Реклама на портале

Профилактика кровотечений в 3 периоде родов. Кровотечение во время родов – к чему готовиться, если ты в группе риска? Кровотечение в послеродовом периоде

В советских лечебных учреждениях практиковалась весьма жесткая практика ведения третьего периода родов, и, к сожаленью, практикуется до сих пор. Не успеет женщина родить ребенка, пуповина перерезалась, матери не позволяли касаться собственного дитяти, и «первое свидание» обычно происходило через 6-8 часов или сутки, а то и намного позже. Рождение последа ждали обычно 5-10 минут, и если ничего не происходило, его извлекали из полости матки вручную быстро, без всякого обезболивания, хотя ручное удаление плаценты является весьма болезненной процедурой и может привести к болевому шоку роженицы. Я была свидетелем не одной спешки врача или акушерки, что оправдывалось «профилактикой кровотечений», хотя сопровождалось большей травматизацией женщины. Естественно, в истории родов показания к ручному удалению плаценты были весьма красиво обоснованы, чтобы ни один проверяющий не засомневался в правильности действий врача или акушерки.
Действительно, третий период родов весьма опасный в возникновении послеродового кровотечения , однако зачастую кровотечения провоцируются «вечно куда-то спешащим» медицинским персоналом. Тщательное наблюдение за состоянием женщины и за выделениями из влагалища является очень важным моментом этого периода родов, а так как ребенок извлечен, наблюдать за женщиной и дожидаться рождения последа требует терпения, которого не хватаем многим медицинским работникам. Третий период родов длится от одного до четырех часов, но чаще всего от 5 до 15 минут. Если состояние женщины в норме и признаки кровотечения отсутствуют, рекомендуется ждать до одного часа перед тем, как приступить к искусственному извлечению последа из матки и родовых путей . На практике женщине начинают вводить различные лекарства, сокращающие матку, давят на переднюю стенку живота, пробуют сжимать и массажировать матку, дергают за пуповину.

Существует два кардинально разных метода ведения третьего периода родов : физиологический (выжидательный) и активный, которые не имеют преимущества друг перед другом, имеют свои плюсы и минусы, и применяются в зависимости от подготовки и опыта медицинского персонала, принимающего участие в родах.
Профилактическое введение препаратов, действующих на матку и вызывающих ее сокращение, с целью предотвращения кровотечения до сих пор во многих странах мира подвергается серьезной критике и часто не проводится во многих зарубежных лечебных учреждениях. Выбор препарата зависит от рекомендуемых в конкретном родильном доме. В течение нескольких десятилетий в третьем периоде родов испытывались разные лекарственные препараты (окситоцин, эргометрин, синтометрин, простагландины, комбинация нескольких препаратов), однако ни один из препаратов или их комбинация не обладают преимуществом в профилактике кровотечения.

Спорным был вопрос перевязки пуповины : сколько должно пройти времени перед тем, как пуповину можно перевязать (перерезать), и отсоединить ребенка от детского места, без вреда для него и матери? Существовало немало теорий на эту тему. Предполагалось, что, чем раньше перевязать пуповину, тем лучше, потому что якобы ребенок не потеряет кровь, которая может «утечь» в плаценту. И, наоборот, чем позже перевязывать плаценту, тем лучше, потому что ребенок дополнительно получит определенный объем крови с плаценты. Ни одна из теорий себя не оправдала. Быстрая перевязка пуповины необходима у недоношенных детей, а также тех, которые родились в состоянии гипоксии-асфиксии, когда должны быть приняты срочные меры по спасению ребенка. В остальных случаях перевязка пуповины не является приоритетом и может быть проведена в течение 1-2 минут после рождения ребенка, редко позже.

Существует несколько признаков отслойки последа и его готовности к рождению, за которыми следят акушеры. Обычно послед рождается легко и безболезненно. Иногда врачи рекомендуют стимуляцию сосков для быстрой отслойки плаценты, так как предполагается, что в результате стимуляции сосков в шишковидном теле (гипофизе) вырабатывается окситоцин, который стимулирует сокращения матки, а поэтому ускоряет отделение и рождение детского места. Но как показывает практика стимуляция сосков не предотвращает возникновение послеродовых кровотечений, поэтому редко рекомендуется современными акушерами.

В норме женщина при естественных родах теряет 300-500 мл крови через влагалище . При кесаревом сечении в норме теряется 800-1000 мл крови . Природа позаботилась о предотвращении потери крови при родах. Непосредственно перед родами кровь женщины «густеет», то есть становится более вязкой за счет веществ, которые усиливают процесс образования тромбов и повышают свертываемость крови. Для здоровых беременных женщин такие изменения в крови не представляют опасности. Для тех, у кого существуют нарушения свертываемости крови, особенно те, кто в группе риска по тромбообразованию, должны тщательнее наблюдаться врачами. Плацента тоже вырабатывает немало веществ, которые повышают свертываемость крови женщины, и как только начинается отделение плаценты, эти вещества в большом количестве выделяются в сосуды матки, суживая и закрывая их тромбообразованием, чтобы предотвратить лишнюю потерю крови.

Наиболее опасным осложнением третьего периода родов является кровотечение . Чаще всего оно возникает из-за наличия остатков плаценты в полости матки, из-за чего матка не может хорошо сократиться после родов. Несколько десятилетий тому назад рутинное ручное исследование полости матки проводилось во многих лечебных учреждениях Запада, однако злоупотребление таким видом вмешательства в течение третьего периода родов подверглось тщательному анализу и критике, и сейчас ручное обследование полости матки проводится по строгим показаниям.
Ручное удаление остатков плаценты с полости матки должно проводиться с применением соответствующего качественного обезболивания (общего, эпидурального и др.), в крайнем случае, с применением медикаментов, уменьшающих ощущения матери, если обезболивание провести невозможно. На смену ручному удалению остатков плаценты пришло удаление с помощью вакуумного аппарата. Такая процедура весьма эффективна. Плохая сокращаемость мышц матки (атония) наблюдается после продолжительных родов, часто крупным плодом, и в ряде других случаев, что может сопровождаться усилением кровотечения.
Другой серьезной причиной кровотечения может быть выворот матки - крайне редкое осложнение родов. Чаще всего выворот матки случается по вине медицинского персонала - слишком сильно тянут за пуповину, стараясь извлечь плаценту, которая не успела отслоиться. Чем быстрее матка будет возвращена в ее нормальное положение, тем меньший шанс ее травматизации и возникновения еще больших серьезных осложнений.

Редким осложнением беременности и родов бывает так называемая placenta accreta и другие разновидности этого состояния - placenta percreta, placenta increta, когда детское место сращено с внутренней выстилкой матки, иногда внедрено в стенку матки. Такой вид проблемы требует вмешательства опытного врача, и в некоторых случаях оперативного вмешательства.

