Клиническая топография грудной клетки пропедевтика. Смещение нижних границ легких. Пределы верхних границ

• 5. Антропометрия
• 8. Общий осмотр больного, правила и техника. Оценка сознания, положения больного. Оценка телосложения.
• 9. Осмотр головы, лица, глаз, век, носа, полости рта, шеи.
• 10. Осмотр кожи больного (окраска, эластичность, влажность, высыпания, рубцы) Осмотр кожи. Обращают внимание на окраску, эластичность, влажность кожи, различные высыпания и рубцы.
• 11. Осмотр и пальпация лимфатических узлов, мышечной системы, суставов, конечностей.
• 12. Осмотр грудной клетки. Признаки, определяющие форму грудной клетки. Физиологические и патологические формы грудной клетки.
• 14. Определение типа дыхания, симметричности, частоты, глубины дыхания, дыхательной экскурсии грудной клетки.
• 15. Пальпация грудной клетки. Определение болезненности, эластичности грудной клетки. Определение голосового дрожания, причины его усиления или ослабления.
• 16. Перкуссия легких. Физическое обоснование метода. Способы перкуссии. Виды перкуторного звука.
• 17. Определение пространства Траубе, его диагностическое значение.
• 18. Сравнительная перкуссия легких. Распределение звучности перкуторного тона в различных местах грудной клетки в норме. Патологические изменения перкуторного звука.
• 19. Топографическая перкуссия легких. Определение верхних и нижних границ легких, их расположение в норме. Определение экскурсии нижнего края легких.
• 20. Аускультация легких, основные правила. Основные дыхательные шумы. Изменения везикулярного дыхания, (ослабление и усиление, саккадированное, жесткое дыхание).
• 21. Патологическое бронхиальное дыхание, причины его появления и диагностическое значение. Бронховезикулярное дыхание, механизм его возникновения.
• 22. Побочные дыхательные шумы, механизм их возникновения, диагностическое значение.
• 23. Бронхофония, методика определения, диагностическое значение
• 25. Плевральная пункция, ее методика проведения, показания и противопоказания. Исследование плеврального выпота, его виды. Трактовка анализов.
• 26. Основные методы оценки функционального состояния органов дыхания (спирография, пневмотахометрия, пневмотахография, определение Ра о2 и РаСо2 в артериальной крови).
• 27. Спирография, основные легочные объемы. Пневмотахометрия, пневмотахография.
• 28 Бронхоскопия, показания, противопоказания, диагностическое значение
• 29. Методы функциональной диагностики рестриктивного типа нарушения вентиляции.
• 30. Методы диагностики бронхообструктивного синдрома.
• 31. Осмотр сердечного больного. Внешний вид больных с сердечной недостаточностью. Объективные признаки, обусловленные застоем крови в малом и большом кругах кровообращения.
• 32. Осмотр сосудов шеи. Диагностическое значение "пляски каротид", набухания и пульсации вен (отрицательного и положительного венного пульса). Визуальное определение цвд.
• 33. Осмотр области сердца (сердечный и верхушечный толчок, сердечный горб, эпигастральная пульсация).
• 34. Пальпация области сердца. Верхушечный, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, систолическое и диастолическое дрожание, пальпация магистральных сосудов. Диагностическое значение.
• Проекции и точки аускультации клапанов сердца.
• Правила аускультации сердца:
• 37. Шумы сердца, механизм их возникновения. Органические и функциональные шумы, их диагностическое значение. Аускультация шумов сердца.
• Общие закономерности:
• 38. Аускультация артерий и вен. Шум волчка на яремных венах. Двойной тон Траубе. Патологический шум Дюрозье.
• 52. Поверхностная пальпация живота, методика, диагностическое значение.
• 53. Метод глубокой скользящей пальпации живота. Диагностическое значение.
• 54. Синдром “острого” живота
• 56. Методы выявления Helicobakter pylori. Расспрос и осмотр больных при заболеваниях кишечника.
• 57. Общие представления о методах исследования всасывания жиров, белков и углеводов в кишечнике, синдромы нарушения пищеварения и всасывания.
• 58. Копрологическое исследование, диагностическое значение, основные копрологические синдромы.
• 60. Перкуссия и пальпация печени, определение ее размеров. Семиологическое значение изменений края, поверхности консистенции печени.
