Другие болезни

Статусы питания. Диагностический профиль статуса питания. Прогнозирование наличия состояния полигиповитаминозов у детей школьного возраста

Впервые Синклер (1948 г.)определил термин «статус питания» как состояние организма, зависящее от фактического питания. В настоящее время:статус питания человека - это определенное состояние здоровья, которое сложилось под влиянием предшествующего фактического питания, с учетом генетически детерминированных особенностей метаболизма питательных веществ.

Классификация статуса питания

1Оптимальный

(идеальный)

1. Избыточный: ▪ I степени и II степени (преморбидный);

▪ III и IV степени (морбидный);

2. Недостаточный

▪ неполноценный (преморбидный);

▪ морбидный (болезненный);

3. Обычный;

Обычный статус питания наблюдается у большинства людей, имеющих адекватное и сбалансированное питание. Здоровье этих людей характеризуется отсутствием структурных нарушений и функциональных расстройств, а их адаптационные возможности вполне достаточны для адаптации к обычным условиям существования. Многолетние экспериментальные исследования статуса питания различных групп населения указывают на довольно часто встречающиеся изменения (в пределах физиологической нормы) целого ряда показателей гомеостаза, наличие отклонений в обмене энергии и нутриентов, существенно не влияющих на состояние здоровья. Данную разновидность обычного статуса питания следует определить как статус питания обычный компенсированный. Однако в некоторых случаях обнаруживается значительное уменьшение адаптационных резервов, а показатели обеспеченности организма питательными веществами находятся на нижнем пределе физиологической нормы. Наличие указанных выше нарушений позволяет сделать вывод, что статус питания обследуемого - обычный субкомпенсированный.

Оптимальный статус характеризуется теми же признаками, но с наличием адаптационных резервов, обеспечивающих существование и работу в экстремальных ситуациях. Он формируется у людей с благоприятной наследственностью и соблюдающих правила здорового образа жизни. Также такой статус формируется под действием специальных рационов и встречается у лиц определенных профессий: летчики, моряки, десантники.

Главным признаком избыточного статуса питания является избыточная масса тела. При первой степени избытка массы (10–29 %) люди остаются вполне здоровыми, у них сохраняется прежняя работоспособность, однако утомление наступает быстрее, чем обычно. У людей с превышением массы тела, по сравнению с нормой, на 30–49 % (вторая степень ожирения) при физических нагрузках появляются временные, преходящие нарушения функций сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Данное состояние можно расценить как предболезненное (преморбидное), то есть промежуточное между здоровьем и болезнью, а статус питания - избыточный (преморбидный) . Известно, что избыточная масса тела является фактором риска, способствующим развитию таких болезней, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2-го типа, болезни суставов и других. Людей с избытком массы тела третьей (50–99 %) и четвертой (более 100 %) степени относят к больным, имеющим не только функциональные, но и структурные нарушения - статус питания избыточный (морбидный) . Установлено, что при любом генезе ожирения, как фактор риска, обязательно присутствует избыточное потребление пищи.

Недостаточный статус питания возникает при энергетической или (и) пластической недостаточности питания, а также при ограниченной или полной невозможности усвоения питательных веществ (болезни ферментной недостаточности, желудочно-кишечного тракта, состояние после операции на желудке и кишечнике), а также у больных с повышением уровня энергообмена (инфекционные, онкологические заболевания). У людей с недостаточным статусом питания могут происходить нарушения структуры и функции органов, тканей, снижаются адаптационные резервы, уровень работоспособности и здоровья. Недостаточный статус питания может иметь три разновидности. При недостатке массы тела, не превышающей 9 %, незначительном снижении адаптационных резервов, показателей уровня обмена веществ и энергии, выходящих за пределы нижней границы физиологической нормы, но сохранении основных показателей гомеостаза, можно констатировать наличие недостаточного неполноценного состояния питания. Недостаточный преморбидный (предболезненный) статус питания имеет место при уменьшении массы тела до 9 % на фоне значительного снижения адаптационных резервов организма, ухудшения самочувствия и показателей физического состояния, наличия начальных, чаще скрытых, признаков пищевой недостаточности. Недостаточный морбидный (болезненный) статус питания диагностируется при недостатке массы тела, превышающей 10 %, и в присутствии клинических симптомов гипотрофии.

Орган или система	Клинические симптомы	Нарушение пищевого статуса
	Бледность конъюнктив, слизистых оболочек. Ксероз конъюнктив (сухость, утолщение, пигментация, потеря блеска и прозрачности глазного яблока). Бляшки Искерского (пятна Бито) на роговице, нарушение темновой адаптации.	Авитаминоз А
	Ангулярный стоматит. Эрозии и трещины в углах рта. Хейлез – вертикальные трещины, отечность и изъязвление губ на всей поверхности. Часто поражается центральная часть нижней губы.	Гиповитаминоз В 2 , В 6
	Отек языка. Вмятины по краю языка от зубов. Атрофия сосочков, гладкая поверхность языка. Гипертрофия и гиперемия сосочков, поверхность языка зернистая.	Гиповитаминоз В 2 , В 6 , РР Гиповитаминоз В 2 , РР Гиповитаминоз В 2 , РР
	Рыхлость, кровоточивость.	Гиповитаминоз С
	Сухость, шелушение. Фолликулярный гиперкератоз (гусиная кожа). Петехии, гемморагии на коже и слизистых.	Гиповитаминоз А Гиповитаминоз А, С Гиповитаминоз С и Р
	Койломихия – двухсторонняя ложковидная деформация ногтей.	Недостаточность железа
Костная система	Утолщение эпифизов, длинных трубчатых костей. Незаращение переднего родничка. Утолщения на ребрах.)(-образные или саблеобразные ноги.
Нервная система	Быстрая утомляемость, снижение работоспособности, общая слабость. Бессонница, боли в мышцах.	Гиповитаминоз В 1 , В 6 , РР, С Гиповитаминоз В 1