Таким образом, каждый период родов имеет свою специфику и опасные моменты, как для ребенка, так и для матери, а поэтому требует кооперацию всех, кто вовлечен в роды - женщины и медицинского персонала.

© Н. В. Артымук1,

М. Н. Сурина1, Т. Ю. Марочко1,

Н. Б. Колесникова 2

1 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Кемерово;

2 Кемеровский областной клинический перинатальный центр имени Решетовой Л. А., Кемерово

активное ведение Iii периода родов в профилактике послеродовых кровотечений

УДК: 618.4-036.8-005.1

■ Акушерские кровотечения остаются главной причиной материнской заболеваемости и смертности. Проведено внутрибольничное, рандомизированное контролируемое исследование 1095 женщин

в Кемеровском перинатальном центре. Отсутствие контролируемых тракций за пуповину не оказывает влияния на объем кровопотери в III периоде родов и частоту ПРК, использования дополнительных утеротоников, хирургических процедур и ручного отделения плаценты.

■ Ключевые слова: послеродовое кровотечение; активное ведение третьего периода родов; дополнительные утеротоники.

Согласно данным ВОЗ (2005), массивные акушерские кровотечения в мире являются основной причиной материнской смертности и занимают в ее структуре 25 %. В России (2010) кровотечения в структуре материнских потерь занимают второе место после экстрагенитальных заболеваний и составляют 16 %. По определению ВОЗ, послеродовое кровотечение (ПРК) - клинически значимая кровопотеря, составляющая более 500 мл крови при вагинальных родах и больше 1000 мл при операции кесарева сечения. Одним из наиболее значимых факторов риска послеродового кровотечения является удлинение третьего периода родов. Согласно рекомендациям ВОЗ (2007), активное ведение III периода родов подготовленными специалистами должно быть предложено всем женщинам для профилактики послеродового кровотечения .

Однако существуют различные дефиниции активного ведения третьего периода родов (АВТПР), основанные на доказательствах и дискуссии относительно индивидуальных компонентов этой интервенции. Согласно систематическому обзору W. J. Prendiville (2000), АВТПР - это введение утеротоника после рождения ребенка, раннее пережатие и пересечение пуповины, контролируемые тракции за пуповину .

Согласно рекомендациям ICM/FIGO (2006), АВТПР - это введение окситоцина в течение минуты после рождения ребенка, рождение плаценты путем контролированной трак-ции за пуповину и массаж матки через переднюю брюшную стенку до ее сокращения . Согласно рекомендациям WHO (2007), АВТПР - это введение окситоцина немедленно, рождение плаценты путем контролируемых тракций, массаж матки .

Общепринятой на сегодня является только продолжительность третьего периода родов (30 мин). Однако и в ведении последового периода есть дискуссионные вопросы.

В настоящее время доказано, что АВТПР по сравнению с выжидательной тактикой способствует снижению кровопо-тери как в 500 мл, так и массивной кровопотери более литра в 2,5-3 раза (уровень доказательности 1 а) . Однако роль контролируемых тракций за пуповину в активном ведении III периода родов до сих пор четко не определена .

Действительно, некоторые компоненты АВТПР не отражаются в учебниках и формируются на основе опыта и знаний. Эти элементы АВТПР и требуют обсуждения . Это касается, прежде всего, контролируемых тракций за пу-

повину, как наиболее обсуждаемого компонента. Поскольку техника тракций недостаточно точно понимается специалистами, зачастую как «выдергивание последа за пуповину», а не легкое потягивание с целью выделения отделившегося последа. Активные действия акушера в третьем периоде родов предполагают использование сокращающих средств, раннее пережатие пуповины и потягивание за нее. По мнению российских авторов, потягивание за пуповину может нарушать физиологический процесс отделения плаценты .

Цель исследования

Оценить эффективность контролируемых тракций за пуповину в комплексе активного ведения третьего периода родов.

Материалы и методы

Проведено внутрибольничное, рандомизированное, контролируемое исследование, в которое было включено 1095 женщин. Рандомизация проводилась на уровне санпропускника календарным методом. Критерии включения в исследование: родоразрешение через естественные родовые пути и информированное согласие пациентки. Критерии исключения: тяжелое состояние пациентки, наличие полиорганной недостаточности, срок беременности менее 28 недель. Исследование проводилось в ГБУЗ «Кемеровский областной клинический перинатальный центр имени профессора Л. А. Решетовой» в 2011-2012 гг. Из исследования выбыло 295 пациенток в связи с появлением критерия исключения: появлением показаний к экстренной операции кесарева сечения. В I группу вошли 400 женщин, которым проводился полный пакет АВТПР. Во II группу - 400 женщин, которым проводился неполный пакет активного ведения третьего периода родов, который исключал контролируемые тракции за пуповину. Оценивались следующие исходы: первичные - объем кровопотери в III периоде родов, который измерялся гравиметрическим методом, частота кровопотери 500 мл и более; вторичные - частота трансфузии крови, использования дополнительных утеротоников для лечения послеродового кровотечения, послеродовый уровень гемоглобина и гематокрита матери, частота ручного отделения плаценты, применения дополнительных хирургических процедур (баллонная тампонада, перевязка сосудов, гистерэктомия и др.). Полный пакет активного ведения третьего периода родов включал инъекцию утеротоника (окситоцин 10 ЕД в/м) после рождения ребенка, контролируемые тракции за пуповину и массаж

матки после рождения последа. Неполный пакет исключал контролируемые тракции за пуповину. Контролируемые тракции за пуповину проводились хорошо подготовленными провайдерами в проекте «Мать и дитя» согласно руководству, разработанному ACOG (2006) .

Уровень гемоглобина и гематокрита определялся в конце III триместра беременности до начала родовой деятельности и после родов: гемато-крит через 6-8 часов, гемоглобин через 2-3 суток после родов методом проточной цитофлюориме-трии на аппарате Siemens ADVEA 2120.

Статистический анализ данных проводился с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2003 (лицензионное соглашение 74017-640-0000106-57177) и StatSoft Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006D092218FAN11). Характер распределения данных оценивали с помощью W критерия Шапиро-Уилка. Количественные данные представлены центральными тенденциями и рассеянием: среднее значение (М), стандартное отклонение (s) признаков, имеющих приближенно нормальное распределение, медиана (Me) и ин-терквартильный размах (25-й и 75-й процентили) в случае распределения величин отличного от нормального. Для проверки статистической гипотезы о равенстве средних рангов двух независимых выборок использовался критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U-Test). Сопоставление двух связанных групп по количественным признакам (которые не являются нормально распределенными или вид распределений которых не анализировался) проводилось с помощью критерия Вилкоксона для парных сравнений (Wilcoxon matched pairs test). Для оценки различий относительных величин использовали анализ таблиц сопряженности (%2). При частотах меньше 5 применялся двусторонний точный критерий Фишера (Fisher exact p).