• 61. Перкуссия и пальпация селезенки, диагностическое значение.
• 62. Лабораторные синдромы при заболеваниях печени (синдромы цитолиза, холестаза, гиперспленизма).
• 63. Иммунологические методы исследования при патологии печени, понятие о маркерах вирусных гепатитов
• 64. Ультразвуковое исследование печени, селезенки. Диагностическое значение.
• 65. Радиоизотопные методы исследования функции и структуры печени.
• 66. Исследование выделительной и обезвреживающей функций печени.
• 67. Исследование пигментного обмена в печени, диагностическое значение.
• 68. Методы исследования белкового обмена в печени, диагностическое значение.
• 69. Подготовка больных к рентгенологическому исследованию желудка, кишечника, желчевыводящих путей.
• 70. Методы исследования при заболеваниях желчного пузыря, пальпация пузырной области, оценка полученных результатов. Выявление пузырных симптомов.
• 71. Ультразвуковой исследование желчного пузыря, общего желчного протока.
• 72. Дуоденальное зондирование. Трактовка результатов исследования. (вариант 1).
• 72. Дуоденальное зондирование. Трактовка результатов исследования. (вариант 2.Учебник).
• 73. Рентгенологическое исследование желчного пузыря (холецистография, в/в холеграфия, холангиография, понятие о ретроградной холангиографии).
• 74. Методы исследования поджелудочной железы (расспрос, осмотр, пальпация и перкуссия живота, лабораторные и инструментальные методы исследования).
• 75. Общие представления об эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых методах исследования желудочно-кишечного тракта.(тупой вопрос – тупой ответ).
• 89. Методы диагностики сахарного диабета (расспрос, осмотр, лабораторные и инструментальные методы исследования).
• 90. Определение содержания глюкозы в крови, в моче, ацетона в моче. Гликемическая кривая или сахарный профиль.
• 91.Диабетическая кома (кетоацидотическая), симптоматика и неотложная помощь.
• 92. Признаки гипогликемии и первая помощь при гипогликемических состояниях.
• 93. Клинические признаки острой надпочечниковой недостаточности. Принципы неотложной помощи.
• 94.Правила забора биологических материалов (мочи, кала, мокроты) для проведения лабораторных исследований.
• 1.Исследование мочи
• 2.Исследование мокроты
• 3.Исследование кала
• 96. Методы обследования больных с патологией органов кроветворения (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, лабораторные и инструментальные методы исследования).
• 1.Расспрос, жалобы больного:
• 2.Осмотр:
• В.Увеличение лимфатических узлов
• Г.Увеличение печени и селезёнки
• 3.Пальпация:
• 4.Перкуссия:
• 5.Лабораторные методы исследования (см. Вопросы № 97- 107)
• 6.Инструментальные методы исследования:
• 97. Методики определения Hb, подсчета эритроцитов, времени свертывания, времени кровотечения.
• 98. Подсчет лейкоцитов и лейкоцитарной формулы.
• 99. Методика определения группы крови, понятие о резус-факторе.
• II (а) группы.
• III (в) группы.
• 100.Диагностическое значение клинического исследования общего анализа крови
• 101. Понятие о стернальной пункции, лимфоузла и трепанобиопсии, трактовка результатов исследования пунктата костного мозга.
• 102. Методы исследования свертывающей системы крови
• 103. Геморрагический синдром
• 104.Гемолитический синдром.
• Причины возникновения приобретенных гемолитических анемий
• Симптомы гемолитических анемий
• 105. Общие представления о коагулограмме.
• 108. Исследование костно-мышечной системы, суставов
• 109. Узи в клинике внутренних болезней
• 110. Компьютерная томография
• 112. Неотложная помощь при приступе астмы
• 115. Неотложная помощь при сердечной астме, отеке легких
• 116.Неотложна помощь при кровотечениях
• 118. Неотложная помощь при желудочно-кишечном кровотечении
• 119. Неотложная помощь при носовом кровотечении
• 121. Неотложная помощь при анафилактическом шоке
• 122. Неотложная помощь при ангионевротическом отеке
• 127. Отек легких, клиническая картина, неотложная помощь.
• 128. Неотложная помощь при желчной колике.
• 129. Неотложная помощь при острой задержке мочи, катетеризация мочевого пузыря.

