Реклама на портале

Кто ходил с аппендицитом долгое время истории. История болезни:острый флегманозный аппендицит. Вероятные осложнения и профилактика острого аппендицита

Острый аппендицит вот уже многие десятилетия остается самой частой патологией в экстренной хирургии. Болезнь эта встречается повсеместно, симптомы известны практически каждому человеку, а сама операция – аппендэктомия – довольна проста. Однако, несмотря на распространенность, новейшие методы диагностики и лечения, статистика кишечного недуга совершенно не меняется: страдают люди одного и того же возраста, пола, частота осложнений и смертность фиксируются на одинаковом уровне. Что же рассказывают статистические данные об одном из основных хирургических заболеваний XX века?

Общие цифры и данные об остром аппендиците

Острый аппендицит – проблема молодых, об этом четко свидетельствуют данные мировой статистики:

  • Основной возраст людей с диагнозом «воспаление аппендикса» — 15-35 лет. Наибольшая группа риска – юноши и девушки 15-19 лет.
  • 75% всех пациентов с этим диагнозом – люди до 35 лет. Реже всего страдают малыши до 1 года и старики после 70 лет.
  • В развитых странах Европы и Америки частота заболеваемости аппендицитом различных форм (от простой до гнойной) – до 7-12% населения.
  • На рубеже XX-XXI веков в России проводили 1 операцию по вырезанию аппендикса на 300 человек, в Москве – на 400 человек.
  • С возрастом риск заработать воспаление отростка слепой кишки стремительно снижается: после 50 лет недуг диагностируют лишь у 2% населения.
  • Молодым женщинам аппендэктомию проводят в 2,8-3 раза чаще, чем мужчинам, однако у женщин обычно диагностируют катаральный аппендицит без осложнений, в отличие от пациентов мужского пола.
  • Общее число удалений аппендикса среди всех неотложных хирургических операций – 60-80%.

История заболевания

О гнойных воспалениях в правой повздошной области было известно чуть ли не с незапамятных времен – рубец от разреза на животе в этом месте найден у египетской мумии XI века. Леонардо да Винчи в XV веке впервые описал в своих записях червеобразный отросток слепой кишки, но ученые признали этот орган лишь спустя десятилетия.

В 1839 году в своих работах английские хирурги Брайт и Аддисон подробно изучили клинику острого воспаления аппендикса, а в 1886 году американский профессор Реджинальд Фитц написал статью «Перфоративное воспаление червеобразного отростка», где описал конкретные симптомы, призвал лечить недуг срочной операцией и предложил сам термин – «аппендицит».

В следующем году в США хирург Мортон провел первую успешную аппендэктомию. В России операцию по вырезанию аппендикса сделал А.А. Троянов в 1890 году, но активно оперировать начали лишь в 1909 году, после очередного съезда российских хирургов.

Значение аппендикса и его анатомические особенности

Долгое время в Европе бытовало мнение, что аппендикс – орган исключительно рудиментарный и никакой полезной функции не несет. Однако в начале прошлого века был проведен эксперимент, в ходе которого несколько лет малышам до 5 лет удаляли аппендикс. Позже выяснилось, что эти ребятишки значительно отстают в развитии от своих сверстников.

В 1930-х годах ученые определили, что червеобразный орган выполняет в организме самые разные функции:

  • Секреторную;
  • Лимфоцитарную (при разрушении лимфатической ткани в других органах берет на себя защитную роль и поддерживает иммунитет);
  • Эндокринную;
  • Пищеварительную (помогает в переваривании клетчатки);
  • Влияет на моторику (обеспечивает регулярный стул);
  • Поддерживает нормальный микробный фон и предупреждает процессы гниения в толстой кишке.

Аппендикс – орган небольшого размера, длина его составляет 4-12 см, чаще всего 8-10 см. Диаметр отростка – 0,4-1,2 см. Для сравнения – длина слепой кишки, от которой отходит аппендикс, варьируется от 1 до 13 см, диаметр в поперечнике – 6-8 см, в редких случаях – до 14 см.

Виды расположения отростка

Червеобразный отросток может занимать разное положение по отношению к слепой кишке, располагаться в брюшине, иногда за брюшиной. В последнем случае провести аппендэктомию довольно сложно – орган находится глубоко в ране, иногда срастается с задней брюшной стенкой. Кроме того, подобные анатомические особенности могут привести к диагностическим ошибкам, провоцируют развитие осложнений и формирование аппендикулярных абсцессов .

Медики выделяют 4 основных типа расположения придатка слепой кишки.

  1. Нисходящее. Отходит книзу от слепой кишки, может спускаться в область малого таза, соприкасаться маткой, маточными трубами и яичниками, прямой кишкой и дном мочевого пузыря. Фиксируется в 40-50% случаев.
  2. Латеральное. Отросток расположен снаружи от слепой кишки и немного вбок, встречается в 25% хирургических случаев.
  3. Медиальное. Орган расположен вдоль медиальной кишечной стенки. При таком расположении боль может появиться в любом месте живота. Наблюдается у 17-20 пациентов из 100.
  4. Восходящее (ретроцекальное). Аппендикс уходит вверх, при достаточной длине может даже находиться под печенью. При тяжелом воспалении орган иногда соединяется с печеночной капсулой (оболочкой). Такое положение диагностируется у 13% больных.

Причины аппендицита

Несмотря на долгую историю, постоянное появление новейших методов диагностики и оборудования, точные причины воспаления аппендикса до сих пор не названы. Ученые выделяют 4 основные теории, которые способны спровоцировать острый аппендицит.

  • Инфекционная.

Возбудитель проникает в слизистую органа и вызывает инфекционный процесс, который ведет к дальнейшему воспалению. Чаще всего это бактероиды и анаэробные кокки (до 90% случаев), реже кишечная палочка и энтерококки (6-8%).

  • Ангионевротическая.

Причины воспаления – спазмы сосудов, нарушение кровообращения в тканях кишечника и отек стенки отростка.

  • Токсико-аллергическая.

Эта теория объясняет недуг аллергической реакцией на белковую пищу в аппендиксе.

  • Механическая.

Согласно этой теории, аппендицит развивается из-за закупорки отверстия между органом и слепой кишкой, нарушения оттока содержимого из этого просвета и повреждения слизистой. Причины – каловые камни, инородные тела (от косточек до пуговиц), глисты и даже загибы самого червеобразного придатка.

Острый аппендицит может развиваться в нескольких формах. Большинство врачей в своей клинической практике используют такую классификацию кишечной патологии:

  1. Катаральный (простой), первые 6 часов с начала болезни.

Отросток отекает, незначительно увеличивается, могут возникать единичные небольшие гнойные очаги.

  1. Флегмонозный (гнойный), 6-24 часа.

Орган сильно увеличен в объеме, в брюшной полости – большое скопление гноя. Среди всех деструктивных форм заболевания флегмонозная фиксируется в 90%.

  1. Гангренозный, 24-72 часа.

На стенках аппендикса возникают очаги некроза (омертвения тканей). Воспаление охватывает всю полость брюшины.

  1. Перфоративный.

Происходит прорыв стенки аппендикса, содержимое выливается в брюшину, возникает угроза перитонита. Гангрена и перфорация аппендикса фиксируются в 7-10% случаев.

С возрастом вероятность развития деструктивных форм болезни ощутимо возрастает. Так, до 20 лет флегмонозное воспаление диагностируется в 18% случаев, гангрена и разрыв аппендикса – в 8%. После 60 лет – в 9% и 29-33% соответственно.

Болевой синдром как основной признак аппендицита

Резкая боль – это основной и самый первый симптом аппендицита. Возникают неприятные ощущения без видимых причин у абсолютного здорового человека: сначала просто ноет в области живота, затем боли усиливаются. Чаще всего болевые ощущения начинаются в эпигастрии (треугольник с основанием под ребрами, в зоне пупка, и вершиной в зоне ребер), в области пупка или справа в животе.

Острый болевой синдром при аппендиците обычно начинается так:

  • В правой повздошной области – в 30-35% случаев;
  • В эпигастральной области – в 39-40%;
  • Без четкой локализации – в 23-25%;
  • Справа в животе без конкретного уточнения и в пояснице – в 3-5% случаев.

85-90% пациентов с кишечной патологией страдают от постоянных болей, в 10-11% случаев болевой синдром то увеличивается, то уменьшается, у некоторых пациентов возникают резкие приступы на фоне постоянных ноющих болей. От интенсивности воспаления сила болевых ощущений не зависит: при гангренозном поражении 20% пациентов испытывают лишь незначительный дискомфорт в зоне живота.

Другие типичные симптомы

Помимо болевых ощущений, у большинства пациентов отмечаются тошнота, рвота, проблемы со стулом, лихорадка и т.д. Какие признаки при остром аппендиците фиксируются чаще всего?

  • Температура до 38º встречается у половины всех пациентов с таким диагнозом. Через несколько часов могут начаться легкий озноб, сухость во рту, тахикардия – первые проявления интоксикации.
  • Кашлевый синдром (резкая боль в области аппендикса при кашле).
  • Тошнота и рвота (от одного-двух раз) наблюдаются почти у всех больных.
  • Проблемы с дефекацией и полное отсутствие стула.
  • Напряжение мышц живота из-за раздражения нервных окончаний брюшной стенки.
  • Непроизвольный спазм мышц брюшного пресса.
  • Синдром Щеткина-Блюмберга. Это резкое усиление после надавливания на брюшину и быстрого поднятия руки. Часто сигнализирует о деструктивных формах недуга.