Избыточный инедостаточный пищевой статус связан с количественным и качественным избытком или дефицитом питания и является фактором риска возникновения специфических болезней (табл.7). Нарушения в показателях пищевого статуса являются первыми признаками дисбаланса гомеостатических систем на этапе еще несформировавшейся патологии и, как правило, могут быть скорректированы при условии правильной их диагностики и рационализации питания. Для оценки пищевого статуса используется характеристика соотношения массы тела и роста. Наиболее доступен и информативен индекс массы тела (ИМТ, индекс Кетле), он рассчитывается по формуле:масса тела, кг/рост, м 2 . ИМТ пригоден для характеристики пищевого статуса и диагностики ожирения только у взрослых в возрасте от 20 до 65 лет. У детей и подростков этот метод не применяется, так как величина ИМТ изменяется с возрастом. Классификация ИМТ представлена в таблице 8.

Таблица 8

Классификация индекса массы тела

Диапазон величин ИМТ	Оценка
Менее 16,0	3-я степень энергетической недостаточности
	2-я степень энергетической недостаточности
	1-я степень энергетической недостаточности
18,5 - 25,0 (20,0 - 25,0)	Нормальный диапазон, наименьший риск проблем со здоровьем
	Избыточная масса тела
	1-я степень ожирения
	2-я степень ожирения
Более 40,0	3-я степень ожирения

Для популяции среднее нормальное значение ИМТ принято равным 22: для развитых стран принято в интервале 20-25, а для развивающихся стран приемлемым считается интервал 18,5-25,0. Нормативные величины одинаковы для мужчин и женщин. По ИМТ устанавливаются 3 степени энергетической недостаточности и 3 степени ожирения. Индекс массы тела имеет важное медицинское значение, так как низкие и высокие величины ИМТ связаны с риском для здоровья человека. При низком ИМТ возрастает риск инфекционных заболеваний и заболеваний желудочно-кишечного тракта. При высоких величинах ИМТ, характеризующих ожирение, увеличивается риск неинфекционных заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, гипертония, инсулиннезависимый сахарный диабет, желчнокаменная болезнь, некоторые формы рака – молочной железы и матки у женщин, рака предстательной железы и почек у мужчин.

Пища важна для человека не только своей калорийностью, но и как источник пищевых веществ. Это значит, что здоровая пища должна на определенное количество калорий содержать необходимое количество незаменимых пищевых веществ. Чем больше их приходится на единицу калорийности продукта, тем выше его пищевая ценность или нутриентная плотность. Качественный состав питания характеризуется содержанием в рационе белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов. Все пищевые вещества по их преимущественному назначению можно разделить на 3 группы: белки, кальций и фосфор с преимущественно пластической функцией (источники - мясо и мясопродукты, рыба и рыбопродукты, молоко и молочные продукты, яйца), жиры и углеводы с преимущественно энергетической функцией (источники - хлебобулочные продукты, макаронные и крупяные изделия, бобовые, сахар, мед, варенье, жиры и жировые продукты); витамины и минеральные вещества (макро- и микроэлементы) выполняют в организме специфическую роль нормализаторов обменных процессов (источники - овощи, фрукты, ягоды и их соки, печень животных и рыб).

Среди всех пищевых веществ есть такие, которые не образуются в организме человека. Их называют незаменимыми или эссенциальными . Они обязательно должны поступать в организм с пищей. Отсутствие в пище любого из этих пищевых веществ приводит к заболеванию, а при длительном недостатке к смерти. В настоящее время известно 45 незаменимых пищевых веществ.

Пищевая и биологическая ценность основных компонентов пищи. Белки пищи (протеины ) выполняют в организме преимущественно пластическую функцию: они необходимы для роста и обновления всех клеток и тканей организма, синтеза антител, многих ферментов и гормонов. Пищевая и биологическая ценность белков определяется поступлением в организм с пищей необходимого количества аминокислот и их сбалансированностью. Основным критерием в оценке биологической ценности и физиологической роли аминокислот является их способность поддерживать рост и обеспечивать синтез белка. Особенно важное значение в этом отношении имеют незаменимые (эссенциальные) аминокислоты. Качество пищевого белка (биологическая ценность протеина) т.е. степень утилизации белкового азота организмом определяется наличием в нем полного набора незаменимых аминокислот в необходимом для организма количестве и в определенном соотношении с заменимыми аминокислотами. Для взрослого человека в качестве «идеального» белка, утилизирующегося в организме на 100%, применяется рекомендованная Комитетом ФАО/ВОЗ аминограмма, показывающая содержание каждой из незаменимых аминокислот (г) в 100 г стандартного белка и суточную потребность в ней (г): валин – 3,5 (суточную потребность – 2,6), изолейцин – 2,8 (суточную потребность – 2,1), лейцин – 6,6 (суточную потребность – 4,95), лизин – 5,8 (суточную потребность – 4,35), серосодержащие аминокислоты (метионин + цистеин ) – 2,5 (суточную потребность – 1,9), ароматические аминокислоты (фенилаланин + тирозин ) – 6,3 (суточную потребность – 4,7), треонин – 3,4 (суточную потребность – 2,5), триптофан – 1,1 (суточную потребность – 0,8). Наиболее близки к «идеальному» белку животные белки молока, яиц, рыбы и мяса, а для новорожденных – белок грудного молока. В таблице 9 приведены величины потребности различных возрастных групп в незаменимых аминокислотах, предложенные ФАО/ВОЗ.

