Реклама на портале

Редкие заболевания органов брюшной полости. Заболевание органов брюшной полости. Общая симптоматика и сбор анамнеза

Брюшную полость поражают весьма разнообразные заболевания, каждое из которых уникально по своей симптоматике, методам диагностики и лечения, а также представляет особую опасность для пациента. Ниже рассмотрены некоторые из заболеваний брюшной полости и её органов.

Врожденная кишечная непроходимость - одна из наиболее частых причин неотложных операций у детей в период новорожденное.

Причины Врожденной кишечной непроходимости

  • пороки развития кишечной трубки;
  • нарушение процесса вращения кишечника;
  • пороки развития других органов брюшной полости и забрюшишюго пространства.

Наиболее частые формы порока развития 1-й группы - атрезия и стеноз, возникновение которых связывают с дефектами формирования просвета кишечной трубки и нарушением кровоснабжения отдельных участков кишечника в эмбриональном периоде. Различают 3 вида атрезии: в виде фиброзного шнура, перепончатую форму (при наличии в перепонке отверстия говорят о стенозе) и полную с разобщением слепых концов.

Чаще атрезии и стенозы локализуются в местах сложных эмбриологических процессов - в двенадцатиперстной кишке, начальном отделе тощей, подвздошной кишке; иногда встречаются множественные атрезии. Реже причиной непроходимости является удвоение кишечника (дупликатуры, энтерогенные кисты), при этом непроходимость имеет чаще обтурационный характер. К этой же группе относят нарушения закладки нервных ганглиев в стенке кишки, что приводит к изменению перистальтики пораженного отдела и затруднению пассажа кишечного содержимого.

Ко 2-й группе причин врожденной кишечной непроходимости относится нарушение процессов вращения кишечника в эмбриональном периоде.

Задержка вращения на различных этапах может вызывать три вида непроходимости:

  • заворот так называемой средней кишки, т. е. части кишечника от тощей до середины поперечной ободочной кишки, имеющих общее кровоснабжение из верхней брыжеечной артерии;
  • синдром Ледда - заворот тощей кишки в сочетании со сдавлением двенадцатиперстной кишки тяжами брюшины;
  • частичная дуоденальная непроходимость вследствие сдавления ее тяжами брюшины и атипично расположенной слепой кишкой.
Причиной непроходимости кишечника может быть также ущемление кишки во внутренних грыжах (например, в области кармана брюшины у дуоденального перехода - грыжа Трейтца).

К 3-й группе относятся пороки развития поджелудочной железы: кольцевидная железа и врожденный кистофиброз. В первом случае развивается стеноз двенадцатиперстной кишки, вызванный сдавлением ее снаружи, во втором - вследствие повышенной вязкости мекоиия развивается обтурация подвздошной кишки. Атрезии и стеноз кишечника, мекониевая обструкция служат причиной развития обтурационной непроходимости (см. Непроходимость кишечника). При завороте кишечника и ущемлении кишки во внутренней грыже характерны симптомы странгуляции.

В зависимости от анатомического варианта порока симптомы непроходимости кишечника возникают сразу после рождения либо в более поздние сроки. Врожденную непроходимость кишечника разделяют в зависимости от уровня локализации и препятствия на высокую и низкую, от степени сужения просвета кишки - на полную и частичную, от времени возникновения - на внутриутробную и постнатальную.

Высокая непроходимость у новорожденных возникает при атрезии двенадцатиперстной кишки или ее стенозе, аномалии вращения - синдроме Ледда, завороте средней кишки, сдавлении кишки тяжами брюшины, кольцевидной поджелудочной железой, аберрантным сосудом, при ущемлении в грыже Трейтца.

Симптомы Высокой непроходимости

Проявляется высокая непроходимость кишечника с первых часов или дней жизни. Основной ее симптом - упорная рвота застойным желудочным содержимым с примесью желчи. Дети быстро теряют массу тела; нарастают нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, возникает олигурия, растет гематокрит. При полной кишечной непроходимости, развившейся внутриутробно, отсутствует мекониальный стул.

Диагноз Высокой непроходимости

При осмотре живот выглядит запавшим, на фоне которого после кормления отчетливо видно вздутие, эпигастралыюй области. При синдроме Ледда и завороте «средней кишки» характерны приступы беспокойства новорожденного, которые усиливаются при пальпации. При зондировании желудка получают застойное содержимое в количестве, превышающем норму, как правило, с патологическими примесями (желчь, кишечное содержимое).

В тех случаях, когда препятствие расположено выше уровня большого сосочка двенадцатиперстной кишки рвотные массы не содержат патологических примесей. Низкая кишечная непроходимость может быть обусловлена атрезией и стенозом тощей, подвздошной и восходящей кишки, удвоением кишечника, мекониевым илеусом.

Низкая кишечная непроходимость проявляется также с первых часов или дней жизни и характеризуется значительным вздутием живота. Характерна усиленная, видимая на глаз перистальтика расширенных петель кишечника (симптом Валя). Рвота менее частая, чем при высокой непроходимости, однако рвотные массы всегда имеют застойный характер, неприятный запах, содержат значительную примесь желчи и кишечного содержимого (так называемая каловая рвота). При полной непроходимости кишечника характерно также отсутствие отхождения мекония после рождения.

Симптомы Низкой кишечной непроходимости

Симптомы раздражения брюшины обнаруживают, как правило, в случае поздней диагностики странгуляциониых видов непроходимости или перфорации кишки, когда развивается перитонит.

Диагноз Низкой кишечной непроходимости

При подозрении на врожденную кишечную непроходимость врач родительного дома должен проводить исследование больного по следующей схеме:

  • оценка анамнеза (характерны неблагоприятное течение беременности, многоводие);
  • оценка общего состояния ребенка (выявление интоксикации, обезвоживания - дефицит массы тела больше физиологической потери, высокие показатели гемоглобина и гематокрита, нарушения кислотно-основного состояния);
  • осмотр и пальпация живота;
  • зондирование желудка с оценкой количества и качества содержимого;
  • ректальное исследование (при атрезии меконий отсутствует).

При подтверждении диагноза врожденной непроходимости кишечника ребенок должен быть экстренно переведен в специализированный хирургический стационар, где для уточнения уровня препятствия, как правило, проводят рентгенологическое исследование. На обзорных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях обращают внимание на степень наполнения кишечника газом, количество уровней жидкости в расширенных отделах пищеварительного тракта.

При высокой непроходимости их два - в желудке и двенадцатиперстной кишке, при низкой - множественные уровни и газовые пузыри. По ширине уровня жидкости можно судить об анатомическом варианте порока развития. При атрезии уровень жидкости в желудке равен или превышает диаметр желудка. При незавершенном повороте кишечника размеры двенадцатиперстной кишки нормальные, отмечается скудное наполнение петель кишечника газом.

Если обзорное рентгенологическое исследование не дает достаточной информации, применяют контрастное исследование желудочно-кишечного тракта. Водную взвесь сульфата бария в количестве одноразового кормления вводят в грудном молоке. Для высокой кишечной непроходимости характерно нарушение эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, поэтому на рентгенограмме видны два депо контрастного вещества - в расширенном желудке и двенадцатиперстной кишке.

При подозрении на незавершенный поворот кишечника исследование дополняют ирригографией с воздухом или взвесью сульфата бария. Неправильное положение слепой кишки в эпигастральной области или высоко под печенью подтверждает диагноз. При низкой кишечной непроходимости контрастное исследование позволяет уточнить степень расширения приводящих петель кишечника, локализацию уровней жидкости в них, характер нарушения пассажа по кишечнику.