Трудности диагностики

Диагностические ошибки при остром аппендиците встречаются в практике любого, даже самого опытного хирурга. Неверный диагноз может быть вызван атипичным протеканием заболевания, отсутствием классических симптомов, а также нестандартным расположением отростка. Чаще всего трудности в диагностике возникают, когда аппендикс находится в области малого таза или поднимается кверху от прямой кишки.

Самыми популярными и эффективными методами диагностики воспаления аппендикса остаются традиционный сбор анамнеза, обследование и пальпация.

Компьютерная томография и рентген большого распространения не получили, в то время как возможности УЗИ при диагностике используются все активнее. При дифференциальной диагностике аппендицита ультразвук позволяет исключить острый холецистит и панкреатит, парез кишечника, камни в мочевом пузыре, прободную язву и гинекологические проблемы. Лапароскопия эффективно используется при дифференциальной диагностике прежде всего у женщин детородного возраста.

Лечение

В современном мире благодаря широким возможностям диагностики и терапии летальность при остром аппендиците максимально снижена и составляет 0,15-0,3% от общего числа пациентов.

В зависимости от времени обращения в больницу и скорости проведения операции смертельный исход фиксируется так:

  • При обращении к врачу в первые 6 часов с начала воспаления – 0,17%;
  • От 6 до 24 часов – 0,22%;
  • После 24% — 0,75%.

Предоперационная подготовка длится не более 2 часов и включает гигиену кожи в месте разреза, освобождение желудка и мочевого пузыря от содержимого, премедикацию.

Хирургическая операция проводится двумя путями: обычная аппендэктомия (типичная и атипичная) и лапароскопическая. При лапароскопии сокращается срок нахождения пациента в стационаре, уменьшается риск осложнений после вырезания аппендицита, отмечен явный косметический эффект. Однако такую операцию сложно организовать при тяжелых гнойных формах, а также если орган атипично расположен по отношению к слепой кишке.

Осложнения

Самыми частыми осложнениями острого простого и гнойного аппендицита медики называют:

  • Аппендикулярный инфильтрат;
  • Раневые инфекции;
  • Всевозможные абсцессы (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный);
  • Перитонит различных форм;
  • Пилефлебит;
  • Кишечные свищи;
  • Сепсис.

Аппендикулярный инфильтрат – это опухоль из воспаленных тканей вокруг червеобразного отростка, которая развивается на 2-5-1 день после начала воспаления. Возникает инфильтрат в 3-5% случаев заболевания и является единственным противопоказанием к аппендэктомии. Операцию разрешено проводить лишь через 2-5 недель, когда инфильтрат полностью рассосется.

Раневые инфекции разной степени тяжести диагностируют в 5% случаев, если оперировали острый катаральный аппендицит, и в 20% при гангрене аппендикса и его прободении. Кишечные свищи возникают у 0,3-0,8% прооперированных после кишечной патологии. Распространенный перитонит фиксируют у 1 пациента из 100 при катаральном воспалении и у 8-10 – при перфоративном.

Особенности аппендицита у детей

Острый аппендицит у детей имеет отличительные особенности от патологии у взрослых, в первую очередь это связано с физиологическим строением. У малышей слепая кишка напоминает воронку, сам червеобразный отросток – конусовидной формы с тонкими стенками, нет четкой границы перехода между кишкой и аппендиксом. К 2 годам формируется полноценное отверстие, к 7 годам выравнивается форма слепой кишки, к 12-14 годам строение органов в кишечнике окончательно становится, как у взрослых.

Кишечное воспаление может возникнуть даже у грудничков, но пик заболеваемости приходится на 10-15 лет. Главное условие лечение – быстрая госпитализация и незамедлительная аппендэктомия: чем меньше ребенок, тем стремительнее развивается болезнь и тем выше риск нагноения и перфорации отростка.

Особенности аппендицита у беременных

У беременных пациенток острый аппендицит возникает в 0,15-2,1 случаях на 1000 будущих мам. Общее число беременных с воспалением аппендикса от всех женщин с этой кишечной патологией – 0,5-4%. Наибольший риск воспаления – на 5-12-й неделях беременности и 32-й неделе.

Опасность хирургического заболевания в период беременности – в возможной интоксикации, преждевременных родах и даже гибели плода.

Течение аппендицита и его диагностика осложняется анатомическими изменениями в организме женщине, сам орган (аппендикс) из-за увеличения матки также может менять положение на различных сроках вынашивания ребенка.

Классические симптомы заболевания для женщин в период беременности – тошнота и рвота, боль в правом боку при надавливании на живот слева, усиление боли в положении лежа на правом боку и др. Для диагностики используются традиционные методы и УЗИ. Аппендэктомия беременных обычно проводится классическим способом.

Особенности аппендицита у пожилых людей и стариков

У пожилых лиц острый аппендицит диагностируется довольно редко. Это связано с тем, что червеобразный орган подвергается облитерации (разрастается соединительная ткань), атрофируются фолликулы, которые часто становятся причиной закупорки отверстия между отростком и кишкой. С другой стороны, эти изменения меняют течение воспалительного процесса, и аппендицит может развиваться практически бессимптомно, что чревато опасными осложнениями.

Причины развития осложнений и неблагоприятного исхода кишечного воспаления у пожилых людей:

  • Поздняя госпитализация и диагностические ошибки;
  • Пониженный иммунитет;
  • Атипичные симптомы кишечного недуга;
  • Склероз сосудов аппендикса;
  • Сглаживание симптомов болезни из-за самолечения;
  • Неадекватная оценка тяжести собственного состояния;
  • Обострение хронических заболеваний, которые дополняют картину воспаления (атония кишечника, плохая работа печени и др.).

После аппендэктомии особое значение нужно уделить послеоперационному лечению: профилактика осложнений, тщательное соблюдение лечебной диеты, подбор упражнений ЛФК, ношение бандажа.

Изучение аппендицита остается важнейшей задачей для хирургов всего мира: причины, симптомы, возможности диагностики, лечения и профилактики как самого недуга, так и его осложнений. Поэтому статистика заболевания с каждым годом дополняется новыми цифрами и сведениями, которые помогают успешно и быстро вылечить патологию, а во многих случаях – и вовсе ее предотвратить.

Вводные данные: у меня раз-два в год бывают такие сильные боли в "этисамые" дни, что хоть волком вой. Почти до потери сознания. Хорошо, если я в этот момент дома и дома больше никого... Можно подкараулить и выпить таблетку, тогда будет переносимо. Но если пик настал, то пить уже бесполезно, через пол-часа само и так проходит, как не бывало...

И вот 27 октября заболел что-то у меня живот. Нижняя часть. За 5 дней до нужной даты. Но цикл - штука непостоянная, всякое бывает. 15-00, я на работе, чувствую, что мне дурно. Ушла прятаться в кабинет к девочке-юристу (у меня в кабинете сплошь мужчины, неудобно при них страдать). Боль усилилась. Сижу, бьюсь головой об стол. Руки дрожат, кружку с водой удержать тяжело. Таблетка провалилась и ничего не сделала, совсем. Юристка рядом бледнеет и ищет варианты как меня спасти. А я на работу на машине приехала, в 17 домой, а я подняться не могу и сижу крючком, шатаясь. Болит весь низ живота, все мысли только про "этивон". В общем решили живот погреть (да, знаю, что нельзя, но мысли только, что больно, что это дела и при них не помешает). От прогревания стало легче! Значительно! Хоть и промучилась в результате все два часа. Собралась домой. Доехала нормально. В машине даже вообще хорошо, легко было пристёгнутой. Вечером перед сном опять боли, сильные, но уже без пятен в глазах. Выпила еще таблетку. Решила ждать утра - что будет.

28 октября. Утром ничего не болит, все отлично, только "этихвон" всё нет. Поехала на работу, опять сама на машине. Живот ощущается, но совсем немного, теперь конкретно в правой нижней части. Пока сидишь - вообще отличное самочувствие. Решила сделать УЗИ ОМТ ну и начала гуглить что это могло бы быть. Еще раньше, из универа знала как пальпируют на аппендицит, пробовала делать, получается положительно, только не верится что-то. Записалась на УЗИ на вечер. В живот ощущение чего-то чужеродного, больше особо ничего не беспокоит. Отработала день и поехала домой. После работы муж повез на УЗИ. Врачи сказали - все хорошо. В одном прокололась - думала поглядят что у меня там, а у них внутренний датчик оказался, так что кроме женского они ничего не посмотрели. Чувства смешанные - знаю, что что-то не то, но пока не знаю где. Сказали вызывать скорую. Но как же так, мне не болит, а я буду бригаду гонять. Да и скорая на меня всем видом тревогу нагоняет. Решили позвонить 103 и узнать к какой больнице отношусь, ехать в приемное самим. Оказалось 4-я больница в Минске.

В приемном заполнили анкету, быстро посмотрел доктор и сказал "пройди гинеколога, но я тебя беру с аппендицитом", после этого муж поехал за вещами для меня, а я 40 минут ждала приема гинеколога и еще 40 минут УЗИ у этого же самого гинеколога. После этого как-раз приехал муж с вещами и меня благополучно увели в хирургию.