• Верхнюю границу легких сзади всегда определяют по отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка. Для этого палец-плессиметр располагают в надостной ямке параллельно ости ло­патки и ведут перкуссию от ее середины; при этом палец-плессиметр постепенно переставляют вверх по направлению к точке, расположенной на 3-4 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка, на уровне его, и перкутируют до появления тупого звука. В норме высота положения верхушек сзади на­ходится примерно на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

  Так называемые поля Кренига представляют собой зоны ясного легочного звука над верхушками легких. Ширину полей Кренига определяют по переднему краю трапециевидной мышцы. В среднем она со­ставляет 5-6 см, но может варьировать от 3 до 8 см. Трапециевидная мышца разделяет поле Кренига на

  переднюю часть, распро­страняющуюся до клю­чицы, и заднюю, рас­ширяющуюся в направ­лении к надостной ямке. Для определения шири­ны верхушки легкого обычно применяют тихую, или подпорого- вую, перкуссию. При этом палец-плессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к переднему краю ее и перкутируют сначала ме­диально, а затем ла- терально до появления тупого звука. Расстоя­ние между точками перехода ясного легоч­ного звука в тупой изме­ряют в сантиметрах.

  Положение верхней границы легких, как и ширина полей Кренига, в зависимости от количества возду­ха в верхушках легких может варьировать. При повышенной воздушности легких, которая может быть вызвана острой или хронической эмфиземой, верхушки легкого увеличиваются в объеме и сме­щаются вверх. Соответственно расширяется и поле Кренига. Наличие соединительной ткани в вер­хушке легкого, образующейся обычно в результате воспаления (туберкулез, пневмония) или воспали­тельного инфильтрата в ней, является причиной уменьшения воздушности легочной ткани, а следова­тельно, и причиной изменения положения верхней границы легкого и ширины верхушки. При одно­стороннем процессе верхняя граница патологически измененного легкого располагается несколько ниже, чем неизмененного, а ширина поля Кренига вследствие сморщивания верхушки уменьшается.

  Нижние границы легких определяют с помощью перкуссии сверху вниз по условно проведенным вертикальным топографическим линиям. Сначала определяют нижнюю границу правого легкого спереди по окологрудинной и среднеключичной линиям, латерально (сбоку) - по передней, средней и задней подмышечным линиям (рис. 18), сзади - по лопаточной (рис. 19) и околопозвоночной лини­ям.

  Нижнюю границу левого легкого определяют только с латеральной стороны по трем подмышечным линиям и со стороны спины по лопаточной и околопозвоночной линиям (спереди вви­ду прилегания сердца к передней грудной стенке нижнюю границу левого легкого не определяют).

  Палец-плессиметр при перкуссии ставят на межреберья параллельно ребрам и наносят по нему сла­бые и равномерные удары. Перкуссию грудной клетки, как правило, начинают производить по передней поверхности со второго и третьего межреберья (при горизонтальном или вертикальном положении исследуемого); на боковой поверхности - от подмышечной ямки (в положении больно­го сидя или стоя с поднятыми вверх положенными на голову руками) и по задней поверхности - от седьмого межреберья, или от угла лопатки, который заканчивается на уровне VII ребра.

  Нижняя граница правого легкого, как правило, находится на месте перехода яс­ного легочного звука в тупой (легочно-печеночная граница). Как исключение при наличии возду­ха в брюшной полости, например при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной киш­ки, печеночная тупость может исчезать. Тогда на месте расположения нижней границы ясный легочный звук будет переходить в тимпанический. Нижняя граница левого легкого по передней и средней подмышечной линиям определяется по переходу ясного легочного звука в притупленно- тимпанический. Это обусловлено тем, что нижняя поверхность левого легкого соприкасается че­рез диафрагму с небольшим безвоздушным органом - селезенкой и дном желудка, дающим тим­панический перкуторный звук (пространство Траубе).

  Положение нижней границы легких может изменяться в зависимости от конституциональных особенностей организма. У лиц астенического телосложения она находится несколько ниже, чем у лиц нормостенического телосложения, и располагается не на ребре, а в соответствующем этому ребру межре-берье, у лиц гиперстенического телосложения - несколько выше. Нижняя граница легких временно смещается вверх у женщин в последние месяцы беременности.