Сравнение относительных частот в двух группах проводилось путем сравнения 95%-го доверительного интервала (ДИ) относительных частот. Эффект воздействия каждого конкретного фактора риска развития послеродового кровотечения оценивался по величине отношения шансов (ОШ), по формуле: ОШ=AD/BC, где: А - число лиц из группы, страдающих бесплодием, имеющих изучаемый признак; С - не имеющих; В - число лиц из группы фертильных женщин, имеющих изучаемый признак; D - не имеющих. Для проверки гипотезы об отсутствии различий использовался X2 для четырехпольной таблицы. Для демонстрации силы связи 95%-й ДИ для ОШ по методу Woolf.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты исследования показали, что средняя кровопотеря в I и II группах значимо не различалась. В первой группе Ме общей кровопотери составила 200 мл (25-й квартиль равен 150, 75-й квартиль равен 280), во второй группе также - 200 мл (150-250), р = 0,356. Первичные и вторичные исходы представлены в таблице 1. Не обнаружено статистически значимых различий в частоте снижения уровня гематокрита более чем на 10 % и частоте возникновения послеродового кровотечения между I и II группами. Частота дополнительного введения утеротоников для лечения кровотечения между группами статистически значимо не различалась и составила в I группе - 17,0 % ; во II группе - 18,3 % (р = 0,643). Трансфузия крови проводилась в одном случае в I группе и в двух случаях во II группе. Дополнительные хирургические вмешательства (управляемая баллонная тампонада) использовалась у одной женщины (0,3) 95 % ДИ в I группе и у 2 женщин (0,5) 95 % ДИ во II группе (р = 0,563).

После родов отмечалось статистически значимое снижение уровня гематокрита в обеих группах. На рисунке 1 представлен уровень гематокрита до и после родов. В I группе исходная Ме уровня гематокрита составила 36,5 (25-й и 75-й квартиль 34,1-38,8), после родов - 34,9 (25-й и 75-й квартиль 32,05-37,4) (р < 0,0001), во II группе Ме гематокрита до родов составила 36,7 (25-й и 75-й квартиль - 35 и 39), после родов - 35,4 (интерквартильный размах 32,6-38) (р < 0,0001). Во II группе отмечалось меньшее снижение уровня послеродового гематокрита. В I группе Ме гематокрита после родов состави-

ла 34,9, во II группе - 35,4 (р = 0,035) (рис. 1). Не установлено статистически значимых различий в уровне гемоглобина после родов между I и II группами (рис. 2).

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что отсутствие контролируемых тракций за пуповину не оказывает значительного влияния на объем кровопотери в III периоде родов и частоту послеродовых кровотечений, частоту трансфузии крови, использования дополнительных утеротоников, послеродовый уровень гемоглобина, частоту ручного отделения плаценты и применения дополнительных хирургических процедур. Пациентки, у которых применялся полный пакет активного ведения третьего периода родов, включая контролируемые тракции за пуповину, имели статистически значимо большее снижение уровня гематокрита после родов.

В марте 2012 года опубликовано многоцентровое (16 госпиталей) рандомизированное контролируемое исследование целью которого являлось оценить риск исключения контролируемых тракций за пуповину из полного пакета АВТПР в отношении массивных (более 1000 мл) кровотечений. В исследование включено 11 861 пациенток, которым применялся неполный пакет и 11 820 - полный пакет АВТПР. Кровопотеря 1000 мл или более, отношение рисков составило 1,09 (95 % Я 0,91-1,31). Наблюдался только один случай выворота матки при полном пакете. Авторы исследования делают вывод, что отсутствие контролируемых тракций очень незначи-

Таблица 1

Первичные и вторичные исходы у пациенток с контролируемыми тракциями и без контролируемых тракций за пуповину в комплексе активного ведения III периода родов

№ п/п Показатель Группа! Группа II р

Уд. вес,% 95 %ДИ Уд. вес, % 95 % ДИ

1 Частота раннего гипотонического кровотечения 2,5 1,7-4,5 2,5 1,7-4,5 1

2 Частота ручного отделения плаценты 1,7 0,9-3,6 2,8 1,5-4,9 0,340

3 Частота ручной ревизии полости матки 3,8 2,3-6,1 6,8 4,9-9,6 0,057

4 Частота управляемойбаллоннойтампонады 0,3 0,04-1,4 0,5 0,1-1,8 0,563

5 Частота использования дополнительных утеротоников 17,0 13,6-21,0 18,3 14,8-22,3 0,643

6 Инфузия эр. массы 0,3 0,04-1,4 0 0,0-1,0 0,317

7 Инфузия СЗП 0,3 0,04-1,4 0,5 0,1-1,8 0,563

Рис. 1. Уровень гематокрита до и после родов у пациенток с контролируемыми тракциями и без контролируемых тракций за пуповину в комплексе активного ведения III периода родов

Рис. 2. Уровень гемоглобина до и после родов у пациенток с контролируемыми тракциями и без контролируемых тракций за пуповину в комплексе активного ведения III периода родов

тельно влияет на риск развития тяжелого кровотечения, а программа профилактики кровотечения в негоспитальных условиях может быть спокойно ограничена введением окситоцина .

Систематический обзор, который включал 7 исследований: 6 - в странах с высоким и 1 - с низким доходом (8247 женщин). 4 иссле-

дования сравнивали активное vs выжидательного, 3 исследования: активное vs смешанного. Под АВТПР подразумевали введение утеро-тоников, раннее пережатие пуповины, контролируемые тракции за пуповину. Отмечено в группе АВТПР значимое снижение частоты кровотечений более 1000 мл, снижение частоты

кровопотери более 500 мл, трансфузий крови, дополнительного применения утеротоников. Не было различий в частоте массивных кровотечений более 2500 мл, материнской летальности, неонатальной полицетемии, нуждающейся в лечении. Авторы исследования высказывают озабоченность в отношении рисков для новорожденного при раннем пережатии пуповины и побочных эффектов некоторых утеротоников, а также указывают на необходимость проведения исследований в странах с низким доходом.

Доказательства эффективности АВТПР получены при исследованиях в госпиталях. В настоящее время отсутствуют доказательства о преимуществе или вреде АВТПР, проведенного неквалифицированными провайдерами. По мнению ВОЗ (2007), риск контролирумых тракций за пуповину при отсутствии введения утерото-ников - обоснован. В последнем руководстве ВОЗ по профилактике и лечению послеродовых кровотечений (2012) указано, что в ситуации, где присутствуют специалисты для оказания помощи при родах, контролируемые тракции за пуповину рекомендованы при вагинальных родах для небольшого снижения кровопотери и продолжительности III периода родов (Weak recommendation, high-quality evidence). Если специалисты для оказания помощи при родах отсутствуют, контролируемые тракции за пуповину не рекомендуются (Strong recommendation, moderate-quality evidence) . Закономерным является вопрос, кого можно считать подготовленным специалистом? По мнению ВОЗ, это может быть акушерка, медицинская сестра, а также любой обученный специалист, работающий в области репродуктивного здоровья . Существуют специальные руководства для подготовки провайдеров проведения для активного ведения III периода родов .