Отвели в палату, показали кровать, переоделась в "домашнее". Сразу позвали на пост расписаться за операцию, тут я поняла, что все серьезно. Сразу дали ночнушку, пришла добрая сестричка и побрила пах))) Написала своим, что будут резать и сразу увели в операционную. В 22-35 меня уже привязали к столу. Наркоз был хорош - легко и крепкий светлый сон. Через 1-20 меня уже перегружали на кровать. Точнее перелазить надо было самой. Та самая добрая сестричка подсунула в руки телефон и сказала звонить мужу))) Муж моего голоса испугался, но по подсказке я сказала "Все хорошо" и решила дальше отдыхать и его тоже не нервировать. Удивительно, но сообразительности даже хватило на то, чтоб телефон из беззвучного перевести в виброрежим))

Всю ночь старалась не шуметь, чтоб не мешать соседкам в палате (они потом сказали, что боялись за меня, потому что совсем меня не было слышно). Спасть не могла, повернуться не могла, от лежания на спине в одном положении болели спина и ноги. Утром пришла добрая сестричка и подняла на ноги, отправила в туалет прогуляться. Встать было не тяжело, только неприятно оттягивал живот. Вся тяжесть наркоза настигла меня на 2-3 дни. Болели даже те мышцы, о наличии которых я не подозревала))

Кормили хорошо - вкусно и сытно. Уколы только одна сестричка делала не больно, остальные - садисты)) Температуру измерять предлагают, но так, чтоб не соглашался)) Перевязку сделали только один раз - на следующий после операции день.

Хирург оперировавший и палатный - два совершенно различных человека, пойди разберись что у какого спрашивать, когда он вдруг на обход заглянул. У соседки после операции было три прокола, а у меня шов - почему? Сказали возможно не хватило набора на меня. С этими болями мышечными, в палате не было ни у кого, хоть бы предупредили, а так гуглить пришлось и сестричку пытать)) Правда хирург оперировавший постарался - зашил меня косметическим швом)) Вот только снимать его было жестоко больно.

Итог: и страшно было ехать в больницу, и не хотелось по пустякам докторов отвлекать, муж видел мое напряжение и предлагал до утра подождать. В больнице сказали, до утра мой отросточек не дотерпел бы, так что это была бы совсем другая история...

PS:  Забыла написать, видимо вставляли трубку для дыхания. Горло все исцарапанное. Голос загробный, мокрота. Кашлять жутко больно, перхаешь как старушка, живот рукой придерживаешь. А вот если чихнуть захочется - беда, этот позыв не удержишь и чихнуть в пол-силы не получится. Чихнешь - слезы из глаз, весь шов жжется. Пару недель потом еще чихать боялась, уже когда отпустило.

Острый аппендицит

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О.:
2. Пол: мужской.
3. Возраст: 17 лет.
4. Место жительства:
5. Место учебы: ПУ № 5 3 курс.
6. Дата поступления: 22.04.03 5.00
7. Кем направлен: поликлиника № 3.
8. Доставлен в стационар по экстренным показаниям через 3 часа после начала заболевания.
9. DS направившего учреждения: острый аппендицит
10. DS при поступлении: острый аппендицит
11. DS клинический: флегмонозный аппендицит.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Больной предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области – продолжительные, не связанные с приемом пищи и актом дыхания. Болям сопутствовали тошнота, рвота, сухость во рту.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ
Наличие зуда в области послеоперационного шва.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 5.00 утра, когда появились боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, бледность, озноб. Далее боли сместились в правую подвздошную область.
Anamnesis vitae
Родился в 1985 году в г.Рязани в семье рабочих.Находился на естественном вскармливании до 1 года. В семье является первым ребенком. Развитие в детском и юношеском возрасте протекало без отклонений. В школу пошел с 6 лет. Учеба давалась трудно; закончил 9 классов и поступил в профессиональное училище № 5, где и учится сейчас на 3 курсе.
Жилищные условия хорошие. Питание регулярное, достаточное, разнообразное.
Вредные привычки – курение. Курит с 12 лет.
Половое созревание с 13 лет.
Перенесенные заболевания: грипп, ОРВИ, ангина.
Венерические заболевания отрицает.
Наличие злокачественных образований, сахарного диабета, туберкулеза, психических заболеваний у родственников отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Status praesens
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Телосложение правильное, астеническое.
Рост – 173.
Вес – 60.
Температура тела – 36,6о.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пигментация, сыпь, расчесы, кровоизлияния отсутствуют. В правой подвздошной области имеется рубец после перенесенной операции. Видимой костно-мышечной патологии нет. Влажность и эластичность кожи обычная. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Ногти розовые, овальной формы.
Периферические лимфоузлы не увеличены.
Развитие мышечной ткани в пределах возрастной нормы, сила и тонус нормальные, сокращения координированы; уплотнения, гипертрофия, атрофия отсутствуют.
При исследовании костно-суставной системы деформации, болезненности при пальпации не выявлено. Болей самостоятельных и при движении не от-мечается, припухлостей, узловатостей нет. Движения в полном объеме, свободные. Вывихи, подвывихи, кровоизлияния, свищи отсутствуют.
При пальпации суставы безболезненны; хруст, флуктуация не выявлены.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет. Обоняние не нарушено. Боли в области корня носа, лобных и гайморовых пазух отсутствуют. Голос нормальный. Болей при дыхании, кашле, мокроты, кровохарканья нет.
Осмотр
Форма грудной клетки нормальная, эпигастральный угол 90о, асимметрия грудной клетки, западения или выпячивания отсутствуют. Тип дыхания смешанный. Ритм дыхания правильный, ЧДД 18 в мин. Движения грудной клетки сохранны. Состояние межреберных промежутков при глубоком дыхании без изменений, одышка отсутствует.
Пальпация
Грудная клетка эластична, податлива, голосовое дрожание выслушивается над симметричными участками легких одинаковой интенсивности. Шума трения плевры, хруста костных отломков, «хруста снега» нет.
Перкуссия
При сравнительной перкуссии звук легочный над всей поверхностью легких. Верхушки обоих легких выстоят над ключицами спереди на 3 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей кренинга с обеих сторон 5 см. Расположение нижних границ легких:
Линии Правое легкое Левое легкое
1. окологрудинная 5 межреберье —
2. срединноключичная 6 ребро —
3. передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
4. средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
5. лопаточная 10 ребро 10 ребро
6. околопозвоночная остистый отросток 11 грудного позвонка остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края:
вдох выдох сумма вдох выдох сумма
1.срединноключичная 2 2 4 — — —
2.средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6
3.лопаточная 2 2 4 2 2 4