  Положение нижней границы легких может меняться и при различных патологических состоя­ниях, развивающихся как в легких, так и в плевре, диафрагме, органах брюшной полости. Это изменение может происходить как за счет смещения или опускания границы, так и за счет ее подъема, оно может быть как односторонним, так и двусторонним.

  Двустороннее опущение нижней границы легких наблюдается при остром (приступ бронхиальной астмы) или хроническом (эмфизема легких) расширении легких, а также при резком ослаблении тонуса брюшных мышц и опущении органов брюшной полости (спланхноптоз). Одностороннее опущение нижней границы легкого может быть обусловлено викарной (заместительной) эмфизе­мой одного легкого при выключении другого легкого из акта дыхания (экссудативный плеврит, гид­роторакс, пневмоторакс), при одностороннем параличе диафрагмы.

  Смещение нижней границы легких вверх чаще бывает односторонним и зависит от следующих причин: 1) от сморщивания легкого в результате разрастания в нем соединительной ткани (пневмосклероз, фиброз легкого) или при полной закупорке нижнедолевого бронха опухолью, что ведет к постепенному спадению легкого - ателектазу; 2) от скопления в плевральной поло­сти жидкости или воздуха, которые постепенно оттесняют легкое вверх и медиально к его кор­ню; 3) от резкого увеличения печени (рак, саркома, эхинококк) или увеличения селезенки, например при хроническом миелолейкозе. Двустороннее смещение нижней границы легких вверх может быть при скоплении в брюшной полости большого количества жидкости (асцит) или воздуха вследствие остро наступившей перфорации язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки, а также при резком метеоризме.

Топографической перкуссией легких называется метод физикальной диагностики, основанный на простукивании грудной клетки и оценке звуков, которые возникают во время процедуры. По характеру звуковых вибраций определяют физическое состояние, размер, расположение органа дыхательной системы.

Способы измерения границы легких

Топографическая перкуссия позволяет определить положение легких в грудной клетке относительно рядом расположенных внутренних органов. Добиться этого удается благодаря отличию звуков, возникающих при простукивании воздушной легочной ткани и более плотных, не содержащих воздуха структур. Исследование включает последовательное уточнение высоты стояния верхушек, ширину полей, нижние границы и подвижность долевых краев.

Топографию легких проводят несколькими способами перкуссии:

• глубокая;
• поверхностная.

Метод глубокого простукивания позволяет выявить параметры органа, патологические уплотнения, дыхательные шумы, новообразования, расположенные глубоко в паренхиме. Поверхностный способ диагностики помогает разграничить воздухосодержащие и безвоздушные ткани, определить локализацию патологических очагов, полостей.

Правила проведения перкуссии

Диагностическую процедуру выполняет пульмонолог по следующим правилам:

• проводится топографическая перкуссия по направлению от четкого легочного звука к глухому;
• палец-плессиметр врач располагает параллельно предполагаемому краю легких;
• предельная линия соответствует наружному краю пальца со стороны внутреннего органа, дающего четкий перкуторный звук;
• используется сначала поверхностная, а затем глубокая перкуссия.

Топографическая перкуссия легких проводится в теплом помещении, человек должен быть полностью расслаблен, дыхание - спокойным. Во время исследования пациент стоит или сидит, исключение составляют лежачие больные. Врач прикладывает палец-плессиметр на тело плотно, но не допускает слишком глубокого погружения фаланги в мягкие ткани, чтобы не спровоцировать усиление вибрации звука.

Пределы верхних границ

Для локализации высоты легочных верхушек плессиметр помещают в надключичную ямку параллельно ключичной кости. Наносят пальцем-молотком несколько ударов, затем поднимают плессиметр так, чтобы ноготь упирался в край шейной кивательной мышцы. Продолжают топографическую перкуссию вдоль ключичной линии, пока перкуторный звук не изменится с громкого на тупой. С помощью сантиметровой ленты или линейки измеряют промежуток от середины ключицы до определенных во время исследования верхушек.

Причины смещения верхних границ

Верхушки подняты выше нормы при эмфиземе, бронхиальной астме, а опущены при склерозировании дыхательного органа, например, при туберкулезе, образовании очагов инфильтрации. Смещение верхушек вниз наблюдается при уменьшении воздушности, пневмонии, пневмосклерозе.