Таблица 9

Оптимальные соотношения и потребность в незаменимых аминокислотах в различном возрасте, мг/кг/сутки

Аминокислоты	Дети			Взрос-
Аминокислоты	3-4 мес.	2 лет	10-12 лет	Взрос-
Изолейцин


Метионин + цистеин
Фенилаланин + тирозин

Триптофан

Всего незаменимых аминокислот на 1 г белка

Качество пищевого белка можно оценить путем сравнения его аминокислотного состава с аминокислотным составом «идеального» белка с помощью расчета его аминокислотного скора. Аминокислотный скор (АКС) - это процентное отношение количества каждой аминокислоты (г) в 100 г белка исследуемого продукта к количеству той же аминокислоты в 100 г «идеального» белка. Лимитирующей биологическую ценность белка является аминокислота с наименьшим АКС. При неполном анализе АКС обычно рассчитывается для трех самых дефицитных в питании незаменимых аминокислот: триптофана, лизина и суммы серосодержащих аминокислот – метионина и цистеина. Высокий АКС, а, следовательно, высокую биологическую ценность, имеют все животные белки, с небольшим дефицитом по серосодержащим аминокислотам у молока. Растительные протеины имеют недостаточное количество лизина и треонина. Оптимальная аминограмма (не имеющая дефицита аминокислот) может быть легко достигнута при смешенном питании. Оценка обеспеченности организма белком производится с помощью метода определения азотистого баланса (равновесия) между количеством азота, полученного с белками пищи, и величиной суммарных потерь азота в организме с продуктами выделения. Положительный азотистый баланс (при большем потреблении азота с пищей по сравнению с общей потерей азота при выделении) свидетельствует о процессах роста тканей. Положительный азотистый баланс должен быть обеспечен у детей и подростков, при беременности, а также в период выздоровления от болезней и травм. Длительный положительный азотистый баланс, который обусловлен перееданием, т.е. потреблением высокобелковой пищи с избыточной калорийностью, обычно приводит к увеличению общей массы тела и отложению жира. При состоянии отрицательного азотистого баланса в результате усиленного распада тканей потери азота превышают его потребление с пищей. Длительный отрицательный азотистый баланс приводит к потере, в первую очередь мышечной массы тела и даже к гибели организма. Рекомендуемые для различных групп населения величины потребления белка представлены в таблицах 3-6. Согласно физиологическим нормам питания общее количество белка в рационе питания:

детей должно составлять удвоенное количество по сравнению с обеспечивающим азотистое равновесие (53-69 г - для дошкольников, 77-98 г - для школьников);

взрослого населения – полуторное количество по сравнению с обеспечивающим азотистое равновесие (58-87 г для женщин и 65-117 г для мужчин в зависимости от их профессиональной деятельности).

Физиологическими нормами рекомендовано, что 11-13% суточной энергетической ценности должно быть обеспечено за счет белка, 55% от этого – белками животного происхождения. Белком богаты мясо животных, рыба, птица, яйца, хлебобулочные изделия, продукты из зерна (крупа, макароны), бобы, семена, орехи.

Жиры (липиды ) обладают высокой энергетической ценностью (33% суточной нормы), кроме этого, выполняют важную пластическую роль в синтезе липидных структур (нервной ткани, клеточных мембран, простагландинов). Пищевая ценность жиров зависит от наличия в них незаменимых пищевых веществ (незаменимых жирных кислот, витаминов А, Е, Д), фосфолипидов, каротиноидов, стеринов. Биологическая ценность жиров определяется соотношением в них насыщенных, мононенасыщенных и полиненасыщенных (ПНЖК) жирных кислот. Насыщенные кислоты (пальмитиновая, стеариновая и другие) используются организмом в основном в качестве источников энергии; МНЖК (олеиновая кислота) и ПНЖК (линолевая, линоленовая, арахидоновая кислоты) обладают высокой биологической активностью, за что получили название витамина F. Из всего множества жирных кислот две (линолевая и линоленовая) относятся к незаменимым (эссенциальным) жирным кислотам и обязательно должны поступать с пищей. Современная классификация ненасыщенных жирных кислот включает деление их на семейство омега-6 (семейство линолевой кислоты) и семейство омега-3 (семейство линоленовой кислоты). Качество пищевых жиров и соотношение в них жирных кислот семейств омега-6 и омега-3 оказывает влияние на функцию биомембран клеток, регулируя белок-липидные взаимодействия. Кроме этого баланс между жирными кислотами семейств омега-6 и омега-3 влияет на синтез большой группы биологически активных веществ - медиаторов эйкозаноидов (простациклинов, простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов), которые обладают разными биологическими эффектами, часто прямо противоположными в зависимости от состава и соотношения жирных кислот, участвующих в их синтезе.

Соотношение жирных кислот семейств омега-6 / омега-3 в рационе питания должно составлять не более 10: 1, а в случае нарушения липидного обмена 5: 1 и даже 3: 1. Биологическая роль ПНЖК многообразна: а) ПНЖК, обладая липотропными свойствами, стимулируют окисление холестерина, способствуют выведению из организма его избыточных количеств и профилактике нарушений липидного обмена, в частности атеросклероза; б) повышают эластичность и упругость стенок сосудов и снижают их ломкость; в) участвуют в обмене витаминов группы В (пиридоксина и тиамина); г) повышают резистентность организма к инфекционным заболеваниям и радиации; д) принимают участие в синтезе тромбина, замедляя свертывание крови; е) линоленовая кислота и другие ПНЖК из семейства омега-3 играют важную роль в развитии нервной системы и сетчатки глаза, особенно у новорожденных. В настоящее время ПНЖК семейства омега-3 применяются в качестве средств для лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