Аускультация
Дыхание везикулярное, одинаковой интенсивности на симметричных участках, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Жалобы на боли в области сердца отсутствуют. Сердцебиения, чувства замирания в грудной клетке, перебои в работе сердца не отмечает. Отеки, «пляска каротид», пульсация дуги аорты, симптом Мюссе не выявлены.
При пальпации артерии мягкие, не извиты. Артериальный пульс на обеих руках на лучевой артерии одинаковый. Частота 70 в мин., ритм правильный, дефицит пульса отсутствует. Пульс хорошего наполнения, обычного напряжения, величина пульсовых волн одинаковая, форма обычная. При исследовании височных, плечевых, сонных артерий, дуги аорты, артерий
на тыльной и медиальной поверхности стоп пульс без изменений. Капиллярный пульс отсутствует.
При осмотре вен их набухание отсутствует, венный пульс не выражен. При аускультации «шум волчка» на яремных венах отсутствует. На сонных, подключичных артериях стенотического и аневризматического шума нет. На бедренных артериях двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не выслушиваются.
При измерении АД по методу Короткова на правой и левой руках 140/90 мм. рт. ст.
При осмотре области сердца: сердечный горб, видимая пульсация, надчревная пульсация отсутствуют. Сердечный и верхушечный толчки визуально не определяются, систолическое втяжение отсутствует.
При пальпации верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. Он положительный, обычной площади (2 см), умеренно высокий, обычной силы. Сердечный толчок отсутствует. В области сердца «кошачьего мурлыканья» нет. Ощутимых пульсаций в других местах сердечной области нет, зоны кожной гиперестезии не выявлены.
Перкуссия
Границы относительной тупости:
1. Правая – 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины.
2. Левая – 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии.
3. Верхняя – 3 ребро по левой окологрудинной линии.
Поперечник относительной сердечной тупости 14,5 см.
Границы абсолютной тупости:
1. Правая – 4 межреберье по левому краю грудины.
2. Левая – 5 межреберье на 1 см кнутри от срединноключичной линии.
3. Верхняя – 4 ребро по левой окологрудинной линии.
Сосудистый пучок шириной 5,5 см, до 2 межреберья.
Конфигурация сердца правильная.
Аускультация
При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный. Первый тон выслушивается на верхушке сердца, второй тон – на основании. Расщеплений, раздвоений, дополнительных тонов нет. Тон открытия митрального клапана, систолический щелчок, маятникообразный ритм и ритм галопа не выявлены.
Шумов нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит сохранен. Усиления, извращения вкуса нет. Отвращения к пище нет. Сухость во рту отсутствует. Слюнотечения нет. Выпивает до 3-х л жидкости в сутки. Пищу пережевывает хорошо. Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное. Отрыжка не беспокоит. Изжоги, метеоризма, тяжести в животе нет, тошнота и рвота отсутствуют. Бывает урчание в животе, отхождение газов свободное, дефекация ежедневно, опорожнение кишечника самостоятельное. Чувства неполного опорожнения кишечника, тенезмов, ложных позывов, поносов нет. Кал оформленный (колбасовидный, темного цвета, примеси слизи, крови отсутствуют, боли при дефекации не отмечаются).
Осмотр
При осмотре полости рта и губ трещины, заеды не выявлены. Слизи-стая оболочка губ, щек твердого и мягкого неба розового цвета без повреждений и высыпаний. Десны не кровоточат. Язык влажный. Трещины, язвы, припухлости языка отсутствуют. Симптома «лакированного языка» нет. Зев не гиперемирован, не отечен, слизистые влажные, налетов нет.
Миндалины не увеличены, розового цвета. Налеты, гнойные пробки, язвы отсутствуют. Слизистая гладкая, влажная; грануляции на задней стенке глотки отсутствуют. Запах изо рта отсутствует. Осмотр области заднего прохода не проводился в связи с отказом больного.
При осмотре живота вздутий, втяжений, западений, асимметрии не отмечено. Живот участвует в акте дыхания. Состояние пупка обычное. Окраска кожных покровов нормальная. Расширения подкожных вен, видимой на глаз перистальтики нет.
Пальпация
По данным ориентировочной поверхностной пальпации живота тонус брюшных мышц обычен; брюшная стенка мягкая, податливая. Локальное напряжение и болезненность определяются в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Ровринга, Ситковского. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Состояние пупка, мышц, белой линии живота без патологических изменений.
Перкуссия
Наличие свободной жидкости не выявлено. При аускультации наблюдается перистальтика. Шум трения брюшины и шум Крювелье-Баумгартена в области пупочного кольца отсутствуют.
При глубокой топографической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:
— сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 3 см; подвижна – 3 см;
— нисходящая кишка пальпируется в конечной части поперечно-ободочной кишки, переходящей в сигмовидную в виде гладкого плотного безболезненного при пальпации цилиндра;
— слепая кишка не пальпировалась в связи с болезненностью в правой подвздошной области;
— восходящая кишка пальпируется в начальном отделе толстой кишки в виде гладкого безболезненного при пальпации цилиндра;
— поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см книзу от нижней гра-ницы желудка в виде расположенного дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко смещающегося вверх и вниз; безболезненная, не урчащая;
— терминальный отрезок подвздошной кишки не пальпировался в связи с болезненностью правой подвздошной области;
— аппендикс удален.
ЖЕЛУДОК:
Видимого увеличения нет. Располагается выше пупка на 3 см по данным перкуссии, сукуссии, аускультоперкуссии, аускультофрикции. При глубокой пальпации определяется в виде валика. Дупликатура желудка гладкая, подвижная, безболезненная. Урчания нет.
Перкуторно:
Верхняя граница абсолютной тупости по срединно-ключичной линии находится на нижнем крае 6 ребра. Нижняя граница печеночной тупости располагается по нижнему краю левой реберной дуги 8 ребра по передней срединной линии. Нижняя границы находится между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Размеры печени по Курлову:
— по срединно-ключичной линии 9 см;
— по передней срединной – 8 см;
— по левой реберной дуге – 7 см.
При пальпации нижний край печени находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Край мягкий, острый, слегка закругленный, ровный, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется, болезненность не отмечается, зоны кожной гиперестезии отсутствуют. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Лепене отрицательны.
Поджелудочная железа не пальпируется. Опухоли, зоны кожной
гиперестезии, симптом Мейо-Робсона не выявлены.
Селезенка не пальпируется как в положении лежа на спине, так и в положе-нии на правом боку. Жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют. Перкуторно размеры длинника – 6 см. поперечника – 4 см.
Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось в связи с отказом больного.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота до 5 раз. Цвет соло-менно-желтый. Моча прозрачная, примесей нет. Боли в области почек не отмечает. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа не увеличена, свободно смещается при глотании, безболезненная, однородная, узловатых образований нет. Оволосение равномерное по мужскому типу.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Нервная система без видимых нарушений. В двигательной и чувствительной сферах отклонений нет. Слух, обоняние, вкус не изменены. Сознание ясное. Лицо спокойное. Зрачки симметричны. Реакция зрачков на свет содружественная. Форма зрачков округлая. Движения глазных яблок не изменены. Сосуды глазного дна без патологии. Симптомов поражения ЧМН не отмечается. Параличи, парезы отсутствуют. Психических отклонений нет. Менингиальные симптомы отрицательны.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного (боли в верхней половине живота, перемес-тившиеся в правую подвздошную область – симптом Кохера, тошнота, субфебрильная температура) и данных объективного исследования (язык обложен белым налетом, положительные симптомы раздражения брюшины – симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, симптом Ситковского (боль усиливается при положении больного на левом боку), симптом Бартолье-Михельсона, симптом Образцова (усиление боли при поднятии выпрямленной правой ноги, субфебрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево) можно поставить диагноз: острый аппендицит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Общий анализ крови.
2. Группа крови, Rh-фактор.
3. RW, Hbs-АГ, АТ к ВИЧ.
4. Общий анализ мочи.
5. ФЛГ.
6. Глюкоза крови.
7. Консультация анестезиолога.

Результаты лабораторных методов исследования
22.04.03.
Кровь: L=17,7 х 109 /л
26.04.03.
Общий анализ крови:
Эритроциты – 4,05 х 1012/л
Hb 139 г/л
Цп 1
L=7,1 х 109/л, эозинофилы 1
Палочкоядерные нейтрофилы 9
Сигментоядерные нейтрофилы 65
Лимфоциты 52
Группа крови 0 (I) Rh (+)
Общий анализ мочи:
Цвет соломенно-желтый
Д=1020. Прозрачная. Белок 0, сахар 0, плоские клетки 1-2 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения.
Реакция Вассермана – отрицательная.
Кровь на ИФА – АТ в ВИЧ не обнаружено.
Кровь на сахар – глюкоза 4,0 ммоль/л.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (DIAGNOSIS)
Основной: острый аппендицит.
Обоснование диагноза:
Диагноз поставлен на основании жалоб больного (боли в правой подвздошной области, тошнота, озноб, температура 38о) и данных объективного исследования (боли при пальпации в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, Ситковского, Бартолье-Михельсона, Образцова, субфибрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом влево).
ЛЕЧЕНИЕ
У больного клиника острого аппендицита. Показана экстренная операция.
Химиотепартия:
22.04.03.
14.30 – премедикация в палате.
П/к атропин 1 мг
Димедрол 1 мг
В/м реланиум 10 мг
Анестезиологическое обеспечение:
14.55 – 15.40 в\в наркоз
тиопентал Na 1000 мл (капельно)
реланиум 10 мг (внутривенно)
кетамин 500 мг (в/в дробно)
уроперидол 800 мл физ. Раствора
Операция аппендэктомии:
Наркоз в/в.
Разрезом Дьяконова-Волковича послойно вскрыта брюшная полость.
Проведена аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Z-образный швы. Брыжейка прошита и перевязана по частям. В малом тазу осушено небольшое количество серозного выпота. В брюшную полость введено 40 мл 1% раствора диоксидина. Послойный шов раны.
Назначение: стол 0,
холод на рану
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м

ДНЕВНИК
23.04.03.
Жалобы на боли в области послеоперационной раны.
Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, болезненный в области по-слеоперационной раны. В легких без особенностей. ЧСС 78 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Мочеиспукание свободное, безболезненное. Газы не отходят. Самостоятельного стула не было. Повязка сухая.
Назначение: стол 0
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м
трихопол 1 т х 3 р/д
24.04.03.
Обход профессора Федосеева А.В.
Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. В легких хрипов нет. ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Мочится достаточно. Газы отходят. Стула нет. Повязка сухая.
Назначения: стол 12
кеторол 1,0 в/м при болях
трихопол 1 т х 3 р/д
перевязка
25.04.03.
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧСС 74 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Газы отходят. Стул был
25.04.03.
Повязка чистая.
Назначение: стол 12
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м при болях
трихопол 1 т х 3 р/д

Хабнев Сергей Владимирович 17 лет. Поступил в БСМП 22.04.03. в 5.00. При поступлении предъявлял жалобы на боли в правой подвздошной области, повышение температуры до 38о, тошноту, озноб. На основании клинической картины, анализов, данных лабораторных и специальных методов исследования, а также операционного вмешательства поставлен диагноз: острый флегмонозный аппендицит. Под в/в наркозом произведена аппендэктомия. Состояние больного улучшилось, и он был выписан под амбулаторное наблюдение.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Кочнев О.С. «Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта»
2. Нифонтьев О.Е. «Острый аппендицит».
3. Петриченко Л.Н. «Аппендицит»

Гаспар Траверси, «Операция», 1753 год

Когда мы рассматриваем частоту диагностики и лечения аппендицита в наши дни, можно предположить, что это заболевание было хорошо известно еще в древности. Ожидается, что какие-либо методы лечения должны были существовать. Однако большая часть истории аппендицита написана последние чуть более ста лет. Это не означает, что данная проблема со времен «отца медицины» не рассматривалась.
Конечно, абдоминальная хирургия, которую мы знаем сейчас, не является старым искусством и аппендэктомия в современном понимании тоже появилась не так давно. И все же. Учитывая большую распространенность аппендицита как у мужчин, так и у женщин, аппендэктомия в истории должна появиться раньше хотя бы той овариэктомии (удаления яичника). Так в чем же дело? Все дело в том, что о таком органе как «червеобразный отросток» было ничего неизвестно. А как лечить то, чего нет?