Вопрос о необходимости применения контролируемых тракций за пуповину активно обсуждался на XX конгрессе FIGO в Риме (7-10 октября 2012 года). Несмотря на активную дискуссию, было принято решение о продолжении подготовки специалистов для проведения данной интервенции, поскольку в больших и качественных исследованиях показано преимущество данного подхода .

Заключение

Таким образом, полученные результаты на группе, состоящей из 800 женщин, не показали каких-либо значимых преимуществ применения контролируемых тракций за пуповину, выполненных подготовленными специалистами, в отношении влияния на первичные и вторичные исходы.

Тем не менее эффективность данной интервенции, вероятно, определяется, в первую очередь,

технологией ее проведения и уровнем подготовки специалиста.

Литература

1. Савельева Г.М., Курцер М. А., Караганова Е. Я., Брусенко Л. Е., ТретьяковаМ. В. Ведение физиологических и осложненных родов. Акушерство и гинекология. 2011; 3: 4-11.

2. Gulmezoglu A.M., LumbiganonP., Landoulsi S. et al. Active management of the third stage of labour with and without controlled cord traction: a randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2012; 379 (9827): 1721-7.

3. Begley C.M., Gyte G.M., Murphy D.J. et al. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 7: CD007412.

4. Begley C.M., Gyte G.M., DevaneD. et al. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Co-chrane Database Syst. Rev. 2011; 11: CD007412.

5. Begley C.M., Gyte G.M., DevaneD. et al. Active versus expectant management of the third stage of labor and implementation of a protocol. J. Perinat. Neonatal. Nurs. 2010; 24 (3): 215-8.

6. Cotter A.M., Ness A., Tolosa J. E. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 4: CD001808.

7. Begley C.M., Gyte G.M., DevaneD. et al. Delivering the placenta with active, expectant or mixed management in the third stage of labour. URL: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed-health/PMH0014450/(date accessed: 12.02.2013).

8. Begley C.M., GuillilandK., DixonL. et al. Irish and New Zealand midwives" expertise in expectant management of the third stage of labour: The "MEET" study. Midwifery. 2012; 28 (6): 733-9.

11. LalondeA., DavissB. A., AcostaA. et al.Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 2004-2006. Int. J. Gynecol. Obstet. 2006; 94: 243-53.

12. Prendiville W.J, Elbourne D., McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; 3: CD000007.

Статья представлена О. Н. Аржановой, ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН, Санкт-Петербург

ACTIVE MANAGEMENT OF THE THIRD STAGEOF LABOR FOR THE PREVENTION OF POSTPARTUM HAEMORRHAGE

Artymuk N. V., Surina M. N., Marochko T. Yu., Kolesnikova N. B.

■ Summary: Obstetric haemorrhage remains a main cause of maternal morbidity and mortality. A hospital-based, individually randomized controlled study was proposed. 1095 women delivering vaginally in Kemerovo Perinatal Center were examined. Absence of controlled cord tractions hasn"t significant effect on amount of blood loss in the III stage, and frequency of PPH, in usage of additional uterotonics, postpartum hemoglobin levels, frequency of manual removal of placenta.

■ Key words: postpartum haemorrhage; active management of the third stage of labor; additional uterotonics.

1. Savel"eva G. M., Kurtser M. A., Karaganova E. Ya., Brusen-ko L. E., Tret"yakova M. V. Vedenie fiziologicheskikh i oslozh-nennykh rodov . Akusherstvo i ginekologiya. 2011; 3: 4-11.

2. Gulmezoglu A. M., Lumbiganon P., Landoulsi S. et al. Active management of the third stage of labour with and without controlled cord traction: a randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2012; 379 (9827): 1721-7.

3. Begley C. M., Gyte G. M., Murphy D. J. et al. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 7: CD007412.

4. Begley C. M., Gyte G. M., Devane D. et al. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2011; 11: CD007412.

5. Begley C. M., Gyte G. M., Devane D. et al. Active versus expectant management of the third stage of labor and implementation of a protocol. J. Perinat. Neonatal. Nurs. 2010; 24 (3): 215-8.

6. Cotter A. M., Ness A., Tolosa J. E. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 4: CD001808.

7. Begley C. M., Gyte G. M., Devane D. et al. Delivering the placenta with active, expectant or mixed management in the third stage of labour. URL: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/ PMH0014450/(date accessed: 12.02.2013).

8. Begley C. M., Guilliland K., Dixon L. et al. Irish and New Zealand midwives" expertise in expectant management of the third stage of labour: The "MEET" study. Midwifery. 2012; 28 (6): 733-9.

9. Managing complications in pregnancy and childbirth. World Health Organization. - Geneva: WHO, 2000. URL: www.who. int/making_pregnancy_safer/publications/archived_publica-tions/mcpc.pdf (date accessed: 23.12.2012).

10. MPS technical update: prevention of postpartum haemorrhage by active management of third stage of labour. Geneva: WHO:2006.

11. Lalonde A., Daviss B. A., Acosta A. et al.Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 2004-2006. Int. J. Gynecol. Obstet. 2006; 94: 243-53.

12. Prendiville W. J, Elbourne D., McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; 3: CD000007.

13. WHO Recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO; 2012.

14. WHO Recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO; 2007.

Артымук Наталья Владимировна - д. м. н., проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 2. ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава РФ. 650029, Россия, Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а. E-mail: [email protected].

Сурина Мария Николаевна - аспирант кафедры акушерства и гинекологии № 2. ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава РФ. 650029, Россия, Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а. E-mail: [email protected].

Марочко Татьяна Юрьевна - к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2. ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава РФ. 650029, Россия, Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а. E-mail: [email protected].

Колесникова Наталья Борисовна - зам. директора по акушерской помощи. ГБУЗ КО Областной клинический перинатальный центр им. Л. А. Решетовой. 650066, Россия, Кемерово, Октябрьский проспект, д. 22-а, корп. 11. E-mail: [email protected].

Artymuk Natalya Vladimirovna - PhD, Professor, Head of Ob/Gyn Department N 2. Kemerovo State Medical Academy. 650029, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia. E-mail: [email protected].

Surina Mariya Nikolayevna - Postgraduate student of Ob/Gyn Department N 2. Kemerovo State Medical Academy. 650029, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia. E-mail: [email protected].

Marochko Tatyana Yuryevna - Ass. Professor of Ob/Gyn Department N 2. Kemerovo State Medical Academy. 650029, Kemerovo, Voroshilova St., 22a, Russia. E-mail: [email protected].

Kolesnikova Natalya Borisovna - deputy director State budgetary institution of health care of the Kemerovo region "Regional clinical perinatal center of name L.A. Reshetova": 650066, Kemerovo, Oktyabrskiy prospekt, 22-a, 11, Russia. E-mail: [email protected].