Определения пищевого статуса Это состояние организма, определяемое питанием в
данных конкретных условиях труда и быта.
Пищевой статус организма – это физиологическое
состояние, характеризующееся многими показателями
и симптомами, непосредственно обусловленными и
связанными с питанием.
Пищевой статус – состояние здоровья, сложившееся
на фоне конституциональных особенностей организма
под воздействием фактического питания. Это
соответствие массы тела возрасту, полу и конституции
человека, гомеостазу, индивидуальным особенностям
обмена веществ, наличие признаков алиментарных и
алиментарно обусловленных заболеваний, которые
определяются характером питания.
2

Виды пищевого статуса

Обычный
пищевой
статус
характеризуется
соответствием массы тела и обмена веществ критериям
физиологической нормы, наличием незначительных
нутриентных дефицитов или излишеств, которые не
влияют
на
структуру
и
функции
организма;
адаптационные резервы достаточны для обычных
условий жизнедеятельности.
Оптимальный статус характеризуется повышенными
адаптационными
резервами, которые позволяют
функционировать
организму
в
экстремальных
ситуациях без нарушения гомеостаза.
Избыточный статус характеризуется несоответствием
массы
тела
или
обмена
веществ
критериям
физиологической нормы, наличием значительных
нутриентных излишеств, которые влияют на структуру
и функции органов и систем.
3

Виды пищевого статуса

Недостаточный
статус
характеризуется
несоответствием массы тела или обмена веществ
критериям
физиологической
нормы,
наличием
значительных нутриентных дефицитов, которые влияют
на структуру и функции органов и систем.
В свою очередь недостаточный статус подразделяют на:
неполноценный
(снижение
адаптационных
возможностей),
преморбидный
(наличие
микросимптомов
алиментарной недостаточности)
патологический
(явные признаки алиментарной
недостаточности).
4

Методика изучения и оценки пищевого статуса человека (ВОЗ)

базируется на определении и оценке
следующих показателей:
1. Антропометрических показателей.
2.Клинических признаков нутриентной
недостаточности или избыточности;
3.Особенностей белкового, жирового,
углеводного, витаминного и
минерального обменов.
5

Оценивание пищевого статуса включает

Определение показателей функции питания система обменных процессов, нейрогуморальная
регуляция
которых
обеспечивает
гомеостаз.
Оценивается по показателям процессов пищеварения и
обмена веществ: белкового, жирового, углеводного,
витаминного, минерального, водного
Определение
пищевой
адекватности
оценивается по показателям роста, массы тела, массоростового показателя, обмена веществ (конечные
продукты обмена в моче, содержание специальных
метаболитов в крови, активность ферментов),
функционального
состояния
отдельных
систем
организма
Определение заболеваемости:
1. Алиментарные заболевания
2. Неинфекционные
(болезни
сердечнососудистой6
системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринные)

Методы исследования пищевого статуса

Биометрический – определение антропометрических
особенностей
Физиологический – определение протекания
физиологических процессов
Биохимический – оценка состояния ферментных
систем, уровня пищевых веществ и их метаболитов
Клинический – выявление наличия или отсутствия
признаков дефицита или избытка нутриентов
Эпидемиологический – определение и оценка
возможных связей между потреблением определенных
пищевых продуктов и развитием заболеваний
Энергометрический – определение и оценка
энергетических затрат.
7

ОЦЕНКА АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

Формула Брока для расчета нормальной массы тела.
Для мужчин средней комплекции нормальный вес определяется по
формуле:
МТ = Р -100 (при росте 155 -165 см);
МТ = Р -105 (при росте 166-175 см);
МТ = Р -110 (при росте более 175 см),
где МТ - масса тела (кг), Р - рост (см).
Для женщин соответствующих по росту групп масса тела во всех
случаях должна быть на 5 % меньше, чем у мужчин.
Формула Кребса (модернизированная формула Брока).
Для мужчин: МТ = В - 0,4 (В - 52);
Для женщин: МТ = В - 0,2 (В - 52),
где МТ - нормальная масса тела (кг), В - рост в сантиметрах минус
100 (Р -100).
Оценка результатов: необходимо учитывать, что
- у гиперстеников нормальная масса тела может превышать
определенную по формуле на 7 %, у астеников может быть
8
меньше на 6 % (в пределах нормы).

Формула с учетом объема грудной клетки (для
мужчин):
МТ=42 х Р х ОГ, где
МТ – нормальная масса тела (кг), Р – рост (м), ОГ – объем
грудной клетки (м).
Индекс Кетле (рекомендован специалистами ВОЗ) –
индекс массы тела или биомасс-индекс (БМИ)
определяют по формуле:
БМИ = МТ: Р², где МТ – масса тела (кг), Р – рост (м).
Адекватное питание: мужчины – 20-25, женщины – 19-24.
Тип конституции определяют путем измерения угла,
образованного реберными дугами с вершиной на конце
мечевидного отростка грудины.
Виды телосложения в зависимости от величины
угла:
нормостенический тип – угол около 90°,
астенический тип – угол менее 90° (острый),
9
гиперстенический тип – угол более 90°(тупой).

10. Гармоничность телосложения

Гармоничность телосложения или гармоничность
пола определяют по формуле:
ГТ (ГС) = А: Р х 100,
где ГТ (ГС) – показатель гармоничности строения тела
(%), А – окружность грудной клетки в паузе (см), Р –
рост (см).
Оценка результатов:
ГТ (ГС) = 50-55 % - гармоничная;
ГТ (ГС) < 50 % - дисгармоничная, слабое развитие;
ГТ (ГС) > 50 % - дисгармоничное, чрезмерное развитие.
10

11. Определение жирового компонента массы тела

измеряют толщину 4-х кожно-жировых складок: на
спине (под углом лопатки); в области трицепса (на
задней поверхности плеча – посередине между
плечевым и локтевым суставами); на груди (в области
передней акселярной линии на уровне 7 ребра); на
животе (в точке пересечения вертикальной линии,
проведенной через правый сосок, и горизонтали,
проведенной через пупок). Процент жира определяется
по суммарной толщине складок с учетом пола
обследуемого.
Степень развития мышц: измеряют окружность
плеча на том же уровне, где определяли толщину
кожно-жировой складки трицепса (КСТ). Рассчитывают
окружность мышц плеча (ОМП) по показателям
толщины кожной складки трицепса (КСТ) и окружности
плеча (ОП), по формуле:
ОМП = ОП – (0,314 х КСТ), где
ОМП – окружность мышц плеча (см), ОП – окружность11
плеча (см). Оценка – по специальной таблице.

12. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НУТРИЕНТНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ГЛАЗА: При обследовании глаз обращают внимание на
состояние и цвет склер, конъюнктив, края век. Необходимо
учитывать возможное влияние на глаза хронически
травмирующих факторов - яркого солнечного света, пыли,
ветра, дыма и инфекций, переутомления, вследствие чего
возникают симптомы раздражения слизистых оболочек глаз.
Бледность конъюнктив наряду с бледностью кожи и
слизистых оболочек полости рта является клиническим
признаком анемии.
Ксероз конъюнктив - сухость, утолщение, пигментация,
потеря блеска и прозрачности конъюнктивы открытой части
глазного яблока. Признак гиповитаминоза А, В2, В6
Нарушение темновой адаптации - при недостатке витаминов
А, С, В2
Цилиарная (перикорнеальная) инъекция наблюдается при
недостатке в организме рибофлавина. Проявляется
разрастанием краевого сосудистого сплетения на месте
перехода роговицы в склеру. Вокруг края роговицы может
12
быть фиолетовый ободок.

13.

ГУБЫ: Осматривая губы, обращают внимание на их цвет,
возможные признаки:
ангулярный стоматит. Эрозии и трещины в углах (обоих)
рта. Ангулярные рубцы (розовые или белые рубцы в углах
рта следствие заживления ангулярного стоматита),
ангулиты. Гиповитаминоз В2 и В6
3аеда (ангулярный стоматит) проявляется в побледнении
слизистой оболочки губ в области углов рта, которая затем
начинает мокнуть. Через несколько дней образуются
трещины,
покрывающиеся
желтоватыми,
легко
снимающимися корочками. На месте отпавших корочек
образуются язвочки. После заживления трещины оставляют
небольшие, беловатого цвета поверхностные рубчики. Заеда
наблюдается при недостаточности В2 и В6.
Хейлоз - вначале проявляется в побледнении губ. Затем на
месте смыкания губ эпителий слущивается, и слизистая
становится блестящей, красной. При более выраженной
недостаточности слущивание эпителия происходит по всей
поверхности слизистой оболочки губ. Губы набухают и
приобретают ярко-красный цвет. На этой поверхности
появляются единичные или множественные вертикально
расположенные трещины, которые покрываются корочками
красновато-бурого цвета (характерный цвет обусловлен
примесью крови). Гиповитаминоз В2, В6 и РР.
13

14.

ЯЗЫК:
атрофия сосочков. Совершенно гладкая поверхность.
Гиповитаминоз В6, и РР
гиперемия и гипертрофия сосочков. Поверхность языка
красная или розовая, зернистая (Гиповитаминоз В2 и РР).
ярко-красный язык, отпечатки зубов и чувство жжения.
Гиповитаминоз РР.
глоссит. Гиповитаминоз В6.
ЗУБЫ: Параллельно осматривают зубы - количество,
состояние эмали, наличие кариеса, который может быть
связан не только с недостаточным содержанием в пище
кальцийсодержащих продуктов, но и с избытком углеводов,
особенно рафинированных, а также другими алиментарными
факторами и заболеваниями печени и кишечника.
ДЕСНЫ: Обследуют десны, их цвет, состояние.
рыхлые кровоточащие, фиолетовые или красные. Отечные
межзубные сосочки и края десен, кровоточащие при легком
надавливании. Гиповитаминоз С. Однако следует помнить,
что подобные симптомы возникают при стоматологической
патологии - пародонтозе и стоматите, которые необходимо
14
дифференцировать.

15.

КОЖА: При осмотре кожи пациента обращают внимание на
ее цвет, состояние, вид.
ксероз. Общая сухость кожи с шелушением. Гиповитаминоз
А.
фолликулярный гиперкератоз. Бляшки шипообразной формы
вокруг шейки волосяного фолликула (кожа как бы колется).
Локализация – область ягодиц, бедер,коленей, локтей.
Гиповитаминоз А и С.
синяки и петехии. Мелкие пятна геморрагий на коже и
слизистых, которые возникают даже при незначительном
надавливании. Гиповитаминоз Р и С.
Жирная себорея, возникающая при дефиците в организме
рибофлавина и пиридоксина, характеризуется шелушением
кожи и желтовато-белого цвета высыпаниями с
последующим появлением себорейных корочек у крыльев
носа, в носогубных складках, в области лба и ушных
раковин. Сама кожа приобретает жирный, лоснящийся вид.
Себорейные чешуйки (корочки) легко соскабливаются,
обнажая блестящую и гиперемированную поверхность
(себорейный дерматит). Себорейный: дерматит сопровождается нарушением функций сальных желез: вначале
гипертрофия и расширение устьев сальных желез, а затем -15
атрофия этих желез.

16.

НОГТИ: Осматривают ногти, их форму, цвет, наличие
пятен и полос, хрупкость, деформацию, признаки
койлонихии (двусторонняя ложкоподобная деформация
ногтей у детей старших возрастных групп и у взрослых
является признаком дефицита железа), истонченность,
состояние околоногтевого ложа.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА: психомоторные изменения.
Апатия (белково-энергетическая недостаточность,
квашиоркор), повышенная утомляемость, снижение
работоспособности, раздражительность, общая
слабость – гиповитаминоз В1, В6, РР и С.
бессонница и боли в мышцах. Гиповитаминоз В1.
16

17.