Определение параметров нижних границ начинают с простукивания правого легкого по окологрудинной (парастернальной) линии.

Для проведения диагностики исследуют топографические линии грудной клетки: мамиллярную (срединно-ключичную), лопаточную – под angulus inferior, подмышечную, расположенную на высоте подмышечной впадины, околопозвоночную - в проекции ости лопатки.

Идентичным способом определяют параметры левого легкого, за исключением простукивания окологрудинной и срединно-ключичной линии. Это связано с близким расположением сердца, влиянием газового желудочного пузыря на притупление звука. При выполнении топографической перкуссии спереди верхние конечности пациента опущены вниз, при простукивании подмышечной области – подняты над головой.

Опущение нижних краев может быть симптомом низкого стояния диафрагмы, эмфиземы. Поднятие отмечается при сморщивании, рубцевании легочной ткани на фоне крупозной пневмонии, гидроторакса, экссудативного плеврита.

Высокое внутрибрюшное давление, беременность, метеоризм, асцит, чрезмерное отложение висцерального жира может стать причиной высокого стояния диафрагмы, поднимающей нижние края. Смещение нижних краев также происходит при раковых опухолях, резком увеличении размеров печени.

Нормальное расположение границ легких

У здорового человека высота стояния верхушек с передней стороны тела фиксируется на 3–4 см выше ключичной кости, а сзади соответствует уровню поперечного остистого отростка седьмого шейного позвонка – C7.

Нормальные показатели нижних границ:

Измерение показателя с учетом особенностей телосложения

У гиперстеников с крупной грудной клеткой, длинным торсом допускается поднятие нижних краев легких на одну реберную дугу, а у астеников наблюдается опущение нижнего края на одно ребро ниже физиологической нормы.

Видео: Топографическая перкуссия легких

С помощью топографической перкуссии легких определяют:

а) нижние границы легких;
б) верхние границы легких, или высоту стояния верхушек легких, а также их ширину (поля Кренига);
в) подвижность нижнего края легких.

Объем одного или обоих легких при различных заболеваниях может увеличиваться или уменьшаться. Это обнаруживается при перкуссии по изменению положения легочных краев по сравнению с нормальным. Положение краев легких определяется при обычном дыхании.

Рис. 30. Определение границ легких:
а, б, в – нижней спереди и сзади и ее схема;
г, д, е – верхней спереди, сзади, и ее измерение.

Нижние границы легких устанавливают следующим образом. Перекутируют, перемещая палец-плессиметр по межреберьям сверху вниз (начинают со II межреберья) до тех пор, пока ясный легочный звук не сменится абсолютно тупым. При этом, как отмечалось, применяется слабая перкуссия. Она производится по всем опознавательным вертикальным линиям с двух сторон, начиная от окологрудинных и кончая околопозвоночными (рис. 30, а, б). По левой срединно-ключичной, а иногда и по передней подмышечной линиям нижний край легкого определить довольно трудно, так как здесь он граничит с содержащим воздух желудком. Определив положение нижнего края легкого по всем линиям и отметив на уровне каждой из них это место точками, последние соединяют сплошной линией, которая и будет проекцией нижнего края легкого на грудную клетку (рис. 30, в). Нижний край легкого у здорового человека при перкуссии в вертикальном положении его проходит по окологрудинной линии справа - по верхнему краю VI ребра, слева - по нижнему краю IV (здесь располагается верхняя граница абсолютной тупости сердца), а также по правой и левой срединно-ключичным линиям - по нижнему краю VI ребра, по передним подмышечным - на VII ребре, средним подмышечным - на VIII, задним подмышечным - на IX, лопаточным - на X ребре и по околопозвоночным линиям на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Следует помнить, что и у здоровых людей возможны некоторые колебания положения нижнего края легкого. Это в известной мере зависит от высоты стояния купола диафрагмы. Уровень последнего определяется конституцией, полом и возрастом человека. По сравнению с нормостениками у гиперстеников диафрагма располагается выше, у астеников - ниже; у пожилых людей - ниже, чем у людей среднего возраста; у мужчин несколько выше, чем у женщин.