Довольно часто можно услышать мнения, что при нормальном течении родов не следует вообще назначать никаких медикаментозных средств, ведь раньше вообще рожали дома без помощи врача. Однако не стоит забывать о том, что в те далекие времена смертность женщин от причин, связанных с родами, занимала одно из первых мест. После того как для профилактики акушерских кровотечений начали применять средства, улучшающие сократительную способность матки, показатели материнской смертности снизились в десятки и сотни раз. Это является достоверным свидетельством необходимости назначения лекарственных средств, которые в случае обоснованного их применения могут спасти жизнь матери и будущего ребенка.

В настоящее время даже при нормальном течении родов нередко возникает необходимость применения медикаментозных средств в следующих ситуациях.

  • Профилактика аномалий, чаще всего – слабости родовой деятельности в тех случаях, когда у роженицы изначально имеются факторы риска развития подобных осложнений. К таким факторам могут относиться, например, причины, приводящие к перерастяжению матки: многоводие; многоплодная беременность; крупный плод, предполагаемый вес которого составляет более 4000 г; отягощенный акушерско-гинекологический анамнез – выскабливания полости матки в прошлом, хронические воспалительные гинекологические заболевания, предыдущие роды с аномалиями родовой деятельности и т.п.
  • Профилактика тяжелого и опасного для жизни роженицы осложнения – акушерского кровотечения. Оно характеризуется двумя характерными особенностями – внезапностью и массивностью, когда за несколько минут кровопотеря достигает нескольких литров. Нужно сказать, что профилактика кровотечения на сегодняшний день проводится всем роженицам, но, в зависимости от степени риска этого осложнения, имеются отличия в кратности и способе введения препарата – внутримышечном, внутривенном струйном или капельном. Это зависит от наличия сопутствующей патологии, например заболевания, связанного с нарушением свертываемости крови, а также от особенностей акушерского анамнеза и течения настоящих родов.
  • Профилактика гипоксии – недостаточного поступления кислорода и необходимых питательных веществ к плоду – во время родов необходима, так как на высоте схватки происходит спазм – сужение сосудов матки, что приводит к развитию острой гипоксии у плода. Данный механизм предусмотрен природой для того, чтобы, преодолевая родовой стресс, ребенок готовился к переходу в новую фазу своего существования, где питание, дыхание, теплообмен будут осуществляться совершенно иначе, чем в уютной утробе матери. Если у будущей мамы имеются осложнения беременности, например гестоз, проявляющийся отеками, повышением артериального давления и появлением белка в моче, а также хронические заболевания – гипертоническая болезнь, сахарный диабет и т.п., это неизбежно приводит к развитию хронической фетоплацентарной недостаточности – ситуации, когда плод недополучает необходимые вещества в результате неполноценной работы плаценты. В таких случаях родовой стресс может оказаться довольно тяжелой нагрузкой для организма плода, что требует медикаментозной поддержки – профилактики его гипоксии в родах.

Ввиду того что проницаемость плаценты для различных лекарств повышается к концу беременности, при применении медикаментозных средств акушерами соблюдаются следующие принципы:

  • Назначаются только те лекарства, применение которых официально разрешено во время беременности и родов.
  • Медикаментозные средства применяются только при наличии показаний, которые должны быть четко обоснованы в истории родов.
  • Введение препаратов проводится только при информированном согласии пациентки. Иначе говоря, роженице должно быть в доступной форме разъяснено, какой препарат будет введен и для чего, а также каким эффектом он обладает.

Препараты для родовой деятельности

Одна из наиболее частых ситуаций в родах, когда применение медикаментозных средств становится необходимым, – это развитие аномалий родовой деятельности. В их число входят слабость родовых сил, дискоординированная родовая деятельность, при которой нарушается нормальная последовательность сокращения маточной мускулатуры, и чрезмерно бурная родовая деятельность.

Окситоцин

Слабость родовой деятельности – это патология течения родового акта, при которой частота и сила схваток недостаточна для раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовым путям. Методом лечения этого осложнения является родостимуляция –искусственная активизация сократительной деятельности матки с помощью лекарственных средств. Применение родостимуляции является необходимой мерой, так как в случае своевременной и адекватной коррекции слабости родовой деятельности при затяжном течении родов развиваются такие осложнения, как острая гипоксия плода – недостаток поступления к малышу кислорода и питательных веществ. В результате может произойти развитие аспирационного синдрома – попадание в легкие околоплодных вод вследствие преждевременных дыхательных движений плода при гипоксии, следствием чего являются развитие аспирационной пневмонии новорожденного, различные неврологические нарушения, расстройства мозгового кровообращения. Слабость родовой деятельности также может приводить к послеродовым кровотечениям у матери ввиду снижения сократительной способности матки и после родов, к повышению риска гнойно-септической инфекции в послеродовом периоде, к разрывам мягких родовых путей ввиду замедленного продвижения плода.

Наиболее часто используемым препаратом, применяемым с целью родостимуляции, является ОКСИТОЦИН (от греч. оxys – быстрый, tokos – роды). Он представляет собой синтетический аналог гормона окситоцина, вырабатываемого в гипофизе роженицы и отвечающего за сократительную активность матки. Целью родостимуляции является достижение темпа нормальных родов. Для этой процедуры используют внутривенное капельное введение ОКСИТОЦИНА, а в последнее время для введения данного препарата стали использовать инфузоматы – автоматические приборы, с помощью которых можно задавать строго определенную скорость введения. Соблюдение точного режима дозирования необходимо потому, что у каждой роженицы имеется индивидуальная чувствительность к этому препарату, поэтому во избежание передозировки введение ОКСИТОЦИНА начинают с очень медленной скоростью, постепенно повышая ее до того момента, когда частота и сила схваток достигнут темпа физиологических родов.

Возможным осложнением при введении ОКСИТОЦИНА является гиперстимуляция родовой деятельности, т.е. чрезмерно сильные и частые схватки, которые приводят к развитию острой гипоксии плода, в тяжелых случаях – к преждевременной отслойке плаценты.

Противопоказаниями для назначения ОКСИТОЦИНА являются:

  • наличие рубца на матке после кесарева сечения, удаления миоматозного узла и т.п., так как при активизации сократительной способности матки повышается риск ее разрыва;
  • преждевременные роды, так как применение сокращающих средств может оказать неблагоприятное влияние на неокрепший организм недоношенного плода;
  • клинически узкий таз, т.е. ситуация, когда размеры головки плода больше размеров таза матери, поэтому усиление сократительной активности матки может привести к такому тяжелому осложнению, как разрыв матки;
  • гипоксия плода, так как при родостимуляции повышается тонус матки даже вне схватки – так называемый базальный тонус, что ведет к усугублению внутри-утробного страдания плода;
  • повышенное артериальное давление у роженицы, так как в некоторых случаях при родостимуляции отмечается повышение артериального давления.