Вспомним, что в истории хирургии анатомическое описание человеческого тела было практически единственным источником информации почти полторы тысячи лет. За эти полтора тысячелетия по его трудам и делались выводы о различных заболеваниях. Важно то, что Гален не нашел червеобразного отростка. Вскрывать для изучения тела в Древнем Риме было запрещено и ему приходилось исследовать берберийских обезьян, у которых аппендикса не было. А то, что Гален не описывал и не видел, никто в средние века и не исследовал. Итак. Заболевание было, а про орган ничего не знали.

Первым, кто описал червеобразный отросток, был Беренгарио Да Карпи , профессор хирургии в Павии и Болонье (Италия). Произошло это только в 1522 году. Он пишет, что «в конец слепой кишки есть некий придаток, опущенный кнутри, толщиной около мизинца и длиной около 3 дюймов». Об аппендиксе через 20 лет напишет и дополнит свое описание несколькими иллюстрациями в своем легендарном семитомнике.
Стоит, однако, сказать, что аппендикс был изображен на зарисовке Леонардо Да Винчи , датированной 1492 годом, то есть на 30 лет раньше Да Карпи, но рисунок был опубликован лишь в 18 веке

1492 год. Зарисовка аппендикса Леонардо Да Винчи

Первым автором, назвавшим придаток слепой кишки «червеобразным отростком», был Габриэль Фаллопий в 1561 году.
Незадолго после этого, швейцарский анатом и ботаник (да, изучали все!) Каспар Баугин описал клапан в области перехода подвздошной (тонкой) в слепую (толстую) кишку. Кроме илеоцекального клапана он описал и аппендикс. Урчание в животе — это чаще всего и есть «песня илеоцекального клапана». Многие анатомы в последующем (Мидий, Морганьи, Санторини и др.) существенного уже не добавили. В основном долго бесполезно спорили о функции, вариантах расположения и о названии червеобразного отростка.

Аппендикс как причина заболевания

Первые мысли о том, что отросток может приводить к воспалению, возникли у немецкого хирурга, Лоренца Гейстера . При вскрытии в анатомическом театре тела казненного преступника, у которого обнаружил небольшой гнойник рядом с почерневшим червеобразным отростком. Вскрытие проводилось в 1711 году, но написал об этом в статье Гейстер только спустя 42 года, в 1753 году.
Потом была теория, что причиной воспаления отростка были инородные тела (При вскрытии находили косточки, булавки,каловые камни в аппендиксе. Сейчас такое тоже встречается, но редко).
1812 год Джон Паркинсон (J.W.K.Parkinson) впервые признал перфорацию аппендикса как причина смерти (не как факт инородного тела).

В конце 18 века микроанатомия аппендикса была довольно хорошо изучена: три его слоя, наличие слизистых желез, брыжейка, а также складки, которые формирует брюшина в этой области. Ряд исследователей стоит отметить ввиду важности открытий:
— В 1847 году Герлах обратил внимание на складку слизистой оболочки в области перехода аппендикса в слепую кишку. Эта складка може при воспалении перекрывать выход из аппендикса. Обычно выявляется 1-2 таких складки. Сейчас их называют клапанами Герлаха.
— Исследование Локвуда , 1891 год, который насчитал в червеобразном отростке около 150 лимфатических фолликулов.
— В следующем году Кладо описал складку брюшины, идущей от яичника к аппендиксу как дополнение его брыжейки.

Это было все про анатомию. А теперь про клинику. Как и с микробами, которые в микроскоп увидели, а то что они вызывают болезни, не понимали еще долго. Так и с клиникой аппендицита

Как описывали аппендицит в истории

Поскольку на заре медицины как таковой специализации еще не было, то об описании заболевания, схожего по симптомам с аппендицитом, можно найти у разных врачей. Например в «Гиппократовом сборнике» есть описание «тяжелого нагноения вокруг кишечника», что заставляет думать многих исследователей, что Гиппократ знал об аппендикулярном абсцессе.

Нужно понимать, что многие из этих абсцессов не были связаны с воспалением червеобразного отростка. Но это самая частая причина воспаления в правой подвздошной области. Вот как описывает врач Фернелий и такие описания для того времени типичны (клиника не представлялась чем то серьезным, пока не формировался большой абсцесс или же не начиналось серьезное осложнение в форме кишечной непроходимости):
«Девятилетний ребенок страдал от поноса, а бабушка, послушав совет «других старушек», решила дать ребенку айву. Известно, что плоды айвы очень терпкие в зеленом состоянии и могут помочь при диарее. Диарея не просто прошла, а осложнилась кишечной непроходимостью уже на следующий день. Был вызван врач, который применял клизмы и успокаивал живот — без эффекта. Вскоре развивась неукротимая рвота и через два дня ребенок умер. При вскрытии в полости аппендикса были обнаружены остатки айвы. В перекрывшемся айвой аппендиксе имелась перфорация, через которую в брюшную полость попало кишечное содержимое.» Любопытно то, что даже те, кто вскрывал такие случаи, редко обвиняли аппендикс в воспалительном процессе.

Но что же? Любой аппендицит в то время это верная смерть? В средневековых медицинских записях (Сарацен, 1642 г) есть описание болезни одной женщины, у которой сформировался большой абсцесс в правом боку и который вскрылся с образованием свища. В разное время есть 14 описаний формирования свища с последующим выздоровлением (очевидно, что выздоровевших было намного больше).

Некоторые врачи считали, что проблема в правой подвздошной области вызвана кишечной непроходимостью и предполагали, что препятствие может быть устранено проглатыванием маленьких свинцовых шариков. Врачи еще не понимали сути проблемы, поэтому шли большие споры о том, где лежала истинная патология правой подвздошной ямки. Встречались такие термины как: «простой тифлит», «перитифлитизм», «хронический тифлит», «апофизит», «эпитифлит». Этим показывалось, что проблему видели именно в слепой кишке.

Реджинальд Хебер Фитц (Reginald H.Fitz)

Такая путаница царила до 1886 года, когда патологоанатом из Бостона, Реджинальд Хебер Фитц (Reginald H.Fitz) опубликовал свою знаменитую монографию о болезнях червеобразного отростка. Он показал, что симптомы 209 случаев тифлита (воспаления купола слепой кишки) были идентичны симптомам, наблюдавшимся 257 случаев перфорации аппендикса. Это убедило медицинский мир в ключевой роли аппендикса в воспалении слепой кишки. Термин «аппендицит» как раз и ввел Реджинальд Фитц и вскоре его стали повсеместно применять.

Теперь про лечение аппендицита в прошлом

Совершенно очевидно, что аппендицитом люди страдали еще с зарождения человечества. Так например, гнойные воспаления в правой подвздошной ямке известны с глубокой древности. Английский египтолог и анатом, Графтон Смит (Grafton E.Smith) исследовал мумию египетской женщины,»у которой спайки происходили из аппендикса вблизи его верхушки и прикреплялись к стенке таза, что говорит о старом аппендиците». В раннюю христианскую эпоху есть описание абсцессов в правой подвздошной области, но хирургическое лечение всегда откладывалось до последнего момента, когда нагноение было явным. Многие врачи в древности предпочитали, чтобы абсцесс вскрылся сам. Да и вообще… Если суждено, пусть пациент умрет сам, нежели врач приложит к этому руку (легко могли обвинить врача в смерти пациента, тем более речь идет о времени, когда об антисептике и не слышали).

Так кто же первым удалил аппендикс?

Или, как спорят охотники: чей выстрел был последним. Если вас заинтересует вопрос: кто первым провел аппендэктомию и вы займетесь поиском по всемирной паутине, то очень скоро запутаетесь. Честно говоря, я и сам долго разбирался.
Итак, по порядку. Попробуем все же понять, почему все же медики спорят.

Очень важно понять, что «аппендицит» — такой какой мы его сейчас понимаем, как отдельное заболевание врачами начал восприниматься мировым сообществом с 1886 года после доклада Реджинальда Фитца. И разумеется, до этой даты лечение проводилось, но в понимании хирурга понятия «аппендицит» не было вообще. Лечили «абсцессы правой подвздошной ямки», «перитонит мышечной стенки», «тифлит» (воспаление купола слепой кишки). Или вообще причиной считали матку: «маточные нарывы».
И еще.
Консервативно-выжидательная тактика, т.е. ждать пока аппендицит нагноится, а уж потом оперировать была преобладающей вплоть до начала 20 века! То есть врачи ждали благоприятного исхода без операции, если нет — оперировали уже нагноение. Собственно, аппендэктомия стала «популярной» только после случая с аппендицитом короля Эдуарда VII в 1902 году.
Ну и одна маленькая заметка:
Общий наркоз впервые появился только в 1846 году, поэтому попробуем представить, какие трудности были у пациента и врача до этого. Использование больших доз опия в лечении интраабдоминальных воспалительных заболеваний было внедрено в 1838 году ирландским врачом Уильямом Стоксом из Дублина и стало стандартом до тех пор, пока спустя 50 лет эта практика не было оспорена хирургами. Хотя антиперистальтический эффект опиума возможно и позволял локализовать воспалительный процесс в некоторых случаях аппендицита, основная его польза, скорее всего, была в том, что пациенту давали спокойно умереть.