Верхняя граница легких определяется по высоте стояния их верхушек. Спереди ее находят следующим образом (рис. 30, г): палец-плессиметр устанавливают параллельно ключице в надключичной ямке и перкутируют от середины ключицы вверх по лестничным мышцам до смены ясного легочного звука тупым. Верхушки легких спереди располагаются на 3-4 см выше ключицы (рис. 30, д). Для определения верхней границы легких сзади палец-плессиметр помещают в надостную ямку параллельно ости лопатки и перкутируют от ее середины к точке, располагающейся на 3-4 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка до появления тупого звука. У здоровых людей высота стояния верхушек сзади (рис. 30, е) соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка.

Рис. 31. Определение ширины полей Кренига.
Рис. 32. Границы правого (а) и левого (б) легких и их долей:
1 - верхней; 2 - нижней; 3 - средней (А - костно-диафрагмальный синус).

Поля Кренига представляют собой зоны над верхушками легкого, где перкутируется ясный легочный звук. Для определения ширины полей Кренига палец-плессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к ее переднему краю и перкутируют сначала медиально к шее, место перехода ясного легочного звука в тупой помечают точкой; затем - латерально к плечу и снова точкой помечают место смены ясного легочного звука тупым. Расстояние между этими точками и будет шириной полей Кренига (рис. 31). Оно измеряется в сантиметрах и в норме колеблется от 4 до 7 см. Слева эта зона на 1-1,5 см больше, чем справа.

Границы между легочными долями сзади начинаются с обеих сторон на уровне ости лопаток. С левой стороны граница идет вниз и кнаружи до средней подмышечной линии на уровне IV ребра и заканчивается на левой срединно-ключичной линии на VI ребре. Справа она проходит между легочными долями, сначала так же, как и слева, а на границе между средней и нижней третями лопатки делится на две ветви: верхнюю (граница между верхней и средней долями), идущую кпереди до места прикрепления к грудине IV ребра, и нижнюю (граница между средней и нижней долями), направляющуюся вперед и оканчивающуюся у правой срединно-ключичной линии на VI ребре. Таким образом, справа спереди располагаются верхняя и средняя доли, сбоку - верхняя, средняя и нижняя, слева спереди - верхняя, сбоку - верхняя и нижняя, сзади с обеих сторон - в основном нижние, сверху - небольшие участки верхних долей (рис. 32).

В здоровом легком при помощи перкуссии нельзя установить границы между долями. Однако при воспалительном уплотнении можно определить, соответствуют ли его границы границам целой доли или только части ее.

При патологических состояниях границы легких могут смещаться книзу или кверху по сравнению с нормальными. Смещение нижних краев легких книзу наблюдается, например, при эмфиземе легких, во время приступа бронхиальной астмы, при опущении органов брюшной полости. Смещение же кверху может быть при сморщивании легких, обусловленном разрастанием в них соединительной ткани (пневмосклероз) с последующим ее рубцеванием (пневмофиброз). Это наблюдается после абсцесса или ранения легкого, после перенесенного плеврита, особенно гнойного, а также при накоплении жидкости в плевральной полости (жидкость оттесняет легкое кверху); при асците, беременности, метеоризме (скопление газа в кишечнике), когда легкое оттесняется кверху диафрагмой (в связи с повышением давления в брюшной полости). Возможно и кажущееся смещение нижнего края легкого вверх при воспалительном уплотнении его в области нижнего края.

Смещение верхней границы легких вниз и уменьшение полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек легких. Наиболее часто это бывает при туберкулезном их поражении. Смещение верхней границы легких вверх и увеличение полей Кренига отмечается при эмфиземе легких, приступе бронхиальной астмы.

Различают два вида перкуссии лёгких: топографическую и сравнительную.

Топографическая перкуссия легких

Топографическая перкуссия легких включает в себя топографию верхушек лёгких, топографию нижнего края лёгких и определение подвижности нижнего лёгочного края, а также топографию долей лёгкого.

Спереди перкуссия проводится от середины ключицы вверх и медиально по направлению к сосцевидному отростку. В норме верхушка легкого находится на 3 – 5 см выше ключицы. При наличии хорошо выраженных надключичных ямок перкутируют по ногтевой фаланге. Сзади определение границы осуществляется от середины ости лопатки по направлению к остистому отростку VII-го шейного позвонка, на уровне которого она и находится в норме.