Простагландины

Кроме ОКСИТОЦИНА, для родостимуляции используются простагландины – биологически активные вещества, способные «запустить» начало родов, а также усилить уже развившуюся родовую деятельность. К таким препаратам относится, например, ЭНЗАПРОСТ. Данные препараты, как и ОКСИТОЦИН, вводятся внутривенно капельно или с помощью инфузомата с индивидуальным подбором дозы. Побочными эффектами при применении ЭНЗАПРОСТА являются тошнота и рвота, повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений, бронхоспазм – сужение просвета бронхов, приводящее к затруднению дыхания. Учитывая возможные неблагоприятные эффекты, противопоказаниями для назначения ЭНЗАПРОСТА являются бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, повышенное внутриглазное давление – глаукома, тяжелые заболевания печени и почек.

Токолитики

Помимо применения лекарств, усиливающих схватки, во время родов могут возникать ситуации, когда требуется ослабить сокращения матки при чрезмерно бурной родовой деятельности либо упорядочить их при дискоординированной родовой деятельности. Эта мера необходима потому, что слишком сильные и частые схватки провоцируют развитие внутриутробной гипоксии за счет спазма маточно-плацентарных сосудов. В тяжелых случаях они могут привести к преждевременной отслойке плаценты с развитием внутриматочного кровотечения. С целью снижения сократительной активности матки применяются токолитики. Чаще всего с этой целью используется ГИНИПРАЛ. Данный препарат вводится внутривенно капельно, с постепенным увеличением скорости введения до достижения эффекта. Побочными эффектами ГИНИПРАЛА являются учащение сердцебиения – тахикардия, дрожание пальцев рук – тремор, повышенное потоотделение, головокружение. ГИНИПРАЛ противопоказан при тиреотоксикозе – повышении активности гормонов щитовидной железы, сердечно-сосудистых заболеваниях – нарушениях сердечного ритма, повышенном артериальном давлении, ишемической болезни сердца и т.п., тяжелых заболеваниях печени и почек.

Препараты для обезболивания родов

Существует несколько групп средств, применяемых с целью обезболивания родов, которые имеют различный механизм действия, а также степень обезболивающего эффекта, но все они в той или иной степени могут проникать через плаценту к плоду, поэтому закономерно возникает вопрос: а так ли уж необходимо обезболивание родов? Это зависит от болевой чувствительности женщины, особенностей течения родов и внутри-утробного состояния плода.

Бывают случаи, когда беременная, настроенная на применение эпидуральной анестезии, отказывалась от нее, так как родовая боль на практике оказалась терпимой и вполне переносимой при применении методик немедикаментозного обезболивания – массажа, дыхания и т.п. Тем не менее в процессе родов могут возникать ситуации, в которых медикаментозное обезболивание необходимо не только для обеспечения комфортного состояния роженицы, но и для благополучного исхода родов для плода, так как за счет купирования болевых ощущений отмечается улучшение маточно-плацентарного кровоснабжения, что позитивно сказывается на внутриутробном самочувствии будущего ребенка.

Показаниями к медикаментозному обезболиванию родов являются:

  • ощущение роженицей выраженной болезненности схваток, приводящее к психоэмоциональному напряжению, беспокойству, стрессу;
  • затяжное течение родов;
  • наличие крупного плода, предполагаемый вес которого превышает 4000 г;
  • преждевременные роды;
  • роды на фоне аномалий родовой деятельности;
  • проведение родостимуляции;
  • роды у беременных с гестозом – осложнением, проявляющимся в виде отеков, повышения артериального давления и появления белка в моче, так как боль может спровоцировать выраженное повышение давления вплоть до развития приступа судорог – эклампсии;
  • повышение артериального давления вследствие гипертонической болезни и других заболеваний, сопровождающихся гипертензией;
  • необходимость применения акушерских пособий или операций – наложения акушерских щипцов, кесарева сечения и т.п.

При назначении обезболивающих средств соблюдаются следующие условия: активная фаза родов – открытие шейки матки более 3–4 см – и отсутствие рубца на матке, чтобы не пропустить симптомы начинающегося разрыва матки по рубцу. При открытии шейки матки менее 3–4 см введение обезболивающих средств нецелесообразно ввиду того, что в этой фазе происходит окончательное становление сократительной деятельности матки, схватки еще довольны слабые и короткие, и применение анальгетиков может остановить или значительно замедлить родовую деятельность.

Для медикаментозного обезболивания родов используются наркотические анальгетики, наиболее часто из этой группы препаратов назначается ПРОМЕДОЛ. Данный препарат активирует опиатные рецепторы, которые в обычных условиях реагируют на эндорфины – «гормоны радости». Воздействие наркотических анальгетиков оказывает выраженный болеутоляющий эффект, также оно имеет успокаивающее действие, и, что важно для акушерской практики, эти препараты обладают еще и выраженным спазмолитическим эффектом, т.е. способствуют размягчению шейки матки, улучшая процессы ее открытия, поэтому применение ПРОМЕДОЛА обладает еще и лечебным действием.

ПРОМЕДОЛ может вводиться внутримышечно, подкожно и внутривенно – струйно и капельно. При внутривенном пути введения эффект развивается наиболее быстро – через 5–10 минут, тогда как при внутримышечном – через 40–50 минут. Средняя продолжительность действия препарата составляет около 2 часов. ПРОМЕДОЛ назначается как самостоятельное средство для обезболивания родов, но чаще – для предоставления медикаментозного сна в сочетании с транквилизатором РЕЛАНИУМОМ, обладающим снотворным действием, и АТРОПИНОМ, оказывающим мощный спазмолитический эффект. Медикаментозный сон дает возможность роженице отдохнуть, набраться сил перед предстоящим потужным периодом, восстановить потенциал при снижении сократительной способности матки – например, при тенденции к развитию или уже развившейся слабости родовой деятельности. Пока роженица спит, матка продолжает сокращаться и раскрытие шейки прогрессирует.

Единственным весомым недостатком ПРОМЕДОЛА является риск угнетения дыхательного центра плода, так как уже через 2 минуты после введения данного препарата он, проникая через плаценту, оказывается в организме ребенка. Во избежание нарушений дыхания у новорожденного ПРОМЕДОЛ, как правило, назначается при раскрытии шейки матки не более 8 см и в том случае, если имеется уверенность, что в ближайшие 2 часа не произойдет рождения плода, так как именно в течение этого периода времени препарат оказывает максимальное действие. Другими побочными эффектами ПРОМЕДОЛА являются тошнота и рвота, а также расширение периферических сосудов, что может привести к резкому падению артериального давления и коллапсу при резком вставании с постели.