И если попытаться ответить на вопрос: кто же был первым, нужно правильно сформулировать его. Был первым в чем?

30 год нашей эры. Римский врач Аретей (Aretaeus Cappodocian) пишет: «Я сам сделал разрез абсцесса толстой кишки на правой стороне, рядом с печенью, когда выбежало большое количество гноя, который вытекал несколько дней, после чего пациент выздоровел»
Это первая информация, дошедшая до наших дней, о вскрытии абсцесса правой подвздошной ямки.

В средние века смельчаков почти не находилось. Один из таких: . Только этот французский хирург решался применять разрезы.

1735 год. Клавдий Амианд (Claudius Amyand), француз, который после гонений гугенотов был вынужден бежать с семьей в Англию.
Пациентом Клавдия был одиннадцатилетний мальчишка, у которого имелась паховая грыжа и сформировавшийся в ней каловый свищ. Причем свищ сформировался из червеобразного отростка, попавшего в грыжевой мешок и перфорированного проглоченной ребенком булавкой. Амианд вскрыл грыжу и удалил нагноившийся червеобразный отросток. Этот очень скромный (как отзывались о нем современники) хирург абсолютно достоин права первого, кто удалил червеобразный отросток. Только это была не аппендэктомия в современном понимании этого слова. Тот 1% паховых грыж, когда в грыжевой мешок попадает аппендикс, теперь называют грыжей Амианда.

1759 год. Местивье (J.Mestivier) произвел вскрытие абсцесса в правом паху у 45 летнего мужчины, который, несмотря на лечения, все же скончался. Причиной воспаления была проглоченная игла, попавшая в червеобразный отросток.
(Mestivier J. Journ. gen. de med. et de chir., 1759, X, 441)

Как раз вот после этих двух случаев были долгие увлечения теорией, предполагающей обструкцию аппендикса инородными телами.

1848 год. Генри Хенкок (H.Hancock), Лондон произвел вскрытие аппендикулярного абсцесса в правой подвздошной области у беременной женщины. Также рекомендовал такое лечение до наступления флуктуации или абсцедирования. Но несмотря на выздоровление пациента, многие врачи к такой тактике относились сдержанно.
(Hancock H. Disease of the appendix caeci cured by operation. Lancet 1848; 2:380-381)

1852 год. Российский хирург, П.С.Платонов произвел вскрытие аппендикулярного абсцесса (помогал ему сам ) и описал операцию в своей докторской диссертации «О нарывах подвздошной впадины» (абсцесс был вскрыт, но аппендикс не удалялся).
(Платонов П.С. О нарывах подвздошной впадины Военн.-мед. журнал, 1854, 68, 1. с. 75)

1853 год. Росийский хирург, профессор Петр Юрьевич Неммерт произвел вскрытие абсцесса с удалением аппендикса с наложением лигатуры. Пациентом был профессор В.Е. Энк, находящийся в клинике Пирогова. П.Ю. Неммерта, профессора медико-хирургической академии Петербурга, можно считать первым, кто произвел аппендэктомию при аппендикулярном абсцессе с перевязкой по методу лигатуры. Как и большинство зарубежных коллег, российские хирурги придерживались выжидательной тактики.

1867 год Уиллард Паркер (W.Parker), США. Аппендикс не удалял, только вскрыл абсцесс. Он сообщил в общей сложности о четырёх случаях и выступил за хирургическое дренирование после пятого дня болезни, но, не дожидаясь флюктуации. Этот хирургический подход заслужил определенное признание и позднее ему было приписано снижение летальности при аппендиците.
Parker W. An operation for abscess of the appendix vermiformis caeci. Med Rec. (NY), 1867, 2, 25-27

1880 год Роберт Лоусон Тайт (Robert Lowson Tait) вскрыл абсцесс и удалил аппендикс — это вероятно первая аппендэктомия в Англии. Талантливый Лоусон Тайт, ведущий в те годы Британский абдоминальный хирург и гинеколог, удалил 17-летней девушке гангренозно изменённый аппендикс. Пациентка выздоровела. О данной операции не сообщалось до 1890 года, За это время Тайт стал противником аппендэктомий. Интересно, что он негативно относился и к « «. На страницах журнала «Lancet» Тайт писал: «Да, нагноение происходит под воздействием микроорганизмов, тем не менее практика профилактического использования антисептиков мешает заживлению ран и оказывает общее неблагоприятное воздействие на весь организм». Кстати, Лоусон Тайт вместе с Марионом Симсом считают «отцами гинекологии».

1883 год. А вот этот год помнят в Канаде. Канадский хирург Авраам Гроувс . 10 мая 1883 года обследовав 12-летнего мальчика с болями и дефансом в правом нижнем квадранте живота, он посоветовал операцию по удалению воспаленного червеобразного отростка. Операция прошла успешно, мальчик поправился. Хотя Гроувс написал несколько научных работ, об этом случае он упомянул лишь в своей автобиографии, опубликованной в 1934 году.

1884 год. Эта цифра в англоязычной литературе встречается чаще всего как дата первой аппендэктомии. Независимо друг от друга, английский хирург Фредерик Магомед (F.Mahomed) и немецкий — Абрахам Кронлейн (Abracham Kronlein). Однако, в той же англоязычной литературе имеется уточнение (Trans Clin Soc Lond 1884-1885,18,285) , что Фредерик Магомед спланировал операцию, а оперировал сир Чартерс Джеймс Саймонд (sir Charters James Symonds). Что Саймонд, что Кренлейн вскрыли аппендикулярный абсцесс, затем удалив червеобразный отросток, перевязав его лигатурой. Но мы же с вами помним Петра Неммерта, проведшего подобную операцию за 31 год до этого, правда?

1886 год R.J.Hall Хирург Ричард Джон Холл из больницы Рузвельта в Нью-Йорке оперировал 17-летнего юношу с невправимой паховой грыжей. Было обнаружено, что грыжа содержит перфорированный червеобразный отросток. Он был успешно удалён, а тазовый абсцесс дренирован. Как это похоже на клинический случай, с которым столкнулся Клавдий Амианд 150 лет назад!
Hall RJ. Suppurative peritonitis due to ulceration and suppuration of the vermiform appendix; laparotomy; resection of the vermiform appendix; toilette of the peritoneum; drainage; recovery. NY Med J, 1886, 43,662-662.

1887 год Томас Мортон (Th.G.Morton), член-учредитель Американской Хирургической Ассоциации из Филадельфии, в 1887 году выполнил успешную аппендэктомию с дренированием абсцесса 27-летнему пациенту. По иронии судьбы, брат и сын Мортона ранее умерли от острого аппендицита.

1889 год А.А.Бобров удаляет часть червеобразного отростка из аппендикулярного инфильтрата

1894 год П.И. Дьяконов первым у нас в стране успешно удалил червеобразный отросток у ребенка.

1897 год Г.Ф. Цейдлер в 1897 г. Цейдлера считают первым в России, кто удалил аппендикс у беременной женщины.

Новое в аппендэктомии связано с именем гинеколога Курта Семма , который удалил аппендикс в 1981 году.

В заключение

Разработка методов лечения острого аппендицита в истории — заслуга коллектива врачей разных стран, консолидация опыта.
«Гонка аппендицита» началась еще в конце 19 века. Велись жаркие дискуссии: кто был первым?
Итак, абсцессы подвздошной ямки вскрывались еще два тысячелетия назад. До нас дошли труды Римского врача Аретея, который вскрыл абсцесс подвздошной ямки еще в 30 г н.э. Первым удалил отросток в 1735 году Клавдий Амианд, француз, проживающий в Англии. Все-таки он первый, хотя сути заболевания тогда не понимали и аппендикс предстал перед ним как артефакт при вскрытии паховой грыжи. Первым вскрыл абсцесс подвздошной ямки и произвел аппендэктомию наш соотечественник — Петр Юрьевич Неммерт в 1853 году (и хотя гнойный аппендикс и был удален как артефакт, целью было дренирование гнойника). Первый шотландец в Англии — Лоусон Тайт, 1880 год, талантливейший гинеколог, правда сообщил об этом мировому сообществу только через несколько лет. Первый канадец — Авраам Гроувс, 1883 год увы, тоже сообщил о своем клиническом случае только в 1932 году. Первый немец — Абрахам Кронлейн (тоже вскрыл абсцесс с последующим удалением отростка, как и Неммерт) 1884 год. Первым в США был Ричард Джон Холл 1886 год. Первым удалившим аппендикс лапароскопически — гинеколог Курт Семм 1981 год (правда техника операции была так сложна, что повторить ее мог только мастер).

Отказались в последующем из-за проблем с пищеварением у оперированных в дальнейшем. Червеобразный отросток нужен для полноценного развития . А так, в истории хирургии приницип — «нет органа — нет проблемы», довольно часто прослеживается))

А разве так можно? В 2018м живемс…

Ответить

  1. Аппендэктомия — сейчас метод выбора при лечении острого аппендицита. Лапароскопически или нет — это вопрос оснащения больницы. Лапароскопических операций сейчас намного больше, чем 10 лет назад.

Если уж есть у пациента упоминание в истории болезни острого катарального аппендицита, можно не сомневаться - человек хорошо знает, как опасна боль в животе и чем она может закончиться. Впрочем, если уже пережита операция по удалению органа, со временем человек вздыхает с облегчением: второй раз заболеть не удастся, а значит, все к лучшему. О возможности воспаления червовидного отростка (участка ЖКТ) наслышан каждый с раннего детства, но что это такое и каковы особенности патологии? Рассмотрим ее детальнее.