Лечение Низкой кишечной непроходимости

Лечение врожденной непроходимости кишечника только оперативное. Его проводят после оценки риска наркоза и операции, предварительной предоперационной подготовки, направленной на коррекцию нарушений гомеостаза и функций жизненно важных органов. Характер оперативного вмешательства зависит от порока развития: создание непрерывности просвета кишечной трубки путем, выполнения энтероэнтеростомии, дуодено-, дуоденоэнтеростомии, иссечения мембраны.

Возможны двухэтапные операции при низких формах кишечной непроходимости, при этом первый этап заключается в наложении кишечного свища. При незавершенном повороте кишечника производят расправление заворота и разделение эмбриональных тяжей. При мекониевом и леусе необходимо промывание кишечника после вскрытия его просвета раствором химотрипсина с последующим выполнением Т-образной эптеростомии и применением панкреатина в послеоперационном периоде.

Прогноз Низкой кишечной непроходимости

При своевременно выполненном оперативном вмешательстве и отсутствии других пороков развития благоприятный. Исключение составляют дети с множественными пороками развития.

Атрезия заднепроходного отверстия может вызвать при несвоевременной диагностике низкую кишечную непроходимость. Атрезия заднего прохода часто сочетается с атрезией или агенезией прямой кишки.

Атрезии прямой кишки , как правило, проявляются в виде различных свищевых форм. У девочек свищи обычно открываются во влагалище или в его преддверие. У мальчиков встречаются ректопромежностные, ректоуретральпые, ректовезикальные свищи. Аноректальные пороки в 30% случаев сочетаются с пороками развития мочевыделительной системы.

От свищевой формы атрезии прямой кишки следует отличать актопию заднего прохода, при котором нормально сформированное заднепроходное отверстие смещено вместе с наружным сфинктером кпереди. Функция последнего при этом не нарушается. Однако при значительном перемещении заднего прохода кпереди у девочек могут развиваться вульвовагиниты, восходящая инфекция мочевых путей.

Лечение Атрезий

Атрезин заднего прохода и прямой кишки оперативное. Его проводят сразу после установления диагноза. При свищевых формах патологии у девочек операция может быть отложена до 1 года со дня рождения.

Врожденные холангиопатии новорожденных часто называют также атрезией желчных путей . Одна из причин этого заболевания - перенесенный внутриутробно гепатит. Характерны нарастание желтухи вскоре после рождения, ахоличный стул, темная моча. Через 2~3 нед после рождения появляется и прогрессирует увеличение печени, уплотнение ее, увеличивается селезенка. Постепенно развиваются цирроз печени и портальная пшертензия.

Дифференциальный диагноз Врожденной холангиопатии

Проводят с транзиторной гипербилирубинемией, гемолитическими желтухами, генерализованной цитомегалией, токсоплазмозом, синдромом «сгущения желчи» (закупорка желчных ходов слизистыми и желчными пробками при гемолитических желтухах), врожденным легочным гепатитом. Один из отличительных признаков несостоятельности функции желчных путей - преобладание прямого билирубина в анализах крови. Внутриутробные инфекции, сопровождающиеся поражением печени, исключаются с помощью серологических реакций и специальных проб, исследования специфических ферментов.


В неясных случаях прибегают к инструментальным методам исследования: лапароскопии и пункционной биопсии печени, ультразвуковому сканированию, изучению степени повреждения гепатоцитов и гемодинамики в системе воротной вены с помощью радионуклидных методов.

Лечение Непроходимости желчных ходов

Оперативное. При атрезии наружных желчных ходов, стенозе, кисте общего желчного протока выполняют билиодигестивные анастомозы с изолированной петлей кишки по Ру. При резком недоразвитии наружных желчных ходов осуществляют гепатостомию по Касаи, что замедляет прогрессировать билиарного цирроза печени. Все указанные операции дают эффект, если проводятся до 2-мссячного возраста.

Пилоростеноз - порок развития пилорического отдела желудка.

Причины Пилоростеноза

Причиной является перерождение мышечного слоя привратника, его утолщение, которое связывают с нарушением иннервации. В результате этого привратник имеет вид опухолевидного образования белого цвета и хрящевидной консистенции.

Симптомы Пилоростеноза

Первым и основным симптомом пилоростеноза является рвота «фонтаном», которая появляется в конце второй - начале третьей недели жизни. Рвота возникает между кормлениями, вначале редкая, затем учащается. Объем рвотных масс, состоящих из створоженного молока с кислым запахом, без примеси желчи, по количеству превышает дозу однократного кормления. Ребенок становится беспокойным, развивается гипотрофия и обезвоживание, мочеиспускание становится редким, появляется склонность к запору.

При осмотре живота в эпигастральной области определяется вздутие и усиленная, видимая на глаз сегментирующая перистальтика желудка - симптом «песочных часов». В 50-85% случаев под краем печени, у наружного края прямой мышцы живота удается пальпировать привратник, который имеет вид плотной опухоли сливообразной формы, смещающейся сверху вниз. Отмечается анемия алиментарного характера, сгущение крови (повышение гематокрита). Вследствие потерь хлора и калия с рвотой уровень их в крови снижается, развивается метаболический алкалоз. Дскомпенсированная форма пилоростеноза встречается у больных сравнительно редко.


Диагноз Пилоростеноза

Для подтверждения диагноза применяют контрастное рентгенологическое исследование желудка, при котором обнаруживают увеличение его размеров и наличие уровня жидкости при исследовании натощак, задержку эвакуации взвеси сульфата бария, сужение и удлинение пилорического канала (симптом «клюва»). Одним из наиболее информативных в распознавании пилоростеноза является эндоскопическое исследование. При пплоростепозе выявляюются точечное отверстие в привратнике, конвергенция складок слизистой оболочки антралыюго отдела желудка в сторону суженного привратника. После инсуффляции воздухом привратник не раскрывается, попытка провести эндоскоп в двенадцатиперстную кишку оказывается невозможной. При атропиновой пробе привратник остается закрытым (в отличие от пилороспазма). Во многих случаях выявляют антрум-гастрит и рефлюкс-эзофагит.

Дифференциальный диагноз Пилоростеноза

Пилоростеноз следует от различных вегетосоматических расстройств, сопровождающихся пилоростенозом, и псевдопилоростеноза (синдром Дебре-Фибигера).

Лечение Пилоростеноза

Только хирургическое. Оперативному вмешательству должна предшествовать предоперационная подготовка, направленная на восстановление водно-электролитного и кислотно-основного состояния. Кормление после операции дозированное, постепенно увеличивающееся до возрастной нормы к 8-9-му дню после операции. Дефицит жидкости восполняется парентерально. Как правило, операция приводит к полному выздоровлению ребенка.

Эмбриональная грыжа (грыжа пупочного канатика)

При этом пороке развития часть органов брюшной полости (печень, кишечные петли) располагается в пуповинных оболочках. В зависимости от размеров различают малые (до 5 см в диаметре), средние (до 10 см) и большие (более 10 см) эмбриональные грыжи. В первые часы после рождения пуповинные оболочки, образующие грыжевой мешок, блестящие, прозрачные, белесоватого цвета. Однако к концу 1-х суток они подсыхают, мутнеют. Опасные осложнения - разрыв оболочек во время родов, воспаление с развитием перитонита. При грыжах небольших размеров низкая перевязка пуповины может привести к ущемлению прилежащей петли кишки или желточного протока, который часто остается открытым при эмбриональной грыже.

При обнаружении эмбриональной грыжи необходим срочный перевод ребенка из родильного дома в хирургический стационар. Перед этим пуповинные оболочки следует обработать спиртом. Новорожденного завертывают в стерильные пеленки, помещают в специальный кувез с подогревом или обкладывают грелками.

Лечение Эмбриональной грыжи

Небольших и средних грыж при удовлетворительном состоянии ребенка - оперативное. Большие эмбриональные грыжи лечат консервативно: оболочки обрабатывают 2-3 раза в сутки 5% раствором перманганата калия, затем накладывают асептические повязки. Под образующимся струпом развиваются грануляции, которые, затем эпителизируются. В результате формируется вентральная грыжа, операцию по поводу которой обычно производят в возрасте 3-5 лет.

