заметить, что среди всех злокачественных опухолей только скрининг рака шейки матки удовлетворяет всем рекомендациям ВОЗ.

Наибольшее распространение получил цитологический скрининг среди работающих женщин, которые ежегодно проходят диспансеризацию. Организация скрининга затруднена среди неработающих женщин, в основном в возрасте старше 55 лет. Они приглашаются для профилактического осмотра по месту жительства. Не подлежат скринингу женщины: 1) в возрасте до 20 лет; 2) женщины любого возраста не жившие половой жизнью; 3) перенесшие в прошлом экстирпацию матки. Все остальные должны включаться в скрининг-программы.

Шейки матки это не только медицинская проблема, но и социальная. Так как существует группа женщин у которых риск развития рака шейки матки достигает 90%. Классификация заболеваний шейки матки. Клинико-морфологическая классификация. Фоновые процессы шейки матки: эрозии, псевдоэрозии, лейкоплакия, полипы, кондиломы. Предраковый процесс - дисплазия. Преинвазивный рак - carcinoma in situ. ...

Т0 Первичная опухоль не доказана Тis 0 Сarcinoma in situ Т1 I Опухоль ограничена телом матки Т1а Ia Опухоль ограничена эндометрием Т1b Ib Инвазия менее ½ миометрия T1c Ic Инвазия более ½ миометрия T2 II Опухоль распространяется на шейку, но не выходит за пределы матки IIa Вовлечение в процесс только желёз эндоцервикса IIb Инвазия...

Валерий Золотов

Время на чтение: 3 минуты

А А

В последнее время медицина все же значительно продвинулась в отношении диагностики и лечения раковых опухолей. Все чаще злокачественные онкологические образования обнаруживаются на самых ранних стадиях развития, что облегчает лечение и позволяет с высокой долей вероятности утверждать о выживаемости пациентов.

Карцинома in situ – это одна из стадий рака, предраквое состояние, которое угрожает развитием злокачественной опухоли.

Важно знать! Это состояние онкологи относят к шейке матки, так как здесь оно диагностируется именно здесь.

Особенности заболевания

При раке этой форме рака злокачественные изменения носят поверхностный характер. Они еще не проникли во внутренние пласты ткани, поэтому не несут большой опасности для здоровья пациентки. Толщина самой опухоли при этом измеряется в микроскопических масштабах.

Эта стадия развития заболевания также называется компенсированным раком, который имеет все шансы на успешное лечение.

Сам термин ин ситу (сити) имеет следующее значение. Он отображает равновесие между защитными силами организма и силами злокачественного поражения. Онкологи утверждают, что в пятилетний срок выживаемость пациенток с таким диагнозом стремится к 100%. Чтобы с высокой долей вероятности установить диагноз, применяются инвазивные методы диагностики. Производится забор подозрительной ткани и дальнейший анализ.

Хорошая новость состоит с том, что все силы такой опухоли направлены на поддержание ее жизнедеятельности в агрессивной среде организма, а не на рост и распространение. По этой причине такая карцинома может находиться на своей стадии развития до 10 лет, прежде чем перерастет в нечто более опасное. Это значительно повышает шансы на ее обнаружение и своевременное лечение.

Отличия от других форм рака шейки матки

Этот термин применим только в том случае, когда само злокачественное образование происходит из тканей эпителия молочной железы и мочевыводящих тканей. Если присутствует поражение других тканей – этот термин применят недопустимо.

Такая карцинома – настоящая надежда для онкологов во всем мире. Если врачи научатся определять каждую форму рака на столь ранней стадии – это будет означать абсолютную победу над болезнью.

Сама карцинома in situ характеризуется появлением атипичных клеток. В –первую очередь обнаруживается измененный порядок расположения самих клеток, которые должны лежать ровными слоями. Сами клетки внутри пластов также изменяются. Они теряют правильную полярность. Наблюдается деформация или смещение ядра клетки.

Изменяется обмен веществ в клетке, отношения ядра и органоидов. Изменения затрагивают и цитоплазму. Этот измененный эпителий и является самой опухолью. Впоследствии он может внедриться в железистый слой.