Эпидуральная анестезия при родах

Эпидуральная анестезия на сегодняшний день является самым эффективным методом регионарной анестезии в родах, благодаря отсутствию неблагоприятного влияния на плод и полному сохранению сознания матери, что позволяет ей полноценно участвовать в процессе родов. При данном виде обезболивания производится введение местного анестетика в эпидуральное пространство, отделяющее твердую мозговую оболочку от стенок спинномозгового канала, в котором располагаются передние и задние нервные корешки; соединяясь, они образуют спинномозговые нервы.

Введение местного анестетика для обезболивания родов производится на уровне поясницы, так как именно в этом сегменте проходят спинномозговые корешки, обеспечивающие передачу болевых импульсов от матки и органов малого таза. Как правило, эпидуральная анестезия проводится при развитии регулярных схваток и открытии шейки матки 3–4 см, так как более раннее начало обезболивания может ослабить родовую деятельность.

Помимо выраженного обезболивающего эффекта, при эпидуральной анестезии происходит снижение артериального давления, нормализация сократительной деятельности матки, что способствует применению данного вида обезболивания и в качестве лечебного мероприятия – например, при ведении родов у женщин с гипертонической болезнью, гестозом либо при развитии дискоординированной родовой деятельности и т.п.

При проведении данного вида анестезии после тщательной обработки кожи антисептиком и ее обезболивания местным анестетиком в эпидуральное пространство вводится специальный катетер, что позволяет повторно вводить анестетик при окончании его действия от предыдущего введения, что происходит примерно через 2 часа, так как роды являются довольно длительным процессом. Чтобы не произошло ослабление рефлекса на потугу, при открытии 8–9 см введение анестетика прекращается.

Для предоставления эпидуральной анестезии наиболее часто используются препараты РОПИВАКАИН (НАРОПИН) и БУПИВАКАИН (МАРКАИН), как наиболее безопасные и изученные при применении в акушерской практике. Данные препараты выводятся через печень матери, что не позволяет им проникнуть к плоду.

Профилактика осложнений родов

В ряде случаев при наличии факторов, предрасполагающих к осложненному течению родов, профилактическое применение медикаментозных средств помогает значительно снизить риск развития осложнений.

Профилактика аномалий родовой деятельности. В группу риска по развитию аномалий родовой деятельности входят:

первородящие моложе 18 лет и старше 30 лет;
роженицы с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, т.е. имевшие в прошлом аборты или выкидыши, хронические воспалительные заболевания матки и придатков, нарушения менструального цикла и т.п.;
женщины с хроническими соматическими и эндокринными заболеваниями;
роженицы с переношенной беременностью, а также имеющие факторы, ведущие к перерастяжению матки: многоводие, многоплодие, крупный плод.

Для того чтобы не произошло нарушений сократительной активности матки, назначается глюкоза, улучшающая доставку кислорода и выведение углекислого газа из клетки, а также аскорбиновая кислота и витамин В6, улучшающие процессы метаболизма, регулирующие окислительно-восстановительные процессы в тканях, что способствует поддержанию энергетического потенциала маточной мышцы. Также при утомлении роженицы, продолжительности родов более 8–10 часов эффективной мерой профилактики аномалий родовой деятельности является предоставление для восстановления сил будущей мамы медикаментозного сна-отдыха, о котором было сказано выше.

Профилактика гипоксии плода

В группу риска по развитию гипоксии плода в родах, т.е. нарушения доставки к малышу кислорода и питательных веществ, входят роженицы:

с переношенной и недоношенной беременностью;
с осложненным течением беременности, например гестозами;
с плацентарной недостаточностью – патологией, при которой в силу разных причин плацента неполноценно выполняет свои функции по обеспечению плода;
с синдромом задержки развития плода – осложнением, при котором плод по своим размерам отстает от нормы, характерной для данного срока беременности, вследствие нарушения питательной функции плаценты.

Чтобы обеспечить медикаментозную поддержку плода в родах, назначается ПИРАЦЕТАМ, улучшающий обменные процессы и кровообращение головного мозга плода за счет активизации усвоения глюкозы тканями, улучшения кровотока и интенсивности энергетических процессов. Также применяется АКТОВЕГИН, который способствует улучшению процессов обмена между организмом матери и плода, а также усиливает кровоснабжение и обеспечение малыша необходимыми питательными веществами. Еще одним препаратом, обеспечивающим медикаментозную защиту плода, является РЕЛАНИУМ (аналоги – СИБАЗОН, СЕДУКСЕН). Он повышает устойчивость тканей плода к гипоксии и назначается перед родостимуляцией, при ведении преждевременных родов.

Как правило, вышеперечисленные препараты вводятся внутривенно струйно, так как во время родов необходимо максимально быстрое действие лекарств.

Профилактика кровотечения в родах

В группу риска по развитию послеродового кровотечения входят:

роженицы с перерастяжением матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода;
женщины, у которых отмечались слабость родовой деятельности или стремительные роды;
пациентки с анемией и нарушениями свертывающей системы крови, а также с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

Всем роженицам, даже при отсутствии факторов риска, в момент рождения плода проводится внутривенное струйное введение ОКСИТОЦИНА. В зависимости от количества факторов риска кровотечения и степени их выраженности выбор дозы, пути введения и сочетания препаратов, усиливающих сократительную способность матки, проводится индивидуально. Помимо ОКСИТОЦИНА, для профилактики послеродовых кровотечений применяются МЕТИЛЭРГОМЕТРИН, МЕТИЛЭРГОБРЕВИН, ЭНЗАПРОСТ. МЕТИЛЭРГОМЕТРИН и МЕТИЛ-ЭРГОБРЕВИН вводятся внутримышечно, ЭНЗАПРОСТ – внутривенно капельно, что позволяет длительно обеспечивать достаточное сокращение матки.

Таким образом, применение медикаментозных средств в родах является необходимой и эффективной мерой, позволяющей предупредить либо скорригировать осложнения родовой деятельности и послеродового периода, нарушения внутриутробного состояния плода и не допустить развития тяжелых осложнений.

Третий период родов - последовый - начинается непосредственно после рождения ребёнка. В течение этого периода из организма женщины должен выделиться (родиться) послед, состоящий из и плодных оболочек. В это время возможны различные кровотечения.

Причины кровотечения

Кровотечение в третьем периоде родов может быть обусловлено различными причинами. Наиболее часто оно связано с травмой мягких родовых путей и не представляет опасности для роженицы.

Подобные кровотечения редко бывают обильными, они не превышают 0,5% от массы тела женщины. Обычно такие кровотечения останавливаются спонтанно. А разрывы шейки матки и промежности после рождения последа ушивают.

Но в третьем периоде родов могут развиваться и массивные, угрожающие жизни женщины кровотечения. Они связаны с аномалиями отделения и выделения плаценты.

Чаще встречаются задержка последа в полости матки и ущемление последа в трубном углу или в области зёва матки. Эти состояния связаны с нарушением сокращений стенки матки и брюшного пресса.

Наиболее опасны кровотечения, связанные с нарушениями прикрепления плаценты. Существуют две основные формы аномального прикрепления плаценты:

  • плотное прикрепление (полное или частичное);
  • приращение (полное и частичное).