Экстрофия мочевого пузыря - один из наиболее тяжелых пороков развития мочевых путей; наблюдается чаще у мальчиков, сопровождается полной эписпадией. При рождении ребенка обнаруживают слизистую оболочку задней стенки мочевого пузыря, располагающуюся над лобком в виде ярко-красного бархатистого образования. При осмотре его нижней части удается обнаружить устья мочеточников, из которых выделяется моча. Слизистая оболочка пузыря легко травмируется и кровоточит.

Экстрофия мочевого пузыря сопровождается расхождением лонных костей, часто сочетается с пороками развития верхних мочевых путей и другими аномалиями (врожденная паховая грыжа, крипторхизм). Длительное существование экстрофии приводит к развитию восходящей инфекции, пиелонефриту. Слизистая оболочка мочевого пузыря со временем претерпевает значительные изменения, наблюдается либо ее «энидермизация», либо папилломатозные разрастания на ее поверхности.

Лечение Экстрофии мочевого пузыря

Лечение этого порока развития оперативное: при достаточных размерах слизистой оболочки выполняют пластику мочевого пузыря местными тканями, при невозможности или неэффективности этой операции производят пересадку мочеточника в сигмовидную кишку.

Водянка оболочек яичка и семенного канатика (гидроцеле) - проявление нарушения облитерации вагинального отростка брюшины. В отличие от врожденной паховой грыжи сообщение просвета вагинального отростка брюшины при водянке с брюшной полостью узкое, не превышает 0,5 см.

Причины Гидроцеле

Причиной скопления жидкости в оболочках яичка является несовершенство лимфатического аппарата паховой области у новорожденных и грудных детей и в связи с этим замедленная абсорбция. По мере роста ребенка возможны завершение облитерации вагинального отростка и увеличение абсорбционных свойств его оболочек, что у значительной части детей приводит к самостоятельному излечению водянки. В зависимости от уровня облитерации вагинального отростка брюшины развивается водянка оболочек яичка, семенного канатика или киста семенного канатика.

Клиника Гидроцеле

Клинически водянка оболочек яичек проявляется увеличением половины, а при двустороннем заболевании - всей мошонки вследствие возникновения опухолевидного образования эластической консистенции. При изолированной водянке яичка образование имеет округлую форму, яичко отдельно от этого образования не пальпируется. При сообщающейся водянке семенного канатика образование имеет овальную форму, верхний край которого доходит до наружного отверстия пахового канала, затрудняя его осмотр. Яичко пальпируется отдельно от этого образования. Размеры его меняются в течение суток, при беспокойстве ребенка увеличиваются.

Если водянка носит клапанный характер, мошонка, увеличиваясь, становится напряженной. Киста семенного канатика имеет округлую или овальную форму, четкие контуры, можно определить верхний и нижний ее контуры, смещается при потягивании за яичко книзу, освобождая для осмотра наружное паховое кольцо. В отличие от грыжи не вправляется в брюшную полость.

При невозможности дифференциальной диагностики остро возникшей водянки семенного канатика и ущемленной паховой грыжи показана экстренная операция. Врачебная тактика при водянке яичка и семенного канатика зависит от возраста ребенка.


Лечение Гидроцеле

В новорожденный период оперативное лечение, как правило, не проводят. При напряженной водянке больших размеров выполняют пункцию образования (иногда повторную). Если же рассасывания жидкости в дальнейшем не происходит и водянка сохраняется, то ее лечат оперативно (обычно в возрасте 2-3 лет) по методу Винкельманна или Бергмана.




П атогенез : Перитонеальные инфекции обычно возникают при нарушении нормальных анатомических барьеров. В норме перитонеальное пространство стерильно. Перитонит бывает первичным (без видимого повреждающего фактора) или вторичным. У взрослых первичный или спонтанный бактериальный перитонит чаще встречается среди больных алкогольным циррозом печени и почти всегда развивается при асците. Патогенез связан с асцитом, когда печень при нарушении портального кровообращения неспособна выполнять функцию фильтрации. Инфекция, как правило, вызвана монофлорой с сопутствующей бактериемией.

Вторичный перитонит развивается, когда бактерии заражают брюшную полость в результате их поступления из интраабдоминального очага. При вторичном перитоните обычно имеется смешанная аэробная и анаэробная микрофлора.

Клинические проявления : Лихорадка отмечается у 80 % больных первичным перитонитом. Боли в животе, острое развитие симптоматики, симптомы поражения брюшной полости при физикальном исследовании диагностически значимы, однако, отсутствие этих признаков не исключает диагноза. Асцит, как правило, предшествует инфекции.

Вторичный перитонит. Местная симптоматика зависит от провоцирующего фактора. При перфорации язвы желудка появляется боль в эпигастрии. При аппендиците начальные симптомы нечетки и включают тошноту, ощущение дискомфорта в околопупочной области, постепенно перемещающееся в правый нижний квадрант. Симптомы вторичного перитонита включают боль в животе, усиливающуюся при движении, кашле, чихании. Больной обычно подтягивает колени к животу для уменьшения натяжения перитонеальных нервов. При осмотре брюшной полости определяется произвольное и непроизвольное напряжение брюшной стенки, на поздних стадиях – иррадиирующая боль.

Диагностика : Для диагностики первичного перитонита пунктируют брюшную полость у каждого лихорадящего больного с циррозом. Перитонеальную жидкость собирают в сте-рильную посуду с питательной средой, чтобы улучшить результативность ее культурального исследования. Кровь также проверяют на стерильность. При подозрении на вторичный перитонит диагностика направлена на поиск провоцирующего фактора; пунктируют брюшную полость для получения жидкости редко.

Лечение : При первичном перитоните оно направлено на выздоровление больного. Включает подавление грамотрицательных аэробов и грамположительных кокков. Если у больного с подозрением на перитонит высевается смешанная микрофлора (в частности, анаэробы), следует исключить вторичный перитонит. Лечение при вторичном перитоните включает антибиотики, направленные против аэробов, грамотрицательных микробов и анаэробов, одновременно с хирургическим вмешательством, устраняющим причину.

Абсцессы брюшной полости

Патогенез : Абсцессы брюшной полости отражают и болезнь, и реакцию организма на нее. В развитии абсцессов наиболее значимы анаэробы, в частности, Bacteroides fragilis. Целая группа факторов вирулентности В. fragilis играет роль, в частности, полиса-харидный комплекс капсулы, липополисахарид, супероксиддисмутаза, повышающая жизнестойкость бактерий. Некоторые факторы иммунитета, в частности Т-клетки, также участвуют в образовании абсцессов.

Клинические проявления :

Свободно расположенные перитонеальные абсцессы. Они могут располагаться интра- и ретроперитонеально и в 74 % случаев не связаны с конкретным органом. Наиболее частые источники -инфекция из женских гениталий и поджелудочной железы. Лихорадка - наиболее характерный симптом. Как и при вторичном перитоните местные симптомы зависят от провоцирующего фактора. Для абсцесса m. psoas типичны боли в спине или животе, часто сопутствует остеомиелит.

Висцеральные абсцессы. Абсцессы печени. Печень - внутрибрюшной орган, в котором абсцессы возникают чаще всего. Наиболее частый симптом - лихорадка. Только у половины больных находят признаки, привлекающие внимание к правому верхнему квадранту; это гепатомегалия, болезненность при пальпации и желтуха.

Абсцессы селезенки . Их часто обнаруживают только на вскрытии. Возникают гематогенным путем. Наиболее частое сопутствующее заболевание - бактериальный эндокардит. Боль в животе отмечают 50 % больных, но лишь у половины из них она локализована в левом верхнем квадранте. Типична лихорадка, спленомегалия отмечена у 50 % больных.