КОСТНАЯ СИСТЕМА: обследуют с целью выявления
признаков имеющегося (у детей) или перенесенного
рахита (увеличение эпифизов длинных трубчатых костей
рук и ног, утолщения на ребрах, искривление ног,
деформация головы, позднее зарастание большого
родничка). В пожилом возрасте – признаки остеопороза
или остеомаляции (диффузные или локальные
деформации костей, местные или общие деформации
скелета, особенно в области таза, позвоночника, следы
переломов). При необходимости – проведение
рентгенологических и биохимических исследований.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ: наличие неприятного запаха
изо рта, привкуса во рту, отрыжки, изжоги, тошноты,
рвоты, метеоризма, поносов или запоров. Оценивание
данных пальпаторного исследования желудка, 12перстной кишки, кишечника, границы печени, ее
мягкость, наличие болевого синдрома, состояние
желчного пузыря, болевой синдром при пальпации.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: боль в области
сердца, сердцебиение в состоянии покоя и при нагрузке,
определяют пульс на руках и ногах, АД, симптомы
онемения конечностей, жгучая боль в стопах, особенно
17
при ходьбе.

18. Белковая недостаточность

Клинические признаки: слабое развитие мышц,
замедление роста, истонченность и сухость кожи,
ломкость, выпадение волос, вялость, апатия, слабость,
утомляемость, снижение трудоспособности, задержка
физического развития детей. Бледность кожи и
слизистых оболочек, головокружение, потеря сознания,
анемия. Ухудшение пищеварения в кишечнике
(вследствие снижения синтеза пищеварительных
ферментов поджелудочной железой: трипсина, липазы,
амилазы). Отеки.
Биохимические показатели: общий анализ крови –
количество эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина,
цветной показатель. Общий белок сыворотки крови и
белковых фракций – альбумины, глобулины,
фибриноген. Анализ мочи на содержание общего
количества азота мочевины, который выделяется за
сутки, азота аммонийного, креатина и креатинина.
18

19. Белково-энергетическая недостаточность

Нарастание слабости, снижение трудоспособности,
быстрая психическая и физическая утомляемость,
ощущение холода, жажды, снижение физической
силы, головокружение, увеличение мочевыделения,
склонность к запорам, онемение конечностей,
снижение чувствительности пальцев. Похудение,
глубокие морщины на лице, утонченность мышц шеи и
конечностей. Бледность, дряблость, морщинистость.
сухость кожи, сухость, ломкость, выпадение волос.
Возможны отеки, снижение температуры тела.
Брадикардия, снижение кровяного давления, снижение
частоты дыхания. Нарушение функций половой
системы.
Гипохромная
анемия,
лейкопения,
тромбоцитопения.
19

20. Прогнозирование наличия состояния полигиповитаминозов у детей школьного возраста

Микросимптомы и их градация
Прогностические
коэффициенты
наличия
отсутствия
Сухость, бледность губ, красная кайма по линии смыкания.
+ 18
–3
Поперечная исчерченность ногтей
+8
–3
Повышенное слезоотделение, светобоязнь
+ 10
–2
Сонливость
+4
–2
Повышенная возбудимость
+6
–1
Сухость кожи, наличие шелушения
+5
–1
Покраснение конъюнктивы и роговицы
+ 11
–1
Язык с трещинами, блестящий
+6
–1
Трещины на губах, ангулярный стоматит
+2
–1
Ухудшение сумеречного зрения, удлинение времени адаптации
+2

Существует две формы недостатка питания: белковый дефицит, или квашиоркор, и белково-энергетическая недостаточность, или алиментарное истощение. Примером пациентов с белковой недостаточностью служат пожилые пациенты. Комбинированная недостаточность наблюдается у пациентов с раковой кахексией. Оценка пищевого статуса пациентов основана на результатах клинического или лабораторного обследования. Первый подход более удобен и широко применим в . Последний используется для оценки алиментарной терапии, и, несмотря на большую точность, не получил широкого применения в клинической практике.

Клиническая оценка пищевого статуса

Эта оценка проводится традиционным путем: анамнез, физикальное обследование и основные лабораторные данные в совокупности с «правильным клиническим суждением». Оценка комбинации клинических факторов весьма эффективна.

При сборе анамнеза необходимо узнать об общем состоянии пациента, учитывая утомляемость, способность работать и переносить ежедневную нагрузку. Ключевой элемент — анамнез нарушенного или плохого питания, с учетом низкого потребления как макротак и микроэлементов. При наличии симптомов со стороны ЖКТ (анорексия, тошнота, рвота или диарея) в течение более 2 недель у пациентов часто выявляют связанный с этим недостаток питания. Наличие в анамнезе плохого заживления ран также заслуживает внимания. Неожиданная потеря массы в последнее время имеет большое значение, а потеря 10% массы указывает на недостаток питания. При осмотре у пациентов можно выявить западение височной ямки и пястных промежутков. При недостатке питания, особенно при белковом дефиците, обнаруживают асцит и в области лодыжек. При физикальном обследовании необходимо определить антропометрические параметры — масса, рост и индекс массы тела. Можно также определять окружность в средней трети плеча, толщину кожной складки в области трицепса и креатинин-ростовой индекс. Рост и масса можно использовать для расчета идеальной массы для сравнения. Другие антропометрические показатели используют для сравнения оценки алиментарного статуса пациента с имеющимися стандартами.