Общая информация

Аппендицит - болезнь, история в хирургии у которой, пожалуй, самая простая и прямолинейная. Как только люди поняли, что именно провоцирует болезненность в животе, когда стало ясно, что воспалительные процессы рано или поздно настигают внушительный процент населения, было принято решение практиковать превентивные меры. Пожалуй, не найти другого органа человеческого тела, удаляемого с той же высокой частотой, причем как по причине наличия патологического процесса, так и при его отсутствии. Как говорится, «с глаз долой, из сердца вон», только в нашем случае - не из сердца, а из ЖКТ. Удалив червовидный отросток, тем самым доктора исключают вероятность аппендицита у человека на всю оставшуюся жизнь. Правда, как оказалось, такая мера приводит к определенным нежелательным результатам.

Острый вариант воспаления, именуемый аппендицитом - болезнь, в истории хирургического больного встречающаяся очень и очень часто. В наши дни среди клиентов хирургов пациенты с такими нарушениями - наиболее типичный случай. Основной процент заболеваний требует срочного вмешательства.

Как все начиналось

Официально история болезни «аппендицит» у больных начинается в шестнадцатом столетии. Именно в тот период был впервые полностью описан случай воспалительного процесса в червеобразном участке кишечного тракта. Правда, медицина была развита довольно слабо, поэтому доктора не располагали инструментами и методиками дифференциации воспалительных процессов, локализованных в кишечных тканях и протекающих в аппендиксе. Известный современному человеку термин, характеризующий болезнь, предложили в 1886-м. Именно в тот период ведущие медики нашего мира, оценивая и анализируя клинические проявления патологий, пришли к выводу, что во внушительном проценте случаев наиболее эффективный и результативный терапевтический метод - радикальное удаление области кишечника, а именно червеобразного элемента.

Статистические исследования, посвященные истории болезни «аппендицит», хронической и острой форме, показывают, что группа риска - возрастная группа младше 33 лет. Не выявлено однозначной связи с половой принадлежностью, но обнаружены определенные нюансы влияния образа жизни. Доктора обращают внимание: несмотря на оговоренную группу риска, опасность острой формы преследует любого человека на протяжении всей жизни. В прогрессивных странах в среднем операцию, обусловленную аппендицитом, перенесло около 12 % населения. А в азиатских и африканских странах такие случаи редки.

Мужчины и женщины: больные и здоровые

Исследования разных форм (катаральной, флегмонозной, гангренозной) аппендицита, историй болезни и особенностей ее появления позволили установить: среди пациентов клиник женщины встречаются несколько чаще мужчин. Статистика демонстрирует, что представители сильного пола в меньшей степени подвержены воспалительным процессам. Если уж патология развивается, то протекает аналогично у всех страдальцев вне зависимости от возрастной принадлежности, но есть некоторые специфические синдромы: некоторые проявляются только у женщин, а другие в большей степени свойственны мужчинам.

Особенности проявления

Если пока еще у больного в истории болезни (и других форм патологии) не было, мужчине для уточнения диагноза назначают дополнительные специфические мероприятия. Классическая проверка предполагает определение симптома Хорна: аппендицит приводит к появлению резких и сильных болевых ощущений при слабом давлении на мошонку. Еще одно классическое проявление - симптом Ларока, заключающийся в непроизвольном поднятии яичка справа. Явление наблюдается как при пальпации, так и в спокойном, не потревоженном состоянии. Еще один специфический факт - симптом, названный в честь Бриттена. Справа яичко подтягивается, если надавить на подвздошный участок, одновременно возникает мышечное напряжение. Человек отмечает болезненность. Если прекратить давление, яичко возвращается в исходное положение.

Изучая информацию о разных пациентах, их хирургические истории болезни, аппендицит в которых упоминается исключительно часто, можно отметить, что у многих была положительная реакция при проверке лобка. Установлено, что это присуще в первую очередь представителям мужского пола: человек отмечает болезненность в этой части, иногда охватывающую полностью половые органы. Такое указывает на смещение воспаленного кишечного участка в тазовую область.

Болеют женщины: проявления

В женской истории болезни с острым аппендицитом обычно упоминаются иные специфические проявления патологического состояния. Как показывают исследования, опасность воспалительного процесса для женщин существенно выше в силу нюансов анатомических особенностей. Каждый месяц циклические менструации сопряжены с активным кровотоком в тазовой области, что приводит к раздражению кишечной слизистой, затрагивающей область червеобразного отростка.

Проявления патологического состояния близки многим иным болезням - впрочем, это характерно представителям обоих полов. Довольно часто вместо острого аппендицита в историю болезни сначала вносят холецистит или пиелонефрит, колику или непроходимость кишечного тракта, и лишь после дополнительных анализов выявляют воспалительный очаг в аппендиксе. Впрочем, такой ошибки не произойдет, если доктор внимательно осмотрит пациентку. Нужно помнить, что проявления аппендицита в некоторой степени близки с признаками зачатия с прикреплением плодового яйца вне маточной полости.

Вынашивание ребенка и воспалительные процессы

Период беременности многими женщинами переносится с трудом, в их картах появляется огромное количество новых записей, пополняющих индивидуальную историю болезни. Аппендицит не будет исключением - у беременных он диагностируется довольно часто. Опасности связаны с любыми сроками и периодами вынашивания. Симптоматика зачастую смазанная, и довольно сложно определить, где локализован воспалительный очаг: в аппендиксе или иных областях кишечного тракта.

В истории болезни по хирургии острый флегмонозный аппендицит может появиться, если пациентка обратилась к специалисту по причине выраженной болезненности в животе, сопровождающейся тошнотой, рвотой. Поскольку в период вынашивания ребенка такие симптомы первое время женщинам кажутся естественными и не вызывающими беспокойства, процесс прогрессирует до тяжелой степени раньше, чем больная получает необходимую ей квалифицированную помощь. Дополнительные сложности связаны с исследованием организма: уже к четвертому месяцу пальпация живота усложнена, а значит, выявление причин боли становится непростой задачей.

Беспокоящий беременных аппендицит проявляет себя болью, но картина в целом может существенно отличаться от классической, что особенно видно при ретроспективном изучении истории болезни с флегмонозным аппендицитом или иной стадией. Это связано с разрастанием матки, в силу чего органы поблизости смещаются, что затрагивает слепую кишку и ее отросток. Как и в прочих случаях, терапевтический курс при аппендиците предполагает срочное оперирование больной. Беременность не будет противопоказанием к вмешательству.

Нежный возраст

Зачастую встречается аппендицит в истории болезни ребенка, причем в последние десятилетия частота таких случаев существенно увеличилась. Аппендикс сформирован лимфоидными узелками, первые из которых появляются уже на второй неделе после рождения, а значит, уже в этот период может начаться воспалительный процесс. Спровоцировать его могут факторы, совершенно не свойственные взрослым.

В прежние времена бытовало мнение, будто бы червеобразный отросток - рудимент, который необходимо сразу после рождения удалить, дабы впоследствии человека не побеспокоила болезнь. Проведенные в относительно недавнем времени исследования, посвященные разным этапам и формам (включая флегмонозную) аппендицита, историям болезни, показали, что аппендикс значим для нормальной работы иммунитета. Если удалить этот участок слепой кишки, сила иммунного ответа на разнообразные опасные факторы понижается, и чем раньше операция проведена, тем существеннее это повлияет на жизнь человека.

Младенцы и малолетние: тонкости случая

Если в истории болезни ребенка острый аппендицит появился еще до достижения малышом трехлетнего возраста, вероятно, и родителям, и докторам пришлось столкнуться с немалыми сложностями в диагностике и лечении заболевания. Как известно из специализированных исследований, у малышей проблематика уточнения диагноза обусловлена невозможностью пациента объяснить окружающим, где локализованы болезненные ощущения и какой характер они носят. Дополнительные проблемы связаны со строением детского организма: червеобразный кишечный отросток расположен иначе, нежели у совершеннолетнего, полностью развивавшегося человека.

У малышей младше трехлетнего возраста боли, вызванные аппендицитом, зачастую появляются в пупочной зоне. Предположить, что нужно показать ребенка врачу раньше, чем появится в истории болезни по хирургии острый флегмонозный аппендицит, можно, если чадо обеспокоено, плачет, ведет себя вяло и капризничает. По причине аппендицита больной ребенок неосознанно стремится занять позу эмбриона, подтянув колени к животу, причем лежит обычно на правом боку. Если родители вовремя заметят неладное и покажут ребенка специалисту, удастся избежать тяжелых последствий. Промедление повышает опасность прогресса состояния до тяжелой стадии, что сопряжено с риском летального исхода.

Детские болезни: у трехлетних и старше

У ребенка старше трехлетнего возраста в истории болезни аппендицит может появиться более чем запросто: известно, что патологией страдают многие. Проявления во многом близки свойственным совершеннолетним больным. Пациента тошнит и рвет, чадо ощущает болезненность в животе. Наблюдение за страдающим позволяет заметить, что неосознанно ребенок сгибает правую ногу в колене и прижимает ее к животу. Заметив такие симптомы, тянуть не следует: чем раньше удастся определить воспалительный процесс и принять меры для его устранения, тем меньше риски. Затянувшаяся патология может спровоцировать смерть больного, что особенно вероятно в силу ослабленности малолетнего организма.