Паранефрит и абсцессы почек обычно возникают на фоне первичной инфекции мочевых путей. Симптоматика неспецифична. Может отмечаться боль в животе, в частности, в его боковых отделах; у 50 % больных наблюдается лихорадка. Боль может иррадиировать в паховую область или в нижнюю конечность.

Диагностика : УЗИ обычно помогает диагностике, наиболее эффективна КТ. УЗИ весьма ценна при локализации патологического процесса в правом верхнем квадранте, почках, малом тазу. Высокоэффективно сканирование с помощью меченных галлием и индием лейкоцитов.

Лечение : Включает: выяснение первоначального источника инфекции, назначение эффективных антибиотиков, дренирование очагов инфекции. Антибактериальная терапия вторична по отношению к дренированию (чрескожному или через разрез) и направлена на возбудителей болезни; обычно это – анаэробы или аэробные грамотрицательные бактерии.

Наши специалисты всегда стараются решить Вашу проблему наиболее быстро, безболезненно и эффективно. Поэтому, обращаясь в клинику «АндроМеда», Вы можете рассчитывать на полное обследование при заболевании брюшной полости, необходимое для постановки правильного диагноза, а так же на комплексное лечение любого заболевания.

Заболевания органов брюшной полости, что болит?

Заболевания брюшной полости весьма разнообразны, каждое из них имеет свою симптоматику, методы лечения и опасность для пациента. Для диагностики необходимо сделать УЗИ брюшной полости. Ниже рассмотрены некоторые из таких заболеваний.

Воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендицит)

Острый аппендицит – одно из самых распространённых заболеваний брюшной полости. Симптомы аппендицита – боли в пупочной и правой подвздошной области живота. У пациента возможна тошнота и приступы рвоты. Иногда может произойти накопление гноя в аппендиксе и его перфорация в брюшную полость. Лечение – аппендэктомия (операция по удалению червеобразного отростка).

Обострение язвы желудка

Перфорация язвы желудка возникает из-за разъедания стенок желудка желудочным соком, в результате чего всё содержимое желудка оказывается в брюшной полости. При этом больной испытывает острую судорожную боль в эпигастральной области. После этого наступает мощное сокращение мышц брюшной стенки. У пациента может произойти потеря сознания или развиться шок. Лечение – экстренная операция. Наиболее распространённый вариант – ушивание язвы.

Перитонит

Кишечная непроходимость развивается в результате ущемления изгиба кишечной петли либо из-за заворота кишки. При этом мышцы брюшной стенки находятся в сокращённом состоянии, возникает:

  • острая боль в животе и рвота;
  • наблюдается вздутие живота;
  • возникает асимметрия живота;

Первостепенное оперативное лечение в «АндроМеде» проводят лишь при наличии перитонита. В остальных случаях сначала прибегают к консервативным методам лечения, которые обращены на преодоление гиперперистальтики, интоксикации и нарушения гомеостаза.

Лечение мы можем признать эффективным в случае нормализации перистальтики, ликвидации вздутия живота, продвижении бариевой контрастной смеси по пищеварительному тракту из тонкого в толстый кишечник. Если консервативное лечение не приносит результатов, наши хирурги переходят к оперативным методам: выполняют лапаротомию и ревизию брюшной полости, при которой определяют жизнеспособность кишки (розовый цвет её серозной оболочки, перистальтика и пульсация сосудов). Нежизнеспособные участки удаляют хирургическим путём.

Мочекаменная болезнь (нефролитиаз)

Мочекаменная болезнь (нефролитиаз) развивается в результате образования почечных конкрементов. Природа происхождения этих конкрементов может быть разной – нарушение метаболических процессов, инфекционные заболевания мочевыводящих путей, нарушение прохождения мочи. Приступ характеризуется острыми болевыми спазмами в области поясницы и тошнотой со рвотой (почечная колика). Также возможна гематурия – наличие крови в моче сверх физиологической нормы. При приступе для лечения применяются анальгетики и спазмолитики. Для полного излечения (в зависимости от типа камней) в «АндроМеде» используются хирургический метод, метод литотрипсии (разрушение конкрементов с помощью ударных волн) и литолиз (растворение некоторых видов конкрементов с помощью принятия фармакологических препаратов).

Жёлчнокаменная болезнь (холелитиаз) - образование конкрементов в жёлчном пузыре. Камни в жёлчном пузыре (основная причина боли) образуются из элементов жёлчи, в большинстве из них преобладает холестерин. Первые проявления болезни начинаются через 5-10 лет и заключаются в приступах жёлчных колик. Боль колюще-режущая, иррадиирует в правую лопатку, правое предплечье или поясницу. Иногда камни вообще могут не причинять никаких неудобств и быть случайно обнаруженными в результате ультразвукового исследования или рентгенографии, которые являются основными методами диагностики данного заболевания. Лечение с помощью ультразвуковых методов не очень эффективно, потому что большинство жёлчных камней имеют высокую прочность. Наиболее проверенным и эффективным методом лечения является холецистэктомия – удаление жёлчного пузыря. По поводу данной операции Вы можете обратиться к хирургам клиники «АндроМеда».

При панкреатите наблюдается выброс ферментов поджелудочной железы не в двенадцатиперстную кишку, а в саму железу, в результате чего она разрушается. Симптоматика - острая внезапная боль в области желудка с иррадиацией в левую половину тела, рвота с примесью жёлчи, механическая желтуха. Лечение в «АндроМеде», в большинстве случаев, осуществляется с помощью специальной диеты и медикаментов.

Гастрит - воспалительные или дистрофические патологические изменения слизистой оболочки желудка. Может развиваться в результате бактериального поражения, стресса, нарушения сбалансированного питания, воздействия химических факторов и радиации, вредных привычек. Симптомы гастрита – общие проявления диспепсии:

  • тяжесть в желудке;
  • тошнота;
  • срыгивание;
  • неприятный привкус во рту;
  • изжога;
  • а также слабость;
  • раздражительность;
  • быстрая утомляемость.

Лечение гастрита в «АндроМеде» осуществляется амбулаторно с помощью медикаментозных препаратов.

Заболевания брюшной полости также включают в себя обострения хронического энтерита и колита. Эти патологические состояния характеризуются чувством тяжести, вздутием и урчанием живота, боли в соответственно тонкой и толстой кишке. Комплексная терапия этих заболеваний в клинике «АндроМеда» гарантирует выздоровление.

Опасным состоянием является ущемлённая грыжа. Она может быть врождённой, приобретённой или носить послеоперационный характер. В зависимости от её локализации появляется тошнота и рвота, боль в животе, пульс учащается. В области болевых ощущений определяется плотное болезненное не вправляемое образование. Лечение осуществляется только в хирургическом отделении, поэтому при первых же симптомах Вам следует обратиться к нашему хирургу. Самостоятельно предпринимать попытки лечения и медлить с вызовом «скорой» нельзя, поскольку это может привести к некрозу кишки.

Гепатит объединяет в себе воспалительные изменения печени. Симптомами заболевания являются усталость, желтуха, боли в правом подреберье. При вирусном гепатите возможны симптомы, схожие с гриппом: повышение температуры тела, ломота, общее недомогание. Комплексное лечение гепатита Вы можете пройти в нашей клинике.

Где лечат заболевания брюшной полости в СПб

Все эти (и многие другие) заболевания Вы можете полечить с помощью наших специалистов. Обращаясь в клинику «АндроМеда», Вы получаете консультацию высококлассных специалистов, комплексное лечение, постоянный контроль состояния здоровья и своевременную коррекцию терапии.