Биохимическая оценка пищевого статуса

Основным лабораторным показателем, применяемым для определения алиментарного статуса пациента, служит уровень сывороточного альбумина. У пациентов, имеющих изолированный недостаток питания без признаков стресса, альбумин служит достаточно достоверным маркером алиментарного статуса. У хирургических пациентов уровень альбумина снижается как вследствие заболевания, так и в результате хирургического вмешательства, приводящего к выходу альбумина из сосудистого русла и относительному снижению его продукции. В итоге у хирургических пациентов уровень альбумина становится недостоверным показателем для оценки пищевого статуса. За счет длительного периода полужизни (от 18 до 21 дня) альбумин не отражает острые алиментарные или метаболические изменения. Другие биохимические маркеры — трансферрин (период полужизни 7-8 дней) и преальбумин (период полужизни около 2 дней) — несмотря на относительно короткий период полужизни являются недостоверными для оценки пищевого статуса при заболеваниях или недавно перенесенных .

Иммунологическая оценка

Иммунный статус подвержен влиянию недостаточного питания, причем иммунологическую дисфункцию вызывает дефицит как макро-, так микронутриентов. Таким образом, при оценке состояния иммунитета можно определить степень и воздействие пищевого статуса на пациента. Поскольку нарушения иммунного статуса возникают вследствие не только недостатка питания, но в результате основного заболевания и хирургической травмы, то определение иммунного статуса конкретного пациента недостоверно. Примером может служить постановка кожных проб, применяемая для оценки клеточного иммунитета. Для хирургических пациентов характерно состояние анергии (отсутствие ответа на антиген), которое не изменяется при изменении состояния организма, пока не будут корригированы последствия хирургического заболевания. Это не противоречит важной концепции, что хирургические пациенты с недостатком питания характеризуются снижением иммунитета и повышенной склонностью к инфекции.

Пищевой статус и состав организма

В основе состава организма лежат вода и электролиты, при этом основной внутриклеточный катион — калий, внеклеточный — натрий. Для определения концентрации этих ионов и воды в организме применяют изотопы. Это дает возможность рассчитать объем внутриклеточного пространства или клеточную массу, внеклеточное пространство или внеклеточную массу и количество жира. В настоящее время для оценки состава организма применяют биоэлектрический импеданс, который основан на сопротивлении тканей очень слабому электрическому току. Сопротивление тканей организма пропорционально их водно-электролитному составу. На основании измерений рассчитывают массу жира и оставшуюся массу тела. Все измерения состава организма затруднительны у хирургических пациентов, поскольку в результате заболевания или операционного стресса у них нарушается водно-электролитный баланс.

Азотистый баланс напрямую связан с пищевым статусом и представляет собой разницу между потребляемым и выделяемым азотом в течение 24 ч. Хотя данный показатель несложно определить, при оценке баланса необходимо учитывать потери организма. При этом следует также учитывать, что оценка точна лишь для пациентов со стабильным питанием в течение 3 дней. Определению баланса присуща исходная ошибка, связанная с потерями азота, которые всегда недооценивают, и с потреблением азота, которое всегда переоценивают. Эти ошибки совершают изо дня в день, и их эффект суммируется. Следовательно, определение баланса в течение более чем одного дня лишь повышает недостоверность исследования. Для расчета азотистого баланса нужно разделить количество потребляемого белка на 6,25, чтобы получить количество азота. К определенному азоту мочи добавляют 4, чтобы уравновесить другие потери:

Азотистый баланс = (Потребление азота) — (Азот мочи+4).

В условиях умеренного хирургического стресса может определяться отрицательный азотистый баланс от 4 до 6 г, при тяжелом стрессе отрицательный баланс составляет 10 г.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Показатели	Тип статуса питания
Обыч-ный	Опти-мальный	Избы-точный	Недостаточный
непол-ноцен-ный	премор-бидный	болез-ненный
Масса тела, % от идеальной массы
Индекс Кетле, кг/м²
Кожно-жировая складка на трицепсе, мм
Клинические симптомы:
сухость и шелушение кожи
фолликулярный гиперкератоз
ангулярный стоматит
хейлоз
рыхлость, кровоточивость десен
спонтанные петехии
гипертрофия сосочков языка
сухость конъюнктивы
повышенное салоотделение
Время темновой адаптации, сек.

Тип статуса питания____________________________________________

Таблица 55

Гигиеническая оценка рациона питания студента-медика

Показатель	Фактическое содержание	Норма (индивидуальная потребность)	Разница
избыток	недостаток
Энергетическая ценность, ккал
Белки, г
В том числе животные, г
Жиры, г
В том числе растительные масла, г
Углеводы, г
Пищевые волокна, г
Соотношение белков, жиров, углеводов
Витамин С, мг
Витамин В1, мг
Витамин В2, мг
Витамин А, мкг
Витамин D, мкг
Кальций, мг
Фосфор, мг
Соотношение Ca/P
Калий, мг
Железо, мг
Йод, мкг
Режим питания:
Кратность приемов пищи
Длительность интервалов между приема-ми пищи, час.
Распределение энергетической ценности раци-она по приемам пищи, %

Заключение:__________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Решение ситуационной задачи № ______ __________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись преподавателя _________________

СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ

Дефиниции темы

СТАТУС ПИТАНИЯ - состояние организма, сложившееся под влиянием предшествующего фактического питания, а также условий потребления пищи и генетически детерминированных особенностей метаболизма питательных веществ.

Классификация статуса питания

1. ОБЫЧНЫЙ СТАТУС ПИТАНИЯ - отсутствие нарушений структуры и функций организма, связанных с питанием, и наличие адаптационных резервов, достаточных для обычных условий жизнедеятельности. Обычный статус питания - у большинства здоровых людей при рациональном питании.

2. ОПТИМАЛЬНЫЙ СТАТУС ПИТАНИЯ - отсутствие нарушений структуры и функций организма, связанных с питанием, и наличие адаптационных резервов, обеспечивающих существование и работу в экстремальных условиях. Оптимальный статус питания формируется при использовании специальных рационов, необходим морякам, космонавтам, летчикам, спасателям, десантникам.