Ход заболевания

Сама карцинома этой формы остается в неизменном состоянии долгое время и попросту не может прогрессировать. Но когда жизненные силы пациентки ослабевают вследствие какого-либо заболевания (в особенности относящегося к шейке матки), переутомления или других факторов, рак прочно закрепляется и начинает развиваться.

Поэтому весь ход заболевания сводится лишь к возможным последствиям для здоровья и жизни пациентки.


Онкологи вынуждены принимать очень сложное решение при сочетании беременности и карциномы. Дело в том, что обязательный переход в состояние раковой опухоли не доказан. Для этих целей может быть собран консилиум онкологов, на котором, исходя из объективных факторов, будет принято оптимальное решение, которое в первую очередь будет направлено на сохранение жизни и здоровья женщины.

Лечение

Все начинается с постановки точного диагноза. Врач должен быть абсолютно уверен в том, что имеется предраковое состояние и ни что иное, чтобы лечение было адекватным. Будет назначено до нескольких инвазивных исследований, если имеются подозрения на проявления этого заболевания.

Диагностика проводится с такой тщательностью, потому что есть риск ошибки, но при этом времени на изучение довольно много.

Лечение может быть самым разным. Если произойдет переход к раку шейки матки на первых стадиях, то, скорее всего, будет назначена хирургическая операция. За исключением случаев, когда операция противопоказана.

Если вам поставили такой диагноз – это не повод для паники. Умелые доктора смогут вас вылечить и вы с высокой долей вероятности не получите даже проблем со здоровьем.

Пациентке 33 года, Б-1, Р-1; регулярно наблюдалась у гинеколога. Никакой "эрозии" никогда не было. Года три назад впервые обнаружен ВПЧ-16. По этому поводу была некая суета, какое-то лечение. Пришла к доктору планово в конце декабря, врач впервые разглядел на шейке "эрозию" и взял цитологию: признаки CIN III, часть клеток с признаками атипии, ВПЧ-16+

Пришла "сдаваться". Обзорная простая кольпоскопия - выглядит, как небольшой послеродовый эктропион


Пробу с уксусом выполняем "не отрывая глаз", чтобы оценить насколько быстро появляется АБЭ. Надо сказать, не слишком быстро - побледнение довольно постепенное, но уже понятно, что у нас не эктропион. То, что могло быть цилиндрическим эпителием, явно белеет под уксусом.


Вот уже АБЭ более плотный


Увеличиваем, обнаруживаем любопытные открытые железы. Довольно плотный ороговевающий валик практически вокруг каждой железы. Обратите внимание на глубокую крипту в правом нижнем углу


По задней губе язык плотного АБЭ


Цилиндрического эпителия не видим, зона трансформации 3 типа - стык эпителиев погружен в цервикальный канал




Проба Шиллера - J-негативная зона совпадает с границами АБЭ, контуры четкие, окрашивание яркое, контрастное, но неоднородное. Есть более "желтые" участки - это как раз в области подозрительных желез.


Заключение: условия адекватные, кольпоскопия неудовлетворительная (зона трансформации 3-го типа). H-SIL - аномальная кольпоскопическая картина 2-й степени тяжести

С лечебно-диагностической целью произвели биопсию эндометрия, конизацию шейки матки с выскабливанием оставшейся части цервикального канала.

Гистологическая картина

ОБЪЕКТ: аспират из полости матки

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ

В присланном материале определяются участки эндометрия в

поздней стадии фазы секреции менструального цикла.

Морфологических признаков дисплазии эпителия в исследованном материале не обнаружено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Поздняя стадия фазы секреции менструального цикла.

ОБЪЕКТ: конус шейки матки

МАКРООПИСАНИЕ:

Участок ткани коричневого цвета, плотно-эластичной консистенции, размером 3,5х2,5х0,3 см.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ:

Фрагмент ткани шейки матки с койлоцитозом экзоцервикса, на фоне которого отмечается очаговая дисплазия эпителия высокой (CIN III) степени и карцинома in situ с вовлечением метаплазированного эпителия цервикальных крипт. В строме определяются Наботиевы кисты.

Резекция в пределах неизмененных тканей.