Диагностическую ценность имеет и определение ширины верхушек лёгких или полей Крёнига. Они определяются с двух сторон, так как важно оценить их симметричность. Перкуссия проводится по верхнему краю трапециевидной мышцы от её середины – медиально и латерально. В норме их величина равна 4 – 8 см. При поражении верхушки лёгкого туберкулёзным процессом с развитием фиброза величина поля Крёнига уменьшается на стороне поражения, а при эмфиземе легких – увеличивается с обеих сторон. Нормативы нижней границы лёгких приведены в таблице 3.

Таблица 3

Нормативы нижней границы лёгких

Топографические линии	Справа	Слева
По среднеключичной		Не определяется
По передней подмышечной
По средней подмышечной
По задней подмышечной
По лопаточной
По околопозвоночной	11 ребро (или остистый отросток ХI грудного позвонка)

У выраженных гиперстеников нижний край может быть на одно ребро выше, а у астеников – на ребро ниже.

Подвижность нижнего лёгочного края определяют методом перкуссии по каждой топографической линии, обязательно на вдохе и на выдохе. В начале определяют нижнюю границу лёгкого при спокойном, дыхании, потом просят больного глубоко вдохнуть и на задержке дыхания перкутируют далее до притупления перкуторнорго звука. Затем просят больного сделать полный выдох и также перкутируют сверху вниз до появления притупления звука. Расстояние между границами полученного притупления на вдохе и выдохе соответствует подвижности легочного края. По подмышечным линиям она составляет 6 – 8 см. При оценке подвижности нижних краев лёгких важно обращать внимание не только на их величину, но и на симметричность. Асимметрия наблюдается при односторонних воспалительных процессах (пневмония, плеврит, при наличии спаек), а двухстороннее снижение характерно для эмфиземы лёгких,

Сравнительная перкуссия лёгких

Сравнительную перкуссию легких проводят последовательно по передней, боковой и задней поверхностям лёгких. При проведении сравнительной перкуссии следует соблюдать следующие условия:

а) перкуссию проводить в строго симметричных участках;

б) соблюдать тождественность условий, имеется ввиду положение пальца-плессиметра, давление на грудную стенку и сила перкуторных ударов. Обычно используется перкуссия средней силы, но при выявлении очага, находящегося в глубине лёгкого, пользуются сильными перкуторными ударами.

Спереди перкуссию начинают с надключичных ямок, при этом палец-плессиметр располагается параллельно ключице. Затем перкутируют саму ключицу и области 1-го и 2-го межреберья по среднеключичным линиям, при этом палец-плессиметр располагается по ходу межреберий.

На боковых поверхностях сравнительную перкуссию проводят по передним, средним и заднеподмышечным линиям, при поднятых руках больного. При перкуссии задней поверхности лёгких больному предлагают скрестить руки на груди, при этом лопатки расходятся и увеличивается межлопаточное пространство. Вначале перкутируют надлопаточное пространство (палец-плессиметр располагают параллельно ости лопатки). Затем последовательно перкутируют межлопаточное пространство (палец-плессиметр располагают параллельно позвоночнику). В подлопаточной области перкутируют сначала паравертебрально, а затем по лопаточным линиям, располагая палец-плессиметр параллельно рёбрам.

В норме при сравнительной перкуссии воспроизводится ясный лёгочный звук, в основном одинаковый на симметричных участках грудной клетки, хотя следует помнить, что справа перкуторный звук определяется более приглушённым, чем слева, так как верхушка правого лёгкого расположена ниже левой и мышцы плечевого пояса у большинства больных справа развиты сильнее, чем слева и частично гасят звук.

Тупой или притуплённый лёгочный звук наблюдается при снижении воздушности лёгкого (инфильтрация лёгочной ткани), скоплении жидкости в плевральной полости, при спадении лёгкого (ателектаз), при наличии в лёгком полости, заполненной жидким содержимым.

Тимпанический перкуторный звук определяется при повышении воздушности лёгочной ткани (острая и хроническая эмфизема), которая наблюдается при различных полостных образованиях: каверна, абсцесс, а также скопление воздуха в полости плевры (пневмоторакс).