В обширной группе болезней органов брюшной полости выделяют группу острых хирургических заболеваний, объединенных под названием «острый живот». Она включает острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, непроходимость кишечника, ущемленные грыжи, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечные кровотечения.

Заболевания отличают как по клинической картине, так и по этиопатогенезу. Объединяет их одно - все они несут непосредственную угрозу для жизни в случае несвоевременного лечения. Большинство из данных заболеваний требует экстренной операции. Результат лечения болезней, входящих в группу «острый живот», зависит от времени, прошедшего от начала болезни до операции. К этим заболеваниям тесно примыкают повреждения органов брюшной полости, которые также чреваты развитием перитонита, внутренних кровотечений.

Все больные с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. Прогнозировать течение любого заболевания, входящего в группу «острый живот», невозможно. От времени госпитализации зависят и результаты лечения. Чем раньше выполнена операция по поводу воспалительного процесса в животе, тем меньше шансов на развитие такого тяжелейшего осложнения, как перитонит. Чем раньше начаты меры по остановке кровотечения из язвы желудка, тем больше шансов сохранить жизнь и здоровье больного.

Ранняя госпитализация в условиях ФАП зависит от ранней обращаемости больных и точности диагностики. Как правило, быстрее всего к фельдшеру обращаются больные с прободной язвой желудка, ущемленной грыжей, острым холециститом, т. е. при заболеваниях с выраженным болевым синдромом. При стертой клинической картине, когда общее самочувствие не страдает, больные обращаются поздно.

Особенно велика роль фельдшера ФАП при решении вопроса о госпитализации больного. Иногда первичный осмотр не позволяет установить точный диагноз, а стертое течение болезни оставляет пишу для сомнений. Чаще это бывает в тех случаях, когда внезапно возникшая боль не была сильной и быстро прошла. При отсутствии боли как сигнала тревоги бывает трудно убедить больного поехать в ЦРБ, расположенную за несколько десятков километров, только для осмотра хирургом. Точность диагностики заболеваний органов брюшной полости во многом зависит от правильной методики обследования больного.

Методика обследования больных с заболеваниями органов брюшной полости

Объективный осмотр больного следует проводить в теплом сухом помещении с хорошим освещением. При уточнении жалоб и анамнеза жизни нужно спросить, не болел ли пациент какими-либо хроническими заболеваниями органов брюшной полости, инфекционными болезнями, болезнями сердечно-сосудистой системы, не было ли операций, и обязательно - не было ли грыж брюшной стенки.

При соблюдении определенного порядка при опросе можно хорошо и полностью собрать анамнез, это не отнимает много времени, но помогает быстро установить правильный диагноз. Но полагаться только на данные анамнеза нельзя. Всегда необходимо выполнить полное обследование больного.

Осмотр начинают с констатации выражения лица, цвета кожи и губ. При некоторых острых заболеваниях органов брюшной полости, например, при запущенном перитоните, острой непроходимости кишечника, лицо принимает специфическое выражение, называемое лицом Гиппократа. Страдальческое выражение лица, заостренные черты, впавшие глаза, темная пигментация кожи век - все это указывает на выраженные явления интоксикации (перитонит, острую кишечную непроходимость). Резкая бледность, холодный пот, тусклый взгляд могут указывать на внутреннее кровотечение из язвы. Разные оттенки желтушного окрашивания склер, кожных покровов, слизистых оболочек свидетельствуют о повышении билирубина в крови, нарушениях функции печени (рак Фатерова сосочка, калькулезный холецистит, холецистопанкреатит и др.). Цианотичные пятна на конечностях, животе, с пониженной температурой на конечностях часто бывают при терминальной фазе панкреонекроза.

Не менее важно обратить внимание на положение больного, которое он выбирает. Обычно пациент стремится занять такое положение, в котором ему было бы удобнее всего - меньше беспокоили бы боли. При повреждении печени, селезенки с внутренним кровотечением больные бледны, апатичны, лежат на стороне поврежденного органа (симптом «ваньки-встаньки»). Беспокойное, часто изменяемое положение из-за болей в животе указывает на воспаление или перфорацию полых органов. Обязательно измеряют артериальное давление. При этом нужно уточнить, какое у больного обычное, «рабочее» давление. Пульс считают на протяжении минуты. За более короткое время можно не уловить нарушения ритма, резкие экстрасистолы и прочее. Особое внимание обращают на частоту пульса. Большой диагностической ценностью обладает соответствие частоты пульса температуре тела. В норме на каждые 10 °С повышения температуры тела пульс учащается на 8-10 ударов в минуту. Расхождение частоты пульса (его превышение) и температуры тела - важный симптом серьезных нарушений в организме.

Измерение температуры тела, помимо подмышечной впадины, следует выполнять еще в прямой кишке, где в норме температура на 0,5-0,7 °С выше, чем в подмышечной впадине. При острых воспалительных процессах в полости малого таза, вблизи прямой кишки, температура в ее просвете становится на 1-2 °С выше, чем в подмышечной впадине.

Следует обратить внимание на частоту дыхания (норма - 16-20 дыхательных движений). Значительная одышка, т. е. более 25 дыхательных движения в минуту при нормальной температуре тела - серьезный симптом общего неблагополучия.

Осматривают язык, который древние врачи называли «зеркалом» живота. Сухой, обложенный бурым налетом язык - симптом интоксикации и обезвоженности организма.

Осматривая живот, обращают внимание на послеоперационные рубцы, обязательно уточняя, какая и когда была сделана операция. Если есть справка из лечебного учреждения, то ее нужно обязательно посмотреть и взять с собой при госпитализации. Большое значение для диагностики имеет форма живота: вздут, не вздут, равномерно больше или больше в каком-либо отделе; наоборот, втянут или так называемый «лягушачий живот». Асимметрию живота нередко наблюдают при острой кишечной непроходимости, опухолях и др. При скоплении в животе большого количества жидкости живот равномерно увеличен в размерах и как бы распластан, боковые его отделы как бы «свисают». Обязательно осматривают места возможного выхождения грыж - паховые и бедренные области, область пупочного кольца. Обращается внимание на участки передней брюшной стенки в дыхании; этот симптом очень важен, так как при перитоните брюшная стенка неподвижна или движения ее крайне ограничены. Для уточнения этого нужно попросить больного сначала максимально надуть живот, а затем втянуть его. Больные перитонитом, как правило, не могут этого сделать из-за сильных болей. При наличии в брюшной полости острого воспалительного процесса движения передней брюшной стенки сопровождаются возникновением болей в какой-либо локализованной точке, и больной довольно точно может указать пальцем место наибольших болей. Уточняется место самостоятельных болей, для чего больного просят одним пальцем показать место наибольшей болезненности.

Затем просят больного покашлять, при этом появляется или усиливается боль в месте патологического процесса. Другой аналогичный способ - больного просят сильно надуть или втянуть живот - боль, как правило, усиливается в области патологического очага.

Пальпацию живота начинают вдали от места локализации болей. При поверхностной пальпации выявляется зона максимальной болезненности и напряжение мышц передней брюшной стенки. Продолжением поверхностной пальпации является глубокая пальпация живота, целью которой, помимо уточнения зоны болезненности, являются выявление патологических образований в брюшной полости и пальпация отдельных органов.

В правом подреберье прощупывается печень. В норме край ее гладкий, мягкий, безболезненный и может слегка выступать из-под реберной дуги. В правой подвздошной области прощупывается купол слепой кишки в виде тестоватого валика, иногда урчащего при пальпации. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, также безболезненная. Селезенка в норме не определяется; только при значительном увеличении селезенки, что часто бывает при развитии портальной гипертензии, она становится доступной для пальпации.