Встречаются эти состояния крайне редко: в 1 случае из 25000 родов. Факторами риска аномального прикрепления плаценты являются:

  • перенесённые ранее аборты;
  • операции кесарева сечения;
  • эндометрит;
  • диагностические выскабливания.

То есть всё то, что ведёт к травме стенки матки.

Предсказать развитие аномального прикрепления плаценты невозможно. Не существует методов диагностики данного состояния во время беременности - ни УЗИ, ни какие другие методы выявить эти аномалии не могут.

Симптомы кровотечения

В случае задержки и ущемления последа отмечаются все признаки отделения, но не происходит его рождения. Также изменяется форма матки.

Наиболее часто аномалии прикрепления плаценты встречаются при её расположении в нижнем сегменте матки. Частичное плотное прикрепление плаценты или частичное истинное её приращение проявляются только массивным кровотечением в третьем периоде родов. При полных формах кровотечения нет - просто отсутствуют признаки отделения последа.

Если роды происходят в медицинском учреждении, под наблюдением специалистов, то, как правило, серьёзных осложнений они не вызывают. Эти состояния своевременно распознаются специалистами.

Если женщина рожает на дому, она должна знать: обильное кровотечение в третьем периоде родов и отсутствие признаков отделения последа в течение 30 минут после рождения ребёнка требуют экстренной медицинской помощи.

Медицинская помощь при кровотечении

При кровотечении более 250 мл или при отсутствии признаков отделения последа в течение 30 минут под внутривенным наркозом проводят ручное обследование полости матки. Одновременно внутривенно вливают глюкозо-солевые растворы и вводят препараты спорыньи для сокращения матки.

При ущемлении последа вводят спазмолитики, а при задержке осуществляют выделение последа по методу Креде-Лазоревича. В этом случае акушер как бы сжимает матку одной рукой, что приводит к рождению последа.

При плотном прикреплении плацента достаточно легко отделяется от стенки матки. В послеродовом периоде назначаются антибиотики и обязательный УЗИ-контроль состояния стенки матки.

При приращении же плацента во время ручного отделения отрывается кусками, с усилием, увеличиваются объем и скорость кровотечения. Это наиболее неблагоприятный вариант. Он требует экстренного проведения надвлагалищной ампутации матки или ее экстирпации - удаления матки вместе с шейкой. Устранить источник кровотечения по-другому просто невозможно.

После рождения плода начинается третий период родов - последовый. В последовом периоде происходят процессы отделения плаценты и оболочек от стенок матки и изгнания последа из половых путей. Главным условием, способствующим отслойке плаценты, являются последовые схватки.

Ведения родов в последовом периоде

Плацента отслаивается в спонгиозном (губчатом) слое. В области плацентарной площадки на стенке матки остаются базальный слой слизистой оболочки и частицы спонгиозного слоя.

Нарушение связи между плацентой и стенкой матки сопровождается разрывом маточно-плацентарных сосудов. Кровь, излившаяся из сосудов, накапливается между плацентой и стенкой матки и способствует дальнейшему отделению плаценты от места прикрепления. Отделение плаценты от стенки матки происходит либо с центра, либо с края. Если вначале отслаивается центральная часть плаценты, образуется скопление крови - ретроплацентарная гематома. Плацента выходит из половых путей плодовой поверхностью наружу.

При отделении плаценты с периферии кровь стекает вниз между стенкой матки и оболочками. Плацента выходит из половых путей нижним краем вперед; расположение оболочек сохраняется в том виде, в котором они находились в матке. Такое отделение плаценты встречается реже.

Выделению последа, кроме схваток, способствуют потуги. В процессе выделения последа вспомогательное значение имеет тяжесть самой плаценты.

Последовый период

При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет не более 400 мл, в среднем 250 мл. Эта кровопотеря относится к физиологической, так как она не оказывает отрицательного влияния на организм женщины. После изгнания последа матка приходит в состояние длительного сокращения. Сократившиеся маточные волокна сдавливают просвет спиральных артерий, и кровотечение прекращается.

Необходимо неотступно наблюдать за признаками отделения последа, основными из которых являются:

  • изменение контуров матки;
  • опускание отрезка пуповины;
  • отсутствие втягивания пуповины при глубоком вдохе или искусственной потуге;
  • отсутствие флюктуационной волны в пупочном канатике при легком поколачивании пальцами по дну матки;
  • наличие признака Кюстнера-Чукалова, при котором надавливание ребром ладони над лобковым симфизом при отделившемся последе не вызывает втягивания пуповины.

После отделения последа необходимо применять методы его выделения. Для этого собирают переднюю брюшную стенку в складку, надавливают ладонью на дно матки, заставляя роженицу потужиться. Допустимо легкое подтягивание за пуповину соответственно проводной оси таза, для чего пупочный канатик фиксируют вокруг руки акушера.

Последовый период самый короткий и самый опасный из всех периодов родов, так как нередко возникает риск кровотечения. В настоящее время последовой и ранний послеродовой периоды ведут активновыжидательно, что означает применение медикаментозной профилактики кровотечения, создание полной готовности к инфузионно-трансфузионной терапии и ручному вхождению в матку.

У всех рожениц последовый период ведут с иглой в вене. Для медикаментозной профилактики применяют внутривенный способ введения медикаментов, чтобы действие препарата было максимально быстрым и совпадало с моментом опорожнения матки (рождение ребенка). При ином способе введения (внутримышечно или под кожу) действие препарата является отсроченным и неэффективным.

Профилактика кровотечения в последовом периоде

Для медикаментозной профилактики кровотечения в последовом или раннем послеродовом периодах применяют следующие препараты: метилэргометрин (1 мл), сочетание метилэргометрина с окситоцином (по 0,5 мл в одном шприце), окситоцин (10 ЕД в 300 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 40 капель/мин). Окситоцин вводят внутривенно капельно, так как он быстро разрушается окситоциназой и по существу через 20-50 с окситоцина в крови уже нет. Задней долей гипофиза окситоцин вырабатывается тоже дискретно (пульсаторно). Для повышения энергии сокращения матки 1 мл метилэргометрина разводят в 20-40 мл 40% раствора глюкозы или в 10 мл 10% раствора глюконата кальция.

После выделения последа тщательно проверяют его целость, измеряют сантиметровой лентой по двум наибольшим размерам и взвешивают, чтобы оценить соответствие массы новорожденного и плаценты. Всю излившуюся кровь собирают в мерный цилиндр для оценки кровопотери.

Общепринято считать допустимую кровопотерю в последовом и раннем послеродовом периоде в количестве до 250 мл (до 0,5% от массы тела). Это физиологическая кровопотеря, так как она легко компенсируется за счет гиперволемии при беременности. Кровопотерю от 250 до 400 мл относят к пограничной и принимают все меры для предупреждения ее возрастания.