3. ИЗБЫТОЧНЫЙ СТАТУС ПИТАНИЯ - нарушение структуры и функций организма, снижение адаптационных резервов; формируется при рационах, содержащих избыточное количество пищевых веществ и энергии.

4. НЕДОСТАТОЧНЫЙ СТАТУС - нарушение структуры и функций организма, снижение адаптационных резервов; формируется при количественной и качественной недостаточности питания.

4.1. Неполноценный статус - незначительные нарушения структуры, когда симптомы пищевой недостаточности еще не определяются, но при использовании специальных методов обнаруживается снижение адаптационных резервов и функциональных возможностей организма.

4.2. Преморбидный (предболезненный) статус - появление микросимптомов пищевой недостаточности, ухудшение функций основных физиологических систем, снижение общей резистентности и адаптационных резервов даже в обычных условиях существования, но при этом болезненный синдром еще не обнаруживается.

4.3. Морбидный (болезненный) статус - наличие не только функциональных и структурных нарушений, но и отчетливо выраженного синдрома пищевой недостаточности.

Диагностика статуса питания проводится на основании соматометрических, клинических, функциональных, биохимических, иммунологических и демографических показателей.

1. Показатели структуры:

Соматометрические показатели (длина тела, масса тела, окружность грудной клетки плеча, голени, толщина кожно-жировой складки, массо-ростовые индексы и пр.);

Клинические показатели (состояние кожи и ее придатков, языка, видимых слизистых оболочек, конъюнктивы глаз, околоушных и подчелюстных желез, лимфатических узлов и некоторых других органов, доступных для пальпаторного и визуального обследования).

2. Показатели функций:

Оценка работоспособности (физическая подготовленность, состояние кардиореспираторной системы);

Функциональное состояние органов и систем (функция зрительного анализатора, центральной нервной системы и пр.).

3. Показатели адаптационных резервов:

Показатели, характеризующие обмен веществ (белковый, углеводный, липидный обмены, витаминная обеспеченность организма и пр.).

Иммунный статус организма (бактерицидность и аутомикрофлора кожи, лизоцим слюны, фагоцитарная активность лейкоцитов и др.).

4.Демографические показатели:

Используются при изучении статуса питания коллективов (смертность, рождаемость, продолжительность жизни, заболеваемость и. пр.).

ДЛЯ ЗАПИСЕЙ

ПРОФИЛАКТИКА ПИЩЕВЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ

Пищевые отравления – распространенные алиментарно-зависимые заболевания микробной и немикробной природы. В случае возникновения острого заболевания, протекающего с симптомами энтерита, энтероколита, особенно в случае группового или массового поражения людей, врач должен предположить возможность развития пищевого отравления, провести грамотные врачебные действия, которые позволят подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз. Врач должен уметь проводить санитарно-эпидемиологическое расследование случая пищевого отравления (установить пищевой продукт, ставший причиной пищевого отравления; расшифровать механизм приобретения продуктом или готовой пищей токсических свойств; разработать оперативные меры по ликвидации возникшей вспышки заболевания) и организовывать мероприятия по их профилактике.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомить с современной классификацией, этиологией, патогенезом, клиникой и профилактикой пищевых отравлений; научить проводить расследование пищевых отравлений для выявления этиологического фактора и организации профилактических мероприятий.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ НА ЗАНЯТИИ

1. Заслушивание и обсуждение рефератов, подготовленных студентами по индивидуальному заданию преподавателя.

2. Решение ситуационных профессионально ориентированных задач.

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

1. Пищевые отравления: понятие, классификация.

2. Пищевые отравления микробной природы: этиология, патогенез, клиника, профилактика.

3.Пищевые отравления немикробной природы: этиология, патогенез, клиника, профилактика.

4.Тактика врача в случае возникновения пищевого отравления.

ПРОТОКОЛ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

«____»________20__г.

Решение ситуационной задачи №___

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

1.Предварительный диагноз (в соответствии с классификацией)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.Тактика врача:_________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Продукт, вызвавший пищевое отравление

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4.Условия и действия лиц, которые послужили основанием для возникновения пищевого отравления:

__________________________________________________________________

5.Меры, которые позволят избежать повторных случаев пищевого отравления:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Решение ситуационной задачи №____

1.Предварительный диагноз (в соответствии с классификацией)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Продукт, вызвавший пищевое отравление

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4.Условия и действия лиц, которые послужили основанием для возникновения пищевого отравления:

__________________________________________________________________

Решение ситуационной задачи №____

1.Предварительный диагноз (в соответствии с классификацией)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Продукт, вызвавший пищевое отравление

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4.Условия и действия лиц, которые послужили основанием для возникновения пищевого отравления:

__________________________________________________________________

Работу выполнил______________________

Подпись преподавателя _________________

СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ

Дефиниции темы

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ТОКСИКОЗ – острое заболевание, возникающее при употреблении пищи, содержащей токсин, накопившийся в результате развития специфического возбудителя. При этом сам возбудитель может отсутствовать или обнаруживается в небольших количествах.

ПИЩЕВОЕ ОТРАВЛЕНИЕ – острое (редко хроническое) заболевание, возникающее в результате употребления пищи, обсемененной большим количеством микробов или содержащей токсичные вещества микробной или немикробной природы.

ПИЩЕВОЙ МИКОТОКСИКОЗ – преимущественно хроническое заболевание, возникающее в основном в результате потребления продуктов переработки зерна и зернобобовых культур, содержащих токсичные метаболиты жизнедеятельности специфических форм микроскопических грибов.

ТОКСИКОИНФЕКЦИЯ – острые, нередко массовые заболевания, возникающие при употреблении пищи, содержащей массивное количество живых возбудителей.