При перкуссии живота определяют границы и наличие печеночной тупости. При получении в правом подреберье коробочного звука, т. е. отсутствии печеночной тупости, можно думать о наличии свободного газа в брюшной полости, заподозрить перфорацию полого органа. Перкуторно определяют наличие жидкости в отлогих местах живота. Для этого перкуссию производят сначала лежа на спине и отмечают границу притупления перкуссионного звука, затем больного поворачивают набок и снова перкутируют там, где было притупление. Если в животе имеется жидкость, то она стекает вниз, и притупление исчезает.

После пальпации и перкуссии переходят к аускультации живота и определяют ряд симптомов, которые встречаются при многих острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Выслушивание живота производят с помощью фонендоскопа, а при его отсутствии - ухом.

В норме выслушиваются нерегулярные, различной интенсивности перистальтические шумы кишечника. Полное отсутствие перистальтических шумов - «гробовая тишина» - вместе с другими симптомами является важным признаком воспалительного процесса в брюшной полости.

Обследование больного заканчивают ректальным и вагинальным исследованием.

Дифференциальная диагностика заболеваний с синдромом «острого живота»

Абдоминальная форма инфаркта миокарда сопровождается резким болевым синдромом в животе и напряжением его передней стенки. При этом боль в эпигастрии усиливается волнообразно, держится несколько часов и проходит. При инфаркте миокарда, кроме болей в животе, отмечают боли в груди, шее, руке, упадок сил, испарину, характерные изменения ЭКГ, показателей креатининфосфокиназы и трансаминаз в динамике. В первые часы прободения язвы желудка нередко наблюдают глухие тоны сердца при брадикардии и резком болевом синдроме в подложечной области. Нарастание глухости сердечных тонов и учащение пульса свыше 100 ударов в минуту, сухость языка, жажда, напряжение передней стенки живота, ухудшение общего состояния, лейкоцитоз типичны для перитонита.

Иногда с синдромом «острого живота» могут протекать пневмония и плеврит. При пневмонии боли в животе наблюдаются в начале заболевания, они захватывают только правую или левую его половину, мышечная защита непостоянная. Учитывают начало пневмонии и лихорадки, каждые 5 с выслушивают перистальтические пумы в животе; больной свободно двигается в постели. Своевременное распознавание легочной патологии с сопутствующими легко выраженными абдоминальными симптомами способствует правильной ориентации фельдшера или врача.

Вздутие живота, его асимметрия, проецирование на поверхности видимых на глаз перистальтических сокращений петель кишечника присущи его механической непроходимости.

Ограничение подвижности передней стенки, сопровождающееся болями, свидетельствует о воспалительном процессе в соответственно расположенном органе. Так, боль в правом подреберье часто указывает на острый холецистит, а в правой подвздошной области - на острый аппендицит. Сильная боль в эпигастрии, левом подреберье и отсутствие пульсации аорты - признак острого панкреатита. Резкая боль при поверхностной пальпации свидетельствует о прободении полого органа с развитием перитонита. Ощущение резкой боли при надавливании на живот, быстром отнятии руки указывает на воспаление париетальной брюшины (синдром Щеткина - Блюмберга). Пальпацией можно определить новообразования, исходящие из внутренних органов (печени, селезенки, кишечника, придатков матки, из забрюшинного пространства и др.). При паралитической непроходимости кишечные шумы резко ослаблены, полное отсутствие их патогномонично для разлитого перитонита. При подозрении на острый живот обязательно пальцевое исследование прямой кишки. При завороте сигмовидной кишки сфинктер прямой кишки зияет. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить в ней опухоль, прощупать простату и заднюю стенку мочевого пузыря, выявить флюктуацию жидкости или крови, болезненность при перитоните.

Боли в животе у женщин диктуют необходимость вагинального исследования, так как их причиной нередко служат заболевания половой сферы. В случае воспалительных процессов придатков ощущается болезненность при перемещении матки. Дегтеобразные кровянистые выделения при задержке менструации на 1,5-2 месяца могут указывать на внематочную беременность, гнойные - на воспаление придатков, зеленовато-желтого цвета - на гонорею. Для уточнения диагноза необходимо сделать посев или взять мазок для определения микрофлоры. В сомнительных случаях при подозрении на внематочную беременность или апоплексию яичников желательно произвести пункцию заднего свода.

Данные лабораторного исследования играют определенную роль в диагностике острых заболеваний органов живота. Увеличение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, особенно появление юных форм лейкоцитов, повышенная СОЭ позволяют предположить выраженную воспалительную реакцию. Биохимические исследования крови (билирубина, амилазы, сахара и остаточного азота) могут указать на поражение определенного органа брюшной полости. Исследование мочи позволяет подтвердить заболевание почек или отвергнуть его.