Притуплённо-тимпанический звук возникает при условии понижения эластичности лёгочной ткани и повышении её воздушности. Подобные условия возникают при пневмококковой (крупозной) пневмонии (стадия прилива и стадия разрешения), в области полосы Шкоды при экссудативном плеврите, при обтурационном ателектазе.

Смещение нижних границ легких по всем линиям на одно ребро вверх или вниз может наблюдаться в норме у гиперстеников и астеников, соответственно.

Смещение нижних границ вниз встречается у больных с эмфиземой легких, при резком ослаблении тонуса брюшной стенки, параличе диафрагмы, спланхноптозе.

Смещение нижних границ вверх встречается при сморщивании легких (пневмосклероз, фиброз, обтурационный ателектаз, компрессионный ателектаз при гидро- и пневмотораксе), повышенном внутрибрюшном давлении (асцит, метеоризм, беременность), значительных увеличениях печени и селезенки. Массивное уплотнение в нижней доле легкого (крупозная пневмония нижней доли в стадии опеченения) может создать картину кажущегося смещения кверху нижней границы легкого.

Определение подвижности нижнего края легких определяют по расстоянию между положениями, которые занимает нижняя граница легкого в состоянии полного выдоха и глубокого вдоха. Чаще всего её определяют по среднеключичной (справа), средней подмышечной и лопаточной линиям.

После определения нижней границы легких по одной из ориентировочных линий при спокойном дыхании (рис.4а), просят пациента сделать 2-3 глубоких дыхания и задержать его на глубоком вдохе. В этот момент перкутируют от найденной границы легких вниз до тупого звука и делают отметку (рис.4б). После отдыха больной вновь делает 2-3 глубоких дыхания и задерживает его на глубоком выдохе (рис.4с). При этом перкутируют вверх от границы легких, найденной при спокойном дыхании, до ясного легочного звука и делают отметку. Измерив расстояние между двумя найденными таким образом отметками, определяют подвижность нижнего легочного края.

В норме экскурсия нижнего края легких по средней подмышечной линии 6-8 см, по среднеключичной и лопаточной линиям - 4-6 см.

Экскурсия нижнего края легких уменьшается при поражении легочной ткани воспалительным, опухолевым или рубцовым процессом, ателектазе легкого, гидро- и пневмотораксе, при спаечном процессе в плевральной полости, нарушении функции диафрагмы либо повышении внутрибрюшного давления. Уменьшение подвижности нижнего легочного края с обеих сторон в сочетании с опущением нижних границ характерно для эмфиземы.

Пространство Траубе - это условно названный участок грудной клетки, над которым при перкуссии слышится тимпанит (за счет находящегося в этом пространстве свода желудка, заполненного воздухом). Пространство Траубе расположено в нижнебоковых отделах левой половины грудной клетки, имеет полулунную форму, ограничено: справа - левой долей печени, слева - передним краем селезенки, сверху - нижним краем легкого, снизу - краем реберной дуги.

Нижняя граница пространства Траубе хорошо определяется визуально или пальпаторно, а остальные три границы можно установить перкуторно. Начинают перкуссию по левой реберной дуге от мечевидного отростка, от тупого к тимпаническому звуку и делают отметку, соответствующую правой границе пространства Траубе. Затем от этой отметки перкутируют далее до перехода тимпанического звука в тупой, что соответствует левой границе. Несколько сложнее определяется верхняя граница. Ее можно определять несколькими способами: по средне-ключичной (передне-подмышечной линии) сверху вниз от ясного легочного звука до тимпанического или сверху вниз к середине отрезка реберной дуги (между правой и левой границами, определенными ранее).

Диагностическое значение пространства Траубе:

1. В области этого пространства может быть тупость при левостороннем гидротораксе (при небольшом количестве жидкости - до полулитра- она другими методами не выявляется), скоплении жидкости в перикарде.

2. Пространство Траубе уменьшается при значительном увеличении печени (цирроз), селезенки (хронический миелолейкоз), диафрагмальной грыже.

3. Пространство может увеличиваться при потере тонуса желудка у больных со стенозом привратника, выраженном метеоризме.

Аналогичное пространство может определяться справа при прободении язвы желудка или 12-перстной кишки, так как воздух накапливается под вышестоящим правым куполом диафрагмы.