Что спровоцировало?

Если выявлена некая форма (включая в историю болезни по хирургии врач вписывает не только особенности и проявления случая, но и причины, спровоцировавшие патологию у конкретного пациента. Известно несколько факторов, способных дать старт воспалительному процессу. Стенки аппендикса, как установили ученые, образованы лимфоидными структурами, а габариты подверженной опасности зоны - до 10 см длиной, до сантиметра в диаметре. Отросток временами наполняется разнообразными веществами и в норме опорожняется. Нарушение этого процесса провоцирует застойные явления, как правило, это связано с закупоркой небольшого по размеру просвета. У детей она нередко объясняется разрастанием фолликулов лимфоидной ткани, а у совершеннолетних причиной могут стать слишком плотные фекалии.

Закупорка просвета формирует комфортные для патогенной микрофлоры условия, сопряженные с нарушением циркуляции веществ и повышением местного давления. Если указан в истории болезни аппендицит в острой форме, человек знает, как проблема постепенно прогрессирует, воспалительные процессы охватывают иные участки кишечной слизистой, что рано или поздно инициирует сосудистый тромбоз. Стенки отростка теряют целостность, ткани трансформируются в некротические массы.

Анатомические тонкости

Вероятно, если у больного есть упоминание в истории болезни острого гангренозного аппендицита, человек на собственном опыте знает особенности анатомического расположения подверженной воспалительным процессам зоны. Впрочем, многие лица, столкнувшиеся с патологией, лишь облегченно вздыхают после операции, понимая, что рецидива не будет, поэтому не интересуются особенностями строения человеческого организма. А вот врачи знать обязаны и то, как аппендикс устроен, и где он находится, какую специфику это придает заболеваниям участка.

Слепая кишка локализована в ямке справа, при этом нельзя сказать заранее и точно, каково именно положение червеобразного участка. У некоторых это нисходящий вариант, у других - латеральный вариант (такое встречается приблизительно у каждого четвертого). До 20 % людей живут с медиально расположенным аппендиксом, а самый редкий вариант - ретроцекальный, когда отросток или локализован в полости брюшины, или выходит за ее пределы. Точка соединения со слепой кишкой всегда постоянна - не играют роли нюансы положения. Болезненность, связанная с воспалительными процессами, наиболее выражена в месте, где пупок соединяется с остью подвздошной области. Точку назвали именем Мак-Бурнея, создавшего первое официальное описание клинического прогресса патологии.

Что спровоцировало?

Далеко не всегда можно понять в конкретном случае, из-за чего у человека появился в истории болезни острый аппендицит (гангренозная стадия или любая другая). Врачам известно несколько факторов, инициирующих очаг воспаления. Статистические исследования показали, что понижена опасность такого состояния для людей, питающихся растительной пищей.

Механизм развития аппендицита связан с особенностями строения участка. Сначала происходит закупорка области, связанная с определенными особенностями жизнедеятельности или иными патологиями. Это создает комфортную среду для патогенной микрофлоры, в норме обитающей в кишечном тракте в минимальной концентрации, что наносит вред слизистой. Так начинается воспалительный процесс, вынуждающий человека обратиться в клинику, где его в срочном порядке направляют к хирургу на удаление червеобразного участка.

О причинах и последствиях

При аппендиците в истории болезни врач постарается перечислить все возможные явления, которые повлияли на появление закупорки в конкретном случае. Установлено, что играет роль качество кровотока в кишечной зоне. При нарушении циркуляции основной жидкости нашего организма и появлении тромбов артерии блокируются, аппендикс не получает нормального питания, стенка страдает гипоксией, теряет способность защищаться от патологической микрофлоры, а значит, растет риск воспалительного процесса.

Выше вероятность развития патологии при нехватке пищевых растительных волокон, стимулирующих сократительную способность кишечных стенок. Такие элементы питания обеспечивают возможность тракта очищаться от фекалий. Если в истории болезни по хирургии при флегмонозном аппендиците доктор отмечает, что пациент в повседневности придерживается неоправданно нездоровой диеты и не получает с продуктами нормального объема пищевых волокон, объяснить болезнь можно застоем каловых масс и формированием камней из этого вещества. Такие элементы перекрывают просвет червеобразного отростка. Менее неприятный симптом, указывающий на неправильное питание - частые запоры. Врачи обращают внимание: это явление само по себе может спровоцировать закупорку аппендикса.

Установлено, что в некоторых случаях патологические процессы связаны с аллергическим ответом организма. Причина - избыточная активность клеточных структур, ответственных за естественную защиту. Аппендикс - элемент ЖКТ, чья функциональность близка к работе миндалин в дыхательной системе, и именно по этой причине на внушительный процент он сформирован лимфоидной тканью. Закупорка сопровождается накоплением слизистых выделений, при этом отток в кишечный тракт нарушается, а это вредит слизистой и инициирует воспалительный процесс.

Хроническая форма

Ярко выраженная симптоматика, острые боли, обращение в скорую и последующая операция - характерные этапы развития острой формы аппендицита, но такой вариант - не единственный. Болезнь может протекать в режиме хроники. Такое случается, если человек перенес острый воспалительный процесс, не обращаясь к хирургу, и не было сделано своевременной операции: формируется вторичная хроническая форма, постоянно угрожающая риском острого рецидива.

Если патология сохраняется в хроническом режиме, острый приступ случится, как только появятся описанные выше условия для старта воспаления. При частичном перекрытии области отростка, его перегибе или спайке, под влиянием иных факторов практически сразу начинается сильная боль и другие характерные симптомы.

Некоторые врачи выделяют первичный хронический аппендицит, но далеко не все медицинское сообщество согласно с таким разделением. Сам факт существования патологии многими оспаривается, поскольку случаи, которые можно классифицировать таким образом, крайне редки, и практически всегда остается вероятность врачебной ошибки.

О типах

Подозрение на аппендицит - достаточное основание для срочной госпитализации. Уже в клинике врачи при осмотре определяют, каков этап процесса и как болезнь протекает. Поначалу говорят о катаральном варианте. Этот диагноз ставят, если воспалительный процесс указывает на себя не более чем шесть часов. Очаг локализован в слизистой, которая отекает под влиянием простагландинов.

Следующий шаг - флегмонозный. Очаг воспаления охватывает всю стенку червеобразного участка кишечного тракта. Этот период начинается приблизительно к концу шестого часа проявления симптоматики и длится до конца первого дня. Исследования показывают отек слизистых аппендикса, появление областей выделения гноя.

Третий этап - гангренозный. Характеризуется некротическими процессами в органических тканях, формирующих червеобразный отросток. Воспалительный процесс распространяется на расположенные вблизи ткани и органы. Длительность стадии - до трех суток.

Перфоративный - самый опасный для больного этап развития. Стенки пострадавшего участка теряют целостность, содержимое проникает в полость брюшины. Это дает старт воспалительному процессу, инициирует перитонит. Если на первых шагах заболевания больной практически всегда излечим, перфоративный этап сопряжен с существенными рисками летального исхода.

Проблематика ситуации

Так сложилось, что первые проявления аппендицита редко становятся основанием для обращения за квалифицированной помощью. Человек не понимает, по какой причине болит живот, и надеется, что симптом со временем пройдет самостоятельно. Диагностика даже в клинических условиях бывает затруднена. Жалобы и фиксация базовых проявлений позволяют предположить аппендицит, но уточнить болезнь можно лишь по итогам инструментальных, лабораторных исследований, на которые не всегда есть время - многое зависит от тяжести состояния больного. Всего выявлено порядка 120 типовых проявлений аппендицита, наличие которых помогает поставить диагноз, но даже проверка их всех не всегда позволяет сразу точно определить, в какой именно части ЖКТ локализовано воспаление. Наиболее надежный способ выявления очага воспаления - лапароскопия.

Нередки в современных клиниках случаи, когда пациент поступает в тяжелом состоянии, а симптомы практически однозначно указывают на аппендицит. Больного направляют на срочное оперативное вмешательство, в ходе которого устанавливается, что червеобразный участок здоров, а типовые клинические проявления объясняются неким иным фактором.

Назначена операция

Удаление воспалившегося элемента кишечного тракта - классический вариант лечения аппендицита. После поступления в клинику больного направляют на исследования для подтверждения диагноза, затем назначают время операции. При сомнениях относительно причин боли человека на некоторое время оставляют под наблюдением.

Удаление обычно осуществляется методом аппендэктомии. Есть два варианта проведения мероприятия. Чаще делают открытую операцию, требующую локального либо общего наркоза. Стандартное вмешательство проводится через небольшой разрез в стенке брюшины. При наличии осложнений такой подход - единственный приемлемый. Санацию участка реализуют методом нижнесрединной лапаротомии. Во время вмешательства и после него больной нуждается в антибиотиках для предупреждения инфекционных осложнений.

Альтернативный вариант - лапароскопия. Это такой уникальный метод удаления червеобразного участка, который начинается с уточнения диагноза, после его подтверждения проводящий исследования хирург сразу удаляет больную зону. Для проведения мероприятия в стенке брюшины делают прокол, вводят аппаратуру внутрь живота. Для контроля действий врач располагает видеокамерой, что дает возможность изучить больные участки, определить диагноз и сразу вырезать необходимые зоны.