Страница 6 из 25

ОСТРОЕ РАСШИРЕНИЕ ЖЕЛУДКА возникает как острое нарушение моторики по типу атонии на фоне обильного приема пищи и в послеоперационном периоде. При этом желудок резко расширяется со смещением и натяжением брыжейки тонкой кишки и сдавлением мезентериальными сосудами нижней горизонтальной части дуоденум (острая “артерио-мезентериальная непроходимость”). В результате нарушаются тонус и всасывание при продолжающейся секреции. Описано в 1889 г. Н. С. Засядько.
Чаще наблюдается в послеоперационном периоде, реже при заболеваниях нервной и эндокринной систем, стенозе привратника, инфаркте миокарда, тяжелых инфекциях, а также при приеме обильной пищи с газообразованием.
Клиника. Проявляется упорной обильной рвотой (6-8 л в сутки), нарушением водно-электролитного обмена. Живот резко увеличен в эпигастрии, определяется шум плеска. Некупирующееся расширение желудка ведет к олигурии, гипокалиемии, гипохлоремии, алкалозу и далее к желудочной тетании. Может осложняться разрывом задней стенки кардиальной части желудка.
Лечение преимущественно консервативное. Ключевым компонентом является постановка зонда в желудок и эффективная эвакуация содержимого.
ЗАВОРОТ ЖЕЛУДКА имеет место при гастроптозе, деформации желудка вследствие перигастрита, язвенной болезни, диафрагмальной грыже, релаксации диафрагмы.
Производящими факторами являются: обильный прием пищи, ушибы живота и подъем тяжести. Чаще заворот происходит вокруг поперечной оси - мезентерикоаксиальные завороты. При этом поперечноободочная кишка смещается кверху.
Завороты могут быть полные (на 180°) и частичные, а также острые, хронические, интермиттирующие.
При острых заворотах начало острое с сильной болью, тошнотой, мучительной икотой, рвотой (без желчи!). Клиника высокой острой кишечной непроходимости. Эпигастрий и левое подреберье вздуты. Введение зонда в желудок невозможно! Одышка, тахикардия, коллапс. Рентгенологически выявляется большой газовый пузырь с горизонтальным уровнем, контрастная масса не проходит далее кардиальной части.
Осложнения: некроз и перфорация стенки, ведущие к перитониту.
Лечение хирургическое: расправление желудка, рассечение спаек. Иногда при сложностях оправдана предварительная пункция.
СИНДРОМ MALLORY-WEISS - трещины слизисто-подслизис-той оболочки пищевода и желудка с кровотечением после интенсивной рецидивирующей рвоты. Описан в 1929 г. у 15 больных. Ослабленный вариант синдрома Boerhaave. 5-10% всех гастродуоденальных кровотечений.
Этиологические факторы : массивный прием алкоголя, тупая травма живота, тяжелый кашель, эпилептический приступ, астматоидное состояние, хронический гастрит, цирроз печени, инфаркт миокарда.
Патогенез. При нарушении координации рвотного рефлекса после повторных рвотных движений возникает удар содержимым желудка в нерасслабленный пищевод и сокращенную диафрагму. При этом внутрижелудочное давление достигает 200 мм рт. ст., в то время как для разрыва достаточно 120-150 мм рт. ст.
Три степени разрывов (H.Bellmann et al., 1973): 1) до слизистой (спонтанное заживление); 2) до подслизистой (разрывы сосудов с кровотечением; 3) всех слоев желудка (перитонит).
Клиника : Возникновение кровавой рвоты на фоне упорной рвоты.
Лечение : Консервативное: купирование рвоты, ежечасовое введение антацидов, гемотрансфузии.
Хирургическое: эндоскопический гемостаз, трансабдоминальное ушивание разрывов.
ТУБЕРКУЛЕЗ ЖЕЛУДКА - специфическое поражение, возникающее преимущественно гематогенным путем.
Патоморфология . Две основные формы: язвенный туберкулез желудка (57-80%) и стенозирующий туберкулез привратника (является первичной локализацией туберкулеза). Реже: туморозная и склерозирующая формы.
Язвы желудка чаще единичные. Размеры от булавочной головки до 10 см и более. Чаще в антральном отделе и вдоль малой кривизны. Чаще у детей и у лиц мужского пола. В 90% сочетается с туберкулезом легких.
Клиника. Язвенная форма напоминает гастрит, иногда язвенную болезнь. Желудочные жалобы тонут в океане симптомов туберкулезного поражения легких, кишечника и других органов.
Стенозирующий туберкулез привратника проявляется симптомами нарушения эвакуаторной функции желудка. Характерна большая частота поносов, что связано с параллельным поражением кишечника.
Диагностика . Кислотность часто снижена.
Рентгеноскопия: эвакуация замедлена, имеются неправильной формы дефекты наполнения в области привратника.
Гастроскопия: подрытые змеевидные края язвы, на дне её видны мелкие узелки, а в окружающей её слизистой - множественные туберкулезные бугорки.
Подтверждают диагноз положительные туберкулиновые пробы, наличие бацилл Коха в секрете желудка натощак и в промывных водах.
Лечение аналогично лечению других форм туберкулеза. Эвакуаторная функция желудка улучшается за счет уменьшения воспалительных процессов.
Хирургическое лечение (резекция или гастроэнтероанастомоз) показано при отсутствии эффекта от специфического лечения, особенно когда поражение привратника первично, а также в случае осложнения (кровотечение, перфорация) и при невозможности исключить рак.
СИФИЛИС ЖЕЛУДКА (gastrolues) - специфические изменения, наблюдаемые при третичном сифилисе: гумма желудка в различных стадиях, люэтическая фиброзная гиперплазия, сифилитический ангиит желудка. У взрослых причина в приобретенном сифилисе, у детей - во врожденном.
Патоморфология. Гуммозная инфильтрация (круглоклеточная, лимфоцитарная и плазмоцитарная) начинается в подслизистом слое, чаще в препилорическом отделе. Спирохеты в ткани обнаруживаются с трудом, что затрудняет точную диагностику. Распространение процесса происходит в сторону слизистой и при распаде гуммы возникает сифилитическая язва желудка (характерны большие размеры), а также в сторону серозной оболочки - перигастрит с развитием спаек. Может развиваться сужение привратника.
Диффузная фиброзная гиперплазия слизистой желудка встречается так же часто, как и гуммозная инфильтрация, и может сочетаться с ней.
Клиника. Долгое время протекает бессимптомно.
Клинические формы:
Гастритическая (тупые боли в эпигастрии, связанные с приемом пищи).
Язвенная (осложняется кровотечениями, стенозом привратника, перфорацией, деформацией желудка до “песочных часов”).
Ракоподобная (значительное исхудание при сохраненном аппетите, гипоацидитас, пальпирование опухоли, анемия; рентгенологически: дефект наполнения, отсутствие перистальтики, сглаженность рельефа слизистой).
Диагностика. Имеют большое значение анамнез с указанием на сифилис, наличие перенесенного 2-20 лет назад твердого шанкра, наличие других симптомов висцерального сифилиса, положительных серореакций (Вассермана, Закс-Витебского, Кана и др.), а также быстрый успех специфического лечения. В сомнительных случаях лечение ex juvantibus (пенициллин, препараты висмута, йодистого калия).
Эндоскопия: одиночные или множественные язвы, иногда значительного диаметра, с грязно-желтым дном и возвышающимися неровными краями. Кроме того, узловатые или плоские утолщения желудочной стенки с обрывом складок вокруг них и отсутствием перистальтики.
БОЛЕЗНЬ MENETRIER - гигантская гипертрофия слизистой желудка. Описана в 1888 г.
Этиология неизвестна. Нет связи с возрастом. У мужчин несколько чаще.
Патоморфология. Гиперплазия касается собственно слизистой: её складки очень больших размеров мягкой консистенции и разделяются глубокими бороздами. Подслизистый слой изменен мало. Menetrier трактовал это как своеобразную плоскую полиаденому. Описание можно дополнить возможностью эрозий слизистой, наличием значительного количества слизи, толстым слоем покрывающим слизистую. Поражение может быть диффузным и ограниченным.
Клиника не специфична. Может быть диспепсический синдром, небольшие боли в эпигастрии чаще после приема пищи. Часто истощение. Иногда развиваются отеки и асцит. Может осложняться массивными кровотечениями.
Диагностика. Желудочный сок содержит много слизи, кислотность нормальная или даже повышенная.
Гипопротеинемия (до 3,8%) вследствие значительных потерь белка с желудочным соком.
Рентгенологически: увеличение, извилистость и некоторая ригидность складок слизистой, особенно на большой кривизне. Из-за обилия слизи бороздки между складками видны неотчетливо.
Эндоскопически: грубые, извитые складки слизистой, выполняющие просвет желудка, большое количество слизи.
Дифференциальный диагноз с гипертрофией складок слизистой при эрозивном антрумгастрите, раком желудка и лимфосаркомой
Прогноз зависит от выраженности гипопротеинемии, наличия отеков, асцита, желудочных кровотечений. Не исключено, что предрак.
Лечение . Показания к операции: прогрессирующее похудание; продолжающаяся гипопротеинемия и повторные кровотечения.
Операция: гастрэктомия или резекция желудка.
ФЛЕГМОНОЗНЫЙ ГАСТРИТ - гнойное воспаление стенки желудка.
Классификация. По распространенности: диффузный и ограниченный.
По генезу: первичный и вторичный (как осложнение язвы или распадающейся опухоли).
Этиология. Чаще гемолитический стрептококк в сочетании с кишечной палочкой, стафилококком, протеем и др.
Пути:- травма слизистой проглоченными твердыми острыми предметами, ожог;
- кровоизлияния в стенку желудка, в том числе при травме живота;
-гематогенный путь при сепсисе, роже, брюшном тифе и др. генерализованных инфекциях.
Алкоголизм и инфекция - предрасполагающие факторы.
Патоморфология . При ограниченной форме абсцесс чаще в пилорическом отделе в подслизистом слое. В виде опухоли округлой формы выбухает через слизистую или серозу. В последнем случае есть реакция брюшины.
При диффузной форме гнойный процесс с подслизистого распространяется на все слои желудочной стенки и переходит на брюшину.
Разновидностью является эмфизематозный гастрит при наличии газообразующих бактерий.
Клиника зависит от формы:
1. Молниеносная с внезапным бурным началом, токсическим шоком и смертью через несколько часов.
2. Острая с появлением резких болей в верхней части живота, рвоты, озноба, лихорадкой и резкой слабостью. Может быть продром в виде общего недомогания, диспепсии, небольших болей в эпигастрии. Протекает с частыми рвотами, интенсивными болями, гектической лихорадкой, быстрым истощением. Рвотные массы - остатки пищи, слизь, желчь. Характерна рвота гноем, но очень редко и говорит о прорыве абсцесса в полость желудка. Выражен синдром токсикоза. Присоединяется перитонит.
Осложнения: флебит печеночных вен, абсцессы печени, поддиафрагмальный абсцесс, гнойные перикардит, плеврит, медиастинит.
Смертельный исход через 1-3 недели.
3. Хроническая с нерезкими болями, диспепсией, субфебрилитетом, прогрессирующим истощением. При мягком животе в эпигастрии иногда пальпируется болезненная опухоль. Рентгенологически картина скирра. Продолжительность жизни несколько недель и месяцев.
Диагноз чаще ставится на операционном столе.
Прогноз очень серьезный. Смертность при острых формах - 80%, при хронических - 25%.
У переживших острый период возникают грубые склеротические изменения желудка.
Лечение. При диффузной форме: большие дозы антибиотиков, детоксикация. При ограниченных формах: рассечение или иссечение абсцессов.
ФЛЕГМОНЫ КИШЕЧНИКА (или флегмонозный энтерит) возникают при травме слизистой или гематогенным путем. Флегмона слепой кишки чаще аппендикулярного происхождения. Могут быть на фоне язвы, рака, туберкулеза. Различают острые, хронические, а также диффузные и ограниченные формы.
Воспаление локализуется в подслизистом слое и распространяется в просвет и наружу. Осложняется абсцессами, перфорацией, перитонитом. Самоизлечение возможно при прорыве гноя через слизистую внутрь. Может протекать хронически с частыми обострениями.
Три стадии флегмонозного энтерита: инфильтрации, абсцедирования и грануляционно-рубцовая стадия. В кишечнике чаще поражается начальный отдел тонкой кишки, сигмовидная, слепая кишка. Некоторые авторы рассматривают как разновидность болезни Крона.
Начинается остро сильными болями и выраженной интоксикацией. Гектическая лихорадка. Живот напряжен и резко болезненный. Иногда пальпируется болезненный тестоватый инфильтрат. Характерно усиление болей в горизонтальном положении и ослабление в вертикальном (симптом Дейнингера). Налицо вначале несоответствие между тяжестью общего состояния и местными проявлениями. Быстрое прогрессивное течение с развитием на 3-4 сутки перитонита, перфорации желудка, кровотечения.
Лечение хирургическое. Срочная резекция пораженного отдела с интенсивной антибиотикотерапией.
ТЕРМИНАЛЬНЫЙ ИЛЕИТ - ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ЭНТЕРО-КОЛИТ (БОЛЕЗНЬ КРОНА). В 1932 г Crohn, Ginsburg et Oppenheimer описали 14 наблюдений воспалительного процесса терминальной части подвздошной кишки. Заключается в неспецифическом гранулематозном воспалении ограниченных участков кишки (охватываются все слои) с некротизацией, изъязвлением и склерозированием. Просвет пораженного участка кишки сужен. В утолщенной брыжейке увеличиваются лимфоузлы. Может локализоваться в любом отрезке от глотки до анального отверстия. Воспалительная инфильтрация захватывает все слои кишечной стенки.
Клиника. Протекает остро и хронически. Чаще регистрируется терминальный илеит, проявляющийся острым приступом болей в правой подвздошной области с фебрильной лихорадкой. Боль может быть схваткообразной! Есть кишечные симптомы: жидкий стул с примесью слизи и крови, тенезмы, которые могут регистрироваться задолго ранее. При аппендиците диарея крайне редко и начинается с болями. Рвота при болезни Крона редко.
Лечение . Резекция кишок показана только при развитии стеноза, перфорации или флегмоны. Рекомендуется дополнять аппендэктомией для исключения серьезных диагностико-тактических ошибок в будущем.
ОСТРЫЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ осложняет различные воспалительные болезни брюшной полости, а также грипп, острые респираторные заболевания, тонзиллит. Чаще серозное, а не гнойное воспаление.
Клиника. Начинается с выраженной интоксикации (фебрильная или гектическая лихорадка, слабость, лейкоцитоз) и острой боли с тошнотой, иногда рвотой и поносом. Боль носит разлитой характер, локализуется в нижних отделах брюшной полости, может быть схваткообразной, но умеренная. Характерны перемещение болей с поворотом больного на бок (симптом Klein) и болезненность при пальпации по ходу корня брыжейки - по линии Штернберга, идущей от правой подвздошной области в левое подреберье.
Перитонеальные симптомы возникают при абсцедировании лимфоузлов. Застой кишечного содержимого ведет к гниению и брожению, усугублению воспалительного процесса и интоксикации. В моче может выявляться ацетон.
Лечение хирургическое при невозможности исключить острый аппендицит.
ЗАВОРОТ СЕЛЕЗЕНКИ реален при спленомегалии и увеличении ее подвижности при ослаблении связочного аппарата. Чаще у пожилых женщин. Производящим фактором является все, что повышает внутрибрюшное давление. В результате перекручиваются сосуды и развиваются инфаркты с последующим расплавлением и абсцедированием.
Клиника. Проявляется острой болью в левом подреберье, повторной рвотой. Могут быть симптомы шока, фебрильная лихорадка. Живот асимметричен, напряжен, болезненный в левом подреберье, где пальпируется болезненная опухоль. Осложняется разрывом и внутрибрюшным кровотечением.
Лечение хирургическое - спленэктомия.
ЗАВОРОТ САЛЬНИКА. Чаще парциальный в области свободного края. Ведет к некрозу и появлению геморрагического выпота. Различают заворот свободного края, фиксированного края, в том числе внутри грыжевого мешка. Мы наблюдали заворот в правое надпеченочное пространство.
Клиника - острая боль в брюшной полости после повышения внутрибрюшного давления. При пальпации может определяться плотное болезненное образование, умеренно смещаемое. По мере развития некроза появляются симптомы интоксикации и перитонита. Как правило, диагноз операционный.
Лечение хирургическое - резекция пораженной части сальника.
ЗАВОРОТ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ чаще у женщин пожилого и старческого возраста. Обычно вокруг продольной оси. Предрасполагающим фактором служит наличие брыжейки желчного пузыря. Напоминает клинику острого холецистита, но начавшегося с резкого повышения внутрибрюшного давления.
КРОВОИЗЛИЯНИЕ В ТОЛЩУ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. Обусловлено спонтанными разрывами прямой мышцы живота, разрывом подчревных артерий в связи со склеротическими изменениями их стенок у ослабленных и пожилых людей. Как вариант, повреждение артерии при введении гепарина в переднюю брюшную стенку. Возникает внутримышечная, межмышечная или предбрюшинная гематома.
Клиника . Резкое напряжение и болезненность мышц. Пальпируется очерченное образование в передней брюшной стенки, более отчетливое при поднятии головы в положении лежа. Есть анамнез (напряжение, удар, инъекция и др.). За счет раздражения париетальной брюшины возможен дефанс мышц передней брюшной стенки. Характерно отсутствие этих симптомов в других отделах. Нет симптомов со строны желудочно-кишечного тракта. Помогает диагностическая пункция передней брюшной стенки.
Лечение преимущественно консервативное
ЗАВОРОТ ЖИРОВЫХ ПОДВЕСОК. Описал Briggs в 1908 году. Чаще заворачиваются подвески червеобразного отростка, слепой и сигмовидной кишок. Следствие заворота - кровоизлияния, некрозы. В основном это операционный или лапароскопический диагноз. Заподозрить можно клинически при остро развившейся боли, проецируемой на небольшой “пятачок” брюшной стенки при минимальных проявлениях интоксикации.
ОСТРЫЙ РАЗРЫВ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ проявляются интенсивной болью и вздутием живота, иногда рвотой. Характерны боли в пояснице с иррадиацией в промежность и нижние конечности. Состояние быстро ухудшается из-за острой прогрессирующей и нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Может быть болевой продром. В проекции аорты пальпируется пульсирующее болезненное образование. При ухудшении состояния, обусловленном полным разрывом аневризмы, образование исчезает.